Malattie cutanee e veneree

25/11/2015 Prof. Bottone

CARCINOMI CUTANEI
I carcinomi cutanei,i tumori del cheratinocita, sono soprattutto di due tipi: carcinoma
basocellulare che assomiglia alle cellule basali e il carcinoma squamocellulare che
assomiglia alle cellule degli strati superiori,in particolare dello strato spinoso, tant
vero che in francese si chiamano anche epiteliomi spinocellulari.
CARCINOMA BASOCELLULARE (BCC)
E il pi comune tra i tumori maligni ed in assoluto il pi frequente.
[Quando si parla di tumori si fa riferimento ad incidenza e mortalit. Per incidenza si
intende il numero di nuovi casi allanno per 100.000 abitanti, mentre la mortalit il
numero di morti per 100.000 abitanti allanno. ]
Nel caso del carcinoma basocellulare lincidenza di 166/100.000 nuovi casi lanno
(soprattutto per lAustralia) ed in assoluto la pi alta. Anche nei paesi del mondo
occidentale ha una certa frequenza:i 2/3 di tutti i cancri cutanei sono carcinomi
basocellulare.

Razza:pi frequente negli individui di cute chiara, razza caucasica e caledonica;

Sesso: pi frequente negli uomini, probabilmente per unaumentata esposizione al
sole per motivi lavorativi(categoria dei contadini o pescatori) anche se oggi molte
donne lavorano nei campi e quindi anche loro, soprattutto ad una certa et,
possono presentare il carcinoma basocellulare.
Et: raro prima dei 40 anni,anche se gradualmente si sta abbassando let di
insorgenza; ci sono delle sindromi particolari,geneticamente determinate, come lo
xeroderma pigmentoso o la sindrome di Gorlin Goltz, dove il carcinoma
basocellulare insorge precocemente anche in giovane et.

Di fondamentale importanza laspetto clinico: non sono tutti uguali,ma esistono

almeno 5 varianti ed importante riconoscerle e distinguerle dal punto di vista clinico
e poi anche istologico, perch manifestano unaggressivit diversa:

NODULARE:una delle prime forme con cui si pu presentare il nodulo (lesione

elementare solida).Talvolta pu
ulcerare; si dice che le
dimensioni non debbano
superare i 6 mm o 1 cm?
Qualche volta nodulare cistico
(sub variante del nodulare),e si
presenta con un aspetto chiaro
traslucido con teleangectasie che
sono caratteristiche e
pigmentato, sub variante del
nodulare. A volte pu essere
talmente pigmentato che va in diagnosi differenziale con il melanoma che molto
pi aggressivo rispetto al carcinoma basocellulare nodulare. Pu diventare ulcerato
e comincia ad essere un tumore pi invasivo, ma ci avviene lentamente.
PIANO
CICATRIZIALE:sottolineata
spesso a livello
dermatologico, ma a livello
internazionale non sempre
riconosciuta da tutti, la
caratteristica che sembra al
centro una cicatrice, una
lesione un po piatta, ma in
periferia presenta un
bordo,un orletto dove ci sono
queste perle, piccole papule di colorito biancastro, con taleangectasie arborizzanti;
unevoluzione del carcinoma basocellulare nodulare.
SUPERFICIALE: in questo caso viene detta pagetoide , una lesione localizzata a
livello del tronco che, come dice il
termine, si estende molto in superficie
senza andare in profondit. [Paget era
un chirurgo inglese che intorno alla fine
del 1800 ha descritto il morbo che
porta il suo nome, una specie di
eczema, con erosione,vescicole e
croste a livello dellareola
mammaria,che per era sovrapposto ad
un tumore sottostante; aspetti simili al Paget mammario si possono ritrovare a parte
a livello extramammario,come inguine o scroto].In queste forme con aspetto
pagetoide c un eritema, unerosione e delle squamo-croste sovrapposte che sono
caratteristiche e sembrano un eczema,ma in realt
non lo sono perch sono cellule tumorali. Questa
forma meno aggressiva.

Tra le forme molto aggressive abbiamo due forme:

ULCUS RODENS:si manifesta con unulcerazione che si approfonda,in genere,nei

solchi come naso-genieno.
SCLERODERMIFORME: una cicatrice che NON uguale al piano cicatriziale perch
mentre in quel caso la cicatrice superficiale e
c un bordo periferico di perle epiteliomatose
che indicano che la malattia sta evolvendo in
senso superficiale, qui la malattia va in
profondit,si approfonda.

Per cui esistono due forme molto aggressive,ulcus

rodens e sclerodermiforme, due forme mediamente
aggressive ,nodulare e piano cicatriziale, e una
forma che indolente e poco aggressiva anche se
tende a estendersi molto ed la forma superficiale
nelle varie varianti, una di queste il pagetoide.

