Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Chirurgia Generale A

Ernie del Diaframma

Lezioni Chirurgia Generale I

 Ernie del Diaframma
Definizione

Migrazione stabile nella cavità toracica di visceri addominali

attraverso una lacuna muscolare fisiologica o patologica
(congenita o acquisita) del diaframma

Unidirezionalità: è data dal gradiente pressorio

tra quello positivo in addome e negativo in
torace

L’evento opposto, ovvero il passaggio di visceri toracici in

addome, risulta assolutamente eccezionale
 Ernie del Diaframma
Classificazione
Di Bochdalek

Congenite
Di Morgagni-Larrey
Da Scivolamento

Spontanee dello Jatus esofageo Da Rotolamento

(Paraesefagee)
Acquisite Da Brachiesofago
Traumatiche

Eventrazio e
Relaxazio
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
Embriologia
Il diaframma deriva dalla fusione di
-Septum trasversum anteriore
-Mesenterium dorsalis posteriore
dividono la cavità celomatica in una
porzione superiore e una inferiore
comunicanti ai lati attraverso i canali
pleuro-peritoneali che verranno poi
chiusi da:
-membrane pleuro-peritoneali
-Pilastri di Uskow
Lo sviluppo del diaframma è completo
 Anatomia del Diaframma
Sepimento muscolo-aponeurotico a forma di cupola che separa il torace
dall’addome.

Centro frenico
Robusta lamina
aponeurotica impari a
forma di trifoglio
 Anatomia del Diaframma
Fasci muscolari
Destro II-III-IV vertebra lombare
Pilastro Mediale
Sinistro II-III vertebra lombare

Fasci Lombari Pilastro intermedio Corpo della III vertebra lombare

Pilastro Laterale Arcate lombo costali

Fasci Costali Facce mediali e margini superiori ultime 6 coste

Fasci Sternali Faccia posteriore processo xifoideo dello sterno

 Anatomia del Diaframma
Principali Orifizi Diaframmatici

• Jato esofageo
• Jato aortico
• Orifizio della vena cava inferiore

Jato esofageo: Esofago e Nervi Vaghi

Jato aortico: Aorta, Dotto Toracico,

Radice mediale Vena Azigos
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
Anatomia
Triangolo di Bochdalek:
tra porzione lombare e costale, dove la
pleura e peritoneo sono in contatto, ma i
mm lombari chiudono questa zona di
debolezza
Traingolo di Morgagni-Larrey
tra porzione costale e sternale,
decorrono i vasi epigastrici superiori e
rappresenta una reale zona di debolezza
Anatomia del Diaframma
 Anatomia del Diaframma
Vascolarizzazione

Rami frenici dell’aorta, delle arterie mammarie interne e delle intercostali

inferiori

Innervazione

Fibre Motorie: Nervi Frenici che originano dal plesso cervicale (C3-C5)
Fibre Sensitive: Nervi frenici, ultimi 6 nervi intercostali.

Funzione

Principale mm della ventilazione, gli spetta il 75% dell’intero meccanismo

ventilatorio. Quando le fibre muscolari si contraggono il centro frenico si
abbassa, aumentando il volume del torace e diminuendo la pressione, con
conseguente passaggio di aria dall’ambiente esterno a pressione più alta ai
polmoni a pressione più bassa
Anatomia e Fisiologia dello iato esofageo

APPARATO ANTIREFLUSSO
Esistono strutture anatomiche di fissazione e contenzione che
contribuiscono a mantenere la posizione anatomica del LES
e lo supportano nella prevenzione del reflusso
La prevenzione del reflusso gastroesofageo è resa
difficoltosa dalla posizione del LES posto tra l’addome ad
alta pressione e il torace a bassa pressione
Le funzioni del GIUNTO GASTROESOFAGEO sec. Belsey:
-Consentire agevole passaggio del bolo
-Impedire il reflusso
-Permettere l’eruttazione
-Premettere il vomito
Anatomia e Fisiologia dello iato esofageo
Anatomia e Fisiologia dello iato esofageo
Anatomia e Fisiologia dello iato esofageo
Anatomia e Fisiologia dello iato esofageo
Anatomia e Fisiologia dello iato esofageo
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
Classificazione Eziopatogenetica

•Congenite: malformazione del

diaframma presente alla nascita.
Embrionarie: prima del III mese iu, i visceri
non sono rivestiti dalla sierosa e non c’è sacco
erniario
Fetali: dopo il III mese iu, i visceri hanno il
rivestimento sieroso e c’è il sacco erniario

