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5.

a Lartrite reumatoide
Angela Del Rosso
Susanna Maddali Bongi

Indice dell'articolo

EPIDEMIOLOGIA
EZIOPATOGENESI
ISTOPATOLOGIA
QUADRO CLINICO
O Esordio della malattia
O Manifestazioni articolari
O Manifestazioni extrarticolari
VARIANTI CLINICHE
ESAMI BIOUMORALI
ESAME DEL LIQUIDO SINOVIALE
ESAMI STRUMENTALI
DIAGNOSI
DECORSO E PROGNOSI
TERAPIA FARMACOLOGICA
O Farmaci sintomatici
O Farmaci di fondo (DMARDs)

LArtrite Reumatoide (AR) una malattia infiammatoria cronica sistemica che


colpisce elettivamente le articolazioni diartrodali. La gravit e levolutivit della
flogosi sinoviale causano erosioni e distruzione dei capi ossei articolari, che
determinano anchilosi e deformit articolari con conseguente grave disabilit
funzionale e lavorativa.

EPIDEMIOLOGIA

LAR ubiquitaria, con prevalenza compresa tra lo 0.8 e il 2% della popolazione e


incidenza di circa 6 nuovi casi per 10.000 adulti per anno. pi frequente nel sesso
femminile che in quello maschile (rapporto di 4 a 1); nellet avanzata, i due sessi ne
sono colpiti in maniera analoga.

Lesordio avviene in prevalenza tra i 40 e i 60 anni, ma lAR pu esordire a qualsiasi


et: la forma giovanile ha esordio antecedente ai 16 anni e la forma dellanziano
talora pu cominciare anche dopo i 90 anni.

EZIOPATOGENESI
La causa dellAR sconosciuta. Attualmente si ritiene che la malattia inizi
dallinterazione di fattori genetici e ambientali.

Il 50% del rischio di sviluppare AR attribuibile a fattori genetici, anche se i fattori


non genetici hanno un impatto predominante sullespressione di malattia.

Pi di 30 regioni genetiche del sistema HLA sono associate con lAR. I portatori
degli alleli HLA-DRB1 condividono un motivo comune, noto come lepitopo
comune, collegato a un aumento del rischio relativo di sviluppare AR di circa 4-
5 volte.

Gli agenti infettivi sono stati sospettati a lungo come potenziali fattori scatenanti per
lAR. Il virus di Epstein-Barr, il parvovirus B19 e i retrovirus sono stati studiati, ma i
dati che possano identificare un agente virale quale agente eziologico mancano.

Sebbene i fattori scatenanti dellAR debbano ancora essere identificati, sono


conosciute molte chemiochine e citochine proinfiammatorie che hanno un ruolo
fondamentale nella patogenesi della malattia.

Lattivazione e linfiltrazione di linfociti T e macrofagi nella membrana sinoviale


porta alla produzione delle interleuchine -1, -2, -6, -8, -10, -17, di Tumor Necrosis
Factor (TNF-), platelet-derived growth factor, insulin-like growth factor e
transforming growth factor . Tali molecole sono implicate nellinfiammazione e
nella proliferazione della membrana sinoviale, nella distruzione cartilaginea e ossea e
negli effetti sistemici della malattia. Soprattutto liperproduzione di TNF-, dovuta
alle interazioni tra linfociti T e B, ai sinoviociti simil-fibroblastici e simil-
macrofagici, guida la flogosi sinoviale e la distruzione articolare.

I linfociti B infiltrano anche la membrana sinoviale e si differenziano in


plasmacellule, che producono immunoglobuline policlonali e Fattore Reumatoide
(FR).

Inoltre, i fibroblasti sinoviali sono attivati, rilasciano collagenasi e attivano


lespressione dei geni delle metalloproteinasi, che conducono alla distruzione dei
tessuti della matrice cartilaginea e ossea. I risultati ultimi sono la formazione del
panno sinoviale con linvasione della cartilagine articolare, le erosioni periarticolari e
losteoporosi, la tumefazione delle articolazioni, la distruzione delle strutture
periarticolari.

Gli anticorpi diretti contro i Peptidi Citrullinati Ciclici (anti-CCP) sembrano essere
implicati nella patogenesi dellAR e legati a modificazioni post-traduzionali negli
alleli HLA-DRB1, portatori dellepitopo comune. Si suppone che gli antigeni
subiscano le modificazioni post-traduzionali dellaminoacido arginina in citrullina.
Ci permette la formazione degli anti-CCP.

Il fattore ambientale meglio studiato per lAR, cio il fumo, sembra essere un fattore
di rischio per la malattia CCP-positiva, in particolare nel contesto della positivit per
gli alleli con lepitopo HLA-DRB1 condiviso.

ISTOPATOLOGIA

Le principali alterazioni dellAR sono a livello delle articolazioni diartrodali. Il danno


aggravato dalla contemporanea compromissione delle strutture periarticolari, in
particolare dei tendini e delle borse tendinee.

A livello articolare, la peculiarit istopatologica dellAR, causa dei gravi fenomeni


distruttivi, il panno sinoviale, dovuto alle alterazioni flogistiche e proliferative delle
cellule della membrana sinoviale e delle cellule ematiche immunocompetenti che si
accumulano a tale livello.

Il panno sinoviale invade e distrugge la cartilagine articolare e losso epifisario.


Le erosioniossee si localizzano preferenzialmente nelle zone in cui losso non
rivestito di cartilagine (polo vascolare). Lesito finale della compromissione
articolare pu essere lanchilosi fibrosa.

Nei casi pi gravi, oltre alle strutture articolari e periarticolari, la malattia ha


un coinvolgimento extrarticolare dovuto principalmente alla vasculite, prevalente
nelle arterie di piccolo calibro, alla formazione del nodulo reumatoide (formato da
3 aree concentriche: una zona centrale di necrosi fibrinoide, una zona intermedia
formata da strati di cellule allungate disposte a palizzata e una zona periferica
rappresentata da un tessuto di granulazione) e, pi di rado, alla presenza di amiloide.

QUADRO CLINICO

LAR caratterizzata da unestrema variabilit delle manifestazioni cliniche, delle


modalit di esordio e di decorso, delle alterazioni dei parametri sierici e radiografici,
tanto da rendere spesso difficoltosa la sua identificazione, che ancor oggi ,
soprattutto nelle sue prime fasi, basata sullintuito e sullesperienza dello specialista.
Daltro canto, con la scoperta di farmaci tanto pi efficaci quanto pi precocemente
utilizzati, indispensabile effettuare una diagnosi nella fase iniziale della malattia,
prima che si manifestino le gravi lesioni articolari irreversibili.
Esordio della malattia

Lesordio pu essere acuto o graduale. In questo caso insorgono dolore e rigidit


mattutina in varie articolazioni e progressivamente si sviluppano vere artriti.

Frequentemente gi allesordio il quadro di una poliartrite cronica, che interessa le


piccole articolazioni delle mani e dei polsi, spesso colpite rapidamente e
simmetricamente.

In circa un terzo dei casi lAR esordisce come una mono-oligoartrite, con
interessamento di una o poche articolazioni, specialmente ginocchio, caviglia, polso o
piccole articolazioni della mano.

Talora limpegno articolare preceduto da una sindrome del tunnel carpale


bilaterale, dovuta a tenosinovite dei tendini flessori delle dita, che, a livello del carpo,
comprimono il nervo mediano.

Nellanziano lesordio di frequente simile alla polimialgia reumatica, con dolore


alle spalle e sovente anche alle articolazioni coxofemorali e successivo
interessamento delle piccole articolazioni.

Lesordio palindromico, pi raro, caratterizzato da episodi di artrite fugace ad


articolazioni diverse, che regrediscono spontaneamente in pochi giorni e si
presentano a intervalli variabili anche per mesi o anni, prima di sfociare nellAR.

LAR pu esordire pure con mialgie, pi o meno diffuse, talora intense, che
precedono di alcuni mesi linsorgenza dellartrite con un quadro simile a quello della
sindrome fibromialgica.

Manifestazioni articolari

Nella maggior parte dei casi lAR una poliartrite in cui potenzialmente tutte le
articolazioni diartrodali sono colpite. In genere ha un andamento centripeto: lartrite
si manifesta dapprima alle piccole articolazioni delle dita delle mani, Interfalangee
Prossimali (IFP) e Metacarpofalangee (MCF) e dei polsi, e alle Metatarsofalangee
(MTF) e IFP delle dita dei piedi, e quindi alle articolazioni pi prossimali. Anche le
articolazioni Temporo-Mandibolari (TM) e cricoaritenoidee vengono talora colpite.

LAR ha tipicamente una distribuzione simmetrica e un carattere aggiuntivo, con


linteressamento di nuove articolazioni senza la regressione nelle sedi
precedentemente colpite.
Il sintomo articolare preminente il dolore spontaneo, a cronologia infiammatoria,
con insorgenza e maggiore intensit a riposo, con dolorabilit articolare alla
pressione e al movimento.

Si associa rigidit articolare, pi pronunciata dopo una lunga inattivit, in particolare


al mattino (morning stiffness), generalmente di lunga durata. Sono presenti tutte le
altre caratteristiche dellinfiammazione, tra cui calore e rossore della cute soprastante
larticolazione; di maggior importanza la tumefazione articolare, dovuta a sinovite
e versamento articolare. Laumento di pressione intrarticolare pu spingere il
contenuto articolare attraverso aree di minor resistenza capsulare, dando origine
alle cisti sinoviali.

Spesso la flogosi si estende alle strutture para-articolari, in particolare ai tendini e


alle borse. La limitazione funzionale dovuta, nelle prime fasi di malattia, alla
contrattura muscolare antalgica causata dalla compromissione articolare; in seguito
causata dalle lesioni articolari e para-articolari, oltre che dallipotrofia muscolare.

Mani e polsi. Sono colpiti frequentemente e gravemente. A livello delle dita, sono
interessate le IFP e le MCF, mentre le articolazioni Interfalangee Distali (IFD) sono
colpite raramente. A causa dellinvasivit del panno sinoviale, sono compromesse
tutte le articolazioni comunicanti; a livello del polso, vengono lese le articolazioni
intercarpiche, la radio-carpica, la radio-ulnare, le carpo-metacarpali e le
intermetacarpali. Il polso risulta, perci, spesso tumefatto, cos come le articolazioni
MCF e le IFP.

Figura 1 Sinovite del posto.

In queste ultime sedi la flogosi provoca la tipica tumefazione fusata del dito.
Limpegno tenosinovitico aggrava il quadro sintomatico e compromette
maggiormente la funzionalit articolare. Un altro segno caratteristico dellAR
latrofia dei muscoli interossei.

Figura 2 Sinovite del polso e atrofia muscoli interossei.

La deviazione radiale del carpo e lo scivolamento ulnare del carpo sono le pi


frequenti deformit del polso. La distruzione da parte del panno delle strutture di
contenzione del versante ulnare del carpo (soprattutto del legamento triangolare)
porta allo scivolamento palmare del tendine del muscolo estensore ulnare del carpo,
che diviene flessore, e alla lussazione dorsale della testa ulnare, caput ulnae,
responsabile del segno del cosiddetto tasto di pianoforte. Pi di rado si osserva la
deformazione opposta, cio la deviazione ulnare del carpo, dovuta soprattutto a
distruzioni imponenti del compartimento interno. La flogosi articolare del carpo, in
particolare quella a livello dellarticolazione tra scafoide e semilunare, provoca la
distruzione del legamento scafo-semilunare, con conseguente instabilit del carpo.

La deviazione ulnare delle dita (o a colpo di vento) provocata dalla tumefazione


dorsale delle MCF (Fig. 3) che determina la lussazione volare delle falangi prossimali
sulle teste metacarpali, con stiramento del tendine estensore e suo scivolamento
laterale (Fig. 4).

Figura 3 Artrite delle MCF con sublussazione dorsale delle teste metacarpali.

Figura 4 Artrite delle MCF con iniziale deviazione delle dita a colpo di vento.

In tal modo i muscoli estensori divengono flessori e adduttori delle dita.


La deformazione en boutonnire (o ad asola) caratterizzata dallestensione
della MCF, dalla flessione con rigidit dellIFP (che protrude attraverso la
lacerazione del tendine estensore del dito) e dalliperestensione delle IFD, mentre
la deformit a collo di cigno consiste nella flessione della MCF, con iperestensione
della IFP e flessione della IFD.

Figura 5 Deformit a collo di cigno.

La deformit delledita a martello costituita dalla flessione isolata della IFD.


dovuta alla rottura del tendine dellestensore lungo delle dita in prossimit della sua
inserzione distale e alla conseguente retrazione dei tendini palmari. Il pollice a
zeta consiste nella flessione della MCF con liperestensione della Interfalangea (IF).
La sinovite della MCF determina distruzione dellestensore breve e lussazione ulnare
e volare dellestensore lungo; in questo modo larticolazione MCF subisce una
progressiva sublussazione anteriore e lIF assume un atteggiamento diperestensione.
Il pollice addotto determinato dalla lussazione dellarticolazione trapezio-
metacarpale e dalladduzione del primo metacarpo.

Figura 6 Deformit del pollice addotto.

