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TUMORI TESSUTI MOLLI

Definizione: tessuti NON EPITELIALI, EXTRASCHELETRICI ed ESTRACRANICI del corpo

Esclusi: Sistema linfo-emopoietico e istiocitario-macrofagico. Inclusi: sistema nervoso periferico

I TNM rappresentano un gruppo estremamente eterogeneo che comprende:

1) Proliferazioni di tipo reattivo pseudotumorali


2) Neoplasie benigne
3) Neoplasie maligne (sarcomi) a basso e alto grado di malignit

Epidemiologia: Benigni vs maligni >100: 1 Benigni sono 3mila nuovi casi/1milione di abitanti allanno
richiedono visita
30% lipomi
30% tumori fibro-istiocitari
10% tumori vascolari

Maligni: 50 nuovi casi/1 milione ab/anno <1% di tutte le neoplasie maligne.

Nessun aumento di incidenza nel tempo (se si esclude il sarcoma di Kaposi). Nessuna variabilit
geografica/razziale significativa

ETA -variabilit dipendente dallistotipo : 50-60% sarcomi oltre i 60 aa; 15 % entro i 15 aa

Schema: rabdomiosarcoma il pi precoce, poi sarcoma sinoviale e fibro, poi gli altri

SESSO: variabilit dipendente dallistotipo con lieve predominanza M.


SEDE:
Tumori benigni: 99% superficiali; 95% <5cm di diametro

Tumori maligni: 60% profondi; 60% >5 cm di diametro

40% nelle estremit inferiori (coscia)


30% tronco e retroperitoneo
20% estremit superiori
10% testa e collo

Eziopatogenesi: La maggior parte non riscontra cause specifiche:

- stata riportata in alcune di queste lesioni la relazione con trauma, cicatrici, protesi. Non sono
comunque associazioni strette e la relazione non chiara. Spesso epifenomeno della sottostante
neoplasia.
- Pi forte associazione con i cancerogeni chimici: erbicidi (acido fenossiacetico), clorofenolo,
diossina.
- Associazione provata con radiazioni ionizzanti ma soprattutto con radiazioni a scopo terapeutico
(dose dipendente >50 Gy danno aumento di rischio per alcuni sarcomi, angiosarcoma
soprattutto nella mammella). Periodo latenza 10 anni.
- Rischio maggiore in soggetti con mutazione germinale cio Li-Fraumeni (TP53), gene RB1 e pz
con neurofibromatosi (NF1).
- Virus: alcuni strettamente associati. Ad esempio strettissima associazione tra HSV8 e Kaposi e
molto stretta associazione tra EBV e muscolo liscio.
- Suscettibilit genetica:
1)Sindrome di Gardner (FAP): desmoidi
2) NF1-NF2: tumori guaine nervose periferiche (5-10% maligni) e GIST (5-7 %).
3) Li Fraumeni (TP53): sarcomi o tumori ossei in >30 % dei pz entro i 30 aa!!
4)RB1

Comportamento biologico:

-Tumori benigni: superficiali, piccoli, risolutiva lescissione, a volte recidivano se non tolti
completamente, rarissime ma possibili e imprevedibili le metastasi.

-Tumori maligni: profondi (sotto la fascia), grossi (di solito >5 cm, crescono molto prima di dare sintomi),
retroperitoneo, metastatizzano frequentemente. Al contrario dei carcinomi non metastatizzano per via
linfatica, ma per via EMATICA.

Tranne in alcuni sarcomi, listotipo non fornisce sufficienti informazioni predittive sul comportamento
biologico, che vengono invece fornite da grading e staging. Il sistema di grading pi diffuso quello
FNCLCC.

GRADING: un construtto pi complicato del grado di differenziazione. Il pi utilizzato quello messo a


punto dalla federazione nazionale della lotta contro il cancro (FNCLCC) e prevede questi parametri:

- differenziazione: quanto assomiglia al tessuto di origine (score da 1 a 3)


- conta mitotica su 10 campi ad alto ingrandimento
- necrosi tumorale: c pi necrosi quanto pi il tumore cresce velocemente (da 0 a 2).