•Acquisite (predisposizione
anatomica, pressione
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
Classificazione topografica

-Ernie dello iato esofageo (congenita o

acquisita): da
scivolamento (giunto gastroesofageo sopra il diaframma)
da rotazione (GGE sotto il
diframma)
miste (da scivolamento e rotazione)
da brachiesofago (congenito o acquisito)
-Ernie postero-laterali di Bochdalek
(congenita)
-Ernie retrosternali di Morgagni-Larrey
(congenita)
 Ernie del Diaframma
Congenite

Sono dovute alla persistenza di lacune diaframmatiche

presenti nell’embrione o nel feto, per mancata fusione dei
diversi abbozzi del diaframma stesso

Possono presentare un sacco peritoneale o pleurico, oppure

essere senza sacco

Quelle senza sacco sono dovute ad un difetto di sviluppo avvenuto più

precocemente durante la vita embrionaria (entro le prime 8 settimane)
 Ernie del Diaframma
Congenite

Lacune diaframmatiche
 Ernie del Diaframma
Congenite
Ernia di Bochdalek (o postero-laterale)

E’ dovuta alla persistenza del canale pleuro-peritoneale per

mancato sviluppo dei pilastri di Uskow o per la difettosa
fusione di essi con gli altri abbozzi

Si localizza tra i fasci lombari e i fasci costali del diaframma

Situata quasi sempre a sinistra, in quanto a destra è presente la cupola

epatica che occlude la porta erniaria

Sono per lo più senza sacco e si associano frequentemente a una

malrotazione intestinale
 Ernie del Diaframma
Congenite Ernia di Bochdalek (o postero-laterale)

Lacuna diaframmatica
 Ernie del Diaframma
Congenite Ernia di Bochdalek (o postero-laterale)
Clinica
La storia clinica di questo tipo di ernia è strettamente legata
alle dimensioni della breccia diaframmatica e al momento in
cui avviene il passaggio dei visceri addominali in torace

Neonatale

Infantile

Giovane-adulto
 Ernie del Diaframma
Congenite Ernia di Bochdalek (o postero-laterale)

Forma neonatale

Varia da forme incompatibili

con la vita a rare forme che si
manifestano in età adulta
 Ernie del Diaframma
Congenite
Ernia di Bochdalek (o postero-laterale)
Clinica
Neonatale

Costituisce quasi sempre un’urgenza chirurgica

Solitamente sono risaliti in cavità toracica la maggior parte delle anse

intestinali, parte dello stomaco e la milza con grave compromissione del
respiro e del circolo.
Può essere presente lo strozzamento di un’ansa intestinale

La riparazione chirurgica deve essere effettuata nelle prime

ore di vita
 Ernie del Diaframma
Congenite
Ernia di Bochdalek (o postero-laterale)
Clinica
Neonatale

Neonato con disturbi respiratori

Assenza del murmure respiratorio all’emitorace sinistro, con

presenza di borborigmi intestinali

Addome appiattito o incavato

 Ernie del Diaframma
Congenite
Ernia di Bochdalek (o postero-laterale)

Infantile
Clinica
Alla nascita i visceri addominali non sono ancora erniati in
torace, ma vi risalgono gradualmente col passare del tempo
In questi casi l’ernia può essere rivelata per l’insorgenza di dispnea in seguito a
sforzi fisici moderati, o per il ripetersi di affezioni di tipo bronco-pneumonico

Giovane-Adulto
Nel caso di risalita in torace di una modesta quantità di visceri
la malformazione può rimanere sconosciuta fino all’età adulta,
quando può essere rivelata da un esame Rx-Torace o da turbe
dell’alvo
 Ernie del Diaframma
Congenite Ernia di Bochdalek (o postero-laterale)
Diagnosi

• Clinica
• Rx Torace
• Rx Digerente
• Clisma opaco
• Ecografia
• Tac
 Ernie del Diaframma
Congenite Ernia di Bochdalek (o postero-laterale)

Rx-Digerente

Eseguito in decubito laterale

sn. Presenza di livello
idroaereo nell’emitorace sn
 Ernie del Diaframma
Congenite Ernia di Bochdalek (o postero-laterale)

Tc (Ricostruzione)

Mostra la presenza dello

stomaco e della flessura
colica sinistra in torace.
Compressione del polmone
omolaterale. Deviazione
dell’asse tracheale con
dislocazione del mediastino
 Ernie del Diaframma
Congenite
Ernia di Morgagni-Larrey

