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Malattie reumatiche o Reumatismi o Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999

Condizioni morbose che determinano disturbi a carico dellapparato locomotore e dei tessuti connettivi di tutto lorganismo

Reumatismo = termine consolidato nei secoli nella cultura medica e popolare, tuttavia vago (malattia reumatica/RAA in passato)

- Specialit medica -Mutidisciplinariet - Team per la gestione clinica ottimale - Variet della patologia: diagnosi e diagnosi differenziale - Molte patologie rare e severe - Colpiti anche i giovani

Malattie reumatiche - prevalenza


Osteoporosi Osteoartrosi 15% (61-65 aa) 20% (66-70
aa)

50% (> 70)

5.5 milioni in Italia; 15% (< 60 aa.) 30% (> 60) > 65 aa: ginocchio 30%, mani 15%, anca 7.5%
fratture femore 80/100.000/anno M; 200/100.000/anno F fratture vertebrali : pi frequenti

Fibromialgia Spondiloartriti sieroneg.

~ 2% ~ 1-1.5%
artrite psoriasica 0.42% spondilite anchilosante 0.37% a. reattiva, IBD-related, indiff: circa 0.1% x 3

Artrite reumatoide Gotta Condrocalcinosi sint. LES UCTD Sjgrens syndrome Sclerodermia Miositi Vasculiti HCV+ / sindrome crio

0.33-0.44% (0.4-0.7 %) 0.46% 0.42 - 4 % 0.07% 0.14% 0.6% 0.03% 0.01% 0.2% 3% / 0.03%

Malattie reumatiche o Reumatismi o Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999


EPIDEMIOLOGIA elevata prevalenza

EZIOPATOGENESI spesso eziologia ignota fattori genetici predisponenti + ambientali - vedi concordanza malattia in gemelli monozigoti SINTOMI E SEGNI DECORSO molteplici (vedi malattie sistemiche) spesso cronico senza guarigione decorso nel caso singolo

Malattie reumatiche o Reumatismi o Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999


PROGNOSI quoad vitam: in genere buona (ma da caso a caso) quoad valetudinem: possibile disabilit / handicap reversibile o irreversibile (danno) giovane vs. anziano

TERAPIA

- sintomatica - di fondo

- disease modifying - blocco meccanismi patogenetici chiave (es. anti TNF) - raramente eziologica (s artrite settica; s anti-HCV)

Malattie reumatiche
3) criteri classificativi per la singola patologia
necessari per classificare il paziente come affetto da quella patologia e non da unaltra: es. il quadro clinico pu essere aspecifico es. poliartrite cronica (LES vs. AR vs. AP etc.) es. - Criteri classificativi per AR ( 6/10) - per distinguere tra malattie diverse - per avere un linguaggio unico (es. epidemiologia, trials, etc.) - pi restrittivi (specifici) dei criteri diagnostici

Malattie reumatiche - Classificazione


diagnosi
- formulata dal clinico esperto (golden standard) - pu essere formulata anche se i criteri classificativi non sono soddisfatti -eventuali criteri diagnostici (e non classificativi)

-Es. Donna di 28 anni, ANA+ a titolo 1:640, ac. anti-dsDNA, C3 ridotto, pericardite, -CRITERI CLASSIFICATIVI: connettivite indifferenziata -DIAGNOSI: LES

Malattie reumatiche

4) PROBLEMA DELLE PATOLOGIE INDIFFERENZIATE e DIAGNOSI PRECOCE a) diagnosi come malattia definita, anche se non ha i criteri classificativi b) diagnosi e classificazione come malattia indifferenziata

Malattie reumatiche
Criteri di attivit - Malattia pi o meno attiva; trials

Criteri di danno (irreversibilit) -Danno da malattia; e danno da terapia

Criteri di risposta alla terapia

Criteri di remissione, o di bassa attivit di malattia

Malattie reumatiche
Definizione disabilit reversibile e irreversibile Epidemiologia Cause genetiche e ambientali Prognosi e terapia Classificazione e criteri classificativi Diagnosi Forme indifferenziate Attivit Danno Risposta alla terapia Remissione, bassa attivit di malattia

