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A06

42
Argomenti
di Terapia occupazionale

a cura di

Marcello Imbriani
Giacomo Bazzini
Franco Franchignoni

ARACNE
Copyright © MMVI
ARACNE editrice S.r.l.

www.aracneeditrice.it
info@aracneeditrice.it

via Raffaele Garofalo, 133 A/B


00173 Roma
(06) 93781065

ISBN 88–548–0589–0

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,


di riproduzione e di adattamento anche parziale,
con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.

Non sono assolutamente consentite le fotocopie


senza il permesso scritto dell’Editore.

I edizione: luglio 2006


INDICE

7 La Fisiatria occupazionale e la terapia occupazionale:


ambiti di intervento e strumenti operativi
G. BAZZINI, F. FRANCHIGNONI, M. IMBRIANI

15 La valutazione funzionale del mieloleso


G. BAZZINI, M. TARICCO

49 La valutazione della prensione in protesizzati di arto superiore


D. ORLANDINI, T. MOSCATO, D. NICITA, M. PANIGAZZI, G. BAZZINI

69 I passaggi posturali
F. FRANCHIGNONI, M. BIANCHI, G. BAZZINI, G. FERRIERO

95 Programmi riabilitativi intensivi per il lavoratore infortunato:


Work Hardening e Work Conditioning
F. FRANCHIGNONI, S. VERCELLI

117 I disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa


F. SARTORIO, F. FRANCHIGNONI, S. VERCELLI

143 Il recupero delle lesioni traumatiche della mano


F. SARTORIO, F. FRANCHIGNONI, G. FERRIERO

5
6 Indice

157 Gli splint in riabilitazione


F. SARTORIO, S. VERCELLI, F. FRANCHIGNONI

179 Valutazioni energetiche nella disabilità fisica


P. CAPODAGLIO

193 Il day–hospital di Fisiatria occupazionale–ergonomica


M. PANIGAZZI, G. BAZZINI

213 Lavoro, disabilità e terapia occupazionale:


problematica, dati epidemiologici e riferimenti legislativi
M. FERRARI, M. IMBRIANI
LA FISIATRIA OCCUPAZIONALE E LA TERAPIA OCCUPAZIONALE:
AMBITI DI INTERVENTO E STRUMENTI OPERATIVI

G. Bazzini, F. Franchignoni, M. Imbriani

Possiamo denominare Fisiatria occupazionale quel settore della ria-


bilitazione medica che rivolge la sua attenzione in particolare a tutti quegli
aspetti connessi con la ripresa di un’attività (lavoro retribuito e non, scuo-
la, attività ludico–sportive, guida, ecc.) e che è di specifica competenza del
medico specializzato in Medicina Fisica e Riabilitazione.
I campi di interesse di questa disciplina sono pertanto molto vasti e
spesso richiedono un intervento multidisciplinare. Essi spaziano dalle tec-
niche più specifiche di rieducazione motoria ai criteri per la quantificazione
delle capacità residue, dalle metodologie per l’ottimizzazione dei tempi di
recupero agli studi sulla compatibilità delle mansioni rispetto alla disabilità,
dall’analisi del rischio lavorativo in ambito motorio alle proposte di criteri
ergonomici di reinserimento e di prevenzione. In quanto tale, questa disci-
plina è strettamente connessa all’ergonomia, intesa come studio multidisci-
plinare del rapporto fra l’uomo e il mondo che lo circonda (mezzi, metodi,
strumenti, ambiente di lavoro e di vita). La Fisiatria occupazionale dovreb-
be quindi spaziare oltre il settoriale orizzonte costituito dal tradizionale si-
stema neuromotorio per studiare e proporre, a completamento e conclu-
sione dei cosiddetti “percorsi rieducativi”, criteri e limiti “di sicurezza” in mol-
teplici attività lavorative e non (e non solo per disabili), in collaborazione
con tutti gli altri settori riabilitativi e medici, in particolare con la medicina
del lavoro, quella legale e quella sportiva.

* Fondazione Clinica del Lavoro, IRCCS. Bazzini: Servizio di Fisiatria Occupazionale ed


Ergonomia, Istituto Scientifico di Pavia–Montescano; Franchignoni: Servizio di Fisiatria Occu-
pazionale ed Ergonomia, Istituto Scientifico di Veruno (NO) Imbriani: Direzione Scientifica
Centrale, Fondazione Salvatore Maugeri di Pavia.

7
8 Giacomo Bazzini, Franco Franchignoni, Marcello Imbriani

La Fisiatria occupazionale trae alcune sue radici dalle prime esperien-


ze di “occupational therapy” nei paesi anglosassoni e di “ergothérapie” in
Francia (inizi del ‘900). Si tratta soprattutto di un insieme di tecniche che
vengono proposte per mirare meglio il trattamento rieducativo cinesite-
rapico nelle patologie del movimento: l’ergoterapia si occupa pertanto
dell’apprendimento e del riapprendimento, in condizioni patologiche,
delle attività della vita quotidiana e si prefigge come obiettivo principale
il massimo recupero dell’autonomia e dell’indipendenza, finalizzato al
massimo grado di integrazione familiare, sociale e lavorativa del sogget-
to disabile.
La Fisiatria occupazionale comprende quindi in sé tutto questo impor-
tante corpo di esperienze ma deve andare oltre per costituire un vero e
proprio settore della riabilitazione non solo tecnica ma soprattutto medica,
affrontando quindi tutta una serie di problematiche con strumenti operati-
vi e metodologie proprie per giungere a proposte applicative concrete.

Fra i principali scopi


della Fisiatria occupaziona-
le possiamo pertanto an-
noverare:
— il trattamento cinesiterapi-
co specifico per il recupero
di funzioni fisiche, per au-
mentare la mobilità articola-
Figura 1 – Rieducazione della coordinazione
re, la forza muscolare, la re-
sistenza e la coordinazione
(figura 1), mediante attività
finalizzate;
— l’addestramento all’auto-
nomia personale, alle attività
della vita quotidiana: ali-
mentazione, igiene, abbiglia-
mento (figura 2), ecc.;
— la prevenzione delle com-
Figura 2 – Rieducazione all’abbigliamento plicanze secondarie e terzia-
autonomo rie, anche mediante l’inse-
1. La Fisiatria occupazionale: ambiti di intervento e strumenti operativi 9

gnamento al paziente di tecniche di


“economia articolare” (figura 3);
— lo studio e l’addestramento all’utilizzo
di compensi in caso di disabilità non
emendabili;
— la progettazione e l’applicazione di
ortesi, ausili o adattamenti di utensili,
in caso di particolari disabilità moto-
rie;
— la consulenza per gli interventi di
“assistive technology” (figura 4) e Figura 3 – Utilizzo di tecniche di
“universal design”; “economia articolare”

Figura 4 – Rieducazione mediante PC


10 Giacomo Bazzini, Franco Franchignoni, Marcello Imbriani

— il riadattamento alla gestione delle


attività domestiche e lavorative (fi-
gura 5), mirando al massimo recu-
pero delle capacità residue del sog-
getto;
— l’adattamento degli ambienti do-
mestici e lavorativi, progettando l’e-
liminazione delle barriere architet-
toniche e proponendo soluzioni
idonee e realistiche per il disabile;
— la valutazione mirante a quantifica-
re le capacità fisiche (figure 6–7) e
mentali (residue e potenziali) del
soggetto, il suo adattamento so-
ciale, gli interessi e la sua possibile
collocazione a un impiego;
Figura 5 – Riallenamento alle mansioni
— l’eventuale riorientamento verso
lavorative nuovi interessi ricreativi e lavorativi.

Figura 6 – Misurazione strumentale delle abilità Figura 7 – Misurazione strumentale


della mano della deambulazione
1. La Fisiatria occupazionale: ambiti di intervento e strumenti operativi 11

Tutto ciò andrà quindi integrato nell’ambito di proposte che presentino


specifici percorsi rieducativi, criteri quantitativi di valutazione funzionale, gri-
glie di compatibilità tra capacità e mansioni o compiti, criteri di ergonomia
per il reinserimento al lavoro, e così via.
Per illustrare almeno sinteticamente i campi di intervento ai quali si rivol-
ge la Fisiatria occupazionale e i suoi specifici strumenti operativi può esse-
re utile rifarsi al recente documento ICF (“International Classification of
Functioning, Disability and Health”) dell’OMS, che ha focalizzato l’attenzio-
ne su temi e concetti che sono ormai da tempo patrimonio comune anche
della Fisiatria occupazionale, quali l’interezza e la globalità della persona
(non solo quindi in termini di disabilità motoria), l’analisi dei bisogni, la di-
stinzione tra capacità e reali “performance”, la valutazione dei risultati an-
che in termini di qualità, soddisfazione e costi. Si tratta di un modello inte-
grato bio–psico–sociale, che pone attenzione a componenti fondamentali
di questa integrazione, rappresentate da fattori sia personali che ambienta-
li. I fattori personali sono il “background” della vita di un individuo (sesso,
età, forma fisica, stile di vita, abitudini, educazione, istruzione, capacità di
adattamento, professione, ecc.). I fattori ambientali sono l’ambiente fisico
e sociale in cui le persone conducono la loro esistenza e possono rappre-
sentare sia un ostacolo (ad esempio barriere di tipo architettonico) sia una
facilitazione (prodotti e tecnologie disponibili, eventuali sostegni e/o politi-
che sociali, ecc.) rispetto alle attività e partecipazioni del soggetto.
Per ciascuno degli aspetti dello schema ICF (figura 8) la Fisiatria occupa-
zionale presenta già oggi delle specifiche competenze e delle capacità di

ICF
Condizioni di salute

Funzione
Attività Partecipazione
e struttura corporea

Fattori ambientali Fattori personali

Figura 8 – Schema dell’ICF


12 Giacomo Bazzini, Franco Franchignoni, Marcello Imbriani

intervento, come cerchiamo di illustrare brevemente negli esempi che se-


guono (tabella I).

Nell’ambito della Fisiatria occupazionale ovviamente occupa una parte


fondamentale la terapia occupazionale, intesa come insieme di tecni-
che rieducative volte alla riacquisizione da parte della persona con disabi-
lità della maggiore autonomia possibile, in relazione alla sua situazione pa-
tologica e al suo contesto personale, ambientale e sociale.

Funzione – Analisi della cinematica e della dinamica delle mansioni lavora-


e struttura corporea tive (figura 9)
– Quantificazione del rischio lavorativo per il sistema motorio
– Prevenzione delle patologie lavorative acute (traumi e/o so-
vraccarichi)
– Prevenzione delle patologie lavorative croniche (da movimentazio-
ne carichi, da postura fissa prolungata, ecc.) (figura 10)
– Programmi terapeutici specifici per i disturbi muscolo–scheletri-
ci correlati al lavoro

Attività – Valutazioni funzionali quantitative di capacità residua, motoria e


globale
– Ri–acquisizione delle autonomie quotidiane (figura 11)
– Allenamento e valutazioni strumentali di resistenza e di affatica-
mento (figura 12)
– Test di abilità prelavorativa (figura 13)
– Criteri di compatibilità tra capacità e mansione lavorativa (figura 14)

Partecipazione – Prescrizione e/o progettazione di ausili e ortesi utili per ripren-


dere l’attività lavorativa
– Monitoraggio a lungo termine della prestazione fisica in attività
motorie (figura 15)
– Rilievo di misure di soddisfazione dell’utente su forniture di
ausili
– Criteri ergonomici di reinserimento al lavoro
– Consulenza per l’utilizzo di tecnologie computerizzate avanzate
utili al disabile (uso di PC, controllo ambientale, telelavoro)
– Progetti di abbattimento di barriere architettoniche per l’acces-
sibilità

Tabella I – Ambiti di intervento della Fisiatria occupazionale


1. La Fisiatria occupazionale: ambiti di intervento e strumenti operativi 13

La figura professionale tecnica dedicata specificatamente alle attività di tera-


pia occupazionale è il terapista occupazionale, il cui riconoscimento ufficiale in
Italia è avvenuto con il Decreto del Ministro della Sanità del 17.01.1997 n° 136
che ne descrive il relativo profilo professionale. In tale Decreto è riportato che
“il terapista occupazionale è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma
universitario abilitante (oggi Diploma di laurea), opera nell’ambito della preven-
zione, cura e riabilitazione dei soggetti affetti da malattie e disordini fisici, psichi-
ci sia con disabilità temporanee che permanenti, utilizzando attività espressive,
manuali–rappresentative, ludiche, della vita quotidiana”.

Figura 9 – Videoripresa di mansioni Figura 10 – Analisi computerizzata del


lavorative rischio lavorativo

Figura 11 – Ri–acquisizione dell’autonomia


nell’igiene personale Figura 12 – Allenamento alla resistenza
14 Giacomo Bazzini, Franco Franchignoni, Marcello Imbriani

La figura del Terapista Occupazionale, nonché il ruolo, le competenze e


gli ambiti, è prevista nelle Linee Guida del Ministero della Sanità per le atti-
vità di Riabilitazione G.U.30 maggio1998, n°124 e nei contratti di lavoro
del comparto della sanità pubblica, privata e del comparto socio–sanita-
rio–assistenziale–educativo.

Questa Collana di volumi della Fondazione “Salvatore Maugeri” di Pavia


vuol apportare un valido contributo, mediante esempi applicativi, alla sem-
pre maggior diffusione di queste tematiche e di queste attività nei diversi
ambiti sanitari e assistenziali del nostro Paese, anche alla luce dei nuovi
Corsi di Laurea di Terapista Occupazionale che si stanno avviando in nume-
rose Università italiane.

Figura 14 – Esempio di misurazione di


Figura 13 – Test di capacità prelavorativa capacità motoria

Figura 15 – Monitoraggio a lungo termine


della prestazione fisica in atti-
vità motorie
LA VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL MIELOLESO

G. Bazzini, M. Taricco

Introduzione

L’interesse crescente per lo studio di “indicatori di risultato” (il cosiddetto


“outcome”), che si registra negli ultimi anni, è legato a diversi fattori: la scarsità
di prove di efficacia delle cure e quindi l’esigenza da parte di clinici e ricercato-
ri di fornire evidenze documentate dell’efficacia dei programmi sanitari propo-
sti e applicati (1, 2); il progressivo aumento dei costi in medicina, gli sforzi per
il miglioramento della qualità delle cure, la variabilità degli esiti delle cure stes-
se, e altri ancora. Di conseguenza le ricerche sugli “outcome” sono attualmen-
te l’approccio preferito per affrontare tutti questi problemi e per documentare
in modo scientifico i risultati funzionali della rieducazione motoria e funzionale
e i rapporti fra costi, qualità ed efficacia (3). D’altra parte, gli studi inerenti la
messa a punto, la validazione e la sperimentazione di indicatori di “outcome”
in ambito riabilitativo sono sempre stati considerati prioritari in Medicina Riabili-
tativa, la cui letteratura è ricca di contributi qualificati in materia (4, 5, 6, 7, 8).

Gli indicatori di risultato (o di “outcome”)

La “Foundation for Health Services Research” ha definito nel ‘94 gli “out-
come” come gli effetti dei processi sanitari sulla salute e sul benessere dei
pazienti e delle popolazioni (9).

* Bazzini: Fondazione Clinica del Lavoro, IRCCS. Servizio di Fisiatria Occupazionale ed Er-
gonomia, Istituto Scientifico di Riabilitazione di Pavia–Montescano; Taricco: UO Recupero e rie-
ducazione funzionale, Azienda Ospedaliera “G. Salvini”, Ospedale di Passirana di Rho (MI).

15
16 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

Concetto ampliato due anni dopo dall’”Institute of Medicine” statu-


nitense che ha raggruppato gli indicatori di “outcome” in: 1) sintomi e se-
gni clinici; 2) benessere e funzioni mentali ed emotive; 3) funzioni fisiche,
cognitive e sociali; 4) soddisfazione delle cure; 5) qualità della vita salu-
te–correlata; 6) costi e utilizzo appropriato delle risorse (10).
Basaglia definisce l’”outcome” come “l’insieme dei risultati ottenuti dai
diversi programmi terapeutici sulle singole menomazioni e disabilità,
nonché degli interventi sugli “handicap” residui. Inoltre, l’“outcome“ è di-
retta espressione del recupero obiettivo acquisito e delle percezioni sog-
gettive che contribuiscono a determinare la qualità di vita della persona”
(11).
In ogni caso gli indicatori di esito dovrebbero essere in grado di dirci se
il nostro intervento rieducativo ha ottenuto per il paziente un miglioramen-
to pratico della funzione e se questo, non solo sia generalizzabile e man-
tenuto nel tempo, ma sia anche rilevante per la vita del paziente (12).
Gli indicatori di risultato sono quindi quei parametri (numerici, quali-
ficativi, altro) che devono documentare l’efficacia terapeutica di un deter-
minato trattamento/intervento sanitario. Purtroppo però l’efficacia tera-
peutica non è un fenomeno monodimensionale, bensì risente di mol-
teplici fattori e soprattutto può essere definita con diverse priorità a sec-
onda del punto di vista (del paziente, dei familiari, dei sanitari, degli am-
ministrativi, ecc.).
La poliedricità del concetto di risultato è tale che qualcuno preferisce
addirittura spostare l’attenzione sulla valutazione dei programmi terapeuti-
ci, intendendo una varietà di procedure sistematiche di raccolta e analisi di
dati miranti a sviluppare, migliorare e validare interventi riabilitativi presi
nella loro globalità (13).
Infine, va comunque ricordato che gli effetti di un trattamento (rieducati-
vo) sono la somma di almeno 4 fattori, agenti ovviamente in proporzioni
diverse in ogni paziente:
— storia naturale della patologia;
— effetto specifico del trattamento;
— effetto “placebo” — per cui vi saranno modificazioni inconsapevoli dovute
alla coscienza del paziente stesso di essere trattato;
— effetto Hawthorne — per cui vi saranno modificazioni inconsapevoli dovute alla
coscienza del paziente stesso di far parte di un (eventuale) studio (14, 15).
2. La valutazione funzionale del mieloleso 17

La Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF) sta-


tunitense (16) definisce quattro tipi di obiettivi (da perseguire nell’ambito
di un programma di controllo della qualità dei servizi e in funzione dell’ac-
creditamento di strutture riabilitative):
— Obiettivi a breve termine: definiti come il grado di miglioramento del
quadro clinico del paziente. Essi si riferiscono ad esempio, nel corso
di una degenza riabilitativa: a) per il terapista della riabilitazione, al
miglioramento della disfunzione fisica identificata o alla riduzione del
dolore associato al movimento; b) per il terapista occupazionale, alla
crescita nelle abilità in attività della vita quotidiana e al grado con cui
sono raggiunte abilità lavorative; c) per il logopedista, all’efficacia delle
azioni per migliorare le abilità nella comunicazione; d) per l’assisten-
te sociale, ai risultati nell’aver assicurato al paziente un adeguato
sostentamento, una dimora, possibilità di trasferirsi e comfort di base;
e) per il fisiatra, al raggiungimento di tutti gli obiettivi del team, al
mantenimento di adeguate condizioni generali, alla prevenzione delle
complicanze.
— Obiettivi di efficacia: basati su quantificazioni dei progressi dei pazienti,
tramite misurazioni dell’indipendenza funzionale nel cammino, nei tra-
sferimenti, nella cura della persona ecc.

Figura 1 – VFM: area passaggi di posizione; prova n. 4


18 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

— Obiettivi del risultato terapeutico globale: in termini di benefici generali


(quindi sia sulla salute che sociali) ricevuti dal paziente o, in seconda
istanza, dalla famiglia o da chi lo accudisce.
— Obiettivi di efficienza: misurati come rapporto tra efficacia e risorse con-
sumate (tempo dedicato da parte dello staff, lunghezza della degenza,
numero di trattamenti, costi economici ecc.).

La valutazione nei soggetti mielolesi

La valutazione dei risultati della riabilitazione nei soggetti con lesione


midollare è basata sull’analisi complessiva di un insieme di dati clinici.
Vi è anzitutto, una valutazione più propriamente organica, basata essenzial-
mente sull’esame articolare, muscolare e neurologico atta a porre una diagno-
si di livello di lesione e a definire perciò il “danno/menomazione” (17).
È altrettanto necessario utilizzare una valutazione che possa definire la
“disabilità” e che permetta di inquadrare meglio la situazione complessi-
va della persona quantificando il grado di autonomia sia nell’ambiente fa-
migliare che sociale.
Il recupero delle capacità funzionali dopo una lesione midollare è lega-
to innanzitutto al livello neurologico, al tipo e gravità della lesione.
Tuttavia, esso è anche strettamente connesso a fattori di contesto, me-
no quantificabili, legati alle caratteristiche personali e alle risorse individua-
li del soggetto, al suo stile di vita, ai valori e alle aspettative di recupero e
anche al modo di vivere e far fronte alla malattia.
Che la menomazione non sia sempre direttamente correlata con la
disabilità conseguente è stato ampiamente discusso e documentato in
letteratura (18). E tuttavia la tendenza a mettere in stretta relazione il livel-
lo della funzione d’organo con lo stato funzionale complessivo e la quali-
tà di vita, sovrastimando la rilevanza delle componenti biologiche rispetto
alle dimensioni psicologiche e sociali (19), è ancora molto diffusa nel mo-
dello dominante bio–medico.
È esperienza comune di molti riabilitatori vedere pazienti che riescono
ad ottenere una qualità di vita nettamente superiore a quanto ci si potreb-
be attendere sulla base della sola valutazione clinica e altri che, invece, vi-
vono ben al di sotto delle loro possibilità motorie.
2. La valutazione funzionale del mieloleso 19

Figure 2, 3 e 4 – VFM: area alimentazione; prova n. 1


20 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

Ma non ci sono solo esperienze personali. Uno studio di “follow–up”


(20) mirato a indagare il reinserimento socio–lavorativo di soggetti mielo-
lesi, mise in relazione la valutazione oggettiva dello stato funzionale (utiliz-
zando la VFM) con la percezione soggettiva di indipendenza (utilizzando
una intervista strutturata). Come ci si poteva aspettare, la maggior parte dei
soggetti giudicati “dipendenti” dichiaravano di avere bisogno di aiuto nella
giornata (87%); tuttavia, una piccola percentuale di soggetti riteneva di non
aver bisogno di alcun aiuto. Non senza sorpresa i ricercatori documentaro-
no invece che tra i soggetti giudicati “indipendenti” dalla VFM ben un terzo
(34%) dichiarava di avere bisogno di aiuto (anche solo per alcune ore
durante la giornata) a causa della presenza, nel proprio ambiente domesti-
co, di barriere prevalentemente di tipo archittettonico.
Se la discrepanza tra valutazione oggettiva e percezione della dipendenza
è da attribuirsi alla presenza di fattori personali e di contesto ambientale, è fon-
damentale che essi vengano valutati insieme con la valutazione più tradiziona-
le basata su scale standardizzate. Limitarsi a una sola di queste valutazioni non
ci permetterebbe di capire appieno tutti i fattori che influenzano la piena auto-
nomia del soggetto. I limiti dell’approccio tradizionale alla valutazione del
paziente mieloleso sono, come si diceva prima, “strutturali” e influenzano for-
temente la scelta e la concettualizzazione stessa degli strumenti. La maggior
parte degli strumenti di valutazione di disabilità si basa sulla valutazione di “atti-
vità di vita quotidiana”, cioè sull’analisi di comportamenti e non di movimenti.
(21). Come tali questi stru-
menti non sono in grado di co-
gliere le variabili di contesto
che agiscono da pesanti “mo-
dificatori dell’effetto” dell’effi-
cacia degli interventi riabilitativi,
e dell’evoluzione comunque
naturale della patologia. Fattori
personali quali la situazione
socioeconomica ed emotiva,
la possibilità o meno di sup-
porti, l’età, la presenza di com-
plicanze, giocano un ruolo im-
portante nel condizionare il re-
cupero funzionale (22).
Figura 5 – VFM: area trasferimenti; prova n. 1
2. La valutazione funzionale del mieloleso 21

Con questo non si vuol dire che le valutazioni funzionali con scale stan-
dardizzate non abbiano una loro utilità. Diverse ricerche hanno dimostrato
come il grado con cui una persona riesce ad attuare con successo alcuni
compiti quotidiani — soprattutto relativi alla cura di sé — sia un indicatore
di adattamento all’ambiente e, come tale, serva a migliorare l’autostima.
Uno studio ha, per esempio, documentato che pazienti mielolesi consape-
voli che il livello di indipendenza raggiunto corrispondeva alle proprie capa-
cità (potenzialità) fisiche avevano maggiore autostima di quelli che ritene-
vano di non aver raggiunto il massimo delle proprie possibilità (23). Un
altro studio, su 100 soggetti mielolesi, ha documentato che la convinzione
di saper controllare le proprie decisioni è strettamente correlata con la sen-
sazione di benessere (24).
Negli ultimi anni, infine, è cresciuta la ricerca sugli strumenti di valu-
tazione funzionale e sono ora più chiare le specifiche caratteristiche neces-
sarie che le scale di valutazione devono avere per essere appropriate per
l’assistenza ai pazienti o per scopi di ricerca clinica (25, 26).
Tutto ciò ha permesso di superare i dubbi sulla affidabilità delle scale di
valutazione funzionale puramente descrittive e sulla dipendenza dei loro
risultati dalla soggettività e variabilità inter–osservatori. L’uso di strumenti
standardizzati ha portato, inoltre, a migliorare notevolmente la comunica-

Figura 6 – VFM: area uso della carrozzi- Figura 7 – VFM: area uso della carrozzina;
na; prova n. 10 prova n. 15
22 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

zione tra operatori permettendo il confronto di gruppi di pazienti trattati in


setting e strutture diverse e contribuendo a garantire una continuità assi-
stenziale di migliore qualità (vedi tab. 1).

LINEE–GUIDA PER L’UTILIZZO DI SISTEMI DI VALUTAZIONE DEL RISULTATO

— Occorre avere familiarità con le procedure di somministrazione e interpretazione


— Le misurazioni devono essere valide e ripetibili
— Le misurazioni scelte devono essere significative per la situazione clinica e per i
processi decisionali
— Occorre considerare potenziali danni e determinare un rapporto rischio–beneficio
— Le procedure devono essere appropriate per confrontare i risultati con dati nor-
mativi pubblicati
— Bisogna considerare la specificità e la sensibilità del test utilizzato
— Se il test non soddisfa una precisa standardizzazione occorre cautela nel consi-
derare i risultati
— La scelta delle misurazioni da effettuare deve realisticamente tener conto della
loro fattibilità in termini di personale, tempo, strumentazione necessaria, costo,
spazi e impatto sul soggetto

Tabella 1 – Linee–guida per la scelta e l’utilizzo di scale che misurano il risultato

Nella pratica quotidiana, l’obiettivo della riabilitazione è quello di aiutare


il soggetto mieloleso a ottenere, nel minor tempo possibile, compatibilmen-
te con l’entità del danno organico, la massima autonomia personale, profes-
sionale e sociale. Tutto ciò avviene attraverso un corretto programma di rie-
ducazione funzionale che, avvalendosi anche di ausili e di soluzioni specifi-
che tecnicamente avanzate, potrà favorire un concreto reinserimento con il
superamento di ogni tipo di barriere. Attraverso un progetto di rieducazione
funzionale il paziente mieloleso si vede restituire lo “status” momentanea-
mente perso, minimizzando il danno, in modo da riconoscersi ancora inse-
rito in una vita utile, produttiva e qualitativamente soddisfacente, nell’ambi-
to della comunità. In questa prospettiva di lavoro, poter disporre di una scala
di valutazione funzionale che tenga conto dei problemi specifici di soggetti
mielolesi diventa indispensabile non solo per fare la diagnosi ma per porre
una prognosi funzionale all’interno di un progetto riabilitativo mirato princi-
palmente all’inserimento nell’ambiente sociale del mieloleso nella sua inte-
grità fisica, intellettuale e psichica.
2. La valutazione funzionale del mieloleso 23

Figura 8 – VFM: area igiene; prova n. 1

Figura 9 – VFM: area igiene; prova n. 4


24 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

Facendo riferimento alla recente classificazione ICF dell’OMS (27) i risul-


tati degli interventi terapeutici nei soggetti con mielolesione possono mo-
dernamente essere principalmente misurati a livello di: 1) strutture e fun-
zioni corporee, 2) attività (ex–disabilità), 3) partecipazione (ex–handicap).
Misurazioni nell’ambito delle strutture e funzioni corporee (quindi livello e
tipo della lesione midollare, goniometria del deficit articolare, severità di para-
lisi, grado di spasticità, ecc.) sono per esempio: la Scala di Frankel (28) (Alle-
gato 1), la Scala ASIA (Impairment Scale) relativa al danno (29) (Allegato 2).
Scale di misura dell’attività, che costituiscono il livello più comune e ap-
propriato per valutare i programmi di rieducazione motoria e di terapia oc-
cupazionale, sono ad esempio: il Barthel Index (30, 31) e la sua versione
modificata (32) (Allegato 3), la FIM (33), (Allegato 4), la PECS (34), il QIF
(= Quadriplegia Index of Function) (35, 36), la SCIM (= Spinal Cord In-
dependence Measure) (Allegato 5), la VFM (= Valutazione Funzionale Me-
dulloleso) (37, 38, 39) (Allegato 6).
Infine le misure di partecipazione, quali ad esempio la WHO Handicap
Scale (40), la CHART (41), si riferiscono specificatamente alla vita delle
persone disabili in quanto elementi della famiglia e della società.
Rimandiamo alla bibliografia e alle pubblicazioni specialistiche del set-
tore per le altre scale di misura, mentre esponiamo in questa sede con
maggior dettaglio la VFM, che, insieme con la FIM, viene utilizzata di routi-
ne negli Istituti di Pavia e di Montescano della Fondazione Maugeri.

Figura 10 – VFM: area abbigliamento; Figura 11 – VFM: area abbigliamento;


prova n. 1 prova n. 2
2. La valutazione funzionale del mieloleso 25

La Valutazione Funzionale Medulloleso (VFM)

La VFM è una scala sviluppata specificamente per pazienti mielolesi


attraverso un progetto iniziato nel 1989 da parte di un gruppo di operato-
ri della UO RRF/Unità Spinale di Passirana di Rho (42). L’esigenza di svi-
luppare un nuovo strumento nasceva dalla consapevolezza che gli stru-
menti esistenti avevano due importanti limitazioni.
La prima consisteva in un insufficiente livello di “analiticità” in quanto le
scale esistenti erano costruite per permettere una valutazione globale di
una intera attività ma non quella dettagliata dei singoli compiti coinvolti in
tale attività. Se si prende, ad esempio, l’area dell’“igiene personale”, essa
viene usualmente esaminata mediante l’osservazione di una serie di attivi-
tà che comprendono: spostamenti o cammino, trasferimenti e infine le
specifiche attività dell’igiene. Alla fine dell’osservazione l’esaminatore for-
mula un giudizio generale sulla intera “performance” e lo trasforma in un
unico punteggio. Ridurre ad un punteggio unico la complessità di tutte le
operazioni osservate, rende la valutazione poco specifica e non permette
di cogliere, in modo utile per l’impostazione del trattamento riabilitativo, i
problemi che il paziente può presentare all’interno dell’area.
La seconda limitazione dipendeva dalla scarsa “sensibilità al cambia-
mento”, la capacità cioè di monitorare i cambiamenti del paziente nel
tempo. Saper cogliere anche piccole variazioni dello stato funzionale nel
tempo è caratteristica rilevante per soggetti mielolesi specie se tetraplegici.
L’unico strumento esistente sviluppato specificamente per superare questi
limiti era il Quadriplegia Index of Function (QIF). Il QIF tuttavia era stato
testato solo per la riproducibilità e sensibilità al cambiamento in un picco-
lo campione di soggetti ma era privo di un rigoroso processo di validazio-
ne. (35).
La VFM è stata sviluppata con gli stessi obiettivi che si era posto il QIF:
creare uno strumento con buona capacità discriminativa e capace di regi-
strare anche piccole modificazioni dello stato funzionale.
Nella sua versione definitiva la VFM comprende 8 aree di attività di vita
quotidiana, a loro volta divise in un numero variabile di prove; particolare
enfasi è stata data alle aree più rilevanti nei soggetti mielolesi come “uso
della carrozzina” e “trasferimenti” che contengono infatti un numero eleva-
to di prove.
26 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

La prima versione della scala comprendeva 90 items, dopo essere


stata testata su 30 mielolesi è stata sottoposta a un processo di selezio-
ne/riduzione degli items che ne ha migliorato la maneggevolezza e la tol-
lerabilità da parte dei pazienti.

La VFM comprende
otto aree funzionali suddi-
vise in un numero variabi-
le di prove (tabella 2):
passaggi di posizione (fi-
gura 1) (5 prove), alimen-
tazione (figure 2–3–4) (6
prove), trasferimenti (fi-
gura 5) (12 prove), uso
della carrozzina (figure
6–7) (15 prove), igiene
personale (figure 8–9) (7
prove), abbigliamento (fi-
Figura 12 – VFM: area abbigliamento; prova n. 7 gure 10–13) (8 prove),
stazione eretta (4 prove)
cammino (7 prove), attivi-
tà della vita di relazione (9
prove).
L’area “3. trasferimenti”
prevede, per i pazienti
con lesione incompleta, la
possibilità di essere valu-
tata con l’uso del cammi-
no attraverso l’area “3b.
cammino”.
Così pure sono in al-
ternativa l’area della “sta-
zione eretta” e quella del
“cammino” rispettiva-
mente la 8 e la 8 bis
Figura 13 – VFM: area abbigliamento; prova n 8
2. La valutazione funzionale del mieloleso 27

AREA N° ITEM
Passaggi di posizione 5
Alimentazione 6
Trasferimenti 12
Uso della carrozzina 15
Igiene personale 7
Abbigliamento 8
Vita di relazione 9
Stazione eretta 4
Cammino 7
TOTALE 66

Tabella 2 – Aree di interesse e numero di prove della VFM

Per ogni prova viene attribuito un punteggio a cinque livelli, dove 0


indica la totale dipendenza e 4 la piena indipendenza. (vedi Allegato 6).
Il punteggio assegnato alle singole prove, anziché all’intera area, per-
mette una maggior discriminazione delle abilità del paziente e l’identifi-
cazione precisa delle attività nelle quali c’è maggior bisogno di “training”.
La scala non richiede la considerazione del punteggio globale ma devo-
no essere confrontati solo i risultati delle singole aree di attività.
Il punteggio 4 e 3 rappresentano entrambi la indipendenza seppur con
qualche variazione che riguarda l’agilità, il tempo impiegato e l’utilizzo di
ausili. È stato già infatti evidenziato come alcuni pazienti che erano in-
dipendenti nell’esecuzione di un compito, ma mostravano nello svolgi-
mento un importante rallentamento o un esagerato dispendio di energia,
non mantenevano nel tempo tale indipendenza. (43).
Al protocollo di somministrazione del test sono associati un manuale
di istruzioni e un video didattico della durata di 35 minuti.
Nel manuale oltre alle istruzioni per l’assegnazione del punteggio ven-
gono riportate per ogni area le attrezzature e gli ausili necessari, la proce-
dura da seguire e le istruzioni per l’esecuzione di ogni singola prova.
28 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

La valutazione viene effettuata a completamento della prima valutazio-


ne fisiatrica che comprende l’esame generale, articolare e l’esame neuro-
logico completo.
È consigliabile eseguire il test quando il paziente ha superato la fase
acuta di malattia ed è in grado almeno di mantenere la posizione seduta
in carrozzina. La suddivisione in aree rende possibile la somministrazione
del test anche in due giornate consecutive.
La sequenza in cui le aree sono presentate nel protocollo risponde a
esigenze cliniche ma l’esaminatore può pianificarne l’ordine di sommini-
strazione in base alle esigenze del paziente o dell’ambiente in cui viene
effettuato.
Il test non richiede strumentazioni particolari e può essere somministra-
to anche al domicilio del paziente o comunque in ambiente extra–ospeda-
liero. Il tempo di somministrazione è in media di 50 minuti circa per un
paraplegico e di 100 per un tetraplegico con una variazione che dipende
oltre che dalla esperienza dell’esaminatore, dalla generale collaborazione
del paziente e dalla presenza di patologie associate quali esiti di trauma
cranico, complicanze ortopediche, ecc.
Un pregio della VFM sul piano clinico è quello di aver permesso la
distinzione tra abilità specifiche e abilità strumentali.
Per abilità strumentali si intendono quelle non aventi un obiettivo in se
stesso seppur indispensabili all’esecuzione di quelle specifiche. Ad esem-
pio “farsi la doccia” rappresenta una prova specifica mentre trasferirsi dalla
carrozzina alla doccia può essere considerata una abilità strumentale la cui
rilevanza è giustificata dall’essere elemento intermedio per raggiungere
l’obiettivo finale.
Inoltre, la distinzione tra abilità specifiche e strumentali dipende dalle diffe-
renti abilità motorie che esse richiedono: i trasferimenti richiedono più equili-
brio e coordinazione mentre lavarsi o mangiare richiede più abilità manuali.
A prescindere dall’importanza che si vuole dare a questa distinzione
vale la pena di sottolineare come con la VFM, i terapisti occupazionali pos-
sono utilizzare i risultati di ciascun area, separatamente, come guida per
identificare dove il paziente ha maggior bisogno di “training“.
La scala ha inoltre consentito ai vari membri del team riabilitativo di
usare un linguaggio comune, allorché si parla di risultati funzionali, supe-
rando soggettive interpretazioni.
2. La valutazione funzionale del mieloleso 29

Figura 14 – VFM: area vita di relazione; prova n. 1

Figura 15 – VFM: area vita di relazione; prova n. 2

Agli operatori e al paziente essa permette di evidenziare ed enfatizzare


i miglioramenti funzionali ottenuti nel tempo.
30 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

Le caratteristiche psicometriche della VFM sono riportate di seguito.

Riproducibilità:
È la capacità di uno strumento di fornire la stessa misurazione se ripe-
tuta in momenti diversi e/o da persone diverse. Lo scopo principale nel
valutare la riproducibilità di uno strumento è quello di verificare la sua
capacità di ridurre al minimo l’errore casuale. La riproducibilità inter–os-
servatori è legata al grado di concordanza che esaminatori diversi rag-
giungono quando valutano in modo indipendente lo stesso soggetto.
Per la VFM essa è stata valutata su un gruppo di mielolesi che doveva-
no eseguire il test alla presenza di 4 esaminatori con differente qualifi-
ca professionale (37). L’analisi statistica del grado di bontà dell’accordo
è stata calcolata utilizzando il “K statistico” (44) evidenziando una so-
stanziale buona riproducibilità.

Validità:
Si riferisce al grado di accuratezza con cui uno strumento misura effet-
tivamente ciò che si intende misurare. La validità della VFM è stata tes-
tata su un campione di 100 pazienti (67 paraplegici, 33 tetraplegici, età
media 37 anni, eziologia traumatica in 31 soggetti) reclutati con uno
studio multicentrico in 8 Unità Spinali del Nord Italia. Ogni paziente ve-
niva valutato con la VFM e il Barthel Index (BI) all’inizio e alla fine del
programma riabilitativo (39).

Le principali forme di validità sono:

Validità di contenuto:
Valuta se le aree contenute nello strumento sono coerenti con ciò che
si vuole misurare. È generalmente misurata comparando i contenuti
teorici del nuovo strumento con quelli di strumenti già esistenti e at-
traverso il giudizio di esperti riguardo alla chiarezza, comprensibilità e
ridondanza degli “items”. La VFM include tutte le principali attività quo-
tidiane, contempla un numero di prove elevato nelle due aree (trasfe-
rimenti e uso della carrozzina) particolarmente rilevanti per mielolesi,
inoltre, contiene una specifica area che valuta le attività della vita di
relazione.
2. La valutazione funzionale del mieloleso 31

Validità di costrutto:
È il grado con cui uno strumento aderisce al modello teorico in ba-
se al quale è stato elaborato. Per tutte le aree della VFM il coeffi-
ciente di correlazione tra gli “items” all’interno della stessa area (va-
lidità convergente) e tra aree diverse (validità discriminante) rag-
giungeva gli standard psicometrici raccomandati. Anche il coeffi-
ciente di correlazione tra aree diverse che richiedevano pari livello
di attività fisica o coordinazione è risultato buono. Ciò a dimostra-
zione che l’ipotesi concettuale di base della VFM combaciava con i
dati empirici.

Validità di criterio:
È la valutazione della relazione tra i punteggi della scala e alcune varia-
bili cliniche indipendenti (“Known group validità”). Nel caso della VFM
le variazioni del punteggio tra le due valutazioni (“baseline” e finale)
sono state correlate alla diagnosi classificando i pazienti in 3 classi: te-
traplegici, paraplegici con lesione alta (T1–T5), paraplegici con lesione
bassa (T6–S5). La validità clinica della scala è stata confermata dal rilie-
vo di un diverso pattern di miglioramento non solo tra tetraplegici e pa-
raplegici ma anche da importanti differenze tra paraplegici “alti” e “bas-
si” specie nelle aree dei trasferimenti, uso della carrozzina e attività di
relazione.

Validità concorrente:
Si riferisce alla capacità di una misurazione di correlarsi con un’altra
misura già accettata come valida (“gold standard”). I risultati della vali-
dità concorrente verso il Barthel Index (BI) evidenziano alti coefficien-
ti di correlazione e la significatività statistica nelle tre aree valutate dai
due strumenti, confermando che la VFM è comparabile al BI, inoltre,
analizzando i punteggi VFM con i livelli di punteggio del BI si eviden-
zia un incremento nella stessa direzione.
32 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

Figura 16 – VFM: area vita di relazione; prova n. 4

Figura 17 – VFM: area vita di relazione; prova n. 7


2. La valutazione funzionale del mieloleso 33

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36 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

Allegato 1

SCALA DI FRANKEL
per la classificazione delle lesioni del midollo spinale

A: Lesione completa: non funzionalità motoria e sensitiva al di


sotto del livello della lesione

B: Soltanto sensibilità: sensibilità preservata in un certo grado sotto


il livello della lesione; non si applica a lievi discrepanze tra il
livello motorio e sensitivo ma si applica in caso di risparmio del
midollo sacrale

C: Funzione motoria inefficace: qualche funzione motoria conser-


vata sotto il livello della lesione, ma non di utilità per il pazien-
te

D: Funzione motoria efficace: funzione motoria valida conservata


sotto il livello dela lesione; i pazienti di questo gruppo possono
camminare con o senza aiuto

E: Recupero: funzione motoria e sensitiva normale; possono esse-


re presenti riflessi anomali
2. La valutazione funzionale del mieloleso 37

Allegato 2

ASIA (American Spinal Association) Impairment Scale


Scala di classificazione di completezza della lesione
(ha sostituito la scala di Frankel)

A: Completa: assenza di funzione motoria e sensitiva nei segmen-


ti sacrali S4–S5

B: Incompleta: la funzione sensitiva ma non quella motoria è con-


servata sotto il livello della lesione e si estende nei segmenti
sacrali S4–S5

C: Incompleta: la funzione motoria è conservata sotto il livello della


lesione, più della metà dei muscoli chiave sotto il livello della
lesione hanno un grado di funzione inferiore a 3

D: Incompleta: la funzione motoria è conservata sotto il livello della


lesione, e la maggior parte dei muscoli chiave sotto il livello
della lesione hanno un grado di funzionalità uguale o superiore
a3

E: Normale: le funzioni motoria e sensitiva sono normali


38 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

Allegato 3

BARTHEL INDEX MODIFICATO


Cognome e Nome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reparto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data __ / __ / __ Compilatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alimentazione

4 Capace di alimentarsi da solo se i cibi sono preparati sul vassoio e 10


raggiungibili. Autonomo nell’uso di eventuali ausili (tutte le attività:
tagliare, spalmare, ecc.).
3 Capace di alimentarsi da solo ma non di tagliare, aprire il latte, svi- 8
tare un barattolo ecc. Non è necessaria la presenza di una persona
2 Capace di alimentarsi da solo ma con supervisione. Richiede assi- 5
stenza nelle attività come versare il latte, mettere il sale, girare un
piatto, spalmare il burro ecc.
1 Necessita di aiuto per tutto il pasto. Capace di usare una posata (es. 2
cucchiaio).
0 Totalmente dipendente, deve essere imboccato. 0

Igiene personale

4 Capace di lavarsi mani, faccia e denti, pettinarsi; un uomo deve saper- 5


si radere (tutte le operazioni, e con tutti i tipi di rasoio), una donna deve
sapersi truccare (esclusa l’acconciatura dei capelli) se abituati a farlo.
3 In grado di eseguire tutte le operazioni di igiene ma necessita di 4
minimo aiuto prima e/o dopo le operazioni.
2 Necessita di aiuto per una o più operazioni. 3
1 Necessita di aiuto per tutte le operazioni. 1
0 Incapace di provvedere all’igiene personale. Totalmente dipendente. 0

Farsi il bagno o la doccia

4 Capace di farsi il bagno in vasca o la doccia o una spugnatura com- 5


pleta, completamente autonomo.
3 Necessita di supervisione per sicurezza (es. trasferimenti, controllo 4
temperatura dell’acqua ecc.).
2 Necessita di aiuto per il trasferimento o per lavarsi/asciugarsi. 3
1 Necessita di aiuto per tutte le operazioni. 1
0 Totalmente dipendente nel lavarsi. 0
2. La valutazione funzionale del mieloleso 39

Abbigliamento

4 Capace di indossare, togliere e allacciare correttamente tutti gli in- 10


dumenti comprese le scarpe, indossare un corsetto o una protesi.
3 Necessita di minimo aiuto per compiti di manualità fine (bottoni, 8
cerniere, ganci, lacci delle scarpe ecc.).
2 Necessita di aiuto per mettere/togliere qualche indumento. 5
1 Capace di collaborare in minima parte ma dipendente per tutte le 2
attività.
0 Totalmente dipendente, non collabora alle attività. 0

Trasferimenti carrozzina/letto

4 Capace, in sicurezza, di avvicinarsi al letto, bloccare i freni, alzare le 15


pedane, trasferirsi, sdraiarsi, rimettersi seduto sul bordo del letto,
girare la carrozzina, tornare in carrozzina. Indipendente in tutte le fasi.
3 Necessaria la supervisione di una persona per maggior sicurezza. 12
2 Necessario minimo aiuto da parte di una persona per uno o più 8
aspetti del trasferimento.
1 Collabora ma richiede massimo aiuto, da parte di una persona, in 3
tutti gli aspetti del trasferimento.
0 Totalmente dipendente, sono necessarie due persone con/senza 0
un sollevamalati.

Uso del W.C.

