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I QUADERNI DELLA BPCO

1. Manifestazioni cliniche
della BPCO

INTRODUZIONE plessa. Sono infine le manifestazioni che inducono


il paziente ad andare dal medico e questo gi di per
La valutazione clinica un processo denso di com- s un elemento di valore che deve indurre a ri-
plessit. Di essa, questo capitolo offre uno studio si- flessione. Nella BPCO segni e sintomi polmonari
stematico nella speranza che le sue componenti si associano spesso a manifestazioni cliniche extra-
vengano, almeno in parte, chiarite. toraciche particolarmente in fase avanzata, che so-
no quelle che denunciano che la BPCO cessa di
essere una malattia solo polmonare per diventare
una patologia con insufficienza cardiorespiratoria.
Segni e sintomi
Da tempo ormai duso sottolinearne i limiti (ta-
cendone i pregi). Comprensibile reazione al tempo
in cui segni e sintomi (e la capacit di rilevarli e in- Anamnesi (storia clinica)
terpretarli) erano tutto (il solo possibile). Averne la prima, determinante tappa di un pi o meno
presente i limiti (solitamente tardivi, spesso aspecifi- complesso iter diagnostico necessario per risolvere
ci) assolutamente importante; dimenticarne il va- un problema clinico. determinante in quanto
lore un impoverimento. Perch anche in questa pre-determina molte delle successive indagini
nostra epoca, cos ricca di tecnologia (che ha enor- diagnostiche; se accurata, pu ridurre o evitare le-
memente aumentato le possibilit e laccuratezza secuzione di tutta una serie di indagini, magari lun-
diagnostica) con conseguente iperconcentrazione ghe e costose. Rappresentando il primo incontro
sulla valutazione strumentale, restano pur sempre il medico-paziente, essenziale nel determinarne la
linguaggio della patologia: il suo modo di manifestar- cooperazione. In pochi campi della medicina la-
si ed esprimersi. Vanno dunque interpretati. Della namnesi tanto importante quanto in medicina re-
patologia sono specchio fedele: quando da essa non spiratoria, settore ricco di patologia diversificata: in
sono determinati regrediscono prontamente.Anche molti casi lanamnesi pu essere un vero e proprio
se quando compaiono segni e sintomi, in corso di strumento di indagine in grado di correlare ci
BPCO,le alterazioni funzionali sono solitamente gi che dentro di noi (la predisposizione) con ci che
avanzate, non vanno lasciati da soli ma possibilmente fuori di noi (fattori di rischio). E questo richie-
raccordati con la funzione polmonare. In patologia de conoscenza e competenza.
respiratoria non deve n meravigliare n scoraggia-
re il fatto che le correlazioni clinico-funzionali non
siano mai particolarmente significative: il polmone
un organo in cui i rapporti struttura-funzione so- Esame fisico
no particolarmente difficili e la BPCO (malattia del Per molti anni lo stetoscopio ha rappresentato il sim-
parenchima e delle vie aeree) una condizione com- bolo della professione medica. Fino a met del se-