Complessivamente la storia naturale del carcinoma basocellulare quella di

accrescersi soprattutto localmente,con poca propensione alla metastasi, e le forme
pi aggressive ,ulcus rodens e sclerodermiforme, determinano una distruzione dei
tessuti sottostanti come il volto,il cuoio capelluto,occhio, mascellare fino ad arrivare
alle strutture nobili, anche se ci impiega molto tempo.
Il carcinoma basocellulare nodulare la forma pi comune e si presenta come una
papula nodulo di vario colorito che pu essere il colorito della cute normale; pu
ulcerarsi; pu presentare un aspetto biancastro con teleangectasie (presente anche
nel piano cicatriziale) che aiuta molto per la diagnosi. La maggior parte delle volte
localizzato sul volto anche se possono essere interessati altri distretti; il cistico una
variante del nodulare, il pigmentato anche e l bisogna fare diagnosi differenziale con il
melanoma, il superficiale chiazza eritematosa oppure pagetoide e qualche volta
possono esserci pi di una lesione a livello del tronco; lo sclerodermiforme o
morfeiforme quello pi aggressivo insieme a quello ulcerativo.
A livello istologico,la caratteristica principale del carcinoma basocellulare nodulare la
presenza di isolotti di basaloidi che appaiono di un colorito violetto in uno stroma rosa
eosinofilo, molto simili allepidermide che vanno in profondit; hanno un effetto
pushing, cio spingono nel tessuto circostante e NON infiltrano;c un atteggiamento
convesso nel punto di contatto.C una specie di rinforzo periferico,cellule basali pi
cariche di colore che qualche volta si appoggiano a palizzata su una specie di fessura
al confine verso il derma, e sono cellule cheratinocitarie in proliferazione.

Estato sottolineato come il carcinoma

basocellulare,pur essendo costituito da
cellule basali, non poi cos aggressivo
come il carcinoma squamocellulare; si visto
che deriva dalle cellule basali dellannesso
pilifero, infatti il carcinoma basocellulare non
insorge mai a livello palmo plantare , ma
nelle regioni dove sono presenti annessi
piliferi.
Il superficiale attaccato allepidermide,( i
francesi lo associano alla sacca del
pellegrino); invece nella forma
sclerodermiforme le cellule ci sono ma
infiltrano e hanno un margino concavo e non
convesso. Quindi il carcinoma strettamente correlata allunit pilo sebacea: per cui lo
si assimila a cellule totipotenti derivanti dagli annessi piliferi.
A livello istologico si distinguono in SOLIDO(non annessiale) e DIFFERENZIATIVO
(annessiale) ;infatti poich deriva dallannesso pilo sebaceo, pu avere o una
differenziazione sebacea o di tipo adenoide cistico pi similare alle ghiandole e quindi
avere aspetto annessiale.
Per quanto riguarda levoluzione tende ad accrescersi lentamente, ma
inesorabilmente, a livello locale dove pu essere localmente distruttivo;raramente d
metastasi che sono al di sotto delle 0,1%; c una forma terebrante, quando tende ad
ingrandirsi e andare in profondit, tipico di un nodulo ulcerativo che diventato
infiltrante.
La diagnosi istologica. La terapia chirurgica; tuttavia per le forme superficiali e non
infiltranti si pu fare la biopsia e proporre una terapia alternativa con cosiddetta skin
direct,ovvero trattare localmente il carcinoma con ad esempio limipimob oppure si
possono fare anche terapie fotodinamiche; per le forme pi aggressive gli americani
propongono la chirurgia di Mohs, particolare tecnica di asportazione chirurgica
controllata intraoperatoriamente mediante ripetuti esami istologici, marcando la
lesione fino alla completa asportazione di essa; il problema sono le recidive locali e la
comparsa di altre lesioni.
Ricapitolando il carcinoma basocellulare un tumore maligno del cheratinocita che
insorge soprattutto a livello del volto,ma anche del tronco;lesposizione al sole viene
considerata un fattore importante ; ci possono essere forme precoci genetiche come la
sindrome di Gorling Goltz e le forme associate allo xeroderma pigmentoso. Per quanto
riguarda la terapia della fase avanzata,caratterizzata dalla tendenza ad accrescersi
localmente e a dare metastasi,attualmente disponibile un farmaco che il
VISMODEGIB (anti-SMO) cio inibisce il sistema dellhedgehog pathway ,sistema di
geni ,studiato nella drosophila, capace di determinare la differenziazione cellulare;
infatti in alcuni carcinomi basocellulare questo sistema alterato, e attraverso
lanticorpo possibile bloccare la proliferazione delle cellule;questo farmaco ha tanti
effetti collaterali, tuttavia sono compresse che vengono somministrate per via orale e
ci lo rende agevole.

