CENTRO PROTESI INAIL

VIGORSO DI BUDRIO

LIVELLI DI AMPUTAZIONE E TECNICHE CHIRURGICHE FINALIZZATE ALLA PROTESIZZAZIONE

D.ssa Gioconda Carluccio

Dirigente Medico I Liv. Centro Protesi INAIL

Dott. Luca Gaiani

Consulente Ortopedico Centro protesi INAIL

AMPUTAZIONE: RESEZIONE DI UN
SEGMENTO DISTALE DI UN ARTO, OTTENUTA SEZIONANANDO LO SCHELETRO NELLA SUA CONTINUITA

DISARTICOLAZIONE:DEMOLIZIONE DISARTICOLAZIONE
FATTA ATTRAVERSO UNA INTERLINEA ARTICOLARE

Il concetto di livello ideale damputazione aveva senso quando si forniva un solo tipo di protesi in legno che garantiva il recupero della deambulazione.

Il progredire della tecnologia ha messo a disposizione componenti che consentono la fornitura di protesi tali da poter rispondere alle diverse richieste funzionali ed estetiche.

Oggi
Le indicazioni pi preziose sono quelle che si rilevano intraoperatoriamente quali il colore, la retrazione, la vascolarizzazione della muscolatura, l'irrorazione arteriosa e venosa.

-causa dellamputazione (trauma, vasculopatia, tumore);

- patologie concomitanti; - et; - sesso; - aspettative funzionali; - possibilit realizzative protesiche

LIVELLO DI AMPUTAZIONE
1- ESTENSIONE DELLA LESIONE 2- COLLOCAZIONE POSSIBILE DELLE ARTICOLAZIONI
MECCANICHE (GINOCCHIO, TIBIO-TARSICA, GOMITO, RADIOCARPICA)

3- BRACCIO DI LEVA DI PROPULSIONE CALCOLATO IN BASE

ALLE INSERZIONI DEI MUSCOLI

4-CONDIZIONI IN CUI SI EFFETTUA LINTERVENTO:

URGENZA - ELEZIONE - REVISIONE

CONDIZIONI DINTERVENTO
AMPUTAZIONE DURGENZA AMPUTAZIONE RITARDATA

VI

LHANDICAP

DELLA

FRETTA; IN OGNI CASO SI PREFERISCE LAMP. CIRCOLARE CON SCELTA DEL LIVELLO CHE DIA MAGGIORE GARANZIA PER LA FUTURA PROTESIZZAZIONE. VI E TUTTO IL TEMPO PER

STUDIARE LALTEZZA IDEALE DELLAMPUTAZIONE TENENDO CONTO DELLA VASCOLARIZZAZIONE DELLA CUTE, LA DOVE CADRA LINCISIONE, LO STATO DELLA VASCOLARIZZAZIONE PROFONDA , LE CONDIZIONI DELLE ARTIC. SOVRASTANTI E LE CONDIZIONI PSICO-FISICHE DEL PZ.

REVISIONE MONCONE
- MONCONE OSSEO TROPPO LUNGO - CICATRICI ADERENTI - NEUROMI DOLOROSI - MASSE CUTANEE ABBONDANTI ( PLUS DI TESSUTI MOLLI, BORSITI .) - OSTEOMIELITE

CONDIZIONE IDEALE
INTERVENTO DI AMPUTAZIONE TALE DA FORNIRE

MONCONE
- CON BUONA MOTILITA ATTIVA, - CON GRUPPI MUSCOLARI VALIDI E FUNZIONALMENTE BILANCIATI, - CON UN BUON TROFISMO TISSUTALE , - CON UN EFFICIENTE CIRCOLAZIONE EMOLINFATICA - CON UNA CICATRICE CHIRURGICA SOLIDA E NON DOLENTE.

PROTESI BEN TOLLERATA E FUNZIONALMENTE EFFICACE

AMPUTAZIONI E DISARTICOLAZIONI DELLARTO INFERIORE

LIVELLI DI AMPUTAZIONE DELLARTO INFERIORE:

CLASSIFICAZIONE

AMPUTAZIONI DI PIEDE AMPUTAZIONI DI GAMBA DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO AMPUTAZIONI DI COSCIA DISARTICOLAZIONE DANCA EMIPELVECTOMIA

AMPUTAZIONI DI PIEDE

CLASSIFICAZIONE
AMP. DI LISFRANC MODIFICATA (TRANS-METATARSALE) AMP. CLASSICA DI LISFRANC AMP. TIPO BOYD AMP.DI CHOPART AMP. DI PIROGOFF AMP. DI SYME

AMPUTAZIONE TRANS-METATARSALE ( LISFRANC MODIFICATA)

= QUESTO LIVELLO DI AMPUTAZIONE VIENE CONSIDERATO COME UNO
DEI PIU IDONEI. LA LUNGHEZZA DELLARTO INFERIORE E CONSERVATA E, DAL PUNTO DI VISTA BIOMECCANICO, NON RESTA COMPROMESSA ECCESSIVAMENTE LA FASE DI DISTACCO DURANTE LA MARCIA. INDICAZIONE ESSENZIALE: LESIONI VASCOLARI GRAVI. PUO ESSERE EFFETTUATA ANCHE PER LESIONI TRAUMATICHE O TUMORALI

AMP. DI LISFRANC
= DISARTICOLAZIONE CHE SI EFFETTUA SEPARANDO DA UNA PARTE I TRE
CUNEIFORMI ED IL CUBOIDE, E DALLALTRA I CINQUE METATARSI. E UTILE FISSARE I TENDINI ESTENSORI SULLO SCHELETRO ED ALLUNGARE IL TENDINE DI ACHILLE PER EVITARE LEQUINISMO. PERMETTE PROTESI BASSE.

