COMPENDIO GASTROENTEROLOGIA

A.A 2015/16
MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Definizione:
La malattia da reflusso gastroesofageo, definisce tutta quella serie di sintomi e/o segni dovuti al
fatto che il contenuto gastroesofageo, e/o duodenale e biliare si riversa nell'esofago, che non è
abilitato per interagire con questi composti, e subirà di conseguenza delle lesioni a livello della
mucosa.
Epidemiologia:
Si stima che negli USA circa il 15% della popolazione sia affetta da MRGE. I medici di base la
conoscono poco, è una malattia del XX secolo, tipica dei paesi occidentali, interessa il 25% della
popolazione normale. Nei paesi in via di sviluppo è praticamente assente, così come non esiste la
sindrome del colon irritato o la dispepsia funzionale.
Questo è dovuto al fatto che lo stile di vita condotto, le migliori condizioni igieniche, il miglior
apporto vitaminico e di nutrienti, rendano lo stomaco molto più sano e quindi molto più attivo ed
efficiente nel secernere HCl, ed è così che nasce questa malattia.
Se non trattata riduce la qualità della vita molto di più di quanto può fare ad esempio l'angina
pectoris. È molto più frequente nelle donne e in pazienti con infezione da Helicobacter Pylori.
Cenni di Anatomia:
L’esofago è un organo cavo che decorre dall'ipofaringe, appoggiato lungo la colonna dorsale,
vertebre toraciche, nel mediastino posteriore, contraendo importanti rapporti con gli altri organi
toracici (separato dal cuore di sinistra solo dal pericardio) con i bronchi e con l'aorta. La
muscolatura è striata nella parte alta, liscia nella parte bassa. Decorre nel mediastino posteriore
per poi attraversare lo iato diaframmatico, dopodiché decorre per qualche centimetro per
congiungersi allo stomaco, dove con una sorta di iato, chiamato stria Z, si congiungono le due
mucose, nella giunzione gastroesofagea.
Distinguiamo due sfinteri:
- Superiore costituito dal muscolo cricolaringeo e costrittore inferiore della laringee dalla
muscolatura dell’esofago prossimale;
- Inferiore costituito da muscolatura liscia. È lo sfintere maggiormente implicato nella
barriera gastro-esofagea e costituisce una difesa importante nei confronti del reflusso. È
mantenuto in sede dalle inserzioni del diaframma sulle vertebre, che formano una sorta di
fionda, e contribuisce all'apertura e alla chiusura e dunque alla tenuta del LES. Inoltre c'è
anche il peritoneo che si riflette nella parte inferiore del diaframma e forma una sorta di
cuscinetto.
Questi fanno sì che, grazie alla loro tenuta, non si riversi il contenuto gastrico o duodenale.
La mucosa esofagea è costituita da epitelio squamoso pluristratificato non cheratinizzato, con
cellule tenute insieme strettamente da tight junctions. Non sempre le lesioni in seguito a esofagite
sono visibili macroscopicamente, il più delle volte si hanno lesioni microscopiche, a livello delle
papille dermiche.
Soffermiamoci sul LES. Questo funziona come una flap-valve, ovvero una valvola a senso unico; in
generale questo sfintere permette l'uscita di liquidi dall'esofago, ma non l'entrata; questo è stato
dimostrato sui cadaveri più di 100 anni fa, facendo passare dell'acqua dall'esofago allo stomaco
per poi cercare di forzare il passaggio inverso aumentando la pressione addominale. Questo “test”
dimostrò che l'acqua non risale nell'esofago se lo sfintere esofageo inferiore rimane intatto.
Il LES è in grado di opporsi a una differenza di pressione che è di 10-30 mmHg. La pressione del
compartimento addominale è di +5 mmHg. Nel compartimento polmonare è invece di -5 mmHg.
Avremo dunque una differenza di pressione data: +5- (-5) = 10 mmHg assai inferiore rispetto alla
resistenza data dal nostro LES. Vedremo tuttavia come questo può essere più o meno sollecitato:
- In ispirazione aumento della pressione a livello intra-toracico e dunque aumento della
differenza di pressione.;
- In espirazione diminuzione della pressione a livello intratoracico--> minor sollecitazione.

Esistono alcuni fattori che favoriscono il rilascio del LES:

 Colecistochinina prodotta dalla presenza di grassi
 Alcol
 Cioccolato
 Menta piperita
 Fumo di sigaretta
Enunciamo dunque i fattori che ci proteggono:
 La salivazioneche è ricca di HCO3- ( 7 ml di saliva sono in grado di neutralizzare 1 ml di
HCl 0.1 N, grazie soprattutto alla presenza dei bicarbonati). Questa capacità si riduce
drasticamente (50%) nei fumatori;
  Peristalsi può essere alterata in alcune patologie, sia a carico della muscolatura striata
che di quella liscia;
 Gravità;
 Ghiandole della sottomucosa dell'esofago, specialmente nel terzo inferiore che producono
bicarbonato.
Accenni fisiologia della secrezione gastrica:
Lo stomaco è suddiviso in tre parti:

 Antro;
 Corpo;
 Fondo.
Tra corpo e fondo c'è il pace-maker gastrico, che dà gli impulsi per la motilità e lo svuotamento
gastrico chi non ha buona motilità e peristalsi può incorrere in nausea, vomito. In certi casi è
possibile installare un pacemaker artificiale per indurre una corretta funzionalità gastrica.
L'antro è ricco di cellule G e di cellule D, il corpo in misura minore, il fondo è ricco di cellule parietali
o cellule ossintiche, che costituiscono la parete delle ghiandole gastriche e producono HCl.
Quest’ultimo è importantissimo per la digestione e la difesa da batteri o microorganismi, ha un pH
bassissimo e corrosivo. Si è dimostrato che invece di spargersi subito nella mucosa gastrica
(condizione che porterebbe ad una auto digestione dello stomaco), è in grado di attraversare lo
strato densissimo di muco, grazie a vari carrier e canali che si creano nello spessore stesso del
muco, e diffondersi nello stomaco al di sopra di esso. Appena lo stomaco riceve cibo, stimolo
principale, le cellule G sono sollecitate a produrre gastrina, che a sua volta stimola le cellule
parietali e le cellule enterocromaffini. Queste ultime producono a loro volta istamina in
grandissime quantità, che si lega insieme alla gastrina a dei recettori delle cellule parietali. Esiste
anche un altro recettore, quello per l'acetilcolina, prodotta dal vago. Questi recettori, una volta
attivati, attraverso dei secondi messaggeri citoplasmatici, attivano delle pompe protoniche del
reticolo endoplasmatico. Queste vengono secrete nei canalicoli delle cellule parietali ed inizia così
la produzione di HCl. Una volta che il pH è arrivato a 1,5-2 vengono attivate le cellule D dell'antro,
che producono somatostatina, che con un feedback negativo blocca le cellule G, e queste a loro
volta smettono di produrre gastrina e quindi di stimolare la produzione di HCl. Se questa inibizione
non avvenisse, a lungo termine potrebbero verificarsi ulcerazioni e lesioni soprattutto a livello
duodenale. Quindi uno stomaco sano continua a produrre HCl finché c'è cibo. Ecco perché in caso
di dispepsia simil-motoria si ha quella sensazione di pesantezza sullo stomaco, e si è più predisposti
sia alle ulcere che al reflusso gastroesofageo, perché si ha un ritardo nello svuotamento e quindi
una produzione maggiore di HCl.
Oltre a tutto questo anche il vago può stimolare attraverso acetilcolina la produzione di acido
cloridrico, e dunque quando si è sottoposti a stress e il vago è ipereccitato si può andare incontro a
sintomi aspecifici che coinvolgono lo stomaco.
Eziologia:
Perché c'è questo reflusso?
 1) La barriera anti-reflusso non funziona, cioè il LES non funziona come si deve, e questo può
accadere in seguito a:
- Ernia Iatale è causata dall'incontinenza del diaframma, spesso data dall'eccessiva dimensione
dello iato, che comporta la risalita e l'erniazione di una parte dello stomaco nella cavità toracica. In
questi casi si ha l'accumulo di aria nella parte toracica dello stomaco, che preme sul cuore. Questo
può causare: Sincope, lipotimia (perdita non completa della conoscenza), fibrillazione atriale,
aritmia.
- Sclerodermia
- Malattie che rendono inefficace la peristalsi esofagea
2) Alterata secrezione gastrica , può essere data:
- Sindrome di Zollinger-Ellison
- Dispepsia similmotoria, che causa una digestione lenta. Questo a causa di una mancata motilità
dello stomaco che causa un tempo di permanenza eccessivo del materiale alimentare nello
stomaco. Questo causa un aumento della secrezione di gastrina, e di conseguenza si ha anche un
aumento della secrezione di HCl. Per cui fino a quando c'è il bolo nello stomaco si avrà la
produzione di HCl e se c'è un LES che funziona male, soprattutto se si sta seduti, c'è la possibilità
che l'acido risalga. Inoltre fino a quando c'è cibo nello stomaco, si ha l'aumento di produzione di
saliva → Scialorrea.
3) tLESRs (transient lower esophageal sphincter relaxations) rilasciamenti non deglutivi del LES. Il
motivo principale per cui si ha la malattia da reflusso sono i fisiologici meccanismi dell'eruttazione
che invece di liberare solamente aria, sono accompagnati dalla fuoriuscita di HCl. I rilasciamenti
transitori del LES invece, non sono correlati alla peristalsi esofagea e persistono per periodi più
lunghi (sopra i 10 secondi) da quelli indotti dalla deglutizione. Sono una risposta motoria integrata
che coinvolge non solo lo sfintere, ma determina l'inibizione del diaframma crurale,
l'accorciamento dell'esofago e la contrazione delle fibre diaframmatiche costali. La frequenza di
questi rilasciamenti transitori aumenta grandemente con la distensione gastrica e con la posizione
eretta. Tuttavia i tLESRs sono eventi fisiologici e perché si abbia la malattia da reflusso gastro-
esofageo è importante che un numero significativo di questi rilasciamenti siano associati al
reflusso. Il numero di tLESRs associati a reflusso possono essere facilmente determinati durante un
pH-impedenziometria che è uno studio che dura 24 ore durante il quale si valuta, tramite un
catetere a cui sono associati degli elettrodi che si dislocano nell'esofago, se ci sono dei movimenti a
livello esofageo: risalite di materiale acido o alcalino o se passa solamente area. Questo esame da
anche la possibilità al paziente di schiacciare un bottoncino durante i periodi di dolore, per cui si
può dire se quel dolore è dovuto al reflusso o solamente ad un esofago ipersensibile, dovuto
solitamente ad un esofago funzionale. Questi rilasciamenti possono essere inibiti dagli antagonisti
dei recettori di tipo B dell'acido aminobutirrico.
Fattori rischio
1) L'obesità è il principale fattore di rischio. Questo perché l'obesità causa il cambiamento del
gradiente pressorio in quanto la massa di grasso addominale spinge causando l'aumento
 della pressione addominale, che può passare dai 5 mmHg ai 30 mmHg superando così la
forza che può opporre il LES. Oltre all'obesità ci vogliono anche i rilasciamenti del LES.
2) La menopausa, sia perché tende a far ingrassare, sia perché si ha una diversa distribuzione
di ormoni che causano un rilasciamento del LES.
3) Il fumo: riduce la continenza del LES e diminuisce la salivazione e di conseguenza la
neutralizzazione del pH gastrico.
La MRGE è in assoluto la malattia può osservata dal medico di base ed è la sindrome più comune
nella popolazione di base assieme alla sindrome del colon irritabile. Inoltre è tra le malattie che
causano la riduzione della qualità di vita del paziente, poiché ci sono anche dei casi in cui il
paziente non dorme, in quanto di notte, molti meccanismi fisiologici (peristalsi, salivazione,
produzione di bicarbonato e al gravità) vengono meno, così che durante la notte i difetti del LES si
manifestano a pieno, riducendo di conseguenza la qualità della vita. In testa ci sono solamente i
pazienti psichiatrici.
Patogenesi
NERD dovuto a microlesioni per il 30% dei casi; in un altro 30% è dovuto ad esofago ipersensibile,
vale a dire che il reflusso è fisiologico, ma il paziente avverte il dolore, in certi casi non c'è proprio
reflusso e il paziente avverte comunque dolore.
Il reflusso continuo può distruggere le tight junctions e questo può rendere l'epitelio permeabile.
Questo fa sì che le molecole di HCl possano penetrare nella parte più interna della mucosa
interessando le terminazioni nervose e dando dolore.
La classificazione di Los Angeles viene utilizzata per classificare il grado di danno esofageo,
all'esame endoscopico, e capire quando possiamo parlare di esofagite e quando possiamo parlare
di NERD