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE (SCC)

E un tumore maligno che ha come caratteristica la capacit di produrre squame, cio
cheratina. Viene distinto in due forme essenzialmente:

CARCINOMA IN SITU: il tumore intraepidermico e non ha superato la membrana

basale; coincide con la cheratosi attinica.
INVASIVO: il tumore supera la membrana basale.

Pu manifestarsi con una forma nodulare,che si pu

ulcerare; cheratinociti in proliferazione e il colorito
simile a quello della cute circostante; qualche volta
eroso in superficie, quasi papillomatoso qua nel dorso
della mano; pu essere pi ulcerativo, a colpo
dunghia, o pu avere un aspetto a corno cutaneo,
che in genere tipico della cheratosi attinica, ma pu
essere anche presente nel carcinoma
squamocellulare invasivo.
Unaltra caratteristica questa forma di ulcerazione
vegetante a livello del labbro inferiore. Ha forme pi
difficili da inquadrare rispetto al carcinoma
basocellulare che ne ha solo 5 (nodulare,piano
cicatriziale,superficiale,sclerodermiforme,ulcus rodens). Qui abbiamo una forma
NODULARE che pu diventare ulcerativa,una forma
PAPILLOMATOSA,una forma ULCERATIVA VEGETANTE
a livello del labbro inferiore e abbiamo una forma
IPERCHERATOSICA tipo corno cutaneo.
Dal punto di vista istologico c un dato caratteristico
che documenta la presenza di molta eosina;si crea
una cheratinizzazione terminale perch le cellule
proliferanti producono cheratina e si formano le perle
cornee.
Quindi le forme sono pi aggressive, sia a livello locale che a livello periferico :rispetto
al basocellulare c un infiltrato infiammatorio costituito da linfociti poich il
carcinoma tende ad ulcerarsi con pi frequenza,inoltre rispetto al basocellulare d
oltre linvasivit locale,anche metastasi a livello linfoghiandolare e metastasi a livello
toracico, ma per fortuna non sono cos frequenti.
Attraverso un marcatore di immunoistochimica delle cheratine, si vede che le cellule
proliferanti hanno laspetto simile a quella della cheratina dellepidermide.
Qual levoluzione del carcinoma squamocellulare? E pi invasivo rispetto al
carcinoma basocellulare e pi frequentemente pu dare metastasi,sia a livello
locoregionale, sia a distanza a livello del polmone. Una caratteristica che viene
sottolineata e che coinvolge anche il carcinoma basocellulare, linsorgenza, in questo
caso molto pi frequente, su una cute danneggiata dallesposizione al sole o da
radioterapia (ci sono ancora dei soggetti che presentano a distanza di anni dalla
radioterapia carcinomi recidivanti), o pu insorgere su alte ustioni. Ora si dice che il

carcinoma basocellulare insorge di meno su cute danneggiata, non insorge su pazienti

ustionati o soggetti a radioterapia per insorge su zone foto esposte. Quando il
carcinoma squamocellulare si manifesta ad esempio a livello del labbro inferiore, qui
in gioco pi che lesposizione al sole ,il fumo di sigaretta; addirittura si dice che
proprio il calore indotto dal fumo di sigaretta poggiata sul labbro a determinare
linsorgenza del carcinoma.( il prof riferisce di alcuni pastori a sassari che fumando al
contrario per nascondersi, avevo sviluppato il carcinoma allinterno bocca.)
Ha il 10-20 % di possibilit di dare metastasi. Ci sono dei fattori predisponenti:

fumo causano linsorgenza del carcinoma soprattutto a livello del labbro;

raggi UV: si distinguono in UVA,UVB e UVC, ma sono soprattutto gli UVB 280-320nm
che vengono considerati causa di insorgenza del carcinoma
squamocellulare,soprattutto quando c unesposizione cronica. In questo caso
entra in diagnosi differenziale con il carcinoma basocellulare che invece tende a
svilupparsi in seguito a esposizioni irregolari e non continuative,e quindi non pu
essere considerato malattia professionale (nei contadini e pescatori) come il
carcinoma squamocellulare;
terapia radiante;
carcinogeni chimici come larsenico;
predisposizione genetica come la malattia di Gorling Goltz e lo xeroderma
pigmentoso,cio della manifestazioni su base genetica in cui difettiva la
riparazione dai raggi UV e quindi pi facilmente daranno vita a carcinomi cutanei;
limmunosoppressione, si nota nei soggetti trapiantati renale la presenza di diversi
carcinomi;
la cheratosi attinica che in realt un carcinoma in situ;
virus come HPV;nel caso di epidermodisplasia verruciforme, evidente come lHPV
possa indurre il carcinoma squamocellulare come quello della cervice; quindi anche
alcuni tumori che riguardano le parti di alcune mucose come la lingua, vengono
imputate o a situazione di infiammazioni locali croniche o HPV;

