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01 – Gastroenterologia 29/09/20
Prof.ssa Zentilin
Argomento: esofago – metodiche e semeiotica funzionale

ESOFAGO

METODICHE E SEMEIOTICA FUNZIONALE ESOFAGEA


Questa lezione prevede la conoscenza di alcune nozioni
di fisica, di chimica, ecc.
Inoltre questa lezione è una lezione incompleta poichè si
inizio l’apparato gastro-enterico: vi parlerò dell’esofago e
delle metodiche che ci aiutano a conoscere la sua
funzione. Queste metodiche possono essere applicate in
altri segmenti dello stesso apparato gastro-enterico.
(Legge la slide —>)
L’eruttazione ed il vomito sono due eventi estremamente
importanti.

MANOMETRIA ESOFAGEA:
La manometria esofagea è uno di questi strumenti:
l’obiettivo primario di questa metodica è
quantificare l’attività contrattile del corpo
esofageo e l’attività effettiva degli sfinteri durante
la deglutizione.
In condizioni basali, come sappiamo, l’esofago è
una cavità virtuale, il corpo esofageo è collabito, i
due sfinteri (esofageo superiore ed inferiore) sono
contratti: è un organo chiuso.
L’attività esofagea si innesca quando decidiamo di
deglutire: dopo la contrazione dell’ipofaringe con
la contrazione dei muscoli costrittori del faringe
(prima superiore e poi inferiore), si ha l’apertura
dello sfintere esofageo superiore. Con una propagazione che va dai 2 ai 4 cm/s si innesca la
peristalsi.
Parliamo di peristalsi primaria quando noi decidiamo di deglutire: l’attività motoria inizia con un
comando a livello centrale che proviene precisamente dal centro delle deglutizione ed volontaria.
Parliamo invece di peristalsi secondaria quando questa è innescata a qualsiasi livello del corpo
esofageo ed è controllata dall’innervazione intramurale dei plessi di Auerbach e di Meissner.

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Argomento: esofago – metodiche e semeiotica funzionale

Le indicazioni per applicare questa


metodica sono: il definire delle
anomalie motorie per cui andare alla
ricerca delle cause di un disturbo delle
deglutizione. Questo è quello che
avviene nell’acalasia, nello spasmo
esofageo diffuso, nella sclerodermia,
ecc (ci sono moltissime patologie che
possono dare problemi nella
deglutizione).
Questa metodica ci permette di
quantizzare queste anomalie.
Ad esempio ci aspettiamo che un
diabetico dopo anni di malattia possa
avere una neuropatia diabetica ed avere
dei problemi di deglutizione.
Questa metodica ci aiuta inoltre a capire
i fattori patogenetici della malattia da reflusso GERD (gastroesophageal reflux disease) come ad
esempio l’ipotonia del LES o una peristalsi inefficace.
Questa manovra ci consente inoltre di attuare una valutazione del paziente pre e post operatoria
quando è sottoposto a qualche intervento a livello esofageo, ad esempio nella chirurgia anti-reflusso
o per altre patologie.
Serve inoltre a valutare l’efficacia della dilatazione endoscopica, periendoscopica oppure della
miotonia chirurgica [la prof. non ha finito la frase ma ricostruendola dalla slide: “della miotonia
chirurgica sul LES e sull’acalasia”].
Serve per valutare l’efficacia di un intervento chirurgico, oppure semplicemente localizzare lo
sfintere esofageo inferiore per localizzare altre sonde.

La difficoltà di questo studio è che le apparecchiature


costano moltissimo, il personale deve essere qualificato
ed assolutamente preparato. Questo è dimostrato del
fatto che un ambulatorio come il nostro al San Martino
è presente solo in sei sedi universitarie italiane ed in una
trentina nel mondo.
Sono delle metodiche invasive: dobbiamo inserire delle
sonde nel paziente, che non è sedato, perchè noi non
andiamo a vedere le mucose come fa l’endoscopista ma
andiamo a vedere come funziona l’organo per cui il
paziente deve essere collaborativo ed assolutamente non
sedato.

