LA SCOLIOSI: INFORMAZIONI PER I GENITORI

Di cosa si tratta?
Per scoliosi si intende la curvatura della colonna verso destra o verso sinistra.
Di solito si manifesta nell'adolescenza, pi spesso nelle femmine con una curvatura a "C" del
tratto toracico o lombare della colonna; il resto della colonna, per compenso, si curva in
senso contrario per cui la colonna vertebrale forma una "S" Il torace, per effetto della
rotazione delle costole, forma una piccola gobba, detta gibbo, evidente quando il bambino si
piega in avanti a gambe distese.
Atteggiamento scoliotico
In questo caso il difetto non sta nella struttura della colonna, ma in un atteggiamento del
bambino; si riconosce perch nella flessione in avanti non si vede alcun gibbo.
E' importante diagnosticarla?
Le scoliosi congenite si scoprono nei primi mesi di vita e sono dovute a malformazioni
vertebrali; le scoliosi acquisite possono essere infantili, giovanili e adolescenziali.
E' importante diagnosticare la scoliosi perch una malattia evolutiva e la scoliosi severa pu
alterare la qualit della vita.
Quando sospettare una scoliosi?
Ricordiamo che le bambine vanno pi frequentemente incontro a questo problema.
La prima cosa da fare osservare il bambino o
la bambina di fronte, in piedi, con le braccia lungo
il corpo: controllare se presente diversit tra
il fianco destro e il sinistro. Osservare il bambino o
la bambina da dietro, e controllare se le spalle
sono alla stessa altezza. Infine far piegare
il bambino in avanti con le ginocchia dritte
e le braccia penzoloni come se volesse toccare
la punta dei piedi: controllare se la colonna
forma una linea retta oppure se la schiena
forma una piccola gobba, "gibbo", da una parte
della schiena.
Quali sono i trattamenti?
Il pediatra di famiglia decider quando necessario far eseguire una radiografia e quando
inviare il bambino dall'ortopedico.
Se il gibbo inferiore ai 5 7 millimetri, non utile nessun controllo radiografico, La
radiografia indica il grado di curvatura della colonna (angolo di Cobb); il corsetto viene
utilizzato quando la curva della colonna progressiva o compresa tra i 25 e i 40 gradi
nell'et evolutiva; la chirurgia indicata in soggetti in fase di crescita quando la curva supera
i 45 gradi.
Le curve non progressive non necessitano di trattamento, non pregiudicano le attivit
di carattere sportivo o lavorativo o una futura gravidanza.
Attivit sportiva
E' raccomandato lo svolgimento di attivit sportive di carattere generale, anche per i pazienti
scoliotici. Lo sport tuttavia non un trattamento per la scoliosi idiopatica e il nuoto non deve
essere usato come terapia delle curve patologiche.
E' utile la continuazione dell'educazione fisica scolastica e dell'attivit sportiva anche durante
il trattamento con corsetto; le eventuali limitazioni devono essere decise dall'ortopedico.

Il pediatra valuta periodicamente la schiena dei bambini,

soprattutto durante l'accrescimento (pubert).
Rivolgetevi al pediatra di famiglia se osservate la comparsa di
gibbo nella schiena di vostro figlio o di vostra figlia.