Storicamente bisogna ricordare il carcinoma dello scroto descritto negli spazzacamini

da Percival Pott alla fine del 1700;il carcinoma insorgeva nei giovani di 18-20 anni e si
pensava o che era una malattia sessualmente trasmessa o che era cattivo igiene;in
realt Pott ha documentato che i bambini fin da piccoli venivano calati nei camini e
venivano in contatto con il catrame,reale causa dellinsorgenza del tumore, facendo
passare una legge che proibiva ai bimbi di fare lo spazzacamini.
CHERATOSI ATTINICA
Un tempo veniva confusa con la cheratosi seborroica che benigna,mentre la
cheratosi attinica un precursore o, come qualcuno lo considera, un carcinoma in situ.
La lesione sembra una piccola erosione con desquamazione superficiale; sono visibili
e palpabili le squamocroste appoggiate su una cute alterata;possono localizzarsi
anche a livello del tronco o del dorso delle mani. Spesso la lesione si sviluppa in una
cute gi danneggiata:una delle fasi di danneggiamento soprattutto la degenerazione
basofila del derma superficiale che assume un colorito violetto per lesposizione al sole
e lalterazione del collagene. C la formazione di cellule atipiche a livello
dellepidermide.

E molto frequente: il 14% dei

pazienti visti dai dermatologi
presenta cheratosi attinica.
Secondo uno studio fatto dai
colleghi di bergamo, la
prevalenza nella popolazione
anziana molto alta. Le cheratosi
attiniche sono poi associate con il
carcinoma squamocellulare e
basocellulare. Il concetto di
precancerosi in fondo quello
del carcinoma in situ: sono
precancerose quelle lesioni che, pur essendo istologicamente dei tumori
aggressivi,non sono ancora invasivi, anche se poi possono diventarlo; inoltre oltre ad
essere precursori,sono anche dei markers: cio la cheratosi attinica pu diventare un
carcinoma squamo cellulare,ma se il soggetto ha diverse cheratosi attiniche
necessario guardare perch pu presentare un carcinoma. Quindi sia precursore che
marker di carcinoma squamo e basocellulare.

MELANOMA
E il tumore maligno del melanocita. Non esiste il melanoma benigno,ma nella
terminologia anglossassone si continua a dire malignant melanoma per rinforzare il
concetto dellaggressivit del tumore. E di origine neuroectodermica perch il
melanocita neuroectormica; dobbiamo parlare del melanoma cutaneo, che insorge a
livello della cute ed il melanoma pi frequente, ma ricordate che esiste il melanoma
dellocchio e di altri distretti come il cavo orale,la vulva. Pu insorgere de novo o pu
insorgere da un neo o nevo(noi la chiamiamo nevo normalmente), ragione per cui
diventa quasi ossessivo il confronto tra melanoma e nevi pigmentati perch qualcuno
di questi pu diventare melanoma e qualcuno di quelli irregolari pu anche essere un
melanoma che si sta formando. Il 5% dei
tumori maligni della cute sono i
melanomi ed responsabile del 66%,
cio di 2/3 dei decessi.
Avevamo detto che lincidenza del
carcinoma basocellulare 166/100000 e
del carcinoma squamocellulare
100/100000 soprattutto in Australia che
la nazione con pi alta incidenza di
carcinomi cutanei ed anche quella che ha la pi alta incidenza di melanomi . In
Italia,lincidenza del melanoma valutato intorno al 15/100000, mentre la mortalit 24/100000 abitanti allanno (dagli anni 50 ad oggi lincidenza passata da 3 a 15 e la
mortalit triplicata). E una problematica che dal punto di vista di incidenza, pone il
melanoma tra la quinta o sesta neoplasia come incidenza, per fortuna come mortalit
solo il 15 20% dei pazienti va incontro a progressione e pu morire. Il problema che
colpisce unet giovane attorno ai 50 anni, adulti in piena attivit lavorativa. Non un

tumore chemioresponsivo e radioresponsivo, quindi una volta che va in progressione

difficile trattarlo. Si parla di epidemia del melanoma perch tende sempre a salire.
Qualcuno dice che lincidenza pi alta nella donna, e pu essere anche vero perch
la donna se ne accorge prima, mentre nelluomo pi grave perch se ne accorge
dopo.
Nelluomo il tumore pi frequente quello della prostata 30%,mentre nella donna
quello al seno 31%, poi seguono polmoni,colon retto,vescica urinaria nelluomo o
corpo uterino nella donna, e il melanoma se la batte con i linfomi non hodgkin.