Chiaramente siamo di fronte ad una patologia che è frequente nei nostri laboratori (perchè è uno dei
pochi) ma non è frequentissima. Inoltre abbiamo pochi farmaci per aiutare i pazienti per cui sono
ritenuti dei grossi problemi.

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Gli strumenti sono dei cateteri, attualmente sono


quasi tutti a stato solido, pochi sono quelli perfusi
con una perfusione endoluminale (di polietilene),
dei trasduttori che sono o nella sonda (stato solido)
oppure esterni nei cateteri endoluminali che
servono a trasmettere come segnale elettrico un
segnale pressorio. C’è un sistema di registrazione
che è un computer con alta memoria (perchè
essendo grafici sono tracciati molto pesanti).
Questo è un sistema un po’ obsoleto, a perfusione:
c’è una pompa di Handorfer.

Nella slide quella scatola grigia, a cui sono


collegati tanti cateteri tra cui quello posato sul
letto, è una pompa di Handorfer.

E’ una pompa che spinge dell’acqua bidistillata


dentro una sonda che ha dei forellini a distanze
diverse e serve per misurare la pressione. Il
flusso (che è tendente a 0), viene bloccato da
una contrazione dell’organo nel punto dove c’è
il forellino. Questo aumento di pressione
retrogrado viene poi captato dalla scatola con la P che è il trasduttore e quindi trasduce il segnale
pressorio come segnale elettrico e viene
acquisito dal computer.

Il posizionamento delle sonde è illustrato


in questa slide.
Le tappe dello studio manometrico
esofageo sono: lo studio dell’attività
sfinteriale e lo studio dell’attività
contrattile del corpo esofageo.

ALTERAZIONI
Le alterazioni possono essere date da iper
o ipo tono sfinteriale, degli sfinteri, dalla
presenza o assenza di peristalsi. Quando
parliamo nei referti di onde terziarie,
parliamo di onde non propulsive sincrone,
bifide, ripetitive che possono avere anche
ampiezza molto bassa oppure molto alta: molto bassa sotto i 30mmHg; molto alta sopra i
180mmHg.

Per porre diagnosi nei disordini motori dell’esofago dobbiamo avere almeno il 30% delle
deglutizioni umide seguite da contrazioni non propagate o di ampiezza bassa (sotto i 30mmHg)
oppure delle onde bifasiche o trifasiche retrograde con durata superiore ai 6 secondi (6 sec è il
limite per dire se un’onda motoria esofagea è fisiologica o patologica).

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FLOW-CHART DEI DISTURBI DELLA MOTILITA’ ESOFAGEA:

Ci sono disturbi che sono


caratterizzati dall’ipomotilità.
In questo caso avremo:
l’ipomotilità e l’ipotensione
dello sfintere esofageo inferiore;
con la caratteristica anche di
rilasciamenti transitori
inappropriati dello SEI che sono
il primum movens della malattia
da reflusso gastro-esofageo.
Oppure possiamo avere
ipomotilità del corpo esofageo
con onde di una ampiezza
inferiore ai 30cm ed una
peristalsi che è inefficace.

Per quello che riguarda le alterazioni da ipermotilità, abbiamo i disturbi spastici per cui si hanno
delle onde estremamente vigorose sincrone lungo tutto l’esofago e nella parte distale che
comportano una disfagia nel paziente. Oppure possiamo avere acalasia che è caratterizzata dal
mancato rilasciamento dello SEI, per cui il paziente è disfagico e non si nutre più.
Tra i disturbi spastici avremo: quelli non specifici che possono comparire lungo tutto l’esofago o
soltanto lungo un tratto dell’esofago e comunque danno disfagia; lo spasmo esofageo diffuso.
Queste sono due alterazioni dello stesso tipo che comunque creano disfagia.