Clinica
  Pirosi  fanno parte della sintomatologia classica della malattia da reflusso
gastroesofageo. Per pirosi si intende bruciore retrosternale che può salire fino alla base del
collo. Le irradiazioni della pirosi possono interessare gli emitoraci, le braccia, la base del
collo e addirittura la mandibola. In certi momenti può essere chiaramente confuso con
dolore di origine coronarica, o ancora peggio, un dolore di origine coronarica può essere
confuso con pirosi da reflusso.
In caso di dolore toracico, soprattutto nelle linee guida americane si impongono accertamenti
cardiologici, come la coronarografia, soprattutto in presenza di ulteriori fattori di rischio nel
paziente.
Comunque che il 23% del dolore toracico di origine non cardiaca è dovuto proprio all'esofago,
perché cuore ed esofago condividono la stessa innervazione vagale. In alcuni studi è stato
dimostrato come il reflusso gastroesofageo sia in grado di determinare una riduzione del flusso a
livello coronarico. A dimostrazione di questo nei trapianti di cuore, una volta che nel trapianto
viene interrotta questa innervazione vagale condivisa, non si ha più associazione tra reflusso e
riduzione del flusso coronarico.
 Il rigurgito è il ritorno del contenuto gastrico in faringe o nel basso esofago, non preceduto
da nausea, nè da contrazione dei muscoli della faringe e laringei, a differenza del vomito.
Avviene in maniera inconsapevole, e lascia sensazioni sgradevoli, soprattutto in presenza di
secrezioni biliari.
 Dolore toracico
 Scialorrea una continua salivazione dovuta al rallentato svuotamento gastrico.
 Globo esofageo, un tempo chiamato globo isterico, perché tipico delle donne, è dovuto ad
una infiammazione dall'ipofaringe sempre da reflusso.
 Odinofagia, è un altro sintomo, consiste in una sensazione dolorosa alla deglutizione
 Nausea, soprattutto nei più giovani.
Sintomi extra-esofagei
 Asma
 Bronchite (così come le coronarie riducono il loro flusso, i bronchi riducono il loro calibro,
sempre a causa dell'innervazione condivisa)
 Bronchectasie
 Polmoniti ab ingestis, particolarmente gravi (tipiche di pazienti allettati che assumono cibo
e farmaci in clinostatismo e non seduti)
 Fibrosi polmonari.
Altri sintomi otorinolaringoiatrici sono la raucedine, tosse secca e stizzosa, faringiti, otiti frequenti,
sinusiti, laringiti, granulomi delle corde vocali, stenosi subglottidea fino ad arrivare al cancro della
laringe.
Alcuni di questi sintomi sono ben noti, in altri l'associazione con la malattia da reflusso è forte ma
ancora non dimostrata al 100% come evidenza. Ad esempio lesioni alla dentina (caratteristiche
anche dei bulimici, che vomitano spesso) nello smalto dei denti, sono state correlate col reflusso; in
uno studio multicentrico italiano a cui anche l'Università di Sassari ha partecipato, si è messa in
evidenza l'associazione tra la raucedine e la tosse secca e il reflusso, in coristi e cantanti lirici.
Diagnosi
a) Anamnesi
b) Esame obiettivo
Per la malattia da reflusso gastroesofageo la presenza di sintomi come pirosi e rigurgito sono un
alto indice di likelihood ratio che ci si trovi in presenza di questa malattia, e pertanto bastano
questi due sintomi per fare diagnosi di malattia da reflusso, anzi spesso basta uno di loro.
Ovviamente durante l'anamnesi bisogna stare molto attenti, specialmente in pazienti anziani o
neurologici, che possono avere solo problemi nella deglutizione. La deglutizione è un fenomeno
molto complesso che interessa moltissimi gruppi di muscoli e terminazioni nervose. È molto
semplice e frequente andare in contro ad una difficoltà di deglutizione, e soprattutto nell'anziano si
potrebbe definire una condizione quasi fisiologica. I test invasivi devono essere eseguiti solo e
soltanto se i sintomi sono cronici, se il paziente non risponde alla terapia, se la diagnosi è poco
chiara o se sono sospettate le complicanze.
c) Endoscopia  del tratto digerente superiore. Ci consente non solo di vedere ma di
recuperare anche biopsie che possono essere studiate dall'anatomo-patologo. Nel 70% dei
casi però, in endoscopia, ci troviamo di fronte un tratto esofageo inferiore completamente
normale! Potrebbe non esserci erosione e dunque quell'endoscopia sarebbe stata
totalmente inutile.
d) pH-potenziometria si introduce un sondino a cui sono collegati degli elettrodi che
valutano se c'è reflusso acido. Il paziente è collegato ad una sorta di registratorino. Quando
sentirà dolore premerà un pulsante, e noi tramite software vedremo se il paziente avrà
affermato di avere dolore in corrispondenza di un reflusso o meno. Saremo inoltre in grado
di registrare il pH del reflusso, sia acido che alcalino (reflusso biliare più difficile da
trattare), e anche la concentrazione dei gas.
e) Manometria che risulta particolarmente importante nei disturbi della motilità
gastroesofagea
f) Il test di Bernstein che consiste nel l'instillazione di acido cloridrico e vedere le reazioni del
paziente.
g) Rx nell’anziano per vedere se è presente diverticolo di Zenker
Diagnosi differenziale
 La gastrite può dare sintomi alti, quindi potremo dover fare diagnosi differenziale
 Esofagite eosinofila: data dalla presenza di eosinofili, collegata alla presenza di allergeni, in
grado di dare disfagie importanti.
 Esofagite infettiva, in particolare nei pazienti anziani e defedati, dovuta soprattutto a HSV-
1, virus herpes simplex, che forma vere e proprie bolle nella mucosa del LES, ma anche da
candida.
 Esofagite da farmaci: in particolare in pazienti allettati, dovuta a FANS, ulcere da contatto.
 Malattie delle vie biliari.
Complicanze
 Esofagite cronica  con sanguinamento e stenosi
  Metaplasia di Barret una condizione pre-cancerosa. Negli ultimi anni sta diminuendo il
cancro gastrico, grazie alla diminuzione dell'infezione da Helicobacter Pylori, ma sta
aumentando moltissimo in valore assoluto l'adenocarcinoma esofageo. All’esame
endoscopico di possono vedere nella linea Z delle lingule di color salmone si sollevano dalla
mucosa, dovute a metaplasia intestinale completa o incompleta con cellule colonnari, o
caliciformi
 Adenocarcinoma esofageo
Terapia

 ridurre il peso corporeo è la cosa principalevi ricordate che avevamo parlato del
gradiente pressorio che agisce sullo stomaco; quindi, tutto quello che aumenta la pressione
a livello addominale non fa altro che aggravare l’MRGE (è un problema tipico e fisiologico,
per esempio, delle donne in stato di gravidanza)
 astenersi dal fumo
 evitare indumenti attillati
 non fare esercizio fisico subito dopo i pasti. Al di là dell’esercizio, fisico, però, ci sono lavori
che costringono alcune persone a stare flessi sul proprio busto durante la giornata. Questo
comporta ovviamente un incremento delle possibilità di sviluppare MRGE (che ha come
evento patogenetico principale un maggior numero di rilassamenti transitori del LES: in
genere dovrebbero servire per le eruttazioni, o, in inglese, venting, ma nel caso di reflusso
passa anche una parte del materiale acido contenuto nello stomaco).
 Se ci sono sintomi atipici, come tosse mattutina, raucedine, mal di gola o cose di questo
tipo, è bene dormire in posizione antigravitazionale, ma non come fanno in molti
aggiungendo dei cuscini (che non fanno altro che portare a flessione del busto,
aumentando la pressione addominale e peggiorando la situazione). Si devono utilizzare dei
tacchetti a livello della parte nord del letto di modo che si risulti in posizione
antigravitazionale. Questa è la cosa che in assoluto consente di risolvere parzialmente i
reflussi, soprattutto notturni.
 evitare di dormire subito dopo i pasti
 alcuni cibi peggiorano la sintomatologia nei soggetti predisposti. Questi sono i cibi ricco di
spezie oppure il pomodoro, che libera grandi quantità di istamina. Altri accorgimenti:
evitare per esempio birra, caffè aumenta la produzione di HCl). Molti pensano, per esempio,
che il brodino di carne sia la cosa più salutare in assoluto, ma è da eliminare in caso di
reflusso, perché i peptoni presenti nella carne sono i più forti attivatori delle cellule G,
aumentando la produzione di acido. È stato, invece, dimostrato che consumare caramelle o
gomme americane riduce la sintomatologia, poiché aumenta la produzione di saliva e
questa viene deglutita di continuo, mantenendo una costante clearance.
Terapia
 Esercizio fisico intenso
 Farmaci da banco Pectobismol, Bismuto o Malox;
 AntiH2
 Inibitori di Pompa protonica ( IPP)
Si è visto che mentre i farmaci anti-H2 hanno un guadagno, rispetto al placebo, del 10-24%, i PPI
hanno un guadagno che arriva sino al 75%. Ecco perché in generale è molto meglio utilizzare i PPI
piuttosto che gli anti-H2. Inoltre l’effetto sulla sintomatologia è molto più rapido ed elevato per i
PPI rispetto agli anti-H2, così come la guarigione delle lesioni esofagee. Il farmaco va preso poco
prima dei pasti. Diciamo che il 75% delle pompe viene di fatto bloccato, ma di pompe ne vengono
fatte sempre di nuove, dunque il 75% lo blocchi con il primo PPI al pasto principale della
mattinata, il restante 25% lo blocchi con la terapia serale. Di conseguenza, dividere la dose fra
pranzo e cena è più conveniente. Inoltre, un po’ di pompe vengono sempre prodotte e, di fatto, non
ti so dire come o perché, non influisce molto sulla digestione in generale; evidentemente il cibo,
una volta tritato ed espulso, viene efficacemente digerito dagli enzimi presenti nel duodeno. In
genere la terapia preferibile è a step-down, cioè partire dalla dose più alta per ridurre
gradualmente la dose stessa e ottimizzare a intervalli di due settimane. Se il paziente ha delle
recidive entro i tre mesi, allora bisogna tornare alla dose piena e verosimilmente vita natural
durante (che diventa, così, terapia di mantenimento). Altri approcci terapeutici possono essere:

 intermittente: in alcuni periodi della vita (solitamente legati a condizioni di stress o, non si
sa perché, nel periodo autunnale, quando tutte le malattie gastrointestinali si accentuano).
 on-demand: a bisogno si fa uso di PPI.

