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ORTOPEDIA

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Indice
1. Scoliosi
2. Displasia dell'anca
3. Piede torto
4. Osteoartrosi
5. Sacroileite
6. Sindrome del piriforme
7. Pubalgia
8. Fratture del bacino
9. Coccigodinia
10. Sindrome da intrappolamento dei nervi sensitivi della parete addominale
11. Spondilite anchilosante
12. Artrite reumatoide
13. Osteoporosi
14. Distorsioni
15. Lussazioni
16. Fratture
17. Discopatia degenerativa
18. Sindrome delle faccette articolari
19. Anomalie congenite
20. Fratture vertebrali
21. Lesioni meniscali
22. Condropatia femoro-rotulea
23. Insufficienze legamentose (ginocchio)
24. Morbo di Osgood Shlatter
25. Anomalie degli assi
26. Sindrome della plica media patellare
27. Patologie della cuffia
28. Conflitto subacromiale
29. Lesione SLAP
30. Spalla congelata
31. Sindrome di Parsonage-Turner
32. Instabilità e lussazione di spalla
33. Frattura di spalla
34. Epicondilite
35. Epitrocleite
36. Fratture del gomito
37. Lussazione del gomito
38. Compressione del nervo ulnare
39. Patologia degenerativa discale dorsale
40. Morbo di Scheuermann
41. Sindrome dello stretto toracico superiore
42. Fratture vertebrali dorsali
43. Patologie degenerative discali e articolari cervicali
44. Stenosi centrale
45. Colpo di frusta cervicale
46. Anomalie congenite cervicali
47. Traumi distorsivi e legamentosi (polso e mano)
48. Tendinopatie polso e mano
49. Malformazioni congenite della mano

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SCOLIOSI
La scoliosi è un dismorfismo del rachide caratterizzato da una o piu' curvature sul piano frontale
che si accompagnano quasi sempre a rotazione dei corpi vertebrali sul piano orizzontale.
La scoliosi ha incidenza di 0,25% con rapporto di 4:1 tra femmine e maschi nella popolazione
europea.
• La muscolatura si presenta ipertrofica da un lato ed ipotrofica dal lato opposto
• la deformità è generalmente più visibile a livello costale
• l'altezza dei dischi intervertebrali e delle vertebre diminuisce dal lato concavo: il corpo
vertebrale diventa CUNEIFORME
• è spesso associata a deformità sul piano sagittale (iperlordosi-ipercifosi)
• la progressione della scoliosi dipende da forze asimetriche note come legge di Heuter-
Volkmann, la scoliosi è definita infatti una deformità biomeccanica

Si stima ce il 65% delle scoliosi siano idiopatiche, circa il 15% siano conseguenza di anomalie
congenite e circa il 10% siano secondarie ad una patologia neuromuscolare come poliomelite o
distrofia muscolare.
Nel 1996 si è stabilito che la causa eziopatogenica della maggior parte delle scoliosi idiopatiche sia
un meccanismo di trazione anomala che agisce su midollo spinale e vertebre causato dal legamento
FILUM TERMINALE.
Attualmente invece la scoliosi idiopatica è considerata essere originata da cause multifattoriali non
completamente definiti. É sicuro solo il ruolo della predisposizione genetica dei soggetti in quanto
alcuni studi genetici hanno identificato marcatori nel DNA che sono significativamente associati a
scoliosi idiopatica.

La scoliosi viene classificata in gruppi in ordine di gravità. La gravità della scoliosi viene valutata
in base a:
1. Quantità e qualità delle curvature
2. Entità della rotazione dei corpi vertebrali
3. Associazione e gravità delle deformità sul piano sagittale
4. Stabilità dei metameri

Il principale metodo di classificazione delle scoliosi è la classificazione di Lenke:


1. LENKE 1 : curva toracica singola, ne esistono sottotipi 1°-1B e 1C
2. LENKE 2: doppia curva toracica, ne esistono sottotipi 2°-2B e 2C
3. LENKE 3: due curve principali strutturate
4. LENKE 4: tre curve principali
5. LENKE 5: curva toracolombare/lombare
6. LENKE 6: curva toracolombare/lombare/ toracica principale

Questa classificazione pubblicata nel 2001 è il riferimento principale in materia di scoliosi in quanto
facilita l'impianto del materiale chirurgicale e la precisione di realizzazione delle ortesi e dei
protocolli di rieducazione. Si distingue dalle precedenti classificazione grazie a:
1. fine della distinzione tra forma lombare e toraco-lombare
2. l'introduzione della nozione di contro-curva toracica strutturale o no, fondamentale per la
scelta di una ortesi lunga o corta
3. l'introduzione del cosiddetto “operatore sagittale” per verificare la presenza di dorso cavo
4. introduzione del modificatore lombare, che corrisponde alla traslazione del rachide lombare
rispetto all'asse occipitale
5. introduzione della correzione dismetrica se supera 2cm
6. Introduce la nozione di “vertebra stabile”, di competenza chirurgica

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CLINICA
La scoliosi si manifesta con segni e sintomi in pazienti che hanno già raggiunto la maturità
scheletrica.
Alcuni gravi casi di scoliosi possono portare a diminuzione della capacità polmonare o addirittura
esercitare pressione sul cuore.

Segni tipici della scoliosi sono:


1. slivellamento del parallelismo tra linea bis-acromiale e bis-iliaca
2. slivellamento delle scapole
3. asimmetria dei triangoli della taglia
4. strapiombo del tronco rispetto al bacino
5. presenza di gibbo costale

Essendo un dismorfismo che interessa principalmente il piano frontale è quindi necessario


analizzare il paziente in ortostatismo verificando eventuali slivellamenti delle linee orzzontali e
parallele (bipupillare, bitragalica, interlabiale, biacromiale, bimamillare, bisiliaca, bistiloidea).

I pazienti vengono inizialmente esaminati per determinare se la deformità ha una causa sottostante.
Al paziente viene chiesto di mettersi a petto nudo e di piegarsi in avanti (test di Adams). Se si nota
gibbo costale è possibile la presenza di scoliosi e viene richiesto al paziente di effettuare un esame
radiologico per confermare la diagnosi.

Il metodo standard per valutare qualitativamente la curvatura è il cosiddetto ANGOLO DI COBB.


Questo è l'angolo che si forma dall'incrocio di due linee:
• la prima parallela alla faccia superiore dell'ultima vertebra coinvolta superiormente
• la seconda parallela alla faccia inferiore dell'ultima vertebra coinvolta inferiormente
L'angolo di Cobb viene calcolato per ogni curva presente.

La ricerca scientifica ha dimostrato che in una malattia muscolo-scheletrica come la scoliosi tutti i
trattamenti dai corsetti alla chirurgia causano disabilità psicologica, fisica e funzionale (temporanea
nel caso del corsetto e permanente nel caso della chirurgia).

Un approccio conservativo basato sull'uso di esercizi specifici cerca di prevenire questi danni
secondari e la progressione della scoliosi mirando ad evitare l'utilizzo del corsetto o i altre misure
drastiche.
Se il disallineamento è lieve l'inizio del trattamento può essere anche solo osservazionale, invece in
casi che necessitano trattamento correttivo verranno scelti esercizi specifici e se non sufficienti
saranno affiancati all'uso del corsetto con l'obiettivo di evitare il più possibile interventi chirurgici.

Vi sono molti metodi di trattamento con esercizi tra cui Mézières, Schroth, RPG, SEAS.

APPROCCIO SEAS
L' “approccio scientifico con esercizi per scoliosi” è basato su esercizi specifici in continua
evoluzione e ad impronta multidisciplinare che mirano a contrapporsi al circolo vizioso favorendo
uno sviluppo meno patologico delle vertebre interessate.

Gli esercizi SEAS si basano sul concetto di autocorrezione cioè una correzione attiva eseguita dal
paziente nei tre piani dello spazio. Il piano di trattamento viene creato dopo un'attenta valutazione

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radiografica, clinica e delle qualità neuromotorie del paziente.
Questo tipo di protocollo si allontana dal concetto di “ginnastica correttiva”, puntando a realizzare
una vera e propria “rieducazione neuromotoria” attraverso una modifica lenta e costante integrata
nella vita quotidiana: il paziente dovrà eseguire autocorrezioni attive e senza aiuti esterni e
mantenerle anche durante le situazioni più distraenti e complesse.
Questi esercizi verranno cambiati regolarmente in modo da creare un lavoro progressivamente più
complesso.
Nel SEAS viene considerato anche l'aspetto psicologico, infatti sono previsti regolari momenti di
counseling familiare per tranquillizzare pazienti e familiari.

CORSETTO SFORZESCO
É stato sviluppato nel 2004 dal dottor Negrini in collaborazione con il tecnico ortobedico Marchini
con l'obiettivo di trovare un mezzo correttivo alternativo che evitasse l'uso del gesso.
I risultati pubblicati in letteratura dimostrano che l'efficacia del corsetto Sforzesco è paragonabile a
quella del gesso e superiore al corsetto Lyonese.
Il principio alla base di questo corsetto è il cosiddetto “SPoRT”, acronimo per simmetrico,
tollerabile, rigido, tridimensionale e attivo:
• simmetrico in quanto dall'esterno il corsetto è quasi perfettamente simmetrico per ottenere
bassa visibilità. Internamente invece agisce asimmetricamente per puntare alla correzione
tridimensionale della deformità
• tollerabile in quanto il corsetto è molto aderente e si muove quindi assieme al paziente
risultando meno fastidioso. Inoltre non influenza i movimenti di gambe e braccia. La sua
invisibilità lo rende oltre che tollerato anche apprezzato dai pazienti permettendo un miglior
approccio ad una terapia già di per se impegnativa
• rigido per il materiale scelto e per il fatto che le due valve sono fortemente connesse da una
barra di alluminio
• tridimensionale in quanto ha azione tridimensionale sul rachide: l'azione è una spinta dal
basso verso l'alto nei tre piani dello spazio. Questo viene ottenuto grazie alla costruzione
dell'involucro stesso e alla collocazione dei sollevanti e della presenza del DRIVER
(introdotto per la prima volta da questo corsetto).
• Attivo in quanto il corsetto permette totale libertà nei movimenti e non impedisce alcuna
attività nella vita quotidiana (con esclusione dei movimenti di flesso-estensione, side
bending e rotazioni)

CORSETTO MILWAUKEE
Caratterizzato da una presa di bacino in polietilene e pelotte di compressione che esercitano delle
spinte sui gibbi?. É inoltre presente un collarino che induce il paziente ad allontanare il capo dal
collare, rafforzando la muscolatura del tronco.

Indicato per la cifosi, scoliosi toracica, toraco lombare, a doppia curva e per il dorso curvo. Indicato
per curve comprese tra i 20 e i 40 gradi.
Questo corsetto restringe leggermente la funzione respiratoria pur non deformando la cassa toracica.
La durata del trattamento deve essere posologicamente commisurata al grado di deformità, erogata
quotidianamente e fino a maturità scheletrica.
Vi sono varianti di questo corsetto come il Milwaukee ribassato, senza anello cervicale, o senza
pelotte.

CORSETTO BOSTON
Considerato come uno sviluppo del Milwaukee, presenta le stesse indicazioni ma è privo di collare.

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CORSETTO PASB (PROGRESSIVE ACTION SHORT BRACE)
Corsetto ideato dal prof. Lorenzo Aulisa nel 76 che ha la particolarità di lasciare liberi quei
movimenti del tronco che agiscono in modo correttivo sulla colonna e impedire tutti gli altri
movimenti. Rispetto ai corsetti tradizionali è adatto al trattamento delle scoliosi basse (lombari o
dorso-lombari).
Questo corsetto in pratica corregge la curva sfruttando le forze esterne proprie del corsetto e quelle
interne prodotte dai movimenti consentiti.

CORSETTO INAMOVIBILE DI RISSER


Il corsetto gessato di Risser è utile nel trattamento di curve rigide con breve raggio di curvatura ma
sensibile componente di rotazione. Questo corsetto viene confezionato in due parti che vengono poi
unite per portare il rachide in rettilineità.
La correzione apportata da questo corsetto agisce con spinte con fulcro sull'apice della curva per
correggere deviazione laterale e rotazione.

TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il trattamento chirurgico è indicato nei casi in cui gli altri trattamenti non abbiano portato a
miglioramenti e solo nei casi in cui la curva scoliotica raggiunge i 45-50°.
L'intervento viene effettuato prima dei 18 anni di età e consiste in un innesto di tessuto osseo
endogeno o esogeno per correggere il tratto anormale e portare alla maturazione della artrodesi (può
essere definita ARTRODESI quell'azione chirurgica che trasforma una qualsiasi articolazione da
mobile a statica).
L'intervento può portare ad un notevole incremento della statura dovuto al recupero della
deviazione della colonna vertebrale.

SEZIONE DEL FILUM TERMINALE


Nel caso in cui viene confermato, tramite risonanza magnetica del rachide, che la causa della
scoliosi idiopatica è la trazione anomala del Filum terminale, esiste un trattamento chirurgico
eziologico: la sezione del Filum terminale.
Questo trattamento chirurgico previene rischi e complicazioni, puntando ad arrestare l'avanzata
della scoliosi e va effettuato prima che la curva raggiunga i 40-50°.

PROGNOSI
Dai risultati di uno studio basato su un follow-up di 50 anni pubblicato nel Journal of American
Medical Association emerge che le funzioni neurologiche, cardiopolmonari, mentali e in generale la
salute fisica di pazienti con scoliosi idiopatica NON trattata sono paragonabili a quelle della
popolazione generale. É quindi raro che una scoliosi interferisca con le normali funzioni sistemiche.

DISPLASIA DELL'ANCA
La displasia dell'anca è conosciuta anche come LCA (lussazione congenita dell'anca) o displasia
evolutiva dell'anca. É uno sviluppo anomalo dell'articolazione dell'anca che porta gradualmente la
testa del femore a dislocarsi dalla cavità acetabolare.
Ha inizio in epoca fetale e se non trattata porta a conseguenze permanenti ed invalidanti.

• Può associarsi a gravi malformazioni congenite o sindromi


• L'incidenza varia dallo 0,7 a 2,5 % dei neonati e tra questi una percentuale tra il 20 e il 45%

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la riscontra bilateralmente. Ha un rapporto tra maschi e femmine di 1/6.
Secondo alcuni la maggior incidenza di displasia dell'anca nel sesso femminile sarebbe da
attribuire ad un maggior numero di recettori per l'ormone relaxina, secreto dalla madre al
termine della gravidanza.
Questo ormone allarga la sinfisi pubica per facilitare il parto e un maggior numero di
recettori potrebbe portare a maggior lassità nei mezzi di fissità articolare.
• la localizzazione piu' frequente sembra essere l'anca sinistra a causa della posizione
intrauterina del feto che determina un'adduzione forzata dell'anca sinistra a causa della
stretta vicinanza col rachide lombosacrale materno.

EZIOLOGIA
La displasia dell'anca è causata da una interazione tra predisposizione genetica e fattori
ambientali.
1. Predisposizione genetica:
La più recente teoria elaborata da Wynne-Davies considera la displasia dell'anca una malattia
EREDITARIA A CARATTERE POLIGENETICO.
Le probabilità che un neonato sia portatore di displasia dell'anca sono pari a:
• 6% se i genitori sono normali ma un fratello è stato colpito
• 12% se un genitore è stato colpito ma nessun fratello
• 36% se un genitore e un fratello sono stati colpiti

2. Fattori ambientali:
Qui rientrano tutti i fattori che concorrono a ridurre lo spazio libero attorno al feto obbligandolo ad
una adduzione forzata delle anche. Tra questi troviamo:
• gemellarità
• oligoidramnios (condizione di gravidanza caratterizzata dalla presenza di una riduzione
quantitativa del liquido amniotico)
• primogenitura (i muscoli addominali sono meno elastici)
• macrosomia fetale

PATOGENESI
Esistono due teorie maggiormente accreditate in letteratura:
1. Teoria della displasia acetabolare
La testa del femore, deformando la cavità acetabolare per via della ridotta resistenza della sua
cartilagine, perde i normali rapporti anatomici e si disloca.
2. Teoria della lassità capsulo legamentosa
La lassità dei mezzi di fissità favorisce la dislocazione della testa del femore.

ANATOMIA PATOLOGICA
La displasia dell'anca è classificata in base ai rapporti che la testa del femore ha con l'acetabolo e
alle alterazioni graduali indotte dalla perdita dei normali rapporti anatomici.

La classificazione di Dunn è uno dei metodi:


• Stadio 1: displasia o anca instabile (caratterizzata da un acetabolo ovalizzato)
• Stadio 2: sublussazione
• Stadio 3: lussazione franca
• Stadio 4: lussazione con formazione di neoacetabolo

Riscontri anatomopatologici nella lussazione congenita d'anca comprendono:


1. alterazioni osteo cartilaginee

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2. ipoplasia dell'acetabolo per assenza della testa femorale
3. creazione di una doccia di migrazione sulla fossa iliaca esterna lungo il percorso della testa
femorale
4. formazione di un neoacetabolo dove si ferma la testa femorale
5. alterazioni dell'anatomia del collo femorale
6. alterazioni muscolo-tendinee
7. accorciamento e contrattura di adduttori e ileopsoas
8. alterazioni capsulo legamentose
9. ipertrofia e allungamento della capsula articolare e del legamento rotondo
10. rottura del leg. Rotondo in caso di lussazioni gravi non trattate
11. alterazioni parti molli
12. ipertrofia del pulvinar (cuscinetto adiposo normalmente interposto tra testa del femore e
fondo dell'acetabolo)

CLINICA
I segni e sintomi della displasia dell'anca variano a seconda del grado di Dunn e dell'età del
paziente.
Il principale segno clinico in epoca neonatale è il segno dello SCATTO IN ENTRATA apprezzabile
tramite l'esecuzione della manovra di Ortolani o in caso di negatività di questo potrebbe apprezzarsi
il segno dello SCATTO IN USCITA attraverso l'esecuzione della manovra di Barlow. La prima
manovra riduce la sublussazione, la seconda induce dislocazione.

L'evoluzione della patologia e l'aumento della massa muscolare portano a negativizzazione di


queste due manovre. Si può però notare nel bambino prima della deambulazione:
• riduzione dell'abd delle anche
• asimmetria delle pliche cutanee glutee
• atteggiamento in extrarotazione dell'arto

Il bambino con anca francamente lussata potrebbe iniziare a deambulare piu tardi. Nel periodo di
deambulazione si potrebbero evidenziare una contrattura dei muscoli adduttori e il segno di
Trendelemburg.

Nell'adulto si possono verificare iperlordosi lombare e valgismo del ginocchio in caso di anca
permanentemente lussata. In caso di displasia con femore alloggiato nel neocotile compare
coxoartrosi precoce caratterizzata da grave limitazione di extrarotazione e importante
accorciamento dell'arto.

ESAMI STRUMENTALI
L'ecografia delle anche e la radiografia del bacino sono gli esami strumentali che aiutano la
diagnosi.

Ecografia delle anche:


Consente diagnosi precoce. L'ecografia va eseguita tra la sesta e la dodicesima settimana di vita
extrauterina, con periodo migliore dal secondo al terzo mese di vita. Questo esame dovrebbe essere
eseguito su tutti i neonati, specialmente su quelli che presentano fattori di rischio o manovre di
Barlow/Ortolani positiva.
Metodo di Graf: viene eseguito con sonde lineari e frequenze che dipendono da età e costituzione
del bambino. Si sviluppa in quattro fasi (ricerca della sezione frontale standard, giudizio
morfologico, giudizio quantitativo e stadiazione).

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Durante l'esame bisogna localizzare margine cotiloideo, margine ileale inferiore, labbro acetabolare
fibroso e inserzione della capsula sull'ileo. Il giudizio morfologico prende in considerazione:
• conformazione scheletrica dell'acetabolo (valutata in buona, scarsa o insufficiente)
• la forma del margine cotiloideo (angolato, arrotondato o appiattito)
• lo spessore della cartilagine acetabolare (sottile, spessa o spostata)
Sulla base di questi parametri l'anca viene definita normale, displasica o decentrata.

Radiografia del bacino:


Consente diagnosi tardiva della displasia dell'anca tra epoca precedente alla deambulazione ma
successiva a quella neonatale.
La diagnosi viene confermata se viene ritrovata la cosiddetta Triade di Putti:
1. ipoplasia/ritardo nella comparsa del nucleo cefalico femorale
2. sfuggenza del tetto acetabolare
3. interruzione dell'ogiva di Shenton (arco formato dal margine inferiore della metafisi
femorale e dal margine inferiore della branca ileo-pubica)

TERAPIA
• il trattamento è strettamente dipendente dal grado di gravità della patologia
• piu' la terapia è precoce piu' l'esito è favorevole
• la strategia piu' usata per il trattamento della displasia è l'applicazione di un tutore
ortopedico che mantiene l'anca abdotta per pochi mesi
• come primo intervento per trattare LUSSAZIONE e SUBLUSSAZIONE è necessario
ripristinare i normali rapporti anatomici abbassando la testa femorale
• successivamente è necessario ottenere la “riduzione” della testa del femore tramite manovra
ortopedica
• poi viene applicato un apparecchio gessato che mantenga l'anca flessa a cento gradi e
abdotta a circa 65
• il trattamento va verificato tramite esame radiografico
• se ci sono ostacoli alla riduzione è necessario procedere alla loro rimozione chirurgica
• la durata del trattamento non è standard ma dipende dalla risposta del paziente.

PATOLOGIE DELL'ANCA NELL'INFANZIA


Sinovite reattiva dell'anca
Capita spesso nei bambini che, soprattutto dopo attacco febbrile o raffreddore, si sveglino una
mattina con acuto dolore a una gamba, soprattutto nella regione interna della coscia verso il
ginocchio. Raramente ginocchio e piede sono colpiti da patologie non traumatiche, nella maggior
parte dei casi si tratta di una semplice sinovite reattiva dell'anca (infiammazione di probabile
origine virale).

Generalmente questa patologia guarisce spontaneamente e il compito del curante è solo gestire la
sintomatologia dolorosa tramite antiinfiammatori o tachipirina.

TRA 12 MESI e 3-4 ANNI


Tramite la manovra di Thomas si può diagnosticare questa malattia. Il paziente viene messo in
decubito supino a gambe distese. Si flette l'anca sana fino a raggiungere l'appiattimento della lordosi
lombare che causerà tensione dello ileopsoas nell'arto disteso.
Se il muscolo è retratto la gamba distesa si solleverà provocando un innalzamento del ginocchio, il
grado di retrazione è valutabile misurando l'angolo di flessione del ginocchio.
Questa manovra se positiva e confermata da una ecografia permette la diagnosi.

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Se né manovra di Thomas né ecografia sono positive e la sintomatologia non si esaurisce in 3-4
giorni è necessario approfondimento diagnostico piu' specifico tramite esami di laboratorio,
radiografie o esami piu complessi.

OLTRE 5 ANNI
É necessario oltre all'esame clinico e alla ecografia, aggiungere una radiografia del bacino nelle due
proiezioni.