Si fa la somma e:

- Grado 1 (basso, ben differenziato): 2-3


- Grado 2: 4-5
- Grado 3: maggiore di 6

Il grading correla con loverall survival e con il methastasis free survival: non correla con la recidiva locale
in quanto questa correlata solo con il tipo di escissione chirurgica (completa o no) e con il grado di
differenziazione del tumore.

Spesso si fa diagnosi su biopsia e non su campione intero (istotipi ingannevoli): quindi il 50 % finisce in
G2 che un comportamento intermedio che non ci dice molto (in G2 vedo ancora adipociti).

STAGING: TNM

T- Tumore primitivo:
Tx: non pu essere definito
T0: Non segni tumore primitivo
T1- Tumore di 5 cm o meno nella sua dimensione massima
T1a tumore superficiale
T1b tumore profondo
T2- Tumore superiore a 5 cm nella sua dimensione massima
T2a tumore superficiale
T2b tumore profondo

N- Linfonodi regionali: (sono rare)


N0 vs N1

M- Metastasi a distanza
M0 vs M1

Per il T ci basiamo su: dimensioni ( pi o meno 5 cm) e sopra o sotto la fascia (superficiale o profondo).

Stadio 1: sono tutte lesioni a basso grado G1


Stadio 2: sono tutte lesioni di grado intermedio/alto
Stadio 3: sono tutte lesioni G3.

Classificazione (da sapere) in base allistogenesi (12 gruppi) in base alla cellula di origine:

- Adipocitari
- Fibroblastici/miofibroblastici
- Fibroistiocitari
- Del muscolo liscio
- Del muscolo scheletrico
- Dei periciti (perivascolari)
- Vascolari
- Osteocartilaginei (identici ai tumori osteocartilaginei ma che insorgono in tessuti molli)
- GIST
- Delle guaine nervose periferiche
- A differenziazione incerta
- Indifferenziati/inclassificati

Classificazione in base al comportamento:


- Benigni
- Intermedi (localmente aggressivi)
- Intermedi (raramente metastatizzanti)
- Maligni
Gli intermedi sono quelli a potenziale incerto.

TUMORI ADIPOCITARI:

Benigni: lipoma, angiomiolipoma e ibernoma

Intermedi: tumore lipomatoso atipico (prima chiamato liposarcoma ben


differenziato lipoma like). Da poco in classificazione

Maligni: liposarcoma
LIPOMA:
La pi frequente neoplasia dei tessuti molli. Lesione benigna di solito superficiale anche se esistono le
forme profonde (intramuscolari, periostei). Lescissione risolutiva.

Macro: sono in genere lesioni di piccole dimensioni (meno di 5 cm), singole o multiple. Masse
sottocutanee mobili di colore giallastro omogeneo, strumentalmente hanno la stessa densit del grasso,
capsulate.

Micro: adipociti completamente differenziati, una sola goccia di tessuto adiposo che disloca il nucleo in
periferia e lo schiaccia. Diagnosi facilissima.

ANGIOMIOLIPOMA:
E una variante, tipica dei GIOVANI; masse giallastre in cui c proliferazione anche di strutture vascolari
di cui molte sono trombizzate per cui provoca dolore (noduli dolorosi della cute).

IBERNOMA:
Pi rara ma anche questo in giovane et; fatto di grasso bruno (forma di grasso pi termogenica, pi
rappresentata nel neonato); si distingue perch rispetto agli adipociti normali e maturi del grasso bianco
fatto da adipociti con nucleo centrale e tanti piccoli vacuoletti (tante goccioline) pi membrane, pi
gocciole e quindi colore bruno. Lescissione curativa.

TUMORE LIPOMATOSO ATIPICO (ALT) da sapere bene!