AMP. DI CHOPART
= DISARTICOLAZIONE DELLAVAMPIEDE DAL RETROPIEDE, CHE SI EFFETTUA PASSANDO NELLARTICOLAZIONE COSTITUITA, DA UNA PARTE DALLO SCAFOIDE E DAL CUBOIDE E DALLALTRA DALLASTRAGALO. SI ASSOCIA SEMPRE AD UNARTRODESI TIBIO-ASTRAGALICA PER OTTENERE UN PIEDE CON APPOGGIO CORRETTO: CIO SI REALIZZA CON UNARTRODESI IN POSIZIONE FUNZIONALE CHE PERMETTA UN APPOGGIO DEL MONCONE PARALLELO AL SUOLO. IL MONCONE CHE SI OTTIENE HA UNA DISMETRIA MINIMA E PERMETTE UN PERFETTO APPOGGIO PLANTARE.

AMP. TIPO BOYD

= AMPUTAZIONE DEL TARSO CHE COMPORTA LASTRALEGTOMIA E LARTRODESI
TIBIO-CALCANEARE. IL CALCAGNO MANTIENE IL SUO ANDAMENTO ORIZZONTALE, QUINDI NE RISULTA UN MONCONE GLOBOSO CHE SI ESPANDE ANTERIORMENTE E POSTERIORMENTE. LARTO E PIU CORTO RISPETTO AL CONTROLATERALE.

AMP. OSTEOPLASTICA DI PIROGOFF

= SEZIONE DELLE DUE OSSA DI GAMBA SOPRA LINTERLINEA ARTICOLARE TIBIO-TARSICA, ASPORTAZIONE DELLASTRAGALO ED ADATTAMENTO, SULLA SUPERFICIE DI SEZIONE DI QUESTOSSO, DEL TUBERCOLO DEL CALCAGNO OPPORTUNAMENTE SEGATO( ARTRODESI) .QUESTO VIENE POSTO IN MASSIMO TALISMO. LARTO E PIU CORTO RISPETTO A CONTROLATERALE

SI OTTIENE

MONCONE ARROTONDATO ADATTO A SOSTENERE IL PESO DEL CORPO, SIA PERCHE IL MONCONE OSSEO VIENE CHIUSO ALLA SUA ESTREMITA IN MODO NATURALE, QUINDI NON E CAUSA DI DOLORE, SIA PERCHE LA SUA SUPERFICIE DI SOSTEGNO E RICOPERTA DA CUTE GIA ABITUATA A SOSTENERE LE PRESSIONI.

AMPUTAZIONE CONSIGLIATA DA DIVERSI AUTORI

AMPUTAZIONE SECONDO PIROGOFF

AMP. DI SYME
= AMP. COMPLETA DEL PIEDE: RESEZIONE DI TIBIA E PERONE AL LORO ESTREMO DISTALE , POCHI MM. AL DI SOPRA DELLA RIMA ARTICOLARE : NE CONSEGUE UN MONCONE LUNGO E CLAVIFORME.

AMP. DI SYME
1 -SI OTTIENE UN BUON MONCONE CON UNA PERFETTA IMBOTTITURA
(LA PROTESI PREVEDE IL CARICO TERMINALE COMPLETO)

2- SEBBENE CON UNA CLAUDICATIO, DOVUTA ALLA DISMETRIA, CONSENTE LA DEAMBULAZIONE SENZA PROTESI (ANCHE SE I PERCORSI POSSIBILI SONO LIMITATI)

LA TECNICA E INDICATA ANCHE PER I DIABETICI

AMPUTAZIONI TRANS-TIBIALI

Transtibiale: Limiti del livello

I limiti del livello sono: 1- prossimalmente tuberosit tibiale anteriore ;

2- distalmente larticolazione tibio astragalica

2

MONCONI CORTI DI GAMBA

- IL TENDINE DEL BICIPITE NON DEVE FORMARE CORDE DOLOROSE
DURANTE I MOVIMENTI DI FLESSIONE DEL GINOCCHIO : QUESTO TENDINE SI INSERISCE BASSO SULLA TESTA DEL PERONE E PUO ESSERE UN OSTACOLO DURANTE I MOVIMENTI DELLA PROTESI NELLA CORSA DI FLESSIONE AL DI LA DEI 90

Il limite prossimale del moncone della tibia dato dall'inserzione del tendine rotuleo sulla tuberosit tibiale, in modo che possa essere esteso attivamente.

MONCONI CORTI DI GAMBA

- NEI MONCONI SOTTO I 6-7 CM., IL PERONE PERDE LA STABILITA DEI RAPPORTI CON LA TIBIA E SOTTO CARICO SI DIVARICA PER AZIONE DEL BICIPITE FEMORALE, DETERMINANDO UN CONTATTO DOLOROSO CON LA PARETE DELLA INVASATURA DELLA PROTESI, NELLA FASE DI SOLLEVAMENTO DEL CALCAGNO-ACCELERAZIONE- SOLLEVAMENTO DEL PIEDE.