Franco Falcone, Vittorio Grassi, Ernesto Pozzi,


Cristina Cinti, Stefania Cossi

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

colo scorso ai reperti ascoltatori veniva attribuita una ri responsabile di tosse e ipersecrezione, ma che
specificit diagnostica che le correlazioni clinico-ra- di per s non comporta necessariamente ostru-
diologiche e anatomo-cliniche hanno, in seguito, in zione al flusso aereo;
gran parte costretto a rivedere. Da qui la crisi di ri- enfisema polmonare: lenta, progressiva dissoluzione
dimensionamento dellesame fisico, un atto, come di parenchima polmonare con riduzione della su-
stato detto, pi simbolico che formativo. perficie alveolare e del potere di ritorno elastico.
Tuttavia, come stato autorevolmente fatto nota-
re1, lesame fisico un metodo nel quale il medico lo Il tentativo di identificare i pazienti BPCO sulla
strumento. Come tale deve essere periodicamente base dei soli segni e sintomi risultato solitamen-
ricalibrato e appropriatamente integrato nellin- te deludente. Lo stesso vale per il tentativo di iden-
tero arco dei procedimenti diagnostici. tificare segni e sintomi che (da soli o in associa-
zione) siano in grado di predire la risposta alla te-
rapia (broncodilatatori e steroidi).
Nothing can replace the watchful eye, the alert ear,
the tactile finger and the logical mind which
correlates the facts obtained through all of these
avenues of information and so reaches an exact
Sintomi
diagnosis. I principali sintomi dei pazienti BPCO sono co-
W.W. Kenn (1941)2 stituiti da: tosse, pi spesso associata a iper-produ-
zione di muco (espettorato), dispnea (prevalentemen-
te da sforzo) e rumori broncostenotici (wheezing).
Tempi lontani, ma qualunque siano i progressi tec- La loro comparsa, nel decorso della malattia,
nologici compiuti (e che si realizzeranno in futu- schematicamente indicata nella figura 1.1.
ro) ragionevole pensare che di una logical mind ci Da essa appare chiaro che i sintomi prevalenti del-
sar sempre bisogno. la BPCO spesso vengono evidenziati quando il ri-
Comunque li si voglia considerare, anamnesi ed esa- modellamento strutturale (inizialmente broncopol-
me obiettivo costituiscono il nucleo dei processi de- monare e successivamente vascolare) gi presen-
cisionali sui quali si fonda la diagnosi in medicina. te, irreversibile e quantificabile con un esame fun-
zionale ventilatorio che potr rilevare alterazioni dei
flussi espiratori, dei volumi polmonari statici e di-
SEGNIE SINTOMI namici e della diffusione alveolo/capillare del CO4.
TORACO-POLMONARI I segni clinici non sempre sono evidenziabili nel-
le fasi precoci del decadimento funzionale della
Epidemiologia e rapporti malattia ma consentono in qualunque fase, se ri-
cercati e correttamente interpretati di segnalare
clinico-funzionali la malattia, che deve essere correlata al documen-
tato danno funzionale per consentire la definizio-
When taking an observation upon any symptom ne del caso. Un accertamento precoce dellostru-
care should be taken to record nothing beyond zione bronchiale, con VEMS ancora nella norma
what, strictly speaking, the facts warrant. ma VEMS/CV inferiore all89% del predetto nel-
J. Mackenzie, 19093 le donne e all88% del predetto negli uomini, per-
mette la pronta messa in opera dei presidi tera-
peutici e di condotta di vita adeguati: in partico-
La BPCO, ove la si voglia esplorare completamen- lare, dei programmi di disassuefazione tabagica che,
te, rappresenta un vero e proprio trattato di se- se applicati con successo, possono ritardare il de-
meiotica respiratoria. Le manifestazioni clinico- clino funzionale ventilatorio, ridurre i sintomi re-
funzionali sono riferibili a tre distinti processi: spiratori e limitare lhandicap respiratorio4-8. Il
malattia delle piccole vie aeree: distorsione, ostru- monitoraggio sintomatologico , comunque, indi-
zione, fibrosi peribronchiale conseguente a un spensabile per il follow-up e per la valutazione del-
processo infiammatorio a livello delle piccole vie lefficacia della terapia: gli obiettivi a breve e lun-
aeree; go termine del trattamento della BPCO mirano
bronchite cronica: ipertrofia e iperplasia dellappa- alla prevenzione dei sintomi e delle riacutizzazio-
rato ghiandolare annesso alle vie aeree maggio- ni, mantenendo la funzionalit ventilatoria al mas-

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1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

indice di unimportante
Gravit riduzione della funzione
e di una prognosi
sfavorevole. Quando il
FEV1 <30% del teorico
Fase clinica

Fischi e sibili non sono (= circa 1 l) e VO2 max


specifici della BPCO. <15 ml/kg/min la dispnea
Sono presenti nel 60-80% presente a ogni pur
dei pazienti. Non piccolo sforzo
necessariamente predicono
una buona risposta Dispnea
il sintomo iniziale al broncodilatatore
(solitamente con
espettorazione) nel 75% dei Wheezing
casi. presente nel 50% dei
fumatori: alla tosse del
fumatore viene attribuita
scarsa importanza

Tosse
Sintomi nel tempo
Fase preclinica

Lidentificazione della fase preclinica


difficile: le alterazioni istopatologiche
(distorsione infiammatoria delle piccole vie
aeree irregolare rottura delle pareti alveolari)
precedono la comparsa dei sintomi

Figura 1.1
Storia naturale basata sulla sintomatologia. Quando compaiono i sintomi (manifestazioni che inducono il paziente ad andare dal medico), le alte-
razioni funzionali sono gi consistenti.

