REUMATOLOGIA

— ARTRITI PRIMARIE —

SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE - sbircia sbobina

Raggruppamento eterogeneo di patologie (spondilite anchilosante, artrite psotiasica,

artriti reattive, artrite associata a MICI e spndiloartriti indifferenziate) accomunate da
quadri clinici, radiologici ed anatomopatologici nonché da una predisposizione
genetica condivisa (HLA-B27). La prevalenza è attorno al 2%.

L’aspetto più interessanter (per me) è il fatto che tutte assieme si distinguano da AR:
sieronegative, interessamento del rachide, artrite asimmetrica e frequente impegno
delle sacroiliache anche in asintomaticità. Ci sono anche diverse manifestazioni
extraarticolari (cutanee, oculari, mucose ed ureteriti e cerviciti).

Caratteristiche cliniche comuni

Spondilite significa infiammazione delle vertebre. Quattro caratteristiche distintive:
(1) Rachialgia lombosacrale infiammatoria (manifestazione di sacroileite), ad esordio
subdolo, prima dei 40aa, migliorabile con esercizio e con rigidità mattutina che
persiste per almeno 3 meni; (2) sciatica mozza alternante (dolore fino a ginocchio);
(3) artrite periferica asimmetrica; (4) entesite, cioè infiammazione delle inserzioni
tendineo-legamentose, tipicamente agli arti inferiori.

AP: dapprima infiltrato mononucleato che esita in fibrosi, calcificazione ed eventuale

ossificazione. Sul versante osseo inizialmente prevale il fenomeno erosivo ed in
seguito quello appositivo, con osteite, periostite e formazione di esostosi.

Criteri maggiori:
- Sinovite con aspetti di cui sopra
- Rachialgia infiammatoria

Criteri minori
- AF positiva per o presenza di spondilite, psoriasi o MICI
- Uretrite o diarrea insorte entro un mese prima della comparsa di artrite
- Sciatica mozza
- Entesite
- Sacroileite

La diagnosi si fa con 1+1, ma fanno un po’ schifo (sn 0,75; sp 0,82) spt. per diagnosi
precoce. 1838R2 per nuovo algoritmo, che divide assiali da periferiche per fare
diagnosi precoce.

OSTEOARTROSI

Patologia cronica causata dalla distruzione della cartilagine articolare e conseguete

formazione di osteofiti al fine di ampliare la superficie articolare in modo da ridurre il
carico meccanico.

Due forme: primaria/idiopatica (localizzata o generalizzata se esordio >3

articolazioni) e secondaria (a traumi, malformazioni congenite o malattie che
coinvolgono osso e articolazione, tra cui artriti croniche). Si distingue anche tra OA
stato ed OA malattia, a seconda del fatto che ci siano sintomi di dolore o meno.

È la patologia reumatica più frequente (72% dei malati reumatici) e l’incidenza

aumenta con l’età. Le donne hanno un rischio relativo di ~3 rispetto agli uomini, non
chiaro perché. Fattori di rischio sono obesità, microtraumi ripetuti es. occupazionali e
singoli traumi importanti. La relazione tra obesità e OA è stretta per ginocchia e
mani, meno per anche.

Patogenesi
Cardine: morte dei condrociti, distruzione della cartilagine e difetto di sintesi della
matrice. La patogenesi è diversa tra forma primaria e secondaria.
La forma primaria è una patologia intrinseca della cartilagine. A partire dai 30 anni le
caratteristiche meccaniche della cartilagine cambiano: immaginando la cartilagine in
tre strati, si assisterà alla comparsa di fissurazioni nello strato superficiale, con
apoptosi nella zona di fissurazione e replicazione e aggregazione nelle zone
limitrofe. A causa dell’infiammazione si instaura anche un ambiente che promuove la
produzione delle metalloproteinasi e collagenasi, che unitamente alle fissurazioni
causa assotigliamento della cartilagine.

Per quanto riguarda le secondarie la questione è banale e si legge da libro no prob.