LASPORTAZIONE COMPLETA DEL PERONE CHE NON MODIFICA LA STABILITA DEL GINOCCHIO,

MONCONI CORTI DI GAMBA

Il perone entra in conflitto doloroso con linvasatura: quando diventa mobile perch e assente la membrana interossea

MONCONI TROPPO LUNGHI

- DOPO LAVVENTO DELLE PROTESI IN RESINA A CONTATTO

ED APPOGGIO TOTALE NON SONO CONSIGLIABILI

- IN CASO DI AMPUTAZIONI DOVUTE A PROBLEMI DI CIRCOLAZIONE

ARTERIOSA NON E OPPORTUNO SUPERARE UNA LUNGH. TIBIALE DI 12 CM

Monconi pi lunghi a causa della riduzione di flusso dellarteria poplitea comportano difficolt nella guarigione della ferita, ischemie, rigidit articolari in flessione non correggibili.

LIVELLO OTTIMALE

12 CM. DALLA RIMA ARTICOLARE DEL GINOCCHIO ( ALLALTEZZA DEI MM. GEMELLI, ZONA MOLTO VASCOLARIZZATA IN OGNI PIANO E LA CUI CICATRICE E DI FACILE REALIZZAZIONE).

PROTESI A CONTATTO TOTALE

PROTESI CONVEZIONALI CON COSCIALE

DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO

DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO

= CONSISTONO, SOSTANZIALMENTE,
IN AMPUTAZIONI AL 3 DISTALE DI FEMORE

- SONO UNA IMPORTANTE ALTERNATIVA ALL'AMPUTAZIONE DIAFISARIA DI FEMORE

DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO

LA COSCIA E BEN EQUILIBRATA E NON TENDE AD ABDURSI ED EXTRARUOTARSI IN QUANTO SONO CONSERVATE LE INSERZIONI DISTALI DEI MM. ADDUTTORI

IL MONCONE TOTALMENTE CARICABILE ALL'ESTREMIT.

NON SERVE LAPPOGGIO ISCHIATICO E LANCA CONSERVER TOTALMENTE LA SUA MOBILIT

DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO
ESEGUITE SECONDO TRE METODICHE:
METODICA DI SLOCUM (AMP.SOTTOCONDILOIDEA)
IL FEMORE VIENE SEZIONATO A LIVELLO DELLA GOLA INTERCONDILOIDEA, I BORDI DEL MONCONE VENGONO REGOLARIZZATI,LE PARTI MOLLI RICOPRONO LAPICE. SI OTTIENE UN MONCONE LUNGO LIEVEMENTE GLOBOSO

METODICA DI KIRK (AMP.SOVRACONDILOIDEA)

IL FEMORE VIENE INTERROTTO AL DI SOPRA DEI CONDILI. IL MONCONE,RICOPERTO DALLE PARTI MOLLI, E PIUTTOSTO LUNGO ED AFFUSOLATO

DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO
METODICA DI GRITTI-STOKES
IL FEMORE E SEZIONATO IN REGIONE SOVRACONDILOIDEA, LA ROTULA VIENE SEZIONATA FRONTALMENTE E LA SUA META ANTERIORE, ANCORA CONNESSA AL TENDINE DEL QUADRICIPITE, VIENE ARTRODESIZZATA ALLAPICE DEL SEGMENTO FEMORALE. NE DERIVA UN MONCONE DI COSCIA LUNGO ROTONDEGGIANTE

DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO
CONTROINDICAZIONE

Contrattura in flessione dell'anca superiore ai 30 -40 (da correggere con interventi chirurgici o conservativi)

DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO: cicatrice

LA SUTURA CHIRURGICA CONVIENE SIA POSTA AL DI FUORI DELLA ZONA DI CARICO, PER EVITARE CHE SIA SOLLECITATA IN TRAZIONE

Vi sono tre possibilit: a. Lungo lembo posteriore, b. Lungo lembo anteriore, c. Sutura sul piano sagittale dorsalmente tra i condili. Le soluzioni a e c sono migliori della b.

VANTAGGI DI QUESTO LIVELLO PER LAMPUTATO GERIATRICO:

1) la lunghezza della leva e il mantenimento del fisiologico equilibrio muscolare che rendono pi agevole e meno faticoso il controllo della protesi;

2) la possibilit di un carico apicale che evita il ricorso all'appoggio ischiatico, cos mal sopportato dal paziente geriatrico causa dellipotrofia degli ischio crurali.

3) Non ultima da considerare la migliore vestibilit della protesi.

AMPUTAZIONI TRANS-FEMORALI

Nelle amputazioni della coscia, non si pu parlare di livello o lunghezza ideale, come nel caso della amputazione transtibiale.

TUTTAVIA
E auspicabile che: - lamputazione sia a livello distale in quanto un braccio di
leva lungo consente il contenimento del dispendio energetico necessario per il controllo della protesi, particolarmente utile nei pazienti debilitati fisicamente;
bisogna comunque ricordare che se si mantiene una lunghezza di circa 10 cm dalla linea intercondiloidea si ha lo spazio per applicare il maggior numero di ginocchi protesici

il moncone osseo si presenti ben ricoperto con parti molli, senza tensioni.

