Malattie della parete addominale

Lezioni di Terapia Chirurgica

nel Corso Integrato di Terapia in Medicina e Chirurgia

Prof. Gilberto Poggioli

 Definizione di ernia
Fuoriuscita di un viscere o parte di esso dalla
cavità in cui normalmente esso è contenuto,
attraverso un’area di debolezza della parete,
un orifizio o un canale preformato

Epidemiologia
• Si manifestano nel 5% della popolazione
• Maggior incidenza nei bambini e negli anziani
 Classificazione

Congenite Acquisite
Sono causate dell’anomalo Si sviluppano su aree di
sviluppo della parete debolezza anatomica della
addominale parete per un aumento della
pressione addominale
• Ernia ombelicale • Ernia ombelicale
• Ernia inguinale • Ernia inguinale
• Ernia crurale
• Ernia otturatoria
• Ernia di Spigelio
 Patogenesi
Fattori predisponenti Fattori determinanti
• Predisposizione Comprendono tutte le
anatomica condizioni che aumentano la
pressione addominale
• Malformazioni
congenite • Tosse

• Gravidanza • Pianto

• Dimagrimento rapido • Defecazione

• Sollevamento di pesi
• Ascite
• Difficoltà respiratorie
Elementi costitutivi erniari

• PORTA
• SACCO
• CONTENUTO
Elementi costitutivi erniari

PORTA
• Può essere costituita da un
semplice orifizio nella parete
addominale o da un canale
precostituito
• In caso di canale precostituito
si parla di ernie dirette se
attraversano la parete del
canale o di ernie indirette se
impegnano un orifizio del
canale stesso.
Elementi costitutivi erniari

SACCO
Si divide in tre porzioni:
Colletto: porzione più stretta
Corpo : porzione centrale
Fondo : porzione terminale
spesso associata a
tessuto adiposo
ipertrofico detto lipoma
preerniario
Elementi costitutivi erniari

CONTENUTO
E’ costituito dalla struttura
erniata e varia a secondo del
tipo di ernia, solitamente è
costituito da visceri mobili come
il piccolo intestino o il grande
omento.
I visceri fissi retroperitoneali non
possono mai erniare.
 Complicanze

Incarceramento
Stato di irriducibilità per presenza di aderenze fra contenuto,
sacco e porta.

Intasamento
Stato determinato dall’accumularsi di materiale intestinale
all’interno del viscere erniato. Determina ileo meccanico che se
non risolto rappresenta l’indicazione al trattamento chirurgico
d’urgenza. Spesso associato a ernie voluminose che passano
attraverso un’ampia porta erniaria.
 Complicanze
Strozzamento
Condizione grave, associata più frequentemente ad ernie dotate
di piccola porta. È sostenuto da una costrizione del peduncolo
vascolare che attraverso l’ischemia conduce alla gangrena del
viscere erniato. Si presenta con ernie irriducibili, dolenti
spontaneamente e alla palpazione, associate a ileo meccanico e
segni di peritonismo.

Rottura
Evento raro associato a un forte traumatismo o a tentativi di
riduzione manuale dell’ernia. Si associa insorgenza di marcato
dolore a seguito del trauma
 Ernie della parete addominale

In base alla regione anatomica in cui hanno sede si distinguono

Ernie inguinali
Ernie crurali
Ernie ombelicali
Ernia di Spigelio o ventrale laterale
Ernie lombari
Ernie otturatorie
 ERNIA INGUINALE

Definizione

Erniazione di visceri addominali ( generalmente

intestino tenue od omento, molto più raramente
colon e vescica ) , all’interno di un sacco
congenito o acquisito, attraverso un punto di
debolezza della parete addominale impegnando
il canale inguinale.
 ERNIA INGUINALE
Anatomia del canale inguinale

I punti di repere anatomici sono rappresentati dalla

spina iliaca antero-superiore e dal tubercolo pubico. La
linea che unisce tali punti e denominata linea di
Malgaigne. Essa corrisponde alla proiezione del
legamento inguinale e delimita la regione inguinale
( superiore ) dalla regione crurale ( inferiore ). La
regione inguinale comprende il canale inguinale.
 ERNIA INGUINALE
Anatomia del canale inguinale