Artrite settica
Cioè una infezione batterica dell'anca o del ginocchio. Questa situazione è rara in bambini sani ma
può essere una complicazione di patologie sistemiche che portano ad immunodepressione o in
bambini mal nutriti.

Malattia di Perthes
Conosciuta come osteocondrite della testa femorale, e una malattia degenerativa della testa del
femore.
• Colpisce prevalentemente in età pediatrica tra i 3 e i 12 anni, con picco tra i 4 e gli 8
• colpisce il sesso maschile con una frequenza di 4 volte superiore a quella del sesso
femminile
• interessa il nucleo epifisario prossimale del femore, spesso monolaterale ma può essere
anche bilaterale
• evolve lentamente
• fra i sintomi ritroviamo dolore da moderato a severo, riduzione e difficoltà di movimento
(specialmente ABD e intrarot.)
• la sintomatologia può presentarsi dopo esercizio fisico per poi diventare costante o
cronicizzarsi
• il dolore può irradiarsi al ginocchio e può causare adozione di postura antalgica caricando il
peso sulla gamba sana

Le cause sono sconosciute, si pensa ad un problema vascolare dell'arteria circonflessa femorale che
causi episodi di ischemia della testa del femore ripetuti nel tempo che portano a necrosi del tessuto,
poi sostituito da nuovo tessuto osseo, portando all'aspetto stratificato tipico di questa patologia.

I fattori di rischio sono molto generici: fumo durante la gravidanza, basso peso alla nascita, bassa
statura, ritardo di maturità ossea, variazioni ormonali, povertà, crescita sproporzionata e seguire la
serie a.

Il trattamento è generalmente conservativo, si avvale di fisioterapia, tutori, trazione. Nei casi gravi
dagli 8 anni in su è contemplato riposo dal carico e OSTEOTOMIA (L'osteotomia è un intervento
chirurgico durante il quale un osso viene tagliato per accorciare, allungare o modificarne
l'allineamento) con fissatori esterni, oltre che supporto psicologico.

PIEDE TORTO CONGENITO


Il piede torto congenito (PTC) è un atteggiamento di deviazione permanente del piede presente dalla
nascita, causato da alterazioni muscolari, tendinee, legamentose, capsulari ed ossee.
Le cause di queste alterazioni non sono note ma le ipotesi sono riconducibili a due teorie:
• una sostiene un difetto di sviluppo durante l'embriogenesi
• l'altra sostiene una formazione normale ma una pressione dell'utero che causa l'errato
posizionamento del piede
Può essere in rari casi associato alla displasia dell'anca.

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Presenta varie caratteristiche:
1. EQUINISMO: è l'atteggiamento del piede con iperflessione plantare superiore ai 90 gradi e
può essere dovuto ad una retrazione del tendine di Achille
2. TALISMO: è la deformità inversa all'equinismo, con una iperflessione dorsale del piede
3. VARISMO: è la deviazione all'interno dell'asse longitudinale del piede
4. VALGISMO: l'opposto del varismo
5. SUPINAZIONE: è l'atteggiamento che solleva la pianta del piede dal suo lato interno verso
il lato esterno
6. PRONAZIONE: porta all'appoggio del piede prevalentemente sul suo lato interno

Pronazione e supinazione si presentano con vari gradi, spesso non considerati patologici.

Presenta varie forme:


1. piede equino-varo-supinato: 70% dei casi
2. piede talo-valgo-pronato: 10% dei casi
3. metatarso varo o addotto: 15% dei casi
4. piede piatto-valgo o reflesso (o astragalo verticale) 5% dei casi

Il metodo Ponseti
É stato ideato da Ignacio Ponseti e ha come principio fondamentale la correzione progressiva della
deformità senza ricorrere alla chirurgia invasiva tipica della liberazione POSTERO-MEDIALE e
senza necessità di trattamenti fisioterapici continui tipici del METODO FUNZIONALE.

Questo trattamento si articola in piu' fasi:


1. Correzione: vengono valutati la deformità e i miglioramenti ottenuti di seduta in seduta
effettuando manipolazioni correttive e poi applicando una serie di apparecchi gessati a
correzione progressiva a cadenza settimanale.
Le manipolazioni durano da qualche secondo a qualche minuto, non sono dolorose e
puntano ad uno stretching delle strutture interessate.
2. Tenotomia del tendine di Achille: si effettua per i casi che lo richiedono la tenotomia
PERCUTANEA del tendine di Achille ovvero una procedura chirurgica poco invasiva (2-3
mm di cicatrice minima) per correggere l'equinismo (che non viene corretto corretto dalle
manipolazioni).
3. Mantenimento della correzione: data l'alta incidenza di recidiva devono venire eseguiti
controlli periodici e una volta raggiunta la correzione della deformità è necessario mantenere
i piedi in posizione corretta per un lungo periodo mediante un tutore che mantenga
abduzione e rotazione esterna di circa 60-60 gradi in caso di patologia bilaterale e 30-70
gradi se monolaterale.
Il tutore è costituito da due scarpe collegate tra loro da una barra che tiene i piedi ruotati,
questo tutore è utilizzato anche nel caso che la patologia sia monolaterale.

Lo schema di utilizzo del tutore prevede:


• un periodo iniziale di tre mesi in cui il tutore viene mantenuto per 23 ore al giorno, con una
sola ora di libertà a piedi nudi necessaria
• si passa poi a 18-19 ore di utilizzo con 5-6 ore di libertà
• a questo punto si passa ad una RIDUZIONE PROGRESSIVA del tutore diminuendo
l'utilizzo un'ora al mese fino ad arrivare a 12 ore di libertà
• da quel momento le ore di utilizzo rimangono le stesse, 12 ore, da far corrispondere il piu'
possibile ai periodi in cui il bambino dorme

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• quando il bambino sarà in grado di deambulare il tutore viene utilizzato solo quando dorme
e il suo utilizzo va prolungato in questo modo fino almeno ai 4 anni e mezzo.

Il tutore quindi non è un ostacolo allo sviluppo motorio del bambino.

Il metodo Ponseti porta alla correzione dei piedi torti idiopatici nel 90-95% dei casi.

Il metodo funzionale
Si basa sull'utilizzo di tutori semirigidi plasmati e rinnovabili. L'arto del bambino viene inserito in
una doccia (in materiale termoplastico) modellata su di lui che permette la correzione della
posizione del piede. Questa doccia viene rimodellata nel tempo per seguire la crescita del bambino e
i progressi ottenuti.

La liberazione postero-mediale
L'intervento chirurgico, detto anche intervento di Codivilla, era considerato la prima scelta
terapeutica in tutto il mondo fino a pochi anni fa. Ad oggi viene considerato solo nei casi di
fallimento dei trattamenti piu' conservativi come il metodo Ponseti.
Pertanto viene utilizzato solo nei casi in cui la rigidità dei tessuti o gli aspetti malformativi
impediscono alle manipolazioni o ai gessi di correggere progressivamente i rapporti articolari tra le
varie ossa del piede.

La procedura prevede una doppia incisione cutanea (una posteriormente alla caviglia, una nella
parte interna del piede) che permette di accedere e di liberare e allungare le strutture che ostacolano
la correzione del piede (tendine di Achille, legamenti, capsule articolari e nodi fibrosi).

Questo intervento impegnativo permette di correggere rapidamente una deformità che non ha
risposto a trattamenti ripetuti e prolungati ma espone al rischio di problematiche a distanza come
rigidità, debolezza, artrosi e dolore in età adolescenziale e adulta.

OSTEOARTROSI
• Il termine artrosi indica una artropatia cronica a carattere evolutivo consistente inizialmente
ad alterazioni regressive della cartilagine articolare e secondariamente in modificazioni delle
altre strutture che compongono l'articolazione (tessuto osseo, membrana sinoviale, capsula)
• Si manifesta con dolore, limitazione funzionale, deformità dell'articolazione
• Si pensa che la malattia sia multifattoriale, i fattori di rischio sono tutti i fattori capaci di
influenzare lo stato di equilibrio articolare: sollecitazioni meccaniche, obesità,
malformazioni, traumi o microtraumi, infiammazione, predisposizione genetica, disordini
metabolici, invecchiamento
• Non esiste una sola definizione di artrosi ma sotto questo termine ricadono tutte le affezioni
sovrapponibile, che pur avendo differente eziologia conducono a simili conseguenze
biologico-cliniche

Le TAPPE EVOLUTIVE dell'osteoartrosi sono:


1. alterazioni cartilaginee
2. ostefitosi marginale
3. sclerosi sub-condrale
4. cavità geodiche
5. restringimento rima articolare

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Esistono diversi tipi di osteoartosi, a seconda del grado o del comportamento della stessa:
1. PRIMARIA: se causata da fattori genetici (idiopatica)
2. SECONDARIA: colpisce articolazioni danneggiate in seguito a traumi, interventi chirurgici,
problemi meccanici o eventi infiammatori
3. LOCALIZZATA: monoarticolare
4. GENERALIZZATA: pluriarticolare

Si può anche classificare in base alle progressive alterazioni radiografiche:


1. Grado 0: alterazioni artrosiche non visibili
2. Grado 1: dubbio restringimento dello spazio articolare e minuta formazione di osteofiti
(L'osteofita è una escrescenza di tessuto osseo localizzata sulla superficie articolare di un osso, generalmente a
forma di becco. Gli osteofiti sono prodotti dall'accumulo di calcio sulla cartilagine articolare e sono tipici delle
forme di osteoartrosi. Sono responsabili in parte delle manifestazioni dolorose di questa malattia e sono da
considerarsi come una reazione del tessuto osseo interessato da processi erosivi o irritativi cronici)
3. Grado 2: minime alterazioni del profilo marginale, formazione limitata di osteofiti e
possibile restringimento dello spazio articolare
4. Grado 3: moderate multiple formazioni osteofitosiche, restringimento visibile e limitato
dello spazio articolare e sclerosi ossea iniziale non marcata (la sclerosi ossea è un processo che
determina un ispessimento osseo spesso irreversibile)
5. Grado 4: severo restringimento dello spazio articolare con marcata sclerosi ossea,
deformazione ossea visibile e non discutibile, ampia formazione di osteofiti.

SINTOMI E SEGNI CLINICI


Il quadro clinico è estremamente variabile a seconda dell'età, genere e articolazione interessata. I
sintomi comprendono:
• dolore localizzato in una o piu' articolazioni
• limitazione del ROM e rigidità
• idrarto artrosico (condizione caratterizzata dall'accumulo di liquido all'interno della cavità di
una articolazione)
• rigidità mattutina
• deformità articolare
• crepitii e scrosci endoarticolari

DIAGNOSI
L'esame strumentale che conferma la diagnosi di osteoartrosi è la radiografia standard eseguita nelle
proiezioni principali anteroposteriore e laterale.

Gli esami di laboratorio non sono di grande aiuto nella diagnosi. Qualche volta si assiste ad un
debole rialzo della VES (velocità di eritrosedimentazione che misura la rapidità con cui le emazie
sedimentano nel plasma in cui sono sospese).

É in studio una diagnosi precoce che permette la diagnosi dell'osteoartrosi (distinguendola


dall'artrite reumatoide) basato su un semplice esame del sangue: analizzando i livelli ematici delle
proteine citrullinate. É infatti nota l'associazione fra artrosi e proteine citrullinate che aumentano
negli stadi precoci dell'artrosi e combinando i loro valori con i livelli di anticorpi antiproteine
citrullinate e un terzo marcatore ovvero l'idrossiprolina è possibile diagnosticare questa patologia
precocemente distinguendola dall'artrite reumatoide.

OPZIONI TERAPEUTICHE
• Attività fisica: Nella maggior parte dei pazienti affetti da osteoartrosi l'attività fisica
moderata permette un aumento della funzionalità articolare e una riduzione del dolore

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• Dieta: Il calo ponderale può rivelarsi importante favorendo una riduzione del dolore e
conseguente aumento della mobilità, motilità, permettendo una riduzione del ricorso ai
farmaci
• Educazione counseling: secondo una analisi condotta nel 2009 l'educazione del paziente
alla gestione della malattia consente una riduzione media della percezione del dolore del
20% rispetto ad un gruppo di pazienti in trattamento farmacologico cronico
• Fisioterapia: la fisioterapia può ridurre il dolore ed aumentare la funzionalità. Inoltre
l'allenamento funzionale con gestione dell'andatura e dell'equilibrio attiva un miglioramento
della percezione utile nella riduzione del rischio di traumi.
• Trattamento farmacologico: Il trattamento con analgesici è il trattamento farmacologico
principale nell'osteoartrosi, in particolare l'utilizzo di paracetamolo. Nel dolore lieve e
moderato la sua efficacia è simile a quella dei FANS, mentre nel dolore moderato e severo i
FANS possono essere piu' efficaci, tuttavia sono associati al rischio di ulcera gastrica e
duodenale. Gli inibitori selettivi della COX-2 sono efficaci ma non sicuri in termini di effetti
collaterali. Gli oppiacei garantiscono migliore gestione del dolore ma non sono utilizzati di
frequente a cause degli effetti collaterali.
• Supporto ortesico: l'utilizzo periodico di tutori morbidi/semirigidi/rigidi può permettere
uno stabile miglioramento dei sintomi.
• Altre sostanze: infiltrazioni endo-articolari di corticosteroidei garantiscono notevoli
risultati in termini di riduzione del dolore e ripresa della funzione. É ormai pratica comune
la VISCOSUPPLEMENTAZIONE, ovvero infiltrazioni intraarticolari di acido ialuronico
(uno dei componenti principali dei tessuti connettivi), il quale costituisce un film protettivo
sulle superfici articolari riducendone l'attrito. Un ciclo di viscosupplementazione di 3-4
sedute a cadenza settimanale ripetute ogni 3-4 mesi conferiscono un significativo controllo
del dolore e della ripresa della motilità.

MEDICINA ALTERNATIVA
Le pratiche descritte non sono state sottoposte a verifiche tramite metodo sperimentale o non le
hanno superate e potrebbero essere inefficaci o addirittura dannose.

1. Integrazione alimentare: sono stati proposti come trattamento del dolore associato all'artrosi
vitamina A,C,E, zenzero, Curcuma, omega 3, condroitina solfato e glucosammina.
2. Agopuntura: pratica che può portare a un sollievo del dolore statisticamente significativo
secondo alcuni studi ma non sembra avere benefici a lungo termine ed è molto dibattuta la
sua efficacia clinica
3. Terapia termale, talassoterapia: la fangoterapia sembra essere la variante piu' utile di
trattamento.

TRATTAMENTO CRUENTO
In caso di fallimento della terapia conservativa si ricorre al trattamento ortopedico con
posizionamento di protesi. La protesizzazione elimina il dolore dovuto all'attrito dei capi articolari
erosi ma è estremamente invasivo e porta con se rischi anestesiologi e chirurgici (emorragici,
settici). Inoltre la protesi non ha durata illimitata.

SACROILEITE
La sacroileite è una infiammazione dell'articolazione sacroiliaca. Nella sacroileite si evriica una
alterazione tra le superfici articolari che si infiammano e generano dolore che può mimare una
lombalgia.

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La presenza di sacroileite deve far pensare anche alla presenza di una malattia reumatica ad
esempio spondilite anchilosate, una condizione autoimmune che porta ad ossificazione dei
legamenti della colonna la quale perde progressivamente le sue curve. Nella spondilite anchilosante
la presenza di una infiammazione della S.I. Rappresenta conferma della diagnosi.

CLINICA
Il dolore è il sintomo principale della sacroileite. Si presenta non solo in stazione eretta e durante la
deambulazione ma anche durante la notte, rendendo difficoltoso il riposo notturno.
Il dolore è localizzato principalmente in corrispondenza della articolazioni e si può diffondere nella
parte inferiore della schiena e nella zona del gluteo. Raramente si diffonde lungo l'arto inferiore (da
non confondere con una sintomatologia che coinvolge il nervo sciatico).

Talvolta a simulare la sintomatologia della sacroileite è la sofferenza di alcuni muscoli attivi che si
localizzano nella zona della sacroiliaca (ad es quadrato dei lombi).

Alcune circostanze sono in grado di aggravare/scatenare la sacroileite:


1. ortostatismo prolungato
2. discrepanza di appoggio di una gamba rispetto alle altre
3. salire le scale corsa
4. corsa
5. posture scorrette

EZIOLOGIA
Una vasta gamma di fattori o eventi possono causare una disfunzione sacro-iliaca:
• lesioni traumatiche: un impatto improvviso, come un incidente stradale o una caduta può
danneggiare le articolazioni sacroiliache
• artrite
• usura e lacerazione
• gravidanza: il peso aggiunto e l'andatura alterata durante la gravidanza possono causare
ulteriore stress su queste articolzioni e portare ad un'usura anomala
• infezioni (rare)

FATTORI PREDISPONENTI
• una storia di infezioni articolari o cutanee
• lesioni o traumi della colonna vertebrale, bacino, glutei
• infezione delle vie urinarie, che possono diffondersi fino alle art. sacroiliache
• gravidanza: l'espansione dell'osso pelvico per prepararsi al parto può infiammare la zona
attorno alle sacro iliache
• consumo di droghe illecite???

DIAGNOSI
Radiografie standard, TC e RMN possono rivelare i segni di danni alla zona sacro iliaca. Invece
come prove di laboratorio si può trovare una lieve leucocitosi e rialzo della PCR.
É importante nel sospetto di una infezione, eseguire test batteriologico/culturale su un campione di
liquido prelevato dalla zona con un ago tramite ecografia guidata.

TRATTAMENTO
Farmaci
Miorilassanti come cyclobenzaprine possono contribuire a ridurre gli spasmi muscolari spesso
associati alla sacroileite. Corticosteroidi come betametasone o triamcinolone possono essere

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iniettati localmente per ridurre l'infiammazione e il dolore.
Se la sacroileite è causata da spondilite anchilosante si può essere aiutati da farmaci antireumatici
(DMARD) come sulfasalazina e metotrexato.

Dry needling
Nel caso in cui si assite ad un problema di tipo muscolare spesso si ricorre a questo trattamento
realizzato introducendo un ago tramite introduzione di un ago nel quadrato dei lombi.

Denervazione a radiofrequenza
Questa tecnica permette di interrompere temporaneamente la conducibilità nervosa.

Manipolazioni ad alta velocità e bassa ampiezza


Nel caso di presenza di disfunzioni meccaniche questo tipo di trattamento risulta essere
estremamente efficace. Attraverso una messa in tensione dell'articolazione si esegue un rapido
movimento per riposizionare il capo articolare nella sua posizione fisiologica portando ad una
immediata sensazione di benessere.

Ginnastica posturale
Attraverso il ritensionamento graduale e progressivo si ottiene un allungamento delle strutture
muscolo-fasciali permettendo di riequilibrare tutto il sistema scheletrico riposizionando anche le
articolazioni nelle corrette posizioni.

Soluzione chirurgica mininvasiva


Nei pazienti vengono posizionati generalmente 3-4 impianti in titanio di forma triangolare (di
dimensioni comprese fra i 30 e i 55 mm) nell'articolaione, tramite un sistema cannulato.
L'inserimento viene eseguito attraverso incisione di 2-3 cm.

SINDOME DEL PIRIFORME


É una condizione in cui il muscolo piriforme irrita o comprime il nervo sciatico prossimale.
La sintomatologia comprende:
• dolore intenso e profondo al gluteo che può irradiare
• dolore, debolezza muscolare, formicolio o intorpidimento nella regione lombare, lungo la
parte posteriore della coscia, del polpaccio e del piede (simile alla sciatica)
• dolore quando si cammina su per le scale
• riduzione del ROM della coxo

Le condizioni di questo tipo sono indicate come NEUROPATIE DA INTRAPPOLAMENTO.

Il piriforme è un muscolo profondo situato sotto il grande gluteo, ha forma triangolare e origina dal
margine anteriore e laterale degli ultimi due forami sacrali e si inserisce sull'apice del gran
trocantere. Ha funzione di stabilizzare, estendere, extraruotare ed abdurre la coxofemorale.

Il nervo sciatico passa al di sotto del muscolo piriforme col quale ha quindi una stretta correlazione
anatomica.

CAUSE
Quando il piriforme è interessato da un accorciamento o da eccessivo allungamento può insorgere
questa sindrome. Circa il 50% dei pazienti con sindrome del piriforme presentano un episodio
traumatico alla natica, all'anca o alla lombare.

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Le cause esatte della sindrome del piriforme sono tuttavia sconosciute. Alcune ipotesi includono:
1. spasmo del piriforme o struttura adiacente in risposta ad evento traumatico o richiesta
funzionale eccessiva
2. anomalie muscolari (ipertrofia)
3. anomalie dei nervi
4. ipelordosi lombare
5. fibrosi
6. pseudoaneurismi dell'arteria glutea inferiore
7. intensa attività fisica
8. varianti anatomiche
9. eccessiva pronazione del piede compensata dal piriforme

Il risultato dello spasmo del piriforme può interessare anche il nervo pudendo che controlla i
muscoli delle visceri e della vescica. I sintomi da intrappolamento di questo nervo comprendono
intorpidimento e formicolio della zona inguinale e possono arrivare all'incontinenza urinaria e
fecale.

I sintomi della sindrome del piriforme spesso peggiorano durante le attività fisiche che coinvolgono
il muscolo o dopo aver assunto una prolungata posizione seduta, mentre possono migliorare con
riposo in posizione supina.

ANAMNESI
L'anamnesi comprende una raccolta approfondita dei sintomi riferiti dal paziente, indagando quali
posizioni o attività peggiorino o migliorino la suddetta sintomatologia.
Gli esami strumentali tradizionali non sono in grado di diagnosticare questa sindrome ma TC e
RMN possono fornire importanti informazioni che permettono l'esclusione di altre condizioni con
sintomatologia simile (ad esempio è importante la diagnosi differenziale con la
compressione/irritazione delle radici dei nervi spinali).

DIAGNOSI
La carenza di test diagnostici validati e standardizzati rende difficile la diagnosi di questa sindrome.
Vi sono due esami che hanno valenza clinica:
• test elettrofisiologico, denominato FAIR-test, misura il ritardo della conduzione del nervo
sciatico
• neurografia a risonanza magnetica, una versione sofisticata della RMN che evidenza
l'infiammazione dei nervi coinvolte
Inoltre una iniezione di anestetico può aiutare a confermare se il muscolo piriforme è la sorgente
della sintomatologia.

OBIETTIVITA
L'esame fisico comprende un esame all'anca e delle gambe per valutare se il movimento provoca
l'esacerbarsi del dolore a livello della schiena e degli arti inferiori, oltre che misurare la dolorabilità
locale e la forza muscolare.
In genere è possibile rievocare la sintomatologia tramite movimento dell'anca o forzata rotazione
della coscia. Inoltre è possibile rilevare tono alterato del piriforme tramite profonda palpazione.

