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ACALASIA

INTRODUZIONE E DEFINIZIONE
Latto della deglutizione d normalmente inizio a unonda peristaltica che spinge i
materiali ingeriti lungo lesofago. La deglutizione inoltre stimola il rilassamento dello
sfintere esofageo inferiore (LES), un processo che permette al materiale ingoiato di
entrare nello stomaco.
Lacalasia (termine greco che singifica mancato rilassamento) una malattia ad
eziologia sconosciuta nella quale vi una perdita di peristalsi a livello dellesofago
distale (la cui muscolatura composta predominantemente da muscolo liscio) e una
incapacit di rilassamento del LES. Nonostante entrambe queste anormalit inficino lo
svuotamento esofageo, i sintomi di acalasia (ad esempio disfagia e rigurgito) sono
dovuti primariamente al difetto di rilassamento del LES. La continua contrazione del
LES nellacalasia causa unostruzione funzionale dellesofago che persiste fino a
quando la pressione idrostatica del materiale ritenuto supera la pressione generata
dallo sfintere muscolare.
EPIDEMIOLOGIA
Lacalasia una patologia rara con unincidenza annuale di circa 1.6 casi per 100.000
abitanti e una prevalenza di 10 casi per 100.000 abitanti. Maschi e femmine sono
affetti con uguale frequenza. La malattia pu presentarsi ad ogni et, ma linizio prima
delladolescenza raro. Lacalasia di solito diagnosticata in pazienti di et compresa
tra i 25 e i 60 anni.
Unassociazione con insufficienza surrenalica glucocorticoidea e alacrima (sindrome
della tripla A o sindrome di Allgrove) stata descritta in bambini con acalasia. Una
variante di questa sindrome stata anche riportata negli adulti.
FISIOPATOLOGIA
Lacalasia risulta dalla degenerazione dei neuroni nella parete esofagea. Lesame
istologico rivela un numero diminuito di neuroni (cellule gangliari) nei plessi mio
enterici, e le cellule gangliari che rimangono sono spesso circondate da linfociti e,
meno abbondantemente, da eosinofili. Questa degenerazione infiammatoria riguarda
preferenzialmente neuroni inibitori producesti ossido nitrico che effettuano il
rilassamento del muscolo liscio esofageo; i neuroni colinergici che contribuiscono al
tono del LES determinando contrazione del muscolo liscio sono spesso relativamente
risparmiati.
In alcuni pazienti, modificazioni degenerative si trovano anche nelle cellule gangliari
del nucleo motore dorsale del vago nel tronco encefalico, e degenerazione Walleriana
stata osservata nelle fibre vagali che innervano lesofago. Comunque ,
linappropriata motilit che caratterizza lacalasia sembra risultare primariamente
dalla perdita di neuroni inibitori allinterno della parete dellesofago stesso. La perdita
di innervazione inibitoria nel LES causa un aumento della pressione basale dello
sfintere e rende lo sfintere incapace di un normale rilassamento. Nella porzione di
muscolo liscio a livello del corpo dellesofago, la perdita di neuroni inibitori determina
aperistalsi.

Il difetto fisiopatologico primario nellacalasia, cio la perdita di innervazione inibitoria