Il canale inguinale può

essere considerato
come un tunnel con
un’entrata che
corrisponde all’orifizio
inguinale interno e
un’uscita a livello
dell’orifizio inguinale
esterno
 ERNIA INGUINALE
Anatomia del canale inguinale

Parete anteriore: costituita dalla fascia del

muscolo obliquo esterno
Parete posteriore: costituita dalla fascia
trasversalis che si inserisce sul margine
posteriore del legamento inguinale ed è
rinforzata lateralmente dal legamento di
Hesselbach e medialmente dal legamento di
Henle
Parete superiore: formata dall’aponeurosi
del muscolo obliquo interno e trasverso fusi
nel legamento congiunto
Parete inferiore: costituita dal legamento
inguinale foggiata a doccia
 ERNIA INGUINALE
Anatomia del canale inguinale

Anello inguinale interno:

costituito medialmente dal
legamento di Hesselbach e
lateralmente dal muscolo
obliquo interno e trasverso
Anello inguinale esterno:
costituito da tre pilastri
tendinei originanti dal muscolo
obliquo esterno
 ERNIA INGUINALE
Elementi del canale inguinale nell’uomo

FUNICOLO SPERMATICO Il funicolo spermatico è

avvolto dalla tunica
vaginale e dal cremastere
• Dotto deferente
• Arteria deferenziale ( ramo delle
vescicale inferiore e/o
dell’emorroidaria media )
• Arteria spermatica interna ed esterna Una mancata/incompleta
obliterazione della tunica
• Plesso venoso pampiniforme vaginale è responsabile
• Vasi linfatici dell’ernia obliqua esterna
congenita
• Nervi
 ERNIA INGUINALE
Elementi del canale inguinale nella donna

LEGAMENTO ROTONDO

Cordone fibromuscolare che si estende Una mancata/incompleta

dalla base dell’utero alle grandi labbra
Avvolto da un’estroflessione peritoneale
che forma il canale di Nuck
Assieme al legamento rotondo si trovano
rami arteriosi e venosi
obliterazione del canale di
Nuck è responsabile
dell’ernia obliqua esterna
congenita
 ERNIA INGUINALE
Anatomia della parete addominale
La faccia posteriore della parete
addominale presenta, lungo il decorso del
canale inguinale, 3 punti di forza cui
corrispondono 3 punti di debolezza della
parete stessa

Punti di forza
• Uraco
• Residuo fibroso dell’arteria
ombelicale
• Vasi epigastrici inferiori

Punti di debolezza
• Fossetta mediale
• Fossetta media
• Fossetta laterale
 ERNIA INGUINALE
Anatomia della parete addominale

a Fossetta laterale
lateralmente ai vasi epigastrici

b Fossetta media
compresa tra il residuo fibroso
dell’arteria ombelicale e i vasi
epigastrici

c Fossetta mediale
compresa tra l’uraco e il
residuo fibroso dell’arteria
ombelicale
ERNIA INGUINALE
Tipi di ernie inguinali

a Fossetta laterale
Ernia inguinale obliqua esterna
( più frequente )

b Fossetta media
Ernia inguinale diretta

c Fossetta mediale
Ernia inguinale obliqua interna
( più rara )
 ERNIA INGUINALE
Clinica
• Tumefazione in regione inguinale che in assenza di complicanze non è dolente
spontaneamente ne alla palpazione
• Sensazione di peso in regione inguinale
• In caso di tosse o con l’aumento della pressione endoaddominale può insorgere
dolore acuto che si irradia al testicolo omolaterale o in sede sopra e retropubica

Diagnosi
Si basa sulla clinica e
sull’esame obiettivo.
L’ecografia può essere utile
per la diagnosi differenziale
con tumefazioni di altra
natura
 ERNIA INGUINALE
Diagnosi
Alla palpazione l’ernia si presenta di consistenza molle ed elastica, a superficie
liscia se il contenuto è intestinale o granulosa se il contenuto è rappresentato
dall’omento.
Idrocele
Diagnosi differenziale
Si basa sulla transilluminazione o
sull’uso di metodiche per
immagine
Devono essere esclusi: varicocele,
idrocele, neoplasie del testicolo,
ritenzione del testicolo, ernia
crurale o linfoadenopatie