simo livello possibile, allo scopo di migliorare la po lastensione tabagica6. La riduzione dei sintomi
qualit della vita quotidiana del soggetto portato- avviene principalmente nel primo anno di asten-
re della malattia. sione. Un tentativo di correlazione clinico-funzio-
Lo studio spirometrico e la ricerca dei sintomi me- nale riportato nella figura 1.2.
diante questionari, in un significativo campione La tosse cronica, al mattino, frequentemente pro-
della popolazione generale olandese, hanno evi- duttiva, spesso presente nei soggetti BPCO e pu
denziato la presenza di segni e sintomi di BPCO o essere il primo sintomo riportato; la gravit della
asma nel 52,3% di soggetti mai precedentemente tosse non correla, per, con il danno funzionale
diagnosticati e curati. Durante un successivo mo- ventilatorio, mentre risulta utile il monitoraggio
nitoraggio, della durata di due anni, nel 7,7% dei dellescreato sia per quantit sia per qualit4-9.
soggetti si aveva persistente riduzione della funzio-
nalit ventilatoria o aumento delliper-responsivit OSTRUZIONE BRONCHIALE Non sempre
bronchiale, nel 12,5% un rapido declino spirome- esiste una buona correlazione tra sintomi respira-
trico con segni di iper-responsivit bronchiale e nel tori e funzione del polmone e ci pu essere una
19,4% un moderato declino funzionale o segni di delle cause della sottodiagnosi di BPCO; lostru-
iper-responsivit bronchiale4. zione bronchiale pu infatti precedere il manife-
I sintomi respiratori sono in genere pi frequente- starsi, o il riconoscimento, dei classici sintomi re-
mente rilevabili in chi continua a fumare e si pa- spiratori5,6,10. Il rapporto dellostruzione con tosse,
lesano in modo direttamente proporzionale alla catarro, respiro sibilante e dispnea variabile e non
media dei pacchetti/anno fumati. I soggetti con predice lesistenza e la gravit dellostruzione che
BPCO precoce (definita da VEMS del 55-90% pu essere gi presente senza i sintomi8.
del predetto e VEMS/FVC <70%), ex fumatori, I soggetti sintomatici hanno spesso un pi rapido
presentano, infatti, una significativa riduzione dei declino funzionale: i soggetti sani non fumatori
sintomi respiratori nei cinque anni di follow-up do- presentano un declino fisiologico del VEMS di

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

Entit dellostruzione Segni e sintomi Alterazioni funzionali

FEV1
(% del teorico)
80
Alterazioni funzionali di limitato valore clinico:
Frequenza-dipendenza della compliance
Tosse del fumatore
Lieve Aumento del volume di chiusura e dellN2-slope
Assenza di segni anomali
Riduzione del potere di ritorno elastico
Modesta riduzione degli indici di espirazione forzata
60

Riduzione del FEV1 (attorno al 50%)


Dispnea/fischi e sibili da sforzo Aumento della CFR e riduzione della DLCO
Moderata
Tosse con espettorazione Comparsa di un variabile grado di ipossiemia
(in presenza di normocapnia)

40
Accentuazione della dispnea Grave limitazione al flusso aereo (FEV1 <30%)
Saltuariamente: fischi e sibili a riposo Notevole iperinflazione (aumento del VR e della CFR)
Dispnea per piccoli sforzi Accentuata riduzione della DLCO (enfisema)
Grave
Persistenza di tosse e rumori patologici Riduzione delle pressioni inspiratorie massimali
Iperinflazione clinicamente manifesta Ipossiemia costante
Possibili cianosi edema Talora ipercapnia

20

Figura 1.2
Rapporti clinico-funzionali in base allentit dellostruzione.