Tale adduzione sinstaura per la retrazione del muscolo adduttore del pollice. Lo
squilibrio secondario dei muscoli estrinseci pu determinare uniperestensione della
MCF. Pu conseguire anche la flessione dellIF (pollice a zeta invertito).

Gomiti. Sono coinvolti di frequente. Linteressamento dellarticolazione omero-


ulnare causa limitazione dolorosa dellestensione e lieve tumefazione tra epicondilo e
olecrano. La compromissione dellarticolazione radio-omerale riduce la prono-
supinazione dellavambraccio. Non rara la borsite olecranica.
Spalle. Sono interessate spesso. Il versamento, quando presente, si estrinseca
anteriormente. Pi comuni sono il dolore e la limitazione funzionale. Relativamente
frequenti anche le lesioni, fino alla rottura completa, della cuffia dei rotatori. Per
visualizzare la presenza di lesioni e versamenti articolari e periarticolari non
evidenziabili con lesame obiettivo, particolarmente utile lecografia.

Caviglie e piedi. Linteressamento flogisticopu essere uniforme o limitato a singole


articolazioni. Larticolazione tibio-tarsica viene coinvolta pi di rado delle
articolazioni del piede.

La tumefazione del collo del piede, specie a livello del malleolo esterno, dovuta
infatti allinteressamento dellarticolazione sottoastragalica, che si manifesta con
dolore alla volta plantare, accentuato nei movimenti di torsione del piede e con
impossibilit a camminare su terreni sconnessi. Il coinvolgimento delle articolazioni
sottoastragaliche pu portare alla deformit in valgodel retropiede.

Possono essere interessate anche altre articolazioni del tarso (tra astragalo e scafoide,
tra calcagno e cuboide e tra scafoide e cuneiformi), con conseguenti collasso
dellarco longitudinale e piede piatto.

Spesso si associa un impegno tenosinovitico, non sempre facilmente discriminabile,


che aggrava il quadro sintomatico e compromette maggiormente la funzionalit
articolare.

Le articolazioni dellavampiede, in particolare le MTF, sono le pi frequentemente


colpite dallAR. Allinizio limpegno dellavampiede si manifesta con metatarsalgia e
poi subentra una franca artrite delle articolazioni MTF. Limpegno di tali
articolazioni porta al crollo dellarcata plantare trasversa, per cui il piede appoggia
in terra con tutte le teste metatarsali, con ipercheratosi delle teste metatarsali centrali.
Successivamente, limpegno delle MTF provoca sublussazione metatarsale plantare
con iperestensione delle MTF e flessione delle IF(dita a martello) dovuta anche al
coinvolgimento dei muscoli intrinseci, che funzionano non da flessori delle MTF, ma
da estensori, essendo i loro tendini migrati dorsalmente. Il cuscinetto fibroadiposo
sotto le teste metatarsali scivola in avanti e le teste metatarsali restano prive della sua
protezione nel contatto col suolo. Il dolore durante la deambulazione ancora pi
intenso.

Linstabilit delle MTF, col conseguente scivolamento laterale dei tendini dei flessori
ed estensori, provoca il valgismo dellalluce ela lussazione fibulare delle dita.
Quando la V MTF non devia, tali alterazioni conferiscono il tipico aspetto
triangolare allavampiede reumatoide.
Articolazioni coxofemorali. Sono colpite nel 25-30% dei casi di AR, spesso
bilateralmente e in fase tardiva. Il loro interessamento potenzialmente invalidante. Il
tipico dolore danca localizzato in sede inguinale, sirradia alla faccia anteriore
della coscia fino al ginocchio e posteriormente interessa i glutei. Il dolore, gi
presente a riposo, intenso nella posizione eretta e durante la deambulazione. La
compromissione iniziale riduce lescursione articolare soprattutto a carico della
rotazione interna e dellabduzione. Pu concomitare una borsite trocanterica. In
stadio avanzato, i fenomeni distruttivi sinoviali possono causare la protrusione
dellacetabolo.

In caso di dolore persistente, con quadro radiologico normale, necessario valutare,


tramite Risonanza Magnetica (RM), leventualit di unosteonecrosi asettica della
testa femorale, spesso dovuta alla terapia steroidea.

Ginocchia. Linteressamento delle ginocchia frequente e precoce ed caratterizzato


da versamento, talora abbondante. Pu causare instabilit e deformit articolare in
valgo o in varo, sia determinando latrofia del quadricipite che compromettendo
lapparato capsulolegamentoso. Concomita contrattura in flessione che, se mantenuta
a lungo (ad esempio, per lutilizzo di un cuscino sotto il cavo popliteo durante la
posizione supina), pu causare lussazione posteriore della tibia per la prevalente
azione dei muscoli ischio-crurali e quindi anchilosi in flessione.

Non rara anche la possibilit che si formi una tumefazione a livello popliteo (cisti
di Baker) per laumento di pressione intrarticolare, che, durante il movimento, pu
fare erniare la membrana sinoviale. Le cisti possono causare limitazione del
movimento di flesso-estensione del ginocchio, comprimere vasi venosi con
conseguente edema da stasi agli arti inferiori, infiltrarsi tra i muscoli del polpaccio,
dove possono rompersi provocando dolore e tumefazione, simulando una
tromboflebite.

Figura 7 Tumefazione del polpaccio dovuta a rottura di una cisti di Baker.

Le cisti di Baker sono facilmente diagnosticabili con lesame ecografico.

Rachide. Il rachide non viene quasi mai colpito dallAR. Nel 30% dei casi fanno
eccezione le prime articolazioni della colonna cervicale e, in particolare, le diartrosi
tra latlante e il dente dellepistrofeo: larticolazione della parte posteriore dellarco
dellatlante con la faccia articolare anteriore del dente dellepistrofeo, larticolazione
della faccia articolare posteriore del dente con il legamento trasverso dellatlante e le
articolazioni interapofisarie. La sinovite a tali livelli causa di usura dei tessuti
articolari (ossa e parti molli) che determina nel tempo la comparsa di lassit
legamentose, fino alla rottura del legamento trasverso, e di erosioni con conseguenti
dislocazioni ossee. In questa sede, per la loro particolare gravit, vanno ricercate con
radiografie, TC e RM:

sublussazione anteriore dellatlante: lalterazione pi frequente, visibile con una


radiografia in proiezione laterale della colonna cervicale in massima flessione, che
evidenzia una distanza di oltre 3 mm tra il processo odontoide e larco anteriore
dellatlante. Pu determinare una mielopatia cervicale da compressione;
risalita del dente: una delle situazioni pi temibili in quanto il dente simpegna
nel forame occipitale e comprime il bulbo;
erosioni del dente: causano instabilit articolare, sino alla frattura del dente;
lesioni a carico delle altre articolazioni sinoviali del tratto cervicale superiore:
possono provocare slittamento delle vertebre e compressione midollare, con
comparsa di sintomatologia neurologica anche grave.

I pazienti con compromissione del rachide cervicale da AR possono presentare dolore


e rigidit nei movimenti del collo, cefalea nucale, nevralgia occipitale ed episodi di
disfunzione del midollo. I sintomi dallarme della mielopatia cervicale sono i disturbi
della sensibilit, la debolezza muscolare degli arti superiori e inferiori, la perdita di
controllo degli sfinteri, i crampi muscolari.

A livello del rachide dorsale e lombare si pu riscontrare una sinovite a livello delle
articolazioni diartrodali tra le faccette articolari posteriori, in genere concomitante a
discoartrosi allo stesso livello. Inoltre non raro il cedimento del soma
vertebrale come conseguenza dellosteoporosi secondaria allAR e della terapia con
corticosteroidi.

In circa il 55% dei pazienti sono colpite anche le articolazioni temporo-


mandibolari,con comparsa di dolore locale e difficolt allapertura orale e alla
masticazione.

In presenza di ricorrenti episodi di disfonia, di dispnea, di stridore laringeo o di


improvvisi abbassamenti di voce pu esservi, sebbene raro, il coinvolgimento delle
articolazioni laringee, in particolare quelle cricoaritenoidee.

Ancora pi rara unipoacusia da interessamento sinovitico delle articolazioni tra gli


ossicini dellorecchio medio.

Manifestazioni extrarticolari
Sono presenti soprattutto in pazienti con AR sieropositive al FR e possono creare un
notevole polimorfismo clinico.

Cute
Noduli sottocutanei. Presenti nel 20-40% dei soggetti con AR, sono duri, non
dolenti, mobili. Sono presenti nelle zone sottoposte a microtraumi e pressione,
soprattutto sul lato ulnare dellavambraccio, in prossimit dei gomiti, sulle tuberosit
ischiatiche, sulle dita e sul dorso delle mani.

Figura 8 Presenza di numerosi noduli cutanei sulle dita delle mani.

La consistenza duro-elastica e la mancata scomparsa con la pressione li differenziano


dalle cisti sinoviali.
Vasculiti cutanee. Sono le manifestazioni pi frequenti della vasculite reumatoide.
La forma pi comune la vasculite delle arterie digitali che si manifesta col
fenomeno di Raynaud o con microinfarti periungueali. Possono causare ulcere alle
gambe con necrosi cutanea.

A causa della terapia con steroidi, inoltre, la cute dei soggetti con AR spesso sottile,
fragile, atrofica e ricca di ecchimosi.

Sistema nervoso periferico


Sindromi da intrappolamento. Sono dovute alla compressione che le strutture
articolari e tendinee esercitano sui nervi nei punti in cui essi sono contenuti in
strutture inestensibili. Frequente la sindrome del tunnel carpale, derivante
dallintrappolamento del nervo mediano a livello del canale del carpo. Causa
parestesie con o senza dolore nel territorio dinnervazione del nervo mediano (prime
tre dita e met del quarto), soprattutto notturne, ingravescenti, e successivamente
compaiono perdita del tatto, diminuzione della forza di presa e atrofia delleminenza
tenar. Pu essere presente sin dalle prime fasi della malattia, spesso bilateralmente.
Neuropatia sensitiva distale. Quadro scarsamente evolutivo, dovuto a vasculite dei
vasa nervorum e caratterizzato da parestesie, soprattutto agli arti inferiori.
Mononeurite multipla. sostenuta da una vasculite necrotizzante. Alle parestesie
segue un deficit motorio di uno o pi nervi periferici, con paresi improvvise.

Sistema nervoso centrale. Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale raro e


pu essere dovuto a lesioni determinate da noduli reumatoidi o a vasculite
reumatoide, oltre che alla compressione di strutture nervose a causa
dellinteressamento atlo-epistrofeo. Tuttavia, nonostante la relativa frequenza di
questultimo, raro che si manifestino i segni della mielopatia cervicale per la
notevole ampiezza dello speco vertebrale a tale livello e per la lenta progressivit
delle lesioni.
Disturbi dellumore come depressione, irritabilit, ansia sono abbastanza frequenti.

Sistema cardiocircolatorio
Pericardio. La pericardite sintomatica rara, ma con lecocardiografia un
versamento di piccole dimensioni o un ispessimento dei foglietti pericardici
dimostrabile nel 30-50% dei casi.
Endocardio. Di rado noduli reumatoidi possono localizzarsi a livello endocardico e
determinare alterazioni valvolari.
Miocardio. Un interessamento miocardico pu essere secondario alla presenza di
noduli, di vasculite oppure a deposizione di sostanza amiloide nel contesto del
muscolo cardiaco. Spesso asintomatico, solo sporadicamente la miocardiopatia pu
causare scompenso cardiaco. Lelettrocardiogramma pu rilevare anomalie del ritmo,
dovute a lesioni reumatoidi miocardiche a livello del sistema di conduzione.

Nei pazienti con AR sono state osservate pure unaccelerazione dellaterosclerosi e


una maggior frequenza di cardiopatia ischemica, dovuta alla flogosi e alle terapie
che, pur contrastando il processo flogistico e quindi abbassando il rischio di
aterosclerosi, hanno ripercussioni sul metabolismo glico-lipidico e dellomocisteina,
che possono favorire le lesioni endoteliali.

Sistema respiratorio. Linteressamento pleuropolmonare uno dei pi frequenti.


Pleurite. Malgrado sia rara a livello clinico, gli studi autoptici ne documentano una
frequenza attorno al 50%.
Polmoni. La fibrosi interstiziale diffusa piuttosto frequente, anche se segni clinici
conclamati compaiono solo nel 14% dei casi. Lispessimento interstiziale inizia alle
basi polmonari e pu arrivare fino allaspetto radiografico cosiddetto a nido dape.
Pneumopatia nodulare. causata da noduli di dimensione varia (da alcuni mm a
qualche cm) nel parenchima polmonare. In genere sono asintomatici e si riscontrano
casualmente nelle radiografie del torace.
Sindrome di Caplan. Consiste nella presenza di nodulosi polmonare multipla in
pazienti con AR positiva al FR e sottoposti a inalazione di carbone, silice, asbesto,
granito, gesso, fibre tessili. I noduli sono pi grandi di quelli reumatoidi,
probabilmente per iperreattivit dei soggetti con AR allinalazione di polveri.

Rara larterite polmonare, la quale, come la fibrosi polmonare, pu causare


ipertensione polmonare.