Varicocele
 ERNIA INGUINALE
Classificazione
Dall’esame obiettivo eseguito in clino e ortostatismo si distinguono

• Punta d’ernia
il sacco occupa appena l’orifizio inguinale
interno

• Ernia inguino-pubica
il sacco attraversa il canale inguinale e
fuoriesce dell’anello inguinale esterno

• Ernia inguino-scrotale
il sacco discende fino allo scroto
 ERNIA INGUINALE
Classificazione

Ernia inguino-pubica Ernia inguino-scrotale

 ERNIA INGUINALE
Terapia
Il trattamento è esclusivamente chirurgico, l’uso di metodi contenitivi ( cinto
erniario ) è indicato solo in attesa dell’intervento chirurgico .

Tutte le procedure prevedono i seguenti tempi chirurgici

•Apertura del canale inguinale
•Isolamento del funicolo spermatico
•Isolamento del sacco erniario
•Riduzione dell’ernia
•Ricostruzione della parete posteriore del canale inguinale e
dell’anello inguinale interno
 ERNIA INGUINALE
Terapia
Le tecniche chirurgiche si distinguono in
Tecniche non protesiche
Bassini et al
Comportano tensione sulle suture
con conseguenti difetti di tenuta
delle stesse oltre che ischemia
locale con conseguente rottura dei
tessuti
Accentuazione della nevralgia e
del dolore da tensione
Aumento delle recidive
Tecniche protesiche
Trabucco, Lichtestein et al
Assenza di tensioni
Rispetto dei piani anatomici
Possibilità di copertura totale di difetti
di ogni grandezza
Rinforzo permanente di parete legato
alla presenza della protesi e alla sua
colonizzazione fibroblastica
 ERNIA INGUINALE
Tecniche non protesiche

Bassini
Prevede il rafforzamento della
parete posteriore del canale
inguinale mediante la sutura a
punti staccati del triplice strato
(muscolo obliquo interno, muscolo
trasverso, fascia trasversalis)* al
legamento inguinale
L’avvicinamento dei muscoli deve
essere eseguito senza eccessiva
tensione per ridurre il rischio di
ischemia e conseguente recidiva
 ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche

Supporti protesici
Si tratta di supporti protesici in materiale
riassorbibile o semi riassorbibile che vengono
posizionati sulla parete posteriore del canale
inguinale allo scopo di rafforzarla. Lo sviluppo
di tessuto connettivo stimolato dalla rete ripara
i difetti di parete obliterando la porta erniaria.
Per rinforzare l’anello inguinale interno si può
ricorrere all’uso di elementi protesici detti “
plug” che posizionati a tale livello si aprono
per la pressione addominale impedendo la
fuoriuscita del sacco erniario ridotto.
 ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Lichtenstein
Consiste nella riparazione e rafforzamento in anestesia locale del pavimento del canale
inguinale utilizzando una rete in polipropilene

Si procede ad anestesia locale ed incisione di 5-6 cm a partire dal tubercolo pubico. In seguito
viene aperta la fascia del muscolo obliquo esterno, il nervo ileoipogastrico deve essere
riconosciuto e risparmiato da sezioni o dall’incorporazione nella protesi. Il funicolo spermatico
deve essere liberato dal canale inguinale e caricato per creare lo spazio per alloggiare la protesi.
 ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Lichtenstein
Consiste nella riparazione e rafforzamento in anestesia locale del pavimento del canale
inguinale utilizzando una rete in polipropilene

Si procede a individuazione dell’ernia diretta o ad apertura del funicolo spermatico mediante

incisione del muscolo cremastere in caso di ernia indiretta. L’ernia viene ridotta senza legare o
aprire il sacco erniario. La fascia in corrispondenza della porta erniaria viene plicata e si procede
al posizionamento della rete con fissaggio della stessa con punti di sutura. La fascia viene quindi
suturara mantendo il funicolo in sede anatomica.
 ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Lichtenstein
Consiste nella riparazione e rafforzamento in anestesia locale del pavimento del canale
inguinale utilizzando una rete in polipropilene