Comportamento biologico sede dipendente. quasi la met di tutti i liposarcomi, esattamente la stessa
cosa di un LIPOSARCOMA BEN DIFFERENZIATO. Stessa mutazione genetica alla base; ha elementi cellulari
che producono grasso ma commistione con elementi stromali anchessi atipici. Cellule sono immature
con nuclei grossi (presenza di lipoblasti). Viene pi frequentemente a carico dei tessuti profondi dellarto
inferiore e nel retroperitoneo. Nellarto inferiore la possibilit di resezione completa elevatissima
(massa giallastra voluminosa a margini abbast contenuti). Se la si toglie tutta guarisce, altrimenti recidiva
e spesso evolve in liposarcoma dedifferenziato. Pi difficile la resezione completa se retroperitoneale:
in questo caso lo chiamiamo LIPOSARCOMA BEN DIFFERENZIATO proprio perch sappiamo che
probabilmente la resezione NON sar completa per cui potrebbe recidivare in una forma meno
differenziata (pu anche recidivare in forma di nuovo differenziata).
Micro: lipogenica (produce grasso), ma rispetto al lipoma pi cellulato e con cellule immature
stromali atipiche con pseudoinclusi, nuclei picnotici e cellule adipose immature. Positivit per MDM2
(proteina che inibisce p53, stimolando la proliferazione) che negativa nei lipomi.

LIPOSARCOMI: 50 % delle lesioni maligne, che pu presentarsi sotto diverse facce.

- LIPOSARCOMA DEDIFFERENZIATO: la pi frequente, tumore di prima che nel retroperitoneo


per si presenta con aree poco differenziate (la base identica al tumore lipomatoso atipico ma
con zone di dedifferenziazione oppure un tumore lipomatoso atipico non resecato completam
che ha recidivato in dedifferenziato). Macro: abbiamo aree pi carnose e biancastre. Shift tra una
forma di differenziazione e una forma completamente dedifferenziata (forma pi brutta, o pi
pleomorfa o pi cellulata; comunque si vede un netto cambiamento); cloni pi attivi, aggressivi e
indifferenziati: recidiva nel 40 % dei casi (recidivano sempre se retroperitoneali), metastasi nel 20
%.
- LIPOSARCOMA MIXOIDE: buona fetta dei liposarcomi che originano da arto inferiore o
retroperitoneo. Macro: masse voluminose con aspetto gelatinoso, meno giallastre, meno sode
rispetto alla forma precedente.
Micro: componente cellulare non producente grasso, ma producente tanto stroma mixoide.
Tante cellule, base azzurrofila (stroma mixoide), network vascolare ben caratteristico con capillari
che sembrano formare una maglia tipo la rete di un pollaio (elemento caratteristico insieme a
stroma mixoide).
- LIPOSARCOMA PLEOMORFO: la forma di ALTO GRADO, solo il 5 % dei casi, vanno molto male.
Con Emat-eosina non si riconoscono (EE -) (del tutto indifferenziati), spesso positivi per S100 e
possono essere positivi per marcatori non adiposi (SMA-actina del muscolo e CD34; MDM2
negativi). Cellule giganti, cellule picnotiche, atipie grossolane, senza immunoistochimica
impossibile ricondurli a neoplasia adipocitaria. Molto aggressivi.

TUMORI FIBROBLASTICI/MIOFIBROBLASTICI

Benigni: fascite nodulare, miosite ossificante.

Intermedi (localmente aggressivi): fibromatosi palmare/plantare, fibromatosi di tipo


desmoide

Intermedi (raramente metastatizzanti): dermatofibrosarcoma protuberans

Maligni: di solito diagnosi di esclusione. Fibrosarcoma (in origine era il pi diagnosticato


con immunoist, adesso abbiamo capito che non il pi freq).

FASCITE NODULARE e MIOSITE OSSIFICANTE:


Soggetto medio-giovane, spesso sportivi con precedente traumatismo. Lesione superficiale, la miosite
ossificante e profonda, ma entrambe condividono aspetto di proliferazione molto rapida con presenza di
cellule che non sono atipiche (ma monomorfe!), ci possono essere anche tante mitosi (vengono messe in
DD con la forma maligna: crescono rapidamente, molte mitosi, si associano spesso a dolore), ma sono
assolutamente autolimitanti.
- Miosite nodulare: cellule fusate che si intersecano tra di loro, aspetto uniforme, non ci sono cellule
francamente atipiche (qualcuna pi grossa).
- Miosite ossificante: lesioni profonde in genere nel contesto del muscolo. Capsula o margine di
accrescimento definito. Alla periferia calcificano e producono vere e proprie trabecole ossee (porzione
centrale invece cellulata), molte mitosi (aspetto pseudosarcomatoso). Delle volte si vedono lesioni
ossificanti di 10-12 cm (spesso il pz non si ricorda neppure del traumatismo).