Clinica di Reumatologia - Az. Ospedaliero-Universitaria di Udine


Reumatologia (inclusa Immunologia Clinica di pertinenza reumatologica)

1)

Rete reumatologica regionale dipartimento sperimentale regionale (documento)

1LIV. Medici MMG 2 LIV. Centri dove opera specialista reumatologo - 4 Centri referenti per i 4 cap. di provincia - altri Centri nelle singole provincie o cap. - Ambulatori sul territorio

3 LIV. Clinica di Reumatologia di Udine - coordinamento; rif. regionale - assistenza, didattica, ricerca

Costi AR

Classe funzionale Costi diretti / anno Costi indiretti Totale

I
1643 2074

II
2910 9566 12476

III
4236 12183 16419

IV
5696 17249 22946

/ anno 3718

Leardini et al. Clin Exp Rheumatol 2002 200 casi

Inhibition of Cytokines
Normal Interaction Inflammatory cytokine Cytokine receptor Inflammatory signal Receptor Blockade Monoclonal antibody Receptor antagonist No signal Neutralization of Cytokines Monoclonal antibody Soluble receptor No signal Activation of Anti-inflammatory Pathways

Anti-inflammatory cytokine Suppression of inflammatory cytokines

Adapted from Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916.

Artriti croniche
Migliore terapia farmacologica (anti-TNF)

Migliore riabilitazione Funzione preservata Migliore qualit della vita Minori costi

Malattie reumatiche
Competenze, MMG, TEAM Organizzazione assistenziale per livelli

Diagnosi corretta come prima cosa

Costi diretti e indiretti; impatto sociale

Terapia farmacologica mirata e individualizzata; farmaci biologici Importanza della riabilitazione

Semeiotica in reumatologia
ANAMNESI: rilevanza; dolore ESAME OBBIETTIVO GENERALE

1. E. O. DELLAPPARATO LOCOMOTORE E ARTICOLARE

E. O. ALTRI APPARATI E ORGANI (VISITA COMPLETA DEL PAZIENTE)

SEMEIOTICA DI LABORATORIO SEMEIOTICA STRUMENTALE BIOPSIA TESSUTALE

INTEGRAZIONE FINALE

DOLORE ARTICOLARE
DOLORE MECCANICO - col carico, col riposo - breve rigidit mattutina o dopo inattivit (5-10 min; < 30 min) - solo talora notturno (flogosi, forme severe) - metereopatia +/- ev. contrattura muscolare associata - patologia primaria e/o patologia concomitante

DOLORE INFIAMMATORIO - presente a riposo, col movimento (tranne carico eccessivo!) - rigidit mattutina > 30 min; anche molte ore o tutto il giorno - notturno - metereopatia: irrilevante

Low back pain - DOLORE C) Categorie principali (clinica)


MECCANICO DA NEUROPATIA O RADICOLOPATIA DA CONTRATTURA MUSCOLARE INFIAMMATORIO

NEOPLASTICO VISCERALE / RIFERITO

FIBROMIALGICO

COMPONENTE PSICOGENA (DEPRESSIONE IN 1/3)

DA MULTIPATOLOGIA

B) Low back pain - DOLORE


Fisiopatologia Borenstein, Klippel 2nd Ed.
A) Dolore somatico superficiale cute e sottocute (cellulite)

B) Dolore somatico profondo muscoli, fascia, periostio, tendini, legamenti articolazioni, vasi da irritaz. nervo seno-vertebrale di Luschka e fibre amieliniche dei rami primari posteriori dei nervi spinali Es. vertebra: legamento long. post., periostio (corpo, arco posteriore) anulus fibroso discale, art. interapofisarie Es. muscolo: contrattura associata ev. causa principale di dolore C) Dolore radicolare D) Dolore neuropatico E) Dolore viscerale e riferito F) Componente psicogena compress.radicolare (ernia, stenosi lomb.) irradiazione; + sn. della cauda da neuropatia distensione, flogosi, compress./infiltraz. nervi 1/3 dei pz. con dolore cronico depresso

Semeiotica articolare
A) Il reperto obiettivo normale o anormale?

