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Medicina e Chirurgia, Polo San Paolo, IV anno, I semestre

SEMEIOTICA II
Gastroenterologia, Lez. n° 12– Nome zuin-Rovati – 11-12-2017

ARGOMENTO:Pancreatite acuta e cronica


Vediamo questa diapositiva iniziale per riprendere la posizione del pancreas
(organo retroperitoneale con la testa inserita nella C duodenale); vediamo il
dotto pancreatico, la papilla e il coledoco, che ha un tratto intrapancreatico.

La posizione anatomica del pancreas ed i suoi rapporti con le vie biliari sono critici
per lo sviluppo di patologie e complicanze.

Il pancreas ha una funzione endocrina, situata più nella parte del corpo-coda con
le isole del Langherans (insulina, glucagone, somatostatina, polipeptide
pancreatico) che sono a contatto con le cellule acinari e che provocano
l’attivazione (con l’asse insulo-acinare formato dai capillari ematici) delle cellule
endocrine e soprattutto di insulina.
La funzione esocrina invece è sostenuta dalla maggior parte del tessuto
pancreatico.

L’unità funzionale è l’acino che produce il succo pancreatico (incolore,


alcalino, elevate concentrazioni di elettroliti e di bicarbonati per
tamponare il pH acido del chimo proveniente dallo stomaco e portare
l’ambiente duodenale ad un pH finale di 6.8 per permettere l’attività
enzimatica).

La maggior parte della ghiandola si occupa quindi produrre da 1000 a 3000mL di succo pancreatico: un
liquido incolore, alcalino (pH 7.9-8.6) costituito da:

 acqua ed elettroliti (97%): Il principale soluto, che garantisce anche l’alcalinità, è il bicarbonato: E’
secreto in concentrazione 4–5 volte maggiore rispetto al sangue (8 – 18 gr/24 h) e si occupa di
neutralizzare e tamponare il pH acido del chimo proveniente dallo stomaco e portare l’ambiente
duodenale ad un pH finale di 6.8 per permettere l’attività enzimatica (sempre da lui prodotta).
Il bicarbonato è anche un fattore protettivo nei confronti del danno d’ organo quando si ha una
pancreatite acuta (nella patologia vengono rilasciati a livello parenchimale e non duodenale gli
enzimi digestivi che danneggiano il parenchima; fino a basse concentrazioni di enzimi
intraparenchimali il bicarbonato riesce a tamponarli
 enzimi digestivi (3%): Nel pancreas ci sono dei proenzimi
(enzimi inattivi), che rimangono inattivi durante la
permanenza nel secreto pancreatico e si attivano solo
quando arrivano a livello duodenale dove è presente un pH
di 6.8-7. Una volta attivati, lo sfintere di Oddi ne impedisce
la retrodiffusione nelle vie biliari.
La loro attivazione è un meccanismo a cascata: il primo
enzima che viene attivato è il tripsinogeno che, per azione
dell'enterochinasi presente sull' orletto a spazzola del
duodeno, la trasforma in tripsina.
Questa a sua volta è il precursore per l’attivazione di tutti gli
altri enzimi che possono essere protelitici come le
endopepsidasi (tripsina, chimotripsina e elastasi) e le
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esopepsidasi (carbossipeptidasi A e B) o enzimi che agiscono sulle macromolecole organiche


principali (alfa-amilasi, lipasi, colesterolo-esterasi)

Uno dei problemi principali è rappresentato dal fatto che all’interno del pancreas gli enzimi sono
persistentemente inattivi e devono rimanere tali, infatti sono compartimentati come zimogeni all’interno
delle cellule zimogene (l’integrità della membrana fosfolipidica che le circonda è fondamentale per il
mantenimento di questa
compartimentalizzazione e delle forme NEL PANCREAS GLI ENZIMI NON VENGONO ATTIVATI PERCHE’
inattive). Sono presenti degli inibitori  Compartimentati in membrane fosfolipidiche,
all'attivazione di questi proenzimi (come  Presenti inibitori specifici (es. a1 antitripsine),
a1-antitripsina).  La forte coesione dell’epitelio ne impedisce la retro-diffusione
C’è un sistema di controllo  Il pH intracellulare è acido ed impedisce l’attivazione della tripsina
dell’inattivazione rappresentato dal pH  Lo sfintere di Oddi impedisce la retro-diffusione di enzimi attivati
intracellulare (acido). Questi enzimi infatti in
ambiente acido hanno scarsa attività. Una volta attivati, lo sfintere di Oddi ne impedisce la retrodiffusione
nelle vie biliari.