Infine, varie complicanze polmonari (fibrosi, polmonite interstiziale acuta) possono


essere causate da farmaci usati nella terapia dellAR (come il Methotrexate, MTX).
Apparato gastrointestinale. Si tratta in genere di manifestazioni iatrogene. I
FANS(Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) possono causare esofagite da
reflusso, gastrite erosiva e ulcera peptica. Il MTX pu causare enterite acuta ed
epatopatia.
Xerostomia. Dovuta alla compromissione delle ghiandole salivari tipica della
sindrome di Sjgren, spesso associata allAR.

Occhi
Xeroftalmia e cheratocongiuntivite secca. Sono le manifestazioni pi frequenti,
dovute al coinvolgimento delle ghiandole salivari tipico della sindrome di Sjgren.
Episclerite. linfiammazione superficiale della sclera, che provoca dolorabilit
dellocchio e si risolve con terapia steroidea topica.
Sclerite. Infiammazione profonda della sclera, dovuta a vasculite, che pu causare
la perdita della vista, caratterizzata da rossore allocchio, intenso dolore,
lacrimazione, fotofobia e deficit del visus. Colpisce entrambi gli occhi nel 70% dei
casi; la sclerite anteriore la pi comune, aggressiva, pu portare a necrosi e ad
assottigliamento sclerale. Nei casi pi gravi, si pu giungere alla perforazione della
sclera (scleromalacia perforans). Talvolta la cheratite, che comporta offuscamento
visivo, arrossamento e dolore, pu associarsi alla vasculite.

Apparato urinario
Rene. Frequente il coinvolgimento di origine iatrogena (ciclosporina, FANS e sali
doro). Di rado il rene colpito da vasculite e amiloidosi. La microalbuminuria il
rilievo pi comune.
Sistema linfopoietico.

1. Linfoadenomegalia. Non infrequente a carico di stazioni linfonodali drenanti


le articolazioni colpite dal processo flogistico, in genere ascellari o inguinali,
in cui i linfonodi sono palpabili, poco o non dolenti e mobili.
2. Adenosplenomegalia. rilevante nel morbo di Still e nella sindrome di Felty.
Sintomi sistemici. Astenia, malessere, febbre, anoressia e dimagrimento,
intensi particolarmente nelle fasi acute della malattia, sono dovuti alle
citochine proflogogene.

VARIANTI CLINICHE

Sindrome di Felty. AR sieropositiva con FR ad alto titolo (frequente il reperto di


noduli reumatoidi sottocutanei), splenomegalia e leucopenia (granulocitopenia).

Morbo di Still delladulto. Raro, simile alla forma giovanile, caratterizzato da


puntate di febbre elevata, con rash cutaneo evanescente e poliartrite.
AR a esordio senile. Inizia a unet superiore ai 60 anni e ha la stessa distribuzione
nei due sessi. Insorge sovente in modo acuto e simile alla polimialgia reumatica,
coinvolgendo per prime le grandi articolazioni, in particolare le spalle. NellAR
senile pi frequente la compromissione delle condizioni generali (astenia, anoressia,
dimagrimento), i valori dei parametri di flogosi (VES e PCR) sono pi elevati, il FR
meno spesso positivo.

AR aggressiva. Presenta fattori predittivi negativi, quali sesso femminile, alto


numero di articolazioni tumefatte, erosioni precoci, positivit ad alto titolo del FR,
valori persistentemente elevati di VES e PCR, positivit dellHLA-DRB1 e degli
anticorpi anti-peptide citrullinato (anti-CCP). I pazienti con AR aggressiva
difficilmente rispondono ai trattamenti di fondo in monoterapia e/o agli steroidi,
continuano ad avere un alto numero di articolazioni tumefatte, presentano nuove
erosioni ossee e spesso complicanze extrarticolari.

ESAMI BIOUMORALI

Il dosaggio dei parametri di flogosi di basilare importanza nella diagnosi e


soprattutto nel monitoraggio dellattivit di malattia e dellefficacia della terapia
instaurata. Gli indici bioumorali dosati pi comunemente sono la VES, la Proteina C
Reattiva (PCR), le a2-globuline e la1-glicoproteina acida. Questi indici aumentano
nelle fasi di attivit della malattia e si riducono, fino a normalizzarsi, nelle fasi di
remissione spontanea o indotta dalla terapia. La PCR la molecola che pi
fedelmente e precocemente segue landamento clinico dellartrite; inoltre d utili
indicazioni sullestensione del processo flogistico, correlato allentit
dellinnalzamento dei suoi livelli sierici.

Il Fattore Reumatoide (FR) unimmunoglobulina M con attivit autoanticorpale


diretta verso determinanti antigenici del frammento Fc delle IgG, spesso a torto
identificato come il marker dellAR. In realt, la presenza del FR in corso di AR non
n altamente sensibile n specifica, ritrovandosi in molte altre malattie, come nelle
connettiviti, nelle malattie infettive, nelle infiammazioni croniche polmonari ed
epatiche, nelle neoplasie, nelle crioglobulinemie, e anche in soggetti sani, soprattutto
se anziani. La presenza e lassenza del FR dividono la malattia in
AR sieropositiva (70-75% dei casi) e AR sieronegativa. Il FR pu avere importanza
prognostica quando, persistendo ad alti titoli, aiuta a differenziare, insieme ad altri
parametri sierici e clinici, la variante aggressiva, mentre ha scarso valore predittivo
per la diagnosi e non ha utilit nel follow up della malattia.
Oltre al FR IgM esistono FR di tipo IgG e IgA, spesso presenti nelle AR
sieronegative, ma dosabili soltanto con metodiche ELISA (Enzyme Linked Immuno
Sorbent Assay) e RIA (Radioimmunoassay). Il test effettuato comunemente nei
laboratori il latextest (o RA-test), che utilizza particelle di lattice di polistirene
rivestite di IgG umane.

Gli anticorpi anti-peptide citrullinato (anti-CCP) hanno dimostrato unalta specificit


(96-98%) per lAR. Sono presenti nel siero dei pazienti affetti da AR sin dalle prime
fasi di malattia e hanno valore predittivo per lerosivit ossea.

Il 25-50% dei pazienti con AR presenta una moderata anemia da malattie croniche
(sideropenia, transferrina ridotta, ferritina normale o aumentata). Pu intervenire
anche unanemia sideropenica (in genere da sanguinamento gastrointestinale causato
dai FANS).

Alcuni pazienti con AR hanno leucocitosi (spesso causata dalluso degli steroidi),
mentre la presenza di leucopenia e/o piastrinopenia pu essere causata dal trattamento
con immunosoppressori. possibile osservare una piastrinosi correlata alle fasi di
attivit della malattia.

Un elevato numero di pazienti presenta ipergammaglobulinemia.

ESAME DEL LIQUIDO SINOVIALE

Nei pazienti con AR, il liquido sinoviale torbido, fluido (per la depolimerizzazione
dellacido ialuronico), il coagulo mucinico friabile e, se lasciato in provetta, per la
maggiore concentrazione delle proteine e dei fattori della coagulazione, pu
coagulare. La concentrazione di glucosio ridotta. Il numero di globuli bianchi
moderatamente aumentato (5-50.000 cellule/mm3) e, a fresco, possibile
visualizzare cellule con inclusioni citoplasmatiche periferiche rotondeggianti, i
cosiddetti ragociti.

ESAMI STRUMENTALI

Tra gli esami strumentali dimmagine, la radiologia convenzionale, che consente


dindagare tutte le articolazioni interessate dallAR, resta la tecnica pi idonea a
confermare la diagnosi di AR e a monitorare le lesioni nel tempo. Nelle fasi precoci
pu risultare o del tutto negativa o individuare la tumefazione delle parti
molli periarticolari e losteoporosi iuxtarticolare, che pu assumere specificit se
compare simmetricamente alle piccole articolazioni delle mani e dei piedi; in una fase
successiva rileva la riduzione dellinterlinea articolare e le erosioni articolari.
La riduzione dellinterlinea articolare dovuta alla riduzione di spessore della
cartilagine articolare; una riduzione uniforme e non limitata alle zone di carico
come nellartrosi. Le erosioni sono le alterazioni radiologiche pi specifiche dellAR
(il 75% dei pazienti le sviluppa entro i primi due anni dallesordio). Compaiono
dapprima in sede marginale, a livello delle zone di osso non ricoperte di cartilagine,
comprese tra linserzione capsulare e la cartilagine articolare, dove assumono
laspetto caratteristico a colpo dunghia, e in seguito si estendono a tutta lepifisi
ossea.

Figura 9 Rx: osteoporosi iuxtarticolare: riduzione della rima articolare e erosioni baciate marginali a
livello della II MCF.

Nello stadio avanzato, lesame radiografico pu visualizzare la scomparsa delle rime


articolari, lanchilosiarticolare (tipica quella a livello delle ossa del carpo), numerose
e grossolane erosioni con formazione di geodi (aree osteolitiche non circondate da
orletto, sempre in comunicazione con larticolazione) e le
tipiche sublussazioni e lussazioni articolari.

Figura 10 Rx: gravi erosioni al carpo e alle articolazioni IFP in corso di AR.

Lecografia una tecnica sempre pi utilizzata che consente dindagare non solo le
lesioni flogistiche dei tessuti molli periarticolari, come tendini, legamenti, muscoli,
nervi periferici e tessuto sottocutaneo, ma anche quelle articolari a carico della
sinovia, della capsula, della cartilagine e della corticale ossea. Nel paziente con AR
essa permette, infatti, di esaminare il panno sinoviale, la sede e lentit dei versamenti
e la presenza di erosioni ossee non ancora visibili allesame radiografico standard.

Figura 11 Panno sinoviale e versamento articolare in ecografia coxofemorale.

Figura 12 Erosione di una testa metacarpale visibile in ecografia.

Lo studio ecografico con metodica power-doppler fornisce informazioni sulla


vascolarizzazione del panno sinoviale e sulla sua attivit flogistica. Altri vantaggi
dellecografia sono i costi contenuti, la rapidit dellesame e lassenza di radiazioni,
oltre alla non-invasivit, contrariamente allartroscopia, la cui utilit legata alla
possibilit di eseguire una biopsia mirata, che, tuttavia, difficilmente consente una
diagnosi certa di AR.

Altri esami, come la tomografia computerizzata e la RM, hanno, a causa dei costi
elevati, un utilizzo limitato allo studio di situazioni particolari, quali la
compromissione midollare conseguente alla patologia cervicale. A livello delle
articolazioni delle mani e dei polsi, la RM contrastata con il gadolinio identifica con
grande accuratezza la flogosi sinoviale, ledema dellosso subcondrale e le iniziali
erosioni, risultando, in casi selezionati, dinsostituibile utilit nella diagnosi precoce
di AR.

DIAGNOSI

La diagnosi di AR soprattutto clinica. Quando la malattia conclamata e la


sintomatologia clinica evidente, la diagnosi risulta notevolmente semplice, anche
per la positivit delle indagini bioumorali e dimmagine. Per scopi di ricerca possono
risultare utili i nuovi criteri classificativi elaborati dallAmerican Rheumatism
Association nel 2010, che sostituiscono quelli del 1988.

A. Coinvolgimento articolare

1 grande articolazione 0

2-10 grandi articolazioni 1

1-3 piccole articolazioni (con o senza coinvolgimento di grandi articolazioni) 2

4-10 piccole articolazioni (con o senza coinvolgimento di grandi articolazioni) 3

> 10 articolazioni (almeno 1 piccola articolazione) 5

B. Sierologia ( necessario almeno 1 test)

FR negativo e anti-CCP negativi 0

FR a basso titolo o anti-CCP a basso titolo 2

FR ad alto titolo o anti-CCP ad alto titolo 3

C. Reattanti di fase acuta ( necessario almeno 1 test)


PCR normale e VES normale 0

PCR elevata o VES elevata 1

D. Durata dei sintomi

< 6 settimane 0

> 6 settimane 1

Tabella 1 Criteri classificativi per AR (algoritmo a punteggio: sommare lo score


delle categorie A-D); per classificare un paziente come AR definita, necessario
un punteggio totale > 6.

Difficile pu essere la diagnosi nelle fasi iniziali, quando le manifestazioni dellAR


sono ancora aspecifiche e possono mimare quelle presenti in altre artriti.

1. Presenza di tumefazione di 3 o pi articolazioni.

2. Interessamento delle MTF/MCF con test della compressione positivo (segno della gronda
o squeeze test).

3. Rigidit mattutina > 30 minuti.

Tabella 2 Elementi di sospetto di AR in fase iniziale (Emery P. e coll., 2002 1 ).

Pu essere utile ricordare pure che una terapia corticosteroidea o antinfiammatoria


pu mascherare le caratteristiche della malattia ed pertanto raccomandabile non
intraprenderla prima della diagnosi.

tuttora dibattuto fino a quando si possa parlare di early arthritis (durata di malattia
di 12, 6 o addirittura 3 mesi), quando si possa differenziare lAR precoce dallartrite
indifferenziata e quando sia opportuno iniziare la terapia di fondo, anche aggressiva,
dellAR.
La diagnosi differenziale devessere posta con altre malattie reumatiche, quali artriti
sieronegative, artriti microcristalline, connettiviti, polimialgia reumatica,
fibromialgia, osteoartrosi.

