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01 – Gastroenterologia 29/09/20
Prof.ssa Zentilin
Argomento: esofago – metodiche e semeiotica funzionale
ESOFAGO
MANOMETRIA ESOFAGEA:
La manometria esofagea è uno di questi strumenti:
l’obiettivo primario di questa metodica è
quantificare l’attività contrattile del corpo
esofageo e l’attività effettiva degli sfinteri durante
la deglutizione.
In condizioni basali, come sappiamo, l’esofago è
una cavità virtuale, il corpo esofageo è collabito, i
due sfinteri (esofageo superiore ed inferiore) sono
contratti: è un organo chiuso.
L’attività esofagea si innesca quando decidiamo di
deglutire: dopo la contrazione dell’ipofaringe con
la contrazione dei muscoli costrittori del faringe
(prima superiore e poi inferiore), si ha l’apertura
dello sfintere esofageo superiore. Con una propagazione che va dai 2 ai 4 cm/s si innesca la
peristalsi.
Parliamo di peristalsi primaria quando noi decidiamo di deglutire: l’attività motoria inizia con un
comando a livello centrale che proviene precisamente dal centro delle deglutizione ed volontaria.
Parliamo invece di peristalsi secondaria quando questa è innescata a qualsiasi livello del corpo
esofageo ed è controllata dall’innervazione intramurale dei plessi di Auerbach e di Meissner.
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Chiaramente siamo di fronte ad una patologia che è frequente nei nostri laboratori (perchè è uno dei
pochi) ma non è frequentissima. Inoltre abbiamo pochi farmaci per aiutare i pazienti per cui sono
ritenuti dei grossi problemi.
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ALTERAZIONI
Le alterazioni possono essere date da iper
o ipo tono sfinteriale, degli sfinteri, dalla
presenza o assenza di peristalsi. Quando
parliamo nei referti di onde terziarie,
parliamo di onde non propulsive sincrone,
bifide, ripetitive che possono avere anche
ampiezza molto bassa oppure molto alta: molto bassa sotto i 30mmHg; molto alta sopra i
180mmHg.
Per porre diagnosi nei disordini motori dell’esofago dobbiamo avere almeno il 30% delle
deglutizioni umide seguite da contrazioni non propagate o di ampiezza bassa (sotto i 30mmHg)
oppure delle onde bifasiche o trifasiche retrograde con durata superiore ai 6 secondi (6 sec è il
limite per dire se un’onda motoria esofagea è fisiologica o patologica).
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Per quello che riguarda le alterazioni da ipermotilità, abbiamo i disturbi spastici per cui si hanno
delle onde estremamente vigorose sincrone lungo tutto l’esofago e nella parte distale che
comportano una disfagia nel paziente. Oppure possiamo avere acalasia che è caratterizzata dal
mancato rilasciamento dello SEI, per cui il paziente è disfagico e non si nutre più.
Tra i disturbi spastici avremo: quelli non specifici che possono comparire lungo tutto l’esofago o
soltanto lungo un tratto dell’esofago e comunque danno disfagia; lo spasmo esofageo diffuso.
Queste sono due alterazioni dello stesso tipo che comunque creano disfagia.
Questa è la schematizzazione della manometria esofagea così come la vediamo quando utilizziamo
il grafico.
Ovvero:
- Il primo picco in alto è quello che ci definisce la contrazione del muscolo costrittore inferiore del
faringe
- La riga sottostante indica l’UES (upper esophageal sphincter). Simultaneamente alla contrazione
dell’ipofaringe c’è l’apertura dello sfintere esofageo superiore.
Questo sincronismo è fondamentale perchè il
paziente non vada incontro a Diverticolo di
Zenker, problemi di deglutizione, fino ad arrivare
alla polmonite ab ingestis che può comparire nei
pazienti disfagici con problemi neurologici.
Ricordiamo sempre: fino al terzo superiore
esofageo l’innervazione è centrale (nervi cranici
V, VII, IX, X).
-Dopo compaiono delle onde propulsive in senso
oro-aborale.
-Vediamo inoltre una apertura lunga ma non
superiore ai 10 sec del LES (sfintere esofageo
inferiore). L’apertura inizia simultaneamente
all’apertura dello sfintere esofageo superiore. Vi
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è un’onda che rappresenta un ipertono post deglutitivo ed un successivo ritorno alla pressione
basale.
IMPEDENZA:
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PHMETRIA ESOFAGEA:
E’ una metodica che rileva la concentrazione idrogenionica. Come
lo fa? Noi sappiamo che a Ph=4 c’è una certa concentrazione
idrogenionica; questa sarà molto più elevata a Ph=1 e sarà quasi 0 a
Ph=7. Questo ci fa capire che è una metodica che riesce a leggere
solo l’acido.
