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CHIRURGIA TORACICA

Iter diagnostico per sospetti tumori al polmone Caso clinico di paz. Ex fumatore con emottisi(coinvolti grandi bronchi), tosse, dolore (pleura), disfonia per ricorrente, dispnea per frenico, compressione cava A) INDIVIDUAZIONE DELLA SEDE E DIAGNOSI 1) rx in proiezione lat-lat. E ant.post. per evidenziare anche area post. Del cuore (ed aorta per colonna) nota: stomaco con liquido sotto aria sopra; coste: cartil. Radiotrasp evidenziazione di area opaca sfrangiata senza forma; nota sullerrore per scapola 2) tracheobroncoscopia: adesso con fibre ottiche videobroncoscopio consnte andare pi distalmente; allimbocco bronco lob. Sup. ipomobile (in escursioni ins-espiratorie); bronco segmentale sup. occluso da una massa vegetante su cui eseguita biopsia un primo indice di operabilit consiste nellassenza di infiltrazione mucosa a livello molto prossimale (che preclude intervento) 3) biopsia: carcinoma squamoso (o epidermoide) a piccole cellule (microcitomi): tumore gravissimo (inefficace chemio.) non a piccole c.: operabili per il 20% . epidermoide: in questo caso: dovuto a progressione rispetto uno stato di irritazione cronica metaplasia bronchiale in fumatore? . a grandi cellule . adenocarcinoma B) STADIAZIONE LOCOREGIONALE 4) studio TAC linfonodi mediastinici e ilari (>1cm; oltre 2cm certezza) : evidenziazione del tumore con escavazione allinterno il centro necrotico se ne va tramite il bronco ---- fine stadiazione non invasiva 5) prelievo dei linfonodi chirurgico mediante mediastinoscopia: incisione sovragiugulare attraverso i m. pretracheali incisione fascia tracheale scendendo in mediastino linfonodi 5/bis) indagine in sede di metastasi preferenziale il tumore al p. pu infatti saltare staz. Linfonodali e diffondere per via ematica con sedi preferenziali: fegato, surrenali: ecografia o TAC addominale ossa: scintigrafia ossea cervello: TAC o RM controindicazioni assolute alla terapia chirurgica a) interessamento prossimale delle vie respiratorie b) microcitoma o di presenza di metastasi (altrimenti chemioterapia + chirurgia per constatare la scomparsa del tumore) c) condizione generale sfavorevole (prerogative cardio-epato-nefro/patiche) d) insufficiente funzione ventilatoria prevista: il paz. Sopporter la penumectomia, la lobectomia? Es. se c atelettasia e paz. Non dispnoico meglio: togliendo il polm. Evito anzi gli shunt senza necessit altre analisi Inaltro caso: devo considerare con la spirometria la capacit ventilatoria ed emogasanalisi per valutare gli scambi ventilatori

PNEUMECTOMIA/LOBECTOMIA
LOBECTOMIA il polmone rioccupa tutto lemicampo tolto PNEUMECTOMIA Dopo pneumectomia si pu avere un duplice esito dipendente dal comportamento delle parti viciniori del polmone: A) 50% elisione dello spazio - Tutto il polmone in toto ernia nella parte controlaterale - Rialzo del diaframma - Diminuzione degli spazi intercostali B) 50% spostamento incompleto parti viciniori e formazione di liquido com possibili complicazioni con empiema Dopo interventi che implicano un pneumotorace si ripristina la pressione negativa allinterno dello spazio pleurico mediante 2 drenaggi collegati con un buttiglione connesso ad un sistema aspirante rioccupazione dello spazio (Nota che un austriaco lavorava in camera ipobarica; che problema cera prima dellintubazione?) ATELETTASIA la parete toracica segue consensualmente la retrazione del polmone per quanto piccolo (anche ); non si allargano gli spazi pleurici Es. polm. Non ventilato (spugna sgonfia, come il fegato) selettivamente Es. ostruzione da massa tumorale: settale, lobare, totale Riproduzione di un lobo triangolare a limiti netti con punto verso lilo; quando un lobo?? COLLASSO Si ha ogniqualvolta le pleure si allontanano perch in cavit pleurica entra qualcosa di estraneo allontanando le pleure; (anche litri di liquido) Es. polm. Consensuale a polmonite con versamento pleurico e collasso passivo con compressione polmone non partecipa alla respirazione Diagnosi radiologica differenziale In ambo le circostanze si ha opacizzazione;La distinzine si fa radiologicamente vedendo se il contenuto dellemitorace aumenta o diminuisce: - diframma abbassato - sp. Interc. Allargati - mediastino spostato verso il lato sano e la situazione reciproca (in atelettasia anche giugulo vuoto per assenza della trachea spostata) idrotorace e pneumoidrotorace se c versamento pleurico si vede lo sp. Pleurico occupato dal liquido in modo caratteristico: margine del polmone collassato internamente allilo e sp. Pleurico + scuro (per laria); - idrotorace: per capillarit la presenza di liquido fa s che esso si continui anche in zona apicale verso lalto - idropneumotorace: si disegna nettamente un livello idroaereo per distinzine di densit (mediante toracentesi posso distinguere qualitativamente: piopneumotorace e emopneumotorace)