La valutazione del paziente con AR mediante indici standardizzati utile a


monitorare landamento della malattia ed indispensabile per la ricerca. Gli indici di
valutazione del dolore, della disabilit e della qualit di vita sono riportati nel
capitolo specifico.

Per valutare lattivit di malattia viene utilizzato il DAS28 (Disease Activity Score -
28), un indice composito raccomandato dallEULAR (European League Against
Rheumatism), che valuta il numero di articolazioni dolenti e quello di articolazioni
tumefatte (su 28 esaminate), la VES e lattivit globale di malattia o stato generale di
salute. Viene utilizzato per valutare la risposta al trattamento e per definire la fase di
remissione, definita tale con un punteggio < 2.6 mantenuto per almeno 2 mesi.

Tabella 3 Disease Activity Score 28 (DAS28).

DECORSO E PROGNOSI

LAR una malattia cronica ingravescente, caratterizzata da molteplici possibilit di


decorso, che pu causare lesioni articolari ed extrarticolari di diversa gravit.
Generalmente decorre con fasi di attivit alternate a fasi di remissione, con
progressivo coinvolgimento di un numero sempre maggiore di articolazioni e
aggravamento delle lesioni nelle sedi gi colpite.

La variabilit dei periodi di attivit e di remissione identifica un vasto range di casi,


da quelli che vanno (o spontaneamente o per effetto della terapia) in remissione dopo
pochi mesi dallesordio a quelli che, malgrado la diagnosi precoce e un trattamento
adeguato, decorrono verso il peggioramento.

Complessivamente la prognosi quoad valetudinem della malattia non adeguatamente


trattata grave. Limpegno articolare ha un carattere rapidamente evolutivo, con
erosioni articolari alla RM nel 75% dei pazienti entro il primo anno di malattia. Dopo
10-20 anni di malattia, una percentuale variabile tra il 36 e l80% presenta una
grave disabilit. Deve sospendere definitivamente lattivit lavorativa dopo 5 anni di
malattia il 40% dei pazienti, dopo 10 anni il 50% e dopo 15 anni il 67%.
Recentemente tali percentuali sono state ridotte sensibilmente dalleffettuazione di un
trattamento precoce e adeguato.
Per quanto riguarda la prognosi quoad vitam, nonostante lAR sia ritenuta una
malattia non fatale, alcuni studi dimostrano che la sopravvivenza dei pazienti da essa
affetti lievemente inferiore a quella di soggetti di pari et e sesso. La mortalit
risulta pi elevata nei pazienti con manifestazioni extrarticolari. Il coinvolgimento
dellapparato cardiovascolare, e in particolare la cardiopatia ischemica, rappresenta
una delle pi frequenti cause di morte.

Non di rado la morte avviene per malattie iatrogene legate alluso dei FANS o
immunosoppressori, soprattutto infezioni e malattie renali e gastrointestinali.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Dato che una terapia eziologica dellAR non pu esistere, lobiettivo della terapia
farmacologica quello di migliorare la sintomatologia e di rallentare levoluzione
della malattia fino a raggiungere una remissione duratura.

Gli schemi di trattamento prospettati sono molteplici. Gli interventi terapeutici


devono essere personalizzati al singolo paziente e adeguati al suo stato clinico. Per
leffettuazione delle terapie mediche e riabilitative indispensabile instaurare
una buonarelazione col paziente e ottenerne la fiducia e la collaborazione, informarlo
correttamente sulla malattia vincendo la sua tendenza a considerarne il decorso e la
prognosi immodificabili. Saranno cos evitate al paziente ansie e reazioni depressive
inutili e dannose che causano una scarsa compliancealla terapia.

La terapia farmacologica pu essere distinta in sistemica e locale. La terapia


sistemica si attua con farmaci sintomatici, FANS e steroidi, e con farmaci di
fondo che comprendono molecole in grado di modificare il decorso della malattia
(DMARDS: Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs). La terapia locale consta di
trattamenti mirati alla riduzione della flogosi tramite infiltrazioni intra- o peri-
articolari di cortisonici ritardo. Si utilizzano nelle forme mono-oligoarticolari, nelle
articolazioni resistenti al trattamento sistemico, nelle tenosinoviti, nelle borsiti e nelle
cisti sinoviali.

La riduzione, o, se possibile, la sospensione, dei farmaci sintomatici, FANS e


steroidi, indicata quando lattivit di malattia controllata dalla terapia di fondo.

Negli ultimi dieci anni la strategia terapeutica ha capovolto gli schemi della
piramide terapeutica, secondo la quale la prima terapia da effettuare nei primi anni
di malattia era basata sul solo trattamento sintomatico. Le attuali strategie di
trattamento per lAR contemplano la somministrazione di DMARDS, da soli o in
combinazione, il pi precocemente possibile, in quanto la rapida soppressione di
attivit della malattia correlata alla riduzione del danno articolare radiologico
irreversibile. Il tight control (stretto controllo) una strategia di trattamento su
misura per ogni singolo paziente con AR, con lobiettivo di raggiungere una bassa
attivit o remissione di malattia entro un certo periodo di tempo. Il tight control deve
includere un monitoraggio attento e continuo dellattivit della malattia e
precocemente devono essere considerati, se necessari, aggiustamenti o cambi di
terapia.

Un concetto correlato il cosiddetto treatment to target, per il quale il trattamento


dellAR deve basarsi su una decisione condivisa tra paziente e reumatologo;
lobiettivo primario del trattamento di massimizzare a lungo termine la qualit di
vita attraverso il controllo dei sintomi, la prevenzione del danno strutturale, la
normalizzazione della funzione e della partecipazione sociale. Labrogazione
dellinfiammazione il modo pi importante per raggiungere tali obiettivi; il
treatment to target, che misura lattivit di malattia e aggiusta la terapia, ottimizza i
risultati nellAR.

Farmaci sintomatici

FANS. Vengono adoperati sin dalle fasi di esordio della malattia; attenuano la
sintomatologia dolorosa e riducono la flogosi articolare e la rigidit mattutina senza
modificare landamento della malattia. Il loro meccanismo dazione principale
linibizione della sintesi delle prostaglandine mediante linibizione della
ciclossigenasi (COX), lenzima che converte lacido arachidonico in prostaglandine. I
FANS con azione elettiva anti-COX-2, cio contro la ciclossigenasi indotta dalla
flogosi, hanno minori effetti indesiderati a livello gastrico e renale. Per migliorare la
tollerabilit gastrica di alcuni FANS consigliabile lassociazione con farmaci
protettori della mucosa gastrica.

Corticosteroidi. In reumatologia sono utilizzate preferenzialmente le molecole


con breve durata dazione, quali il 6-metilprednisolone, il prednisone e il deflazacort,
farmaci ad alta azione antinfiammatoria, che vanno somministrati a basso dosaggio.
Nei casi senza manifestazioni extrarticolari la dose non dovrebbe superare i 5 o, al
massimo, i 10 mg di prednisone equivalenti per via orale, in ununica
somministrazione al mattino per non interferire sullasse ipotalamo-ipofisi-surrene.

Farmaci di fondo (DMARDs)

I farmaci di fondo sono capaci di modificare landamento della malattia agendo sui
meccanismi patogenetici; costituiscono, pertanto, il cardine del trattamento
farmacologico dellAR. Sono identificati come immunosoppressori soprattutto per
il loro effetto soppressore sulla proliferazione dei linfociti T.

Attualmente i farmaci maggiormente utilizzati sono gli antimalarici di sintesi, il


MTX, la leflunomide e i farmaci biologici.

Antimalarici di sintesi: clorochina e idrossiclorochina. Hanno ottima tollerabilit e


buona efficacia nella terapia dellAR. Sono farmaci di prima scelta nei pazienti con
AR non aggressiva di recente insorgenza, nellAR dellanziano e nei pazienti che non
possono eseguire un regolare monitoraggio clinico e laboratoristico.

Farmaci citotossici.

Methotrexate. il pi usato nel trattamento dellAR, per la provata efficacia e


la scarsa tossicit anche negli studi a lungo termine. Il meccanismo
dazioneprincipale del MTX ad alte dosi linibizione della sintesi purinica
mediante linibizione di enzimi folato-dipendenti, tra cui la
diidrofolatoreduttasi. Alle dosi impiegate nella terapia dellAR ha unazione
inibitrice dellIL-1. Pu causare effetti avversi sulla crasi ematica e sulla
funzione epatica, che vanno dunque monitorizzate con regolarit.
Leflunomide. un profarmaco, il cui metabolita attivo inibisce la
proliferazione dei linfociti T attivati, impedendo la sintesi pirimidinica. La sua
efficacia clinica e radiologica comparabile al MTX. Gli eventi avversi
comprendono disturbi gastrointestinali, ipertensione, cefalea, epatotossicit e
perdita di capelli, predisposizione alle infezioni e neuropatia periferica.

Farmaci biologici. Sono ottenuti mediante biotecnologie, selettivamente mirati ai


meccanismi patogenetici della malattia. Hanno rivelato notevole e rapida efficacia nel
trattamento dellAR, superiore ai trattamenti convenzionali sullevoluzione della
malattia e sulla qualit di vita. Sono assai efficaci, sia in monoterapia che in
combinazione con MTX, ma il loro uso gravato da costi elevati e da tossicit, quali
infezioni, talora gravi, e dalla riaccensione di un processo tubercolare latente,
attualmente minimizzato dalla profilassi. Sono utilizzati soprattutto nei pazienti con
AR persistentemente attiva nonostante un adeguato trattamento con MTX o con altri
farmaci di fondo.

Farmaci anti-TNF- (etanercept, infliximab, adalimubab, golimubab).


Bloccano lattivit del TNF-, principale citochina pro-infiammatoria.
Farmaci anti-IL-6. Il tocilizumab, farmaco che blocca lIL-6, ha efficacia e
sicurezza a breve termine e sembra ridurre levolutivit delle erosioni.
Farmaci contro i linfociti T attivati. Labatacept modula selettivamente la co-
stimolazione delle cellule T.
Farmaci anti-CD20 attivati. Il rituximab si rivolge contro i linfociti B attivati
che presentano il marker di superficie CD20.

5.b Il trattamento riabilitativo nellartrite


reumatoide. Evidenze scientifiche.
Angela Del Rosso
Susanna Maddali Bongi

Indice dell'articolo

RIABILITAZIONE DISTRETTUALE
RIABILITAZIONE GLOBALE

LArtrite Reumatoide (AR) unartrite infiammatoria cronica erosiva che colpisce le


articolazioni diartrodali provocando sinovite ed erosioni ossee che conducono a
progressive deformit articolari. LAR causa dolore, ridotta mobilit articolare e
disabilit ingravescenti nelle attivit giornaliere e lavorative, difficolt nelle relazioni
interpersonali e, in ultimo, causa importanti alterazioni della qualit di vita e costi
sociali.

Come negli ultimi decenni invalso luso di trattare lAR sin dalle fasi pi precoci in
modo aggressivo, utilizzando farmaci di fondo e loro combinazioni, cos dovrebbe
esser fatto per la riabilitazione. Questa non devessere considerata come un ultimo
tentativo terapeutico, ma come un presidio da introdurre e programmare sin
dallesordio della malattia e da differenziare a seconda delle fasi e dellattivit
dellAR e dei distretti maggiormente colpiti, allo scopo di prevenire e limitare la
disabilit distrettuale e globale e migliorare quindi la qualit di vita del soggetto.

Bench lapproccio terapeutico principale rimanga quello farmacologico, la gestione


del paziente con AR devessere multidisciplinare e includere anche trattamenti non-
farmacologici, quali educazione al paziente, esercizio fisico regolare e riabilitazione
individuale o di gruppo.

Anche se a oggi, nelle varie raccomandazioni stilate dallEuropean League Against


Rheumatism (EULAR) per la diagnosi e il trattamento dellAR, non vengono
considerati la riabilitazione e il management non-farmacologico, altre societ
scientifiche, quale lAmerican College of Rheumatology (ACR), consigliano
economia articolare, esercizi domiciliari e partecipazione a programmi di esercizi
dinamici e aerobici, stabilendone le modalit 1 .

Secondo le raccomandazioni della Societ Brasiliana di Reumatologia, terapia fisica,


riabilitazione e terapia occupazionale sono indicate sin dalle valutazioni iniziali.
Concordemente, la British Society for Rheumatology (BSR) e la Societ dei British
Health Professionals in Rheumatology (BHPR) consigliano la riabilitazione dei
pazienti con AR sin dalle fasi precoci (early arthritis), allo scopo di migliorare la
mobilit articolare, la forza muscolare, lo stato di salute generale e la qualit della
vita 2 .

Gli scopi globali della riabilitazione nellAR sono la riduzione del dolore e la
prevenzione e il trattamento del danno nelle sedi articolari compromesse, la
rieducazione globale dellapparato locomotore, la prevenzione dei danni secondari a
distanza dovuti ad aggiustamenti posturali e gestuali di compenso.

Presupposto fondamentale che la riabilitazione si svolga in assenza di dolore.


