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11 – Gastroenterologia 04/11/2020
Prof. Furnari
Argomento: Diverticolosi, malattia diverticolare

DIVERTICOLOSI, MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLI:
Quando ci riferiamo al termine diverticolo, parliamo di una erniazione della parete di un organo
cavo che può essere l'esofago, il duodeno, il tenue, il colon, e questa erniazione può riguardare la
mucosa e la sottomucosa attraverso degli spazi della tonaca muscolare caratterizzata nei suoi punti
di minor resistenza. Nel nostro caso ci riferiamo ai diverticoli del colon.

Dovremmo parlare di pseudo-diverticolo perché la tonaca muscolare non ernia verso l'esterno ma
riguarda solo la tonaca mucosa e la sottomucosa, quindi non tutta la parete. A livello della parete
colica i punti di minor resistenza sono nei punti in cui i vasa recta penetrano nella parete intestinale
e negli spazi tra la tenia mesenterica e l'antimesenterica.

PATOGENESI:
Ci sono molteplici ipotesi:
• la predisposizione genetica e l'età giocano un ruolo fondamentale;
• la dieta;
• lo stile di vita: fumo, esercizio fisico precario, dieta priva di fibre, peso oltre i limiti di
normalità.
Ci sono diversi meccanismi nell'eziopatogenesi: l'alterata motilità intestinale, l'aumento dell'attività
pressoria di alcuni segmenti del colon, l'ispessimento della parete stessa (tonaca muscolare),
l'alterazione del tessuto connettivale (accumulo di elastina e aumento dei cross link del collagene),
l'alterazione dei neurotrasmettitori, la risposta agli stimoli. Tutto questo comporta una funzionalità
alterata che può favorire punti di minor resistenza e quindi di uno pseudo diverticolo.

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Quando parliamo di sviluppo del diverticolo parliamo di un aumento della pressione intraluminale
associata ad un indebolimento della parete colica.

DIVERTICOLOSI:
Condizione asintomatica in cui sono presenti i diverticoli ma non vi è segno di infiammazione e non
vi sono complicanze. La prevalenza arriva al 30 %, mentre nei Paesi dove c'è un alto consumo di
fibre e uno stile di vita lontano da quello occidentale con aumento dell'attività fisica, minore
eccesso nella dieta per i cibi grassi, per l'utilizzo di carni, tende ad esserci una prevalenza più bassa.
Non ci riferiamo quindi a una malattia, è una alterazione anatomica. La prevalenza in funzione
dell'età e del sesso mostra come sotto i 40 anni questa sia del 5% per aumentare progressivamente
con l'età; inizialmente è maggiore nei maschi, con il passare dell'età è maggiore nel sesso femminile.
I sintomi possono essere presenti nel caso di diverticolosi, nel 20%, intesi come dolore addominale,
alvo irregolare, e gli stessi possono essere giustificati come un intestino irritabile, e siccome questo
è altrettanto elevato nella popolazione, si può avere una sovrapposizione delle patologie. Quando ci
riferiamo alla presenza di sintomi in una persona con diverticolosi, allora parliamo di malattia
diverticolare, sintomi non giustificati da altri elementi patologici.

MALATTIA DIVERTICOLARE:
Va posta in diagnosi differenziale con l'intestino irritabile, con la rettocolite ulcerosa, con le coliti
infettivo-ischemico, con le neoplasie nel contesto di diverticolosi, andando così a generare le fasi
più avanzate dei sintomi intestinali, oppure possiamo arrivare anche all'addome acuto. Parliamo di
malattia diverticolare riferito alla presenza di sintomi e diverticolosi; quando parliamo di stato
infiammatorio parliamo di diverticolite, o di una complicanza della diverticolite, quindi la
perforazione con la peritonite, e lì abbiamo un quadro simile all'addome acuto.
In generale, quando parliamo di malattia diverticolare (diverticoli e sintomi), ci riferiamo a circa un
20% delle persone affette, a loro volta il 30% della popolazione. Di questo 20%, il 70-80% di questi
non presentano infiammazione (gruppo blu del grafico a torta). Solo il 15% presenta sintomi e segni
flogistici, infiammazione a carico della parete del colon, tuttavia lo sviluppo di complicanze sono
solo un 5% di quel 20% tra le persone con diverticoli.