CAUSE DI PNEUMOTORACE (pnx) 1. SPONTANEO Sintomi - dolore dalle pleure - dispnea (s.t. ansiogena) se non si trova la causa alla TACsi evocano le bollicine pleuriche dovute alle complicanza broncopneumoniche di malattie pregresse anche infanzia che possono avere dato un meccanismo a valvola; (vedi il caso di Wierchovod) diagnosi si ha >40 aa 99% viene portato in cardiologia; basta avere laccortezza di sentire: . assenza del murmure vescicolare . zona iperchiara alla percussione . 33 no murmure con mani (o rabarbaro) . rx torace: margine della pleura viscerale staccato dalla parietale; al di l del polm. Collassato = zona iperchiara terapia nei casi in cui non si risolva spontaneamente si pratica una toracentesi per asporto aria; bisogna aspettare che la lesione si sia chiusa altrimenti risucchio dalla trachea allinfinito ritorna a parete se lH2O gorgoglia per giorni necessario lintervento chirurgico (s.t. se secondario a qualche malattia); se si complica con liquido di solito secondario ad es. ad una infezione recidive del pnx spontaneo tende a recidivare anche 10vv; i medici ignoranti dicono da sforzo costringendo i giovani a vita da vecchietti (giovani che non t. pi!) Al secondo episodio (il primo resta un caso isolato nel 40% dei casi) si interviene chirurgicamente asportando le bolle e creando delle aderenze in videotoracoscopia? Con minima alterazione della mobilit del polmone; (Segue infatti passiv. La p. toracica comunque anche senza scivolare) Complicanze: pneumotorace iperteso a valvola Rarissima in quello spontaneo, frequente in quello postraumatico; per un mecanismo a valvola dato da un lembo di pl. Viscerale in rottura si ha unidirezionalit del flusso: entra ma non esce; schiacciamento del polmone e compressione del mediastino e polmone controlaterale autentica dispnea da sforzo ingravescente anche a riposo durgenza bisogna drenare anche con un temperino! Si muore per mancanza di ritorno venoso; a dx molto pi grave infatti che a sx per presenza delle vene cave A) primario Dei giovani sani (longilinei con toraci lunghi) si invoca la teoria della discrepanza tra crescita (veloce) ossea e parenchima formazione bolle; assolutamente benigna, non serve il drenaggio B) secondario Oggi s.t. dovuto allenfisema bolloso: in paz. St. sopra i 50 La distruzine dei setti alveolari si ha trasf. In bolle + o grandi in cui si crea un meccanismo a valvola; ad ognuna fa capo un bronco che, ostruito dal muco consente il passaggio unidirezionale dellaria in inspirazione esplosione; di solito interessa, lapice Altre cause: istiocitosi, fibrosi cistica etc.

