SUBIECTUL 16

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL TUMORILOR PULMONARE

BENIGNE I MALIGNE
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova
NODULUL PULMONAR SOLITAR
o opacitate unica rotunda/ovalara
o diametru < 3 cm (< 3 mm MICRONODUL)
o inconjurata pe toate partile de parenchim pulmonar
o fara adenopatii, atelectazie, pneumonie

ARGUMENTE PENTRU BENIGNITATE

1. varsta: - tanar (<30 ani) benign / varstnic (70ani) malign
2. dimensiuni: - >5cm malign (exceptie chistul hidatic)
3. margini: - nete, regulate = benign / sterse, spiculate, neregulate = malign
4. contur: - sferic, usor lobulat, (benign) / neregulat, spiculifrorm, lobulat (malign)
5. structura:
CALCIFICARI centrale nidus, difuzepop-corn; exceptie: MTS calcificate sarcom
osteogenic, condrosarcom, neo tiroida,neo mucinoase
GRASIME prezenta benign (hamartom); exceptie liposarcomul (rar)
6. cresterea (dinamica): - lenta/deloc = benign / rapida = malign (T de dublare 1-18 luni); relativa
(masuratori volumetrice)
7. imagini asociate:
ADENOPATII HILARE malign
LIZA COSTALA malign
PLEUREZIE malign
CAVITATIE: pereti regulati, subtiri = benign / pereti grosi > 16mm, anfractuosi = malign
8. iodofilie: - < 15UH; incarcare gradata - benign
- > 20UH; incarcare rapida - malign
- masuratori relative.
9. Cavitatia: concentrica, cu perete subtire benign; excentrica, cu perete gros malign;
10. Asocierea cu vasele: artera nutritiva, vena de drenaj malign.
Mentiuni:
- Ggl limfatici intrapulmonari sunt tipic <15 mm diametru si sunt localizati pana in 15 mm distal de pleura sau
scizura; au contur regulat, rotund-ovalar si capteaza pana la densitatera de 35-85 UH;
- Leziunile maligne si leziunile benigne inflamatorii acute au iodofilie similara, dar dupa tratament antibiotic
iodofilia leziunilor cu componenta inflamatorie scade semnificativ;
- Leziunile inflamatorii se spala mai rapid decat cele maligne.
TUMORILE BENIGNE
Tumorile benigne reprezint 5-10% din tumorile pulmonare.
Radiologic:
- opacitate unic, excepional multipl;
- vorbim de nodul dac diametrul este inferior 3cm.
- pune probleme de diagnostic n cazul urmririi unui pacient care are sau a avut o alt patologie, n particular
neoplazic;
- n cazul unei tumori centrale cu tulburri ventilatorii apar: atelectazie lobar sau segmentar, rar pulmonar;
hipertransparen, broniectazii putnd chiar ajunge n stadiul de plmn distrus, modificri alveolare cronice.
- in cazul unei tumori de talie mic se pot observa doar aceste semne.
- in cazul unei tumori voluminoase semnele sunt asociate cu opacitate central.
- radiografia normal n cazul unei tumori mai mici de 6mm tumora Abrikossof descoperit endoscopic.
n faa unei imagini suspecte de malignitate radiologul are trei elemente de definit:
1. Argumente pentru benignitate ; Pentru nodulii unici factorii de apreciere sunt:
o vrsta pacientului: benignitatea este regula sub 30 ani (90%), reducndu-se la 45% peste 50ani; i disprnd
peste 80 ani; semnele asociate cu antecedentele de neoplazie cresc probabilitatea malignitii unui nodul.
o dimensiuni: 80% din nodulii benigni au mai puin de 2cm diametru;

