Società Italiana Paraplegia - Gli Indicatori Di Outcome

SOCIETA' MEDICA ITALIANA DI PARAPLEGIA
Conferenza Nazionale di Consenso: LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN FASE ACUTA
Documenti preliminari
Conferenza Nazionale di Consenso

LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN
FASE ACUTA
Capitolo 9
GLI INDICATORI DI OUTCOME

E LE SCALE DI VALUTAZIONE
Giorgio Scivoletto, Valentina Di Donna, Luisa Maria Lapenna
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Capitolo 9
Versione 2 – 5 febbraio 2009
INTRODUZIONE
Predire l’outcome di una lesione midollare sulla base del recupero neurologico atteso e del
recupero funzionale associato è essenziale per la pianificazione dell’assistenza al paziente con
danno midollare (Ditunno 1999). Questa conoscenza permette innanzitutto di rispondere alle
domande che i pazienti con lesione midollare fanno sulle loro capacità future: “Camminerò di
nuovo?” e “Cosa sarò in grado di fare?”. Allo stesso tempo, stabilire una prognosi basata sullo
status del paziente alla prima visita è essenziale per i professionisti della riabilitazione che devono
stilare un progetto riabilitativo.
Infine bisogna considerare che ci troviamo ad un punto cruciale della ricerca di una cura della
lesione midollare: negli ultimi dieci anni sono stati avviati trials clinici su vari interventi farmacologici
(Hansebout 1993) e riabilitativi (Wernig 1992, Barbeau 1999) per le persone con lesione midollare
(PLM). I progressi delle scienze di base (Selzer 2003) sulla rigenerazione del sistema nervoso
centrale stanno proponendo una serie di nuovi trattamenti che devono essere esaminati in trials
clinici (Ditunno 2003). La comunità scientifica ha enfatizzato la necessità di studi rigorosi su questi
nuovi approcci terapeutici (Anderson 2005, Steeves 2004, Curt 2004, Dobkin 2003) ed è evidente
che una conoscenza dettagliata della storia naturale e della evoluzione della lesione midollare e
dei fattori che possono influenzarla è essenziale per la valutazione delle nuove terapie.
In questa review abbiamo focalizzato l’attenzione sugli aspetti più rilevanti nel primo mese dopo la
lesione: gli indicatori prognostici e le scale di valutazione dello stato neurologico e delle Attività di
Vita Quotidiana.
Paragrafo 9A
L’OUTCOME NEUROLOGICO E FUNZIONALE DOPO LESIONE DEL
MIDOLLO SPINALE E I FATTORI CHE LO DETERMINANO
Punti chiave
• I pazienti con lesione midollare ottengono un miglioramento funzionale durante la

riabilitazione?
• Nei primi mesi dopo la lesione i pazienti ottengono un miglioramento neurologico?

Tale miglioramento è influenzato dal quadro neurologico iniziale?
• Un aumento dell’intensità del trattamento riabilitativo si traduce in un maggior

beneficio funzionale?
• L’età influenza l’outcome neurologico e funzionale?
• L’eziologia della lesione influenza l’outcome dei pazienti?
• Lo stato neurologico e funzionale dei pazienti con danno midollare è condizionato

dal sesso?
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Capitolo 9
Domanda: Come evolvono lo stato neurologico e funzionale dopo la lesione midollare?
Vari studi hanno identificato schemi di miglioramento neurologico e funzionale nei primi mesi dopo
la lesione. La maggior parte di questi studi esamina i cambiamenti dello stato neurologico e
funzionale fra il ricovero e la dimissione dal reparto di riabilitazione. Inoltre il Consortium for Spinal
Cord Medicine (1999) ha pubblicato una review sugli outcome neurologico e funzionale attesi dopo
la lesione midollare. Sulla base di lavori di Bracken (1993, 1997), Geisler (1991) e Waters (1994a,
1994b) queste linee guida riferiscono che più della metà del recupero atteso avviene nei primi
2 mesi dopo la lesione e che il recupero può continuare, anche se in maniera notevolmente
più lenta, dopo 3-6 mesi. Questi cambiamenti del quadro neurologico possono rappresentare
l’evoluzione naturale del recupero, ma non si può escludere che la pratica riabilitativa giochi un
ruolo nell’aumentare questo recupero.
Si indirizza il lettore alle linee guida del Consortium for Spinal Cord Medicine (1999) per avere un
quadro degli outcomes attesi per i vari livelli di lesione midollare. La Tabella 1 fornisce comunque
un riassunto di tali outcomes.
Tabella 1 Livello di lesione e prognosi riabilitativa. La tabella mostra per ogni livello di lesione (prevalentemente a livello
cervicale), la possibilità di raggiungimento dell’autonomia in varie attività.
Attività C5 C6 C7 T1 T6 T12 L4
Cura di sé
Mangiare - ± + + + + +
Vestirsi - - ± + + + +
Lavarsi - - ± + + + +
Indipendenza
a letto
Girarsi - ± + + + + +
Alzarsi - - ± + + + +
Indipendenza sul-
la carrozzina
Trasferimenti - ± ± + + + +
Deambulazione
Funzionale - - - - ± + +
Lavoro
a casa - - + + + + +
fuori casa - - - ± ± + +
Guida - - - ± + + +
Trasporti pubblici - - - - - ± +
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Capitolo 9
La Tabella 2 riassume vari dati della letteratura riguardanti il recupero neurologico e funzionale.
Tabella 2 recupero neurologico e funzionale
Autore Metodi Risultato
Chan and Chan 33 pazienti traumatici divisi in Tutti i gruppi mostravano un aumento del punteggio FIM tra ricovero e
2005 gruppi in base al livello e dimissione, ma questo aumento era significativo solo per i pazienti con
all’ASIA impairment. tetraplegia ASIA D
Scivoletto et al. 2004 284 pazienti traumatici e non - Miglioramento neurologico nel 27% dei pazienti.
traumatici - i pazienti con miglioramento più evidente erano quelli con ASIA
impairment iniziale B e C.
Tooth et al. 2003 167 pazienti traumatici - Aumento del punteggio FIM totale, legato quasi interamente alla parte
motoria della scala.
- il punteggio FIM totale era più alto per i pazienti con paraplegia
incompleta e più basso per i pazienti con tetraplegia completa.
- questo ultimo gruppo mostrava anche i cambiamenti minori della FIM
Pagliacci et al. 2003 684 pazienti traumatici - Miglioramento neurologico maggiore nei pazienti con ASIA
impairment iniziale B e C.
- il miglioramento era associato con il ricovero precoce in riabilitazione
e con l’assenza di complicanze (in particolare le ulcere da pressione).
Musluman-oglu et al. 52 pazienti traumatici e non - aumento del punteggio motorio e sensitivo dell’ASIA per i pazienti con
1997 traumatici lesione incompleta.
- aumento del punteggio FIM per i pazienti con lesione incompleta e
con paraplegia completa.
De Vivo et al. 1991 13.763 pazienti traumatici - miglioramento dell’ASIA impairment variabile dal 7,3 (AIS iniziale A) al
10% (AIS iniziale D) al 45% (AIS iniziale B) al 56% (AIS iniziale C).
- Miglioramento del punteggio FIM variabile da 15 a 37 punti, più basso
nei pazienti con tetraplegia completa
Yarkony et al. 1987 711 pazienti traumatici - Aumento del punteggio totale del MBI e dei punteggi delle sottoscale
“cura di sé” e “mobilità”.
- aumento maggiore per i pazienti con lesione incompleta rispetto a
quelli con lesione completa e per i paraplegici rispetto ai tetraplegici.
Burke et al. 1985 262 pazienti traumatici - miglioramento dell’ASIA impairment nel 31% dei pazienti.
- il 23% dei pazienti con lesione inizialmente completa passa ad una
lesione incompleta; il 40% dei pazienti con lesione incompleta ha un
miglioramento del livello di lesione (Frankel)
FIM: Functional Independence Measure