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

PER LA DIAGNOSI E LA CURA
DELLA SCOLIOSI IDIOPATICA
Epidemiologia, definizione, eziopatogenesi
La scoliosi idiopatica delladolescente (SIA) colpisce dal 1 al 3% dei soggetti
nella popolazione a rischio, compresa tra i 10 e i 16 anni
La SIA una curvatura strutturale, laterale e con rotazione della colonna che
colpisce soggetti adolescenti, per altro sani, durante la pubert.
La diagnosi di esclusione e pu essere posta soltanto quando altre cause di
scoliosi, come le malformazioni vertebrali, le malattie neuromuscolari e i
quadri sindromici siano stati esclusi.
Leziopatogenesi della malattia rimane sconosciuta. La SIA si ritrova spesso in
molti membri della famiglia, il che suggerisce una probabile origine genetica.
Dagli studi sui gemelli risulta una concordanza del 73% in gemelli monozigoti.
Nonostante gli studi non stato identificato nessun gene in particolare:
lipotesi pi probabile che si tratti di una malattia che interessa numerosi
geni, con particolare prevalenza in alcune famiglie.
La SIA progressiva viene attribuita a una relativa crescita aumentata della
colonna anteriormente, durante il rapido accrescimento puberale. Studi con la
risonanza magnetica della morfometria vertebrale mostrano che la crescita
longitudinale dei corpi vertebrali in pazienti con SIA sproporzionata e pi
veloce rispetto ai soggetti di controllo della stessa et e dello stesso sesso.
Al contrario, la crescita della circonferenza in seguito allossificazione
membranosa pi lenta sia nei corpi vertebrali che nei pedicelli dellarco
vertebrale; tuttavia i meccanismi di questa crescita asimmetrica non sono ben
conosciuti.
Proprio le insufficienti conoscenze sulla eziopatogenesi della malattia rendono
ragione dei differenti approcci terapeutici e della difficolt ad avere delle
evidenze certe circa lefficacia degli stessi.
Storia naturale della scoliosi
La storia naturale della scoliosi varia con leziopatogenesi e con il tipo di curva.
I primi studi a lungo termine della SIA, mostrarono una prognosi cattiva,
ribadendo lerrore concettuale secondo il quale tutti i tipi di scoliosi portano
inevitabilmente ad handicap gravi, dal dolore alla schiena fino alla
compromissione della funzionalit cardiorespiratoria. In realt i vecchi studi
includevano pazienti con altre cause di scoliosi o con scoliosi ad esordio
precoce e non vi era differenziazione della prognosi in relazione alla
localizzazione della curva.
La pi frequente e temibile complicanza delle SIA non trattate la
progressione della curva, il dolore (sebbene alcuni studi hanno riportato che
la frequenza del dolore in adulti con scoliosi idiopatica uguale a quella della
popolazione in generale), i problemi cardiopolmonari, i problemi psico-sociali.
Relativamente allautostima dei soggetti, gli studi hanno fornito risultati
contrastanti.
Sebbene presenti nella maggioranza dei pazienti non trattati, la gravit di
queste sequele e il loro effetto in termini di disabilit sono molto variabili.

Fattori che predicono la progressione della curva

Let alla diagnosi
La maturazione sessuale (et al menarca)
La maturit scheletrica (segno di Risser)
Ampiezza della curva
La posizione dellapice della curva.
La maggioranza degli studi rilevano che lapice della curva in corrispondenza
del torace, ha una maggiore prevalenza di progressione, variando dal 58 al
100%. Pi immaturo il paziente, sia da un punto di vista scheletrico che
sessuale, maggiore la possibilit di progressione della curva; inoltre pi
ampia la curva al momento della diagnosi, maggiore la possibilit della sua
progressione sia prima che dopo la maturazione.
E pertanto importante che il pediatra osservi attentamente il bambino
nel corso del bilancio di salute, eventualmente anticipandolo intorno ai
10 anni, soprattutto in base alla maturit sessuale raggiunta dalle
femmine.
Diagnosi
La diagnosi deve essere posta il pi precocemente possibile, poich
unindividuazione precoce pu condurre ad una terapia conservativa con
corsetto ortopedico, terapia pi accettabile rispetto a quella chirurgica. Il
concetto di accettabilit della terapia particolarmente importante in questo
campo, in cui le prove scientifiche definitive sono attualmente mancanti.
Valutazione
In presenza di una alterazione della curvatura del rachide sul piano frontale,
importante innanzitutto stabilire se si in presenza di un paramorfismo
(atteggiamento scoliotico) o di un dimorfismo (scoliosi).
Latteggiamento scoliotico si caratterizza per la presenza di una curvatura sul
piano frontale in ortostatismo che scompare completamente alla flessione
anteriore del tronco (test di Adams) e quando si pone in leggera trazione il
rachide, consentendo cos alle curve non strutturate, ovvero senza deformit
ossea, di svolgersi completamente.
La valutazione clinica deve comprendere:
anamnesi riferita a precedenti casi di scoliosi nei famigliari
sviluppo puberale
E logicamente necessaria una valutazione generale per escludere patologie
associate.
Esame clinico
E di fondamentale importanza che lesame clinico sia effettuato su paziente
svestito e senza calzature; ogni misurazione e valutazione devono essere
riportate sulla cartella clinica per poterli controllare nel tempo. Deve essere
osservata la cute, specie in corrispondenza del rachide, per evidenziare
ipercromia, nevi, angiomi, neurinomi (scoliosi neurofibromatosica, scoliosi
congenita).
Deve essere ricercata la presenza di lassit o retrazioni capsulo-miolegamentose e ricercata la dolorabilit alla palpazione o alla mobilizzazione.
valutazione in stazione eretta, di fronte e posteriormente, per evidenziare:
un eventuale disassamento
una asimmetria dei triangoli della taglia
la sporgenza di una scapola