SI DISTINGUONO 3 AREE

1- AMP. TRANSFEMORALE 3 SUPERIORE 2- AMP. TRANSFEMORALE 3 MEDIO 3- AMP. TRANSFEMORALE 3 INFERIORE

N.B.
LA CONDIZIONE MIGLIORE E IN PIENO 3 MEDIO, DOVE I MM. HANNO LA MIGLIORE CONSISTENZA E DOVE E POSSIBILE COSTRUIRE UN MONCONE MEDIANTE TECNICA OSTEOMIOPLASTICA, CHE DA UNA CICATRICE APICALE NON ADERENTE. LESTREMITA OSSEA RISULTERA BEN COPERTA E SARA SALVAGUARDATO LEQUILIBRIO FRA I MM. ANTAGONISTI.

MONCONI CORTI
- SI HA UN DISQUILIBRIO MUSCOLARE TRA I MM. ABDUTTORI
ED ADDUTTORI PER IL VENIR MENO DI QUESTULTIMI, CON CONSEGUENTE ATTEGGIAMENTO IN ABDUZIONE DEL MONCONE

MONCONI CORTI
PIU UN MONCONE TRANSFEMORALE E CORTO MAGGIORE E LA SUA TENDENZA AD UNA DEVIAZIONE IN FLESSIONE (IN QUANTO IL M. ILEOPSOAS RESTA INTATTO, RISULTANDO IL PIU FORTE FLESSORE DELLANCA).

MONCONI CORTI
IL CONFINE DELLA PROTESI TRANSFEMORALE E SEGNATO DAL PICCOLO TROCANTERE. FINO A 10 CM. DI DIAFISI FEMORALE SONO POSSIBILI LE PROTESI AD ADERENZA MUSCOLARE, A CONDIZIONE CHE IL MONCONE SIA BENE IMBOTTITO DI TESSUTI MOLLI .

COMUNQUE

IL MONCONE TRANSFEMORALE PIU FUNZIONALE PRESENTA :

FORMA TRONCO-CONICA

- BUON CONTROLLO MUSCOLARE, SENZA

UNIMPORTANTE CONTRATTURA A LIVELLO DELLARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE

- COLORITO E TEMPERATURA NORMALI, SENZA EDEMA - E GRAVABILE SENZA DOLORE

Amputazione trans-femorale

TECNICA OSTEOMIOPLASTICA

TECNICHE CHIRURGICHE PER LE AMPUTAZIONI IN EVOLUZIONE

METODO CIRCOLARE IN UN SOL TEMPO (ERA PREANTIBIOTICA E PRE-SULFAMIDICA)

METODI OSTEOPLASTICI

(SI BASANO SUL CONCETTO CHE LA SEZIONE OSSEA, SE VIENE CHIUSA DA UNA PLACCA OSSEA LISCIA, DIVENTA CAPACE DI SOPPORTARE E TRASMETTERE IL PESO DEL CORPO PIU CHE SE LOSSO FORMI SPONTANEAMENTE IL CALLO OSSEO)

METODO OSTEOMIOPLASTICO
CARATTERISTICHE GENERALI
Losso e sezionato in modo che risulti piu corto del moncone di amputazione Il piano di sezione del moncone osseo viene rivestito da un cappuccio periostale I mm. Agonisti ed antagonisti, suturati tra loro, sono fissati allosso Lestremita del nervo, sezionato il pi alto possibile, viene nascosta in un muscolo Solitamente trans-tibiali indicati nelle amputazioni trans-femorali e

Hanno il merito di confezionare un moncone pressoch ideale Sono raramente utilizzati durgenza

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI GAMBA

TEMPO OSTEOPLASTICO
La sezione di perone e tibia viene eseguita alla stessa altezza Il periostio viene spinto in alto per permettere la sezione stessa, delle due ossa della gamba, circa 4 cm. pi in alto Viene resecato langolo anteroinferiore della tibia I lembi periostei vanno ribattuti e suturati, a ponte, sui due monconi. Una variante prevede la realizzazione di un ponte interosseo con trapianto di osso

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI GAMBA

1 2

TEMPO OSTEOPLASTICO
La sezione di perone e tibia viene eseguita alla stessa altezza 3 Il periostio viene spinto in alto per permettere la sezione stessa, delle due ossa della gamba, circa 4 cm. pi in alto Viene resecato langolo anteroinferiore della tibia I lembi periostei vanno ribattuti e suturati, a ponte, sui due monconi. Una variante prevede la realizzazione di un ponte interosseo con trapianto di osso

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI GAMBA

TEMPO MIOPLASTICO
I gruppi muscolari vengono suturati fra di loro a due a due Laponeurosi, a seconda dei casi , pu essere suturata su di essi o resecata La chiusura della cute pu essere fatta anche senza il posizionamento di drenaggio.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA

TEMPO OSTEOPLASTICO
Losso sezionato alla stessa altezza dei piani muscolari I gruppi muscolari vengono individuati e separati secondo 4 piani: interno, esterno, anteriore e posteriore Legatura dei vasi e sezione molto alta dello sciatico previa infiltrazione Il periostio viene scollato in alto e losso sezionato 4-5 cm. pi in alto Il canale midollare viene tappato con un frammento osseo ed il periostio accuratamente suturato sullapice del moncone.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA

1 2

TEMPO OSTEOPLASTICO
Losso sezionato alla stessa altezza dei piani muscolari I gruppi muscolari vengono individuati e separati secondo 4 piani: interno, esterno, anteriore e posteriore Legatura dei vasi e sezione molto alta dello sciatico previa infiltrazione