Questa è la schematizzazione della manometria esofagea così come la vediamo quando utilizziamo
il grafico.
Ovvero:
- Il primo picco in alto è quello che ci definisce la contrazione del muscolo costrittore inferiore del
faringe
- La riga sottostante indica l’UES (upper esophageal sphincter). Simultaneamente alla contrazione
dell’ipofaringe c’è l’apertura dello sfintere esofageo superiore.
Questo sincronismo è fondamentale perchè il
paziente non vada incontro a Diverticolo di
Zenker, problemi di deglutizione, fino ad arrivare
alla polmonite ab ingestis che può comparire nei
pazienti disfagici con problemi neurologici.
Ricordiamo sempre: fino al terzo superiore
esofageo l’innervazione è centrale (nervi cranici
V, VII, IX, X).
-Dopo compaiono delle onde propulsive in senso
oro-aborale.
-Vediamo inoltre una apertura lunga ma non
superiore ai 10 sec del LES (sfintere esofageo
inferiore). L’apertura inizia simultaneamente
all’apertura dello sfintere esofageo superiore. Vi

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è un’onda che rappresenta un ipertono post deglutitivo ed un successivo ritorno alla pressione
basale.

Questa è una manometria a perfusione normale


(storica ed un po’ desueta) dove vediamo
benissimo che sia la deglutizione DRY-S (dry
swallow) che la deglutizione WET-S (wet
swallow, con acqua) appaiono fisiologiche in
senso oro-aborale.

Gli ultimi quattro tracciati sono pressoché uguali


e ci danno informazioni circa il funzionamento
dello sfintere esofageo inferiore. Non sono
identiche perchè come ben sappiamo tutte le
strutture intratoraciche sono asimmetriche. Per
questo motivo un tempo si faceva una media
delle pressioni ricavate da questi 4 tracciati.

Questa invece è una diapositiva che mostra


una manometria ad alta risoluzione.
Ci sono nella zona blu tra una deglutizione e
l’altra dei grafici (poco visibili) che seguono
dal distale al prossimale: quello sopra è lo
sfintere esofageo superiore, quello sotto è lo
sfintere esofageo inferiore, l’ultimo tracciato
aperto è un rilasciamento transitorio
spontaneo del LES che da adito ad un reflusso
gastro-esofageo con la comparsa poi di una
peristalsi secondaria che allontana quello che
è refluito. Questo è il primum movens della
malattia da reflusso.

IMPEDENZA:

L’impedenza è l’opposizione ad un flusso di corrente; ovvero è l’inverso della misura della


conduttività elettrica del contenuto di un organo.
Esempi per capire meglio:
- Se io sono in aria e mi attacco alla presa della corrente, l’aria non conduce tanto, quindi prima o
poi qualcuno mi stacca.
- Se io metto i piedi in una bacinella con l’acqua e metto due dita nella presa della corrente,
rimango fulminata perchè l’acqua conduce tantissimo.

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Avremo semplicemente una scala della conduzione di


quello che passa dentro l’esofago. Ovvero: quando non
c’è nulla dentro l’esofago questo è assimilabile ad una
cavità virtuale.

Con una unità di misura che è rappresentata da quel


tubetto nella parte alta della diapositiva, voi vedete che ci
sono due anellini in questa sonda, e in mezzo a questi due
anellini c’è un piccolo generatore di elettricità.
Questo flusso continuo, se passa qualcosa, viene
interrotto. Viene interrotto a seconda della densità di
quello che passa. Se ci passa acqua che è molto densa
avremo bassa impedenza; se ci passa aria, che è molto
rarefatta, avremo alta impedenza.
Così riusciamo a distinguere quello che passa
nell’esofago.

In questa slide vediamo la variazione di impedenza al


passaggio del bolo. Distinguiamo 3 fasi: bolo entra,
bolo presente, bolo esce e si ritorna all’impedenza
basale.
Tutto ciò viene analizzato non solo ad un livello ma a
più livelli lungo la sonda. In modo tale riusciamo a
definire in quale direzione va questo bolo.
Vediamo nella slide una scala delle impedenze:
abbiamo visto che l’aria conduce poco e quindi avremo
alta impedenza; il liquido del reflusso conduce tanto ed
avremo una impedenza bassa; e così via.