4 Capace di trasferirsi da/sul W.C., sfilarsi/infilarsi i vestiti senza sporcar- 10


si, usare la carta igienica. Può usare la comoda o la padella o il pap-
pagallo in modo autonomo (inclusi lo svuotamento e la pulizia).
3 Necessita di una supervisione per maggior sicurezza, o per la puli- 8
zia/svuotamento della comoda, pappagallo, ecc.
2 Necessita di aiuto per vestirsi/svestirsi, per i trasferimenti e per 5
lavarsi le mani.
1 Necessita di aiuto per tutte le operazioni. 2
0 Totalmente dipendente. 0
40 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

Continenza urinaria

4 Controllo completo sia di giorno che di notte. Uso autonomo dei 10


presidi urinari interni/esterni (condom, ecc.).
3 Generalmente asciutto giorno e notte. Qualche episodio di inconti- 8
nenza o necessita di minimo aiuto per la gestione dei presidi urinari.
2 Generalmente asciutto di giorno ma non di notte. Necessita di 5
aiuto per la gestione dei presidi urinari.
1 Incontinente ma collabora nell’applicazione di presidi urinari. 2
0 Totalmente incontinente o portatore di catetere a dimora. 0

Continenza intestinale

4 Controllo completo sia di giorno che di notte. Capace di mettersi le 10


supposte o fare i clisteri.
3 Occasionali episodi di incontinenza, necessita di supervisione per 8
uso di supposte o clisteri.
2 Frequenti episodi di incontinenza. Non è in grado di eseguire 5
manovre specifiche e di pulirsi. Necessita di aiuto nell’uso dei
dispositivi come il pannolone.
1 Necessita di aiuto in tutte le fasi. 2
Totalmente incontinente. 0

Deambulazione

4 Capace di gestire una protesi se necessaria, di alzarsi in piedi e di 15


sedersi, di sistemare gli ausili. Capace di usare gli ausili (bastone,
ecc. ) e di camminare 50 m. senza aiuto o supervisione.
3 Indipendente nella deambulazione ma con autonomia inferiore a 8
50 metri o necessita di supervisione per maggior sicurezza nelle
situazioni a rischio.
2 Necessita di una persona per raggiungere o usare correttamente gli 5
ausili.
1 Necessita della presenza costante di una o più persone durante la 2
deambulazione.
0 Totalmente dipendente, non è in grado di deambulare. 0
2. La valutazione funzionale del mieloleso 41

Uso della carrozzina (compilare solo se il paziente ha


preso “0” alla Deambulazione)

4 Capace di muoversi autonomamente in carrozzina (fare le curve, 5


cambiare direzione, avvicinarsi al tavolo, letto wc ecc.). L’autonomia
deve essere di almeno 50 m.
3 Capace di spingersi per tempi prolungati e su terreni pianeggianti, 4
necessita di aiuto per le curve strette.
2 È necessario l’aiuto di una persona per avvicinare la carrozzina al 3
tavolo, al letto ecc.
1 Capace di spingersi per brevi tratti e su terreni pianeggianti, neces- 1
sita di aiuto per le tutte le manovre.
0 Totalmente dipendente negli spostamenti con la carrozzina. 0

Scale

4 È in grado di salire e scendere una rampa di scala in sicurezza 10


senza aiuto né supervisione. Se necessario usa il corrimano o gli
ausili (bastone ecc.) e li trasporta in modo autonomo.
3 Generalmente è autonomo. Occasionalmente necessita di supervisio- 8
ne per sicurezza o a causa di rigidità mattutina (spasticità), dispnea ecc.
2 Capace di fare le scale ma non di gestire gli ausili, necessita di 5
supervisione e di assistenza.
1 Necessita di aiuto costante in tutte le fasi compresa la gestione 2
degli ausili.
0 Incapace di salire e scendere le scale. 0

Totale
42 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

Allegato 4

FUNCTIONAL INDIPENDENCE MEASURE (FIM) (*)

Ingresso Dimissione Follow–up


Cura della persona
Nutrirsi
Rassettarsi
Lavarsi
Vestirsi, dalla vita in su
Vestirsi dalla vita in giù
Igiene personale
Controllo sfinterico
Vescica
Alvo
Mobilità
Trasferimenti
Letto–sedia–carrozzina
W.C.
Vasca o doccia
Locomozione
Cammino, carrozzina
Scale
Comunicazione
Comprensione
Espressione
Capacità relazionali/cognitive
Rapporto con gli altri
Soluzione di problemi
Memoria
PUNTEGGIO TOTALE FIM
2. La valutazione funzionale del mieloleso 43

LIVELLI

7 Autosufficienza completa SENZA ASSISTENZA


6 Autosufficienza con adattamenti

NON AUTOSUFFICIENZA PARZIALE


5 Supervisione – predisposizione–adattamenti
4 Assistenza minima (soggetto => 75%)
3 Assistenza moderata (soggetto => 50%) CON ASSISTENZA

NON AUTOSUFFICIENZA COMPLETA


2 Assistenza intensa (soggetto => 25%)
1 Assistenza totale (soggetto => 0%)

Non lasciare caselle bianche.


Assegnare il punteggio 1 alle attività non valutabili per motivi di sicurezza del paziente

———————-

La FIM è un marchio di “The Research Foundation of the State University of New York, distri-
buito in Italia da SO.GE.COM Editrice srl, Milano.
44 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

Allegato 5

SCIM – SPINAL CORD INDEPENDENCE MEASURE

Cura de ll a pe rs ona

1. Alimentarsi (tagliare, aprire un 0. Nutrizione parenterale, gastrostomia, assistenza completa


contenitore, versare, portare il 1. Parziale assistenza per mangiare e/o bere, o per indossare
cibo alla bocca) ausili
2. Autosufficiente nell’alimentazione, necessita di ausili o di
assistenza nel tagliare il cibo e/o versare liquidi e/o aprire i
contenitori
3. Mangia e beve in modo autonomo, senza assistenza o ausili
2. Lavarsi (insaponarsi, aprire 0. Richiede assistenza totale
e/o chiudere il rubinetto, 1. Richiede assistenza parziale
lavarsi, asciugarsi) 2. Si lava autonomamente con ausili o in ambiente adattato (es.
barre, sedie)
A-dalla vita in su; 3. Si lava autonomamente, senza la necessità di ausili o di
ambiente adattato
0. Richiede assistenza totale
B-dalla vita in giù 1. Richiede assistenza parziale
2. Si lava autonomamente con ausili o in ambiente adattato (es.
barre, sedie)
3. Si lava autonomamente, senza la necessità di ausili o di
ambiente adattato
3. Vestirsi (vestiti, scarpe, ortesi: 0. Richiede assistenza totale
indossarli, toglierli); 1. Richiede parziale assistenza nell’indossare abiti senza bottoni,
cerniere e lacci
A-dalla vita in su 2. Si veste autonomamente con abiti senza bottoni, cerniere e
lacci, con o senza ausili e/o ambienti adattati
3. Necessita di assistenza solo con abiti con bottoni, cerniere e
lacci
4. Indossa autonomamente qualsiasi abito; non necessita di ausili
o di ambienti adattati
0. Richiede assistenza totale
B-dalla vita in giù 1. Richiede parziale assistenza nell’indossare abiti senza bottoni,
cerniere e lacci
2. Si veste autonomamente con abiti senza bottoni, cerniere e
lacci, con o senza ausili e/o ambienti adattati
3. Necessita di assistenza solo con abiti con bottoni, cerniere e
lacci
4. Indossa autonomamente qualsiasi abito; non necessita di ausili
o di ambienti adattati
4. Toilette (lavarsi mani e viso, 0. Richiede assistenza totale
lavarsi i denti, pettinarsi, 1. Richiede parziale assistenza
radersi, truccarsi) 2. Indipendente con ausili
3. Indipendente senza ausili

Respirazione e Controllo sfinterico

5. Respirazione 0. Necessita di tubo endotracheale (TT) ed una ventilazione


assistita o permanente (IAV)
2. Respira autonomamente con TT e richiede ossigeno, assistenza
intensa per la tosse o nella gestione della TT
4. Respira autonomamente con TT e richiede assistenza minima
per la tosse o nella gestione della TT
6. Respira autonomamente senza TT, ma necessita di ossigeno,
assistenza intensa nel tossire, una maschera (es.peep) o IAV
(bipap)
8. Respira autonomamente senza TT, ma necessita di assistenza
minima o stimolazione per tossire
10. Respira autonomamente senza alcuna assistenza o ausilio
2. La valutazione funzionale del mieloleso 45

6. Controllo sfinterico - Vescica 0. Catetere a dimora


4. Residuo vescicale (RV) > 100 cc; no cateterizzazione o
cateterismo intermittente assistito
8. RV < 100 cc o autocateterismo intermittente; necessita di
assistenza per l’uso del catetere
12. Autocateterismo intermittente; non necessita di assistenza per
l’uso del catetere
15. RV < 100 cc; non necessita di catetere o di assistenza nella
minzione
7. Controllo sfinterico - Intestino 0. Alvo irregolare o a frequenza molto bassa (meno di 1 volta
ogni 3 giorni)
5. Alvo regolare, ma necessita di assistenza (es. per l’utilizzo delle
supposte); si verifica raramente (meno di una volta al mese)
10. Alvo regolare, senza assistenza; si verifica raramente (meno di
una volta al mese)
8. Uso del bagno (igiene peri- 0. Richiede assistenza totale
neale, vestizione/svestizione, 1. Richiede assistenza parziale; non si lava da solo
uso di carta igienica, assorbenti) 2. Richiede assistenza parziale; si lava in modo autonomo
4. Indipendente in tutto solo con ausili o in ambiente adattato
(es. sbarre)
5. Indipendente senza la necessità di ausili o di ambiente adattato
Mobilità

9. Mobilità nel letto e per 0. Richiede assistenza in tutte le attività: ruotare la parte superiore
prevenire le piaghe da ed inferiore del corpo nel letto, sedersi sul letto, sollevarsi dalla
decubito carrozzina, con o senza ausili, ma senza ausili elettrici
2. Riesce a svolgere soltanto una delle attività senza assistenza
(autonomo in una sola attività)
4. Riesce a svolgere due o tre attività senza assistenza (autonomo
in 2 o 3 attività)
6. Esegue in modo autonomo tutti i movimenti al letto e per
prevenire le piaghe da decubito
10. Trasferimenti letto- 0. Necessita di assistenza totale
carrozzina (frenare la 1. Necessita di assistenza parziale e/o supervisione e/o ausili (es.
carrozzina, sollevare tavoletta)
l’appoggiapiedi, togliere e 2. Indipendente (oppure non necessita di carrozzina)
rimettere i braccioli,
spostarsi, alzarsi in piedi)
11. Trasferimenti carrozzina- 0. Necessita di assistenza totale
W.C.-vasca (se usa una 1. Necessita di assistenza parziale e/o supervisione e/o ausili (es.
“comoda”: trasferimenti da sbarre per afferrarsi)
e per; se usa una carrozzina 2. Indipendente (oppure non necessita di carrozzina)
regolare: frenare la
carrozzina, sollevare
l’appoggiapiedi, togliere e
rimettere i braccioli,
spostarsi, alzarsi in piedi)
Mobilità (in luoghi chiusi e aperti, su ogni superficie)

12. Mobilità in luoghi chiusi 0. Necessita di assistenza totale


1. Necessita di carrozzina elettrica o di parziale assistenza per
utilizzare una carrozzina manuale
2. Si muove autonomamente con carrozzina manuale
3. Richiede supervisione per la deambulazione (con o senza
ausili)
4. Cammina con girello o canadesi (con cammino oscillante)
5. Cammina con canadesi o bastoni da passeggio (con passo
alternato)
6. Cammina con un bastone da passeggio
7. Necessita soltanto di ortesi alle gambe
8. Cammina senza ausili
13. Mobilità per moderate 0. Necessita di assistenza totale
distanze (10-100 metri) 1. Necessita di carrozzina elettrica o di parziale assistenza per
utilizzare una carrozzina manuale
2. Si muove autonomamente con carrozzina manuale
46 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

3. Richiede supervisione per la deambulazione (con o senza


ausili)
4. Cammina con girello o canadesi (con cammino oscillante)
5. Cammina con canadesi o bastoni da passeggio (con passo
alternato)
6. Cammina con un bastone da passeggio
7. Necessita soltanto di ortesi alle gambe
8. Cammina senza ausili
14. Mobilità in luoghi aperti (o 0. Necessita di assistenza totale
più di 100 metri) 1. Necessita di carrozzina elettrica o di parziale assistenza per
utilizzare una carrozzina manuale
2. Si muove autonomamente con carrozzina manuale
3. Richiede supervisione per la deambulazione (con o senza
ausili)
4. Cammina con girello o canadesi (con cammino oscillante)

5. Cammina con canadesi o bastoni da passeggio (con passo


alternato)
6. Cammina con un bastone da passeggio
7. Necessita soltanto di ortesi alle gambe
8. Cammina senza ausili
15. Scale 0. Incapace di salire o scendere le scale
1. Sale o scende almeno 3 scalini con il supporto o la
supervisione di almeno un’altra persona
2. Sale o scende almeno 3 scalini con il supporto del corrimano
e/o di un canadese o di un bastone
3. Sale o scende almeno 3 scalini senza alcun supporto o
supervisione
16. Trasferimenti carrozzina- 0. Necessita di assistenza totale
automobile (accostamento 1. Necessita di assistenza parziale e/o supervisione
all’auto, blocco della car- 2. Indipendente con ausili
rozzina, rimozione dei brac- 3. Indipendente senza ausili (oppure non necessita di carrozzina)
cioli e dell’appoggiapiedi,
trasferimento verso e dal-
l’auto, oerazioni di carico e
scarico della carrozzina sul-
l’auto)
TOTALE PUNTEGGIO SCIM (0-100)
2. La valutazione funzionale del mieloleso 47

Allegato 6

LA VFM

Cat egoria Prove


1. Passaggi di 1.supino-sul fianco 4.supino-seduto
posizione 2.supino-prono 5.seduto-supino
3.prono-supino
2. Alimentazione 1.uso forchetta 4.versare da una bottiglia
2.uso cucchiaio 5.uso bicchiere
3.uso coltello 6.spezzare il pane
3. Trasferimenti 1.letto-carrozzina 7.carrozzina-doccia
2.carrozzina-letto 8.doccia-carrozzina
3.carrozzina-WC 9.carrozzina-auto
4.WC-carrozzina 10.auto-carrozzina
5.carrozzina-vasca 11.carrozzina-terra
6.vasca-carrozzina 12.terra-carrozzina
4. Uso della carrozzina 1.mettere i freni 9.gimkana
2.togliere i freni 10.spinta su terreni
3.mettere poggia-piedi accidentati
4.togliere poggia-piedi 11.spinta su terreni in salita
5.sollevamenti 12.percorso in discesa
6.sollevamenti arti inferiori 13. gradino in salita
7.spinta su terreni piani esterni 14.gradino in discesa
8. spinta su terreni piani interni 15.bilanciamento
5. Igiene personale 1.lavarsi le mani 5.farsi barba/truccarsi
2.lavarsi il viso 6.pettinarsi
3.asciugarsi mani e viso 7.farsi la doccia
4.lavarsi i denti
6. Abbigliamento 1.infilarsi un maglione 5.infilarsi i pantaloni tuta
2.sfilarsi un maglione 6.sfilarsi i pantaloni tuta
3.indossare un giaccone 7.mettersi le scarpe
4.togliersi il giaccone 8.togliersi le scarpe
7. Vita di relazione 1.scrivere a mano 6.aprire/chiudere una porta
2.utilizzare una tastiera 7.usare le chiavi
3.sfogliare un libro 8.usare l’ascensore
4.usare il telefono automatico
5.utilizzare un telecomando 9.caricare / scaricare la
carrozzina dall’auto
8. Stazione eretta 1.seduto-in piedi 3.mettere vincoli meccanici
2.in piedi-seduto 4.togliere vincoli meccanici
8b. Cammino 1.seduto-in piedi 5.in discesa
2.in piedi-seduto 6.salire le scale
3.su terreni piani 7.scendere le scale
4.in salita
48 Giacomo Bazzini, Mariangela Taricco

VFM – ASSEGNAZIONE DEL PUNTEGGIO

4 – Il paziente esegue la prova senza nessuna difficoltà, né impaccio, né rallentamento e


senza bisogno di alcun aiuto da parte dell'esaminatore.
3 – Il paziente è indipendente nella esecuzione della prova ma con qualche incertezza e/o
lieve impaccio e/o necessita di un tempo maggiore rispetto a soggetti normali di con-
trollo, e/o necessita di un ausilio che deve essere in grado di gestirsi da solo.
2 – Il paziente esegue la prova con minimo aiuto inteso come incitamento verbale o come
impegno fisico minimo da parte dell'esaminatore.
1 – II paziente esegue la prova con la necessità di un grande aiuto inteso come impegno
fisico importante da parte dell'esaminatore o della necessità dell'aiuto di due persone.
0 – Il paziente non è in grado di eseguire la prova ed è totalmente dipendente dall'aiuto di
altre persone.
NV – Paziente non valutabile

Figura 18 – Esempio di referto sintetico grafico della VFM


LA VALUTAZIONE DELLA PRENSIONE
IN PROTESIZZATI DI ARTO SUPERIORE

D. Orlandini, T. Moscato, D. Nicita, M. Panigazzi, G. Bazzini

Introduzione

In letteratura sono presenti diverse modalità di approccio al problema


della quantificazione funzionale nei soggetti portatori di protesi di arto su-
periore:
— la percezione di stato di salute e qualità di vita del soggetto stesso (1);
— lo stato funzionale correlato alle necessità quotidiane e lavorative (2, 3);
— le priorità dei miglioramenti tecnici necessari sulle protesi in progetto (4);
— la soddisfazione e le aspettative del soggetto (5, 6);
— la qualità dei Servizi sanitari specifici e l’efficacia dei programmi rieduca-
tivi (7, 8, 9).
Mentre per questi aspetti si è raggiunto un ragionevole livello di con-
senso, la messa a punto, la validazione e l’applicazione clinica di test di
valutazione della funzionalità dell’arto superiore, e della mano protesica in
particolare, restano un problema tuttora decisamente aperto e molto sen-
tito in numerosi ambiti scientifici, da quello ortopedico e chirurgico in ge-
nere, a quello riabilitativo, di medicina del lavoro, di medicina legale (10,
11, 12, 13).
Nel recente campo di studio della riabilitazione occupazionale e del-
l’ergonomia, e in particolare nei soggetti che hanno subito l’amputazione
di un arto superiore, è quindi attuale e molto sentita l’esigenza di stru-

* Orlandini, Moscato e Nicita: Centro Protesi INAIL – Budrio; Panigazzi e Bazzini: Servizio
di Fisiatria Occupazionale ed Ergonomia – Istituto Scientifico di Montescano (Pv) – Fonda-
zione “S. Maugeri” – IRCCS.

49
50 Duccio Orlandini, Tancredi Moscato, Danilo Nicita, Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

menti di misurazione clinica standardizzati e condivisi. Le motivazioni per


un tale lavoro sono molteplici: per validare i percorsi riabilitativi effettua-
ti ed eventualmente quelli innovativi, per misurare efficacemente le si-
tuazioni funzionali e gli eventuali miglioramenti clinici, per quantificare
l’outcome degli interventi sanitari, per basare, su criteri scientifici, i giudi-
zi di idoneità ad attività specifiche.

I principali test di funzionalità della mano

Da una revisione della letteratura e dall’esperienza pratica quotidiana si


possono esporre i test di funzionalità della mano maggiormente conosciu-
ti e utilizzati (14).
Questi possono essere raggruppati come segue: 1. test di valutazione
della forza, 2. test di valutazione della coordinazione e della destrezza, 3.
test di funzionalità globale o complessiva, 4. test proposti specificatamen-
te per soggetti amputati portatori di protesi di arto superiore.

Test di valutazione della forza:


— Test muscolare manuale (misurazione della forza analitica di ciascun
gruppo muscolare intrinseco ed estrinseco della mano) (15);
— “Grip” e “pinch” test (misura della massima forza di presa effettuata me-
diante appositi strumenti) (16);
— Test dinamometrici computerizzati (per la valutazione strumentale quan-
titativa di attività quotidiane e lavorative e nella riproduzione del lavoro)
(17, 18).

•Nella valutazione della funzionalità della mano protesica i test di forza


analitici e globali sopra descritti trovano un utilizzo (19, 20) limitato poiché:
— i valori della forza di chiusura della mano sono impostati preventivamen-
te: 20–40 N (circa 2–4 Kg) per i dispositivi a energia corporea, fino a
100 N (circa 10 Kg) per i dispositivi a energia extra–corporea, 120 N
(circa 12 Kg) per i manipolatori da lavoro ad energia extracorporea;
— la protesi possiede solo movimenti limitati ad alcuni piani (apertura e
chiusura della mano, prono–supinazione del polso, flesso–estensione
del gomito);
3. La valutazione della prensione in protesizzati di arto superiore 51

— anche il numero di movimenti che è possibile ripetere è prefissato e


dipende dalle capacità degli accumulatori utilizzati (quelli attualmente in
uso consentono in media 1000–2000 movimenti/die) (21, 22, 23,
24).
Molto probabilmente questo tipo di test avrà significato molto maggio-
re (soprattutto in sede di verifica della protesi) allorché saranno utilizzate
protesi di nuova generazione con controllo della forza prensile (25).

Test di valutazione della coordinazione e della destrezza

Sono rivolti alla valutazione della destrezza mono o bi–manuale e con-


sistono generalmente in compiti di inserimento di piccoli oggetti in tavole
forate da eseguire entro tempi determinati. Ricordiamo il:
— “Box and Block Test of Manual Dexterity”, che prevede lo spostamento
di cubetti da un compartimento all’altro di un contenitore (26);
— “Minnesota Rate of Manipulation Test”, che richiede di spostare 60 gettoni
inserendoli in altrettanti alloggiamenti posti su una tavola di legno (27);
— “O’Connor Finger Dexterity Test”, in cui il soggetto deve spostare 100 pic-
coli pioli inserendoli in altrettanti alloggiamenti posti su una tavola di
legno);
— “Purdue Pegboard Test”, in cui il soggetto deve assemblare, il più veloce-
mente possibile, piccoli pioli metallici con rondelle e cilindretti e infilarli
in appositi fori (28);
— “Grooved Pegboard Test”, test costituito da una tavola con 25 fori a forma
di buco di serratura, dentro i quali il soggetto deve infilare 25 pioli, aven-
ti la stessa forma, nel minor tempo possibile;
— “The 9–Hole Peg Test”, che consiste nel raccogliere 9 piccoli pioli e inse-
rirli all’interno di altrettanti fori realizzati su una base di legno (29);
— “Pennsylvania Bi–Manual Worksample”, che consiste nell’avvitare e svita-
re piccoli dadi sui corrispondenti bulloni e nel posizionarli entro altret-
tanti alloggiamenti posti su una tavola di legno.

•Nella valutazione della funzionalità della mano protesica anche que-


sto secondo tipo di test riguardanti coordinazione e della destrezza ha
trovato per ora utilizzi sporadici in quanto:
52 Duccio Orlandini, Tancredi Moscato, Danilo Nicita, Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

— la protesi possiede solo movimenti limitati ad alcuni piani (apertura e


chiusura della mano, prono–supinazione del polso, flesso–estensione
del gomito) e soprattutto tali movimenti non sono possibili contempo-
raneamente fra loro, per cui il movimento fondamentale per tutti que-
sti test, la prensione fine + prono–supinazione dell’avambraccio, è ese-
guibile con maggior difficoltà;
— il tipo di prensione richiesta, tranne forse per i primi due test, è estrema-
mente fine e va oltre le attuali capacità medie delle protesi;
— in considerazione del numero di movimenti prefissati che è possibile
ripetere con la protesi (mediamente 1000–2000 movimenti/die),
questi test risultano lunghi ed energeticamente dispendiosi.

Test di funzionalità globale o complessiva

Si tratta di diverse tipologie di test che comprendono: schede di valuta-


zione quali–quantitative delle diverse prese manuali, schede di valutazione
(semi–)quantitative delle attività della vita quotidiana (ADL), test di tipo
pre–lavorativo consistenti nell’esecuzione di mansioni bimanuali più o
meno fini entro tempi determinati (figg. 1, 2).

Jebsen test
Questo storico test è costituito da 7 prove a tempo: 1.scrivere, 2.girare
cartoncini, 3.raccogliere piccoli oggetti, 4.simulare il nutrirsi, 5.impilare le
pedine della dama, 6.spostare barattoli leggeri, 7.spostare barattoli pesanti
(30). (Vedi Allegato 1).

•Alcuni osservano che il test sia poco rappresentativo delle attività quo-
tidiane poiché esamina solamente attività unilaterali. Nella valutazione della
funzionalità della mano protesica questo test trova indicazione limitata poi-
ché purtroppo per alcuni item (soprattutto i primi tre) valgono le stesse
considerazioni fatte per i test di coordinazione e destrezza (vedi), anche se
è stato utilizzato, per esempio da Stein, in associazione con altri test (19).

Katz Index of ADL


Anche questo è un test storico, che indaga igiene, alimentazione, abbi-
gliamento, mobilità, continenza, mediante un punteggio a 8 livelli, (31) è
3. La valutazione della prensione in protesizzati di arto superiore 53

stato a volte applicato anche per la quantificazione di prestazioni funziona-


li in amputati (32).
• Resta un buon test ma nel campo delle amputazioni gli stessi utilizza-
tori hanno lamentato, per esempio, la carenza del test nel rilevare eventua-
li abilità lavorative e/o sociali.

Figura 1 – Attività della vita quotidiana: allacciare le stringhe

Figura 2 – Attività della vita quotidiana: tagliarsi le unghie


54 Duccio Orlandini, Tancredi Moscato, Danilo Nicita, Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

Abilhand
Si tratta di un test con il quale si richiede al soggetto di definire, secon-
do la sua attuale situazione, la difficoltà di 46 “items” riguardanti la vita quo-
tidiana (igiene, abbigliamento, alimentazione, attività ricreative, ecc.) (figg.
3, 4).
L’esaminato ha a disposizione solo una griglia a 4 risposte standard pos-
sibili: molto difficile, un po’ difficile, facile, molto facile. È anche prevista
l’autosomministrazione (33). (Vedi Allegato 2).
• È un test molto recente ma molto significativo per la valutazione della
funzionalità della mano protesica in quanto:
— gli “items” sono accuratamente scelti fra i più significativi delle AVQ (=
attività della vita quotidiana);
— nella sua elaborazione sono stati utilizzati i rigorosi criteri della “Rasch
analysis”;
— è semplice, chiaro e relativamente veloce da somministrare.
Permane qualche dubbio sulla completa efficacia della griglia di 4 rispo-
ste standard disponibili, da verificare nella pratica e soprattutto sull’effettiva
efficacia nel quantificare i miglioramenti funzionali ottenuti con l’applicazio-
ne di una protesi di arto e con la relativa rieducazione motoria, in quanto
il suo scopo non è indagare direttamente l’utilizzo dell’arto (protesizzato)
bensì la funzionalità e l’autonomia motoria globale, indipendentemente
dalle strategie motorie con cui questa viene ottenuta.

Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)


Consiste in un questionario in cui il soggetto deve rispondere a 38 que-
siti che riguardano: 16 la funzionalità della mano in attività quotidiane e 5
in attività ricreative, 3 la sua percezione della disabilità in attività lavorative
e sociali, 6 la presenza di sintomi quali dolore, rigidità, ecc., 4 l’attività lavo-
rativa e 4 quella sportiva.
È prevista una griglia di risposte su 5 livelli (in genere da “nessuna difficol-
tà” a “totale incapacità”).
È un test proposto per qualunque disabilità dell’arto superiore e pertanto
cerca di quantificare la disabilità generica nello svolgere alcune funzioni. Infatti
nelle sue stesse istruzioni si dice che: “…non importa che mano o spalla Lei
usa per eseguire l’attività; risponda in base alla Sua capacità senza tenere
conto di come Lei esegue l’azione”.
3. La valutazione della prensione in protesizzati di arto superiore 55

Figura 3 – Attività della vita quotidiana: fare nodi

Figura 4 – Attività della vita quotidiana: scrivere a mano


56 Duccio Orlandini, Tancredi Moscato, Danilo Nicita, Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

Pur essendo un test recente ha trovato già diverse applicazioni (34).


•Pertanto con questo test si può trovare difficoltà a discriminare l’effet-
tiva efficacia della protesi e del training riabilitativo, in quanto sono pochi
gli ‘items’ che richiedono espressamente l’utilizzo dell’arto protesizzato;
inoltre la parte sui sintomi risulta poco specifica.

Barthel Index
È la progenitrice di tutte le scale di misura dell’autosufficienza e della
disabilità e consiste in 10 “items” relativi alle principali attività quotidiane: il
punteggio assegnato va da 0 a 100 (35, 36).
•È l’indice di valutazione del livello di disabilità forse più vecchio, anche
se sempre utilizzato, specialmente in ambito infermieristico.
Anche in questo caso, visto che la patologia protesica incide solo su al-
cuni degli “items” e vista la griglia dei punteggi disponibili (limitata a 4 livel-
li di capacità), per la valutazione della funzionalità della mano protesica,
possono risultare più selettivi ed efficaci altri test.

Functional Indipendence Measure (FIM)


Si tratta della scala di misura della disabilità forse più conosciuta in
ambito internazionale, di cui è in fase applicativa da tempo una versione
italiana accettata e validata.
Tale scala misura in modo elettivo la “necessità di assistenza” di un
soggetto nel compiere le attività di vita quotidiana.
Gli “items” sono 18: 6 riguardano la cura della persona, 2 il controllo
sfinterico, 3 la mobilità, 2 la locomozione, 2 la comunicazione, 3 le capa-
cità relazionali–cognitive.
Il punteggio assegnato va da 1 (= assistenza totale) a 7 (= indipen-
denza completa), secondo griglie di funzionalità molto precise (37,
38).
•È lo standard di valutazione del livello di disabilità forse più conosciuto
e utilizzato in ambito riabilitativo ed anche in questo tipo di soggetti trova,
effettivamente, in letteratura una sua valida applicazione (39).
Probabilmente, visto che la presenza di una protesi all’arto superiore in-
cide solo su alcuni degli “items” (praticamente solo sui primi cinque), in
caso di studi svolti esclusivamente sulla valutazione della funzionalità della
mano protesica, possono risultare più selettivi altri test.
3. La valutazione della prensione in protesizzati di arto superiore 57

Test proposti specificatamente per soggetti amputati portatori di


protesi di arto superiore.

ADL Test Battery


Un test elementare è stato utilizzato nel ’93 da Popat e Coll. che hanno
scelto alcuni ‘items’ significativi derivati da un precedente test messo a punto
nella New York University. Il test consiste nella misura del tempo che il sogget-
to impiega a completare tre compiti essenziali della vita quotidiana: tagliare la
carne con coltello e forchetta, infilarsi le calze, stendere la pasta (40).
•Si tratta evidentemente di un test particolarmente semplice e veloce,
che tuttavia può risultare scarsamente significativo in protocolli o casistiche
ben definite e strutturate.

Questionario ADL
Consiste in domande circa la capacità e il tempo impiegato dal soggetto
stesso nel compiere con l’arto protesizzato 35 “items” riguardanti: 6 l’alimenta-
zione (figura 5), 11 l’igiene, 6 la comunicazione (figura 6), 5 le attività utili, 7 le
attività ricreative. La risposta va indicata necessariamente su una griglia di valori
dove: incapace=0; quasi mai=1; circa la metà del tempo=3; quasi sempre=5
(2 e 4 sono valori intermedi); N/A=non applicabile. (Vedi Allegato 3).
•Si tratta di un questionario proposto specificatamente per soggetti por-
tatori di protesi di arto superiore, quindi risulta accurato nella scelta dei
compiti significativi e quindi degli “items” proposti, anche se per una cor-
retta e ripetibile valutazione della funzionalità della mano protesica, la gri-
glia dei punteggi e soprattutto la relativa legenda solleva alcuni dubbi, da
chiarire con studi che ne prevedano l’utilizzo pratico quotidiano.

Bimanual Functional Assessment


Si tratta di un test composto da 38 “items”: 8 per l’abbigliamento, 3
per l’igiene, 6 per l’alimentazione, 5 per le attività domestiche, 9 per le
lavorative e 7 per le ricreative. Il punteggio da assegnare ai vari compiti
prevede: 0 se il soggetto utilizza l’arto sano e/o altre parti del corpo, 1
se utilizza entrambi gli arti ma con l’assistenza di un’altra persona, 2 se
utilizzando entrambi gli arti risulta del tutto indipendente.
•Come nel caso precedente gli “items” sono scelti con cura, ma il pun-
teggio presenta criteri di maggiore chiarezza. Avanziamo tuttavia la propo-
58 Duccio Orlandini, Tancredi Moscato, Danilo Nicita, Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

sta di invertire il punteggio 0 con l’1, in quanto è discutibile che aver neces-
sità di aiuto, pur utilizzando parzialmente la protesi, sia meglio che svolge-
re il compito autonomamente (pur non usandola).
Southampton Hand Assessment Procedure (SHAP)
Questo test, consiste nella misurazione del tempo necessario all’esecu-
zione di 26 attività semplici (quali afferrare e/o utilizzare oggetti, compiti

Figura 5 – Attività della vita quotidiana: alimentazione

Figura 6 — Attività della vita quotidiana: comunicazione


3. La valutazione della prensione in protesizzati di arto superiore 59

eseguibili da una mano sana con diverse tipologie di presa): 14 relative alla
vita quotidiana, 12 di tipo astratto. Il test si presenta ben strutturato, con
una tecnica statistica specifica per calcolare un ”Index of Functionality”e con
uno studio di validità e affidabilità (41, 42).
• È molto recente e sono allo studio applicazioni pratiche.

PUFI
Per dovere di completezza ricordiamo infine il PUFI (“Prosthetic Upper
Extremity Functional Index”) proposto recentemente come valido indicatore
dello stato funzionale di amputati di arto superiore, ma per ora pubblicato in
versione esclusivamente pediatrica (43).
È un test che ha ripreso spunti da precedenti valutazioni funzionali moto-
rie di ambito pediatrico e che nella versione definitiva viene proposto in due
versioni, per i bambini da 3 a 6 anni e per i ragazzi da 7 a 18 anni. Per i primi
gli “items” sono così suddivisi: 7 per l’abbigliamento, 3 per le attività domesti-
che, 12 per quelle scolastiche e ricreative, 4 per le varie; per i secondi: 8 per
l’abbigliamento, 6 per l’autosufficienza quotidiana, 9 per le attività domestiche,
7 per quelle scolastiche e ricreative, 6 per le varie.
•È una proposta interessante, in un campo dove è particolarmente dif-
ficile avere riferimenti condivisi e standardizzati, in quanto alle consuete dif-
ficoltà clinimetriche nel “pesare” gli “items” si sommano le diverse compe-
tenze motorie relative alle diverse età.

Altri test interessanti


In numerosi altri lavori scientifici gli AA. utilizzano batterie di “items” e
griglie di punteggio da loro stessi proposte.
Procter (1991) ha proposto un nuovo dispositivo di prensione e ha uti-
lizzato, per la valutazione, una serie di 10 compiti funzionali assegnando un
punteggio da 1 a 5 per ciascuno (44). Anche Edelstein (1993) per con-
frontare due diverse protesi in ragazzi ha utilizzato un set di 10 attività mo-
torie della vita quotidiana (aprire scatole, indossare le calze, tagliare la
carne, ecc.) calcolando il tempo impiegato e gli errori commessi, median-
te l’analisi con videoregistratore (45).
Lake (1997) per validare il training rieducativo mirato all’utilizzo della
protesi di arto superiore ha scelto tre compiti particolari: la presa di piccoli
oggetti e il loro posizionamento su di una scaletta posta sulla scrivania di
60 Duccio Orlandini, Tancredi Moscato, Danilo Nicita, Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

fronte al soggetto, lo spostamento sulla scrivania di piccoli oggetti, l’utilizzo


delle tavolette di domino (7).
•La particolarità del lavoro di Lake consiste nel fatto che nella valutazione
egli ha esaminato due precisi aspetti: l’abilità nell’uso dell’arto protesico (pun-
teggio 0–4) mediante una griglia tradizionale, ma soprattutto la “spontaneità”
nell’uso della protesi, che è un aspetto spesso trascurato. A quest’ultimo aspet-
to viene assegnato analogamente un punteggio da 0 (= mano protesica uti-
lizzata solo passivamente e molto raramente aperta e chiusa) a 4 (= imme-
diato, automatico, consistente utilizzo della mano protesica per la prensione).
•Data la loro sporadicità, questi ultimi test, pur presentando come abbia-
mo visto spunti interessanti e pur restando utili in ambito clinico, sono sprov-
visti in genere di studi di validazione e quindi, sono generalmente poco dif-
fusi e per ora non facilmente generalizzabili.

Commento e conclusioni

Dalla revisione critica effettuata emerge in sintesi la necessità di prose-


guire gli studi intorno all’outcome della protesizzazione dell’arto superiore,
ricordando che molteplici fattori vanno presi in considerazione (accettabili-
tà, peso, costo, ecc.) anche se la valutazione funzionale delle capacità mo-
torie resta un elemento fondamentale. Da quest’ultimo punto di vista oc-
corre sicuramente incrementare gli studi clinimetrici inerenti la valutazione
della funzionalità della mano protesica, anche alla luce dei recenti studi
metodologici pubblicati (6, 42, 46, 47). Nell’ambito della selezione ripor-
tata, che non ha assolutamente la pretesa di essere esaustiva ma che ha
sicuramente segnalato test fra i più rappresentativi, gli Autori segnalano
che, per indagini specifiche sulla valutazione della funzionalità della mano
protesica, test quali il Bimanual Functional Assessment, l’Abilhand e/o il
Questionario ADL, sono senz’altro applicabili nella pratica quotidiana per la
loro semplicità e chiarezza di somministrazione e per le loro caratteristiche
clinimetriche. Resta comunque fondamentale per una scelta ponderata la
chiara definizione dell’obiettivo che si vuole raggiungere, e in relazione a
ciò anche la scelta dello strumento di misura sarà facilitata.
È opinione di molti che comunque la strada da percorrere sulla via della
standardizzazione resta lunga e si auspica da parte di tutti la prosecuzione
3. La valutazione della prensione in protesizzati di arto superiore 61

dei lavori, volti alla ricerca di un sempre maggior consenso circa la definizio-
ne chiara e precisa delle attività indagate (figure 7, 8) e dei punteggi asse-
gnati (48, 49).
Secondo altri (50) non è corretto cercare di fornire una valutazione
quantitativa assoluta di eventuali deficit dell’attività manuale perché, per
ogni disabilità manuale, esisteranno tanti indici relativi, a seconda del
compito (lavorativo) che il soggetto vorrà/dovrà eseguire.
Resta comunque fondamentale per una scelta ponderata del test da
utilizzare la chiara definizione dell’obiettivo che si vuole raggiungere, e in
relazione a ciò anche la scelta dello strumento di misura sarà facilitata.

Figura 7 – Attività ricreative

Figura 8 – Attività lavorative


62 Duccio Orlandini, Tancredi Moscato, Danilo Nicita, Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

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3. La valutazione della prensione in protesizzati di arto superiore 63

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3. La valutazione della prensione in protesizzati di arto superiore 65

Allegato 1

TEST DI JEBSEN

INGRESSO: DIMISSIONE: CONTROLLO:


data data data
______ _______ _______
sec. sec. sec.
Test n. 1: s c r i t t u r a
ND

est n. 2: g i r a r e c a r t o n c i n i
ND

Test n. 3: P r e n d e r e o g g e t t i d i
t a g l ia d i f f e re n t e e ri p o rl i d e n t ro ND
u n a s ca t o l a.

Test n.4: r a c c o g l i e r e f a g i o l i e
ri p o rl i i n u n a s ca to l a ND

Test n.5: I m p i l a r e l e p e d i n e d e l l a
dama ND

Test n.6: s p o s t a r e o g g e t t i g r o s s i
e l eg g eri ND

Test n.7: s p o s t a r e o g g e t t i g r o s s i
e pesanti ND

M EDI A DEI V ALO RI %


ND

(ri s p et to a l l a n o rma )
D
66 Duccio Orlandini, Tancredi Moscato, Danilo Nicita, Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

Allegato 2

ABILHAND

MOLTO UN PO’ FACILE MOLTO


DIFFICILE DIFFICILE FACILE
1 Mangiare un panino
2 Usare un cucchiaio
3 Raccogliere una lattina
4 Scartare una tavoletta di cioccolato
5 Bere un bicchiere d’acqua
6 Aprire un sacchetto di patatine
7 Tagliare la carne
8 Appoggiare un bicchiere d’acqua su un tavolo
9 Aprire una nocciola
10 Serrare un bullone
11 Piantare un chiodo
12 Usare un cacciavite
13 Comporre un numero su un telefono a tastiera
14 Maneggiare una penna a 4 colori con una mano
15 Scrivere a macchina
16 Inserire un dischetto nel computer
17 Allacciare un orologio da polso
18 Prendere una moneta dalla tasca
19 Prendere una moneta dal tavolo
20 Usare una cucitrice meccanica
21 Contare le banconote
22 Disegnare
23 Passare il filo in un ago
24 Girare una chiave nella toppa
25 Chiudere una porta
26 Impacchettare dei regali
27 Accendere la radio
28 Accendere la televisione
29 Accendere una lampada
30 Suonare alla porta
31 Chiudere la cerniera-lampo di un giubbotto
32 Abbottonare una camicia
33 Chiudere un bottone automatico (camicia, borsa)
34 Chiudere la cerniera-lampo dei pantaloni
35 Abbottonarsi i pantaloni
36 Lavarsi i denti
37 Spremere il dentifricio
38 Spazzolarsi i capelli
39 Pettinarsi
40 Lavarsi la faccia
41 Lavarsi le mani
42 Limarsi le unghie
43 Soffiarsi il naso
44 Spalmare del burro su una fetta di pane
45 Pelare le cipolle
46 Sbattere la pastella delle frittelle
3. La valutazione della prensione in protesizzati di arto superiore 67

Allegato 3

QUESTIONARIO ADL

Istruzioni: cerchiate il numero che corrisponde alla quantità di tempo in


cui utilizzate le vostre protesi nelle seguenti attività:

Incapace Quasi Circa la Quasi N/A


ATTIVITÅ mai metà sempre
del
tempo
0 1 2 3 4 5 N/A

Mangiare
Mangiare con le dita (es.: hamburger) 0 1 2 3 4 5 N/A

Mangiare con le posate 0 1 2 3 4 5 N/A


Pane e burro 0 1 2 3 4 5 N/A
Bere da 1 tazza e da 1 bicchiere 0 1 2 3 4 5 N/A
Reggere un vassoio 0 1 2 3 4 5 N/A
Aprire una confezione di latte 0 1 2 3 4 5 N/A
Igiene, toelettatura e ves tire
Pulire e tagliare le unghie 0 1 2 3 4 5 N/A
Lavare e asciugare gli arti 0 1 2 3 4 5 N/A
Allacciare stringhe delle scarpe 0 1 2 3 4 5 N/A
Fare il nodo alla cravatta 0 1 2 3 4 5 N/A
Sbottonare una camicia 0 1 2 3 4 5 N/A
Appendere abiti sulle grucce 0 1 2 3 4 5 N/A
Pulire le lenti degli occhiali 0 1 2 3 4 5 N/A
Mettere guanti alla mano (sana) 0 1 2 3 4 5 N/A
Chiudere la lampo 0 1 2 3 4 5 N/A
Agganciare (un vestito) 0 1 2 3 4 5 N/A
Allacciare una cintura 0 1 2 3 4 5 N/A
Comunicare
Riunire fogli e pinzarli 0 1 2 3 4 5 N/A
Temperare matite 0 1 2 3 4 5 N/A
Incartare e chiudere un pacco 0 1 2 3 4 5 N/A
Dattilo-scrivere 0 1 2 3 4 5 N/A
Aprire la posta 0 1 2 3 4 5 N/A
Scrivere 0 1 2 3 4 5 N/A
Attività utili
Svitare un vasetto 0 1 2 3 4 5 N/A
Aprire la porta con la chiave 0 1 2 3 4 5 N/A
Collegare un filo alla presa di corrente 0 1 2 3 4 5 N/A
Raccogliere oggetti dal pavimento 0 1 2 3 4 5 N/A
Infilare un ago e attaccare un bottone 0 1 2 3 4 5 N/A
Attività ricreative
Giocare a carte 0 1 2 3 4 5 N/A
Aprire il pacchetto e accendere la 0 1 2 3 4 5 N/A
sigaretta
Reggere una valigia e 1 giacca 0 1 2 3 4 5 N/A
Prendere i biglietti del portafoglio 0 1 2 3 4 5 N/A
Guidare 0 1 2 3 4 5 N/A
Giocare a golf 0 1 2 3 4 5 N/A
Altre attività 0 1 2 3 4 5 N/A
I PASSAGGI POSTURALI

F. Franchignoni, M. Bianchi, G. Bazzini, G. Ferriero

La mobilità è una componente essenziale per l’indipendenza nelle attivi-


tà di vita quotidiana di ogni individuo. Essa si basa sia sulla locomozione sia
sulla capacità di modificare posizioni (passare da seduto in piedi, rotolarsi, al-
zarsi dal letto, e così via). I vari tipi di mobilità, diversi dal cammino, vengono
di solito raggruppati con il termine di passaggi posturali. I passaggi posturali
richiedono tre requisiti fondamentali: il movimento deve avvenire nella di-
rezione desiderata (progressione), con un buon controllo della stabilità e con
un continuo adattamento in funzione delle caratteristiche dell’ambiente circo-
stante (1). Ogni movimento nasce poi dalla interazione di tre fattori: il com-
pito, l’ambiente e l’individuo. La componente individuale si basa a sua volta
sulla cooperazione tra sistema motorio, percettivo e cognitivo. Per questo
motivo, ogni individuo può utilizzare diversi “pattern” di movimento. Questa
potenziale variabilità intra– e inter–individuale rappresenta la normalità, e
permette al soggetto di scegliere tra diversi possibili movimenti in funzione
degli obiettivi funzionali, delle limitazioni ambientali e delle caratteristiche per-
sonali (2). Infatti, la scelta della strategia è tra l’altro influenzata da fattori quali
l’età, le dimensioni del corpo e il livello di attività fisica praticata.
L’invecchiamento comporta modificazioni a livello del sistema musco-
lo–scheletrico (riduzione massa, forza, elasticità muscolare), del sistema senso-
riale (visivo, propriocettivo, vestibolare) e della loro integrazione. Questi cambia-
menti richiedono di variare alcune strategie utilizzate per eseguire i compiti fun-
zionali. Ad esempio, gli adulti in buone condizioni di salute utilizzano le strate-

* Franchignoni e Ferriero: Servizio di Fisiatria Occupazionale e Ergonomia; Bianchi: Di-


visione Recupero e Rieducazione Funzionale, Istituto Scientifico di Riabilitazione di Veruno
(NO), Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS; Bazzini: Servizio di Fisiatria Occupazionale ed
Ergonomia, Istituto Scientifico di Riabilitazione di Montescano (PV), Fondazione Salvatore
Maugeri, IRCCS.

