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WAZONALE 3 1.A. KAPANDJI ISIOLOGIA ARTICOLARE AZT 5 creas nel suo insieme emer ec Mier) e le articolazioni Precen Cea Uecren eM eed ren ecoRe eee eens eres Re cadre Co Re) NI MONDUZZI EDITORE PREFAZIONE A tutti coloro che vogliono capire le lesioni del apparato locomotore @ indispensabile una conoscer epprofondita della sua fisiologia. La sua meccanica, stretamente tegata all'anatomia dello scheletro, & ‘stata poco studiata. Dopo l'ammirevole opera di Duchenne de Boulogne che tuttavia studia solamente le fancioni muscolari e non le azioni che sono loro imposte dalla conformazione delle articolazioni, nessun caliro lavoro di insieme @ stato fatto. Questa parte della fisiologia, poco coltivaia durante gli studi medici, & poco conosciuta dai chirurghi, anche da quelli specializzati nelle patclogie dell'apparato locomotore. Era indispensabile che qualcuno si dedicasse a questo lavoro, che avesse il senso della meccanica, it gusto dell'esattezza, la visione dello spazio tridimensionale. Erano indispensabili anche, per rendere ‘accessibile questa materia a volte noiosa, spirito pedagogico e capaciti di sintsi. Queste sono le qualita di Kapandji che al servizio di questo rigore e di questa precisione dei movimenti rnello spazio mette un vero talento d'artista ~ artista che all'esattezza non ha sacrificato il lato estetico e che ‘ha anche dimostrato una sbalorditiva ingegnosita espositiva. Noi tuti abbiamo appreso Vanatomia da schemi, ma essi erano piatti e fissi. Kapandjt invece, con il ritaglio ha creato schemi mobili e sridimensionali. Questa abilita, gid evidente nei primi due volumi, ¢ ancor pitt evidente in questo che io ho Vonore di presentare, dedicato alla colonna vertebrale. Il compito é stato senza dubbio pit difficile che per gli altri, poiché a livello del rachide i movimenti sono complessi e pit difficili da capire e da spiegare. I! successo, &, a mio parere, completo. Invidio i giovani chirurghi cha hanno a loro disposizione un lavoro di questo genere. Non dubito infatti che, facilitando la comprensione della meccanica rachidea e spiegando le sollecitazioni che causano le deformita, questo libro potra contribuire notevolmente al progresso della terapia delle lesioni del rachide. Prof. R. Merle D’Aubigné CAPITOLO I IL RACHIDE NEL SUO INSIEME IL RACHIDE, ASSE A TIRANTI La colonna vertebrale, vero e proprio asse del corpo, deve conciliare due parametri meccanici contraddittor : [a rigidita e la elasticita, Questo & possibile grazie alla sua struttura a sartie, Infatt (fig. 1) il rachide nel suo insieme pud essere considerato simile allalbero di una nave. Questo albero posto sul bacino si innalza fino al capo e, a livello delle spalle, sorregge una grossa « trave » trasversale : il cingolo scapolare. A tutti i livelli esistono dei tiranti legamentosi e muscolari, disposti come sartie, che hanno il compito di ancorare lalbero alla base di impianto, il bacino. Un secondo sistema di sartie & disposto nel cingolo scapolare formando una losanga che ha V'asse maggiore disposto verticalmente e quello minore in senso trasversale. Con il corpo in posizione simmetrica, le tensioni sono equilibrate da una parte e dall'alira € Valbero é verticale e retilineo. Quando si solleva uno degli arti inferiori (fig. 2). cio quando il peso corporeo grava su un solo arto, i bacino ruota dal lato opposto € la colonna & costretta ad assumere un decorso sinuoso dapprima convessa nella sua parte lombare, dal lato dell'arto sollevato, quindi concava nella parte dorsale ed infine convessa sempre dal lato dell'arto sollevato. I tiranti muscolari regolano automaticamente 1a loro tensione per ristabilire Pequilibrio ; questo avviene sotto il controllo del sistema nervoso centrale. Si tratta di un adattamento attivo grazie alle modificazioni del tono dei vari muscoli posturali sotto V'azione del sistema extrapiramidale Lelasticit dell'asse rachideo & dovuta al fatto che esso & formato da molteplici segmenti sovrapposti collegati l'un V'altro dai vari muscoli e legamenti, Questa struttura pertanto pud deformasi pur rimanendo rigida sotto Vinfluenza dei suoi tiranti muscolari IL RACHIDE, ASSE CORPOREO E PROTETTORE