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CAPITOLO II LA CINTURA PELVICA E LE ARTICOLAZIONI SACRO-ILIACHE LA CINTURA PELVICA NELL'UOMO, E NELLA DONNA La cintura pelvica forma la base del tronco, Essa costituisce Vimpalcatura dell'addome e realizza Tunione tra gli arti inferiori ed il rachide. E un anello osteo-articolare chiuso composto da 3 formazioni ossee e 3 articolazioni Le tre formazioni ossee sono le due ssa iliache, pari e simmetriche ; I sacro, imparie simmetrico, blocco vertebrale formato dalla sutura di cingue vertebre sacra. Le tre articolazioni, poco mobili, sono =e due articolazioni sacro-iliache, uniscono il sacro a ciascun osso iliaco : =a sinfisi pubica, che unisce in avanti le due ossa iliache Nel suo insieme la cintura pelvica ha la forma di un imbuto con una base superiore ampia che mette in comunicazione la grande cavita addominale con la pelvi attraverso lo stretto superiore. Il dimorfismo sessuale & evidente nella cintura pelvica ; infatti quando si confronta il bacino maschile (fig. 1) con quello femminile (fg. 2), si nota che quest ultimo & molto pitt largo € pid ampio + il triangolo allinterno del quale si inscrive possiede una base pitt larga del triangolo nel quale si inscrive il bacino maschile, Dialtra parte il bacino femminile & meno alto di quello maschile : Valtezza del trapezio iscritto & pit piccola. Infine, proporzionalmente, lo stretto superiore (linea grossa continua) & pitt largo, pill aperto nella donna che nell'vomo. Questa differenza morfologica della cintura pelvica @ legata alla funzione della gestazione e soprattutto {del parto, poiché il feto e in particolare la sua testa, che ne costituisce Ia parte pid voluminosa, & inizialmente situato al di sopra dello stretto superiore, attraverso il quale deve passare, durante il travaglio, per impegnarsi nello scavo e successivamente fuoriuscire dallo stretto inferiore. Le articolazioni della cintura pelvica ‘giocano dunque un ruolo importante non solo nella statica del tronco in posizione eretta, ma anche un ruolo importante nel meccanismo del parto, come vedremo a proposito della fisiologia dellarticolazione sacro- iliaca, \G/ \ 01 6) ARCHITETTURA DELLA CINTURA PELVICA a cintura pelvica, considerata nel suo insieme, trasmette gli sforsi tra il rachide e gli arti inferiori (ig. 3) «il peso (P), che grava sulla 5* vertebra lombare si suddivide in due parti uguali verso le ali del sacro, oi, attraverso le spine ischiatiche verso la cavita cotiloidea. A questo livello giunge la resistenza del suolo all eso del corpo (R) trasmessa dal collo del femore ¢ dalla testa femorale ; una parte poi di questa resistenza viene annullata dalla resistenza opposta a livello della sinfisi pubica dopo aver attraversato la branca orizzontale del pube. Liinsieme di queste linee di forza forma un anello completo, costituito dallo stretto superiore, Esiste ‘uto un sistema trabecolare per condurre queste force attraverso Vanello pelvico (wedi volume Il, pa. 30), In ragione della sua larghezza, maggiore in alto che in basso nella sua parte articolare, il sacro pud essere considerato come un cuneo (triangolo tratteggiato in scuro), che viene a incastrarsi verticalmente tra le due ali iliache. Sospeso a queste per mezzo di legamenti, il sacro si trova cosi tanto pid bloccato tra le ali iliache, quanto pit forte & il peso che grava su di esso : si rratta di un sistema auto-bloceante. 11 sacro & inoltre incastrato fra le ali iliache nel piano trasversale (figg. 4 ¢ 5). Ogni ala iliaca pud infatti essere considerata come un braccio di leva (fig. 4) il cui punto di appoggio (O, e O,), sarebbe situato a livello delle articolazioni sacro-iliache e la cui resistenza e potenza sarebbero situate alle estremita anteriori e Posteriori. In dictro, i potenti legamenti sacro-iliaci (L ed Lz) rappresenterebbero la resistenza e, davanti, la Potenza di ciascuno dei bracci a leva sarebbe rappresentata dalla sinfisi pubica che realizza una forza di ravvicinamento, S, ed $>, Quando si ha una distocazione della sinfisi pubica (fig. 5), la diastasi delle due ossa pubiche (S) Permette Vallontanamento