FIBROMATOSI PALMARE/PLANTARE:
Insieme al desmoide, rischiano a recidivare localmente. Sono superficiali (il desmoide profondo). La
forma palmare in aumento (aumenta con et).
Riconosce una componente familiare e una traumatica. Nodulo duro sulleminenza ipotenar: aspetto a
mano benedicente (flessione 4 e 5 dito).
Micro: elementi fusati pi o meno cellulati, francamente blandi (non atipici), mitosi poco frequenti, a
volte coesistono le forme palmari e plantari (e si associano a volte ad una forma peniena). Problema
chirurgico: margini infiltrativi non definiti per cui difficile toglierla tutta se non la tolgo recidiva
localmente.

FIBROMATOSI DI TIPO DESMOIDE:


base familiare-genetica, si associa a sindrome di Gardner. Prima dei 40 aa prevalenza in F, poi uguale.
Localizzazione sia addominale che extra.
Problematica lescissione: a volte va a coinvolgere le anse intestinali o strutture vascolari (difficile la
resezione completa) e quindi possibile recidiva locale. A volte pu addiritt penetrare la parete intestinale
e manifestarsi come occlusione e sanguinamento intestinale (raro) ! Il principale problema laspetto
infiltrativo delle strutture circostanti.
Micro: aspetto blando, fusato, ci possono essere mitosi, nelle lesioni croniche pu diminuire la cellularit
come se fosse un grosso cheloide.

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS:
Il pi frequente di basso grado in bambini e giovani adulti. Di solito diagnosticato precocemente perch
si vede: noduli duri che riguardano specialmente gli arti (estremit prossimale). Micro: lepidermide non
quasi mai coinvolta per cui difficile che ulcerino. fatto da cellule molto pi numerose rispetto alle
fibromatosi e al desmoide con pi mitosi; il problema che in un contesto monomorfo possono
svilupparsi aree pi indifferenziate che assumono un aspetto a lisca di pesce (pi mitosi, pi cellule, ecc..)
e quando si verifica ci si ha il rischio di metastasi a distanza (la recidiva locale molto freq).

FIBROSARCOMA DELLADULTO:
Ci preoccupa meno dal punto di vista diagnostico, non cos frequente come si pensava. Abbiamo capito
che la maggior parte dei sarcomi riusciamo a infilarla in una istogenesi definita. Questa una DIAGNOSI
DI ESCLUSIONE: nessun tipo di differenziazione, tutto negativo alla immunoistochimica, ma ha gli aspetti
di un sarcoma. Grosse masse carnose spesso emorragiche, elevata cellularit, atipie cellulari e
caratteristico aspetto degli elementi a lisca di pesce. Aspetto macro e micro di aggressivit.

TUMORI DEL MUSCOLO LISCIO

Benigni: leiomyoma

Maligni: leiomiosarcoma

LEIOMIOMA:
E il tumore muscolare liscio che rappresenta la neoplasia pi frequente in ambito ginecologico con il
leiomieloma dellutero (60% circa delle donne), sono estrogeno-dipendenti per cui spesso vanno in
regressione dopo la menopausa. A volte pu dare problemi in gravidanza (20-25 cm di diametro).
- Leiomioma genitale (capezzolo e scroto)
- Leiomioma cutis (muscolo erettore del pelo: superficiale)
- Angioleiomiomi (muscolo liscio vascolari)
- Splancnici (utero, muscolo liscio intestinale es. stomaco, ecc)
Micro: cellule fusate, nessuna mitosi, aspetto biancastro, positivit per ACTINA ML/DESMINA, ecc
LEIOMIOSARCOMA:
Neoplasia maligna con differenziazione muscolare liscia pura.
Soggetti in et medio-avanzata; pi frequente neoplasia ad insorgenza dalla PARETE DI GROSSI VASI.
Massa biancastra, carnosa, dura, di solito in sede profonda sia splancnica sia vascolare (parete dei vasi
sptt vena cava inferiore ed affluenti, vene arto inferiore).
Nei tessuti molli profondi a volte compressione delle strutture vascolari.
Positivit per marcatori del muscolo liscio (immunoistochimica) ma con aspetto assolutamente ATIPICO
(cellule fusate giganti pleiomorfe e caotiche, mitosi, atipie, necrosi ecc).