TRATTAMENTO
Innanzitutto è necessario evitare temporaneamente attività o posizioni che innescano la
sintomatologia. Generalmente la situazione migliora tramite terapia e una variazione dello stile di
vita. A seconda della gravità dei sintomi vi sono diverse opzioni di trattamento che puntano a

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liberare il nervo dalla pressione:
• un trattamento di farmaci anti-infiammatori, miorilassanti o iniezioni locali di un
corticosteroide garantiscono risultati parziali o completi
• la fisioterapia strumentale come la ionoforesi o l'iniezione di tossina botulinica
permettono di ridurre la rigidità muscolare e la compressione del nervo
• nei casi gravi e persistenti può venire eseguito un invervento chirurgico per alleviare la
pressione sul nervo
• l'elettroterapia per stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) può aiutare a
bloccare il dolore e a ridurre lo spasmo muscolare associato alla sindrome

PROGNOSI
La prognosi è buona per la maggior parte degli individui. La corretta gestione dei sintomi consente
la ripresa delle normali attività e un regolare esercizio fisico aiuta a prevenire il problema. In alcuni
casi, una volta che i sintomi migliorano, i regimi di terapia fisica possono essere modificati al fine
di ridurre la probabilità di recidiva.

PUBALGIA
Con questo termine si indica una sindrome dolorosa caratterizzata da dolore in sede inguinale,
pubica o sulla faccia interna delle cosce.

L'eziologia è vastissima in quanto sono state identificate ben 72 cause, raggruppate in tre grandi
categorie:
1. Tendinopatia inserzionale: causata da microtraumi ripetuti a carico dei muscoli adduttori
della coscia e dei muscoli addominali.
2. Sindrome sinfisiaria: può essere di origine traumatica o cronica, ad esempio causata da
microtraumi indotti dai muscoli adduttori che agendo in allungamento e in modo non
bilanciato fra i due arti creano stress a livello della sinfisi. Questa situazione è tipica
soprattutto durante l'età dello sviluppo, quando la sinfisi è più debole.
3. Sindrome della guaina del retto femorale: anche detta “sindrome del nervo perforante del
retto addominale nel calciatore”, è causata dallo stiramento del nervo perforante a causa di
una lesione della fascia superficiale addominale.

Una nota particolare va fatta a riguardo delle donne incinta: a causa del marcato rilascio dell'ormone
relaxina si avrà una lassità della sinfisi pubica che potrebbe causare pubalgia.

Sintomi:
• inizialmente il dolore è situato nella zona pubica
• successivamente si irradia nella faccia antero-mediale della coscia e a volte anche in sede
retropubica associao a TENESMO vescicale (sensazione di incompleto svuotamento della
vescica tanto da dover quasi continuamente andare ad urinare)
• si può presentare una sintomatologia iniziale con dolore soprattutto al risveglio e all'inizio di
attività fisica
• entrambe queste sintomatologie scompaiono con il movimento dimostrando la presenza di
un processo di flogosi
• nei casi più gravi il dolore è continuativo e si acutizza nei movimenti bruschi

Durante l'esame obiettivo si riscontra contrattura della muscolatura adduttoria e algia in risposta alla
palpazione della zona pubica.

TRATTAMENTO

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In fase acuta il soggetto deve assolutamente rimanere a riposo e sottoporsi a terapia medica e
fisioterapica.

Nelle situazioni croniche oltre alle terapie mediche è necessario ricorrere al recupero funzionale
mediante attività fisica mirata a:
• allungamento della muscolatura adduttoria e degli ischiocrurali
• esercizi propriocettivi mono e bipodalici su varie superfici
• potenziamento dei muscoli retoversori del bacino, in particolare retto dell'addome????
• riprogrammazione dello schema motorio tramite oscillazioni e slanci degli arti inferiori e
diversi tipi di corsa.

Si, queste sono tutte le informazioni sulla dispensa del prof.

FRATTURE DEL BACINO


Questo tipo di fratture sono particolarmente gravi in quanto possono portare alla morte
dell'individuo. Nella maggior parte dei casi infatti il trauma provoca lesioni in altre strutture
corporee, in particolare del sistema nervoso e negli organi. La fase acuta post traumatica è la piu'
importante, infatti in questo periodo si ha una mortalità del 5-30% e la prima causa di morte è
emorragia pelvica.

Circa il 3% delle fratture sono fratture del bacino, l'incidenza aumenta fino al 25% in pazienti
politraumatizzati.
Le cause principali sono:
• incidenti automobilistici 70-80%
• caduta dall'alto 10-30%
• traumi da schiacciamento 5-10%

Le fratture del bacino piu' gravi colpiscono particolarmente i giovani e gli adulti con meno di 50
anni, le meno gravi interessano gli anziani e sono tipicamente nella zona della branca ischio pubica.
Per questo la mortalità a seguito di frattura del bacino è alta nell'età giovanile e bassissima negli
anziani.
Nel 20-30% dei casi rimane una invalidità residua.

Una lesione al bacino può portare a molte complicanze tra cui:


• dolore
• incontinenza urinaria
• disturbi sessuali
• deficit neurologici come parestesie, formicolii, perdita di riflessi

La morte può essere provocata da:


• shock emorragico
• lesioni del SNC
• sepsi e febbre alta

La valutazione clinica e radiografica del bacino è basata sull'identificazione del GRADO DI


STABILITA O INSTABILITA ed è la piattaforma di partenza per tutte le decisioni successive al
trattamento della fase acuta post traumatica (che prevede mantenimento della stabilità delle funzioni
vitali).
Vi sono vari tipi di classificazione delle fratture del bacino, quella di Young-Burgess integra il

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meccanismo di lesione, (compressione laterale abbreviata LC, antero-posteriore AP o vertical shear
VS) assieme al grado di stabilità (1 stabile, 2 parzialmente instabile, 3 completamente instabile).

Per quanto riguarda le lesioni in VERTICAL SHEAR, risultano generalmente essere lesioni ad
instabilità totale, con risalita dell'emipelvi e frequenti lesioni del plesso lombosacrale con
conseguenti danno neurologico. Generalmente queste sono le lesioni piu' gravi.

Secondo la classificazione della frattura si hanno quindi differenti approcci terapeutici:

1. fratture stabili, gruppo A: sono fratture stabili in quanto non interrompono l'anello pelvico
o, se lo interrompono, sono composte. Normalmente non è necessaria stabilizzazione
chirurgica, il trattamento è CONSERVATIVO e si basa in un periodo di riposo a letto con
terapia farmacologica di ANALGESICI ed EPARINICI (farmaci anticoagulanti) e
successiva ripresa della deambulazione.
Nei casi di modesta scomposizione con rischio di instabilità si procede all'allettamento con
supporti (amache) dedicate per un periodo di circa 45 giorni accoppiate o meno a trazione
transcheletrica con contrappesi.

2. Fratture instabili in senso rotatorio, gruppo B: sono fratture stabili in senso verticale ma
instabili sul piano orizzontale. In questo caso la stabilizzazione del cingolo pelvico anteriore
è di solito sufficiente per la deambulazione precoce con carico parziale.

3. Fratture ad instabilità totale, gruppo C: in questo gruppo si ha lesione completa con


instabilità in senso rotatorio e verticale, il meccanismo di lesione è generalmente di vertical
shear.
In questo caso il cingolo pelvico richiede stabilizzazione posteriore e anteriore per il
ripristino dei rapporti anatomici. Le parti in cui viene diagnosticata una reale instabilità
dovrebbero essere sottoposte a stabilizzazione chirurgica.

La ripresa della funzionalità e del carico dovrà essere graduale e potrà essere intrapresa solo dopo
un riscontro radiografico che dimostri l'avanzamento della consolidazione della frattura.
In seguito a stabilizzazione chirurgica il soggetto si trova in una condizione di deficit neuro
muscolare a causa della prolungata inattività e dovrà necessariamente passare da uno o piu' cicli di
rieducazione neuromuscolare dapprima passiva e in seguito attiva.

COCCIGODINIA
• sindrome dolorosa che interessa il bacino, in particolare coccige e area circostante
• le cause sono variabili, come l'approccio terapeutico

Il coccige è il tratto terminale del rachide ed è composto dalla sinostosi di 3-5 unità vertebrali.
L'apice coccigeo è leggermente curvato in avanti.La superficie dorsale del coccige è sito di attacco
del grande gluteo, il muscolo pubococcigeo, il legamento anococcigeo. Verso l'apice si inserisce lo
sfintere dell'ano.

CAUSE
1. La coccigodinia può colpire individui di tutte le età, tuttavia si verifica più frequentemente
nelle donne e l'età media di insorgenza è di 40 anni. Questo perchè è spesso associata ad
eventi traumatici correlati al parto (tensioni muscolari e legamentose).
2. Un evento traumatico come una caduta con atterraggio sulle natiche può portare a lesione
del coccige, nel caso in cui l'evento sia particolarmente violento si può avere una

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FRATTURA o LUSSAZIONE del coccige.
3. la maggior parte dei casi è correlata ad una anomala mobilità coccigea che innesca un
processo infiammatorio cronico responsabile di degenerazione dei tessuti limitrofi
4. La coccigodinia può anche insorgere in caso si attività sportive che prevedono movimenti
ripetuti della regione sacro-coccigea (microtraumi, attrito e pressione persistenti portano ad
un processo infiammatorio).
4. Una cattiva postura da seduto protratta per lungo tempo può portare ad una pressione
eccessiva sulla regione coccigea con conseguente infiammazione.
5. I pazienti sovrappeso possono andare incontro a sublussazione posteriore del coccige a
causa dell'elevata pressione intrapelvica durante la seduta.
6. É frequente anche una usura legata all'età
7. Un'eziologia meno comune di coccigodinia è associata all'insorgenza di un tumore
(osteosarcoma, teratoma sacro-coccigeo) o all'espansione di un cancro metastatico.
8. Altre cause meno comuni comprendono: squilibri del rachide, cisti pilonidale, sperone
osseo, compressione delle radici nervose e infezioni.
9. Esiste anche la forma IDIOPATICA, in assenza di alterazioni patologiche evidenti della zona

SINTOMATOLOGIA
La sintomatologia principale è il dolore localizzato alla base della colonna vertebrale, questo dolore
può essere talmente intenso da rendere difficile lo svolgimento delle normali attività quotidiane.
Altri sintomi comprendono:
• lombalgia persistente
• dolore a gambe, glutei e fianchi
• dolore prima o durante l'evacuazione
• dolore durante rapporto sessuale
• ematoma, se la causa è traumatica
• mestruo iperalgico
• passaggio in ortostatismo dalla posizione seduta

DIAGNOSI
La coccigodinia non è un disturbo grave ma è importante escludere la presenza di altri condizioni
patologiche.
Nella maggior parte dei casi un esame fisico della parte interessata è sufficiente. É necessario un
controllo approfondito della zona alla ricerca di masse anomale o ascessi.
Una indagine radiografica può confermare la diagnosi. Febbre o inspiegabile perdita di peso
richiedono esami più approfonditi come RMN o scintigrafia ossea per escludere neoplasia o
infezione ossea.

TRATTAMENTO
Il trattamento varia in base alla causa scatenante e all'entità del dolore.

Possono venire utilizzati FANS associati a miorilassanti o iniezioni di corticosteroidi per alleviare i
sintomi della coccigodinia.
Terapie complementari con fisioterapia, osteopatia o chiropratica possono fornire sollievo
temporaneo dal dolore.

In un piccolo numero di casi, e solo quando gli altri trattamenti conservativi risultano fallimentari,
può essere considerata la rimozione del coccige (COCCIGECTOMIA). Questo intervento è
generalmente riservato a pazienti con avanzata instabilità coccigea.
Durante questo intervento le strutture che trovano inserzione sul coccige vengono ancorate ad altre

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parti del bacino per preservarne la funzione.
Dopo questo intervento circa 80-90% dei pazienti riscontrano miglioramenti netti della
sintomatologia, mentre il 30% circa dei pazienti va in contro ad una infezione a causa della
posizione dell'intervento. L'operazione richiede generalmente tempi di recupero piuttosto lunghi.

SINDROMI DA INTRAPPOLAMENTO DEI NERVI SENSITIVI DELLA


PARETE ADDOMINALE
Queste sindromi possono essere causa di una significativa sintomatologia inguinale. Generalmente
queste sindromi sono poco conosciute e non correttamente diagnosticate.
Possono presentarsi come patologia isolata o essere associate a varie disfunzioni della zona
inguinale, in particolare al cedimento della parete posteriore del canale inguinale.

Nell'uomo la sintomatologia comprende dolore urente alla base del pene, allo scroto e nella regione
mediale della coscia; nella donna il dolore è presente sulle grandi labbra e nella regione mediale
della coscia.

Queste sindromi possono insorgere come conseguenza di un sovraccarico funzionale addominale o


come complicanza post chirurgia ernaria o infine, come conseguenza di trauma diretto.

La diagnosi si esegue con il Tinel's sign e con un injection test, una iniezione di anestetico locale.
Si può procedere poi per un trattamento definitivo, come TERMOABLAZIONE o
CRIOABLAZIONE o SEZIONE CHIRURGICA del nervo interessato,

Sindrome da intrappolamento del nervo genitofemorale


Il nervo ha origine a livello di L1-L2 e ha un ramo genitale ed uno femorale che si dividono a
livello del legamento inguinale, a seconda del ramo compresso si ha irradiazione diversa dei
sintomi.

Questo nervo è quello che più frequentemente è imputato come causa di sintomi inguinali in caso di
“sport ernia”, in particolare la branca genitale, che è spesso denervata.
Il territorio innervato si sovrappone a quello del nervo ileoipogastrico ed ileoinguinale ed è quindi
necessario effettuare diversi blocchi diagnostici per identificare l'origine del dolore. Il trattamento
consiste in terapia farmacologica ed eventualmente termoablazione o crioablazione.

Sindrome da intrappolamento del nervo otturatorio


Il nervo ha origine a L2-L4. Si irrita tipicamente in soggetti che praticano sport di corsa con
frequenti scatti e cambi di direzione. L'intrappolamento avviene normalmente a livello del canale
otturatorio.
La sintomatologia iniziale comprende irradiazione al perineo e alla zona mediale della coscia e
mima una tendinopatia cronica degli adduttori.
La diagnosi è quindi complessa e si avvale dell'INJECTION TEST sotto controllo radiografico
iniettando anestetico nel tetto del forame otturatorio. Il test mima la debolezza degli adduttori
avvertita dal paziente e rimuove la sintomatologia dolorosa. L'ELETTROMIOGRFIA è un esame
complementare che si esegue entrando con l'elettrodo negli adduttori ed evidenziando segni di
denervazione del'adduttore lungo e breve.

Il trattamento conservativo è raramente risolutivo e la decompressione chirurgica del nervo rimane


il trattamento di scelta.

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SPONDILITE ANCHILOSANTE
• anche nota come morbo di Bechterew, pelvispondilite anchilopoietica o spondiloartrite
anchilosante
• è una forma di artrite ad EZIOLOGIA AUTOIMMUNE E GENETICA inserita nel gruppo
delle Malattie Reumatiche Infiammatorie Croniche e Autoimmuni, e nel gruppo delle
spondiloartriti sieronegative (ovvero connesse all'assenza sierica di fattore reumatoide)

EZIOLOGIA
Si instaura in soggetti geneticamente predisposti ed è stata infatti osservata strettissima associazione
con l'antigene del complesso maggiore di istocompatibilità HLA-B27 e HLA-B60. Si instaura in
risposta a stimoli ambientali non completamente individuati.
L'ipotesi più accreditata identifica come responsabili della risposta immunitaria alcuni AGENTI
PEPTIDICI derivanti dalla distruzione di alcuni batteri.

CLINICA
Nelle cartilagini articolari si ha infiltrazione di macrofagi e altre sostanze del sistema immunitario
che causano infiammazione, la quale se non curata da vita ad un tessuto cicatriziale che forma ponti
ossei tra le articolazioni.
Solitamente colpisce lo scheletro assiale: in particolare art. sacro-iliache, colonna lombosacrale,
dorsale, tratto cervicale e caviglie meno frequentemente. Ginocchia, polsi, gomiti e spalle non
vengono coinvolte da questo processo.

La malattia compare in giovane età 15-30 oppure tra i 40 e 60 anni con sintomi che spesso vengono
confusi con altre patologie reumatiche o a carattere neurologico.

SINTOMI PRINCIPALI
• dolore nella zona sacrale che irradia lungo il gluteo
• difficoltà nel dormire se non in determinate posizioni
• febbricola
• lieve astenia
• disturbi neurologici quali parestesie, deficit
• cifosi, scoliosi

COMPLCANZE E SINTOMI SISTEMICI


• può essere presente un coinvolgimento dell'intestino (malattia di Crohn o colite ulterosa)
• affezioni oculari come irite
• aortite con conseguente insufficienza aortica
• prostatite
• problemi respiratori cronici dovuti a schiacciamento del torace
• aumentata probabilità di mortalità per problemi cerebrovascolari come ictus del 60%

VARIANTI
1. forma tardiva: esordisce a 40-60 anni e decade con il quadro tipico della SA associata ad
enteropatie (patologia subacuta o cronica dell'intestino), caratterizzata da evoluzione lenta
delle manifestazioni radiologiche e da lieve OLIGOARTRITE degli arti inferiori
2. forma femminile: nella donna è frequente l'impegno articolare periferico ed è caratteristica
la localizzazione nel rachide cervicale e pubica
3. forma giovanile: fa parte delle artriti croniche dell'infanzia. Insorge nella maggior parte dei
casi dopo i 10 anni e ha una netta predilezione per il sesso maschile. Frequentissima l'artrite
periferica come modalità di esordio, spesso come mono-oligoartrite. Frequenti le

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entisiti.Dopo un certo periodo di tempo variabie compaiono sacroileite e spondilite e l'artrite
periferica tende alla remissione.

DIAGNOSI
Si basa sulla ricerca delle articolazioni colpite, sul dolore che non migliora col riposo e sulla
positività all'HLA-B27.
Un importantissimo segno di diagnosi precoce è la SCIATICA MOZZA (che non scende sotto il
ginocchio).
É inoltre necessaria la diagnosi differenziale con tumori ossei e altre patologie simili,
muscoloscheletriche o neurologiche.

TERAPIA
La terapia è farmacologica: FANS, corticosteroidi e biologici (penso?).
Sono anche utilizzati corsetti ortopedici che consentono di distribuire omogeneamente il carico sul
rachide alleviando il dolore.

ARTRITE REUMATOIDE
É una poliartrite infiammatoria cronica, anchilosante e progressiva a patogenesi
autoimmunitaria e di eziologia sconosciuta, principalmente a carico delle articolazioni sinoviali.

Si differenzia dall'osteoartrosi perchè interessa inizialmente la membrana sinoviale e non la


cartilagine e colpisce con meno frequenza e in età più giovanile rispetto all'osteoartrosi.

EPIDEMIOLOGIA
• ha incidenza 3 volte superiore nelle donne
• interessa 1-2 % della popolazione
• il numero di casi aumenta con l'età
• l'esordio è prevalentemente o al termine dell'adolescenza o tra quarto e quinto decennio di
vita

EZIOLOGIA
Le cause di insorgenza non sono completamente note.

É sicuramente presente una influenza genetica che è responsabile della suscettibilità alla malattia o
quantomeno associata alla gravità della malattia.
Circa l'80% dei pazienti risultano positivi al FATTORE REUMATOIDE (un autoanticorpo,
ovvero un anticorpo diretto contro cellule del proprio organismo).

Si ipotizza un coinvolgimento del virus di Epstein-Barr o del micobatterio della TBC anche se non
è mai stato isolato alcun microrganismo dalla membrana sinoviale né dal liquido sinoviale né è stato
possibile trasmettere sperimentalmente la malattia da un animale all'altro.

Si ipotizza anche un coinvolgimento dei superantigeni (particolari molecole di natura peptidica o


oligopeptidica in grado di stimolare una massiccia ed eccessiva risposta da parte del sistema
immunitario, molti superantigeni noti sono prodotti da batteri) mentre gli autoantigeni
probabilmente svolgono un ruolo nella cronicizzazione della malattia.

PATOGENESI
La membrana sinoviale è di origine mesenchimale ed è formata da SINOVIOCITI di tipo 1 e di tipo

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2, questi ultimi nella malattia vanno incontro ad iperplasia e ipertrofia. Questo porta la membrana
sinoviale ad aumentare di spessore ed erodere l'osso.
Contemporaneamente i granulociti si spostano nel liquido sinoviale dove avviene lo sviluppo di un
tessuto fibroso. In una fase avanzata colpisce anche l'osso sottostante e la cartilagine causandone
assottigliamento e distruzione.

SEGNI E SINTOMI
1. dolore
2. tumefazione calda ma non arrossata
3. impotenza funzionale delle articolazioni, tipicamente interfalangea prossimale o
metacarpofalangea
4. aumento della VES (velocità di eritrosedimentazione) e della proteina C-reattiva (CPR)
5. febbre e malessere generale

La sintomatologia è connessa al ritmo biologico circadiano, infatti il livello di citochine aumenta


durante la notte per raggiungere il picco al mattino presto, per cui la sintomatologia raggiunge
l'apice il mattino presto.
Inoltre le citochine attivano l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, attivando i cambiamenti metabolici
tipici delle condizioni infiammatorie croniche.

Se l'infiammazione si estende ai tendini si avranno manifestazioni cliniche diverse come il “dito a


collo di cigno” con iperestensione dell'interfalangea prossimale e flessione dell'interfalangea distale.

La malattia è sistemica quindi può coinvolgere anche altri organi e apparati:


• polmoni: fibrosi, pleurite, pleuropericardite
• miocardio: accelerazione arterosclerosi delle coronarie
• occhi: xeroftalmia (incapacità di lacrimare), sclerite (infiammazione della membrana che
protegge buona parte del bulbo oculare), uveite (infiammazione della tonaca media
dell'occhio)

VARIANTI CLINICHE
Ne esistono 4:
• Sindrome di Caplan: caratterizzata da interessamento polmonare (pneumopatia nodulare)
• Sindrome di Felty: alla sintomatologia classica si aggiungono splenomegalia (aumento di
volume della milza) e leucopenia (numero di leucociti circolanti sotto 4000 cellule/mm2)
• Morbo di Still dell'adulto: con presenza di rash cutaneo maculare a febbre elevata
• Artrite reumatoide maligna: forma particolarmente grave con interessamento vasculitico
diffuso e importanti erosioni ossee

DIAGNOSI
La diagnosi viene effettuata principalmente sulla base dei sintomi e con la radiografia, che però
pone in evidenza le lesioni tipiche ad uno stato avanzato e non è indicata per diagnosi precoce.
A quello stadio la radiografia mostrerà osteopenia, gonfiore dei tessuti molli ?? e diminuzione
dello spazio articolare.
Altri esami strumentali quali RMN e ecografia possono essere utilizzate nella diagnosi della
condizione. Inoltre l'eco-doppler è in grado di mostrare i segni vascolari della sinovite reattiva a
seconda del grado di infiammazione.
Invece la analisi del liquido sinoviale alla ricerca di FATTORE REUMATOIDE può essere utile
nella diagnosi nelle fasi precoci della malattia.
Tuttavia bisogna ricordare che circa il 15% dei pazienti con artrite reumatoide sono negativi a

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questo test e l'artrite viene chiamata SIERONEGATIVA.