Pertanto, lintervento devessere calibrato e svolto valutando costantemente tale
parametro.

Dopo la valutazione (clinica, clinimetrica e laboratoristica) e la definizione degli


obiettivi riabilitativi, necessario impostare un piano riabilitativo individuale e
specifici programmi terapeutici, centrati sulla situazione fisica, psicologica e sociale
del paziente, che includono metodiche diverse integrate tra loro.

Indipendentemente dallefficacia delle tecniche utilizzate sul piano riabilitativo, un


approccio riabilitativo multidisciplinare ottiene risultati migliori, in termini di
riduzione della disabilit, rispetto alle stesse tecniche usate singolarmente 34 .

necessario dapprima utilizzare trattamenti locali, mirati alle pi gravi alterazioni


distrettuali (soprattutto alle mani) e successivamente aggiungere trattamenti globali,
volti a migliorare la postura, la forza muscolare e lo stato di salute generale.

Il piano riabilitativo va differenziato a seconda dello stadio (precoce o avanzato)


dellAR e della sua fase (acuta, post-acuta o di remissione) e deve tenere in
considerazione i bisogni e le preferenze del paziente, le sue menomazioni, disabilit,
abilit residue e recuperabili, i limiti imposti dalle situazioni ambientali e dalle risorse
disponibili 5 .

RIABILITAZIONE DISTRETTUALE
impiegata soprattutto per le mani, che sono interessate precocemente e gravemente,
e per i piedi.

Alle mani e agli arti superiori, leconomia articolare (comprendente lutilizzo di


rieducazione gestuale, di ausili e di ortesi) utile sia nello stadio precoce che in
quello avanzato dellAR, cos come la terapia occupazionale, che traduce in compiti
specifici duso quotidiano e lavorativo i movimenti impostati da una corretta
economia articolare e si prefigge di ottenere una funzionalit articolare ottimale,
sviluppando le capacit di adattamento e migliorando le prestazioni esistenti.

Come sottolineano le linee guida francesi, britanniche e brasiliane, queste metodiche


sono raccomandate in quanto riducono significativamente il dolore e la rigidit e
mantengono la funzione articolare 678 .

A livello dei piedi, dalle linee guida sono consigliate ortesi per le dita, solette plantari
e calzature personalizzate, al fine di ridurre le deformit digitali, di distribuire
uniformemente la pressione e il carico sulla pianta del piede e di migliorare la
mobilit articolare e la deambulazione.

Le ortesi plantari sono efficaci nelle fasi precoci sul dolore e sulla prevenzione della
disabilit 9
10 . Una review sullargomento, tuttavia, conclude che le ortesi plantari hanno effetti

positivi sul dolore del retropiede ma non sulla sua funzione, sono efficaci a breve ma
non a lungo termine, e non sulla metatarsalgia 11 . Una review pi recente conferma
lutilit delle ortesi soltanto sul dolore e non sulla disabilit 12 .

Un recente studio ha dimostrato che luso per 26 settimane di calzature terapeutiche


personalizzate ha ridotto la disabilit ai piedi e la funzione globale in un gruppo di
pazienti con AR.

Fase acuta. In tale fase, per le mani, sono consigliati la mobilizzazione passiva, per
preservare la mobilit articolare e prevenire le retrazioni muscolo-tendinee e capsulo-
legamentose, e il linfodrenaggio 13 . Sono utilizzate anche alcune terapie
fisiche, come crioterapia e terapia antalgica (TENS Stimolazione Elettrica
Transcutanea dei Nervi , agopuntura), anche se non ci sono evidenze scientifiche
che ne supportino lefficacia 14 .

da evitare il riposo assoluto, che pu portare ad atteggiamenti articolari e posturali


viziati. Talora sono usate ortesi di riposo per stabilizzare le articolazioni, ridurre il
dolore e prevenire le deformit. Lortesi pi utilizzata nellAR lo splint statico
polso-mano in materiale termoplastico, che aiuta a ridurre linfiammazione e il dolore
mantenendo in una posizione corretta le articolazioni di tale distretto.

Secondo le linee guida, gli esercizi terapeutici per le mani devono essere eseguiti da
tutti i pazienti con AR, quindi anche in fase acuta. Gli esercizi isometrici e lo
stretching sono usati per mantenere la mobilit articolare, il tono muscolare e il
trofismo e per prevenire linsorgenza di contratture che potenzialmente precedono
deformit articolari e retrazioni capsulo-legamentose.

Le stesse modalit usate in fase acuta vengono impiegate per trattare articolazioni
particolarmente danneggiate.

Fase post-acuta. Per le mani, lesercizio terapeutico ricorre a esercizi di


mobilizzazione passivae attiva. I primi servono per evitare rigidit articolare e
mantenere e ripristinare la mobilit articolare. Gli esercizi di mobilizzazione attiva,
invece, aiutano a mantenere e ad aumentare la mobilit articolare e a rafforzare,
allungare ed equilibrare i muscoli e i tendini, con un minimo carico sulle
articolazioni. Gli esercizi vanno eseguiti senza dolore, fatica n carico e il paziente
deve evitare di mantenere posizioni per lungo tempo.

Uno studio recente ha mostrato che pazienti con AR stabile sottoposti per 12 mesi a
esercizi personalizzati di stretching e rafforzamento per le mani, comparati a un
gruppo di controllo, miglioravano significativamente nella funzione della mano,
senza incremento del dolore e senza la comparsa di effetti avversi.

Fase di remissione. Agli esercizi di mobilizzazione attiva per le mani, utilizzati in


fase post-acuta, si aggiungono esercizi che coinvolgono tutto larto superiore.

Per quanto riguarda le mani, esercizi di potenziamento e di mobilizzazione, insieme


allattinenza alle norme di economia articolare, si sono dimostrati pi utili rispetto a
un programma di esercizi di stretching ed economia articolare nonch alleconomia
articolare da sola 15 .

RIABILITAZIONE GLOBALE

LAR una malattia sistemica in cui sono interessate numerose articolazioni ed


colpito lapparato muscolo-scheletrico nel suo complesso.

Infatti, lipotrofia e lipostenia muscolare sono frequenti e legate alla terapia


steroidea, oltre che al coinvolgimento diretto dei processi di malattia. Queste, insieme
agli atteggiamenti antalgici messi in atto per evitare il dolore, possono causare danni
secondari dovuti ai cambiamenti posturali e gestuali sviluppati per compensare la
disabilit iniziale, che talora possono essere pi gravi del danno iniziale. Si pu
dunque instaurare un circolo vizioso che porta al peggioramento dellattivit fisica e
al decondizionamento 16 .

Per interrompere il circolo vizioso fondamentale un approccio riabilitativo globale


al paziente con AR tramite tecniche riabilitative che riducano levolutivit
dellinteressamento articolare complessivo e mantengano un fitness adeguato.

Secondo Cochrane Review e trial controllati e randomizzati, esercizi globali di


training aerobico combinati con gli esercizi globali di rinforzo muscolare nei pazienti
con AR sono sicuri e raccomandati, migliorano la forza e la funzione fisica e non
hanno effetti sullattivit di malattia 17 .

Esercizi globali in palestra. Per esercizio fisico sintende unattivit fisica


pianificata, strutturata, ripetitiva e che determina il miglioramento o il mantenimento
di uno o pi aspetti della forma fisica.

Molteplici studi hanno rilevato miglioramenti della capacit aerobica, della forza
muscolare, della mobilit articolare e delle attivit di vita quotidiana in pazienti con
AR sottoposti a un programma di esercizio fisico dinamico 18 , senza che vi fossero
incrementi dellattivit di malattia e della sua progressione radiologica.

Anche negli studi che hanno valutato lefficacia degli esercizi di potenziamento (sia
isotonici che isocinetici) in corso di AR 19 si sono osservati miglioramenti
significativi in molti aspetti della malattia, nella qualit di vita e nel sonno, senza
peggioramento dellattivit di malattia 2021 .

Di recente, nei pazienti con AR stata dimostrata unazione sinergica tra esercizio
fisico e terapia con farmaci biologici su disabilit, affaticabilit e attivit di
malattia 22 .

Le linee guida gi rammentate concludono che:

nellAR gli esercizi in palestra, anche a elevata intensit e per tempi prolungati,
soprattutto nelle fasi precoci di malattia producono benefici senza aumentare il danno
radiografico e riacutizzare la malattia. Possono essere continuati in fase attiva.
Nellutilizzo degli esercizi dinamici comunque sempre consigliata cautela;
gli esercizi aerobici a moderata o alta intensit sono raccomandati come pratica di
routine nei pazienti con AR stabile (e risultano utili pure per eventuali comorbilit,
come ipertensione arteriosa, sindrome metabolica, obesit);
nellAR attiva e nellAR con grave compromissione articolare sono raccomandati
esercizi a bassa intensit;
gli esercizi globali a bassa intensit rispetto aquelli ad alta intensit danno
importante beneficio sul dolore (grado A in trial clinici randomizzati) e recano
benefici clinicamente rilevabili su dolore, tumefazione e funzione articolari e forza
muscolare.

Tali esercizi, eseguiti anche ad alta intensit e per periodi prolungati, sono consigliati
nellAR in particolare nei primi mesi di malattia. Sembra che apportino benefici
senza aumentare il danno radiologico n riacutizzare la malattia, e possono essere
mantenuti in fase attiva 23
24 .

Comunque, dato che la loro efficacia e la loro sicurezza devono ancora essere
valutate a lungo termine, nellAR ne consigliato lutilizzo con cautela.

Riabilitazione in acqua. Questa pratica pu includere balneoterapia e


idrochinesiterapia ed utilizzabile anche in fase sub-acuta.

La balneoterapia impiega bagni contenenti acque minerali termali a una temperatura


intorno ai 34 C, forniti da soli o nellambito di terapie termali che includono anche
la fisioterapia. NellAR sembrano migliorare la funzione e la qualit di vita, anche se
manca una sufficiente evidenza defficacia 25 .

La riabilitazione in acqua consiste in esercizi di mobilizzazione di arti superiori e


inferiori, esercizi di rinforzo muscolare, di allungamento e di rilassamento muscolare
in acqua a 32-33 C. Permette una mobilizzazione attiva senza carico, o con carico
ridotto, aumento del tono e rilassamento muscolari e induce uno stato di benessere
generalizzato.

In un gruppo di pazienti con AR lidrochinesiterapia ha provocato un maggior


benessere rispetto a esercizi eseguiti in palestra, sebbene la capacit funzionale, il
dolore e la qualit di vita non differissero tra i 2 gruppi di trattamento 26 . In altri
studi, lidrochinesiterapia, in pazienti con AR, riduceva maggiormente il dolore
rispetto a esercizi a terra, pur in assenza di efficacia a lungo termine 27 . Anche questa
tecnica non raggiunge evidenze tali da supportare una sua forte raccomandazione.

Terapie mente-corpo. Sono interventi che ricorrono a una variet di tecniche atte a
favorire la capacit della mente di agire sulla funzionalit e sui sintomi del corpo, e
che permettono di trattare un paziente nella sua globalit. Gli effetti positivi delle
Terapie Mente-Corpo (TMC) non si esplicano soltanto sullapparato muscolo-
scheletrico, ma anche sullo stato emotivo del paziente, mediante la riduzione dei
meccanismi di potenziamento del dolore provocati dal disagio psicologico, frequente
nei pazienti con malattie reumatiche croniche, come appunto lAR 28 . Le TMC
consentono ai pazienti di avere un ruolo responsabile e attivo nel processo
riabilitativo nel suo complesso e risultano efficaci su parametri sia fisici che
psicologici nei pazienti con AR 29 .

I pazienti con AR trattati per 8 settimane con Meditazione di Consapevolezza (MC)


mostravano un miglioramento nel distress psicologico e nel benessere al follow up a
4 mesi, rispetto a un gruppo di controllo 30 . In uno studio che valutava 3 gruppi di
trattamento, sottoposti rispettivamente a MC, a terapie cognitivo-comportamentali e a
educazione sulla malattia, dopo 8 settimane tutti i pazienti riportavano una simile
riduzione del dolore, ma lefficacia del coping sul dolore era migliore nel gruppo
trattato con MC 31 .

In uno studio eseguito dal nostro gruppo su 66 pazienti con malattie reumatiche
croniche, 33 dei quali trattati con Metodo Ressguier (MR) (di cui 14 con AR) e 33
considerati come gruppo di controllo, il MR riduceva il dolore e lassunzione di
analgesici, migliorava la qualit di vita, il sonno e la qualit dei movimenti 32 .
Secondo la nostra esperienza, il MR pu essere utile anche quando non sono
utilizzabili altre metodiche riabilitative, come nellAR in fase attiva 33 .

Lo Yoga, nei pazienti con AR, percepito come un trattamento sicuro, adattabile alla
malattia, che permette il self-management 34 . Studi recenti hanno dimostrato
lefficacia di differenti programmi di Yoga su dolore, disabilit globale, qualit di
vita, depressione, equilibrio e forza di presa delle mani 3536
373839 .