Si forma per la persistenza di una lacuna anteriore, dovuta

alla mancata saldatura dei fasci sternali e dei fasci costali del
diaframma

Lacuna di Morgagni: Paramediana, Compresa tra i fasci costali e quelli

sternali
Lacuna di Larrey: Mediana, Compresa tra i fasci sternali

L’erniazione dei visceri addominali avviene nel 90% dei casi

attraverso la lacuna destra, in quanto a sinistra è presente il
sacco pericardico
 Ernie del Diaframma
Congenite
Ernia di Morgagni-Larrey

Di regola l’ernia di Morgagni-Larrey è provvista di sacco

peritoneale

Solitamente nel sacco erniario sono presenti il tessuto adiposo

pre-peritoneale e il peritoneo parietale

In oltre la metà dei casi si può ritrovare nel sacco erniario il grande
omento che trascina con se il colon trasverso

Nel caso di porte erniarie molto voluminose, oltre al colon, per mezzo del
legamento gastro-colico viene trascinata nel sacco anche la grande
curvatura dello stomaco
 Ernie del Diaframma
Congenite
Ernia di Morgagni-Larrey
Clinica
In quasi il 50% dei casi sono asintomatiche e rappresentano
un reperto occasionale di un esame radiologico in età adulta
Quando la sintomatologia è presente può essere caratterizzata da :

Dolore

Disturbi digestivi Nausea, Vomito, Crisi subocclusive o più

raramente segni di occlusione intestinale

Disturbi respiratori Tosse, Dispnea, Dolore alle basi polmonari

 Ernie del Diaframma
Congenite
Ernia di Morgagni-Larrey

Diagnosi

• Clinica
• Rx Torace
• Rx Digerente
• Clisma opaco
• Ecografia
• Tac
 Ernie del Diaframma
Acquisite Spontanee

Sono dovute alla dislocazione in torace di visceri addominali,

attraverso fori o passaggi normalmente presenti nel
diaframma

Iato aortico
Ernie eccezionali
Forame della Vena Cava Inferiore
Tipo I da Brachiesofago

Iato esofageo Ernie iatali Tipo II da Rotolamento

(Paraesofagea)

Tipo III da Scivolamento

Ernie del Diaframma

Ernie iatali sec Akerlund

Ernie del Diaframma
Ernie iatali sec. Skinner

Il brachiesofago viene
considerato a parte come
complicanza tardiva di
una esofagite da reflusso
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

Sono le ernie diaframmatiche più comuni

Rappresentano il 95% delle ernie diaframmatiche dell’adulto e circa il
60% delle ernie diaframmatiche del bambino

Maggiore incidenza VI-VII decade

Maggiore frequenza nel sesso femminile (rapporto M/F=1/2)

 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Brachiesofago ( Tipo I )
Risalita in torace di una parte di stomaco conseguente al fatto
che l’esofago termina al di sopra dello jatus esofageo del
diaframma

Ernie rarissime

Brachiesofago Congenito

Conseguenza di un’esofagite con ulcerazioni

Brachiesofago Acquisito e processo cicatriziale retraente
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Brachiesofago ( Tipo I ) Clinica

Dolore urente retrosternale

Rigurgito

Disfagia
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II )

Questo tipo di ernia si forma per la risalita nel mediastino del
fondo gastrico accompagnato da un sacco ben definito formato
dal peritoneo sottodiaframmatico

Il cardias ha sede sottodiaframmatica

La porta erniaria può essere nello jatus (sulla sinistra dell’esofago), o

appena al di fuori di esso, separata dall’esofago da fibre connettivali o
muscolari

Costituiscono il 5% delle ernie dello iatus

 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Rotolamento o
Paraesofagee ( Tipo II )
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II )
Clinica
Dolore In sede epigastrica o retrosternale, legato
all’assunzione del cibo, talvolta in forma pseudo-
anginosa

Anemia • Alterazioni distrofiche con compromissione della

produzione del fattore intrinseco
• Microemorragie

Ernie molto voluminose possono determinare alterazioni a

carico dell’apparato respiratorio o cardiocircolatorio
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) Clinica
Complicazioni

Ulcera peptica Per ristagno di succo gastrico nella

porzione di stomaco erniata
Volvolo Gastrico

Strozzamento Dolore, vomito, contrattura di difesa

Rottura dello stomaco (rara) Mediastinite

Poiché la giunzione gastro-esofagea rimane in sede

sottodiaframmatica manca il reflusso e quindi non vi è esofagite
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) Diagnosi

• Clinica
• Rx Torace
• Rx Digerente
• EGDS
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) Diagnosi

Rx-Torace
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) Diagnosi

Rx-Torace
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) Diagnosi

Rx-Torace

Diverticolo nel III distale

dell’esofago toracico.