La prima cosa da inquadrare laspetto clinico della malattia perch il primo sospetto
quello che vedi. Ad un certo punto si era deciso che il melanoma poteva essere o
piano o cupoliforme,e poi cerano le forme che erano piano-cupoliforme; quindi o un
tumore che si estende solo in senso orizzontale, oppure tende a fare una papula e
quindi va in profondit. Attualmente si ritornata alla vecchia classificazione: ognuna
di questi forme ha dei pattern di alterazioni geniche diverse le une dalle altre:

Per quanto riguarda le prime 3(lentigo maligna,melanoma a diffusione

superficiale,melanoma acrale lentigginoso) sono melanomi che prima hanno
unevoluzione orizzontale(lungo la giunzione,o nel derma papillare), e possono
rimanere superficiali a lungo come nel caso della lentigo maligna, e solo dopo
diventare a crescita verticale, andare in profondit con papule e noduli. Il melanoma
nodulare subito dembl, una forma che tende ad andare in profondit senza
crescita radiale.
LENTIGO MALIGNO MELANOMA
E una macula che insorge a livello del volto,della regione malare,zona cronicamente
esposta al sole e quindi su una cute
foto danneggiata;in genere colpisce le
donne anziane anche perch hanno
una vita maggiore; le lesioni sono delle
macule policrome con diverso colore
che si allargano tra locchio e il naso.
E stata descritta nel 1892 da
Hutchinson che la chiam lentigo
senile, poi nel 1894 Dubreuilh parl di
lentigo maligna degli anziani o
melanosi circoscritta preblastomatosa
e fu il primo a indicare nel melanocita
proliferante la causa della malattia in
base ai dati istologici. La sua
caratteristica quindi, una chiazza
policroma, a lento accrescimento
orizzontale soprattutto caratteristica
dei soggetti anziani (soprattutto donne)
e delle zone malari che tende
gradualmente ad estendersi fino alla
formazione di papule e noduli che si
vengono a formare.
A livello istologico, allinizio c un
aumento dei melanociti basali che
hanno delle atipie e un aspetto pagetoide cio tendono a risalire sullepidermide, fino
ad arrivare alle forme pi gravi dove si hanno queste teche di cellule
proliferanti;tendenzialmente sempre superficiale come tumore.E influenzata
dallesposizione cronica al sole.
MELANOMA ACRALE LENTIGGINOSO
La lesione rappresentata da chiazza policroma a livello di due distretti che hanno
una cheratinizzazione particolare: la regione palmo plantare e quella delle unghie.
Quindi si chiama melanoma acrale perch localizzato nella parti acrali,periferiche,
ma riguarda solo determinate regioni. Soprattutto nella pianta del piede, tende
facilmente a crescere verticale con formazione di papula o noduli, spesso perch il
paziente non se ne accorge subito e pu andare in contro a traumatismi.

Pu essere spesso acromico e va in

diagnosi differenziale con le verruche,
infatti lo chiamano anche verruca
maligna, e viene spesso trattato
come una verruca ma poi si vede il
bordo nero non guarisce. Anche nelle
unghie ci pu essere una macula;
caratteristico il segno di Hutchinson
perch presente la pigmentazione
che deborda sul peronichio; tenendo
presente che la macchia nera pu
venire anche per un trauma. In questi
casi non centra lesposizione al sole,infatti
la pianta del piede non una zona
fotoesposta; stanno studiando le diverse
alterazioni geniche per sviluppare poi
farmaci che possano agire su questi.
A livello istologico si ha proliferazione di cellule
che coinvolge lepidermide e il derma
superficiale; le cellule cellule particolarmenti
irregolari e atipiche con nuclei e nucleoli
evidenti, si organizzano in grandi teche.
MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE
E quello pi frequente, un tempo si diceva che negli uomini insorge sul dorso e nelle
donne agli arti inferiori,in realt questo concetto superato:infatti insorge in entrambi
i sessi nelle aree fotoesposte non in
maniera cronica,ma in maniera acuta ed
irregolare come quello del periodo estivo.
Le lesioni possono essere piccole o grandi e
anche molto scure; laspetto istologico
caratteristico la proliferazione di cellule
melanocitarie atipiche che aggrediscono
lepidermide con un aspetto pagetoide (nel
paget mammario spesso un
adenocarcinoma che va a localizzarsi anche
a livello dellepidermide) in questo caso le cellule tumorali risalgono a livello
dellepidermide.
La caratteristica del melanoma a diffusione superficiale di avere le aree di
regressione, cio delle zone chiare che un chiaro diverso dalla cute circostante dove
sembra che il tumore torni indietro . Dal punto di vista prognostico non si ancora
stabilito se questa regressione sia un evento positivo o negativo; molti dicono che sia
un evento positivo poich la reazione dellorganismo nei confronti del melanoma; ad
un certo punto si forma il nodulo che pu ulcerarsi.
Il melanoma a diffusione superficiale con questi due aspetti caratteristici(da una parte
la regressione e dallaltra la comparsa di un nodulo), quello pi frequente;colpisce il