PANCREATITE ACUTA:
La pancreatite acuta è una flogosi acuta del pancreas causata dall’attivazione degli enzimi intrapancreatici,
con autodigestione ghiandolare, dei tessuti circostanti e in casi gravi anche dei vasi e tessuti distanti.

Le malattie pancreatiche si sviluppano per due eventi diversi:

1. L’attivazione intraparenchimale degli enzimi che portano alla autodigestione con la perdita
della compartimentalizzazione. L’evento scatenante di infiammazione pancreatica altera le
membrane fosfolipidiche che contengono gli zimogeni e si perde la compartimentalizzazione
cellulare dei proenzimi  Importante per l'innesco della pancreatite acuta.
2. Ridotto deflusso di secrezione pancreatica, sia in termini di ostruzione al flusso, sia per una
mancanza di buona qualità del secreto pancreatico che diventa meno fluido e più viscoso per
la scarsa quantità di bicarbonato Importante nella pancreatite cronica.

Nel caso della pancreatite acuta l'ostacolo al deflusso del succo pancreatico è un momento cruciale per
l’innesco della infiammazione pancreatica ma ci sono anche dei
fattori associanti come: fumo, alcol, farmaci
(immunosoppressori, anti epilettici…), è importante anche la
suscettibilità genetica e i fattori legati all'autoimmunità
(esistono le pancreatiti autoimmuni).
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Quali dati abbiamo sulla pancreatite acuta? Innanzitutto abbiamo pochi dati sull’uomo e molti dati su
animale. Questi ci dicono che probabilmente il momento iniziale dell’autodigestione è una ostruzione dei
dotti; questo ostacolo al deflusso del succo pancreatico fa si che la cellula acinare si liberi meno degli enzimi
fino a quando c'è un ristagno nella cellula di
prodotti proteici. A questo punto arrivano i
lisosomi (“fanno da spazzini” Cit.); quando
interagiscono lisosomi ed enzimi pancreatici (in
particolare la tripsina in forma inattiva e la
catepsina) si innesca un circolo vizioso per cui si
ha attivazione della tripsina intracellulare,
aumenta la produzione di tripsina che fa si che
quella compartimentalizzazione degli enzimi
viene meno e quindi attivazione dei proenzimi
dalla tripsina che si continua a liberare dalla
reazione tra catepsina e tripsinogeno. Tutto ciò
porta alla pancreatite acuta e autodigestione del
tessuto pancreatico.

L’attivazione enzimatica dei proenzimi porta alla proteolisi, edema, emorragia nel tessuto pancreatico; la
proelastasi si trasforma in elastasi e questa attacca le pareti vascolari sia dei piccoli vasi che di quelli grandi
vicini.
L’elastasi spesso crea problemi di carattere vascolare anche in vasi di grosse dimensioni quali arterie e vene
pancreatiche. Questo modifica la permeabilità dei vasi per cui c’è una uscita di liquido pancreatico attorno
al pancreas che può essere anche di alcuni litri. Poi c’è l’attivazione delle lipasi e fosfolipasi che portano alla
steatonecrosi e alla reazione con il tessuto adiposo circostante.

Questi sono i meccanismi iniziali della patologia: reazione della


tripsina, autodigestione, necrosi acini, isole Langherans e del
grasso peripancreatico, distruzione dei vasi.
Questi meccanismi possono andare a coinvolgere anche altri
organi sistemici ed innescare una insufficienza multiorgano,
favorita anche dalla produzione di citochine infiammatorie che
vanno in circolo.

Il destino della pancreatite dipende dal bilanciamento tra i fattori aggressivi (aumentano) e quelli difensivi
(diminuiscono). La battaglia si gioca nei primi giorni: se i fattori difensivi riescono a limitare l’attività di
autodigestione si ha un edema pancreatico; se i fattori aggressivi prevalgono si ha la pancreatite
necrotizzante (necrosi del parenchima).

Dopo il 14 giorno in una quota di pazienti si può avere una infezione sovraimposta alla necrosi pancreatica.
Questa è difficilmente controllabile perché si può avere una spesi generalizzata e ciò porta ad un aumento
della mortalità.
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EZIOLOGIA:

I fattori eziologici sono:

 Biliari (30-60%): pancreatite è scatenata dalla migrazione dei calcoli che si formano in colecisti
attraverso il dotto cistico nel coledoco, che ha in comune col Wirsung la papilla di water, che una
volta occlusa la bile refluisce verso il Wirsung e qui si ha l’attivazione del tripsinogeno. Si ha una
digestione intra-duttale che poi si estende agli acini ( si diffonde per via retrograda).
Essendo comunicanti Wirsung e coledoco, se un calcolo si impianta al punto di uscita lo stop del
Wirsung induce un accumulo di secreto pancreatico che, superando la parete del Wirsung ,si dirige
verso le cellule acinari e le distrugge. Perciò si avrà pancreatite acuta per calcoli biliari.
 Alcol (10-30 %): azione diretta sulle cellule. È una sostanza che attraversa le membrane ed il grasso,
quindi ha una attivazione intracellulare diretta, ed attiva la colecistochinina che può attivare il
pancreas. Questo è pericoloso perché non è dose-dipendente, se un soggetto è predisposto basta
una sola dose.
L'alcol di fatto ha una sua tossicità diretta ma
soprattutto aumenta la sintesi delle proteasi e riduce
gli inibitori e i bicarbonati. Si rientra nel discorso di
fattori aggressivi e difensivi, infatti rende il pancreas
più vulnerabile all'effetto. L'alcolista sarà più
sensibile a una pancreatite biliare: in una persona
normale darà una epatite lieve, in un alcolista è più
grave. C'è chi dice che l'alcool abbia anche un effetto
diretto ma probabilmente aumenta solo la
suscettibilità.
Le feste sono la sagra della pancreatite! A Natale tra vin brulè, limoncello e ammazzalimoncello
 Farmaci.

Domanda: tra l’eziologia non può esserci anche quella puramente infettiva?
Risposta: esistono pancreatiti da virus ma non hanno un quadro così drammatico, oppure possono esserci
pancreatiti da farmaci come le statine.

IL DOLORE PATOGNOMONICO:

il sintomo principale è il Dolore:

 Sordo, profondo, ANGOSCIANTE (come quello dell'ischemia intestinale): la persona è


estremamente preoccupata e spaventata da questo dolore improvviso.
 Epigastrico
 Irradiato “a cintura” o “a barra”: circonda come una cintura o attraversa trasversalmente dividendo
il corpo in due parti.
 Continuo, per molte ore.
 Insorgenza post-prandiale,
 può essere accompagnato da nausea e vomito.
 Ingravescente: inizia piano e diventa sempre più importante.

NB: NON È UN DOLORE DI TIPO TRAFITTIVO, pugnalata (questo è più da perforazione gastrica).
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Cause di dolore:

 Infiltrazione dei rami nervosi che nascono direttamente dalla colonna vertebrale➡️ dolore
posteriore, a barra, sembra un colpo della strega o un blocco dorsale alto.
 Versamento è sottoperitoneale, quindi l’edema corre posteriormente e va verso la coda➡️ parte più
vicina al polmone di sinistra,  Relativi al pancreas:
per questo il versamento  Distensione acuta della capsula pancreatica da edema interstiziale diffuso
avviene a sinistra. Pseudocisti  Effetto algogeno (locale) delle citochine
nella parte corpo-coda per lo  Irritazione della terminazioni simpatiche intraparenchimali
stesso motivo.  Infiltrazione plesso celiaco da parte di essudato contenente enzimi attivati
 Aumento della pressione e distensione del sistema duttale pancreatico da
Vedere la foto per capire tutte le
ostacolato svuotamento a livello della papilla
possibili cause che mi danno dolore. Lui
 Distensione delle vie biliari da compressione del coledoco intrapancreatico per
ha spiegato solo quelle che ho appena
edema della testa del pancreas.
scritto.
 Extrapancreatici:
 Ileo adinamico
 Peritonite chimica da spandimento di secreto contenente enzimi attivati nel cavo
addominale.
Diagnosi differenziale con infarto
intestinale o aneurisma:

 Aneurisma ha caratteristiche diverse, è un dolore epigastrico abbastanza caratteristico,


profondo, sordo, posteriore e più localizzato. Si tratta di rottura con infiltrazione del sangue
posteriormente che dà il dolore con la distensione del peritoneo anteriore.

 Infarto intestinale è un dolore poco chiaro, sordo, profondo, angosciante, addome rimane
trattabile (tranne nelle fasi finali). Non è caratteristica solo degli anziani, può essere preceduto
dalla troncatio addomini (angina intestinale: anziani possono avere placche aterosclerotiche nei
vasi mesenterici e ciò può provocare ischemia intestinale). Può essere dovuto a dei fattori acuti
come l’uso di cocaina che dà una vasocostrizione acuta.