dellesofago, pu essere dimostrato dal test con colecistochinina (CCK). Negli individui
normali, la somministrazione di CCK octapeptide stimola sia la contrazione delle
cellule muscolari lisce nel LES, sia il rilascio di neurotrasmettitori inibitori da parte
delle cellule gangliari nella parete dellesofago. Quindi leffetto stimolatorio debole e
diretto della CCK sullo sfintere muscolare contrastato dal rilascio indotto da CCK di
neurotrasmettitori inibitori. Leffetto inibitorio predomina e il risultato netto una
caduta di pressione nel LES. Al contrario, quando la CCK octapeptide viene
somministrata a pazienti con acalasia, leffetto stimolatorio diretto dellormone sulla
muscolatura liscia non incontra opposizione e la pressione del LES aumenta.
In aggiunta alla disfunzione del LES, che conditio sine qua non per lacalasia, ci
potrebbe essere inoltre un leggero difetto nel rilassamento riflesso dello sfintere
esofageo superiore. La repentina distensione esofagea che avviene quando del gas di
provenienza gastrica entra improvvisamente nellesofago normalmente stimola un
rilassamento riflesso dello sfintere esofageo superiore (UES), permettendo quindi al
gas di fuoriuscire tramite la bocca in forma di eruttazione. Il riflesso di eruttazione
dipendente dallUES pu essere dimostrato sperimentalmente iniettando aria
nellesofago. Nei soggetti normali liniezione di aria nellesofago causa un rilassamento
dellUES che accompagnata da uneruttazione udibile. Nei pazienti con acalasia
invece laria iniettata nellesofago causa frequentemente un aumento paradosso della
pressione nellUES senza eruttazione. Questo riflesso abnorme risulta presumibilmente
dalla perdita di neuroni inibitori , anche se le specifiche vie nervose che mediano il
riflesso non sono chiare. Lincapacit di eruttazione in alcuni pazienti con acalasia pu
contribuire alla distensione dellesofago e allo sviluppo di dolore toracico che
accompagna spesso la malattia.
Pazienti con acalasia possono anche avere uno scorretto rilasciamento gastrico. In uno
studio ad esempio il rilassamento gastrico dovuto al freddo era significativamente
ridotto in pazienti con acalasia quando paragonati ai controlli.
EZIOLOGIA
La causa della degenerazione infiammatoria dei neuroni nellacalasia non
conosciuta. Le osservazioni che lacalasia sia associata allHLA-DQw1 e che i pazienti
affetti spesso hanno anticorpi circolanti anti neuroni enterici suggeriscono che
lacalasia potrebbe essere una malattia autoimmune. Alcuni ricercatori hanno proposto
che lacalasia risulti da infezioni croniche da virus herpes zoster o del morbillo ma i
dati non sono stati conclusivi. Uno studio che valutava le cellule T in pazienti con
acalasia ha trovato reattivit allHSV-1, suggerendo che lacalasia potrebbe essere
attivata da uninfezione da HSV-1.
Sebbne leziologia dellacalasia primaria non sia conosciuta, alcune malattie
riconosciute possono causare anormalit della motilit esofagea simile o identiche a
quelle dellacalasia primaria. Questa condizione chiamata acalasia secondaria o
pseudoacalasia per differenziarla dalla patologia primaria idiopatica.
Malattia di Chagas nella malattia di Chagas presente nellamerica centromeridionale,
linfezione esofagea con il parassita protozoario Trypanosoma cruzi pu determinare

una perdita di cellule gangliari intramurali portando ad aperistalsi e rilassamento