una obliquit del bacino che va riequilibrata con rialzi (al fine di porre
corretta diagnosi)
leventuale eterometria degli arti inferiori, che va valutata sia in scarico
che in carico; la rilevazione di una dismetria degli arti inferiori minore di
un cm di difficile rilevazione.

valutazione in flessione anteriore del tronco (test di Adams Forward Bending

test):
il soggetto viene invitato a compiere una flessione anteriore del busto di
circa 80 90 gradi, con i piedi allineati, le ginocchia stese, la testa flessa
in avanti, le braccia rilassate e le mani unite con le dita intrecciate, per la
ricerca dei gibbi, che sono misurati nel punto in cui il dislivello tra i due
emilati maggiore. Si pone la livella (gibbometro) con lo zero sullapofisi
spinosa della vertebra e si misura laltezza del dislivello tra concavit e
convessit della curva, a una distanza uguale a quella tra la spinosa e
lapice del gibbo. Pu essere utilizzato anche lo scoliometro.
verifica della riconducibilit della curva, della rigidit e dellelasticit del
rachide;
esame laterale sia in stazione eretta, sia in stazione supina, per ricercare
una associata ipercifosi del rachide (cifoscoliosi); lipercifosi e liperlordosi
sono segni di attenzione correlati alla scoliosi;
esame generale
valutazione della deambulazione, dellequilibrio e del controllo
neuromotorio.

Decisione
1. Se non sono presenti gibbi, consideriamo la scoliosi funzionale, non
strutturata, non necessitante di Rx o di alcuna terapia se non di controlli
nel tempo in rapporto allet.
2. Se viene riscontrata la presenza del gibbo o di gibbi, questo va misurato e
registrato. Sono importanti, in base allepoca di accrescimento, controlli
clinici periodici (in genere ogni 6 mesi). I limiti massimi per gibbo,
indicanti alta evolutivit in rapporto alla maturit/immaturit scheletrica
vertebrale, sono diversi a seconda della sede della curva e se la curva
semplice o doppia. Ad esempio, una curva toracica alta o doppia evolve
quasi sempre in presenza di un gibbo di 7-8 mm. Una curva toracica
semplice evolve per gibbi superiori ai 10- 12 mm, una scoliosi lombare
evolve in presenza di un gibbo superiore ai 10-11 mm, e una scoliosi
toraco-lombare semplice evolve in presenza di un gibbo di 12 mm o pi.
Comunque, se la misurazione del gibbo o dei gibbi inferiore ai 5 7 mm,
non utile nessun controllo radiografico; qualora la misurazione del gibbo
indichi una altezza superiore ai 7 mm, opportuno far eseguire una
radiografia o inviare il paziente allo specialista per le decisioni relative.

Valutazione radiografica
Deve essere eseguita teleradiografia in toto e in carico, in proiezione AP e LL
per poter misurare langolo di Cobb. Nella misurazione dellangolo di Cobb
nelle radiografie, stata rilevata una variabilit intraesaminatore ed
interesaminatore. Per calcolare i gradi delle curve secondo il metodo di
Cobb:si tirano dapprima due linee orizzontali di cui una sul margine
superiore della vertebra terminale superiore, laltra sul margine inferiore
della vertebra terminale inferiore (le vertebre terminali sono quelle situate ai
limiti superiore e inferiore di una curva e che presentano linclinazione
massima verso la concavit della curva stessa); si tirano poi altre due linee
perpendicolari alle precedenti, misurando il loro angolo di intersezione.