ISPEZIONE: tumefazione/versamento, arrossamento, deformit PALPAZIONE: dolorabilit, calore, crepitio VALUTAZIONE ROM E FORZA: passivo, attivo, contro resistenza PARTICOLARI MANOVRE

esperienza; farsi guidare dal anamnesi e precedenti reperti obiettivi; differenziare bene le varie componenti patologiche d.d. tra patologia articolare, periarticolare, ossea, muscolare

artrite
MONOARTRITE OLIGOARTRITE 2-4 articolazioni; (es. polso o mediopiede conta 1) POLIARTRITE almeno 5 articolazioni infiammate - diverso possibile impegno (FLOGOSI / DANNO) nella singola articolazione SELF-LIMITING event. INTERMITTENTE CRONICA (almeno 6 settimane di durata) SIMMETRICA ASIMMETRICA PERIFERICA ASSIALE PERIFERICA + ASSIALE ESORDIO ACUTO ESORDIO PIU O MENO INSIDIOSO ALTRE: ATRITE MIGRANTE, RED HOT JOINT

Semeiotica in reumatologia mano e polso

Test di Tynel (mediano, ulnare-sul pisiforme), Phalen (30-60 sec.) Test di Finkelstein (De Quervain: guaina estensore breve e abduttore lungo) Forza di presa: dita nel pugno, sfigmomanometro x3, pinza pollice-indice/mignolo; interossei (n. Ulnare), estensori (n. radiale) Cute e annessi: Raynaud, acrocianosi, eritema palmare, porpora di Bateman, vasculite periungueale, ulcere, cicatrici, emorragie a scheggia, segno di Gottron, ippocratismo digitale, onicopatia/psoriasi

Semeiotica in reumatologia spalla


Spalla dolorosa Periartrite (identificare tendini irritati; lesione cuffia) Tendinite bicipitale / rottura capo lungo Artrite Spalla di Milwakee/spalla emorragica dellanziano (CPPD o apatite) Osteonecrosi Algodistrofia / spalla congelata (esito: artrite/periartrite/algod.) Metastasi Dolore riferito (cardiaco, biliare, cervicale C5-6, apice polmone) Fibromialgia Sn. Nervo sovrascapolare

Coxartrosi
Diagnosi differenziale -Artrite -Osteonecrosi -Algodistrofia -Neoplasia ossea, sinovite villonodulare -Morbo di Paget -Borsite, entesopatia trocanterica -Dolore riferito (radicolopatia L3, patologia renale) -Coxartrosi associata a una o pi delle precedenti patologie -Clinica, laboratorio, Rx, RMN, TAC, ecografia, scintigrafia

Gonartrosi
Diagnosi differenziale -Artrite -Periartrite -Meniscopatia -Osteonecrosi -Algodistrofia -Neoplasia ossea, sinovite villonodulare -Morbo di Paget -Dolore riferito (coxartrosi) -Gonartrosi associata a una o pi delle precedenti patologie -Clinica, laboratorio e esame liquido sinoviale, Rx, RMN, TAC, ecografia, scintigrafia, artroscopia

Spondiloartrosi
- Cervicoartrosi (>% C5, C6, C7) - Lomboartrosi (>% L4, L5, S1) - Artrosi dorsale interapofisaria uncovertebrale (cervicale) intersomatica (anfiartrosi) costovertebrale

dolore spinale meccanico; contrattura paravertebrale; limitazione fx Sindromi radicolari: cefalea nucale o al vertice; dolore interscapolare cervicobrachialgia lombosciatalgia Sindromi midollari: >% cervicale Sindromi vascolari: insufficienza vertebrobasilare Sindrome di Neri Barr Lieou Rx (AP, LL, oblique), TAC, RMN, EMG, ecodoppler TSA, angiografia