69
70 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

gie di trasferimento del momento (inteso come quantità di moto angolare) che
richiedono la generazione di rapide contrazioni concentriche ed eccentriche per
controllare il movimento e assicurare la stabilità. I soggetti anziani, invece, utiliz-
zano strategie caratterizzate da una frammentazione del movimento, che per-
mette un’esecuzione più lenta, a basse accelerazioni, con sviluppo di una mino-
re forza in alcuni segmenti e con un miglior controllo globale della stabilità (1).
Anche le dimensioni corporee influenzano il tipo e il numero di “pattern”
di movimento usati nei passaggi posturali. Di solito gli individui più magri e alti
presentano una maggiore varietà di strategie di movimento, mentre un au-
mento del peso corporeo tende a ridurre il numero di strategie utilizzabili (2).
Analogamente, i soggetti che effettuano regolarmente attività fisica (2–3
volte a settimana) usano “pattern” di movimento più evoluti e veloci rispet-
to agli individui più sedentari (2,3). In questo capitolo prenderemo in con-
siderazione — prevalentemente sotto il profilo biomeccanico — una serie di
passaggi posturali fondamentali per la mobilità evoluta: il passaggio dalla
stazione seduta a quella eretta, il rotolamento, il passaggio da supino a
terra alla stazione eretta, l’alzarsi dal letto e il salire e scendere le scale.

Il passaggio dalla stazione seduta alla stazione eretta

Il passaggio dalla posizione seduta alla stazione eretta consiste principal-


mente nella verticalizzazione del tronco, con estensione di anche e ginocchia.
Il passaggio posturale avviene contro gravità e determina lo spostamento del
baricentro in avanti e in alto. Le condizioni di equilibrio peggiorano in quanto
la base di appoggio, inizialmente costituita dalla sedia e dai piedi, si riduce al-
l’area circoscritta dai soli piedi a terra (4). Il passaggio dalla stazione seduta alla
stazione eretta, negli adulti sani, avviene attraverso una strategia che sfrutta sia
il momento angolare generato da un rapido movimento in avanti del tronco,
sia l’estensione delle ginocchia. La flessione del tronco genera una forza pro-
pulsiva in direzione sia orizzontale (spostamento anteriore del centro di mas-
sa, cdm) che in parte verticale (innalzamento del cdm), proporzionale alla
massa della parte superiore del corpo e alla velocità con cui esso si muove
(5). Se il momento generato sposta il centro di massa oltre la base di appog-
gio (in quanto la forza propulsiva in direzione anteriore non è sufficientemen-
te contrastata da forze frenanti), il soggetto può cadere in avanti (1,5,6). Il
4. I passaggi posturali 71

movimento richiede quindi un fine controllo posturale in ciascuna delle sue


fasi e l’azione frenante deve iniziare già prima dello stacco dalla sedia (6).
In letteratura alcuni autori hanno suddiviso il passaggio dalla stazione
seduta alla stazione eretta in tre fasi (1,6–8), mentre altri descrivono anche
una IV fase (5), (figura 1):
1) La I fase, o fase del momento flessorio (inteso come “quantità di moto”),
è caratterizzata dalla flessione del tronco in avanti mentre il soggetto è in
stazione seduta; questo permette lo spostamento del centro di massa an-
teriormente. L’attività muscolare include — oltre alla contrazione concentri-
ca dei flessori del tronco — l’attivazione dei muscoli estensori del tronco, i
quali controllano il movimento attraverso una contrazione eccentrica (4).
Al termine della I fase i muscoli vasto mediale e retto femorale iniziano ad
attivarsi in preparazione della estensione di ginocchio (7). Questa fase co-
stituisce un terzo circa dell’intero movimento e termina quando le natiche
si sollevano dal sedile della sedia (1,7).
2) La II fase, o fase di trasferimento del momento (dalla parte superiore
del corpo al corpo in toto), inizia con lo stacco della regione glutea dal
sedile. Il movimento avviene in direzione sia orizzontale che verticale. La
stazione eretta può essere raggiunta solo quando la linea di gravità del
corpo si trova all’interno della superficie d’appoggio dei piedi (5). Il
corpo è instabile durante questa fase in quanto il centro di massa è più
distante dal centro di forza (base d’appoggio). L’attività muscolare è ca-
ratterizzata dalla coattivazione dei muscoli estensori del tronco, delle
anche e delle ginocchia (4). Questa fase rappresenta il 35% dell’intero
movimento e termina con l’inizio dell’estensione del tronco (1,7).
3) La III fase, o fase di estensione del tronco (sollevamento), ha come obietti-
vo il raggiungimento della stazione eretta attraverso il completamento del-
l’estensione di anche e ginocchia. Il movimento è prevalentemente vertica-
le. Durante questa fase il movimento del centro di massa (la cui proiezione
al suolo è già all’interno della base d’appoggio) è controllato dalla contrazio-
ne concentrica del muscolo quadricipite al ginocchio e dalla attività eccen-
trica del muscolo bicipite femorale al ginocchio e del grande gluteo a livel-
lo dell’anca (4,7). I muscoli retti addominali si attivano, in sincronia con i
muscoli estensori, per stabilizzare il tronco durante il passaggio posturale.
4) La IV fase, o fase di stabilizzazione, viene descritta solo da alcuni autori ed
è caratterizzata dal raggiungimento della stabilità in stazione eretta.
72 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

Figura 1 – Fase I : Momento flessorio – Fase II: Trasferimento


– Fase III: Estensione – Fase IV: Stabilizzazione

Il passaggio dalla stazione seduta alla stazione eretta richiede, quindi, da


parte del soggetto:
a) capacità di generare momenti angolari e “torque” articolari sufficienti per
rendere possibile il passaggio posturale (progressione);
b) stabilità nel passaggio del centro di massa dalla base di appoggio inizia-
le a quella finale;
c) capacità di modificare le strategie di movimento usate, in funzione delle
caratteristiche ambientali (velocità di movimento, altezza sedia, presen-
za/assenza di un appoggio) (1).

La strategia più comunemente usata è stata definita strategia di trasferimen-


to del momento (“angular momentum”). Essa prevede infatti il passaggio del
momento dal tronco all’intero corpo (che deve avvenire velocemente e con
perfetto “timing” per essere efficace) e permette la riduzione delle richieste di
forza agli arti inferiori, in quanto il corpo è già in movimento prima che inizi il
sollevamento. Ciò richiede un buon controllo della stabilità da parte del sogget-
to. Il trasferimento è completato in un tempo inferiore ai 3 secondi.
A questa strategia viene di solito associato lo slancio degli arti superiori
verso l’avanti–alto, che facilita il successivo spostamento del tronco, ridu-
cendo così ulteriormente le richieste muscolari agli arti inferiori (4).
I soggetti con deficit muscolari agli arti inferiori utilizzano spesso questa
strategia, proprio perché permette loro la generazione di un minor “torque”
a livello degli arti inferiori.
4. I passaggi posturali 73

I soggetti che hanno difficoltà nel mantenere l’equilibrio, oppure le persone


che hanno perso la capacità di generare sufficienti forze muscolari ad alte velo-
cità a livello di tronco e arti superiori, adottano strategie che assicurano loro una
maggiore stabilità, a scapito della velocità del movimento, che viene completa-
to in media in un tempo superiore ai 6 secondi. La strategia di stabilizzazione
prevede lo scivolamento delle natiche fino al bordo del sedile della sedia, in
modo che il centro di massa cada al di sopra dei piedi in posizione seduta. I
piedi, attraverso la flessione delle ginocchia e la flessione dorsale delle tibio–tar-
siche, vengono posizionati un po’ all’indietro, appena al di sotto della sedia.
Questa strategia non richiede un fine controllo della stabilità poiché il centro di
massa del corpo è all’interno della base di appoggio già prima del sollevamen-
to. Essendo però eliminata la fase di trasferimento del momento, il “torque” ri-
chiesto agli arti inferiori per la verticalizzazione tende ad aumentare.
In ogni caso, l’appoggio degli arti superiori ai lati del tronco assicura una
maggiore stabilità, in quanto aumenta la base di appoggio posteriore nella
fase iniziale di sollevamento e di spostamento in avanti del tronco. La loro
successiva spinta (sui braccioli meglio che sulla seduta — per ottenere un
impulso maggiore) riduce le richieste di forza muscolare a livello degli arti
inferiori perché fa partecipare gli arti superiori al lavoro antigravitario nella fa-
se iniziale, che è la più impegnativa.

Trasferimento del momento Stabilizzazione

Figura 2 – Spostamento del centro di massa nella “strategia di trasferimento


del momento” e nella “strategia di stabilizzazione”
74 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

Tutte le strategie identificate precedentemente mostrano un minor suc-


cesso nel caso in cui venga ridotta l’altezza della sedia (9,10). Questo è il
risultato della grande dipendenza di queste strategie dalla muscolatura degli
arti inferiori per fornire il “torque” necessario per alzarsi. L’uso di una sedia alta
facilita il movimento, indipendentemente dalla strategia utilizzata, mentre
solo pochi soggetti anziani riescono ad alzarsi dalle sedie di altezza pari o infe-
riore all’80% di quella standard (anche con l’aiuto degli arti superiori) (9).

Il rotolamento

Il rotolamento è molto importante per i trasferimenti a letto e per i movi-


menti che prevedono una parziale rotazione, come il passaggio da supino
alla posizione seduta o da supino in piedi. Le strategie di movimento uti-
lizzate per il rotolamento dalla posizione supina a prona da soggetti adulti
sono variabili. Per un’analisi di questo movimento è utile considerare sepa-
ratamente tre componenti: estremità superiore, estremità inferiore, capo e
tronco. Il rotolamento si può realizzare secondo tre sequenze principali:
1) la strategia più comunemente usata, mostrata in figura 3, è caratterizzata
dalla rotazione del capo e del cingolo scapolare, slancio dell’arto superio-
re controlaterale alla direzione del rotolamento verso la direzione del
movimento, rotazione cingolo pelvico, e infine degli arti inferiori (che in
precedenza si erano opportunamente posizionati) fino a raggiungere la
posizione sul fianco o prona. Per realizzare il movimento, questa strategia
sfrutta lo slancio dell’arto superiore per permettere il trasferimento del
momento da questo al resto del corpo con conseguente facilitazione del
rotolamento globale, che avviene quindi in modo rapido.

Figura 3 – Strategia di movimento più comune negli adulti per eseguire il rotolamento
4. I passaggi posturali 75

2) Una seconda strategia di rotolamento, mostrata in figura 4, prevede la


flessione dell’arto inferiore controlaterale alla direzione del rotolamento,
la spinta sul tallone dello stesso arto, e la rotazione del cingolo inferio-
re seguita da quella del cingolo superiore e del capo.

Figura 4 – Strategia di rotolamento con spinta dell’arto inferiore

3) Una terza strategia di rotolamento, mostrata in figura 5, è caratterizzata


dalla rotazione della testa (e iniziale del cingolo scapolare) e dall’appog-
gio e spinta con la mano dell’arto superiore controlaterale alla direzione
del movimento (11).

Figura 5 – Strategia di rotolamento con spinta dell’arto superiore

Le ultime due strategie descritte prevedono l’appoggio e la spinta con


l’estremità di un arto. Questo determina un rotolamento più lento ma più sta-
bile (per aumento della base d’appoggio), quindi maggiormente utilizzato da
soggetti con deficit muscolari o rigidità assiale, incapaci di sviluppare una
forza sufficiente ad alte velocità a carico degli arti superiori e del tronco, con
limitazioni della escursione articolare o in assenza di un adeguato “timing”.
76 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

Il passaggio dal decubito supino a terra alla stazione eretta

Il movimento avviene contro gravità e con interventi muscolari preva-


lentemente di tipo concentrico.
Anche in questo caso, come nell’alzarsi da una sedia, le condizioni di
equilibrio peggiorano, il baricentro si sposta in alto e la base di appog-
gio si riduce all’area circoscritta dai piedi a terra (4). Come per altri pas-
saggi posturali, anche il raddrizzamento (comunque venga effettuato)
richiede una serie di movimenti automatici e un continuo controllo po-
sturale globale, in modo che la proiezione del centro di gravità sia sem-
pre mantenuta all’interno della base di appoggio. Il trasferimento può
essere effettuato con sequenze anche molto differenti tra gli individui
della stessa età.
La scelta della strategia di movimento da utilizzare per alzarsi dal terre-
no avviene in funzione di molti fattori, tra i quali il livello di attività fisica,
lo stile di vita, la motivazione, l’istruzione impartita o la necessità o meno
di un rapido svolgimento della manovra (1). I giovani adulti utilizzano mo-
vimenti simmetrici, che richiedono una buona forza muscolare, una com-
pleta escursione articolare a livello degli arti inferiori e un buon controllo
posturale. Le tre strategie più frequenti per alzarsi da terra sono le seguen-
ti (figura 6) (1,12):
a) la strategia più comune nel giovane adulto prevede un movimento sim-
metrico del tronco in avanti–alto, uno slancio simmetrico delle estremi-
tà superiori, il passaggio alla posizione seduta, il sollevamento delle nati-
che dalla superficie di appoggio e, tramite un accovacciamento simme-
trico (squat), il raggiungimento immediato della stazione eretta. Questa
sequenza è la più veloce in quanto riduce al minimo i passaggi interme-
di necessari per raggiungere la posizione finale;
b) una seconda strategia è caratterizzata da uno slancio o una spinta sim-
metrici con le estremità superiori e da un accovacciamento asimmetri-
co, con spinta in prevalenza monolaterale;
c) una terza strategia prevede il sollevamento del capo e del tronco, l’ap-
poggio su un braccio, una parziale rotazione del tronco, l’appoggio sul
ginocchio corrispondente e quindi l’estensione di quest’ultimo e —
attraverso l’elevazione del tronco — il raggiungimento della stazione
eretta.
4. I passaggi posturali 77

Figura 6 – Le tre strategie più comuni per il raggiungimento della stazione eretta.
A. Movimento simmetrico del tronco con “squat” simmetrico.
B. Movimento simmetrico del tronco con “squat” asimmetrico.
C. Movimento asimmetrico del tronco

I soggetti anziani, invece, presentando una debolezza dei muscoli degli


arti inferiori, utilizzano movimenti asimmetrici, e/o strategie che forniscono
una maggiore base di appoggio e un passaggio graduale alla posizione
finale del movimento.
La sequenza per il raddrizzamento può essere sviluppata ad esempio
anche in seguito al rotolamento da supino a prono (secondo le modali-
tà descritte nel paragrafo precedente), con successiva estensione degli
arti superiori e flessione di quelli inferiori (posizione a carponi o “a quat-
tro zampe”) per poi passare a cavalier servente e quindi in piedi (oppu-
re — meno frequentemente — estendendo contemporaneamente i quat-
tro arti sino ad arrivare alla posizione a elefante e quindi in piedi) (13).
Nei soggetti fisicamente più compromessi le ultime fasi si giovano a volte
dell’appoggio a qualche arredo vicino (sedia, letto, ecc.).
78 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

Alzarsi dal letto

Analogamente ad altri passaggi posturali (disteso a terra – in piedi,


alzarsi dalla sedia, rotolamento), le strategie per alzarsi dal letto usate dai
soggetti adulti in buone condizioni di salute mostrano una discreta varia-
bilità sia inter–individuale (in funzione di età, sesso, struttura corporea,
funzionalità neuromuscolare e muscoloscheletrica, limitazioni articolari,
ecc.) che intra–individuale, e tendono ad adattarsi alle mutevoli condizio-
ni di contesto.
Infatti, anche tale movimento richiede un compromesso tra necessità
di generare notevoli momenti angolari (per muovere il baricentro — con il
minimo di spostamenti — in direzione cranio–caudale e obliqua verso il
lato di discesa e sollevarlo) e bisogno di stabilità (cioè di fine controllo del
baricentro durante il passaggio da un appoggio di tutto il corpo in posizio-
ne orizzontale alla stazione eretta). Esistono due principali strategie globa-
li utilizzabili:

1) I giovani adulti tendono ad alzarsi dal letto attraverso un movimento


fluido, rapido e sicuro, che impone un continuo e ben calibrato controllo
posturale (figura 7). Tale movimento per lo più prevede (ad esempio nel
caso di discesa dal letto verso destra):

a) manovra di roll off


Raramente inizia con il semplice slancio dell’arto superiore sinistro in
direzione obliqua verso il lato di discesa dal letto, mentre più spesso
comincia con una spinta sul letto dell’arto semiflesso (che si estende
progressivamente fino a quando la mano risulta essere l’unica parte in
appoggio). In seguito, a volte l’arto viene spostato a lato del tronco e la
mano spinge una seconda volta, altre volte invece l’arto viene alzato e
portato in avanti per aiutare il controllo dell’equilibrio, fungendo da bi-
lanciere. Tali manovre sono accompagnate dall’uso dell’arto superiore
destro con funzione di perno (su cui sviluppare la rotazione del corpo)
ed eventualmente di aiuto del sollevamento del tronco (con manovre
di spinta o di trazione). In questa fase la flessione del capo e del tron-
co si accompagnano alla rotazione delle spalle verso la direzione del
movimento globale.
4. I passaggi posturali 79

2 4 6

3 5

Figura 7 – Strategia di movimento più comune nei giovani adulti per alzarsi dal letto

Gli arti inferiori giocano un ruolo importante nell’esecuzione di que-


sti movimenti, in quanto vengono sollevati — più spesso in modo
asincrono — dal letto (a volte, prima di essere sollevato, l’arto oppo-
sto al lato da cui si vuole scendere spinge sul letto) e portati lateral-
mente verso il lato di discesa e poi in basso oltre il bordo del letto,
con produzione di un momento angolare tale da favorire il raggiun-
gimento della posizione seduta con il tronco. Questa fase termina
con il raggiungimento di una posizione seduta con le gambe giù dal
letto (l’appoggio del piede omolaterale alla direzione del movimen-
to precede di solito l’altro e il loro asse non sempre e necessaria-
mente è perpendicolare a quello del letto) (1,14);

b) il raggiungimento della stazione eretta (partendo da quella seduta sul


letto) inizia con ulteriore parziale rotazione del corpo in toto sul piano
orizzontale verso la direzione finale del movimento e quindi si comple-
ta con un movimento che ha caratteristiche simili all’alzarsi da una
sedia di uguale altezza.

2) Con il passare degli anni (e la perdita della capacità di generare no-


tevoli momenti articolari e di controllare l’equilibrio durante movimenti ad
alta velocità) la strategia per alzarsi dal letto (figura 8) prevede sempre più
spesso la suddivisione del passaggio posturale in un maggior numero di
fasi separate:
80 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

a) manovra di come to sit — sollevamento del tronco e passaggio in posi-


zione seduta con gli arti inferiori sul letto (1). Il movimento avviene tra-
mite una spinta o di entrambi gli arti superiori (con i gomiti e poi con
le mani) oppure del solo arto superiore controlaterale alla direzione del
movimento, mentre quello omolaterale esercita una trazione afferran-
do il bordo del letto. La manovra produce ampliamento della base di
appoggio posteriore e conseguente riduzione dei problemi di equilibrio
che si possono incontrare sollevando il tronco dal piano di appoggio
(14,15);
b) rotazione del tronco e degli arti inferiori con spostamento e appoggio
a terra dei piedi più sincrono;
c) raggiungimento della stazione eretta (partendo da quella seduta sul let-
to in modo simmetrico).

Da un punto di vista delle attività muscolari, in entrambe le strategie


e in particolare nella prima (figure 7 e 8) i flessori del capo, gli addomi-
nali (in quanto flessori del tronco) e i flessori delle anche agiscono se-
condo uno schema di reclutamento in direzione cranio–caudale e con
ruoli alternati di agonisti e fissatori. Inizialmente si ha una contrazione
concentrica dei flessori del capo, mentre gli addominali sono in contra-
zione isometrica, poi gli addominali passano in contrazione concentrica,
mentre i flessori delle anche assicurano la fissazione dei segmenti dista-
li, infine i flessori delle anche agiscono attraverso una contrazione con-

3 4

Figura 8 – Strategia di movimento più comune negli anziani per alzarsi dal letto
4. I passaggi posturali 81

centrica nelle fasi avanzate del movimento. L’appoggio delle braccia,


seguito da spinte o trazioni sul letto, fa sì che il lavoro svolto dagli addut-
tori e depressori delle scapole, unitamente a quello di estensori di brac-
cia e avambracci permetta, la riduzione del lavoro antigravitario dei fles-
sori del tronco e delle anche. La fase finale di raggiungimento della posi-
zione eretta partendo da quella seduta ha notevoli analogie con l’alzar-
si da una sedia (anche in questo caso l’altezza del letto ha notevole
influsso sullo schema prescelto).

In sintesi, la strategia illustrata nella figura 8 – a scapito di un tempo più


lungo di completamento dell’operazione e di un maggiore dispendio ener-
getico globale — fornisce più stabilità durante il trasferimento e permette
una riduzione della forza sviluppata dai flessori del tronco e delle anche
rispetto alla strategia della figura 7.

Salire e scendere le scale

Salire e scendere le scale sono attività complesse che richiedono movi-


menti reciproci alternati degli arti inferiori e, come per il cammino, preve-
dono fasi di appoggio e oscillazione (16).
La realizzazione di queste attività necessita di tre requisiti: 1) generazio-
ne di contrazioni concentriche propulsive per la salita delle scale e di con-
trazioni eccentriche per la discesa; 2) continuo controllo del centro di
massa durante i diversi cambiamenti di base d’appoggio (stabilità); 3)
capacità di adattare le strategie usate per la progressione e la stabilità a
diverse condizioni ambientali (es. gradini più alti, assenza di corrimano,
ecc.).

Salita
Durante la salita, si possono distinguere a livello di ciascun arto inferiore
due diverse fasi, una di appoggio e una di oscillazione. Come nel cammi-
no, esiste naturalmente un movimento alternato dei due arti inferiori, con
due fasi di doppio supporto intervallate da due fasi di supporto su un sin-
golo arto.
82 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

1) La fase di appoggio (figura 9) è a sua volta suddivisa in tre sotto-


fasi (16):
a) accettazione del carico (weight acceptance – WA), che inizia con il contatto
del piede (RFC, in basso nelle figure) nella sua parte centrale e anteriore.
Essa è iniziata e facilitata dal movimento dell’arto controlaterale e caratteriz-
zata da una lieve contrazione concentrica da parte dei flessori plantari ipsi-
laterali con funzione di posizionamento del piede (zona A1 in figura 9 D);
b) spinta verso l’alto (pull up – PU): realizzata tramite estensione di anca, ginoc-
chio e in minor misura di caviglia (figura 9A), con contrazione concentrica
dei muscoli glutei, vasto laterale e soleo (figura 9B). È stata anche descritta
da alcuni autori una contrazione eccentrica del retto femorale. Qui gli esten-
sori di ginocchio sviluppano la loro maggiore potenza (zona K1 in figura
9D). La maggiore instabilità si verifica nel passaggio WA–PU, con il distacco
delle dita del piede controlaterale (LTO, in basso nelle figure), quando cioè
l’arto inferiore ipsilaterale accetta totalmente il peso del corpo, le articolazio-
ni di anca, ginocchio e caviglia sono flesse e vi è un picco nei momenti di
ginocchio e caviglia (figura 9C);
c) progressione in avanti (forward continuance – FCN): è in questa fase
che la caviglia sviluppa la sua maggiore potenza (zona A3 in figura 9D),
per azione combinata di soleo e gastrocnemi (figura 9B), e – verso la
sua fine – l’arto controlaterale prende contatto con il gradino superiore
(LFC, in basso nelle figure).

2) La fase di oscillazione consta di due sottofasi:


a) la prima (sollevamento del piede, foot clearance – FCL) prevede il sol-
levamento del piede (RTO, in basso nelle figure), in modo tale che esso
superi il gradino senza inciamparvi ed è realizzata tramite attivazione
concentrica del tibiale anteriore (dorsiflessione del piede) e degli ischio-
crurali (flessione del ginocchio) e contrazione eccentrica del retto femo-
rale. L’arto inferiore in fase oscillante è alzato e portato in avanti dalla
contrazione concentrica dei flessori d’anca e dal movimento impresso
dall’arto inferiore controlaterale.
b) la seconda sottofase (posizionamento del piede, foot placement – FP)
consiste nell’appoggio del piede sul gradino superiore in preparazione
all’accettazione del carico che avverrà nella successiva fase ed è control-
lata dagli estensori d’anca e dai dorsiflessori di caviglia.
4. I passaggi posturali 83

Grafici rappresentanti le medie (+ 1 D.S.) di:

a) angoli articolari di anca (hip), ginocchio (knee)


e caviglia (ankle); B
b) attività EMG di 8 muscoli dell’arto inferiore (ret-
to femorale, vasto laterale, semitendinoso, gran-
de gluteo, medio gluteo, gastrocnemio mediale,
soleo, tibiale anteriore);
c) momenti articolari a livello di anca, ginocchio e
caviglia;
d) potenze sviluppate a livello di anca, ginocchio
e caviglia.

Per le principali abbreviazioni riferirsi al testo

D
C

Figura 9 – Salita delle scale


84 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

Discesa
Mentre per salire le scale si deve sviluppare energia (potenze positive in figu-
ra 9D) per consentire la progressione in avanti e verso l’alto, per scendere le
scale (figura 10) è invece richiesta principalmente una contrazione eccentrica de-
gli estensori di anca, ginocchio e caviglia (e assorbimento di energia – figura
10D), al fine di controbilanciare gli effetti della forza di gravità. Anche nella disce-
sa si possono distinguere due diverse fasi, una di appoggio e una di oscillazione.

1) La fase di appoggio è suddivisa in tre sottofasi (16):


a) accettazione del carico (weight acceptance – WA): che va dall’appoggio del
piede (RFC nelle figure 10) al distacco delle dita del piede controlaterale
(LTO nelle figure). È caratterizzata dall’assorbimento di energia a livello di gi-
nocchio e caviglia attraverso la contrazione eccentrica del tricipite surale, del
retto femorale e del vasto laterale e un picco di attività concentrica dei glu-
tei (vicino alla fine del primo periodo di doppio supporto);
b) progressione in avanti (forward continuance — FCN);
c) discesa controllata (controlled lowering — CL): caratterizzata principalmente
dalla contrazione eccentrica del quadricipite e, in minor misura, del soleo.
2) La fase di oscillazione consta di due sottofasi:
a) nella prima (portare l’arto in avanti, leg pull through – LP) l’arto sollevato è
inizialmente portato in avanti dall’attivazione dei flessori d’anca, mentre a
metà dell’oscillazione si assiste all’estensione di anca, ginocchio e caviglia
in preparazione alla sottofase successiva;
b) la seconda sottofase dell’oscillazione prevede l’appoggio del piede (foot
placement – FP) che avviene prevalentemente col bordo laterale ed è
associata a un’attivazione del tibiale anteriore e a un’attivazione anticipato-
ria del gastrocnemio.
Pazienti con lesioni del sistema nervoso centrale tendono a fare le scale len-
tamente, a richiedere la presenza di corrimano per supporto e progressione e,
nei casi di maggior compromissione, a portare entrambi i piedi sul medesimo
gradino prima di progredire sul gradino successivo. Negli anziani possono insor-
gere difficoltà anche a causa della compromissione delle funzioni somatosen-
soriali (che può coinvolgere sia la percezione dell’altezza del gradino da parte
dei meccanocettori cutanei plantari, sia la percezione di posizione articolare,
indispensabile per il corretto sollevamento del piede in fase di oscillazione) e
della presenza di problemi visivi come presbiopia, cataratta, ecc.
4. I passaggi posturali 85

Grafici rappresentanti le medie (+ 1 D.S.) di:

a) angoli articolari di anca (hip), ginocchio


(knee) e caviglia (ankle);
b) attività EMG di 8 muscoli dell’arto inferiore
B
(retto femorale, vasto laterale, semitendino-
so, grande gluteo, medio gluteo, gastrocne-
mio mediale, soleo, tibiale anteriore;)
c) momenti articolari a livello di anca, ginoc-
chio e caviglia
d) potenze sviluppate a livello di anca, ginoc-
chio e caviglia.

Per le principali abbreviazioni riferirsi al te-


sto.

D
C

Figura 10 – Discesa delle scale


86 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

Esercizi per migliorare le abilità nei passaggi posturali

La difficoltà nel realizzare i principali passaggi posturali è comune ai


soggetti anziani (10) e a pazienti affetti da patologie neurologiche croni-
che, determinando un impatto diretto sull’indipendenza e sulla qualità di
vita di questi individui.
Alcuni studi sono stati condotti per valutare quali fattori possono osta-
colare o facilitare la realizzazione dei passaggi posturali (9,10). Al fine di
rieducare i più comuni trasferimenti si è spesso sottolineato come sia
importante:
a) conoscere la corretta sequenza di movimento nell’adulto sano;
b) valutare analiticamente le difficoltà incontrate dal paziente durante
l’esecuzione del passaggio posturale (disturbi di equilibrio, deficit di
forza segmentaria, articolarità, difficoltà nel ricordare i suggerimenti for-
niti, ecc.);
c) evitare che il soggetto adotti durante l’esecuzione del passaggio postu-
rale strategie inutili o potenzialmente dannose;
d) scomporre l’esercizio relativo alla sequenza motoria in fasi parziali e poi
ricomporre correttamente l’intera sequenza.
Il programma di allenamento specifico dei passaggi posturali può pre-
vedere sia aumenti di difficoltà del compito tramite la limitazione dell’uso
degli arti superiori o di appoggi sia facilitazioni come l’opportuna modifica-
zione degli strumenti utilizzati (sedia, letto) (9,10). Ad esempio, nel caso il
passaggio posturale fosse possibile inizialmente solo attraverso il ricorso ad
appoggi esterni, il fine ultimo dell’esercizio può essere portare il soggetto a
eseguire l’intera sequenza senza appoggi e con sicurezza.
Oltre a un allenamento specifico, il programma riabilitativo è focaliz-
zato in particolare sul trattamento del tronco (articolarità, potenziamento
neuromuscolare specifico, equilibrio) in relazione all’importanza che la
mobilità del rachide ha sulla performance fisica globale relativa ai trasfe-
rimenti (17).
Sono previsti anche esercizi per mantenere o incrementare l’escursione
articolare, l’elasticità, la forza, la potenza e la resistenza muscolare (con par-
ticolare attenzione ai gruppi muscolari direttamente coinvolti nei passaggi
posturali) ed esercizi per migliorare lo svincolo dei cingoli e per stimolare
le reazioni di equilibrio in statica e in dinamica.
4. I passaggi posturali 87

Alzarsi dalla sedia

Il passaggio dalla posizione seduta alla stazione eretta può essere in-
fluenzato da diversi fattori legati alle caratteristiche della sedia (altezza), del
soggetto (età, forza muscolare), o alla strategia utilizzata (18). Dopo una
valutazione delle caratteristiche di movimento spontaneo, viene proposta
al paziente una esercitazione nel movimento stesso, che adotti sequenze
motorie o accorgimenti miranti a migliorarne l’efficienza. Questo passaggio
posturale può essere valutato variando l’altezza della sedia, l’inclinazione
dello schienale (105° vs 90° standard) o reclinando il sedile (10° vs 5°
standard), in quanto i cambiamenti delle caratteristiche della sedia deter-
minano variazioni nelle richieste biomeccaniche e richiedono modifiche
della strategia utilizzata (19).
Ad esempio, se il trasferimento viene realizzato impedendo l’uso degli
arti superiori, il momento estensorio da produrre a livello delle anche è
superiore di circa il 50% (18).
Nel caso il movimento completo fosse impossibile o comunque molto
rallentato, le esercitazioni iniziano con la ripetizione delle sue parti di più
difficile realizzazione:
— alzarsi dalla sedia da differenti altezze utilizzando l’appoggio e la spinta
sugli arti superiori (dato 100% FK se l’altezza della sedia è uguale alla
distanza tra il terreno e il condilo laterale del ginocchio, l’esercizio parte
dal 140% FK per arrivare al 80% FK);
— alzarsi da una sedia con sedile reclinato posteriormente di 10° e con lo
schienale inclinato a 105°, con l’uso degli arti superiori;
— alzarsi da differenti altezze, senza l’uso degli arti superiori (10).
L’esecuzione del passaggio posturale può essere eseguita addestrando
il soggetto a utilizzare posizioni facilitanti quali quella di scivolare in avanti
vicino al bordo della sedia, aumentare la flessione anteriore del tronco, svi-
luppare un momento a livello del tronco sufficiente per sollevare i glutei
dalla sedia, utilizzare al meglio il supporto dei braccioli, e così via. Al sog-
getto viene inoltre richiesto, a ogni seduta, di descrivere verbalmente la
nuova strategia adottata e di svolgerla poi nelle sue parti di più difficile rea-
lizzazione e infine nella sua interezza.
Nel caso il movimento completo sia inizialmente possibile solo tramite
il ricorso all’appoggio ai braccioli, l’esercizio terapeutico mira a portare il
88 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

soggetto a eseguire l’intera sequenza senza appoggi, sfruttando nelle prime


fasi altre facilitazioni (quale ad esempio quella per sviluppare un momen-
to angolare a carico del tronco sufficiente per sollevare adeguatamente i
glutei dalla base di appoggio).
Se il compito viene eseguito nella sua interezza, esso è reso di difficol-
tà crescente agendo sui seguenti parametri (10):
— abbassamento del sedile della sedia;
— inclinazione del sedile (~ 10°) e dello schienale (~ 105°);
— eliminazione dei braccioli della sedia;
— aggiunta di un cuscino morbido;
— trasferimento eseguito mantenendo le braccia incrociate sul petto;
— aumento della velocità di movimento richiesta;
— uso di un giubbotto dotato di pesi.

Oltre a questo allenamento specifico, i soggetti vengono allenati con: a)


esercizi per rinforzo muscolare ed elasticità arti inferiori (compreso se-
mi–squat) ed eventualmente superiori; b) esercizi per rinforzo muscolare
del tronco (compresi addominali) e aumento articolarità del rachide. In par-
ticolare viene sottolineata l’importanza di condurre un adeguato program-
ma di potenziamento neuromuscolare per migliorare la capacità di realiz-
zare il trasferimento (10).

Rotolamento

Nei soggetti anziani il passaggio dalla posizione supina a quella prona,


ad esempio nel letto, può essere compromesso a causa della progressiva
riduzione della motilità del rachide, dello svincolo dei cingoli e dalla presen-
za di algie lombari e in altri distretti.
Il trasferimento viene pertanto allenato suddividendo l’intera sequenza
motoria nelle singole componenti.
Ad esempio ricercando lo svincolo tra il cingolo pelvico e quello scapo-
lare ed evitando spinte degli arti superiori o inferiori quando non necessa-
rio, si deve porre attenzione che il soggetto non adotti strategie errate o
troppo dispendiose da un punto di vista energetico e addestrare il pazien-
te a utilizzare alcune facilitazioni.
4. I passaggi posturali 89

L’obiettivo finale è l’esecuzione di un movimento veloce, fluido, armo-


nioso, a partire dalla posizione supina. La sequenza motoria prevede:
— ruotare il capo verso la direzione di movimento;
— sollevare l’arto superiore controlaterale alla direzione di movimento e
attraverso un rapido movimento in adduzione dell’articolazione scapo-
lo–omerale, portarsi in decubito laterale e quindi in posizione prona.

Nel caso inizialmente il trasferimento fosse molto compromesso, per


facilitare l’esecuzione del rotolamento è possibile allenare:
— lo svincolo dei cingoli in posizione supina;
— il passaggio dalla posizione supina a quella sul fianco (prima attraverso
la spinta e poi con lo slancio degli arti superiori) mantenendo gli arti in-
feriori flessi;
— il passaggio dalla posizione supina a quella prona sfruttando la spinta
dell’arto inferiore controlaterale alla direzione del rotolamento;
— il passaggio dalla posizione supina a quella prona sfruttando la spinta e
poi lo slancio degli arti superiori (se possibile);
— l’esecuzione del trasferimento in condizioni simili a quelle ambientali
(superfici morbide).

Alzarsi dal pavimento

La difficoltà ad alzarsi da terra in seguito a cadute è particolarmente


comune nei soggetti anziani, in quanto la presenza di dolore, debolezza
muscolare, disturbi di equilibrio e paura di cadere possono compromette-
re la capacità di realizzare il trasferimento (20). Molti studi hanno sottoli-
neato l’importanza di un programma di rieducazione dell’alzarsi da terra al
fine di modificare la strategia utilizzata, ridurre il dolore e lo sforzo fisico
necessario, migliorare la sicurezza e la fluidità del movimento e diminuire
il tempo necessario per completare il trasferimento (21).
L’alzarsi da terra può essere realizzato partendo da diverse posizioni
(supino, decubito laterale, prono, a quattro zampe, seduto a terra) e con o
senza supporti (tavolo, sedia). I risultati ottenuti da diversi studi indicano
che la posizione di partenza che facilita maggiormente la realizzazione del
passaggio posturale è quella a quattro zampe (20,21).
90 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

Dopo valutazione delle caratteristiche di movimento spontaneo (rile-


vando: posizioni intermedie; strategie non necessarie, insufficienti o poten-
zialmente dannose; fluidità di movimento), viene proposta al paziente
un’esercitazione nel movimento stesso che adotti sequenze motorie mi-
ranti a migliorarne l’efficienza.
L’esercizio terapeutico viene monitorato al fine di valutare eventuali defi-
cit di equilibrio, forza segmentaria, o articolarità, algie, nonché limitazioni
nella capacità di ricordare i suggerimenti forniti (21).
Al soggetto viene inoltre richiesto — a ogni seduta — di descrivere ver-
balmente la nuova strategia adottata, e poi di svolgerla sia nella sua inte-
rezza che, ripetutamente, nelle sue parti di più difficile realizzazione.
Nel caso il movimento completo fosse impossibile, le esercitazioni ini-
ziano con la ripetizione delle sue parti di più difficile realizzazione.
Per facilitare la realizzazione del raddrizzamento è importante suddivi-
derlo in alcune fasi fondamentali:
– dalla posizione supina raggiungere la posizione prona attraverso il roto-
lamento;
– attraverso l’appoggio sugli arti raggiungere la posizione a quattro zampe
e poi in ginocchio;
– trasferire il peso su un arto inferiore, liberare il carico dal controlatera-
le (posizione a “cavalier servente”) e raggiungere la stazione eretta.
Per facilitare ulteriormente il raddrizzamento il soggetto può inizial-
mente avvalersi dell’appoggio a un supporto esterno (sedia, tavolo) e uti-
lizzare passaggi intermedi, che garantiscono una maggiore base d’appog-
gio e riducono l’impegno muscolare a livello degli arti inferiori (posizio-
ne a elefante).
Nel caso il movimento completo fosse inizialmente possibile solo tra-
mite il ricorso ad appoggi esterni, il fine ultimo dell’esercizio può essere
(per quanto appropriato) di portare il soggetto a eseguire l’intera sequen-
za senza l’uso di supporti o con un minor appoggio sugli arti superiori.

Oltre a questo allenamento specifico, i soggetti vengono allenati


con: a) esercizi per rinforzo muscolare ed elasticità arti inferiori (com-
preso semi–squat) ed eventualmente superiori; b) esercizi per rinfor-
zo muscolare del tronco (compresi addominali) e aumento articolarità
del rachide.
4. I passaggi posturali 91

Alzarsi dal letto

La difficoltà nell’alzarsi dal letto è particolarmente comune tra i soggetti


anziani (15). Il passaggio da supino a seduto richiede l’intervento di diver-
si gruppi muscolari e una buona libertà di movimento a livello del tronco,
svincolo dei cingoli, equilibrio, spesso compromessi nel soggetto anziano.
Per facilitare il soggetto è importante inizialmente suddividere e allenare le
singole componenti del passaggio posturale, ad esempio:
– flettere gli arti inferiori e appoggiare la pianta dei piedi sul piano d’appog-
gio;
– sollevare l’arto superiore controlaterale alla direzione del movimento e —
attraverso un rapido movimento in adduzione sul piano frontale dell’ar-
ticolazione scapolo–omerale — portarsi in decubito laterale (sfruttando
eventualmente anche la spinta sull’arto inferiore controlaterale alla dire-
zione del movimento per completare la rotazione);
– portare gli arti inferiori al di fuori del piano d’appoggio e — attraverso la
spinta su entrambi gli arti superiori — passare alla posizione seduta,
sfruttando anche il contrappeso delle gambe.
Anche in questo caso, dopo una valutazione delle caratteristiche di mo-
vimento spontaneo (rilevando posizioni intermedie, strategie non necessa-
rie, insufficienti o potenzialmente dannose, e fluidità di movimento), viene
proposta al paziente un’esercitazione nel movimento stesso che adotti
sequenze motorie miranti a migliorarne l’efficienza.
Al soggetto viene inoltre richiesto — a ogni seduta — di descrivere
verbalmente la nuova strategia adottata e poi di svolgerla sia nella sua
interezza (se possibile) che, ripetutamente, nelle sue parti di più diffi-
cile realizzazione.
– richiedere inizialmente al soggetto di passare dalla posizione supina a
letto a quella seduta attraverso l’appoggio degli arti superiori: è possibi-
le per il paziente anche afferrare il bordo del letto per facilitare ulterior-
mente il trasferimento e partire da diverse inclinazioni (45°, 30°, 0°)
della testata (regione craniale) del letto, HOB (22);
– sedersi mantenendo gli arti inferiori sul letto con o senza l’appoggio degli
arti superiori (HOB 45°, 30°, 0°);
– rotolare sul fianco (HOB 0°) e raggiungere la posizione seduta sul bordo
del letto con e senza l’uso degli arti superiori (23);
92 Franco Franchignoni, Manuela Bianchi, Giacomo Bazzini, Giorgio Ferriero

– raggiungere dalla posizione supina (HOB 0°) senza passaggi intermedi


la stazione eretta (23).
Gli esercizi per la parte finale della manovra, relativa all’alzarsi dal letto
dalla posizione seduta, sono simili a quelli illustrati nella sessione “alzarsi
da una sedia”, ma prevedono l’esecuzione in una situazione che mima la
reale condizione ambientale (partenza da seduti su un vero letto imbotti-
to o lettino da training, di altezza regolabile).
Nel caso il movimento completo fosse inizialmente possibile solo trami-
te il ricorso a numerosi appoggi esterni, il fine ultimo dell’esercizio può es-
sere (per quanto appropriato) di portare il soggetto a eseguire l’intera se-
quenza con il minimo possibile di appoggi (sfruttando invece gli slanci e la
creazione di momenti angolari).
Se il compito viene eseguito nella sua interezza, esso è reso di difficol-
tà crescente agendo sui seguenti parametri:
a) riduzione progressiva dei passaggi intermedi e degli appoggi;
b) aumento della velocità di movimento richiesta;
c) adozione di schemi che richiedono maggiore controllo posturale e forza
segmentaria e che impongono un migliore controllo della stabilità (co-
me quella di “arm reach & trunk lift”).

Oltre a questo allenamento specifico, i soggetti vengono allenati con: a)


esercizi per rinforzo muscolare ed elasticità sia per arti inferiori (compresi
movimenti di abduzione — adduzione dell’anca al letto, con movimento
dell’arto al di fuori del piano del letto) che per arti superiori (in particolare
per muscolatura estensoria); b) esercizi per rinforzo muscolare del tronco
(compresi addominali) e aumento dell’articolarità del rachide (24).
4. I passaggi posturali 93

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PROGRAMMI RIABILITATIVI INTENSIVI
PER IL LAVORATORE INFORTUNATO:
WORK HARDENING E WORK CONDITIONING

F. Franchignoni, S. Vercelli

Il Work Hardening (WH), secondo l’American Commission for


Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF), è un “programma riabi-
litativo individuale altamente strutturato e finalizzato a precisi obiettivi,
mirante a massimizzare l’abilità di rientro al lavoro, migliorando la pro-
duttività, la sicurezza, la tolleranza allo sforzo e i comportamenti lavo-
rativi” (1).
L’obiettivo è quello di “creare un ponte” tra le capacità funzionali resi-
due del paziente e le richieste lavorative specifiche, ponendo l’attenzio-
ne sia sulle necessità fisiche (biomeccaniche, neuromuscolari, cardiova-
scolari e metaboliche) che su quelle funzionali e comportamentali. Il pro-
gramma si concretizza attraverso diverse componenti: ricondizionamen-
to fisico, simulazione di attività lavorative, educazione e interventi psico-
sociali. Ciascuna seduta dura generalmente alcune ore fino a un massi-
mo di 8 al giorno (come un turno lavorativo), per 5 giorni la settimana.
Se le richieste riabilitative sono di intensità inferiore, l’American Physical
Therapy Association (APTA) ha introdotto più recentemente il concetto di
work conditioning, che consiste in un programma di trattamento finalizza-
to all’attività lavorativa per soggetti con condizioni meno complesse, ese-
guito all’interno di una singola disciplina fino a un massimo di 4 ore al gior-

* Servizio di Fisiatria Occupazionale e Ergonomia Istituto Scientifico di Veruno (NO);


Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS.

95
96 Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

no (2). Il work conditioning si limita al ricondizionamento fisico correlato


alla funzionalità generale e all’attività lavorativa specifica e non include
interventi comportamentali o psicologici.

Sebbene interventi di riabilitazione in-


tensiva in funzione di una reintegrazione
lavorativa siano stati descritti già nei de-
cenni precedenti (figura 1), il primo pro-
gramma di WH fu delineato nel 1977 da
Matheson (3), per essere poi ripreso e
ampliato da diversi autori negli anni Ot-
tanta e Novanta (4–10).
Oggi rappresenta un approccio tratta-
to in dettaglio nei principali manuali di te-
rapia occupazionale (11–13) e nei sup- Figura 1 – Laboratorio di terapia occu-
pazionale negli anni ‘50
plementi dedicati alla riabilitazione indu-
striale di riviste riabilitative internazionali
(14–16).

Selezione dei pazienti e strutturazione dei programmi

Secondo le linee guida dell’APTA (2), i programmi vanno intrapresi dopo


la risoluzione della patologia o del trauma iniziale (o principale), quando i
soggetti sono considerati clinicamente stabili e non vi sono controindicazio-
ni mediche. Essendo però il periodo di assenza dal lavoro inversamente
correlato alla percentuale di individui reintegrati, è fortemente raccomanda-
to un intervento il più precoce possibile. Quando il tempo di inattività è bre-
ve e l’uso di terapie “passive” (fisioterapia strumentale, massoterapia, ecc.)
è limitato, i pazienti sono meno inclini a sviluppare atteggiamenti come
esagerazione dei sintomi (“symptom magnification”) o adozione di com-
portamenti da malato cronico (“sick role”). Nel dolore lombare, ad esem-
pio, è consigliabile cominciare tra le 6 e le 12 settimane dall’insorgenza dei
sintomi (4,17–20).
5. Programmi riabilitativi intensivi per il lavoratore infortunato 97

Gli esercizi attivi volti al miglioramento globale di flessibilità, forza e resi-


stenza occupano un ampio spazio del programma di trattamento, mentre
il resto delle attività è altamente individualizzato per soddisfare le specifi-
che necessità di ciascuna mansione. Il soggetto “temporaneamente disabi-
le” deve essere coinvolto in una routine giornaliera che riproduca il proprio
lavoro (nelle sue componenti fisiche, temporali e procedurali) e, attraverso
una progressiva responsabilizzazione, minimizzi i comportamenti da “mala-
to cronico”.
La rieducazione si basa sulle specifiche richieste lavorative e sui defi-
cit funzionali emersi durante la valutazione: l’impegno giornaliero deve
cominciare a un livello accettabile, per essere gradualmente incremen-
tato fino alla completa guarigione. In aggiunta all’allenamento fisico oc-
corre far sì che il paziente raggiunga standard psicosociali adeguati alla
propria funzione lavorativa: capacità di sopportazione dello sforzo, abili-
tà psicomotorie, abitudini e rispetto delle regole (come puntualità, pre-
senza, adesione alle norme di sicurezza), procedure lavorative e capaci-
tà specifiche (come produttività, espletamento dei compiti, standard di
qualità), comunicazione e relazioni interpersonali (sia tra pari che con i
superiori).