Oltre al dolore ci sono altri segni e sintomi che si possono

CLINICA e COMPLICANZE

Il destino della pancreatite dipende dal bilanciamento tra i fattori aggressivi (aumentano) e quelli difensivi
(diminuiscono). La battaglia si gioca nei primi giorni: se i fattori
difensivi riescono a limitare l’attività di autodigestione si ha un edema
pancreatico e quindi una pancreatite lieve, che si autolimita e non ha
complicanze sistemiche (80%), se invece prevalgono i fattori aggressivi
si ha la pancreatite necrotizzante cioè una Pancreatite severa che può
essere associata a complicanze locali e sistemiche fino all'insufficienza
multiorgano e può essere gravata da alta mortalità (20%).

In genere la pancreatite severa è associata a necrosi parenchimale  morfologicamente la pancreatite è


lieve cioè edematosa oppure severa cioè necrotica.
I fattori di necrosi instaurano lo shock quindi si tratta di una catena di sostanze che vengono liberate anche
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a livello sistemico: bisogna essere veloci per fare in modo che non diventi un processo irreversibile. Darò
quindi una infusione di liquidi molto generosa per tenere il circolo in omeostasi.

Indici di necrosi non si fanno mai in PS ma vale la pena parlarne:

 LDH: indice di necrosi,


 calcemia: dà un'idea dell'attivazione degli enzimi perché va a tamponare il processo infiammatorio:
il Ca quindi diminuisce molto,
 albuminemia,
 ematocrito che deve essere maggiore del 50%. L’ematocrito è indice di severità sopra i 50 in
quanto si perdono molti liquidi nel terzo compartimento. Anche l'albumina è coinvolta in questo
processo infatti diminuisce non tanto per una insufficienza epatica quanto per il fatto che insieme
ai liquidi va a creare l'ascite peripancreatica che compare come complicanza in alcune pancreatiti.
 leucocitosi: è un indice di risposta all'infezione
 Ipercreatininemia e iperglicemia sono quasi sempre presenti perché c'è una risposta ormonale
importante appunto per aumentare la glicemia.
 Qui dice che serve la TC come fattore prognostico per l'estensione della necrosi; si fa così il punto
della situazione in termini di mortalità e rischio di complicanze.

Danno un indice della gravità della malattia, la VES ormai è obsoleta

Uno dei problemi su cui si dibatte sono le pseudocisti, gli ascessi e l'ascite. Sono complicanze tardive cioè
dopo il 14° gg, quando il processo è completamente avviato e siamo di fronte a una vera e propria
pancreatite che può evolvere da acuta a cronica

In caso di pancreatite acuta ci sono tre sintomi di allarme, dopo 2-3 settimane quando si pensa di aver
passato ormai il momento critico il paziente potrà avere: 1) brividi 2) febbre 3)innalzamento dei globuli
bianchi

Dobbiamo temere che ci sia innanzitutto una sovrainfezione


della necrosi pancreatica dovuta a traslocazione batterica sia per
alterazione della flora, sia per danno alla parete intestinale:
vanno in circolo dei germi che in caso di necrosi attecchiscono
molto meglio. Il pancreas con la necrosi subisce una
trasformazione, sembra dello stucco o del pongo, ha un aspetto
grigiastro, che è proprio la zona necrotica non vascolarizzata: si
creano quindi dei sequestri, per cui i batteri si localizzano lì e
creano ascessi.

La sepsi non è facilmente gestibile appunto per la mancata vascolarizzazione: qui i farmaci non arrivano, è
inutile dare l'antibiotico, esattamente come succede per la piaga da decubito. Nel pancreas quindi dovrò
andare a togliere quelle aree necrotiche e mettere un drenaggio, lavare e evitare che la sepsi vada avanti.

Nelle pancreatiti acute complicate capita di trovare pazienti con una bella “cerniera” sull’addome che si
apre per fare in modo che il chirurgo possa riaprire: le aderenze che si creano possono dare luogo a nuovi
sequestri tramite la fibrina (aree chiuse e non vascolarizzate) e nuovi ascessi, quindi si va incontro a
numerosi interventi chirurgici. Ogni giorno quindi i chirurghi aprono il paziente, tirano fuori le anse
intestinali, tolgono le raccolte, lavano il peritoneo. Esternalizziamo la sepsi per fare in modo che il paziente
non produca nuovi ascessi! Il terrore del chirurgo è che gli enzimi pancreatici che sono in giro si intrufolino
tra i vasi e vadano ad erodere le loro pareti, soprattutto delle arterie importanti che stanno vicino al
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pancreas. È questo il motivo per cui si sta molto attenti a mantenere la zona pulita non solo da batteri e
scorie, ma soprattutto da enzimi dannosi.

