Patologia Chirurgia Prof.

Piccolomini
02/10/19 lezione n.2
Sbobinatore: Elena Rossi
Revisore: Francesca Torrigiani

PATOLOGIA COLO-RETTALE
Ieri abbiamo parlato dell’intestino tenue, a esclusione del duodeno che faremo con lo stomaco.

L’intestino crasso inizia a livello della valvola ileociecale con il cieco e termina nel retto, a cui fa
seguito il canale anale. Quest’ultimo è un distretto di circa 3 cm che provvede all’espulsione
meccanica, insieme ad un altro complesso sfinteriale più grande, delle feci e questo canale anale si
percepisce tranquillamente con l’esplorazione rettale; nella donna la parte anteriore è più piccola
di 3 cm.
La lunghezza del colon fino al retto è di 135-170 cm circa e sono dati che derivano da uno studio
anatomico prima e successivamente colonscopico; ovviamente se il viscere viene disteso si
allunga, quindi i dati oggettivi sono una via di mezzo tra i risultati del cadavere, dove si accorcia, e
la realtà delle cose.

FUNZIONI
 La funzione del colon è quella di concentrare le feci. Nel processo di digestione e assorbimento
le feci non si formano nell’ileo, ci sono dei precursori che vengono essenzialmente disidratati
perché il colon funziona riassorbendo acqua intorno ai 300-400cc al giorno e provvede a
incanalare questo materiale, farlo progredire e farlo arrivare in fondo dove verrà espulso con
le feci.
 Digerisce i carboidrati complessi, ossia le fibre, che sono limitate nella nostra dieta, ricca
invece di carne e grassi, con produzione di sostanze derivate da acidi grassi come acetato,
propionato e butirrato che sono fondamentali per i colociti e migliorano lo stato trofico della
mucosa.
 L’ureasi batterica produce azoto.
 Produzione di gas (H2, fenoli, Co2, Metano, Azoto e Zolfo).
 Fermentazione proteica: digestione delle proteine (putrefazione).
 Assorbimento di acqua e sali minerali.
 Formazione ed espulsione delle feci.

STRUTTURA
La struttura inizia dalla valvola ileo-ciecale, che appartiene
ancora all’ileo, segue il cieco e in corrispondenza di questo c’è
l’appendice vermiforme.
È simile a una “salsiccia”, si notano le haustrature delimitate da
formazione di sepimenti, di nicchie, all’interno del colon e
determinate anche dalla presenza di 3 grosse formazioni
muscolari nastriformi che sono le tenie. Dopo il cieco c’è il colon
ascendente, la flessura colica dx, il colon trasverso (nei casi di dolicocolon arriva addirittura a
toccare il bacino tanto è ridondante), la flessura colica sx, il colon discendente, il sigma che è
l’unico ad avere un meso vero e proprio, per questo si può realizzare la torsione attorno al proprio
asse vascolare cioè il volvolo del sigma (situazione che può determinare come complicanza
l’ischemia), poi in fondo il retto.
L’ultimo tratto rappresenta il canale anale con le tre valvole di Huston superiore, media e inferiore
e sono punti di repere per stabilire le distanze dal margine anale.
A livello del retto sono presenti i vasi emorroidari e quando scendono si parla di prolasso
emorroidario.
La circolazione ha due funzioni, ci
sono vasi che vanno direttamente
alla vena mesenterica inferiore e
altri al sistema cavale.
L’immagine illustra le tre zone del
retto e le tre zone con le valvole di
Houston, diaframma pelvico e
davanti è presente il peritoneo con
canale di Douglas retto-uterino
nella donna e retto-vescicale
nell’uomo. Sono presenti una serie
di misurazioni che servono a
mantenere l’apparato di
contenzione a pazienti a cui non
potremmo mantenerlo; al di sotto di questa zona (linea pettinata- ndc) è necessaria l’asportazione
con colostomia al paziente ed escludere la via normale, soprattutto nei tumori.
Si osserva inoltre: Retto superiore-medio- inferiore e arrivati al retto inferiore non si può fare più
niente e bisogna asportare.