Anche la sclerosi dell’osso subcondrale, un tempo considerata reattiva, ha un ruolo

nella patogenesi. Istologicamente aumenta il turnover, si accumula materiale
osteoide e si riduce la mineralizzazione: ne consegue una maggiore rigidità dell’osso
subcondrale alla quale dovrà sopperire la cartilagine, contribuendo ad avviare le
modificazioni metaboliche del condrocita che portano all’artrosi. Un’eventuale
sinovite può influire sull’intensità del processo infiammatorio e creare depositi di
cristalli.

Clinica e diagnosi
Solitamente età >40aa. Il sintomo più precoce è il dolore, giovato dal riposo, ed è
caratteristica la rigidità articolare più sul quato d’ora. Obiettivamente crepitii palpatori
durante il movimento, versamento articolare, tumefazione e deformazione
dell’articolazione. Red flags: dolore con giovato da riposo, rigidità, deformità ed
eventuale versamento.

Esistono dei criteri diagnostici ma sono per lo più di interesse di ricerca, all’atto
pratico ci si attiene ad anamnesi, red flags e reperti radiologici. In soggetti anziani/di
mezza età va in DDX con AR: OA tende a interessare le IFD invece che IFP e
metacarpofalangee, la rigidità al mattino è più breve, le tumefazioni non sono
flogistiche ma duro-ossee, OA è sieronegativa, non si muovono VES e PCR e i
reperti radiologici sono diversi (osteofiti vs. erosione articolare).

— ARTRITI INFETTIVE —

L’incidenza è attorno ai 4 casi su 100.000, con distribuzione bimodale 15/55;

aumenta considerevolmente in Paesi VDS e artropaici. Come qualsiasi malattia
infettiva la diagnosi è poco più che banale.
Eziopatologia
Nel 40% dei casi cocchi Gram+ (S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes e
streptococchi Be G), i Gram- più importanti sono le Neisseriae. In pzz. in trattamento
con anti-TNFalfa Lysteria e salmonella possono capitare. La metà delle virali è
invece dovuta a parvovirus B19; di rilievo anche morbillo (uomini) e rosolia (donne).
L’artrite da B19 è immunomediata, mentre quella da rosolia è direttamene
un’infezione dei sinoviociti.

La via d’ingresso preferenziale è la batteriemia (la sinovia è ben vascolarizzata e

priva di membrana basale), ma può essere anche da penetrazione o da contiguità.
Le condizioni favorenti sono legate alla virulenza del patogeno, allo stato
dell’articolazione ed alla capacità immunitaria dell’ospite.

Il danno condrale dipende dall’azione degli enzimi batterici, degli immunocomplessi,

del richiamo dei neutrofili e dell’attivazione dei sinoviociti. In caso di artrite settica
l’essudato e la formazione del panno sinoviale possono portare ad una copiosa
distruzione di cartilagine -> anchilosi.

Artriti batteriche
Emergenza medica, la mortalità è alta e la morbidità di più. La presentazione tipica è
con febbre, malessere generale ed articolazione infiamata (brutta) e funzionalmente
compromessa. Normalmente la sede più colpita è il ginocchio, nei tossicodipendenti
sono comuni le sedi strane (es. costocondrale), nei portatori di CVC sternoclaveari e
in brucellosi sacroiliaca. Le sedi come ancha e sacroiliaca sono ovviamente un po’
più difficili da obiettivare precocemente, è imperativa la caratterizzazione del
patogeno.
In giovane sospetta gonococco. TBC pò dare un’infezione anche indolente, libro ti
direi. Anche la malattia di Lyme può dare, in terza fase, artriti batteriche non
eclatanti.

Artriti virali
Generalmente autolimitanti e non erosive. B19 simula un’artrite reumatoide e
cronicizza nel 10% dei casi. Per alphavirus il coinvolgimento articolare è molto
frequente, e può dare poliartralgia o artrite migrante con rigidità mattutina. Anche
HIV e HCV possono dare rispettivamente oligoartrite e poliartrite simmetrica.