89
o conturul: net i regulat orienteaz spre benignitate; n mai puin de 30% din cazuri este vorba de o leziune
malign, n general metastatic; invers conturul difuz i cu spiculi este evocator pentru malignitate dar se poate
ntlni n 30% din cazuri n leziunile benigne;
o structura - imaginea mixt se poate ntlni att n leziunile benigne ct i n cele maligne: leziunile benigne au
un inel subire i net; leziunile maligne au inel gros i neregulat; - calcificrile detectarea lor este un
argument n favoarea benignitii; - reinem: nidus central calcificat; calcificri lamelare i/sau concentrice, o
impregnare calcic difuz; calcificri pop corn. Leziunile maligne se pot calcifica- 14% din cazuri. CT este
mult mai sensibil n detectarea calcificrilor.
o aprecierea n dinamic. Absena creterii timp de doi ani este un argument clasic n favoarea benignitii dar nu
este absolut i impune un grad de pruden. Adenocarcinoamele pot fi stabile n timp mai muli ani.
2. Orientarea etiologic
Dou tumori au caracteristici imagistice evocatoare pentru diagnostic: hamartomul: opaciate rotund de talie mic,
sub 2,5cm, cu contur net i regulat, adesea boselat. n mai puin de 20% din cazuri exist calcificri; lipomul aspect
caracteristic CT ( mas omogen, bine delimitat, cu densiti de grsime).
3. Evaluarea tratamentului - Radiografia standard dar n special CT au rol major n localizarea tumorilor i
apreciaz mai bine raporturile anatomice.

EPITELIAL MEZODERMIC MEZODERMIC NECONUSCUT ALTELE

Vasculare Bronsice

Papilom Hemangiom Fibrom Hamartom Xantom

Polip Limfangiom Condrom TERATOM Amiloid
Hemangiopericitom Osteocondrom Tumora cu celule
Lipom clare
Leiomiom
Tumori neurogene

HAMARTOM (CONDROADENOM PULMONAR)

cea mai frecventa tumora benigna pulmonara (5% din NPS)
contine: - tesut epitelial
- tesut cartilaginos, grasos (in proportii variabile)
Rg. Cp: - NPS
- periferic
- dimensiuni variabile (mm.-cm.)
- calcificari tipice (pop-corn) - 30%.
LIPOM PULMONAR
tumora benigna pulmonara cu continut grasos
rara
diagnosticul de certitudine CT.
CT: - masa omogena, bine delimitata, densitati strict negative sub 0 UH.
varianta maligna - LIPOSARCOM.
HEMANGIOM PULMONAR
tumora benigna cu originea in celulele epiteliale ale pneumocitelor
Rg. - NPS bine delimitat, dimensiuni sub 4 cm.
mai frecvent la femei.
GRANULOMUL PULMONAR
etiologie: - tuberculoza (tuberculom)
- histoplasmoza
- sarcoidoza
Granulomul tuberculos:
- NPS/noduli multipli (80% din cazuri)
- localizare in special in lobii superiori
- margini rotunde sau lobulate
- calcificari (centrale periferice)
- cavitatie foarte rara
- diagnostic diferential granulomul din histoplasmoza (calcificari centrale dar apare in lobii inferiori)