Infine sono stati messi a punto dei test sierologici per la presenza di anticorpi anti-proteine
citrullinate, che sono positivi nel 67% dei pazienti con artrite reumatoide ma sono raramente
positivi se la condizione non è presente, sono quindi test a specificità molto alta.

DIAGNOSI PRECOCE
Nei primi mesi di malattia insorgono danni sostanziali e irreversibili, per questo una diagnosi
precoce è molto importante.
Se sono presenti almeno 4 di questi segni è possibile ipotizzare una diagnosi di artrite reumatoide:
1. rigidità mattutina di almeno 1 ora
2. artrite a 3 o + articolazioni
3. artrite a livello delle art. della mano
4. artrite simmetrica
5. noduli reumatoidi cutanei
6. positività al FR
7. alterazioni radiologiche

TRATTAMENTO
Comprende terapia farmacologica (antidolorifici, antinfiammatori, antireumatici), terapia fisica,
occupazionale, cambiamenti nell'alimentazione. Il trattamento ha il fine di controllare
l'infiammazione articolare e prevenire il danno articolare e la conseguente disabilità.
I farmaci antireumatici sono gli unici che rallentano o arrestano la progressione della malattia, il
resto della terapia farmacologica tratta semplicemente la sintomatologia.

OSTEOPOROSI
É una condizione in cui lo scheletro è soggetto ad una perdita di massa ossea e resistenza causata da
fattori nutrizionali, metabolici o patologici.
Si hanno quindi delle modificazioni della microarchitettura ossea e una diminuzione della densità
ossea che aumentano drasticamente il rischio di fratture.

Da alcuni l'osteoporosi non è considerata una patologia ma più un processo PARAFISIOLOGICO.

La causa sta nella perdita dell'equilibrio fra OSTEOBLASTI e OSTEOCLASTI, che si occupano
rispettivamente di formare e riassorbire il tessuto osseo.

SINTOMATOLOGIA
É inizialmente asintomatica e rimane tale per 2/3 delle persone, spesso esordisce con una frattura.
Nei soggetti sintomatici si manifesta con dolore alle ossa e alla muscolatura, solitamente localizzato
alla schiena o al bacino.
Tipicamente con il progredire dell'OSTEOPENIA si possono verificare CROLLI VERTEBRALI,
fratture di avambracci o femori in quanto queste sono le ossa più facilmente interessate dalla
diminuzione dei tono calcico.

CLASSIFICAZIONE
1. primaria: costituisce circa il 95% dei casi, può essere:
-IDIOPATICA: la forma più rara, con causa sconosciuta
-SENILE: ha una progressiva diminuzione dell'attività degli osteoblasti con l'avanzare
dell'età a causa di vari fattori tra cui immobilità, ridotto apporto di testosterone,

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somatotropina, calcio, vitamina K e D e altri importanti micronutrienti
-POSTMENOPAUSALE: perdita di massa ossea a causa di un deficit estrogenico

2. secondaria: dipende da endocrinopatie come ipertiroidismo o morbo di Cushing oppure da


malattie reumatiche (soprattutto artrie reumatoide) o terapie farmacologiche (antiestrogeni,
cortisonici, antiepilettici)

PREVENZIONE
La prevenzione è rivolta all'eliminazione o riduzione dei fattori di rischio, che si dividono in due
categorie:
• fattori di rischio NON modificabili: età, sesso, fattori genetici, carenza ormonale (estrogeni
per le donne, somatotropina e testosterone sia per donne che uomini), patologie associate
come cirrosi epatica o artrite reumatoide, malattie ereditarie o anomalie endocrine (come
sindrome di Cushing)
• fattori di rischio modificabili: DIETA (carenza di minerali essenziali come magnesio,
calcio, stronzio, zinco e boro; carenza proteica e di vitamine D, K, C, e del gruppo B), abuso
di alcool, fumo di sigaretta, inattività fisica, ipercalciuria, ipogonadismo o utilizzo di
farmaci che alterano il metabolismo osseo (tra cui anticoagulanti orali, antitrombotici
eparinici, alcuni farmaci contro HIV, corticosteroidi ecc), neoplasie al midollo o condizione
protratta del corpo in micro-gravità (basta non andare nello spazio o vivere sott'acqua).

TERAPIA
• Attività fisica: è in grado di prevenire la perdita di massa ossea o addirittura incrementarla
• Integrazione: vit D3 (ben documentata nella letteratura scientifica la sua efficacia per la
prevenzione di fratture), calcio, magnesio e altri microelementi.
• Farmaci anti-riassorbitivi: farmaci specifici per l'osteoporosi che agiscono diminuendo o
bloccando l'erosione dell'osso mediata dagli OSTEOCLASTI permettendo una riduzione
considerevole del rischio di fratture.
• Farmaci ormonali: estrogeni-progestinici, testosterone

DISTORSIONI
• patologia traumatica a carico dell'apparato locomotore che consiste in una temporanea
modificazione dell'articolazione senza però la perdita di contatto delle superfici articolari
come nelle lussazioni
• Il danno articolare è variabile a seconda delle componenti articolari (capsule, legamenti,
tendini ed eventuali menischi)
• tipicamente le distorsioni interessano ginocchio, polso, gomito e caviglia (generalmente le
più preoccupanti perchè possono portare a disfunzioni permanenti)
• i sintomi caratteristici sono gonfiore, dolore, sensazione di calore

TERAPIA
É necessario effettuare le valutazioni necessarie ad escludere una frattura, successivamente la
terapia CONSERVATIVA prevede riposo della zona interessata, bendaggio rigido, applicazione
ghiaccio e (nel caso sia necessario) elevazione dell'arto per ridurre l'edema.

Nel caso siano presenti lesioni dell'apparato capsulo-legamentoso che porterebbero ad instabilità
permanente o a complicazioni secondarie, si ricorre a terapia CHIRURGICA per ricostruire i tessuti
molli lesionati.

RIABILITAZIONE

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Dopo un periodo di riposo può essere necessario effettuare una opportuna riabilitazione con
l'obiettivo di rinforzare la muscolatura e recuperare la mobilità articolare e il controllo
propriocettivo.

LUSSAZIONE
• è definita come la perdita permanente dei normali rapporti fra i capi che costituiscono una
articolazione
• è COMPLETA se si ha la totale perdita dei rapporti fra le superfici articolari,
INCOMPLETA o SUBLUSSAZIONE se rimane un contatto parziale
• può avere eziologia TRAUMATICA se si verifica in seguito ad un trauma violento (possono
essere recenti, o recidivanti), CONGENITA ovvero legata ad una malformazione ossea
oppure DEGENERATIVA ovvero legata a lesioni capsulo-legamentose (ad es. nella mano in
caso di poliartrite reumatoide).
• Per la diagnosi è necessario confermare il sospetto diagnostico con una verifica radiografica,
che evidenzia eventuali fratture associate

Tutte le lussazioni, traumatiche o recidivanti, devono essere ridotte immediatamente a causa del
rischio di compressioni o trazioni di strutture nobili come vasi sanguigni e nervi.

LUSSAZIONE DEL GOMITO


É la seconda più frequente dopo quella della spalla, causata tipicamente da una caduta all'indietro
sul braccio con il gomito flesso o in avanti con il gomito esteso.
Il dolore è molto intenso ed il movimento è impossibile, visivamente si può notare un profilo
ampiamente deformato con un processo olecranico particolarmente in rilievo in quanto ha perso
contatto con la fossetta olecranica omerale.

Generalmente si interviene con la riduzione il più precocemente possibile, trazionando


l'avambraccio flesso ripiegandolo sul braccio. Ottenuto il tipico “scatto” si osserva la pronta ripresa
della motilità e un eventuale esame radiografico potrà confermare la riduzione.
Successivamente si immobilizzerà l'arto con tutori fissi o graduabili per 15 giorni circa.

LUSSAZIONE DELLA SPALLA


É la più frequente delle lussazioni e ha prognosi generalmente favorevole. La più frequente è la
lussazione antero-interna e si produce in seguito ad una caduta sulla mano atteggiata in difesa, con
braccio in abduzione e rotazione esterna.

Visivamente si apprezza una perdita del profilo della spalla (chiamato “segno della spallina”) con
gomito allontanato dal corpo e braccio in adduzione.

Alla palpazione si apprezza un vuoto sub-acromiale (“colpo d'ascia”) e la testa omerale è palpabile
a livello dell'ascella. Una verifica radiografica conferma l'impressione clinica e può rilevare una
eventuale frattura della grande tuberosità.

É necessaria la manovra di riduzione che è composta da azioni combinate di trazione ed


intra/extrarotazione. Come per il gomito, in caso di successo della manovra, si assiste ad un forte
rumore di scatto con immediata ripresa della funzione.

Successivamente verranno applicati bendaggi o tutore per immobilizzare la spalla per almeno 15
giorni.

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Vi sono una serie di complicanze di cui l'infortunato deve essere avvertito che possono presentarsi
come conseguenza diretta della lussazione o in seguito alle manovre di riduzione:
1. paralisi del nervo circonflesso, spesso reversibile
2. lesioni del plesso brachiale
3. fratture associate che aggravano la prognosi funzionale
4. periartrite scapolo-omerale, dolore e limitazione funzionale
5. lussazioni recidivanti, frequenti nei giovani, che sopraggiungono per traumi sempre più lievi
e possono causare handicap funzionale tale da giustificare intervento chirurgico

TERAPIA CHIRURGICA
L'intervento è finalizzato a ritensionare la capsula ed i legamenti della spalla che hanno perso
tensione e funzionalità dopo la lussazione. Viene effettuata una incisione di pochi mm e vengono
inserite delle ancore di circa 3mm che riattaccano e ritensionano la capsula ed i legamenti di
rinforzo. É possibile anche effettuare delle correzioni di difetti ossei se vengono riscontrati.

LUSSAZIONE DI ROTULA
Produce sintomatologia dolorosa e limitante ma la manovra riduttiva è semplice e di immediata
risoluzione. Anche qui è necessario immobilizzare i ginocchio con tutore ed seguire con un
adeguato ciclo di rieducazione.

FRATTURA
É la interruzione parziale o totale della continuità di un osso. Viene detta isolata se riguarda un solo
osso o associata se collegata ad altre fratture o lesioni capsulo-legamentose.

Sono classificabili in base a diversi parametri.


Eziologia:
1. fratture traumatiche: che avvengono in un osso con normale resistenza meccanica
2. fratture patologiche: che avvengono in un osso con ridotta resistenza meccanica, per
condizioni patologiche generali o locali e sono causate da un trauma incapace di
interrompere un osso normale
3. fratture da durata: tipica degli sportivi, causata da microtraumi in un osso con normale
resistenza meccanica

Energia di produzione:
1. ad alta energia: si creano tante linee di frattura
2. a media energia: causata ad esempio dallo stiramento di un tendine
3. a bassa energia: tipica degli anziani, per incidenti, patologica o per maltrattamenti su
bambini (??)

In base alla sede:


1. fratture epifisarie: coinvolgono l'articolazione dove l'osso epifisario è avvolto da cartilagine.
É una frattura di facile guarigione in quanto le epifisi sono altamente vascolarizzate
2. fratture metafisiarie: la metafisi è la parte che connette diafisi ad epifisi ed è costituita da
osso spugnoso molto vascolarizzato ma molle ed è sede dell'attività osteoclastica per questo
queste fratture sono le più comuni in soggetti anziani.
3. Fratture diafisiarie: nelle ossa lunghe, nelle porzioni intermedie dell'osso. Nel soggetto
giovane sono solitamente dirette e nette, nel soggetto anziano è frequentemente indiretta

In base al numero di frammenti:


1. isolata: una sola rima di frattura

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2. pluriframmentaria: più rime con più frammenti
3. comminuta: molti frammenti con scompaginamento della morfologia ossea

In base all'orientamento della rima di frattura: obliqua, spirale, comminuta, longitudinale,


trasversale.

In base allo spostamento dei monconi: laterale, angolare, longitudinale, rotatoria.

In base all'integrità della cute:


1. fratture chiuse: la pelle è intatta
2. fratture esposte: l'osso comunica con l'esterno, comportano rischio di infezione elevato e
richiedono trattamento antibiotico oltre che medico-chirurgico.

In base alla posizione dei monconi rispetto all'asse:


1. composta: se i due monconi sono allineati
2. scomposta: i monconi perdono l'allineamento su uno o più piani

CLINICA
Si basa sull'anamnesi, sintomatologia e aspetto clinico. L'impotenza funzionale conseguente è quasi
sempre correlabile con l'entità della fattura: anche piccole lesioni scheletriche possono produrre
severa impotenza funzionale se situate in sedi particolari.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Nelle fratture composte si procede direttamente ad immobilizzazione con apparecchi gessati, tutori
di vari tipi. In caso di scomposizione a riduzione manuale cercando di ripristinare la morfologia
originaria del segmento.
L'immobilizazione deve poi coinvolgere l'articolazione prossimale e distale della frattura. La durata
dell'immobilizzazione varia in base alla sede e alle caratteristiche della frattura, da 15 giorni per
fratture incomplete e stabili fino a 45 giorni per fratture vertebrali.

DISCOPATIA DEGENERATIVA
Condizione che porta ad una progressiva alterazione permanente della conformazione rachidea con
conseguente limitazione funzionale.
Questa degenerazione è generalmente causata da invecchiamento o da una lesione. Si ha una
progressiva diminuzione del contenuto idrico del disco intervertebrale, con diminuzione della
distanza tra i somi delle vertebre, compressione delle strutture nervose presenti e delle faccette
articolari.

Le fasi istologiche della degenerazione discale comprendono:


1. alterazione dell'equilibrio tra sintesi (?)
2. degradazione delle glicoproteine (disidratazione)
3. aumento della concentrazione di collagene nell'anulus fibroso
4. indebolimento delle fibre con conseguente fissurazione
5. formazione di tessuto di granulazione ipervascolarizzato e tessuto cicatriziale
6. degenerazione con formazione di osteofiti

Queste modificazioni quindi portano ad una vera e propria degenerazione con profonde alterazioni
della struttura ossea e legamentosa adiacente al disco.

Invece la progressione macroscopica della degenerazione discale segue queste fasi:

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1. degenerazione discale
2. ernia discale
3. stenosi del canale vertebrale (restringimento del canale vertebrale)
4. spondilosi
5. sindrome della facetta (infiammazione zigapofisarie)
6. cisti sinoviale
7. ossificazione de legamento longitudinale posteriore
8. osteofitosi

La manifestazione clinica insorge generalmente attorno a 30 anni per progredire fino alla
senescenza. Tra 40 e 60 anni la sintomatologia è avvertita maggiormente e in questo periodo si
produce l'invalidità del soggetto.
La sintomatologia comprende:
1. dolore localizzato alla schiena
2. dolore irradiato ai glutei e agli arti inferiori
3. intorpidimento, formicolio e difficoltà nella deambulazione
4. dolore lombare cronico

La sindrome lombalgica riduce la capacità lavrorativa di più del 60% e a questo si accompagna
spesso depressione reattiva e/o perdita dell'occupazione.

DIAGNOSI
La diagnosi inizia con un esame obiettivo completo, con particolare attenzione a collo, schiena e
arti. L'obiettivo è la valutazione della capacità di movimento e quindi del ROM e determinati segni
che indichino coinvolgimento delle radici nervose.
Inoltre è spesso necessaria la valutazione della resistenza, dei muscoli e dei riflessi. Vengono
ricercati sintomi come dolore, intorpidimento, formicolio e debolezza.

In base all'esito dell'esame obiettivo potrebbe essere necessario il ricorso ad accertamenti


diagnostici strumentali quali radiografia, RM e/o TC.
La radiografia standard fornisce dati INDIRETTI come deformità e avvicinamento dei somi
vertebrali, la RM invece fornisce immagini dirette sulla condizione del disco.

SINDROME DELLE FACCETTE ARTICOLARI


Questa sindrome è responsabile di un gran numero delle lombalgie croniche (15-40%). Spesso
questa sindrome è affiancata da altri problemi che contribuiscono in modo più o meno prevalente
riguardo al dolore e alla disabilità.

Il quadro sintomatico è caratterizzato da numerosi eventi, alcuni peculiari e alcuni comuni ad altre
patologie:
1. dolore in sede lombare profondo, spesso prevalente da un lato rispetto all'altro
2. dolore riferito all'inguine, alla coscia, natica e/o cresta iliaca
3. dolore alla digitopressione delle faccette stesse
4. aumento del dolore con il movimento di estensione del rachide
5. dolore alla rotazione del tronco verso il lato affetto
6. aggravamento dei dolori dopo prolungata stazione eretta e/o seduta
7. miglioramento con il riposo a letto
8. rigidità della colonna
9. assenza di deficit neurologici degli arti inferiori della sensibilità e del movimento

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Quindi la diagnosi si basa sulla valutazione del quadro sintomatico e di test passivi e attivi che
vadano a mettere in moto le faccette articolari stesse.

Come esami strumentali vengono utilizzati generalmente l'analisi della velocità di


eritrosedimentazione e della proteina C reattiva e una radiografia standard.
Nelle radiografie non si riscontra alterazione all'inizio della patologia, col progredire della malattia
invece si notano:
1. riduzione dello spazio articolare
2. alterazione del profilo dell'estremità articolare dell'osso
3. formazione di osteofiti ai margini delle articolazioni o nel punto di inserzione dei tendini
4. zone cistiche immediatamente al di sotto della cartilagine

Il grado di alterazione dimostrabile radiologicamente non è sempre correlato all'entità della


sintomatologia.

ANOMALIE CONGENITE
Schisi vertebrale
É la mancata saldatura dell'arco posteriore di una o più vertebre che dovrebbe contribuire a formare
il canale vertebrale, con funzione di accogliere e proteggere il midollo spinale o le radici.
La porzione lombo-sacrale è la zona maggiormente colpita. Ne esistono manifestazioni principali:
1. Meningocele: si ha una erniazione dell'aracnoide e della dura madre attraverso il canale
formatosi per la mancata saldatura
2. Mielomeningocele (spina bifida): si ha una estroflessione dell'intera porzione radicolare
interessata. É la varietà più grave di schisi vertebrale. Può portare a deformità dei piedi e
turbe nervose
3. Spina bifida occulta: manca la tumefazione tipica della forma sopracitata. I segni distintivi
tipici sono la presenza di peli sulla cute che ricopre il sacco erniario e una pigmentazione
anormale della stessa. É detta occulta in quanto l'osso mancante è colmato da tessuto fibroso
o fibro-cartilagineo. Si ha incontinenza urinaria, impotenza, lombalgia e disturbi trofici a
livello dell'appoggio plantare.

Emispondilia
Malformazione congenita della colonna, caratterizzata da vertebre mancanti di una loro metà.

Spondilolisi
Malformazione vertebrale che consiste nell'interruzione dell'istmo (parte posteriore dell'arco delle
vertebre lombari compresa tra le apofisi articolari superiori ed inferiori).

Spondilolistesi
É lo spostamento in avanti di una vertebra rispetto a quella sottostante. Le vertebre più colpite sono
la quarta e la quinta vertebra lombare. Ha una incidenza tra il 3 e il 7% fra la popolazione generale,
incidenza che aumenta fino al 20% in alcuni gruppi come atleti professionisti, acrobati e danzatori.
In base alla PATOGENESI si classificano 5 tipi di spondilolistesi:
1. congenita: presente fino dalla nascita, asintomatica nella maggior parte dei casi
2. istmica: frattura da stress dell'istmo vertebrale, come nei casi di sovraccarico in alcune
discipline sportive
3. degenerativa
4. traumatica
5. patologica (oncogena)

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Sacralizzazione della quinta vertebra lombare
Consiste in una malformazione della quinta e ultima vertebra lombare dovuta ad un vizio di
differenziazione morfologica regionale per cui la vertebra presenta caratteristiche anormali che la
avvicinano al tipo di vertebre sacrali.

Si distinguono diversi gradi di sacralizzazione; i primi sono solo un abbozzo iniziale del fenomeno,
mentre in quelli più progrediti si ha una vera fusione delle apofisi vertebrali con le ossa sottotanti.

Il vizio di differenziazione può essere bilaterale o unilaterale, in questo caso il tratto lombosacrale
del rachide presenta una devazione in senso frontale e laterale chiamato CIFOSCOLIOSI.

Stenosi centrale e laterale


Restringimento anormale (stenosi) del canale spinale che può risultare in deficit neurologici. I
sintomi includono dolore, intorpidimento, parestesia e perdita di controllo motorio.
La stenosi lombare è la più comune, quella cervicale è la più grave.

Sinostosi
É la deformità congenita del rachide data dalla fusione di due o più vertebre, talvolta riscontrata al
tratto cervicale. É talvolta riscontrata nel tratto cervicale e può comportare una inclinatura coatta del
capo e un accorciamento anomalo del collo detto sindrome di Klippel-Feil.

FRATTURE VERTEBRALI
Le fratture vertebrali possono essere suddivise a seconda del tratto della colonna in cui si verificano.
Le fratture toraciche e lombari vengono a loro volta classificate in diversi modi, le classificazioni
più usate attualmente sono quella di Denis e la classificazione AO.
Classificazione Denis
Suddivide la vertebra in tre colonne:
1. anteriore: corpo vertebrale
2. media: peduncoli
3. posteriore: lamine, processi articolari e spinose

Secondo questa classificazione vi sono fratture minori che interessano i processi trasversi e spinosi
e fratture maggiori che vengono distinte in:
• Fratture lussazioni: fratture accompagnate da uno scivolamento di una vertebra rispetto ad
un'altra, con frequente coinvolgimento delle strutture nervose (deficit neurologici). Queste
fratture sono instabili e vanno sempre trattate chirurgicamente per decomprimere le strutture
nervose e stabilizzare il tratto di colonna fratturato.
• Fratture da compressione: fratture che si manifestano sulla base di forze compressive che
portano quindi ad una perdita di altezza dei somi. Se la perdita di altezza supera il 50% è
indicato procedere al trattamento chirurgico. Esistono dei trattamenti chirurgici mini-
invasivi che consentono di rimodellare il corpo vertebrale grazie all'uso di resine acriliche o
sostituti di osso sintetici.
Se la perdita di altezza è inferiore al 50% è possibile un trattamento conservativo con busti
ortopedici o tecniche di consolidamento percutanee a cui si possono aggiungere
decompressioni chirurgiche del canale spinale in caso di necessità.
• Fratture a scoppio: consistono nella frattura a più frammenti di tutto il corpo vertebrale con
un meccanismo di carico assiale che porta alla divergenza dei peduncoli e alla retropulsione
di un frammento di osso nel canale spinale. Sono potenzialmente instabili e richiedono
trattamento chirurgico. Se necessaria decompressione si procede ad una laminectomia
(rimozione di una o più lamine vertebrali) per liberare le strutture nervose o addirittura

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all'intera sostituzione del corpo vertebrale con protesi metalliche inserite tramite approcci
anteriori attraverso torace o addome.