incompleto dello sfintere esofageo inferiore.
Tumori maligni i tumori maligni sono la causa pi comune di pseudoacalasia in molte
popolazioni. In uno studio, per esempio, sei pazienti con psuedoacalasia e 161 pazienti
con acalasia primaria idiopatica sono stati osservati per un periodo di 14 anni. La
pseudoacalasia si manifestava principalmente negli anziani e rappresentava il 9% dei
pazienti sopra ai 60 anni con sospetta acalasia. Cinque casi sui sei erano secondari a
carcinoma gastrico.
I tumori maligni possono causare acalasia sia invadendo il plesso neurale esofageo
direttamente (ad esempio adenocarcinomi della giunzione gastroesofagea) sia tramite
il rilascio di fattori umorali non caratterizzati che danneggiano la funzione esofagea
come parte di una sindrome paraneoplastica. Oltre al tumore gastrico, altri tumori che
possono produrre la sindrome includono il carcinoma esofageo, il carcinoma
polmonare, linfomi e carcinomi pancreatici.
Altre cause altre malattie sono state associate con anormalit motorie simili
allacalasia. Queste includono lamiloidosi, la sarcoidosi, la neurofibromatosi, la
gastroenterite eosinofila, la MEN 2B, la sindrome di Sjogren giovanile, la pseudo
occlusione intestinale cronica idiopatica e la malattia di Fabry.
CLINICA
Lacalasia ha un inizio insidioso e la progressione della malattia graduale. I pazienti
hanno sintomi per anni tipicamente prima di ricercare attenzione medica. In uno
studio di 87 pazienti consecutivi con acalasia appena diagnosticata, la durata media
dei sintomi era di 4.7 anni prima della diagnosi. Il ritardo nella diagnosi era
maggiormente dovuto ad una scorretta interpretazione delle caratteristiche cliniche
tipiche piuttosto che a presentazioni atipiche. Molti pazienti vengono trattati per altre
patologie come la malattia da reflusso gastroesofageo prima che la diagnosi di
acalasia venga fatta.
Manifestazioni cliniche
La disfagia per i solidi (91%) e per i liquidi (85%) e il rigurgito di cibo insapore in
digerito o saliva (67-91%) sono i sintomi pi frequenti nei pazienti con acalasia. Il
rigurgito di materiali ritenuti nellesofago, specialmente da sdraiati pu risultare in una
aspirazione (8%). I pazienti possono anche indurre il rigurgito per alleviare una
sensazione di disensione retro sternale dopo un pasto.
Circa l85% dei pazienti hanno difficolt nelleruttazione, che pu essere dovuta ad un
difetto dello sfintere esofageo superiore. Dolore sottosternale e bruciore di stomaco si
presentano in circa 40-60% dei pazienti. Leziologia del dolore toracico nei pazienti con
acalasia non chiara visto che non correla con i reperti radiografici e manometrici. Il
dolore toracico pi comune nei pazienti giovani e spesso non risponde al
trattamento ma tende a diminuire nel corso di alcuni anni.
I pazienti riportano spesso bruciore retro sternale compatibile con pirosi gastrica.
Questo potrebbe essere dovuto a malattia da reflusso gastroesofageo o a irritazione
diretta della superficie esofagea da parte di cibo, compresse o produzione di lattato

tramite fermentazione batterica di carboidrati ritenuti nellesofago. Anche lattivit


motoria esofagea abnorme potrebbe scatenare la pirosi.
I pazienti possono avere singhiozzo a causa dellostruzione dellesofago distale. Per
superare lostruzione distale i pazienti mangiano pi lentamente e spesso adottano
specifiche manovre come flettere il collo o portare indietro le spalle per facilitare lo
svuotamento esofageo. In rari casi possono presentare sensazione di globo faringeo.
La perdita di peso di solito modesta, sebbene una perdita di peso significativa possa
essere vista in alcuni pazienti.
Manometria pazienti con acalasia potrebbero aver fatto un test manometrico per la
valutazione dei loro sintomi.
Manometria convenzionale aperistalsi nei due terzi distali dellesofago e incompleto
rilassamento del LES sono i reperti diagnostici di acalasia nella manometria
convenzionale. Un elevata pressione del LES a riposo supporta la diagnosi di acalasia,
ma non diagnostica.

