CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

Invaginasi
Preseptor
dr. Amry Junus,.Sp.B.,FInaCS

Presentan:
Erina Puspitasari P 12100118093
Quiny Lulu Noor Aghnia 12100118
BASIC SCIENCE
 ANATOMI SMALL INTESTINE

Duodenum
• Bagian dari retroperitoneum
• Dimulai dari sphincter pylorus lambung, memanjang 25 cm
sampai jejunum

Jejunum:
• Bagian ke-2 dari Small Intestine
• Dimulai dari duodenojejunal flexure
• Sebagian besar di LUQ

Ileum
• Bagian ke-3 dari Small Intestine
• Berakhir pada ileocecal junction
• Sebagian besar di RLQ
 Vaskularisasi

Arteri:
Abdominal aorta (L1)

Mesenterium Jejunal & Ileal Artery

15-18 cabang arterial arcades
(vasa recta)

Vena:
Superior mesenteric vein

Head of pancreas dan Splenic Vein

Hepatic Portal Vein
 Limfatik Inervasi

Ileocolic lymph node dan juxta intestinal Symphatetic fiber

lymph node berasal dari T8-T10 pada spinal cord

Mesenteric lymph node
 Parasympathetic fiber
Superior central lymph node berasal dari posterior vagal trunk
ANATOMI COLON

• Ascending colon : right of small intestine

• Transverse colon : superior and anterior small intestine
COLON • Descending colon : left of small intestine
• Sigmoid colon : inferior of small intestine
FLEKSURA:
• Right Colic Flexure
di ribs ke-9 dan 10
• Left Colic Flexure
di anterior bagian inferior ginjal
kiri dan terhubung ke diafragma
oleh phrenicocolc ligament

TAENIA COLI
• Free Taenia Coli
• Mesocolic Taenia
• Omental Taenia Coli
 • Memanjang dari caecum ke
Ascending Colon lobus kanan hepar

• Bagian terpanjang dan paling

mobile (intraperitoneal)
Transverse colon • Memanjang setinggi L3
vertebrae

• Dari left colic flexure sampai left

Descending colon iliac fossa
• Retoperitoneal

• Berbentuk S
Sigmoid colon • Memanjang dari illiac fossa
sampai S3
 Vaskularisasi

Arteri
Superior mesenteric artery

middle colic, right colic, ileocolic artery

marginal artery

memperdarahi ascending colon dan 2/3 proksimal
transverse colon

Inferior mesenteric artery


inferior rectal artery dan sigmoid artery

1/3 distal transverse colon da sigmoid colon
Vena
Ascending colon dan 2/3 proksimal
transverse colon

middle colic, right colic, ileocolic
vein

Superior mesenteric vein

Vena porta
Limfatik

Ascending, transverse colon


superior mesenteric lymph node

Descending colon, sigmoid

colon

Inferior mesenteric lymph node
Innervasi Ascending dan Transverse colon
• Lumbar splanchnic nerve
• Superior mesentery nerve
(sympathetic, parasympathetic,
visceral afferent)
• Periarterial plexus of right, middle
colic artery.