tronco,gli arti inferiori e, rispetto a quello degli anziani della regione malare, pi
legato allesposizione irregolare al sole con scottatura e solitamente prima dei 18 anni,
per cui nasce in et precoce e si manifesta intorno ai 40 50 anni.
[Il problema dellet un problema importante perch un tempo se anche cera una
lesione pigmentaria irregolare si diceva che poich molto raro il melanoma prima dei
18 anni prima della diagnosi si temporeggiava. Attualmente non viene considerata
let dei 18 anni come riferimento, anche se i quadri di melanoma in et pediatrica al
di sotto dei 18 anni sono molto rari e rimane appannaggio dellet adulta o degli
anziani.]
MELANOMA NODULARE
E un nodulo che insorge dembl, spesso non pigmentato e la caratteristica il
nodulo di cellule proliferanti che al bordo non presentano un allungamento della
malattia: nasce in quel punto l come nodulo
che spinge in alto lepidermide
assottigliandola, ed nettamente distinta
dalla parte circostante; le cellule sono
irregolari,binucleate,nucleolo prominente c
melanina dispersa allinterno del tumore al di
fuori delle cellule.

Come si arriva alla DIAGNOSI? Esiste la regola dellABCD ,staccato dallEFG:

ASIMMETRIA: quando una lesione non simmetrica sospetta di melanoma
BORDI: se sono irregolari, un sospetto.
COLORE: se policromo con 3 colori diversi,normalmente il neo marrone scuro e
marrone chiaro,quando compare il nero intenso in maniera irregolare, o il blu o il
grigio o il bianco da sospettare la trasformazione neoplastica.
DIMENSIONE si parla di un limite di 6 mm.
ELEVAZIONE: pi che altro levoluzione della lesione.
Quello che veramente importante il colore, perch possono esserci melanomi pi
piccoli di 6 mm e simmetrici. Quando si ha il nodulo si associa la scala EFG:
ELEVAZIONE, il nodulo rialzato.
FIRM consistenza dura
GROWTH:crescita rapida
E possibile agire attraverso la demoscopia dove, per mezzo di una luce tangente alla
cute, possibile valutare la lesione; a livello istologico ricordiamo le cellule molto
irregolari con atteggiamento pagetoide ovvero risalgono lepidermide.
Come si detto per i carcinomi basocellulari, importante il sospetto clinico,ma la
diagnosi istologica; quindi dopo il sospetto di melanoma si procede alla rimozione e
poi listologo deve riferire lo spessore di Breslow che indica il grado di profondit
che ha la neoplasia rispetto allepidermide-derma, e un tempo i livelli di Clark.

Questiultimi non erano tutti uguali ed

era difficile fare la distinzione tra II, III e
IV poich facevano riferimento al derma
papillare e reticolare.
Per cui adesso si considera lo spessore di
Breslow, che indica lo spessore del
tumore che d la gravit: minore di 1
mm; tra 1 e 2 mm; tra 2 e 4 mm;
maggiore di 4 mm;
E quindi con la stadiazione, il T1 minore
o uguale a 1 mm; il T2 tra 1 e 2 mm; il
T3 tra 2 e 4 mm e superiore a 4 mm il
T4. 1.12
In realt Breslow aveva parlato di 0,75
mm e forse aveva ragione.
Un altro aspetto da valutare se
ulcerato perch ovviamente in questo
caso pi grave anche se a basso
spessore e un altro dato il numero di
2
mitosi per mm : basta solo una mitosi per mm2 che il tumore viene considerato pi
importante soprattutto se lo spessore basso. Linfiltrato infiammatorio non
riportato nella stadiazione.

Qual la storia naturale del melanoma?

Il prof. proietta questa due immagini per descrivere la storia del tumore. Questa
signora in foto aveva un melanoma acrale lentigginoso al palmo della mano, stata
operata , stato tolto il melanoma ed stato messo un innesto, dopo un po il tumore
poi metastatizza i linfonodi ascellari, vengono tolte le metastasi a livello
linfoghiandolare , si fa linterferone e compare la vitiligine reattiva, c la presenza di
una macchia dove si faceva la puntura dellinterfore; dopo qualche tempo ritorna per
le metastasi linfoghiandolare sovraclaveari, quindi non sono pi loco regionali, infatti
erano metastasi polmonari. Tutto questo in 12 anni. Quindi pu succedere questo
gradualmente: prima il melanoma localizzato, poi si localizza i linfonodi a livello
regionale,poi va oltre agli altri linfonodi e agli organi interni.