VASCOLARIZZAZIONE (molto importante in chirurgia)

Arteriosa: arteria mesenterica superiore con i rami terminali,

quali l’arteria ileo-cieco-appendicolare, la colica dx e la colica
media che si uniscono nella parte superiore del viscere nei vasi
colici medi, che mandano sangue verso il colon destro e
sinistro. Nella parte alta dell’immagine si nota l’arcata di
Riolano che unisce questi due sistemi, uno dall’arteria
mesenterica superiore e l’altro dall’arteria mesenterica
inferiore (da internet: l’arcata di Riolano rappresenta l’unione
tra l’arteria colica media e la porzione ascendente dell’arteria colica sinistra).
L’arcata detta arcata marginale di Drummond permette l’apporto di ossigeno a tutta questa zona.
(da internet: l’arcata marginale di Drummond è una via di comunicazione tra le due arterie
mesenteriche costituita da rami della ileocolica, coliche destra, media, sinistra e delle arterie
sigmoidee. È meglio sviluppata lungo l’inserzione mesenteriale del colon sinistro ed è invece
incostante o poco rappresentata a livello del colon destro nel 25-75% della popolazione).

Venosa: le vene si portano principalmente al circolo portale e

affluisce a livello del fegato.
L’ansa di Treitz è la prima ansa libera dell’intestino ed è un punto di
repere importante a livello chirurgico perché al di sotto è presente la
vena mesenterica superiore.

Linfonodi: esiste una catena linfonodale a ridosso del margine

epicolico, una intermedia/paracolica e una principale, ossia i linfonodi
intorno all’arteria mesenterica superiore e inferiore.
Le immagini mostrano quali sono le vie della
circolazione linfatica: in alto confluenza
verso i vasi colici medi, più in basso verso
l’arteria ileocolica, verso i vasi principali, si
scende verso la colica sinistra e
ulteriormente a livello di sigma e retto. In
alto e in basso si va verso la mesenterica
inferiore ma molto in basso si arriva alla
vena cava e non più nella vena porta (questo
è importante per le neoplasie del canale
anale).

DIVERTICOLOSI
I diverticoli sono estroflessioni di mucosa e sottomucosa attraverso
un’ernia della parete intestinale, quindi meglio indicati come
pseudodiverticoli, perché quelli veri hanno tutte e tre le pareti.
Frequenti nelle persone anziane.
Cruveilhier nel 1846 ne dette la prima descrizione. Mayo nel 1907 definì il
trattamento chirurgico della diverticolite.
La sede elettiva è rappresentata dal sigma, dove il calibro del viscere è
minore e la pressione intraluminale è più alta, infatti segue la legge di
Laplace (la pressione è più alta dove il calibro è più piccolo). Quando si fa
un intervento cerchiamo di portare in basso il tratto più ampio ossia il
colon trasverso dopo la resezione, abbassando la flessura colica.
Nel diverticolo si riconoscono un fondo e un colletto, che è molto importante perché deve
consentire l’ingresso e la fuoriuscita di materiale fecale: se il colletto è molto stretto può creare
problemi di riempimento e di ostruzione.
Immagine colonscopica: pliche con diverticoli a
largo colletto; diverticolite con complicazione di
sanguinamento.

Diverticolosi: presenza di diverticoli, vengono

notati perché magari il paziente ha fatto
accertamenti per altre patologie (colonscopia per
sanguinamento o clisma opaco per dolori colici). Il
fatto di averli non è detto di soffrire di patologia
diverticolare.
Malattia diverticolare: diverticolosi sintomatica, il paziente riferisce dolori che continuano nel
tempo.
Diverticolite: complicazione flogistica o infettiva di uno o più diverticoli. A questo livello c’è il
massimo della concentrazione batterica di tutto l’organismo, infatti dalla bocca all’ano è un
crescendo di concentrazione batterica.