In questa slide vediamo un tracciato manometrico per


quello che riguarda l’impedenza che ci dimostra una
conduzione del bolo in senso oro-aborale con la
deflessione anterograda delle tracce
impedenzometriche.

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Se per caso questo movimento fosse retrogrado, avremmo


definito un reflusso: dallo sfintere esofageo inferiore nella
parte più distale fino alla parte più prossimale
dell’esofago. Tutto questo riusciamo a vederlo benissimo.
Lo studio dell’impedenza lo vediamo applicato alla
manometria. Il bolo transita, noi vediamo in 15 sec il bolo
che arriva a livello della parte più distale del corpo
esofageo man mano.
Abbiamo una corrispondenza dell’insorgenza delle onde
motorie in senso oro-aborale con l’apertura dello SEI.
Abbiamo inoltre che questa lettura è praticamente definita
dalla manometria con impedenza; ovvero, la

combinazione di sensori della motilità (che sono


questi grigi con quel pallino), posizionati a 5 cm
l’uno dall’altro e quelli anellini verdi (che non sono
altro che la corrispondenza di quei sensori per
l’impedenza che vi ho fatto vedere prima).

In questo modo riusciamo a capire come si


muove l’esofago, per cui riusciamo a capire
anche come viene condotto il bolo dall’esofago.
Se siamo di fronte ad una peristalsi inefficace,
abbiamo una risposta al transito del bolo che
vedete (nella parte sinistra della diapositiva) che
è completo, perchè l’impedenza prima scende e
poi ritorna ai valori di base.

Questa è rappresentata da onde molto timide, l’unica efficace è


quella che è a 5cm dallo SEI.

Invece possiamo un transito incompleto del bolo; ovvero, il


bolo transita ma non esce più. Vedete infatti che l’impedenza
in tutta la nostra traccia rimane molto bassa. La risposta
motoria esofagea in questo caso è decisamente inefficace.

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In questo caso abbiamo una diapositiva che ci mostra


un perfetto e normale andamento anterogrado sia del
bolo che delle onde peristaltiche.

Questo invece è un caso in cui viene dimostrata


l’attività motoria dello sfintere esofageo inferiore
(ultima traccia violacea, la più distale dalla parte destra
della diapositiva), e l’attività motoria del corpo
esofageo con la graficazione del passaggio del bolo
nella parte sinistra della diapositiva.

Questa è la manometria ad alta risoluzione, in


cui invece di avere un recettore motorio e di
lettura dell’impedenza ogni 5 cm, ne abbiamo
32. Visivamente, vediamo immediatamente tutto
l’esofago dallo sfintere esofageo superiore,
ovvero quella linea pressoché continua
giallognola-verdastra che si interrompe con la
deglutizione e noi vediamo che nella parte bassa
dove c’è scritto EGJ (esophago-gap-junction)
abbiamo il rilasciamento dello sfintere.

E abbiamo delle sigle:


- P: punto di transizione, ovvero dove si
passa dalla muscolatura striata a quella liscia
involontaria.
- CFV: è un calcolo integrale che ci dice
la velocità di conduzione fino al punto di
insorgenza del DL
- DL: distal latency, ovvero quanto tempo
ci mette la peristalsi ad arrivare al punto nel
quale si ha un rallentamento della peristalsi
stessa ed un accompagnamento con contrazioni
importanti visibile con il rosso intenso nel
grafico; il rosso indica che in quel punto l’onda è
un pochino più ampia perchè deve valicare lo
SEI e accompagnare il bolo nel fondo gastrico.