Risultati
• Intervento eseguibile in anestesia locale
• In regime di day surgery
• Durata compresa fra 20-40 minuti
• Dolore postoperatorio minimo
• Recidive inferiori all’1%
• Complicanze atrofie testicolari e nevralgia cronica in
meno dell’1% dei pazienti
 ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Trabucco
Consiste nella riparazione e rafforzamento in anestesia locale del pavimento del canale
inguinale utilizzando una rete in polipropilene senza sutura della protesi

Le prime fasi della procedura sono comuni con la tecnica di Lichtenstein: apertura del canale
inguinale, isolamento degli elementi e riduzione dell’ernia.
 ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Trabucco
Consiste nella riparazione e rafforzamento in anestesia locale del pavimento del canale
inguinale utilizzando una rete in polipropilene senza sutura della protesi

Si procede alla riduzione del sacco erniario. Si utilizzano reti presagomate per rinforzare la
parete posteriore ed eventuali plug da posizionare a livello dell’anello inguinale interno. La rete
non viene fissata con punti di sutura e la fascia viene chiusa mantenendo il funicolo in sede
extrafasciale sottocutanea per permettere una perfetta adesione della rete protesica.
 ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Tecnica di Stoppa
Tecnica open, anteriore, preperitoneale
Eseguibile in anestesia generale o peridurale
Indicata in ernie voluminose, plurirecidive, bilaterali

Incisione ombelico-pubica con accesso alla regione

preperitoneale sottoombelicale
Dissezione, isolamento e riduzione del sacco
erniario
Dissezione e preparazione bilaterale
Utilizzo di ampia rete protesica sagomata a punta
di freccia
Non necessario nessun ancoraggio della rete che
viene mantenuta dalla pressione addominale.
 ERNIA INGUINALE
Tecniche laparoscopiche
Vantaggi
• Necessaria una lunga curva di apprendimento
• Tempi operatori più lunghi
• Costi più elevati
• Maggior incidenza di complicanze
Svantaggi
• Visualizzazione maggiore e possibilità di riscontrare la presenza di ernie
controlaterali
• Trattamento e diagnosi di eventuali patologie concomitanti
• Indicata in caso di ernie bilaterali o recidive

Tecniche
IPOM –TAPP- TEP
 ERNIA INGUINALE
Tecniche laparoscopiche
IPOM Ernia inguinale diretta destra
Intraperitoneal Onlay Mesh Technique

La protesi viene posizionata per via trans-peritoneale

senza la dissezione del peritoneo, fissata al peritoneo con
il suo bordo superiore mentre il bordo inferiore viene
fissato al legamento di Cooper.

Vengono utilizzai materiali che non

provocano aderenze in contatto con
i visceri ( Dual Mesh )

ALTA % DI RECIDIVE
 ERNIA INGUINALE
Tecniche laparoscopiche
TAPP
TransAbdominal PrePeritoneal repair method

Tecnica più razionale, applicabile a tutti i tipi di ernia.

Veloce e semplice da eseguire. Accesso
transperitoneale con posizionamento di protesi in sede
extra-peritoneale

Si utilizzano due trocars operativi e uno per l’ottica

Si procede confezionando una tasca peritoneale

incidendo il peritoneo parietale a livello del legamento
ombelicale laterale e procedendo lateralmente, fino a
circa 5 cm oltre all’anello inguinale interno, e
medialmente fino al legamento di Cooper
 ERNIA INGUINALE
Tecniche laparoscopiche
TAPP
TransAbdominal PrePeritoneal repair method

Si utilizza un mesh di circa 10x15 cm, il cui bordo

mediale viene posizionato a livello della sinfisi
pubica, mentre il bordo posteriore oltre l’anello
inguinale interno.
La rete può essere fissata con graffette o con l’uso
di collanti che riducono il dolore postoperatorio
La tasca peritoneale viene chiusa solitamente con
una sutura continua.