20-30 ml/anno, il 20-30% dei fumatori mostra una screato, con respiro sibilante, dispnea e, talvolta, feb-
pi rapida caduta annua di 50-100 ml7-10. Lo stu- bre, caratterizzano la riacutizzazione infettiva5. Un
dio prospettico randomizzato di 1.749 olandesi, fu- rischio significativo di tosse cronica produttiva
matori in media di 8,1 pacchetti/anno, di et me- legato alla storia familiare di malattie ostruttive del-
dia 43,2 anni (55% femmine) ha documentato lin- le vie aeree (OR = 2,2)*, allet anagrafica mag-
cidenza di incapacit ventilatoria persistente nel giore di 40 anni e al tabagismo; il fatto di fumare
20% della popolazione generale. Il 12,5% dei sog- meno di cinque sigarette al giorno non associa-
getti confermava un rapido declino funzionale (>80 to a un aumentato rischio di tosse produttiva, men-
ml/anno), uniper-responsivit bronchiale aspecifi- tre fumare pi di 14 sigarette al giorno determina
ca allistamina e una reversibilit >10% del valore un OR di 2,9 e un simile OR di incidenza di ca-
del VEMS, dopo test di broncodilatazione. Nel 52% tarro11.
dei casi i soggetti presentavano segni o sintomi di
BPCO che non erano stati precedentemente dia- PRODUZIONE DI CATARRO Lipersecre-
gnosticati e trattati4. zione bronchiale pu essere presente anche in as-
senza di limitazione al flusso aereo4. La produzio-
TOSSE CRONICA La tosse cronica, produtti- ne di catarro, riportata nello studio comparativo
va, specie al mattino e al risveglio, in genere il FinEsS in circa 16.000 fumatori di Svezia e Fin-
sintomo prevalente della BPCO, intesa come ma- landia, era riferita nel 50% dei casi a donne fuma-
lattia ostruttiva che porta a unostruzione irrever- trici di pi di 14 sigarette/die; gli uomini fumato-
sibile delle vie aeree a cui consegue lo sviluppo di ri avevano una maggiore prevalenza di tutti gli al-
sintomi quali mancanza di respiro al minimo sfor- tri sintomi classici, che erano per strettamente et-
zo, tosse e catarro cronici9.
I soggetti BPCO fumatori, sintomatici, presentano
quasi inevitabilmente tosse produttiva nella quin- * OR (Odd ratio): rapporto di due probabilit (quella di ave-
ta decade di vita6. Laumento della tosse, delle- re il sintomo/quella di non averlo).

6
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

dipendenti: infatti erano maggiormente segnalati (purulento)], il colore dellespettorato in grado di


nei soggetti pi anziani8. fornire attendibili informazioni discriminanti tra in-
Il Copenaghen City Heart Study ha definitivamente fiammazione e infezione, come stato recentemen-
vanificato lipotesi che lipersecrezione cronica di te documentato mediante conta batterica e do-
muco sia un evento innocente, privo di conse- saggio dei markers della flogosi da Autori anglo-
guenze. Di fatto, questo studio condotto in un am- sassoni13. Un utile ritorno allantico.
pio campione di popolazione di entrambi i sessi ha
dimostrato che lipersecrezione cronica di muco (in DISPNEA La dispnea la sensazione di una re-
definitiva espressione del persistere di un evento spirazione insufficiente (il popolare manca-fiato),
flogistico) responsabile di un accelerato declino di una sproporzione, cio, tra respirazione attuale
del FEV1 o di un aumentato rischio di ospedaliz- (reale) e respirazione richiesta (necessaria). una sen-
zazione per BPCO12. sazione sintetica: insolito fenomeno vitale sospeso
La produzione di catarro di aspetto mucoso, ini- a mezza via tra il conscio e linconscio14.
zialmente presente solo al mattino con la tosse cro- La patogenesi della dispnea complessa15 (per una
nica, non supera generalmente i 60 ml al giorno. sua compiuta trattazione il lettore interessato potr
Un aumento della produzione di catarro e il vi- consultare il Quaderno 2)16: un contributo impor-
raggio verso un aspetto purulento possono segna- tante alla sua comprensione stato fornito dalle
lare una riacutizzazione batterica5,7. prove da sforzo cardiorespiratorio. In estrema sin-
Catarro abbondante e persistente, specie se puru- tesi (figura 1.3), per uguale intensit di sforzo nei
lento, pu anche indicare lesistenza di bronchiec- pazienti BPCO la ventilazione necessaria molto
tasie.La presenza di sangue nellespettorato pu evi- pi elevata rispetto ai soggetti normali e, per ugua-
denziarsi in corso di riacutizzazione come conse- le ventilazione prodotta, maggiore risulta la sensa-
guenza di erosione mucosa, ma impone un ac- zione di dispnea. Nei pazienti BPCO la dispnea da
curato iter diagnostico per escludere altra patolo- sforzo un sintomo frequente e spesso debilitante.
gia associata, in particolare di tipo neoplastico5,7. Ancorch molti fattori (desaturazione durante sfor-
Se attentamente valutato e misurato [per esempio zo, compressione dinamica espiratoria delle vie ae-
con una carta dei colori graduata da 1 a 5: chia- ree, aumento della pressione arteriosa polmonare)
ro (mucoide) giallo (mucopurulento) verde possano contribuire, stato dimostrato che i fatto-