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Questa è una classica manometria esofagea ad alta


risoluzione che ci consente di visualizzare uno
sfintere esofageo inferiore perfetto, una peristalsi
molto efficace ed una perfetta deglutizione. —>

In questa slide abbiamo già dei problemi perchè


come vedete nella parte distale inferiore della
diapositiva, noi vediamo due linee pressoché
interrotte qua e là, una rossa-gialla più intensa ed
una verdina-gialla più debole con una striscia
azzurra in mezzo. Questo è esattamente quello che
succede quando noi stiamo studiando un paziente
con una ernia trans-iatale. L’ernia trans-iatale la
abbiamo quando lo sfintere esofageo inferiore risale in
torace; è frequente in pazienti che hanno avuto tante
gravidanze, in pazienti obesi, in pazienti sclerodermici
se hanno una fibrosi dell’esofago per cui un
accorciamento dell’esofago.
Questa struttura finisce in torace e qui è sollecitata
molte volte dai nostri respiri, non facciamo altro che
strozzarlo e riaprirlo ogni volta che inspiriamo ed
espiriamo, e lo facciamo circa 12-16 volte/min.
Questa parte azzurrina è la parte di fondo gastrico che
rimane in zona toracica; se per disgrazia ci và l’acido lì,
fa da reservoir e fa venire la malattia da reflusso gastro-esofageo.
Quello che viene definito crural diaphragm non è altro che la giunzione esofago-gastrica vera e
propria, cioè lo iatus diaframmatico. Questa è una struttura che quando tutto è posizionato
normalmente é tutta addominale per cui aiuta la pressione dello sfintere esofageo inferiore ad essere
costantemente elevata (in condizioni basali fisiologiche), per impedire un reflusso.
Chiaramente quando c’è un fondo gastrico che è a livello toracico tutto ciò non succede e noi
possiamo vederla con la manometria ad alta risoluzione.

PHMETRIA ESOFAGEA:
E’ una metodica che rileva la concentrazione idrogenionica. Come
lo fa? Noi sappiamo che a Ph=4 c’è una certa concentrazione
idrogenionica; questa sarà molto più elevata a Ph=1 e sarà quasi 0 a
Ph=7. Questo ci fa capire che è una metodica che riesce a leggere
solo l’acido.
Quando noi parliamo di reflusso gastro-esofageo, parliamo di
quell’evento che comporta il ritorno di materiale acido in esofago e
che lede la mucosa esofagea. Tutti noi abbiamo un reflusso
fisiologico, durante o dopo i pasti, che dura pochissimo, quasi mai notturno; quando ciò non
succede solo dopo i pasti ma succede continuativamente, porta il paziente ad avere la malattia da
reflusso gastro-esofageo.

La Phmetria monitorata per 24 ore ci consentiva, nei pazienti che avevano sintomi ma non avevano
esofagite (vedremo in seguito quale sia la differenza tra le due condizioni) di vedere per quanto
tempo la mucosa esofagea era esposta all’acido e potevamo anche vedere se il sintomo del paziente

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corrispondeva ad un evento acido. Questa era l’utilità della


Phmetria che ricordiamo ancora una volta in grado di rilevare
SOLO la componente acida.
La Phmetria andava condotta in condizioni fisiologiche, per cui il
paziente era libero di svolgere le sue mansioni quotidiane con un
apparecchio portatile attaccato, veniva intubato [nel senso che gli
venivano montati i tubi del phmetro]. Era una misurazione semi-
quantitativa, non era possibile
sapere gli ml di acido che
risalivano in esofago, ma sapevo
che c’era un reflusso.
E’ una metodica che ormai non è più utilizzata.
La strumentazione era standardizzata in tutto il mondo: c’era un
elettrodo esplorante, con un elettrodo di riferimento perchè essendo
l’apparecchio portatile un voltmetro, che quindi leggeva differenze
di potenziale elettrico, serviva una lettura da confrontare con dati di
riferimento. A questo punto, l’elettrodo esplorante doveva avere un
riferimento. Molti anni fa era cutaneo, poi è diventato incorporato
in modo tale che il paziente non avesse troppe cose da portarsi
addosso. Serviva l’apparecchio (computer) portatile e poi un
programma in un computer madre che gestisse tutti i dati.