Semeiotica in reumatologia colonna vertebrale


Rachide dorsale e lombosacrale
Repere D8: angolo inferiore scapola Legamento spinoso tra L3-L4: linea che congiunge le creste iliache Fossette di Venere: L5 Art. sacroiliache Irradiazione radici dorsali e lombari Movimenti: flessione anteriore: data dalle vert. lombari (faccette art. su piano quasi sagittale) : valuto distanza mano-pavimento; att. al compenso dato da mobilit anche Estensione Flessione laterale: dip. dal rachide dorsale (faccette art. su piano quasi frontale) Rotazione dorso lombare:paziente seduto (fermo il bacino) e mani dietro la nuca Palpazione: contrattura muscolare, pressione apofisi spinose e legam. Interspinoso, dolorabilit punti paravertebrali Scoliosi antalgica e scomparsa lordosi lombare

Semeiotica in reumatologia colonna vertebrale


Rachide dorsale e lombosacrale
Manovre: test di Schober e Macrae-Schober Marcia sui talloni (L5) e sulle punte (S1); flessione dorsale alluce (EPA, segno di Dandy L5) e plantare piede Straight leg rising (causa conflitto disco-articolare): pos. a 30-40, dubbio > 60 Lasegue (irritazione n. sciatico estendendo la gamba dopo flessione coscia) Test di Leri o Wasserman (a pz. prono; pos. per irritazione L2 L3 L4 radici n. femorale) Riflesso achilleo (S1) e rotuleo (L4, meno L3 e L2) Dolorabilit inserzione legamenti ileolombari

Semeiotica in reumatologia colonna vertebrale


Manovre per art. sacroiliache
Paziente prono: Dolorabilit alla pressione; pressione + estensione e rotazione coscia (test di Gillis) Paziente in decubito laterale: pressione su gran trocantere Paziente in decubito supino: pressione su spine iliache AS; manovra di Patrick (Faber) invertita

DD dolore sacroiliaco
sacroileite legamentite ileolombare fibromialgia pseudo-artrosi ileo-trasversaria dolore post-traumatico dolore sacroiliaco in gravidanza (relaxina) sn. del m. piriforme (faccia ant. sacro vs. gran trocantere: Patrick invertito e espl. rettale +)

Semeiotica in reumatologia - laboratorio


Determinante per la diagnosi e follow-up di molte malattie (es. connettiviti, APS, vasculiti) Ininfluente per alcune malattie (es. fibromialgia, osteoartrosi)

Indici di flogosi (VES, PCR e proteine della fase acuta) Emocromo elettroforesi proteica, albumina, complemento autoanticorpi: fattore reumatoide, ac. antinucleo, altri infezioni (sierologia, PCR, es. colturali) esame del liquido sinoviale markers metabolismo osseo altri (uricemia, enzimi epatici, enzimi muscolari, etc.)

Proteine della fase acuta


100 -1000 x (in 6-10 ore) - PCR - SAA - alfa1-antitripsina - alfa1-glicoproteina acida - alfa2-macroglobulina - aptoglobina - fibrinogeno (v.n. <400, se > 600 sosp. vasculite; fatt. rischio trombotico) - C3 - ceruloplasmina

2-4 x (in 24-48 ore)

< 50%(in 2-4 giorni)

Semeiotica in reumatologia - laboratorio


EMOCROMO e es. complementari (sideremia, ferritina, trnsferrina, reticolociti, aptoglobina, LDH, Coombs e crioagglotinine, SOFx3) - anemia infiammazione eventuali concause (carenza marziale, farmaci B12/folati, emolisi, IRC) - leucocitosi neutrofila: dd steroidi, m. di Still - piastrinosi: se >600.000 sospetto vasculite - leuco-linfopenia, anemia, piastrinopenia: connettivite, HCV PROTIDOGRAMMA: ipergamma policlonale, ipogamma, comp. M, ipoalbuminemia (flogosi, nutrizione, epatopatia, perdita renale o intestinale, rischio protrombotico, prognosi AR), fraz. lipidiche FATTORI PROTROMBOTICI: ACLA, LAC, anti beta2GPI, antiprotrombina, AT-III, omocisteina, Prot. C e S, APC resistance/Leiden, mutazione gene protrombina, colesterolo tot./HDL, TG, PCR