MBI: Modified Barthel Index
Discussione
Globalmente circa un terzo dei pazienti presenta un miglioramento di almeno un livello di ASIA
impairment (Burke et al. 1985, Scivoletto 2004). Negli ampi studi multicentrici di Pagliacci (2003) e
De Vivo (1991) è emerso che i pazienti con lesione incompleta (specialmente con AIS B e C)
avevano maggiori probabilità di miglioramento neurologico durante la riabilitazione.
Per quanto riguarda lo stato funzionale, molti pazienti ottengono significativi miglioramenti durante
la riabilitazione. Le misure di outcome funzionale più frequentemente utilizzate per la valutazione
dei pazienti con lesione midollare sono la FIM (De Vivo et al. 1991; Muslumanoglu et al. 1997;
Tooth et al. 2003; Chan & Chan 2005) e il Modified Barthel IndexI (Yarkony et al. 1987).
Tipicamente i pazienti con lesioni incomplete migliorano di più rispetto a quelli con lesione
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Capitolo 9
completa e i pazienti paraplegici più dei tetraplegici (De Vivo et al. 1991; Muslumanoglu et al.
1997; Tooth et al. 2003; Chan & Chan 2005). A questo proposito De Vivo (1991) ha riportato un
aumento del punteggio FIM paragonabile per i pazienti con paraplegia incompleta e completa e
per i pazienti con tetraplegia incompleta (37, 36 e 34 punti rispettivamente); i pazienti con
tetraplegia completa mostravano invece miglioramenti molto minori (aumento medio di 15 punti
FIM). La maggior parte dell’aumento del punteggio FIM dei pazienti con lesione midollare è
attribuibile alla parte motoria della scala, mentre la parte cognitiva, come è lecito attendersi, varia
molto meno. (Chan & Chan 2005).
Conclusioni
Una parte significativa (circa 50%) dei pazienti con AIS impairment iniziale B e C migliora di
almeno un livello AIS nei primi mesi dopo la lesione (Livello di evidenza 4).
Per i pazienti con AIS impairment iniziale A e D il miglioramento è molto minore (circa 10%)
(Livello di evidenza 4).
Durante la riabilitazione i pazienti con lesione midollare ottengono anche significativi miglioramenti
dello stato funzionale, soprattutto quelli con paraplegia incompleta e completa e con tetraplegia
incompleta (Livello di evidenza 4).
Domanda: L’intensità della riabilitazione influisce sull’entità del recupero?
Sebbene sia comunemente accettato che le terapie somministrate durante la riabilitazione siano
efficaci, generalmente c’è scarsa evidenza che dimostri una correlazione chiara fra la pratica
riabilitativa e un outcome funzionale migliore (Heinemann et al. 1995).
Oltretutto non c’è evidenza che stabilisca l’intensità o la quantità di terapia che dovrebbe essere
somministrata ai pazienti per produrre i risultati desiderati. In generale esistono pochi studi su
questo aspetto della riabilitazione delle persone con lesione midollare (Tabella 3).
Tabella 3: effetto della intensità della riabilitazione
Heinemann et 264 pazienti con - l’intensità di nessuna delle terapie somministrate ai pazienti era predittiva di
al.1995 mielolesione e con trauma outcome migliore.
cranico - c’è un associazione fra un aumento della durata della degenza riabilitativa ed un
aumento della possibilità di raggiungere il potenziale motorio atteso.
Discussione
Heinemann et al. (1995) Gli autori hanno calcolato il numero di unità/terapia fornite ad ogni
paziente e successivamente hanno effettuato un’analisi di regressione multipla per determinare se
la quantità di terapia fosse associata con un outcome funzionale migliore (indicati dai punteggi
della Functional Independence Measure motori, cognitivi e totale). I risultati dello studio indicano
che, nella sottopopolazione dei pazienti con lesione midollare, un aumento della quantità di
trattamento non ha effetto nel migliorare l’outcome. Tuttavia la scarsità di studi su questo
argomento limita la forza delle conclusioni tratte.
Conclusioni
Un aumento della intensità terapeutica riabilitativa non sembra essere associata con alcun
beneficio funzionale misurato dalla FIM (Livello di evidenza 4).
Domanda: L’età condiziona l’outcome neurologico e riabilitativo?
Storicamente le lesioni traumatiche del midollo spinale sono state considerate come una patologia
dei giovani maschi. Tuttavia recentemente si è verificato un cambiamento dell’epidemiologia dei
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Capitolo 9
traumi midollari, con un aumento della proporzione dei pazienti più anziani (maschi e femmine).
Un recente studio epidemiologico dall’Ontario (Canada) (Pickett et al. 2003) ha riportato che la
frequenza maggiore di ricoveri per lesione midollare traumatica interessava pazienti sopra i 70
anni; tuttavia la frequenza delle eziologie specifiche (per esempio cadute versus incidenti stradali)
cambiavano con l’età. Negli Stati Uniti l’età media dei pazienti con SCI al momento della lesione è
aumentato continuamente negli ultimi 30 anni (National Spinal Cord Injury Statistical Center 2006)
ed è passata da 28,7 anni nel periodo 1973-79 a 38 anni nel periodo 2000-06. Inoltre molti centri
negli Stati Uniti e nel mondo forniscono prestazioni riabilitative anche a pazienti con lesione
midollare da cause non traumatiche e spesso questi pazienti sono molto più anziani dei pazienti
con lesioni traumatiche (McKinley et al. 2001; McKinley et al. 2002; Scivoletto et al. 2003; New
2005). In considerazione di questa tendenza all’aumento dell’età dei pazienti, è importante valutare
gli effetti dell’età sugli outcome neurologici e riabilitativi.
Tabella 4: effetto dell’età sul recupero neurologico e funzionale
Kennedy et al. 2003 - 192 pazienti traumatici e non traumatici - Miglioramento in tutte le 9 aree di “bisogno”
- trattamento: trattamento riabilitativo; non viene studiato identificate dalla Needs Assessment Checklist.
l’effetto di trattamenti specifici; valutazione dell’outcome
riabilitativo con focus particolare sulle differenze fra - Nessuna differenza significativa legata all’età.
giovani e anziani
Scivoletto et al. 2004 - 284 pazienti traumatici e non traumatici - Miglioramento neurologico nel 27% dei pazienti.
- trattamento: trattamento riabilitativo; non viene studiato - Recupero neurologico maggiore nei pazienti più
l’effetto di trattamenti specifici; valutazione dell’outcome giovani con AIS impairment iniziale C.
riabilitativo con focus particolare sulle differenze fra
giovani e anziani
- maggior guadagno funzionale (attività di vita
Scivoletto et al. 2003 - 284 pazienti traumatici e non traumatici quotidiana e mobilità) nei pazienti giovani (< 50
anni).
- nel gruppo dei pazienti giovani più soggetti
- trattamento: trattamento riabilitativo; non viene studiato raggiungono un livello di deambulazione
l’effetto di trattamenti specifici; valutazione dell’outcome indipendente (valutato con il WISCI). Dati simili
riabilitativo con focus particolare sulle differenze fra emergono dalle sottoscale specifiche del BI e della
giovani e anziani RMI.
- nel gruppo dei pazienti giovani più soggetti
raggiungono l’autonomia nel controllo della
minzione e della evacuazione. Dati simili
emergono dalle sottoscale specifiche del BI .
Seel et al. 2001 - 180 pazienti traumatici - incremento del punteggio FIM maggiore nei
- trattamento: trattamento riabilitativo; non viene studiato pazienti più giovani rispetto al gruppo di età media
l’effetto di trattamenti specifici; valutazione dell’outcome e a quello dei pazienti più anziani.
funzionale con focus particolare sulle differenze fra 3 - non emergevano differenze legate all’età per
gruppi di età quanto riguardava il punteggio motorio ASIA e la
durata del ricovero della fase acuta.
- il ricovero in riabilitazione era più corto nei
pazienti giovani.
- la possibilità di fare ritorno a domicilio era uguale
nei tre gruppi.
Cifu et al. 1999 - 2169 pazienti traumatici paraplegici - incremento del punteggio FIM minore nei pazienti
- trattamento: trattamento riabilitativo; non viene studiato > 60 anni
l’effetto di trattamenti specifici; valutazione dell’outcome - non emergevano differenze legate all’età per
funzionale con focus particolare sulle differenze fra 11 quanto riguardava lo stato neurologico e la durata
gruppi di età del ricovero della fase acuta.
- il ricovero in riabilitazione era più lungo nei
pazienti anziani.
- nei pazienti più giovani la lesione era più
frequentemente dovuta ad incidente stradale,
mentre negli anziani era più spesso legata ad una
caduta.
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Capitolo 9
Cifu et al. 1999 - 375 pazienti traumatici tetraplegici - incremento del punteggio FIM maggiore nei
- trattamento: trattamento riabilitativo; non viene studiato pazienti più giovani rispetto al gruppo di età media
l’effetto di trattamenti specifici; valutazione dell’outcome e a quello dei pazienti più anziani.
funzionale con focus particolare sulle differenze fra 3 - miglioramento neurologico maggiore nei gruppi di
gruppi di età pazienti giovani e di mezza età
- non emergevano differenze legate all’età per
quanto riguardava la durata del ricovero della fase
acuta.
- la possibilità di essere istituzionalizzati era
maggiore per i pazienti anziani.
BI: Barthel Index
RMI: Rivermead Mobility Index
Discussione
Vari autori hanno studiato l’effetto dell’età sugli outcomes e hanno dimostrato che i pazienti giovani
hanno una prognosi migliore. Seel (2001) e Cifu (1999a) hanno riscontrato una minor durata del
ricovero riabilitativo in base all’età, ma solo per i pazienti con paraplegia traumatica, mentre tale
differenza non emerge per i pazienti con tetraplegia traumatica (Cifu 1999b) o per una popolazione
mista di lesioni traumatiche e non traumatiche (Scivoletto 2003). Per quanto riguarda i
cambiamenti funzionali tutti gli studi hanno mostrato che i pazienti più giovani hanno un miglior
outcome funzionale come indicato dalla FIM (punteggio FIM motorio, cambiamento della FIM ed
efficienza) (Cifu et al. 1999a e 1999b; Seel et al. 2001) o dal BI (Scivoletto 2003). Questi risultati
sono simili anche se si prendono in considerazione singole popolazioni: solo pazienti paraplegici
(Cifu et al. 1999a, Seel et al. 2001) o tetraplegici (Cifu 1999b) o un campione misto di pazienti con
lesioni traumatiche e non traumatiche (Scivoletto 2003). D’altra parte Kennedy (2003), utilizzando
uno strumento di valutazione diverso (la Needs Assessment Checklist, che è una misura di
outcome focalizzata sull’utente), non ha riscontrato differenze legate all’età in un campione misto
di lesioni traumatiche e non traumatiche.
L’età sembra influenzare anche il recupero neurologico valutato con l’AIS e il punteggio motorio
ASIA. I due studi di Cifu (1999a) e Seel (2001), che hanno esaminato solo pazienti paraplegici
non hanno mostrato un effetto dell’età sul recupero neurologico, mentre lo studio di Cifu (1999b)
su pazienti tetraplegici e quelli di Scivoletto (2003 e 2004) su un campione misto di pazienti con
lesioni traumatiche e non traumatiche hanno evidenziato che i pazienti più giovani hanno un
miglior recupero neurologico durante la riabilitazione
Conclusioni.
La durata della riabilitazione è significativamente più breve nei pazienti paraplegici giovani rispetto
a quelli anziani. Lo stesso può non essere vero per i pazienti con tetraplegia e per una popolazione
mista di pazienti con lesioni traumatiche e non traumatiche (Livello di evidenza 3).
I pazienti più giovani hanno maggior probabilità di ottenere beneficio funzionale dal trattamento
riabilitativo (Livello di evidenza 3).
I pazienti giovani con tetraplegia e in una popolazione mista di pazienti con lesioni traumatiche e
non traumatiche ottengono un miglioramento del quadro neurologico maggiore dei pazienti anziani.
Questa differenza non emerge nei pazienti paraplegici (Livello di evidenza 3).
Domanda: I pazienti con lesioni traumatiche hanno un outcome diverso rispetto a quelli
con lesioni non traumatiche?
I pazienti con lesioni non traumatiche del midollo spinale sono spesso trattati in centri specializzati
per la riabilitazione delle mielolesioni insieme ai pazienti con eziologia traumatica. Diversi studi
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Capitolo 9
riportano che un quarto / metà di tutti i ricoveri in centri specializzati per la riabilitazione delle PLM
sono dovuti ad eziologie non traumatiche ((Muslumanoglu et al. 1997; McKinley et al. 1999b; van
der Putten et al. 2001). Nonostante sia stata fornita una stima dell’incidenza delle lesioni non
traumatiche pari a 8/100.000 (Kurtzke 1975), le lesioni non traumatiche sono apparentemente
trascurate dalla ricerca (van der Putten et al. 2001; McKinley et al. 2002). Gli studi che hanno
confrontato i pazienti con lesioni traumatiche e non traumatiche hanno dimostrato l’esistenza di
una serie di differenze fra questi due gruppi. In generale, i pazienti con lesioni non traumatiche
sono più spesso anziani e femmine e hanno più frequentemente un quadro di paraplegia e una
lesione incompleta (McKinley et al. 1996; McKinley et al. 2001; McKinley et al. 2002; New 2005).
In questo paragrafo esamineremo gli studi che hanno esaminato l’outcome riabilitativo delle lesioni
traumatiche e non traumatiche a confronto (Tabella 5).
Tabella 5 Effetto dell’eziologia della lesione: lesioni traumatiche e non traumatiche