DELL'ASSE NERVOSO La colonna vertebrale & un vero e proprio pilastro centrale del tronco (fig. 3). In effetti se nella sua parte dorsale (sezione b) il rachide si avvicina al piano posteriore essendo situato ad 1/4 dello spessore del torace, nella sua porzione cervicale (sezione a) il rachide & gid pit centrale situato ad 1/3 dello spessore del collo. Nella sua porzione lombare (sezione c) il rachide & veramente centrale, poiché & situato a meta dello spessore del tronco. Questi diversi posizionamenti si spiegano con diversi motivi a seconda dei livelli. Nella sua porzione cervicale, il rachide sorregge la testa € quindi deve essere il pitt possibile vicino al centro di gravila del cranio. Nella porzione toracica invece & spostato indietro dagli organi mediastinici, in particolare il cuore, Per contro a livello lombare, il rachide, che sopporta il peso di tutta la parte superiore del tronco, ritomna in una posizione pitt centrale, sporgendo nella cavita addominale ‘Oltre a questa funzione di sostegno del tronco, il rachide gioca il ruolo di protettore dell'asse nervoso (fig. 4) = il canale rachideo che inizia a livello del forame occipitale alloggia il bulbo e il midolio e Tappresenta una protezione flessibile e resistente di questo asse nervoso. Questa protezione non & senza contropartite poiché in certe condizioni ed in alcuni punti critci, 'asse nervoso ed i nervi spinali che ne «emergono, possono entrare in conflitto con il loro astuecio protettore rachideo, come vedremo pid avanti. B ¢: : pond pe . 1/3 1/4 ae LE CURVATURE DEL RACHIDE PRESO NEL SUO INSIEME La colonna vertebrale presa nel suo insieme & rettilinea quando @ vista di fronte o dal dorso (fig. 5). In alcuni individui si pud tuttavia riscontrare qualche lieve curva trasversale senza che si possa parlare di curve patologiche, purché si mantengano, naturalmente, entro limiti ristret Al contrario, sul piano sagittale (fi basso all alto: 6). la colonna vertebrale comporta quattro curvature che sono, dal 1. curva sacrale, che @ fissa per la fusione delle vertebre sacrali, Questa curvatura & concavita anteriore : 2. lordosi lombare : a concavita posteriore : 3. cifosi dorsale : a convessita posteriore 4. lordosi cervicale : 2 concavita posteriore Quando il soggetto & nella normale postura verticale, a parte posteriore del cranio, il dorso e le natiche, sono tangenti ad un piano verticale, per esempio un muro, L'entita delle curvature & definita dalle cosiddette rece, cio® la distanza fra questo piano verticale ¢ Vapice delle curve, Queste frecce saranno meglio definite Pit! avanti quando parleremo di ciascun segmento rachideo. 4 A LA COMPARSA DELLE CURVATURE RACHIDEE Nella filogenesi cio? nel corso dellevoluzione della ra dalla posizione quadrupede alla stazione eretta bipede (fig. 7), ha causato dapprima il raddrizzamento e suecessivamente Tinversione della curvatura lombare, inizialmente concava in avanti ; & cosi comparsa la lordosi lombare concava indietro. In effetti 'angolo di raddrizzamento del tronco non & stato completamente « assorbito » dalla retroversione del bacino ; persiste un certo angolo che deve essere annullato dalla curvatura del rachide lombare. Cosi si spiega questa lordosi lombare che @ variabile a seconda degli individui in rapporto al grado di antiversione o di retroversione del bacino. a umana a partire dagli ominidi, il passaggio Durante lontogenesi, cio’ durante lo sviluppo dellindividuo (fig. 8, da T.A. Willis) assistiamo alla stessa evoluzione @ livello del rachide lombare. Ad un giorno di cta (a) il rachide lombare & concavo anteriormente. A cingue mesi (b) la curvatura & sempre lievemente concava ; & soltanto a tredici mesi (c) che il rachide lombare diviene rettitineo. A partire dai tre anni (d) compare una leggera lordosi lombare ; essa si accentua in seguito attorno a gli otto anni (e) ed assume la sua curvatura definitiva alleta di dieci anni circa ©. Léevoluzione dell individuo sarebbe quindi parallela a quella della specie. COSTITUZIONE DELLA VERTEBRA TIPO Se si scompone una vertebra tipo nelle sue parti costitutive (fig. 9) si constata che essa @ formata da ddue parti principali, il corpo vertebrate in avanti ¢ Varco posteriore in diet. In una