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Argomento: Diverticolosi, malattia diverticolare

Se suddividiamo la malattia diverticolare in più classi, riconosciamo diverse sfaccettature:

• diverticolosi asintomatica che comprende l'80%,
• presenza di sintomi in persone con diverticoli nel 20%: di questa a sua volta nell'80% non si
ha infiammazione e viene definita SUDD. Il restante 20% invece è complicata e distinta in
un 15-25% di persone con anche infiammazione a carico della parete che tende a non essere
complicata nel 75% (senza sviluppo di complicanze che lo portano in ps); la forma
complicata invece porta a: ascesso, perforazione, fistola, stenosi. Abbiamo ancora 2
categorie: una in cui si ha la presenza di infiammazione della parete circostante senza
infiammazione del diverticolo stesso, detta SCAD; e infine forme che esordiscono con
sanguinamento anche in assenza di uno stato infiammatorio acuto.
L'infiammazione nella malattia diverticolare si estende verso l'esterno. Una condizione analoga si
ha nel morbo di Crohn dove l'infiammazione va verso gli strati profondi con la presenza di ulcera
che porta a fistole e stenosi; nei diverticoli le forme più aggressive andranno verso l'esterno con
formazione di fistole, ascessi, perforazione, stenosi e si possono sviluppare infine fibrosi che nelle
forme severe porta a stenosi.
Abbiamo quindi: diverticolosi, SUDD con sintomi clinici senza infiammazione, diverticolite con
infiammazione macroscopica complicata o no e la SCAD con colite ma il diverticolo è risparmiato.
La diverticolosi è in aumento per l'aumento dell'età media, dello stile di vita Occidentale, e anche il
numero di ospedalizzazione per questa cresce; al contrario la mortalità diminuisce.
È tipica nei soggetti anziani, circa il 15-25 % sviluppa diverticolite e se è vero che la diverticolosi
aumenta con l'età, la malattia è tipica di persone di età superiore ai 50 anni. L'incidenza di
diverticolite, tuttavia, è più bassa (nel 5%), e se quando è presente la diverticolite valutiamo in quali
soggetti è comparsa, questa è maggiore in età giovanile con un primo episodio aggressivo mentre

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con il passare del tempo il decorso è subdolo, cronicizzato. Nel Crohn con il passare del tempo
prevale la componente fibrotica stenosante al posto di quella infiammatoria.
Riassumendo, la diverticolosi è comune, lo è meno la diverticolite. Se si è giovani con diverticoli, si
deve prestare attenzione anche se aumenta con l'età.

DIAGNOSI:
Si pone il sospetto da un punto di vista clinico:
• i sintomi senza infiammazione sono: dolore addominale aspecifico, dolorabilità addominale,
alterazioni dell'alvo, gonfiore.
• In presenza di febbre, nausea, vomito e disturbi urinari possiamo pensare a diverticolite
acuta con stato infiammatorio.
• L'anamnesi ci aiuta: se il paziente ha fatto uso di farmaci steroidei, se vi sono comorbidità da
tenere in considerazione, ecc.
• I parametri chimici ci danno una reale idea dell'eventuale stato infiammatorio: globuli
bianchi, proteina C reattiva, VES, e un test specifico che aumenta con l'infiammazione della
parete intestinale: il dosaggio della calprotectina fecale, una proteina che aumenta in
presenza di una infiammazione del colon e può aumentare in maniera meno significativa in
presenza di intolleranze alimentari e disturbi funzionali, ma in questo caso l'incremento è
decisamente inferiore, i valori raggiungo a fatica i 200, invece con uno stato flogistico
importante arriviamo a oltre 1000.
• la sensibilità della clinica è limitata tranne quando abbiamo parametri ematochimici: quelli
detti sopra correlano con la diagnosi di diverticolite e con la risoluzione dei sintomi con la
loro normalizzazione in fase di guarigione. La PCR è predittiva in maniera indipendente di
diverticolite acuta quando i valori sono superiori a 50 mg/L. La PCR elevata è suggestiva di
stadi avanzati: nella classificazione di Hinchey predice il rischio di perforazione in corso di
diverticolite acuta. La calprotectina fecale distingue una diverticolosi associata a sintomi con
una diverticolite acuta.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN CASO DI DIVERTICOLITE ACUTA:

In presenza di uno stato infiammatorio e di dolore addominale dobbiamo porci il dubbio che non ci
siano altre cause; la diagnosi differenziale va posta con : la colite ischemica, la colite infettiva
( nelle persone in età avanzata è comune), le malattie infiammatorie croniche (ci interessa per sede
la Rettocolite ulcerosa, il morbo di Crohn si trova nell'ileo terminale e nel cieco, ma ci sono anche
forme che colpiscono i maniera segmentaria il colon o solo quello, creando confusione), le
patologie a carico del tratto genitourinario, prostatite, salpingite, cisti ovarica: tutte che simulano lo
stesso quadro clinico.
Possiamo fare, oltre al sospetto clinico e agli esami ematochimici, una diagnosi radiologica. La
tecnica da utilizzare deve essere cross sectional. Il cross sectional imaging vuol dire che possiamo
vedere tramite ecografia, TAC e RM in sezione tutta la cavità addominale, gli organi circostanti il
colon e la parete colica al suo interno.

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• L'ecografia ha dei vantaggi rispetto alle altre metodiche: è fruibile, rapida, poco costosa, non
invasiva. Per contro è operatore dipendente, l'aria nella parete intestinale impedisce la
visione e non è sensibile nel valutare l'estensione del processo infiammatorio all'esterno
rispetto alla TAC
• la TAC richiede tempo, macchinari e se fatta con il mezzo di contrasto complica la facilità
dell'esame.
In questa foto osserviamo 3 quadri TAC:

Vediamo l'ispessimento e l'infiammazione del sigma in alto, in basso a sx si vede il tramite tra un
sigma ispessito con molteplici bolle di aria dove ci sono i diverticoli e la vescica dove c'è il livello
idroaereo e in basso a dx dove c'è la vescica c'è un tramite fistoloso con intestino, oppure un ascesso
pericolico nel riquadro in basso a destra.
L'eco ha buona sensibilità per il sospetto di diverticolite acuta, se questa è complicata invece si
riduce, ha la tendenza a sottostimare il quadro se la patologia è estesa ed è operatore dipendente; la
TAC è più sensibile.
Per il quadro endoscopico: vediamo nella foto un quadro con mucosa sana, distesa, colore roseo e
circolo vascolare capillare visibile. Questa è un RX con contrasto dove vediamo estroflessioni
digitiformi lungo il profilo della parete del sigma ed è così che prima si vedevano, ora invece
abbiamo tecniche più sensibili: nell' endoscopia vediamo delle cavità fra le pliche di colore non
roseo perché questa pigmentazione scura leopardata viene definita melanosi colica ed è tipica di
persone che abusano di alcuni tipi di lassativi. La diverticolosi spesso si associa ad alterazioni della
motilità intestinale, infatti spesso la troviamo nelle persone stitiche. In questo quadro osserviamo la
mucosa con melanosi e buchi, ovvero diverticoli, senza infiammazione.

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Un altro quadro mostra il colon con mucosa rosea con estroflessioni dove la mucosa all'interno è
regolare.
Le dimensioni dei diverticoli possono essere progressivamente maggiori, quindi alcuni piccoli e
medio colletto, altri con il diametro come il lume, dove l'intestino è spastico e edematoso si fa
difficoltà a riconoscere quale sia il vero lume.
Oppure si osserva una parete edematosa discromica, non riconosciamo i capillari, i diverticoli sono
molteplici con mucosa alterata.
Infine, possiamo avere quadri con parete pallida, tralci rigidi, fibrotico, quadro di diverticolite che
con il tempo ha sviluppato stenosi e alterazione capillare.

DIAGNOSI:
Prevede utilizzo di colonscopia: in una persona asintomatica che fa lo screening può essere il modo
principale del riconoscimento. In corso di diverticolite acuta non andrebbe eseguita, abbiamo un
intestino infiammato con dolore, induciamo una procedura invasiva e traumatica senza un reale
beneficio. Farla subito senza aspettare 6 settimane dopo la terapia non porta differenze in
perforazione, in guadagno e in decorso diagnostico, non ci porta a nessun miglioramento. Può
essere fatta prima se sospetto alla TAC che l'ispessimento del colon non è chiaro e penso che ci sia
una neoplasia sottostante, quando i sintomi perdurano dopo 7 gg nonostante la terapia, quando ho
proctorragia, o prima di una resezione chirurgica. In caso di proctorragia, se il sanguinamento è
importante, una colonscopia fatta nelle prime 12-24 h mi dà un guadagno diagnostico e mi permette
di fare un trattamento diretto endoscopico.