EPIDEMIOLOGIA
La diverticolosi colpisce indifferentemente i due sessi con frequenza inferiore al 5% al di sotto dei
40 anni, perché meno frequente nell’età giovanile, e al 60% gli individui al di sopra dei 70 anni
perché questa condizione ha più tempo di esistere e manifestarsi.
È una malattia più tipica dei paesi occidentali.
L’età e il cambiamento nella struttura del collagene, che fa da impalcatura alla struttura della
parete del colon e la muscolatura, ne provoca l’indebolimento favorendo formazione di tasche
diverticolari; infatti gli sfinteri di una persona giovane non sono gli stessi di chi ha 60-70 anni.
Altri fattori di rischio sono i disordini della motilità intestinale, l’uso di corticosteroidi e l’uso di
farmaci antinfiammatori non steroidei, che quindi possono essere predisponenti.
È presente anche un ruolo genetico: soprattutto nei pazienti asiatici, dove i diverticoli sono ad
appannaggio del colon di destra e non del sinistro e sono completi.

PATOGENESI
Una dieta povera di fibre rende le feci più solide e compatte provocando difficoltà alla
progressione lungo il colon e formazione di camere di compressione all’interno del viscere. La
pressione raggiunge il massimo a livello del sigma, in modo da espellere attraverso un’ernia
formatasi dove c’è il vaso che normalmente nutre il segmento di colon; in questa zona si crea un
locus minoris resistentiae e a tale livello si provoca l’effetto che si ha tenendo in mano un
palloncino e spingendolo, generando così il diverticolo che passa dal locus minoris resistentiae e
viene compresso dall’esterno.
C’è una eccessiva attività di segmentazione e ne consegue un aumento della pressione all’interno
del lume del colon con formazione dei diverticoli.
Riassumendo: In presenza di feci particolarmente disidratate, dure o alimenti indigeriti e la
contrazione prolungata nel tempo della muscolatura liscia, il diverticolo ernia attraverso le fibre e
l’ostruzione del colletto può impedirne lo svuotamento.
Se il diverticolo rimane occluso ci sarà distensione perché la mucosa produce muco, si forma una
flogosi da corpo estraneo con ulteriore aumento della pressione; quindi la produzione fisiologica di
muco da parte della mucosa che forma la parete del diverticolo e lo sviluppo della flora batterica
provocano un’ulteriore distensione.
Il diverticolo è piccolo con parete sottile formata da mucosa e sottomucosa e va incontro a
sofferenza vascolare che può dare una micro o macroperforazione.

Una microperforazione provoca dolore e un quadro di peritonite circoscritta mentre una

macroperforazione darà peritonite diffusa con spandimento di materiale fecale.

Nella storia naturale dei pazienti obiettivata con colonscopia, solo il 15-20% sviluppa una
sintomatologia diverticolitica nel corso della propria vita (endoscopia fatta prima di sapere che il
paziente aveva una diverticolosi perché nei pazienti con diverticolosi ed episodi di diverticolite è
proprio l’endoscopista che consiglia prima di fare un clisma opaco oppure evitare troppe
colonscopie, perché si possono rompere proprio a causa di una lesione jatrogena).
È una malattia più a favore dell’anziano, anche se al di sotto dei 50 anni si può verificare nel 20%.

EVOLUZIONE
1. Risoluzione completa nel 75% casi. Esempio: signore che ha avuto quadro di
microperforazione è stato trattato conservativamente con terapia antibiotica, digiuno e
nutrizione parenterale e a distanza di 3 mesi ha effettuato colonscopia più altri esami come
ecografia e clisma opaco.

2. Emorragia 5-15%. L’emorragia è molto grave, tende ad autolimitarsi ma possiamo arrivare a

trasfondere e a intervenire d’urgenza.