- Durata di ricovero di 58 giorni.
New et al. 2005 70 pazienti non traumatici - Aumento del punteggio motorio FIM durante la
riabilitazione, mentre il punteggio cognitivo ha un effetto
- trattamento: trattamento riabilitativo; non “”soffitto”.
viene studiato l’effetto di trattamenti specifici; - 18% del totale dei pazienti e 27% di quelli sopra i 70 anni
valutazione dell’outcome riabilitativo con focus viene istituzionalizzato alla fine della riabilitazione.
particolare sulle differenze fra giovani e anziani - I pazienti più giovani, maschi, con lesione incompleta e
maggior controllo dell’alvo e della minzione hanno maggiori
probabilità di fare ritorno a casa.
McKinley et al. 2002 - 81 pazienti con mielopatia spondilogena e - I pazienti con mielopatia spondilogena erano più anziani,
102 con lesione traumatica. più frequentemente femmine e avevano più spesso una
lesione incompleta e a livello toracico.
- trattamento: trattamento riabilitativo; non - I pazienti con mielopatia spondilogena avevano una durata
viene studiato l’effetto di trattamenti specifici; del ricovero minore e un punteggio FIM totale e motorio al
valutazione dell’outcome riabilitativo con focus momento del ricovero maggiore rispetto ai traumatici
particolare sulle differenze fra giovani e anziani - I pazienti con mielopatia spondilogena avevano un minor
guadagno FIM totale e motorio e una minor efficienza FIM
rispetto ai traumatici.
- Il punteggio FIM alla dimissione e la destinazione alla
dimissione erano sovrapponibili nei due gruppi
Van der Putten et 100 pazienti non traumatici - Durata del ricovero 31, 5 giorni.
al. 2001 - trattamento: trattamento riabilitativo; non - aumento del guadagno FIM associato con un basso
viene studiato l’effetto di trattamenti specifici; punteggio al momento del ricovero e un breve intervallo fra
valutazione dell’outcome riabilitativo con focus lesione e ricovero in riabilitazione.
particolare sulle differenze fra giovani e anziani - L’età, l’eziologia e il livello della lesione non aumentano la
capacità di predizione del guadagno FIM..
- I pazienti con lesione non traumatica avevano una durata
McKinley et al. 2001 - 87 pazienti traumatici e 87 non traumatici del ricovero minore rispetto ai traumatici.
(eziologia mista) - Il punteggio FIM totale e motorio al momento del ricovero
era sovrapponibile nei due gruppi.
- trattamento: trattamento riabilitativo; non - I pazienti con lesione non traumatica avevano un minor
viene studiato l’effetto di trattamenti specifici; punteggio FIM e un minor guadagno FIM alla dimissione
valutazione dell’outcome riabilitativo con focus rispetto ai traumatici.
particolare sulle differenze fra giovani e anziani - L’efficienza FIM e la destinazione alla dimissione erano
sovrapponibili nei due gruppi.
McKinley et al. 1999 - 29 pazienti traumatici e 29 con mielopatia - I pazienti con mielopatia neoplastica erano più anziani e
neoplastica avevano più spesso una lesione incompleta e a livello
toracico.
- trattamento: trattamento riabilitativo; non - I pazienti con mielopatia neoplastica avevano una durata
viene studiato l’effetto di trattamenti specifici; del ricovero minore, un minor punteggio motorio FIM alla
valutazione dell’outcome riabilitativo con focus dimissione e un minor guadagno FIM motorio rispetto ai
particolare sulle differenze fra giovani e anziani traumatici.
- L’efficienza FIM e la destinazione alla dimissione erano
sovrapponibili nei due gruppi.
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Capitolo 9
McKinley et al. 1996 32 pazienti con mielopatia da compressione - Durata del ricovero 27 giorni.
midollare neoplastica - Miglioramento del punteggio in 9 categorie FIM (soprattutto
- trattamento: trattamento riabilitativo; non mobilità e cura di se).
viene studiato l’effetto di trattamenti specifici; - 27/32 pazienti hanno fatto ritorno a casa.
valutazione dell’outcome riabilitativo con focus - ad un follow up di lunghezza variabile da 3 a 15 mesi, 16/20
particolare sulle differenze fra giovani e anziani pazienti avevano mantenuto il livello di autonomia raggiunto,
ma 12 pazienti erano deceduti a causa della patologia di
base (sopravvivenza media 101 giorni).