In caso di ernie bilaterali la stessa procedura viene ripetuta dal lato opposto con l’applicazione di
un’altra rete protesica
Tecnica solitamente eseguibile in regime di one day-surgery con basse complicanze e ridotta incidenza
di recidive
 ERNIA INGUINALE

Tecniche
laparoscopiche

TAPP
TransAbdominal PrePeritoneal repair
method
 ERNIA INGUINALE
Tecniche laparoscopiche
TEP
Totally Extra-Peritoneal rapair

Si esegue la stessa dissezione prevista dalla TAPP ma senza accedere alla

cavità addominale, riducendo il rischio di complicanze maggiori
Si utilizzano ampie protesi che correggono contemporaneamente tutti i
punti di debolezza della parete
Controindicata nei pazienti che hanno già subito interventi di chirurgia
sul basso addome, portatori di ernie complicate o ernie recidive già
trattate con plug
ERNIA INGUINALE
Tecniche laparoscopiche
TEP
Totally Extra-Peritoneal rapair
 ERNIA INGUINALE
Complicanze chirurgia erniaria
CHIRURGIA ANTERIORE CHIRURGIA PREPERITONEALE
Intraoperatorie Intraoperatorie
Tutte molto rare Tutte molto rare
Lesioni vascolari: epigastriche-deferenziali- Lesioni vascolari: vasi iliaci
femorali
Lesioni nervose della branca crurale del
Lesioni del funicolo spermatico genitocrurale
Rare lesioni viscerali: intestinali-vescicali
Postoperatorie
Tutte in meno dell’1% dei pz
Infezione della ferita-ematoma-sieroma-edema-orchite ischemica-orchite ischemica-nevralgie-atrofia testicolare

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
Numero maggiore di complicanze rispetto alle tecniche open
Lesioni vascolari maggiori ed intestinali da trocars
 ERNIA CRURALE
Definizione

È un’ernia acquisita il cui sacco

Legamento inguinale
erniario si fa strada attraverso
l’anello crurale che è delimitato
superiormente dal legamento
inguinale, inferiormente dal
Legamento di
legamento di Cooper, medialmente Cooper
dal legamento lacunare di Bendarella
Gimbernat e lateralmente dalla ileopettinea

bendarella ileopettinea Legamento di

Gimbernat
 ERNIA CRURALE
Definizione

La bendarella ileopettinea divide il Lacuna dei muscoli

canale crurale in lacuna dei muscoli
e lacuna dei vasi, quest’ultima
contiene in senso lateromediale Arteria femorale
l’arteria femorale, la vena femorale Vena femorale
e i vasi linfatici
A seconda della posizione del Bendarella
ileopettinea
viscere erniato rispetto alle
strutture vascolari si distinguono 4 Lacuna dei vasi
tipi di ernie
 ERNIA CRURALE
Classificazione

• Ernia muscolo-lacunare Ernia muscolo lacunare

• Ernia intervasale
• Ernia mediale ai vasi Ernia intervasale

• Ernia di Laugier attraverso il Ernia mediale ai vasi

legamento di Gimbernat

La più frequente è l’ernia mediale ai

vasi chi si presenta prevalentemente Ernia di Laugier
nella donna
 ERNIA CRURALE
Clinica

• Si presenta come una tumefazione rotondeggiante di 2-4 cm di diametro,

che diventa maggiormente evidente con le manovre che aumentano la
pressione addominale
• Più frequente nella donna per motivi di conformazione anatomica:
maggiore larghezza del bacino e più ampia lacuna dei vasi
• Normalmente contiene un’ ansa ileale, una porzione di vescica o un suo
diverticolo
• Diagnosi differenziale va posta con linfadenopatie, dilatazioni ampollari
della safena o con testicoli ectopici
• Complicanza frequente è lo strozzamento, per la conformazione della porta
di piccole dimensioni, che necessita di trattamento chirurgico in urgenza.
 ERNIA CRURALE
Terapia chirurgica non protesica
Via crurale
• Incisione a livello della massa erniaria,
isolamento del sacco fino al suo colletto
a livello dell’anello crurale
• Apertura del sacco, riduzione del
contenuto in addome, legatura ed
escissione del sacco
• Chiusura della porta erniaria con
punti di sutura che avvicinano il
legamento inguinale al Cooper
Via inguinale
• Incisione e apertura del canale
inguinale ed esposizione della fascia
trasversalis
• Incisone della fascia trasversalis
preparando dall’interno il legamento
inguinale e il Cooper
• Riduzione dell’ernia e sutura del
legamento inguinale al Cooper per
chiudere la porta erniaria
• La via inguinale consente di trattare
un’eventuale ernia inguinale
concomitante
 ERNIA CRURALE
Terapia chirurgica protesica