Questa è una formazione classica: la prima in alto a sx c'è il pancreas residuo. Sopra il pancreas vediamo la
pseudocisti dove si raccolgono gli enzimi che il pancreas ancora produce (ed infatti si può considerare come
se fosse un Wirsung dilatato). La cisti si consolida e diventa più grande fino a raggiungere le dimensioni di
un feto: occupa perciò gran parte dell'addome mentre la parte di pancreas che ancora funziona di solito è
minuscola. Queste pseudocisti vengono drenate perché danno dolore e compressione che rende la
canalizzazione difficoltosa, ma soprattutto tendono sempre a crescere. In questo caso si monta un'ansa
digiunale quando la parete della cisti è diventata lineare e regolare (cisti matura): la tecnica di Questov
permette di montare a libro questa ansa sopra la cisti per fare in modo che il liquido venga naturalmente
drenato nel canale gastrointestinale. Sul lungo termine la cisti tende a regredire completamente. Una volta
che l'edema si è risolto e il Wirsung riprende la sua funzione di drenaggio degli enzimi è probabile che la
funzione del pancreas di ripristini spontaneamente e che quindi la cisti scompaia.

La pseudocisti ha una parete fatta dall'epitelio del dotto con all'esterno il suo peritoneo, in quanto si forma
a causa del drenaggio dei secreti all'interno della zona del Wirsung che è circondata dalla zona necrotica.

Adesso, per il fatto che


partiamo molto più
precocemente, questi quadri
si vedono molto meno: ora
possiamo dire che la
presenza di pancreatite è
aumentata ma sono
diminuite le sue complicanze.
Adesso è anche maschile e
Marzo Aprile
femminile allo stesso modo
per il cambiamento dello stile
di vita. Il numero di
pancreatiti che arrivano in
pronto soccorso è tutt'altro
che irrilevante!
Istituto di Radiologia – Università di
Verona
Ci son poi delle complicanze sistemiche già più volte citate avremo: coinvolgimento polmonare,
cardiocircolatorio, renale, ematologico con la CID. La necrosi tubulare acuta si forma per ridotta perfusione
renale, il DM invece per la distruzione delle isole del Langherans. Abbiamo parlato della iperglicemia come
causa ma quando aumenta la lipolisi e la formazione di acidi grassi, verranno trasportati il più possibile fuori
dal fegato tramite le lipoproteine. Avremo iperazotemia forse per aumentata sintesi e degradazione
proteica.

DIAGNOSI CLINICA
Oltre al dolore patognomonico possono essere presenti uno stato febbrile (di solito inferiore a 38°C),
tachicardia ma ci possono essere anche altri segni ma sono quelli più tardivi come la disidratazione e la
dispnea.
All' ispezione può essere presente ittero sclerale, versamento pleurico tipicamente all’emitorace sinistro.
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Alla palpazione: si evidenzia una modesta dolorabilità e resistenza, localizzate prevalentemente in


epigastrio e/o ipocondrio destro che nei casi più gravi sfocia in segni di peritonismo (Blumberg +)
Segni e sintomi secondari e di non frequente riscontro sono: tachipnea, ittero (solo se da colelitiasi),
versamento pleurico, IRA, encefalopatie , ecchimosi della parete addominale a livello di fianchi (e a livello
periombelicale  L'ecchimosi è infrequente, grazie a Dio, perché è un segno prognostico estremamente
negativo
Nella clinica possiamo avere dei sintomi qudini che sono dati non tanto dalla pancreatite ma quanto dalle
sue complicanze a livello sistemico. Abbiamo ad esempio un coinvolgimento

 polmonare: tachipnea, dispnea, insufficienza respiratoria


 cardiocircolatorio: Uno dei primi problemi è l'ipotensione perché si liberano sostanze vasoattive
come la callicreina che modifica la permeabilità dei capillari, così si forma del liquido attorno al
pancreas. Il paziente si ipotende non solo per l’ipovolemia, ma anche per il fatto che si liberano
delle sostanze che alterano direttamente la funzione cardiaca, esattamente come avviene nella
sepsi.
 renale,
 ematologico con la CID.
 DM invece per la distruzione delle isole del Langherans. Abbiamo parlato della iperglicemia come
causa ma quando aumenta la lipolisi e la formazione di acidi grassi, verranno trasportati il più
possibile fuori dal fegato tramite le lipoproteine. Avremo iperazotemia forse per aumentata sintesi
e degradazione proteica.

