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CAPITOLO 24 DOLORE ARTICOLARE

Samuel Ong

Il dolore articolare non traumatico può essere monoarticolare, poliarticolare o mi-

gratorio. Sebbene un gran numero di pazienti che si presentano in DEA lamentan-
do dolore articolare non traumatico e hanno, in pratica, un’esacerbazione acuta
di un’artrite cronica, una piccola parte di questi pazienti ha un’artrite settica, la
quale rappresenta una vera e propria emergenza medica. La tumefazione e il do-
lore articolare caratterizzano l’artrite settica. L’artrite settica non-gonococcica è ge-
neralmente, anche se non sempre, monoarticolare e più comunemente coinvolge
le ginocchia, ma può colpire tutte le articolazioni, incluse le anche. L’artrite gono-
coccica è la causa più comune di artrite batterica negli adulti sessualmente attivi e,
in genere, è migratoria e asimmetrica. Spesso è accompagnata da un tipico rash.
Distinguere l’artrite settica da altre “artriti infiammatorie” generalmente mo-
noarticolari (per esempio quella indotta dai cristalli) può essere estremamente dif-
ficile solo in base alla clinica. Una storia di gotta o pseudogotta e una tipica localiz-
zazione della tumefazione (per esempio la prima articolazione metatarsofalangea
del piede nella gotta) possono essere d’aiuto. In molti casi è, comunque, necessa-
ria l’artrocentesi per escludere una causa settica del gonfiore a causa delle gravi
conseguenze di un’infezione misconosciuta. Sia l’artrite settica, sia quella indotta
da cristalli, in genere, provocano un aumento, nel liquido sinoviale, del numero
dei globuli bianchi >20.000. La visualizzazione dei cristalli sotto luce polarizza-
ta debole stabilisce la diagnosi di patologia da cristalli, anche se, raramente, può
coesistere un’infiammazione. La colorazione Gram che individua i microrganismi
è relativamente poco sensibile, ma specifica (vale a dire, se positiva, fa diagnosi;
se negativa, non esclude l’artrite settica). Ci si può aspettare un completo recupero
se il trattamento viene iniziato entro pochi giorni dall’inizio della sintomatologia.
Inoltre è importante ricordare che l’osteomielite accompagna l’artrite settica in cir-
ca la metà dei casi analizzati nei neonati e nei bambini più piccoli per il fatto che
i vasi passano nell’osso prima della formazione dello strato epifisario (tra i 6 mesi
e 1 anno). Occasionalmente, infezioni da spirochete (per esempio, la malattia di
Lyme o la sifilide) e le rare malattie sistemiche possono, inoltre, causare artrite mo-
noarticolare. Un’anamnesi dettagliata, l’esame obiettivo, e una storia di un possibi-
le segno di esposizione, sono alla base dell’investigazione di queste condizioni.
L’artrite poliarticolare può essere causata da una quantità di malattie sistemi-
che, incluse l’artrite reumatoide, la febbre reumatica, la sindrome di Reiter (uretri-
ti non-gonococciche, poliartriti asimmetriche e congiuntiviti), la malattia di Lyme,
la malattia del siero, il lupus eritematoso sistemico (LES) e le artriti virali. Segni e
sintomi non articolari sono la chiave per sospettare questa diagnosi in molti casi.

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In altre condizioni, per esempio, l’epifisiolisi, la malattia di Legg-Calvé-Perthes
o l’osteomielite possono mimare l’artrite e devono essere considerate quando ri-
sulta appropriato.

ARTRITE SETTICA DELL’ANCA

Vedi Capitolo 25, Il bambino che zoppica/non cammina.

ARTRITE SETTICA (NON

( GONOCOCCICA))
Il ginocchio è di gran lunga l’articolazione che più comunemente è colpita (>50%),
seguita, nell’ordine, dall’anca, dalla caviglia, dal polso e dalla spalla. Le piccole
articolazioni della mano e del piede sono colpite di rado in assenza di trauma.
La maggior parte degli adulti ha solo anormalità delle articolazioni inferiori, più
comunemente artrite reumatoide od osteoartrite. Frequentemente i bambini non
hanno una malattia di base. Un storia di trauma, uso di sostanze per via endo-
venosa, o malattie che coinvolgono il sistema immunitario, per esempio tumori
maligni, diabete, anemia falciforme e malattie croniche del fegato o del rene, co-
stituiscono fattori di rischio.

SINTOMI
• Edema
• Dolore all’articolazione
• Diminuzione della motilità
• Febbre ++

SEGNI
• Eritema, calore e versamento alle articolazioni sono ugualmente presenti, ma
non sono né sensibili, né specifici per l’artrite settica
• Febbre ++
• Monoarticolare ++++
• Poliarticolare ++
• Il segno più specifico è la limitazione dell’articolazione al movimento attivo e
passivo, ma la sua assenza non può portare a una sicura esclusione dell’artrite
settica, particolarmente nelle articolazioni molto mobili come la spalla

ITER DIAGNOSTICO
• L’artrocentesi è richiesta.
• Numero dei globuli bianchi nell’aspirato del liquido dell’articolazione >20.000
++++.
• Numero dei polimorfonucleati (PMN) attivati nell’aspirato del liquido dell’ar-
ticolazione >75% ++++.
• Più campioni di aspirato con globuli bianchi >50.000 e polimorfonucleati atti-
vati >85% sono settici.