— ARTROPATIE DA CRISTALLI —

GOTTA
Deposizione articolare di cristalli di urato monosodico che si formano per
supersaturazione in acido urico (metabolita delle purine) dei liquidi extracellulari. Un
po’ per incremento della vita media, un po’ perché alcuni farmaci in terapia cronica
sono iperuricemizzanti (asa, diuretici), l’incidenza aumenta. È una patologia
multifattoriale.

Patogenesi
La patogenesi è retta fondamentalmente dalla sola uricemia. L’acido urico viene
interamente filtrato, quasi interamente riassorbito in S1, secreto in s2 e riassorbito
parzialmente in s3 (al netto 6÷12% viene escreto), e per un terzo viene eliminato per
via intestinale secondo un meccanismo passivo. La nefropatia cronica uratica è
conseguenza di iperproduzione di urato e quindi accumulo intratubulare con
precipitazione; esiste anche una variante cronica della nefropatia che però non è
unicamente ascrivibile a gotta ed iperuricemia.

L’uricemia è fisiologicamente più elevata in pzz. maschi e donne post-menopausa,

con importante correlazione famigliare ed etnica (qualche aborigeno). Fattori
ambientali sono dieta ricca di purine e consumo di alcol.

Nel 90% dei casi si tratta di gotta da iposecrezione urinaria e nel 10% da
iperproduzione. Si individuano forme primitive (senza malattie causative) e
secondarie (iperproduzione: glicogenosi, Down, farmaci citotossici, warfarin…;
iposecrezione: insufficienza renale,intossicazione da piombo, disidratazione,
chetoacidosi diabetica…)

Attacco acuto di gotta

La solubilità dell’acido urico è bassissima, quindi questo tende a depositarsi in
tessuti avascolari (cartilagine), poco vascolarizzati (tendine) o freddi (orecchio). Le
immunoglobuline hanno un ruolo di promozione per quanto riguarda la formazione
dei cristalli (nuclei di cristallizzazione) -> infiammazione. L’infiammazione è anche
risolutiva, in quanto la vasodilatazione permette la normalizzazione della
concentrazione dell’urato con quella plasmatica, riducendo l’infiammazione e
permettendo la dissoluzione dei cristalli anche da parte dei neutrofili (i quali, anche
se un filo controintuitivamente, sono i responsabili dell’infiammazione in questo
caso). La base biologica è l’attivazione dell’inflammasoma.

Esiste anche una forma cronica di gotta, che si sviluppa nei pzz. con gotta di lunga
durata: l’infiammazione persiste anche nei periodi intercorrenti con formazione di
cristalli e tofi nel tessuto sinoviale ed articolare, creando un presupposto per la
condro- ed osteolisi e la conseguente distruzione dell’articolazione.

Diagnosi e trattamento
La diagnosi vera e propria si ha col riscontro di cristalli in biopsia o artrocentesi, ma
ci sono delle red flag che permettono la diagnosi clinica (libro). In generale sono
indicativi episodi di artite acuta con massimo nelle 6÷12h, con alti livelli di uricemia,
famigliarità e segno del doppio contorno all’eco. In più della metà dei casi sono
interessate le metatarsofalangee, mentre in post-menopausa compare
subdolamente mimando un’osteoartrosi.

Il trattamento si basa sulla gestione dell’attacco acuto (colchicina farmaco di

elezione, efficace x’ agisce su più livelli; FANS max dose e poi a scalare; steroidi se
controindicazione), dell’uricemia (inibitori di xantina-ossidasi come allopurinolo e
febuxostat (quest’ultimo superiore), uricosurici in malattie oncoematologiche che
aumentano immensamente la produzione di urati e uricasi) e profilassi (colchicina a
bassissime dosi per 6 mesi o più, anakinra). La normouricemia determina la
scomparsa dei cristalli nelle articolazioni.