Il dolore può quindi essere accompagnato anche da altri effetti collaterali: versamento pleurico sinistro (il
pancreas è retroperitoneale e dal punto di vista embriologico il pancreas ventrale ruota sull’asse duodenale
e va a formare il processo uncinato; il pancreas è formato da due fogli, per cui ruotando il pancreas ventrale
chiude la vena ed arteria mesenterica superiore contro il pancreas dorsale. Questo è importante perché in
caso di erosione di questi vasi il soggetto è morto poiché sono vasi a difficile accesso e il flusso non si ferma
da solo come nei vasi piccoli. Lo stesso vale per le vie biliari, il coledoco si trova tra il pancreas ventrale e
quello dorsale), paralisi colon trasverso per cui l’addome si distende ed il paziente ha un arresto della
canalizzazione.

DIAGNOSI DI LABORATORIO

 Dolore patognomonico
 Lipasi (aumentate di 3 volte i valori normali nelle 48h)
 Amilasi, meno utilizzate perché hanno emivita diversa e sono aspecifiche (l’aumento delle amilasi
non fa diagnosi di pancreatite perché queste possono venire da altri organi, come intestino,
polmone, parotidi, ed aumentare nel sangue). Vi sono casi (7-8%) di aumento delle amilasi senza
dolore (che è il caposaldo della pancreatite come diagnosi), senza aumento delle lipasi per cui
vengono richiesti molti esami inutili; esiste infatti la macroamilasemia, amilasi che si aggregano tra
loro e si accumulano nel sangue perché non passano attraverso il glomerulo e non sono eliminate
con le urine (raggiungono valori 3 volte quelli normali Senza sintomatologia precisa).
 Indici infiammatori: dicono a che livello è il danno. Sono la PCR e PCT (procalcitonina, Potente
indicatore dal punto di vista prognostico; Costo molto elevato per cui si fa solo in casi specifici).
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Mentre la PCR è un indice infiammatorio puro, la PCT è specifico di infezione, quindi quando si fa è
perché si teme la sovrainfezione della pancreatite necrotizzante.
 Quadro elettrolitico
 Calcemia: parametro importante dal punto di vista prognostico. Il calcio è consumato durante la
fase acuta e il consumo di calcio è un indice prognostico molto negativo. Se il calcio ionizzato cade
in picchiata è molto pericoloso perché la forma è molto aggressiva.
 Emocromo
 Glicemia
 Colesterolo e trigliceridi: ci sono pancreatiti che si associano a valori di trigliceridi molto elevati
(>1000) in cui il sangue e bianco latte.

DIAGNOSI CON IMAGING::

 ECOGRAFIA: mette in evidenza le dimensioni (aumentate) del pancreas e la sua disomogeneità


ecografica rappresenta lo stato di edema, necrosi o emorragia intraparenchimale.
Con l’ecografia si può mettere in evidenza anche la possibile presenza di un calcio biliare però solo se
questo ha dimensioni >5-10mm
 Ora quello che si fa subito è sicuramente un'eco per vedere se all'interno del pancreas il paziente ha
dei calcolie se la testa del pancreas è ingrandita oppure no. Quello che conta molto alla fine è
l'anamnesi.
 RX ADDOME: si guarda l’allargamento della C duodenale, aree libere, paralisi segmentale del colon in
particolare il trasverso (immagine a tubo di stufa), calcificazione pancreatiche.
 TC con m.d.c: permette di definire la presenza, la localizzazione e l’estensione delle aree di necrosi  è
indispensabile per definire la gravità, indice di mortalità e per il controllo della malattia.
La TC è la foto di base che facciamo, ci serve per documentare lo stato in cui in paziente arriva in pronto
soccorso per poi confrontarla dopo 24-48 ore per capire tutta
l'evoluzione. La TC non va ripetuta prima di questo periodo perché il
tempo con cui la necrosi si concretizza sono proprio 24-48 ore. Anche
se la faccio prima non mi serve a niente perché non trovo nulla!
guardiamo l’immagine qui a fianco: la palla bianca al centro è l'aorta
con sopra il tripode celiaco. È normale, non edematoso.
Le due foto in basso(necrotiche) si vede che c'è la parte residua di
pancreas, c'è sia edema che necrosi nel resto. La testa è
completamente sconvolta, cioè che rimane sarà la parte ancora attiva.
 RMN addome o meglio colangio-RMN: Se ho un rialzo della bilirubina
è utile fare anche una risonanza per vedere se magari ci sono dei calcoli migrati nel coledoco e dunque
impostare una terapia di tipo medico o chirurgico

Quindi:

1) Diagnosi clinica: dolore tipico

2) diagnosi di laboratorio lipasi di valore almeno tre volte superiore alla norma (che di solito sono sulle
120 unità, nelle pancreatiti arrivano a migliaia): le amilasi da sole non hanno nessun significato clinico
ma possono essere giustamente richieste per altre cose. Le lipasi hanno maggiore accuratezza.
3) diagnosi radiologica: ecografia.
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DIAGNOSI DELLA GRAVITÀ DI MALATTIA:


ci sono indicatori prognostici, diversi score che vengono usati e coinvolgono parametri clinici, analisi di
laboratorio che abbiamo visto prima, parametri radiologici come la TC – per versamento pleurico ad
esempio-. Le transaminasi sono un fattore prognostico sfavorevole.