Per quanto riguarda lefficacia del Tai Chi nellAR, un lavoro ha riveduto 45 studi
pubblicati sullargomento e ne ha presi in considerazione soltanto 5, di cui 2 trial non
randomizzati e 3 randomizzati. In uno di questi ultimi, il Tai Chi migliorava
disabilit, qualit di vita e depressione, mentre nei due studi che valutavano il dolore
come outcome il Tai Chi non dimostrava efficacia sulla riduzione del dolore
comparato con presdi educazionali unitamente a esercizi di stretching e attivit
usuale 40 . Quindi, non veniva raggiunta levidenza per raccomandare Tai Chi come
trattamento efficace nellAR. Tali risultati sono stati confermati da Wang (2008) 41 .

Due studi recenti, invece, hanno mostrato che il Tai Chi nei pazienti con AR migliora
la funzione fisica e il dolore, oltre alla consapevolezza corporea e al benessere
psicologico 424344 .
Nella riabilitazione dei pazienti con AR, le tecniche di riabilitazione globale possono
essere utilizzate in modo differente a seconda della fase di malattia.

FASE ACUTA Metodo Ressguier

Idrochinesiterapia
FASE POST-ACUTA TMC
Esercizi in palestra a bassa intensit

Esercizi in palestra a moderata/alta intensit


FASE STABILE
TMC

Tabella 1 Le tecniche globali nel programma riabilitativo dellAR.

Attivit fisica. Dato che nellAR la flogosi persistente pu indurre aterosclerosi e


malattie cardiovascolari, sarebbe opportuna lesecuzione di una congrua attivit
fisica, definita dallOrganizzazione Mondiale della Sanit come ogni movimento
corporeo prodotto dallattivit muscolare che determina un dispendio calorico. Le
raccomandazioni per prevenire affezioni cardiovascolari nei pazienti con AR sono
sovrapponibili a quelle formulate dallAmerican Heart Association: 30 minuti al
giorno di attivit fisica moderata per 5 giorni alla settimana o esercizio fisico intenso
per 3 volte alla settimana 45 .

Uno studio condotto in Olanda ha rilevato che l80% dei pazienti con AR svolge
attivit fisica, prediligendo tra le attivit controllate quelle di gruppo e in piscina. Tra
le attivit individuali erano preferite le passeggiate e la bicicletta.

I pazienti con AR devono essere rassicurati a mantenere uno stile di vita attivo, ma
devono essere guidati nella gestione dellattivit fisica secondo la fase di malattia

5.c Le metodiche di riabilitazione della mano e del


polso nel malato di artrite reumatoide
Fabrizio Sigismondi
Ilaria Saroglia

Indice dell'articolo

VALUTAZIONE
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
ECONOMIA ARTICOLARE
ORTESI O SPLINT
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
TRATTAMENTO POST-CHIRURGICO
TERAPIE FISICHE

Nel paziente affetto da Artrite Reumatoide (AR) la mano e il polso sono le


articolazioni pi precocemente e pi frequentemente interessate (rispettivamente 80%
e 73%). La presa in carico del paziente con AR devessere precoce e
multidisciplinare poich linteressamento della mano e del polso alquanto
invalidante nella vita privata e sociale, per cui lintervento medico e fisioterapico, ed
eventualmente chirurgico, devono avvenire in stretta collaborazione per stilare un
piano terapeutico personalizzato.

La riabilitazione ha lo scopo di ridurre al massimo la disabilit del paziente,


avvalendosi di tutte le tecniche a disposizione: chinesiterapia attiva e passiva,
economia articolare e ortesi, da utilizzare insieme alla terapia farmacologica.

Lobiettivo principale del trattamento di tenere sotto controllo la patologia,


diminuire il dolore e prevenire i danni articolari. Gran parte della riabilitazione si
adopera per mantenere unautonomia nelle attivit della vita giornaliera o Activities
Day Living (ADL), una buona qualit della vita sociale e lavorativa, fornendo
soluzioni di economia articolare, consigli e ausili che aiutino e coadiuvino le
difficolt funzionali provocate dallevoluzione dellAR.

La riabilitazione della mano non pu mai essere isolata, ma deve sempre far parte
della rieducazione dellintero arto superiore. Infatti, per il paziente reumatoide con
coinvolgimento delle mani pu risultare molto difficoltoso, o addirittura impossibile,
eseguire gesti semplici come prendere un oggetto, tagliare con un coltello, scrivere
ecc. senza mettere in atto una serie di aggiustamenti posturali dinamici di tutto larto
superiore e molto spesso di altri distretti corporei.

Oltre al recupero funzionale, psicologico, sociale e professionale, bisogna tener


presenti la sintomatologia dolorosa e laspetto estetico che possono invalidare la sfera
emotiva del paziente.

LEULAR (European League Against Rheumatism) ha stilato 10 criteri di presa in


carico del paziente affetto da AR, giungendo alla conclusione che il trattamento
migliore quello che sviluppa strategie individualizzate e appropriate per aiutare i
pazienti a gestire la loro malattia coadiuvando la terapia farmacologica con lutilizzo
di splint e istruzioni per le ADL.
NellAR si distinguono una fase acuta, in cui il fenomeno infiammatorio in piena
attivit, e una fase post-acuta, in cui i fenomeni infiammatori sono di minore entit.
Queste due fasi si susseguono nel tipico andamento a pousse della malattia.

Landamento della patologia evolve verso le deformit del polso, della mano e delle
dita.

VALUTAZIONE

La valutazione il primo approccio per stabilire un obiettivo a medio e lungo termine


e per determinare un progetto riabilitativo. necessario monitorare il paziente nel
tempo per aggiornare il piano di trattamento impostato.

Allo scopo di prevenire o ridurre la disabilit, il fisioterapista deve valutare


continuamente la presenza e la combinazione di dolore, funzione e deformit. A volte
la funzione della mano si mantiene molto efficace nonostante la presenza di
importanti e gravi deformit articolari; altre volte, al contrario, piccole e insignificanti
deformit rendono alquanto limitata la funzione di questo distretto articolare.

La valutazione comprende:

1. lispezione e la palpazione;
2. la valutazione del dolore;
3. la valutazione della rigidit articolare mattutina;
4. la valutazione dellescursione articolare (Range Of Movement, ROM);
5. la valutazione della forza di presa;
6. la valutazione della destrezza della mano;
7. la valutazione funzionale globale della mano;
8. la valutazione della sensibilit della mano;
9. la valutazione delle deformit articolari.

1. Lispezione e la palpazione. Vengono annotati posture anomale, deformit, stato


della cute, atrofia dei muscoli. Includono la valutazione dello stato articolare (crepitii)
e lintegrit tendinea; in caso di gravi deformit difficile valutare lo stato tendineo,
a causa della sublussazione, della dislocazione o della distruzione dellarticolazione.

2. La valutazione del dolore. La valutazione del dolore viene effettuata mediante


la Scala Analogico-Visiva (VAS). Oltre alla VAS, anche lo Short Form McGill Pain
Questionnaire(SF-MGPQ) un utile metodo di valutazione del dolore.
3. La valutazione della rigidit articolare mattutina. La rigidit mattutina
valutata in base al tempo di durata riferito dal paziente.

4. La valutazione dellescursione articolare (ROM). utile misurare lescursione


attiva di tutte le articolazioni della mano e del polso. Tale misurazione pu essere
effettuata col centimetro o col goniometro. La misurazione effettuata col centimetro
aspecifica, ma risulta utile soprattutto per il paziente, che pu monitorare da solo la
sua situazione. Per valutare la flessione delle dita si misura la distanza intercorrente
tra la cresta palmare distale e la punta di ogni singolo dito.

Figura 1 Valutazione del ROM con il centimetro.

Per valutare lestensione, necessario supinare la mano e misurare la distanza tra la


superficie dappoggio della mano e il letto ungueale. Per valutare labduzione, si
misura la distanza tra la punta del pollice e quella del mignolo. Valutazione
col goniometro: la posizione di riferimento quella a 180, liperestensione ha un
valore negativo, una riduzione dellestensione ha un valore positivo.

Figura 2 Valutazione del ROM con il goniometro.

Quando si effettua una misurazione bisogna sempre tener presente che le articolazioni
prossimali a quella misurata possono suscitare variazioni significative del risultato.

5. La valutazione della forza di presa. La valutazione della forza di presa viene


effettuata utilizzando il dinamometro di Jamar (che valuta la forza di presa globale
della mano) e il pinch meter (che valuta la pinza tridigitale). Uno strumento
facilmente reperibile per valutare la forza di chiusura globale della mano
lo sfigmomanometro, ma meno preciso dei dinamometri elettronici.

Figura 3 Valutazione della forza di presa e destrezza.

Generalmente si considera che 2 kg di forza esercitata sul manicotto corrispondono a


una variazione di circa 20 mm/Hg. stimato che una presa globale inferiore ai 9 kg
(20 libbre) crea gravi problemi nelle ADL, trattandosi della forza di presa minima
necessaria per sostenere una tazza da caff. Si considera che mediamente la forza per
una donna sia tra i 22 e 27 kg circa (50-60 libbre), e 45 kg circa (100 libbre) per un
uomo. Lesame della forza muscolare relativa al singolo muscolo, e di conseguenza
allarticolazione specifica, fornisce indicazioni abbastanza precise sulle lesioni che
hanno subto o stanno subendo tendini e muscoli.

6. La valutazione della destrezza della mano. Per valutare la destrezza della mano
il Moberg Pick-up test il test pi largamente diffuso, in grado di valutare anche
piccoli cambiamenti della funzionalit della mano (valuta il tempo impiegato a
raccogliere alcuni oggetti a occhi chiusi).

7. La valutazione funzionale globale della mano. In letteratura esistono vari test pi


o meno specifici di valutazione della funzione globale della mano; i pi utilizzati
sono:
il Jebson-Taylor hand functional test (Jebson et al. 1969) e il Sollerman
test (Sollerman ed Ejeskar 1995), test standardizzati che valutano la capacit di
prensione della mano;
la scala DASH (Hudak, Amadio e Bombardier 1996), scala di valutazione pi
ampia, che valuta la funzione globale dellintero arto superiore;
lONeill hand functional test (ONeill 1995), che valuta le modalit esecutive in
modo quantitativo, cio il tempo che il paziente impiega a eseguire ogni singola
prova che lesaminatore propone. Il test composto da 8 diverse attivit.

8. La valutazione della sensibilit della mano. La valutazione della sensibilit nella


mano reumatoide utile soprattutto per le sindromi da intrappolamento, la pi
comune delle quali la sindrome del tunnel carpale.

Si utilizzano:
il test di Weber, per individuare i deficit della sensibilit discriminativa;
il test di Semmes-Weinstein, che valuta la sensibilit cutanea con la pressione di una
serie di monofilamenti.

9. La valutazione delle deformit articolari. La valutazione specifica delle


deformit della mano reumatoide effettuata impiegando la scala di
Sharma (Sharma, Schumacher e McLellan 1994), la quale assegna alle singole
deformit dei valori numerici:

0: nessuna deformit;
1: instabilit legamentosa, accorciamento delle bandellette laterali o dei
muscoli intrinseci;
2: deformit riducibile attivamente;
3: deformit fissa o riducibile soltanto passivamente.

La scala prevede un punteggio diverso se ci si riferisce al primo raggio o alle


articolazioni Metacarpofalangee (MCF), per i quali prevedono:

0: nessuna deformit;
1: presenza di deformit.
TRATTAMENTO RIABILITATIVO

La riabilitazione deve sempre essere eseguita rimanendo sotto la soglia del dolore e
deve tener presente laffaticabilit del paziente con AR, spesso importante. Gli
obiettivi principali del progetto riabilitativo sono la diminuzione della sintomatologia
antalgica, il recupero delle prese, la ridinamizzazione della mano in funzione del
gomito e della spalla nelle attivit quotidiane, il reinserimento del paziente nella
propria vita sociale con la minor disabilit possibile.

Levoluzione dellAR ha un andamento che si pu schematicamente suddividere in 3


fasi: a) acuta; b) sub-acuta; c) cronica. Il piano di trattamento e gli obiettivi
differiscono in base alla fase non solo della malattia, ma anche allo stadio di malattia
raggiunto dal paziente.

A. Fase acuta. Il primo obiettivo la diminuzione dellinfiammazione e del dolore


con lutilizzo di crioterapia, di correnti antalgiche (Trans-cutaneous Electrical Nerve
Stimulation, TENS), di lieve mobilizzazione attiva, passiva e assistita, e di
mantenimento di posture delicate e progressive, da eseguire senza indurre dolore. Gli
esercizi attivi devono essere lievi e isometrici. In caso di sinovite acuta consigliata
una mobilizzazione passiva. Lo splint da riposo utile per prevenire contratture e
scaricare le articolazioni.

B. Fase sub-acuta. Diminuendo la flogosi, siniziano gli esercizi attivi contro-


resistenza, gli esercizi attivi, gli esercizi di tonificazione della muscolatura ipotrofica
e della muscolatura stabilizzatrice e sinizia a istruire il paziente sulleconomia
articolare.