2. POSTTRAUMATICO E IATROGENO Vd. Avanti versamenti pleurici non gassosi e non legati a pus o a sangue concomitanti a lesioni polmonari; quelle di interesse chirurgico sono s.t. le paraneoplastiche: primitive ipopl. : (fibromi e fibrosarcomi) mesotelio: mesoteliomi secondarie quanto le neoplasie metastatizzano alle pleure per evitare di dover portare un drenaggio sinfisi pleurica ottenuta mediante pneumoscopia con il talco fra due pleure: az. Irritante MESOTELIOMA I minatori del sudafrica con asbesto; nel 66 laveva scambiato per un empiema cronico; connessione con uso amianto= recente; tempo di latenza 30 anni non individuazione nesso; oggi al II posto della ch. Toracica ma solo per trattamento palliativo visto che il m. quasi per definizione diffuso alla sua diagnosi *caso cl.I: versamento visto che il cuore spostato; dispnea, dolore quando il tumore infiltra le pleure evacuazione del versamento; normalizzazione anatomica ma con opacizzazioni diffuse TAC con aorta disc. Cava. Erc. Ispessimento delle pleure, ancora prevalenza liquido sul solido caso cl.II: rx con ispessimento pleura: neoplastico evidentemente per il fatto che nelle infiammazioni si ha un ispessimento uniforme; qui aspetto a ciottolato

mesoteliomi - epiteliomorfo: ev. carcinomatoso - sarcomatoso: evoluzione in senso connettivale: letalissimo, max 1 anno se c coesistenza delle 2 forme la diagnosi pi facile; se solo1 necessaria immunoistochimica la stadiazione TNM non ovviamente importante TAC con sipessimento pl. Mediastinica e resto normale; vedi il prosieguo con infiltrazione diffusa + ammassi linfonodali Terapia a volte aggressiva con asportazione pleure, diaframma, + radioterapia possibile se non rimasto il polmone (a >2000 rad c fibrosi ed infezione) Caso cl. 3: neoplasia localizzata: fibrosarcoma non bernoccoluto Caso cl. 4: fibroma pleurico: benigno: solo viscerale: vedi peduncolo e capsula completa: asportabile in videotoraco. 3. TERAPEUTICO Eseguito fino a 40 anni fa per curare le caverne tubercolari prima della streptomicina, PAS, isoniazide) Le caverne tubercolari cave (con parte colliquata emessa dai bronchi) rimaneva allinterno del polmone; se arrivava alla pleura viscerale dava luogo spontaneamente a pneumotorace; se diventava pio pneumotorace era possibile un empiema cronico con ispessimento delle pareti 3-4 cm parietale, 1 la viscerale; con un grave fibrotorace conseguente, come se fosse stato pneumectomizzato il pneumotorace terapeutico mirava al collabimento della cavit (non pi soggetta alle escursioni della respirazione) per favorirne la guarigione;

esiti del pnx terapeutico: 1. guarigione: pneumotorace non pi rifornito e nei casi felici ritornava in seguito; cicatrice apicale predispondente al tumore del polmone 2. formazione di piopneumotorace (era preantibiotici); empiema poteva esere dovuto a germi durante il pnx e complicarsi con il Cock; molto infausto con formazione di fistole broncopleuriche o addiruttura pleurocutanee! 3. Intermedia: guarigione ma richiede molto tempo (molti pnx); intal caso la pl. Viscerale troppo tempo collassata non era in grado di ripristinarsi pnx cronico; essendo questa una cavit chiusa non necessariamente dava luogo ad infezioni ma potevano riempirsidi liquido e, in anni, dare fibrotorace con t. fibroso che incarcera il polm. In modo collassato; uninfezione del liquido si poteva avere anche 20-30 anni dopo, con febbre, leucocitosi, deperimento (raramente era un risveglio del Cock, di pi flora vegetante) possibile una fistola bronco-pleurica (vomica) e fistola pleurocutanea = empiema necessitatis! Terapia: in caso di gravi emottisi e febbri non controllabili con antibiotici penso che in prima istanza si pensi di porre un drenaggio con la prospettiva di tenerlo a vita; altrimenti si ricorre allintervento (rischioso) di: - Decorticazione:se il f. torace non complicato da una fistola (asporto della fibra); il polmone, anche se non funzionante resta in sede come protesi ideale - Pleurectomia: se c connessione parenchima (inestensibile ed infiammato) NOTA: fibrotorace e mesotelioma: si distinguono per il fatto di avere rispettivamente aspetto a contorni netti e bernoccoluto vegetante