Indicazioni
Le dosi proposte, in genere, sono BID (bis in die), cioè si ha una suddivisione del farmaco nei due
pasti principali della giornata (verosimilmente pranzo e cena). Per quanto riguarda i sintomi atipici,
le terapie devono essere protratte per un periodo lievemente più lungo, perché significa che il
reflusso, in questo caso, è particolarmente alto. Il trattamento a lungo termine non dà problemi
per quanto riguarda la digestione delle proteine, così come per l’omeostasi del ferro, tuttavia può
ridurre i livelli sierici di vitamina B12 e Mg++ e aumentare leggermente i livelli di creatininemia. Per
questo motivo, se un paziente è in terapia di mantenimento, ogni anno o due conviene fare almeno
questi esami. Nei pazienti che si trovano nei reparti di rianimazione o defedati per altre ragioni,
l’uso prolungato dei PPI e la riduzione di funzione di barriera dell’acido possono aumentare la
probabilità di sviluppare enteriti da Clostridium difficile, per buona parte mortali. Una cosa
importante da fare (ma lo vedremo meglio il prossimo anno) è eradicare l’infezione da Helicobacter
pylori prima di decidere di operare terapie a lungo termine con PPI, perché se è presente, l’atrofia
gastrica sarà molto più veloce e si sa che essa è condizione precancerosa per quanto riguarda il
cancro dello stomaco. Se la sintomatologia è duratura nel tempo o se i pazienti presentano fattori
di rischio (bianchi, obesi, maschi e con età superiore a 50 anni) predisponenti all’esofago di Barrett.
Se il paziente presenta l’esofago di Barrett (confermato dall’endoscopia e dall’esame istologico per
la presenza di metaplasia intestinale ricca di globet cells, cioè cellule caliciformi mucipare),
dobbiamo valutare il caso in esame:
 Assenza di displasia, con la presenza solo di metaplasia che dev’essere confermata da un
secondo anatomopatologo: è sufficiente un’endoscopia di controllo ogni 3-5 anni.
 Basso grado di displasia: è bene ripetere l’esame ogni 6-12 mesi.
 Alto grado di displasia: tumore in situ. Al paziente viene praticata una profonda
mucosectomia o, se il paziente può reggere l’intervento, l’eliminazione della sezione di
esofago che presenta la neoplasia. In genere è un intervento chirurgico importate,
caratterizzato, in particolare nel post-operatorio, da un’importante comorbidità (il paziente
vive male, non riesce a nutrirsi bene…)
Interferenze farmacologiche
Si ricordi poi che somministrando il PPI si possono avere interazioni con altri farmaci, di cui alcuni a
uso frequente (Diazepam, Warfarin, le carbamazepine…). L’unico a non dare alcuna interazione è il
Pantoprazolo. Riguardo al magnesio, gli inibitori di pompa possono portare a fratture a livello
scheletrico.
Terapia chirurgica
Se, comunque, il paziente dovesse tornare con una disfagia, non dobbiamo pensarci due volte,
perché questo è un sintomo che richiede subito l’esecuzione dell’endoscopia. Altre terapie, oltre a
quella farmacologica e alla modificazione delle abitudini alimentari e di vita, sono:
a) Terapia chirurgica: attraverso la fundoplicatio (cioè una sorta di colletto attorno al LET
utilizzando il fondo gastrico); è molto diffusa, ma comunque non risolve il problema, perché
può eliminare il reflusso, ma dall’altra parte, il colletto creato riduce moltissimo la
dinamicità dello sfintere e questo provoca, nel paziente, sensazione di gonfiore gastrico e
addominale, perché viene meno il fenomeno del venting (cioè, eruttare troppo no, ma non
farlo proprio per niente è un problema). Inoltre, essendo lo sfintere bloccato in quella
posizione, tutte le volte che uno inghiottisce, ha la sensazione permanente di non
inghiottire bene (disfagia). È, infine, da sottolineare il fatto che dopo 5-6 anni, in genere, il
reflusso torna. Pertanto è un modo di affrontare in maniera chirurgica una patologia che
può essere risolta con una terapia media introducendo inoltre un maggior numero di
complicazioni riguardo mortalità e morbilità.
b) Terapia endoscopica: un tipo di terapia prevede l’uso di radiofrequenze nella zona del LES,
un secondo tipo si basa sull’iniezione (sempre attraverso l’utilizzo di endoscopio) di sostanze
di tipo gommoso che fanno una sorta di cuscinetto interno all’esofago che lo restringe
 ulteriormente. Non è sconsigliata ma allo stesso tempo non è raccomandata, e pertanto
non si fanno di frequente.

CELIACHIA
Definizione
La celiachia è un enteropatia cronica causata, in individui geneticamente predisposti,
dall’introduzione del glutine nella dieta.
Anatomia
Sappiamo che l’intestino tenue ha una funzione di assorbimento, e che esso è organizzato in :
pieghe circolari, villi, microvilli e glicocalice che ne aumentano la superficie di assorbimento. Nella
malattia celiaca questi villi vengono distrutti dalla risposta autoimmune che si innesca dietro
l’introduzione di gliadina in soggetti che sono geneticamente predisposti, le fasi sono diverse e
aseconda delle fasi sarà più o meno grave la conseguenza di questa malattia autoimmune.
Eziologia
Abbiamo detto che in individui geneticamente predisposti si può sviluppare tale malattia. Questo
dipende dall’interazione con dei fattori che aumentano la permeabilità intestinale. Degli esempi
sono:
- Rotavirus  si è pensato di vaccinare i bambini;
- Febbri;
- Terapie con interferon;
- Utilizzo di FANS.
Epidemiologia
In Sardegna abbiamo la frequenza genetica predisponente alla celiachia più alta al mondo dopo gli
abitanti del Saharawi. Di conseguenza la probabilità di andare incontro a questa patologia è
altissima (1 su 100, mentre nel resto dell’Italia 1 su 300).
Cenni storici
Il glutine non era presente nella dieta dell’uomo: è stato inserito nella Mezzaluna Fertile non prima
di 12.000 anni fa, quando l’uomo iniziò a coltivare i vari ortaggi e cereali (fra cui il grano) e ad
allevare gli animali di cui necessitava (introducendo nella dieta anche il latte). Quindi,
probabilmente, i celiaci sono effettivamente dei soggetti wild type, ossia il vero tipo originale
dell’uomo, mentre i non celiaci sono coloro i quali hanno subito una o più mutazioni a seguito della
pressione selettiva ambientale.
Patogenesi
Quando il glutine raggiunge la sottomucosa, la tissue transglutaminase (Ttg) prende una
glutammina, la deamida e, in questo modo, rende quel frammento di glutine molto più
appiccicoso. Se il soggetto è geneticamente predisposto, allora nell’antigen-presenting cell
(macrofago) presenterà il recettore DQ2 o DQ8 (DQ2 è molto più frequente) e assieme al glutine si
forma questo complesso in grado di attivare i linfociti T e di conseguenza la risposta infiammatoria.
I linfociti T CD4+ si differenziano in Th1 abbiamo la produzione di:
- Interferon gamma
- IL-12
- IL15
Queste inducono insieme ai Linfociti CD8 e all’attivazione delle metalloproteasi la apoptosi
enterocitaria.
I recettori DQ2 e DQ8 sono il risultato della trascrizione di geni presenti in posizione trans, se sono
stati ereditati da madre e padre, o in posizione cis se invece si trovano nello stesso gene.
Ricordiamo che il soggetto può avere un rischio genetico ma può non sviluppare mai la malattia
celiaca. La tossicità del glutine è rappresentata dalla sua componente alcol solubile GLIADINA.
All’elettroforesi abbiamo identificato quattro tipi di questo polipeptide (α, β, γ e δ, fra le quali la
più tossica è la α, perché è la più difficile da digerire e gli aminoacidi che più di tutti rendono
indigesta la gliadina solo la prolina, le glutammine, le leucine e la tirosina (la componente che si
trova nel frumento si chiama gliadina, nell’orzo abbiamo l’ordeina, nella segale la secalina ecc.,
cambia il nome a seconda del contenitore). Quei frammenti peptidici di glutine sono troppo grandi
per poter essere digeriti dall'azione degli enzimi gastrici e pancreatici, pertanto si sono trovate
delle endopeptidasi, ad esempio quelle batteriche che sono presenti nel lievito madre (ecco perché
il pane fatto col lievito madre è più digeribile anche per i celiaci). Alcune endopeptidasi batteriche
sono così in grado di digerire il glutine prima che questo possa penetrare all'interno della
membrana duodenale. Le tight junctions tendono ad aprirsi e a rendere l'epitelio molto più
permeabile quando la zonulina aumenta. La zonulina è stata scoperta da un italiano, che lavora a
Baltimora, dr. Fasano, e si pensava fosse la scoperta del secolo per i pazienti celiaci.
Somministrando anticorpi anti zonulina si era in grado di chiudere le tight junctions evitando così
che il glutine le attraversasse, per legarsi nei soggetti geneticamente predisposti, alle APC (antigen
presenting cells).
Purtroppo nella fase 3 di questi studi il progetto è fallito, gli antizonulinici si sono dimostrati
inefficaci nel prevenire gli accidenti della malattia celiaca. Esiste la celiachia refrattaria, che non
risponde al trattamento e alla dieta priva di glutine. Si formano ulcere importanti a livello di tutto il
tenue, e a volte si riesce a controllare la situazione con cortisonici ed immunosoppressori, ma per
fortuna sono casi rarissimi. Anche la celiachia refrattaria può insorgere a qualsiasi età.
Quadro Clinico
Può manifestarsi a qualsiasi età. La sintomatologia può essere varia, a livello gastroenterico
distinguiamo:

 diarrea cronica: tipica nel 100% dei pazienti prima degli anni ’60, ai giorni nostri scende al
43%
 steatorrea (feci ricche di grassi)
 dolore e distensione addominale
 meteorismo e flatulenza
 nausea e vomito, frequenti nei teen-ager
 epigastralgia
 calo ponderale (nel 70% dei casi, mentre nel 30% i pazienti possono essere addirittura
obesi)
 astenia e alterazioni di umore e carattere, anch’essi tipici nei teen-ager
A livello osteoarticolare:

 osteopenia e osteoporosi, molto tipica, che però regredisce completamente (soprattutto

nelle donne giovani) dopo soli due anni dall’eliminazione del glutine dalla dieta
 bassa statura
 rachitismo
Nel Sistema nervoso:

 cefalee ed epilessie (quest’ultima con quadri particolari a livello occipitale durante la

risonanza)
  neuropatie periferiche, date per lo più dalla carenza di vitamine (in particolare di B12)
 sindromi simil-Guillain-Barrè
 depressione
 autismo
A livello epatico:

 ipertransaminasemia
 cirrosi biliare primitiva ed epatite autoimmune (mai viste in Sardegna)
 aumento degli enzimi pancreatici, soprattutto nei bambini
 colite ulcerosa (fino al 15-27% dei casi) e microscopica
 Morbo di Crohn
Distinguiamo inoltre:

 Cardiomiopatia dilatativa (anch’essa mai vista in Sardegna), dovuta alla presenza di

autoanticorpi
 afte, sintomo classicissimo che si ritrova anche nel morbo di Crohn (dovute alla carenza di
zinco, importante per il sistema immunitario e, soprattutto, per lo sviluppo del fegato)
 alopecia
 Tiroidite autoimmune
 Diabete mellito di tipo 1
 Morbo di Addinson
 ipoplasia dello smalto dentario
 fragilità ungueale e dei capelli (per carenza di selenio): ricordate che le unghie sono lo
specchio dell’intestino
 Anemia in seguito al malassorbimento dato da Vit. B12, Acido Folico e Ferro.
 Alterazione della flora batterica intestinale
 Sindrome di Down
 Sindrome di Williams Bauren
Ricordiamo inoltre il coinvolgimento dell’apparato riproduttore femminile: ricorrenti aborti
spontanei devono subito far pensare a una possibile diagnosi di celiachia, così come alterazioni del
ciclo mestruale, ritardo puberale, infertilità ( sia maschile che femminile).
Si associa inoltre a patologie tumorali:

 Maggiore frequenza del tumore intestinale

 Maggiore frequenza del tumore a cellule squamose dell’esofago
 ‘’ ‘’ ‘’ dell’intestino tenue.
 Una forma particolare di malattia celiaca si può avere a livello dei gomiti (ma non solo in
questa sede): si tratta di dermatite erpetiforme di Duhring e si chiama così perché le bolle
hanno aspetto molto simile all’Herpes labiale, solo che alle biopsie hanno lo stesso aspetto
che può avere la mucosa nelle biopsie del duodeno. Questo caso è l’unico che per avere
l’esenzione non necessita della biopsia duodenale.
È una condizione che si associa all’intolleranza al lattosio in seguito alla distruzione entercitaria
viene a meno la lattasi presente a livello microvillare.
Diagnosi
Distinguiamo delle tecniche invasive e non invasive.
a) Forme invasive  le tecniche invasive sono "obbligatorie", per dimostrare con certezza che
il paziente ha diritto all'esenzione come malattia rara e all'esenzione per cibi privi di glutine.
Per fortuna di recente la richiesta di test invasivi, e dunque dell'endoscopia con prelievo
della mucosa duodenale e conferma da parte dell'esame istologico, non è più obbligatoria
per fare l'esenzione ai pazienti in età pediatrica. Per loro è sufficiente l'aumento dei marker
sierologici.
b) Forme non invasive:
- AGAche sono anticorpi anti-gliadina, sono caduti in disuso, perché si è dimostrata ridotta
la loro accuratezza. Vengono utilizzati per seguire la dieta del paziente
- ARA
- HLA diretti contro proteine della MEC
- AGD anticorpi antigliadina deamidata
- Ricerca delle IgA ed IgG contro le trans-glutaminasi tissutale
- La ricerca degli anti-endomisio si avvale dell'immuno-fluorescenza, ha un elevata
accuratezza, ma questo esame è intanto operatore-dipendente ed è molto costoso, per cui
è meglio scegliere i tissue trans glutaminasi, perché costano poco, sono molto affidabili e
non sono operatore-dipendente.
Diagnosi differenziale
Possiamo trovare, e negli ultimi anni è stata sempre più evidenziata, quella che si chiama
sensibilità al glutine, con tutta una serie di sintomi sovrapponibili alla celiachia in seguito
all'assunzione di glutine. Ma non si tratta di celiachia. Una prima differenza la rileviamo già con
l'anamnesi: il paziente che ha la sensibilità al glutine non vede l'ora di eliminare il glutine, il celiaco
è invece molto restio ad eliminare il glutine. Può succedere anche che il paziente abbia una
sintomatologia nelle fasi iniziali della malattia, quando ancora non c'è un grande interessamento a
carico della mucosa. Per cui i markers, dopo gli esami, risultano tutti negativi. A questo punto si fa
un test che ha un elevato rapporto di verosimiglianza negativo: è proprio la genetica, si ricercano
gli HLA DQ2-8 -->Se li troviamo negativi quel paziente non avrà mai la celiachia, perché l'ambiente
deve incontrarsi con la genetica perché si parli di celiachia, per cui se non c è il presupposto
genetico non si avrà mai la celiachia. La sintomatologia nelle fasi iniziali ha una durata molto
variabile prima dell'insorgere della malattia conclamata, durata che dipende dalle condizioni della
mucosa, se il paziente presenta la sindrome del colon irritato, o se risulta intollerante al lattosio. Se
devono essere fatti esami invasivi deve essere fatta una esofago-gastro-duodenoscopia. In
passato, soprattutto nei pazientini, si facevano esami in fluoroscopia, in cui si ingurgitava una
specie di capsula, e dopo tante ore, quando la capsula arrivava al duodeno, si effettuava la biopsia
creando il vuoto nell’intestino, e la si ritirava su.
Una volta confermata la diagnosi il paziente doveva stare 6 mesi a dieta senza glutine, dopodiché
si doveva risottomettere il paziente alla gastroscopia, per valutare le condizioni dei villi, per poi
reintrodurre il glutine nella dieta, per valutare una possibile ricomparsa dei sintomi. Questa era
una diagnosi molto complessa, richiedeva molto tempo e molto fastidio per i pazienti, soprattutto i
più piccoli.
Terapia
Dieta priva di glutine.

Reazioni avverse agli alimenti

Con reazioni avverse agli alimenti si intendono reazioni sgradevoli che si verificano in seguito ad
assunzione di cibo. Queste possono essere:
 Tossiche  derivano dal fatto che si possono ingerire sostanze tossiche. Queste possono
essere:
- Sintetiche come additivi, fertilizzanti, metalli, insetticidi,
- Sostanze naturali derivano da tossine batteriche, o da micotossine (più pericolose), veleni
naturali ecc. un esempio sono i thè cinesi.
 Non tossichecome le allergie(2,5%) e le intolleranze alimentari(25%) ed il
malassorbimento.
Allergie
Sintomi digestivi o sistemici conseguenti all’introduzione per via orale di allergeni contenuti nei nei
cibi. Può essere:
- IgE mediata
 - cellulo-mediata.
L'analisi delle IgE totali può essere usata nella diagnosi differenziale della celiachia. Se le IgE totali
sono elevate allora chiediamo le IgE anti frumento, perché esiste anche l'allergia al frumento, che
dà sintomi che ben si confondono con quelli della malattia celiaca. Sintomi gastrointestinali dovuti
a delle reazioni IgE mediate: nausea, dolore addominale, crampi, vomito, e/o diarrea. Possono
associarsi sintomi a carico di altri organi. I sintomi compaiono pochi minuti (< 2 ore),
dall’ingestione del cibo implicato. La diarrea può aversi anche 6 ore dopo.
Intolleranze alimentari
Definizione
Sindrome caratterizzata da un quadro clinico, intestinale o sistemico, conseguente alla ingestione
per via orale di alimenti e nel cui determinismo “non” sono in gioco meccanismi immunologici.
Possono essere:
1) L’intolleranza disenzimantica è quella che più ci interessa, ad esempio dovuta da deficit di
lattasi, e quindi intolleranze al lattosio, oppure a deficit di carriers, trasportatori, come
avviene nell'intolleranza al fruttosio e al trealosio (zucchero contenuto esclusivamente nei
funghi).
2) Intolleranze farmacologiche o chimiche. Possono essere date:
- Azocoloranti, acido benzoico, ac. acetilsalicilico (mirtilli, banane, albicocche, piselli, patate
novelle)
- Istamina (formaggi fermentati, vino, birra, lieviti, pesce, crostacei) può determinare
nausea, vomito, diarrea, dolore addominale crampiforme, orticaria, cefalea, palpitazioni
- Tiramina (cioccolato, vino bianco, lievito di birra) può dare cefalea, ipertensione,
palpitazioni, vampate, sudorazione, nausea e vomito.
- Glutammato monosodico (ristoranti cinesi, brodi, carni in scattola). In soggetti predisposti
l’ingestione determina la "sdr da ristorante cinese": qualche ora dopo il pasto insorgono
cefalea, senso di costrizione al torace, nausea, sudorazione, bruciore alla parte posteriore
del collo, e, anche asma.
3) Indefinite
Intolleranza al lattosio
Il lattosio è un disaccaride che si trova esclusivamente nel latte dei mammiferi. Principale fonte di
energia per la crescita e lo sviluppo del bambino. Il gene che codifica per la lattasi si trova nel
cromosoma 2. Questo enzima, lattasi, è distribuito in maniera discontinua e disomogenea nei villi
intestinali. Più latte si beve e più stimoliamo la produzione di lattasi. Se i villi risultano alterati, ad
esempio in seguito a gastroenterite, la lattasi scompare e dunque si può avere un malassorbimento
al lattosio secondario. La lattasi serve a scomporre il lattosio in glucosio e galattosio. Questi due
zuccheri possono essere trasportati all'interno della cellula solo se c'è anche sodio, perché il carrier
è sodio-dipendente. Dunque anche un difetto in questo trasportatore può dare ugualmente
malassorbimento del lattosio.
Cosa molto importante è che per la finalità dell'allattamento il gene wild-type del cromosoma 2 si
spegne fisiologicamente subito dopo lo svezzamento è dunque una condizione fisiologica che
l’uomo non assorba più lattosio.
Se i soggetti manifestano sintomi si chiamano intolleranti, invece i soggetti che non assorbono
bene si chiamano semplicemente mal-assorbenti.
L’assunzione di lattosio varia con l’età:
- In età pediatricai carboidrati e primariamente il lattosio ammonta a circa il 35-55%
delle calorie ingerite giornalmente
- Negli adulti vi è un calo dell’introito
Il malassorbimento del lattosio può essere:

 Primitivo se c’è un deficit congenito può essere molto grave, perché il neonato si nutre di
latte), la carenza di lattasi è soprattutto fisiologica.
 Secondario patologico, in seguito ad enteriti virali o batteriche, celicachia, morbo di
Crohn, alterazione della flora batterica ecc. o in nati prematuri che non hanno ancora
l'intestino formato.
Solo 1/3 dei soggetti con malassorbimento sviluppa sintomi; il fenotipo clinico dipende dalla
gravità del malassorbimento, dalla quantità di lattosio ingerito e da numerosi altri fattori
individuali.
Questo perché anche i mal-assorbenti possono introdurre mezzo litro di latte al giorno senza alcun
problema: abbiamo infatti due chili e mezzo di flora intestinale che sono in grado di digerire il
lattosio al posto nostro.
Inoltre è meglio il latte intero, invece del latte scremato, perché il latte intero e più grasso, e i grassi
riducono la motilità gastrica attraverso un feed-back, e dunque lo stomaco immette nel duodeno il
latte più lentamente, dando il tempo alla flora di digerirlo bene.
Tra l'altro il latte in digerito forma una sostanza, l'acido idrossibutirrico, che è un ricostituente
efficacissimo delle cellule dell'intestino e del colon, venduto a prezzi esorbitanti nelle farmacie. Il
malassorbimento ci consente di produrre gratuitamente acido idrossibutirrico.
Epidemiologia
L'epidemiologia dell'intolleranza è del 7-20% in Europa, 50% negli ispanici, fino al 90-100% nei
nativi americani e asiatici.
Situazione a Sassari
Abbiamo condotto uno studio in cui è stato dimostrato che, nei pazienti che manifestavano
sintomi a livello gastro-intestinale in seguito all'introduzione del lattosio, la prevalenza delle
mutazioni era solo dell'11%. Con nostra grande sorpresa, nei soggetti sani, cioè coloro i quali
hanno non hanno sintomi da introduzione del lattosio, la prevalenza delle mutazioni è del 22%.
Questo a sottolineare come l'80% dei soggetti sani, benché mal assorbenti, non hanno sintomi da
introduzione del lattosio. Questi stessi risultati sono stati ottenuti a Cagliari, in uno studio fatto su
ragazzi in età pre-adolescenziale. La prevalenza ritrovata è stata la stessa, intorno al 10%.
Genetica
Nei primi anni duemila, uno scienziato scoprì che c'erano delle famiglie in Finlandia in grado di
digerire il lattosio perché provviste di lattasi in età adulta. Questo era dovuto al fatto che al locus
MCM6, deputato alla sintesi di questo enzima, erano presenti due mutazioni:
 C-T (una timina che sostituisce una citosina)
 G-A (una adenosina che sostituisce una guanina).
In Europa il polimorfismo C-T è quello predominante, in Asia e Africa le mutazioni sono differenti.
La mutazione viene trasmessa in maniera autosomica dominante ed è legata alla presenza
dell'allele t. Ci sono tre diverse varianti nella trasmissione:
- Ct corrisponde ai soggetti wild type, dotati del genoma più conservato in natura. Questi
soggetti non possiedono la mutazione, perciò il gene si spegne.
- Ct e tt corrisponde ai soggetti che hanno ereditato almeno un allele T, di conseguenza la
mutazione. In queste circostanze, il gene rimane acceso, perciò la lattasi è in grado di
persistere.
Quadro clinico
Quando noi non assorbiamo il latte, si forma soprattutto H2 e CO2, ma anche acido butirrico che è
molto buono per le cellule della mucosa, ma il problema è che quest’aria che si forma non tutti la
tollerano, soprattutto chi ha una elevata visceralità oppure un trait da sindrome del colon irritabile.
Per cui si possono avere tutta una serie di sintomi che sono:

 Diarrea
 Meteorismo
 Dolori addominali
 Gonfiore
 Borborigmi
 Flatulenza
 Nausea
 Vomito
 Pirosi gastrica e retrosternale
Diagnosi
Diciamo che il malassorbimento è il substrato fisiopatologico, l'intolleranza è quando il paziente ha
i sintomi. Per la diagnosi, dove necessario, si possono eseguire:

 Ricerca della lattasi mediante test biochimici nella biopsia duodenale.Questa ricerca
comporta l'esecuzione di un esame estremamente invasivo come la gastroscopia, pertanto
non viene più utilizzato nella pratica clinica ma solo a scopo di ricerca.
 Assunzione di 50 g di lattosio per os, con prelievi seriati del sangue venoso dopo 0, 60 e 120
minuti. Si misura infine la glicemia: se è bassa vuol dire che il paziente è mal assorbente. È
considerato obsoleto, invasivo per i bambinie non viene più utilizzato nella pratica clinica.
 Pre-test all'idrogeno: é il più utilizzato nella pratica clinica. Consiste nell'assunzione di 25 g
di lattosio, 2 g per kg di peso corporeo se si tratta di bambini. Si campiona l'espirato a 0 e
 30 minuti per il totale di 3 ore. I campioni vengono poi sottoposti ad analisi cromatografica.
Se è presente H2 in quantità che supera le 20 parti per milione, il test si ritiene positivo. É
altamente specifico e sensibile; l'unico inconveniente è che risulta normale anche nel 40%
dei pazienti che comunque presentano sintomatologia.
 Ricerca delle mutazioni tipiche di ogni area geografica, attraverso primers specifici, di DNA
isolato da campioni biologici, come la saliva. È un test costoso e assolutamente inutile
perché l'80 % dei soggetti normali è mal assorbente.
Terapia
La riduzione dell'apporto di latticini nella dieta significa spesso riduzione dell'apporto di calcio e di
vitamina D, per cui è importante introdurre correttivi. Broccoli e cavoli contengono molto calcio, e
vanno consumati maggiormente, così come le sardine, ricche di calcio, o acque come la San
Martino in Sardegna.
Il calcio bisogna però saperlo somministrare, perché il calcio bicarbonato, rispetto a quello citrato
ad esempio non viene assorbito in presenza di acloridia (pazienti che assumono inibitori della
pompa protonica).
Altre intolleranze
1) Le intolleranze al fruttosio sono più rare. I bambini non riescono a mangiare la frutta.
2) Le intolleranze al sorbitolo, presente nei dolcificanti, possono dare malassorbimento, e
diarree più gravi.
3) Le intolleranze al trealosio possono dare gastroenterite, conclamare la celiachia è il morbo
di Crohn, un malassorbimento pero secondario e temporaneo. Anche l'enzima che scinde il
trealosio è presente nella superficie dei villi.
4) Il succrosio è quello che utilizziamo di più (saccarosio), e sono presenti rarissime forme di
intolleranze.

DIVERTICOLOSI
Definizione
sono estroflessioni di tipo sacciforme, della muscolaris mucosae attraverso la tonaca
muscolare circolare. Possono essere:
- Veri
- Falsi
Eziopatogenesi
La loro formazione è data dalla presenza di siti a minore resistenza. Questi, ad esempio,
sono i punti in cui i vasa recta intraluminali penetrano nella sottomucosa attraverso la
muscolatura circolare (Es. tenia mesenterica e bordi delle 2 tenie antimesenteriche). Il
processo di formazione è multifattoriale, è dato da:
 Aumento pressione intraluminale;
 Anomalie parete intestinale;
 Alterazioni strutturali del Sistema nervoso enterico;
L’aumento della pressione intraluminale è dovuto alle onde di contrazione non propulsive
che agiscono circonferenzialmente isolando i segmenti colici, all’interno di questi avremo
un aumento della pressione, che favorisce dunque la formazione del diverticolo. Il
fenomeno della Segmentazione è favorito dalla “Low residue diet” che provoca:
- una riduzione onde propulsive
- una riduzione calibro del lume
Inoltre l’aumento della pressione intraluminale è dato da un’alterata motilità, data
dall’accentuazione del riflesso gastro-colico. Quest’ultimo sembra favorire la comparsa dei
diverticoli e il loro aumento numerico.
Le anomalie della parete intestinale sono invece date:
- Elastosi alterazioni del tessuto connettivo ;
- Miocosi  alterazioni del tessuto muscolare liscio;
- Disordini congeniti tessuto connettivo ( Sindrome di Marfan, rene policistico,
sindrome di Ehlers-Danlos)
Le anomalie del Sistema nervoso enterico sono date principalmente dalla Displasia
intestinale neuronale. Questa è caratterizzata da una riduzione delle onde propulsive.
La diagnosi si può fare attraverso una biopsia colica.
EPIDEMIOLOGIA
Il rapporto fra uomo e donna è di 1:1. Si ritiene che l’80% dei pazienti risulti essere
asintomatico. Del restante 20% di essi i ¾ vanno incontro ad una forma sintomatica della
malattia, mentre il restante ¼ svilupperà la diverticolite. La distribuzione varia a seconda di
Paesi:
- Paesi Occidentali= Sigma
- Paesi Orientali = Colon Destro
- Paesi del sud Africa= Colon discendente
Età d’insorgenza
- <30 anni: 1-2%
- >60 anni: 30%
- >85 anni: 65%
In Sardegna la prevalenza della diverticolosi è del 13,75%. Rapporto maschi/femmine=
1,1:1. Età media: 69 anni. Colpisce:
- Colon destro: 14%
- Solo colon destro: 2%
- Colon sinistro: 96,7%
- Sigma: 80,5%
CENNI STORICI
1907: 1° resezione chirurgica per diverticolite complicata
Inizi XX sec: prevalenza del 5-10%
Pubblicazione autopsie 1969: prevalenza 35-50%
FATTORI DI RISCHIO
I fattori di rischio sono dati all’obesità, la predisposizione genetica e la sedentarietà. Le
abitudini alimentari influenzano la prevalenza. È infatti una condizione più comune in Paesi
ad alto tenore socioeconomico: vita sedentaria, dieta povera di scorie, ricca di proteine e
zuccheri ne predispongono l’insorgenza. Prima si pensava che la cellulosa svolge un ruolo
protettivo nei confronti della malattia diverticolare. Questo grazie alla sua capacità di
accrescere la massa fecale, prevendo cosi il restringimento del lume intestinale e il
conseguente innalzamento della pressione intraluminale. Ora invece alcuni studi
suggeriscono che una dieta ricca di fibre possa predisporre ad un aumento di rischio di
sviluppare la diverticolosi.
CLINICA
Il 30% dei pz con diverticolosi possono lamentare:
 Dolore addominale moderati ed intermittenti
 Alterazioni dell’alvo e Tenesmo
 Meteorismo e flatulenza
 Nausea, malessere generale
 Sanguinamento rettale
 Sintomi urologici
DIAGNOSI
Si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. In quest’ultimo potremo osservare :
- meteorismo
 - ansa distesa
- pastosità in fossa iliaca sinistra
Da un punto di vista laboratoristico potremo utilizzare:
 Emocromo VES e PCR
 Anti-t-TG
 Profilo nutrizionale
 Profilo marziale
 Profilo tiroideo
 Profilo pancreatico
 Esame Feci
Altri esami che si possono fare sono:
 L’endoscopia  Rettosigmoidoscopia, Colonscopia
 Esami radiologici  Clisma opaco DC, TC con contrasto, Ecografia, RMN

La TC con contrasto è il test diagnostico di scelta nei pazienti con sospetto di diverticolite
acuta . E 'utile per la diagnosi , valutazione della gravità , intervento terapeutico , e la
quantificazione della risoluzione della malattia.
Colonscopia e Rettosigmoidoscopia sono anch’essi importanti per la diagnosi differenziale
con altre patologie, tuttavia ci sono dei rischi associati perforazione.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
 Carcinoma del colon
 Sindrome dell’intestino irritabile
 Malattia Celiaca
 IBD
 Colite ischemica
 Ostruzione intestino tenue
 Colica ureterale
 Endometriosi del colon
 Tubercolosi
 Sifilide

DIVERTICOLITE

I diverticoli possono causare dunque dei sintomi clinici, inoltre in questi siti si può instaurare
un processo infiammatorio. Parleremo dunque di Diverticolite. Questa si ha nel 15-25% dei
pazienti con diverticolosi. È caratteristico il sanguinamento rettale (5-15% di tutti i
portatori di diverticoli).
Ipotesi patogenica classica: si pensa che questa infiammazione sia data da una :
- Microperforazione forme non complicate, si ha una flogosi locale
- Macroperforazione forme complicate, possono causare  fistole , ascesso ,
perforazioe, ostruzione.

Si può ad esempio avere un’ostruzione del colletto diverticolare da parte di un fecaloma

Il fecaloma erode la mucosa diverticolareInfiammazione Moltiplicazione flora
batterica presenteOutflow venoso ed Ischemia localeTraslocazione batterica e flogosi
parete perforazione.
Ipotesi patogenica attuale: oggi si ipotizza la possibilità che l’infiammazione cronica sia
all’origine della diverticolite. È stata osservata la presenza di colite microscopica nella
mucosa adiacente al diverticolo * non molto chiara.
La microflora ha un ruolo importante nella genesi di questa malattia, infatti l’aumentata
fermentazione delle fibre, l’aumentata produzione gas intestinale e l’aumentato
overgrowth batterico causano Stipsi, diarrea, dolore addominale e meteorismo.

MANIFESTAZIONI CLINICHE
L’esordio è improvviso, si ha:
 Dolore quadrante addominale inf. sn (70%)
 Nausea e vomito (20-62%)
 Stipsi (50%)
 Diarrea (25-35%)
 Rettorragia e mucorrea
 Febbre
 Sintomi urinari (10-15%)

DIAGNOSI
Le indagini strumentali che possiamo utilizzare sono:
- TC (gold standard)
- Rx addome diretto (escl. pneumoperitoneo)
- Ecografia (sensib. 85-98% e specif. 80-98%)
Sono invece controindicate durante la fase acuta:
- Clisma opaco con doppio contrasto
- Colonscopia
CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE
Lo stress meccanico può portare all’ischemia delle mucose , ulcerazione ed emorragia
COLITE DIVERTICOLAREsi hanno diversi cambiamenti patologici che vanno da una lieve
infiammazione ad importanti alterazioni infiammatorie ***è in inglese non l’ho capito
bene.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
 Appendicite acuta
 Torsione di cisti ovarica
 Annessite
 Colica ureterale
 Coliti infettive
 IBD
 Colite ischemica
 Colite pseudomembranosa
 Peritonite

TERAPIA

Gli obiettivi del trattamento sono:

1) Prevenzione della formazione dei diverticoli
2) Trattamento delle forme sintomatiche
3) Profilassi e complicanze
La terapia mira ad ottenere un alvo regolare. Si interviene innanzitutto con la dieta, che
deve essere ricca di fibre(10-25g/die, Germe di grano Crusca Farina d’avena Pane integrale
Frutta e Verdura). È necessario inoltre un adeguato apporto idrico, l’uso di agenti formanti
massa. Si possono inoltre utilizzare probiotici, 5-ASA, antibiotici topici (Rifaximina,
Neomicina, Paramomicina). Lo scopo degli antibiotici è quello di prevenire la comparsa
della diverticolite e delle sue complicanze. Il farmaco più usato è la Rifaximina poiché:
- ha un’ ampio spettro d’azione (Gram pos, Gram neg, Aerobi, Anaerobi)
- Scarsamente assorbibile a livello intestinale
- Elevata biodisponibilità nel tratto GI

Un altro farmaco utilizzato è la MESALAZINA. Questo è un farmaco antinfiammatorio che

inibisce enzimi chiave deputati alla sintesi di composti ad azione proinfiammatoria.
Bisogna dunque decidere se trattare il paziente a casa oppure ospedalizzare. I parametri da
valutare sono:
- Severità Malattia
- Comorbidità
- Capacità del pz di tollerare “oral intake”
- Assistenza domiciliare
Nel 30% dei casi si opera chirurgicamente.