L’elettrodo esplorante una volta era di vetro, precisissimo,


costosissimo e delicato; adesso è in antimonio e l’elettrodo di
riferimento è incorporato.

I registratori un tempo erano a nastro magnetico, adesso sono


tutti computer con data logger.
Usiamo dei registratori che assimilano i dati ogni 4-6 secondi
per 24 ore. Registrano la lettura di differenza di potenziale
elettrico che noi andiamo ad impostare nel computer tutte le
volte che iniziamo un esame delle 23 ore.
Chiaramente non affidiamo un computer portatile da portarsi in
giro, ad un paziente che già andrà in giro con una sonda in
esofago e stomaco, senza una taratura iniziale. Quindi tutte le apparecchiature vanno tarate
all’inizio dell’esame.
Ovviamente c’è una conversione analogico-digitale e si inizia la memorizzazione all’inizio
dell’esame; questa terminerà esattamente quando daremo lo stop alla registrazione. Ovviamente
possiamo avere uno o più canali a seconda della capacità del computer.

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PH: è il logaritmo in base 10 del reciproco della concentrazione idrogenionica. Per cui, se abbiamo
Ph=7, avremo una concentrazione idrogenionica quasi a 0. Se abbiamo un Ph=1 avremo 10 miliardi
di idrogenioni nella soluzione.

Questa è la diapositiva che vi mostra una signorina che sta


facendo l’esame, voi vedete che tutto sommato non è tanto
drammatica la cosa.

Questi sono i valori


Phmetrici normali
utilizzati ancora anche per
la Ph-impedenzometria. E’
una tabella obsoleta, ottenuta con parametri di 39 pazienti
ricoverati, per cui è anti-fisiologica. E’ stata ottenuta da due
autori americani (De-Meester e Johnson).
Questa tabella è ancora valida, per cui se noi leggiamo in un
referto Phmetrico o Ph-impedenzometrico De-Meester-
Johnson 15.6, sappiamo già immediatamente che il paziente
ha una malattia da reflusso acida. Se invece abbiamo un
composite score di 0.9, siamo di fronte ad un paziente che o è
sano come un pesce o sta assumendo una terapia antireflusso.

Il reflussore è il soggetto che ha i reflussi fuori dai pasti diurni. Potrà essere un reflussore diurno o
un reflussore notturno (soggetto che sta bene di giorno e che appena si mette a letto sta male).
Oppure parliamo di reflussore combinato per indicare il soggetto che ha reflussi sia diurni che
notturni.
Quali sono le indicazioni per la Phmetria? E’ ovvio che se un paziente arriva nel vostro studio
domani e vi dice “ho fatto una gastroscopia che mi ha ordinato il gastroenterologo, mi hanno
trovato una esofagite”, in questo caso, in cui sappiamo che ha già l’esofagite non andiamo a fare la
Phmetria.
Andiamo a studiare con Phmetria quei pazienti in cui l’endoscopia è negativa.

Tra cui:
- asma non allergica in pazienti adulti nei quali non si
capisce come mai abbiano gli attacchi d’asma;
- pazienti che hanno raucedine o tosse (capiremo la
prossima volta il perchè);
- pazienti che hanno dolore toracico non cardiaco, per
cui magari sono andati in pronto soccorso più volte
con assoluta assenza di riscontri come troponine
modificate o consulenze cardiologiche che optino
per una patologia cardiologica.
- sintomi tipici ed atipici del reflusso (vedremo quali
sono la prossima volta) non modificati con la terapia
con inibitori di pompa protonica.
- valutazione del paziente che è stato sottoposto o che
deve essere sottoposto ad una terapia antireflusso chirurgica

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- tutti i pazienti che hanno la NERD (non erosive reflux disease)


- pazienti sottoposti ad endoscopia upper endoscopy, ovvero esofago-gastro-duodenoscopia che
non ha dato nessun risultato, non ha dimostrato nessuna
lesione macroscopica, ciò nonostante il paziente sta male e
deve essere sottoposto ad uno studio più accurato.
Tutti questi casi devono essere studiati.