Quando noi parliamo di reflusso gastro-esofageo, parliamo di
quell’evento che comporta il ritorno di materiale acido in esofago e
che lede la mucosa esofagea. Tutti noi abbiamo un reflusso
fisiologico, durante o dopo i pasti, che dura pochissimo, quasi mai notturno; quando ciò non
succede solo dopo i pasti ma succede continuativamente, porta il paziente ad avere la malattia da
reflusso gastro-esofageo.
La Phmetria monitorata per 24 ore ci consentiva, nei pazienti che avevano sintomi ma non avevano
esofagite (vedremo in seguito quale sia la differenza tra le due condizioni) di vedere per quanto
tempo la mucosa esofagea era esposta all’acido e potevamo anche vedere se il sintomo del paziente
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PH: è il logaritmo in base 10 del reciproco della concentrazione idrogenionica. Per cui, se abbiamo
Ph=7, avremo una concentrazione idrogenionica quasi a 0. Se abbiamo un Ph=1 avremo 10 miliardi
di idrogenioni nella soluzione.
Il reflussore è il soggetto che ha i reflussi fuori dai pasti diurni. Potrà essere un reflussore diurno o
un reflussore notturno (soggetto che sta bene di giorno e che appena si mette a letto sta male).
Oppure parliamo di reflussore combinato per indicare il soggetto che ha reflussi sia diurni che
notturni.
Quali sono le indicazioni per la Phmetria? E’ ovvio che se un paziente arriva nel vostro studio
domani e vi dice “ho fatto una gastroscopia che mi ha ordinato il gastroenterologo, mi hanno
trovato una esofagite”, in questo caso, in cui sappiamo che ha già l’esofagite non andiamo a fare la
Phmetria.
Andiamo a studiare con Phmetria quei pazienti in cui l’endoscopia è negativa.
Tra cui:
- asma non allergica in pazienti adulti nei quali non si
capisce come mai abbiano gli attacchi d’asma;
- pazienti che hanno raucedine o tosse (capiremo la
prossima volta il perchè);
- pazienti che hanno dolore toracico non cardiaco, per
cui magari sono andati in pronto soccorso più volte
con assoluta assenza di riscontri come troponine
modificate o consulenze cardiologiche che optino
per una patologia cardiologica.
- sintomi tipici ed atipici del reflusso (vedremo quali
sono la prossima volta) non modificati con la terapia
con inibitori di pompa protonica.
- valutazione del paziente che è stato sottoposto o che
deve essere sottoposto ad una terapia antireflusso chirurgica
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Il grafico violetto è
l’esofago, il grafico
nero è lo stomaco.
<— Questa è una
Phmetria condotta con 2 punti di lettura: Phmetria esofago-
gastrica.
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Possiamo così vedere per quanto tempo è presente l’acido o il non-acido (poter rilevare il non-acido
è uno step in avanti per lo studio della malattia da reflusso) e questo ci consente di definire il
contatto del refluito con la mucosa esofagea.
Possiamo vedere quindi: acidi, debolmente acidi e debolmente alcalini.
Gli acidi da Ph=0 (che non esiste) a Ph=4.
I debolmente acidi da Ph=4 a Ph=7.
I debolmente alcalini superiore a Ph=7 (estremamente rari).
E ricordiamo che possiamo capire anche quanto tempo l’acido rimane a contatto con la mucosa
esofagea.
Vedremo, quando il paziente tossisce, quando il paziente dice che ha bruciore, quando il paziente
rigurgita, se questi sintomi sono correlati al reflusso. In questo modo abbiamo molte più
informazioni.
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La Ph-impedenzometria coartata è soltanto un grafico con delle strisce, per cui è molto difficile da
capire. E’ chiaro che noi andiamo ad aprire il tracciato e nel nostro laboratorio leggiamo ogni 5
minuti pagina per pagina tutto ciò che è successo nelle 23 ore registrate dal nostro apparecchio sul
paziente.
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Vaezi (autore americano) ha inventato questo dispositivo che durante l’endoscopia viene inserito
nel canale bioptico dell’endoscopio e consente di valutare in diretta l’impedenza basale di tutto
l’esofago.
Vaezi con questa strumentazione (che costa moltissimo perchè è monouso e costa sui €500 a sonda)
ci permette di fare diagnosi direttamente o di sclerodermia o di esofagite microscopica (di cui
parleremo) o di esofagite eosinofila.
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