BI: Barthel Index
RMI: Rivermead Mobility Index
WISCI: Walking Index for Spinal Cord Injury
Discussione
Dagli studi che hanno confrontato le mielolesioni traumatiche e non traumatiche è emerso che i
pazienti con lesioni non traumatiche hanno un ricovero riabilitativo più breve (McKinley 2001). Lo
stesso dato emerge anche se si prendono in considerazione eziologie non traumatiche specifiche
come la mielopatia spondilogena (McKinley 2002) o le lesioni neoplastiche (McKinley 1999). Studi
effettuati in altri nazioni (Gran Bretagna ed Australia) riportano una durata di ricovero in
riabilitazione delle lesioni non traumatiche più lunga (van der Putten 2001, New 2005). Questi
lavori sono però solamente descrittivi e non fanno un confronto con le lesioni non traumatiche, se
non un confronto con quanto precedentemente pubblicato.
In nessuno degli studi che hanno confrontato lesioni traumatiche e non traumatiche (McKinley et
al. 1999; McKinley et al. 2001; McKinley et al. 2002) sono emerse differenze per quanto riguarda la
destinazione dei pazienti al momento della dimissione. Allo stesso modo, non emergono differenze
della destinazione al momento della dimissione se si prendono in esame le varie eziologie non
traumatiche (McKinley 1999, McKinley 2002).
Per quanto riguarda l’outcome funzionale, nella maggior parte dei casi in cui le popolazioni
traumatica e non traumatica sono state confrontate fra di loro, il miglioramento funzionale
(misurato dalla Functional Independence Measure) dei pazienti con lesione non traumatica era
minore rispetto alla controparte con lesioni traumatiche. In un gruppo di pazienti con lesione non
traumatica di varia eziologia, McKinley (2001) ha riscontrato che i due gruppi di pazienti hanno un
punteggio FIM sovrapponibile al momento del ricovero, ma che alla dimissione i pazienti con
lesione non traumatica hanno una FIM più bassa. Ciò non si traduce in una minor efficienza FIM
(cioè dell’aumento giornaliero della scala) perché i pazienti con lesione non traumatica risultano
anche avere una durata del ricovero riabilitativo inferiore. Studiando i solo pazienti con mielopatia
spondilogena rispetto ai pazienti traumatici, i primi hanno un punteggio FIM maggiore al momento
del ricovero e un punteggio sovrapponibile ai traumatici alla dimissione; ciò si traduce in un
guadagno FIM minore e in una efficienza minore (McKinley 2002). I pazienti con mielopatia
neoplastica invece, hanno un punteggio al ricovero uguale ai traumatici e un punteggio alla
dimissione inferiore rispetto a questi e un guadagno FIM inferiore (McKinley 1999).
Una importante considerazione metodologica per tutti gli studi che confrontano le lesioni
traumatiche e non traumatiche è che essi devono adottare una procedura statistica atta ad
eliminare l’effetto confondente delle diverse caratteristiche dei due gruppi evidenziate
nell’introduzione (età, sesso, livello e completezza della lesione) (McKinley et al. 1999; McKinley et
al. 2001; McKinley et al. 2002).
Conclusioni
I pazienti con lesione non traumatica sono più spesso anziani, femmine e hanno un quadro di
paraplegia e una lesione incompleta rispetto ai pazienti con lesioni traumatiche (Livello di
evidenza 4).
I pazienti con lesione non traumatica hanno in genere una durata di ricovero riabilitativo inferiore e
la uguale destinazione alla dimissione dei pazienti con lesioni traumatiche (Livello di evidenza 3).
9
Capitolo 9
I pazienti con lesione non traumatica hanno un minor guadagno funzionale durante la riabilitazione
(come evidenziato dalla FIM) rispetto ai pazienti con lesioni traumatiche (Livello di evidenza 3).
Domanda: Il sesso dei pazienti influenza l’outcome?
Il sesso è uno dei fattori che potenzialmente possono influenzare l’outcome riabilitativo dei pazienti
con danno midollare. La gran parte dei lavori riguardanti i rapporti fra sesso femminile e
mielolesione è focalizzata sugli outcome psico-sociali a lungo termine, sulla reintegrazione
lavorativa, sul matrimonio e sulla maternità (Westgren & Levi 1994; DeVivo et al. 1995;
Shackelford et al. 1998; Krause et al. 1998). Solo pochi studi hanno esaminato l’outcome
neurologico e funzionale di pazienti con lesione midollare maschi e femmine a confronto
(Greenwald 2001, Scivoletto 2004).
Tabella 6 Effetto del sesso sul recupero neurologico e funzionale
Greenwald et al. 2001 - 1074 pazienti traumatici - Nessuna differenza fra maschi e femmine per
- trattamento: trattamento riabilitativo; non viene studiato quanto riguarda la durata del ricovero riabilitativo.
l’effetto di trattamenti specifici; valutazione dell’outcome
riabilitativo con focus particolare sulle differenze fra - Nessuna differenza legata al sesso per quanto
giovani e anziani riguarda lo stato funzionale (FIM) e neurologico
(punteggio motorio ASIA) al ricovero e alla
dimissione.
- Nessuna differenza fra i due sessi per quanto
riguarda la destinazione alla dimissione.
- I pazienti di sesso maschile hanno maggiore
incidenza di trombosi venose profonde e di piaghe
da decubito durante il ricovero in riabilitazione.
Scivoletto et al. 2004b - 281 pazienti traumatici e non traumatici - le pazienti femmine hanno più spesso una lesione
- trattamento: trattamento riabilitativo; non viene studiato non traumatica, una maggior frequenza di lesioni
l’effetto di trattamenti specifici; valutazione dell’outcome incomplete (AIS C), e una minor frequenza di
neurologico con focus particolare sulle differenze fra complicanze al momento del ricovero in
maschi e femmine riabilitazione.
- Nessuna differenza fra maschi e femmine per

quanto riguarda la durata del ricovero riabilitativo.
- Nessuna differenza legata al sesso per quanto

riguarda lo stato funzionale (BI) e neurologico
(punteggio motorio ASIA) al ricovero e alla
dimissione.
- Nessuna differenza per quanto riguarda la
capacità di deambulare alla dimissione (WISCI).
- Nessuna differenza fra i due sessi per quanto
riguarda la destinazione alla dimissione.

BI: Barthel Index
WISCI: Walking Index for Spinal Cord Injury
Discussione
Greenwald (2001) ha confrontato l’outcome funzionale di mielolesi traumatici di sesso maschile e
femminile con una procedura di matching dei casi per evitare l’effetto confondente di altre variabili
(età, livello e completezza della lesione). Dall’analisi di 1074 casi facenti parte del Model System
degli Stati Uniti non sono emerse differenze degli outcome studiati sia dal punto di vista funzionale
10
Capitolo 9
che dal punto di vista neurologico. I pazienti di sesso maschile avevano un’incidenza
significativamente più elevata di alcune complicanze.
Scivoletto (2004), studiando una popolazione di PLM traumatici e non traumatici con una
procedura simile a quella di Greenwald, ha riscontrato dati sovrapponibili a quelli del precedente
lavoro.
Conclusioni
Non ci sono differenze legate al sesso degli outcome funzionale e neurologico, della destinazione
alla dimissione e della durata del ricovero riabilitativo (Livello di evidenza 3).
Riassunto delle principali evidenze
1. Una parte significativa (circa 50%) dei pazienti con AIS impairment iniziale B e C migliora di
almeno un livello AIS nei primi mesi dopo la lesione (Livello di evidenza 4).
2. Per i pazienti con AIS impairment iniziale A e D il miglioramento è molto minore (circa 10%)
3. Durante la riabilitazione i pazienti mielolesi ottengono anche significativi miglioramenti dello
stato funzionale, soprattutto quelli con paraplegia incompleta e completa e con tetraplegia
incompleta (Livello di evidenza 4).
4. Un aumento della intensità terapeutica riabilitativa non sembra essere associata con alcun
beneficio funzionale misurato dalla FIM (Livello di evidenza 4).
5. La durata della riabilitazione è significativamente più breve nei pazienti paraplegici giovani
rispetto a quelli anziani. Lo stesso può non essere vero per i pazienti con tetraplegia e per una
popolazione mista di pazienti con lesioni traumatiche e non traumatiche (Livello di evidenza
3).
6. I pazienti più giovani hanno maggior probabilità di ottenere beneficio funzionale dal trattamento
riabilitativo (Livello di evidenza 3).
7. I pazienti giovani con tetraplegia e in una popolazione mista di pazienti con lesioni traumatiche
e non traumatiche ottengono un miglioramento del quadro neurologico maggiore dei pazienti
anziani. Questa differenza non emerge nei pazienti paraplegici (Livello di evidenza 3).
8. I pazienti con lesione non traumatica sono più spesso anziani, femmine e hanno un quadro di
paraplegia e una lesione incompleta rispetto ai pazienti con lesioni traumatiche (Livello di
evidenza 4).
9. I pazienti con lesione non traumatica hanno in genere una durata di ricovero riabilitativo
inferiore e la uguale destinazione alla dimissione dei pazienti con lesioni traumatiche (Livello
di evidenza 3).
10. I pazienti con lesione non traumatica hanno un minor guadagno funzionale durante la
riabilitazione (come evidenziato dalla FIM) rispetto ai pazienti con lesioni traumatiche (Livello
di evidenza 3).
11. Non ci sono differenze legate al sesso degli outcome funzionale e neurologico, della
destinazione alla dimissione e della durata del ricovero riabilitativo (Livello di evidenza 3).
11
Capitolo 9
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14
Capitolo 9
Paragrafo 9B
LE SCALE DI VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROLOGICO E DELLA
AUTONOMIA NELLE ATTIVITA’ DI VITA QUOTIDIANA.
Punti chiave
• Come si valuta lo stato neurologico dei pazienti con lesione midollare?
• Quando deve essere effettuata la prima valutazione neurologica?
• Lo stato neurologico iniziale ci consente di predire il recupero motorio a livello della