delle superfct iliache delle articolazioni sacro-iliache e il sacro non essendo pit sostenuto, pud spostarsi in avanti (de dy). Si comprende cosi la completa interdipendenza dei differenti elementi dell'anello pelvico ; ogni interruzione della continuita in un punto si ripercuote sulla totalita dell'anello pelvico e ne compromette la resistenza meccanica, 56 ow la [caning S a (NG LS LE SUPERFICI ARTICOLARI DELL'ARTICOLAZIONE SACRO-ILIACA Se si apre una articolazione sacro-iliaca (fig. 6) come un libro facendo ruotare le due formazioni ossee attorno ad un asse verticale (a, b,c), si vede chiaramente la corrispondenza delle due superfici articolari la faccetta auricolare dell'ileo (A) situata nella parte postero-superiore della faccia interna deltosso iliaco, proprio dietro Ia linea innominata, che costituisce una parte dello stretto superiore. Questa superficie ha la forma di una mezza luna a concavita postero-superiore ; @ ricoperta di cartilagine e, nell'insieme & abbastanza irregolare, ma Farabeuf ha potuto dire che aveva la forma di una « rotaia piena » ; in effetti nell'asse maggiore di questa facia decorre una salienza allungata che separa due depressioni ; grossolanamente questa salienza é incurvata su se stessa seguendo un arco di circonferenza, il cui centro @ situato approssimativamente a livello della tuberosita iliaca 0 piramidale (indicata da una croce) che come vedremo, da inserzione a potenti legamenti dellarticolazione sacro-iliaca ; — la superficie auricolare dell'ala sacrale (B) i cui contorni sono sovrapponibili a quelli della faccetta auricolare dellosso iliaco e la cui superficie & conformata in modo inverso ; esiste sulla linea assiale di questa superficie una depressione delimitata da due salienze allungate ; I'nsieme & curvato secondo un arco di circonferenza il cui centro & situato a livello del primo tubercolo sacrale (segnato da una ceroce) sul quale si inseriscono potenti legamenti dell'articolazione. Farabeuf ha potuto dire che la superficie auricolare del sacro era conformata a « rotaia cava » corrispondente esattamente alla superficie di rotaia piena dell'osso iliaco, ‘Tuttavia queste due superfici sono ben lontane dallavere la regolarit cos) descritta e si effettuano sre sezioni orizzontali (fig. 7) a livello corrispondente ad a, b, c, della figura 6, si constata che soltanto nella parte media (b) ¢ in quella superiore (a) della faccetta auricolare del sacro, esiste una depressione central. Al contrario nella parte inferiore (c) la faccetta auricolare del saero & piuttosto convessa nella sua parte centrale. Ne deriva che l'interlinea sacro-iliaca & molto difficile da « prendersi d'infilata » con i raggi e che in rapport alla parte che si vuole esplorare la direzione dei raggi dovra essere obliqua dallesterno all interno o dalfintemo allesterno. 58 LA FACCETTA AURICOLARE DEL SACRO. La faccetta auricolare del sacro subisce notevoli variazioni morfologiche a seconda degli individui, e A, Delmas ha dimostrato Iesistenza di una corrispondenza fra il tipo del rachide e la morfologia del sacro e della sua faccetta auricolare (fig. 8). Quando le curvature rachidee sono molto pronunciate (A), il che corrisponde a un tipo dinamico, il sacro assume una posizione molto orizzontale e la faccetta auricolare ® molto incurvara su se stessa e nello stesso tempo molto concava. L'articolazione sacro-iliaca @ allora dotata di una mobilitt notevole che ricorda quella di una diartrosi. Si tratta di un tipo particolarmente evoluto, « superadattato », corrispondente ad un grado estremo di adattamento alla marcia bipede. Quando invece le curve del rachide sono poco accentuate (C) il che corrisponde a un tipo statico, il sacro ® quasi verticale e la faccetta auricolare molto allungara verticalmente, pochissimo incurvata su se stessa, e la sua superficie & quasi piana. Questa morfologia della faccetta auricolare molto differente da quella desritta da Farabeuf, corrisponde ad una articolazione dotata di pochissima mobilita e che ricorda quella dell'anfiartrosi : questo aspetto & osservato spesso nei bambini e ricorda quello che si riscontra