Questa → è una Phmetria esofagea: è pressochè una linea


costante
intorno ai
6.25/6.75, in
basso c’è il Ph
normale
intraesofageo e ci sono dei picchi in caduta che
guarda caso sono alle 12.30, alle 15, alle 21 che
corrispondono agli orari dei pasti, perciò è normale.
Questo è un soggetto sano.

Il grafico violetto è
l’esofago, il grafico
nero è lo stomaco.
<— Questa è una
Phmetria condotta con 2 punti di lettura: Phmetria esofago-
gastrica.

Per quanto riguarda l’esofago noi vediamo che nelle 24 ore ci


sono moltissime cadute di Ph a valori anche intorno agli 1.5/2.
Questo paziente ha un bel problema di malattia da reflusso acida
in cui anche di notte c’è qualche caduta.
In compenso a livello dello stomaco vediamo questi curvoni che
vanno verso Ph di
addirittura 6 ma non sono altro che le alcalizzazioni
che avvengono quando noi mangiamo, quindi
assolutamente fisiologiche.
In questa slide abbiamo un tracciato di un paziente
con reflussi sia diurni che notturni, con pirosi
retrosternale alle 16 in cui c’era un reflusso che
arrivava a Ph=1.6. —>
Abbiamo trovato la simultaneità tra il sintomo ed il
reflusso.

<— Qui abbiamo un tracciato drammatico. Al mattino


abbiamo dei reflussi gastro-esofagei acidi pazzeschi.

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Ci sono molti reflussi sia notturni che diurni,


principalmente notturni. Siamo di fronte ad un paziente
con reflussi notturni.—>

Questo invece è un caso di reflusso gastro-esofageo


combinato.

L’impedenza che avevamo applicato alla manometria, la applichiamo anche


alla Phmetria. E questo cosa ci consente di capire? Se noi mettiamo questi
recettori e lettori per l’impedenza lungo tutta la sonda PH-impedenzometrica,
possiamo vedere fino a che punto arriva un reflusso; per cui i pazienti che
hanno la tosse o che hanno l’asma, avranno dei reflussi che arrivano
facilmente a livello dello sfintere esofageo superiore.

Possiamo così vedere per quanto tempo è presente l’acido o il non-acido (poter rilevare il non-acido
è uno step in avanti per lo studio della malattia da reflusso) e questo ci consente di definire il
contatto del refluito con la mucosa esofagea.
Possiamo vedere quindi: acidi, debolmente acidi e debolmente alcalini.
Gli acidi da Ph=0 (che non esiste) a Ph=4.
I debolmente acidi da Ph=4 a Ph=7.
I debolmente alcalini superiore a Ph=7 (estremamente rari).

E ricordiamo che possiamo capire anche quanto tempo l’acido rimane a contatto con la mucosa
esofagea.
Vedremo, quando il paziente tossisce, quando il paziente dice che ha bruciore, quando il paziente
rigurgita, se questi sintomi sono correlati al reflusso. In questo modo abbiamo molte più
informazioni.

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Qui vediamo una schematizzazione della sonda.


Nel nostro laboratorio (al San Martino) abbiamo sempre un
punto di lettura intra-gastrico. Per cui simultaneamente
leggiamo tutto ciò che avviene a livello esofageo ed anche
gastrico.
Molte volte abbiamo riscontrato, nell’ambito di uno studio di
23 ore, un Ph intragastrico molto elevato (nel senso di molto
acido); in questi casi, o siamo di fronte ad una gastrite
avanzata, cronica, attiva da Helicobacter Pylori, o era una
gastrite atrofica. In questi casi bisogna fare attenzione perchè
il paziente aveva pirosi semplicemente perchè aveva
distensione d’aria nelle pareti esofagee.
Con queste metodiche possiamo dare al paziente la sua terapia personalizzata e non la terapia della
malattia. Pur essendo una cosa molto complessa, è sicuramente più efficace perchè il paziente dopo
questi studi riesce ad essere curato in modo preciso.

