Il tumore tenosinoviale

Il tumore tenosinoviale a cellule giganti è una rara forma di neoplasia, generalmente non

metastatica, ma che può essere localmente aggressiva; colpisce le membrane sinoviali, le borse

e le guaine tendinee, provocando gonfiore, dolore, rigidità e ridotta mobilità in corrispondenza

dell’articolazione interessata. La terapia primaria per il TGCT prevede un intervento chirurgico

per l'asportazione del tumore.  Tuttavia, nei pazienti affetti da forme recidivanti, difficili da

trattare o diffuse, in cui il tumore può avvolgere l'osso, i tendini, i legamenti ed altre componenti

dell'articolazione, diventa più complicato rimuoverlo o ridurlo mediante interventi di resezione

chirurgica. Nei casi più gravi, ulteriori interventi di resezione e artroplastica possono portare a

danni significativi all’articolazione, disabilità funzionali invalidanti e ridotta qualità di vita, fino a

dover considerare un'amputazione.

Tumori Sinoviale a cellule giganti (TGCT)

Il tumore tenosinoviale a cellule giganti (TGCT), definito in precedenza osteoclastoma o sinovite

villonodulare pigmentosa (PVNS) o tumore a cellule giganti della guaina tendinea (GCT-TS), è

una forma di neoplasia benigna che colpisce le articolazioni sinoviali, le borse e le guaine

tendinee.

Generalmente, il TGCT non dà metastasi, ma può essere localmente aggressivo. Soltanto una

piccola percentuale di casi, senza che il tumore iniziale si sia trasformato in sarcoma, sviluppa

metastasi polmonari perlopiù ad andamento benigno.

Solitamente il tumore tenosinoviale a cellule giganti è monoarticolare (eccezionalmente è

multicentrico) e colpisce le epifisi delle ossa lunghe, più frequentemente tibia prossimale

e femore distale. Può presentarsi anche nelle ossa di mani e piedi o nel corpo vertebrale.

Nel TGCT, la sinovia si ispessisce e tende a danneggiare la cartilagine e a invadere il tessuto

osseo adiacente causando distruzione di tipo cistico.

La sinovia tipica di questo tumore è formata da strati di cellule che esprimono il ligando di

RANK, cellule RANK-positive della linea mieloide e da cellule istio-fibroblastiche fuse tra loro a

formare cellule giganti multinucleate distribuite casualmente.

Le cellule giganti esprimono il recettore RANK (mediatore del riassorbimento osseo in quanto

responsabile della differenziazione, dell’attivazione e della sopravvivenza degli osteoclasti) e

contengono emosiderina. Il tessuto tumorale appare quindi “macchiato di sangue” e dà un

quadro radiologico caratteristico, con lesioni osteolitiche che nella maggior parte dei casi sono

omogenee (senza opacità e quindi senza segni di calcificazione) tondeggianti in posizione

eccentrica nelle metaepifisi.

Stadi del tumore tenosinoviale a cellule giganti

Il tumore tenosinoviale a cellule giganti, nello stadio 1, resta latente con lesioni a crescita molto

lenta a margini ben definiti che non invadono le parti adiacenti.

Nello stadio 2, il tumore si presenta in forma attiva con osteolisi più grandi a margini ben definiti

che tendono a crescere verso la superficie dell’osso determinando l’assottigliamento delle

corticali. È questa la lesione più frequente.

Nello stadio 3, il più raro, la lesione è aggressiva, ha margini mal definiti e interrompe la

corticale invadendo l’articolazione ed espandendosi anche nei tessuti molli circostanti.

Segni e sintomi del tumore tenosinoviale a cellule giganti

Il TGCT provoca in corrispondenza dell’articolazione interessata:

 dolore,

 tumefazione,

 rigidità,

 ridotta mobilità.

Generalmente la malattia è diagnosticata in pazienti tra i 20 e i 40-50 anni di età. Le donne

possono avere fino al doppio di probabilità di sviluppare il tumore rispetto agli uomini.