nei primati Ad ogni modo A. Delmas, ha dimostrato che Fevoluzione dei primati fino all'uomo si accompagna ad un allungamento ed allargamento del segmento caudale della faccetta auricolare la cui importanza nell'uomo supera quella del segmento craniale, inoltre l'angolazione dei due segmenti pud raggiungere nell'uomo angolo retto, mentre nei primati la faccetta molto poco incurvata su se stessa, rilievo della faccetta auricolare del sacro 2 stato studiato per mezzo dei rilievi cartografici da Weisel che ha dimostrato (fig. 9) che Tauricola & abitualmente pid lunga e pid stretta sul sacro che sull'osso iliaco e che vi si nota costantemente una depressione centrale a livello della congiunzione di due segmenti (rappresentati in figura dal segno -) e due sporgence presso le estremitd di ciascun segmento (rappresentate dal segno +). Sull'osso iliaco Ia disposizione @ reciproca, ma non esattamente simmetrica. Esiste cost all'unione dei due segmenti una protuberanza che corrisponde al tubercolo di Bonnaire. Weisel ha svilluppato anche una teoria personale sulla disposizione dei legamenti di questa articolazione sacroiliaca in rapporto agli sfozi che agiscono su di ess. Egi divide questi legamenti in due sruppi (fig. 10) — un gruppo craniale (Ce) con direzione lateral e dorsale che si opporrebbe alla componente F, del peso del corpo (P) applicato sulla faccia superiore della prima vertebra sacrale. Questi legamenti Sarebbero sollecitati da uno spostamento del promotorio in avanti un gruppo caudale (Ca) con direzione craniale che si opporrebbe alla componente F, perpendicolare al piano della faccia superiore della prima vertebra sacrale. ie aS Eg —! ~~, mL ei. 9 : » C : > Soaeiae IT LEGAMENTI DELL'ARTICOLAZIONE SACRO-ILIACA. | numeri di riferimento sono comuni alle tre figure. {In una visione posteriore del bacino (fig. 1) si possono vedere da un lato i legamentiileo-lombari il fascio superiore det legamento ileo-lombare (1) il fascio inferiore det legamento ileo-lombare (2). Nella parte destra della figura si distingue il piano medio dei legamenti ileo-sacrali. Dialto in basso : ~il legamento ileo-trasversario sacrale (3) ; = legamentiileo-trasversari coniugati (4) descritti da Farabeuf divergono allestremita posteriore della cresta iliaca e terminano sui tubercoli coniugali I primo legamento ileo-trasversario coniugale si estende dalla tuberositailiaca situata al di dietro dell apice della piramide, fino al primo tubercolo coniugale 11 secondo legamento ileo-trasversario coniugale, legamento di Zaglas, si fissa sul secondo tubercolo coniugale I terzo e il quarto legamento ileo-trasversario coniugate si estendono dalla spina iliaca postero- superiore al terzo e quarto tubercolo coniugale. Nel lato sinistro & rappresentato il piano legamentoso superficiale (5), un ventaglio fibroso esteso dal bordo posteriore dell'‘osso iliaco fino ai tubercoli postero-interni Fra la parte bassa del bordo esterno del sacro ¢ la grande incisura ischiatica si estendono due importanti legamenti:il piccolo e il grande legamento sacro-liaco = il piccolo legamento sacro-ischiatico (6) obliquo in alto, in dentro e indietro, si estende dalla spina ischiatica al bordo laterale del sacro e del coccige ; = il grande legamento sacro-ischiatio (7) inerocia obliquamente la faccia posterioe del precedente. Si inserisce in alto seguendo una linea che va dal bordo posteriore dell'osso iliaco alle due prime vertebre coccigee. Le sue fibre, oblique verso il basso, in avanti ed in fuori, sono ritorte su loro stesse € si attaccano in basso sulla tuberositi ischiatica e sul labbro interno della branca ascendente delfischio. La grande incisura ischiatica viene cosi divisa dai duc legamenti sacro-ischiatici in due orifizi : un orfzio superiore, dal quale esce dal bacino il muscolo piramidale e uno inferiore dal quale esce Fotturatore interno. Guardando dal davanti (fig. 12) si vedono i legamentiileo-lombari (1 e 2) e il grande (7) e il piecolo (6) legamento sacro-ischiatico. Ma si vede anche il legamento sacro-iliaco anteriore, formato da due fasci chiamati anche freni di nutazione superiore