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DIVERTICOLI

Estroflessioni di parete di un organo cavo, attraverso zona di minore resistenza. Pu essere considerata UNECTASIA, dilatazione sacciforme. SI formano pi spesso in tratto G-I. Distinzione anatomopatologica: ACQUISITI, coinvolgenti mucosa. VERI tutte le strutture, mucosa, sottomucosa, muscolare e sierosa (quando presente). Distinzione fisiopatologica: DA PULSIONE eccedenza pressoria intraluminale esercita azione di spinta verso lesterno. DA TRAZIONE forza esterna traina il tessuto all esterno. : Possono formarsi in qualsiasi tratto dellapparato digerente. Duodeno 41%. Di solito nella seconda porzione duodenale, capita che il diverticolo vada a comprendere anche la papilla: comporter delle difficolt desecuzione di una colangiografia per endoscopica, effettuata per rimozione calcoli o a scopo palliativo per applicare uno stent. Stomaco, rari 5,4% Esofago, pi frequentemente 24,3%, sono di solito veri. Tenue, particolare situazione congenita, MECKEL (2.5-1% di tutti i diverticoli).

DIVERTICOLO DI MECKEL
Cos chiamato perch descritto per la prima volta, a inizio 800, da Meckel. E identificato come un residuo del canale onfalo mesenterico. Nellembrione questo canale mette in comunicazione il sacco vitellino con labbozzo di intestino primitivo. Normalmente il canale si oblitera e viene rapidamente riassorbito, in questi casi invece si ha mancata o incompleta chiusura. E un diverticolo VERO e CONGENITO, pertanto saranno rappresentate tutte le tuniche della parete intestinale. Localizzato in un bordo antimesenterico tra 45 e 120 cm dalla valvola ileociecale, in ileo medio distale o terminale, con impianto a 90 sullansa del tenue (nel 10% dei casi pu essere ritrovato anche pi prossimalmente). Lincidenza nella popolazione dell1-2%, con rapporto maschi-femmine 1:3 circa. Gran parte di questi pazienti asintomatica, solo il 4% del totale dei pazienti presenta sintomatologia nel corso della vita. La met dei diverticoli sintomatici presenta eterotopie di tipo gastrico, pancreatico, raramente mucosa endometriale: questo spiega la fq della complicanza emorragica (principale causa di emorragia intestinale in et pediatrica).

CLINICA

EMORRAGIA specie in et pediatrica per ulcerazioni su mucosa gastrica. OCCLUSIONE (invaginazione). FLOGOSI (algie in fossa iliaca destra, che in prima battuta potrebbero far pensare ad appendicite acuta, mentre in pz gi appendicectomizzati la diagnosi sar pi facile e diretta.) PERFORAZIONE a dare ascesso mesoceliaco. ERNIE DI LITTRE il diverticolo sar contenuto in unernia, ombelicale o pi raramente inguinale e crurale. NEOPLASIE rarissimamente, come tutte le neo del tenue. Se dobbiamo parlare di questo tipo di tumore, pi frequenti e in crescita negli ultimi anni sono i GIST.

DIAGNOSI: difficile, di solito TC con mezzo di contrasto o scintigrafia con Tc99m ricercando appunto le aree di mucosa gastrica ectopica, eventualmente preceduta da infusione di H2 sistemici. CASO: http://www.unipd.it/nucmed/CASES/008.Meckel.ita.html TERAPIA: controversa. Un tempo si riteneva di dover asportare di routine il diverticolo, anche quando il reperto era casuale (cio il pz non presentava sintomatologia). In seguito, dato che la percentuale di complicanze piuttosto bassa, 4% (per alcuni autori una percentuale comunque alta, e qui sta la controversia) si limitata lasportazione profilattica ad alcuni casi: Pz giovane Tessuto ectopico palpabile Diverticoli di grosse dimensioni

CASO CLINICO pz appendicectomizzato senza praticare l'esplorazione delle ultime anse ileali (si dovrebbe sempre fare!). Dopo 24 ore aveva manifesta i segni di una rapida anemizzazione, senza segni di instabilit emodinamica. Una ECO d'urgenza dimostra una raccolta liquida endoaddominale, pertanto si procede immediatamente all'esplorazione chirurgica: rivenuto diverticolo di Meckel connesso da una banda fibrosa all'ombelico. Durante l'appendicectomia del giorno precedente la trazione sul cieco e sull'ultima ansa ileale aveva lacerato il meso del diverticolo di Meckel provocando un emoperitoneo di circa 800 ml. Viene quindi praticata l'asportazione del diverticolo con una toilette della cavit. Questo diverticolo di M. anche se con eterotopia gastrica, era asintomatico.