lesione?
• Lo stato neurologico iniziale ci consente di predire il recupero della deambulazione?
• Quali scale si utilizzano per valutare l’autonomia dei pazienti nelle Attività di Vita
Quotidiana?
9B.1 LA VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROLOGICO.
Domanda: Come si valuta lo stato neurologico dei pazienti con lesione midollare?
Lo stato neurologico al momento della prima valutazione del paziente è il fattore prognostico più
importante per i pazienti con lesione midollare. La valutazione neurologica è stata standardizzata
dalla American Spinal Injury Association (2000) ed è ormai accettata in tutto il mondo. La
valutazione secondo questi standard consente infatti di usufruire di un linguaggio comune e ha
inoltre un forte valore prognostico. Gli elementi di questa valutazione permettono di stabilire il
livello di lesione neurologico, motorio e sensitivo, e la gravità della lesione.
Il livello sensitivo è rappresentato dal dermatomero più caudale in cui sia la sensibilità tattile che
la capacità discriminativa sono normali su entrambi i lati. Bisogna inoltre valutare la presenza o
l’assenza di sensibilità a livello anale (American Spinal Injury Association, 2000).
Il livello motorio è determinato dal gruppo muscolare più caudale che ha una forza di almeno 3/5
(vince la forza di gravità) a condizione che i muscoli più rostrali siano considerati normali (5/5)
(American Spinal Injury Association 2000). Un gruppo muscolare rostrale con forza 4/5 può essere
considerato normale se l’esaminatore giudica che la forza muscolare sia inficiata dal dolore, dal
non uso, da contratture o da altre cause, ma non da deficit neurologico (American Spinal Injury
Association 2000). Tuttavia la più recente revisione degli standards della American Spinal Injury
Association (2000) raccomanda che, in presenza di questi fattori limitanti, al muscolo venga
assegnata una forza di 5/5 (American Spinal Injury Association 2000). A complemento della
valutazione motoria si esamina la presenza / assenza di contrazione volontaria dello sfintere anale
esterno durante l’esplorazione rettale.
Il livello neurologico di lesione è il livello più caudale in cui sia la forza che la sensibilità sono
conservate.
La classificazione della gravità della lesione è basata sull’ASIA Impairment Scale che è stata
rivista nel 2000 e prevede 5 livelli di impairment (American Spinal Injury Association 2000). Una
lesione completa (AIS impairment A) si definisce come l’assenza della funzione sensitiva e motoria
nei segmenti sacrali più bassi, mentre una lesione incompleta è caratterizzata dalla conservazione
della sensibilità o della funzione motoria (contrazione volontaria dello sfintere anale esterno) al di
sotto del livello di lesione e che interessa anche i segmenti sacrali. Senza risparmio sacrale (cioè
contrazione volontaria dello sfintere anale esterno, conservazione della sensibilità nel
15
Capitolo 9
dermatomero S4/S5 o conservazione della sensibilità anale) non vi sono differenze significative del
recupero motorio fra i pazienti con lesione completa o incompleta (Waters 1991).
Conclusioni
Si raccomanda l’uso degli standard dell’American Spinal Injury Association per la valutazione dello
stato neurologico dei pazienti con lesione midollare.
RACCOMANDAZIONE CHE NECESSITA DEL CONSENSO DEGLI ESPERTI
Domanda: Quando deve essere effettuata la prima valutazione neurologica?
Il momento della prima valutazione è ancora oggetto di discussione. La valutazione effettuata in

pronto soccorso è difficoltosa e può comportare degli errori, sebbene possa essere importante per
documentare la lesione il più precocemente possibile. Sebbene Blaustein (1993) abbia riscontrato
che il punteggio motorio della valutazione eseguita in pronto soccorso ha lo stesso valore predittivo
per il recupero della motilità di quella effettuata dopo 72 ore e dopo una settimana dalla lesione, vi
è ormai un accordo diffuso che la valutazione a 72 ore può avere un valore prognostico più
accurato (Brown 1991, Maynard 1979, Herbison 1991). Recentemente Burns (1997) ha esaminato
l’affidabilità della valutazione a 48 ore e ha riscontrato che vi sono una serie di fattori (fra cui la
necessità di ventilazione meccanica, la sedazione, il trauma cranico, il dolore) che possono
inficiarne la validità.
Un’altra valutazione spesso utilizzata per predire il recupero è quella effettuata a 1 mese dalla
lesione (Waters 1992, 1993, 1994a e 1994b), che storicamente corrisponde al momento del
ricovero nella struttura riabilitativa.
Conclusioni
La prima valutazione neurologica deve essere effettuata a distanza di 72 ore dalla lesione da
personale esperto negli standard ASIA.
Domanda: Lo stato neurologico iniziale ci consente di predire il recupero motorio a livello

della lesione?
Il recupero della funzione motoria a livello della lesione è stato studiato soprattutto nei pazienti con
tetraplegia. Dal momento che a livello toracico non sono stati identificati muscoli chiave e che le
lesioni a livello lombare sono generalmente delle lesioni della cauda equina, non è possibile
studiare il recupero della funzione motoria a livello della lesione nei pazienti paraplegici. Inoltre il
recupero della funzione motoria a livello della lesione è particolarmente importante nei pazienti
tetraplegici in cui il recupero anche di un solo livello motorio può significare il raggiungimento di
maggiori autonomie. Gli studi si sono focalizzati sul recupero dei muscoli con forza minore di grado
3 al di sotto dei muscoli con forza antigravitaria (grado 3 o superiore).
I muscoli con almeno una parziale conservazione di forza al di sotto di muscoli con forza
antigravitaria hanno una prognosi migliore dei muscoli senza alcuna forza. Il 90% dei muscoli con
almeno una parziale conservazione della forza raggiunge una forza antigravitaria a distanza di un
anno dalla lesione (Ditunno et al., 1992; Mange et al., 1990; Mange et al., 1992). Al contrario, dei
muscoli senza alcuna forza al momento della prima valutazione, solo il 64% raggiunge una forza
antigravitaria a due anni dalla lesione (Ditunno et al., 1992; Wu et al., 1992). Il recupero è più
veloce nei pazienti con lesione incompleta. La mediana di tempo necessario a raggiungere una
forza antigravitaria è due mesi per i pazienti con lesioni complete e di due settimane per i pazienti
con lesioni incomplete (Mange 1990).
La valutazione del recupero a livello della lesione utilizzando come valutazione iniziale quella a 1
mese dalla lesione continua a dimostrare una buona prognosi per i muscoli che mostrano almeno
qualche attività motoria (Waters 1993). Nei pazienti con tetraplegia completa, il 97% dei muscoli
16
Capitolo 9
dell’arto superiore con forza iniziale grado 1 o 2 raggiunge una forza grado 3 ad un anno dalla
lesione contro il 10% dei muscoli che alla valutazione iniziale non mostrano alcuna forza.
Ciò significa, per esempio, che un paziente con livello motorio C5 ed estensori del polso con forza
1-2 alla valutazione iniziale, ad un anno dalla lesione avrà una forza funzionale a livello degli
estensori del polso e quindi un livello di autonomia tipico dei pazienti con livello motorio C6.
Conclusioni
Nei pazienti tetraplegici vi è un recupero della funzione motoria. I muscoli al di sotto di muscoli con
forza antigravitaria (grado 3 o maggiore) possono raggiungere una forza antigravitaria ad un anno
dalla lesione. Tale probabilità è molto maggiore se alla valutazione iniziale tali muscoli presentano
almeno qualche attività motoria (forza grado 1 o 2) (Livello di evidenza 5).
Domanda: Lo stato neurologico iniziale ci consente di predire il recupero della