I fattori prognostici alla fine sono sempre quelli: basta che siano una spia di fenomeni sistemici o di necrosi
del pancreas.

PANCREATITE CRONICA
Malattia irreversibile perché caratterizzata da una infiammazione e dalla fibrosi, esito di ripetute
infiammazioni che danno una cicatrice e possono portare sia a una riduzione del parenchima funzionante
(perciò una diminuita produzione di enzimi che porta a malassorbimento e maldigestione) sia a una
distruzione della componente del pancreas endocrino.

In genere si discute molto se la pancreatite acuta


può essere causa di una cronica. Alcuni dicono che
dopo una pancreatite acuta può esserci una
restitutio ad integrum, altri invece dicono che le
cicatrici si sviluppano sempre e può evolvere a
pancreatite cronica.

Non è importante solo la fibrosi e la calcificazione del


parenchima ma anche la retrazione del parenchima:
questo causa delle retrazioni del Wirsung e dei
quadri di stenosi a carico dei dotti che possono
essere a loro volta le cause della ricorrenza dei
fenomeni infiammatori in quanto fanno da ostacolo
al deflusso del secreto.

La pancreatite cronica Colpisce prevalentemente il sesso maschile3:1 tra la terza e la quarta decade due
terzi dei pazienti sono correlabili all'abuso di bevande alcoliche per questo motivo la pancreatite cronica è
più frequente nei paesi industrializzati.
Ora abbiamo una incidenza maggiore per l'arrivo dei migranti dall'Est che sono dei grandi bevitori.

EZIOLOGIA:
Siccome i fattori di rischio sono tantissimi ( a
causa della multifattorialità) sono stati
classificati (classificazione TIGAR-O) in sei
categorie.
In linea generale ricordiamo le più frequenti che
sono:

 Disfunzione dell'Oddi
 Litiasi coledocica
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 Pancreatite acuta severa con formazioni cicatriziali in Wirsung


 Paraduodenale quando ci son delle malformazioni
 Autoimmune: sono situazioni in cui aumentano molto le IgG4 ma non si sa se sono la causa o
l'espressione della malattia immunomediata in cui c'è un'attivazione eccessiva della produzione
degli anticorpi.
 Esistono delle forme a componente genetica ma non ancora identificata, ma in genere sono per
pancreatiti giovanili ricorrenti.

Alcool e fumo sono le due cause o fattori associati più frequenti. Ma ricordiamo anche i farmaci, i fattori
tossico metabolici e le patologie tiroidee.

PATOGENESI:

La patogenesi rimane ancora non ben definita, perché


multifattoriale. Una sorta di precipitazione di aggregati
(cosiddetti plugs), causati da una ipersecrezione
proteica, non compensata da una adeguata produzione
intraduttale di bicarbonati, rappresenterebbe il
substrato che consente al calcio di precipitare. Ne
derivano multiple ostruzioni intraduttali, dalle quali
origina l’infiammazione e, conseguente fibrosi,che
portano alla progressiva atrofia, non solo del tessuto
acinoso esocrino, ma anche in fase tardiva di quello
endocrino (isole di Langherans).

Tra le varie ipotesi patogenetiche,


Whitcomb ha recentemente (2013)
proposto un modello patogenetico a
due fasi (hits): il primo hit è
rappresentato da un episodio di PA
che attraverso l’attivazione del
sistema immunitario dà inizio al
danno pancreatico; il secondo hit
risulterebbe in una alterazione della
normale risposta infiammatoria, in
quanto comporta una prolungata
attivazione delle cellule stellate
pancreatiche, con irreversibile esito
verso la fibrosi.