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• Inoculazioni delle emocolture in provette, poiché recenti studi hanno dimo-
strato organismi difficili da coltivare.
• Un basso valore di glucosio ed un elevato valore di proteine nel fluido sino-
viale non sono né specifici, né sensibili, ma se il glucosio è nettamente ridotto
(<2,8 mmol), aumenta la specificità per una causa settica.
• Colorazione Gram e coltura del liquido articolare +++.
• Microscopio polarizzante per la ricerca dei cristalli.
• Emocolture +++ possono essere giustificate perché possono essere o non essere
positive nella coltura del liquido sinoviale. Alcuni dati, inoltre, suggeriscono
che le emocolture hanno valore prognostico; se sono positive, il decorso è peg-
giore.
• Un aumento, nel sangue, dei globuli bianchi e della VES sono scarsamente
discriminatori.
• Considerare la sierologia per la malattia di Lyme.
• Radiografie chiare sono utili per fare diagnosi di malattia delle ossa (per esem-
pio l’epifisiolisi, la malattia di Legg-Calvé-Perthes o l’osteomielite), ma non
sono utili per la diagnosi di versamento settico.
• L’ecografia dell’anca è sensibile per i versamenti e, se negativa, esclude essen-
zialmente la diagnosi di artrite settica per questa articolazione. I versamenti
dell’anca possono essere aspirati sotto guida ecografica da un tecnico esperto
nella procedura.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE

Il trattamento dell’artrite settica consiste in antibiotici endovena, consulenza or-
topedica in DEA e ricovero in ospedale. Quando l’anamnesi, l’esame obiettivo e
l’analisi del liquido dell’articolazione suggeriscono la diagnosi, i pazienti devono
essere ricoverati in ospedale e trattati presumibilmente per artrite settica in attesa
dei risultati delle colture. La scelta dell’antibiotico dipende dall’età, da malattie
associate e dalla presenza di un antigene articolare non comune. Gli antibiotici
devono coprire lo Staphylococcus aureuss e lo Streptococcus spp in aggiunta ad
altri organismi come indicato. Una breve cura con desametasone può ridurre i
residui di disfunzioni nelle articolazioni dei bambini.

BIBLIOGRAFIA
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sient synovitis of the hip: the value of screening laboratory tests, Ann Emerg Med 21:1418,
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INFEZIONE GONOCOCCICA DISSEMINATA

L’infezione gonococcica disseminata è comune e si manifesta con artrite, teno-
sinovite e un rash cutaneo caratteristico (sindrome artrite-dermatite). Un’altra
complicanza meno comune dell’infezione gonococcica include ascessi, piomio-
siti, osteomieliti, pericarditi e periepatiti (sindrome di Fitz-Hugh-Curtis). L’artrite
gonococcica, a differenza di altre cause di artrite batterica, ha una prognosi molto
buona; il pieno recupero delle articolazioni è la norma. I gruppi con un rischio più
elevato includono donne in stato di gravidanza, post partum e il periodo vicino
all’inizio del ciclo mestruale (1 settimana) e uomini omosessuali promiscui.

SINTOMI
• Poliartralgia +++, frequentemente migratoria e occasionalmente progressiva
verso l’artrite settica. Il polso, la caviglia o il ginocchio sono comunemente
colpiti
• Dolore prearticolare ++++ leggermente più comune della monoartrite
• Eritema ++++
• Febbre e brividi di freddo +++

SEGNI
• Eritema ++++, papule rosse dolorose sulle dita e sulle estremità distali. Può
esserci un centro grigio necrotico +++. Le lesioni sono essenzialmente poche
di numero (“numerabili” e spesso <10). Più di 100 suggeriscono la possibilità
di infezione da parte di Neisseria meningitidis.
• La tenosinovite è di più comune riscontro nel polso e nelle dita, mentre l’artrite
è usualmente presente nel ginocchio, nella caviglia, nell’anca o nel gomito.

ITER DIAGNOSTICO
• Artrocentesi.
• Globuli bianchi nel liquido sinoviale usualmente >20.000 (per esempio infiam-
matorio) ++++.
• La colorazione dei germi e le colture sono limitatamente sensibili +++.
• Alcuni piccoli studi hanno mostrato la presenza di una positività alla reazione
polimerasica a catena per il gonococco in tutte le infezioni con coltura positiva
per tale microrganismo, ma anche in alcune infezioni con colture negative.
• Le colture del tratto genitourinario rendono di più ++++.
• Le colture della faringe e del retto sono occasionalmente diagnostiche. Le col-
ture sono frequentemente positive in assenza di sintomi localizzati.
• Emocolture +++.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE

Generalmente è richiesta l’ospedalizzazione per la terapia antibiotica endovena
(per esempio ceftriaxone), anche se in alcuni casi può essere appropriata una te-
rapia parenterale domiciliare sotto stretta sorveglianza.

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BIBLIOGRAFIA
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