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CLASSIFICAZIONE DI HINCHEY:

Prevede un primo livello, un grado 1 dove abbiamo un ascesso pericolico, un secondo grado dove
l'ascesso si è esteso alla cavità addominale pelvica, un grado 3 dove si ha un quadro di peritonite e
un grado 4 con peritonite stercoracea dove si ha perforazione con passaggio del materiale fecale
nella cavità addominale.
Un tempo era post chirurgica, quindi non prevedeva tutto quello che non era diverticolite acuta
complicata, ovvero solo il 5%.
La classificazione viene utilizzata solo per quelle forme di diverticolite complicate. Una
classificazione dovrebbe considerare tutte le forme di malattia diverticolare con utilità diagnostica e
terapeutica. La classificazione di Hinchey era stata fatta nel '78, la TAC venne qualche anno dopo,
da lì si sono sviluppate altre classificazioni. La classificazione delle linee guida tedesche si
sovrappone a quelle europee e alla nostra per la tipologia di malattia diverticolare in atto che
abbiamo, alla quale corrisponde uno specifico trattamento; ha un occhio volto alla gestione che ne
consegue.
In questa non c'è la SCAD, in questa foto la mucosa è rosea con aree di soffusione iperemiche ma i
diverticoli non sono complicati.
SCAD:
La SCAD è una infiammazione di un segmento colico diverticoloso (dove ci sono diverticoli) ma
l'infiammazione non è presente nei diverticoli. È tipica nel sesso maschile dopo 60 anni, solo in
alcune condizioni si possono associare sintomi di patologia infiammatoria avanzata con leucocitosi
e febbre. È possibile riconoscere un comportamento più simile alle malattie infiammatorie croniche
piuttosto che a un quadro di diverticolite vero e proprio.

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CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA SCAD:

TIPO A: presenza di aree edematose e iperemiche ma senza emorragia in alcune pliche che sono
ipertrofiche.
TIPO B: simile alla rettocolite ulcerosa, abbiamo iperemia omogenea, microascessi e lesioni aftoidi
diffuse con scomparsa del reticolo vascolare.
TIPO C: simile al Morbo di Crohn, con sparse erosioni in un contesto di mucosa sano.
TIPO D: interamente colpita la parete come nella colite ischemica e la rettocolite severa.

La SCAD è una colite segmentaria, colpisce maggiormente l'uomo di mezza età con presenza di
diverticolosi, possiamo avere tracce ematiche e può simulare UC o CD, ma i diverticoli e il retto
sono SEMPRE risparmiati, e questo ci fa fare diagnosi differenziale.
Tornando alla classificazione, possiamo riconoscere:
• la diverticolosi asintomatica di tipo 0,

• nel tipo 1 abbiamo diverticolosi con infiammazione locale senza complicanza,

• nel tipo 2 abbiamo le forme di diverticoliti acute complicate (5%) che possono essere per
severità distinte in: diverticolite con micro ascessi, macro ascessi, perforazione libera, con
pus o stercoracea.
• Nel tipo 3 abbiamo una forma infiammatoria ricorrente o persistente, quindi una forma di
malattia cronica dove: nel 3a abbiamo diverticoli con sintomi senza infiammazione
(SUDD) oppure nel 3c diverticolite ricorrente che può essere complicata (per stenosi) o
non complicata nel 3b.
• Nel tipo 4 abbiamo sanguinamento e proctorragia.

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TRATTAMENTO:
Con sola diverticolosi (80%), che non è malattia, si può fare una prevenzione primaria: aumentare
l'attività fisica, aumentare l'apporto di fibre con l'alimentazione, ridurre il fumo, il BMI deve
rimanere nella norma perché chi è obeso ha un rischio 3-4 volte aumentato.

MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA NON COMPLICATA (SUDD):

Chi ha sintomi, chi è un 3a, vengono date norme igieniche: la dieta con fibre può aiutare, può
nutrire microbiota intestinale, ridurre il fumo e perdere peso. Evitare fumo e frutta secca. Con uno
studio di coorte di circa 50000 pazienti si è visto che l'assunzione di noci, grani e semi non era
associato con un aumentati rischio di diverticolite o sanguinamento.
I fattori che intervengono nella genesi dei sintomi sono molti. C'è uno stato di infiammazione locale
del microambiente della parete intestinale che si conclama nelle forme di diverticolite vera e propria
ed è legata alle alterazioni del microbiota intestinale. Quest'ultimo è fondamentale per sviluppare il
sistema immunitario, per far sviluppare correttamente l'apparato digerente del colon, contribuisce
all'attività motoria, e la sua alterazione comporta una variazione della metabolizzazione degli
alimenti, maggiore fermentazione, ambiente più acido e predispone allo sviluppo di coliti o processi
infettivi nell'ambito del diverticolo.
Sulla predisposizione genetica e sull'età non possiamo fare nulla, mentre possiamo lavorare sulla
dieta (le fibre, per esempio, influiscono sulla motilità e sul microbiota); con prodotti in grado di
influire sulla qualità del microbiota come con antibiotici non assorbibili, ad esempio la rifaximina,
la quale riduce l'eccesso di batteri o quei batteri patogeni (disbiosi intestinale) senza andare a creare

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una forte selezione negativa del core del microbiota sano dell'individuo; con l'utilizzo di fermenti
lattici (probiotici), oppure si può agire sull'infiammazione locale lieve moderata con mesalazina
quindi pentacol, asacol o agire sulla ipersensibilità viscerale con prodotti per l'intestino irritabile.
Non parliamo di terapia antibiotica.

DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA:

Abbiamo una infiammazione della parete senza ascessi, micro ascessi, fistole. Si è visto dagli studi
come l'utilizzo di antibiotici sarebbe da evitare se possibile. Alcuni studi mostrano come il loro
utilizzo porti a un tasso di guarigione identica a chi non lo fa, il tempo dei ricoveri è più lungo e le
riammissioni in ospedale rispetto a chi non fa terapia antibiotica non è significativo. Quindi non
usarli è benefico, inoltre il loro utilizzo errato aumenta le resistenze verso alcune classi.
L'utilizzo in queste persone non deve essere bandito, ci sono delle condizioni a rischio dove
l'utilizzo potrebbe essere utile a non far precipitare lo stato infiammatorio, infettivo ad altre
patologie concomitanti come: BPCO, immunosoppressione, insufficienza renale, diabete mellito.
Altri studi dimostrano come la gestione di questi pazienti in laboratorio sia più sicura e permetta di
evitare l'ospedalizzazione.

DIVERTICOLITE ACUTA COMPLICATA:

Parliamo di una diverticolite che porta dai microascessi alla perforazione. Aumenta la necessità di
una terapia conservativa ma più importante per impattare sul decorso clinico fino ad arrivare alla
necessità di chirurgia. A questi pazienti servirà l'ospedalizzazione, la terapia antibiotica, mettere a
digiuno il paziente (il riposo dell'intestino si è mostrato efficace) e la terapia infusionale può servire
nelle forme più severe per mantenere il volume circolante efficace e sostenere eventuali perdite di
liquidi per la diarrea, dei sali minerali e anche per la terapia antibiotica in condizione di ascessi e di
addome acuto, che risulta più efficace della somministrazione per via orale.

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Con i microascessi non si pensa subito alla chirurgia, in quanto se molto piccoli è sufficiente la
terapia antibiotica. Se parliamo di ascessi di dimensioni maggiori ai 4 cm si pensa all'operazione,
ma prima ancora si può pensare di poterli raggiungere radiologicamente e quindi di drenarli.
Possiamo avere lo stadio della perforazione, dove si ha un auto patch dato dal grasso pericolico,
sono le micro perforazioni coperte non gestite chirurgicamente ma con l'antibiotico, se invece sono
perforazioni con aria libera in addome o peritonite purulenta o stercoracea dobbiamo prendere in
considerazione altri tipi di trattamenti e a tal proposito l'evoluzione dell'approccio chirurgico negli
anni è cambiato:

• Si è visto passare da un approccio più cauto dove l'operazione avveniva con resezione in 3
tempi: resezione del tratto colpito, poi mettere una stomia per poi ricanalizzare il tratto ma
mettere ancora una ileostomia protezione della nuova anastomosi prima di richiudere tutto.
• Si è poi passati con un approccio in due tempi: stomia temporanea e ricanalizzazione del
colon successivamente.
• Ancora più rapida con rischio di gestione di tessuto infetto ma minor rischio per il paziente
che fa un unico intervento e minor rischi di complicanze per pazienti con stomia e
soprattutto ileostomia. Queste opzioni sono: resezione del tratto del sigma e la
ricanalizzazione nello stesso tempo, oppure lavaggio della cavità peritoneale laparoscopica
senza intervenire chirurgicamente o ancora posizionare il drenaggio e dare terapia
antibiotica. Questi dati sono sostenuti da molteplici trials a livello internazionale.

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Quando parliamo di perforazione il paziente viene mandato dal chirurgo per la resezione. Meglio se
prima viene stabilizzato dal punto di vista emodinamico e raffreddato da terapia medica antibiotica.
L'intervento più tipico è la resezione con anastomosi confezionata successivamente al
posizionamento della stomia, quindi intervento di Hartmann, sebbene in alcune condizioni come
nella perforazione libera si faccia la resezione con anastomosi primaria in un tempo solo, anche se
in presenza di una peritonite stercoracea è estremamente difficile che si venga a utilizzare un
approccio così aggressivo, nel senso tutto in una stessa seduta, perché può esserci stato un problema
con la linea e tendenzialmente se il paziente è emodinamicamente stabile e la perforazione è libera o
purulenta, gli ultimi studi europei suggeriscono una resezione del tratto del sigma colpito e una
anastomosi subito nello stesso tempo rispetto al trattamento più diffuso di fare un Hartmann: ovvero
reseco i diverticoli in fase acuta, faccio una stomia e ricanalizzo dopo. Se il paziente non è stabile
emodinamicamente o abbiamo un addome acuto con perforazione del diverticolo e fuoriuscita del
materiale fecale, l'Hartmann è la scelta preferibile. Se siamo invece in presenza di un
sanguinamento, nel 90% dei casi si risolte autonomamente.
In una diverticolite ricorrente complicata da stenosi si suggerisce al paziente una resezione
chirurgica in elezione. Gli studi dicono che il rischio maggiore di complicanza ce l'abbiamo nei
primi episodi infiammatori e via via che si ripetono gli episodi, le recidive hanno un rischio di
evoluzione in perforazione sempre minore. Diverso è se questa infiammazione cronica porta a
condizioni di vita scarsa, numerosi ricoveri e allo sviluppo di stenosi.

INDICAZIONI RELATIVE ALLA CHIRURGIA IN ELEZIONE:

• La chirurgia è suggerita quando si hanno molteplici episodi per pazienti con età inferiore ai
50 anni.
• L' indicazione relativa alla chirurgia c'è quando noi non siamo in grado di discernere se c'è o
meno una lesione neoplastica nel contesto dell'ispessimento della parete del sigma
infiammato;

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• Quando ho stenosi con sintomi con rischio di perforazione o meno, con fistole, flemmoni
cronici non trattabili.
• Si considera in pazienti immunosoppressi perché sono a rischio di altre comorbidità, lo si fa
a scopo preventivo.
Per riassumere i concetti: la diverticolosi non è una malattia, quindi non si fa nessuna terapia, si
seguono solo le norme igieniche.
Se ho una malattia diverticolare con sintomi le norme igieniche vanno fatte con eubiotici, probiotici,
antinfiammatori locali come mesalazina, antibiotici ad ampio spettro non assorbibili come
rifaximina.
Se ho infiammazione ma non complicanze cerco di gestire la malattia in maniera conservativa senza
antibiotici.
Se ho complicanze si esegue la terapia antibiotica, il drenaggio delle raccolte o la chirurgia.
Nelle forme ricorrenti si seguono le norme igieniche, si utilizzano eubiotici, si esegue il trattamento
medico e il tailoring della chirurgia dove è indicata.
L'approccio deve essere conservativo, limitando l'uso di antibiotici alle forme complicate o a
pazienti a rischio elevato; occorre scegliere la chirurgia collegialmente ritagliandola sul paziente e
non sulla malattia.
Alcuni concetti si trovano sul sito www.ueg.eu

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