Come per l’ernia inguinale anche nel trattamento

dell’ernia crurale sono stati introdotti biomateriale per
rendere la procedura chirurgica “tension free”
Il tempo chirurgico di riduzione del contenuto e
trattamento del sacco sono comuni alle tecniche
tradizionali
La plastica si avvale dell’uso di Plug protesici che
vengono posizionati nel canale femorale e fissati al
legamento di Cooper e medialmente al legamento di
Gimbernat. Si procede inoltre al posizionamento di
mesh protesici per il rinforzo del piano muscolare
 ERNIA OMBELICALE
Definizione

Si tratta di un processo patologico che si può presentare in età neonatale o nell’adulto

In base all’età di insorgenza, agli elementi costitutivi e alla presentazione clinica si differenziano:

Ernia ombelicale embrionale od onfalocele

Ernia ombelicale fetale
Ernia ombelicale neonatale
Ernia ombelicale dell’adulto
 ERNIA OMBELICALE

Onfalocele
È dovuta ad aplasia della parete addominale per
arresto di sviluppo
È diagnosticabile in età prenatale con l’ecografia del II
trimestre
L’ernia è presente alla nascita e attraverso la parete
addominale fuoriescono i visceri rivestiti da amnios in
assenza di peritoneo parietale
Si associano all’onfalocele frequenti malformazioni
digestive, diaframmatiche, cardiache, facciali e del
sistema nervoso
Tipo I colletto inferiore a 4 cm e sacco inferiore a 8 cm
senza contenuto
Tipo II dimensioni superiori per colletto e sacco con
contenuto viscerale.
 ERNIA OMBELICALE

Ernia ombelicale fetale

È presente alla nascita ed appare come un ampio difetto imbutiforme della
parte centrale della parete addominale
È dovuta ad una incompleta chiusura della parete addominale dopo che la
cavità peritoneale si è costituita
Il rivestimento dei visceri erniati è pertanto rappresentato solo dal peritoneo e
non dalla cute
La terapia chirurgica è in due tempi:
• nelle prime ore di vita si ricopre la massa dei visceri con la cute
• dopo alcuni mesi si procede alla plastica della parete addominale
 ERNIA OMBELICALE
Ernia ombelicale neonatale
Diversamente dalle precedenti è ricoperta da cute e si
presenta da pochi gg a poche settimane dalla caduta del
moncone ombelicale
È dovuta a una chiusura ritardata dell’ombelico per
mancanza di avvicinamento dei muscoli retti
Ha sede nella parte superiore dell’ombelico e aumenta
con i colpi di tosse, il pianto o la defecazione
Raramente raggiunge i 2 cm e contiene solitamente
omento
Può guarire spontaneamente con l’aiuto di un tampone
compressivo
Solo in caso di insuccesso della terapia conservativa
viene posta indicazione alla terapia chirurgica come per
l’ernia dell’adulto
 ERNIA OMBELICALE

Ernia ombelicale dell’adulto

Origina da una debolezza dell’anello ombelicale
Di piccole dimensioni tende ad aumentare con il
tempo. La cute sovrastante diventa sottile,
lucente talora violacea per la sofferenza causata
dalla sovradistensione. In alcuni casi può
ulcerarsi ed infettarsi
Alta tendenza ad incarcerarsi e strozzarsi in
particolare se di piccole dimensioni
 ERNIA OMBELICALE

Terapia chirurgica open

Si può procedere alla sutura diretta della fascia dei
muscoli retti dell’addome
Come per gli altri tipi di ernie si può procedere
all’ernioplastica con l’uso di protesi con accesso
anteriore open preperitoneale
In questo caso deve essere isolato e ridotto il sacco
erniario individuata la porta e fissata alla fascia
muscolare un mesh protesico.
 ERNIA OMBELICALE
Terapia chirurgica laparoscopica

La correzione laparoscopica
prevede l’utilizzo di tre trocars e di
un rete Dual Mesh da posizionare a
contatto con le anse intestinali.
Si procede individuando e
riducendo l’ernia, introducendo la
protesi, dopo averla sagomata in
base alle dimensioni del difetto
erniario e fissando la protesi al
peritoneo parietale
 ERNIA DI SPIGELIO
Definizione
Ernia rara e sempre acquisita, si
fa strada nel punto in cui si
incontrano i vasi epigastrici
inferiori e la linea semilunare di
Spigelio
Si presenta a livello del margine
laterale del retto, all’altezza
dell’angolo esterno dell’arcata di
Douglas
ERNIA LOMBARE
Definizione