Terapia per il tumore tenosinoviale a cellule giganti

La terapia primaria per il TGCT prevede un intervento chirurgico per l’asportazione del tumore.

Tuttavia, nei pazienti con forme recidivanti, difficili da trattare o diffuse, il tumore può avvolgere
l’osso, i tendini, i legamenti e altre componenti dell’articolazione, rendendo difficile la rimozione

o la riduzione mediante interventi di resezione chirurgica.

In questi casi, il tumore tenosinoviale a cellule giganti comporta quindi la necessità di diversi

interventi di resezione e artroplastica e può comunque progredire fino a che la resezione

chirurgica non sia più praticabile per i danni significativi all’articolazione, le disabilità funzionali

invalidanti e la ridotta qualità di vita che comporterebbe. A questo punto, si rende necessario

considerare la sostituzione totale dell’articolazione o l’amputazione.

Dopo molteplici sinovectomie è raramente usata la radioterapia, ma, a seguito di questo

trattamento, sono stati osservati casi di degenerazione maligna del tumore: il sarcoma a cellule

giganti. In questa forma, tra le cellule giganti benigne, compaiono cellule fusate francamente

maligne. La degenerazione maligna può avvenire anche spontaneamente, ma si tratta di un

evento molto raro.

Tumori a cellule giganti (TCG)

Definizione: Il Tumore a Cellule Giganti (TCG) è una lesione benigna caratterizzata

istologicamente da cellule istio-fibroblastiche che si fondono assieme

formando grandi cellule multinucleate.

Epidemiologia: 1. Incidenza:

Non è un tumore raro.

2. Sesso:

F=M

3. Età:

20 - 40
Presentazione clinica: La lesione è benigna ma può avere un andamento variabile: alcune volte

può rimanere latente (stadio 1). La maggior parte delle volte si presenta

però come lesione attiva (stadio 2) e, più raramente, come lesione

aggressiva (stadio 3). Eccezionalmente può presentarsi in più ossa

contemporaneamente (TCG multicentrico).

Pur essendo un tumore benigno meno del 2% dei pazienti possono

 sviluppare metastasi polmonari senza che il TCG iniziale si sia

trasformato in sarcoma. Infatti queste metastasi hanno per lo più un

andamento benigno.

Molto rara è la degenerazione maligna del TCG: il sarcoma a cellule

giganti nel quale istologicamente sono visibili, sparse tra le cellule

giganti benigne, delle cellule fusate francamente maligne. La

degenerazione maligna può avvenire spontaneamente (evento molto

raro) o in seguito a trattamento con radioterapia (evento più frequente).

Localizzazioni: Il TCG è ubiquitario ma ha una predilezione per le epifisi delle ossa

lunghe; le più colpite sono la tibia prossimale e il femore distale. Può

presentarsi anche nel corpo delle vertebre e nelle piccole ossa delle

mani e dei piedi.

Distribuzione per età, sesso e sede del Tumore a Cellule Giganti

(per gentile concessione del Centro Tumori dell'Istituto Ortopedico

Rizzoli di Bologna)
Sintomi: Il sintomo principale del TCG è il dolore localizzato a livello

dell'articolazione colpita; nelle ossa più superficiali (mani, piedi, testa

del perone o radio distale) si può apprezzare la tumefazione causata dal

tumore.
Istogenesi e patogenesi:Il TCG è di origine istio-fibroblastica: le cellule che lo compongono
 assomigliano agli osteoclasti per cui in passato il tumore era stato

definito come "osteoclastoma".

Diagnosi: Il quadro radiologico è caratteristico: si tratta di  lesioni osteolitiche

rotondeggianti situate eccentricamente nelle metaepifisi delle ossa

lunghe. Le forme attive provocano l'assottigliamento delle corticali,

mentre quelle aggressive interrompono la corticale e si espandono nei

tessuti molli circostanti. L'osteolisi è omogenea senza la presenza di

calcificazioni od opacità al suo interno.