Classificazione AO
Suddivide le fratture toraco-lombari in:
• tipo A (da compressione)
• tipo B (flessione-distrazione)
• tipo C (tipo B + componente rotazionale)
Tale classificazione presenta ulteriori categorie in base a vari parametri.

Cause
Le fratture vertebrali possono essere:
• traumatiche
• patologiche: in assenza di eventi traumatici o in seguito a traumi non capaci di determinare
la rottura in un osso sano. Provocate quindi da una diminuita resistenza ossea per malattie di
tipo metabolico (osteopenia, osteoporosi) o neoplastico (tumorale).

Opzioni terapeutiche
Il trattamento si avvale di provvedimenti che vanno da farmacoterapia a chirurgia, chiaramente la
scelta terapeutica sarà diversa in funzione di ogni singolo caso.

La perdita di peso e l'attività fisica, uniti alla terapia analgesica, rappresentano la base del
trattamento delle patologie rachidee, infatti una attività fisica moderata e un calo ponderale
permettono un aumento della funzionalità articolare e una riduzione del dolore.
Il paracetamolo rappresenta il farmaco più utilizzato mentre i FANS sono indicati solo nel caso sia
richiesto un sollievo maggiore.
Il resto del trattamento è copia-incollato dal file dell'osteoartrosi non so per quale motivo.

LESIONI MENISCALI
Il ginocchio unisce la coscia alla gamba ed è l'articolazione più complessa ed ampia dello scheletro
umano. Per i rapporti articolari che si stabiliscono tra tibia e femore l'articolazione presenta
caratteristiche simili alle condilartrosi e ai ginglimi trocleari, invece per i raporti artcolari tra femore
e patella presenta caratteistiche simili alle artrodie.
Permette movimenti di flesso-estensione della gamba sulla coscia, mentre i movimenti di rotazione
sono limitati dai legamenti crociati e collaterali.

Vi sono vari tipi di lesioni meniscali, classificate in base al loro aspetto e alla zona in cui si
verificano. Le lesioni piu' comuni comprendono:
• lesione longitudinale, se non trattata può degenerare in lesione a manica di secchio
• lesione radiale, se non trattata può degenerare in lesione a becco di pappagallo
• lesione orizzontale, se non trattata può degenerare in lesione a Flap

Le lesioni meniscali che si verificano durante attività sportive sono generalmente associate ad altre
lesioni come rotture del crociato anteriore. Questo perchè generalmente queste lesioni si producono
mediante torsione e flessione del ginocchio.

Le persone anziane hanno più probabilità di subire lesioni meniscali degenerative piuttosto che
traumatiche. Questo perchè il tessuto cartilagineo del menisco si logora e si indebolisce nel tempo
portando a lesioni anche durante attività semplici come alzarsi da una sedia. Questo rende
l'invecchiamento il “meccanismo” principale nelle lesioni meniscali.

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Sintomatologia
Spesso l'infortunato percepisce uno schiocco nel momento della lesione. Invece nelle lesioni per
degenerazione e usura la sintomatologia insorge gradualmente.
I sintomi più comuni della lesione meniscale sono:
• dolore
• gonfiore
• limitazione funzionale antalgica
• blocco articolare (ginocchio che non estende) presente in alcuni casi

Diagnosi
Il racconto anamnestico orienta verso il sospetto di lesione che potrà essere rinforzata con l'esame
clinico e con la palpazione alla ricerca della dolorabilità, che è il sintomo principale in caso di
lesione meniscale. Inoltre è necessario valutare a tipologia morfologica del ginocchio (varo/valgo-
recurvato/procurvato).

• Test di McMurray: si esegue piegando il ginocchio per poi raddrizzarlo e ruotarlo mettendo
in tensione il menisco. In caso di lussazione si verificherà uno scatto doloroso
• Test della flessione forzata: si esegue flettendo il ginocchio ai massimi gradi, comprimendo
le corna posteriori dei menischi, evocando un dolore acuto in caso di lesione
• Test dell'estensione forzata: comprimendo quindi le corna anteriori
• Grinding test (intra ed extrarotazione forzata): a paziente prono si flette il ginocchio a 90
gradi effettuando movimenti di intra ed extrarotazione del piede accompagnati da una
compressione verso il basso. In intra si stimola il menisco laterale, in extra quello mediale.

Nessuno di questi test fornisce prova sicura di lesione meniscale o dell'entità di una eventuale
lesione ma costituiscono un valido approccio all'iter diagnostico.

La radiografia convenzionale è la prima indagine strumentale per escludere lesioni ossee fratturative
o articolari degenerative. La RMN è l'esame strumentale più indicato per fare diagnosi di lesione
meniscale.

Trattamento
Il trattamento dipende da molti fattori che comprendono:
1. tipologia, dimensioni e posizione della lesione
2. asse del ginocchio
3. lesioni associate
4. età
5. livello di attività
6. condizioni pre-esistenti al trauma

Piccole lesioni periferiche non necessitano di trattamento chirurgico e si opta generalmente per
terapia antiflogistica, protocollo RICE (rest, ice, compression, elevation) ed eventuale
immobilizzazione parziale con tutori.
Se la sintomatologia persiste o la lesione del menisco è estesa e più grave si opta per la chirurgia
artroscopica, eseguita in anestesia locale e in regime di Day Hospital.
Invece i veri e propri interventi di riparazione meniscale sono spesso molto complessi e hanno un
rischio del 15-20% di fallire.

Asportazione del menisco (meniscectomia)

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Le lesioni che si verificano nella zona del menisco che riceve apporto sanguigno possono essere
suturate con intervento chirurgico ma sono solamente il 6% delle lesioni. Invece se la lesione
avviene nella zona fibrocartilaginea del menisco (non irrorata dal sangue) non è possibile che
guarisca.
Viene quindi effettuata una meniscectomia, ovvero una asportazione dei margini rotti del menisco.

Trattamento chinesi-terapico
Nelle lesioni minimali non meritevoli di trattamento chirurgico si effettua un trattamento
chinesiterapico rivolto al potenziamento muscolare (stabilizzazione e rivascolarizzazione) con lo
scopo di aumentare la propriocettività diminuendo il rischio di successivi traumi.
Questo tipo di trattamento è utilizzato anche in seguito a trattamento chirurgico per facilitare il
drenaggio dell'edema operatorio e potenziare la muscolatura e la propriocezione.

CONDROPATIA FEMORO ROTULEA


• è una condizione dolorosa caratterizzata dal precoce deterioramento e infiammazione della
cartilagine del condilo femorale e delle superfici per gli scorrimenti tra le rotule e le troclee
femorali
• la rotula ha principalmente tre funzioni: garantire estensione e piegatura della gamba,
incrementare l'efficienza del quadricipite e proteggere le strutture interne del ginocchio
• questa condizione è causata da un cattivo scorrimento della rotula durante i movimenti di
flesso-estensione, infatti la rotula si “lateralizza” scorrendo maggiormente sui margini
esterni del femore, portando ad un attrito anomalo (questo fenomeno è definito
“iperpressione esterna”)

Le cause di questa lateralizzazione rotulea sono generalmente:


1. squilibrio muscolare tra estensori e flessori del ginocchio o tra adduttori e abduttori della
coscia
2. sovraccarichi funzionali del ginocchio in flessione
3. anomalie dell'anatomia delle gronde femorali
4. stress ripetuti al ginocchio
5. traumi alla rotula

I fattori predisponenti alla condropatia femoro-rotulea sono:


1. età giovanile
2. appartenenza al sesso femminile
3. presenza di piedi piatti
4. attività sportive praticate ad alto livello
5. artrosi delle ginocchia

La sintomatologia comprende:
• dolore femoro-patellare
• sensazione di “schiocco” nei movimenti di flesso-estensione
• peggioramento del dolore dopo aver trascorso molte ore in piedi o durante attività fisiche
che richiedono l'utilizzo degli arti inferiori

Diagnosi
L'iter diagnostico per l'individuazione della condropatia rotulea inizia con un accurato esame
obiettivo e anamnesi e termina con test di diagnostica per immagini. Spesso il paziente si presenta
con circonferenza del ginocchio maggiore del controlaterale e lamenta dolore se invitato ad
accovacciarsi o estendere il ginocchio forzatamente.

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Il test di iperpressione rotulea è utile per rievocare la sintomatologia dolorosa che il soggetto
avverte abitualmente.

Tra gli esami strumentali non deve mancare una radiografia standard che ha tuttavia il solo scopo di
escludere patologie associate.
L'RMN è senz'altro l'esame più attendibile per la diagnosi di condropatia femoro-rotulea in quanto
mostra in modo chiaro lo stato di salute della cartilagine dell'articolazione.

Classificazione
Si tiene in considerazione solamente una classificazione artroscopica, che può presentarsi in 4 gradi
di gravità crescente:
• Grado 1: la cartilagine rotulea presenta un leggero rammollimento
• Grado 2: la cartilagine rotulea presenta un rammollimento e delle piccole erosioni
superficiali
• Grado 3: la cartilagine rotulea presenta degli assottigliamenti e dei deterioramenti non
trascurabili
• Grado 4: la cartilagine rotulea presenta gravi erosioni, tanto che è visibile l'osso sottostante

Trattamento conservativo
L'obiettivo del trattamento è evitare lo sfregamento della rotula sul femore per impedire l'erosione
precoce della cartilagine patellare.
Per i casi meno gravi la terapia prevede riposo da qualsiasi attività stressante per le ginocchia,
applicazione di ghiaccio e assunzione di antinfiammatori.

Per i casi di gravità media o severa si può adottare un piano di rieducazione neuromuscolare per il
rinforzo della muscolatura anteriore, posteriore, interna ed esterna della cosccia.
Gli esercizi di fisioterapia sono particolarmente utili in presenza di un mancato allineamento.

Nei casi più gravi si può effettuare un intervento di perforazione multipla della cartilagine articolare
in artroscopia con lo scopo di stimolare una rigenerazione della cartilagine o addirittura un
intervento chirurgico a cielo aperto per il ricollocamento appropriato della rotula.

Prognosi e prevenzione
La prognosi è generalmente buona nei casi trattati conservativamente e nei casi trattati
chirurgicamente i postumi sfavorevoli sono rari.
I principali accorgimenti preventivi sono: proteggere adeguatamente le ginocchia durante tutte le
attività che prevedono l'impatto della rotula sul terreno; mantenere equilibrio tra i vari distretti
muscolari della coscia e rimediare alla presenza di piedi piatti tramite l'utilizzo di calzature
adeguate.

INSUFFICIENZE LEGAMENTOSE
Le patologie legamentose del ginocchio sono strettamente collegate ai traumi, che inducono
sollecitazioni nei diversi piani dello spazio stressando le strutture responsabili della contenzione.
I traumi possibili nel ginocchio sono stati schematizzati da Hayes in 10 modelli:
1. iperestensione pura
2. iperestensione-valgo
3. iperestensione-varo
4. valgo puro
5. varo puro

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6. flessione-valgo extrarotazione
7. flessione-valgo intrarotazione
8. flessione con traslazione tibiale posteriore
9. lussazione rotulea (flessione-valgo con intrarotazione femorale su tibia fissa)
10. trauma diretto
Questi traumi portano ad un variabile grado di iperlassità a volte complicato da instabilità.

La diagnosi clinica si basa quindi sulla ricerca di segni di lassità anomala, considerando che il
ginocchio è normalmente mobile solo sul piano saggitale.

Test del cassetto


Il paziente è supino con il ginocchio flesso, l'operatore afferra prossimalmente la gamba ed effettua
dei movimenti di spostamento avanti ed indietro. In caso di lassità del LCA si avrà scivolamento
anteriore, nel caso di lassità del LCP (più rara) si avrà scivolamento posteriore.

Lachman test
Si esegue sollecitando con una mano anteriormente il terzo prossimale della gamba mentre l'altra
mano fissa la coscia afferrandola al di sopra del ginocchio.
Anche questo test ricerca motilità anormale del ginocchio nel piano sagittale. Questo test ha il 100%
di sensibilità nel caso di lesione del legamento crociato anteriore.

Test di oscillazione sul piano frontale


A ginocchio esteso, si tiene fisso il condilo femorale e si afferra il calcagno tentando di far oscillare
medialmente e lateralmente la gamba (abd e add tibia). Questo test ricerca instabilità nei legamenti
collaterali.

Esami strumentali
La radiografia permette di escludere o confermare patologie concomitanti, l'RMN è l'esame più
attendibile.

Trattamento
In caso di lassità più o meno grave ma con presenza di continuità dei legamenti si opta sempre per
trattamento rieducativo a base di rieducazione funzionale e/o sostegno con tutori rigidi articolati.
In caso di documentata interruzione di un legamento, a seconda dell'età e della richiesta
funzionale del soggetto, viene valutata l'eventualità della ricostruzione chirurgica. Infatti le lesioni
legamentose espongono il soggetto ad uno scorrimento anomalo articolare che genera un elevato
rischio di artrosi precoce.
Per questo in età avanzata la ricostruzione è spesso superflua ma nel giovane è spesso
indispensabile. L'intervento di ricostruzione del LCA si esegue ormai universalmente in
artroscopia mentre i legamenti collaterali vengono suturati a cielo aperto. Il LCP viene ricostruito
solo in caso di LCA sano.
In ogni caso viene seguito un adeguato ciclo di rieducazione post operatorio.

MORBO DI OSGOOD SHLATTER


• anche chiamato osteocondrosi dell'apofisi tibiale anteriore, è un processo degenerativo a
carico della tuberosità tibiale
• è una sindrome tipica dell'età pre-adolescenziale fra 10 e 14 anni, il più delle volte colpisce
una sola gamba
• si esaurisce verso i 18-20 anni, con il cessare della crescita e grazie alla calcificazione delle
ossa

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• la diagnosi è clinica con supporto di radiografia standard

Eziopatogenesi
Come visto si verifica in età adolescenziale ed è causata da uno stress meccanico continuo sulla
tuberosità tibiale che non ha completato il processo di ossificazione ad opera del tendine del
quadricipite. É quindi chiaro che tale patologia compaia in soggetti impegnati in attività sportive.

Questa tensione porta a infiammazione e frammentazione di suddetta porzione ossea ed


eventualmente può generare uno sviluppo osseo alterato con sporgenza localizzata sotto la rotula
ben visibile dall'esterno.

ƧɆƧ

La sintomatologia comprende dolore durante e dopo attività fisiche o, a volte, attività minori come
salire le scale. Inoltre apparirà una protuberanza visibile.

Il trattamento consiste in riposo ed antidolorifici. Vanno evitate tutte le attività fisiche che possano
acutizzare il dolore. Può essere utile l'utilizzo di ortesi atte a ridurre lo stress meccanico subito dalla
tuberosità tibiale e di attività di fisioterapia o stretching.

Questa sindrome è generalmente benigna e solitamente scompare spontaneamente. I sintomi


permangono anche per 9-10 anni ma si risolvono quando l'apofisi tibiale ossifica completamente.
Tuttavia, sa trascurata, può causare dolore anche in età post puberale rendendo necessario un
intervento chirurgico per rimuovere i frammenti ossei o ricongiungere l'osso in caso di distacco
definitivo dell'apofisi tibiale.

ANOMALIE DEGLI ASSI


Se l'angolo femoro tibiale non supera i 6° di valgismo gli assi funzionali e geometrici del ginocchio
sono considerati normali.
Quando il bambino inizia a muovere i primi passi durante l'infanzia, l'azione del peso corporeo fa
comparire queste anomalie degli assi.
Per quanto riguarda valgismo e varismo si ritiene che ci siano fattori predisponenti a queste
variazioni, ad esempio una difettosa vascolarizzazione dei condili femorali che porterebbero a
crescita alterata.
Nel caso invece queste anomalie si presentino in un adolescente, si ritiene che la causa siano
disturbi di tipo ormonale che ostacolano la crescita della cartilagine di coniugazione.

Il ginocchio recurvato (iperesteso) può essere post-traumatico o costituzionale ed è molto piu'


frequente nel sesso femminile, associato ad alterazione come lassità legamentose, rotula
piccola/alta/instabile, tibia vara. Se isolato non è patologia grave tuttavia può favorire una maggiore
usura delle porzioni anteriori dei menischi che possono rimanere pinzate dall'eccessiva estensione.
Se la causa è traumatica, la perdita di stabilità è causata da una lesione a carico del LCP.

Il ginocchio flesso invece può avere cause prenatali (malformazioni cerebrali, infezioni interne e
malattie metaboliche, prematurità) o perinatali (ipossiemia post-partum, infezioni, lesioni cerebrali)
o postnatali.
Le forme spastiche sono le piu' frequenti e si manifestano in maniera differente in base al tipo di
danno cerebrale.
Il ginocchio flesso è caratterizzato da spasticità dei muscoli posteriori della coscia ed insufficienza
del quadricipite.

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La manifestazione principale è il dolore e nei casi piu' severi si ha limitazione funzionale e facile
stancabilità soprattutto nella pratica sportiva, oltre che artrosi precoce.

Come diagnosi viene valutata la distanza intramalleolare che dovrebbe essere circa 5cm. Nel caso
di varismo la distanza si annulla lasciando posto a diastasi fra i condili femorali. Nel valgismo tale
distanza aumenta anche fino a 15 cm.

Nei casi piu' severi, soprattutto quando queste condizioni sono sfuggite al trattamento durante la
fase infantile, è necessario studiare il paziente con imaging radiografico.

Trattamento
Nelle forme lievi con distanza intramalleolare non superiore a 7 cm e in assenza di diastasi femorale
si opta per un incremento dell'attività ludico motoria con eventuale ausilio di supporti plantari con
cuneo calcaneare pronatore o supinatore.

Il trattamento chirurgico ha lo scopo di limitare i danni conseguenti alle deviazioni assiali e consiste
nella fissazione dei condili iperplasici attraverso fissatori interni o esterni.

LA SINDROME DELLA PLICA MEDIO-PATELLARE


• per plica si intende un setto sinoviale, ovvero un ispessimento di una piega della capsula
articolare del ginocchio
• questi ripiegamenti sono dei residui dello sviluppo embrionale e non sono quindi costanti
anatomiche
• nel ginocchio sono riscontrabili tre tipologie di pliche: sinoviale superiore (presente in circa
il 50% dei casi), sinoviale inferiore (riscontrabile in circa il 70% degli individui), sinoviale
interna (osservabile in circa il 25% dei soggetti)
• la plica sinoviale interna anche detta mediopatellare è l'unica delle pliche a cui è possibile
imputare l'insorgenza del dolore anteriore e presenta decorso verticale lungo il bordo rotuleo
mediale
• questa sindrome si manifesta patologicamente quasi esclusivamente in sportivi
• la sintomatologia dolorosa è scatenata da un meccanismo di conflitto che vede il
ripiegamento fibroso della capsula impegnata tra condilo femorale e rotula nel corso della
flessione del ginocchio
• il dolore si presenta tipicamente durante attività sportive e al dolore si associa talvolta
sensazione di scatto o blocco articolare
• è possibile a volte apprezzare palpatoriamente la plica come un ispessimento a livello del
margine mediale dell'articolazione
• l'accertamento definitivo della diagnosi si effettua mediante artroscopia o RMN
• l'unico trattamento possibile è di tipo chirurgico e prevede l'exeresi della plica per via
artroscopica, seguito da riabilitazione

PATOLOGIE DELLA CUFFIA


La cuffia dei rotatori è un complesso muscolo tendineo della spalla che forma un importante mezzo
di stabilizzazione e di fissità dell'articolazione scapolo-omerale, il nome deriva dal fatto che i
tendini proteggono l'intera articolazione formando una vera e propria cuffia che avvolge la testa
dell'omero.

La cuffia è composta da tre muscoli extrarotatori (sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo) ed


un intrarotatore (sottoscapolare).

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Le lesioni della cuffia dei rotatori sono prevalentemente di tipo degenerativo, raramente acute post-
traumatiche, infatti statisticamente il rischio aumenta moltissimo dopo la quinta decade di vita. Il
sesso femminile è leggermente più esposto a questo tipo di lesioni.
La maggior parte delle lesioni interessano il tendine del muscolo sovraspinato.
É importante tenere a mente che circa il 20% delle lesioni alla cuffia non si manifestano
clinicamente (?).

La patogenesi delle rotture della cuffia dei rotatori è multifattoriale:


• impingement subacromiale
• carichi eccessivi
• microtraumi ripetuti
• ipoperfusione tendinea
• fattori endocrini, metabolici e degenerativi

Recenti studi hanno individuato come causa delle tendinopatie una alterazione della matrice
extracellulare, in particolare delle metalloproteasi (MMP) che degradano le fibre di collagene della
ECM. Molte patologie endocrine e metaboliche possono alterare l'ECM, tra cui ad esempio il
diabete.

Le lesioni della cuffia dei rotatori hanno tendenza ad evolvere nel tempo nel caso in cui non
vengano trattate, portando ad estensione della stessa lesione, retrazione mediale dei tendini rotti e
coinvolgimento di altre strutture tendinee. Col tempo si assiste a degenerazione del ventri
muscolari, che vanno incontro ad atrofia e fibrotizzazione.
Chiaramente la degenerazione tendinea e muscolare è direttamente proporzionale alla ampiezza
della lesione ed al tempo trascorso dall'inizio della sintomatologia. In conseguenza gli sforzi devono
essere tesi alla diagnosi e al trattamento precoce, prima dell'instaurarsi dei processi degenerativi.
I tendini hanno capacità di guarigione inversamente proporzionale all'entità della lesione.

La manifestazione clinica comprende dolore (spesso accentuato durante il riposo notturno) e deficit
di forza legati soprattutto a movimenti quotidiani.

Non esiste una classificazione che tenga conto di tutte le variabili che sono relative a questa
patologia. Le lesioni possono essere classificate in base all'entità in PARZIALI e COMPLETE
oppure in base alla morfologia in forma a: mezzaluna, U, L, rotture massive e retratte. Infine si
possono classificare in: croniche, traumatiche e acute su croniche.

La diagnosi viene effettuata tramite una valutazione clinica completa, che comprende anamnesi,
osservazione ed esame obiettivo. La valutazione della spalla segue un protocollo metodico che
comprende:
• valutazione dell'articolarità attiva e passiva: tenendo conto che la spalla è l'articolazione più
mobile del corpo e che alla sua articolarità multiplanare contribuiscono la sterno-claveare,
l'acromio-claveare e la scapolotoracica
• valutazione neurologica: comprende analisi di funzionalità motoria e sensitiva, riflessi ecc.
• test ortopedici: tra cui Jobe test (alta sens ma bassa spec), external rotation lag test (alta spec
bassa sens), lift-off test

Diagnostica strumentale

La radiografia convenzionale fornisce utili informazioni sulla morfologia della spalla, gli spazi
periarticolari ed i rapporti articolari ed anche sullo stato dei tessuti molli, pur non evidenziando

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eventuali lesioni tendinee. Le evidenze radiografiche della spalla comprendono:
• calcificazioni tendinee
• protuberanza del trochite
• cisti subcondrali a livello del trochite
• sclerosi del trochite e successivo suo arrotondamento
• osteofita acromiale anteriore
• diminuzione della distanza acromion-omerale con successiva sclerosi dell'acromion a causa
della compressione da sotto della testa omerale
• risalita della testa omerale
• degenerazione dell'acromion-claveare

L'ecografia permette di evidenziare i tendini della cuffia, la borsa, il CLB ed una parte
dell'articolazione acromionclaveare. Questo permette di evidenziare differenze di spessore dei
tendini, presenza di eventuali calcificazioni, lesioni elementari e parziali. É un esame rapido, non
invasivo e può essere dinamico (muovendo i tendini durante l'esame) e comparativo (confrontando
le due spalle).