vista « esplosa » (a) il corpo vertebrate (1) la parte pit! massiccia della vertebra ; ha una forma complessivamente cilindrica, meno alta che larga, con una faccia posteriore smussa. L'arco posteriore (2) ha tuna forma a ferro di cavallo. Su questo arco posteriore (b) si fissano da una parte e dall'ltra delle apofisi articolari (3 e 4) ; cost sull'arco posteriore (c) : si rovano delimitate due parti : da una parte, anteriormente al massiccio delle articolari, si trovano i peduncoli (8 e 9), dal'altra parte, posteriormente al massiccio delle articolari, si trovano le Jamine (10 e 11) ; sulla linea mediana, in dietro, si fissa lapofisi spinosa (7), Questo arco posteriore cosi formato si salda (d) Sulla faccia posteriore del corpo vertebrale per mezzo dei peduncoli La vertebra completa (e) comprende anche le apofisi trasverse (5 ¢ 6) che si saldano sull'arco posteriore pitt ‘© meno allaltezza del massiccio delle articolari Questa vertebra tipo si ritrova a tutti livelli della colonna, con, naturalmente, profonde modificazioni che possono essere sia sul corpo vertebrale che sull'arco posteriore, e generalmente sulle due parti contemporaneamente Dialtra parte & importante costatare che queste diverse parti costitutive si corrispondono in senso verticale. Cosi, lungo tutto il rachide possiamo individuare tre colonne (fig. 10) una colonna principale, in avanti, formata dalla sovrapposizione dei corpi vertebrali = due colonne secondarie, dietro il corpo vertebrale, formate dalla sovrapposizione delle apofisi articolari. I corpi vertebrali sono uniti fra loro dai dischi intervertebral, le apofisi articolari sono unite {ra loro da articolazioni del tipo delle artrodie. Ad ogni piano un orifizio vertebrale & delimitato dal corpo vertebrale in avanti ¢ dall'arco posteriore in dietro. La successione di tutti questi orifizi vertebrali costituisce per tutta la lunghezza dell'asse rachideo, il canale rachideo, formato alternativamente da parti ossee, a livello di ogni vertebra, e, da parti legamentose, tra le vertebre a livello det disco intervertebrale e dei legamenti dell'arco posteriore, 18 LE CURVE RACHIDEE, La presenca delle curve rachidee aumenta la resistenca det rachide alle sollecitazioni di compressione assiale. Si & potuto dimostrare (fig. 1) che la resistenza di una colonna che presenta delle curve & Proporzionale al quadrato del numero delle curve pitt uno. Se dunque prendiamo come riferimento una colonna rettilinea (a), il cui numero di curve & uguale a zero, la sua resistenza viene presa come unita. Se poi consideriamo una colonna con una sola curva (b), Ia sua resistenza sara il doppio della prima, Per una colonna a due curve (c) la resistenza & cingue volte quella della colonna rettilinea. Infine per una colonna che presenta tre curve mobili (d), come la colonna vertebrale, con la sua lordosi lombare, la sua cifosi dorsale e la sua lordosi cervicale, la resistenza é diect volte quella di una colonna rettilinea Limportanza delle curve rachidee pud essere misurata dallindice rachideo di Delmas (fig. 12). Questo indice pud essere misurato solamente su un pezzo anatomico : & il rapporto fra la lunghezza sviluppata del rachide dal piatto della prima vertebra sacrale fino al¥atlante e Valtezza presa sempre fra piatto superiore di S ¢ atlante. Un rachide dalle curve normali (a) possiede un indice di 95 ; i limiti estremi di un rachide normale sono 94 e 96 %. Un rachide con curve accentuate (b) possiede un indice di Delmas inferiore a 94, ccioé la sua lunghezza sviluppata nettamente pitt grande della sua altezza. Al contrario un rachide con curve Poco accentuate (c) cio® quasi rettilineo, possiede un indice di Delmas superiore al 96 “%. Questa lassificazione anatomica & importantissima poiché esiste una relazione fra essa ed i tipo funzionale. A. Delmas ha infatti dimostrato che il rachide con curve accentuate & «li tipo funzionale dinamico, mentre il rachide con curve appiattte & di tipo funzionale statico, ries Ca es MLA cinamico intermedio_statico er stem i (empieza) x100 | {(lunghezza sviluppata) STRUTTURA DEL CORPO VERTEBRALE 1 corpo vertebrale ha la struttura di un osso breve (fig. 14) ha cio? una struttura a guscio con una conticale di osso