3. Ascesso, ostruzione, perforazione e fistole 25%.

L’ascesso è molto frequente e si può formare sia dove si è rotto il diverticolo sia a distanza.
Nell’ostruzione la flogosi determina la deposizione di fibre cicatriziali a livello della struttura
che va incontro a lesione e pian piano si ha la formazione di una specie di clessidra (spesso non
sappiamo dirimere se si tratta di tumore o diverticolosi).
La perforazione dà un quadro drammatico di peritonite fecale con dolore, febbre, stato di
peritonite con disidratazione grave e se non si interviene rapidamente va incontro a morte.
Con fistola si intende una comunicazione con un viscere e in questo caso si può avere, anche
se molto raro, una perforazione del diverticolo con fistola cutanea.
MICROPERFORAZIONE E MACROPERFORAZIONE
La microperforazione può essere l’inizio della sintomatologia dolorosa della patologia
diverticolare, mentre quando la perforazione di un diverticolo aumenta di diametro si tratta di
macroperforazione, in cui il contenuto del diverticolo, composto da feci ad alta concentrazione
batterica, fuoriesce dal lume del colon stesso formando una raccolta denominata ascesso;
oppure possiamo avere una peritonite diffusa con contaminazione fecale.
L’ascesso può essere autolimitantesi e rimanere incapsulato oppure provocare la formazione di
fistole, ovvero comunicazioni tra lume del colon e lume di organi vicini al colon come ad esempio
l’intestino tenue o la vescica e in questo caso si ha piuria e pneumaturia, il paziente quando urina
ha anche aria.
Frequenti ripetuti episodi di diverticolite possono provocare fenomeni cicatriziali da parete e darci
la cosiddetta stenosi diverticolare (clessidra).

Definizione ascesso: raccolta circoscritta di pus, accumulo batteri, globuli bianchi, plasma, detriti
cellulari in una cavità chiusa originata dall’infiammazione e lisi dei tessuti. A volte il processo
infiammatorio locale, con accumulo di cellule immunitarie, può essere conseguente anche a
infestazioni parassitarie o alla penetrazione di schegge o corpi estranei [fonte: my-personaltrainer].

SINTOMI
 Dolore addominale con addome disteso
 Febbre: in caso di perforazione anche febbre di tipo settico (di tipo intermittente che
raggiunge un alto picco e regredisce nell’arco della giornata stessa)
 Alterazioni dell’alvo: si passa da una condizione di stipsi a una di occlusione in acuto
 Nausea e vomito
 Disuria e pneumaturia
 Secrezioni fecali da vagina e uretra

QUADRO CLINICO
 Dolore in fossa iliaca di sx, è quindi l’equivalente di un’appendicite a sinistra.
 Presenza di reazione di difesa addominale
 Possibile reperto di “massa” laddove si abbia una evoluzione di tipo pseudotumorale
 Presenza di contrattura di difesa addominale e positività del segno di Blumberg

RISCONTI AGLI ESAMI DI LABORATORIO

 Leucocitosi neutrofila
 Innalzamento indici di flogosi: PCR e VES
 Esame delle urine: piuria e batteriuria.
Se troviamo un’anemia vuol dire che c’è
stato un sanguinamento.

Illustrazione 1: ECOGRAFIA ANSA INTESTINALE.

DIAGNOSI STRUMENTALE
 Rx diretta addome
 Ecografia dell’addome: sull’addome ha dei limiti perché c’è molto gas e non riesce molto a
identificare. È una metodica molto operatore dipendente, infatti l’ecografista esperto può
notare un ascesso, un’ansa ispessita.
 TC addome
 Clisma opaco (immagine a lato)
 Colonscopia: mai in urgenza perché si
potrebbe perforare l’intestino

La diagnosi principale è quella clinica.