SINDROME DEL COLON IRRITABILE

Definizione
La SCI è definita dalla presenza di dolore e discomfort addominale , in concomitanza con le
evacuazioni e associata ad alterazioni dell’alvo in assenza di alterazioni organiche( 
malattia funzionale).
Epidemiologia
E’ la sindrome più frequente nei paesi occidentali, dove negli adulti e negli adolescenti ha
una prevalenza del 15-20% mentre negli anziani scende al 10%. Prima c’era una prevalenza
tra donne e uomini di 4:1 (era una malattia soprattutto del genere femminile); con l’andar
del tempo e più recentemente, straordinariamente, questa è diventata una malattia anche
del genere maschile.
FISIOPATOLOGIA :
Diversi sono i meccanismi da attribuire alla patologia e ognuno di questi può essere più o
meno accentuato; tra questi troviamo:
- Fattori sociali e psichici*
- Ipersensibilità intestinale*
- Diverso grado di motilità intestinale
- Alterazioni dell’SNC*
- Infiammazione locale
- Infezione batterica intestinale
- Incapacità di tollerare cibi che producono gas (legumi,frutta..)
- Irritatanti endoluminali
Vediamo dunque quali sono le principali alterazioni: ( * ho aggiunto io le post infettive )
 Sensibilità viscerale è presente un’alterazione della sensibilità viscerale.
L’alterazione della sensibilità viscerale è accompagnata ad alterazione dei riflessi
motori e ciò suggerisce l’esistenza di interazione, a livello gastrointestinale, fra le
branche sensitive e motorie delle vie neuroregolatorie. a livello dell’intestino ci sono
moltissime fibre nervose che trasmettono varie sostanze, e una in primis è la
serotonina. Grazie alla trasmissione di questa serotonina i nervi trasportano a livello
delle corna posteriori l’impulso del dolore. A livello delle corna posteriori ci sono dei
meccanismi che filtrano questi messaggi per poi trasportarli a livello della corteccia
e dunque della coscienza. In questi soggetti, queste porte, questi cancelli, questo
sistema di filtro è come se fosse a maglie molto più larghe. Pertanto tutto ciò che si
trova a livello cerebrale perché uno è ansioso, stressato, preoccupato ecc. scende
con il midollo e può raggiungere l’intestino e dunque manifestarsi con dei sintomi.
Tutto ciò che viene percepito, viceversa, a livello intestinale, giunge alle corna
posteriori, risale e viene percepito a livello di coscienza. Dunque stress, alcol,
farmaci, alcuni cibi possono favorire il rilascio di mediatori chimici, interleuchine,
NO, istamina, proteasi con un aumento della sensibilità viscerale ma soprattutto
con un aumento del trasporto di questi stimoli nocicettivi (molto legato per
l’appunto alla serotonina). Ecco perché uno dei farmaci principali è proprio l’inibitore
della ricaptazione serotoninergica che tende a stabilizzare la trasmissione della
serotonina. Tuttavia molti pazienti all’idea di prendere il prozac (per citare il più
anziano di questi farmaci) pensano di essere pazzi.
 Cause infettive : In particolare nelle donne può esistere una sindrome del colon
irritabile post infettiva: cioè a seguito di un’enterite sembra quasi che permanga una
sorta di memoria a livello del sistema neurovegetativo per cui la sindrome del colon
irritabile permane per altri due-tre anni. La persistenza di sintomi di sindrome del
colon irritabile è stata notata nel 20-30% di pazienti con un’enterite di tipo infettivo;
i fattori che favoriscono la permanenza dei sintomi e il viraggio a sindrome del colon
irritabile sono: la giovane età, il sesso femminile, la virulenza del patogeno, la durata
di più di 20 giorni, utilizzo di antibiotici (in particolare quelli che possono favorire la
crescita delle salmonelle) e fattori stressanti
  Motilità intestinale  c’è una scarsa compliance dell’intestino nei confronti della
presenza del gas. E magari questo dipende dal fatto che la valvola ileocecale risulta
contratta in maniera spasmodica.
 Fattori psicoemotivi infatti molte persone e molti medici sono convinti che la
sindrome del colon irritabile sia dovuta allo stress. No non è così. Lo stress peggiora.
Sintomi quali ansia, depressione, ostilità, fobia sono presenti in questi pazienti è
peggiorano il decorso della malattia. Molti ragazzi ad esempio smettono di
frequentare la scuola, si ritiene inadeguata la persona con cui si vive tutti i giorni.