La teleradiografia permette anche di valutare il segno di Risser, utile a dare

una indicazione sullo stato di accrescimento scheletrico del paziente.
Con il termine segno di Risser vengono indicati da 0 a 5 i diversi stadi
dellossificazione, dallassenza del nucleo di ossificazione della cresta iliaca
(Risser 0) alla sua comparsa (Risser 1) alla formazione di pi nuclei (Risser 2)
alla loro fusione lateralmente alla cresta (Risser 3), allestensione mediale
(Risser 4), fino alla fusione con losso iliaco (Risser 5). Let ossea pu essere
inoltre valutata attraverso la ricerca dei nuclei di ossificazione epifisari della
vertebra (anello epifisario o ring apophysis)

Risser 0 = non presente il nucleo di ossificazione sulla cresta iliaca;

Risser 1+ = iniziale presenza del nucleo con copertura di 1/4 della cresta iliaca;

Risser 2+ = copertura di 2/4 della cresta iliaca;

Risser 3+ = copertura di3/4 della cresta iliaca;

Risser 4+ = copertura di 4/4 della cresta iliaca;

Risser 5+ = avvenuta fusione; la colonna ha ormai stabilizzato la crescita.

Il segno di Risser una indiretta valutazione del grado di crescita della colonna.

Valutazione diretta del grado di crescita della colonna

attraverso la presenza della ring apophysis vertebrale

Fase prescrittiva
La prescrizione di teleradiografia deve avvenire indicando teleradiografia in
toto e in carico in proiezione anteroposteriore AP e latero laterale LL pi segno
di Risser.
Il quesito diagnostico da indicarsi dovr essere sospetta scoliosi idiopatica in
adolescente.
Fase di refertazione
Per quanto riguarda la refertazione si raccomanda che le radiografie vengano
effettuate su lastra centimetrata con rapporto 1:1 rispetto alle dimensioni
reali, includendo la visualizzazione delle teste femorali, in postura ortostatica
senza uso di ausili per lappoggio o indicazioni di correzione posturale; nel
caso in cui il referto fosse fornito, anzich su pellicola, su supporto

informatico, la struttura specialistica dovr fornire uno specifico software che

consenta il calcolo dellangolo di Cobb.
Verr invece esplicitato dal radiologo lindice di Risser.
Trattamento
Al di sotto dei 20 gradi Cobb della curvatura scoliotica, quasi mai ci sono
manifestazioni di limitazione della attivit.

Esercizi specifici e chinesiterapia

Tra i 10 e i 20 gradi Cobb della curvatura scoliotica, cosiddetta scoliosi
minore, possono essere effettuati interventi di prevenzione dellevolutivit
attraverso esercizi specifici e chinesiterapia.
E da sottolineare come, a causa della scarsa qualit metodologica degli studi,
non vi sono evidenze definitive per raccomandare o sconsigliare lutilizzo della
chinesiterapia ed esercizi specifici. Per altro, introducendo accanto ai concetti
di efficacia ed efficienza quello di accettabilit delle terapie, le famiglie hanno
dimostrato di preferire leffettuazione di esercizi specifici a scopo preventivo
prima di un eventuale trattamento con corsetto. Ogni decisione deve essere
individualizzata prendendo in considerazione la probabilit di progressione
della curva, basandosi sullampiezza della stessa, sulla maturit scheletrica,
let e la maturit sessuale.
Gli esercizi, da eseguirsi individualmente o in piccolo gruppo con programmi
individualizzati, devono essere finalizzati a un miglioramento del controllo
neuromotorio e posturale del rachide, dellequilibrio e della propriocezione e
ad un rinforzo della funzione tonica della muscolatura del tronco. Sono da
evitare gli esercizi che incrementano larticolarit e la mobilit del rachide,
con esclusione della fase di preparazione alluso di una ortesi.
Anche le mobilizzazioni manuali e le manipolazioni sono da evitare se non
nella fase di preparazione alluso di unortesi.
Lattivit va proseguita fino alla maturazione scheletrica.