La TAC non è più considerata l'esame di prima scelta per la valutazione della cuffia e non aggiunge
informazioni utili rispetto all'ecografia.

La RM offre informazioni utili riguardo l'eventuale presenza di osteofiti, lesioni associate (ad es.
SLAP, instabilità) e lesioni della cuffia (tuttavia è inferiore all'ecografia per quanto riguarda le
lesioni di piccola entità e le calcificazioni tendinee).
L'introduzione di un mezzo di contrasto permette un esame più preciso ed accurato.

Approccio terapeutico

L'approccio terapeutico punta alla riduzione del dolore e al miglioramento della qualità di vita. In
generale l'utilizzo di FANS permette un miglioramento della sintomatologia algica a breve senza
però migliorare la funzionalità articolare della spalla.
Viene quindi iniziato un percorso riabilitativo a scopo antalgico, combinato ad esercizi di stretching
e di propriocezione per riequilibrare la scapolo-toracica e rinforzare progressivamente le strutture
integre della cuffia dei rotatori.
Vengono utilizzate anche terapie infiltrative con corticosteroidi o con acido ialuronico, con lo scopo
di ridurre la sintomatologia dolorosa.
L'approccio chirurgico offre una serie di soluzioni che vanno dal semplice debridement (rimozione
di tessuto lacerato) fino ad un impianto di protesi inversa nei casi di rottura massiva e non
riparabile.

CONFLITTO SUBACROMIALE
La sindrome da conflitto subacromiale, anche nota come impingement subacromiale, è una
sindrome dolorosa causata da una compressione del tendine del sovraspinoso (e la relativa borsa
subacromiale) contro l'acromion, il legamento coraco acromiale e la grande tuberosità dell'omero.
L'avanzare della patologia può condurre ad una lesione completa della porzione superiore della
cuffia e può portare a degenerazione di altre strutture come il tendine di sottospinoso,
sottoscapolare, piccolo rotondo e il CLB.

É importante tenere a mente che ripetuti movimenti del braccio, soprattutto in posizioni “overhead”
possono causare progressivamente un processo infiammatorio del tendine ed un suo ingrossamento
reattivo, causando una riduzione del flusso sanguigno ed un processo di lesione lenta e costante.

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La presenza di becchi osteofitici sul tetto acromiale è una causa comune di irritazione e lesione.

Una causa meno frequente è una calcificazione del legamento coraco-acromiale o una variante
morfologica dell'acromion (può essere piatto, curvo o uncinato) che predispone alla patologia.

In sintesi le cause del conflitto sub-acromiale si dividono in primarie (origine dal tetto):
• acromion curvo o uncinato
• artrosi acromion-claveare
• calcificazione e/o ispessimento del legamento coraco-acromiale
e secondarie (non legate al tetto):
• anomalie della CDR (perdita dell'effetto stabilizzante e centralizzante)
• ispessimento della borsa subacromiale
• instabilità scapolo-omerale
• lesioni del labbro glenoideo
• retrazioni della capsula
• tendinopatia calcificazione
• tendinopatia cronica
• lesione parziale o totale della cuffia
• Os acromiale (variante anatomica congenita)

La classificazione di Neer (1972) suddivide la sindrome in tre fasi:


1. caratterizzata da edema e/o emorragia, stadio in cui le lesioni sono reversibili
2. caratterizzata da fibrosi dei tendini e della borsa, il dolore si fa più grave e compare
limitazione funzionale notevole. Le lesioni sono irreversibili dal punto di vista istologico ma
non da quello clinico, in quanto la terapia permette di migliorare moltissimo la
sintomatologia. Si manifesta tra 25 e 40 anni.
3. caratterizzata da tendinosi della CDR fino a lesioni parziali o totali dei tendini. Si manifesta
in pazienti al di sopra dei 50 anni.

Sintomatologia

Il sintomo principale è dolore alla spalla con esordio improvviso o legato ad un trauma (anche di
entità banale). Si ha un aumento lento ma costante della limitazione funzionale e del dolore che
inizierà a presentarsi anche di notte, impedendo al paziente di dormire.

Esame clinico

L'esame clinico si basa sulla ricerca della positività a test e segni ed esami strumentali.

I segni clinici per la diagnosi di conflitto subacromiale comprendono:


• limitazione del rom, soprattutto in elevazione
• test di Neer
• test di Hawkins-Kennedy
• Test di Jobe
• Test di Yocum
• Test di impingement supino
• deficit di forza muscolare
n.b.: saper dare descrizione specifica di come eseguire i test e di cosa risulta positivo

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Gli esami strumentali per la ricerca/conferma di conflitto sub-acromiale sono:
• RDX spalla in anteroposteriore
• RDX spalla in proiezione transcapolare
• RDX spalla in proiezione ascellare
• TC e/o RM in caso di sospetta lesione

Terapia

La terapia viene stabilita in base allo stadio della malattia ed alla gravità della sintomatologia. I
FANS sono utili in fase iniziale.
Viene usata CHINESITERAPIA, con il compito di bilanciare la postura e gli stabilizzatori attivi
della spalla, in modo da creare un buon posizionamento della scapola e una buona centratura della
testa omerale sulla glena.
Le infiltrazioni periarticolari permettono di eliminare il dolore, soprattutto quello notturno,
permettendo anche ai fisioterapisti di lavorare meglio.
Nel caso di fallimento delle altre terapie l'ultima spiaggia è l'intervento chirurgico con lo scopo di
allargare lo spazio fra acromion e tendini della CDR in modo da facilitare il movimento. La tecnica
chirurgica maggiormente usata è la decompressione artroscopica subacromiale (ASD).

LESIONE SLAP
La lesione SLAP (Superior Labral tear from anterior to posterior) è una lesione del cercine
glenoideo nella zona in cui è sostenuto il tendine del capo lungo del muscolo bicipite brachiale.

Il cercine glenoideo è un anello fibro-cartilagineo fissato attorno al margine della cavità glenoidea
della scapola e ha funzione di aumentare la superficie articolare della glena scapolare, stabilizzando
l'articolazione. Il tendine del CLB diventa una struttura fibro-cartilaginea e si inserziona nella parte
superiore della glena. Una lesione di questo punto di inserzione prende il nome di SLAP lesion.

Queste lesioni possono essere causate da traumi acuti (ad esempio caduta su braccio teso, trazione
forte su un braccio, rapido movimento del braccio in posizione overhead o ancora in caso di
lussazione della spalla) o movimenti ripetitivi della spalla (statisticamente infatti è piuttosto comune
negli individui che praticano sport overhead come baseball o pallavolo).

La sintomatologia data da questo tipo di lesioni comprende:


• scricchiolii e scrosci articolari soprattutto nei movimenti “overhead”
• difficoltà di dormire per disagio alla spalla
• perdita di forza e di stabilità della spalla
• dolore pulsante

La diagnosi di una SLAP viene effettuata tramite RMN con utilizzo di mezzo di contrasto
(gadolinio). Può essere richiesta anche una radiografia per assicurarsi che non vi siano fratture della
spalla.

La classificazione di Snyder distingue le lesioni SLAP in 4 tipi:


• tipo 1: il bordo labrale superiore è usurato ma l'ancora bicipitale è intatta
• tipo 2: il labbro superiore è lesionato e l'ancora bicipitale è instabile, coesiste una
degenerazione del labbro superiore
• tipo 3: si ha una lesione “a manico di secchio” senza coinvolgimento del bicipite
• tipo 4: lesione “a manico di secchio” con coinvolgimento del tendine bicipitale

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La lesione di secondo tipo è statisticamente la più comune.

Il trattamento conservativo viene utilizzato inizialmente per trattare una lesione SLAP. Questo
include come al solito FANS, fisio-kinesi terapia (utilizzando esercizi specifici per ripristinare la
funzionalità della spalla tra cui esercizi di stretching della capsula *?* ed esercizi per potenziare i
muscoli della cuffia per aumentare la stabilità articolare) ed infiltrazioni endo-peri articolari con
corticosteroidi e/o acido ialuronico.

Purtroppo pochi pazienti con SLAP lesion tornano a piena capacità senza intervento chirurgico e nel
10% dei casi il trattamento conservativo non produce risultati sufficienti in termini di ripristino
della funzionalità e di controllo del dolore e si procede con un intervento chirurgico.

Nei casi più gravi si utilizza un trattamento chirurgico “a cielo aperto” mirato a rimodellare/
riposizionare il cercine glenoideo con un accesso chirurgico anteriore.
Il trattamento più utilizzato da una decina di anni è il trattamento artroscopico, meno invasivo.
L'ancoraggio utilizzato sul cercine è di solito riassorbibile, ma a volte viene ancora scelto un
ancoraggio metallico che richiede rimozione successiva.
Occasionalmente il tendine del bicipite è troppo danneggiato per la riparazione e viene tagliato ed
ancorato nella parte superiore del braccio.

Successivamente al trattamento chirurgico è necessario un periodo di immobilizzazione con tutore i


cui tempi variano a seconda dell'entità della lesione e dell'intervento subito.
In seguito si avrà un periodo riabilitativo di mobilizzazione passiva per recuperare il ROM
articolare e successivamente un allenamento di forza.
Dopo circa 8-10 settimane la riparazione è generalmente terminata e dopo 3-6 mesi la riparazione
dovrebbe essere abbastanza forte da permettere un ritorno alla piena attività.

SPALLA CONGELATA
La spalla congelata, anche nota come “frozen shoulder” o capsulite adesiva, è una insidiosa ed
invalidante patologia a carico dell'articolazione caratterizzata da una retrazione elastica della
capsula e dei legamenti che porta ad una riduzione drastica del volume articolare della spalla.
Inoltre si ha lo sviluppo di spesse bande di tessuto chiamate “aderenze”.
Col tempo una spalla congelata diventa molto difficile da muovere e da trattare.

L'incidenza della patologia varia tra il 2 e il 4% della popolazione di età compresa tra 40 e 60 anni,
prevalentemente femminile.

L'eziologia non è ben nota, in letteratura si parla di una origine multifattoriale, spesso correlata ad
una pregressa patologia traumatica della spalla seguita da un protratto periodo di immobilità. Altri
fattori sono malattie reumatiche o metaboliche (ad esempio il 10-20% delle persone che soffrono di
capsulite adesiva hanno il diabete) , calcificazioni tendinee o lesioni della cuffia.

La malattia segue un iter patologico ben definito ed è composta da più fasi:


• fase 1: insorgenza di dolore graduale senza un evento traumatico o uno sforzo fisico
apparente. Il dolore è prevalentemente notturno e si ha una perdita di ROM soprattutto in
extrarotazione, questa fase dura meno di tre mesi
• fase 2: il dolore diventa progressivamente più intenso e compare anche a riposo. La
limitazione funzionale aumenta per tutte le direzioni di movimento. Questa fase dura dai 3 ai
9 mesi, è proprio durante questa fase che generalmente il paziente cerca consulto medico
• fase 3: in questa fase si può andare incontro ad atrofia e decadimento muscolare a causa

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della riduzione marcata delle attività, dura dai 9 ai 15 mesi
• fase 4: il dolore diventa minimo ma la limitazione funzionale è estrema a causa della
persistenza di aderenze e restrizioni capsulari ormai cronicizzate. Durata tra i 15 e i 24 mesi
• fase 5: è la fase di scongelamento, si ha una lenta e graduale ripresa dell'elasticità con dolore
quasi assente. Spesso l'esito di questa fase è condizionato dalla qualità e correttezza delle
cure intraprese

La diagnosi deve essere effettuata molto precocemente per permettere risultati efficaci. L'approccio
diagnostico è clinico attraverso una accurata ricerca di restrizioni di mobilità (soprattutto il ROM
passivo!), elasticità e fluidità della spalla rispetto alla controlaterale. Vengono inoltre valutati deficit
di forza eventuali, per escludere la presenza di patologie nevritiche di pertinenza vertebrale.

La diagnostica strumentale non è di grande aiuto per diagnosi di capsulite, l'RX esclude eventuali
calcificazioni, l'ecografia o l'RMN escludono patologie degenerative o lesioni parziali a carico dei
tendini della cuffia.

Trattamento

La terapia iniziale prevede l'assunzione di antinfiammatori non steroidei, impacchi di ghiaccio


intermittenti, terapie fisioterapiche elettromedicali (quali tecarterapia e laserterapia) al fine di
migliorare la biostimolazione rigenerativa tissutale e l'infiammazione.
La chiave del trattamento è la fisiokinesiterapia (attiva e passiva) al fine di elasticizzare e
mobilizzare i tessuti evitando fibrosi e aderenze, mantenendo tonica la muscolatura.
Gli esercizi vengono eseguiti sia sotto la supervisione di un fisioterapista sia tramite un programma
a casa, alcuni esempi di esercizi sono stretch passivo in rotazione esterna e in crossover.

Se con fisioterapia e terapia farmacologica non si consegue risultato soddisfacente si può pensare a
trattamento chirurgico, che punta ad allungare e rilasciare la capsula articolare irrigidita (RELEASE
CAPSULARE). Il metodo più comune ed efficace è in artroscopia.

SINDROME DI PARSONAGE TURNER


É conosciuta anche come “amiotrofia del plesso brachiale”, ed è una malattia autoimmune che
colpisce appunto il plesso brachiale.
Si tratta di una sindrome molto rara che colpisce soggetti in età compresa tra 30 e 50 anni ed è
caratterizzata da una infiammazione del plesso brachiale causata da una aggressione del sistema
immunitario.

Le cause sono sconosciute, i fattori di rischio comprendono:


• predisposizione familiare
• sesso femminile
• infezioni
• malattie sistemiche
• traumi alla spalla
• gravidanza
• interventi chirurgici alla scapola o alla spalla

La sindrome si manifesta con fitte dolorose alla spalla che permangono per lungo tempo e rendono
difficili movimenti dell'articolazione. In un secondo momento si ha paralisi e progressiva atrofia
muscolare. Altri sintomi comprendono instabilità, contrazioni involontarie e debolezza.

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La patologia viene diagnosticata a seguito di esami strumentali tra cui elettromiografia per valutare
lo stato del tessuto nervoso.
Per il trattamento è consigliato riposo, l'utilizzo di tutore e di integratori per il tessuto nervoso,
antidolofici e cortisonici. E la classica fisioterapia. In pratica non puoi fare niente rip.

INSTABILITÀ E LUSSAZIONE DI SPALLA


L'instabilità articolare della spalla può essere causata da lassità ovvero da una incapacità dei tessuti
ossei o periarticolari di mantenere la spalla in sede.
Tendenzialmente la spalla si lussa per eventi traumatici o microtraumi ripetuti.
Si definisce LUSSAZIONE la fuoriuscita completa della testa omerale dal suo alloggiamento
fisiologico nella glena della scapola. Si parla invece di SUBLUSSAZIONE in caso di parziale
fuoriuscita.
In caso di lussazioni ripetute anche a distanza di tempo si parla di lussazione recidivante.

La particolare anatomia della glenomerale permette alla spalla di essere l'articolazione più mobile
del corpo, avendo completa escursione in tutti i piani di movimento. Tuttavia è proprio questa
particolare conformazione che affida il ruolo contenitivo e stabilizzatore alle componenti molli
(capsula, cercine, legamenti, muscoli e tendini), predisponendo a varie problematiche di instabilità e
lussazione.

Epidemiologia

Ha maggiore incidenza nella seconda e terza decade di vita e maggiormente negli uomini.
Tendenzialmente la lussazione avviene in direzione antero-inferiore.

Diagnosi clinica

La visita punta a valutare la storia clinica di entrambe le spalle, l'eventuale presenza di lassità
diffusa a più articolazioni, la modalità di lussazione e l'eventuale frequenza. Inoltre vengono
valutati particolari movimenti e manovre fatti eseguire al paziente per escludere altri disturbi che
possono coesistere.
Le indagini strumentali permettono di stabilire con certezza il tipo di lesione e quindi di
programmare la terapia adeguata.
Prima di eseguire qualsiasi manovra di riduzione è necessario eseguire un esame radiologico nelle
proiezioni standard.
In caso di necessità di eseguire un trattamento chirurgico si utilizzano tomogravia assiale
computerizzata e RMN per programmare l'intervento in quanto permettono di studiare
conformazione, rapporti articolari ed eventuali danni ossei dell'omero prossimale e della superficie
glenoidea, oltre che eventuali lesioni di tessuti molli.

Trattamento

Il trattamento di prima scelta dopo la prima lussazione è di tipo conservativo, riduzione,


applicazione di bendaggio o tutore. Dopo una immobilizzazione di circa 4 settimane si inizia una
progressiva mobilizzazione e rinforzo muscolare.
Nelle instabilità anteriori si punta a rinforzare il sottoscapolare, in quelle posteriori il
sottospinoso.
Se l'instabilità persistesse e si ripresentassero lussazioni è indicato pensare alla risoluzione
chirurgica (intervento di rinforzo capsulare chiamato capsuloplastica).
Nella scelta della tecnica di intervento è necessario prendere in considerazione età, numero di

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lussazioni, grado di limitazione funzionale e di dolore, sport praticato ecc.

L'intervento in artroscopia, anche qui, ha portato a notevoli miglioramenti nei risultati negli ultimi
10-15 anni. É un intervento indicato per pazienti giovani, con poche lussazioni o situazioni di
microinstabilità. Questo intervento prevede l'utilizzo di microviti in titanio o acido polilattico
riassorbibile dalle quali escono cavi che vengono legati attorno alla capsula articolare per ricreare
una fisiologica tensione capsulare.

La tecnica in artroscopia non è utilizzabile in caso di fratture associate o di insufficiente resistenza


del tessuto capsulare.

La procedura tradizionale prevede incisione nella porzione anteriore della spalla e l'utilizzo di varie
tecniche di plastica capsulare.

Gli interventi vengono eseguiti in anestesia generale o combinata e prevedono ricovero di 3 o 4


giorni e mantenimento dell'arto interessato in bendaggio ortopedico per 4-5 settimane.
Successivamente si avrà un periodo di rieducazione funzionale passiva e poi attiva della spalla.

FRATTURA DI SPALLA
La frattura dell'omero prossimale è una frattura molto comune della spalla, particolarmente comune
negli individui anziani e nelle donne a causa dell'osteoporosi (l'80% dei casi sono donne con
osteoporosi).
Nei soggetti con età superiore ai 65 anni le fratture dell'omero prossimale sono al terzo posto come
frequenza, subito dopo le fratture dell'anca e del polso.
Un problema significativo delle fratture dell'omero prossimale è che spesso gli esiti non sono
soddisfacenti in termini di recupero funzionale (forza e mobilità).

Può essere che vi sia una lesione dei tendini della “cuffia dei rotatori” associata alla frattura che può
aggravare la prognosi.

Il 15-20% di queste fratture sono scomposte (i frammenti non sono allineati) e richiedono un
trattamento più invasivo.

La gravità (e quindi la prognosi) delle fratture dell'omero prossimale è definita dalla quantità di
frammenti e dal livello di scomposizione. Inoltre più il numero di frammenti è alto più è possibile
che essi vadano in necrosi.
L'omero prossimale si può frammentare in 4 parti principali. Una frattura non scomposta è in 2
frammenti.
Per definire un frammento SCOMPOSTO esso deve essere separato dalla sua sede per almeno 2
millimetri o sia ruotato di almeno 15 gradi.

Le cause di questo tipo di fratture sono generalmente da urto diretto (caduta sul moncone) o
indiretto (trasmesso dall'arto utilizzato in atteggiamento di difesa).
Nei giovani questo tipo di fratture si osservano nei traumi ad elevata energia (generalmente
incidenti stradali o sportivi) e spesso alla frattura (che si presenta scomposta e pluriframmetaria) è
associata lussazione dei capi articolari.
Nei soggetti anziani con osso osteoporotico è sufficiente anche un trauma a bassa energia come una
banale caduta a terra.

I sintomi di una frattura all'omero prossimale sono:

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• dolore intenso
• spalla cadente in basso e in avanti
• difficoltà di spostare e sollevare il braccio
• parestesie
• ematoma caratteristico nella zona interna del braccio che può arrivare fino al gomito detto
ematoma di Hennequin

La radiografia standard è l'esame strumentale di scelta. In necessità di approfondimento si ricorre ad


una TAC. Se si sospetta coinvolgimento vascolare vengono eseguiti anche eco-color doppler o
indagini contrastografiche.

Circa l'80% delle fratture dell'omero prossimale sono composte e possono essere trattate con un
semplice tutore munito di fascia anti-rotatoria.
Il trattamento tipico è quello di riposare la spalla nel tutore per 3-4 settimane per poi iniziare alcuni
esercizi di movimento e, più in là, di potenziamento. La guarigione completa richiede in genere
circa 3 mesi.

In caso di lesioni più gravi (ad esempio frattura scomposta o con più frammenti) o nel caso di
necessità di tornare il prima possibile ad una vita attiva, può essere utile un intervento chirurgico
per fissare la frattura o riallinearla.

I fattori che influenzano la scelta di trattamento sono:


• età del paziente
• arto dominante o no
• livello di attività del paziente
• numero di frammenti
• grado di spostamento dei frammenti della frattura

La chirurgia prevede il riallineamento dei frammenti ossei e il mantenimento di essi in sede tramite
vari sistemi tra cui:
1. placche e viti: è il golden standard in quanto consente una ottimale riduzione dei frammenti
e stabilizzazione molto solida
2. chiodi endomidollari: intervento di semplice esecuzione per il chirurgo che viene eseguito
tramite accesso a minore esposizione. Lo svantaggio è che per inserire questo dispositivo il
chirurgo deve essenzialmente danneggiare i tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori
3. viti semplici e fili metallici di Kirschner: sistema riservato in genere a pazienti anziani o in
cattive condizioni che non permette una adeguata stabilità
4. protesi articolari:Nel caso di osso molto danneggiato (soprattutto in pazienti anziani) fino ad
essere irrimediabilmente compromesso, si può decidere se sostituire tutta o parte
dell'articolazione della spalla. C'è da considerare che le protesi hanno una durata di vita
limitata di circa 10-15 anni e non garantiscono vita particolarmente attiva, perciò questo
intervento viene prospettato a giovani solo nel caso in cui l'osteosintesi non abbia alcuna
speranza di successo

Il trattamento chirurgico permette di iniziare a muovere subito la spalla e tornare più rapidamente ad
una vita attiva. Inoltre permette di ridurre il rischio di rigidità, quindi è più probabile che a fine
trattamento il paziente recuperi più funzionalità della spalla rispetto al trattamento non chirurgico.
Le complicanze si verificano raramente e sono quelle comuni della chirurgia (complicanze
anestesiologiche) e quelli più specifici della chirurgia ortopedica come infezioni, emorragie, lesioni
vascolari e nervose. Queste complicanze sono più comuni nei pazienti anziani, movito per cui in

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questi pazienti si opta generalmente per trattamenti non chirurgici.