VE 100 6 Intensit della dispnea


BPCO
80 5

BPCO
(scala di Borg)

4
(% VMM)

60
Normale
3
40 Normale
2
20
1

0 0
0 20 40 60 80 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Entit dello sforzo (% del massimo teorico) Ventilazione (l/min)

Figura 1.3
A sinistra: rapporto tra entit dello sforzo e ventilazione prodotta in BPCO oltre l80%. A destra: rapporto tra intensit della dispnea e
soggetti normali e in pazienti BPCO. Per uno sforzo della stessa en- ventilazione. Per avvertire la stessa intensit di dispnea (per esempio
tit (per esempio 40% del massimo teorico) il soggetto normale uti- 5) il paziente BPCO ventila 35 l/min, mentre il soggetto normale
lizza pi del 20% della sua ventilazione massimale, il paziente circa 70 (schematizzata da 17).

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

ri meccanici (iper-inflazione dinamica) svolgono un spnea da broncostruzione (asma bronchiale) in modo


ruolo importante, spesso predominante17. diverso da quella da ingombro interstiziale (insuf-
La dispnea compare gradualmente nellarco degli ficienza ventricolare sinistra). La prima superficia-
anni e, nelle fasi avanzate della malattia, limita le le, pi immediatamente visibile, comprensibile e
normali attivit quotidiane e incide significativa- reversibile; la seconda profonda, oscura, ango-
mente sulla qualit di vita del paziente BPCO. In- sciante e sentita come un pi immediato (e meno
fatti, i cinquantenni maschi con bronchite cronica facilmente reversibile) rischio per la vita.
si considerano spesso,o sempre,stressati (nel 14,3%), La cluster analysis (un metodo utile mediante
mentre la percentuale si riduce al 4% nei soggetti un set di tecniche a raggruppare, a produrre, cio,
senza tale patologia18. La dispnea compare in ge- classificazioni partendo da dati inizialmente non
nere dopo i 40 anni nei fumatori da almeno ven- classificati) fornisce ora gli strumenti idonei e ci
ti anni di venti sigarette al d, mentre presente chiarisce, come giusto che sia, che tra lintensit
dopo i 50 anni nei BPCO non fumatori, e si ac- quantitativa della sensazione e la sua descrizione
compagna a limitazione del flusso aereo di grado qualitativa non c rapporto. infatti la qualit del-
moderato-grave (VEMS % del teorico inferiore a la sensazione (e non la quantit o lintensit) che
70); si evidenzia poi stabilmente dalla sesta-settima determina le caratteristiche distintive fra la dispnea
decade di vita7. delle diverse condizioni cliniche.
Il grado di dispnea e la limitazione allattivit fisi- Non desta meraviglia (e qualcosa insegna) che i pa-
ca sono misurabili con questionari e scale analogi- zienti BPCO abbiano scelto con maggior frequen-
che, e sintomatologiche, ad hoc6. Esiste un maggio- za descrittori quali: il mio respiro richiede sforzo, il
re rischio di dispnea nel sesso femminile, ma anche mio respiro richiede pi lavoro, ma anche avverto fame
una maggiore segnalazione ai sanitari di tale da- daria, non posso prendere abbastanza aria.
to11,19. La dispnea inizialmente mascherata da una,
cosciente o incosciente, progressiva riduzione del- RESPIRO SIBILANTE (WHEEZING) LOR
lattivit fisica da parte del paziente BPCO. Que- del respiro sibilante minore nei soggetti di et pa-
sto determina la perdita del fitness cardiopolmo- ri a 30-49 anni rispetto ai pi giovani (20-29 an-
nare con atrofia da mancato uso dei muscoli degli ni) e nei fumatori di pi di 14 sigarette/die ove
arti inferiori, che porta il paziente a ridurre ulte- lOR pari al 3,611. Le donne sono sempre pi
riormente lesercizio fisico per fatica alle gambe delle fumatrici attive: secondo le stime dellOMS,
piuttosto che per la dispnea20. nel 1980 erano il 16,7% e nel 1994 il 26,6%. In
La dispnea da sforzo molto comune nella bron- Italia, nellaprile 2001, in uno studio attuato dallI-
chite cronica: uno studio nella popolazione ma- stituto Doxa sulla popolazione generale adulta, il
schile islandese riporta la dispnea come sintomo pi 29% si dichiarava fumatore, il 36% era rappresen-
comune e la fatica respiratoria durante il cammino tato da uomini e il 24% da donne23. Queste ulti-
nel 19% dei casi; il 22% dei soggetti doveva fer- me presentano una manifestazione anatomica del
marsi a causa di tale disturbo18. danno da fumo peculiare: maggiori lesioni vasco-
lari polmonari, piuttosto che alle vie aeree come
Dispnea o dispnee?21,22 Non pi tempo di con- avviene, invece, negli uomini19. Questa caratteristi-
siderare la dispnea una sensazione singola: stimoli ca potrebbe incidere sulla diversa espressione sin-
diversi producono sensazioni diverse e innescano tomatologica della malattia, quindi, sulla minore in-
meccanismi diversi che generano sensazioni diver- cidenza del respiro sibilante e sul maggiore rischio
se, cio distinguibili. di ospedalizzazione che evidenziano, a parit di pac-
La dispnea, che essenzialmente un problema di chetti/anno fumati, rispetto ai coetanei maschi6.
quantit (entit di stimoli che giungono alla soglia Il respiro sibilante a volume corrente e laumenta-
della coscienza a livello corticale), si avvia a diven- to tempo espiratorio, superiore a 5 secondi, sono
tare anche un problema di qualit: in pazienti con indici di limitazione al flusso aereo, ma non sono
malattie cardiorespiratorie esistono tipi diversi di indicatori affidabili della gravit della BPCO5. Nel-
dispnea, nel senso che i pazienti avvertono sensa- le fasi pi lievi, con un VEMS 70% del teorico, si
zioni qualitativamente diverse. Questo lo si era ca- possono evidenziare i sibili solo in espirazione for-
pito da tempo: il paziente attento e intelligente (il zata con un tempo espiratorio allungato7.
paziente, perch della propria dispnea di gran lun- Allo scopo di studiare il meccanismo di generazio-
ga il giudice pi importante) vive e descrive la di- ne del wheezing respiratorio, in soggetti normali