ed inferiore un fascio antero-superiore (8) : un fascio antero-inferiore (9). La figura 13 mostra V'articolazione sacro-iliaca destra con i suoi legamenti, aperta per rotazione attorno ad un asse verticale ; Y'osso iliaco (A) visto nella sua faccia interna ed il sacro (B) nella sua facia esterna, Si nota cosi = Vavvolgimento dei legamenti attorno alfarticolazione sacro-iliaca e le condizioni nelle quali essi_ si tendono durante la nutazione e la contronutazione. ~ la direzione obliqua in basso, in avanti e in dentro dei freni della nutazione (8 ¢ 9) a partie dall'osso iliaco (A). A partire dal sacro (B) essi sono obliqui in alto, in avanti e in fuori ; ~allo stesso modo si ritroveranno i legamentiileo-trasversari coniugali (5) =il piccolo (6) ¢ il grande legamento sacro-ischiatico (7) ~ i legamento assiale (rappresentato da una superficie bianca sulle due meta del disegno) costituisce il Piano profondo dei legamenti sacro-ilaci e si fissa allesterno sulla tuberosit iliaca, in particolare sulla piramide e in dentro sulle due prime fosse cribrose del sacro. Chiamato anche interosseo 0 legamento vago, rappresenta per gli Autori classici, asse attorno al quale avvengono i movimenti del sacto, dal cid il suo nome. 62 LA NUTAZIONE E LA CONTRONUTAZIONE, Prima di studiare i movimenti delt'articolazione sacro-iliaca € bene ricordare che la loro ampiezza é scarsa e variabile secondo le circostanze e gli individu, cid spiega le contraddizioni dei diversi Autori sulle teorie del funzionamento di questa articolazione e Fimportanza che questi movimenti possono avere nella fisiologia del parto. Questi movimenti sono stati descritti per Ia prima volta da Zaglas nel 1851 e da Duncan nel 1854, Definizione e meccanismi secondo le teorie classiche Nel movimento di nutazione (fig. 15), il sacro ruota attorno all'asse (rappresentato dalla crocetta nera) «© costituito dal legamento assile, in modo tale che il promontorio si sposta in basso ed in avanti (Sz) mentre Ja punta del sacro e I'estremita del coccige si spostano in dietro (d,). In tal modo il diametro antero-posteriore dello stretto superiore risulta diminuito della distanza S, mentre il diametro antero-posteriore dello stretto inferiore risulta aumentato della distanza dh. Contemporaneamente (fig. 16) le ali iliache si riavvicinano mentre le tuberosita ischiatiche si allontanano. II movimento di nutazione & limitato (fig. 13) della tensione del grande (7) ¢ del piccolo (6) Iegamento sacro-ischiatico e dei freni di nutazione, vale a dire i fasci antero-superiori (8) ed antero-inferiori (9) del legamento sacro-iliaco anteriore. Il movimento di contronutazione (fig. 14) determina spostamenti inversi: i sacro ruotando attorno al legamento assile si raddrizza mentre il promontorio si sposta in alto ed in dietro (S,) e Testremita inferiore del sacro ¢ la punta del coccige si spostano in basso e in avanti (d,). Il diametro antero-posteriore dello stretto superiore si trova cosi aumentato di una distanza S, mentre il diametro antero-posteriore dello stretto inferiore & diminuito di una distanza dj. Le ali iliache si allontanano e le tuberosita ischiatiche si avvicinano. Tl movimento di contronutazione é limitato (fig. 13) dalla tensione dei legamenti ileo-sacrali divisi in piano superficiale (5) e in piano profondo (4). {A titolo indicativo, la variazione del diametro antero-posteriore dello stretto superiore pud andare da 3 mm secondo Bonnaire, Pinard e Pinzani, a 8-13 mm secondo Walcher. L'ampiezza della variazione del diametro antero-posteriore dello stretto inferiore pud andare da 15 mm secondo Borcel e Fernstrém a 17,5 mm secondo Thoms. Lo spostamento trasversale delle ali iliache e delle tuberosita ischiatiche & stato confermato recentemente da Weisel LE VARIE TEORIE SULLA NUTAZIONE Secondo la teoria classica di Farabeuf (fig. 17) che abbiamo appena descritto, il movimento di basculamento del sacro si effettua attorno all'asse rappresentato dal legamento assile (O), lo spostamento & angolare e il promontorio si sposta in basso e in avanti attorno ad un arco di circonferenza di centro O retroauricolare Secondo