I soggetti sono seguiti da un team interdisciplinare che include, secon-


do le necessità, il fisiatra, il terapista, il terapista occupazionale, lo psicolo-
go e il consulente del lavoro.
Oltre al personale specializzato sono necessarie attrezzature da palestra
(macchine per il rinforzo muscolare e l’allenamento cardiovascolare) e
strumenti – anche semplici — per la simulazione dell’attività (assemblag-
gio, costruzione di un muro, bulloni, ecc.). Apparecchiature specifiche pos-
sono essere aggiunte nel caso di simulazione di lavori meno comuni. So-
prattutto nelle ultime fasi del trattamento è opportuno riprodurre fedel-
mente anche l’ambiente lavorativo in termini di rumorosità, intensità di lu-
ce, umidità, ecc.
L’obiettivo è quello di aiutare il paziente a raggiungere, in maniera rapida
e sicura, un accettabile livello di produttività per il mercato del lavoro (21). In
genere le probabilità che il soggetto sia effettivamente reintegrato sono ele-
vate, anche se la motivazione costituisce naturalmente un fattore determi-
nante per la riuscita del trattamento.
98 Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

Valutazione

Nella valutazione di base devono essere esaminati i fattori fisici e psi-


cosociali che possono limitare la capacità della persona a partecipare al
programma e, più tardi, a ritornare a lavorare. Oggetto di analisi sono: lo
stato neurologico, muscoloscheletrico e cardiovascolare, la capacità fun-
zionale legata al lavoro, eventuali incentivi per il reintegro lavorativo, le ca-
ratteristiche comportamentali (incluse le strategie per far fronte allo stato
attuale di disabilità e la motivazione a migliorare il proprio stato funziona-
le, le tendenze a esagerare la sintomatologia, le reazioni abnormi al dolo-
re e la motivazione lavorativa), ed altri fattori psicosociali o finanziari.
La valutazione comincia con l’anamnesi fisiopatologica, durante la qua-
le il paziente deve illustrare le strategie messe in atto per combattere i sin-
tomi (uso di farmaci e trattamenti precedenti), i limiti funzionali percepiti e
la tolleranza al lavoro (7,12). L’esame clinico include test per l’articolarità, la
forza (test muscolare manuale), l’integrità sensoriale, la coordinazione mo-
toria e la destrezza manuale.
La parte principale della valutazione fisica è costituita dalla “Functional
Capacity Evaluation” (FCE), che consiste in una batteria minima di test (da
somministrare all’inizio e alla fine del programma) integrabile a seconda
del lavoro svolto (12). In alcuni casi gli stessi compiti lavorativi possono es-
sere adottati per la valutazione.
La misurazione della FCE deve essere comparata con le capacità fisi-
che richieste dal tipo di occupazione, così da pianificare al meglio il pro-
gramma riabilitativo e avere una solida base sulla quale poter programma-
re la ripresa delle attività. La determinazione della FCE correlata al lavoro
è cosa complessa e costituisce da sempre un compito metodologica-
mente difficile anche per studi scientifici (25,26). Nonostante ciò, sono
molti i test disponibili che possiedono una sufficiente validità di contenu-
to e una buona affidabilità, in particolare tra quelli dotati di procedure
standardizzate (27).
Per questa ragione, a oggi la FCE può essere considerata come la scel-
ta migliore, ampiamente accettata sia in riabilitazione che dalle compagnie
assicurative e in ambito legale. Oltre alla batteria di test specifici per la FCE
si consiglia di quantificare il grado di resistenza cardiovascolare (ad esem-
pio attraverso un cicloergometro o un tapis roulant), poiché un decondi-
5. Programmi riabilitativi intensivi per il lavoratore infortunato 99

zionamento fisico è frequentemente riscontrabile in pazienti affetti da


disfunzioni croniche. L’individuazione di qualsiasi esagerazione dei sintomi
e/o auto–limitazione (“self limitation”) è cruciale non solo per giudicare la
validità dei risultati ottenuti con la FCE, ma anche per ottimizzare la condu-
zione del programma riabilitativo e, in particolare, del suo dosaggio. In
genere, l’auto–limitazione è prevalentemente dovuta a paura del movi-
mento (per timore di lesione tessutale o di aggravamento dei sintomi).
Tuttavia, la mancata conoscenza dei principi del programma riabilitati-
vo, la riluttanza a riprendere il lavoro e/o fini economici secondari allo
stato di malattia possono giocare un ruolo significativo. I pazienti che foca-
lizzano l’attenzione esclusivamente sul dolore devono imparare ad accet-
tare che una rapida risoluzione della sintomatologia non è realistica e che
l’obiettivo primario del WH è il ripristino della funzione. Per spostare l’at-
tenzione dal dolore occorre fornire un feedback valutativo delle prestazio-
ni con scadenza settimanale (FCE o livello di performance raggiunto),
insegnando ad apprezzare i progressi ottenuti sul versante funzionale.

Durante la valutazione iniziale dovrebbe-


ro inoltre essere acquisite in via preliminare
una serie di informazioni relative al lavoro
svolto (annotando eventuali strumentazioni
o materiali specifici utilizzati e senza trala-
sciare le componenti ambientali e sensoria-
li), intervistando direttamente il paziente o
rivolgendosi eventualmente in azienda (7).
In casi particolari è invece necessaria un’a-
nalisi più estesa dell’attività svolta, com- Figura 2 – Valutazione dell’attività
lavorativa tramite sopral-
piendo un sopralluogo sul posto di lavoro luogo sul posto di lavoro
(30,31) (figura 2).

Interventi riabilitativi

Terapie comportamentali
Molti pazienti con disordini cronici a carico dell’apparato muscolo–schele-
trico, oltre all’evidente decondizionamento fisico, presentano importanti pro-
100 Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

blemi sul versante psicologico e comportamentale. Questi ultimi includo-


no: paura a compiere gesti e movimenti, esagerazione dei sintomi, disor-
ganizzazione e interruzione di attività quotidiane, stress, depressione, per-
dita di speranza e di prospettive di vita, incertezze finanziarie, ecc. Gli inter-
venti orientati all’aspetto psicologico e comportamentale (come il proces-
so di identificazione degli obiettivi, l’informazione e l’educazione alla gestio-
ne del dolore) preparano la strada all’allenamento fisico vero e proprio. In
questo modo, il paziente comprende l’importanza e gli scopi di ciò che gli
viene proposto, predisponendosi a tollerare un intenso livello di attività
(nonostante il dolore e il discomfort che talvolta accompagna gli esercizi,
specialmente nel primo periodo). Questa fase può richiedere una conside-
revole quantità di tempo, a volte superiore alle 2 ore al giorno (32,33).
Le aspettative di guarigione del paziente – in particolare la sua convin-
zione che le sole modalità “passive” (come farmaci, fisioterapia strumenta-
le, mobilizzazione manuale e massaggi) o le continue visite specialistiche
possano risolvere tutti i problemi — portano spesso a una dipendenza dal
medico o dal terapista (talvolta promossa dagli stessi professionisti). Per
questo motivo, le terapie “passive” contro il dolore utilizzate a integrazione
dell’allenamento attivo devono essere attentamente dosate.
Ai soggetti sottoposti a WH viene insegnato a saper condurre autono-
mamente l’allenamento e a “negoziare” con i propri sintomi, facendosi cari-
co della responsabilità del proprio trattamento. In questo sistema il terapi-
sta non ha il ruolo del guaritore o dell’aiutante, ma assomiglia piuttosto alla
figura del coach (allenatore), che coadiuva e facilita l’esecuzione degli eser-
cizi.
L’aspetto determinante è l’abilità del terapista a programmare settima-
nalmente gli obiettivi sul punto esatto di intersezione tra le richieste impo-
ste dagli scopi primari del protocollo e le capacità di raggiungerli da parte
del paziente.
Se gli obiettivi sono troppo ambiziosi rimarranno inevasi, con effetti
demotivanti sull’umore e sull’autostima del soggetto; al contrario, se sono
troppo facili, i tempi per il reintegro lavorativo si allungheranno. Condizione
necessaria è che siano misurabili (ad esempio la distanza percorsa cammi-
nando, il numero di serie o ripetizioni di un esercizio), in modo da poter
monitorare la performance e fornire un feedback oggettivo al paziente
(eventualmente anche sotto forma grafica).
5. Programmi riabilitativi intensivi per il lavoratore infortunato 101

Il concetto del dolore è spesso correlato alle passate esperienze di


eventi acuti: i pazienti lo associano con la minaccia e la paura di danni tes-
sutali, nella convinzione che le attività dolenti vadano assolutamente evita-
te. Questo pensiero, talvolta rinforzato dagli stessi medici e/o terapisti, è
causa di un aumento della tensione muscolare e dell’abbassamento della
soglia del dolore che aggravano la disabilità (35).
Occorre pertanto spiegare la differenza tra dolore muscolare acuto e
cronico, invogliando i soggetti a impegnarsi senza remore e sottolineando
che l’obiettivo primario non è la riduzione dei sintomi, ma l’aumento della
capacità di fornire prestazioni.
A questo proposito è bene che il paziente abbandoni abitudini danno-
se che tendono a rinforzare il disturbo, come parlare incessantemente del
proprio dolore o esibire in modo teatrale la disabilità, ad esempio zoppi-
cando vistosamente, portando la mano alla schiena o anche utilizzando
una stampella quando non necessaria.
Molti pazienti si sentono incapaci di poter intervenire positivamente
sui propri sintomi e sull’ambiente che li circonda, aumentando il senso
di sfiducia in se stessi. In questi casi si può insegnare loro un metodo per
il controllo del dolore, ad esempio creando situazioni in cui si manifesta
in maniera abbastanza prevedibile e su cui il controllo sia facilitato (34).

Allenamento fisico e recupero funzionale


La riduzione del livello di attività fisica dovuta all’interruzione del lavoro
e all’abolizione dei gesti che riproducono il dolore genera un decondizio-
namento che va recuperato attraverso un programma di training specifico,
mirato all’incremento di forza e resistenza muscolare, flessibilità, coordina-
zione motoria e fitness cardiovascolare. Questo tipo di allenamento viene
generalmente indicato con termini come: recupero funzionale, ricondizio-
namento fisico, esercizi dinamici per la forza, potenziamento neuromusco-
lare, e così via (42).
Lo stimolo allenante necessario per aumentare la forza può essere rap-
presentato dal peso corporeo o da uno dei suoi segmenti, da pesi liberi,
fasce o tubi elastici e da apparecchiature di vario genere. Tale stimolo viene
indicato con il termine di “sovraccarico”, un’attività cioè superiore a quella
normalmente sostenuta. Il sovraccarico induce i muscoli ad adattarsi, fa-
cendo crescere la loro abilità a generare forza. Una volta che il muscolo si
102 Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

è adattato al sovraccarico, lo stimolo deve essere accresciuto per produrre


ulteriori effetti allenanti. I principali parametri che contribuiscono a definire
l’entità globale dello stimolo, chiamata volume d’allenamento, sono l’inten-
sità, la durata e la frequenza. Altri parametri da considerare sono il tipo di
esercizio (isotonico, isometrico, isocinetico, pliometrico), la velocità di ese-
cuzione e il periodo di riposo tra gli esercizi.
Quando gli esercizi sono svolti in maniera isotonica, per descrivere il peso
da sollevare si usa il concetto di Repetition Maximum (RM): “il massimo
numero di volte in cui un peso può essere sollevato con modalità appropria-
te, prima che intervenga la fatica”. “1 RM” indica la massima resistenza che
una persona può vincere in una (e una sola) esecuzione di un esercizio.
Per l’allenamento alla forza e alla forza resistente, l’American College of
Sports Medicine (43) raccomanda di eseguire 8–12 ripetizioni per serie
(ovvero 8–12 RM, corrispondenti al 60–70% di 1 RM). Un numero infe-
riore di ripetizioni con un carico maggiore, ad es. 6–8, sposta l’effetto alle-
nante più verso la forza e la potenza.
Altri autori, per ridurre i rischi di lesioni tissutali nei pazienti con disordini
muscolo–scheletrici o nei soggetti più anziani, consigliano di ridurre l’intensità
portando il numero di ripetizioni massimali a 15–20 (15 RM corrispondono
circa al 50–60% di 1 RM). Tuttavia, ad eccezione di un’evidente mancanza di
tolleranza dei tessuti al carico (in tal caso, un dosaggio iniziale di 20 RM è in
genere adeguato), non vi è evidenza che giustifichi questa precauzione.
Un allenamento per la resistenza muscolare locale (es. > 20 RM) è neces-
sario quando sul lavoro è richiesta un’attività ripetitiva di lunga durata. Inoltre,
i programmi per lo sviluppo della potenza (utilizzando carichi leggeri o mode-
rati per 6–10 ripetizioni ad alta velocità di esecuzione) possono essere di aiuto
nell’ottimizzare le abilità funzionali. Per alcune attività specifiche il carico e le
ripetizioni stabilite durante il test della FCE possono essere trasferiti diretta-
mente all’allenamento: ad esempio 5 ripetizioni usate nel FCE lifting test pos-
sono essere ritenute appropriate per l’allenamento al sollevamento.
Nei soggetti meno allenati, per i primi 3–4 mesi è raccomandato un
programma di 8–10 esercizi che coinvolga i maggiori gruppi muscolari
(braccia, spalle, torace, addome, colonna, anche, gambe e cosce), con un
minimo di 1 serie di 8–12 RM ciascuno. Un numero maggiore di serie
(2–3 fino a 5) può produrre maggiori benefici in caso di un decondiziona-
mento importante o quando è richiesta una maggiore resistenza.
5. Programmi riabilitativi intensivi per il lavoratore infortunato 103

La frequenza settimanale delle sedute, della durata di 20–30 minuti,


varia da 2 a 5 giorni (5 volte nei casi più severi di decondizionamento e/o
in presenza di un’esagerazione dei sintomi).

Intensità, durata e frequenza contribuiscono a formare il volume di alle-


namento, che deve necessariamente andare oltre la normale attività mu-
scolare. Se all’interno del programma sono inseriti esercizi eccentrici, gli
aumenti della forza muscolare dinamica possono essere superiori. Devono
inoltre essere enfatizzati esercizi poliarticolari ed esercizi funzionali in cate-
na cinetica chiusa. Il soggetto deve possibilmente essere allenato sia con
macchinari che con pesi liberi (manubri, bilancieri, palla medica, strumen-
ti di lavoro, ecc.), in modo da simulare in maniera più precisa i gesti propri
dell’attività lavorativa e sviluppare la coordinazione muscolare.
L’allenamento tradizionale alla forza (con velocità di movimento relativa-
mente basse) va integrato con esercizi a carichi più bassi (30–45% di 1
RM) e la velocità di esecuzione più alta possibile (movimenti “esplosivi” o
pliometrici) per 1–3 serie da 3–6 ripetizioni.
Se si desidera progredire mantenendo fisso il numero di ripetizioni (ad es.
8–12 ripetizioni), il carico allenante deve essere incrementato del 2–10%
quando il soggetto riesce per due sessioni consecutive a eseguire 1–2 ripe-
tizioni in più di quelle richieste. Una tipica progressione prevede una riduzio-
ne del volume generale con aumento dell’intensità del singolo carico.

Le risposte dell’organismo all’allenamento alla forza sono sia di tipo funzio-


nale che strutturale (44). I cambiamenti funzionali includono un maggior
numero di unità motorie reclutate durante un compito, un loro reclutamento
più sincronizzato e un’inferiore attivazione della muscolatura antagonista. I cam-
biamenti strutturali includono invece l’aumento di attività degli enzimi metabo-
lici muscolari, ipertrofia delle fibre muscolari, aumento di dimensione e di atti-
vità dei mitocondri e suddivisione delle fibre (senza una vera iperplasia). I gua-
dagni di forza che si verificano nelle prime 2–3 settimane sono dovuti intera-
mente ai cambiamenti funzionali. Quelli strutturali richiedono più tempo.
Gli esercizi producono cambiamenti altamente specifici per: 1) gruppo
muscolare, 2) angolo o escursione articolare, 3) tipo di azione muscolare
(concentrica, isometrica, eccentrica), 4) velocità di contrazione, 5) tipo di
fibre muscolari, 6) sistema metabolico per fornire energia. Ciò significa che
104 Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

la performance motoria e la coordinazione migliorano in maniera più sen-


sibile quanto più gli esercizi effettuati durante l’allenamento corrispondono
alle attività svolte dal singolo lavoratore. Alcuni esercizi (in particolare quel-
li eccentrici nel caso di tendinopatie croniche) possono avere un effetto
positivo sulla riduzione del dolore, specialmente quando l’allenamento è
più intenso (10 RM). Verosimilmente, l’alta richiesta di reclutamento ha un
elevato impatto sulle fibre dolenti (che non reagiscono invece più a livelli
inferiori) producendo un aumento della resistenza alla tensione esterna.

Molti pazienti con dolori cronici e persistenti durante l’esecuzione degli


esercizi avvertono un’esacerbazione del dolore. In generale, il dolore cronico
non costituisce un motivo valido per sospendere l’allenamento alla forza e
nemmeno un limite assoluto per il dosaggio, che va invece monitorato secon-
do criteri di sicurezza e fatica. Quando i pazienti sono “affidabili” e desiderosi
di fare, è necessaria una minor “spinta” e occorre piuttosto accertarsi che non
eccedano con l’allenamento. Al contrario, i pazienti più timorosi devono esse-
re spronati finché riescono a tollerare i carichi: è essenziale trovare un com-
promesso che permetta sia un progresso nell’allenamento che una coopera-
zione da parte del soggetto. In queste condizioni il “rinforzo muscolare” rap-
presenta soprattutto un allenamento a tollerare il dolore. In alcuni casi specifi-
ci può essere utile introdurre delle sedute di elettrostimolazioni, specialmente
quando il dolore inibisce in maniera importante il reclutamento attivo.
L’allenamento alla forza non va tuttavia proposto in presenza di una irri-
tazione muscolare particolarmente dolorosa; i soggetti affetti da disordini
muscolo–scheletrici su base infiammatoria e da fibromialgia non sono ido-
nei a questo regime quando si trovano in fase acuta.
Come già menzionato, forza, coordinazione e resistenza sono specifiche
per l’escursione articolare allenata. Se un arco di movimento non viene cari-
cato o allenato per lungo tempo (ad es. una flessione lombare negli ultimi
gradi), si svilupperà e perdurerà un deficit parziale della capacità di stabilizza-
zione muscolare. Tuttavia può accadere anche che durante le attività quotidia-
ne e lavorative, gli stessi archi di movimento vengano invece ripetutamente
raggiunti, esponendo il soggetto ad un facile rischio di infortunio. Durante il
training va quindi ricercata la massima escursione articolare. Se la tolleranza
alla resistenza utilizzata è ridotta in una parte di movimento si può dividere in
due fasi l’esercizio, riducendo i carichi di quella più dolorosa. Una scelta simi-
5. Programmi riabilitativi intensivi per il lavoratore infortunato 105

le è raccomandata per un arco doloroso intermedio: in questo caso il gesto


viene eseguito solo nelle due estremità dell’escursione articolare (lasciando
libera l’area dolente), aumentando progressivamente il range per arrivare
poco alla volta al movimento completo. Un carico submassimale appropriato
lungo tutta l’escursione articolare può inoltre essere ottenuto utilizzando la re-
sistenza accomodante di un’apparecchiatura isocinetica.
Per alcune patologie (artrosi, ernia del disco, stenosi spinale o spondiloliste-
si), dove la ripetizione del movimento produce un importante aumento del do-
lore, vanno prescritti invece esercizi di stabilizzazione con movimenti minimi e
controllati da effettuarsi nella parte media dell’escursione articolare (45,46).
Gli esercizi di stretching hanno una loro particolare collocazione all’in-
terno del programma di allenamento e servono a migliorare e mantenere
l’escursione articolare, a prevenire danni muscolari e di altri tessuti molli
(specialmente in caso di contrazioni eccentriche) e a ridurre la dolenzia
post–esercizio (43).
I principali parametri da considerare nella determinazione dei protocolli di
stretching sono l’intensità della forza applicata durante l’allungamento, la sua
durata e la frequenza. La tipologia di esercizi maggiormente utilizzata prevede
un lento e progressivo allungamento del muscolo, tenuto in uno stato di stira-
mento (tale da creare un leggero “discomfort”) per 20–30 secondi (figura 3).
La maggior parte dell’allungamento avviene nei primi 12–18 secondi e
basse velocità di esecuzione consentono di ottenere risultati migliori. Le modi-
ficazioni tissutali di muscoli e tendini non variano ulteriormente dopo le prime
4 ripetizioni. Per le limitazioni della flessibilità lombare trovano un utile impie-
go gli esercizi di auto–mobilizzazione proposti da McKenzie (47).

Figura 3 – Esercizio di stretching per i muscoli


estensori del polso
106 Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

Gli esercizi per l’allenamento alla resistenza cardiovascolare devono inte-


ressare i maggiori gruppi muscolari (rappresentanti almeno 1/6 della massa
globale), essere continui e includere attività aerobiche, ritmiche (camminare,
correre, pedalare, ballo, esercizi di gruppo, nuoto, sci di fondo, salto della
corda, vogatore, cicloergometro a braccia, salita/discesa del gradino, pattinag-
gio, ecc.) (figura 4). Il tipo di attività aerobica può essere fatto scegliere inizial-
mente dal paziente, prevedendo incrementi progressivi in frequenza, durata,
e intensità, fino ad arrivare a un livello di mantenimento della fitness.
L’intensità dell’esercizio può essere calibrata definendo una frequenza
cardiaca di allenamento a 65–90% della massima frequenza cardiaca
(HRmax calcolata secondo la classica formula 220 — età in anni) o
50–85% della Riserva di HRmax (HRR, calcolata secondo la formula HRR=
HRmax — HR a riposo) o della massima riserva d’ossigeno (VO2R).
L’esercizio a intensità più bassa (55–64% della HRmax o 40–49% della
VO2R o della HRR) è preferibile per i soggetti non allenati.
Altre formule utilizzate per il calcolo del battito cardiaco di allenamento
sono: 190 — età, o 170 — (età/2). Mentre l’equazione basata sulla HRmax
è semplice da insegnare ai pazienti, la sua applicazione alle persone più
anziane può essere problematica poiché potrebbe risultare un valore di
allenamento troppo vicino alla frequenza di riposo (con uno scarso effetto
allenante). In questi casi, l’intensità deve essere basata sulla percentuale di
HRR o sul “grado di sforzo percepito”, in base al quale il soggetto valuta le
proprie sensazioni su una scala ordinale da 6 (molto, molto leggera) a 20

A) B)

Figura 4 – Apparecchiature per l’allenamento


cardiovascolare: (a) cicloergometro a
braccia, (b) tapis roulant
5. Programmi riabilitativi intensivi per il lavoratore infortunato 107

(molto, molto dura) (Borg scale). Questo tipo di valutazione può costituire
una misura rilevante nei pazienti che assumono farmaci beta–bloccanti,
dove le raccomandazioni circa la HRmax non sono più applicabili.
La durata dipende dall’intensità e l’attività può essere continua o intermit-
tente. Gli esercizi a intensità piuttosto bassa vanno eseguiti almeno per 30–60
minuti, mentre quelli più intensi devono durare almeno 20 minuti. Il primo
tipo di esercizi è quello più sicuro e spesso associato a una maggiore aderen-
za da parte dei pazienti. I soggetti meno allenati possono “accumulare” se-
quenze di esercizi durante il giorno, a patto che ogni sequenza duri almeno
10–15 minuti (inclusi 3 minuti per raggiungere il livello desiderato).
La frequenza delle sedute varia fra 3 e 5 giorni alla settimana.

Il circuit training (sequenza a rotazione di esercizi) costituisce un utile com-


promesso per allenare in un’unica sessione forza, resistenza muscolare e car-
diovascolare (49). I soggetti passano senza pause da una stazione (macchina-
rio) all’altra: la sequenza degli esercizi è organizzata in modo che la regione cor-
porea allenata vari a ogni cambio. Questo accorgimento fa sì che la fatica mu-
scolare non diventi un fattore limitante nel produrre l’effetto cardiovascolare. La
scelta degli esercizi che compongono il circuito deve coprire un ampio spettro
di funzioni. Le macchine tipicamente utilizzate includono: shoulder press, leg
press, estensione/flessione del tronco, pull–down (figura 5). Per i problemi alla
schiena vanno aggiunte la rotazione del tronco, la flessione laterale e l’abduzio-
ne delle anche, importante per favorire la stabilizzazione sul piano frontale e

A) B)

Figura 5 – Apparecchiature per il potenziamento neuromuscolare:


(a) polifunzionale (chest press), (b) pressa orizzontale
108 Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

durante le rotazioni. Ciò è maggiormente importante negli schemi di dolore


asimmetrico (da un lato solo, che si irradia nella regione glutea o della coscia
e/o durante l’appoggio monopodalico). I circuiti sono una forma di allenamen-
to di base ben standardizzata e possono essere rapidamente sviluppati sulle
necessità del paziente come modulo di base.

Training di simulazione del lavoro


La simulazione del lavoro è la parte cruciale del WH. Mimando posture, atti-
vità occupazionali e situazioni socio–ambientali si offre ai pazienti l’opportuni-
tà di sperimentare il proprio lavoro in condizioni controllate e protette, moni-
torando costantemente il grado di sicurezza e produttività, i comportamenti
lavorativi e l’uso corretto di attrezzi e strumenti. In questo modo il paziente può
riprendere progressivamente coscienza della propria abilità, in modo partico-
lare durante l’uso di strumenti e la movimentazione di pesi. Inoltre, egli deve
riacquistare la capacità di eseguire il lavoro per diverse ore di seguito eliminan-
do il timore di nuovi infortuni. Nell’allenamento possono essere introdotti an-
che alcuni elementi di svago o “ludici”: in questo tipo di situazione terapeuti-
ca meglio che in altre infatti può capitare che il soggetto talvolta “dimentichi”
parzialmente il suo dolore e le sue limitazioni, svolgendo meglio il lavoro affi-
datogli. L’osservazione del paziente durante il trattamento può inoltre fornire
informazioni circa il grado di cooperazione, l’affidabilità nel seguire le istruzio-
ni e nel rispettare gli appuntamenti, la capacità di relazionarsi con gli altri.
Il training viene pianificato sui dati emersi dalla valutazione funzionale:
in base ai deficit verranno selezionati gli esercizi e i simulatori (worksta-
tions) da utilizzare. Un’apparecchiatura per la simulazione lavorativa può
servire a sviluppare una singola caratteristica (ad es. la destrezza manuale),
una serie di compiti comuni a vari tipi di lavoro (ad es. un insieme di forza,
resistenza, articolarità, ecc.), i fattori critici comuni di un’attività lavorativa
(ma non tutti, ad esempio escludendo lo stress ambientale tipico del posto
di lavoro), o tutti i compiti nel loro insieme (ad es. montare delle tubature
o assemblare dei componenti elettronici) (11,50,51). Vi sono due tipi prin-
cipali di simulatori: standard o specifici per un’attività, e computerizzati.

Simulatori standard
I simulatori standard sono progettati per allenare, in maniera semplice e ap-
propriata, le più importanti abilità legate al proprio lavoro (sollevare, trasportare,
5. Programmi riabilitativi intensivi per il lavoratore infortunato 109

costruire un muro, usare strumenti di fine manualità, montare installazioni elet-


triche e sistemi idraulici sanitari, ecc.). Con questo tipo di attrezzature (molte di
esse sono polivalenti) possono essere coperte una vasta gamma di funzioni. Il
tempo necessario a completare i compiti richiesti va in genere dai 20 ai 30 mi-
nuti per ciascuna stazione. Le procedure di esecuzione sono altamente standar-
dizzate e corredate da chiare istruzioni per i pazienti. In questo modo il lavoro
eseguito può essere misurato in termini di tempo impiegato, numero di parti
assemblate per ciascuna serie o in base agli errori commessi. Ciò consente di
fissare molto facilmente degli obiettivi, confrontando i risultati con dati di riferi-
mento presenti in letteratura (ottenuti da lavoratori sani o da categorie di pa-
zienti). L’allenamento deve essere competitivo per due ragioni: incentivare il pa-
ziente a un successivo incremento dei carichi e prepararlo alle richieste di com-
petitività che lo vedranno protagonista quando rientrerà al lavoro. Sebbene mol-
te attività possono essere facilmente riprodotte procurandosi del materiale di
uso comune inerente l’attività in oggetto (ad es. mattoni, tavole da fissare, borse
di sabbia, scale a pioli), esistono in commercio simulatori appositamente pro-
gettati: alcuni esempi sono la workstation multifunzionale della Rolyan‚ (www.
smith–nephew.com), o il Valpar Component Work Samples (www.valparint.
com, sotto “product line/work samples”).
Quest’ultimo, impiegato anche come sistema di valutazione della disabilità
in ambito lavorativo, è composto da oltre 20 kit di simulazione appositamente
pensati per allenare caratteristiche come destrezza manuale, coordinazione
oculo–motoria, abilità nei movimenti fini e precisi dell’arto superiore, capacità
discriminative di oggetti, mobilità generale, resistenza durante attività ripetitive,
capacità fisiche dinamiche (figura 6). Alcuni kit sono inoltre disponibili anche in
versione modificata per persone con deficit visivi.

Figura 6 – Simulatori di attività lavorative complesse (Valpar


Component Work Samples)
110 Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

Simulatori lavorativi computerizzati


Le apparecchiature computerizzate hanno il vantaggio di fornire ulteriori in-
formazioni come velocità di movimento e quantità di forza espressa, utili per
l’esecuzione dei test oltre che dell’allenamento. Tra quelli presenti sul mercato
segnaliamo il Lido WorkSET (figura 7) e il Lido Lift (figura 8) (Loredan, Sacra-
mento, California), il BTE Work Simulator (Baltimore Therapeutic Equipment,
USA / www.bteco.com) e l’E–Link (Biometrics, UK / www.biometricsltd.com).
I primi due sono composti da una colonna centrale e da un dinamome-
tro, con un microprocessore interfacciato a un personal computer. Al perno
della colonna centrale, regolabile in altezza e in angolazione, possono esse-
re collegati svariati accessori che consentono di simulare anche attività la-
vorative avanzate come esercizi pliometrici, eccentrici, di stabilizzazione rit-

Figura 7 – Simulatore lavorativo computerizzato


(Lido WorkSET)

Figura 8 – Simulatore per movimentazione


pesi (Lido Lift)
5. Programmi riabilitativi intensivi per il lavoratore infortunato 111

mica. Questi apparecchi sono inoltre in grado di raggiungere elevate velo-


cità angolari, con un feedback su schermo che offre, nel caso del BTE,
anche la possibilità di visualizzare modelli anatomici animati.
L’E–Link è invece composto da una serie di piccole attrezzature per lo
svolgimento di esercizi attivi e attivi resistiti, in particolare per l’arto supe-
riore. Gli strumenti sono interfacciabili a un PC e corredati da un softwa-
re in grado di collezionare i dati, eseguire analisi matematiche (come il
calcolo automatico dell’Upper Extremity Impairment Rating) e soprattutto
offrire un feedback animato sul monitor (anche sotto forma di videoga-
me) attraverso il quale il paziente segue gli esercizi mantenendo un giu-
sto grado di attenzione.
Per tutte queste apparecchiature vanno considerati, tuttavia, gli alti costi
di acquisto.

Conclusioni

I pazienti eleggibili a essere inseriti in un programma di WH sono stati


assenti dal posto di lavoro per un periodo di diverse settimane, mesi o
addirittura anni. Sono passati attraverso una serie di accertamenti medici,
test, indagini diagnostiche e hanno effettuato trattamenti chirurgici o con-
servativi che sfortunatamente non hanno prodotto risultati soddisfacenti
tali da consentire una ripresa delle attività. Spesso il loro stile di vita si è
modificato a causa del dolore costante e della disabilità fisica. In questa
situazione i fattori psicologici e psicosociali divengono prominenti, compli-
cando ulteriormente il compito del riabilitatore. In più, il decondiziona-
mento dell’intero sistema muscolo–scheletrico (non solo della regione re-
lativa all’infortunio primario) può incrementare il senso di sfiducia e
depressione del paziente.
I motivi di insuccesso dell’approccio tradizionale sono quindi ascrivibi-
li: all’assenza di un orientamento occupazionale degli obiettivi, spesso in-
centrati sul dolore e non su un rapido incremento delle capacità fisiche;
al severo decondizionamento del soggetto e all’insufficiente intensità del
training, con un’enfasi eccessiva posta verso modalità terapeutiche passi-
ve; o alle rilevanti barriere psicosociali (11,20,36,42,64–66). Per supera-
re questi ostacoli, il WH non si limita quindi alla sfera fisica, ma include ed
112 Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

enfatizza anche l’educazione del paziente e gli interventi comportamenta-


li che si rendono necessari. Di uguale importanza sono l’ottimizzazione
delle tecniche lavorative, degli strumenti, degli equipaggiamenti e dell’or-
ganizzazione del lavoro.
Poiché i programmi di WH e work conditioning hanno alti costi, i Centri
Riabilitativi accreditati devono dimostrare di possedere determinati requisi-
ti minimi di qualità nell’erogazione di tali prestazioni. Un fondamentale indi-
catore di qualità sono i risultati ottenuti. Tuttavia, comparare i risultati con-
seguiti in centri differenti non è semplice poiché esistono notevoli differen-
ze tra fattori esterni (come la differenza dei gruppi di pazienti in termini di
problemi medici, livello fisico, motivazioni, ecc.), ambientali (legislativi, pen-
sionistici, situazione del mercato del lavoro, ecc.), modalità di rilevazione
dei parametri. Questa eterogeneità spiega in parte i giudizi discordanti ri-
portati in letteratura (32,61–63): le percentuali di ripresa lavorativa nel giro
di 1 o 2 anni vanno infatti dal 32% (63) all’87% (61). In ogni caso, diver-
si studi condotti prevalentemente su lavoratori con lombalgia, hanno mo-
strato una superiorità rispetto all’approccio tradizionale dei programmi di ri-
condizionamento che associano un approccio cognitivo–comportamentale
all’esercizio fisico intenso, con una conseguente riduzione dei giorni di
assenza lavorativa per malattia (19,20,42,67–69).
Poiché molti degli studi citati presentano manchevolezze metodologi-
che e devono ancora dimostrare il loro rapporto costo–beneficio anche a
lungo termine (i programmi sono molto costosi), è necessario che studi
di alta qualità vengano condotti in questo campo focalizzando l’attenzio-
ne sulla selezione dei pazienti, su intensità e durata ottimale dei program-
mi e su quali siano le componenti più efficaci.
5. Programmi riabilitativi intensivi per il lavoratore infortunato 113

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I DISTURBI MUSCOLO–SCHELETRICI DI NATURA LAVORATIVA

F. Sartorio, F. Franchignoni, S. Vercelli

Si definiscono disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa (DMSL)


(“work–related musculoskeletal disorders” nella letteratura anglosassone)
le patologie a carico del sistema muscolo–scheletrico e/o del sistema ner-
voso periferico, causate o aggravate da movimenti ripetitivi o forzati in
combinazione con posture statiche prolungate e scorrette, nonché da
stress, tensioni muscolari, vibrazioni ed esposizione a basse temperature
(1–3).
I DMSL sono un problema conosciuto fin dal XVII secolo quando Ber-
nardo Ramazzini, nel suo “De Morbis Artificum Diatriba”, descriveva le pa-
tologie provocate da “violenti e irregolari movimenti e innaturali posture del
corpo” (4) citando lo sforzo effettuato dalle mani e dalle braccia degli ama-
nuensi e dei notai come responsabile di un ”insuccesso di potenza nella
mano destra”. Con la fine del XIX secolo condizioni e sintomi simili vengo-
no riscontrati anche per altre occupazioni quali calzolaio, mungitore e sarta
(5), per poi interessare, secondo la letteratura del XX secolo, sia le profes-
sioni dei “colletti bianchi” che quelle in cui sia prevista la movimentazione
manuale dei carichi (6,7).
Conosciuti anche con numerosi altri sinonimi (tra i quali “repetitive
strain injuries”, “cumulative trauma disorders”, “repetitive motion injuries”,
“upper–extremity cumulative trauma disorders” e “occupational overuse

* Servizio di Fisiatria Occupazionale e Ergonomia, Istituto Scientifico di Veruno (NO),


Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS

117
118 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

syndromes”) (8–10), i DMSL hanno visto negli ultimi due decenni un


vertiginoso aumento di incidenza (11–13) e del costo, sia economico
che sociale. L’US Department of Labor (14) ha infatti stimato dal 1986
al 1992 un incremento pari a tre volte il numero delle patologie a carico
dell’arto superiore, accompagnato da assenza lavorativa e ridotta produt-
tività.
I DMSL possono essere secondari a fattori individuali e fattori correlati
al lavoro.
Tra i primi possono essere individuate cause fisiologiche (età, sesso,
stato di gravidanza, ecc.) o imputabili a patologie sistemiche (artrite reuma-
toide, gotta, endocrinopatie), distrettuali (fratture, neoplasie, neuropatie) e
all’uso di alcuni farmaci (estroprogestinici, propanolo, diazepam).
Per quanto riguarda i rischi insiti nell’attività lavorativa vi sono quattro
fattori che possono agire in modo sinergico: la forza richiesta per ese-
guire il compito o per utilizzare gli attrezzi; la postura dei segmenti arti-
colari impegnati nell’esecuzione del compito specifico; la ripetitività dei
gesti lavorativi, (ovvero la frequenza con cui azioni simili sono ripetute
in sequenza); l’inadeguato ristoro delle strutture biomeccaniche solleci-
tate nell’esecuzione del compito, cioè l’insufficiente durata delle singo-
le pause quotidiane nel consentire il recupero fisiologico dei segmenti
corporei più coinvolti (15).
Oltre a questi, altri elementi complementari possono favorire l’insor-
gere della patologia: l’uso di strumenti vibranti, l’estrema precisione
richiesta nelle gestualità, l’esecuzione di movimenti a strappo, l’uso della
mano come strumento battente, le compressioni localizzate dei tessuti
(soprattutto palmari), l’uso di guanti inadeguati, la scivolosità delle
superfici e l’esposizione a basse temperature.
In particolare, l’alta ripetitività dei gesti combinata a sforzo eccessivo è
generalmente responsabile di una larga percentuale di DMSL. Si può par-
lare di alta ripetitività quando si è in presenza di cicli di durata inferiore a
30 secondi, oppure quando oltre il 50% del ciclo è speso eseguendo lo
stesso tipo di azione (16).
La forza è l’impegno biomeccanico necessario per compiere una deter-
minata azione (presa o sostegno di un oggetto e sua manipolazione). Ad
esempio, la forza richiesta è funzione del tipo di presa, sia per quanto
riguarda la postura del polso e la distanza orizzontale della presa, che per
6. I disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa 119

le dimensioni dell’oggetto manipolato e l’attrito superficiale della sua impu-


gnatura. Si tende comunque a considerare le prese di precisione più ri-
schiose rispetto alle prese di forza.
La postura incongrua è uno dei maggiori fattori concausali: si reputano
dannose le posizioni e/o i movimenti estremi di ciascuna articolazione, le
posture protratte o associate a movimenti molto ripetitivi (17,18).
Per quanto concerne i tempi di recupero, occorre valutarne la durata e
la frequenza nell’intero turno di lavoro.

Note epidemiologiche sui DMSL

Numerose strutture corporee possono essere sede di DMSL


(10,19,20). I muscoli sottoposti a gestualità estenuanti possono andare
incontro a contratture e/o rottura delle fibre.
Anche i tendini, se eccessivamente sollecitati, possono subire mi-
cro–lacerazioni con il conseguente indebolimento della capacità di sop-
portare carichi. I nervi, soprattutto in corrispondenza di particolari regioni
anatomiche, possono incorrere in sofferenze assoniche ad opera di diffe-
renti tipi di agenti compressivi (21,22).
La presenza di strutture fibrose o osteofibrose anomale, di capi musco-
lari ipertrofici, del rigonfiamento dei tessuti molli o di cicatrici retraenti,
malformazioni vasali o deformità ossee, possono produrre una pressione
localizzata eccessiva (per entità o durata), uno strozzamento a manicotto
o una distorsione meccanica del nervo (per fenomeni di stiramento e di
frizione o per eccessiva angolazione) (2).
I vasi sanguinei, così come i nervi, possono essere compressi con il
risultato di un ridotto afflusso ematico in alcuni distretti corporei e conse-
guente ischemia che limita la prestazione muscolare e il relativo recupe-
ro allo sforzo (18).
Le regioni corporee maggiormente interessate dai DMSL risultano
essere in ordine decrescente gli arti superiori, la colonna lombare e cervi-
cale e, in minima percentuale, gli arti inferiori (1,23).
Il Bureau of Labor degli Stati Uniti (14) riporta che dal 1972 al 1994
vi è stato un incremento dei DMSL di circa 14 volte, raggiungendo i
400.000 casi, pari al 60–65% del totale delle malattie indennizzate negli
120 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

USA. Di recente, nel Regno Unito si è assistito ad un incremento del 75%


nei casi di sindrome del “dito bianco” indotta da vibrazione, del 14% delle
tenosinoviti e del 7% delle sindromi del canale carpale (7,10,23). Di con-
seguenza, l’Health and Safety Executive inglese (24) ha riportato che per
i DMSL sono stati persi più di 500.000 giorni di lavoro all’anno (con una
media di 19 giorni per caso).
In Italia queste malattie professionali denunciate alle Unità INAIL sono
passate nel quinquennio 1996/2000 da 136 a 1500 casi (23), mentre il
costo sociale dei DMSL per l’Unione Europea varia dallo 0.2% allo 0.5%
del prodotto interno lordo (10,23).

Considerazioni cliniche sui DMSL a carico degli arti superiori

Per quanto concerne gli arti superiori ci soffermeremo sui principali


disturbi, che possiamo dividere in: 1) disturbi nervosi periferici; 2) disturbi
muscolo–scheletrici; 3) disturbi vasomotori.

1) Disturbi nervosi periferici

1.A SINDROMI DEL PLESSO BRACHIALE


Sindrome dell’egresso toracico
Questa sindrome si sviluppa per la compressione della porzione su-
periore del fascio vascolo–nervoso brachiale, conseguente a micro-
traumatismi cronici prodotti da movimenti ripetitivi di abduzione–ad-
duzione delle braccia, in soggetti in cui si associ la presenza di: costa
sovrannumeraria a livello di C7, banda fibrosa collegata con la prima
costa, ipertrofia dello scaleno anteriore o eccessiva tensione del ten-
dine del piccolo pettorale. La sindrome è caratterizzata da dolore, gon-
fiore, debolezza e ipotrofia della porzione prossimale del braccio,
associati a parestesie lungo gli arti superiori fino alle mani (1,25–28).
La sindrome dell’egresso toracico di natura occupazionale può essere
associata a (29):
— mantenimento prolungato di postura con spalle abbassate e antepo-
ste (tornitori, saldatori, tagliatori, molatori, lucidatori di metalli, perforato-
ri, camionisti, impiegati, sarte, musicisti);
6. I disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa 121

— trasporto di carichi pesanti sulle spalle (scaricatori, carpentieri, agricol-


tori, magazzinieri, portalettere, alpinisti che usano lo zaino);
— lavoro eseguito con braccia estese sopra la testa o compiendo movi-
menti ripetuti di abduzione del braccio (imbianchini, tappezzieri, elettri-
cisti, auto–riparatori, tessitori, giardinieri).

Sindrome del nervo soprascapolare


È provocata dall’intrappolamento del nervo per effetto di patologie cro-
nico–degenerative dei tessuti molli adiacenti o, più raramente, come
conseguenza di traumi diretti. La flessione di spalla, accompagnata dal-
l’abduzione della scapola, mette in tensione il nervo e se questo è
intrappolato nell’incisura soprascapolare la manovra risulta dolente. Il
dolore può essere riprodotto anche dalla pressione a livello dell’incisu-
ra soprascapolare, effettuando manovre di adduzione passiva del brac-
cio esteso oltre la linea mediana del corpo, e di rotazione controlate-
rale del capo. Nelle fasi avanzate si osserva debolezza con atrofia dei
muscoli sopraspinoso e sottospinoso e deficit dei movimenti attivi di
extrarotazione e abduzione. La sindrome può insorgere per motivi
occupazionali in soggetti che siano soliti trasportare carichi sulle spal-
le (scaricatori, carpentieri, addetti ai traslochi, persone che usano
pesanti zaini o borse a tracolla). Compare anche in soggetti portatori
di sospensori brachiali che producono microtraumi meccanici locali
(ad es. emiparetici) o in professioni sportive in cui si verifichi l’abbas-
samento improvviso o ripetuto della scapola (ginnasti, giocatori di
rugby, ecc.) (1,2,30).

1.B SINDROMI A LIVELLO DELL’ASCELLA E DEL BRACCIO


I nervi mediano, radiale e ulnare possono essere compromessi a livello
ascellare per l’uso errato di stampelle, oppure a metà braccio per posi-
zioni inusuali mantenute per tempi prolungati o per compressione loca-
le esterna (trasporto di carichi facendo uso di cinghie o imbracature).

1.C SINDROMI A LIVELLO DELL’AVAMBRACCIO E DEL POLSO


Nervo mediano:
La sindrome del pronatore è dovuta all’ipertrofia del pronatore roton-
do, spesso associata a particolari caratteristiche anatomiche locali,
122 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

che può portare a una compressione del nervo mediano a livello del
passaggio tra il capo superficiale e quello profondo. È caratterizzata
da dolore alla regione prossimale dell’avambraccio, sordo a riposo e
molto acuto durante certi movimenti, spesso accompagnato da per-
dita di destrezza, sensazione di debolezza della mano, intorpidimen-
to e parestesie nel territorio di innervazione del mediano a valle della
lesione. La pronazione contro resistenza, eseguita a pugno stretto,
aumenta il dolore all’avambraccio. Occupazioni a rischio sono ad
esempio: lavorare in catena di montaggio su bancali orizzontali,
macellare carni o pesci, martellare, remare, giocare a tennis e fare
canottaggio (10,31).

La sindrome del nervo interosseo anteriore ha spesso una causa trau-


matica (fratture e contusioni locali), ma è anche possibile che sia con-
seguenza di traumatismi minori ripetuti nel tempo (come prolungati
movimenti di flessione e pronazione dell’avambraccio) associati a par-
ticolari condizioni anatomiche come la presenza di tendini o lacinie
fibrose provenienti dal pronatore rotondo, dal flessore superficiale
delle dita e dal flessore lungo del pollice. Può essere causata infine da
un trauma compressivo diretto, legato alla pressione di manici di borse
sull’avambraccio o all’uso di apparecchi gessati (10,32,33). Il quadro
clinico è caratterizzato da incapacità di flettere la falange distale del pol-
lice e dell’indice, con conseguente impossibilità nell’eseguire la pinza
termino–terminale e paralisi del pronatore quadrato, con insufficienza
della pronazione (2,34,35).