denso che citconda fessuto spongioso. La corticale della faccia superiore e della facci inferiore del corpo vertebrale si chiama piatto vertebrale. Questo & pid! spesso al centro dove si trova una parte cartilaginea ; la parte periferica forma un rilievo marginale (fig. 13), Vorletto marginale. Questo deriva da un nucleo di ossificazione epifisario che ha la forma di un anello e si salda al resto del corpo vertebrale verso let di 14-15 anni. Le alterazioni dellossificazione di questo nucleo epifisario costituiscono la epitisite vertebrale o malattia di Schauermann, Su di una sezione vertico-frontale del corpo vertebrale (fig. /4) si distinguono nettamente, da ciascun lato delle corticali spesse ; in alto ed in basso il piatto vertebrale @ rivestito da uno strato cartilagineo, al centro del corpo vertebrale vi sono delle travate di osso spongioso che si irradiano seguendo linee di f Queste linee sono verticali ed uniscono il piatto superiore a quello inferiore o orizzontalie uniscono le due contcali lateral o ancora oblique ¢ uniscono allorail piato inferiore con le cortical lateral Su di una sezione sagittale (fig. 15) oltre a queste travate vertical, esistono due sistemi di fibre oblique chiamate fibre a ventaglio. Da un lato (fig. 16), un ventaglio che parte dal piatto superiore per irradiarsi attraverso i peduncoli verso lapofisi articolare superiore di ogni lato e verso Tapofisi spinosa, Dall altro lato (fig. 17) un ventaglio parte dal piario inferiore per irradiarsi attraverso i due peduncoli verso le due apofisi articolari inferiori e verso V'apofisi spinosa, I vario incrociarsi di questi tre sistem trabecolari costituisce due punti di notevole resistenza, ma anche tuna zona di minor resistenza, in particolare un triangolo a base anteriore ove non esistono che delle travate verticali (fig. 18). Questo spiega Ia frattura a cuneo del corpo vertebrale (fig. 19) : infatti esercitando una forza compressiva assiale di 600 kg Ia parte anteriore del corpo si rompe : frattura-schiacciamento. E necessario uuno sforzo di compressione di $00 kg per schiacciare in toto il corpo vertebrale e far cedere cost il « muro posteriore » (fig. 20) My Ty ne i LE DIVISIONI FUNZIONALI DEL RACHIDE Da una vista laterale del rachide (fig. 21, secondo Brueger) si possono facilmente distinguere le diverse suddivisioni funzionali. In avanti (A) si trova il pilastro anteriore che esplica fondamentalmente una funzione di sostegno. Allindietro (B) il pilastro posteriore dove, come abbiamo visto, si situano le coonne delle articolari impiantate sull'arco posteriore. Mentre il pilastro anteriore (A) svolge una funcione statica il pilastro posteriore (B) svolge una funcione dinamica. La successione un senso verticale dei segmenti ossei e dei vari elementi di congiunzione legamentosa permette di distinguere con Schmorl un segmento passivo (I) costituito dalla vertebra ed un segmento motore (1) che nella figura & delimitato da una linea nera marcata, Questo segmento motore comprende, dalfavanti allindietro : il disco intervertebrale, il forame di coniugazione, le articolazioni interapofisarie ed infine il Iegamento giallo ed il legamento interspinoso. La mobilita a livello di questo segmento motore & responsabile dei movimenti della colonna vertebrale Esiste una unione funzionale fra il pilastro anteriore ¢ quello posteriore (fig. 22). Essa @ assicurata dai Peduncoli vertebrali. Se ci riportiamo alla struttura trabecolare dei corpi vertebrali e degli archi posteriori, Possiamo paragonare ogni vertebra ad una leva di primo tipo detta « interappoggio » dove Tarticolazione interapofisaria (1) gioca un ruolo di punto d'appoggio. Questo sistema di leva permette lammortizzamento delle forze di compressione assiale sulla colonna vertebrale : ammortiszamento direto e passivo a livello dei dischi intervertebrali (2) ; ammortizzamento indiresto e attivo a livello dei muscoli delle docce vertebrali (3) per mezzo delle leve formate da ogni arco posteriore. L'ammortizzamento delle forze di compressione pertando sia attivo che passivo. GLI ELEMENTI DI CONNESSIONE INTERVERTEBRALE Fra il sacro e la base del cranio, la colonna vertebrale intercala ventiquattro segmenti mobili ; numerosi