90
 CANCERUL BRONHO-PULMONAR
Examenul radiologic are rol att n diagnostic ct i n depistarea cancerului pulmonar, simptomatologia
clinic fiind foarte srac sau lipsind cu desvrire n perioada de nceput, iar cnd apare, tumora a depit de mult
limitele operabilitii.
Varsta 40-70 ani
B>F
Factori etiologici:
-fumatul (creste riscul in asociere cu expunerea la azbest)
-poluarea atmosferica
-ocupatii
Varieti:
- carcinom epidermoid:
o cel mai frecvent (40%).
o Cel mai bun prognostic
o 2/3 sunt centrale, endobronsice (dau atelectazie si pneumonie postobstructiva)
o 1/3 sunt periferice (nodul solitar, 30% cavitate cu pereti grosi)
o matastaze la ggl limfatici loco-regionali
- adenocarcinom (20%).
o poate fi central sau mai frecvent periferic (55%)
o frecvent dezvoltat pe o cicatrice
o crestere lenta; masa sau nodul solitar, frecvent mare si spiculata
o metastazeaza repede
o diferena ntre un adenocarcinom primitiv i metastaza pulmonar a unui adenocarcinom extratoracic poate
fi dificil.
- carcinom anaplazic cu celule mici (20%).
o asociere stransa cu fumatul
o sunt cel mai frecvent centrale (85%)
o evoluie i extensie ganglionar mediastinal i metastatic rapid.
- carcinomul cu celule mari
o formeaz un grup heterogen
o asociere stransa cu fumatul; prognostic prost
o tumori mari (>4 cm), periferice
- carcinom bronhiolo-alveolar
o este un subtip de adenocarcinom; prognostic bun pentru tumorile mici
o tumori periferice dezvoltate la nivelul bronhiolelor terminale sau alveolelor
o poate imita infiltratul inflamator; opacitate in geam mat, cu bronhograma aerica, arie de consolidare sau
nodul solitar sau multiplu
- tumori mixte au o compoziie histologic variat
Aspecte clinice:
tuse, wheezing, productie de sputa, dispnee, durere toracica, hemoptizie
20% din pacienti pot fi asimptomatici la diagnostic
hipertrofia distala a degetelor , obstructia de VCS, sindrom Horner, disfagie
pneumonia refractara la tratament
sdr paraneoplazice (osteoartropatie hipertrofica, dereglari endocrine, neuropatie periferica, tromboza venoasa
periferica recurenta).
Radiologul trebuie s observe imaginea anormal, natura tumoral, s ghideze puncia biopsie, s fac
bilanul operatibilitii i urmrirea CBP sub tratament.
1. Depistarea: Autorii americani susin c din existena natural a unui cancer pulmonar s-a scurs n
momentul n care el devine detectabil radiologic Fraser. Carcinoamele bronice au de obicei un timp de
dedublare ntre 1 i 18 luni. De aceea compararea cu radiografiile anterioare poate fi util i o mas sau un nodul
care nu i-a modificat aspectul ntr-un interval de 2 ani este aproape sigur benign.
2. Interesul diagnostic: Imagistica evideniaz o imagine anormal i evoc natura sa tumoral, dar
diagnosticul este histologic sau eventual citologic. Semnele radiografice sunt variate:

91
- imaginea tumoral poate fi nodul pulmonar solitar, cavitate, condensare parenchimatoas, opacitate hilar sau
mediastinal.
- consecina obstruciei bronice: atelectazie, pneumonie obstructiv, abces pulmonar,
- semne de extensie loco-regional: liz costal, pleurezie tumoral, paralizie frenic.
- radiografie toracic normal n 5% din cazuri.
Localizare
Central Periferic

- bronhii principale sau segmentare -opacitati nodulare sau mase neregulate

-din mucoasa si invadeaza peretele -pe zone cicatriceale (fibroza predispune la modificari
-dezvoltare intraluminal sau in parenchim neoplazice)

Metastaze: ficat (40%), suprarenale (40%), creier (43%), os (33%), rinichi (25%), ganglioni abdominali (30%).
! Pot apare tumori sincrone
Aspecte radiologice:
PULMONARE
o Cresterea in dimensiuni si opacitate a hilului:
- T centrala- ea insasi
- T periferica- ggl. limfatici invadati
o Obstructia de cai aeriene:
- atelectazie
- condensare-pe Rg nu apare bronhograma aerica (exceptie carcinomul cu celule alveolare)
o Masa periferica:
- contururi sterse, margini lobulate, spiculi marginali,
- imagine cavitara (perete gros , neregularitati pe conturul intern, 10-15 %) .
o Tumora Pancoast (tumora de sant superior)
- carcinom la nivelul apexului
- invazie coaste, coloana, plex brahial, ggl. simpatici cervicali inferiori
- opacitate apicala cu distructii osoase/ ingrosare pleurala apicala asimetrica
MEDIASTINALE
o Afectarea ggl. limfatici mediastinali- tipic pentru T. cu celule mici (Rg, CT, IRM)
o Deformarea esofagului-disfagie compresie vs. invazie? (ex baritat)
o Afectarea nervului frenic- ascensionarea diafragmului (radioscopia, ecografia)
o Obstructia VCS (venocavografia superioara, CT, IRM)
o Invazia pericardului- pericardita
PLEURALE
o Pleurezie :
- prin invazie tumorala directa
- secundar obstructiei limfatice/ pneumonite obstructive
- reactie de vecinatate a tumorii
o Pneumotorax spontan T. subpleurala cavitara
OSOASE
o Invazia directa in carcinoame periferice: coaste, coloana vertebrala
o Metastaze osoase - osteolitice (scintigrafie)
o Osteoartropatii hipertrofice pumni, maini, glezna, picior (Rg reactie periostala bine definita)