Reperti manometrici tipici


o Aperistalsi nei due terzi distali dellesofago aperistalsi vista nella
porzione di muscolatura liscia del corpo dellesofago. La deglutizione
potrebbe determinare mancata contrazione esofagea o potrebbe essere
seguita dalla contrazioni simultanee con ampiezza <40 mmHg
o Incompleto rilassamento del LES lincompleto rilassamento del LES
distingue lacalasia da altre malattie associate con aperistalsi.
Normalmente c un completo rilassamento del LES dopo la deglutizione
fino a un livello < 8 mmHg sopra la pressione gastrica. In contrasto nei
pazienti con acalasia, il rilassamento del LES in risposta alla deglutizione
pu essere incompleto o assente con una caduta media dovuta alla
deglutizione della pressione basale del LES a un minimo >8 mmHg
rispetto alla pressione gastrica.
o Elevata pressione a riposo del LES la perdita di neuroni inibitori in
pazienti con acalasia pu causare laumento dei livelli di pressione a
riposo del LES fino a livelli ipertensivi (sopra i 45 mmHg).
Reperti manometrici atipici sono stati riportati alcuni rilievi manometrici atipici
in pazienti con acalasia acalasia con peristalsi conservata, casi con
occasionalmente rilassamento parziale o completo del LES, e acalasia vigorosa.
Lacalasia vigorosa stata identificata per la presenza di contrazioni simultanee
del corpo esofageo di ampiezza normale o elevata (<40 mmHg) in presenza di
un LES che non si rilassa. Una peristalsi conservata con contrazioni esofagee
>40 mmHg pu essere presente in pazienti con acalasia vigorosa. Allo stato
attuale la distinzione tra acalasia vigorosa e classica sembra avere basso
significato clinico.

Manometria ad alta risoluzione lacalasia viene diagnosticata con manometria ad alta


risoluzione tramite diminuito rilassamento della giunzione esofago gastrica definita
come una pressione media di rilassamento integrata per quattro secondi >15 mmHg.
Risultati della manometria ad alta risoluzione con topografia della pressione esofagea
(HRMEPT) correlano con quelle della manometria standard. LHRM pu aver aumentato la

sensibilit nella diagnosi di acalasia paragonata alla manometria convenzionale, poich


fornisce maggiore dettaglio nella caratterizzazione dellacalasia e nella morfologia della
giunzione esofago-gastrica.
L HRMEPT pu essere usata per classificare lacalasia basandosi sui pattern di pressurizzazione
esofagea nelle seguenti classi:

Acalasia di Tipo I (classica), la deglutizione non determina variazione significativa nella


pressurizzazione esofagea
Acalasia di Tipo II, la deglutizione determina pressurizzazione simultanea che spazia
sullintera lunghezza dellesofago
Acalasia di Tipo III (spastica), la deglutizione determina contrazioni anomale obliteranti il
lume o spasmi

Suddividere lacalasia potrebbe eavere importanza per il trattamento. La manometria


convenzionale pu essere usata per distinguere tra queste varianti ma manca della semplicit
e riproducibilit dellHRMEPT.
Imaging alcune caratteristiche posso essere osservate nellimaging di pazienti con acalasia
Radiografia del torace una radiografia del torace pu rivelare allargamento del mediastino
dovuto allesofago dilatato. La normale bolla gastrica pu essere assente a causa del mancato
rilassamento del LES che impedisce allaria di entrare nello stomaco.
Radiografia dellesofago con bario tra i reperti alla radiografia con bario quelli che possono
suggerire lacalasia sono:
-

Dilatazione dellesofago
Giunzione esofagogastria stretta con apparenza a becco duccello causata dalla
contrazione persistente del LES
Aperistalsi
Diminuito svuotamento dal bario

Ciononostante, lo studio radiologico con bario pu essere falsamente negativo in un terzo dei
pazienti. In alcuni pazienti vengono osservate contrazioni afinalistiche e spastiche nel corpo
esofageo. Ci si riferisce a queste contrazioni con il nome di acalasia vigorosa, ma questo un
termine antiquato che dovrebb essere abbandonato in favore della classificazione HRMEPT
descritto in precedenza. In pazienti con acalasia in stadio terminale lesofago pu apparire
significativamente dilatato (megaesofago), angolato e tortuoso, caratteristiche che gli
conferiscono una forma sigmoide.
Endoscopia la mucosa esofagea appare norale in pazienti con acalasia. Modificazioni
aspecifiche che possono essere riscontrate in pazienti con acalasia includono eritema e
ulcerazione dovuti allinfiammazione, secondaria al ristagno di cibo e medicinali. La stasi pu
predisporre a candidiasi esofagea che pu essere vista come placche aderenti biancastre.
Lendoscopia pu rivelare un esofago dilatato che contiene materiali residui.
Lapparenza del LES