Descending dan sigmoid colon

• Lumbar splanchnic nerve
• Superior mesenteric plexus,
• Periarterial plexus of left colic,
sigmoid artery
INVAGINASI
DEFINISI
- Merupakan salah satu segmen dari GI track masuk ke jalur GI yang
lain, biasanya segmen proksimal masuk ke segmen distal
- Kasus yang sering yang disebabkan karena obstruksi intestinal pada
anak-anak dibawah usia 2 tahun
EPIDEMIOLOGI
• Perbandingan laki-laki : perempuan = 3:1
• Puncaknya pada usia 5-9 bulan
• 80% pada usia < 2 tahun
ETIOLOGI
A. Primer
- Terjadi pada 90% bayi dan anak
Faktor Resiko :
1. Gangguan pada peristaltic
2. Infeksi adenovirus
3. Illeocecal junction mobile
B. Sekunder  kasusnya sedikit
Penyebabnya jelas yaitu : meckel’s diverticulum, submukosa limpoma,
inverted appendix or polips, intramural hematom, HSP, interstinal
lymphoma
KLASIFIKASI
A. Terminal ileum invaginasi ke kolon kanan
1. Illeocolic
2. Ileo-ileocolic
3. Colocolic
B. Kolon kanan ke transverse kolon
C. Cecum invaginasi ke ascending kolon (cecocolic)
Patogenesis dan Patofisiologi
GEJALA
Early case
- Nyeri kolik yang hilang timbul
- Rasa sakit dapat menyebabkan bayi menarik kakinya ke atas
- Perut Pucat dan berkeringat terlihat selama serangan rasa sakit
- Muntah
Dalam kasus yang tidak ditangani akan mengakibatkan iskemia yang
berkepanjangan, infark usus dengan peritonitis, dan distensi perut,
konstipasi absolut, dan penghentian aliran darah per rektum.
TANDA
Early case
- Pucat dan berkeringat selama serangan massa nyeri kolik
- Teraba bentuk sosis banyak yang terasa di kuadran perut yang
berbeda (sign D’ance).
- Pemeriksaan dubur akan didapatkan aliran darah dan lendir pada saat
jari dikeluarkan
TANDA
Neglated case
- Pada pemeriksaan fisik; perut buncit, massa berbentuk sosis dapat
diraba pada perut kanan atas hingga ke tengah (65%). Puncak
intususepsi kadang-kadang dapat diraba pada pemeriksaan DRE
(Gambar 52.1A dan B). Anak itu sering demam, dan leukositosis.
(Barium enema diagnostik dapat menunjukkan intususepsi dengan
tanda coil spring sign pada titik invaginasi usus).
- Kondisi umum memburuk karena ketidakseimbangan elektrolit dan
peritonitis.
• Anamnesis • Pemeriksaan fisik
TRIAS: • Cek tanda vital & tanda dehidrasi
•RT: Pseudoportio • Dance’s sign (perut kanan bawah
•Teraba massa tumor di perut teraba kosong→ceccum & colon
bentuk curved sausage naik keatas)
•Buang air besar campur darah dan • RT: Portio like appearance, lendir
lendir yang disebut red currant jelly darah
stool. • Teraba massa seperti sosis pada
perut kanan atas (Sausage like
sign)
 The Brighton Collaboration Intussuseption Working Group:

Kriteria Mayor
• Obstruksi Usus:
• Riwayat muntah hijau
• Distensi abdomen
• Bising usus yang abnormal atau tidak ada sama sekali.
• Gambaran dari invaginasi usus:
• Massa abdomen
• Massa rectum atau prolaps rectum
• Terlihat pada gambaran foto abdomen, USG maupun CT Scan.
• Gangguan vaskularisasi usus
• Perdarahan rectum
• Gambaran feses “red currant jelly” pada pemeriksaan “Rectal Toucher“.
• Kriteria Minor
• Bayi laki-laki kurang dari 1 tahun
• Nyeri abdomen
• Muntah
• Lethargy
• Pucat
• Syok hipovolemi
• Foto abdomen yang menunjukkan abnormalitas tidak spesifik.
• Pengelompokkan berdasarkan tingkat Level 2 – Probable (salah satu kriteria di
pembuktian, yaitu : bawah)
Level 1 – Definite • Dua kriteria mayor
• Kriteria Pembedahan – Invaginasi usus • Satu kriteria mayor dan tiga kriteria
yang ditemukan saat pembedahan minor
• Kriteria Radiologi – Air
enema atau liquid contrast • Level 3 – Possible
enema menunjukkan invaginasi dengan
manifestasi spesifik yang bisa Empat atau lebih kriteria minor
dibuktikan dapat direduksi
oleh enema tersebut.
• Kriteria Autopsi – Invagination dari usus
 Pemeriksaan Laboratorium

• Abnormalitas elektrolit yang berhubungan dengan dehidrasi,

• Anemia
• Leukositosis >10.000/mm3).
Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Polos Abdomen

• Distribusi udara di dalam usus
tidak merata
• Usus terdesak ke kiri atas, bila
telah lanjut terlihat tanda-
tanda obstruksi usus dengan
gambaran “air fluid level”.
• Dapat terlihat “free air” bila
terjadi perforasi
2. Barium Enema