DIVERTICOLI NEL COLON


EPIDEMIOLOGIA E unaffezione comune legate a progressivo invecchiamento, anche se oggi diverticoli riscontrati anche in pz 50enni, abbastanza giovani e comprendono il 5% dei pz con questo tipo di affezione, quando sarebbe pi tipica 6- 7a decade (60%, complicato 10-25%). Questo shift det tipico dei paesi industrializzati, collegato a una dieta scarsa di fibre, stress Possono essere: ASINTOMATICI COMPLICATI ACQUISITI casi pi comuni, coinvolgono mucosa e sottomucosa, sono multipli. Di solito in colon di sx, lincidenza va aumentando dal porzione distale colon tv / flessura splenica. Man mano che si scende verso il sigma, le estroflessioni tendono ad essere pi numerose e voluminose. CONGENITI rarissimi, tutta la parete, possono essere anche singoli, di solito in colon ascendente, tipici dei giapponesi. Si formano pi fq: 1. 2. 3. 4. Sigma (50%) C. Discendente C. Ascendente (Asia, tipo giapponesi), sono pi fq in questa sede i diverticoli congeniti. Cieco (7% variante congenita.)

Non ci sono MAI a livello del retto: non ci sono tenie, anca il presupposto anatomico alla formazione del diverticolo (vedi zone di debolezza sotto).

FATTORI EZIOLOGICI 1. RIDUZIONE RESISTENZA DI PARETE Congenite: sindrome di Marfan. Acquisite: tipico della involuzione senile, et oltre i 70 anni predispone fisiologicamente alla formazione di diverticoli: si hanno infatti alterazioni strutturali quali incremento di collagene, elastina e tessuto reticolare. Negli ultimi anni la

patologia si estesa ad et pi giovani, 50 anni, ci dovuto alladozione di stili di vita non corretti, che velocizzano questo processo degenerativo. 2. MODIFICAZIONI DIETETICHE, dieta povera di fibre. Specie nel Nord Europa. Una dieta povera di fibra condiziona presenza massa fecale che sar pi ridotta, se associata a ridotta idratazione, aumenter anche la consistenza. Aumenta anche il tempo di transito del materiale se il pz ha doligocolon o doligosigma. 3. CONDIZIONI AMBIENTALI E un dato di fatto ma non causa principalmente responsabile , quanto un cofattore: vita sedentaria e stress emotivi, soppressione volontaria dello stimolo porta aumento P che potrebbe facilitare luscita di mucosa e sottomucosa attraverso zone di minore R. FISIOPATOGENESI Il meccanismo alla base della formazione dei diverticoli unALTERATA MOTILIT DEL COLON: i pz con questo disturbo mostrano valori di P endoluminali superiori rispetto a quelli riscontrati in soggetti normali di controllo. Fisiologicamente, la motilit del colon determinata da: Peristalsi di propulsione azione di spinta con funzione di far progredire il contenuto fino allescrezione, detto anche movimento di massa. Peristalsi di segmentazione agisce in modo circonferenziale( cio direzione centripeta verso la parete dellintestino), con funzione di favorire il riassorbimento. I n tal modo vi la tendenza a isolare, dal pdv funzionale, dei segmenti di colon: vengono a crearsi le camere , che fisiologicamente riconoscono un apertura e una chiusura, con chiusura alternata, ci garantito dal mantenimento di una P costante: la perdita di questa condizione presupposto fondamentale alla formazione di un diverticolo . Il materiale fecale entra nella camera, qui viene rimescolato e riassorbito(azione garantita appunto dalla p. di segmentazione), uscendo infine dalla parte opposta: la camera si svuota quindi ciclicamente. Nel momento in cui le due pressioni non agiscono pi in modo sincronizzato, si crea paradosso per cui lansa di peristalsi propulsiva arriva contemporaneamente alla peristalsi di segmentazione lintervento di unonda propulsiva su un segmento cos escluso tende a determinare un meccanismo di chiusura sia allentrata che alluscita della camera ulteriore aumento di P endoluminale che raggiunge valori pi elevati dei distretti a diametro minore (cio discendente e sigma, che infatti sono i pi predisposti alla formazione di diverticoli, per legge di La Place, rapporto tra P esercitata, tensione e raggio). Si forma pertanto una camera di iperpressione, specie in zone anatomiche di minore resistenza.

E stato dimostrato che la dieta occidentale, povera di scorie, detta low residue diet favorisce la persistenza del fenomeno di segmentazione e quindi la formazione di diverticoli: questo perch il contenuto fecale scarsamente rappresentato e la peristalsi di propulsione avr un ruolo marginale o nullo. RIASSUNTO 1. Ridotta massa fecale e rallentato transito. 2. Azione maggiore dove colon pi ristretto: discendente e sigma. 3. Creazione di camere di iperpressione, dovute a preminenza peristalsi di segmentazione, mantenuta da dieta povera di scorie. 4. Dato incontrovertibile di zona di debolezza anatomica.