La sindrome del tunnel carpale trae origine dalla compressione del


nervo mediano nel tratto inferiore del legamento trasverso, robusto
nastro fibroso teso a tetto sopra il canale carpale (36). La sindrome
nasce per una riduzione del tunnel osteofibroso a seguito di processi
infiammatori che restringano il retinacolo dei flessori, cattiva consolida-
zione di fratture, posizione coatta in iperflessione o iperestensione di
polso. Può tuttavia presentarsi anche in caso di un aumento del volu-
me del contenuto, conseguente a disendocrinie (gravidanza, meno-
pausa), terapie ormonali, tenosinoviti, gotta, anomalie di inserzione del
palmare gracile, sindrome di Paget (10,37–39). Clinicamente la sin-
6. I disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa 123

drome è caratterizzata da turbe sensitive e dolore, frequentemente


notturno, al polso e alle prime tre dita. Più tardivamente subentrano
deficit motori che inducono minor resistenza allo sforzo da parte delle
dita innervate dal mediano e, nei casi più gravi, modificazioni trofiche
a carico dei muscoli dell’eminenza tenar (in special modo dell’oppo-
nente del pollice). La percussione del nervo mediano al polso produ-
ce una sensazione di scossa che segue la distribuzione del nervo nella
mano (segno di Tinel) (figura 1a); la flessione e l’avvicinamento dei
polsi procura dolore e parestesie (test di Phalen) (figura 1b) (40). I
movimenti e le posizioni che facilitano l’insorgenza della sindrome
sono la flesso–estensione del polso associata a movimenti di presa e
pinza, posizioni statiche che impongano il mantenimento della pinza
digito–digitale o digito–palmare e pressioni dirette esercitate a livello
del tunnel carpale (1,2,18).

Figura 1 – a) Segno di Tinel: si realizza percuotendo o comprimendo il legamento trasver-


so del carpo. In caso di positività il paziente avvertirà dolore e/o parestesie
nella regione distale di diramazione del nervo mediano.
b) Test di Phalen: si realizza richiedendo al paziente una flessione forzata del
polso per circa 1 minuto. In caso di positività il soggetto avvertirà un senso
di intorpidimento e parestesie nella regione distale di diramazione del nervo
mediano
124 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

Nervo ulnare:
La sindrome del tunnel cubitale si presenta clinicamente con iposte-
nia–ipotrofia del flessore ulnare del carpo, dei flessori profondi del quarto
e quinto dito, degli interossei, dell’adduttore del pollice e dei muscoli dell’e-
minenza ipotenar, associate a disturbi della sensibilità del lato ulnare della
mano e del quarto e quinto dito. Movimenti ripetitivi e improvvisi di fles-
sione del gomito accompagnati da prono–supinazioni dell’avambraccio
possono a lungo termine favorire l’insorgenza della sindrome (figura 2).
Inoltre l’appoggio continuo dei gomiti al banco di lavoro o alla scrivania, fre-
quente in soggetti che debbano compiere lavorazioni al banco su piccoli
oggetti, può comportare danni da compressione diretta (2,10,41,42).

La sindrome di Guyon è caratterizzata invece dalla compressione (o


intrappolamento) del nervo ulnare nel suo passaggio nel canale osteo-
fibroso del polso, a livello della doccia ulnare. Può insorgere per com-
pressione intracanalicolare o per microtraumatismi dovuti a prolungate

Figura 2 – Esempi di movimenti a rischio


per l’insorgenza di una neuro-
patia palmare
6. I disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa 125

flessioni ed estensioni del polso o ripetute pressioni sull’eminenza ipo-


tenar. È caratterizzata da turbe sensitive, dolore, spesso parestesie per-
sistenti al V dito e alla metà ulnare del IV, riduzione della forza opponen-
te del IV e V dito e più tardivamente da turbe trofiche (1,10,18,42).

Nervo radiale
La sindrome del nervo interosseo posteriore è caratterizzata da una pa-
ralisi che colpisce l’estensore comune delle dita, ma anche gli estenso-
ri propri del secondo e quinto dito, l’estensore ulnare del carpo, l’esten-
sore lungo e l’abduttore lungo del pollice. Non si hanno deficit di sen-
sibilità, essendo il nervo interosseo posteriore solo motore. Questa sin-
drome può essere dovuta a cause lavorative, legate all’esecuzione ripe-
tuta di movimenti di prono–supinazione forzata o di improvvisa esten-
sione del gomito o dalla pressione esterna esercitata sulla porzione dor-
sale dell’avambraccio da bande o cinghie (10,31,42,43).

2) Disturbi muscolo–scheletrici

Tendinite della “cuffia dei rotatori” della spalla


È una tendinopatia (frequente in soggetti di età superiore ai quarant’an-
ni) caratterizzata da dolore e rigidità locali. I tendini più interessati sono
quelli dei muscoli sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo. Nel-
l’eziopatogenesi sono da considerare microtraumi ripetuti, turbe vasco-
lari, fattori dietetici, tossici e refrigeranti, nonché sportivi (nuotatori, pal-
lavolisti) (44–47).

Tendinite del capo lungo del bicipite


È una patologia molto comune in persone tra i 45 e i 65 anni, soprattutto
di sesso femminile. I pazienti riportano dolore a insorgenza graduale, spe-
cialmente nelle attività svolte al di sopra della testa, o acuto all’inizio di atti-
vità faticosa. È localizzato nel solco intertubercolare, ma può irradiarsi al go-
mito seguendo il decorso del muscolo bicipite. In molti casi si osserva an-
che gonfiore alla guaina del tendine del bicipite e dolorabilità al solco bici-
pitale dell’omero (46). Il dolore può essere provocato da manovre ripetu-
te di flessione e supinazione dell’avambraccio contro resistenza (contrazio-
126 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

ne del bicipite brachiale) o di estensione del gomito con pronazione del-


l’avambraccio (stretching del bicipite) come ad esempio alzare oggetti
pesanti, stringere coperchi o spalare (45).

Borsiti
Nell’arto superiore la borsa dell’olecrano è frequentemente colpita (31). È
osservabile clinicamente solo quando si infiamma e assume l’aspetto di una
palla ingrandita sulla faccia posteriore del gomito (può raggiungere anche
alcuni centimetri di diametro). Il range di movimento del gomito è general-
mente integro, con un abbondante e fluttuante gonfiore e un leggero erite-
ma. La causa più frequente è un evento traumatico diretto, ma può anche
essere il risultato di costanti pressioni sul gomito, microtraumi ripetuti o infe-
zioni batteriche. Occupazioni a rischio sono l’idraulico, il carpentiere, il mura-
tore e tutte le mansioni che richiedono un appoggio sui gomiti (10,20,31).

Epitrocleite
È conosciuta anche come gomito del lanciatore o gomito del golfista. Si
tratta di una entesopatia che interessa i tendini dei flessori/pronatori
della mano a livello dell’epitroclea: i muscoli maggiormente coinvolti so-
no il pronatore rotondo (capo omerale) e il flessore radiale del carpo
(45). La causa è solitamente legata al sovraccarico funzionale in coloro
che utilizzano, scorrettamente o senza adeguati tempi di recupero, at-
trezzi che trasmettono stress in valgo (ad es. mazza da golf o giavellot-
to) o vibrazioni (martello pneumatico, trapano elettrico). Il paziente rife-
risce dolore alla regione mediale del gomito a insorgenza solitamente
graduale, con periodi di remissione e riacutizzazione in rapporto all’atti-
vità; può essere esacerbato da manovre che provocano una pronazio-
ne o una flessione del polso contrastata (2,31,40,47,48).

Epicondilite
È un entesopatia dei muscoli epicondiloidei (estensori–supinatori) alla loro
origine omerale, che interessa prevalentemente i tendini del brachio–radia-
le e gli estensori radiali del carpo (45). La sua eziopatogenesi è analoga a
quella descritta per l’epitrocleite: overuse oppure sollecitazioni muscolari
troppo intense nel modo e nella frequenza. Il paziente riferisce dolore alla
faccia esterna del gomito a insorgenza insidiosa e progressiva, frequente-
mente irradiato all’avambraccio e alla mano, specie in alcuni movimenti
6. I disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa 127

che comportano ripetute prono–supinazioni dell’avambraccio e marcata


estensione del polso come ad esempio nel tennis (tanto che questa pato-
logia è nota anche come “gomito del tennista”) (2,31,40,47,49,50).

Sindrome di De Quervain
È caratterizzata da stenosi dolorosa della guaina dei tendini dell’abduttore
lungo e dell’estensore breve del pollice, nel punto in cui questi scorrono
nell’anello osteo–fibroso esistente a livello del processo stiloideo del ra-
dio. È prevalente nel sesso femminile e frequentemente è unilaterale.
Consegue, in genere, a microtraumatismi indotti da attività lavorative che
impongono ripetute abduzioni del pollice. I movimenti interessati sono:
flessione ed estensione forzata del polso e deviazione ulnare durante la
pressione alla base palmare o con supinazione, rotazioni del polso. Il pa-
ziente riferisce dolore a livello del processo stiloideo del radio, irradiando-
si verso l’avambraccio e la mano; inoltre si nota una limitazione antalgica
ai movimenti del primo dito della mano (45,47,51,52). Clinicamente vie-
ne evidenziata attraverso il test di Finkelstein (figura 3).

Figura 3 – Test di Finkelstein: si realizza richiedendo al paziente di


porre il pollice nel palmo della mano e di afferrarlo con le
dita lunghe. In caso di positività il soggetto avvertirà dolo-
re alla deviazione ulnare della mano.
128 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

3) Disturbi vasomotori

Sindrome di Raynaud
È una sindrome vasomotoria spontanea, caratterizzata da crisi di vasocostri-
zione seguite da vasoparalisi che possono causare anche gangrena alle
estremità. Predilige il sesso femminile e i giovani e interessa in particolare le
dita della mano e del piede, per lo più simmetricamente. Il freddo e l’espo-
sizione a vibrazioni si comportano spesso da fattori scatenanti. La sintoma-
tologia è legata alla comparsa, all’evoluzione e al succedersi delle crisi vaso-
motorie. Queste per effetto di una intensa vasocostrizione esordiscono con
pallore alle dita (che diventano fredde e insensibili) per alcuni minuti, a cui
segue una fase di vasodilatazione attiva che rende le dita di colorito ciano-
tico, calde con cute lucida e tesa e manifestazioni di dolore. Col tempo le
crisi si fanno più frequenti sino allo stabilirsi di una cronica vasocostrizione
arteriolare e capillare, con cianosi permanente, disturbi del trofismo, delimi-
tazione di zone gangrenose e formazione di piaghe (53,54).

Interventi valutativi e preventivi

I princìpi ergonomici hanno trovato larga applicazione in campo lavora-


tivo grazie al loro potenziale effetto preventivo nei confronti dei DMSL. Le
strategie di prevenzione si avvalgono, oltre che di un’analisi epidemiologi-
ca dei disturbi, di un’attenta valutazione dei sintomi e dello studio della po-
stazione lavorativa (includendo le posture e le gestualità solitamente adot-
tate, nonché della strumentazione utilizzata). Infine è fondamentale impo-
stare specifici programmi di attività fisica e terapeutici (55).

Valutazione dei sintomi


Ai fini preventivi assumono grande importanza i primi sintomi che con-
sentono, se adeguatamente raccolti, di porre un fondato sospetto diagno-
stico (orientando l’esecuzione di accertamenti per una diagnosi precoce) e
di attuare provvedimenti terapeutici e preventivi utili a bloccare l’evoluzio-
ne delle patologie (10,15,56).
Spesso si utilizzano questionari e interviste fatte ai lavoratori (in merito
al tipo di lavoro svolto, alle principali difficoltà incontrate e agli eventuali
6. I disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa 129

disturbi da loro accusati) per analizzare presenza e caratteristiche di sinto-


mi o quadri clinici nelle diverse attività lavorative (19,57,58).

Valutazione ergonomica della postazione lavorativa


L’obiettivo di questa operazione è di identificare i fattori che potrebbero
causare DMSL e studiarne le opportune correzioni. Il processo di valutazio-
ne del rischio può essere diviso in due parti: la valutazione delle caratteri-
stiche e dei requisiti del lavoro e il confronto tra le richieste della specifica
mansione e le capacità del lavoratore.

A) Fattori di rischio connessi con strumenti e ambiente di lavoro


È necessaria un’approfondita analisi delle seguenti componenti:
1) Gli attrezzi, le macchine e i materiali utilizzati — Se essi richiedono posture
scorrette, forza eccessiva o trasmettono vibrazioni all’operatore sono poten-
ziali cause di DMSL (19,59–62). Gli utensili dovrebbero: a) permettere di
lavorare con polso in posizione neutra (figure 4a, 4b); b) avere un peso

Figura 4 – In a, a sinistra orientamento del manico che impone una flessione con devia-
zione ulnare del polso; a destra modifica ergonomica del manico dell’utensile.
In b, a sinistra prese scorrette, con flessioni e/o deviazioni del polso; al centro
e a destra prese e utensili corretti con allineamento avambraccio–polso
130 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

congruo ed essere bilanciati; c) presentare leve vantaggiose, tanto più se


le mansioni richiedono molta forza; d) disporre di un ampia area di contat-
to con la mano, onde evitare eccessive pressioni localizzate; e) essere uti-
lizzabili con entrambe le mani per dare la possibilità di alternarle durante il
lavoro. L’analisi biomeccanica è fondamentale per identificare i punti di
stress. Ad esempio, le pinze tradizionali esercitano una notevole pressione
sul palmo della mano, causando compressioni di vasi e nervi; l’utilizzo di
impugnature asimmetriche e anatomiche, di maggiore diametro e ricoper-
te di plastica morbida, riduce la pressione sul palmo e a livello delle artico-
lazioni interfalangee. Forbici e pinze dovrebbero avere l’apertura automati-
ca per evitare microtraumi alla superficie dorsale delle dita. Negli utensili
elettrici le vibrazioni ad alte e basse frequenze possono essere isolate o
ridotte con speciali coperture delle zone di contatto con l’operatore; sono
inoltre in commercio guanti contenenti materiali che smorzano le vibrazio-
ni (2,63) (figura 5).
2) La stazione di lavoro e l’ambiente fisico – Le caratteristiche del posto di lavo-
ro che possono causare danni sono quelle che espongono il soggetto a

Figura 5 – Guanti antivibrazione


6. I disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa 131

stress meccanici (superfici appuntite o scivolose, mancanza di ausili mecca-


nici), vibratori (apparecchiature elettriche) o termici. L’ambiente fisico com-
prende invece l’illuminazione, il livello di rumore, la qualità dell’aria, la tem-
peratura e la ventilazione. Entrambi possono avere una significativa influen-
za sul comfort e sulle abilità funzionali del lavoratore (62,64).
3) Il compito o mansione lavorativa, compreso l’ambiente organizzativo in
cui è svolta – Bisogna analizzare: a) gli spostamenti effettuati durante il
lavoro e le posture fisse di lavoro (gomiti e braccia sollevate, mancanza
di allineamento dell’asse oggetto/mano–polso, improvvisi raddrizza-
menti o flessioni del tronco, specialmente se associati a rotazione); b)
la frequenza del ciclo operativo (presenza di movimenti altamente ripe-
titivi con cicli inferiori a trenta secondi); c) la forza richiesta nei vari com-
piti (uso di manopole da ruotare e di attrezzi a leva corta tali da richie-
dere lo sviluppo di forze eccessive per essere mossi, frequente neces-
sità di sviluppare una forza nella mano maggiore del 20% della massi-
ma forza isometrica, peso eccessivo del materiale movimentato); d)
l’uso inappropriato di guanti, indossati come protezione ma che riduco-
no l’attrito tra la mano e l’utensile, richiedendo così valori di forza più
elevati; e) la movimentazione di carichi eccessivi (2).

B) Fattori di rischio connessi al lavoratore


Esistono notevoli differenze nelle prestazioni fisiche legate al sesso,
all’età (a 55 anni un soggetto ha perso circa il 15% della forza che
aveva a 25 anni) o comunque a differenze interindividuali (sia per fat-
tori costituzionali che per abilità specifiche acquisite con la pratica lavo-
rativa). Esistono test di valutazione delle capacità lavorative che analiz-
zano comunemente questi parametri: il tempo di reazione e di durata
dell’azione, l’accuratezza, la frequenza e tipologia degli errori, la percen-
tuale di lavoro portata a buon fine, la quantità di materiale utilizzato in
rapporto al tempo e al prodotto finito (65).

Ristrutturazione della stazione di lavoro

Una volta effettuata l’analisi ergonomica e individuati i rischi si può pas-


sare ad attuare le misure necessarie per eliminarli, ridurli o controllarli.
132 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

Il principale intervento consiste in modificazioni ergonomiche di at-


trezzi, equipaggiamenti e stazione di lavoro (61,66). Gli attrezzi vanno
selezionati o progettati in modo da ridurre la richiesta di forza, il tempo
di manipolazione e le posizioni di impiego. Dove possibile è necessa-
rio introdurre l’ausilio di presidi meccanici capaci di eliminare o ridurre
gli sforzi. Le stazioni lavorative devono essere adattate al singolo uten-
te, diminuendo il raggio d’azione e migliorandone la postura.
Citiamo qui alcuni esempi di interventi ergonomici relativi a posti di
lavoro:
a) nelle mansioni che richiedono la movimentazione di carichi, i materia-
li da spostare devono essere posizionati a un’altezza compresa tra le
mani e le spalle, le superfici non devono essere scivolose, la lunghez-
za dei trasporti contenuta, vanno ottimizzate le prese degli oggetti e
l’accessibilità agli scaffali, contenendo il peso di ciascun oggetto.
b) quando il lavoro manuale è effettuato in posizione seduta, l’altezza, la
distanza e qualsiasi inclinazione del piano devono essere appropriati; le
parti su cui poggiano polsi e avambracci vanno imbottite; i contenitori
di oggetti non devono avere bordi troppo alti ed essere orientati verso
il lavoratore a un’altezza facilmente accessibile (figura 6).
c) nelle postazioni con videoterminali la scelta della sedia, oltre che su cri-
teri antropometrici, deve essere basata sulla dotazione di seduta rego-
labile in altezza e schienale regolabile, basculante e anatomico. Per
quanto riguarda il monitor, esso deve distare almeno 50–70 cm dagli
occhi e non essere di fronte a sorgenti luminose, come ad esempio
una finestra. Infine, la scrivania deve avere dimensioni sufficienti e la
sua altezza consentire l’accesso agli arti inferiori (65–85 cm è il range
normale) (figura 7). L’uso di poggia–piedi va considerato quando l’al-
tezza del tavolo non è liberamente regolabile.
d) per chi guida a lungo (taxisti, camionisti, ecc.): lo schienale va inclina-
to di 30° rispetto alla verticale, posizionando un supporto lombare di
almeno 5 cm di spessore; la seduta deve essere leggermente inclina-
ta rispetto al piano orizzontale e la distanza dal volante deve essere
tale da poter mantenere i gomiti flessi di circa 90°; un’auto con cam-
bio automatico è consigliabile se si è impegnati abitualmente nel traf-
fico cittadino.
6. I disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa 133

Figura 6 – Vantaggi e svantaggi di differenti forme e


posizionamenti di contenitori

Figura 7 – Corretta postura del soggetto al banco di lavoro


134 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

Riorganizzazione di metodo e turni lavorativi

Il principio basilare da tenere presente quando si opera in campo ergono-


mico è la necessità di adattare il lavoro alla persona e non viceversa. Così i nor-
mali processi lavorativi, e in particolare gli attrezzi usati, vanno modificati e
adattati alle caratteristiche generali del lavoratore. Il lavoratore a rischio dovreb-
be ruotare tra differenti occupazioni, inframmezzando il lavoro principale con
un altro più leggero, ed essere addestrato a riconoscere i segni precoci dei
disturbi per rivolgersi tempestivamente al medico curante. È ampiamente di-
mostrato che il lavoro intermittente con brevi soste (1–2 minuti) alternate a
sforzi intensi è più efficiente e salutare di un lavoro prolungato con pause di
20–30 minuti. Soluzioni estreme, applicabili solo nel caso in cui non esistano
alternative, sono quelle di organizzare l’alternanza di numerosi lavoratori alla
stessa stazione di lavoro cosicché nessuno compia per lunghi periodi la stes-
sa tipologia di lavoro gravoso. Sarebbe anche utile identificare il modo più
adatto di compiere un lavoro ripetitivo e insegnarlo ai lavoratori, iniziando con
una frequenza ridotta del compito. Non sempre però le specifiche istruzioni
fornite vengono rispettate: spesso accade infatti che i soggetti continuano a
eseguire le proprie mansioni in maniera scorretta. Le ragioni di questo com-
portamento possono essere molteplici: l’abituale metodo di lavoro è molto
radicato e le novità possono apparire più lente e difficili, e a opporsi all’intro-
duzione delle modifiche di prevenzione possono essere anche l’ambiente di
lavoro o il processo lavorativo, che subiscono svantaggi produttivi a breve ter-
mine. D’altra parte, il pericolo di sviluppare patologie da microtraumi ripetuti
può sembrare remoto agli occhi del lavoratore.

Esercizi

I programmi riabilitativi/preventivi sono di fondamentale importanza:


oltre alla fisioterapia strumentale (a scopo antalgico, antiflogistico e antie-
demigeno), al confezionamento di ortesi (di riposo o funzionali) e al trai-
ning specifico per migliorare l’escursione articolare, l’elasticità, la forza e la
resistenza di determinati gruppi muscolari, essi devono includere anche
sedute di informazione ergonomica relative alle posture scorrette e al mo-
do di evitare gli eccessivi stress articolari (2,55,67).
6. I disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa 135

Esercizi di mobilizzazione e di stretching


Durante la giornata i lavoratori assumono spesso posture fisse e/o scorret-
te per periodi prolungati.
Per evitare che il lavoro isometrico protratto conduca a un sovraccarico
delle unità muscolo–tendinee, è bene inserire nella routine quotidiana eserci-
zi di auto–mobilizzazione e stretching dei distretti più interessati. La mobilizza-
zione attiva deve includere movimenti della colonna e degli arti superiori su
tutti i piani dello spazio, prediligendo le posizioni contrarie a quelle utilizzate
sul lavoro.
Ogni esercizio deve essere eseguito per 8–12 ripetizioni, lentamente e
ricercando la più ampia escursione articolare possibile. Devono essere anche
associati esercizi di stretching statico (ripetuti 4–5 volte), mantenendo la posi-
zione per 20–30 secondi con un intervallo di riposo di almeno 10 secondi tra
le ripetizioni (vedi Allegato 1).

Allenamento muscolare e cardio–vascolare


L’esecuzione di semplici esercizi di potenziamento muscolare e di allena-
mento cardio–vascolare, oltre a rinforzare la muscolatura, ha effetti positivi
anche sulla mobilità articolare, sulla flessibilità dei tessuti molli, sul ritorno
venoso e sulla capacità aerobica.
Il potenziamento muscolare deve preferibilmente essere effettuato me-
diante esercizi dinamici che coinvolgano armonicamente più gruppi muscola-
ri (inclusi quelli che solitamente non vengono sottoposti a sforzi durante l’atti-
vità lavorativa). Un programma di allenamento personalizzato — concordato
con un Terapista — può essere eseguito in palestra, ma è spesso facilmente
adattabile anche all’ambito domiciliare con l’uso di pochi attrezzi (cyclette, mi-
ni–stepper, tapis–roulant, tappeto elastico, manubri ed elastici a resistenza
progressiva tipo Thera–Band). La frequenza ideale è di 2–3 sedute settima-
nali di almeno 60–90 minuti, eseguite a intensità progressivamente crescen-
te senza mai però superare la soglia aerobica.

Conclusioni

I DMSL sono patologie complesse da diagnosticare e da ricondurre a


una causa precisa: per questo motivo la normativa di riferimento non con-
136 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Stefano Vercelli

templa esplicitamente l’obbligo di sorveglianza sanitaria, poiché si tratta di


un rischio non tabellato.
Tuttavia, il D.L. 626/94, all’Art. 3, prevede che il datore di lavoro adotti
misure generali di tutela dei dipendenti, comprensive del “rispetto dei prin-
cipi ergonomici nella concezione dei posti di lavoro, nella scelta delle attrez-
zature e nella definizione dei metodi di lavoro e di produzione, anche per
attenuare il lavoro monotono e ripetitivo”. Concetto riaffermato anche dalla
Corte di Giustizia Europea con la sentenza della Quinta Sezione del 15
novembre 2001, secondo la quale il datore di lavoro è obbligato a valuta-
re tutti i rischi per la salute e la sicurezza dei dipendenti, tra i quali anche
il rischio da sovraccarico biomeccanico per gli arti superiori.
A seguito della sentenza, l’Art. 4 del D.L. 626 è stato quindi modificato
dalla Legge Delega 29/02 la quale stabilisce che: “Il datore di lavoro valu-
ta tutti i rischi”. Inoltre, l’Art. 6 del D.L. 626/94 individua gli obblighi di
rispetto dei principi generali di prevenzione per progettisti di luoghi e
impianti di lavoro.
Un protocollo di sorveglianza sanitaria mirato è opportuno quando:
— il documento di valutazione dei rischi abbia evidenziato un potenziale
rischio da movimenti ripetitivi e sovraccarico muscolare degli arti;
— il medico competente abbia rilevato un significativo incremento di
disturbi compatibili con DMSL;
— siano giunte segnalazioni di DMSL da altri enti (INAIL);
— siano formulate richieste dal Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di
Lavoro della ASL.
Il protocollo prevede: anamnesi mirata attraverso questionari standar-
dizzati, con definizione di casi positivi a una soglia anamnestica predefini-
ta, protocolli clinici standardizzati per lavoratori positivi all’indagine
anamnestica, eventuali accertamenti clinici o strumentali per approfondi-
mento diagnostico.
Nel caso il medico competente rilevi che le malattie diagnosticate pre-
sentino una causa prevalentemente lavorativa vanno allora attivati i neces-
sari adempimenti medico–legali (15).
6. I disturbi muscolo–scheletrici di natura lavorativa 137

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Allegato 1

Esercizi di automobilizzazione e di stretching

Programma personale di ......................................................................................


142 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Stefano Vercelli
IL RECUPERO DELLE LESIONI TRAUMATICHE DELLA MANO

F. Sartorio, F. Franchignoni, G. Ferriero

La riabilitazione della mano, data la complessità anatomica e funziona-


le di questo distretto, richiede un approccio intensivo e qualificato (1,2).
Ciò comporta, in misura ancor maggiore che in altre patologie, la necessi-
tà di una stretta collaborazione tra medico, fisioterapista e terapista occu-
pazionale (3).
Prima di affrontare nel merito i singoli aspetti del trattamento, ricordia-
mo che:
a) una componente fondamentale dell’intervento riabilitativo nelle lesioni
della mano è legata al tempo che viene dedicato al paziente. Sedute
quotidiane della durata di 30–45 minuti non sono in genere sufficienti
a perseguire gli obiettivi preposti, in quanto la concentrazione del lavo-
ro in poco tempo e la relativa immobilità della mano nelle restanti ore
della giornata riducono gli effetti terapeutici;
b) la rieducazione della mano richiede una buona disponibilità di spazi, ne-
cessari per organizzare una serie di attività terapeutiche che il paziente
possa eseguire in sequenza, intervallate da adeguate pause, nel modo
più attivo possibile e sotto la supervisione del terapista e/o del terapi-
sta occupazionale;
c) il paziente va messo a proprio agio e fortemente motivato a contribuire
alla propria guarigione. Per questo deve essere responsabilizzato sul
proprio ruolo, rassicurato sulla continua disponibilità del personale sani-

* Servizio di Fisiatria Occupazionale e Ergonomia, Istituto Scientifico di Veruno (NO),


Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS

143
144 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Giorgio Ferriero

tario e adeguatamente istruito sul razionale dei vari interventi, soprattut-


to quelli domiciliari. Per facilitare la comprensione degli esercizi a casa
ci si può avvalere di software dedicati, come ad esempio “ExercisePro”
(www.bioexsystems.com), che consente di stilare dei protocolli illustra-
ti (contenendo più di 2000 immagini di esercizi).

Oltre a un’accurata valutazione clinica e funzionale (iniziale e periodica, al


fine di organizzare e modificare il programma di trattamento secondo l’evolu-
zione della patologia), l’intervento terapeutico si completa con l’adozione di
presidi idonei al controllo dell’edema e del dolore, esercizi terapeutici ed eser-
citazioni in attività funzionali e/o lavorative, nonché la proposta e il confezio-
namento di ortesi (scelte sulla base di un’accurata conoscenza anatomo–fisio-
logica della mano, della “compliance” del paziente, nonché delle sue mansio-
ni lavorative pre–infortunio) (4–8). In particolare, nelle fasi iniziali ci si deve
destreggiare tra un’immobilizzazione mirata (per estensione, qualità e durata),
atta a diminuire la sintomatologia e favorire i processi riparativi senza aggrava-
re il deficit articolare, e una prudente mobilizzazione che agisca positivamen-
te sull’articolarità e sull’edema, prevenendo aderenze e retrazioni senza scate-
nare dolore né aggravare la flogosi (5,9).

Trattamento dell’edema e del dolore

L’edema va controllato sin dalle prime fasi poiché la sua presenza, in


un’articolazione rigida e dolente, porta a un’ulteriore perdita del movimen-
to attivo e a un aumento della resistenza alla mobilizzazione (5, 9,10).
Inizialmente sono indicate: a) applicazioni di ghiaccio della durata di 20’
circa per 3–4 volte al dì; b) posture con braccio e mano in elevazione, al
fine di favorire il drenaggio sfruttando l’effetto della gravità; c) compressio-
ne, tramite bendaggi elastici (Coban® 3M) da applicare in senso di-
sto–prossimale più volte al giorno o guanti elasticizzati (Isotoner® Gloves),
per un’azione pressoria leggera ma prolungata (11,12) (figura 1). A ciò
vanno associati gli esercizi di cauta mobilizzazione attiva: la chiusura a pu-
gno alternata all’estensione della mano rappresenta uno degli esercizi più
semplici che il paziente può eseguire attivamente, favorendo in tale modo
non solo la mobilizzazione dei tessuti ma anche il drenaggio linfatico.
7. Il recupero delle lesioni traumatiche della mano 145

A) B)

Figura 1 – Trattamento dell’edema attraverso a) bendaggi elastici (Coban® 3M) e, b)


guanti elasticizzati (Isotoner® Gloves)

Altre tecniche, da introdurre in un secondo momento, sono rappresen-


tate dalla pressoterapia intermittente e da un blando massaggio drenante
(13–15).
Il trattamento antalgico si basa principalmente sui comuni mezzi fisici,
tra i quali i più utilizzati sono la paraffinoterapia, la crioterapia, i bagni caldi
e freddi alternati, gli ultrasuoni e la TENS (11,16–19). In presenza di ipe-
restesia (di ostacolo alla corretta manipolazione degli oggetti) debbono
essere intrapresi procedimenti di “desensibilizzazione” cutanea (20). Si ini-
zia con trattamenti di stimolazione della durata di 10 minuti circa per 3–4
volte al giorno, strofinando o percuotendo lievemente la zona interessata
con tessuti a ruvidità crescente (per esempio dall’ovatta al Velcro®),
immergendo la mano in un recipiente con materiale particolato (riso, sab-
bia, polistirolo, ecc.) e infine stimolando con piccoli vibromassaggiatori la
zona da trattare. In base alla tolleranza del paziente, il trattamento desen-
sibilizzante deve progredire gradualmente in termini di durata e intensità,
incoraggiando un uso precoce dell’arto.
146 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Giorgio Ferriero

Il trattamento delle cicatrici

Poiché l’aspetto di una cicatrice può variare in maniera sostanziale a


seconda del tempo trascorso dall’inizio della sua formazione, l’osservazio-
ne, la valutazione e il successivo trattamento vanno condotti tenendo ben
presente in quale fase del processo di guarigione essa si trovi (21).
Nel primissimo periodo (da 5 a 10–12 giorni circa) è bene osservare
un periodo di relativa immobilizzazione per facilitare la chiusura della feri-
ta e limitare la risposta infiammatoria.
Appena possibile vanno però messe in atto tutte le misure preventive
necessarie per evitare la formazione di edemi e di aderenze. Più avanti,
durante le fasi di fibroplasia e rimodellamento, il trattamento diviene più
intenso con l’applicazione di una tensione controllata e progressiva volta ad
aumentare l’elasticità e il grado di resistenza della cicatrice. Nei primi giorni
seguenti alla chiusura completa della ferita, l’eventuale edema può essere
trattato con manovre di sfioramento (effleurage strokes) via via più intense,
che interessano dapprima solamente le aree circostanti, per poi convergere
progressivamente, man mano che l’edema diminuisce e il paziente è in
grado di tollerare il trattamento direttamente sulla cicatrice (22).
A questo punto è possibile applicare tecniche manuali specifiche, defi-
nite “Soft–Tissue Mobilization” (mobilizzazione dei tessuti molli) (23).
Attraverso queste manovre, eseguite molto lentamente utilizzando varie
parti delle mani (dita, pollici, nocche, eminenza ipotenare, palmo), vengo-
no trasmesse sollecitazioni a bassa intensità secondo le diverse direzioni di
movimento (compressione, trazione e torsione).
L’applicazione di pressioni centripete (push into) e stiramenti (pull away)
esercitati in più direzioni consente in fase valutativa di individuare il punto (o i
punti) in cui la mobilità è più limitata. Le stesse manovre sono poi utilizzate
nella fase del trattamento vero e proprio, imprimendo forze perpendicolari alla
zona di maggior retrazione e/o rigidità. Il lavoro comincia dagli strati superficia-
li, mantenendo lievi pressioni o trazioni per circa 90 secondi (o fintanto che
non si percepisce una diminuzione della resistenza nei tessuti interessati), per
poi intensificarsi e andare ad agire sugli strati più profondi.
In alcuni casi particolari, soprattutto nelle piccole cicatrici o in quelle par-
ticolarmente adese ai piani sottostanti, il trattamento manuale può essere
integrato da apparecchi per vacuumterapia (24). Una delle apparecchiatu-
7. Il recupero delle lesioni traumatiche della mano 147

re tecnologicamente più avanzate, l’LPG–Endermologie (LPG Systems,


Valance – Francia) (figura 2a), consente di effettuare uno scollamento per
suzione degli strati sottocutanei, e un massaggio trasverso per ridurre le
aderenze, promuovendo un aumento della perfusione sanguigna locale.
Ciò avviene per mezzo di speciali testine, dotate di rulli scorrevoli e un tubo
aspirante collegato a una piccola unità computerizzata.
La macchina permette di variare alcuni parametri di trattamento come
la velocità di scorrimento dei rulli, l’intensità e la frequenza di suzione (con
possibilità di aspirazione continua o pulsata), ed è dotata di una serie di
testine per le piccole cicatrici della mano.
Un’alternativa in forma più economica è rappresentata dallo “Scar
Suction Pump” (denominato anche “Extractor”) (figura 2b) (North Coast
Medical, Inc. – Morgan Hill, CA, USA). È composto da un cilindro simile a
una siringa alla cui estremità viene inserita una coppetta di diametro varia-
bile, in base alle dimensioni della zona da trattare; premendo lo stantuffo
si crea un effetto “vacuum” che determina l’aspirazione della cute.
Spostando l’Extractor in senso longitudinale e trasversale rispetto all’o-
rientamento della cicatrice si ha un effetto di scollamento.
Questa operazione non deve essere ripetuta per più di 3–4 volte per
punto e deve essere svolta con cautela e da operatori esperti poiché indu-

A) B)

Figura 2 – Strumenti per il trattamento della cicatrice, a) LPG–Endermologie e b) Scar


Suction Pump
148 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Giorgio Ferriero

ce un’intensa iperemia locale fino a causare la rottura di capillari, o può


ledere il neotessuto cicatriziale.

La mobilizzazione passiva

La cinesiterapia passiva va eseguita dosando forza e velocità di movimen-


to, nel rispetto degli assi e delle escursioni articolari fisiologiche (25). A causa
dello stretto spazio in cui sono raccolte le varie strutture anatomiche, la mano
è frequentemente soggetta a fenomeni aderenziali, con conseguente limita-
zione della mobilità. Per tale motivo la mobilizzazione passiva, sia analitica
che poliarticolare, va ripetuta per lunghi periodi di tempo e più volte nell’ar-
co della giornata, applicando tensioni progressive intervallate da adeguate
pause, senza mai forzare o produrre dolore per non creare flogosi.
Alle classiche manovre di flesso–estensione vanno associati anche pruden-
ti movimenti di decoaptazione articolare (disallineamento dei capi articolari,
rotazione e trazione assiale degli stessi ecc.) per ristabilire in toto i complessi
meccanismi responsabili del gioco articolare (26). Non vanno inoltre dimenti-
cati gli esercizi per prevenire le retrazioni della muscolatura intrinseca della ma-
no (17). In assenza di edema, disturbi della sensibilità o alterazioni cutanee, tali
metodiche possono essere precedute da bagni di paraffina, che favoriscono un
aumento di elasticità del tessuto connettivo. È possibile inoltre eseguire con-
temporaneamente termoterapia e stretching statico prolungato, mettendo in
tensione le dita con fascette elasticizzate prima di immergerle nella paraffina
(27). Alla mobilizzazione spesso si accompagna la terapia manuale (massag-
gio occidentale, Soft–Tissue Mobilization, Augmented–Soft–Tissue Mobiliza-
tion), che ha effetti antalgici, decontratturanti, circolatori locali e che agisce an-
che sull’edema e sulle aderenze tessutali (15, 23, 28, 29).

La mobilizzazione attiva

La mobilizzazione attiva occupa un ruolo predominante nella rieduca-


zione della mano: compito del terapista è assicurarsi che il paziente abbia
appreso come eseguire gli esercizi in maniera autonoma e che li svolga
nella misura prescritta (più volte al dì, anche a domicilio).
7. Il recupero delle lesioni traumatiche della mano 149

Si inizia dai movimenti globali, eseguiti simmetricamente (se necessa-


rio nell’acqua tiepida), in particolare la flessione del polso con estensione
delle dita e l’estensione del polso con flessione delle dita.
Si procede poi con movimenti analitici, di solito dalle articolazioni sane
(che vanno comunque mobilizzate per il mantenimento della mobilità pre-
sente) verso quelle malate e in senso prossimo–distale.
Gli esercizi devono essere lenti, ampi e svolti lungo tutta l’escursione artico-
lare possibile, senza causare dolore (27). Vanno programmati movimenti per
l’avambraccio, il polso e le dita, contrazioni selettive dei flessori superficiale e
profondo delle dita ed esercizi di “scivolamento tendineo”, utilizzando le diver-
se posizioni di chiusura del pugno (dette “hook–fist”, “straight–fist” e
“full–fist”) (13, 30) (figura 3). Seguono gli esercizi contro resistenza, che mira-
no a recuperare la forza muscolare mediante una contro–resistenza progres-
siva, la quale può essere fornita da un operatore o dal paziente stesso, da stru-
menti meccanici (pulegge, bilancieri, molle, Hand Exercisers, Digi–Flex®,
ecc.)1 (figura 4), da elastici a diversi gradi di resistenza (tipo Thera–Band®)2
(figura 5) o da pasta di consistenza variabile da manipolare (NCM
Thera–Putty™)1. La maggior parte di queste attrezzature ha un costo limitato
e può quindi essere acquistata dal paziente per esercizi domiciliari.
Si possono associare all’esercizio attivo anche: a) stimolazioni con corren-
ti eccitomotorie, sia per potenziare la contrazione volontaria (a volte inibita da
fattori neurogeni), sia per mantenere o accrescere il range articolare (18,26);
b) tecniche di EMG biofeedback, per facilitare il reclutamento muscolare o
inibirne l’attività in caso di co–contrazioni o contratture antalgiche (31).

La rieducazione funzionale

La mobilizzazione attiva fine a se stessa va al più presto integrata con tutte


quelle strategie atte a massimizzare le prestazioni funzionali del paziente nel-
l’autonomia personale, nei compiti professionali, nelle attività domestiche,

1 Prodotti distribuiti negli Usa dalla North Coast Medical Inc., San Jose, CA e com-
mercializzati in Italia dalla Sostiene, Torino.
2. Prodotto commercializzato in Italia dalla Mediland RuschCare s.r.l., Varedo (MI).
150 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Giorgio Ferriero

Figura 3 – Differenti posizioni di chiusura del pugno da assumere durante gli esercizi di
“scivolamento tendineo”

Figura 4 – Apparecchiatura per l’esecuzione di esercizi contro resistenza di flessione delle


dita (Digi–Flex ®)

Figura 5 – Elastici a diversi gradi di resistenza per l’esercizio terapeutico della mano
(Theraband™ Strips)
7. Il recupero delle lesioni traumatiche della mano 151

sportive, ecc. Queste attività vanno commisurate alle reali capacità e neces-
sità di ciascun paziente. Le gestualità quotidiane possono essere valutate e
allenate tramite apposite strumentazioni, tra cui ricordiamo:
1) Test manuali come il Jebsen, il Minnesota Rate of Manipulation, il Nine Hole,
il Functional Dexterity Test o il Purdue Pegboard, che esercitano destrezza e
precisione in compiti di manipolazione eseguiti a tempo (32–35).
2) I sistemi di simulazione Valpar, che utilizzando materiali e attrezzi di uso
abituale consentono la valutazione e l’allenamento di specifiche mansio-
ni lavorative. Ad esempio: a) nel Valpar 4 (Upper extremity range of mo-
tion) è necessaria una rapida manipolazione di oggetti di piccole e medie
dimensioni (dadi di differente grandezza da avvitare su bulloni) in un’area
ristretta e nascosta alla vista (un cubo con un’apertura sulla faccia fronta-
le), variando continuamente le posizioni dell’arto superiore (figura 6); b)
il Valpar 8 (Simulated assembly) richiede un processo di assemblaggio
ripetitivo di tre parti (un puntello e due cilindretti) su un cerchio rotante,
con impiego simultaneo di entrambe le mani; c) l’esecuzione del Valpar
9 (Whole body range of motion) prevede un’attività manipolativa veloce
in differenti posture lavorative (stazione eretta con braccia sopra la testa,
posizione accosciata, in piedi con tronco flesso, ecc.) (36–38).
3) I dinamometri computerizzati, che permettono di simulare, valutare ed eser-
citare varie attività funzionali dell’arto superiore grazie a una ricca dotazione
di attrezzi intercambiabili (cacciaviti, manopole sferiche e piane di diverse di-
mensioni, manovelle, volanti ecc.) (39). Tra i più diffusi citiamo il Dexter
Hand Evaluation and Therapy System (Cedaron Medical, Davis, CA–USA)
(40–43), il Lido WorkSET (Loredan Biomedical, West Sacramento,
CA–USA) (44,45), il BTE Work Simulator II e il Primus (Baltimore Thera-
peutic Equipment, Baltimore, MD–USA) (figura 7) (46–48) e il Biodex
(Biodex Medical System, Shirley, NY–USA) (49,50). Interfacciati con un
computer, permettono di raccogliere, visualizzare e confrontare diversi para-
metri di performance quali: posizione angolare, momento di forza, potenza
e lavoro. La possibilità di prefissare la velocità di movimento articolare con-
sente di: a) operare confronti validi e affidabili fra diversi soggetti o fra le
diverse prestazioni di uno stesso paziente e, b) analizzare la relazione fra
momento di forza/velocità angolare e momento di forza/lunghezza, dando
così la possibilità di evidenziare eventuali deficit selettivi per lunghezza mu-
scolare o escursione articolare. Alcuni apparecchi integrano inoltre in un
152 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Giorgio Ferriero

unico report una vasta gamma di esami clinici standard (test della sensibili-
tà, del ROM, ecc.), fornendo così un quadro completo del soggetto esami-
nato. Lo svantaggio di questi sistemi computerizzati è purtroppo rappresen-
tato dall’alto costo e dalla necessità di una approfondita preparazione tecni-
ca del personale che li utilizza. Ciò limita molto la commercializzazione e dif-
fusione di tali sistemi. Un adeguato e prolungato esercizio con questi siste-
mi di simulazione di attività lavorative produce un aumento della forza, della
resistenza e dell’abilità nel compito allenato: queste metodiche fanno spes-

Figura 6 – Sistema Valpar™ N 4 per la valutazione e l’allenamento dell’abilità manipolatoria

Figura 7 – Apparecchiatura BTE Primus con set di attrezzi per l’allenamento dell’arto superiore
7. Il recupero delle lesioni traumatiche della mano 153

so parte dei trattamenti intensivi di riabilitazione occupazionale definita dagli


anglosassoni “work hardening” (11).

Le ortesi

Sono apparecchi di contenzione e correzione destinati al trattamento di


atteggiamenti viziati, spesso integrati in un programma terapeutico globale.
Tali strumenti mirano di volta in volta alla protezione e al riposo artico-
lare (con conseguente riduzione del dolore e dell’infiammazione), al bloc-
co di movimenti indesiderati, alla riduzione di rigidità articolari e di anoma-
le tensioni tendinee, alla sostituzione di funzioni muscolari perse (5,16).
Le ortesi vengono realizzate nel rispetto dell’architettura della mano
(archi palmari, pliche cutanee, prominenze ossee, passaggi di nervi, vasi e
legamenti ecc.) e in ottemperanza a precise norme biomeccaniche (distri-
buzione delle pressioni, direzioni e intensità delle forze in gioco, ecc.).
Per l’utilità di questi presidi riabilitativi rimandiamo il lettore al capitolo di
questo volume dal titolo “Gli splint in Riabilitazione”.

Conclusioni

Il recupero funzionale della mano traumatizzata è un compito delicato


e laborioso, che richiede periodiche rivalutazioni e continue modifiche dei
traguardi, soprattutto di quelli a breve termine. Se da una parte il terapista
si trova di fronte a un compito altamente stimolante e a dover fornire un
trattamento di tipo intensivo, dall’altra è strettamente necessario che il pa-
ziente esegua con impegno e scrupolosità tutte le istruzioni impartitegli.
L’aspetto determinante è l’abilità a riprogammare settimanalmente gli
obiettivi nella zona di intersezione tra le richieste imposte dagli scopi del
protocollo e le capacità di raggiungerli da parte del soggetto. Se il livello
degli obiettivi è troppo alto, vi è il rischio che il loro mancato raggiungimen-
to provochi effetti demotivanti sull’umore e sull’autostima. Al contrario, se
sono troppo facili, i tempi di recupero si allungheranno, influendo negativa-
mente sull’entusiasmo e sul coinvolgimento attivo del paziente.
154 Francesco Sartorio, Franco Franchignoni, Giorgio Ferriero

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GLI SPLINT IN RIABILITAZIONE

F. Sartorio, S. Vercelli, F. Franchignoni

Il “Mosby’s Medical, Nursing & Allied Health Dictionary” (1) definisce lo


splint “uno degli strumenti che il terapista ha a disposizione per minimiz-
zare o correggere delle menomazioni e per ripristinare o aumentare la fun-
zione persa”. Nella lingua italiana lo splint viene comunemente tradotto con
il termine di ortesi, che la stessa fonte, con un taglio maggiormente bio-
meccanico, definisce come “uno strumento basato su un sistema di forze
progettate per controllare, correggere o compensare deformità ossee, forze
interne deformanti o assenti”.
La comparsa di ortesi (inizialmente quali primitivi tentativi di correzione di
deformità osteoarticolari) risale a epoche remote (2–3), ma le prime pubbli-
cazioni mediche dell’epoca moderna si devono all’esercito statunitense. Nel
1917 venne redatto un manuale pratico e nel 1944, all’interno della prima
edizione di “Surgery of the hand”, Bunnell introdusse un capitolo dedicato alla
tecnica e ai materiali impiegati per il confezionamento delle ortesi (4). È solo
alla fine degli anni Cinquanta che questi ausili cominciarono tuttavia a diffon-
dersi in campo riabilitativo, in particolar modo per correggere e prevenire i
danni terziari causati da patologie ortopediche e neurologiche.
Da allora, grazie al rapido sviluppo di materiali sempre più versatili, la tec-
nica si è molto affinata. L’avvento dei materiali termoplastici a bassa tempera-
tura (MTPBT), composti da polimeri plastici con l’eventuale aggiunta di ecci-
pienti di natura gommosa, di pigmenti o elastomeri, ha determinato un deci-

* Servizio di Fisiatria Occupazionale e Ergonomia; Istituto Scientifico di Veruno (NO);


Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS.