Il periostio viene scollato in alto e losso sezionato 4-5 cm. pi in alto Il canale midollare viene tappato con un frammento osseo ed il periostio accuratamente suturato sullapice del moncone.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA

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TEMPO OSTEOPLASTICO
Losso sezionato alla stessa altezza dei piani muscolari I gruppi muscolari vengono individuati e separati secondo 4 piani: interno, esterno, anteriore e posteriore

Legatura dei vasi e sezione molto alta dello sciatico previa infiltrazione Il periostio viene scollato in alto e losso sezionato 4-5 cm. pi in alto Il canale midollare viene tappato con un frammento osseo ed il periostio accuratamente suturato sullapice del moncone.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA

TEMPO MIOPLASTICO
Mioplastica del gruppo muscolare esterno con linterno ed al di sopra di questi la mioplastica del gruppo muscolare anteriore con il posteriore, in tensione equilibrata La fascia aponeurotica viene asportata, se la sua sutura avviene con eccessiva tensione.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA

TEMPO MIOPLASTICO
Mioplastica del gruppo muscolare esterno con linterno ed al di sopra di questi la mioplastica del gruppo muscolare anteriore con il posteriore, in tensione equilibrata La fascia aponeurotica viene asportata, se la sua sutura avviene con eccessiva tensione.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA

Chiusura dei piani cutanei a strati Applicazione di drenaggio

DISARTICOLAZIONE DANCA ED EMIPELVECTOMIA

DISARTICOLAZIONE DANCA
CONSISTE NELLA ELIMINAZIONE DELLA ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE, DISARTICOLANDO LA TESTA DEL FEMORE DALLACETABOLO

DISARTICOLAZIONE DANCA
CAUSE

( IN ORDINE DECRESCENTE DI FREQUENZA):

NEOPLASIE MALIGNE PRIMITIVE ISCHEMIA INFEZIONE EVENTO TRAUMATICO (ECCEZIONALMENTE) E UN LIVELLO RARO DI INDICAZIONE

EMIPELVECTOMIA
CON PIU PRECISIONE SI PARLA DI:

AMPUTAZIONE INTER-ADDOMINALE
= LEMIBACINO VIENE SEZIONATO AD UNA CERTA DISTANZA DALLARTICOLAZIONE SACRO-ILIACA E DALLA SINFISI PUBICA

DISARTICOLAZIONE INTER-ILEO- ADDOMINALE

= DISGIUNZIONE DELLARTICOLAZIONE SACROILIACA E DELLA SINFISI PUBICA DALLEMIBACINO

INDICAZIONI ALLINTERVENTO:

- FORME TUMORALI MALIGNE PRIMITIVE

(OSSEE, PARTI MOLLI CHE COINVOLGONO LA PARTE ALTA DEL FEMORE O DELLA COSCIA, LARTICOLAZIONE DELLANCA, I MM. O LE FASCE DELLA REGIONE DELLANCA ED IL BACINO)

- FORMA METASTATICA - FORMA TUBERCOLARE DIFFUSA

(RARA)

- OSTEOMIELITE CRONICA DI UN EMIBACINO

Larto superiore si caratterizza per la duplice funzione della mano

prensile esplorativa

Rappresentazione artistica della funzionalit della mano

Funzioni della mano

Mezzo di comunicazione Movimentazione degli oggetti Valutazione della natura, della consistenza e delle caratteristiche fisiche di un oggetto sensoriali Sensibilit tattile recettori

fenomeno complesso a cui partecipano diversi recettori: recettori di pressione, termorecettori, propriocettori muscolari e i recettori per il dolore.

Funzioni della mano

Possibilit di movimenti finalizzati ad eseguire un determinato compito e di eseguire azioni raffinate e complesse
(controllati da un apparato muscolare composto da 19 muscoli posti nellavambraccio e da 20 posti nella mano, alcuni con funzione sinergica per ottenere un determinato movimento, altri con funzione antagonista rispetto ad altri muscoli).
A seconda delle caratteristiche delloggetto da afferrare, la posizione della mano ed i muscoli coinvolti (nonch la forza che si esercita in tale operazione) variano notevolmente

Presa digitale
Presa digitale con opposizione terminale :
- la pi fine e la pi precisa - Permette di tenere un oggetto di piccolo calibro - il modo di prensione pi facilmente compromesso dalla minima lesione della mano, infatti richiede la flessione massima e lintegrit dei gruppi muscolari e tendinei in particolare: 1. 2. il flessore profondo e il flessore lungo del pollice che stabilizzano rispettivamente la falange ungueale di indice e pollice.

Presa digitale con opposizione sub-terminale :

- la prensione pi usata - Permette di tenere grandi oggetti ( la prova della sua efficienza consiste nel tentare di portare via un foglio di carta tenuto stretto tra pollice ed indice,o qualsiasi altro dito, tra loro n opposizione tramite i polpastrelli. Se lopposizione buona , o si pu sfilare il foglio questa prova chiamata Segno di Froment - I muscoli essenziali in tale azione sono: 1. Il flessore superficiale ,per la stabilizzazione della 2 falange dellindice 2. I muscoli thenar della 1 falange del pollice

Presa digitale

Presa digitale con opposizione subterminale-laterale :

Il polpastrello del pollice preme sulla superficie laterale dellindice

Presa tridigitale :
-Coinvolge pollice, indice e medio. - Loggetto pu essere afferrato dai tre polpastrelli oppure dal polpastrello di indice e pollice e dalla superficie laterale del medio (28,3% ADL)

Presa pentadigitale :
-Si utilizzano tutte le dita con il pollice in diverse posizioni di opposizione. -Questa presa consente di afferrare oggetti di svariate dimensioni e peso.