Ia teoria di Bonnaire (fig. /8) il movimento di basculamento del sacro si effettua attorno ad tun asse O' che passa per il tubercolo di Bonnaire alla congiunzione dei due segmenti dell'auricola sacrale. Il centro di questo movimento angolare di rotazione del sacro ® dunque in questo caso auricolare. ‘Tuttavia, gli studi di Weisel permettono di proporre altre due teorie ~ una teoria di traslazione pura (fig. 19) secondo la quale il sacro scivolerebbe Iungo Vasse della Porzione inferiore dell'auricola. Si tratterebbe quindi di uno spostamento secondo una distanza d che interesserebbe nello stesso senso il promontorio del sacro ¢ la punta del sacro ; ~ unaltra ipotesi riprende T'idea della rotazione (fig. 20), ma intorno ad un asse preauricolare 0” situato in basso ed in avanti rispetto al sacro. La sede di questo centro di rotazione varierebbe da un individuo al'altro ¢ nello stesso individuo a seconda del tipo di movimento effettuato, enti di cos scarsa La molteplicita di queste teorie fa comprendere Ia difficolta di analisi di mov ampiezza ed anche la possibilita di differenti tipi di movimento a seconda degli individui, Queste nozioni non hanno infine il carattere astratto che si potrebbe loro attribuire, poiché questi ‘movimenti intervengono nella fisiologia del parto, LA SINFISI PUBICA E L'ARTICOLAZIONE SACRO-COCCIGEA La sinfisi pubica & una anfiartrosi con motilita searsa 0 quasi nulla. Tuttavio verso la fine della gravidanza all'epoca del parto, limbibizione acquosa delle parti molli permette dei deboli movimenti di scorrimento ¢ allargamento di un pube rispetto all'altro. Nei roditori questi movimenti hanno una grande ampiezza. Su di una sezione orizzontale (fig. 21) si distinguono le estremita ossee del pube da una parte ¢ dall'altra della linea mediana, le cui superfici assiali sono ricoperte da cartilagine e riunite da una fibro- cartilagine che & chiamata anche legamento interosseo. Vista dall'interno (fig. 22) la superticie articolare del pube si presenta ovale con asse maggiore obliquo in alto ed in avant, sormontata dal tendine dinserzione del muscolo reto dell'addome (1) ; Varticolazione & fissata in avanti da un legamento anteriore (3) molto spesso, formato da fibre trasversalie rinforzato da fibre oblique, ben visibili guardando dal davanti (fig. 25) : espansione delle aponeurosi di inserzione del muscolo grande obliquo (8), espansione dei muscoli rett (7) e piramidale (2), espansione dei tendini di inserzione del reto interno e del medio adduttore (9); tute queste fibre incrociate formano una fitta rete al avanti della faccia anteriore della sins. La faccia posteriore (fig. 24) fa vedere il legamento posteriore della sinfisi pubica (5), una membrana fibrosa che continua con il periostio. Una sezione vertico-frontale (fig. 23) fa vedere la costituzione delle supertici articolari, con la cartilagine di rivestimento (10) delle superfici pubiche, la fibrocartilagine (11) ¢ la somtile fessura (12) scavata nello spessore della fibrocartilagine. II bordo superiore della sinfisié rinforzato dal legamento superiore (6), fascio fibroso spesso e denso mentre quello inferiore & rinforzato dal legamento inferiore (4) o legamento arcuato sottopubico in continuita con il legamento interosseo e che forma un arco dal bordo tagliente che arrotonda la sommita dell'arcata pubica. Lo spessore e la solidita del legamento arcuato sottopubico & ben visibile in una sezione sagitale (fig. 22). Questi mezzi di unione molto forti fanno della sinfisi pubica una articolazione molto solida difficile da lussare. In traumatologia questa eventualita & tara, ma in genere il suo trattamento & difficile ; cid stupisce se si pensa che ¢ una articolazione che non ha in condizioni normali, nessuna motilita, L'articolazione sacro-coceigea, che unisce il sacro al coccige & un'anfiartrosi, Le sue superfici articolari sono ellittiche con un asse maggiore trasversale, Una visione laterale (fig. 28) mostra che la superficie sacrale & convessa mentre quella coccigea & concava, La connessione & assicurata da un legamento interosseo, analogo ad un disco intervertebrale e da