Condrocalcinosi da libro, 1870R2

— CONNETTIVITI —
 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Con una certa fantasia le lesioni tipiche ricordano il morso di un lupo. Si tratta di una
patologia infiammatoria sistemica con eziologia autoimmune e coinvolgimento e
clinica polimorfi, tipicamente di cute, atricolazioni, rene ed SNC. Gli autoanticorpi
prodotti sono vari, ma gli anti-antigene di Smith (anti-Sm) e gli anti ds-DNA sono
praticamente patognomonici.

Esiste una forma farmacomediata (spt. idralazina, alfa-metildopa e procainamide)

che però differisce dalla forma classica in quanto l’interessamento è solo cutaneo e
articolare e gli anticorpi non sono anti-dsDna e anti-nucleasoma ma anti ss-DNA e
anti-istone.

L’esordio o l’esacerbazione della clinica sono spesso preceduti da un’importante

esposizione a raggi UV. La genetica è importante ma non sufficiente: geni
dell’immunità innata (es. mancanza di proteine della via classica del complemento
come C1q, C2 e C4; molto raro) o di quella acquisita (es. aplotipi HLA-A1, -B8 e
DR3). Recentemente è stato individuato un ruolo dell’epigenetica. nella patologia.

Patogenesi e fisiopatologia
Generazione degli autoanticorpi Normalmente nella cellula apoptotica il la
cromatina viene degradata a livello nucleosomiale (prob. aiuta con virus) all’interno
dei macrofagi, ma se la morte cellulare è massiva o se i macrofagi sono pochi o
inefficiente si instaurerà una condizione di necrosi postapoptotica risultante nella
disseminazione ematica di frammenti di nucleosomi, i quali costituiranno il primo
autoantigene a scatenare la malattia; solo in seguito, per antigen spreading, si
formeranno gli anti-dsDNA e gli anti-istoni.

In aggiunta a ciò i macrofagi dei pzz. lupici sono poco efficienti nell’internalizzare
immunocomplessi, che quindi si accumulano e si depositano con maggiore facilità. Il
ruolo del complemento, consumato nella maggior parte dei pzz. e indice dell’attività
di malattia, ha un ruolo nella gestione di immunocomplessi e cellule in apoptosi.I
NET, estrusioni di materiale nucleare da parte dei neutrofili ai fini di controllo delle
infezioni, potrebbero essere un mezzo di presentazione di autoantigeni.

Danno d’organo In genere la capacità degli autoanticorpi di creare denno

è legata al loro potenziale flogogeno. Nel rene gli anti ds-DNA hanno un ruolo
importante ma non esclusivo. La loro deposizione a livello renale è dovuta
probabilmente a (1) intrappolamento degli immunocomplessi a livello della
membrana glomerilare e/o (2) da legame ad epitopi esistenti a livello renale (es. alfa-
actinina).

Clinica
La gravità della malattia varia da lieve a fulminante. Tipico andamento altalenante, la
guarigione senza terapia è rara. Sintomi costituzionali presenti un po’ in tutti pi pzz.:
febbre di qualsiasi tipo, astenia, calo ponderale, anoressia e spesso anemia da
malattia cronica (cfr. oltre)

Manifestazioni osteoarticolari Il 92 % dei pzz. presenta una forma di

artropatia. La più comune è non deformante e non erosiva, seguita dall’artropatia di
Jaccaud (deformante e non erosiva, sublussazioni e palle del genere) e infine dal
rhufus, sovrapponibile ad AR. Tipico coinvolgimento di IFP e metatarsofalangee, rari
gomito, spalla e caviglia.

Manifestazioni dermatologiche Fotosensibilità (70% pzz., eritema dopo

esposizione esigua), eritema malare (metà dei pzz., compare in fase attiva e no
sequele), lupus eritematoso cutaneo subacuto (no sequele), lesioni discoidi
(sequele, non legate ad attività o meno di malattia), ulcere mucosali oronasali
(solitamente piccole e non dolenti, 40% pzz.), alopecia a chiazze, vasculite dermica,
distrofie ungueali con telangectasia e panniculite (lupus profondo).