ANAMNESI E CLINICA
Si ottengono molte informazioni con l’anamnesi. Dobbiamo mettere il paziente a proprio
agio e cercare di ottene informazioni anche dal punto di vista psicoemotivo ( molti di questi
, circ il 44% negli USA e 32% IN Italia hanno subito degli abusi sessuali). La sintomatologia si
presenta principalmente dopo l’assunzione di cibo, soprattutto se questi cibi sono speziati,
contengono grassi di origine animale, se contengono irritanti, se contengono caffeina o
teina. È un disordine che è caratterizzato da:
1) dolore e/o fastidio e/o gonfiore addominale
2) Alvo alterno, stitico o diarroico
3) Assenza di alterazioni morfologiche
Questa è la triade che fa di per se diagnosi. L’esordio è caratterizzato dal cambio del modo
di evacuare, anche il tipo di feci. Allora la prima visita: dolore addominale per più di tre
mesi . Dobbiamo chiedere al paziente le caratteristiche dell’alvo , il rapporto con i pasti , le
caratteristiche del dolore , l’insorgenza diurna o notturna chi ha la sindrome del colon
irritabile, non ce l’ha di notte.. difficilmente viene svegliato da un dolore della sindrome del
colon irritabile (può esserci, ma è rarissimo); il paziente con sindrome del colon irritabile sta
meglio quando non mangia, in vacanza oppure quando non lavora la domenica. Altro fatto
che vi aiuta moltissimo a fare diagnosi di sindrome del colon irritabile è come è l’alvo.
Possiamo infatti distinguere tre forme:
1) Alvo alterno: il paziente ha stitichezza per 2/3 giorni e poi ha diarrea per i 2/3 giorni
successivi. Questo già permette di fare diagnosi perchè in nessun’altra patologia si
ha questo tipo di manifestazione clinica.
2) Alvo stitico
3) Alvo tendenzialmente diarroico: la diarrea è una patologia molto complessa; i tempi
di transito del materiale luminale sono molto veloci in questi casi e questo porta a
diarrea profusa che può portare il paziente in agitazione. Dall’esame chimico delle
feci si vede subito la presenza di amidi non ancora digeriti e questo porta il paziente
a pensare che abbia malassorbimento, cosa che invece non è. Bisogna quindi,per
escludere ogni dubbio, andare a pesare le feci che nel caso di un paziente con
sindrome del colon irritabile non supereranno i 2/3 etti.
Da notare che il RIFLESSO GASTROCOLICO in questi pazienti è molto esacerbato. E’ stato
anche visto, tramite tecniche di imaging, che alcune aree del giro del cingolo, risultano
particolarmente eccitate in pazienti con questa sindrome
Il paziente Ibs, dopo un pasto, ha ancora tutto il gas accumulato a livello dell’intestino
tenue mentre il paziente normale ha i gas che sono già distribuiti a livello del sigma per
essere eliminati. Infatti una cosa che il paziente con sindrome del colon irritabile non
tollera, in definitiva, è proprio l’accumulo di gas, si sente sempre gonfio da morire. Un
pasto grasso che ha una quantità di grassi normali è in grado di produrre 1200cc di
anidride carbonica; comunque l’anidride carbonica è idrosolubile pertanto dopo un po’
viene assorbita a livello delle pareti intestinali; ma il problema qual è? Che nel frattempo
fino a che questi grassi animali, questa anidride carbonica non viene assorbita, il paziente
sta male. Allora nelle diete da consigliare al paziente con sindrome del colon irritabile
bisogna evitare i grassi animali.
Abbiamo poi altri fattori psicosociali: è vero che lo stress aumenta i sintomi, ma è anche
vero che, questi soggetti con IBS sono soggetti che sono forse nevrotici, un po’ ansiosi..
hanno un fenotipo particolare dal punto di vista psicologico. Altri sintomi che si associano
frequentemente, in questi pazienti, sono:
- l’impotenza sessuale
- dismenorrea
- l’aumentata urgenza e frequenza a minzionare (la pollachiuria è un classico)
- fibromialgia
- aumentata reattività bronchiale.
Bisogna fare una buona anamnesi farmacologica perché ci sono dei farmaci che possono
dare constipation come ce ne sono altri che possono dare diarrea (magari il paziente sta
prendendo il malox perchè ha la malattia da reflusso, oppure digitale, beta bloccanti, ace
inibitori e così via). Ci sono alcune aree che vengono attivate maggiormente durante, per
esempio, l’insufflazione di aria a livello del retto: fare una colonscopia e il paziente che si
lamenta moltissimo alla prima insufflazione nel retto, già questo potrebbe essere
considerato un test per fare diagnosi di sindrome del colon irritabile.
Si è visto anche che nei pz con la sindrome si ha:
-Attivazione macrofagica
-Leggera infiammazione dovuta anche a farmaci, fumo e alcol.
-Liberazione citochinica
DIAGNOSI
Si usano i criteri di Manning per poi passare ai criteri di Roma e con questo si fa la diagnosi
attiva. I criteri sono questi:
- diminuzione del dolore con la defecazione;
-aumento della frequenza di evacuazioni;
-alterazioni della consistenza delle feci (a volte caprine a volte liquide);
-distensione addominale;
-presenza di muco nelle feci;
-sensazione di evacuazione incompleta.
Un test eccezionale per capire se si tratta di sindrome del colon irritabile è quello di pesare
le feci nelle 24h: se sono più di 3 etti e mezzo è una malattia organica, se sono meno è un
test eccellente per capire che si tratta di sindrome del colon irritabile. C’è un miglioramento
dopo la defecazione. L’esordio è caratterizzato dal cambio del modo di evacuare, anche il
tipo di feci. Allora la prima visita: dolore addominale per più di tre mesi
C’è qualche esame che va chiesto in generale nei pazienti con diarrea; non tanto nella
sindrome con constipation ma nella sindrome del colon irritabile con diarrea. Questi esami
ci consentono di avere un panorama del 95% circa del paziente e sono:
1) l’emocromo da dove puoi avere un sacco di informazioni (microcitemico,
macrocitosi, emoglobina, e soprattutto i bianchi) Altra cosa eosinofili (dunque puoi
capire se ci sono parassiti oppure se c’è una batteriemia),
2) VES e PCR (sono indici infiammatori; se sono tutti e tre negativi non ci sono
infiammazioni in corso)
3) Calprotectina fecale che è una proteina contenuta nei granulociti pertanto se
presente c’è un’infiammazione a carico della mucosa del colon e o dell’ileo.
4) Markers per la celiachia (sto parlando sempre della variante diarroica che spesso si
può associare a sindrome del colon irritabile).
5) Un profilo tiroideo, in sardegna a maggior ragione
6) Il profilo nutrizionale : proteine totali, calcemia, albuminemia, folati, vitamina B12,
ferritina, siredemia.
7) Un’ultra sound con la valutazione dell’ultima ansa ileale (come vi ho detto noi
abbiamo degli ecografisti eccellenti per cui sono in grado di vedere bene anche
l’intestino).
Ecco gli indicatori clinici:
- in generale lunga durata (in genere il paziente viene da noi e ci dice ce l’ho da
quando ero al liceo, ce l’ho da quando mi sono fidanzata);
- peggiora con il ciclo mestruale;
- migliora con il digiuno, con le vacanze e con il sonno.
- Un’altra cosa che mi ha sempre colpito da morire è che nella sindrome del colon
irritabile, i soggetti sono praticamente “intolleranti” al cibo che è più frequente nel
loro paese. Cioè in italia la pizza, in germania la patata con il wurstel e così via.. in
 america l’hot dog cioè tutto ciò che più frequentemente viene consumato in quel
paese funziona da trigger potente nei pazienti con sindrome del colon irritabile.
- l’organica insorgenza notturna;
- ci può essere sanguinamento rettale;
- anemia;
- disidratazione;
- febbre;
Bisogna considerare che l’età non sia superiore ai 50 anni altrimenti di default dovete fare
una colonscopia per screening del cancro del colon e poi bisogna considerare che non ci sia
familiarità sia per K del colon retto che per malattie infiammatorie intestinali. Se sospettate
la disidratazione basta guardare la lingua e la cute e ve ne accorgete immediatamente,
altrimenti vale la pena chiedere gli elettroliti; se c’è una variante diarroica si possono
aggiungere questi esami: colonscopia (se il paziente ha più di 50 anni). In realtà a volte
questa è necessaria perché il paziente ha la malattia del benessere: ci sono certi soggetti
che hanno bisogno di stare bene, mentre questo stare bene al 100% non credo possa
esistere; c’è sempre qualcosa che ci da fastidio, però per alcuni pazienti è fondamentale
questo benessere per cui finchè noi non riusciamo a fare una rettosigmo o una colonscopia
non ci danno tregua.
ANAMNESI FARMACOLOGICA
Gli antidepressivi, i supplementi del ferro, i calcio antagonisti possono indurre la variante
dell’alvo stitico della sindrome da colon irritabile con possibilità di avere FECI CAPRINE.
Mentre la variante diarroica è data da farmaci antibiotici , chemioterapici, i FANS…. N.B. I
pazienti con diarrea devono essere studiati bene tramite esplorazione rettale (esame molto
utile ma poco usato dai medici). Molto spesso si hanno pazienti a cui viene diagnosticata
incontinenza dello sfintere anale e quindi non si tratta di vera diarrea; altre volte ci si trova
davanti bambini con diarrea paradossa,chimata ENCOPRESI, che è un tipo di diarrea in cui
si possono formare dei FECALOMI, per cui le feci non riescono ad attraversare il colon,
mentre le parti liquide si e quindi si ha diarrea ; la diagnosi di diarrea è però errata, poiché
parliamo di tutt’altra patologia quale ad esempio, tumori stenosanti del lume intestinale
ecc
E’ una sindrome stabile: è una diagnosi che dura nel tempo. Dunque quando vi approcciate
ad un paziente del genere, la prima cosa da chiedere sono le modificazioni della dieta (e per
questo posso utilizzare tecniche antistress); prescrivo di dedicarsi all’esercizio fisico
costante anche perché favorisce la peristalsi. E poi si può arrivare alle terapie
farmacologiche: prima cosa spiegargli bene che cos’è l’IBS e che non è una malattia di cui
potrà morire, che può essere esacerbata dagli stress emotivi e sociale e che può associarsi
ad altri disordini (quali pollachiura, fibromi algia, disordini ansioso-depressivi, fobia). ’ da
sottolineare bene che l’Ibs non è un disordine psichiatrico. Molti però sono convinti che il
medico stia pensando che il disordine è nella loro testa, che sia disinteressato, sono
soggetti che tendono a manipolarvi per cui il rapporto non è che deve essere autoritario,
ma autorevole si. la reazione suicidaria può arrivare al 38%.
TERAPIA
Dunque ridurre il lattosio e il fruttosio che sono dei cibi che hanno un alto potenziale
flatulogenico (e questo lo vedremo bene dopo, questi sono i cosiddetti forma), ridurre i cibi
irritanti, coca cola, eccessive quantità di caffeina, le spezie, aumentare l’introito di fibre
soprattutto nella variante constipation. In particolare un altro consiglio che diamo è quello
di ridurre l’introito di grassi perché con i grassi si introducono elevate quantità di anidride
carbonica gas, ed è proprio quello il problema dei pazienti con sindrome del colon irritabile.
Oggi sia ha un grande farmaco, comparso in commercio solo 2 giorni fa, che risolve i
problemi di constipation attraverso l’azione di GMPciclico e, non si sa come mai, agisce sui
nocicettori; dunque non solo regolarizza l’alvo ma toglie anche il dolore della sindrome del
colon irritabile.
Altre tecniche di antistress che possono fare bene al paziente, oltre all’esercizio fisico che
libera notevoli quantità di endorfina sono: la psicoterapia, il biofeedback e l’ipnosi. Ma
anche lo yoga, i massaggi, l’agopuntura, l’aromaterapia, l’ayuverdic therapy, le erbe, ma
anche secondo alcuni studi la preghiera che è considerata una medicina alternativa. Nel
caso il paziente non abbia risolto con le modificazioni dietetiche, e in genere non risolve mai
solo con quelle o con i farmaci, è quello il momento per iniziare a trattarli ed
eventualmente a chiedere qualche consulenza. I farmaci che si utilizzano sono gli
anticolinergici, oppure rilassanti della muscolatura liscia vale a dire gli antispastici o i calcio
antagonisti (mai utilizzati in italia). In Italia usiamo gli antispastici, buscopan, rilaten,
spasmex, valpinax.. Nella variante diarroica possono essere utilizzati antidiarroici che
riducono moltissimo lo stress del paziente come la loperamide; nella variante stitica
possono essere usati lassativi. In Italia non usiamo mai la colesteramina che sarebbe
eccezionale; sono delle resine che legano gli acidi biliari però vanno altamente controllate
perché possono dare dei disturbi per quanto riguarda l’assorbimento delle vitamine
liposolubili e quindi soprattutto della vitamina k, per cui se uno non si mette di impegno a
vedere il paziente ogni 15 giorni deve evitare di dare questo farmaco.
I pazienti la mettono soprattutto su questo gonfiore addominale, infatti se voi vedete il
profilo di una donna con l’Ibs, la sera, non riesce quasi mai a chiudersi i jeans proprio
perché tende ad accumulare questa aria che rende il fastidio quasi insopportabile. Allora
facendo queste considerazioni: il 92% di questi pazienti ha in comune il gonfiore
addominale; l’84 ha un breath test al lattosio che è alterato (il test dovrebbe farsi al
lattosio e/o al glucosio per la overgrowth batterica, cioè per l’alterazione della flora) e il
75% di questi migliora dopo terapia antibiotica. Inoltre è stato dimostrato che, sostanze,
quali gli oligo- i disaccaridi, i monosaccaridi ed altri polioli facilmente fermentabili, sono
causa della produzione di gas. Questi sono poco assorbiti così come avviene per il glutine
nella celiachia. Essendo poco assorbiti nel piccolo intestino, lo attraversano e si portano nel
colon e qui vengono fermentati producendo un’elevata quantità di gas e questo può essere
particolarmente fastidioso nei pazienti che hanno sindrome del colon irritabile. Togliendo
un po’ di questi fodmap (stando però molto attenti a non toglierli del tutto) i pazienti
possono stare molto meglio. È stato dimostrato che addirittura nei pazienti che hanno
questi fastidi dai fodmap basta togliere poche quantità di fodmap e sono in grado di
sopportare addirittura il lattosio e il fruttosio. Molti cibi possono essere considerarti fonte
di forma, quali: il cioccolato, gli asparagi, le cipolle, aglio, radicchio, molti frutti,
ovviamente i fagioli, i piselli ecc.. Allora per trattare questa fonte di gas se voi abbattete, in
parte, o modulate, in un certo modo, la flora intestinale, riducete anche la produzione di
gas. Dunque si possono usare disinfettanti intestinali (e noi abbiamo la fortuna di avere la
rifaximina, molto utilizzata in italia ancor prima che in america, la quale rimodula, senza
dare danno all’organismo perchè non viene assorbita, la flora intestinale). Se invece si vuole
agire a livello un po’ più drastico allora devono essere utilizzati antibiotici come
metronidazolo, tetraciclica, e neomicina. Ovviamente se da una parte ammazzate i cattivi
dall’altra dovete mettere i buoni dunque ad una disinfestazione, disinfezione, deve seguire
una buona concomitante terapia con probiotici.
È statto dimostrato che, tutto quello che potete fare nella sindrome del colon irritabile, lo
può fare altrettanto il placebo (antidepressivi triciclici); e gli studi sono statti fatti anche nel
bambino, cioè il placebo funziona, anche molto bene, anche nel bambino nonostante si
possa pensare che il bambino a livello psicologico non subisca l’effetto placebo; eppure è
così. Si usano dosaggi inferiori rispetto alla depressione e poi man mano si titola sulla base
dell’andamento clinico. I più utilizzati sono la fluoxetina, il citalopram (che ha scarsi effetti
collaterali e migliora il tono del colon riducendone la sensibilità) e la paroxetina (con il suo
effetto anticolinergico ideale nei pazienti con diarrea). Cambia la vita del paziente ma
cambia anche molto la vita di chi sta intorno al paziente e dunque familiari, fidanzanti ecc..
Poi ovvio che ci sono situazioni della vita in cui lo stress può sopraffare però il minimo che
possa avvenire è un po’ di mal di pancia.