157
158 Francesco Sartorio, Stefano Vercelli, Franco Franchignoni

sivo passo in avanti. Orthoplast, Polyform, K–splint, Aquaplast (vedi Appendice


A) furono i primi a essere introdotti sul mercato americano nella metà degli
anni Sessanta e si imposero velocemente sui materiali usati in precedenza,
fino a sostituirli quasi completamente (5).
Oggi, le ortesi in MTPBT sono supportate da una vasta letteratura scien-
tifica e costituiscono un importante strumento terapeutico, soprattutto nella
riabilitazione della mano (6,7).

Classificazione

Esistono due metodi di classificazione:


uno utilizzato nei Paesi europei, l’altro adot-
tato negli Stati Uniti.

Sistema di classificazione europeo

Si tratta di un metodo semplice e intui-


tivo, e per questo molto diffuso (2, 5–13).
Prevede quattro diverse categorie: Figura 1 – Splint statico (qui utilizzato
per la sindrome di De-
Quervain)
— Splint statici: consentono di mantene-
re una o più articolazioni in una posizio-
ne fissa. Sono composti solitamente da
un modulo base e non posseggono
parti mobili (figura 1);
— Splint statico–progressivi: sono
generalmente degli splint statici predi-
sposti per successive modifiche in pre-
visione di un’evoluzione del quadro
clinico (figura 2);
— Splint dinamici: consentono di muovere
una o più articolazioni secondo traiettorie e Figura 2 – Splint statico–progressivo,
tensioni determinate. Possono essere co- utilizzato (in tre fasi succes-
sive) per il recupero dell’e-
stituiti da due o più moduli articolati tra loro
stensione dell’articolazione
tramite tiranti rigidi, molle o elastici (figura interfalangea prossimale
8. Gli splint in riabilitazione 159

3). Vengono distinti in “a basso profilo” e “ad alto profilo”: il primo è solita-
mente indicato in presenza di paresi o durante le attività funzionali, mentre
il secondo quando si vuole recuperare un’ampia escursione articolare.
— Splint funzionali: permettono al paziente con attività motoria assente o
molto compromessa di compiere una funzione (scrivere, usare le posate,
ecc.). Possono essere costituiti da un unico modulo o da più parti (figura 4).

Figura 3 – Esempi di splint dinamici, a “basso profilo” e ad “alto profilo”

Figura 4 – Splint funzionali (quello a sinistra permette di impugnare una posa-


ta in mancanza della pinza a “tre punti” e quello a destra di regge-
re una matita per la scrittura)
160 Francesco Sartorio, Stefano Vercelli, Franco Franchignoni

Sistema di classificazione americano

Agli inizi degli anni Novanta, l’Associazione Americana dei Terapisti della
Mano (ASHT) avvertiva l’esigenza di un linguaggio che descrivesse in ma-
niera inequivocabile qualsiasi tipo di splint, così da facilitare le comunica-
zioni tra colleghi, in particolare nelle pubblicazioni scientifiche (7,14,15). Le
linee guida necessarie per una corretta classificazione, basata sulla funzio-
ne, furono quindi riassunte dall’ASHT nell’apposito manuale “Splint/Or-
thotic Classification System (SCS)” (14).
Il metodo segue una struttura di tipo “piramidale”: la prima grande suddi-
visione è tra splint/ortesi “articolari” o “non articolari”, dopodiché prende
in considerazione la localizzazione dell’articolazione primaria (o il segmento
osseo, se non articolari) che riceve l’effetto principale dello splint (figura 5). La
classificazione prosegue unicamente per le ortesi articolari con la segnalazio-
ne della direzione della forza, intesa come la funzione cinematica dello splint

Figura 5 – Sistema di Classificazione di splint/ortesi proposto dall’ASHT


8. Gli splint in riabilitazione 161

sull’articolazione primaria. Si passa quindi alla funzione, che può essere di


“mobilizzazione, immobilizzazione o limitazione”. A questo proposito
ricordiamo che la classificazione avviene in base all’obiettivo dello splint e non
alla sua forma: un modulo statico, la cui funzione è però il recupero di un
movimento (estensione o flessione di un’articolazione), viene quindi classifi-
cato sotto la voce “mobilizzazione” e non “immobilizzazione”. Infine, si posso-
no indicare altre sotto–tipologie a seconda del numero di articolazioni secon-
darie incluse nello splint per garantire o aumentare la stabilità di quella/e pri-
maria/e. È facoltà di colui che progetta e classifica lo splint decidere quali siano
le articolazioni primarie e quali le secondarie; questa libertà è appositamente
voluta per lasciare ampia iniziativa nell’ideazione di nuovi modelli. Sotto la
voce “caratteristiche opzionali” possono inoltre essere riportate alcune utili
proprietà dello splint: la quantità di forza applicata, il tipo di profilo dello splint,
i gradi di mobilizzazione o immobilizzazione dell’ articolazione primaria o
secondaria, ecc.
Per semplificare la classificazione si può utilizzare un apposito quadro
sinottico in cui i vari passaggi sono indicati con rappresentazioni grafiche e
abbreviazioni codificate.

Materiali

La conoscenza delle proprietà dei materiali in commercio è di fondamenta-


le importanza nella scelta di quello più idoneo all’occasione: materiali con ele-
vata resistenza per pazienti con ipertonia spastica, materiali molto conformabi-
li per ortesi di piccole zone come le dita, materiali più leggeri e flessibili per spor-
tivi o pazienti molto ipostenici, ecc. Inoltre, poiché la tecnica e l’abilità manipo-
lativa variano a seconda del tipo di plastica selezionata, è opportuno che l’ope-
ratore ne tenga in considerazione in fase di confezionamento (5,16,17).
Vista la comparsa in commercio di una grande varietà di prodotti con
caratteristiche fisiche e meccaniche differenti, si è avvertita anche in que-
sto settore l’esigenza di uniformare la terminologia utilizzata per indicare le
diverse proprietà.
In questo paragrafo descriviamo le varie caratteristiche che i MTPBT
possono possedere, le cui definizioni (mutuate dalla letteratura anglosas-
sone), vengono proposte come terminologia standard.
162 Francesco Sartorio, Stefano Vercelli, Franco Franchignoni

— Temperatura di attivazione: è la temperatura, solitamente espressa in


gradi centigradi, alla quale il materiale diventa modellabile (si attiva). I
MTPBT vengono così definiti poiché attivabili al di sotto dei 90°C, ma la
maggior parte di essi ha una temperatura di lavoro compresa tra 55°C
e 80°C. Ciò consente il modellamento della plastica direttamente sul
paziente senza passaggi intermedi (presa di calchi o costruzione di di-
me). In questo modo si riducono i tempi e la probabilità di errori nel
confezionamento, permettendo al terapista di intervenire con precisio-
ne nell’adattare l’ortesi, anche in tempi diversi, in relazione all’evoluzio-
ne del quadro funzionale del paziente. È opportuno ricordare che qua-
lora il MTPBT sia sottoposto a una temperatura superiore a quella con-
sigliata, si assisterà alla diminuzione del tempo di attivazione, alla ridu-
zione delle proprietà intrinseche del materiale, a un aumento del tempo
di posa e in taluni casi a un aumento del grado di conformabilità (16).
Al contrario, nel caso in cui la temperatura sia inferiore a quella consi-
gliata (bastano anche soli 10° C in meno), la situazione si inverte e non
è più possibile modellare correttamente l’ortesi.
— Memoria elastica: è la capacità del materiale di tornare alla sua forma
originaria (solitamente quella di una lastra piana), dopo essere già stato
modellato. Ciò è semplicemente ottenibile tramite nuovo riscaldamen-
to, solitamente in acqua. Si tratta di una delle caratteristiche più impor-
tanti poiché permette, nel caso di errori, di ripetere il confezionamento
evitando sprechi. Il grado di memoria elastica di un materiale è diretta-
mente proporzionale alla quantità di sostanze elastiche in esso conte-
nute e viene convenzionalmente espresso in percentuale: una memo-
ria elastica del 100% significa che il materiale è in grado di riprendere
completamente la forma iniziale (lastra piana), mentre percentuali infe-
riori indicano la capacità a mantenere più o meno parzialmente la con-
formazione data. Benché la maggior parte dei MTPBT offra un buon li-
vello di memoria elastica, non sempre i valori massimi sono consigliati:
nei casi in cui siano necessarie correzioni parziali in serie (come negli
splint statico–progressivi ad esempio), un grado di memoria elastica in-
feriore consente infatti di non perdere completamente la forma evitan-
do così il completo ri–confezionamento.
— Conformabilità: indica la precisione con la quale il materiale attivato si
adatta al profilo della superficie su cui viene posto e dipende principalmen-
8. Gli splint in riabilitazione 163

te dalla percentuale di plastomeri in esso contenuto. I MTPBT possiedono


una conformabilità di norma superiore alle plastiche ad alta temperatura e
a quelli modellabili a freddo (16) e ciò consente di realizzare ortesi como-
de e ben tollerate senza la necessità di lunghe manipolazioni o particolari
tecniche manuali. Solitamente MTPBT più conformabili possiedono scarso
controllo, tempi di posa maggiori e scarsa resistenza. La scelta dipende per-
tanto dalla natura dell’applicazione clinica: nei casi in cui si desideri ottene-
re una congruenza ottimale tra splint e parte anatomica (mano reumatoi-
de, esiti di ustioni, ecc.) è consigliata l’adozione di una plastica molto con-
formabile; se invece i tempi di posa devono essere contenuti (pazienti irre-
quieti o soggetti ad aumenti improvvisi del tono muscolare, correzioni di
deformità articolari dovute a retrazioni delle parti molli) o si vuole ottenere
uno splint con una buona resistenza alle sollecitazioni meccaniche (pazien-
ti con ipertono, splint da indossare durante attività pesanti, ecc.), la prefe-
renza cade su materiali meno conformabili. Va osservato come alti gradi di
conformabilità determinano uno scarso controllo in fase di attivazione che,
nel caso di ortesi di medie e grandi dimensioni, possono portare all’ecces-
sivo allungamento del materiale nel momento di estrazione dalla vasca ter-
mostatate e alla conseguente inutilizzabilità del materiale.
In Appendice A si trovano descritte le principali proprietà fisiche che
caratterizzano ogni singolo MTBT.
La gamma di prodotti in commercio (vedi Appendice B), combinando
la concentrazione dei 4 “ingredienti” di base (polimeri elastici, resine pla-
stiche, sostanze gommose e gomma), è in grado di soddisfare qualsiasi
necessità clinica. In particolare, i materiali ricchi di gomma e sostanze gom-
mose mostrano un buon livello di controllo, al contrario di quelli ricchi di
resine plastiche. Mentre i primi, più elastici, subìscono solo lievi deforma-
zioni strutturali quando sottoposti ad allungamento, gli altri mostrano un
comportamento viscoso alle sollecitazioni e risultano perciò più soggetti ai
mutamenti di forma permanenti (5,16).
Il grado di controllo e quello di conformabilità di uno stesso materiale
sono direttamente proporzionali, mentre non esiste alcuna correlazione tra
queste due caratteristiche e la rigidità del materiale una volta raffreddato
(indice di durata nel tempo dello splint). Ma a sorprendere di più è forse
il fatto che nemmeno tra spessore del materiale e modificazioni delle carat-
teristiche visco–elastiche è stata trovata alcuna correlazione (16,17).
164 Francesco Sartorio, Stefano Vercelli, Franco Franchignoni

Se i principi costruttivi di base sono correttamente applicati e rispettati,


grazie agli attuali MTPBT è possibile realizzare splint con resistenze parago-
nabili a quelle dei materiali ad alta temperatura (16).

Indicazioni e applicazioni

Le indicazioni e le applicazioni degli splint spaziano dall’ambito neurologi-


co a quelli reumatologico, ortopedico e sportivo. Nei pazienti affetti da spasti-
cità sono utilizzati per combattere l’ipertonia (18) e i danni terziari a essa con-
nessi (19), nei pazienti con paralisi centrali per migliorare alcune attività fun-
zionali (20–23), nei pazienti con artrite reumatoide per prevenire le deformi-
tà e ridurre il dolore (24), negli sportivi per proteggere le parti lese permetten-
do il prosieguo dell’attività (25–27). Altre frequenti indicazioni vi sono nelle
sindromi canalicolari dell’arto superiore (28,29), nel trattamento del paziente
ustionato (30,31), nelle tendinopatie e nei disturbi da traumi cumulativi (32),
negli esiti di chirurgia della mano (33,34) e nella profilassi dei traumi dell’ap-
parato locomotore (35,36). In sintesi, gli splint consentono di (6):
— Immobilizzare per proteggere tendini, legamenti e ossa, permettendo
di continuare a usare l’estremità (grazie alle caratteristiche di leggerezza
e comfort dei materiali). La facilità di rimozione dell’ortesi consente la
periodica mobilizzazione delle articolazioni e l’igiene della cute. Si utiliz-
zano prevalentemente per tale scopo splint statici (figura 1).
— Vicariare funzioni muscolari: le forze applicate tramite tiranti, molle, ela-
stici calibrati o il vincolo offerto da parti fisse opportunamente posizionate,
possono compensare l’assenza di azioni muscolari (primi agonisti, fissatori
o neutralizzatori). Si confezionano in questi casi splint statici o dinamici.
— Risolvere e prevenire limitazioni della normale escursione arti-
colare: nei casi di rigidità articolare, retrazioni muscolo–tendinee o
cutanee è possibile, tramite tiranti, applicare forze definite in intensità e
verso e mantenerle oltre la durata della seduta di fisioterapia. Possono
essere utilizzati sia splint statici–progressivi che dinamici (figura 2).
— Fungere da supporto per strumenti: qualora la mano non sia in grado
di compiere funzioni di presa, si possono confezionare splint con un
apposito alloggiamento per posate, puntali, strumenti per scrittura, ecc. So-
no splint statici o dinamici che vengono definiti funzionali (figura 4).
8. Gli splint in riabilitazione 165

— Rimodellare escare negli esiti di ustioni: è ben noto che la com-


pressione delle cicatrici, associata a modeste trazioni, agisce positiva-
mente su di esse prevenendo o risolvendo eventuali retrazioni cutanee.
Possono essere splint statici o dinamici.
— Favorire lo scorrimento tendineo: nell’immediato post–operatorio di
interventi chirurgici ai tendini, l’uso di particolari splint dinamici permet-
te al paziente di mobilizzare il tendine al fine di prevenire pericolose
aderenze, senza mettere in tensione la sutura (figura 3).
— Favorire il rinforzo selettivo di gruppi muscolari: attraverso l’uso di
splint dinamici è possibile definire con precisione la direzione e l’inten-
sità della resistenza applicata, in modo che il paziente possa eseguire
autonomamente e in sicurezza gli esercizi prescritti (figura 6).
— Ridurre il grado di spasticità: sebbene nei soggetti con lesioni del
sistema nervoso centrale la spasticità non sia l’unico motivo di riduzio-
ne della funzionalità dei movimenti, questo disturbo può interferire con
il recupero funzionale del soggetto causando alterazioni della normale
contrazione muscolare, limitazioni articolari e dolore. Benché l’utilizzo
delle ortesi per ridurre l’ipertono muscolare sia stato introdotto da quasi
un secolo (37,38), le opinioni a riguardo sono ancora in parte contro-
verse. In generale, diversi autori sostengono due razionali di base: la
prevenzione e/o la risoluzione delle retrazioni delle parti molli (compo-
nente passiva della spasticità) e il miglioramento del controllo neu-
ro–muscolare (componente attiva) (39).

Figura 6 – Splint per favorire il rinforzo selettivo di muscoli iposte-


nici (eminenza tenar)
166 Francesco Sartorio, Stefano Vercelli, Franco Franchignoni

Principi, tecniche e attrezzature di base per il confezionamento di


splint

Sebbene l’elevata duttilità del materiale abbia semplificato la lavorazione ri-


spetto al passato, per confezionare un’ortesi per la mano è tuttora fondamenta-
le avere delle solide basi di anatomia, biomeccanica e cinesiologia, nonché una
buona conoscenza dei materiali e dei principi costruttivi di base (2,5,7,40–45).
Uno splint, se correttamente realizzato, deve essere perfettamente tollerato
senza creare pericolose concentrazioni di pressione, comodo da mettere e to-
gliere, non deve limitare i movimenti che il paziente è in grado di compiere, de-
ve proteggere le strutture interessate migliorandone la mobilità globale ed esse-
re eventualmente predisposto per successive correzioni o per l’aggiunta di parti.
Il primo passo è quello di ottenere un modello in carta da utilizzare come
campione per disegnare i contorni sulla lastra di materiale termoplastico (figu-
ra 7). Il modello può essere fabbricato al momento seguendo i punti di repe-
re anatomici del paziente, oppure fotocopiato da campioni preesistenti. Vi sono
numerosi libri e manuali su cui trovare disegni
specifici per diverse articolazioni ed esigenze
(5,7,40–45). La lastra viene dapprima scalda-
ta nell’acqua per qualche istante, così da ren-
dere più agevole l’operazione di ritaglio del
modulo base, e successivamente reimmersa
per procedere al modellamento sulla mano
del paziente. A raffreddamento e consolida-
mento ultimati (4–6 minuti) si aggiungono i
sistemi di fissaggio a Velcro® e gli accessori,
quando previsti. Il confezionamento termina
con la rifinitura degli spigoli e di tutte le even-
tuali asperità. È buona norma, dopo un primo
periodo di prova, tenere sotto controllo il sog-
getto per prevenire l’insorgenza di danni cuta-
nei causati da zone sottoposte a eccessiva
pressione e provvedere in tal caso alle even-
tuali correzioni (Appendice C). Figura 7 – Modello di carta per dise-
gnare i contorni dello splint
Per la fabbricazione (anche dei modelli più sulla lastra di materiale
semplici) sono necessarie attrezzature che termoplasticotenar)
8. Gli splint in riabilitazione 167

permettono all’operatore di lavorare il MTPBT velocemente e con facilità, e di


fissare al modulo base tutti quegli accessori che rendono l’apparecchio più effi-
cace e confortevole (45). I cataloghi delle ditte che commercializzano questi
prodotti, per lo più americane, propongono ogni anno novità o modifiche di
attrezzature e accessori già esistenti (Appendice B).

Vasche termostatate

Ve ne sono di grandezze e profondità variabili, solitamente costruite in allu-


minio, acciaio inossidabile o “plastica termoresistente” e dotate sia di maniglie
per il trasporto che di coperchi per contenere il vapore. L’acqua viene riscalda-
ta utilizzando un sistema di resistenze elettriche collegato in rete. Le più fun-
zionali sono dotate di un termostato in grado di mantenere costantemente
l’acqua alla condizione termica desiderata: il range di temperature seleziona-
bili varia in base al modello, da un minimo di qualche decina di gradi a un
massimo di 120°. La velocità con cui viene raggiunta la temperatura imposta-
ta è proporzionale alla potenza (Watt) dell’apparecchio (figura 8).

Accessori per la vasca

Per evitare allo stesso momento fastidiose scottature alle mani e adesio-
ni indesiderate del materiale all’interno della vasca (su se stesso, su altri pezzi
o sul fondo della vasca), si utilizzano reti di plastica termoresistente e antia-
derente o cestelli per scolare l’acqua. Diversamente, per manovrare il model-

Figura 8 – Vasca termostatata


168 Francesco Sartorio, Stefano Vercelli, Franco Franchignoni

lo di termoplastico nella vasca o per estrarre da essa piccoli pezzi possono


essere impiegate pinze piatte o palette in materiale antiaderente (figura 9).

Phon

Il ventilatore ad aria calda (phon) è utile per scaldare delle aree ristret-
te, ad esempio per effettuare correzioni parziali su splint già modellati o per
attivare in maniera selettiva parti che per motivi diversi non è possibile im-
mergere in vasca. I phon presenti sul mercato (vanno benissimo quelli pro-
fessionali in vendita nei negozi di ferramenta) possono raggiungere tem-
perature anche elevate (400°–500°): sono silenziosi, dotati di un piedistal-
lo, ed è possibile inserire dei collettori per ridurre il calibro del ventilatore e
direzionare il flusso di aria calda (figura 9).

Taglierini e forbici

I taglierini sono costituiti da una lama inossidabile, estraibile o fissa, e di un


manico di legno o in plastica; in alcuni modelli è presente la protezione per le
dita (figura 9). Una serie assortita di forbici è necessaria per soddisfare le diver-
se esigenze: manici, lame e punte di lunghezza e forma differente consento-
no di tagliare con il minimo sforzo e la massima resa i vari tipi di materiali. La
scelta dovrebbe cadere preferibilmente su strumenti dotati di impugnature er-
gonomiche, con i fori delle dita asimmetrici e realizzati in materiali leggeri. Al-
cuni modelli sono inoltre provvisti di una molla vicino al fulcro o di una cin-
ghietta di plastica elastica per facilitare l’apertura delle lame (figura 9).

Figura 9 – Accessori per il confezionamento di splint (forbici, fustellatrice, taglierini, smus-


sabordi, pinze piatte per estrazione materiale, phon)
8. Gli splint in riabilitazione 169

Foratrice e trapano a mano

Permettono di praticare sul materiale fori di diverso diametro, utili ad


esempio per creare una via di accesso per i Velcri® o per fissare parti ac-
cessorie (figura 9).

Ghiaccio Spray

Può essere utilizzato durante la fase di modellamento per raffreddare (e


quindi indurire) più velocemente il materiale. Alcune bombolette in com-
mercio contengono ancora idroflurocarburi, mentre altre sfruttano il princi-
pio di gas più ecologici, inodori e atossici.

Velcro®

Ha lo scopo di fissare e stabilizzare in modo agevole lo splint alla sua sede


anatomica. In commercio esistono svariate confezioni di Velcro®: rotoli di di-
verse lunghezze che differiscono in rapporto allo spessore, all’altezza, alla con-
sistenza, all’elasticità e al comfort (figura 10). Consigliamo di utilizzare del Vel-
cro® “maschio” (quello dotato di una superficie ruvida) con il lato posteriore
adesivo da incollare direttamente sullo splint, e del Velcro® “femmina” morbi-
do (imbottito) per il fissaggio. Particolari fibbie possono essere impiegate per
poter meglio controllare la chiusura e la direzione del Velcro ®.

Figura 10 – Confezioni di differenti tipi di Velcro


170 Francesco Sartorio, Stefano Vercelli, Franco Franchignoni

Rivestimenti

Vengono applicati direttamente sul materiale termoplastico sfruttando una


pellicola adesiva, per ridurre le frizioni tra cute e splint, per offrire una super-
ficie più confortevole in presenza di zone di iperpressione, per ridurre le vibra-
zioni e gli insulti meccanici a carico delle strutture ortesizzate, per aumenta-
re la traspirazione della cute, per mantenere un grado di compressione in
corrispondenza di cicatrici ipertrofiche. I materiali utilizzati sono scelti in rap-
porto alle diverse esigenze: spugne, gomme, tessuti o gel siliconici.

Conclusioni

I MTPBT, introdotti in Italia agli inizi degli anni Ottanta, hanno avuto nell’ul-
timo decennio un sensibile incremento del loro utilizzo nelle Unità Operative
di Riabilitazione. Questa progressiva diffusione (ancor più marcata negli Stati
Uniti e in Francia) è stata supportata da importanti e continue evoluzioni sul
piano delle conoscenze e della divulgazione scientifica. Sono stati pubblicati
numerosi testi di tecnica e teoria (5,7,40–44), sono nate le prime Riviste spe-
cializzate in terapia della mano e splinting (quali il Journal of Hand Therapy o
l’American Journal of Occupational Therapy), e tutti i più recenti trattati di ria-
bilitazione occupazionale e della mano dedicano ampio spazio a questo argo-
mento (1,2,8,32–34,46). Benché la tecnica ortesica si sia sviluppata principal-
mente per la mano, l’ambito si è poi ampliato ad altre parti del corpo: sono
state infatti sperimentate applicazioni all’arto inferiore (docce di posizione,
ginocchiere articolate, ortesi di posizionamento per tibiotarsica e per dita dei
piedi), all’arto superiore (reggispalla, valve di protezione per braccio o avam-
braccio, tutori dinamici per gomito) e al volto (maschere di protezione per
infrazioni ossee del maxillo–facciale o del setto nasale). Le potenzialità di uti-
lizzo sono notevoli, soprattutto se ad applicarle è chi quotidianamente si
confronta con le diverse problematiche funzionali del paziente. Grazie alla
diretta esperienza con il movimento e le sue alterazioni, il riabilitatore può
oggi avvalersi quindi di un utile strumento terapeutico per intervenire in
modo sempre più mirato ed efficace sui tempi di recupero e sulla disabili-
tà dei pazienti.
8. Gli splint in riabilitazione 171

Bibliografia

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8. Gli splint in riabilitazione 173

Appendice A –Principali caratteristiche fisiche dei materiali termo–plastici


a bassa temperatura

— Rigidità: resistenza del materiale conformato alle deformazioni in torsione, trazione o di taglio. Le
caratteristiche di conformabilità e di rigidità, di primaria importanza per la buona riuscita dello splint,
difficilmente convivono nello stesso prodotto, essendo inversamente proporzionali tra loro. In talu-
ni casi è tuttavia possibile avere un elevato livello di conformabilità e una discreta rigidità dello
splint, a scapito però di una bassa resistenza alla trazione e alle impronte.
— Tempo di posa: è il tempo durante il quale il materiale mantiene le sue caratteristiche di confor-
mabilità ed è possibile modellarlo. Solitamente varia da 4 a 6 minuti.
— Controllo (resistenza alla trazione): è la resistenza del materiale attivato alle sollecitazioni in tra-
zione.
— Resistenza alle impronte: resistenza del materiale riscaldato alla deformazione per sollecitazioni
in pressione e quindi durante la manipolazione della plastica.
— Restringimento: tendenza alla diminuzione dell’area del materiale in seguito a raffreddamento.
— Autoaderenza: proprietà del materiale riscaldato di attaccarsi su se stesso. Questa proprietà è par-
ticolarmente utile quando è necessario unire porzioni accessorie al modulo base, ma occorre fare
molta attenzione ai contatti non desiderati del materiale su se stesso (soprattutto durante l’estra-
zione dall’acqua), difficili poi da staccare. Alcuni prodotto sono invece provvisti di una particolare
pellicola trasparente che impedisce al materiare di incollarsi, ma che può essere rimossa nei punti
desiderati raschiando con la lama di una forbice.
— Tempo di riscaldamento: tempo minimo di applicazione della temperatura di lavoro per rendere
il materiale lavorabile, varia da 2 a 4 minuti.
— Trasmissione di calore: è la caratteristica fisica per la quale un corpo rigido, se riscaldato in una
zona circoscritta, trasmette per convezione tale calore alle zone adiacenti. Nei MTPBT la trasmissio-
ne di calore è molto limitata, rendendo così più agevoli e precisi gli interventi di correzione che
possono essere effettuati anche con un phon dotato di un riduttore di flusso dell’aria.

Altre caratteristiche qualitative dei MTPBT sono la leggerezza (lo stesso materiale è in genere
disponibile anche con gradi diversi di perforazione, che lo alleggeriscono ulteriormente e consentono
la traspirazione), la radiotrasparenza e la lavabilità.
174 Francesco Sartorio, Stefano Vercelli, Franco Franchignoni

Appendice B – Elenco di alcune ditte produttrici (e di eventuali importa-


tori in Italia) di materiale termoplastici a bassa temperatu-
ra.

1.
Produttore: NORTH COAST MEDICAL INC., Morgan Hill, CA 95037–2845 USA Web Site:
www.ncmedical.com
Importatore: SOSTIENE srl, via Alassio 24/A – 10126 Torino, tel: 011/6647640 – fax: 011/6647513
– Web Site: www.sostiene.it – email: sostiene@tin.it

Materiali:
Encore: Conferisce una moderata resistenza all’allungamento per un’eccellente conformabilità e ripro-
duzione dei dettagli. Memoria elastica del 100%. Spessore da 1,6 a 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
NCM Preferred: Materiale dotato di grande versatilità grazie a caratteristiche di moderata resistenza
all’allungamento, buone doti di conformabilità e memoria moderata. Spessore da 2,4 a 3,2 mm.
Lastre lisce e perforate.
NCM Spectrum: Grazie alla buona resistenza all’allungamento e a una memoria moderata, consente
di confezionare ortesi dai morbidi profili che seguono fedelmente i contorni anatomici. Resistente
alla impronte digitali. Dotato di pellicola che, se rimossa, consente un’alta autoaderenza. Spessore
da 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
NCM Clinic: Offre un’eccellente modellabilità e precisione nel confezionamento grazie a una minima
resistenza all’allungamento. Una volta raffreddato, conferisce una grande rigidità. Basso livello di
autoaderenza. Spessore da 2,4 a 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
Omega Plus: Combinazione tra massima resistenza all’allungamento, memoria e rigidità e minima
modellabilità. Massimo grado di resistenza alle impronte digitali; buon grado di autoaderenza.
Spessore da 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
Omega Max: Materiale estremamente versatile dotato di massima resistenza all’allungamento, massi-
ma memoria, rigidità e conformabilità. Alto gradi di autoaderenza. Spessore da 3,2 mm. Lastre lisce
e perforate.

2.
Produttore: ORFIT INDUSTRIES, N.V. Vosveld 9A B–2110 Wijnegem, Belgio – Web Site:
www.orfit.com
Importatore: INTERMEDICA, v.le Teodorico, 18 – Milano – tel: 02/33002000 – fax: 02/33003888
– Web Site: www.intermedicasrl.it

Materiali:
Orfit Classic: Materiale con memoria elastica estremamente alta (100%), senza produrre punti di rot-
tura. Viene prodotto in diverse tipologie: Soft per seguire in modo più preciso i profili anatomici,
Stiff è meno elastico e quindi indicato per splint di grandi dimensioni. Spessore da 1,6 a 4,2 mm.
Lastre lisce e perforate.
Orfit NS: Questo tipo di materiale mantiene inalterate tutte le qualità dell’Orfit Classic con in più il gran-
de vantaggio di non aderire alla cute, bende e garze. Spessore da 1,6 a 4,2 mm. Lastre lisce e per-
forate. Da qualche anno in commercio anche la versione colorata del materiale (Colorfit NS).
Orfilined: È Orfit NS con un lato rivestito di soffice spugna di cotone che gli conferisce un grande com-
fort e ottima rimodellabilità. Indicato in ambito neuroriabilitativo.
Spessore da 1,6 a 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
Orfit–Eco: Materiale adatto per il confezionamento di ogni tipo di splint. È molto rigido e allo stesso
tempo elastico (85% di memoria elastica). Spessore da 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
8. Gli splint in riabilitazione 175

Orfizip: È un pretagliato di materiale Orfit rivestito di cotone elastico con chiusura a cerniera e memoria
elastica del 100%. È indicato per il trattamento di immobilizzazione di alcune fratture e tendiniti.
Spessore da 2,0 a 3,0 mm.
Importatore: OTTO BOCK, Italia via F. Turati, 5/7 – Budrio (BO) tel: 051/6924711 – fax:
051/6924720 – Web Site: info@italia.ottobock.de

Materiale:
Pedilon ThermoLyn: Materiale caratterizzato da una eccezionale plasticità che consente all’operatore
di modellarlo per caduta e non, senza provocare allungamenti e assottigliamenti della lastra.
Durante la lavorazione è resistente alle impronte digitali e possiede una memoria elastica presso-
ché completa e quindi da una capacità di rimodellamento in caso di rinnovato riscaldamento.
Diventa modellabile alla temperatura di 60° C. Spessore da 1,6 a 4,0 mm. Lastre lisce e perfora-
te (Micro, Maxi e Miniforatura).

3.
Produttore: CHESAPEAKE Medical Products, Inc, USA – tel : (888)560–2674 – fax :
(410)574–9349 – Web Site: www.chesapeakemedical.com
Importatore: COREMEC srl, via R. Lombardi, 19/18 – 20153 Milano – tel: 02/48916353
– fax: 02/48916312 – Web Site: www.coremec.it – email: coremec@coremec.it

Materiali:
Rebound: Materiale elastico che offre eccellenti qualità di conformabilità e autoaderenza. Grazie a una
memoria elastica del 100% questo materiale può essere nuovamente riscaldato e rimodellato con
facilità. Spessore da 1,6 a 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
Excel: Materiale plastico rigido che offre un allungamento facile e controllato. Elevata conformabilità ai
contorni e alla prominenze ossee. Spessore da 1,6 a 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
Infinity: Combinazione di materiale plastico e gomma che unisce le caratteristiche di conformabilità e
di moderato allungamento della plastica con quelle di eccellente memoria e facilità di applicazio-
ne della gomma. Spessore da 2,4 a 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
Marque: Materiale in gomma che offre caratteristiche di modellabilità e conformabilità molto elevate.
Semplice da utilizzare e molto resistente alle impronte digitali. Spessore da 3,2 mm. Lastre lisce e
perforate.

4.
Produttore: RUNLITE SA, Micheroux, (Belgio) – Web Site: www.runlite.com
Importatore: THAEMERT Italia p.zza A. Moro, 5/1 – Riale di Zola Predosa (BO) – tel: 051/753636
– fax: 051/754613 – Web Site: www.thaemert.it – email: thaemert@tin.it

Materiale:
X–lite: Materiale biodegradabile e non tossico. È un prodotto di tessuto in cotone naturale a maglia
larga, impregnato di una resina termoplastica . È adatto a tutte quelle applicazioni nelle quali sono
indispensabili: areazione, malleabilità e leggerezza.

5.
Produttore: SAMMONS PRESTON ROLYAN – AbilityOne Company, Bolingbrook, IL 60440–5071
USA – Web Site: www.sammonsprestonrolyan.com

Materiali:
Polyform: Materiale indicato per una modellatura molto delicata e una tenuta finale rigida. Minima
resistenza alla trazione e alle impronte. Rivestito da una pellicola antiaderente. Spessore da 1,6 a
3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
176 Francesco Sartorio, Stefano Vercelli, Franco Franchignoni

Polyflex: Questo tipo di materiale offre una combinazione ideale tra conformabilità e resistenza all’al-
lungamento, con un alto grado resistenza. Indicato per ortesi piccole e grandi che richiedono un’al-
ta precisione. Rivestito da una pellicola antiaderente. Spessore da 1,6 a 3,2 mm. Lastre lisce e per-
forate.
Synergy: Materiale adatto per il confezionamento di ogni tipo di splint di medie e grandi dimensioni.
Integra tra loro caratteristiche di rigidità e modellabilità, grazie al contenuto di polimeri gommosi.
Spessore da 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
Ezeform: È un materiale che offre alta resistenza allo stiramento, estremamente rigido e duraturo.
Ideale per pazienti non collaboranti. Spessore da 1,6 a 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
Aquaplast: Materiale disponibile in un vasto range di modellabilità, rigidità e colori (9 in tutto). Le ver-
sioni “originali” hanno un alto grado di autoaderenza, mentre quelle indicate dalla lettera “T” sono
ricoperte da una pellicola antiaderente. Tutti i materiali Aquaplast sono dotati di un alto grado di
memoria e di buona resistenza alle impronte digitali. Durante la lavorazione divengono traslucidi
per meglio individuare i punti di pressione. Spessore da 1,6 a 3,2 mm. Lastre lisce e perforate.
San–Splint: Materiale gommoso (Isoprene) che conferisce un alto grado di controllo. Può essere lavo-
rato aggressivamente senza lasciare impronte. Ideale per pazienti non collaboranti o per ortesi di
grandi dimensioni. Spessore da 2.0 a 3.0 mm. Lastre lisce e perforate.

6.
Produttore: T–TAPE COMPANY, 4645 EX Putte, Netherlands – tel: +31 (0)164 60 29 52 – fax: +31
(0) 10 486 88 08 – Web Site: www.turbocast.be
Importatore esclusivista: D.D.E. Dynamic Devices Europe srl, via Tonale, 5 – 20021 Baranzate (MI)
– tel: 02/38202015 – fax: 02/38205963 – website: www.ddeitalia.it – email: dde.italia@libero.it

Materiale:
Turbocast: Materiale caratterizzato da una ottima conformabilità e da una capacità di rimodellamento
in caso di rinnovato riscaldamento (65°–70° C). Memoria elastica del 100%. È dotato su entram-
bi i lati da un rivestimento che consente sia di evitare l’accidentale attaccamento del foglio mede-
simo, che un raffreddamento del materiale più rapido. Spessore da 1,6 a 4,0 mm. Lastre lisce e
perforate.

7.
Produttore: ALIMED, Dedham, MA 02026 USA – Web Site: www.alimed.com
8. Gli splint in riabilitazione 177

Appendice C – Avvertenze per l’utilizzo dello splint/ortesi

QUANDO INDOSSARE LO SPLINT


di notte e nei periodi di riposo
di giorno: alternare …… ore di applicazione con …… ore di libertà dallo splint
sia di notte (continuativamente) che di giorno: alternarndo …… ore di applicazione con ……
ore di libertà dallo splint
solo durante attività che richiedano sforzi della parte interessata
……………………………………………………………………………………………………

PRECAUZIONI
Tenere lo splint lontano da fonti di calore (termosifoni, sole, acqua calda, ecc.): può deformasi a
temperature superiori ai 50°C. È infiammabile.

PULIZIA
Lo splint deve essere lavato frequentemente utilizzando sapone e acqua tiepida. Per una comple-
ta detersione si consiglia di immergerlo per un ora circa in una soluzione di acqua e candeggina.

ATTENZIONE

Se lo splint causa uno dei seguenti problemi, contattare prontamente il vostro Fisioterapista:
— gonfiore eccessivo
— dolore intenso
— arrossamenti localizzati
— formicolio o cianosi (colorito bluastro o pallore della parte tutorizzata)

TIPO DI ORTESI: …….…………………………………………………………………

ORTESI CONFEZIONATA DA: …………………………………………………………..


VALUTAZIONI ENERGETICHE NELLA DISABILITÀ FISICA

P. Capodaglio

Scopo della Riabilitazione, una volta attuato il possibile recupero della


funzione lesa, è aiutare l’individuo a riprendere un’attività compatibile con
lo stato di salute (riabilitazione “occupazionale” nel senso di “capacità di
fare” secondo intenzione o richiesta). Nel concetto di “ri–abilitazione” ha
importanza, per l’età adulta e anziana, l’attenzione al patrimonio di abilità
specifiche acquisite per formazione ed esperienza (per l’età giovanile vale
invece quello evocabile dalla predisposizione) quantificabili in base a una
ricostruzione anamnestica quali–quantitativa (anamnesi occupazionale).
Parimenti, è essenziale la riproposizione terapeutica di attività congeniali
nelle quali inserire al meglio la funzione riabilitata (terapia occupazionale).
Il modello ICIDH–2 (International Classification of Impairment, Disa-
bility and Handicap) e quindi il modello ICF (International Classification of
Functioning) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità pongono al centro
dell’attenzione l’‘attività’, che rappresenta la capacità dell’individuo di inte-
ragire con l’ambiente per soddisfare bisogni vitali e pure un indicatore dello
stato di salute. L’attività che un soggetto disabile è in grado di produrre va
dunque misurata (valutazioni funzionali) e al tempo stesso diventa, se gui-
data da criteri scientifici, una forma di terapia (occupazionale) in quanto
esercita una funzione lesa entro i limiti di capacità individuali.
Nella pratica riabilitativa è di grande interesse il livello energetico richiesto
dall’attività terapeutica o dall’attività lavorativa abitualmente svolta dal paziente

* UO Neuroriabilitazione 2, Istituto di Pavia via Boezio; Fondazione Salvatore Maugeri,


Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS.

179
180 Paolo Capodaglio

e la sua durata sostenibile senza fatica o insorgenza di danno (per supera-


mento dei limiti funzionali o per eccessivo impegno delle funzioni coinvolte).
La letteratura (1,2) fornisce il costo energetico, espresso in multipli del
metabolismo basale (METS), e il corrispettivo valore in potenza meccanica
(Watt) calcolato per un “soggetto tipo” di 70 kg, per comuni attività della vita
quotidiana domestiche, ricreazionali, occupazionali e sportive effettuate a tre
gradi diversi di intensità (leggera, moderata, pesante). McArdle et al. (3) han-
no proposto una classificazione a 5 livelli (leggero, moderato, pesante, molto
pesante, insostenibilmente pesante) dell’attività fisica in termini di intensità
dell’esercizio.
Questo consente di delineare un percorso riabilitativo che parte dalla deter-
minazione della capacità funzionale, e — in base anche alla consultazione di
tabelle di costo energetico delle attività (4) — porta a prescrivere un’intensità
di attività terapeutica o allenamento adeguati e a consigliare al paziente lo svol-
gimento di un’attività in sicurezza e compatibile con le proprie capacità.
Pazienti con disabilità prettamente “energetiche”, cioè da limitazione car-
dio–respiratoria o secondarie a patologie d’organo che limitano la disponibilità
energetica, vengono tradizionalmente valutati con test ergometrici massimali.
Tali valutazioni mirano a stabilire una capacità funzionale massima limitata dai
sintomi e non danno indicazioni sulla effettiva tollerabilità a carichi di lavoro
sub–massimali, che sono poi quelli che si riscontrano nelle attività quotidiane
o lavorative. Pazienti con disabilità motorie sono più raramente oggetto di valu-
tazioni “energetiche”, pur presentando le medesime esigenze di rientro a un’at-
tività produttiva, familiare e sociale. Si evince da questa premessa l’esigenza di
un approccio valutativo in grado di fornire risposte a tutte le aspettative di rien-
tro al lavoro e a una vita socialmente attiva del soggetto con disabilità fisica.
In quest’ottica, l’attività per se è l’oggetto primario della valutazione, di-
versamente dai tradizionali tests clinici ed ergometrici dove un’attività standar-
dizzata è usata per evocare elementi per una diagnosi (5). Nella valutazione
diretta dell’attività, le misure fisiologiche, biomeccaniche, percettive forniscono
le dimensioni quantitative di livello e durata sostenibili senza sovraccarico o
effetti negativi per la salute. Questa “capacità critica” (potenza x durata, espres-
sa in Watt x min) ricavata e riferita all’attività studiata costituisce un indicatore
intra–personale dello stato di salute. La misura di cambiamenti della capacità
critica consente di quantificare l’efficacia di un allenamento o trattamento ria-
bilitativo e un confronto con stime indirette di attività compatibili.
9. Valutazioni energetiche nella disabilità fisica 181

Approcci metodologici alla valutazione energetica della disabilità

L’attività fisica richiede trasformazione di energia chimica per metaboli-


smo aerobico, nel quale l’ossidazione di nutrienti reintegra in tempo reale
il patrimonio energetico cellulare fornendo così potenza meccanica e pro-
ducendo calore. L’energia prodotta è quantificabile con l’equivalente calo-
rico dell’ossigeno (O2) consumato misurabile, corrispondente a 20.9
Joules (J) per ml di O2, a quoziente respiratorio pari a 0.96. Il meccanismo
aerobico è però limitato, con durata inversamente proporzionale alla quan-
tità di potenza impiegata (Watt = J/sec.).
Una metodologia applicabile consiste nella utilizzazione di “attività tipo” (pe-
dalare su ergometri, camminare su nastro trasportatore o su terreno libero)
condotte secondo protocolli di potenza meccanica e durata prestabiliti, valutan-
do l’impegno funzionale mediante indicatori del metabolismo aerobico e anae-
robico (scambi respiratori di O2 e CO2, lattati ematici), di impegno dei sistemi
di energia di assunzione–trasporto dell’O2 (frequenza cardiaca, pressione arte-
riosa), o di lavoro prodotto (distanza percorsa nel tempo). Questa metodologia
è utilizzata per valutazioni cliniche di limiti funzionali massimi o aerobici (soglia
anaerobica nelle prove incrementali). La metodologia è meno applicabile nelle
valutazioni occupazionali, nelle quali ha importanza l’individuazione della poten-
za critica di un’attività reale sostenibile per tempi operativi (endurance) nell’am-
bito delle capacità individuali a produrre senza fatica l’energia, la postura e il
movimento richiesti dal compito lavorativo. In questo caso, occorre misurare le
variabili intensità e durata di un compito oggettivo a livello di potenza costante
in relazione al raggiungimento di limiti soggettivi e oggettivi di sostenibilità. Dalla
potenza (Watt) e dal tempo (min) di sostenibilità, è possibile calcolare livelli di
lavoro prodotto che, in un sistema di riferimento lavoro/tempo, consentono di
tracciare una retta la cui pendenza rappresenta una potenza critica aerobica,
mentre l’intercetta sull’asse y rappresenta la quota di lavoro anaerobico. Ad
esempio, se L1 corrisponde al carico a potenza maggiore e di minor durata, L3
corrisponde al carico a potenza minore e a maggior durata, ed L2 rappresenta
un carico intermedio, la retta di regressione L1 – L2 – L3 è del tipo L = a + (b
x t), ed è ricavata dai 3 prodotti di potenza costante (Watt) e durata (m”) dei
tre carichi sottomassimali. La pendenza b rappresenta la potenza critica (Watt).
Ma in presenza di disabilità energetiche di origine cardio–respiratoria non
è eticamente praticabile la somministrazione di carichi meccanici, corrispon-
182 Paolo Capodaglio

Tabella – I livelli di lavoro prodotto in 3 prove a potenza costante consentono nel sistema
di riferimento lavoro/tempo di definire una retta y= a + (b x t) la cui pendenza
b rappresenta il carico sostenibile (Watt)

denti a potenze energetiche sopra–massimali e quindi a rischio. In tal caso


anche i carichi meccanici sotto–massimali rispondono alla regola del rapporto
inverso tra livello di intensità e durata sostenibile. Questa durata sostenibile
può essere definita dal raggiungimento, a carico costante, di un punteggio
nella valutazione percettiva della fatica o “difficoltà a continuare” (secondo la
scala CR10 di Borg o analogo visivo corrispondente), o di un limite di sicurez-
za prefissato per un indicatore fisiologico monitorizzabile (frequenza cardiaca,
pressione arteriosa, saturimetria transcutanea di O2).
Tale valutazione è estensibile in particolare alle capacità generiche per
attività fisiche dinamiche ad alto contenuto energetico della vita quotidiana
(pedalare, camminare, salire le scale) o attività più tipicamente lavorative
cicliche o ripetitive (trasportare, sollevare, manipolare).
Il metodo dei carichi sotto–massimali può indicare un livello energetico
sostenibile (e non sovraccaricante i meccanismi energetici individuali) per
attività motorie continuative coinvolgenti grandi masse muscolari. Però,
molte occupazioni reali, nella vita quotidiana e nel lavoro, sono caratteriz-
zate da fasi nelle quali esistono cicli di movimenti ripetitivi o ricorrenti con
impegno muscolo–scheletrico settoriale a basso costo energetico. I cicli a
loro volta sono discontinui, cioè costituiti da una successione di attività e di
pause. In questi casi è necessario:
a) definire un compito reale da valutare, e all’interno di questo la fase, il ciclo,
e il movimento critico limitante in rapporto alla patologia presente nell’in-
dividuo. Va quindi stabilito, tra le disponibilità offerte dagli ergometri o
ricorrendo a simulazioni ad hoc, un compito sperimentale ragionevolmen-
9. Valutazioni energetiche nella disabilità fisica 183

te rappresentativo del lavoro reale o della parte più interessante di esso


dal punto di vista dell’impegno energetico e biomeccanico;
b) scegliere le categorie di indicatori di cui disporre utilizzando ergometri o
workstation (forze e spostamenti direzionali, accelerazione, frequenze,
distanze) e all’impegno individuale. Ad esempio, le misure dirette (VO2)
non hanno grande rilievo, se non per compiti pesanti. Possono essere
sostituite dal monitoraggio di indicatori di impegno fisiologico generale
correlati. La valutazione psicometrica della fatica durante attività fisica è di
estrema utilità. Il monitoraggio della percezione e della fatica generale e
locale, della difficoltà a continuare o di eventuale dolore è effettuabile con
la scala CR10 di Borg. Possono essere scelti indicatori fisiologici distrettua-
li (EMG di superficie) o funzionali globali (quali il calo di performance inte-
so come declino della forza o del lavoro prodotto nel tempo).