ANATOMIA PATOLOGICA:

SIEROSA MUCOSA E SOTTOMUCOSA SOTTILE STRATO MUSCOLARE, a volte, a livello del peduncolo.

Caratteristiche di un diverticolo: Struttura: simile a unernia, corpo, colletto e fondo, su cui si localizza coprolita (alterazione coprosintesi): progressiva disidratazione fino a diventare di consistenza duro - lapidea, con conseguenze date dal decubito del coprolita sulla parete del diverticolo. Il diverticolo non pu svuotarsi perch non essendoci parete muscolare, non c peristalsi. Area di debolezza, prerequisito necessario a formazione dellestroflessione diverticolare. I diverticoli si formano laddove i vasa recta (rami terminali dell art. marginale del colon) penetrano nella parete del colon, nello strato muscolare circolare. In altre zone anatomiche, la struttura sarebbe rafforzata dalla muscolatura longitudinale. Dal momento che nel colon questo tipo di tessuto si riduce a tre tenie, due mesenteriche e una antimesenterica, i diverticoli vengono a formarsi negli spazi tra una tenia e laltra. Le tre tenie convergono a livello dellampolla rettale, quindi a questo livello non avremo mai diverticoli. In un primo momento, per compensare i fenomeni di squilibrio della peristalsi, la tenia va incontro a ispessimento e accorciamento: questo determina una ridotta capacit di espansione del diverticolo, che non raggiunge mai dimensioni superiori a 1 cm.

IDENTIFICAZIONE CLINICA: 1. DIVERTICOLOSI, manifestazione silente della patologia, cio il diverticolo presente, possono essere multipli, ma non danno segni di s. Tipicamente riscontrati in corso di esami di altra natura (per es. accertamenti per presenza sangue occulto): Radiologici Chirurgici AP (ansa inviata dalla sala, asportata NON per diverticolosi)

2. MALATTIA DIVERTICOLARE, quando quadro rappresentato unentit patologicamente evidente, problemi che vanno dalla flogosi a complicazioni.

Macroscopia: estroflessione sacculare di mucosa e sottomucosa, spesso nascosta da grasso pericolico. Appendici pericoli che sono punto di repere importante. Microscopia, allistologico: si evidenzia una modesta flogosi. Non ci sono reperti anatomopatologici macroscopici o segni clinici in grado di giustificare un quadro di malattia percui lesame istologico si rivela fondamentale.

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON


1. LIEVE anche colon irritabile, o stato prediverticolare. Alterazione solo funzionale, stati di lievissima flogosi, documentabile solo allistologico, in cui si rileva: Ispessimento parete mm. Lieve edema di parete.

2. CONCLAMATA o diverticolite, che pu insorgere come processo infiammatorio acuto o recidivante (e in tal caso pi facile che dia perforazione). Quello che conclamato la flogosi, che trova espressione anche a livello sistemico, si hanno evidenze patologiche. Patogenesi per arrivare alla forma conclamata collegata al problema di stasi fecale del coprolita, che non pu essere espulso: esercita una pressione continua su una parete gi di per s debole, che determina: Irritazione si estrinseca sia internamente che esternamente al diverticolo: Diverticolite: uno stato di flogosi che comporta edema del colletto. In tal modo lo spazio al livello del colletto sar ancora pi stretto e lespulsione del coprolita ancora pi difficile. Peritiverticolite: infiltrazione del grasso pericolino e colite segmentariua che colpisce gli strati pi esterni dei tratti intestinali circostanti, in particolare strato muscolare, mentre la mucosa resta sana. Danno cronico che comporta una fibrosi del lume stenosi occlusione. Ischemia danno organico di tipo ischemico dovuto al decubito. Esita un una micro perforazione, che non va considerata come una complicanza, importante!!! Sono delle piccole fessurazioni, documentabili solo allistologico, che vengono subito coperte e non danno PAC o PAG. Microemorragia dato lo stretto rapporto tra coprolita e vasa recta, azione di erosione. Le microemorragie per fanno gi parte del successivo stadio clinico, una complicanza.

3. COMPLICATA evoluzione o manifestazione in prima battuta come malattia diverticolare complicata. Le complicanze possono essere ACUTE o CRONICHE.

complicanze
Complicanze acute

ASCESSO (20%) secondariamente a micro perforazione. Si ricorda che nel contesto del diverticolo
presente una situazione di flogosi, pertanto alla microperforazione segue la formazione di una sacca di raccolta colliquata. La sede dascesso frequentemente il meso, dando una peritonite acuta circoscritta, che pu estendersi, dando peritonite acuta generalizzata. Contribuiscono alla circoscrizione: Aderenze pregresse: sepimetazione della regione peritoneale. Tamponamento omento: coperta da omento, anse del tenue, peritoneo parietale PAG. Perforazione del diverticolo a livello del mesentere, circoscrizione da parte del mesentere: si avr mesocolon con un ascesso al suo interno.