Patologie infettive - laboratorio


A) cofattori nella eziopatogenesi (spondiloartriti, Wegener, MC-II, etc.) B) complicanze negli immunosoppressi C) possibile riacutizzazione patologia flogistica di base dopo infezione emocultura, urocoltura, BAL/escreato, coprocultura tampone nasale, faringeo, auricolare tampone uretrale e cervicale tampone su ulcere cutanee HCV e HBV herpesvirus: CMV, EBV, HHV6, HSV, VZ H. pylori Borrelia esame liquido sinoviale (artrite, borsite) es. liquor

LAB: LEUCOCITI / formula, PCR, PROCALCITONINA

Malattie autoimmuni linfociti B


Produzione di autoanticorpi - formazione IC - citolisi o fagocitosi della cellula bersaglio - interferenza con la fisiologia cellulare - legame a fattori sierici - nessun effetto patogenetico

Presentazione dellantigene

- ac. naturali polireattivi - ac. con maturazione di affinit - specificit di fattore reumatoide

Fattore reumatoide e AR dati noti a favore di un ruolo patogenetico


Lattivit e la aggressivit della AR correlano con i livelli di FR FR = fattore di rischio per aumentata mortalit (6x) La positivit e il titolo di FR incrementano in sani il rischio di sviiluppare AR (Del Puente, Aho)

FR prodotto localmente nella sinovite reumatoide, ed costituente principale di IC in membrana sinoviale, L.S., cartilagine articolare, con consumo locale CPL Linoculo articolare di FR, ma non di IgG-nonRF, induce artrite

ANA
IF indiretta successiva caratterizzazione; altri test; ELISA, WB, CIE titolo 1:40 1:80 1:160 1:320 31.7% dei sani ;considerato negativo 10% vedi UCTD 5% vedi MCTD / titolo RNP < 5%

non specie-specifici, non specifici per determinato organo

substrato IF: Hep-2 (linea tumore laringeo umano)

ANA e CTD
DIAGNOSI CTD criteri classificativi CTD; classificazione UCTD ac. marker di determinata CTD associazioni anticorpi: suggestive di particolari CTD

ASSOCIAZIONE CON PARTICOLARI MANIFESTAZIONI CLINICHE anti-DNA, ACA, Scl-70, anti-SSA, anti-RNP, Sm, etc. FOLLOW-UP titolo comparsa nuove specificit

LABORATORIO CON NOTEVOLE ESPERIENZA no falsi negativi no falsi positiivi

Esame liquido sinoviale


Caratteri macroscopici -quantit, colore, trasparenza, viscosit, coagulo mucinico (ac acetico 2%) Esame a fresco Goccia + coprivetrino: cellule e cristalli Esame con filtro polarizzatore: ricerca cristalli

Esame chimico: proteine, glucosio, FR, altri Colorazione con blu di metilene: conta cellule Colorazione Giemsa o E.E. Colorazione Gram (batteri)

Esame colturale Ricerca in PCR genoma agenti infettivi (es. TBC, Lyme)

Reumatologia - Semeiotica strumentale


A) Apparato locomotore Rx standard RMN TAC Ecografia Scintigrafia ossea

Artroscopia Densitometria ossea: DEXA, ultrasonografia

B) Singoli apparati ed organi

Sezione coronale T1-weighted: erosione testa 3 metacarpo visibile alla RMN ma non alla Rx standard

Scansione coronale T1-weighted dopo enhancement con Gadolinio: intensa sinovite 2a, 3a, 5a MCF e polso in AR

Individuazione precoce di aggressivit di malattia:


Vascolarizzazione del panno sinoviale

Semeiotica in reumatologia
INTEGRAZIONE FINALE (anamnesi, esame obbiettivo, esami di laboratorio, esami strumentali) Diagnosi differenziale: eventuali elementi mancanti e esami da richiedere Diagnosi conclusiva: eventuali elementi mancanti e esami da richiedere Terapia: priorit clinica + basi biologiche Sintomatica; disease modifying Biologici P.S. Gi facendo delle previsioni nel tempo Follow-up Andamento malattia: attivit e danno sorveglianza comparsa nuove manifestazioni Efficacia e tollerabilit della terapia; adeguamento della terapia Informazioni e raccomandazioni al paziente; disponibilit del team