Manifestazioni renali Circa il 40% dei pzz., rappresenta una delle prime
cause di mortalità nei primi dieci anni. Si tratta di una glomerulonefrite che esordisce
in maniera insidiosa, solo con alterazioni urinarie. Biopsia per classificazione; alle
classi III e IV (focale e diffusa) viene aggiunta anche la dicitura di acuta o cronica,
con importanti implicazioni terapeutiche.

Interessamento del sistema nervoso Psicosi e convulsioni o altre

manifestazioni epilettiche sono gli unici due criteri neurologici per la diagnosi.
Possono insorgere inoltre disfunzione cognitiva che arriva alla demenza, cefalea
(non specifica) e disturbi dell’umore (non specifici). Occhio che lo stato confusionale
potrebbe essere dato dalla terapia con steroidi. L’interessamento del SNP è più
dovuto a vasculite a carico dei vasa nervorum. Manifestazioni come eventi ischemici
avuti, convulsioni e disturbi cognitivi sono bemn correlati alla dindrome da anticorpi
antifosfolipidi.

Manifestazioni cardiopolmonari Comunissime pericardite e pleurite acute. A

livello cardiaco mio- o endocardite, che in caso ci siano anticorpi anti-PL esordisce
come sindrome di Libman-Sacks (guardatela), ed aumento del rischio di IM, un po’
per vasculite a carico delle coronarie e un po’ per aterosclerosi accelerata (tipica del
LES; RR=5 sotto ai 45aa, RR=50 sopra). Il coinvolgimento polmonare in realtà è
raruccio, nel caso infiltrati o addirittura PID.

Manifestazioni ematologiche Leuco- e/o linfopenia per ridistribuzione

linfonodale. Anemia da malattia infiammatoria cronica o, più specifica del LES,
anemia emolitica autoimmune da IgG calde solitamente anti-Rh. La piastrinopenia
autoimmune comporta un’importante riduzione nella conta, se lieve è solitamente
indiche della presenza di anticorpi anti-PL.

Manifestazioni varie Raramente esordisce come sindrome di Kikuchi. Rara la

splenomegalia, frequente l’epatomegalia (25%) e l’epatite autoimmune. Raramente
sindrome intestinale protido-disperdente, da cui ipoalbuminemia,

Esami Ematici
Sia per diagnosi, sia per monitoraggio. In fase attiva tipicamente ipersedimetria,
PCR normale o poco mossa e leucopenia, nonché aumento di alfa-2 e gamma-
globuline con inversione del rapporto albumine/globuline e consumo di C3 e C4. Può
esserci l’anemia da malattia cronica (normo- normo-) oppure un’anemia emolitica
Coombs positiva per IgG e C3d.
Non raro il riscontro di FR+ e crioglobulinemia mista per IgM-IgG.

Gli ANA permettono di identificare autoantigeni a seconda della disposizione della

fluorescenza: antidesossi-ribonucleoproteine (omogeneo), anticorpi anti-DNA
(periferico) e antigeni nucleari estraibili (ENA, granulare). La sensibilità è ridotta ma
sono il primo livello; il dosaggio di anticorpi anti-dsDNA è invece virtualmente
patognomonico. Gli anti-istone possono essere presenti da soli in lupus da farmaco.

Tra gli ENA si trovano gli anti-Sm, patognomonici ma non prognostici.

Diagnosi
1746R2, tabella.

Prognosi e terapia
Sopravvivenza 90% a 10aa. ed 80% a 20 aa. Le cause di morte principali sono
uremia, scompenso, emorragie, infezioni, lesioni SNC.

Terapia Non esiste, solo patogenetica. Remissioni lunghe senza terapia sono
infrequenti. Se non coinvolgimento di organi vitali vanno bene gli antimalarici di
sintesi (idrossi-/clorochina, tollerato anche inm gravidanza), altrimenti corticosteroidi
a dosi da cavallo che poi vengono ridotte o addirittura ciclofosfamide (grave
coinvolgimento renale o SNC).