PERFORAZIONE (18 %) pu essere spontanea o iatrogena, in questultimo caso conseguente a


tecniche di diagnostica strumentale quali clisma opaco (oggi non pi ampiamente utilizzato come

un tempo, es. tipico pz anziani con coprostasi, clisma evacuativo: si ha un aumento della P endoaddominale in modo iatrogeno). Se la perforazione comporta unicamente luscita di aria e non di materiale infiammatorio, viene immediatamente coperta. Se invece comporta la fuoriuscita in cavit peritoneale di materiale infiammatorio, conseguenze possibili: 1.PAG stercoracea, alta mortalit. 2.PAG purulenta, da considerarsi come evoluzione di un processo peridiverticolare, oppure conseguentemente a perforazione di un ascesso diverticolare. La classificazione di Hinchey (1968, vedi TERAPIA), valuta in 4 stadi la capacit di circoscrizione e clinica correlata, permettendo un indirizzamento della terapia in base alla gravit

EMORRAGIA (11-25%) colonrragia. Tipica di pz sottoposti ad anticoagulanti non prescritti in


modo corretto, in PS arriveranno con INR alto. Attenzione: lemorragia non ha mai unentit tale da poter causare uno shock, a meno che non associata ad ulteriori fattori predisponenti (il pz deve essere molto defedato, ma in tal caso lattenzione verso questultimo tale che il rischio in pratica non esiste, solo virtuale). Sicuramente comporta unanemizzazione di entit variabile. D/D colite ischemica.

OCCLUSIONE (25%) si colloca a met tra complicanze acute e croniche: il danno cronico,
dovuto a insulti infiammatori ripetuti, levento occlusivo acuto. 1. Meccanica: sono le pi fq, reale stenosi del lume intestinale. Sono dovute a fibrosi derivate da micro perforazioni + recidive di peridiverticolite. Ostruzione AP: la mucosa non presenta alterazioni (D/D patho neo o infiammatorie), negli strati sottostanti invece alterazioni dovute a ripetuti processi flogistici. Si verifica praticamente un ispessimento della parete dellintestino, che coinvolge la parete extramucosa, specie muscolare, che andr ad evolvere verso una stenosi pseudo tumore infiammatorio del colon, riconosciuto come una tumefazione in FIS, oblunga, duro fibrosa, immobile su piani profondi (per accollamento a lamina di Toldt), mobile su quelli superficiali. In queste condizioni, anche uno stimolo minimo come pu essere lingestione di frutta o verdura con semi, che stimola la motilit intestinale, potrebbe causare turbe del transito fino alla chiusura del lume. Fattori facilitanti occlusione: Edema parietale, conseguente a flogosi. Residui vegetali grossolani, che formano un tappo a livello della stenosi. Strozzamento La peridiverticolite, inoltre, pu anche comportare la formazione di briglie, che strozzano segmenti intestinali pi fq del tenue. 2. Dinamiche: ileo paralitico, che pu essere secondario a un ascesso o a pelvi peritonite. Locclusione intestinale, che pu derivare dal quadro di ostruzione pu essere suddivisa: Reversibile: il lume intestinale pu essere liberato dalla situazione fibrotica o dallalterazione altrimenti presente. Irreversibile: necessario approccio chirurgico.

Complicanze croniche

EMORRAGIE RECIDIVANTI emorragia correlata agli stretti rapporti di contiguit tra


coprolita e vasi. Colonraggia acuta, pu essere anche importante ma solitamente si autolimita: pu andare incontro a recidive. La frequenza dellemorragia, anche se non di entit tale da comportare uno scompenso emodinamico, pu dare anemizzazione.

FISTOLE creazione di un passaggio tra due organi cavi, o tra organo cavo e cute, sostenuta o meno
da un tramite . Non molto fq, 2-8%. La comunicazione coinvolge colon e uno degli organi contigui: Vescica, molto fq, 50-60%. Intestino: materiale sicuramente diverso, caratteristiche eterologhe. Vagina, riscontrata pi fq post isterectomia: si sutura vagina crando un cul-de-sac, cicatrice per definizione una zona di debolezza. Utero, praticamente mai dato lo spessore del miometrio. Uretere o cute, rarissime.

Quadri clinici
1. Malattia diverticolare lieve
SINTOMI alterazione che si limita alla funzionalit, di base vi sono alterazioni della peristalsi per unasincronia nella contrattilit delle fibre mm. QUADRO CLINICO come detto, di entit molto modesta: Stipsi lieve, ma il pz pu segnalare talora anche scariche diarroiche. Flatulenza aumentata. Consistenza delle feci alterata. Dolore crampi forme, poco significativo, che nei pz con dolico colon o colico sigma sar proiettato in ipogastrio: questo un dato da considerare in D/D!