deambulazione?
Il recupero della deambulazione è fortemente condizionato dal livello AIS al momento della prima
valutazione e dall’età dei pazienti.
Per quanto riguarda i pazienti con livello AIS A alla prima valutazione, l’80-90% di questi pazienti
continueranno ad avere una lesione completa e quindi non presenteranno recupero della
deambulazione. Dei pazienti che passeranno ad una lesione incompleta, solo il 3-6% recupererà
una forza funzionale degli arti inferiori e sarà quindi in grado di camminare (Ditunno et al., 1995;
Maynard et al., 1979).
I pazienti con livello AIS iniziale B (lesione motoria completa, ma con conservazione della
sensibilità) rappresentano il 10% di tutte le nuove lesioni. Questi pazienti hanno una prognosi
mista. Globalmente il 50% circa di questi pazienti sarà in grado di deambulare (Maynard et al.
1979). La prognosi dipende dal tipo di conservazione della sensibilità. I pazienti che conservano la
sensibilità dolorifica negli ultimi segmenti sacrali (ciò che indica una parziale conservazione della
funzione dei tratti spino-talamici) hanno una prognosi per il recupero degli arti inferiori paragonabile
a quella dei pazienti con lesione motoria incompleta (Crozier et al. 1991). I pazienti senza
conservazione della sensibilità dolorifica a livello dei segmenti sacrali ha una prognosi peggiore e
solo il 10-33% recupererà la deambulazione (Crozier et al., 1991; Folman and el Masri, 1989).
La maggior parte dei pazienti che alla valutazione iniziale hanno una lesione incompleta
recuperano la capacità di deambulare. Dei pazienti con livello AIS iniziale C circa il 75% sarà in
grado di deambulare nella comunità (soggetti in cui la deambulazione, anche se con tutori ed
ausili, è il principale mezzo di spostamento a casa e nella comunità) (Burns et al., 1997; Curt and
Dietz, 1997; Roth et al., 1990; Waters et al., 1994a; Waters et al., 1994b). L’età e la quantità di
funzione midollare conservata al di sotto della lesione sono i principali fattori che influenzano il
recupero della deambulazione. Maggiore è la quantità di funzione midollare conservata e migliore
sarà la prognosi per il recupero della deambulazione. A livelli minimi di funzione motoria iniziale il
recupero è generalmente povero (Daverat et al., 1988; Waters et al., 1994a; Waters et al., 1994b).
A parità di gravità della lesione i pazienti più giovani hanno una prognosi migliore per la
deambulazione. La prognosi è peggiore nei pazienti con più di 50-60 anni (Burns et al., 1997;
Daverat et al., 1988; Penrod et al., 1990; Scivoletto 2003, Waters et al., 1994a; Waters et al.,
1994b).
La prognosi è eccellente per i pazienti con un livello AIS iniziale D.
Conclusioni
Il recupero della deambulazione dei pazienti con danno midollare dipende dallo stato neurologico
iniziale e dall’età dei pazienti (Livello di evidenza 5).
I pazienti con livello AIS iniziale A generalmente continuano ad avere una lesione completa e solo
pochi di quelli che passano ad una lesione incompleta ottiene una forza funzionale e quindi un
recupero della deambulazione (Livello di evidenza 5).
17
Capitolo 9
La prognosi dei pazienti con livello AIS iniziale B è condizionata dal tipo di conservazione della
sensibilità ed è molto migliore nei pazienti che conservano la sensibilità discriminativa nei segmenti
sacrali (Livello di evidenza 5).
La prognosi dei pazienti con livello AIS iniziale C è condizionata dalla quantità di funzione motoria
conservata al di sotto della lesione e dall’età dei pazienti ed è peggiore nei pazienti con più di 50
anni (Livello di evidenza 5).
La prognosi dei pazienti con livello AIS iniziale D è eccellente, indipendentemente dall’età (Livello
di evidenza 5).
9B.2 LA VALUTAZIONE DELLA AUTONOMIA NELLE ATTIVITA’ DI VITA

QUOTIDIANA.
Domanda: Quali scale si utilizzano per valutare l’autonomia dei pazienti nelle Attività di
Vita Quotidiana?
Nel 2006 a Boston, al congresso ASIA / ISCOS è stato presentato il lavoro di varie commissioni
che hanno esaminato le più comuni misure di outcome che vengono utilizzate nelle persone con
mielolesione, per identificare quelle che davano maggiori garanzie di validità e capacità di cogliere
i cambiamenti dello stato funzionale dei pazienti con danno midollare. Per quanto attiene alle scale
di autonomia nelle Attività di Vita Quotidiana sono state scelte quattro scale in base soprattutto ai
principi che le suddette scale dovevano essere state utilizzate nelle persone con lesione mielica e
dovevano essere state citate in letteratura nel quinquennio 2000-2005. Le quattro misure che
soddisfacevano questi criteri erano:
1. Il Modified Barthel Index (MBI)
2. La Functional Independence Measure (FIM)
3. Il Quadriplegia Index of Function (QIF)
4. La Spinal Cord Independence Measure (SCIM)
Modified Barthel Index (MBI)

Il Modified Barthel Index (MBI) misura le performance di un individuo in 10 AVQ delle aree: cura di
se, continenza e locomozione; misura l’abilità funzionale dell’individuo senza l’effetto distorcente
della famiglia e del funzionamento sociale (Shah, 1989). La scala è stata sviluppata sulla base del
Barthel Index originale (Mahoney e Barthel 1965) per aumentare la sensibilità di ogni item ai
cambiamenti, soprattutto per quanto riguarda la qualità e quantità di assistenza. Il MBI non valuta
la funzione più facile e la più difficile per le persone con lesione midollare, come la gestione della
respirazione e i passaggi carrozzina-terreno.
Ci sono 10 items i cui valori sono assegnati in base alla quantità di assistenza fisica richiesta per
compiere il compito. Ogni item ha lo stesso numero di categorie (cinque), cosa che dovrebbe
aumentare la sensibilità e la facilità ed accuratezza di uso. Il punteggio per ogni categoria riflette il
peso globale di quell’item sul punteggio globale; esiste un solo punteggio totale. Il MBI è
somministrato con l’osservazione dell’individuo mentre compie le AVQ. Richiede uno sforzo
sostanziale da parte del soggetto, ma non richiede equipaggiamento o training particolare. La
somministrazione richiede poco tempo e poca / nessuna spesa. Non ci sono costi o rischi connessi
con la somministrazione del MBI.
Il MBI è una misura in qualche modo generica, che è stata utilizzata prevalentemente per le
malattie cerebrovascolari. È stato utilizzato anche per valutare pazienti con ictus, pazienti geriatrici,
ortopedici, con trauma cranio-encefalico e con sclerosi multipla (Shah 1991, Crotty 2003, Yap
2002). Non è stato utilizzato estensivamente nelle persone con lesione midollare. Nel quinquennio
2000-2005 ci sono solo tre articoli in letteratura (Kucukedvici 2000, Nas 2004, Yap 2003) e tre
18
Capitolo 9
articoli prima del 2000 (Tow 1998, Anderson 1992, Noreau 1993). Non esiste una normativa
specifica per le persone con danno midollare.
Complessivamente, il MBI ha validità di costrutto, con l’eccezione degli items riguardanti la
gestione di alvo e vescica ed è stato utilizzato largamente in varie tipologie di soggetti, ma non
nelle persone con mielolesione. È scarsamente validato per l’uso nella SCI. A Boston la
valutazione globale del MBI è stata ** e il punteggio assegnato dalla commissione è stato di 60.
Functional Independence Measure