La Ph-impedenzometria coartata è soltanto un grafico con delle strisce, per cui è molto difficile da
capire. E’ chiaro che noi andiamo ad aprire il tracciato e nel nostro laboratorio leggiamo ogni 5
minuti pagina per pagina tutto ciò che è successo nelle 23 ore registrate dal nostro apparecchio sul
paziente.

Questa è una apertura della finestra in cui voi


vedete che andiamo da poco più di 1 minuto e
vediamo nella parte più bassa della dispositiva una
caduta del Ph intraesofageo e vediamo delle cadute
simultanee ma retrograde che arrivano fino a 9 cm
dal margine superiore dello SEI. Questo vuol dire
che il Ph è caduto.

Questa è la graficazione di un reflusso acido con


un’estensione prossimale fino a 9 cm.

Questo invece è un reflusso debolmente acido.


Vedete bene che il Ph non arriva sotto 4. E’ un
reflusso debolmente acido ma arriva fino a 17 cm
dal margine superiore dello SEI. Questo vuol dire
che comunque è arrivato fino allo sfintere (quindi
percepibile in esofago).
Se il paziente avesse avuto necessità di schiarirsi la
voce, avremmo riscontrato la concomitanza tra
reflusso e sintomo.

Kessing (americano non troppo lontano nel tempo


2011), ha pubblicato lo studio dell’impedenza

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n. 01 – Gastroenterologia 29/09/20
Prof.ssa Zentilin
Argomento: esofago – metodiche e semeiotica funzionale

basale. Questa è un’altra informazione che ci


fornisce questa metodica. Con i dati forniti da
Kessing, oltre alla verifica del reflusso, possiamo
anche vedere l’impedenza basale.
L’impedenza basale ci dice quanto viene
trasmesso in modo corretto il segnale elettrico
dall’esofago ai nostri strumenti.

Pensiamo, ad esempio, ad un paziente con malattia


da reflusso erosiva: nella parte più distale
dell’esofago troveremo un’impedenza molto bassa
perchè la mucosa con le erosioni crea una
conduzione anomala del segnale
impedenzometrico; nella parte prossimale, invece,
sarà tutto normale.
Se io faccio una Ph-impedenzometria in un paziente con esofagite eosinofila, avrò un abbassamento
dell’impedenza lungo tutto l’esofago. Questo
avviene in moltissimi casi perché, quando siamo
di fronte ad una esofagite eosinofila, spesso questa
è associata a fibrosi della parete esofagea e questo
incide sul fatto che il segnale impedenzometrico
sia trasmesso a fatica.

Un altro esempio è dato dalla sclerodermia. In


questo caso l’esofago diventa fibrotico, ma non
solo in parte, inizia distalmente ma poi
progredisce prossimalmente e noi troveremo
l’impedenza con un segnale molto basso.
Abbiamo pubblicato un lavoro proprio sugli
sclerodermici in cui è stato dimostrato che negli
sclerodermici senza esofagite erosiva, come nei
NERD, ovvero nella popolazione senza esofagite
macroscopica, l’impedenza è significativamente
più bassa.
Abbiamo dimostrato così che c’è fibrosi anche in assenza di lesioni macroscopiche.

Vaezi (autore americano) ha inventato questo dispositivo che durante l’endoscopia viene inserito
nel canale bioptico dell’endoscopio e consente di valutare in diretta l’impedenza basale di tutto
l’esofago.
Vaezi con questa strumentazione (che costa moltissimo perchè è monouso e costa sui €500 a sonda)
ci permette di fare diagnosi direttamente o di sclerodermia o di esofagite microscopica (di cui
parleremo) o di esofagite eosinofila.

Domanda di una studentessa: com’è la conduzione in caso di erosione della mucosa?


Risposta: in caso di lesioni della mucosa la trasmissione dell’impedenza è ostacolata dal fatto che la mucosa
non è integra, per cui diminuisce.

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