TUMORI VASCOLARI
Benigni: emangioma

Intermedi: sarcoma di Kaposi (lunico aumentato di frequenza in ultimi aa)

Maligni: angiosarcoma

EMANGIOMA:
Spesso nei bambini piccoli; masse vinose che riguardano il derma superficiale, ma che al di l del lato
estetico (possono essere anche molto grandi) sono del tutto benigne. Sono positivi per marcatori
endoteliali anche se non servono perch con il MO lo riconosciamo. Laspetto micro fa fare la diagnosi.
Distinguiamo:

- Forme di proliferazione capillare


- Grosse lacune vascolari
- Forme miste

SARCOMA DI KAPOSI:
- nato come forma classica indolente che riguarda soggetti anziani (specialmente cute estremit arti
inferiori) del bacino del mediterraneo o dellest Europa.
- Forma endemica africana che riguarda soggetti giovani e zone equatoriali
- Forma iatrogena che insorge in immunodepressi non AIDS (trapiantati, ecc)
- La forma pi grave e preoccupante per quella associata ad AIDS (dovuta a infezione da HHV8).

Lesioni vinacee multiple in sede cutanea che tendono alla confluenza e possono riguardare anche
mucose e organi interni.
Micro: aspetto rossastro pieno di globuli rossi; le cellule che proliferano sono fusate e atipiche,
esprimono positivit per HHV8 e formano lacune vascolari (origine vascolare) piene di GR (non formano
un vero vaso), emorragia, emosiderofori; aspetto e positivit immunoistochimica fanno fare diagnosi
(non difficile).

ANGIOSARCOMA:
Sarcoma brutto fatto da cellule molto atipiche con moltissime mitosi; abbiamo lacune con GR, questa
forma in particolar modo associata a radioterapia (es mammella neoplastica trattata con radio a
distanza anche di 10-20 aa). Pu verificarsi anche in sede profonda (retroperitoneo).
TUMORI DELLE GUAINE NERVOSE

Benigni: Schwannoma, neurofibroma

Maligni: tumore malign delle guaine nervosa periferiche

SCHWANNOMA:
Benigno; lesione occasionale che si caratterizza per proliferazione di cellule di Schwann differenziate,
spesso sono associate ad una struttura nervosa (quando vengono escisse c il nervo attaccato), spesso
lesioni nodulari a margini definiti (facilmente enucleabili), che si caratterizzano per lalternanza di zone
cellulate (zona A di Antoni con corpi di Verocay a palizzata) e zone poco cellulate (zone B di Antoni con
istiociti e vasi ialinizzati a parete spessa).

NEUROFIBROMA
Rilevante perch si pu presentare in forma multipla in soggetti con neurofibromatosi. Non solo cellule
di Schwann ma anche proliferazione di fibroblasti, cellule perineurali ecc
Micro: poca cellularit, cellule fusate con nuclei definiti a virgola, dispersi in un sacco di stroma mixoide
collagenico S100 positivo. Quando se ne vedono molti occorre fare uno studio genetico per
neurofibromatosi.

TUMORE MALIGNO DELLE GUAINE NERVOSE PERIFERICHE (MPNST)


Lesione S100+ (diff neurale), pu insorgere da nervo periferico, in tessuti molli o in neurofibroma in
soggetto con neurofibromatosi. Classico aspetto di lesione aggressiva a margini poco evidenti con
infiltrazione. Aree emorragiche e necrotiche, cellule fusate e a volte aspetti vorticoidi.