Aspecte CT
o Atelectazia are iodofilie mai intensa si mai uniforma decat tesutul tumoral
o Semne sugestive pentru o tumora oculta cu consolidare postobstructiva:
- semnul golden S: distorsiune in forma de S a scizurii - cu portiunea centrala bombata de tumora
si portiunea distala retractila prin atelectazie;
- stenoza neregulata a arborelui bronsic central
- adenopatie hilara
- raspuns insuficient la antibiotice a pneumoniei
o crestere transscizurala
o invazia mediastinala T4): invazia de catre tumora a cordului, marilor vase, esofagului, coloanei vertebrale,
traheei;
92
o invazia peretelui toracic: semn patognomonic distructia focala a coastei; alte semne mai putin sensibile sunt:
- ingrosarea pleurala
- obliterarea planului grasos epipleural, racord in panta lina a tumorii la peretele toracic
- mai mult de 3 cm de contact intre tumora si peretele toracic
- raportul dintre diametrul contactului tumora-pleura si diametrul maxim al tumorii >0,9
3. Bilanul extensiei: Examenul CT este principalul examen pentru studiul extensiei anatomice. Este
important identificarea pacienilor inoperabili evideniind invadarea structurilor nerezecabile (T4), invadarea
ganglionilor contralaterali (N3) sau metastazelor (M1).
Stadializarea TNM preoperatorie va fi reevaluat dup intervenia chirurgical i examenul anatomo-
patologic.
a. Extensia local a tumorii : Trebuie precizat:
- localizarea: central sau periferic;
- talia tumorii uor de msurat cnd tumora este nconjurat de parenchim aerat i dificil de precizat cnd este
n contact cu o zon de condensare sau atelectazie;
- atelectazia; invadarea pleuro-parietal- cnd exist osteoliz costal sau penetrarea tumorii n planurile
grsoase i musculare ale peretelui. Cnd invadarea parietal intereseaz vertebra sau apexul este T4.
Invadarea pleural T4 poate fi afirmat cnd exist mase pleurale, pleur ngroat i nodular, epanament
pleural circumferenial sau epanament pleural malign. Rareori o tumor subpleural excavat va determina un
pneumotorax spontan;
- invadarea grsimii mediastinale i pericardului;
- invadarea structurilor mediastinale: trahee, carina, esofag, cord, marilor vase. Rolul este de a separa T1, T2,
T3 care sunt chirurgicale de T4 care este nechirurgical; invazia mediastinal poate interesa nervul frenic
ascensionarea hemidiafragmului. Radioscopia sau ecografia pot fi utilizate pentru a determina dac
hemidiafragmul se mic paradoxal sau este paralizat.
b. Extensia ganglionar
Stadializarea are rolul de a separa N0, N1, N2 care pot fi operate de N3 care este inoperabil. Extensia real a
adenopatiilor este mai bine evideniat CT sau RM.
c. Evaluarea metastatic CT i RM
d. Informaii oferite de imagistic asupra strii pulmonare i cardiovasculare. Radiografia toracic i CT caut un
emfizem, hipovascularizaie pulmonar, mrire de volum a arterelor pulmonare, semne de hipertensiune venoas
pulmonar, cardiomegalie dreapt, stng sau global.
Caz particular al cancerului cu celule mici: nu beneficiaz de tratament chirurgical. Bilanul extensiei este
simplificat existnd 2 categorii: cancere limitate, unilaterale, fr epanament pleural malign i fr metastaze
extratoracice; cancere diseminate.
*T (tumora):
-Tx T primara nu poate fi evaluata
-T0 nici o dovada de T primara
-Tis carcinom in situ
-T1 T< 3 cm, nu invadeaza br principala
-T2 oricare din: ~ > 3 cm
~afecteaza br principala la > 2 cm de carina
~invazia pleurei viscerale
- T3 ~ T orice dimensiuni cu invazie a peretelui toracic, diafragm , pleura mediastinala sau parietala, pericardul
~ sau T in br principala la < 2 cm de carina
~ sau asociaza atelectazie / pneumonita a intregului plaman
- T4 ~ orice dimensiuni care invadeaza mediastinul, cordul si vasele mari, trahea, carina, esofagul, corpii vertebrali
~ T asociata cu pleurezie si pericardita maligna; noduli sateliti ipsilaterali
~asociaza atelectazie/pneumonie
*N (ganglioni limfatici)
-Nx ggl regionali nu sunt evaluati
-N0 fara afectarea ggl regionali
-N1 afectare ggl peribronsici de aceeasi parte
- si/sau ggl hilari de aceeasi parte
-N2 ggl mediastinali de aceeasi parte si/sau ggl limfatici subcarinali
-N3 ggl in mediastinul controlateral, hilul controlateral, scaleni, ggl supraclaviculari
*M (metastaze) - M1 prezenta MTS la distanta
Sistemul international de stadializare
Stadiul I T1 N0 M0
93
 T2 N0 M0
Stadiul II T1 N1 M0
T2 N1 M0
Stadiul III A T3 N0/N1 M0
T1-3 N2 M0
B orice T N3 M0
T4 orice N M0
Stadiul IV Orice T orice N M1