Presa palmare
Presa palmare diagonale:
Loggetto mantenuto tra il pollice e le altre 4 dita; in contatto con il palmo della mano ed il suo asse diagonale rispetto a quello della mano. (20,5% ADL)

Presa palmare trasversale:

Si avvicina alla presa diagonale solo che lasse della mano trasversale rispetto a quello delloggetto afferrato (16,0% ADL)

Presa palmare sferica:

Questa presa pu coinvolgere 3, 4 e/o 5 dita oltre il palmo della mano

RIPARTIZIONE DELLA FREQUENZA CON CUI SI UTILIZZANO LE VARIE TIPOLOGIE DI PRESA DURANTE LE ATTIVIT DI VITA QUOTIDIANA (ADL)

Scopo fondamentale della PROTESI quello di restituire ad un amputato un certo grado di autonomia, che risulta tanto maggiore quanto pi riesce ad essere funzionale la protesi.

 scopi cosmetici: ripristino cosmesi originaria per consentire una normale vita sociale dellindividuo, non troppo osservato dagli altri; scopi funzionali: restituire la possibilit di svolgere parte delle azioni abitudinarie; scopi di bilanciamento: compensare la perdita di peso (causata dallamputazione o dalla malformazione) e quindi impedire posture errate, (legate ad uno spostamento del baricentro) che si ripercuoterebbero sulla colonna vertebrale.

AMPUTAZIONI E DISARTICOLAZIONI DELLARTO SUPERIORE

LIVELLI DI AMPUTAZIONE
CLASSIFICAZIONE
AMPUTAZIONE DI AVAMBRACCIO DISARTICOLAZIONE DI GOMITO AMPUTAZIONE DI BRACCIO DISARTICOLAZIONE DI SPALLA AMPUTAZIONE INTERSCAPOLO-TORACICA

LIVELLI DI AMPUTAZIONE
CLASSIFICAZIONE
AMPUTAZIONE PARZIALE O TOTALE DI UNA O PI DITA AMPUTAZIONE DI MANO A LIVELLO DEI METACARPI DISARTICOLAZIONE CARPO-METACARPICA DISARTICOLAZIONE DI POLSO

Amputazioni parziali di dita

Amputazioni della falange distale Amputazioni della falange media

Amputazioni della falange prossimale

Amputazioni parziali di dita

Si tratta con maggior frequenza di amputazioni traumatiche : dopo lasportazione della cute devitalizzata e dei margini contusi fino alla cute vitale, e necessario eseguire una copertura cutanea dellosso con cute dotata di un certo grado di sensibilit ed e necessario cercare di ridare alla mano, almeno, un movimento di pinza e di presa. La copertura cutanea si effettua con innesti cutanei liberi o con lembi peduncolati.

AMPUTAZIONI

DIGITALI

Si tratta di un gesto chirurgico denso di

conseguenze funzionali.

Amputazioni dattesa: attesa

quando si prevede un ulteriore programma chirurgico di ricostruzione

Amputazioni definitive:
effettuate in un sol tempo operatorio, nel quale bisogna cercare di ottenere il moncone pi soddisfacente possibile

Fondamentale conoscere a grandi linee, gi in urgenza, il programma chirurgico nella sua globalit.

Amputazioni parziali di dita

Regole generali
Copertura cutanea
meccanicamente idonea evitare leccesso di parti molli (moncone a battacchio di campana) ed evitare di realizzare monconi insufficientemente corposi con cute sottile spesso aderente e dolorosi allatto della prensione.

Assenza di dolori
La presenza di dolore a livello di un moncone digitale conduce alla sua progressiva esclusione.

Amputazioni parziali di dita

Regole generali
Sensibilit
Il conseguimento di un moncone sensibile il risultato di una scelta razionale della tecnica di chiusura dei tegumenti.

Mobilit
La mobilit di un moncone digitale dipende in gran parte dalla integrit delle articolazioni a monte dellestremit, dallesistenza di un apparato tendineo funzionante e dal livello di resezione ossea. Qualora rimanga un corto segmento della base di una falange, anche se vi sono delle inserzioni tendinee intatte, la mobilit ottenuta avr una scarsa efficacia causa della brevit del braccio di leva.

Amputazioni parziali di dita

IL MONCONE RESIDUO E FUNZIONALMENTE INSUFFICIENTE MANO TETRADATTILE

IN

ALCUNI CASI IPOTESI DI AMPUTAZIONE CHIRURGICA DEL RAGGIO:

(INDICATO IN LINEA DI MASSIMA NELLE DONNE GIOVANI E NEGLI IMPIEGATI E NON NEI LAVORATORI MANUALI N QUANTO INDEBOLIREBBE LA FUNZIONE DI PRESA)

Amputazioni parziali di dita

Amputazioni parziali di dita

g PER QUESTE AMPUTAZIONI TIPO COSMETICO : SILICONE SOLO PROTESIZZAZIONE CON PROTESI DI BUON RISULTATO ESTETICO CON LE PROTESI AL

g SI HA PERO UNA RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA RESIDUA E DELLA SENSIBILITA, INFATTI NELLE AMP. IN CUI SI E RICAVATA, CON LE PARTI RESIDUE, UNA PSEUDO-PINZA, LEVENTUALE PROTESI RISULTA DIMPACCIO RIDUCENDO LA FUNZIONALITA g LA PROTESIZZAZIONE, SE NON E PER RIPRISTINARE LA COSMESI ORIGINARIA, E CONSIGLIATA SOLO SE LA NON APPLICAZIONE PUO COMPORTARE UN AGGRAVAMENTO DELLA SITUAZIONE ,COME UNA DEVIAZIONE DELLE DITA RESIDUE DALLASSE MEDIANO.