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1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

Catarro Tosse

1.164 1.164
allevatori allevatori
di pecore di pecore

F F

10.359 fumatori 10.359 fumatori

M M

5.887 5.887
fumatori fumatori

207 207
allevatori allevatori
di suini di suini

8.005 8.005
fumatori fumatori

8.333 8.333
fumatori fumatori

-70 -50 -30 -10 10 30 50

Figura 1.4
Prevalenza dei sintomi catarro e tosse4-7,9-11,26.

stato esaminato il suo rapporto (durante espirazio- venti di disassuefazione tabagica, in 5.827 BPCO
ne forzata) con la limitazione al flusso nelle vie ae- diagnosticati in fase precoce (VEMS 55-90% del
ree. stato dimostrato che quando si produce whee- predetto, e VEMS/FVC minore del <50%), ha sot-
zing, ci avviene sempre subito dopo linizio di una tolineato una mancata segnalazione dei sintomi in
limitazione al flusso (definita come inizio del pla- percentuale variabile (tabella 1.1).
teau in una curva flusso-pressione a isovolume)24. La prevalenza della BPCO (e dellasma) stata pa-
La frequenza spettrale dei wheezes durante espira- ragonata a un iceberg la cui parte emergente mostra i
zione forzata risultata la stessa dei wheezes respi- soggetti pi gravi e gi conosciuti dai sanitari. La par-
ratori in corso di BPCO. te sommersa, invece, rappresenta i soggetti con sin-
Una visione epidemiologica dinsieme dei sintomi tomi respiratori e segni obiettivi di BPCO che, sco-
respiratori nella BPCO riportata nelle figure 1.4 nosciuti al sistema sanitario, e sotto-diagnosticati per-
e 1.5. ch sottostimati dai pazienti stessi,possono essere sve-
lati da programmi mirati di screening10. In uno studio
MANCATA SEGNALAZIONE DEI SINTOMI della popolazione generale il 65% dei BPCO con
La presenza dei sintomi e, conseguentemente, la re- sintomi respiratori, o riduzioni del VEMS, non era
gistrazione degli stessi da parte dei sanitari possono stato precedentemente diagnosticato: la maggioran-
essere significativamente depistate dai pazienti con za (70%) era rappresentata da casi lievi-moderati, ma
atteggiamenti, volontari e involontari, di negazione il 7% corrispondeva a casi gravi, cio con VEMS
degli stessi. Il Lung Health Study6, un trial rando- <35% del predetto e sintomatici. La parte sommer-
mizzato durato cinque anni sugli effetti degli inter- sa delliceberg ,quindi,composta prevalentemente dai