Gli strumenti operativi

A partire dalla diagnosi funzionale del paziente proveniente dalle Unità


specialistiche di riabilitazione che fornisce i limiti funzionali operativi entro
cui svolgere l’attività terapeutico–occupazionale, gli strumenti operativi di
cui ci avvaliamo sono, in sintesi:
— anamnesi delle attività risultanti dalla vocazione occupazionale individuale,
inerenti alla vita quotidiana, alla vita di relazione e al lavoro, scomposizione
anamnestica delle attività significative dei compiti giornalieri in attività ele-
mentari, cui attribuire valori medio–ponderati attendibili del costo energe-
tico, stima del costo energetico di singole attività e della loro sommatoria.
— valutazione individuale motoria secondo una griglia fisiatrica occupazio-
nale di compiti posturali e motori che copre i settori anatomo–funzio-
nali di interesse occupazionale. Tale valutazione mette in rilievo un grup-
po di attività motorie specifiche deficitarie e che quindi deve essere
oggetto di riabilitazione mirata al reinserimento lavorativo.
— misura della capacità di svolgere attività critiche e caratterizzanti per un
periodo di tempo prolungato con prove di lavoro continuo dinamico su
ergometri o lavoro discontinuo e intermittente con ergometri dedicati o
in simulazione. Tali valutazioni consentono in fase precoce di impostare
una intensità corretta ed efficace del trattamento riabilitativo mirato all’at-
184 Paolo Capodaglio

tività caratterizzante il ruolo partecipativo del soggetto, e in fase pre–di-


missione di oggettivare eventuali miglioramenti della capacità prestativa
e di indicare tipologie di lavoro e intensità lavorative adeguate.
— comparazione delle capacità individuali con richieste di compiti lavorati-
vi abituali o proponibili o con mansioni compatibili e la formulazione di
una lista di attività proponibili.
Prenderemo in considerazione: 1) l’anamnesi; 2) la misura della capacità di
svolgere attività per un periodo di tempo prolungato (lavoro sostenibile); 3) la
comparazione delle capacità individuali con richieste di compiti lavorativi.

Anamnesi

Per quanto concerne l’anamnesi, l’obiettivo è di costruire un’ipotesi di impe-


gno fisico per le attività giornaliere (con questionari somministrati) relativa a:
a) attività abituali (durata e difficoltà, attribuzione di un valore energetico in
MET);
b) attività occupazionali e in particolare all’attività oggetto della riabilitazio-
ne occupazionale, illustrando l’impegno posturale (lavoro seduto, in
piedi, in movimento), la complessità, la ripetitività, la forza impiegata
negli spostamenti del corpo e nello spostamento e trasporto di mate-
riale pesante. Si attribuirà una stima alla potenza energetica richiesta (in
MET) e al lavoro energetico (O2 consumato – KJ energetici) dei com-
ponenti la/e fase/i. Questo renderà possibile una classificazione di pe-
santezza del lavoro, effettuata di solito facendo riferimento alle classifi-
cazioni Haskell e USES (United States Employment Service) (6):

HASKELL USES

S: sedentario 1–2 MET < 1.5 MET

L: leggero 2–4 MET 1.5–2.2 MET

M: medio 4–6 MET 2.2–5.8 MET

P: pesante 6–8 MET 5.8–6.5 MET

P: molto pesante 8–10 MET > 6.5 MET


9. Valutazioni energetiche nella disabilità fisica 185

S (lavoro sedentario) – Lavoro sedentario eseguito da posizione seduta con occasionali


situazioni in cui è necessario stare in piedi o camminare tenendo gli utensili che la man-
sione richiede. Sollevare al massimo 5 Kg e occasionalmente sollevare e/o trasportare
oggetti leggeri come agende, registri, utensili di lavoro.
L (lavoro leggero) – Sollevare al massimo 10 Kg (con frequenti sollevamenti) oppure tra-
sportare oggetti del peso massimo di 5 Kg. Anche se si tratti di sollevare pesi trascura-
bili, la mansione va classificata in questa categoria allorché richieda frequenti sposta-
menti o comporti per maggior parte del tempo una posizione seduta, ma con movi-
menti di spinta o di trazione con gli arti superiori e/o inferiori.
M (lavori di media intensità) – Sollevare frequentemente pesi fino a 25 Kg (valore massi-
mo) e/o trasportare oggetti del peso fino a 12 Kg.
P (lavoro pesante) – Sollevare frequentemente fino a 50 Kg e/o trasportare oggetti del
peso fino a 25 Kg.
PP (lavoro molto pesante) – Sollevare frequentemente pesi di oltre 50 Kg e/o trasportare
oggetti del peso di 25 Kg o più.

Esempio schematico di Anamnesi occupazionale

Periodo Compito–Mansioni–Qualifica Settore occupazionale

Dal 1990 al 1998 Operaio presso ditta, in qualifica di magazziniere Industria elettrica

Dal 1998 a oggi Operaio presso ditta, in qualifica di confezionatore Industria meccanica

Attività fisica giornaliera


Descrizione tipo Durata (min) MET attribuiti KJ O2 l Media ponderata Difficoltà
attività O2 (ml/min)

Riposo 480 1 2452 122.6 255.5 0


Attività sedentarie 360 1.6 2942 147.1 408.8 0

Lavori domestici 90 2 919.8 45.9 511 1


/ cura personale

Attività di movi- 90 3 1379 68.9 756.5 2


mento

Sport – – – – – –
Attività occupa- 480 2.2 5461 273 568 4
zionale (vedi
parte seguente)
Totale 1440 13154 657.5
186 Paolo Capodaglio

Il costo energetico medio ponderato delle attività fisiche giornaliere attuali è O2 (ml/m)
medio ponderato = 456, per un costo totale pari a O2 (l) totale = [O2 (ml/m) x durata
(min)] / 1000 = 657.5 e con un corrispondente meccanico di KJ = O2(l) x 20 = 13154.
Questo ci consente di fornire una stima del costo energetico giornaliero in 13154 KJ che
corrispondono a 3146 KCAL = 657.5 O2 (l) = 1.78 MET.

Attività occupazionale
Fasi Componenti Durata Ripetizio Totale MET attri- KJ O2 (l)
(min) ne tempo buiti
evento (min)
Movimenta Prelievo confezioni kg 25 manual- 30 2 60 4 613.2 30.6
zione mente da altezza cm 110, carico su
materiale transpallet e trasporto per 50 metri,
deposito ad altezza cm 120; fre-
quenza sollevamento 2/min
Assemblag Attività continuata e ad alta frequen- 90 1 90 2.8 1287 64.3
gio piccoli za, con presa fine delle dita e movi-
pezzi menti di avambracci, AS elevati
Attività ripe- Uso di attrezzi manuali, mo- 40 4 160 3.4 695 34.7
titiva con vimentazione pezzi assemblati
arti supe-
riori
Compiti Spostamenti, controllo 170 1 170 3.3 2866 143.3
vari

Totale 480 5461 272.9

Il costo energetico medio ponderato (O2 (ml/m) medio ponderato) dell’attività lavora-
tiva attuale nel suo complesso è 568 ml/m O2, pari a O2 (l) totale = [O2 (ml/m) x dura-
ta (min)] / 1000 = 273, che corrisponde a KJ = O2(l) x 20 = 5461. Questo ci consente
di fornire una stima del costo energetico occupazionale giornaliero in 5461 KJ = 1306 KCAL
= 273 O2 (l) = 2.2 MET. I picchi stimati di impegno energetico sono risultati di: 613 KJ=
146.6 KCAL = 1022 O2 (ml/min) = 4 MET.

Lavoro sostenibile

La misura della capacità di lavoro sostenibile per un periodo di tempo pro-


lungato viene svolta con prove di lavoro continuo dinamico su ergometri e lavo-
ro discontinuo e intermittente con ergometri dedicati o in simulazione. Le prove
si basano su due presupposti: a) nel lavoro meccanico, e in particolare in quel-
lo dinamico, esiste un rapporto tra potenza meccanica erogata e durata della
prova sostenuta, regolato da meccanismi biologici; b) esiste un rapporto tra
livelli di indicatori percettivi e fisiologici e intensità di lavoro che condiziona il
9. Valutazioni energetiche nella disabilità fisica 187

tempo di durata della prova nell’attività spontanea. Le misure non devono con-
sistere in prove massimali che portano all’esaurimento per raggiunto limite di
meccanismi fisiologici coinvolti. L’attività deve piuttosto simulare gesti o esercizi
abituali del paziente e la durata deve essere mantenuta sino al momento in cui
si evidenzia una chiara “difficoltà” a continuare resa riconoscibile da un livello
percettivo della difficoltà a continuare o da un segnale fisiologico di superamen-
to di limiti preventivi di rischio. Per le disabilità cardio–respiratorie, nelle quali è
determinante la limitazione di produzione energetica con meccanismo aerobi-
co che si manifesta soprattutto in attività coinvolgenti grandi masse muscolari,
si possono utilizzare il test dei 6 minuti di cammino e il test della potenza soste-
nibile al cicloergometro.
Il test del cammino libero, 6–minute walking test, 6MWT (5,7) è un test
semplice, molto diffuso tra i cardiologi e pneumologi. La strumentazione
richiesta è un cronometro e un metro. Consiste nel misurare la distanza per-
corsa da un soggetto facendolo camminare per 6 min il più velocemente
possibile. La velocità è scelta spontaneamente dal soggetto e può variare nel
corso della prova; inoltre al soggetto è consentito fermarsi e riprendere a
camminare. Questo test determina un livello di capacità funzionale. Abbiamo
cercato di dare un significato biologico a questo limite, trasferibile ad attività
reali e quantificabile in termini di costo energetico. La distanza percorsa nei
6 minuti è moltiplicata per il peso corporeo del soggetto e questo parame-
tro è relativamente ben correlato al lavoro meccanico complessivamente
compiuto. La distanza percorsa può essere divisa per 6 minuti per conosce-
re la velocità media. In tal modo è possibile valutare il dispendio energetico
medio utilizzando le relazioni riportate in letteratura e ottenere un dato di rife-
rimento per altre attività fisiche. I risultati del test dei 6 minuti possono dun-
que essere utilizzati per stimare, in base al peso corporeo e alle velocità, il
costo energetico teorico (l O2 e KJ) e la relativa potenza energetica (VO2 e
Watt). Abbinando una misura di consumo di ossigeno si può ottenere anche
la valutazione dell’energia aerobica utilizzata durante l’attività.
Il test della potenza sostenibile al cicloergometro si basa sulla relazione tra
potenza meccanica e durata ottenuta in una sola sessione con una serie di 3–5
prove submassimali a potenza costante e di diversa intensità (8,9,10,11,12). Il
valore di potenza meccanica (Watt) della prima prova viene fissato attorno al
50% della potenza massima raggiunta in un test ergometrico massimale, in ge-
nere disponibile dalla valutazione funzionale. In base alla durata di questa prova
188 Paolo Capodaglio

viene scelto il valore di potenza delle prove successive in modo tale che la dura-
ta della prova sia compresa tra 2 e 20 min. La frequenza di pedalata è mante-
nuta a 60 rpm. Ciascuna prova termina quando la percezione soggettiva rag-
giunge il livello 5 (“pesante”) sulla scala a 10 punti di Borg.

La scala CR–10 di Borg.


0 Nothing at all
0.5 Very, very weak (just noticeable)
1 Very weak
2 Weak
3 Moderate
4 Somewhat strong
5 Strong
6
7 Very strong
8
9
10 Very, very strong (almost maximal) Maximal

Ogni prova è seguita da un periodo di recupero fino al raggiungimento dei


valori basali di frequenza cardiaca. Per ogni prova la durata (sec) corrisponden-
te al raggiungimento del punteggio 5 viene moltiplicata per l’intensità (W)
della prova stessa per calcolare il lavoro compiuto (J). I valori di J vengono
posti in funzione dei rispettivi tempi e con una regressione lineare è possibile
definire l’equazione della retta J= a + b . sec. La pendenza b corrisponde alla
potenza sostenibile in un periodo di tempo prolungato, mentre l’intercetta a
rappresenta l’energia meccanica derivata dalle sorgenti anaerobiche. Una suc-
cessiva misura di consumo di ossigeno al carico corrispondente alla potenza
meccanica sostenibile permette di calcolare il rendimento del rapporto Watt
meccanico/Watt energetico. Variazioni di tale rapporto in prove a potenza co-
stante rispecchiano cambiamenti della capacità di metabolismo aerobico.

Prove di lavoro discontinuo, intermittente o ciclico

Rientrano in questo gruppo le prove eseguite con simulatori sul distretto


mano–arto superiore o tronco o con work–station (13). Tali prove vanno
mantenute entro limiti di sicurezza preventiva stabilita dalle proposte in lette-
9. Valutazioni energetiche nella disabilità fisica 189

ratura per soggetti abili. Per queste prove distrettuali si adotta un criterio di
una serie limitata di prove nelle quali si possono variare alcuni parametri ca-
ratteristici del lavoro (es. frequenza, forza) e osservare le modifiche di indica-
tori soggettivi (percezione di fatica, discomfort) o fisiologici (EMG, forza di-
strettuale) di impegno in modo da individuare il livello di intensità di lavoro
che consenta di mantenere costanti ed entro limiti di sicurezza gli indicatori
stessi. In alcuni casi viene calcolata una potenza sostenibile ricavata, come
nel paragrafo precedente, dai diversi livelli di lavoro e relativi tempi.

Simulazione di attività specifiche

Ha l’obiettivo di riprodurre gruppi di attività rappresentativi di molti com-


piti occupazionali, studiabili con criteri osservazionali e oggettivi (misure
biomeccaniche dei parametri fisici del compito, misure biologiche integra-
te delle risposte individuali) che consentano di valutare la durata nel tempo
(endurance) collegata a un livello di parametri (per es. velocità, destrezza,
impegno di forza). Si tratta di poter simulare il lavoro, regolandone i para-
metri e monitorizzando l’impegno del soggetto. Il test richiede la coopera-
zione del soggetto, e deve rispondere a criteri di sicurezza clinica, attendi-
bilità e riproducibilità, applicabili a situazioni reali, e facilità di somministra-
zione. Si utilizzano batterie di test, reperibili in commercio o costruiti ex
novo, secondo le esigenze del laboratorio (9,13). Ad esempio:
1 – Lavori fini (mano–dita) al banco o al tavolo. Le discriminanti sono:
velocità, destrezza, durata. Classe energetica S secondo Haskell, S
secondo USES, con dispendi energetici che arrivano a 2–2.2 MET
2 – Uso di attrezzi al banco, contro lievi resistenze. Le discriminanti sono
le stesse. La classe energetica è compresa tra S e L secondo Haskell e
USES con costi energetici compresi tra 2.2 e 3.5 MET.
3 – Uso di attrezzi, ma in varie posture. Le discriminanti sono le stesse. Le
classi energetiche sono comprese tre L e M secondo Haskell e USES.
Con costi energetici variabili tra 2.2 e 6 MET.
4 – Uso di strumenti contro resistenze moderate o pesanti al banco. Le discri-
minanti sono forza e durata. Le classi energetiche sono comprese tra
L–M–P secondo Haskell e USES. I costi energetici variano da 2.2 a 7 MET.
5 – Uso di strumenti contro resistenze moderate o pesanti, in varie posture.
Discriminanti: forza e durata. Le classi energetiche sono comprese tra
190 Paolo Capodaglio

M–P–PP secondo Haskell e USES. Costi energetici variabili tra 3.6 e oltre
7.5 MET.
6 – Manipolazione di strumenti o oggetti grandi e pesanti, in varie posture.
Discriminanti: forza e durata. Classi energetiche: M–P–PP secondo Haskell;
P–PP secondo USES. Costi energetici variabili tra 3.6 a oltre 7 MET.
7 – Sollevamento oggetti Discriminanti per questi items sono forza e
8 – Trasporto durata.Le classi energetiche variano da L a
9 – Spinta–trazione PP secondo Haskell e USES.I costi energe
10 – Cammino–salita tici variano da 3.6 a oltre 7.5 MET, secondo
peso del materiale, frequenza di sposta
mento, velocità dimarcia.

Comparazione capacità–richieste

La comparazione delle capacità individuali sostenibili per un periodo


prolungato con le richieste del compito lavorativo rappresenta l’ultimo gra-
dino del percorso compiuto dal paziente e l’anello di congiunzione tra ria-
bilitazione e mondo produttivo del lavoro. La disponibilità in letteratura di
tabelle di riferimento per potenze meccaniche e consumi di molte attività
lavorative (14,15,16,17) ha reso agevole questa fase

Conclusioni

Il disabile ha il diritto costituzionale di accedere ad attività lavorative


compatibili con le residue capacità e con la formazione e l’orientamento
vocazionali. Una stima di compatibilità non può essere basata solo sul
riconoscimento del danno e sulla presunta riduzione di capacità, ma
richiede, anche in attuazione delle norme per il rientro in attività del disa-
bile, una misura comparativa delle richieste del compito specifico e delle
capacità individuali. I criteri e metodi qui proposti per la valutazione e la
riabilitazione occupazionale di disabilità energetiche cardio–respiratorie e
motorie rappresentano il tentativo di colmare questa lacuna e di propor-
re alle diverse Unità specialistiche di riabilitazione un linguaggio comune
e trasversale.
9. Valutazioni energetiche nella disabilità fisica 191

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IL DAY–HOSPITAL DI FISIATRIA OCCUPAZIONALE–ERGONOMICA

M. Panigazzi, G. Bazzini

Introduzione

L’esperienza che illustriamo è nata dalla convergenza di interesse fra la


medicina riabilitativa, la medicina del lavoro, la medicina legale e l’ergono-
mia e trova il suo motivo d’essere e la sua collocazione trattando in parti-
colare i pazienti affetti da esiti disabilitanti motori in seguito a traumi sul
lavoro.
Questo tipo di day–hospital si differenzia e si completa quindi rispetto
ai tradizionali, in quanto prevede all’interno dei suoi percorsi non solo la rie-
ducazione neuromotoria, ma anche la quantificazione obiettiva strumenta-
le delle capacità residue (comprensiva di valutazione specifica per l’analisi
di eventuali rischi di sovraccarico funzionale), con un approccio integrato al
ricollocamento al lavoro.
Sono ammessi a questo tipo di Day–Hospital soprattutto pazienti con
patologie di tipo motorio, specialmente se connesse con l’attività lavorati-
va svolta dal soggetto stesso; si tratta quindi prevalentemente di patologie
di tipo ortopedico–traumatologico–reumatologico–neurologico, connesse
con disabilità motorie a compiere le normali mansioni quotidiane e/o
lavorative.

* Servizio di Fisiatria Occupazionale ed Ergonomia dell’Istituto Scientifico di Montescano


(Pv)–IRCCS, Fondazione “S. Maugeri”.

193
194 Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

Figura 1 – Test di riproduzione lavorativa per arti superiori

Figura 2 – Test di riproduzione lavorativa per arti superiori

Criteri di accesso

Uno dei criteri maggiormente seguiti per la proposta di questo tipo di


ricovero, per la verifica di appropriatezza, per la scelta del programma rie-
ducativo e per la programmazione della dimissione e del reinserimento è
rappresentato dalla connessione della disabilità con l’attività lavorativa del
paziente e con la presenza di un suo eventuale handicap a svolgerla corret-
tamente e continuativamente. (Vedasi Allegato 1)
Tale day Hospital è di tipo diagnostico–terapeutico, con particolare im-
pegno sull’aspetto terapeutico–riabilitativo e ha come obiettivo finale la ri-
soluzione o il controllo dell’evento patologico e soprattutto un efficace rein-
serimento del paziente nell’ambito familiare e lavorativo.
L’intervento riabilitativo si articola in una serie di accessi quotidiani e pro-
grammati, di durata variabile, in rapporto alla tipologia del paziente.
10. Il day–hospital di Fisiatria occupazionale–ergonomica 195

Tali attività svolte in regime di DH si propongono di attuare, perfezio-


nare e concludere gli obiettivi delineati nell’immediato post acuto dallo
Specialista Fisiatra in relazione alla più o meno favorevole evoluzione
del quadro di base, con lo scopo di consentire al paziente il reinseri-
mento socio–economico più rapido. Un requisito importante a giustifi-
care in generale il ricovero in regime di Day–Hospital e soprattutto de-
terminante per lo svolgimento di un completo programma di terapia oc-
cupazionale è la stazionarietà clinica dei degenti e la possibilità degli
stessi a tollerare terapie riabilitative di intensità medio–alta, da sommi-

Figura 3 – Prove all’ergometro a braccia

Figura 4 – Analisi della deambulazione


196 Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

nistrarsi con approccio multidisciplinare (di tipo motorio, occupazionale,


cognitivo). Si tratta di una forma originale e autonoma di assistenza,
nella quale rivestono importanza criteri sanitari, occupazionali e so-
cio–assistenziali.
Vengono ammessi pazienti che presentano un quadro di disabilità
motoria tale da richiedere uno specifico intervento fisiatrico rieducativo pas-
sibile di miglioramento mediante i programmi terapeutici disponibili, in
ambiente specificatamente attrezzato per tali problematiche.
Vengono dimessi i pazienti che hanno raggiunto un risultato ragionevol-
mente coerente con l’obiettivo rieducativo identificato al momento del rico-
vero e comunque che hanno: o risolto la loro patologia, o raggiunta una
buona stabilizzazione, o comunque sui quali sono stati messi in atto i
mezzi riabilitativi più idonei al fine di ottimizzare le loro capacità di reinse-
rimento familiare, sociale e lavorativo.
Il trattamento riabilitativo in DH, oltre al tradizionale intervento cinesite-
rapico individuale, può implicare, a giudizio dello Specialista Fisiatra, in rela-
zione alla specifica tipologia nosologica:
— la terapia occupazionale con l’eventuale reinserimento “protetto” in
ambito lavorativo;
— la definizione dei presidi ortesici e ausili di cui il paziente, al termine del
trattamento rieducativo e dunque al raggiungimento dell’obiettivo fun-
zionale, ancora eventualmente necessita per migliorare la propria auto-
nomia personale e di trasferimento.
— l’esecuzione di indagini strumentali per il monitoraggio o per il miglior
inquadramento della malattia di base o delle complicanze a essa stret-
tamente correlate, che risultano indispensabili per seguire l’iter riabilita-
tivo del singolo malato.
— la rieducazione di specifiche funzioni cognitive, specialmente in relazio-
ne al loro utilizzo in ambito lavorativo e l’assistenza psicologica relativa
alla consapevolezza di malattia e all’accettazione della propria eventua-
le disabilità residua;
— la terapia del dolore, sintomo molto frequente in molte patologie di
competenza fisiatrica, a genesi varia;
— l’esecuzione di programmi per il contenimento di rischi specifici e per la
prevenzione della recidive (competenze cardiologiche, pneumologiche,
nutrizionistiche, ecc.).
10. Il day–hospital di Fisiatria occupazionale–ergonomica 197

Figura 5 – Videoripresa e analisi Figura 6 – Analisi biomeccanica dell’attività


dell’attività lavorativa lavorativa

Documentazione clinica

Per ciascun ricovero deve essere compilata una Cartella Clinica che con-
tenga:
— Documento Clinico Specifico compilato dallo Specialista Fisiatra:
* esame obiettivo funzionale iniziale
* verifica dell’appropriatezza
* progetto riabilitativo individuale
* programma/i riabilitativo/i
* diario clinico giornaliero
* terapia farmacologica
* esame obiettivo funzionale finale
* indicatori di risultato (“outcome”)
— Foglio di Lavoro per l’attività rieducativa (compilato dal Terapista della
Riabilitazione)
— Copia di tutti gli esami strumentali eseguiti nel corso della degenza
— Copia della Relazione di Dimissione
— Copia di eventuali documenti sanitari relativi a prestazioni eseguite in al-
tre sedi o nel corso di precedenti ricoveri, rilevanti rispetto alla storia cli-
nica del paziente.
Il Diario Clinico viene aggiornato per ciascuna giornata di presenza e con-
tiene l’esplicitazione delle attività svolte, annotazioni circa l’andamento del pro-
gramma, del quadro clinico–rieducativo obiettivo e di quello soggettivo.
198 Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

Nel Foglio di Lavoro per l’attività rieducativa vengono riportate le indicazioni


al programma riabilitativo affidato alla figura professionale del Terapista della
Riabilitazione; nello stesso modulo sono riportate le annotazioni del Terapista
della Riabilitazione relative all’andamento complessivo del programma e alla
valutazione dei risultati. La Relazione di Dimissione indirizzata al Medico di Base
viene allegata in copia alla Cartella Clinica. Tale relazione comprende la diagno-
si, la descrizione dell’evoluzione clinica e del quadro funzionale, il programma
riabilitativo e i suoi risultati (Vedansi Allegati 2 e 3), la prescrizione terapeutica
ed eventuali proposte di metodologie di follow–up e di prevenzione seconda-
ria destinate a garantire continuità sul piano assistenziale con il Medico di Base
e con le altre strutture assistenziali o socio–assistenziali. La Relazione di Di-
missione riporta l’indicazione nominale del Medico che ne ha curato la stesu-
ra e i recapiti telefonici presso i quali lo Specialista potrà essere contattato dal
Medico di Base per eventuali ulteriori informazioni o chiarimenti.

Figura 7 – Recupero dell’autonomia personale

Figura 8 – Allenamento strumentale alla forza


10. Il day–hospital di Fisiatria occupazionale–ergonomica 199

Percorsi diagnostico–terapeutici e riabilitativi

Nel paragrafo che segue illustriamo, a titolo d’esempio, il percorso dia-


gnostico terapeutico per gli esiti di traumi del sistema muscolo–scheletrico
o gli esiti di interventi chirurgici, seguito dal Servizio di Terapia Occupa-
zionale del Centro Medico di Montescano, dove da anni è funzionante un
Day Hospital con le caratteristiche sopra elencate.

Obiettivi
— Miglioramento delle attività motorie e del recupero funzionale in pazien-
ti con esiti non ancora stabilizzati o con sequele importanti dal punto di
vista del reinserimento familiare, sociale e lavorativo.
— Apprendimento di norme di economia articolare per la corretta gestione
di protesi o osteosintesi, onde evitare sovraccarichi, usura, complicanze,
rischio di mobilizzazioni o lussazioni.
— Trattamento volto alla minimizzazione di dolore e disabilità e alla riduzio-
ne dell’handicap.
— Analisi, valutazione e affinamento delle capacità residue ai fini del rein-
serimento in ambito familiare, sociale e lavorativo.
— Miglioramento della qualità di vita.

Programma
1) Valutazione iniziale:
— Anamnesi tradizionale e lavorativa specifica.
— Esame clinico generale, con visita fisiatrica tradizionale ed ergonomica
specifica.
— Valutazione funzionale strumentale quantitativa delle attività in cui il
paziente presenta deficit; quindi misurazione di: forza, resistenza, de-
strezza, velocità, ecc., durante riproduzione delle suddette attività,
svolte con arti superiori (manipolazione, costruzione, ecc.), tronco
(spostamenti, sollevamenti, ecc.), arti inferiori (cammino, scale, equi-
librio, ecc.).
— Valutazione soggettiva di disabilità (Backill, o ICIDH, o equivalenti), dolo-
re e funzionalità (analogo visivo di Skott–Huskisson), affaticamento
durante attività (scala 0–10 di Borg).
2) Sintesi valutativa e stesura percorso terapeutico–rieducativo:
200 Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

— Formulazione della diagnosi riabilitativa con il supporto di indagini fisia-


triche valutative mirate, semi–quantitative e/o strumentali.
— Formulazione (se mancante) della diagnosi eziopatogenetica (tradiziona-
le) con il supporto di procedure diagnostiche strumentali.
— Stesura degli obiettivi e del relativo percorso terapeutico, manuale e stru-
mentale.
3) Indagini diagnostico–valutative principali pertinenti con la patologia (ove
necessario).
Di tipo clinico tradizionale:
— Esami emato–chimici
— Indagini cardiologiche (ECG, Ecocardio)
— Indagini radiografiche e radiologiche (Rx torace, TAC, RMN, ECO, ecc.)
— Indagini neurologiche e neurofisiologiche (EMG, ENG, PESS)
— Indagini vascolari (EcoDoppler arti superiori e inferiori)
— Indagini di fisiopatologia respiratoria
— Valutazioni psicologiche
Di tipo fisiatrico–ergonomico mirato:
— Valutazione della funzionalità della mano
— Test di riproduzione lavorativa per arti superiori (figure 1, 2)
— Prove all’ergometro a braccia (figura 3)
— Test di riproduzione lavorativa per tronco
— Test di equilibrio e postura
— Analisi della deambulazione (figura 4)
— Videoripresa e analisi fisiologico–biomecca-
nica dell’attività lavorativa (figure 5, 6)
4) Prestazioni di fisio–cinesiterapia del percor-
so terapeutico–rieducativo:
— Recupero dell’autonomia personale (figure 7)
— Recupero dell’articolarità
— Recupero dell’elasticità
— Cinesiterapia per specifica disabilità
— Apprendimento di tecniche posturali corret-
te e correttive
— Allenamento strumentale alla forza (figura 8)
— Allenamento strumentale alla resistenza (fi- Figura 9 – Allenamento strumen-
gura 9) tale alla resistenza
10. Il day–hospital di Fisiatria occupazionale–ergonomica 201

— Allenamento aerobico mediante ergometro a braccia


— Terapia occupazionale (figura 10)
— Rieducazione della destrezza manuale.
— Terapie manuali (massoterapia, connettivale, micromassaggio, linfodre-
naggio)
— Terapie fisiche (elettroanalgesia, ultrasuoni, termoterapie)
— Interventi ergonomici di prevenzione
5) Valutazione finale e dimissione:
— Valutazione fisiatrica specifica.
— Valutazione funzionale strumentale quantitativa e parere specialistico di
compatibilità delle attività da svolgere al reinserimento. Quindi misura-
zione di: forza, resistenza, destrezza, velocità, ecc., durante simulazione
delle suddette attività, svolte con: arti superiori (manipolazione, costru-

Figura 10 – Terapia occupazionale


202 Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

zione, ecc.), tronco (spostamenti, sollevamenti, ecc.), arti inferiori (cam-


mino, scale, equilibrio, ecc.).
— Illustrazione e consegna di opuscolo specifico con norme ergonomiche
preventive.
— Verifica del corretto apprendimento delle tecniche di prevenzione.
— Valutazione soggettiva di disabilità e affaticamento.
— Sintesi globale degli interventi eseguiti e della loro efficacia a breve termine,
da consegnare al paziente e al Medico Curante e/o Specialista di riferimen-
to.
— Eventuale sopralluogo al posto di attività/lavoro per suggerimenti di ergo-
nomia.

Operatori
Tutti gli operatori del servizio concorrono in équipe e ciascuno per le
proprie competenze alla regolare e corretta gestione dell’attività sanitaria, in
base alle normative sanitarie vigenti.
In particolare per quest’attività di Day–Hospital sono dedicate risorse
umane che hanno acquisito particolare competenza ed esperienza in que-
st’ambito; quindi sotto la diretta responsabilità del Dirigente di II livello lavo-
rano Medici Specialisti in Medicina Fisica e Riabilitazione, Terapisti della
Riabilitazione, Tecnici.

Carattere Multidisciplinare
Per la più completa ed efficace esecuzione del programma riabilitativo
prescritto, e in linea con i criteri di appropriatezza del ricovero, è necessa-
rio che esso sia multidisciplinare e quindi alla sua realizzazione concorrono
altre strutture e altri operatori dell’Istituto.
In particolare tale multidisciplinarietà si evidenzia dai punti:
2.3 — indagini diagnostico–valutative
2.4 — prestazioni di fisio–cinesiterapia
— esecuzione di programmi per il contenimento di rischi specifici e per la
prevenzione della recidive (competenze cardiologiche, pneumologiche,
nutrizionistiche, ecc.).
Tali interventi, allorché necessari, risultano facenti parte integrante dei
protocolli descritti e richiedono la partecipazione dei diversi operatori delle
relative Unità Operative coinvolte.
10. Il day–hospital di Fisiatria occupazionale–ergonomica 203

Durata
La durata media di questo programma è di circa 15–25 giornate, ese-
guite in genere consecutivamente; quindi una durata complessiva di circa
3–5 settimane.

Figura 11 – Test di forza massima del tronco

Figura 12 – Test di funzionalità della mano: grip


204 Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

Misure di risultato (“Outcome”)


Per la quantificazione dell’efficacia del programma applicato sono utiliz-
zati di routine degli indicatori di risultato soggettivi e obiettivi, sia se-
mi–quantitativi, sia quantitativi (Vedansi Allegati 2 e 3). Gli indicatori sog-
gettivi sono sempre verificati; quelli obiettivi sono scelti a seconda della pa-
tologia e del distretto trattato. Il rilevamento di tali misure è eseguito in ge-
nere all’ingresso e alla dimissione del paziente e si trova in cartella clinica.
Indicatori soggettivi:
— Analogo visivo della funzionalità (0–100)
— Analogo visivo del dolore (0–100)
Indicatori obiettivi:
— Test dinamometrici (forza, lavoro, indice di affaticamento)
— Test di forza massima del tronco (massimo sollevamento, in Kg) (figura 11)
— Test di funzionalità della mano (grip, destrezza, ecc.) (figure 12–13)
— Punteggio “Scala Backill” di attività quotidiane
— Esame della deambulazione effettuato con Ballance Master (velocità
spontanea in cm/sec, larghezza/lunghezza in cm)
— Test posturale (lunghezza della traccia dell’esame stabilometrico, in mm)
(figura 14)
— Scala di Berg (valutazione dell’equilibrio)

Figura 13 – Test di funzionalità della mano: destrezza (Grooved Test)


10. Il day–hospital di Fisiatria occupazionale–ergonomica 205

Conclusione Del Programma


Il ricovero in Day–Hospital si conclude sempre con una relazione di
dimissione compilata dallo specialista Fisiatra e indirizzata al Curante cui si
invia il paziente. La Relazione comprende la diagnosi, la descrizione del-
l’evoluzione clinica e del quadro funzionale, il programma riabilitativo e i
suoi risultati, la prescrizione terapeutica ed eventuali proposte di metodolo-
gie di follow–up e di prevenzione secondaria destinate a garantire continui-
tà sul piano assistenziale con il Medico Curante e con le altre strutture assi-
stenziali o socio–assistenziali. La Relazione di Dimissione riporta l’indicazio-
ne nominale del Medico che ne ha curato la stesura e i recapiti telefonici
presso i quali lo Specialista potrà essere contattato dal Medico Curante per
eventuali ulteriori informazioni o chiarimenti.

Figura 14 – Test posturale


206 Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

Allegato 1

Protocco sperimentale sull’appropriatezza del ricovero


in ragime di day–hospital

IL PAZIENTE NECESSITA DI CONTROLLO


MEDICO 24 ORE AL GIORNO?

NO SÌ SPOSTARE IN DEGENZA

IL PAZIENTE È CLINICAMENTE INSTABILE? SÌ

NO

IL PAZ. HA SUBITO UN EVENTO ACUTO? SÌ=1 NO=0


A CHE DISTANZA DI TEMPO SI È VERIFICATO? <60 GG.=2 3–6 MESI=1 >6 MESI=0
L’EVENTO PATOLOGICO HA CAUSATO AL PAZIENTE SÌ=2 NO=0
DISABILITÀ SIGNIFICATIVA?
VI SONO REALISTICHE PROSPETTIVE DI MIGLIORAMENTI SÌ=3 PROBABILE=1
SIGNIFICATIVI MEDIANTE IL PROGRAMMA DEL DAY–HOSPI- NON PREVEDIBILE=0
TAL?
IL PAZ. È ASSENTE DAL LAVORO ABITUALE A CAUSA DI SÌ=3 SALTUARIAMENTE=1 NO=0
QUESTA DISABILITÀ?
IL PAZ. NECESSITA DI ALMENO 3 (O PIÙ) TIPI DI PRESTA- SÌ=3 NO=0
ZIONE?
IL PAZ. HA GIÀ SUBITO IN PASSATO TRATTAMENTI AMBU- CON SCARSO RISULTATO=1
LATORIALI PER LA STESSA DISABILITÀ? CON BUON RISULTATO=0
IL PAZ. NECESSITA DI PRESTAZIONI CHE RICHIEDONO SÌ=3 NO=0
MULTIPROFESSIONALITA’ (es. terapista e terapista occupa-
zionale)?
IL PAZ. A CAUSA DI QUESTA PATOLOGIA È A RISCHIO DI SÌ=1 NO=0
COMPLICANZE?
IL PAZ. PUÒ SOPPORTARE UN PROGRAMMA DI RIABILITA- SÌ=2 NO=0
ZIONE INTENSIVO (>2 H/DÌ)?
IL PAZ. NECESSITA ALTRESÌ DI CHIARIMENTI DIAGNOSTICI SÌ=3 NO=0
SPECIALISTICI E/O INDAGINI STRUMENTALI SPECIFICHE
(ESCLUSA ROUTINE ED ECG)?
IL PAZ. SI TROVA IN SITUAZIONI DI CRITICITÀ SOCIALE, SÌ=1 NO=0
FAMILIARE, GEOGRAFICA?
TOTALE
10. Il day–hospital di Fisiatria occupazionale–ergonomica 207

PUNTEGGIO RICOVERO DH : APPROPRIATEZZA


22 O PIÙ NECESSARIO CERTA
DA 17 A 21 PREFERIBILE CERTA
DA 10 A 16 POSSIBILE DA MOTIVARE
MENO DI 10 PREFERIBILE TRATTAMENTO AMBULATORIALE DISCUTIBILE
208 Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

Allegato 2

FONDAZIONE SALVATORE MAUGERI-IRCCS


Istituto Scientifico di Riabilitazione di Montescano
SERVIZIO DI FISIATRIA OCCUPAZIONALE ED ERGONOMIA
DAY-HOSPITAL

PAZIENTE ____________________________________________________________________

ETA’ _________ PUNTEGGIO APPROPRIATEZZA __________

TEMPO DI ATTESA (gg.) _______ DURATA DEGENZA (gg.) __________

INDICATORI DI EFFICACIA A BREVE TERMINE

Ingresso Dimissione
SOGGETTIVI: Analogo Visivo Funzionalità (0  100)
Analogo Visivo Dolore (100  0)
OBIETTIVI:

INDICATORI DI EFFICACIA A MEDIO TERMINE

IL SOGGETTO HA RIPRESO IL LAVORO ABITUALE ?


Non ha voluto (per ____________________________________________________)
Non ha potuto, a causa della disabilità residua
Ha dovuto cambiare mansione o lavoro Ha ripreso, ma con molte difficoltà
Ha ripreso, con difficoltà superabili Ha ripreso senza problemi particolari
Altro ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
RICHIESTE LAVORATIVE DEL SOGGETTO.

IMPEGNO FISICO: pesante medio leggero

necessita’ specifiche _________________________________________________________


__________________________________________________________

Il Fisiatra
10. Il day–hospital di Fisiatria occupazionale–ergonomica 209

Allegato 3

F ONDAZIONE S ALVA TORE M AUGERI -IRCCS


Istituto Scientifico di Riabilitazione di Montescano
SERVIZIO DI FISIATRIA OCCUPAZIONALE ED ERGONOMIA

DIMISSIONE DEL PAZIENTE Sign.___________________________________

INDICATORI DI RISULTATO DELLA RIABILITAZIONE

I = Ingresso: il *****
D = Dimissione: il *****

FORZA DELLA PRESA PALMARE PIENA [GRIP] (Kg)

60
INGRESSO
40
20 DIMISSIONE

0
DES. SIN.

ANDAMENTO DELLA FORZA DELLA PRESA PALMARE MANO SINISTRA (Kg)

30
25
20
15
10
5
0
1I 2 3 4 D
5
SETTIMANE
210 Monica Panigazzi, Giacomo Bazzini

F ONDAZIONE S ALVATORE M AUGERI -IRCCS


Istituto Scientifico di Riabilitazione di Montescano
SERVIZIO DI FISIATRIA OCCUPAZIONALE ED ERGONOMIA

VALUTAZIONE FUNZIONALE LAVORATIVA

QUANTIFICAZIONE ANALITICA DELLE CAPACITÀ RESIDUE


Valutazione finale del ******

TEST FORZA (=Media del “Torque”, in Ncm)


DESTRA (SANA) SINISTRA (LESA)
1

4820 2090 (+41%)

2
Fless. 1462 380 (+158%)

Estens. 739 362 (+119%)

Supin. 644 348 (+37%)

4
Sup. 414 142 (+97%)

Pron. 334 127 (+76%)

(Nella colonna relativa alla mano sinistra fra parentesi l’incremento rispetto all’ingresso)
10. Il day–hospital di Fisiatria occupazionale–ergonomica 211

F ONDAZIONE S ALVATORE M AUGERI -IRCCS


Istituto Scientifico di Riabilitazione di Montescano
SERVIZIO DI FISIATRIA OCCUPAZIONALE ED ERGONOMIA

VALUTAZIONE FUNZIONALE LAVORATIVA

QUANTIFICAZIONE GLOBALE DELLE CAPACITÀ RESIDUE

ATTIVITA’ DELL’ARTO SUPERIORE

GUIDA DI AUTOVEICOLI

Il Fisiatra
LAVORO, DISABILITÀ E TERAPIA OCCUPAZIONALE:
PROBLEMATICA, DATI EPIDEMIOLOGICI E RIFERIMENTI LEGISLATIVI

M. Ferrari, M. Imbriani

Il lavoro ha sempre rivestito un ruolo fondamentale per la vita di ogni


uomo nella maggior parte delle culture. Da sempre nella storia si può tro-
vare giustificazione di un tale ruolo e, se pensiamo alle attività del caccia-
re, pescare e raccogliere come ad attività lavorative primordiali, potremmo
estendere questa sua rilevanza anche all’epoca preistorica. Il valore attribui-
to al lavoro nella cultura odierna che permea la nostra società non è dimi-
nuito, anzi, è ulteriormente accresciuto, seguendo la collettiva tendenza a
riconoscergli una importanza sempre maggiore.
Questa sua importanza non dipende soltanto dai benefici economici
che ne derivano e che influenzano in misura certamente non trascurabile
la qualità della vita giorno dopo giorno, ma, ricercando significati più pro-
fondi, potremmo a ragione considerare che l’attività lavorativa svolge per
ciascun uomo una funzione determinante nello sviluppo e nel manteni-
mento dell’immagine di sé, così come nell’auto–realizzazione e nella attri-
buzione di senso all’esistenza personale.
Sulla base di tali premesse non sorprende che l’approccio della terapia
occupazionale alle problematiche riguardanti l’attività lavorativa sia un ap-
proccio terapeutico alla persona nella sua globalità con l’obiettivo di costrui-
re e/o ricostruire una capacità funzionale deficitaria.

* U.O. Medicina Ambientale e Medicina Occupazionale, Istituto Scientifico di Pavia,


Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS; Università
degli Studi di Pavia, Dipartimento di Medicina Preventiva, Occupazionale e di Comunità.