Limiti alla Limiti alla protesizzazione protesizzazione

Volume complessivo della mano ricostruita :

non deve essere superiore a quello della parte sana corrispondente.

Limiti alla Limiti alla protesizzazione protesizzazione

Rispetto delle commessure :

in quanto una loro asimmetria o la presenza di una sindattilia chirurgica pu condizionare la lunghezza delle dita protesiche che risulterebbero pi lunghe delle controlaterali.

Limiti alla Limiti alla protesizzazione protesizzazione

Necessit di avere un appoggio stabile ed indolore :

quindi

bisogna eliminare le sporgenze ossee, i neuromi, le cicatrici ipertrofiche o retraenti, le ulcere legate a difetti di cicatrizzazione.

Amputazioni parziali di dita

3 AMPUTAZIONI DI POLLICE
- SONO LE AMPUTAZIONI FUNZIONALMENTE PIU GRAVI IN QUANTO IL 1 DITO E IL PILASTRO PIU IMPORTANTE PER I MOVIMENTI DI OPPOSIZIONE ( una mano priva del pollice perde allincirca il 40% della sua funzione) - IL MONCONE DOVREBBE ESSERE IL PIU LUNGO POSSIBILE E DOTATO DI UNA CERTA SENSIBILTA - Per le lesioni allapice fino alla falange distale valgono le considerazioni precedentemente dette , tenendo presente limportanza della componente sensoriale per il pollice. - UN MONCONE UTILE E QUELLO CHE ARRIVA ALLA BASE DELLA FALANGE DISTALE

Amputazioni parziali di dita

Le metodiche per la ricostruzione del pollice sono varie: Pollicizzazione (trasformazione di un altro dito,
solitamente lindice in pollice)

Allungamento del moncone metacarpale ( osteotomia e distrazione ) Approfondimento dello spazio interdigitale Trasferimento del 1 dito del piede alla mano - Per la specifica ed insostituibile funzione del pollice, per la sua amputazione alla base posta indicazione al reimpianto

OSTEO-INTEGRAZIONE
Abutment esterno bloccato allimpianto tramite una piccola vite. Esercizi attivi e passivi su pazienti trattati con fixture in titanio osseointegrate.

Un paziente mentre svolge attivit di vita quotidiana.

Amputato di pollice fornito con un impianto osseointegrato nellosso carpale rimanente.

AMPUTAZIONE PARZIALE DI PIU DITA

AMPUTAZIONE TOTALE DI PIU DITA

- AMPUTAZIONE DI MANO
A LIVELLO DEI METACARPI - DISARTICOLAZIONE CARPO-METACARPICA

Residua un moncone (c.d. mano metacarpale e mano carpale) , valido come base di appoggio dove si applicano guanti estetici, se da parte del pz. vi e la richiesta di un ripristino della cosmesi originaria. Fino a poco tempo fa questo moncone non era utilizzabile ai fini di una protesizzazione funzionale, in quanto si veniva a creare, dopo lapplicazione della protesi una dismetria con larto controlaterale sano eccessiva

AMPUTAZIONE CARPO- METACARPICA

Oggi

Mano mioelettrica transmetacarpale

Mano pro digit per amp. Parziali mano

DISARTICOLAZIONE DI POLSO
(RADIO-CARPICA)
MANTENIMENTO DEI PROCESSI STILOIDEI DI RADIO ED ULNA, IN QUANTO E POSSIBILE UTILIZZARLI COME PUNTI DI CONTRO DISCESA DELLA PROTESI

SI POSSONO APPLICARE SIA PROTESI ESTETICHE CHE FUNZIONALI: NEL CASO DELLA PROTESI MIOELETTRICA LA CONDIZIONE E CHE VI SIANO I SEGNALI ELETTROMIOGRAFICI; LA MANO ELETTROMECCANICA PUO PROVOCARE UNA LEGGERA DISMETRIA VOLUMETRICA RISPETTO ALLARTO CONTROLATERALE, MENTRE RISULTA IRRILEVANTE LA VARIAZIONE DI LUNGHEZZA

LARTICOLAZIONE DEL GOMITO RIMANE LIBERA,QUINDI E CONSENTITA UNA PRONO SUPINAZIONE FISIOLOGICA DA PARTE DEL PZ.

AMPUTAZIONE TRANS-RADIALE
SI RICONOSCONO TRE ZONE

1- AMP. TRANS-RADIALE 3 SUP.

2- AMP.TRANS-RADIALE 3 MEDIO 3- AMP.TRANS-RADIALE 3 INF.