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

Definizione
Distinguiamo:
 Morbo di Crohn
 Colite ulcerosa
Sono delle condizioni idiopatiche caratterizzate da periodi di quiescenza e riacutizzazione. Talvota
sono indistinguibili (15% dei casi) e parleremo di colite indeterminata.
Epidemiologia
Prevalenze:
- 37-246/100,000 for ulcerative colitis
 - 26-201/100,000 for Crohn's disease
Distribuzione delle IBD nel mondo:
- Sconosciuta per alcuni popoli (es. gli zingari);
- Gradiente dall’alto verso il basso: molto più diffusa nel Nord Europa che nel Sud o nei paesi
in via di sviluppo;
- In generale si tratta di malattie che stanno aumentando di molto nel tempo;
- Casi e prevalenza delle IBD nella regione di Sassari: età media 45±15; 41±17
- Negli ultimi anni si sta manifestando molto in età pediatrica e, essendo associata a una
malnutrizione, può condizionare in maniera considerevole la crescita del bambino.
Caratteristiche delle IBD sono anche le recidive: spesso si manifestano con un andamento
stagionale in autunno e in primavera, probabilmente associate a un cambio della temperatura ma
anche della dieta.
Patogenesi
1) Sregolazione del sistema immunitario nei confronti di alcuni batteri
2) Alcuni batteri possono diventare particolarmente patogeni per l’esposizione alle cellule
immunitarie a seguito dell’aumentata permeabilità della mucosa.
La prima barriera protettiva è senza dubbio rappresentata dalla abbondante produzione di muco
da parte dalle ghiandole della mucosa del colon: questa evita che molti antigeni attraversino la
mucosa e stimolino il sistema immunitario. Questo meccanismo è accompagnato dall’integrità
della mucosa e da una corretta peristalsi.
In alcune malattie come il diabete o la cirrosi, l’aumentata permeabilità della mucosa è causa del
facile ingresso dei batteri e del conseguente raggiungimento dei linfonodi mesenterici, della milza
o del fegato (tale fenomeno è definito traslocazione).
Un aumento della permeabilità della mucosa può verificarsi anche in seguito a gastroenteriti virali
o all’uso prolungato di FANS (non esistono farmaci equivalenti dei protettori gastrici per quanto
riguarda la mucosa intestinale).
Il nostro organismo è dotato di due meccanismi di difesa:
- Sistema immunitario INNATO: è costituito da recettori presenti sulle cellule epiteliali e
legano, in prima istanza, stereotipi di antigene. Macrofagi, Natural Killer e granulociti
fanno anch’essi parte di questo sistema.
- Sistema immunitario ACQUISITO: per il suo sviluppo è fondamentale la flora intestinale, la
quale risulta importante anche per i sistemi immunitari non solo a livello intestinale, ma
anche polmonare, uretrale e ureterale, vescicale
(Uno studio ha dimostrato come il batterio presente nello Yakult, nonostante si prendesse solo per
OS, avesse un’efficacia nella riduzione della comparsa dei tumori vescicali).
Il sistema immunitario acquisito si compone di due rispose:
- Umorale: attivazione dei linfociti B con produzione di IgA secretorie, le quali attraversano la
mucosa, si portano in superficie e legano eventuali antigeni.
 - Cellulare: gli antigeni si legano alle APC e ai recettori del MHC così da attivare i linfociti B, i
linfociti T e le cellule dendritiche. I linfociti T si suddividono in Tcitotossici e Th1. Saranno
questi ultimi i veri responsabili delle malattie croniche poiché tendono a mantenere attiva
la risposta infiammatoria, causando la distruzione della mucosa intestinale attraverso la
produzione di varie citochine. (Th1 produce TNF; Th2 producono citochine che contengono
l’infiammazione).
Le IBD sono strettamente correlate a fattori genetici predisponenti: è stata dimostrata una certa
familiarità tra parenti di primo grado nei pazienti affetti da IBD, soprattutto per il Crohn. Questi
soggetti in seguito all’esposizione ad alcuni fattori ambientali, in particolare la flora batterica
intestinale, rispondono con un’attivazione dell’infiammazione e della risposta immunitaria (in
primis si ha la produzione del TNF da parte dei Th1).
Nei soggetti normali tale meccanismo si autolimita; diverso è quello che accade nei soggetti affetti
da IBD nei quali è stato riscontrato un difetto genetico per cui risulta compromessa l’apoptosi del
Th1: si ha la produzione elevata di citochine con una risposta immunitaria altamente espressa e
conseguente continua infiammazione accompagnata da dolore, ulcerazione, formazione di
ascessi...
Il primo gene isolato per quanto riguarda la suscettibilità genetica è il NOD2 espresso nei
macrofagi dell’intestino: chi risulta positivo per questo gene ha una risposta dei macrofagi
rallentata e il sistema immunitario per compensare questo problema attiva altre vie molto più
invasive.
Altri fattori di rischio oltre il background genetico sono:
- il fumo di sigaretta per il Crohn nei pazienti affetti che fumano anche 5 sigarette al
giorno non rispondono alla terapia;
- lo smettere di fumare per la colite ulcerosa  essa risulta comparire in seguito
all’interruzione dell’abitudine di fumare;
- i FANS possono far esacerbare o recidivare una malattia quiescente ( la slide 34 indica la
percentuale di pazienti in cui sono state dimostrate recidive in seguito all’assunzione di
Naproxene, Indometacina, Diclofenac e Paracetamolo. La Tachipirina risulta il farmaco
ideale come antinfiammatorio e antidolorifico nei pazienti con IBD);
- la Coca-Cola, i Fast food e la gomma americana.
Non c’è IBD senza flora: sui modelli animali si è visto che se l’intestino potesse essere sterile le IBD
non si formerebbero mai, ma è pur vero che una ridotta esposizione alla flora favorisce
l’insorgenza delle IBD.
Riassumendo: da una parte la flora intestinale, dall’altra una predisposizione genetica, affiancati
da un fattore x che può aumentare la permeabilità e si crea un meccanismo che funziona da trigger
per le IBD.
Tutto inizia con batteri o antigene che sono in grado di attraversare la mucosa intestinale: i
macrofagi legano gli antigeni, li processano, li presentano ai linfociti T che si attivano e si dividono
in Th1 e Th2 e producono elevate quantità di TNFɑ.
 A questo si aggiunge il fenomeno di reclutamento, adesione e migrazione: durante queste malattie
si producono dei recettori endo-vascolari detti I-CAM che legano i neutrofili, i quali aderendo ai
recettori, migrano poi nel tessuto favorendo la formazione di fistole e ulcerazioni e causano
ascessi.

Localizzazione

Morbo di Crohn:
 Infiammazione transmurale, con eventuali formazioni di fistole che si aprono in organi vicini
e che potrebbero andare incontro ad ascessi. Tali fistole possono condizionare la qualità
della vita: basti pensare a una fistola colon-vaginale, colon-rettale, entero-cutanea…
 L’infiammazione può interessare dalla bocca fino all’ano;
 Tende ad interessare in primis l’ultima ansa ileale: per questo è spesso confusa, soprattutto
nel bambino, con appendicite o mesenterite da yersinia (in particolare durante l’autunno)
Colite ulcerosa:
 Infiammazione diffusa che interessa generalmente solo la mucosa;
 Resta confinata a livello del colon (in particolare colon retto).
Presentazione clinica
Morbo di Crohn:
 Dolore addominale ricorrente
 Dolore alla pressione
 Diarrea
 Calo ponderale (anoressia)
 Febbre
  Appendicectomia
Spesso si tratta di pazienti che in precedenza sono stati sottoposti ad appendicectomia.
La manifestazione è a livello terminale dell’ileo, essendo qui concentrata la maggior parte dei
follicoli linfatici e cellule linfoidi. Per effettuare la stadiazione di questa malattia, soprattutto se
non ha ancora interessato il colon, è necessaria una colonscopia con incubazione dell’ileo
retrograda (in genere ci si arriva per 20-30 cm, non di più).
Per valutare l’effettiva estensione della malattia è preferibile una entero TC: si valuta l’eventuale
presenza di stenosi, fistole o ascessi. Per quanto riguarda le terapie, ad oggi l’avvento dei farmaci
biologici ha nettamente migliorato le condizioni di vita dei pazienti affetti da questa malattia.
L’eventuale guarigione dalla malattia, essendo questa ad estensione trasmurale, può determinare
un’evoluzione in senso fibrotico della mucosa e quindi causare fenomeni di tipo occlusivo. Spesso il
paziente affetto da Morbo di Crohn si presenta all’esordio della malattia con fistole in regione
anale, dolorose e pericolose per setticemie e batteremie. Il Morbo di Crohn può essere dunque
classificato in:
a) Lieve moderato  Pazienti ambulatoriali, con normale alimentazione, senza manifestazioni
sistemiche, masse addominali, ostruzione, perdita di peso
b) Moderato-grave Pazienti con attività lieve-moderata che non hanno risposto alla terapia,
o con sintomi più gravi (calo ponderale, febbre, dolore addominale, nausea o vomito,
anemia)
c) Grave-fulminantesenza sintomi nonostante steroidi o persistenza sintomi nonostante
steroidi, o gravità clinica (febbre elevata, vomito, ostruzione intestinale, risentimento
peritoneale, cachessia, ascessi)
d) Remissione  paziente asintomatico o senza sequele infiammatorie
Colite ulcerosa:
 Sanguinamento rettale
 Diarrea muco ematica
 Tenesmo rettale
 Dolore addominale
 Anemia
 Calo di peso
Naturalmente se si tratta di una colite ulcerosa confinata al retto e questa è tenuta sotto controllo
anche solo con una terapia topica, le conseguenza risultano minime e il paziente può condurre una
vita del tutto normale.
Se confinata solo al retto PROTTITE
Se si estende anche al sigmaPROTTOSIGMOIDITE
Se raggiunge il colon discendente RETTO COLITE ULCEROSA DI SX
Se si estende ulteriormente RETTO COLITE ULCEROSA ESTESA
Fino ad avera una PANCOLITE
Conoscere l’estensione è fondamentale per la stadiazione e quindi per ipotizzarne una cura.
A tal fine è necessaria una colonscopia completa e una mappatura (biopsia di tutti i frammenti del
colon). Per una prottite non sono necessari farmaci biologici, che invece risultano importanti in
caso di pancolite.

Si tratta di malattie polimorfe, non possono essere curate focalizzandosi su quella che è la
principale causa, ma si agisce cercando di arginare il problema e quindi bloccando il sistema
immunitario. Altra caratteristica è che viaggiano in parallelo con l’umore del paziente che risulta
fondamentale considerando che quest’ultimo influenza anche il sistema immunitario. Sono
malattie che possono presentarsi come intermittenti, attive/non attive,
sintomatiche/asintomatiche. Non è escluso l’interessamento di altri organi: in particolare il Morbo
di Crohn può dare uveiti, problemi cutanei come il pemfigo (patologia bollosa autoimmune della
cute e delle mucose, con alterazione dei meccanismi di adesione cellulare dell’epidermide),
problemi alle piccole o grandi articolazioni, il tutto accompagnato da un’importante malnutrizione.
Diagnosi
Morbo di Crohn:
Per lo più condotta sulla base di segni e sintomi clinici, ma si serve anche di:

 ECOGRAFIAeffettuata a livello delle ultime anse intestinali consente di anticipare la

diagnosi
 COLONSCOPIA successivamente all’ecografia
 BIOPSI può evidenziare la presenza di granulomi nel caso del Morbo di Crohn, ma questi
non sono caratteristici solo ed esclusivamente di questa patologia.
 RISONANZA MAGNETICA consente di vedere fistoe, ascessi, stenosi, infiammazioni molli o
fibrotica.

Colite ulcerosa:


una colite pseudomembranosa (diarrea nosocomiale) o causata da riattivazione di CMV
  olo se il processo è ormai spento e il paziente è in
remissione: diversamente questo esame risulta molto doloroso

N.B.
1. Nella colite ulcerosa si evidenzia una forma tubulare del colon poiché si perdono le hausrtazioni
tipiche in seguito alle varie recidive.
2. Si possono confondere i diaframmi (lesioni stenosanti) dati dall’uso e abuso di FANS con quelli
che si sviluppano in seguito a queste IBD
TEST DI LABORATORIO:
- PROTEINA C REATTIVA: preferibile per il Crohn
- PCR: preferibile per la colite ulcerosa
- VES: aumenta in entrambi i casi
- LACTOFERRINA FECALE
- CALPROCTETINA FECALE: indice di infiammazione
- RICERCA DI SANGUE E GRANULOCITI NELLE FECI
IBD e MALNUTRIZIONE
La malnutrizione è dovuta al ridotto apporto alimentare in quanto si tratta di pazienti che più
mangiano più stanno male, assorbono male, aumentano le perdite e aumenta il fabbisogno
energetico: il soggetto affetto da IBD si sente meglio se non mangia. I conseguenti deficit di
nutrenti dimostrati aumentano il tempo di guarigione delle lesioni.
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale con Colite Ulcerosa:
1) Coinvolgimento dell’Ileo
 2) Risparmio del retto
3) Assenza di sanguinamento
4) Presenza di malattia anale
5) Presenza di granulomi
6) Formazione di fistole
Diagnosi differenziale del Crohn in acuto:

 Shigella
 Salmonella
 Campylobacter
 E. coli
 Yersinia ed amebiasis
 Considerare l’infezione da Clostridium difficile (sopratutto nei pazienti che hanno assunto
antibiotici).
 Considerare il CMV nei pz immunocompromessi.
 Le infezioni sessualmente trasmesse (N. gonorrhoeae e C. trachomatis) possono causare
lesioni rettali con fistole
Terapia
Gli interventi terapeutici sono diversi e spesso dipendono dal momento in cui si interviene; esistono
diverse strategie:
 Ripristinare la flora buona tramite antibiotici o simbiotici. SIMBIOTICI= prebiotici+probiotici
PROBIOTICI: batteri che sono in grado di dare beneficio al paziente se somministrati in una
data quantità e attivati con prebiotici (l’INULINA è un esempio di prebiotico abbondante nel
latte materno.
 Bloccare l’attivazione dei linfociti con Azatriopina, Cortisone o altri farmaci (molto usati gli
aminosalicilati come la Mesalazina, in quanto hanno un effetto antinfiammatorio locale)
 Inibizione del TNFɑ mediante farmaci impedendone il legame con il recettore: Infliximab (
molecola chimerica in parte umane e in parte bovina), Adalimumab (completamente
umana) e Etanercept (ampliamente usato in reumatologia, ma non efficace in
gastroenterologia).
 Farmaci di supporto: antidiarroici, benzodiazepine, sequestranti la bile, antidolorifici e
antispastici.
Enrico Ponti