213
214 Massimo Ferrari, Marcello Imbriani

Considerata in tale prospettiva, la Terapia Occupazionale presenta aree


di interesse ampiamente sovrapposte a quelle di altre specializzazioni me-
diche. La Medicina del Lavoro, in particolare, si configura oggi come una
disciplina a carattere eminentemente preventivo e, secondo canoni ormai
consolidati, si è soliti distinguere tre livelli di prevenzione: la prevenzione
primaria, di natura essenzialmente tecnica e votata alla eliminazione dei
fattori di rischio professionale, la prevenzione secondaria, costituita da atti
prevalentemente sanitari aventi lo scopo di evitare che i fattori di rischio
non eliminabili possano concretizzarsi in un danno professionale, e, infine,
la prevenzione terziaria, la quale ha come finalità l’evitare che un danno
ormai instauratosi si aggravi e/o si complichi fino a portare a morte o a irre-
versibile disabilità chi ne è portatore. È su quest’ultimo livello, della preven-
zione terziaria, che concettualmente la Terapia Occupazionale interseca le
finalità della Medicina del Lavoro. Queste finalità, sorte da un successo solo
parziale dei programmi preventivi primari e secondari, assumono una gran-
de importanza al fine di assicurare il reintegro, anche parziale, delle funzio-
ni perdute a causa del lavoro. La (re-)integrazione della capacità di lavora-
re si pone quale obiettivo da perseguire tenacemente al fine di garantire il
recupero di valore sociale (del quale l’occupazione lavorativa, come già
considerato, costituisce un elemento imprescindibile). D’altra parte, possia-
mo osservare che gli interventi della Terapia Occupazionale non riguarda-
no solo quei soggetti che abbiano subito un danno causato dal lavoro, ma
anche tutti coloro che presentino una alterazione dello stato di salute, di
qualsivoglia origine, e che debbano essere introdotti alla attività lavorativa
per svolgere una mansione nei confronti della quale possano essere resi
idonei. In tal caso, a beneficiare degli interventi riabilitativi di Terapia
Occupazionale sono persone affette da condizioni disabilitanti sotto il pro-
filo fisico e/o mentale che comportano la necessità di migliorare le funzio-
ni motorie e/o le funzioni psichiche superiori, e anche di mettere in atto
potenzialità compensatorie nei confronti di perdite funzionali permanenti. I
terapisti occupazionali aiutano questa categoria di pazienti a raggiungere il
livello più alto possibile di indipendenza e produttività. Gli esercizi fisici e le
manovre terapeutiche sono appositamente selezionati sulla base delle
necessità individuali che vengono rilevate in fase preliminare alla program-
mazione terapeutica: può essere per esempio richiesto di incrementare la
forza e la destrezza, oppure di migliorare l’acuità visiva e la coordinazione
11. Lavoro, disabilità e terapia occupazionale 215

mano–occhio. I terapisti occupazionali si avvalgono poi di strumenti com-


puterizzati per favorire nei pazienti lo sviluppo di capacità decisionali, il
ragionamento astratto, le facoltà percettive, l’abilità nel risolvere problemi,
come anche la memoria e il sequenziamento, tutte funzioni fondamentali
per affrontare i compiti da svolgere nell’ambiente di vita e di lavoro.
Obiettivo della Terapia Occupazionale è infatti favorire lo sviluppo, il recu-
pero e/o il mantenimento delle capacità funzionali dei pazienti mettendo-
li in grado di eseguire compiti non solo inerenti a gestualità proprie del
vivere quotidiano (lavarsi, vestirsi, alimentarsi…), ma anche correlati a una
specifica mansione lavorativa. Alcuni programmi di Terapia Occupazionale
infatti sono propriamente orientati a trattare soggetti la cui capacità di effet-
tuare operazioni richieste nell’ambiente di lavoro risulta compromessa. Fra
gli scopi degli interventi terapeutici occupazionali possono rientrare l’indivi-
duazione di collocamenti professionali adeguati alle capacità funzionali, la
valutazione dell’ambiente di lavoro, le attività formative e informative circa
le corrette procedure di esecuzione dei compiti, ed eventualmente anche
la collaborazione con il datore di lavoro e il medico del lavoro per l’indivi-
duazione di necessarie modifiche da apportare alla postazione di lavoro
onde favorire il corretto e sicuro svolgimento delle funzioni richieste dall’at-
tività professionale.
Quando la funzione di tutela e prevenzione della Medicina del Lavoro
e la funzione riabilitativa della Terapia Occupazionale siano rivolte alla cate-
goria dei lavoratori disabili, il ruolo delle due discipline si riveste di conno-
tati peculiari. I soggetti disabili, a causa della propria condizione, traggono
un beneficio, anche maggiore di quanto normalmente si verifichi, dalla pos-
sibilità di applicare una certa abilità fisica o psichica, per quanto residua, a
una specifica attività lavorativa: essi infatti risultano particolarmente biso-
gnosi di accedere a un impiego, non solo per ottenere un (quanto mai
necessario) sostentamento economico, ma anche per intraprendere la via
della integrazione sociale e della realizzazione personale. A fronte di una
simile premessa, tuttavia, considerando la logica della produttività profitte-
vole, non sorprende che proprio i lavoratori disabili siano quelli che incon-
trano le maggiori difficoltà di inserimento occupazionale. I dati italiani, a
questo proposito, sono esplicativi: i soggetti occupati della popolazione
non disabile costituiscono circa il 54%, mentre tra i soggetti con disabilità
in età lavorativa solo il 17% risulta utilmente impiegato. Nel nostro Paese
216 Massimo Ferrari, Marcello Imbriani

si trovano centinaia di migliaia di disabili in cerca di occupazione e iscritti al


collocamento. La situazione europea complessivamente appare migliore
ma non soddisfacente, con un tasso di occupazione che tra i non disabili
in età lavorativa è pari al 66%, tra i disabili lievi si attesta al 47%, scende
al 25% per i soggetti con grave disabilità. Il confronto dei dati sulle percen-
tuali di occupazione, inoltre, risulta difficoltoso a causa dei differenti meto-
di di raccolta delle informazioni oltre che delle diverse caratteristiche socia-
li presenti nei vari Paesi dell’Unione Europea; in ogni caso, comunque, l’Ita-
lia si distingue negativamente per una grave sottoccupazione dei soggetti
disabili. Le principali ipotesi fornite per spiegare questo fenomeno sono
riconducibili alla difficoltà di censimento della popolazione disabile, alle dif-
ferenti classificazioni della disabilità e all’altissima percentuale di lavoratori
impiegati nel lavoro sommerso.
Il soggetto disabile andrebbe considerato in un’ottica diversa da quella
dell’opinione comune, che, non di rado, automaticamente lo etichetta co-
me individuo non capace, non produttivo e, in certa misura, “fastidioso” in
quanto ostacolo al perseguimento di obiettivi professionali. Il primo passo
da compiere lungo la strada che conduce all’inserimento lavorativo e alla
integrazione sociale del disabile è un passo di carattere culturale, volto a
superare le resistenze psicologiche che hanno portato e spesso portano a
considerare il collocamento del lavoratore disabile come un mero atto assi-
stenzialista, vissuto senza motivazione dagli interessati e subito come obbli-
go dai datori di lavoro. Non è scomparso il pregiudizio che la persona disa-
bile, a causa della propria condizione, non possa produrre come gli altri e
quindi costituisca un costo economico da evitare.
Questo modo di pensare, almeno in parte, deriva dal fatto che i criteri
di valutazione dello stato psicofisico dei disabili si incentravano sulla quan-
tificazione del danno, con l’intento di risarcirlo mediante provvidenze eco-
nomiche e/o benefici diversi. Pertanto l’esame del soggetto in considera-
zione veniva a produrre un valore numerico (percentuale di invalidità con-
seguita), in funzione del quale si stabiliva il diritto al beneficio. Si è così con-
solidata e perpetuata l’idea di una corrispondenza esatta tra percentuale di
invalidità e capacità lavorative.
Ancora, in conseguenza della “misura numerica” della invalidità, condi-
zioni psicofisiche assai diverse venivano descritte con lo stesso valore per-
centuale, e le disabilità venivano appiattite sulle minorazioni. L’introduzione
11. Lavoro, disabilità e terapia occupazionale 217

della Classificazione Internazionale di Menomazioni, Disabilità e Svantaggi


Esistenziali (International Classification of Impairment, Disability and
Handicap, ICIDH) da parte della Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) ha permesso di focalizzare l’attenzione sulla incapacità a compiere
determinati compiti, ovvero sul concetto di disabilità, e sull’interazione tra
disabilità e ambiente come causa determinante il reale handicap del sog-
getto. La distinzione terminologica non ha solo valore semantico, ma com-
porta differenti implicazioni.
La disabilità può essere conseguenza di una malattia (anche malattia
professionale) o di un incidente (anche infortunio sul lavoro) e non deve
essere confusa con il concetto di malattia. La stessa malattia infatti può
comportare due disabilità diverse, così come due persone con la stessa
disabilità non hanno necessariamente la stessa malattia. In conseguenza di
un qualsivoglia danno alla salute, reliquato di una malattia (congenita o
meno) o di un incidente, una persona può subire una menomazione, ossia
una perdita o una anomalia strutturale o funzionale, fisica o psichica. La
menomazione può portare alla disabilità, ovvero alla limitazione della per-
sona nello svolgimento di una o più attività considerate “normali” per un
soggetto della stessa età. Infine la disabilità può portare all’handicap, ovve-
ro allo svantaggio sociale che si manifesta a seguito dell’interazione con
l’ambiente. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha ufficializzato il distin-
guo di queste definizioni, e in particolare la separazione concettuale tra
malattia e disabilità: nella Classificazione Internazionale della Malattie (In-
ternational Classification of Diseases, ICD), periodicamente aggiornata,
sono classificate le diverse condizioni morbose, associate alla perdita dello
stato di completo benessere fisico, psichico e sociale (stato di salute).
Tale classificazione si basa sulla seguente sequenza logica: l’agente ezio-
logico causa la malattia che, a sua volta, determina le manifestazioni clini-
che. Non è possibile identificare eventuali situazioni disabilitanti (conse-
guenti) alla malattia. Diversamente, nella Classificazione Internazionale di
Menomazioni, Disabilità e Svantaggi Esistenziali (ICIDH), evolutasi poi co-
me Classificazione Internazionale del Funzionamento e delle Disabilità
(ICIDH–2) vengono classificate le disabilità in associazione alle diverse
condizioni di salute, tenendo presente una sequenza logica diversa: la me-
nomazione causa la condizione di disabilità che, a sua volta, determina l’
handicap (figura 1). L’handicap, peraltro, può conseguire alla menomazio-
218 Massimo Ferrari, Marcello Imbriani

ne “per via diretta”, cioè per una via non mediata dalla stato di disabilità.
Una deformità può per esempio originare difficoltà nella instaurazione di
rapporti sociali e determinare handicap pur senza causare nel contempo
una disabilità. D’altra parte la sequenza può essere interrotta a ogni livello
(alla menomazione non necessariamente segue la disabilità e a quest’ulti-
ma non necessariamente segue un handicap) (figura 1).
Un ulteriore passo in avanti, ancora a favore di una nuova considerazio-
ne della persona disabile, con impatto significativo sulla sua potenziale per-
cezione collettiva, anche in funzione della integrazione professionale, si è
realizzato grazie alla Classificazione Internazionale del Funzionamento,
della Disabilità e della Salute (International Classification of Functioning,
Disability and Health, ICF), nuovo modello di classificazione introdotto dal-
l’OMS nel 2001, che cerca di individuare secondo una omogenea modali-
tà le strutture e le funzioni corporee classificandole in percentuale (0%:
completa inattività… 100%: completa attività) e intendendo descrivere
“ciò che una persona malata o in qualunque condizione di salute può fare
e non ciò che non può fare”. L’attenzione è focalizzata non più sulla disa-
bilità ma sulle abilità residue.

Figura 1 – Menomazione, disabilità e handicap


11. Lavoro, disabilità e terapia occupazionale 219

Per estensione, se consideriamo, secondo l’approccio impiegato dal-


l’ICF, la salute e le condizioni di essa, potremmo anche ipotizzare che cia-
scuno di noi, in un contesto ambientale sfavorevole o a fronte di particola-
ri difficoltà potrebbe versare in una condizione che lo rende “disabile”. L’ICF
riguarda tutte le persone e non la popolazione dei disabili; essa classifica
la salute e le relative condizioni e riponendo il proprio interesse sul miglio-
ramento della qualità della vita, essa “propone il modello biopsicosociale
della disabilità, un modello che, integrandoli, riesce a ovviare alla contrap-
posizione tra il modello puramente medico e quello puramente sociale di
disabilità”. Secondo quanto indicato dall’OMS, l’ICF dovrebbe favorire una
migliore valutazione delle potenzialità professionali di ciascun individuo e
promuovere una maggiore occupabilità delle persone disabili.
Sulla base di questa nuova classificazione lo sviluppo della sequenza lo-
gica non è più di tipo lineare, come lo era per l’ICIDH, ma piuttosto è mul-
tidimensionale, dove i diversi fattori in gioco interagiscono e si influenzano
vicendevolmente (figura 2). Anche la terminologia ha subito variazioni: la
parola “handicap”, dalla connotazione negativa nelle lingue di molti paesi,
non viene più utilizzata, mentre si impiega l’espressione “restrizione alla

Figura 2 – Menomazione, attività personale, partecipazione sociale


220 Massimo Ferrari, Marcello Imbriani

partecipazione sociale”; la stessa parola disabiltà è caduta in disuso ed è


stata sostituita dall’espressione “limitazione dell’attività personale”, mentre
è stato mantenuto il termine “menomazione” (impairment).
Allo scopo di identificare il numero di persone “disabili” in Italia, la fonte
di dati organizzati e informatizzati più autorevole è rappresentata dall’inda-
gine Multiscopio dell’ISTAT, effettuata nel corso degli anni 1999 e 2000, e
riguardante le condizioni di salute e il ricorso ai servizi sanitari. In tale inda-
gine viene definita disabile la persona che, escludendo le condizioni riferi-
te a limitazioni temporanee, dichiara il massimo grado di difficoltà in alme-
no una delle attività della vita quotidiana (Activities of Daily Living, ADL).
Queste attività vengono valutate attraverso una batteria di quesiti che, se-
condo le direttive fornite dal Consiglio d’Europa e dall’OMS, sono orientati
a misurare la presenza di disabilità e a definire i livelli di non–autosufficien-
za e che, nello specifico, riguardano la costrizione a letto, su una sedia o in
casa e l’autonomia nel camminare, salire le scale, chinarsi, coricarsi, seder-
si, vestirsi, lavarsi, fare il bagno, mangiare, sentire, vedere e parlare. In base
a stime parziali ottenute da questa valutazione in Italia vi sarebbero circa
due milioni e ottocentomila persone disabili, un numero pari al 5% circa
della popolazione.
Appare tuttavia necessario sottolineare che tale stima ha solo un valore
orientativo e approssimativo, date le numerose difficoltà implicite alla
numerazione della popolazione disabile, legate alla non universale defini-
zione di disabilità, alla tipologia di disabilità che condiziona una più o meno
precisa rilevazione epidemiologica (ad esempio, le disabilità psichiche
spesso sfuggono alle ricerche epidemiologiche per una non uniformità dei
metodi di classificazione e per la presenza di resistenze socioculturali nel
denunciarle), all’impossibilità di utilizzo dei dati registrati dalle commissio-
ni nell’attuale sistema di certificazione delle disabilità, e alla necessità di
conteggiare le persone disabili non solo presso istituzioni e residenze sani-
tarie, ma anche presso le singole famiglie, nei confronti delle quali viene
adottato il metodo campionario dell’intervista, che non può escludere false
dichiarazioni. Stando ai dati disponibili, comunque, vi sarebbe una preva-
lenza alla nascita pari all’1%.
Questo valore va aumentando poi con il crescere dell’età, consideran-
do che alcune disabilità non sono diagnosticabili alla nascita e che alcune
condizioni esitanti in disabilità sono acquisite nell’arco della vita e che,
11. Lavoro, disabilità e terapia occupazionale 221

ancora, in linea generale lo stato di salute va via via peggiorando all’aumen-


tare dell’età. A riprova di quest’ultima considerazione si trovano infatti altre
stime ISTAT secondo le quali tra le persone con età maggiore o uguale a
65 anni i disabili rappresentano una quota del 19,3%, mentre essa divie-
ne del 47,7% (38,7% per gli uomini e 52% per le donne) dopo gli 80 anni
di età. La medesima indagine ISTAT ha poi evidenziato che il 66% delle
persone disabili in Italia è rappresentato da donne, mentre gli uomini costi-
tuiscono il 34%; in rapporto al totale della popolazione le donne hanno un
tasso di disabilità del 6,2% mentre gli uomini del 3,4%. Infine, in relazio-
ne all’età i dati mostrano che più del 79% delle donne disabili ha un età
maggiore o uguale a 65 anni, mentre tra gli uomini tale percentuale scen-
de al 66% (fenomeno almeno in parte spiegabile con un marcato invec-
chiamento della popolazione, in misura maggiore per le donne). Un dato
di interesse, specie in riferimento alla problematica dell’inserimento profes-
sionale, riguarda il grado di scolarità dei soggetti disabili: esso risulta esse-
re generalmente più basso rispetto ai non disabili. Tale fenomeno può es-
sere parzialmente spiegato dal fatto che, di solito, le persone oggi anziane,
hanno un più basso grado di scolarità rispetto ai più giovani e che, come
già indicato, una rilevante percentuale dei disabili ha un’età avanzata. Non
si può tuttavia escludere la minore opportunità di accesso alle istituzioni
scolastiche per soggetti con alcuni tipi di disabilità.
Come suggerito da questo quadro epidemiologico, le aspettative pro-
prie delle persone disabili assumono proporzioni rilevanti. Alcune delle ri-
chieste da loro avanzate possono essere efficacemente sintetizzate nei se-
guenti passaggi della Dichiarazione di Madrid del marzo 2002 “Non Di-
scriminazione Più Azione Positiva Uguale Integrazione Sociale”. “La disabili-
tà è una questione che riguarda i diritti umani. Le persone disabili chiedo-
no pari opportunità, non beneficenza. I disabili rivendicano le stesse op-
portunità di accesso alle risorse sociali, come il lavoro, l’educazione scola-
stica e professionale, la formazione alle nuove tecnologie, i servizi sociali e
sanitari, lo sport e il tempo libero, e ai prodotti e beni di consumo.” Nel
corso degli anni è mutato il contesto in cui le persone disabili, le fasce de-
boli della popolazione, si trovano a muoversi specie in rapporto alla attivi-
tà occupazionale. L’evoluzione tecnologica ha portato alla estinzione di al-
cune figure professionali, per lo più con mansioni esecutive, penalizzando
tra le persone disabili, quelle in possesso di minori autonomie e potenzia-
222 Massimo Ferrari, Marcello Imbriani

lità lavorative. Si tratta soprattutto di soggetti con deficit mentali, ma anche


di lavoratori con handicap sensoriali o di persone che, pur affette da pato-
logie meno invalidanti, non sono scolarizzate né preparate professional-
mente. I disabili inoltre tendono a essere meno flessibili e meno capaci di
adattamento rispetto alla media dei lavoratori, dovendo spesso affrontare
problemi relativi al trasporto (per esempio i portatori di handicap motori),
agli orari che devono tenere conto di impegni terapeutici di vitale impor-
tanza (per esempio i dializzati), all’affaticamento fisico (per esempio i car-
diopatici), e/o psichico (per esempio i soggetti colpiti da patologie psichia-
triche). Tutto ciò contrasta con una organizzazione del lavoro che richiede
sempre maggiore flessibilità di ruolo e, soprattutto, di orario.
Il lavoro, tuttavia, rappresenta un diritto per ogni cittadino della Repub-
blica Italiana: l’articolo 3 della Costituzione della Repubblica, infatti, preve-
de la rimozione di ostacoli di ordine economico e sociale che, limitando la
libertà e l’uguaglianza dei cittadini, impediscono il completo sviluppo della
persona umana e l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all’organizza-
zione politica, economica e sociale del Paese, mentre l’articolo 4 attesta il
riconoscimento a tutti i cittadini del diritto del lavoro e la promozione delle
condizioni che rendano effettivo questo diritto e aggiunge che ogni cittadi-
no ha il dovere di svolgere, secondo le proprie possibilità e la propria scel-
ta, una attività e una funzione che concorra al progresso materiale e spiri-
tuale della società.
Sempre nella Costituzione della Repubblica, all’art. 38 troviamo che
“ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere
ha diritto al mantenimento e all’assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto
che siano preveduti e assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in
caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involon-
taria. Gli inabili e i minorati hanno diritto all’educazione e all’avviamento
professionale. Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi e isti-
tuti predisposti o integrati dallo Stato”.
I principi che sottendono alla promulgazione di questo ultimo articolo
sono i medesimi sui quali è basata la Legge 12 marzo 1999, n. 68 (Legge
68/99, “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”), volta a garantire l’inse-
rimento professionale del soggetto disabile mediante il riconoscimento
dello stato di disabilità, la valutazione delle abilità residue e l’impiego di ser-
vizi di sostegno e di collocamento mirato al lavoro. La precedente norma-
11. Lavoro, disabilità e terapia occupazionale 223

tiva in tema di inserimento lavorativo era rappresentata dalla Legge 2 apri-


le 1968, n. 482 (Legge 482/68, “Disciplina generale delle assunzioni
obbligatorie presso le pubbliche amministrazioni e le aziende private”),
secondo cui era prevista la riserva del 15% complessivo dei posti di lavo-
ro da parte di aziende private e enti pubblici che avevano più di 35 dipen-
denti a favore di categorie protette. Le innovazioni introdotte dalla Legge
68/99 sono notevoli e, in primis, riguardano i concetti di valutazione delle
capacità residue e di collocamento mirato; la nuova legge, in altre parole,
pone l’accento sulla “necessità di valorizzare la professionalità del lavorato-
re disabile, con l’adozione di un sistema di collocamento che consente di
scegliere il posto più adatto alle caratteristiche specifiche del soggetto pro-
tetto, in modo da neutralizzarne le limitazioni, garantendo, al contempo,
l’utile inserimento nell’organizzazione aziendale”.
Sulla obbligatorietà di assunzione in base a un certo grado percentuale
di invalidità (Legge 482/68) è prevalso perciò il riconoscimento di una
nuova e più adeguata esigenza, quella cioè di collocare il soggetto disabi-
le in funzione della capacità lavorativa che è in grado di esprimere, inse-
rendolo nel posto più adatto (Legge 68/99). Accanto alla necessaria valu-
tazione funzionale del soggetto disabile, è prevista una accurata valutazio-
ne dell’ambiente di lavoro e delle specifiche postazione e mansione: il col-
locamento del disabile viene quindi garantito, ma alla garanzia dell’assun-
zione si associa la garanzia della considerazione della capacità lavorativa
del singolo soggetto in relazione alle caratteristiche dell’attività che lo stes-
so viene a esercitare. Ancora si sottolinea il passaggio a un nuovo approc-
cio socioculturale, che tiene anche conto delle esigenze aziendali, e che
considera il lavoratore disabile una risorsa e un’opportunità anziché un
peso di cui onerarsi obbligatoriamente.
Il soggetto disabile, entrando nel dettaglio della procedura di collocamen-
to prevista dalla Legge 68/99, deve iscriversi in un apposito elenco tenuto
dagli uffici regionali a cui vengono aggiunte anche informazioni sulle speci-
fiche competenze del soggetto, onde favorire un migliore incontro tra do-
manda e offerta. Un requisito necessario per accedere al sistema di inseri-
mento lavorativo è rappresentato dall’accertamento dello stato di handicap
da parte di apposite commissioni in conformità a quanto indicato all’art. 4
della Legge 5 febbraio 1992 n. 104 (Legge 104/1992, “Legge–quadro per
l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate”) e
224 Massimo Ferrari, Marcello Imbriani

secondo i criteri indicati nel Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
13 gennaio 2000 (DPCM 13/01/2000, “Atto di indirizzo e coordinamento
in materia di collocamento obbligatorio dei disabili”). Interlocutori diretti
delle commissioni di valutazione preposte all’accertamento sono i Comitati
Provinciali della Massima Occupazione: questi comitati, mediante propri
membri e consulenti designati, prendono in considerazione le opportunità
di collocamemento di particolari disabili per particolari mansioni offerte da
certe specifiche aziende. Le commissioni ASL accertano la condizione di di-
sabilità, formulano la diagnosi funzionale e redigono la relazione conclusiva;
i comitati tecnici valutano le residue capacità lavorative, definiscono gli stru-
menti utili all’inserimento lavorativo, predispongono i controlli periodici per
la permanenza delle condizioni di disabilità e informano le commissioni me-
diche circa il percorso di inserimento al lavoro del disabile. Le commissioni
di accertamento, secondo le disposizioni vigenti, devono essere costituite da
un medico specialista in medicina legale (presidente), due medici di cui
uno scelto prioritariamente tra gli specialisti in medicina del lavoro, un sani-
tario in rappresentanza degli invalidi appartenenti alle rispettive categorie
(Associazione Nazionale Mutilati e Invalidi Civili, Unione Italiana Ciechi, As-
sociazione Nazionale Famiglie Fanciulli e Adulti Subnormali, ecc.), un opera-
tore sociale e uno specialista esperto del caso clinico in esame, in servizio
presso le unità sanitarie locali. In ambito ASL i disabili sono “persone in età
lavorativa affette da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali e i portatori di
handicap intellettivo, che comportino una riduzione delle capacità lavorativa
superiore al 45%”; la riduzione della capacità lavorativa è accertata sulla
base della classificazione internazionale delle menomazioni della OMS.
Mentre in ambito ASL l’invalidità civile viene riconosciuta a fronte di una in-
validità pari al 33% o di una riduzione della capacità lavorativa superiore a
un terzo, la Legge 68/99 definisce il limite del 45% di invalidità civile neces-
sario per considerare disabile l’invalido civile. Invalido civile è dunque colui
che, previamente sottoposto ad accurato esame clinico, atto a valutare
l’esatta natura e l’entità del danno alla sua validità, secondo la tabella in vigo-
re (Decreto del Ministero della Sanità 5 febbraio 1992, modificato con D.M.
14 giugno 1994. “Nuova tabella indicativa delle percentuali di invalidità”) ri-
sulta compromesso nella capacità lavorativa sia semispecifica, ossia nelle at-
tività lavorative confacenti alle attitudini, sia specifica, manifestando una in-
validità permanente superiore a 1/3 (>33%) (Legge 30 marzo 1971, n.
11. Lavoro, disabilità e terapia occupazionale 225

118. “Conversione in legge del D.L. 30 gennaio 1971, n. 5 e nuove norme


in favore dei mutilati e invalidi civili”).
Sempre di competenza delle commissioni ASL sono anche la valutazione,
secondo la Legge 68/99, delle persone non vedenti o sordomute di cui alle
Leggi 27 maggio 1970, n. 382 (L. 382/1970, “Disposizioni in materia di assi-
stenza ai ciechi civili”) e 26 maggio 1970, n. 381(L. 381/1970, “Aumento del
contributo ordinario dello Stato a favore dell’Ente nazionale per la protezione
e l’assistenza ai sordomuti e delle misure dell’assegno di assistenza ai sordo-
muti”) e loro successive modificazioni. È invece di competenza INAIL (Istituto
Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro e le Malattie
Professionali) la valutazione come disabili delle “persone invalide del lavoro
con un grado di invalidità superiore al 33%”. Gli invalidi del lavoro sono colo-
ro ai quali viene riconosciuta e percentualizzata una ridotta capacità lavorati-
va a seguito di infortunio sul lavoro e/o di malattia professionale.
Ancora, è di competenza di apposite commissioni territoriali preposte il
riconoscimento dei diritti della Legge 68/99 per quelle “persone invalide di
guerra, invalide civili di guerra e invalide per causa di servizio con minorazio-
ni ascritte dalla prima alla ottava categoria di cui alle tabelle annesse al testo
unico delle norme in materia di pensioni di guerra… e succ. modificaz.” (De-
creto del Presidente della Repubblica 20 aprile 1994, n. 349. Regolamento
recante riordino dei procedimenti di riconoscimento di infermità o lesione
dipendente da causa di servizio e di concessione di equo indennizzo”; De-
creto del Presidente della Repubblica 29 ottobre 2001, n. 461. Regola-
mento recante semplificazione dei procedimenti per il riconoscimento della
dipendenza delle infermità da causa di servizio, per la concessione della
pensione privilegiata ordinaria e dell’equo indennizzo, nonché per il funzio-
namento e la composizione del comitato per le pensioni privilegiate ordina-
rie”). In particolare, gli invalidi di guerra sono “coloro che durante l’effettivo
servizio militare siano divenuti inabili a proficuo lavoro o si trovino menoma-
ti nelle loro capacità di lavoro, in seguito a lesioni o a infermità incontrate o
aggravate per servizio di guerra, o comunque per fatto di guerra”, mentre gli
invalidi civili di guerra sono “coloro che — non militari – siano divenuti ina-
bili a proficuo lavoro o si trovino menomati nelle loro capacità lavorative in
seguito a lesioni o a infermità incontrate per fatto di guerra” (Legge 2 apri-
le 1968, n. 482. “Disciplina generale delle assunzioni obbligatorie presso le
pubbliche amministrazioni e le aziende private”).
226 Massimo Ferrari, Marcello Imbriani

Spetta infine ai medici legali INPS il riconoscimento per i lavoratori


dipendenti della condizione di invalido che dà diritto alle prestazioni eco-
nomiche e/o di dispensa dal lavoro (Legge 12 giugno 1984, n. 222.
“Revisione della disciplina dell’invalidità pensionabile”).
Dal punto di vista previdenziale assicurativo per l’invalido civile è possibi-
le parlare di inabilità quando il grado di invalidità è assoluto, per l’invalido del
lavoro l’inabilità, in ambito INAIL, si definisce secondo modalità più articolate
per le quali si rimanda al relativo Testo Unico (Decreto Presidente della Re-
pubblica 30 giugno 1965, n. 1124. “Testo unico delle disposizioni per l’assi-
curazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professiona-
li”). In ambito INPS, infine, il riconoscimento di uno stato di invalidità–inabili-
tà si incentra sulla riduzione di oltre due terzi della capacità lavorativa indivi-
duale (“si considera invalido… l’assicurato la cui capacità di lavoro, in occu-
pazioni confacenti alle sue attitudini, sia ridotta in modo permanente a causa
di infermità o difetto fisico o mentale a meno di un terzo”, “si considera ina-
bile… colui il quale, a causa di infermità o difetto fisico o mentale si trovi nella
assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa”).
Tenuto in considerazione questo ampio gruppo di riferimenti giuridici,
quali risultati ha portato l’applicazione delle nuove indicazioni legislative in
materia di tutela dell’inserimento professionale dei soggetti disabili? I primi
dati quantitativi sono contenuti nel recente rapporto dell’Istituto per lo Svi-
luppo della Formazione Professionale dei Lavoratori (ISFOL 2002): il tasso di
occupazione tra i disabili è pari al 20,8%, più in particolare sale al 22,9% se
consideriamo i soli disabili sensoriali; quest’ultima osservazione permette di
rilevare come categorie di disabili, favorite da una legislazione mirata, incon-
trino una migliore opportunità di collocamento. Gli iscritti all’elenco sono stati
347.425, dei quali il 17,2% nelle regioni nord–occidentali, l’11,4% in quelle
nord–orientali, il 25,3% in quelle centrali e, infine, il 46% in quelle meridio-
nali. La maggiore prevalenza nelle regioni del Sud non risulta univocamente
interpretata, essendo probabili sia l’effetto legato a una minore recettività del
mercato del lavoro sia una più elevata frequenza di riconoscimento della con-
dizione di disabilità. Nel complesso, comunque, i provvedimenti volti a garan-
tire un collocamento mirato dei disabili appaiono ben avviati, avendo già in-
trodotti in svariate attività produttive 19.831 lavoratori.
La Legge 104/92 ha permesso di delineare i principi fondamentali dell’ordi-
namento per favorire il pieno rispetto della dignità umana della persona porta-
11. Lavoro, disabilità e terapia occupazionale 227

trice di handicap, di promuovere la piena integrazione nella famiglia, nella scuo-


la, nella società e nel lavoro, e, ancora, di rimuovere le condizioni invalidanti che
impediscono il raggiungimento della massima autonomia possibile, la parteci-
pazione alla vita collettiva e la realizzazione dei diritti civili, politici e patrimoniali.
Con questa Legge viene sancito il superamento della precedente visione
dell’handicap come condizione strettamente collegata alla minorazione fisica
e psichica, per prendere in considerazione più generalmente ogni situazione
di emarginazione e svantaggio sociale, quando stabilizzata e progressiva. La
società deve quindi attuare tutte le misure necessarie per favorire l’inseri-
mento del disabile, il quale deve avere la possibilità di usufruire di interventi
riabilitativi sufficienti a consentirgli di recuperare il maggior grado possibile di
autonomia. La società inoltre, come sopra menzionato, ha il compito di effet-
tuare gli accertamenti relativi alle minorazioni valutando la “capacità comples-
siva individuale residua”. Il Servizio Sanitario Nazionale, tramite strutture pro-
prie o convenzionate, deve assicurare interventi mirati alla prevenzione, alla
cura, alla riabilitazione precoce e alla fornitura di attrezzature e protesi utili per
il trattamento delle individuate menomazioni. Sempre la Legge 104/92 pre-
vede che il disabile possa beneficiare di interventi atti a eliminare barriere
architettoniche, che lo ostacolano nei luoghi pubblici, e di agevolazioni che
gli consentano di fruire dei propri diritti di cittadino. Particolare rilievo viene
conferito ai provvedimenti devoluti a favorire l’integrazione scolastica (anche
secondo piani educativi personalizzati, dalla scuola materna all’istruzione uni-
versitaria) e quella lavorativa, per la quale si provvede alla assegnazione dei
compiti adattando il posto di lavoro al lavoratore. Sempre nel panorama legi-
slativo a tutela dei soggetti disabili e inerente al rapporto tra disabilità e lavo-
ro (Tabella 1) appaiono rimarchevoli la Legge 381/91, la Legge 30/2003 e
il D. lgs 276/03.
La Legge 8 novembre 1991, n. 381 (Legge 381/91, “Disciplina delle coo-
perative sociali”) riguarda l’attività delle cooperative sociali, ovvero imprese
finalizzate al perseguimento degli interessi generali della comunità, alla promo-
zione umana e all’integrazione sociale dei cittadini. Questo obiettivo viene per-
seguito attraverso la gestione dei servizi sociosanitari ed educativi o lo svolgi-
mento di attività produttive orientate all’inserimento lavorativo di persone
svantaggiate. Le cooperative sociali, quindi, sono imprese che, a differenza
delle imprese con fine di lucro, organizzano le proprie risorse per soddisfare
un bisogno della collettività. Esse sono classificate in due grandi gruppi: quel-
228 Massimo Ferrari, Marcello Imbriani

le che gestiscono servizi sociosanitari ed educativi (tipo A) e quelle che pre-


vedono l’inserimento lavorativo di soggetti svantaggiati socialmente (tipo B).
Le cooperative sociali di tipo B si fondano sull’idea che la persona svan-
taggiata, se adeguatamente supportata, può essere avviata al lavoro e ope-
rare in un contesto produttivo, favorendo la socializzazione e l’apprendi-
mento di abilità specifiche. Obiettivo è quello di trovare una collocazione
lavorativa esterna; solo nei casi più gravi, infatti, la persona resterà all’inter-
no della cooperativa, sempre assistita da personale qualificato. Le persone
svantaggiate devono costituire “almeno il 30% dei lavoratori della coope-
rativa e, compatibilmente con il loro stato soggettivo, essere socie della
cooperativa stessa”, come recita l’art. 4 della stessa Legge. Per potere ope-
rare, le cooperative sociali di tipo B stipulano convenzioni con Enti pubbli-
ci, per la produzione di beni e servizi, diversi da quelli sociosanitari ed edu-
cativi purché finalizzati all’inserimento lavorativo di soggetti svantaggiati.
Un ulteriore strumento per rafforzare l’inserimento lavorativo dei disabili è
contenuto nell’art.14 del Decreto legislativo 276/2003 (“Attuazione delle dele-
ghe in materia di occupazione e mercato del lavoro, di cui alla Legge 14 feb-
braio 2003, n. 30”) intitolato “Cooperative sociali e inserimento lavorativo dei
lavoratori svantaggiati”. La riforma del mercato del lavoro operata dalla Legge
30/03 attraverso il D.Lgs. 276/2003 prevede che le aziende possano esentar-
si dall’obbligo di assunzione del disabile se questi viene assunto da una coope-
rativa sociale di tipo B e l’azienda garantisce una commessa di lavoro alla coo-
perativa tale per cui si possa continuare a mantenere il disabile in quella posta-
zione lavorativa. Secondo tali disposizioni si prevede, infatti, la stipula di conven-
zioni quadro su base territoriale da parte dei servizi di cui all’art. 6 della Legge
68/99, con le associazioni sindacali dei datori di lavoro e dei lavoratori compa-
rativamente più rappresentative a livello nazionale e le associazioni di rappre-
sentanza, assistenza e tutela delle cooperative sociali. Le convenzioni hanno per
oggetto il conferimento di commesse di lavoro da parte delle imprese alle coo-
perative sociali che assumono lavoratori svantaggiati. Tali convenzioni devono
essere validate dalle Regioni e devono disciplinare alcuni aspetti particolari indi-
viduati dall’art. 14 del D. Lgs 276/2003, tra i quali le modalità di adesione delle
imprese interessate e i criteri di individuazione dei lavoratori svantaggiati, da in-
serire in cooperativa e da individuare preliminarmente da parte dei servizi del
collocamento mirato. Con particolare riferimento ai lavoratori disabili, la Legge
prevede uno specifico incentivo per le imprese “convenzionate”: il computo del
11. Lavoro, disabilità e terapia occupazionale 229

disabile, che presenta particolari caratteristiche e difficoltà di inserimento nel


ciclo lavorativo ordinario, assunto dalla cooperativa, nella quota di riserva di cui
all’art. 3 della Legge 68/99. La Legge, in altre parole, consente di definire diret-
tamente all’interno delle convenzioni quadro il numero di disabili da inserire, in
rapporto alle commesse conferite alla cooperativa.
Il percorso di inserimento lavorativo attraverso le cooperative sociali di tipo
B riguarda alcune categorie di lavoratori disabili “deboli”, così individuati: perso-
ne in età lavorativa affette da menomazioni psichiche e portatrici di handicap
intellettivo con qualunque percentuale di riduzione delle capacità lavorative;
persone in età lavorativa affette da menomazioni fisiche e sensoriali che com-
portino una riduzione delle capacità lavorative pari o superiore al 74%, com-
presi i non vedenti, colpiti da cecità assoluta o con un residuo visivo non supe-
riore a 1/20 a entrambi gli occhi anche con eventuale correzione. Inoltre sono
considerate “deboli” , le persone affette da disabilità di tipo fisico, psichico, sen-
soriale o intellettivo che presentano almeno una delle seguenti condizioni: età
superiore ai 50 anni, necessità di inserimento con il supporto di un Servizio di
mediazione come da dichiarazione delle Commissioni per l’accertamento delle
Invalidità civili nelle “relazioni conclusive” ex Legge 68/99, il ripetuto e fallito
tentativo di inserimento oppure la disoccupazione ab initio, e, ancora, la disabi-
lità associata a bassa scolarità e riconosciuta dalla Legge 104/92. È tuttavia do-
veroso considerare che i soggetti disabili individuati come “deboli” sono, sì,
quelli per i quali si attiverà il percorso attraverso le cooperative sociali di tipo B,
ma essi, come tutti coloro che hanno una invalidità civile superiore al 45%, ri-
marranno comunque inseriti nelle liste del Servizio per l’Occupazione dei Disa-
bili della provincia di residenza e, se sussistono i necessari requisiti, seguiranno
il regolare percorso per l’inserimento mirato.
Alla luce di quanto finora esposto, appare chiara l’intenzione del Legisla-
tore, di ottimizzare le misure di tutela della dignità della persona disabile, ga-
rantendo le premesse necessarie alla sua integrazione occupazionale e so-
ciale. Importanti passi sono stati compiuti a questo scopo, in particolare con
l’entrata in vigore della Legge 68/99 che ha visto la definitiva conversione del
soggetto disabile da “obbligo subito” a “risorsa da valorizzare e rendere pro-
duttiva”. Resta necessario verificare che a tutti i livelli previsti si operi con rigo-
roso rispetto dei contenuti della Legge, favorendo al meglio il processo di
conciliazione tra mondo produttivo e diritto al lavoro del disabile.
230 Massimo Ferrari, Marcello Imbriani

Tabella 1.

Elenco delle disposizioni legislative inerenti allo stato di disabilità

Legge 698/50 Norme per la protezione e l’assistenza ai sordomuti


Legge 25/55 Disciplina dell’apprendistato
Legge 308/58 Norme per l’assunzione obbligatoria al lavoro dei sordomuti
Legge 1359/62 Provvedimenti a favore dei mutilati e invalidi civili
DPR 1142/65 T.U. delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni
Legge 482/68 Disposizioni generali delle assunzioni obbligatorie presso
le pubbliche amministrazioni e le aziende private
Legge 381/70 Aumento del contributo ordinario dello Stato a favore dell’Ente Nazionale per la
Protezione e l’Assistenza ai sordomuti e delle misure dell’assegno di assistenza ai
sordomuti
Legge 382/70 Disposizioni in materia di assistenza ai ciechi civili
Legge 118/71 Norme in favore di mutilati e invalidi civili
Legge 403/71 Nuove norme sulla professione e sul collocamento
dei massaggiatori e massofisioterapisti ciechi
Legge 854/75 Modalità di erogazione degli assegni, delle pensioni, e indennità di accompagna-
mento a favore dei sordomuti, dei ciechi civili e dei mutilati e invalidi civili
Legge 354/75 Norme sull’ordinamento penitenziario e sull’esecuzione
delle misure privative e limitative delle libertà
Legge 845/78 Legge quadro in materia di formazione professionale
Legge 18/80 Indennità di accompagnamento agli invalidi civili totalmente invalidi
Legge 19/80 Provvidenze in favore dei mutilati e invalidi paraplegici per cause di servizio
Legge 863/84 Misure a sostegno e incremento dei livelli occupazionali
Legge 222/84 Revisione della disciplina dell’invalidità pensionabile
Sent. C.C. Sul collocamento al lavoro degli invalidi psichici
52/82
Legge 113/85 Aggiornamento delle discipline di collocamento al lavoro
e del rapporto di lavoro dei centralinisti non vedenti
Dpcm 8/8/85 Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome in materia di
attività di rilievo sanitario connesse a quelle socioassistenziali
C.M. 109/85 Sul collocamento al lavoro degli invalidi psichici
Legge 56/87 Norme sull’organizzazione del mercato del lavoro
C.M. 5/88 Iscrizione negli elenchi del collocamento obbligatorio dei minorati
con un grado di invalidità del 100%
Legge 508/88 Norme in materia di assistenza economica agli invalidi civili, ai ciechi e ai sordomuti
11. Lavoro, disabilità e terapia occupazionale 231

Decreto legge Norme per la revisione delle categorie delle minorazioni e malattie invalidanti,
509/88 nonché dei benefici previsti dalla legislazione vigente
Legge 289/90 Modifica alla disciplina delle indennità di accompagnamento di cui alla legge 21
novembre 1988, n. 508 recante norme integrative in materia di assistenza econo-
mica agli invalidi civili, ai ciechi e ai sordomuti e istituzione
di un’indennità di frequenza per i minori invalidi
Dpr 309/90 T.U. delle Leggi in materia di disciplina degli stupefacenti
Legge 223/91 Norme in materia di cassa integrazione, mobilità, trattamenti di disoccupazione,
attuazione delle direttive CEE, avviamenti al lavoro e altre disposizioni in materia
di mercato del lavoro
Legge 381/91 Disciplina delle cooperative sociali
Legge 104/92 Legge quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale
e i diritti delle persone handicappate
DPCM 43/92 Approvazione delle nuove tabelle indicative delle percentuali di invalidità
per le minorazioni e le malattie invalidanti
DPCM 1/93 Fondo per l’incremento e il sostegno all’occupazione

Legge 24 giu. Art. 16 “Apprendistato”; Art. 18 “Tirocini”


1997 n.196
(Pacchetto Treu)
D.Lgs 468/97 Riforma dei lavori socialmente utili
D.Lgs 23 dic. Conferimento alle regioni e agli enti locali di funzioni e di compiti
1997 n.469 in materia di collocamento e politiche attive del lavoro
DM 21 Sui servizi di inserimento lavorativo per disabili gestiti da enti pubblici,
mar.1998 n.142 comunità terapeutiche, cooperative sociali
Legge 21 mag. Modifiche alla legge 5 febbraio 1992 n. 104 concernenti misure
1998 n.162 di sostegno a favore di persone con handicap grave
Legge 68/99 Norme per il diritto al lavoro dei disabili
DPCM Atto di indirizzo e coordinamento in materia di collocamento obbligatorio
13.01.2000 dei disabili a norma dell’art. 1, comma 4 della legge 68/99
Legge 30/2003 Delega al Governo in materia di occupazione e mercato del lavoro
(L.Biagi)
232 Massimo Ferrari, Marcello Imbriani

Riferimenti bibliografici e approfondimenti

1. Bureau of Labour Statistics, U.S. Department of Labour, Occupational Outlook Handbook,


2004–5 ed., Occupational Therapists, on the Internet at www.bls.gov/oco/ocos078.htm
2. SARDI A. in Ambiente & Sicurezza, Il Sole 24 Ore Pirola n. 8/2005.
3. La Costituzione della Repubblica Italiana, 1 gennaio 1948.
4. Legge 5 febbraio 1992, n. 104, Legge–quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i
diritti delle persone handicappate.
5. Legge 2 aprile 1968, n. 482, Disciplina generale delle assunzioni obbligatorie presso le
pubbliche amministrazioni e le aziende private.
6. Legge 12 marzo 1999, n. 68. Norme per il diritto al lavoro dei disabili.
7. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 13 gennaio 2000, Atto di indirizzo e
coordinamento in materia di collocamento obbligatorio dei disabili, a norma dell’art.1,
comma 4, della legge 12 marzo 1999, n. 68.
8. Organizzazione Mondiale della Sanità, ICIDH – International Classification of Impairments,
Disabilities and Handicaps, 1980.
9. Organizzazione Mondiale della Sanità, ICF, International Classification of Functioning, Di-
sability and Health. Ginevra 2001.
10. ISFOL – Rapporto 2002 – Franco Angeli
11. European Commission, The employment situation of people with disabilities in the
European Union 2001.
12. ICIDH–2 (on the Internet at www.who.int/inf–pr–1999/en/note99–19.html)
13. Le linee guida internazionali sui diritti e le pari opportunità delle persone disabili (on
the Internet at www.handicapincifre.it/europa)
14. Anno Europeo delle persone con disabilità (on the Internet at www.welfare.gov.it/pri-
mopiano).
15. BANCHERO D. Legge 104/92 e ultimi contributi legislativi al problema dell’inserimento del
disabile da parte dello Stato Italiano (on the Internet at www.clicmedicina.it/pa-
gine%20n%203/disabile_legge104.htm)
16. LEOPARDI M. ICF, La Classificazione del Funzionamento della Disabilità e della Salute
dell’Organizzazione della Sanità, Proposte di lavoro e di discussione per l’Italia.
17. OSR, Una nuova ricerca (Università di Bologna – ISTAT) fornisce un quadro numerico
delle persone non autosufficienti in Italia (on the Internet at www.osr.regione.abruz-
zo.it/do/index?printview=yes&docid=366)
18. LEPRI C, MONTOBBIO E. Lavoro e fasce deboli, strategie e metodi per l’inserimento lavo-
rativo di persone con difficoltà cliniche o sociali, Franco Angeli.
19. A.S.P.H.I., Fondazione IBM Italia Linee Guida per l’integrazione dei disabili in azienda.
(on the Internet at http://www.asphi.it/PerLe Aziende/LineeGuida.htm)
20. A.S.P.H.I, Informazione sulla disabilità (on the Internet at www.asphi.it/Docu-
menti/InfoDisabilità.pdf)
21. Fondazione Europea per il miglioramento delle condizioni di vita e di lavoro, Malattia
handicap e inclusione sociale (on the Internet at www.eurofund.eu.int/publications/-
files/EF9810IT.pdf)
22. ISFOL – Mirare alle competenze, Analisi delle competenze e collocamento mirato al
lavoro dei portatori di handicap, Isfol, Roma 2000.
AREE SCIENTIFICO–DISCIPLINARI

Area 01 – Scienze matematiche e informatiche

Area 02 – Scienze fisiche

Area 03 – Scienze chimiche

Area 04 – Scienze della terra

Area 05 – Scienze biologiche

Area 06 – Scienze mediche

Area 07 – Scienze agrarie e veterinarie

Area 08 – Ingegneria civile e Architettura

Area 09 – Ingegneria industriale e dell’informazione

Area 10 – Scienze dell’antichità, filologico–letterarie e storico–artistiche

Area 11 – Scienze storiche, filosofiche, pedagogiche e psicologiche

Area 12 – Scienze giuridiche

Area 13 – Scienze economiche e statistiche

Area 14 – Scienze politiche e sociali

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Finito di stampare nel mese di luglio del 2006
dalla tipografia « Braille Gamma S.r.l. » di Santa Rufina di Cittaducale (RI)
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