2. Malattia diverticolare conclamata


SINTOMI il decubito del coprolita sul corpo o colletto del diverticolo comporta un danno ischemico che esacerba in una micro perforazione, subito coperta da omento, anse segue flogosi acuta. QUADRO CLINICO come appendicite acuta solo che in FIS. FIS dolorante e dolorabile, reazione di difesa circoscritta. E un reperto importante per la diagnosi. Febbre (max 38 38,5) effetto sistemico della flogosi acuta. Leucocitosi N PCR Alvo alternato, ma attenzione, non sempre! Chiusura temporanea a feci e gas.

3. Malattia diverticolare complicata


SINTOMI le alterazioni, dal pdv AP, sono irreversibili, ci dato da flogosi e processi di riparazioni che esitano in processi fibrotici che si sovrappongono nel tempo. QUADRO CLINICO evoluto e variabile a seconda della complicanza: Perforazione in cavit libera, di solito del colon di sx, con quadro sovrapponibile a una PAG per perforazione di un organo endoaddominale. Dolore trafittivo a pugnalata. Spontaneo o in seguito a intervento iatrogeno (clisma di pulizia per per risolvere un problema di coprolita). Pu dare irritazione del frenico e quindi irradiazione alla spalle pi spesso a sx. Contrazione di difesa localizzata: processi di circoscrizione, facilitati se il pz ha gi subito un intervento, quindi sono gi presenti aderenze (sindrome aderenziale); Contrazione di difesa generalizzata: peritonite in corso che pu essere stercoracea, quando la perforazione di un tratto di colon non pulito. Se invece perforato un tratto di colon pulito, preparato precedentemente, es. durante colonscopia operativa per bonifica di un polipo si riversa in cavit peritoneale materiale intestinale: comporta una diminuzione della funzione di clearance del peritoneo, filtrazione dei batteri, il pz pu andare incontro repentinamente a una sepsi severa che pu evolvere in shock settico. Fistola colo-vescicale Si manifestano con: Episodi cistici ricorrenti: il processo di formazione della fistola colo-vescicale pu dare irritazione vescicale inizio di colonizzazione batterica delle basse vie urinarie cistiti recidivanti: stranguria, pollachiuria, urino coltura +. Pneumaturia, specie in pz anziani, sintomo importante che fa diagnosi. Fecaluria (successiva a pneumaturia). Fistola colo-vaginale una situazione molto frequente in donne che hanno subito isterectomia, si ha cicatrice che area di debolezza. Perdita vaginale di sangue, pus, muco, feci, gas. Emorragia acuta di facile riscontro dati i rapporti tra diverticolo e ramo perforante dellarteria marginale del colon. Il decubito esercitato la coprolita a livello del colletto del diverticolo comporta una erosione del vaso. Si ha specie in pz abbastanza anziani. Perdita di sangue rosso scuro per via rettale, colorragia che tende ad autolimitarsi. Sono frequenti le redidive. D/D con colite ischemica e neo. Lemorragia massiva, che richiede un intervento chirurgico, rara: in questo caso, dopo aver stabilizzato il pz, si procede col colonscopia per ricercare il focus emorragico. Se questa fallisce, e il sanguinamento prosegue (< 0,5 ml/min) pu essere utile ricorrere ad angiografia mesenterica selettiva. Indicazioni allintervento chirurgico, consistente nella resezione del segmento intestinale: Necessaria trasfusione di 1500-2000 ml di sangue per ripristinare lequilibrio emodinamico. Sanguinamento significativo > 72 h. Ripresentazione di una nuova emorragia a distanza di 7-10 gg dalla cessazione del precedente episodio.

STORIA NATURALE DEI DIVERTICOLI DEL COLON


75% asintomatici: in una popolazione standard, considerando gli individui > 60 anni, il 60-70% avr diverticoli al colon: le alterazioni strutturali secondarie allinvecchiamento comportano un indebolimento della forza di tensione parietale. Non si ha nessuna sintomatologia, se non una malattia diverticolare lieve, quindi un colon irritabile prescrizioni dietetiche per confinare la malattia in questo stadio il pi a lungo possibile. 25% sintomatici, con variet di sintomi: 1 episodio di diverticolite, 50 % (cio su 100 pz tot= 25 hanno questo sintomo). Oltre a questa appendicite di sx, assumendo correzione igienico dietetiche, met dei pz non av r altri episodi simili nel corso della sua vita, laltra met: 1/3 MD complicata: II episodio, o pi raramente ascesso, perforazione, emorragia. 1/3 sintomatologia modesta (?) 1/3 MD lieve, percui asintomatici. Ascesso o perforazione, 25%. Emorragia 25% Una volta al primo episodio di diverticolite si procedeva allapproccio chirurgico per preservare il pz da eventuali altre ripresentazioni. Oggi si preferisce osservare levoluzione della malattia, considerando con pi attenzione il secondo episodio, che porta con maggiore probabilit a complicanze.