SINDROME DA ANTICORPI ANTI-FOSFOLIPIDI

Gli anticorpi anti-fosfolipidi si legano ai fosfolipidi e/o a proteine ad essi legati. Si

parla di sindrome (APS) quando alla positività della ricerca degli anticorpi si
associano fenomeni trombotici e/o problemi della gravidanza. APS può essere
primaria o secondaria a seconda del fatto che si presenti da sola o come
conseguenza di altre patologie, solitamente LES.

Patogenesi
Trombogenesi Gli anti-fosfolipidi hanno una comprovata capacità
trombogenica, dovuta probabilmente a (1) interazione diretta con l’endotelio con
interruzione della produzione di acido arachidonico, quindi di prostaciclina e
aggregazione piastrinica, (2) legame con residui fosfolipidici delle piastrine attivate
con effetto aggregante e promozione della distruzione delle piastrine, spiegando
anche il modesto consumo di trombiciti in corso di APS oppure (3) inattivazione della
proteina C anticoagulante. C’è anche sicuramente un aumento della produzione di
fattore tissutale.

Sindrome ostetrica La patogenesi è indipendente da quella della diatesi

trombotica, e consiste nell’interazione con la normale formazione della placenta. Gli
effetti sono dovuti all’attivazione della via classica del complemento, con richiamo di
neutrofili e conseguente danno al trofoblasto. Gli anticorpi sarebbero anche in grado
di compromettere la produzione di CGH.

Clinica
Trombogenesi È una cazzo di trombosi diffusa. Importante: livedo
reticularis (marezzatura ma più rossa) con interessamento cerebrale è indicativo di
s. di Sneddon. L’interessamento di piccoli vasi può essere indistinguibile da qualsiasi
altra microangiopatia trombotica; se cronico può dare danno renale (strano).

Sindrome ostetrica Aborti spontanei (attorno alla decima settimana),

sofferenza fetale (dovuta anche a trombosi placentare) e perto prematuro (pre-
eclampsia). Anche se non eventi trombotici aumenta il rischio di tali eventi al follow-
up. I neonati non soffrono in prima persona delle complicanze della APS. Il distacco
placentare è una possibilità.

Diagnosi
Positività ad alto titolo e due volte a distanza di 12 settimana agli anti-AP (anti-
cardiolipina e anti-beta-2GPI con titolo > 99mo percentile) e positività a LLAC (fattore
anticoagulante lupico; fondamentalmente PTT non corretto con plasma ma con
aggiumta di fosfolipidi) sempre due volte in 12 settimane, unitamente a storia clinica
di trombosi o morbidità ostetrica. Talvolta robe strane ma irrilevanti come
piastrinopenia    e ANA.

Terapia
Fondamentalmente anticoagulante e antiaggregante: se evento trombotico
TAO/NAO a vita, non consigliata la profilassi antiaggregante o il trattamento se AP+
ma asintomatico. La profilassi è utile nelle gravide, così come per la terapia in acuto
(ASA basse dosi + eparina basso PM).

SINDROME DI SJÖGREN

Patologia cronica autoimmune sistemica. Si tratta di un’endocrinopatia autoimmune

che colpisce ghiandole lacrimali e salivari, comportando xerostomia,
cheratocongiuntivite secca ed ingrandimento delle parotidi. La Sjörgen vede la sua
patogenesi nell’infiltrazione linfocitaria focale, permessa da una produzione
eccessiva di fattori chemotattici, e nell’organizzazoine di una struttura linfatica
ectopica grazie all’intervento di macrofagi e dendrociti. La cronicizzazione si basa
sulla creazione di un ambiente permissivo al tessuto linfatico. L’apoptosi e la
distruzione di cellule acinari causano in seguito l’esposizione del sistema
immunitario a nuovi autoantigeni, verso i quali viene attivata una risposa clonale. La
perdita di funzione può esistere anche in assenza di alterazioni strutturali evidenti
(acquaporine e palle varie).

Clinica
Esordio generalmente insidioso.