COMPLICANZE DELLA DIVERTICOLITE

1. Ascessi: raccolte purulente capsulate (la membrana che lo circonda prende il nome di
membrana piogenica) peridiverticolari o endopelviche. Si cura solo drenando e svuotando,
quindi incidendo e facendo uscire il pus. Ad oggi non necessariamente si ricorre a una
laparotomia/laparoscopia, ma si può fare anche un drenaggio per via percutanea.
2. Fistole: comunicazioni anomale tra sigma e altri organi (vescica, intestino, vagina, cute e
parete addominale).
3. Stenosi: acuta/cronica
4. Peritonite: purulenta legata a una microperforazione più circoscritta, mentre la stercoracea o
fecale è quella dove è presente materiale fecale dentro la cavità peritoneale, effetto di una
macroperforazione di entità maggiore.

CLASSIFICAZIONE DI HINCHEY
Stadio 1: diverticolite con flemmone ed ascesso pericolico
Stadio 2: diverticolite con ascesso a distanza (pelvico, retroperitoneale)
Stadio 3: diverticolite con peritonite purulenta non comunicante
Stadio 4: diverticolite con peritonite stercoracea ossia comunicante. In questo stadio si può
operare il paziente.

TERAPIA
 Forme lievi: antibioticoterapia e dieta liquida e successiva rivalutazione del caso.
 Forme gravi: ricovero in ospedale, digiuno assoluto, infusione di soluzioni idro-elettrolitiche,
antibioticoterapia e successiva rivalutazione del caso.
EVOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO SOTTO TERAPIA

 Se si ha attenuazione della sintomatologia e del reperto clinico si alimenta nuovamente il

paziente e si riavvia ad una vita normale.
 In tutti gli altri casi: drenaggio ecoguidato o trattamento chirurgico nel caso della Hinchey
stadio 4.

INTERVENTI CHIRURGICI
 Colostomia: si porta il sigma, nella zona tra ombelico e regione dei lombi, fuori con la sua
perforazione, ma potendoci essere perforazioni anche a monte e a valle si opta per
 Resezione segmentaria e affondamento del retto (urgenza): si interrompe l’attività intestinale
a livello del retto, si reseca il tratto intestinale che ci permette di arrivare sul territorio sano
non infiammato e si allestisce la colostomia (questa è terminale a differenza della prima in cui
il tratto di viscere passa “a cavaliere”).
 Resezione segmentaria più colostomia (urgenza)
 Resezione colica in un tempo (elezione): non c’è infezione ed è seguita da resezione colica e
anastomosi del sigma sano, o meglio ancora retto e colon trasverso.

LINEE GUIDA
 Operare in urgenza le forme complicate
 Operare preferibilmente in elezione: ci sono episodi sempre più frequenti nel tempo, allora ho
necessità di essere trattato altrimenti c’è il rischio di perforazione e il reintervento è grave
come il primo perché vado a risuturare l’intestino con complicanze come ascesso, fistola o
deiscenza delle ferite.
 Non operare al primo episodio di diverticolite se non dopo terapia medica e solo in caso di suo
insuccesso.
 Selezionare i pazienti a rischio per intervento in elezione al di sotto dei 40 anni perché
nonostante la giovane età sono esposti ad attacchi diverticolitici più gravi.
 Dopo il secondo episodio, il terzo si realizza nel 50% dei casi. Aspettare almeno un paio di
episodi altrimenti c’è il rischio di over treatment e si espone il paziente a complicazioni.

CONCLUSIONI
Gli interventi di diverticolite al primo attacco sono 20-30% con mortalità dell’1,3-5%.
Vista l’alta percentuale di dimissioni al trattamento medico è opportuno operare in elezione, dove
ci sono complicazioni massimo fino al 15%.

Il presente elaborato non è un documento ufficiale fornito dal docente, ma appunti estrapolati
dalla lezione che non intendono sostituire l’essenzialità della lezione stessa.