EPICONDILITE (gomito del tennista)


È una sindrome dolorosa dovuta da degenerazione del tendine e/o da sovraccarico funzionale dei
muscoli epicondiloidei (estensore radiale lungo e breve del carpo, estensore comune delle dita ed
estensore del carpo).
La componente tendinea subisce una degenerazione angiofibroblastica che comporta un
rimodellamento delle fibre elastiche in tessuto cicatriziale e per questo viene definita come
tendinosi e non come tendinite.
Queste tendinosi colpiscono maggiormente l'arto dominante di pazienti di tutte le fasce d'età,
maggiormente quelli tra 35-50 anni, e quei soggetti dediti ad attività sportive o lavorative che
comportano sollevamento di pesi o gesti ripetuti del gomito.

Nella diagnosi clinica bisogna tenere in considerazione eventuali patologie pregresse come la
patologia della cuffia dei rotatori, la malattia di De Quervain o il dito a scatto (tutte espressioni di
predisposizione a tendinopatie degenerative).
Il dolore è localizzato in corrispondenza dell'epicondilo laterale e si irradia all'avambraccio fino
alla mano. Per la rievocazione del dolore basta far contrarre i muscoli epicondiloidei con contro-
resistenza, mentre gli esami strumentali consigliati sono radiografia, ecografia e risonanza
magnetica.
Esistono tre stadi di epicondilite:
– Stadio I: infiammazione senza degenerazione angiofibroblastica, fase in cui è presente un
processo infiammatorio del tendine, facilmente reversibile
– Stadio II: degenerazione tendinea parziale, fase meno reversibile della prevedente
– Stadio III: degenerazione angiofibroblastica marcata, interruzione parziale o totale delle
fibre tendinee, patologia non reversibile e causa di dolore persistente. Necessario intervento
chirurgico

In diagnosi differenziale bisogna considerare le sindromi da compressione del nervo radiale, la


compressione delle radici nervose cervicali (radicolopatia), instabilità articolare e patologia
articolare degenerativa.

Il trattamento, in prima istanza, consiste nell'interruzione dell'attività sportiva o lavorativa che


portano a sovraccarico funzionale, uso di farmaci anti-infiammatori e presidi fisioterapici (ausilio di
tutori, crioterapia, laserterapia, tecarterapia e ionoforesi). Se la sintomatologia migliora si continua
con un programma riabilitativo con l'intento di migliorare l'elasticità, la forza e la resistenza dei
muscoli interessati, mentre se non migliora si può ricorrere ad infiltrazioni locali di cortisonici,
pappa piastrinica (ricca di fattori di crescita, ottenuta dal sangue del paziente) o acido ialuronico
(riduce l'attrito di scorrimento e stimola la riparazione), con un ciclo di 2/3 infiltrazioni.

Se la sintomatologia permane nonostante un periodo di 3-6 mesi di cura conservativa, si passa al


trattamento chirurgico. Questo è realizzato in artroscopia o a cielo aperto, per rimuovere il
tessuto degenerato e cruentazione locale (rimozione chirurgica dei tessuti scarsamente vitali e
sostituiti con tessuti ben irrorati), per favorire la vascolarizzazione locale del tendine ed i processi
riparativi. La riabilitazione post-operatoria in generale prevede un breve periodo di
immobilizzazione con tutore a cui segue una graduale ripresa del movimento. Successivamente si
eseguono esercizi finalizzati al recupero della forza muscolare e dell'elasticità tendinea e, infine, se
il paziente è uno sportivo si inizierà un programma per il recupero del gesto atletico.

EPITROCLEITE (gomito del golfista)

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È una sindrome dolorosa dovuta a sovraccarico funzionale e/o degenerazione tendinea dei muscoli
epitrocleari (pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, palmare lungo e flessore ulnare del
carpo). Questi muscoli si inseriscono su avambraccio, polso e mano e hanno la funzione di pronare
la mano, flettere il polso e le dita.
Come per l'epicondilite si ha una modificazione della struttura tendinea, chiamata degenerazione
angiofibroblastica, che porta alla sostituzione delle fibre elastiche con tessuto fibroso e per questo
si parla di tendinosi.

L'epitrocleite colpisce l'arto dominante dei paziente di tutte le fasce di età (maggiormente tra 35-50
anni), specialmente nel sesso maschile. Il dolore è localizzato in corrispondenza dell'epitroclea e si
irradia lungo l'avambraccio fino alla mano e si rievoca facendo contrarre con contro-resistenza i
muscoli flessori.
Per confermare il sospetto clinico si eseguono radiografia, risonanza magnetica ed ecografia, in
modo da escludere sindromi da compressione nervosa del nervo ulnare, lesione del nervo cutaneo
mediale dell'avambraccio, compressione delle radici nervose cervicali, instabilità articolare, lesione
del lacerto fibroso.

Si distinguono tre stadi di epitrocleite:


– Stadio I: infiammazione senza degenerazione angiofibroblastica, fase in cui è presente un
processo infiammatorio del tendine, facilmente reversibile
– Stadio II: degenerazione tendinea parziale, fase meno reversibile della prevedente
– Stadio III: egenerazione angiofibroblastica marcata, interruzione parziale o totale delle fibre
tendinee, patologia non reversibile e causa di dolore persistente. Necessario intervento
chirurgico.

Inoltre, bisogna tenere in considerazione un eventuale interessamento del nervo ulnare (50% dei
casi). Per questo si distingue un Tipo IA (senza interessamento), un Tipo IB (con minimo
interessamento) ed un Tipo II (marcato interessamento con deficit neurologico).

Per quanto riguarda il trattamento, bisogna interrompere l'attività sportiva per ridurre il sovraccarico
funzionale, con uso di farmaci anti-infiammatori e terapia fisioterapica (applicazione di tutori,
crioterapia ed applicazione di calore). Nel caso di intervento chirurgico, il trattamento post-
operatorio, dopo un breve periodo di immobilizzazione, prevede una ripresa graduale del
movimento, poi si proseguirà con esercizi finalizzati al recupero della forza muscolare ed elasticità
tendinea.

FRATTURA CAPITELLO RADIALE


Riguarda una frattura del capitello radiale e/o della testa del radio, causate in seguito a caduta sul
palmo del mano con gomito in leggera flessione.
Esistono 4 tipologie di frattura:
– Frattura ad un solo frammento composta: frattura di un frammento osseo che però
rimane nella sua sede anatomica. Sono le fratture più semplici e si risolvono con
immobilizzazione per 15 giorni, seguita riabilitazione;
– Frattura ad un solo frammento scomposta/frattura del collo del capitello: frattura di un
frammento osseo che si sposta rispetto al resto del capitello. È indicato l'intervento
chirurgico nel quale i frammenti vengono ricomposti ed uniti tramite piccole viti;
– Frattura pluri-frammentaria: presenza frattura a più frammenti ossei. Intervento
chirurgico per ridurre la frattura tramite osteosintesi con piccole viti o con ausilio di una
placca metallica
– Frattura associata a lussazione del gomito: si ha in seguito ad una delle fratture descritte,

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a cui però è associata una lussazione, ossia perdita dei normali rapporti anatomici tra le ossa
del gomito

FRATTURA DELL'OLECRANO
Sono causate da una caduta sul palmo della mano con il gomito in iperestensione oppure dopo
trauma diretto sulla regione posteriore del gomito.
Le lesioni dovete a traumi molto forti si possono estendere a tutta l'estremità superiore dell'ulna ed
associarsi a lussazione e/o frattura del capitello radiale (quadro di frattura-lussazione di
Monteggia), oppure con lussazione anteriore di radio ed ulna, definito quadro di frattura trans-
olecranica.
In caso di frattura composta semplice vengono trattate con immobilizzazione per 25 giorni seguita
da riabilitazione. In caso di frattura scomposta stabile (il frammento osseo si sposta, i legamenti
sono integri o parzialmente lesionati) si interviene chirurgicamente, dove i frammenti ossei vengono
ricomposti e fissati tramite un cerchiaggio dinamico, di una placca metallica e viti.
In caso di frattura scomposta instabile (legamenti gravemente danneggiati con gomito instabile) sei
fregato e si amputa la gamba.

FRATTURA DELLA CORONOIDE


Frattura di un grosso frammento a cui si associa spesso una lussazione. Deve essere trattata
chirurgicamente per riposizionare e stabilizzare il frammento nella posizione anatomica ed evitare
difetti nella guarigione. Si utilizzano viti, placche o fili filettati e raramente vengono utilizzati
innesti ossei.

FRATTURA DELLA PALETTA OMERALE


Rappresenta circa il 30% delle fratture al gomito, causata da trauma diretto sul gomito o da caduta
sulla mano atteggiata in difesa del corpo.
Si distinguono tre tipologie di frattura: extrarticolari-extracapsulari, extrarticolari-
intracapsulari ed intrarticolari-intracapsulari.

Complicanze dell'immobilizzazione e/o intervento chirurgico


– Rigidità: riduzione dei movimenti del gomito (specialmente prono-supinazione), correlata
allo spostamento dei frammenti, alla formazione di tessuto osseo in eccesso, a retrazioni
capsulo-legamentose, ad errata riabilitazione o immobilizzazione prolungata;
– Ossificazioni eterotopiche: formazione di osso in siti dove non è presente (muscoli, capsula
e legamenti), che porta a riduzione del movimento;
– Artrosi post-traumatica: usura precoce delle superfici articolari in seguito a trauma;
– Instabilità: tendenza del gomito o del capitello radiale a lussarsi/sublussarsi, dovuta a
scorretta guarigione;
– Pseudoartrosi: mancata guarigione della frattura.

LUSSAZIONE DEL GOMITO


Seconda più frequente dopo quella della spalla, nella maggior parte dei casi è posteriore (l'ulna si
porta posteriormente rispetto all'omero). La causa è una caduta sul palmo della mano con gomito
leggermente flesso.
Il paziente presenta deformità del gomito, lamenta dolore intenso e non riesce ad eseguire nessun
movimento.
Il trattamento consiste nella riduzione della lussazione, intervento chirurgico con paziente in
anestesia totale perché l'ortopedico deve valutare la funzione dei legamenti con specifiche manovre.
Se la funzione legamentosa è conservata e non si ha lussazione ad ogni movimento si attuerà un

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trattamento conservativo (breve immobilizzazione con gesso per 1-2 giorni), applicazione di tutore
che permette movimenti di flesso-estensione (viene rimosso dopo 5-6 settimane), mentre se il
gomito tende a lussarsi spontaneamente o con il movimento si deve intervenire per ricostruire i
legamenti. La riabilitazione prevede fisioterapia autogestita, ma se non si hanno grandi
miglioramenti si viene affidati ad fisioterapista.
Si possono avere diverse complicanze:
– lesioni vascolari e nervose acute, molto rare
– rigidità post-traumatica (ovvero perdita di mobilità del gomito, dovuta da
immobilizzazione troppo prolungata o riabilitazione scorretta)
– Neuropatia del nervo ulnare (irritazione del nervo con formazione di tessuto cicatriziale, il
paziente manifesta parestesie lungo l'avambraccio fino all'anulare e al mignolo della mano)
Le cause più frequenti sono retrazione della componente capsulo-legamentosa, ossificazioni
eterotopiche.

COMPRESSIONE DEL NERVO ULNARE


Neuropatia da incarceramento (canalicolopatia) molto comune, seconda solo alla sindrome del
tunnel carpale (interessa il nervo mediano).

La compressione può svilupparsi in due zone e porta a:


– Sindrome del canale cubitale: compressione nel canale cubitale dove il nervo scorre tra
epitroclea e olecrano
– Sindrome del canale di Guyon: compressione del nervo a livello del polso

Il nervo ulnare ha funzione motoria per i muscoli dell'avambraccio e della mano, ma ha funzione
sensitiva del mignolo e di metà anulare.

Il nervo ulnare è un nervo periferico che origina dal plesso brachiale dalle radici di C8-T1, interessa
maggiormente il sesso maschile tra i 50-60 anni. Nella metà dei pazienti questa sindrome è di
origine idiopatica, mentre per il resto compare in seguito ad un evento post-traumatico diretto al
gomito e/o microtraumi ripetuti. Altre possibili cause possono essere: valgismo del gomito,
artrosi, infezioni acute/croniche, gravidanza, malattie endocrine e dismetaboliche, malformazioni
congenite, tumori o malattie autoimmuni (artrite reumatoide, sclerodermia).

I sintomi della sindrome del nervo ulnare sono di natura irritativa, si manifestano soprattutto la
notte (se si dorme proni con le braccia sotto il cuscino) e con gomito flesso mantenuto per lungo
periodo. Il paziente, in un primo momento, riferisce intorpidimento, formicolio, alterazione
sensibilità/forza (mignolo e parte mediale dell'anulare), dolore e/o bruciore lato mediale di gomito,
avambraccio e mano.
Con l'aumentare della compressione del nervo i sintomi saranno: debolezza muscolare, difficoltà
nell'afferrare oggetti, atrofia dell'eminenza ipotenar.
La sindrome del nervo ulnare si deve associare a: sindrome dello stretto toracico superiore,
sindrome del tunnel carpale, radicolopatie cervico-brachiali.

L'esame clinico è rivolto a determinare segni patologici come riduzione di forza muscolare e/o della
sensibilità dell'arto a stimoli termici-tattili-dolorifici. Tra i test ricordiamo:
– Test di Froment: positivo se il paziente non è in grado di afferrare o mantenere un foglio di
carta tra pollice ed indice.
– Test di Wartenberg: positivo per estensione del mignolo quando viene richiesta una sua
abduzione.
– Tinel: positivo per sensazione di dolore/formicolio quando si esegue una percussione a

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livello del gomito.
– Iperflessione del gomito: positivo per dolore/formicolio.
Gli esami strumentali standard sono: radiografia, elettromiografia/neurografia (valuta la funzionalità
motoria e sensitiva del nervo ulnare), ecografia, RM e TAC.
Le cure in fase iniziale sono di tipo conservativo e prevedono: riposo, utilizzo di antinfiammatori,
cortisonici o antiossidanti, utilizzo di tutori e fisioterapia. Se il paziente non risponde alla cura, o nel
caso di una compressione in stadio avanzato, si passa all'intervento chirurgico per liberare il nervo,
eseguito per via artroscopica (meno invasiva, con piccoli accessi cutanei), o in modo tradizionale (a
cielo aperto, con taglio della cute fino alla zona interessata).

PATOLOGIA DEGENERATIVA DISCALE DORSALE


Nonostante sia nota come malattia degenerativa non è propriamente una malattia, in quanto
causata da invecchiamento e lesioni dei dischi intervertebrali.
A causa dell'avanzamento dell'età i dischi perdono il loro contenuto idrico, perdendo la capacità di
assecondare i movimenti rachidei e perdendo soprattutto la capacità di sopportare i carichi. Si ha
quindi una drastica riduzione delle funzionalità statiche e dinamiche del disco.
Inoltre questo porta ad una riduzione dello spessore dei dischi e ad un avvicinamento dei corpi
vertebrali, con possibile compressione delle strutture nervose.
É inoltre importante ricordare che anche un overuse causato da postura scorretta o movimenti
inappropriati ripetuti nel tempo portano ad indebolimento e degenerazione discale.

L'alterazione del disco segue queste fasi istologiche:


1. alterazione dell'equilibrio tra sintesi (?)
2. degradazione delle glicoproteine (disidratazione)
3. aumento della concentrazione di collagene nell'anulus fibroso
4. indebolimento delle fibre con conseguente fissurazione
5. formazione di tessuto di granulazione ipervascolarizzato e tessuto cicatriziale aderente ai
piani ossei
6. degenerazione con formazione di osteofiti

La manifestazione clinica si presenta con dolore localizzato al dorso e irradiato alle coste
posteriormente e anteriormente, dolore irradiato alle spalle, intorpidimento e formicolio agli arti
superiori.

Un aspetto importante da tenere in considerazione è che la sindrome ha impatto sociale di riduzione


della capacità lavorativa del 61% che si accompagna spesso a depressione reattiva.

La diagnosi inizia da un esame obiettivo completo con particolare attenzione al collo, schiena ed
arti per valutare flessibilità e ampiezza di movimento.
Si ricercano determinati segni (riflessi, test neurologici e muscolari) e sintomi (dolore,
intorpidimento, formicolio e debolezza) che indicano coinvolgimento delle strutture nervose.
Nel caso sia necessario ricorrere ad accertamenti strumentali la RM e la radiografia sono gli esami
di scelta.

MORBO DI SCHEUERMANN
Detta anche “osteocondrite giovanile delle vertebre dorsali” o “cifosi idiopatica giovanile”, il
Morbo di Scheuermann è una malattia a probabile origine genetica che causa una forte cifosi-
scoliosi dorsale con iperlordosi lombare.
Le percentuali di incidenza sono comprese tra l'1 e l'8% della popolazione, il che rende questa
patologia la più comune causa di ipercifosi.

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L'eziologia è incerta, sono stati identificati diversi geni associati con l'osteogenesi imperfetta per cio
si sospetta una origine genetica-ereditaria.
Sono state inoltre osservate alterazioni istopatologiche primitive delle cartilagini di accrescimento
delle vertebre che modificano in senso patologico l'accrescimento di questi segmenti ossei.

Questo morbo si manifesta a partire dall'adolescenza, è quindi tipico dell'età evolutiva. Si ha una
insorgenza precoce di dolore cronico dorsale che conduce progressivamente ad incurvamento in
ipercifosi.
É associato ad iperlordosi lombare compensativa, osteoporosi precoce, scoliosi, stenosi vertebrale.
Inoltre in qualche caso i pazienti hanno aspetto simile a quelli affetti da sindrome di Marfan, ossia
presentano lunghezza sproporzionata del tronco e degli arti.

La diagnosi è essenzialmente clinica, l'esame radiografico permette di evidenziare la deformità a


cuneo anteriore delle vertebre, che deve essere di almeno 5 gradi in almeno 3 vertebre dorsali
adiacenti. Si ha inoltre riduzione degli spazi intervertebrali e irregolarità delle limitanti
intersomatiche.

La terapia è sintomatica: fisioterapia, ginnastica e antidolorifici come i FANS. Nei soggetti con
scheletro in accrescimento è consigliato il trattamento con corsetto ortopedico Milwakee.
Il calo ponderale e l'attività fisica permettono un buon aumento della funzionalità articolare con
riduzione di dolore.

L'indicazione a trattamento chirurgico esiste solo in presenza di cifosi grave con curvatura maggiore
di 75° associata a dolore. Nei casi più invalidanti si ricorre alla stabilizzazione chirurgica vertebrale.

SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE


Lo stretto toracico è un restringimento fisiologico delimitato da K1, clavicola e muscoli scaleni,
succlavio e piccolo pettorale. In questo restringimento decorrono l'arteria e la vena succlavia e il
plesso brachiale, che sono quindi potenzialmente soggetti a compressione estrinseca.

La sindrome dello stretto toracico superiore è quindi un quadro patologico da compressione


neurovascolare a carico della radice degli arti superiori.
L'incidenza è compresa tra lo 0,3 e il 2% della popolazione, colpisce prevalentemente giovani.

Il fascio vascolo-nervoso composto dal plesso brachiale e a arteria/vena succlavia può essere
compresso nel suo decorso in tre punti diversi:
1. triangolo interscalenico, costituito anteriormente dallo scaleno anteriore, quello mediale
posteriormente e dalla faccia mediale della prima costa inferiormente (definita “sindrome
dello scaleno”)
2. spazio sottoclavicolare o costo-clavicolare, costituito anteriormente dal terzo medio della
clavicola, posteriormente dalla prima costa e postero-lateralmente dal profilo superiore della
scapola (“sindrome della costa-cervicale”)
3. spazio subcoracoideo, delimitato del processo coracoideo e dal tendine del piccolo
pettorale (“sindrome da iperabduzione”)

Il 90% dei casi si presenta con sintomi prevalentemente o esclusivamente neurologici, le


manifestazioni vascolari non superano il 10% (con un rapporto 4 a 1 tra patologia venosa e
arteriosa).
I sintomi sono spesso esacerbati dall'abduzione delle braccia.

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La forma neurologica porta a dolore, intorpidimento, parestesie, senso di debolezza. Le forme
vascolari portano a dolore, perdita di polso arterioso, arto freddo, edema e pallore.
Nel caso venga interessato il plesso brachiale superiore la sintomatologia sensitiva interessa la parte
anterolaterale del collo e frequentemente si irradia verso orecchio e mandibola.

La diagnosi è clinica ma può essere supportata da eco-doppler o esami radiologici come angiografia
sottocarico ed esame elettromiografico. Anche una semplice radiografia può evidenziare eventuali
anomalie ossee responsabili di TOS.
La presenza dei sintomi sopraelencati deve porre subito il sospetto di TOS. Il primo segno da
ricercare è l'eventuale presenza di differenza di ampiezza e sincronismo dei polsi radiali.
Vengono poi ricercate variazioni di polso radiale durante l'esecuzione di opportune manovre di
attivazione che sollecitano una ulteriore riduzione dell'angusto spazio anatomico.
Tra queste manovre troviamo:
• Manovra di Ross o EAST (elevated arms stress test): il paziente è in piedi e abduce le
braccia piegando i gomiti a 90°, da qui apre e chiude le mani lentamente per 2 o 3 minuti.
Positivo per TOS se il paziente non completa il test per dolore o se compaiono pallore e
iposfigmia del polso radiale. Positivo per tunnel carpale se compaiono parestesie alle dita.
• Manovra di Adson o degli Scaleni: inspirazione forzata con estensione del collo e
rotazione omolaterale della testa.
• Manovra costo-clavicolare: Il paziente solleva il tronco mentre l'esaminatore palpa il polso
spingendo la spalla in basso e indietro
• Manovra di Allen: la spalla è estesa orizzontalmente e leggermente ruotata lateralmente con
gomito flesso a 100° e rotazione controlaterale del capo
• Manovra di iperabduzione del braccio: il paziente iperabduce il braccio a quasi 180°
associando eventualmente controrotazione del capo.

Queste manovre, oltre a risultare positive per scomparsa del polso radiale, possono indurre un
rapido esaurimento della forza muscolare associato a parestesie (causato da compressione del plesso
brachiale) o senso di peso dell'arto superiore con turgore delle vene dorsali della mano
(compressione venosa intermittente).

Il trattamento prevede mantenimento di una aumentata fluidità del sangue per ridurre la possibilità
di occlusione trombotica.
Il trattamento chirurgico prevede scalenectomia, resezione della costa cervicale o della prima costa.
Il trattamento fisioterapico è particolarmente indicato per ridurre la compressione muscolare tramite
riabilitazione posturale, manipolazioni e terapia manuale.