Voluminosa ernia iatale

con risalita subtotale
dello stomaco in cavità
toracica
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II )

Diagnosi
EGDS

Utile per confermare la posizione sottodiaframmatica della

giunzione esofago-gastrica

Valutare la presenza di un’ulcera nella parete della porzione di

stomaco erniata
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II )

Terapia
Chirurgica

Queste ernie devono essere operate per la minaccia di gravi

complicanze (emorragie, volvolo, strozzamento)

Riduzione dei visceri erniati, sutura della breccia

diaframmatica
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Scivolamento ( Tipo III )

Questo tipo di ernia si produce per la risalita verso l’alto dello
stomaco attraverso l’anello jatale fino a che il cardias viene a
trovarsi al di sopra dello jatus esofageo

Forma più comune di ernia jatale (95%)

Maggiore frequenza nel sesso femminile e tra i 40 e i 60 anni

Difficile stabilirne la reale incidenza in quanto in molti casi sono

asintomatiche e osservati solo in corso di esami radiografici o endoscopici
eseguiti per altre affezioni
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Scivolamento ( Tipo III )

 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Scivolamento ( Tipo III )

 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Scivolamento ( Tipo III ) Patogenesi

• Cifosi senile
Appiattimento del • Enfisema polmonare
diaframma • Obesità
• Scoliosi

Aumento della • Stipsi cronica

pressione • Gravidanza
addominale • Ascite
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Scivolamento ( Tipo III ) Patogenesi

Debolezza delle strutture

anatomiche di fissazione

Tale lassità può permettere lo scivolamento verso l’alto della

giunzione esofago-gastrica con la riduzione o la scomparsa
dell’angolo di His
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali da Scivolamento ( Tipo III )
MEZZI di FISSAZIONE dell’ESOFAGO Patogenesi
ADDOMINALE
• MEMBRANA FRENO-ESOFAGEA DI B-L: fibre della fascia
propria dell’esofago toracico e addominale che vanno alla faccia sup e inf del
diframma
•FIBRE DI ROUGET E JUVARA: fibre muscolari del diaframma che
vanno all’esofago
•BATTUFFOLO ADIPOSO: circonda l’esofago nello iato esofageo
•LEG. GASTRO-FRENICO: fissa la tuberosità gastrica al diframma
•MESOESOFAGO: fissa l’esofago alla parete posteriore dell’addome
•N. VAGHI:
•ART. GASTRICA SN
•LEG. GASTRO-EPATICO: pars condensa del piccolo epiploon
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali da Scivolamento ( Tipo III )
MEZZI ANTIREFLUSSO Patogenesi
• FLAPE VALVE: P + addominale chiude l’esofago
•LES: il tono di chiusura è aumentato dal pH acido e dalla gastrina
•ANGOLO DI HIS: la pressione endogastrica del fondo comprime
l’esofago addominale
•VALVOLA DI VON GUBAROFF: lembo mucoso unidirezionale
•FIBRE ARCIFORMI DI HELVETIUS: contraendosi intorno al
giunto esofago-gastrico lo chiudono
•PILASTRO DS DEL DIAFRAMMA: contraendosi chiude
l’esofago e rende più acuto l’angolo di His
•ROSETTA MUCOSA ESOFAGEA: la mucosa dell’esofago
addominale è più abbondante è funge da tappo
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Scivolamento ( Tipo III )

Membrana freno-esofagea

•Fascia fibro-elastica del Bertelli

•Fibre di Rouget
•Fibre di Juvara
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Scivolamento ( Tipo III ) Patogenesi
Altri mezzi di fissazione

• Pars condensa del piccolo epiploon

• Legamento gastro-frenico
• Arteria gastrica sinistra
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Scivolamento ( Tipo III ) Patogenesi
Altri mezzi di contenzione

Pilastro destro del diaframma

(fionda di Allison)
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Scivolamento ( Tipo III ) Clinica
Sintomi digestivi