CLINICA:

il sintomo principale nella PC è il dolore epigastrico molto simile a quello della fase acuta.
Esso è un dolore epigastrico continuo, che può irradiarsi ad entrambi gli ipocondri (“a barra”), ma anche
Medicina e Chirurgia, Polo San Paolo, IV anno, I semestre
SEMEIOTICA II
Gastroenterologia, Lez. n° 12– Nome zuin-Rovati – 11-12-2017

posteriormente (“a cintura”). E’ un dolore acuto, sordo, molto fastidioso che insorge ogni giorno e
difficilmente è eliminabile quindi il paziente è angosciato da questo continuo dolore.
Si esacerba dopo il pasto, specie se accompagnato da bevande
alcoliche e si può associare a nausea e vomito  il pz dimagrisce
poiché non mangia e cio che mangia a volte lo vomita.
L’ origine del dolore è multifattoriale: la causa più accreditata
risulta essere una stenosi dei dotti che determina un accumulo del
succo e quindi un aumento di pressione. Questa pressione tende a
far distendere i dotti determinando uno stiramento delle fibre
nocicettorie  dolore.

Oltre al dolore, che è il primo sintomo, possono comparire anche


disturbi dispeptici (nausea, meteorismo, rigurgiti e scarso
appetito) e di mal-assorbimento (calo ponderale, steatorrea,
alterazioni dell'alvo).
Attenzione che sintomi di maldigestione in genere si presentano
dopo molto tempo perché il nostro organismo sotto questo punto
di vista ha un buon meccanismo di compenso; Quando compaiono
abbiamo gravi carenze di vitamine soprattutto quelle liposolubili)
[steatorrea:feci giallastre, non formate e untose)
L'ittero compare per ostruzione del tratto intrapancreatico del coledoco che può risultare complesso da
pseudocisti o dalla flogosi della testa del pancreas l'ittero compare dunque più frequentemente nelle
pancreatiti paraduodenale per estensione del processo infiammatorio.

Nelle fasi più avanzate, compaiono appunto malassorbimento, diabete e mal digestione dovute a una
progressiva disfunzione ghiandolare sia esocrina che endocrina

COMPLICANZE:
Le complicanze durante le riacutizzazioni sono sempre le pseudocisti, come nella pancreatite acuta, le quali
inducono una stenosi del lume duodenale quando la testa del pancreas spinge sulla parete addominale:
l'ostacolo al passaggio del cibo in questo caso causa vomito secondario alla distensione del duodeno. La
compressione può coinvolgere anche il coledoco intrapancreatico.

Ci può essere anche la emorragia digestiva da


varici esofagee, la vena splenica passa sulla
coda del pancreas: si va a flebite, trombosi,
ipertensione portale e quindi sanguinamento
delle varici.

Avrò anche in questo caso ascite


peripancreatica e adenocarcinoma.
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DIAGNOSI:

Contrariamente a quel che pensiamo amilasi e lipasi aumentano ma poi tornano normali anche perché la
loro produzione diminuisce, essendo il parenchima ridotto proprio in quantità. Ci si aspettano valori
normali o addirittura ai livelli inferiori in chi non è in fase di riacutizzazione.

Si possono fare i test dei grassi fecali per valutare lo stato della digestione. In teoria l'esame consiste nel far
mangiare al paziente un bel blocchetto di burro e vedere poi quanto viene assorbito. Ovviamente il
paziente non è molto felice. Un metodo meno complicato è l'analisi della elastasi fecale (però non viene
fatto in tutti i laboratori). Basta anche vedere l'aspetto delle feci che sono unte, schiumose e lo stesso
paziente le descrive come maleodoranti e untuose. La funzione endocrina si misura con la glicemia e i vari
test visti in endocrinologia.

 Più specifica e sensibile è la determinazione dell’Elastasi-1 fecale: funzione esocrina normale per
valori superiori a 200 g/g feci; lieve insufficienza esocrina per valori compresi tra 100 e 200 g/g
feci; severa insufficienza per valori inferiori a 100 g/g feci.
 La funzione endocrina può essere valutata inizialmente con una determinazione delle glicemie
post-prandiali; mentre la curva da carico di glucosio con determinazione di glicemia, insulinemia e
C-peptide permette di valutare la riserva insulinica e una eventuale insulinoresistenza .
PANCREATITE AUTOIMMUNE

La pancreatite autoimmune (PAI) interessa meno del 5% dei pazienti con PC ed esistono due forme
differenti:

• tipo 1, con intensa infiltrazione di plasmacellule e linfociti T CD4+ che esita in fibrosi e sclerosi
dell’organo. Le plasmacellule esprimono sulla superficie IgG4 che aumentano nel siero, anche se
questo non implica un loro ruolo specifico nella patogenesi, prevalentemente cellulo-mediata;

• tipo 2 che interessa unicamente il pancreas, compare nel giovane e non si associa ad aumento di
IgG4. In entrambe le forme, la compromissione morfologica può essere diffusa o segmentaria e si
associa alle stenosi multiple dei dotti intrapancreatici.