Attivit sportiva
E raccomandato lo svolgimento di attivit sportive di carattere generale che
offrono al paziente scoliotico vantaggi aspecifici in termini psicologici,
neuromotori ed organici generali. Lo sport non deve essere prescritto come un
trattamento per la scoliosi idiopatica e il nuoto non deve essere usato come
terapia delle curve patologiche. E utile la continuazione delleducazione fisica
scolastica in ogni fase del trattamento con eventuali limitazioni rispetto ad
alcune particolari attivit, a giudizio del clinico esperto di patologie vertebrali.
Si raccomanda la continuazione delle attivit sportive anche durante il
periodo di uso del corsetto per i vantaggi fisici e psicologici che lattivit
sportiva garantisce. Sono invece da evitare attivit agonistiche molto
mobilizzanti e/o in estensione del rachide in scoliosi ad alto rischio di
evolutivit.

Trattamento con ortesi

Gli obiettivi del trattamento sono:
ridurre il rischio di progressione della curva;
correggere le deformit gi presenti;
ridurre la necessit di chirurgia.
Sebbene la SIA sia diagnosticata in tutto il mondo, i tipi di trattamento
variano da un paese allaltro. Il trattamento con corsetto stato fortemente
criticato negli anni 80 e rivalidato negli anni 90. I lavori pi recenti mostrano

risultati positivi nelluso del corsetto rispetto alla storia naturale della
malattia, con dati statisticamente significativi in relazione ai gradi Cobb di
partenza, anche se ancora molti ortopedici ritengono che il peso delle prove a
favore delleffetto positivo del corsetto sia ancora scarso. Attualmente viene
raccomandato il trattamento con corsetto per curve superiori ai 20 25 gradi
Cobb e residuo periodo di crescita, con dimostrata evoluzione o elevato
rischio di peggioramento della curva.
Luso di un corsetto non amovibile, in gesso o vetroresina, raccomandato
per curve superiori ai 40 gradi Cobb.
Si raccomanda che il corsetto venga indossato allinizio del trattamento a
tempo pieno, e comunque non meno di 18 ore, e venga indossato sino al
termine dellaccrescimento osseo vertebrale riducendo progressivamente le
ore. La prescrizione, confezione e collaudo di corsetto ortopedico deve essere
effettuata attraverso una stretta collaborazione tra medico prescrittore e
collaudatore, tecnico ortopedico confezionatore del corsetto e rieducatore.
Si raccomanda che il collaudo venga effettuato dal medico prescrittore,
verificando personalmente la validit del corsetto confezionato dal tecnico
ortopedico, proponendo e verificando successivamente tutte le correzioni
necessarie per ottenere una maggiore efficacia e tollerabilit dellortesi.
In associazione al trattamento ortesico raccomandata leffettuazione di
esercizi specifici. Nei periodi di svezzamento dal corsetto, sono raccomandati
esercizi di rieducazione posturale e funzionale.
Trattamento chirurgico
Gli obiettivi primari del trattamento chirurgico sono:
arrestare la progressione della curva
ottenere la correzione massima permanente della deformit nelle tre
dimensioni
migliorare lassetto equilibrato del tronco
ridurre al minimo le complicanze a breve e lungo termine
In generale lindicazione per la chirurgia negli adolescenti, rappresentata da
una curva primaria superiore ai 45 gradi di angolo di Cobb.
E raccomandata leffettuazione di esercizi specifici e chinesiterapia sia in
preparazione dellintervento chirurgico, sia successivamente allintervento
stesso.

REFERTAZIONE TELERADIOGRAFIA PER SCOLIOSI

MODALITA'
UTILIZZATA

NOTE

pellicola

con il trasferimento al nuovo

ospedale verr fornito CD con
programma di post
elaborazione (per calcolo
angolo di Cobb)

CUGGIONO

pellicola

con il trasferimento al nuovo

ospedale verr fornito CD con
programma di post
elaborazione (per calcolo
angolo di Cobb)

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LEGNANO

non contiene la misurazione

dell'angolo di Cobb

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radiografiche della prevista
uscita dal mercato di prodotti
quali sviluppatrici e pellicole

CASA DI CURA
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prestazioni in adolescenti
affetti da patologia scoliotica

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A.O. GAETANO PINI

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con programma di post

elaborazione (per calcolo
angolo di Cobb)