Sono in relazione alla presenza di un reflusso gastro-esofageo

Solo una parte dei pazienti portatori di ernia jatale

presenta reflusso gastro-esofageo che può essere causa
dell’insorgenza di un’esofagite
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Scivolamento ( Tipo III ) Clinica

Sintomi digestivi
Pirosi retrosternale

• Nel decubito supino (segno del cuscino macchiato)

Reflusso
• Quando il soggetto si inchina (segno del laccio)

Disfagia Tardiva, espressione di una stenosi cicatriziale

dell’esofago

Eruttazioni
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Scivolamento ( Tipo III ) Clinica
Sintomi cardiaci • Tachicardia
• Extrasistoli sopraventricolari
• Fibrillazione atriale
• Disturbi della conduzione atrio-ventricolare
In relazione a riflessi • Crisi anginoidi
vagali o a cause
meccaniche

• Anemia (ipocromica)
Sintomi Generali
• Astenia
• Calo ponderale

Legati all’emorragia
occulta
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Scivolamento ( Tipo III ) Clinica
• Ernia iatale
Sindrome di Saint • Colelitiasi
• Diverticolosi del colon

• Ernia iatale
• Colelitiasi
• Diverticolosi del colon
Sindrome di Casten • Ulcera duodenale
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Scivolamento ( Tipo III ) Diagnosi

• Clinica
• Rx Digerente
• EGDS
• Manometria
• pH metria
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Scivolamento ( Tipo III ) Diagnosi

Rx Digerente
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
Diagnosi
da Scivolamento ( Tipo III )

EGDS

Con strumento in retroversione

immagine a “batacchio di campana”
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali

da Scivolamento ( Tipo III ) Diagnosi

Fondamentali per uno studio

Manometria della fisiopatologia della
giunzione esofago-gastrica
(attività del LES, reflusso gastro-
esofageo) da cui dipendono le
pH-metria
decisioni sulla strategia
terapeutica da seguire
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Scivolamento ( Tipo III ) Terapia
In passato si tendeva ad operare tutte le ernie jatali perché si attribuivano
ad esse tutti i disturbi digestivi accusati dal paziente

Col diffondersi dell’endoscopia, della manometria e della pH-metria, si è constatato

che i disturbi dell’ernia jatale sono legati alla presenza del reflusso gastro-esofageo e
dell’esofagite

L’indicazione è stata ristretta ai casi con importante reflusso gastro-esofageo, con

persistenza di pH acido o alcalino nell’esofago e ai casi con esofagite più o meno
avanzata
Sintomatologia
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali da Scivolamento ( Tipo III ) Terapia
Eliminazione condizioni favorenti: obesità, stipsi,

Medica Accorgimenti dietetici: pasti poco abbondanti, elinazione di

cibi che riducono il tono del LES
Accorgimenti posturali: sdraiarsi lontano dai pasti, sollevare
la testata del letto
Anti H2 (Cimetidina, Ranitidina…), Inibitori di pompa
(Omeprazolo…) Procinetici della peristalsi (domperidone,
metoclopramide)

Chirurgica Solo dopo il fallimento di una prolungata

terapia medica
-Ridurre il viscere erniato
-Fissare l’esofago in posizione sottodiaframmatica
-Ridurre le dimensioni dello iato esofageo
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
Terapia
da Scivolamento ( Tipo III )

Chirurgica

Plastica antireflusso
(fundoplicatio)

Secondo Nissen
 Ernie del Diaframma
Ernie iatali
da Scivolamento ( Tipo III )
Terapia
Plastica antireflusso
Chirurgica (fundoplicatio)

Secondo Dor Secondo Toupet

 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
 ERNIE
DIAFRAMMATICHE
 Ernie del Diaframma
Ernie Traumatiche

Passaggio diretto di organi addominali in cavità toracica attraverso una

soluzione di continuo prodottasi nel diaframma in seguito ad un evento
traumatico

Lesioni non frequenti: si riscontrano nell’1% dei traumi

toraco-addominali

Ferita penetrante

Trauma chiuso toraco-addominale

 Ernie del Diaframma
Ernie traumatiche
Anatomia
80-90% dei casi a sinistra in quanto a destra
patologica
l’emidiaframma è protetto dal fegato

Le brecce diaframmatiche hanno per lo più andamento radiale, più

raramente la lacerazione è parallela alla parete toracica e ancora di più raro
riscontro è la disinserzione del diaframma dalla parete postero-laterale del
torace