DIAGNOSI
Anamnesi ed EO sono valutazioni pi importanti in uno stato di diverticolite. Si considerano esami strumentali quando ci sono complicanze: occorre condurre gli esami con cautela, valutando il momento pi giusto per eseguire un esame, pena comportare una complicanza in un pz con diverticolite, es. clisma opaco in pz con diverticolite provoca perforazione!

ANAMNESI condizioni in cui si sviluppata la malattia. EO il riscontro obiettivo dipende dalla fase della malattia. ESAMI STRUMENTALI
Rx diretta addome aria libera perforazioni. Clisma opaco quando non effettuabile colonscopia, per es. per presenza di unangolatura che impedisce di proseguire. Permette di verificare lestensione dei diverticoli: questo dato ha unimportanza relativa al fine della terapia chirurgica, dal momento che la res ezione non viene effettuata su tutti i segmenti colpiti dalla malattia, ma solo laddove la P maggiore, quindi si eliminer solo il sigma. Infatti, se venissero resecati segmenti collocati a livello pi superiore, dal pdv patogenetico non si sarebbe risolto assolutamente niente e la patologia continuerebbe a progredire. ATTENZIONE! Non si effettua il clisma opaco in fase acuta perforazione! Pan colonscopia idem che per il C.O., non effettuare in fase acuta per rischio perforazione. 1. il problema maggiore per il radiologo, in presenza di diverticolite, D/D con carcinoma: la pan colonscopia lesame ideale per fugare qualsiasi dubbio. Diverticolite: mucosa intatta, stenosi lunga, e ovviamente diverticoli. Carcinoma: stenosi neoplastica pi corta, mucosa alterata.

TC utilizzo in estensione, il vantaggio che utilizzabile anche in fase acuta. Se la diagnosi di diverticolite incerta, la TC lindagine di scelta per confermare il sospetto diagnostico. Tale metodica radiologica con una sensibilit del 97% e una specificit del 75-100% permette di valutare la presenza dei diverticoli del colon,lestensione della malattia,linfiltrazione del grasso pericolico,lo spessore della parete intestinale,il flemmone ed il liquido pericolico, nonch la presenza di ascessi meso o pericolici o a distanza e laria extra-luminale. DIAGNOSI PARTICOLARI:

Fistola colo vescicale


Pneumaturia e fecaluria sono il segno clinico pi importante. Va approfondito dal pdv strumentale con cistoscopia e cistografia, in questultima viene in iniettato un mezzo di contrasto nella vescica quindi in caso di positivit il tramite tra colon e vescica si colora.

Emorragia

AllEO, durante esplorazione rettale, dito di colore rosso vivo. Accertamenti strumentali: Coloscopia non vede nulla se lemorragia si fermata o se vi sono ostacoli, come angolature. Angiografia mesenterica selettiva utilizzata in caso di emorragie gravi, con perdita superiore a 0,5 ml/min. E una complicanza come detto rara, che colpisce 0,8 pz su 100 affetti da MD. Una tecnica per tamponare lemorragia lembolizzazione. E una tecnica importante che permette di bloccare in modo preciso ed efficace la fonte di danno senza intraprendere interventi chirurgici quali colectomie, necessari qualora non si identifichi la sede di emorragia. Angio TC nel caso di unangolatura, permette di identificare la sede di emorragia corrispondente allo stravaso del liquido di contrasto iniettato. (CO)

TRATTAMENTO
Malattia diverticolare lieve il target terapeutico sar quello di bloccare la progressione della
malattia, pertanto rendere progressione della peristalsi propulsiva e di segmentazione pi omogeneo e naturale possibile. TERAPIA CHIRURGICA no indicazioni. TERAPIA MEDICA fondata specie su aumento e idratazione massa fecale. Dieta ricca di scorie (15g/die, un frutto circa 0,5-1,5 g/die) e idratazione adeguata: frutta e crusca. Evitare cibi con bucce o semi. Terapia ciclica con rifaximina, 1 sett/mese alternata a ciclo di probiotici (lattobacilli, bifido batteri) indicono modificazioni della flora batterica intestinale, specie nel contesto del diverticolo, con protezione della mucosa. Mantenere riflessi di defecazione.