PATOLOGIA TRAUMATICA
PNEUMOTORACE POSTTRAUMATICO Prima di tutto necessario trasformare i traumi chiusi in traumi aperti; il che significa evitare di togliere il corpo che ha trafittoil polm. Es. pugnale e di formare cos una ferita succhiante Vedi casistica delle citt portuali e oggi lo stato della delinquenza a PD; e maggior responsabilit di incidenti automobilistici (volante) La pi freq. Causa di pnx posttraumatico la frattura costale con schegge allinterno; (quasi sempre emopneumotorace); nota che molti di questi si possono trasformare in pneumotorace ipertesi drenaggio con aspiratore -Emotorace -Pneumotorace -Emopneumotorace (nota che pi grave emorragia dallintercostale o mammaria che non dal polmone per la differenza delle pressioni) diversa facilit di arresto spontaneo emorragia sintomi: dolore + dispnea qui aggravata dallanemia conseguenze della frattura costale composta la frattura costale la meno grave (anche se dolorosa) e la solidarizzazione dei frammenti impiega anche 1,5 mesi; necessario tuttavia seguirla nel suo decorso per il fatto che, essendo dolorosa nelle escursioni respiratorie pu portare a respiro supf., evitamento dei colpi di tosse etc.con acidosi e mancata eliminazione delle secrezioni bronchiali ipercapnia aum. Secrezioni bronch. Che non sono escrete per la paura della tosse in qualche gg. Si pu avere unins. Resp. Grave gli anziani vanno osservati per circa 24 ore; se il dolore insopportabile si pu fare infiltrazione intercostale; non fasciare mai!

Frattura scomposta A seconda che coinvolga la pl. Parietale e viscerale e polmone si hanno: - emotorace (se lede anche vaso interc. O mammario) - emopneumotorace (che non detto sia meno grave di emopn.t) perdita di sangue pi ins. Polm. ins. Resp. Si instaura prima che per semplice pneumotorace LEMBO MOBILE E RESPIRO PARADOSSO In persone robuste possibile frattura di pi coste nel contempo: in tal caso si crea un lembo posttraumatico mobile: par.let ed ant. (solo questi ci interessano) fisso: par. post. Il lembo disossato durante linspirio viene risucchiato allinterno e nellespirazione spinto in fuori respiro paradosso con grave ipoventilazione e ipossia ed ipercapnia Il lembo ostacola anche la ventilazione nellaltro polmone per movimento perndolare aria (non del mediastino!) tra i 2 polmoni Terapia: il lembo si vede nel paziente denudato alle.r.; lo si intuba cambiando il meccanismo di respirazione; con scomparsa istantanea dellipossia; mantenuta per circa 15gg sperando che non ci sia sovrapp. Di infezioni; nel caso i parametri emogasanalitici non migliorassero si ha una grave contusione polm.; con grave emorragia a liv. Interstizi alveolari; importante notare che essa non si nota ai rx e pu essere vista anche molto dopo (anche 72 ore) s.t. in soggetti giovani in cui allassenza les. In gabbia si possono accompagnare imp. Lesioni interne Il paziente sopravvive se riesce a superare il periodo di edema ed emorragia ROTTURA TRACHEA E GRANDI BRONCHI Rottura Trachea o bronchi extrapolmonari sperare innanzitutto che i 2 monconi siano non disassati almeno per arrivare vivi in prontosoccorso; sintomi di rottura: enfisema mediastinico che si spera diventi enfisema sottocutaneo (sfogo); il pz. Assume aspetto mostruoso: 10X omino Michelin tuttavia fenomeno favorevole; se invece ho pneumomediastino il probl. Consiste nel ritorno venoso ostacolato allatrio di dx; rilevabile anche radiologicamete; cervicotomia con incisione fiscia cerv. Media; rottura della trachea e della pl. mediastinica si ha pneumotorace di solito iperteso; nota che la rottura pi probabile si ha nel bronco di sx, lungo circa 5 cm (pi esposto a traumi), pi lungo per il passaggio dellaorta, mentre il dx solo 2 cm (passaggio azygos) rottura bronchi extrapolmonari solo pneumotorace tre sindromi che accompagnano le rotture tracheobronchiali SINDROME GASSOSA SINDROME EMORRAGICA: emomediastino o emotorace ed eventuale emoftoe; SINDROME DA ESCLUSIONE VENTILATORIA: nei politraumatizzati possono avere lesioni gravi che apparentemente sono pi gravi e possono portare a trascurare una rottura bronchiale con formazione di cicatrice retraente atelettasia da ostruzione completa, dilobo o polmone a seconda che sia br. Lobare o princ.; ( auspicabile che la stenosi si verifichi in fretta per evitare il formarsi di un meccanismo a valvola da cui bronchiectasie etc.) nota che non si ha mai atelettasia segmentaria n per tumore n per trauma a motivo della presenza di porocanali di Conn che consentono apporto