FRATTURE VERTEBRALI DORSALI


Le fratture vertabrali possono essere post-traumatiche oppure patologiche. Nel secondo caso la
frattura si sviluppa in assenza di eventi traumatici o in seguito a traumi minori che non sarebbero
sufficienti a determinare la rottura di un osso sano. Malattie di tipo metabolico (osteopenia,
osteoporosi) o neoplastico portano ad una perdita di resistenza dell'osso al carico ed alle
sollecitazioni.

La sintomatologia si manifesta attraverso:


• dolore diffuso fino alle braccia o alle gambe
• riduzione della statura
• debolezza e intorpidimento negli arti e difficoltà di compiere movimenti (nel caso la frattura
abbia portato a danni alle strutture nervose)

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Vi sono diversi tipi di classificazione delle fratture vertebrali. La classificazione AO suddivide le
fratture toraco-lombari in:
1. tipo A: da compressione
2. tipo B: da flessione-distrazione
3. tipo C: tipo B con aggiunta di componente rotazionale

La classificazione di Denis invece divide le fratture in due grandi categorie: fratture minori (che
interessano i processi trasversi e spinosi, le lamine e l'istmo vertebrale) e fratture maggiori (che
interessano il soma vertebrale). Le fratture maggiori si dividono in:
• fratture lussazione: accompagnate ad uno scivolamento di una vertebra sull'altra con
frequente coinvolgimento delle strutture nervose ospitate nel canale spinale
• fratture da compressione: provocate da forze compressive che tendono a provocare piccole
incrinature all'interno dei corpi vertebrali con conseguente avvallamento e perdita di altezza
degli stessi
• fratture a scoppio: consistono nella frattura a più frammenti di tutto il corpo vertebrale con
un meccanismo di carico assiale che porta alla divergenza dei peduncoli e alla retropulsione
di un frammento di osso nel canale spinale

Se la perdita di altezza è limitata si può pensare ad un trattamento conservativo con busto


ortopedico e tecniche di consolidamento mediante vertebroplastica percutanea. Nel caso vi sia una
compressione delle strutture nervose si aggiunge una decompressione chirurgica del canale spinale
o una laminectomia.

Eventuali complicanze sono correlate alla sede della frattura e alla sua morfologia. Se la frattura
rimane composta le complicanze sono quasi assenti. Se la frattura altera l'assetto biomeccanico le
complicanze comprendono deformità scheletrica e coinvolgimento neurologico.
Le complicanze maggiori includono invalidità permanente parziale o totale dei segmenti scheletrici.

RACHIDE CERVICALE
Generalità
Il dolore cervicale rappresenta la maggior problematica che influenza negativamente la qualità di
vita dei pazienti. È un disturbo multifattoriale con fattori di rischio suddivisibli in 3 categorie:
• fisici
• psicosociali
• individuali
Le donne ne soffrono di più. Si ipotizza che il 10% della popolazione soffra di cervicalgia acuta non
causata da colpo di frusta (solo lo 0,1% ne subisce). Questo disturbo provoca una significativa
disabilità.

Clinica del dolore cervicale


Nel colpo di frusta si ha dolore cervicale nel 62-100% dei casi, il secondo sintomo è la cefalea, che
si verifica nel 70% dei pazienti. È frequente anche la presenza di vertigini (40-80%), soprattutto in
caso di traumi acuti in flesso-estensione. Questa sintomatologia è presente anche nella Spondilosi
cervicale e nello Spasmo muscolare.
Altri sintomi possono essere: disorientamento, depressione, ansia, paura degli spazi aperti,
limitazioni nelle attività quotidiane, difficoltà lavorative, patologie otorinolaringoiatriche, patologie
del SNC o patologie cardiovascolari.

PATOLOGIE DEGENERATIVE DISCALI E ARTICOLARI


Gradi di flesso-estensione: 75° nel rachide lombare, 5° colonna toracica, 20° rachide cervicale.

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La patologia degenerativa discale è causata da invecchiamento o lesione e limita le attività
quotidiane e, in alcuni casi, è necessario l'intervento chirurgico. In seguito alla disidratazione, i
dischi vertebrali non sono più in grado di fungere da “Shock absolber”, soprattutto durante i cambi
di posizione, la distanza tra i corpi vertebrali si riduce e porta a compressione delle strutture
nervose. Ha impatto sociale con riduzione della capacità lavorativa, depressione.
Fasi delle alterazioni strutturali del disco:
– alterazione dell'equilibrio tra sintesi (?)
– disidratazione
– aumento di collagene nell'anulus
– indebolimento delle fibre con invaginazione e fissurazione
– formazione di tessuto ipervascolarizzato e cicatriziale aderente ai piani ossei
– degenerazione con formazione di osteofiti
Queste alterazioni portano a:
– degenerazione discale
– ernia discale
– stenosi del canale vertebrale
– spodilosi
– sindrome della faccetta
– cisti sinoviale
– ossificazione legamento longitudinale posteriore
Manifestazione clinica:
– dolore localizzato al dorso
– dolore irradiato alle coste sia anteriormente che posteriormente
– dolore irradiato alle spalle posteriormente
– parestesia arti superiori

Diagnosi
Testare estensione, distribuzione del dolore, segni di coinvolgimento delle radici nervose, tono-
trofismo muscolare e ROT periferici (positivi per coinvolgimento delle radici del plesso brachiale).
Ispezione della morfologia del collo per evidenziare anomalie congenite, palpazione della
muscolatura per distribuzione e grado di dolorabilità. Spesso si ricorre a radiografia o RM (all'inizio
della patologia non si ha alcuna alterazione, ma con il passare del tempo si nota
riduzione/inversione della lordosi fisiologica, assottigliamento spazio intervertebrale e formazione
di osteofiti).

Eziopatogenesi
Limitazione funzionale antalgica dovuta a contrattura della muscolatura o per progressiva
degenerazione del rachide. Questo comporta limitazione funzionale dei movimenti attivi, non
sempre confermata dai movimenti passivi. La contrattura diviene costante nei gradi avanzati di
degenerazione, stato in cui la mobilità, anche passiva, risulta dolorosa e limitata.
È causato da infiammazione muscolare e delle vertebre cervicali che possono coinvolgere centri
nervosi, causando cefalea muscolo-tensiva, emicranica, dolore nucale. Gli esami ematochimici
utilizzati sono: VES e proteina C reattiva.
Una migrazione del disco intervertebrale può entrare in conflitto con le radici nervose e provocare
disturbi neurologici all'arto superiore o alla degenerazione delle faccette articolari con formazione
di osteofiti.

Trattamento
Il trattamento conservativo prevede attività fisica moderata (nuoto), per aumentare la funzionalità
articolare e ridurre il dolore. Si può attuare un trattamento fisioterapico per gestire l'andatura e

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l'equilibrio, oltre a migliorare la propriocezione per evitare una ricaduta. Nel caso, si possono
utilizzare collari cervicali, utili in condizioni di contrattura muscolare sia degenerazioni avanzate
del rachide, per un parziale scarico e ridistribuzione delle tensioni muscolari. È molto efficacie
anche la terapia osteopatica (maggior stabilità del beneficio, minori sedute ed effetto positivo sulle
complicanze). Il trattamento farmacologico prevede utilizzo di paracetamolo in caso di dolore lieve,
mentre nelle fasi più gravi si possono utilizzare diclofenac, ketoprofene o derivati cortisonici.

ANOMALIE CONGENITE CERVICALE


Le anomalie della giunzione cranio-cervicale sono congenite/acquisite, relative all'osso occipitale,
forame occipitale o prime due vertebre cervicali, con riduzione dello spazio per tronco-encefalo e
midollo spinale. Possono provocare dolore cervicale, siringomielia, deficit cerebellari o ischemia-
basilare.

Sindrome di Klippel-Feil
Segmentazione anomala della regione cervicale, con fusione di alcune vertebre cervicali. La
prevalenza è di 1/50000, il paziente si presenta con bassa attaccatura dei capelli sulla nuca, collo
corto e limitazione movimenti cervicali. Utili per la diagnosi sono: radiografia cervicale (documenta
la fusione congenita delle vertebre), RM e TAC. Da mettere in diagnosi differenziale con fusione
spinale post-operatoria, spondilite anchilosante, artrite reumatoide giovanile. Il trattamento
principale è di tipo conservativo, anche nel caso di radicolopatia secondaria, e in alcuni casi con
iniezioni spinali. L'intervento chirurgico è previsto in caso di eccessivo movimento cervicale
potenzialmente instabile, con alto rischio di lesioni midollare.

Siringomielia
Mielopatia con formazione anomala di una o più cisti/cavità di liquido nel midollo spinale,
chiamate “siringhe”. Queste dilatano il midollo stirando i tessuti nervosi e possono provocare
perdita di sensibilità termo-dolorifica degli arti, disturbi nella deglutizione e nella contrazione delle
gambe. Si ha 8,4 casi di siringomielia su 100000 persone, manifestandosi in età adulta.
Il liquido cefalo-rachidiano scorre nello spazio subaraconoideo, ma un eccesso di liquido nel canale
midollare (noto come idromielia), può determinare una dissezione della sostanza bianca, penetrando
nel midollo spinale e formando una cavità cistica, siringomielia. Dato che le due condizioni
coesistono si può parlare di siringo-idromielia. Generalmente si distinguono: siringomielia
congenita o acquisita. Quando la malattia interessa il bulbo si parla di siringobulbia. I pazienti
soffrono di dolore cranico, parestesie, rigidità del rachide, perdita di sensibilità. Si può avere anche
paresi temporanea o permanente, ma anche un danno relativo alla funzione del SNA, con alterata
regolazione della temperatura corporea, sudorazione (iperidrosi o ipersudorazione) e motilità
intestinale. Sintomi possibili possono essere: clono, fascicolazione, debolezza muscolare, perdita di
massa muscolare, tremore da movimento, crampi, contratture o spasmi.
In caso di siringobulbia si possono osservare: paralisi corde vocali, atrofia ipsilaterale della lingua,
nevralgia del trigemino. Tramite l'uso di RM si riesce ad individuare precocemente un'eventuale
siringomielia, mentre in caso di sintomi neurologici periferici si esegue anche l'elettromiografia.
Il trattamento prevede riduzione tramite intervento chirurgico e immobilizzazione (tramite l'utilizzo
di collare halo, che porta a trazione scheletrica), associati ad assunzione di farmaci neurotropi
(gabapentin) e/o corticosteroidi.

STENOSI CENTRALE
Restringimento del canale vertebrale cervicale, risultato dell'invecchiamento fisiologico della
colonna (stenosi degenerativa, tipiche delle persone over-70, prevalentemente negli uomini),
conseguenti a condizioni anatomiche dalla nascita (stenosi congenite) o in seguito a traumi (stenosi
post-traumatica). Quando la stenosi produce produce compressione sulle strutture nervose della

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colonna cervicale, si presentano segni e sintomi legati al metamero coinvolto.
La cervicalgia è il sintomo più frequente, quando la compressione è a carico delle radici spinali
cervicali il paziente presenta segni e sintomi della cervicobrachialgia (radicolopatia), che si può
associare a deficit neurologici di sensibilità e forza degli arti superiori. I disturbi della sensibilità
partono da formicolio (parestesia), bruciore o sensazione di scarica elettrica (disestesia), fino alla
completa perdita di sensibilità (ipoestesia o anestesia). I disturbi di forza vanno dalla debolezza
(ipostenia) fino alla completa perdita del tono (plegia) di uno o più gruppi muscolari.
In caso di compressione del midollo spinale inferiore si parla di mielopatia cervicale, caratterizzata
da disturbi di forza agli arti inferiori parziali o completi (paraplegia) e disturbi nella deambulazione,
mentre in caso di stenosi cervicale dei segmenti superiori, i disturbi coinvolgono anche gli arti
superiori con disturbi di forza dei 4 arti parziale (tetraparesi) o completa (tetraplegia). In questo
caso si possono associare anche problematiche urinarie come incontinenza e/o disfunzione erettile
(soprattutto nelle donne). I disturbi della sensibilità peggiorano e in alcuni casi influenza il midollo
spinale inviando al cervello informazioni, spesso sbagliate, sulla posizione degli arti e degli oggetti
circostanti (sensibilità propriocettiva alterata). Tipico della mielopatia cervicale è la rigidità agli arti
inferiori, la spasticità (segno di compromissione neurologica avanzata) che deriva da interruzione o
interferenza dei fasci nervosi che dal cervello regolano il tono muscolare periferico.
Il sospetto di stenosi è confermata tramite RM senza mezzo di contrasto, consente di documentare il
grado di degenerazione e la compressione midollare, elettromiografia, per valutare la
compromissione delle strutture nervose coinvolte.
Il trattamento conservativo è riservato a pazienti senza deficit neurologici di forza o in caso di
controindicazioni all'intervento. Il trattamento di stenosi cervicale con segni e sintomi neurologici è
chirurgico e ha come primo obiettivo la decompressione delle strutture nervose e la
preservazione/restaurazione della stabilità vertebrale tramite fissazione per mezzo di placche con
viti. La risposta al trattamento è relativa al paziente. In caso di danno midollare con spasticità degli
arti, disturbi sfinterici e funzioni sessuali, le possibilità di completa guarigione sono limitate e
relative alle condizioni generali del paziente.
La stenosi cervicale gravata da mielopatia cervicale costituisce un'altra causa di disabilità
neurologica con evoluzione irreversibile se non diagnosticata per tempo.

COLPO DI FRUSTA CERVICALE


Trauma della colonna che si sviluppa in seguito a movimento brusco del collo, che può causare
lesioni meno gravi come distorsione o lussazione, oppure gravi come la frattura. Il trauma più
frequente è quello automobilistico in cui, in seguito all'impatto, il corpo viene spinto in avanti
mentre il collo subisce un'iperestensione (più grave in assenza di poggiatesta), seguita da una brusca
spinta in avanti del corpo, che causa un'iperflessione (più grave in assenza di airbag) del collo. Il
trauma può avvenire anche in ambito sportivo come nel calcio, nei tuffi o nel rugby. La
sintomatologia è immediata con andamento ingravescente (vertigini, acufeni, parestesia) ed una
tardiva (dolore al collo, mal di testa, rigidità cervicale).
Classificazione del colpo di frusta:
– Grado 0: assenza di sintomi e segni fisici;
– Grado 1: assenza di segni fisici, leggera cervicalgia e rigidità del collo;
– Grado 2: cervicalgia, rigidità muscolare e difficoltà nei movimenti articolari;
– Grado 3: cervicalgia, segni neurologici (areflessia e debolezza);
– Grado 4: lussazioni o gravi fratture.
Il soggetto lamenta dolore anche a riposo che si accentua con il movimento, la palpazione risulta
spesso dolorosa (contrattura antalgica della muscolatura). Le radiografie evidenziano riduzione
della lordosi fisiologica o inversione di curva.
Il trattamento prevede:
– utilizzo di collare ortopedico nel periodo diurno per 15 giorni;

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– antidolorifici
– farmaci analgesici, miorilassanti centrali e antivertiginosi
Dopo i 15 giorni:
– massoterapia
– osteopatia
– fisioterapia: ultrasuoni, TENS o laserterapia
– kinesiterapia
– esercizi quotidiani da effettuare a casa
– correzione posturale
Il trattamento migliore prevede utilizzo precoce del collare associata a trattamento osteopatico,
mentre la scelta del collare è proporzionata all'entità del trauma, ma preferibilmente si dovrebbe
utilizzare il collare con mentoniera per escludere la muscolatura intrinseca ed accessoria del collo.
Per attenuare/contrastare i sintomi tardivi è consigliato l'utilizzo di plantari per distribuire il peso
durante la deambulazione/pratica sportiva, evitando il brusco sovraccarico delle articolazioni
cervicali.

TRAUMI DISTORSIVI E LEGAMENTOSI di polso e mano


Meccanismo traumatico
La causa può essere una caduta accidentale con polso teso nel tentativo di attutire l'impatto. Questo
può causare una distorsione che può portare ad uno stiramento/lesione delle strutture capsulo-
legamentose. Queste distorsioni si dividono in: 1° grado (stiramento o micro-lacerazioni di queste
strutture), 2° grado (lacerazioni parziali) e 3° grado (lacerazione totale di capsula e legamenti).

Fattori di rischio
– poco allenamento della muscolatura
– affaticamento
– riscaldamento non adeguato
– discipline sportive con probabile caduta
– microtraumatismi

Quadro clinico
Il paziente riferisce tutti i segni dell'infiammazione (dolore, intenso in base al grado di distorsione,
gonfiore, tumefazione, calore e limitazione funzionale).

Lesione del legamento scafo-lunato


Lesione più frequente del carpo, dovuta in seguito a caduta con mano estesa, può presentarsi come
lesione minima oppure completa con dissociazione delle due ossa. Gli esami strumentali prevedono
radiografia con polso in carico, radiografia dinamica e RM. Le lesioni parziali possono essere
trattate con semplice immobilizzazione del polso, mentre per quelle più gravi vanno trattate in
artroscopia o a cielo aperto, in cui le ossa vengono stabilizzate tramite fili di acciaio (di Kirschner)
per almeno 6-8 settimane, dopo inizia il periodo di mobilizzazione attiva. Spesso queste lesioni non
vengono diagnosticate o vengono sottovalutate e trattate scorrettamente.

Lesione della fibrocartilagine triangolare


La fibrocartilagine triangolare è un complesso legamentoso che congiunge ulna e prima filiera
carpale, si può lesionare negli operai che utilizzano martello pneumatico, negli idraulici, cestisti,
pallavolisti o rugbisti. I sintomi riferiti sono dolore quando si ruota la mano, in deviazione ulnare,
con polso instabile con scrosci articolari/schiocchi. L'RM consente di valutare la lesione e stabilire
la terapia. Questa, in caso di lesione parziale, prevede immobilizzazione del polso per 1 mese, se il

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legamento è rotto si interviene per suturarlo o si sostituisce.

Lesione del legamento collaterale ulnare del pollice


Questo legamento stabilizza l'articolazione metacarpo-falangea e può lesionarsi in seguito a caduta
o ad eventi traumatici diretti. Si ha dolore localizzato con gonfiore alla base del pollice, si ha
eccessiva apertura dell'articolazione, riduzione di forza e difficoltà nell'afferrare oggetti. Si
diagnostica in base ai sintomi del paziente e tramite ecografia. Quando il legamento si rompe, la
muscolatura adduttoria del pollice si atrofizza impedendo la guarigione spontanea, quindi si è soliti
operare subito dopo il trauma.

Lesione dei legamenti collaterali delle dita lunghe


Due spessi legamenti, uno radiale (più grande) e uno ulnare, che impediscono lo spostamento
laterale delle dita. Si lesionano durante attività comuni, manuali, traumatiche o sportive. Il paziente
presenta dolore in prossimità del legamento lesionato, con impotenza funzionale. Per terapia si
utilizza un tutore per immobilizzare il dito interessato per circa 1 mese, o lo si fascia assieme ad un
altro dito. In caso di instabilità del segmento si opta per intervento chirurgico (a cielo aperto o in
artroscopia).

TENDINOPATIE polso e mano


Tendinite
Infiammazione del peritenonio, lamina connettivale a fibre intrecciate. Viene usato anche per
definire una condizione dolorosa tendinea da overuse, ma questa è una patologia cronica tendinea
con assenza di condizione infiammatoria.

Tendinosi
È la più comune patologia cronica-dolorosa tendinea, ovvero a delle modificazioni strutturali del
tendine con degenerazione del collagene, incremento di neovascolarizzazione, ma senza cellule
infiammatorie.

Tenosinovite
Infiammazione della guaina sinoviale nel quale scorre il tendine, che si presenta ispessita per
fenomeni degenerativi, così da non permettere il funzionale scorrimento del tendine.

La sintomatologia delle tendinopatie prevede dolore spontaneo o dopo sforzo, con limitazione
funzionale. Tendine ispessito con superficie irregolare, presenza di tumefazione sottocutanea, con il
cosiddetto “dito a scatto”.

Sindrome di De Quervain
Infiammazione cronica dei tendini del flessore breve ed abduttore lungo del pollice. Le cause
possono essere: predisposizione individuale, movimenti ripetuti di flesso-estensione del pollice,
sovraccarichi funzionali o malattie reumatiche. Il sintomo principale è il dolore, avvertito
utilizzando il pollice in estensione o in presa., associato a gonfiore del pollice vicino al polso. Se si
cronicizza il processo conduce a fibrosi della guaina che causa blocco articolare. Per confermare la
diagnosi si effettua il test di Finkelstein, o una semplice pressione, oltre ad una radiografia del polso
(per escludere artrosi o frattura scafoide) ed ecografia. La terapia prevede periodo di riposo e
ghiaccio locale (1-2 settimane), con utilizzo di FANS (per ridurre il dolore e l'infiammazione). Nel
caso non ci siano miglioramenti con la terapia conservativa si passa all'intervento chirurgico, con
rimozione delle aderenze che limitano lo scorrimento del tendine.

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Dito a scatto
Detto anche tenosinovite stenosante, si presenta con uno o più dita della mano in posizione piegata
che si raddrizzi in maniera brusca. Causata dal restringimento della guaina sinoviale, disturbo
spesso doloroso che può causare blocco funzionale. Insorge nella mano dominante, nel
pollice/medio/anulare, in persone che eseguono azioni ripetitive di presa.
Sintomatologia
– gonfiore o rigidità del dito
– sensazione di scatto o schiocco durante flesso-estensione o in presa
– presenza di nodulo alla base del dito colpito
– dolore sul palmo della mano
– dito bloccato in posizione piegata.
Fattori di rischio
– microtraumi alla mano
– movimenti di presa ripetuti
– malattie concomitanti (artrite reumatoide, diabete o ipotiroidismo)
– sesso femminile
Diagnosi
– anamnesi
– esame obiettivo: osservazione e palpazione della zona

MALFORMAZIONI CONGENITE DELLA MANO


Affliggono in media 1 bambino su 1500, sono molteplici e di differenti gravità, tra cui:
– Sindattilia: unione, più o meno completa, di due o più dita
– Polidattilia: presenza sovranumerica di segmenti digitali, più o meno completi
– Camptodattilia: deformità assiale e/o funzionale di uno o più dita
– Clinodattilia: deviazione laterale delle dita. Nella maggior parte dei casi non è possibile
avere una diagnosi prenatale e fin dai primi momenti è importante iniziare un corretto
trattamento per migliorare le condizioni del bambino, tramite intervento chirurgico e un
corretto protocollo fisioterapico. Quando la malformazione è seguente ad un trauma, non è
sempre possibile ripristinare la normale fisiologia, che avrà ripercussioni psico-fisiche sul
bambino. Per questo motivo, oltre a consulti continui con il chirurgo, il bambino e la
famiglia sono invitati ad incontrare uno psicologo, per imparare a gestire la malformazione.
La cura prevede uno o più interventi associato a trattamento riabilitativo, utilizzo di tutori
con funzione preventiva, correttiva o funzionale.

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