Malattia diverticolare conclamata il target terapeutico quello di controllare la fase acuta, e


verificare se c solo infiammazione o anche complicanza. TERAPIA MEDICA ridurre il processo infiammatorio e monitorare il pz, che deve essere ricoverato. Antibiotici, terapia antibiotica empirica copertura verso Gram neg. ed anaerobi: cefalosporina (II o III generaz.), penicillina associata a metropinaziolo (un antianaerobio) via endovena. La terapia va rivista a seconda del pz e delle sue comorbidit, cio sar diversa tra un pz relativamente giovane, cinquantenne, e un pz ottantenne cardiopatico proveniente da una casa di riposo oppure ospedalizzato, che porta pi probabilmente una flora batterica multi resistente. Supporto di fluido terapia, dieta liquida e mesalazina, in alcuni studi infatti suggerito laffiancamento di una terapia antinfiammatoria allo scopo di ridurre lazione citochinica, riducendo ledema conseguente allinfiammazione.

TERAPIA CHIRURGICA indicazione profilattica un tempo, specie in Francia e UK: resezione nei pz pi giovani, per evitare un secondo episodio che poteva dare con maggior probabilit un esordio con complicanza. Al giorno doggi le cose sono diverse, approccio considerato solo se recidiva. Lintervento: emicolectomia sx con anastomosi. Lobiettivo quello di rimuovere non tanto la zona malata quanto quella problematica, cio ad alta pressione e con tenie, pena la ripresentazione del problema. Si spinge poi la sezione distale fino al confine tra sigma e retto (zona in cui non possono formarsi diverticoli per motivi anatomici, non sono presenti tenie). La scelta laparoscopica preferibile, per evitare i traumatismi legati alla laparotomia, e si rende necessaria in un paziente che ha avuto pi recidive di diverticolite (due o tre episodi) con conseguente ispessimento della parete addominale e formazione di aderenze, si presenta un quadro particolare chiamato in chir vascolare addome ostile.

Malattia diverticolare complicata si valuta a seconda della complicanza:


Ascesso e perforazione un sistema comune utilizzato per raggruppare i pz con gradi severo di malattia la classificazione di Hinchey, fondata su localizzazione ascesso e tipologia di peritonite.

Stadio 1: diverticolite con flemmone e ascesso pericolico. Stadio 2: diverticolite con ascesso a distanza (pelvico, retro peritoneale) Stadio 3: diverticolite con peritonite purulenta (di tipo non communicating) Stadio 4: diverticolite con peritonite stercoracea.

STADIO I, ascesso meso o paracolico: si trova tra colon sx e peritoneo parietale, ascesso in posizione quasi posteriore (lamina di Toldt tra colon e peritoneo posteriore). Avendo la parete posteriore uninnervazione mista somatica e viscerale, la sintomatologia (sovrappon ibile alle appendiciti retro ciecali o ricoperte da anse) sar: Zoppia (coinvolgimento psoas). Dolore sordo diffuso e in sede mediana posteriore, di tipo gravativo. Zona di resistenza addominale. Terapia conservativa: copertura Ab ev per almeno 48 h se ascesso <5cm, se ascesso>5cm copertura per 72h. Se questa non basta, si passa a Radiologia interventistica: drenaggio TC o TAC guidato percutaneo. Un ascesso a questo livello, vicino alla doccia parietocolica, d sempre un minimo di reazione (anse, ileo paralitico) che pu comportare un ostacolo per il radiologo che effettua questa operazione, resa difficile anche nel caso di un posizionamento posteriore. Intervento: in caso di mancata risposta, intervento chirurgico in elezione VLS. Lavaggio cavit peritoneale per sterilizzare campo operatorio, resezione e anastomosi. Considerando il fatto che ci si dovrebbe trovare in campo chirurgico adeguatamente pulito, la guarigione dallintervento di resezione dovrebbe essere senza complicanze, la pi terribile delle quali la deiscenza. E necessario in ogni caso supportare con terapia antibiotica per via EV scongiurando complicanze sistemiche.

Diverticolite senza ascesso

Diverticolite con ascesso paracolico grado Hinchey 1

STADIO II, sintomatologia simile allo 1. Lobiettivo non quello di aggredire subito il pz, ma in caso di ascesso si tende a sterilizzare quello che sar il futuro campo operatorio attraverso terapia medica/strumentale: in campo pulito anastomosi pu guarire senza complicanze. Terapia Ab e digiuno. Terapia Ab e drenaggio percutaneo TC guidato. Intervento chirurgico in elezione di tipo one stage dove ha fallito la terapia conservativa e il drenaggio percutaneo. Lintervento perseguito solo quando la situazione di infiammazione consistente, via laparo o tradizionale (meglio laparo). Dieta ricca di fibre (dopo la fase acuta) associata a mesalazina, antinfiammatorio.