• Diagnosis : cupping sign, letak

invaginasi, coiled spring
appearance.
• Gold standard dalam diagnosis
intususepsi

Cupping signs Coiled Spring

Apearance
 3. Ultrasonografi
Gambaran :
• Transversal USG: Target
Sign/doughnut sign
• Longitudinal USG: Pseudokidney
Sign

Gambaran USG
1) Target Sign,
2) Pseudokidney Sign
4. CT Scan
• Intususepsi yang digambarkan pada
CT scan merupakan gambaran klasik
seperti pada USG yaitu target sign.

Gambar : CT Scan abdomen pada pasien invaginasi

(target sign)
DIAGNOSIS BANDING
• Gastroenteritis, bila diikuti dengan intususepsi dapat ditandai jika
dijumpai perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan.
• Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa
nyeri.
• Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta
adanya obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut,
tenesmus dan demam.
• Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.
• Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang
kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan
kulit perianal, sedangkan pada intususepsi didapati adanya celah.
TATALAKSANA
• Pasang NGT -> kompresi pada pasien distensi abdomen
• Rehidrasi cairan adekuat -> menghindari kondisi dehidrasi
• Kateter -> memantau output dari cairan
• Pemeriksaan darah lengkap
• Elektrolit darah
Non Operatif

Hydrostatic Reduction
• memiliki potensi peritonitis yang berbahaya pada perforasi intestinal
Pneumatic Reduction
Prosedur ini dimonitor secara fluroskopi sejak udara dimasukkan ke
dalam rectum.
• Tekanan udara maksimum yang aman adalah 80 mmHg untuk bayi
dan 110-120 mmHg untuk anak.
• model reduksi ini meyakini bahwa metode ini lebih cepat, lebih aman
dan menurunkan waktu paparan dari radiasi.
• Pengukuran tekanan yang akurat dapat dilakukan, dan tingkat reduksi
lebih tinggi daripada reduksi hidrostatik.
Operatif
• Apabila diagnosis intususepsi yang telah dikonfirmasi oleh x-ray,
mengalami kegagalan dengan terapi reduksi hidrostatik maupun
pneumatik, ataupun ada bukti nyata akan peritonitis difusa, maka
penanganan operatif harus segera dilakukan.
• Prosedur operatif:
• Insisi
• Antibiotik intravena preoperatif profilaksis harus diberikan 30 menit sebelum
insisi kulit.
• Pasien diposisikan terlentang dan sayatan kulit sisi kanan perut melintang
dibuat sedikit lebih rendah daripada umbilikus. Sayatan bisa dibuat sejajar, di
bawah atau di atas umbilikus, tergantung pada derajat intususepsi.
Diseksi
• Teknik pemisahan otot dimulai dari eksternal, obliqus internus, dan fascia
transversalis.
• Usus yang mengalami intususepsi secara hati-hati dijangkau dari luka operasi
dan reduksi dilakukan dengan lembut, meremas usus distal ke apex
bersamaan dengan tarikan lembut dari usus proksimal untuk membantu
reduksi. Traksi yang kuat atau menarik usus intususeptum dari intususipien
harus dihindari, karena ini dapat dengan mudah mengakibatkan cedera lebih
lanjut pada usus besar.
-Setelah reduksi, kondisi umum ileum terminal yang mengalami intususepsi
harus dinilai dengan hati-hati
• Menutup
• Setelah reduksi dicapai atau reseksi dilakukan (jika diperlukan) dan
hemostasis dipastikan, penutupan fasia perut dilakukan di lapisan
menggunakan benang absorbable 3-0.
• Kulit reapproximated dengan jahitan subcuticular 5-0 yang diserap.
• Obstruksi usus
• Dehidrasi
• Syok hipovolemik
• Aspirasi
• Perforasi
• Sepsis
• Short bowel syndrome
• Intususepsi akan terus terjadi pada anak-anak dengan sebagian
besar virus gastrointestinal dan titik patologis.
TERIMA KASIH
SUMBER :