MEDIASTINO Interesse chiurgico s.t. oncologico Limiti: In alto passaggio cervicotoracico in basso diaframma Il post. Non esiste in realt per la rientranza dei corpi vertebrali sp. Costo vertebrali retromediastinici, sede di neurinomi (dei nervi comunicanti) e di ganglioneurinomi *Sezioni TAC di tutto il mediastino MEDIASTINO ANTERIORE Timoma Istologicamente timo contiene un reticolo epiteliale e abbondante t. linfatico; timoma: un tempo suddiviso in: variet linfatica, a prev. Epiteliale, mista; in realt si tratta sempre di prolif. Epiteliale con manif. Linfatiche di accompagnamento; (i linfomi sono di interesse medico, non ch.) la sua malignit difficile da definire istologicamente salvo evidenza franca di anaplasia; pi spesso la diagnosi di benignit data dal ch. A seconda della facilit di asportare il timo (se non infiltrato) spesso asintomatici (s.t. i benigni): sintomatici per: - infiltr. Frenico - sindrome mediastinica - versamento pleurico (3 segni di un maligno) - miastenia grave, autoimmune, data da mancato impulso a placca neuromusc. stancabilit dei muscoli; primo sintomo ptosi palpebrale bilaterale; diplopia per muscoli convergenza. Difficolt a parlare, deglutire, masticare; ha connessione con il timo o timoma?? che, se asportato comporta regressione o scomparsa dei sintomi; i paz. Si curano con prostigmina, farmaco anticolinersterasico tossico oltre certe dosi sulla musc. Liscia coronarie ed intest. Spesso correlate anche: - anemie - agammaglobulinemia - altre manif. Autoimmuni di cui non si sa il nesso preciso se non si eradica il tumore si pu fare chemio-radio terapia; il chirurgo autorizzato ad interventi molto aggressivi visto che non tendono a dare metastasi teratomi benigni o maligni dati da tessuti pi o meno differenziati ma che cmq. Non devono trovarsi in quel distretto; es. tess. Gonadico o pancreatico MEDIASTINO MEDIO Amartomi Sempre scherzi di natura ma da tess. Nel mediastino es. cisti broncogena = dilatazione cistica di bronco in cui anzich divisione dicotomica fino agli alveoli, andato incontro a degenerazione cistica in periodo intrauterino per mencato incontro tra comp. Epiteliale e mesenchima periferico che condiziona uno sviluppo completo: trovo in cisti ep., resp., cartilagine, etc. am tutto ci che in torace Sempre benigno, tanto + precoce tanto + mediastinica o + polmonare a seconda del momento Cisti enterogene Lo stesso che parete esofagea o gastrica (ma qui pu essere anche una bomba ad HCl) Linfangiomi cistici Degenerazione cistiche delle vie linfatiche; sono cervicomediastinici

Cisti pleuropericardiche O celomatiche: da sepimentazione celoma primitivo da cui i 3 sacchi sierosi Tutti questi tumori sono benigni: possono rompersi, infettarsi; (in realt che il ch. Non resiste a togliere q.cosa di strano) in realt possono essere lasciate in sede s.t. se il pz anziano; salvo quelle enterogene ad HCl In m. medio, riccodi linfoghiandole adenop. Mediast. Primitiva come linfoma o adenop. Da cancro polm. O mammella o infiammazione tubercolare o adenopatia in corso di sarcoidosi (mediastino ed ilo a farfalla) MEDIASTINO POSTERIORE Neurinomi e ganglioneurinomi