La Functional Independence Measure (FIM), una delle scale di misura della indipendenza
funzionale più diffuse, è stata sviluppata per valutare le minime capacità funzionali e il carico di
richiesta assistenziale di una disabilità. Non è stata creata specificamente per le disabilità nelle
lesioni midollari.
La FIM valuta sei aree funzionali (cura di sé, controllo sfinterico, trasferimenti, locomozione,
comunicazione, gli aspetti cognitivi/relazionali) basata su 18 compiti principali. Il punteggio di
ciascun compito varia da 1 a 7; il punteggio 1 identifica un completo carico assistenziale, mentre il
punteggio 7 identifica una completa indipendenza funzionale. La scala riflette il tempo, le energie e
lo sforzo e gli strumenti necessari per compiere una determinata funzione. La gestione della
vescica e dell’alvo includono una seconda sotto-scala che identifica la frequenza degli episodi di
incontinenza (il punteggio 1 identifica 5 o più episodi di incontinenza; il punteggio 7 nessun
episodio). La locomozione è misurata in termini di distanza. Le abilità cognitive vengono misurate
in termini di percentuale di tentativi o suggerimenti.
La FIM si somministra solitamente entro 72 ore dal ricovero del paziente in un reparto di
riabilitazione, entro 72 prima della dimissione e tra gli 80 e 180 giorni dopo la dimissione. Per
somministrare la FIM i clinici osservano il paziente durante l’esecuzione di un compito specifico.
Effettuare la FIM richiede un corretto allenamento data la sua complessità (incluso un manuale di
200 pagine). Al paziente è richiesto il massimo livello di performance nell’eseguire ciascun
compito; in base al giudizio clinico, i soggetti devono effettuare il più elevato numero di compiti
funzionali possibili. Non si verificano rischi associati alla somministrazione della FIM, ma si richiede
la collaborazione del paziente, e ciò comporta uno stress sia per il paziente, sia per l’operatore.
L’autosomministrazione (Hoenig 1998, Masedo 2005, Grey 1993 ) e le interviste (Karamehmetoglu
1997), incluso il questionario telefonico sono stati adottati come metodi di somministrazione
(Masedo 2005, Dijkers 1999).
La FIM è stata usata in maniera estensiva in un’ampia gamma di gruppi di disabilità: nella sclerosi
multipla (Granger 1990), nello stroke (Granger 1993), nel trauma cranico e nelle lesioni midollari
(Heinemann, 1997). Come è stato definito in precedenza, la FIM risulta poco sensibile ai
cambiamenti nei pazienti affetti da tetraplegia alta (C1-C4): la maggioranza dei pazienti presenta il
più basso punteggio negli items motori all’ingresso e alla dimissione, eccetto per ciò che riguarda
gli spostamenti in carrozzina. Negli Stati Uniti, la maggioranza dei centri del Model System che si
occupano di mielolesione utilizzano la FIM. Inoltre la FIM viene utilizzata ovunque nei centri
specializzati in mielolesioni, sia per ricerca che per scopi clinici.
L’utilità clinica della FIM per misurare il recupero funzionale nella lesione midollare è dubbio.
Diversi studi hanno fallito nel rilevare modifiche nello stato funzionale in soggetti in cui queste
differenze sono dipendenti dall’età e dal livello lesionale (Menter 1991). La FIM non è in grado di
rilevare cambiamenti nei casi di lesione di passaggio tra tetraplegia e paraplegia (Dodds 1993),
non ci sono cioè differenze confrontando i punteggi tra un paziente C8 e T1-T5 e tra i pazienti T6 e
quelli con lesione più bassa (Ota 1996). Inoltre non si rileva un miglioramento del punteggio FIM
oltre i 3 mesi dalla lesione (Marino 1993). Inoltre manca di specificità e sottovaluta aree importanti
come quella della gestione sfinterica e respiratoria.
La valutazione globale della FIM è stata *** e il punteggio assegnato dalla commissione è stato di
64.
19
Capitolo 9
Quadriplegia Index of Function

Il Quadriplegia Index of Function (QIF) è stato sviluppato specificamente per le persone con
tetraplegia. Lo scopo era di fornire una scala sensibile per misurare i miglioramenti funzionali
durante la riabilitazione di questa sottopopolazione di lesioni midollari, dal momento che gli
strumenti esistenti erano giudicati troppo insensibili per cogliere miglioramenti funzionali minori, ma
significativi nelle AVQ in persone con lesione cervicale (Gresham 1986). Il QIF (Gresham 1986)
misura il livello di indipendenza in 10 categorie di AVQ: 1) trasferimenti, 2) cura di sé, 3) lavarsi, 4)
mangiare, 5), vestirsi, 6) mobilità in carrozzina, 7) attività nel letto, 8) gestione della vescica, 9)
gestione dell’alvo e 10) comprensione della cura di se. Per le prime sette categorie ogni
attività/item all’interno della categoria riceve un punteggio separato da 0 a 4 (Indipendente,
Indipendente con ausili, Supervisione, Necessità di assistenza, Dipendente) (Gresham 1986,
Marino 1999). Le categorie comprendono fino a dieci items ciascuna e tutte sono state pesate per
il loro contributo al punteggio totale. Il punteggio QIF totale varia da 0 a 100.
La somministrazione del QIF è semplice se effettuata da un valutatore con esperienza. Richiede
fino a 30 minuti per la forma completa e solo pochi minuti per la forma accorciata (Gresham 1986,
Marino 1999). Il QIF può essere somministrato per intervista e/o osservazione. Il self-report
attraverso un’intervista sembra essere il modo di somministrazione più frequentemente utilizzato.
Non è richiesto equipaggiamento specifico e le istruzioni per attribuire i punteggi sono sulla scala.
Il QIF è stato disegnato specificamente per l’uso nelle persone con mielolesione cervicale, in
particolare gli individui non deambulanti e si focalizza esclusivamente sulle AVQ che richiedono la
funzione della mano. Può essere utilizzato in persone con altre patologie neurologiche che
coinvolgono gli arti superiori, ma non ci sono studi in letteratura che riguardano l’uso della scala in
altre popolazioni.
Il QIF è stato utilizzato molte volte nelle persone con lesione midollare, ma non in maniera estesa.
Sono state trovate solo 8 citazioni (Marino 1997, Marino 1999, Marciello 1995, Marino 1995,
Mulcahey 2004, Popovic 1999, Rothwell 2003) dopo l’articolo originale e solo 2 di queste
pubblicate dal 2000 in poi (Mulcahey 2004, Rothwell 2003). È stato utilizzato come misura di
outcome per confrontare l’indipendenza funzionale con il livello di lesione (Marciello 1995, Marino
1995) e per valutare l’efficacia di alcuni trattamenti: il Bionic Glove (Popovic 1999), la chirurgia di
trasposizione tendinea (Rothwell 2003) e il sistema Freehand (Mulcahey 2004). Non ci sono dati
normativi specifici per le persone con mielolesione.
Complessivamente il QIF appare utile per valutare le AVQ che riflettono la funzione della mano in
pazienti con tetraplegia non deambulanti. Esistono solo tre studi di validità e solo uno di affidabilità.
Non viene fornita alcuna giustificazione per l’attribuzione originale dei pesi delle varie categorie e
nessuna regola su come attribuire il punteggio in caso di items mancanti. Necessita di ulteriore
validazione o di alcuni cambiamenti/miglioramenti. Il QIF appare meno utile per valutare i pazienti
con tetraplegia incompleta, perché non valuta il cammino e l’effetto soffitto limita il suo uso in
popolazioni miste di tetraplegia e paraplegia. La valutazione globale del QIF è stata ** e il
punteggio assegnato dalla commissione è stato di 77.
Spinal Cord Independence Measure