STADIO III-IV contaminazione del cavo peritoneale e stato di sepsi severa. Stabilizzare il pz (fluidi, supporto cardiovascolare) somministrare terapia Ab a largo spettro. Opzioni chirurgiche. Vanno sempre valutate considerando i fattori prognostici pre operatori, quali et pz, comorbidit, durata dei sintomi, presentazione del pz, e anche lesperienza del chirurgo (es. pz con ASA e disfunzione dorgano meglio tollerano un intervento che non preveda il confezionamento di unanastomosi). Lintervento pi comune lintervento two stages o secondo Hartmann, procedura: di emergenza (perforazione, emorragia, ostruzione), legata principalmente a peritoniti stercoracee per perforazione diverticoli colon in questo caso, in cui si ha una grave contaminazione del cavo peritoneale e non possibile effettuare direttamente unanastomosi, che se non fatta in sicurezza comporta deiscenza ascesso o peritonite. pi raramente in elezione per i trattamenti palliativi dei tumori colo rettali, ma un intervento che si cerca di non fare. First stage: si rimuove la causa della peritonite senza confezionare anastomosi. 1. Resezione 2. Si evita anastomosi: non confezionando un anastomosi diretta si annulla la possibilit di fistolizzazione, che comporterebbe la ripresentazione di complicanze gravi quali una peritonite stercoracea. 3. Si estrinseca il segmento prossimale dellintestino in FIS. 4. Moncone rettale viene chiuso e abbandonato.

Second stage: dopo 6-12 settimane, ricostituzione della continuit intestinale: operazione in sala con anestesia generale, si decide laparoscopia o tomia a seconda della quantit di aderenze; escissione della colostomia e confezionando unanastomosi tra il colon e il moncone rettale. Se questa anastomosi molto bassa (verso il canale anale), ad alto rischio di complicanze: sar opportuno proteggerla con una colostomia o ileostomia di protezione**, deviando il transito intestinale: dopo una piccola incisione, viene estrinsecato lintestino, aperto, per alcune settimane il pz evacua attraverso questa via. In questo tempo anastomosi che abbiamo effettuato ha il tempo di guarire. Infine, si richiude. ** per definizione, nei pz che vengono operati alla porzione extraperitoneale del retto, cio cancri che tendono a svilupparsi dai 10 cm in gi, che non vengono mai operati in prima battuta ma prima sempre sottoposti a una terapia neoadiuvante, si utilizza sempre colostomia di protez. Nel caso di cancro al retto, quindi, lintervento pu essere in tre tempi. Complicanza emorragica Si ritrova molto spesso in pazienti TAO (es. fibrillazione atriale), che arrivano in PS con rettoraggia, di rado importante perch lemo rragia tende ad autolimitarsi.

Stabilizzazione. Ricovero e prove emogeniche per valutare il grado di anemizzazione e di coagulazione (possono essere pz con INR anche molto alti, 6 o 7). D/D: neo, colite ischemica (anamnesi dolore, reperto di sangue pi muco), diverticoli.

Importante anamnesi e sede del sanguinamento.


Colonscopia durgenza (entro 24h, aspettando che termini lacuzie). Se MD conclamata, a volte non si hanno reperti, perch come detto emorragia per lo pi autolimitante. Altrimenti possono essere trovate tracce di ematina, residui di sangue, chiaramente si vedono i diverticoli che per non sono in sanguinamento. Molto raramente si ritrova il vaso beante con tendenze al sanguinamento: in tal caso si spruzza con fisiologica e iniezione di adrenalina.

Emorragia recidivante se le emorragie diverticolari da un lato hanno il pregio di autolimitarsi, dallaltro hanno il difetto di recidivare: Radio interventistica: incanalando con un catetere un vaso arterioso (mesenterica infer o ipogastrica) viene inserita una sostanza sclerosante in grado di occludere il vaso. Tecnica utilizzata anche nellemostasi delle ulcere peptiche. Oppure embolizzazione vaso. Intervento al terzo quarto episodio in pochi giorni.

Emorragia acuta perdite>0,5 ml/min, necessaria trasfusione di 1,5-2 L di sangue (avviene mooooolto raramente, 0,8% dei casi!) richiede intervento chirurgico durgenza: spesso identificare il diverticolo che sanguina, molte volte colectomia sar condotta alla cieca. Fistola TERAPIA CHIRURGICA lunica effettuabile. Ci si trova davanti a fistole colo vescicali o colo vaginali. La cosa importante da fare suturare, chiudere il tramite fistoloso. 1. Resezione-anastomosi tramite fistoloso. 2. Rafia tramite fistoloso: la sutura sulla vescica effettuata tramite punti staccati. Mantenimento del catetere per 10 gg, in modo che la pressione dovuta al riempimento della vescica per blocco vescicale non vada a minare la guarigione della ferita, che potrebbe formare in questa situazione una nuova fistola.