STADIAZIONE(c anche per i carcinomi cutanei ma viene adoperata meno,ma per i

melanomi molto importante).
Si parte dalla diagnosi, si vede lo spessore di Breslow e altri dati e si fa la stadiazione
cio si valuta la gravit del melanoma perch legata fortemente alla prognosi
(anche se qualcuno dice di no) e quindi poi si mettono insieme dati simili per vedere
quali sono i fattori ma anche le terapie che possono aiutare. Nel 2001, stato fatto un
lavoro per lanalisi dei fattori prognostici
di 17000 pazienti proveniente da diversi
centri con melanoma, poi lAmerican
Joint Committee of Cancer ha elaborato
la stadiazione.
I fattori prognostici sono tuttora validi:
spessore di Breslow al primo posto
(p:0,0001) e ulcerazione che hanno
fattori di rischio molto alti; altrettanto
significativi sono let(pi grave nei
soggetti anziani),il sito(quelli centrali testa e tronco vengono considerati pi gravi
rispetto allestremit,infatti quelli che insorgono in sedi acrali ci mettono pi tempo
per arrivare agli organi interni),i livelli di clark e il sesso allultimo posto(pi grave
nelluomo che nella donna). Poi si vanno a valutare le curve di sopravvivenza e si
facevano i vari stadi. Se si considera poi la metodica del linfonodo sentinella questo va
al primo posto. E venuta fuori limportanza di valutare il linfonodo sentinella,ma
questo non viene fatto dappertutto, come ad esempio in inghilterrra dove non si fa.
I punti pi importanti che riguardano la prognosi sono lo spessore di Breslow,
lulcerazione,la presenza di micro e macrometastasi a livello linfonodale. Nel 1992
Morton ha proposto la tecnica del linfonodo sentinella che serve soprattutto per i
melanomi non sottili, al di sopra di 1 mm; si mette in evidenza con un colorante vitale
il linfonodo sentinella,si adoperano dei prover dei sistemi di rivelazione perch viene
marcato,poi viene asportato e fatto lesame istologico per documentare la presenza di
cellule di melanoma nel contesto del linfonodo.
C differenza tra CLASSIFICAZIONE e STADIAZIONE: la prima il TMN del 2009, nella
stadiazione si raggruppa nei vari stadi.

Il tumore pu essere classificato come Tis ( in situ) patologica dopo lasportazione

intraepidermico e non viene calcolato n lulcerazione n lo spessore, T1 tumori con
uno spessore di Breslow inferiore o uguale ad 1 mm che a sua volta si suddivide in
T1a(senza ulcerazioni e mitosi) e T1b (con ulcerazioni e mitosi), poi T2 quei tumori
con uno spessore tra 1,01 e 2 mm a loro volta suddivisi in T2a(senza ulcerazioni) e
T2b(con ulcerazioni),poi abbiamo T3 in cui fanno parte i melanomi con spessore tra
2,01 e 4mm,a loro volta suddivisi in T2a (senza ulcerazioni) e T2b(con ulcerazioni), poi
abbiamo T4 ossia quei melanomi con uno spessore > di 4mm. Per quanto riguarda
linteressamento linfonodale abbiamo una suddivisione in N0(nessun linfonodo
compromesso) N1,un solo linfonodo interessato, a sua volta suddiviso in N1a(micro
metastasi si vedono solo istologicamente)e N1b(macrometastasi si mettono in
evidenza con lecografia o altre metodiche e quando si fa lasportazione sono
visibili),poi N2(due o tre linfonodi presi) suddiviso in N2a (con micrometastai) N2b
(con macrometastasi) e N2c (per le metastasi in transito cio metastasi situate lungo il
tragitto linfonadale infatti ricordiamo che il melanoma allinizio metastatizza solo per
via linfatica e successivamente interessa gli organi interni), poi N3(>4 linfonodi
interessati o ci sono metastasi in transito nel torrente linfatico). Per le metastasi a
distanza abbiamo M0(assenza di metastasi a distanza), M1(una sola metastasi a
distanza)suddivisoin M1a(metastasi localizzate a livello sottocutaneo o linfonodale a
distanza),M1b(metastasi viscerali ma solo a livello polmonare),M1c (tutte le altre
metastasi viscerali in particolare a livello del SNC).
Dalla classificazione TNM si passa allo staging, cio alla stadiazione:

Distinguiamo diversi stadi:

stadio 0 quando il tumore in situ Tis, non vi interessamento linfonodale(N0) n
presenza di metastasi a distanza(M0). Stadio 1suddiviso in 1a e 1b:1a
caratterizzato da T1a (tumore con spessore inferiore o uguale ad 1mm ma senza
ulcerazioni e mitosi) N0 e M0; Ib caratterizzato da T1b(con spessore inferiore o
uguale ad 1 mm ma con ulcerazioni e mitosi)N0e M0 e da T2a(spessore tra 1,01 e
2) ,N0 e M0.
stadio II suddiviso in IIa ,IIb e IIc:IIa caratterizzato da T2b(spessore tra1,01 e 2
ma con ulcerazioni e mitosi),N0 e M0, e da T3a(spessore tra2,01 e 4 mm senza
ulcerazioni e mitosi),N0 e M0; IIb comprende T3b (spessore tra2,01 e 4mm con
ulcerazione e mitosi),N0 e M0, e T4a(spessore >4mm senza ulcerazione e
mitosi),N0 e M0, IIc comprende T4b(spessore> 4mm con ulcerazione e mitosi),N0 e
M0.
stadio III viene suddiviso in IIIa,IIIb e IIIc. IIIa pu essere T1-4a, N1a(un solo
linfonodo interessato da micro metastasi)e M0,T1-4a,N2a(due linfonodi interessati
da micrometastasi)e M0; il IIIb caratterizzato da T1-4b,N1a, M0,poi T1-4b,N2a
ed M0, T1-4a,N2b (interessati due linfonodi da macrometastasi)e M0, poi T14bN2c(interessati due tre linfonodi con metastasi in transito) e M0; il IIIc
caratterizzato T1-4b,N1b,M0; T1-4b,N2b,M0; T1-4b,N2c,M0; qualsiasi tipo di
tumore(ANY T),N3(4 o pi linfonodi colpiti oppure presenza di metastasi in transito
nel torrente linfatico)e M0.
stadio IV caratterizzato da M1(una sola metastasi a distanza), qualsiasi tipo di
tumore(ANY T) e qualsiasi tipo di interessamento linfonodale(ANY N).
I primi due stadi sono quelli in cui la malattia ancora localizzata,in quanto non c
interessamento linfonodale n di metastasi a distanza. Il punto fondamentale della
stadiazione il passaggio da Ia (T1a,N0,M0) ad Ib(T1b,N0,M0 e T2a,N0,M0),perch in
Ia il melanoma viene definito sottile, non si fa il linfonodo sentinella perch ha una
sopravvivenza del 90% per cui si dice che guarito; se invece il T1B si avvicina al T2A
la sopravvivenza diminuisce al 80% e cos via. Analizzando le curve di sopravvivenza

si nota come questa diminuisca allaumentare della stadiazione, e quindi

allaumentare del coinvolgimento di linfonodi, metastasi e mitosi.
(il prof spiega dettagliatamente i primi due stadi,gli altri li accenna dicendo che sono
complessi, per cui sono stati integrati dalle sbob dello scorso anno)

TERAPIA
La terapia chirurgica: escissione chirurgica o biopsia escissionale (si cerca di non
fare mai lincisionale);si cerca di non fare subito lallargamento perch se si deve fare
la procedura del linfonodo sentinella(bisogna iniettare un marcante nella zona del
tumore) e ha allargato troppo altera le vie linfatiche; si procede con asportazione della
lesione con margini di 5 mm dalla lesione quindi piuttosto vicino,si fa la diagnosi e,a
secondo dello spessore di Breslow,si fa lallargamento ed eventualmente il linfonodo
sentinella,che in genere si fa quando superiore a 1 mm o quando inferiore ad 1
mm ma ulcerato o ha mitosi abbondanti al di sopra di 1 al mm 2; se il linfonodo
sentinella positivo si fa la linfoadenectomia e cos si evita di farne tante
generalizzate.
Fino al terzo stadio chirurgico; al quarto stadio c la terapia medica, chemioterapia,
principalmente polichemioterapia perch la mono andata in disuso e attualmente ci
sono le Target Terapy anche come terapie immunitarie; Si cerca di bloccare la cascata
delle tirosinchinasi,indispensabili per la proliferazione cellulare: infatti esistono farmaci
anti BRAF,anti cKIT, anti MEK, oppure si fa limmunotherapy anti CTLA4.
Lo studio degli oncogeni non importante soltanto dal punto di vista diagnostico,ma ci
sono dei farmaci della medicina traslazionale anti cKIT che viene adoperato per la
leucemia mieloide cronica. Quindi esistono ormai dei farmaci specifici per ogni singolo
oncogene; IPILIMUMAB ad esempio rivolto contro la categoria dei linfociti
soppressori, anti CTLA4.