C. Fase cronica. Laccento posto sulla protezione delle articolazioni e sul


miglioramento delle ADL con lutilizzo di tutori funzionali che, sostenendo le
articolazioni pi compromesse (ad esempio splint per impugnare il coltello),
assistono il paziente nelluso della mano. Sono eseguiti esercizi isometrici e di
mantenimento con lievi resistenze per aumentare la forza e la presa di un oggetto,
preferendo sempre grosse prese (mano a C). Il rinforzo muscolare pu essere
isometrico, concentrico ed eccentrico (se larticolazione situata nel mezzo della leva
non compromessa); la dinamicit dellesercizio aumenta lapporto di sangue e di
ossigeno ai tessuti, ma non deve provocare dolore n affaticamento.

Tutti gli esercizi proposti vengono eseguiti in presenza del fisioterapista e poi eseguiti
a domicilio dal paziente con un protocollo di 30 minuti al giorno per 5 giorni alla
settimana.
Il rilascio miofasciale manuale o con lausilio di kinesiotaping, se lo stato della cute
lo consente, permette di allentare la pressione della fascia sui tessuti sottostanti dando
unimmediata sensazione antalgica e permette ai muscoli di detendersi. Le varie
tecniche di massaggio aumentano il flusso sanguigno ai muscoli e li rilassano. Il
massaggio aiuta anche a diminuire lo stress e ha un buon effetto psicologico sul
paziente.

Vengono proposte delle tabelle con la suddivisione delle ADL in lievi, moderate
e complesse e sinvita il paziente a eseguire solo quelle consigliate dal
fisioterapista.

ECONOMIA ARTICOLARE

Secondo la definizione formulata nel 1973 dal reumatologo L. Simon, leconomia


articolare linsieme dei mezzi che permettono, da una parte, di superare gli
ostacoli che si presentano a ogni istante e, dallaltra, di diminuire i movimenti
obbligati, per prevenire o rallentare i deterioramenti articolari. Leconomia
articolare uno dei cardini della riabilitazione del malato reumatico: essa, infatti,
mira a diminuire il pi possibile gli sforzi e le contrazioni che si esercitano sulle
articolazioni, sugli elementi muscolo-tendinei e sui legamenti, in modo da facilitare i
movimenti e renderli pi confortevoli quando sono dolorosi e faticosi. Il
sovraffaticamento articolare, che si manifesta in occasione dei pi semplici, usuali e
ripetitivi gesti, un fattore di comparsa e di aggravamento delle deformazioni.

La terapia occupazionale, complementare alleconomia articolare, una disciplina


riabilitativa volta al recupero dellautonomia nello svolgimento delle attivit di base
del vivere quotidiano. Essa si avvale di moltissime attivit, lavorative, domestiche,
dintrattenimento e artistiche, con lo scopo finale di ridurre e prevenire le disabilit
causate dalla malattia e di favorire il ripristino e/o il mantenimento delle capacit
dinterazione in ambito familiare, sociale e professionale. Lespressione terapia
occupazionale stata coniata nel 1914 per introdurre questa nuova modalit di
trattamento da applicare alle patologie sia psichiche che fisiche. necessario fornire
a ciascun paziente uninformazione chiara e dettagliata su tutte le modalit che
riducono il carico articolare, cosicch quello affetto da AR possa convivere con la
propria malattia col minimo di ostacoli e il massimo di possibilit.

Leconomia articolare tende a:

facilitare la mobilizzazione;
prevenire le deformit;
compensare e supplire gesti quotidiani ormai divenuti impossibili.
Ai pazienti viene quindi insegnato come proteggere le proprie articolazioni e
soprattutto come risparmiare energie durante lintera giornata. Leconomizzazione
delle articolazioni malate pu essere ottenuta adottando movimenti alternativi che
riescano a sfruttare le articolazioni non compromesse dallAR, oppure modificandone
limpiego nelle varie attivit con riduzione delle sollecitazioni intrinseche, dei carichi
e delle resistenze e lutilizzo delle articolazioni soltanto nei loro piani anatomici
funzionali pi stabili.

Figura 4 Ausili per aprire bottiglie e barattoli.

Il piano di lavoro delleconomia articolare costituito da:

1. protezione articolare;
2. rieducazione gestuale;
3. rieducazione posturale;
4. incremento delle capacit funzionali;
5. realizzazione di ortesi o splint.

1. Protezione articolare. Proteggere le articolazioni non significa immobilizzarle


forzatamente, ma controllarne con accuratezza i movimenti per eseguirli con un
limitato sforzo fisico. Occorre la collaborazione del malato per individuare gli
adattamenti ambientali da effettuare, in quanto la prescrizione dei sussidi tecnici
devessere personalizzata.

Figura 5 Il coltello a sega per tagliare il pane.

Sinsegna al paziente a tenere sempre presente, nel corso della giornata, che:

qualsiasi sovraccarico o carico sbilanciato pu danneggiare maggiormente


larticolazione malata;
la ripetizione esasperata di uno stesso movimento deleteria per
larticolazione;
la mancanza di riposo provoca astenia e maggior dolore articolare;
il lavoro troppo pesante danneggia irreparabilmente le articolazioni malate e
aumenta il rischio in quelle sane.

Per prevenire gli effetti di un atteggiamento viziato necessario stabilire un corretto


rapporto tra riposo articolare e sforzo articolare.

2. Rieducazione gestuale. La rieducazione gestuale insegna a programmare i


movimenti articolari in modo da far s che anche nei gesti pi semplici le
articolazioni malate non vengano eccessivamente sollecitate e caricate. Lobiettivo
della rieducazione gestuale di far usare gli ausili solo nei casi di deficit di forza;
mantenere la mobilit essenziale per preservare il pi possibile la funzione
articolare ed evitare linstaurarsi della disabilit.

Il dolore e linfiammazione non limitano la rieducazione funzionale. I principali


obiettivi del fisioterapista sono pertanto quelli di correggere, attraverso il lavoro o
unoccupazione, le diverse gestualit utili al soggetto per la sua indipendenza e per
relazionarsi coi familiari e lambiente sociale in cui vive. Sar dunque necessario
insegnargli quali sono i gesti della vita di tutti i giorni da non effettuare in quanto
pericolosi, poich favoriscono linsorgenza di deformit articolari, e quali invece
sono quelli corretti che possano sostituire o, se possibile, correggere quelli errati, in
modo da farli entrare nel patrimonio gestuale proprio del paziente, sino allinstaurarsi
di un automatismo.

Figura 6 a. Gesto che sovraccarica il bordo ulnare delle mani favorendo la deviazione ulnare delle dita. b.
Gesto corretto con redistribuzione del carico e mano allineata allavambraccio.

Figura 7 a. Gesto che sovraccarica il bordo ulnare delle mani favorendo la deviazione ulnare delle dita. b.
Gesto corretto con redistribuzione del carico e mano allineata allavambraccio.

Specificamente, dovr essere insegnato al paziente a evitare movimenti come la presa


termino-laterale e le prensioni forzate, che portano a un sovraccarico sul bordo
radiale dellindice con conseguente deviazione ulnare delle altre dita (Fig. 8), anche
mediante lutilizzo di ausili. Lo stesso pu esser detto per la pinza termino-terminale,
che facilita la sublussazione palmare delle falangi prossimali (Fig. 9).
Figura 8 Presa termino-laterale.

Figura 9 Pinza termino-terminale.

Tale presa devessere sostituita con una presa digito-palmare, grazie a un adattamento
di fabbricazione artigianale o ad altri tipi di presa esistenti in commercio.

Figura 10 Lapriporta.

Figura 11 Penna con impugnatura grande.

Figura 12 Penna con adattore che aumenta la presa.

Figura 13 Prese corrette negli oggetti del pasto.

Liperestensione delle interfalangee distali, associata alla pressione sui polpastrelli


delle dita, pu essere determinante nella formazione di deformit articolari come il
pollice a zeta. Azioni come allacciarsi le scarpe, infilare bottoni o reggere le carte
da gioco a ventaglio provocano uno stress articolare da evitare.

Figura 14 Gesto prgiudizievole: allacciarsi le scarpe.


Figura 15 Ausilio per reggere le carte da gioco.

3. Rieducazione posturale. La rieducazione posturale consiste nellinsegnare al


paziente a riacquistare in modo stabile schemi di movimento corretti e funzionali che
impediscano situazioni di compenso. Il principio fondamentale quello di usare i
muscoli e le articolazioni sui propri piani anatomici pi stabili, cos da ridurre il pi
possibile il dolore, lo sforzo articolare e la fatica, risparmiando tempo ed energia e
riducendo i movimenti inutili. utile che il paziente con AR organizzi e pianifichi
tutto il suo lavoro quotidiano modificando le proprie abitudini e seguendo i seguenti
consigli:

utilizzare le articolazioni pi robuste;


durante gli sforzi, usare tutto il corpo;
eliminare il sovrappeso corporeo;
non mantenere la stessa posizione articolare per periodi di tempi troppo lunghi;
utilizzare soltanto posizioni corrette;
pianificare le cose da fare.

4. Incremento delle capacit funzionali. compito del fisioterapista fornire tutte le


informazioni necessarie al paziente per fargli superare gli ostacoli che si presentano
quotidianamente, garantendogli la massima autonomia nelle ADL. Per ridurre lo
sforzo articolare e consentire al paziente di scegliere gli oggetti da utilizzare, il
fisioterapista fornisce il consiglio di ricorrere:

a oggetti con ruote;


a oggetti che fungano da leva;
soltanto a oggetti leggeri;
a prese adattate.
Usare prese adattate ha lo scopo di garantire una presa pi sicura per le articolazioni
danneggiate, assicurando al paziente la possibilit di afferrare oggetti piccoli, anche
quando le articolazioni delle dita e della mano non si flettono completamente,
riducendo cos la tensione muscolare necessaria a mantenere la presa. Ad esempio,
uno spessore di gommapiuma intorno a un rasoio, a una forchetta, a un coltello, a un
pettine o a uno spazzolino da denti ingrandir e render assai pi comoda
limpugnatura, riducendo la pressione sulle articolazioni pi colpite.

Figura 16 Posate ergonomiche.

Abbottonarsi

Vestirsi diventa facile se sindossano abiti ampi, facili da mettersi e da tenere in


ordine, preferibilmente con labbottonatura anteriore. La manipolazione di piccoli
bottoni si pu eseguire con un apposito strumento: linfila-bottoni.

Figura 17 Linfila-bottoni.

Se risulta difficoltoso usare i bottoni, preferibile sostituirli con un sistema adesivo,


tipo velcro, funzionante con una semplice pressione. Inoltre al paziente pu essere
consigliato di cucire i bottoni allesterno e di usare il velcro per chiudere dallinterno.

Igiene personale

Il malato reumatoide per provvedere alla sua toilette ha spesso necessit di un


ambiente adatto. Lutilizzo della vasca da bagno, della doccia e del wc pu richiedere
lutilizzo di appositi ausili.

Figura 18 Vari tipi di ausili tecnici nel bagno.

Ligiene orale pu altres essere semplificata grazie allutilizzo di particolari ausili.

I pasti

importante che il paziente utilizzi tutte le comodit moderne. Utilissimo nella


preparazione dei cibi , per esempio, il forno a microonde, che, oltre a far risparmiare
tempo ed energia, facile da usare e da pulire. Il soggetto affetto da AR devessere
indirizzato e consigliato nella scelta degli oggetti che impiega pi frequentemente
nella preparazione del cibo, per poter essere il pi possibile autonomo.
5. Realizzazione di ortesi o splint. Lutilizzo di ortesi specifiche, realizzate secondo
il bisogno e lo stato della patologia, aiuta notevolmente a proteggere le articolazioni e
a vicariare le funzioni mancanti.

ORTESI O SPLINT

In tutti gli stadi e le fasi della malattia gli splint sono un sussidio terapeutico da
integrare con le altre cure fisioterapiche. Vanno confezionati su misura perch ogni
deformit ha la sua peculiarit anatomica, che lo splint deve supportare e vicariare,
adattandosi perfettamente alla mano e al polso del paziente.

Lo splint devessere costruito con materiale anallergico, lavabile e traspirante. Si


prediligono materiali leggeri, con eventuali imbottiture laddove si evidenzino
prominenze ossee, giacch la cute nel paziente affetto da AR spesso sottile e
facilmente ulcerabile; inoltre le articolazioni gi compromesse e indebolite non
sopportano tutori costruiti con materiali pesanti.

NellAR lo splinting ha una funzione prevalentemente antalgica, antiflogistica e di


supporto; mentre, a oggi, non vi sono evidenze scientifiche che lo splint possa
correggere una deformit.

Possiamo suddividere gli splint utilizzati in splint da riposo, funzionali, di correzione


e post-chirurgici.

Gli splint statici da riposo hanno per lo pi una funzione antalgica e di scarico di
unarticolazione infiammata (ad esempio splint per il polso o per il pollice).

Gli splint funzionali hanno lo scopo di vicariare una funzione mancante e permettono
delle prese funzionali utili allautonomia del paziente (ad esempio, il ricciolo per la
deviazione ulnare delle MCF).

Gli splint di correzione essenzialmente contengono una deformit (ad esempio, lo


swan-neck o la boutonnire supportano la lesione dei tessuti molli).