Contenuto Fondo gastrico → Milza → Flessura sinistra del colon →

Omento → Tenue

Spesso alla lacerazione diaframmatica si associano lesioni di visceri

addominali e/o toracici
 Ernie del Diaframma
Ernie traumatiche
Clinica
Il quadro clinico è in relazione all’entità della lacerazione e
soprattutto alla quantità e alla distensione dei visceri erniati

Voluminose ernie diaframmatiche post-traumatiche:

Shock Tachicardia Cianosi Dispnea

Dolore addominale, al fianco e alla spalla sinistra

L’esame obiettivo consente di rilevare solitamente un’ottusità alla base

dell’emitorace sinistro, una riduzione del murmure vescicolare.
Per ernie molto voluminose → Addome incavato
Ernie del Diaframma
Ernie traumatiche
Diagnosi

• Clinica
• Rx Torace
• Rx Digerente
• Clisma opaco d.c.
• Tc
• Pneumoperitoneo
 Ernie del Diaframma
Ernie traumatiche
Diagnosi
Rx-Torace

Alterazione del profilo diaframmatico

Area di ipodiafania (dovuta ad emotorace);

Area di iperdiafania (dovuta all’aria contenuta nell’intestino) non
distinguibile da un pneumotorace parziale

Spostamento del mediastino

Discrepanza tra una modesta raccolta idro-aerea nel cavo pleurico e una
grave dislocazione del cuore verso destra
 Ernie del Diaframma
Ernie traumatiche

Rx-Torace

• Innalzamento emidiaframma sinistro

• Iperdiafania emitorace sinistro
• Dislocamento immagine cardiaca
• Deviazione asse tracheale
 Ernie del Diaframma
Ernie traumatiche

Clisma opaco D.C.

Erniazione in emitorace sn.

del tratto distale colon
trasverso,flessura splenica e
tratto prossimale discendente
 Ernie del Diaframma
Ernie traumatiche

Clisma opaco D.C.

Restringimento del colon a

livello della porta erniaria
 Ernie del Diaframma
Ernie traumatiche

Tc-Torace

Erniazione di anse
intestinali e parte dello
stomaco nell’emitorace
sinistro.
Dislocazione verso destra
delle strutture
mediastiniche.
 Ernie del Diaframma
Ernie traumatiche
Diagnosi
Pneumoperitoneo

Si iniettano 400-500 cc di aria nel cavo peritoneale, se la radiografia del

torace a paziente semiseduto dimostra la comparsa di uno pneumotorace, è
documentata la discontinuità del diaframma

Tale esame può essere negativo se i visceri erniati occupano tutta la breccia
impedendo all’aria di defluire in torace

Se il paziente ha subito anche una contusione addominale, il

pneumoperitoneo può essere di difficile esecuzione
 Ernie del Diaframma
Ernie traumatiche
Terapia
Chirurgica
Sutura della breccia diaframmatica dopo riduzione dei visceri
erniati

Indicazione Chirurgica
Fase immediatamente post-traumatica: se le condizioni generali del malato lo
consentono e/o si sospettano lesioni associate addominali o toraciche

In caso di strozzamento

Nella fase di cronicizzazione, in assenza di complicanze, l’indicazione dovrà

essere valutata in base all’entità dei disturbi cardio-respiratori e gastro-
enterici causati dall’ernia
 Eventratio e relaxatio diaframmatica

Innalzamento permanente di un emidiaframma o di

una parte dello stesso

Lesione circoscritta ad un’area limitata della

Eventratio
cupola frenica

Relaxatio Lesione diffusa ad un emidiaframma

La relaxatio va distinta dalla paralisi di un emidiaframma in seguito alla lesione di un

nervo frenico: la relaxatio comporta un innalzamento più cospicuo dell’emidiaframma
e la trasformazione fibrosa dei fasci muscolari
 Eventratio e relaxatio diaframmatica

Congenite Eziologia
Post-traumatiche
Acquisite
Infettive

Relaxatio Sono osservabili sia a destra che a sinistra

Eventratio Per lo più a destra sulla cupola epatica

 Eventratio e relaxatio diaframmatica

Clinica
Spesso sono asintomatiche

Relaxatio Dispnea da sforzo

La relaxatio dell’emidiaframma sinistro può essere la causa di

uno “stomaco a cascata”

Esame Obiettivo Area di ottusità alla base dell’emitorace

Riduzione del murmure vescicolare

Eventratio e relaxatio diaframmatica

Diagnosi

• Clinica
• Rx Torace
• Tc
• Pneumoperitoneo