La Spinal Cord Indipendence Measure è una scala per la disabilità sviluppata specificamente per
le persone con lesione midollare in modo da avere la possibilità di descrivere le loro abilità nel
compiere le azioni della vita quotidiana e fare una valutazione funzionale più sensibile ai
cambiamenti di questa popolazione (Catz 1997). Dalla sua prima pubblicazione nel 1997 sono
state sviluppate tre versioni della SCIM (I-III) (Catz 1997, Catz 2001, Catz 2006). La prima SCIM è
composta da 16 items in tre sotto-scale, che sono 1) cura di se (punteggio 0-20), 2) respirazione e
gestione degli sfinteri (0-40), e 3) mobilità (0-40). Il punteggio totale ha un range che va da 0 a
100. I punteggi dell’item sono pesati in base alla loro presunta rilevanza clinica. La mobilità è
suddivisa in “stanza e bagno” e “interno ed esterno” (Catz 1997). Alcune modifiche sono state fatte
20
Capitolo 9
nella SCIM II (alcuni item sono stati riformulati) (Catz 2001, Itzkovich 2002) e nella SCIM III (ci
sono 19 item anziché 16) (Catz 2006, Itzcovich 2006).
La SCIM può essere somministrata attraverso l’osservazione. Non sono necessari altri strumenti di
misura che la scheda riempita dall’osservatore. È richiesto uno sforzo sostanziale/massimale dal
soggetto. E’ stato anche riportata una comparazione tra il metodo dell’intervista e il metodo
dell’osservazione (Itzkovich 2003). Non c’è alcun onere o rischio associato con la
somministrazione di SCIM. Il test può essere effettuato da terapisti o da infermieri e richiede 30-45
minuti per la somministrazione. L’intervista richiede meno tempo.
La SCIM è una misura specifica per le lesioni midollari di origine traumatica e non traumatica (Catz
2001a e 2001b). Essa fornisce informazioni complementari al deficit neurologico nella lesione
midollare e può essere applicata sia nella fase acuta che cronica.
L’utilizzo della SCIM è in costante crescita. Il primo studio SCIM è stato citato 37 volte nel periodo
2000-2006 e 12 volte tra il 2004 e il 2006. La validazione della SCIM III è stata pubblicata solo
recentemente (Catz 2006, Itzcovich 2006), ma le più recenti versioni della SCIM sono state usate
da differenti gruppi di ricerca impegnati in trials clinici (Grijalva 2003, Popovic 2006), in studi
descrittivi (Ronen 2004, Catz 2004a) o come paragone per altri strumenti di valutazione (Berry
2003, Catz 2004b). La SCIM è usata sempre di più in Europa. Pochi centri in Nord America hanno
iniziato ad aggiungere la SCIM alla FIM, in quanto in Nord America la FIM è un requisito
amministrativo.
Complessivamente la SCIM, in particolare l’ultima versione (SCIM III) è stata valutata come la
misura di disabilità globale e di recupero funzionale più sensibile, affidabile, valida e utile, sia per
scopi clinici che per scopi di ricerca. Le sue proprietà superano ogni potenziale differenza
multinazionale. Ulteriori ricerche sia sulla validità che sulla utilità clinica e di ricerca della scala
aumenteranno l’abilità di cogliere, misurare e predire il recupero funzionale nella popolazione con
SCI. La SCIM è stata valutata *** e le è stato assegnato un punteggio di 75 dalla commissione.
Conclusioni
Si raccomanda l’utilizzo della SCIM III per la valutazione dello stato funzionale dei pazienti con
lesione midollare. RACCOMANDAZIONI CHE NECESSITANO DEL CONSENSO DEGLI
ESPERTI
Nel valutare sottopopolazioni di pazienti con SCI può essere appropriato integrare la SCIM III con
una misura di outcome disegnata specificamente, in particolare il QIF come strumento integrativo
per la valutazione dei soggetti con tetraplegia non deambulanti. RACCOMANDAZIONI CHE
NECESSITANO DEL CONSENSO DEGLI ESPERTI
Riassunto delle principali evidenze
1. Si raccomanda l’uso degli standard dell’American Spinal Injury Association per la

valutazione dello stato neurologico dei pazienti con lesione midollare.
2. La prima valutazione neurologica deve essere effettuata a distanza di 72 ore dalla lesione
da personale esperto negli standard ASIA. RACCOMANDAZIONE CHE NECESSITA DEL
CONSENSO DEGLI ESPERTI
3. Nei pazienti tetraplegici vi è un recupero della funzione motoria. I muscoli al di sotto di
muscoli con forza antigravitaria (grado 3 o maggiore) possono raggiungere una forza
antigravitaria ad un anno dalla lesione. Tale probabilità è molto maggiore se alla
valutazione iniziale tali muscoli presentano almeno qualche attività motoria (forza grado 1 o
2) (Livello di evidenza 5).
4. Il recupero della deambulazione dei pazienti con lesione midollare dipende dallo stato
neurologico iniziale e dall’età dei pazienti (Livello di evidenza 5).
21
Capitolo 9
5. I pazienti con livello AIS iniziale A generalmente continuano ad avere una lesione completa
e solo pochi di quelli che passano ad una lesione incompleta ottiene una forza funzionale e
quindi un recupero della deambulazione (Livello di evidenza 5).
6. La prognosi dei pazienti con livello AIS iniziale B è condizionata dal tipo di conservazione
della sensibilità ed è molto migliore nei pazienti che conservano la sensibilità discriminativa
nei segmenti sacrali (Livello di evidenza 5).
7. La prognosi dei pazienti con livello AIS iniziale C è condizionata dalla quantità di funzione
motoria conservata al di sotto della lesione e dall’età dei pazienti ed è peggiore nei pazienti
con più di 50 anni (Livello di evidenza 5).
8. La prognosi dei pazienti con livello AIS iniziale D è eccellente, indipendentemente dall’età
9. Si raccomanda l’utilizzo della SCIM III per la valutazione dello stato funzionale dei pazienti
con lesione midollare. RACCOMANDAZIONI CHE NECESSITANO DEL CONSENSO
DEGLI ESPERTI
10. Nel valutare sottopopolazioni di pazienti con SCI può essere appropriato integrare la SCIM
III con una misura di outcome disegnata specificamente, in particolare il QIF come
strumento integrativo per la valutazione dei soggetti con tetraplegia non deambulanti.
RACCOMANDAZIONI CHE NECESSITANO DEL CONSENSO DEGLI ESPERTI
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25
Capitolo 9

Società Italiana Paraplegia - Gli Indicatori Di Outcome

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SOCIETA' MEDICA ITALIANA DI PARAPLEGIA

Conferenza Nazionale di Consenso

GLI INDICATORI DI OUTCOME

Giorgio Scivoletto, Valentina Di Donna, Luisa Maria Lapenna

• I pazienti con lesione midollare ottengono un miglioramento funzionale durante la

• Nei primi mesi dopo la lesione i pazienti ottengono un miglioramento neurologico?

• Un aumento dell’intensità del trattamento riabilitativo si traduce in un maggior

• L’età influenza l’outcome neurologico e funzionale?

• L’eziologia della lesione influenza l’outcome dei pazienti?

• Lo stato neurologico e funzionale dei pazienti con danno midollare è condizionato

Domanda: Come evolvono lo stato neurologico e funzionale dopo la lesione midollare?

Tabella 2 recupero neurologico e funzionale

Autore Metodi Risultato

FIM: Functional Independence Measure

Domanda: L’intensità della riabilitazione influisce sull’entità del recupero?

Tabella 3: effetto della intensità della riabilitazione

Autore Metodi Risultato

Domanda: L’età condiziona l’outcome neurologico e riabilitativo?

Tabella 4: effetto dell’età sul recupero neurologico e funzionale

Autore Metodi Risultato

Tabella 5 Effetto dell’eziologia della lesione: lesioni traumatiche e non traumatiche

Autore Metodi Risultato

FIM: Functional Independence Measure

Domanda: Il sesso dei pazienti influenza l’outcome?

Tabella 6 Effetto del sesso sul recupero neurologico e funzionale

Autore Metodi Risultato

- Nessuna differenza fra maschi e femmine per

- Nessuna differenza legata al sesso per quanto

FIM: Functional Independence Measure

Riassunto delle principali evidenze

41. Steeves J, Fawcett J, Tuszynski M. Report of International Clinical Trials Workshop on

• Come si valuta lo stato neurologico dei pazienti con lesione midollare?

• Quando deve essere effettuata la prima valutazione neurologica?

• Lo stato neurologico iniziale ci consente di predire il recupero motorio a livello della

• Lo stato neurologico iniziale ci consente di predire il recupero della deambulazione?

9B.1 LA VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROLOGICO.

Domanda: Quando deve essere effettuata la prima valutazione neurologica?

Il momento della prima valutazione è ancora oggetto di discussione. La valutazione effettuata in

Domanda: Lo stato neurologico iniziale ci consente di predire il recupero motorio a livello

Domanda: Lo stato neurologico iniziale ci consente di predire il recupero della

9B.2 LA VALUTAZIONE DELLA AUTONOMIA NELLE ATTIVITA’ DI VITA

Modified Barthel Index (MBI)

Functional Independence Measure

Quadriplegia Index of Function

Spinal Cord Independence Measure

Riassunto delle principali evidenze

1. Si raccomanda l’uso degli standard dell’American Spinal Injury Association per la

1. American Spinal Injury Association: international standards for neurological classifications

Bluvshtein V, Ronen J. A multi-center International Study on the Spinal Cord Independence

31. Karamehmetoglu SS, Karacan I, Elbasi N, Demirel G, Koyuncu H, Dosoglu M. The

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