Cheratocongiuntivite secca La xeroftalmia (valutabile tramite test di

Schrimer, con filtrino, e con breakup lacrimale) causa la comparsa di lesioni
cheratinose sulla cornea, quantificabili con colorante e lampada a fessura. Dopo la
colorazione si calcola un Ocular Straining Score. Un reperto obiettivo non scontato è
l’iniezione sclerale.

Xerostomia Difficoltà alla deglutizione, sapori alterati e carie ricorrenti. Per il

resto è una cazzo di bocca cronicamente secca. Per la diagnosi esistono più metodi:
biopsia, caratteristica nell’80% dei pzz., scinti con tecnezio, non specifica, ed eco.
Spesso si riscontra anche parotite.
 Interessamento di altre ghiandole esocrine Apparati respiratorio (bronchiti
polmoniti dovute a secchezza), GI (interessante il riscontro abbastanza abituale di
pancreatite) e genitale (secchezza vaginale, dispareunia, infezioni).

Manifestazioni extraghiandolari 1753R2

Diagnosi: cfr sopra

POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE

Indicano un gruppo di patologie autoimmuni idiopatiche.

Polimiosite Colpisce il muscolo striato. Nella forma classica l’esordio è
insidioso ed esita in debolezza del cingolo pelvico e successivamente di quello
scapolare, con risparmio della muscolatura distale; malattia tipica dell’adulto dalla
terza decade in poi. La miosite da corpi inclusi è più atipica, si presenta sopra i
cinquant’anni ed è caratterizzata da un interessamento più selettivo di logge
muscolari, spesso asimmetrico, senza risposta alla terapia (tant’è    che si specula su
di una sua natura degenerativa).

Dermatomiosite Polimiosite con interessamento cutaneo, ha sia una

forma infantile che una adulta.

Patogenesi
A sostegno della patogenesi autoimmune ci sono tre fatti: (1) Infiltrazaione
muscolare da parte di linfociti specifici per il tessuto; (2) autoanticorpi es. ANA ad
alto titolo nel siero; (3) remissione con steroidi ed immunosoppressori.

Gli anticorpi sono miosite-associati (anti-Ro/SSA —tipico di lupos e Sjögren —,

DNAPK, PM-SCL —polimiosite-sclerodermia—…) o miosite-specifici (tipicamente
anti-RNA sintetasi, ma in via di definizione e poco praticabili come test).

Un aspetto particolare è l’associazione con NPL, solitamente già clinicamente

evidenti, le quali potrebbero essere i fattori scatenanti la risposta autoimmune (le
tumorali sono sempre cellule self).

Clinica
Inizialmente andatura simil-atassica, l’ipostenia può progredire sino alla paralisi
pseudobulbare. I segni cutanei della dermatomiosite sono eritemi al volto
fotosensibili, distinti da Lupus (Sbob. e 1757R2) e placche di Gottron (praticamente
patognomoniche). L’interessamento d’organo, indipendente dalla miosite, è
tipicamente polmonare (NSIP, OP), mentre quello cardiaco è più raro e può portare a
disturbi di conduzione o cardiomiopatia.

Entità pseudodistinta: sindrome da antisintetasi Anticorpi anti-rna sintetasi

(tipicamente Jo-1), febbre, artralgia, raynaud e mano da meccanico (libro).

Entità pseudodistinta: miopatie necrotizzanti autoimmuni Mioartralgie importanti,

disfagia ed eventualmente interessamento cardiaco con anticorpi anti-HMG-CoA
reduttasi e anti-SRP.
Altre stranezze: dermatomiositi amiopatiche.

Le forme infantili non hanno differenze M:F. L’associazione con NPL ha un RR=6 per
la polimiosite e RR≈2 per la dermatomiosite e la polimiosite a corpi inclusi; seguono
epidemiologia ed è necessario lo screening alla diagnosi.

Diagnosi
La dermatomiosite è quasi banale, mentre per la polimiosite si guardano gli enzimi
muscolari in circolo (CK e aldolasi, mentre AST ed LDH meno dirimenti), i risultati
dell’elettromiografia (quadro ben definito) e la biopsia muscolare. CK nello specifico
risulta elevatissimo. Utile anche RM per definire la lesione e, suppongo,
autoanticorpi.