o Stadiile I, II si III A rezectie chirurgicala; este important de diferentiat intre stadiul II si IIIA (lobectomie
vs pneumectomie);
o Stadiul III B radioterapie radicala
o T. inoperabila daca:
- se extinde direct in pleura parietala, peretele toracic, diafragm sau mediastin
- este la <2 cm de carina
- sunt afectati ggl hilari controlaterali, mediastinali sau mai la distanta
o La neoplasmul cu celule mici stadiul IIIB denota boala extensiva local, dar este considerata forma
localizata d.p.d.v. al radioterapiei
Algoritm in vederea stabilirii oportunitatii interventiei chirurgicale:
- Radiografie pulmonara (de prima intentie) +/- Bronhoscopie
- Evaluare CT/IRM
- Ecografia hepatica
- Scintigrafia
Evaluarea rezultatelor tratamentului
- reducerea dimensiunilor T./ adenopatiilor
- recurenta locala
- infectii oportuniste
- pneumonite de iradiere
- fibroza pulmonara
- esofagita radica
CARCINOMUL CU CELULE ALVEOLARE
Subtip de adenocarcinom
Carcinom bronhoalveolar sau bronhiolar
Mai mult periferic (pneumocite tip II)
2-5 %
50-70 ani
Nu se asociza cu fumatul
Asociat cu fibroza difuza, cicatrici pulmonare
Apar intr-o alveola si produc arii de condensare cu bronhograma aerica
Forma focala masa periferica solitara; poate disemina pe cale aeriana si se transforma in forma difuza
Forma difuza opacitati acinare multiple, unele confluente (! DD edem pulmonar, bronhopneumonia); CT:
geam mat, opacitati nodulare mici,condensare franca, septuri interlobulare ingrosate
METASTAZELE BRONHO-PULMONARE
Mijlocul de diagnostic: radiografie standard i/sau CT. O radiografie toracic normal nu permite
eliminarea diagnosticului; nodulii de talie mic (cu diam sub 6mm), o limfangit localizat, o form embolic pot
scpa i n acest caz CT este util. (cancerul tiroidian cu metastaze pulmonare cu imagine toracic normal).
cele mai frecvente metastaze - 50% din MTS.
Diseminare: - hematogena vene sistemice
artere pulmonare
- limfatica
- bronhogena
Pot avea localizare strict parenchimatoasa dar si endobronsica
Forme radiologice Aspectele observate sunt n funcie de calea de diseminare: hematogen, limfatic,
bronhogen.
A. Forma nodular: este cea mai frecvent; CARACTERISTICI:
o multiple (75%) exista si MTS solitare (Grawitz, colon, san, melanom
o bilaterale
94
 o relativ simetrice
o predominent bazale
o predominent periferice
o dimensiuni variabile: mm. cm. (exista si MTS miliare - tiroida, melanom, Grawitz)
o bine delimitate
o rotunde
o omogene
ASPECTE PARTICULARE:
CAVITATIE (4%) neo ORL; - neo genitale
HEMORAGIE
PNEUMOTORAX (efractie pleurala a MTS)
CALCIFICARI rare tumori osoase (sarcom osteogenic, condrosarcom)
neo tiroidian
tumori mucinoase (tub digestiv, san , ovar)
- Pot fi ntlnite forme atipice: contururile pot fi difuze printr-o hemoragie perimetastatic; contururi
spiculiforme simulnd un cancer bronho-pulmonar primitiv; leziuni excavate (4% din cazuri), n metastazele
epidermoide ORL, genitale sau n curs de chimioterapie.
- Excavaia realizeaz cteodat un aspect pseudochistic care explic posibilitatea unui pneumotorax revelator;
- Cteodat exist calcificri n metastaze de osteosarcom, cancer colic sau tiroidian;
- Aspect particular disembrioame testiculare cu metastaze nodulare stabile i dup chimioterapie (sterile).