Gli splint post-chirurgici, infine, hanno lo scopo di proteggere e promuovere una


riabilitazione precoce dopo un intervento correttivo.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Polso. Secondo la classificazione di M. Merle, i danni del polso dovuti allAR


iniziano con la sublussazione dorsale della testa dellulna; poi si evidenziano uno
spostamento palmare in supinazione della colonna ulnare del carpo e, per compenso,
linclinazione radiale del carpo. Conseguentemente, le dita lunghe deviano dal lato
ulnare per contrastare il polso.

Il polso viene trattato essenzialmente con tutori statici notturni del tipo resting
position (Fig. 19): modulo base-volare, con polso a 20-30 di estensione; le MCF
sono in flessione a 40, le Interfalangee Prossimali (IFP) leggermente flesse (10-20);
la prima commissura aperta. Il modulo base deve includere i dellavambraccio
per dare un buon sostegno.

Figura 19 Splint da riposo.

Tale splint indossato essenzialmente la notte e, nelle fasi di pousse infiammatoria,


anche di giorno.

Nelle fasi meno acute possibile alternare al resting position un tutore diurno
funzionale che, sostenendo il polso, permette le prese alle dita. uno splint dorso-
volare con pollice e dita liberi, testa ulnare stabilizzata dorsalmente per evitarne la
sublussazione, polso in leggera estensione e inclinazione ulnare di 10.
Sublussazione delle MCF e deviazione ulnare delle dita lunghe. Si presenta con
unevidente deviazione dal lato ulnare delle dita lunghe, associata a tumefazione delle
MCF e, spesso, a lussazione della prima falange (F1). Lipertrofia sinoviale delle
MCF provoca una distensione della capsula articolare; a questo punto i legamenti
collaterali si detengono con spostamento dellorifizio della guaina sinoviale dei
tendini flessori che causano lussazione volare della F1 e conseguenti stiramento e
dislocamento laterale dei tendini estensori. I muscoli estensori diventano flessori e
adduttori delle dita.

In fase iniziale, laddove non sia ancora presente la lussazione di F1, possibile
fabbricare uno splint diurno, detto ricciolo, per correggere la deviazione ulnare
delle dita nella flessione delle MCF (si pone un modulo volare sotto la testa delle
MCF con spinta dorso-radiale e appoggio dorsale delle alette su F1). uno splint
funzionale che permette di usare la mano in presa correggendo lo scivolamento dei
tendini estensori ulnarmente.

Figura 20 Splint ricciolo.

Non va utilizzato quando il polso instabile. Per la notte si confeziona uno splint di
polso del tipo resting position.

Figura 21 Tutore statico funzionale.

Nelle ADL, laddove vengano richieste delle prese che ulnarizzino maggiormente le
dita lunghe, si possono progettare delle ortesi su misura che supportino e sostengano
linclinazione eccessiva (a discapito della funzionalit) al fine di ottimizzare un
movimento e di rendere autonomo il paziente, ad esempio coadiuvando la presa del
coltello.

Deformit a collo di cigno (o swan-neck). Si presenta con liperestensione


dellIFP e la flessione dellIFD. Pu avere origine a livello del polso, dove una
contrattura in flessione provoca trazione sullEstensore Comune delle Dita (ECD).

A livello delle MCF, caratterizzata da lassit legamentosa e instabilit articolare. La


sinovite delle MCF crea un dislocamento palmare di F1, con conseguente tensione sui
muscoli intrinseci, i quali, contraendosi, creano una trazione sullestensore che
traziona F2. Inoltre, la rottura della placca volare a livello dellIFP associata a
tenosinovite del tendine Flessore Lungo (FL) e rottura del Flessore Superficiale (FS),
i quali non riescono a bilanciare lazione dei muscoli intrinseci sullestensione della
seconda falange (F2). A livello dellIFD la prevalenza del FL d luogo al dito a
martello secondario. Il trattamento consiste in uno splint diurno del tipo ovalotto
(Fig. 22), in uno splint funzionale (Fig. 23) e in uno splint notturno statico volare con
IFP da 0 a 20 di flessione, con MCF libera e IFD inclusa. Lo splint devessere
indossato almeno per 8-10 settimane.

Figura 22 Ovalotto: splint per correggere liperestensione della IFP con tre punti di presa,volarmente IFP
e dorsalmente F1 e F2.

Figura 23 Splint funzionale per il collo di cigno.

Deformit en boutonnire (o ad asola). Il dito si presenta con una flessione


dellIFP e uniperestensione dellIFD. La sinovite del tendine o della capsula
articolare causa indebolimento e allungamento/rottura del tendine estensore, le
bandellette laterali scivolano volarmente e iperestendono lIFD, per cui prevale
lazione del tendine flessore superficiale che porta la IFP in atteggiamento flesso.

Lo splint, confezionato in materiale termoplastico o neopren, deve riportare


progressivamente lIFP a 0. LIFD inclusa, quando sono lesionate le bandellette
laterali, ed libera se queste sono integre.

Figura 24 Splint in neoprene per coreggere le lesioni en boutonnire.

Figura 25 Capner, splint dinamico per il dito en boutonnire.

Oltre a indossare lo splint, consigliabile eseguire esercizi di scorrimento tendineo


selettivo col blocco dellIFP per la flesso-estensione dellIFD.

Pollice. Il pollice si presenta con una deformazione a Z o en boutonnire per la


distruzione basale della colonna del pollice (Trapezio-Metacarpale TMC , ma
anche trapezoide e scafoide) che determina la migrazione laterale ulnare dellELP
(Estensore Lungo del Pollice).

presente, invece, una deformazione a M o swan-neck del pollice, quando


liperestensione della MCF e la flessione dellIF (in seguito alla sublussazione della
TMC, causata dal panno sinoviale) creano una retrazione delladduttore del pollice
conferendogli un atteggiamento addotto.

La gravit dellinstabilit e del dolore determina la funzionalit di tutta la mano, in


quanto il ruolo del pollice fondamentale nelle prese.

Il trattamento conservativo delezione il posizionamento in uno splint funzionale


(cfr. cap. 7.b, sulla rizoartrosi del pollice) (Figg. 26, 27, 28), unitamente a esercizi di
stretching e di rinforzo della mano e dellavambraccio.

Figura 26 Splint di sostegno del police.


Figura 27 Splint per sostenere la colonna del pollice nelle prese, a cui si pu aggiungere un aggancio per
le posate.

Figura 28 Splint pro-scrittura.

TRATTAMENTO POST-CHIRURGICO

Post-sinoviectomia (a carico tendineo, legamentoso,capsulare o articolare). Il


trattamento riabilitativo utilizza splint di polso, incluse MCF per 4 settimane. Nella I
settimana viene eseguito il controllo della ferita e delledema, insieme a esercizi di
scorrimento tendineo. Alla VI settimana previsto il ritorno alla vita quotidiana.

Post-carpectomia

0-4 settimane dopo lintervento. Subito dopo lintervento il polso posizionato da 0


a 10 di estensione in uno splint statico di avambraccio che mantiene le dita libere.
Vengono iniziati esercizi attivi per le dita lunghe e il pollice. Per il controllo
delledema post-chirurgico si applica un bendaggio del tipo Coban e si eseguono
esercizi isometrici delle dita. Si effettuano esercizi di flesso-estensione di gomito e
kinesi in tutti i piani scapolari per la spalla, per mantenere un buon ROM articolare.

4-6 settimane dopo lintervento. confezionato uno splint di polso in posizione


neutra, da indossare a tempo pieno e da rimuovere solo per ligiene personale. Si
eseguono esercizi gentili AROM (Active Range Of Motion) per il polso. Sono da
evitare estensione e flessione di polso e dita, per prevenire lallungamento dei
muscoli estrinseci. Vengono eseguiti trattamento della cicatrice, desensibilizzazione
se necessaria e lievi attivit funzionali. Sono da evitare movimenti che causino
infiammazione. Si lavora sempre sotto la soglia del dolore.

6-8 settimane dopo lintervento. Graduale svezzamento diurno dal tutore in


termoplastico, che pu essere sostituito da uno pi leggero in neoprene; gentile
AROM di polso.

DallVIII settimana dopo lintervento. Si eseguono esercizi di presa leggera. E tra i 3


e i 6 mesi dopo lintervento previsto il ritorno al lavoro. Diversi studi danno, a un
anno, un recupero di presa e di forza al 90-100 %.

Post-artrodesi parziale. Si confeziona uno splint statico dimmobilizzazione del


polso in posizione neutra per 6 settimane. Dal 2 giorno viene eseguita la
mobilizzazione delle dita. Dopo la VI settimana inizia la mobilizzazione del polso.
Post-tenorrafia dei tendini estensori. Il protocollo dinamico include controllo
delledema e del dolore, confezionamento di uno splint dinamico con flessione attiva
e ritorno passivo col polso a 30 di estensione e IF in estensione. Dalla I alla XV
giornata si esegue la gestione della ferita e delledema.

Gli esercizi hanno la seguente temporalit: I settimana: 30 di flessione attiva; II


settimana: 45 di flessione attiva; III settimana: 60 di flessione attiva (ritorno in
estensione sempre passivo, grazie agli elastici); IV e V settimana: completa flessione
delle dita (si continua a portare lo splint la notte); VI-XII settimana:
completo PROM (Passive Range Of Movement) e inizio del potenziamento AROM
delle dita.

Post-tenorrafia dei tendini flessori. Il protocollo dinamico include splint dorsale


con polso in posizione neutra, blocco MCF a 50 e dita a 0, per 4-5 settimane.

0-3 settimane dopo lintervento. Si esegue una mobilizzazione passiva delle dita in
flessione con ritorno attivo nello splint. Lo splint rimosso cautamente, per eseguire
gli esercizi col polso: estensione passiva di polso e flessione combinata delle dita;
flessione passiva di polso e dita per evitare la contrattura dei muscoli intrinseci.

Post-artroprotesi delle MCF

3-4 giorno. eseguito il controllo della ferita e delledema. Splint statico notturno
di avambraccio, incluse le dita, in estensione e spinta radiale delle dita e splint
dinamico diurno con trazione sulla F1. Inizia ROM assistito nel tutore.

II settimana. Vengono iniziati la gestione delledema e della ferita nonch gli esercizi
di deviazione radiale.

VI settimana. Si eseguono attivit prensili senza il tutore.

VIII settimana. Si abbandona il tutore dinamico e sintroduce un tutore che faciliti la


flessione, se la flessione MCF minore di 50; in caso di tensione dei muscoli
estrinseci, sintroducono anche lievi esercizi di rinforzo.

3-4 mesi. Si abbandona il tutore notturno.

Se il paziente ha una buona mobilit delle IFP, otterr meno ROM delle MCF. In tal
caso, si confezioner uno splint circolare per neutralizzare le IFP nelle prime 3-
4 settimane.
I ROM stimati sono: 45 flessione MCF II dito; 60 flessione MCF III dito; 70 MCF
IV e V dito.

Post-artroprotesi delle IFP

3-5 giorno. Gestione della ferita e delledema; confezionamento di uno splint


dinamico o statico che limiti a 40 la flessione dellIFP e di uno splint statico
notturno in estensione.

II-III settimana. Il blocco in flessione spostato a 60; eseguita una gentile


mobilizzazione passiva di IFP e IFD.

IV-V settimana. Sono incrementati gli esercizi alle IFD.

VI settimana. Lo splint viene abbandonato; se necessario, ne confezionato uno pro-


flessione.

VIII-X settimana. Lo splint notturno viene abbandonato, se il deficit in estensione non


supera i 25.

TERAPIE FISICHE

Per quanto riguarda il trattamento fisico, a tuttoggi non vi sono evidenze scientifiche
che ne raccomandino lutilizzo. Tuttavia, un recente studio ha dimostrato nel paziente
con AR lefficacia degli ultrasuoni, adoperati per il loro effetto antalgico e
antiflogistico, unitamente alla fisiochinesiterapia.

Crioterapia e paraffinoterapia. La crioterapia, somministrata con hot-cold pack o


con borse del ghiaccio con ghiaccioli e acqua, oppure immergendo le mani in
lenticchie secche e crude mantenute nel frigorifero (Fig. 29), va somministrata per
10 minuti pi volte al giorno, nelle fasi acute infiammatorie. sconsigliata nei
pazienti con fenomeno di Raynaud e nelle condizioni che preludono a neuropatie
periferiche. Lapplicazione di calore con hot-cold pack, paraffinoterapia o bagni caldi
non devessere somministrata per pi di 20 minuti per seduta ed essenziale nelle
fasi di rigidit per rilassare la muscolatura soltanto qualora lAR sia in remissione.

Figura 29 Crioterapia mediante immersione della mano in lenticchie fredde.

Elettrostimolazione. Lelettrostimolazione muscolare e quella antalgica (TENS)


(Fig. 30) favoriscono il rilascio di endorfine e, aumentando lo scorrimento tissutale,
incrementano il flusso di sangue ai tessuti. Sono pertanto utili sul dolore e sulla
funzione. La stimolazione muscolare pu coadiuvare il rinforzo muscolare e
aumentare la resistenza e lelasticit dei tessuti.

Figura 30 Splint funzionale per il collo di cigno