Ernia molto rara che si sviluppa

in corrispondenza del triangolo
di Petit attraverso un area di
debolezza a livello del punto di
passaggio dei vasi e dei nervi
attraverso la parete lombare
Solitamente contiene omento o
intestino
ERNIA OTTURATORIA
Definizione

Ernia molto rara che si osserva

nelle donne anziane
Attraverso il canale otturatorio
protrude nella regione supero-
mediale della coscia al di sotto del
muscolo pettineo
Canale otturatorio: circa 2 cm è
delimitato superiormente
dall’osso pubico e inferiormente
dalla membrana otturatoria e i
muscoli otturatori
 LAPAROCELE
Definizione
Fuoriuscita di visceri addominali
attraverso una breccia muscolo-
aponeurotica della parete, in
corrispondenza di una precedente
incisione chirurgica

Epidemiologia
• Si manifestano nel 3% di tutte le laparotomie
• 23 % delle laparotomie complicate da infezione della ferita chirurgica
• Il 75 % si manifesta entro il primo anno e il 50 % entro sei mesi
 LAPAROCELE
Fattori predisponenti
• BPCO ed episodi di tosse violenta
• Obesità
• Malattie dismetaboliche ( diabete- insufficienza renale-chemioterapia )
• Gravidanza
• Stipsi cronica
• Utilizzo di corticosteroidi
• Tutte le condizioni che determinano l’aumento della pressione addominale

Clinica
La presentazione clinica e le possibile complicanze sono le stesse delle ernie addominali
La clinica varia in base alla posizione, alle dimensioni e al contenuto del laparocele
Nei casi più severi si può avere una compromissione della funzionalità respiratoria per
un’incordinazione tra parete toracica, diaframma e muscolatura addominale
 LAPAROCELE
Classificazione per dimensioni
• Laparoceli piccoli: < 5 cm
• Laparoceli grandi: tra 5 e 10 cm
• Laparoceli molto grandi: tra 10 e 15 cm
• Laparoceli giganti: > 15 cm

Classificazione per sede

Laparoceli mediali: Laparoceli laterali:
Sopraombelicale Trasverso
Iuxtaombelicale Iliaco
Sottombelicale Lombare
Xifopubico Peristomale
 LAPAROCELE
Diagnosi
• Storia ed esame clinico
• Ecografia: valuta il difetto muscolare e fasciale, le dimensioni,
il contenuto del sacco erniario e la presenza di peristalsi
• TC: utile nel paziente con dolore addominale e nel
differenziare masse equivoche
 LAPAROCELE
Il trattamento è esclusivamente chirurgico, l’uso di metodi contenitivi (ventriera
elastica) è indicato solo in attesa dell’intervento chirurgico
Importante è ottenere un calo ponderale preoperatorio nei pazienti obesi

Terapia chirurgica

Tutte le procedure prevedono i seguenti tempi chirurgici

• Isolamento del sacco erniario
• Riduzione dell’ernia
• Ricostruzione della parete muscolo-aponeurotica addominale
 LAPAROCELE
Terapia chirurgica open

Tecniche non protesiche 50 % di recidive

Plastica muscolo-aponeurotica a piani sovrapposti (a doppio petto)

Tecniche protesiche Recidive < 10%

Il mesh protesico colma il difetto di parete e

viene fissato alla fascia muscolare
Protesi intraperitoneale (Dual Mesh)
Protesi preperitoneale
Protesi retromuscolare prefasciale
Protesi premuscolo-aponeurotico
 LAPAROCELE
Terapia chirurgica laparoscopica

Per laparoceli di dimensioni

comprese tra i 4 e i 15 cm
Prevede l’utilizzo di tre trocars e la
copertura del difetto parietale
mediante una protesi
intraperitoneale che rimane a
contatto con le anse (Dual Mesh)
La protesi viene sagomata in base
alle dimensioni del difetto e viene
ancorata al peritoneo parietale
mediante agrafes metalliche