N.B

UN BUON MONCONE DI AMPUTAZIONE SI OTTIENE AL IV DISTALE. QUESTO MONCONE CONCEDE UNA BUONA CICATRICE TERMINALE NON ADERENTE, UNA BUONA PRONOSUPINAZIONE E LALLOGAMENTO DI QUALSIASI SISTEMA PROTESICO ARTICOLARE DI POLSO

AMPUTAZIONE TRANS-RADIALE

AMPUTAZIONE BILATERALE TRANS-RADIALE

IL LIVELLO TRANSRADIALE PERMETTE , ANCHE NEI CASI DI BILATERALITA, DI OTTENERE BUONI RISULTATI, SIA UTILIZZANDO PROTESI AD ENERGIA EXTRA CORPOREA, CHE CORPOREA (CINEMATICHE)

DISARTICOLAZIONE DI GOMITO
OFFRE BUONE CARATTERISTICHE PER LA PROTESIZZAZIONE, A CONDIZIONE CHE SIANO PRESENTI I SEMICONDILI OMERALI: FUNGONO DA ELEMENTI DI CONTRO DISCESA PER LA PROTESI.

- LARTICOLAZIONE DELLA SPALLA,QUINDI, RIMANE LIBERA

CON MANTENIMENTO DELLA INTRA-EXTRA ROTAZIONE FISIOLOGICA DELLARTO.

- SI APPLICA UN GOMITO AD ENERGIA CORPOREA CHE VIENE

AZIONATO DAL PZ. REPLICANDO IL MOVIMENTO FISIOLOGICO TRAMITE UNA ANTEPOSIZIONE ED ABDUZIONE DELLOMERO.

AMPUTAZIONE TRANS-OMERALE TRANS-OMERALE

SI RICONOSCONO TRE ZONE
1- AMP. TRANS-OMERALE 3 SUP.

2- AMP.TRANS- OMERALE 3 MEDIO

3- AMP.TRANS-OMERALE 3 INF.

AMPUTAZIONE TRANS-OMERALE TRANS-OMERALE

UN BUON MONCONE DI AMPUTAZIONE SI OTTIENE ALLUNIONE DEL 3 DISTALE CON I 2/3 PROSSIMALI. QUESTO MONCONE RISPARMIA LINSERZIONE DEL M.DELTOIDE E LA QUASI TOTALITA DEL M. TRICIPITE E PUO SOSTENERE BENE LE MASSE MUSCOLARI ANTERIORI E POSTERIORI. PERMETTE IL CONFEZIONAMENTO DI APPARECCHI AD ADERENZA MUSCOLARE PRESSOCHE TOTALE.

AMPUTAZIONE TRANS-OMERALE

SECONDO LA LUNGHEZZA DEL MONCONE, LINVASATURA ANDRA AD ABBRACCIARE O MENO, OLTRE LA PARTE DI OMERO RESIDUA, ANCHE LACROMION (nei monconi pi corti di 10
cm. dallacromion, la stabilit della protesi si ottiene con una presa di spalla )

SE LA LUNGHEZZA DELLOMERO E INFERIORE AL 40% DELLA LUNGHEZZA ORIGINARIA, O VI SIANO LIMITAZIONI FUNZIONALI A CARICO DELLA SPALLA (bisogna evitare la rigidit in adduzione), SI DEVE RICORRERE AD UN GOMITO ELETTROMECCANICO.

-DISARTICOLAZIONE DI SPALLA -AMPUTAZIONE INTERSCAPOLO-OMERALE

- SONO I LIVELLI PIU PROSSIMALI
AI QUALI VIENE APPLICATA UNA PROTESI.

INTERVENTI DI NECESSITA E DI RARA INDICAZIONE: NEOPLASIE MALIGNE PRIMITIVE, NON METASTATIZZATE, DELLARTO SUPERIORE: *NELLA DISARTICOLAZIONE LOCALIZZATE FINO ALLA METAEPIFISIPROSSIMALE
DELLOMERO; *NELLA INTERSCAPOLO A SEDE MOLTO ALTA O SCAPOLARE O CON DELLE PARTI MOLLI (ULCERAZIONI..). RARAMENTE TRAUMATISMI. COMPROMISSIONE

DISARTICOLAZIONE DI SPALLA
- NELLA DISARTICOLAZIONE E POSSIBILE LAPPLICAZIONE SIA DI UNA PROTESI ESTETICA CHE FUNZIONALE AD ENERGIA EXTRACORPOREA CON COMANDO MIOELETTRICO O ATTRAVERSO ALTRI SENSORI.

AMPUTAZIONE INTERSCAPOLO-OMERALE
- NELLAMP. INTERSCAPOLOTORACICA SI APPLICANO SPESSO PROTESI COSMETICHE MODULARI CON FUNZIONE DI PROTEZIONE E DI RIEQUILIBRIO DELLASSETTO CORPOREO CON POSSIBILITA DI PRESA BIMANUALE. RARAMENTE SONO PRESENTI SEGNALI ELETTROMIOGRAFICI PER LAPPLICAZIONE DI UNA PROTESI FUNZIONALE.

Oggi

 LE RLE DU CHIRURGIEN NE SARRTE PAS AU DERNIER POINT DE SUTURE, IL VA JUSQU LACCEPTION DE LA PROTHSE COMMERCIALE ET MME AU DELA
(LESCOEUX)

INTEGRAZIONE CHIRURGICA E PROTESICA : il chirurgo deve avere la conoscenza pi ampia delle possibilit e dei progressi della protesizzazione , come deve avere sempre presente i limiti della possibilit realizzativa

Grazie per lattenzione

e speriamo che qualcuno ci dia sempre una
mano!