Aspetto tipico di un TCG della metaepifisi prossimale della tibia. Osteolisi

netta, eccentrica a margini netti senza calcificazioni al suo interno stadio

2.

E’ importante  riconoscere lo stadio della lesione:

Le lesioni latenti (stadio 1) radiograficamente appaiono come delle

osteolisi a margini ben definiti e localizzati: non invadono le parti molli o

l’articolazione adiacente. La loro crescita è molto lenta. 

Le lesioni attive (stadio 2) appaiono come osteolisi di più grandi

dimensioni con margini non ben definiti verso l’osso o l’articolazione

circostante; tendono a crescere verso la superficie dell’osso con erosione

della corticale che però è molto assottigliata ma non interrotta. Il

 tumore può essere delimitato anche dal solo periostio.

TCG della tibia distale e del malleolo mediale.

Le lesioni aggressive (stadio 3) appaiono come osteolisi a margini mal

definiti con tendenza all’invasione dell’articolazione e distruzione della

corticale con espansione nei tessuti molli circostanti. Questi ultimi

aspetti sono anche tipici del sarcoma a cellule giganti.

TAC di TCG della tibia prossimale stadio 3 con distruzione della corticale

e vasta estensione nei tessuti mollli.

Trattamento: 1. Chirurgia:

Il trattamento dipende dallo stadio di presentazione del TCG. 

L’indicazione chirurgica corretta deve essere data considerando l’età, la

sede, le dimensioni e la richiesta funzionale del paziente. 

Stadio 1 (latente)

Il trattamento più corretto è il curettage intralesionale con l’aggiunta

opzionale di adjuvanti locali quali il fenolo o l’azoto liquido. Il borraggio

può non essere necessario oppure può essere eseguito con cemento o
innesti ossei omoplastici. La percentuale di recidiva locale è

estremamente bassa.

Stadio 2 (attivo)

In questo caso il curettage deve essere più accurato ed è consigliato

l’uso di frese a motore ad alta velocità. L’uso di adjuvanti locali quali il

fenolo o l’azoto liquido è obbligatorio. Il borraggio va eseguito con

cemento. Con queste precauzioni la percentuale di recidive locali è

inferiore al 20%.

Trattamento di curettage e borraggio con cemento.

Stadio 3 (aggressivo)

In questi stadio la percentuale di recidiva locale dopo curettage e

trattamento con adjuvanti locali è superiore al 25%; pertanto questi

pazienti sono spesso candidati ad interventi di resezione del segmento

osseo colpito al fine di ottenere dei margini chirurgici ampi. La

ricostruzione può essere eseguita utilizzando artrodesi, innesti ossei

omo od autoplastci o megaprotesi da resezione.

TCG del radio distale. Stadio 3. Resezione e ricostruzione con innesto

massivo.
 La resezione con margini ampi va sempre eseguita nei rari casi di

sarcoma a cellule giganti.

2. Radioterapia:

La radioterapia va evitata il più possibile dato il rischio di possibile

degenerazione maligna: questo trattamento va riservato solo ai pazienti

con tumore localizzato in sedi difficilmente aggredibili chirurgicamente

(vertebre; sacro) o quando siano necessari interventi che comportano

gravi deficit funzionali.

Le recidive locali vanno operate ripetendo curettage più accurati e

minuziosi o spesso con resezioni e margini ampi.

Le metastasi polmonari vanno trattate chirurgicamente ed hanno

solitamente una buona prognosi.

3. Chemioterapia:

Recentemente è stato introdotto un nuovo farmaco, il Denesumab, che

sembra avere una buona efficacia nel TCG: studi sperimentali sono

attualmente in corso nei principali istituti oncologici nei casi di TCG

recidivato in sedi di difficile trattamento chirurgico o nei casi di

metastasi polmonari.
Prognosi: La prognosi è buona quoad vitam, anche in caso di presenza di

metastasi polmonari, ma può essere  invece scarsa quoad valetudinem

negli stadi 3 o nelle recidive.