Prognosi e terapia
Malattia cronica. Trattamento inizialmente con 1 mg pro chilo/die di prednisone, poi
ridotto in 6 mesi e associato a immunosoppressori.

CONNETTIVITE MISTA

Ha un anticorpo specifico, l’anti-RNP, presente ad alto titolo e non è un misto di

connetiviti ma una patologia a sé stante. Il nome si deve al fatto che la patologia si
diagnostica se assieme ad un misto di sintomi reumatologici (Raynaud, puffy fingers
e artrite) c’e l’anticorpo ad alto titolo. È una patologia rara. Tabella criteri da sbobina.

CONNETTIVITE INDIFFERENZIATA (UTCD)

Trattasi di una manifestazione di connettivite inascrivibile ad una patologia, si tratta

di una categoria residuale; talvolta si tratta di forme incomplete o di esordio di
patologie definite (es. rash malare e ANA+ ma niente altro): è importante inquadrare
il pz. sin da subito, più che altro per discriminare le forme stabili da quelle evolutive,
e nel caso tentare un trattamento. Il riscontro di ANA è tassativo, più che altro per
definire l’esistenza della connettivite; una volta trovato un autoanticorpo specifico    si
cerca di abbandonare la diagnosi di UTCD.

FENOMENO DI RAYNAUD

Fenomeno vascolare con tre fasi (ischemica, cianotica ed iperemica), delle quali in
realtà può manifestarsi anche solo una. Benché sia sempre presente nella
sclerodermia, non è esclusivo a questa patologia e nemmeno alle connettiviti:
patologie ematologiche, endocrinologiche (es. ipotiroidismo), neurlogiche (tunnel
carpale), farmaci o tossine (betabloccanti o nicotina) ed esposizioni
ambientali/occupazionali possono scatenarlo. Il fenomeno può essere anche isolato
(morbo di, Raynaud primitivo) e in tal caso non richiede follow-up. In AR la
prevalenza è simile a quella della PG, attorno al 12%: è un pessimo indicatore. La
patologia più comunemente associuata è la sclerodermia, seguita da connettivite
mista, LES, miosite e Sjögren.

Il quadro di Raynaud primario è probabile se pz. giovane (15÷30), donna, senza

potenziali cause eziologiche, con remissione spontanea e in assenza di esami di
diagnostici positivi (capillaroscopia e/o crioglobuline). Talvolta precede l’esordio di
una connettivite di 2÷3 anni.

Videocapillaroscopia
Studio dei capillari della piega ungueale con ingrandimento ottico e immersione ad
olio. Si valutano densità, dimensioni, alterazioni morfologiche ed eventuali emorragie
dei capillari per definire un quadro non-scleroderma pattern (morfologia normale o al
più qualche alterazione aspecifica) o scleroderma patter (precoce, con megacapillari;
attivo, con megacapillari e minore densità; tardivo, con minore densità e morfologia
alterata). È un esame mandatorio per scl, utile per miosite ed inutile per LES.

SCLEROSI SISTEMICA

Patologia idiopatica facente parte delle sclerodermie caratterizzata da

microvasculopatia con deposizione di matrice in diversi organi. distinguiamo una
forma sistemica (precoce, sine sCC; limitata, coinvolge solo volto, mani e piedi;
intermedia con interessamento degli arti prossimali; diffusa con anche il tronco) ed
una localizzata (morfea). Epidemiologia da libro, è una cazzo di patologia
reumatologica.

Clinica
Da sbobina con immagini, tranne le polmonari.

Polmonari Tipicamente NSIP, più raramente UIP o COP. Anche

l’ipertensione polmonare può essere presente: o come ipertensione arteriosa
polmonare isolata, dovuta a casculopatia proliferativa del piccolo circolo che alza la
mPAP (indistinguibile dalle forme idiopatiche), o come ipertensione polmonare
associata ad interstiziopatia. Tutti i pzz. devono essere sottoposti a screening
polmonare.

Diagnosi
sbobina