- CT este metoda cea mai sensibil pentru detectarea metastazelor; detecteaz metastaze cu diametrul de la 2 la
3mm.
B. Forma infiltrant
1. Limfangita carcinomatoas- reprezint a 2-a mare form de metastazare. Este o form dramatic pentru pacient.
Radiologic: sindrom interstiial bilateral cu opaciti liniare mai mult sau puin groase, reticulo-nodulare i contur
difuz perihilar; mrirea progresiv a acestor imagini se acompaniaz rapid de o pierdere a volumului pulmonar,
epanament pleural frecvent i adenopatii hilare sau mediastinale; metastazare hematogena in vasele limfatice cu
invazia si ocluzia limfaticelor periferice
etiologie: - neo san, pulmon, stomac, pancreas, prostata, cervix
CT: ingrosari nodulare si reticulare a septurilor interlobulare in ambii lobi superiori
Rg.: - opacitati liniare/reticulare
bazale
- pleurezie nu este obligatorie
- adenopatii hilare
- linii Kerley B
2. Forma microembolic: radiografia normal n 25% din cazuri; aspect compatibil cu infarctul pulmonar n 50%
din cazuri: cteodat hipertransparen localizat.
3. Forme endobronice: puin frecvente (2% din metastaze) metastazare pe cale limfatic n submucoas spre
carin i trahee; semnele radiologice sunt ale cancerului central (opacitate hilar cu sau fr tulburri de ventilaie),
dg fiind bronhoscopic.
Etiologie: - rinichi
- san
- intestin gros
Complicatii: compresie/obstructie pe caile aeriene > ATELECTAZIE
Diagnostic diferential: - carcinom bronhogenic
- bronholiti
- corpi straini
4. Forme bronhogene n carcinomul bronhiolo-alveolar cu expresie pneumonic, posibilitatea de propagare spre
alte teritorii segmentare sau lobare homo sau contralaterale este frecvent pe cale endo-aerian; aspectul radiologic
este de condensare alveolar pseudopneumonic cu bronhogram.
LIMFOMUL HODGKIN
o cea mai frecventa forma de limfom
o adenopatii: - hilare si mediastinale -50%; bilaterale; adesea asimetrice
o atingere parenchimatoasa (30%) prin diseminare din ganglionii limfatici pe tecile peribronsice (imagini
asemanatoare celor din limfangita carcinomatoasa)
o rar atingere parenchimatoasa fara atingere ganglionara
95
 oarii de consolidare - solitare, confluente ; noduli miliari
osemne de insotire - bronhograma aerica
- cavitatie
- colaps pulmonar ATELECTAZIE
- pleurezie
o nu se poate face diferentierea determinarii infectioase determinari limfomatoase
LIMFOMUL NON-HODGKIN
o proliferare maligna de celule limfo-reticulare
o Rg.: - arii de consolidare pulmonara
adenopatii hilare/mediastinale
de obicei adenopatii urmate de infiltrare pulmonara sau pleurala (pleurezie)
masa solida neregulata cu bronhograma aerica
o diagnostic diferential determinari infectioase

LEUCEMIA
o afectarea pulmonara in leucemie e mai frecventa ca o complicatie a bolii decat prin boala insasi
o complicatii - pneumonia tipica
- cu oportunisti
- hemoragia pulmonara
- pleurezia
- adenopatii
o infiltrate leucemice pulmonare - opacitati reticulare bilaterale
- consolidari alveolare

Bibliografie
Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed. Medical, Bucureti,
1980, pg. 184-203.
Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill Livingstone, International
Edition, 2003, pg. 107-124

96