9
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

Respiro sibilante Dispnea

Da sforzo

1.175
di una
Al risveglio popolazione
generale

Non cammina

7.217
BPCO

5.887
fumatori

14.318
lavoratori

-70 -50 -30 -10 10 30 50 70

Figura 1.5
Prevalenza dei sintomi dispnea e respiro sibilante18-20,23.

casi lievi e moderati ove gli interventi di prevenzio- chiale, disturbi del sonno, mentre segnalano facil-
ne e riabilitazione possono essere pi efficaci10. mente la dispnea che, al contrario, difficilmente vie-
Il sesso incide marcatamente nellomissione della se- ne segnalata in fase precoce dagli uomini19.
gnalazione dei sintomi: gli uomini, specie i giova- La bassa scolarit e il basso reddito familiare sono as-
ni, tendono a non riportare adeguatamente il loro sociati a riduzioni del VEMS e della CVF e tale as-
grado di dispnea e le donne difficilmente ammet- sociazione solo leggermente modificata dallinci-
tono di avere abbondante produzione di catarro: le denza del fumo. Le differenze socioeconomiche tra
secrezioni bronchiali, infatti, sono deglutite dal 41% le classi pi elevate e quelle pi basse incidono in
delle femmine contro il 15% dei maschi19. Queste modo equivalente alle riduzioni del VEMS causate
differenze sono legate al contesto socioculturale: le fisiologicamente da circa 10 anni dinvecchiamento
donne tendono a omettere i sintomi ritenuti so- in soggetti che non hanno mai fumato25. Il luogo di
cialmente sconvenienti quali tosse, catarro bron- residenza influisce sul rischio di sviluppare sintomi
bronchitici e dispnea.Vivere in Finlandia associa-
to a un rischio maggiore di tosse produttiva (OR,
Tabella 1.1 Incidenza di negazione dei sintomi (%) 1,5),produzione di escreato (OR,1,4),dispnea (OR,
2,3) e diagnosi medica di bronchite cronica, rispet-
Media generale Femmine to alla Svezia. I sintomi bronchitici vengono riferiti
Escreato 19,5 39,1 ai sanitari pi facilmente in Finlandia, ove la diagnosi
Respiro sibilante 30,9 39,1 di BPCO posta in modo simile nei due sessi11. La
Dispnea 24 30,5 dispnea incide nel 19,4% della popolazione genera-
Tosse 23 37,6 le islandese: il 35,2% dei soggetti si sveglia con fati-
ca respiratoria e nel 22% dei casi evitano lo sforzo18.

10
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

La riduzione della funzionalit ventilatoria pre- te infezioni respiratorie nellinfanzia. Non chiaro
sente negli abitanti di aree con alto livello di in- se le riacutizzazioni della BPCO contribuiscono al
quinamento aereo sia indoor sia outdoor5,9,26. Lin- danno funzionale5. La BPCO una malattia a lun-
quinamento atmosferico aumenta anche linciden- go termine e invalidante, con un tasso di mortalit
za dei sintomi di BPCO27. relativamente basso, perci il ricovero ospedaliero
In uno studio della popolazione generale italiana rappresenta unadeguata misura dellimpatto della
residente nel Delta del Po, una zona rurale a basso malattia; il basso VEMS e i sintomi respiratori sono
inquinamento ambientale outdoor, la prevalenza di fattori predittivi dellospedalizzazione.
tosse cronica negli uomini e di dispnea nelle don-
ne era significativamente aumentata con luso do- RISCHIO PROFESSIONALE Lesposizione pro-
mestico di bombole di gas propano per cucinare. fessionale a inquinanti ambientali, polveri irritanti
Nella donne, in particolare, era segnalata una ridu- e fumi, pu determinare la comparsa dei sintomi
zione della funzionalit ventilatoria27. respiratori e il loro peggioramento, se sono gi pre-
senti, oltre alla progressione del deficit funzionale
DECLINO FUNZIONALE Per accertare una ventilatorio nei BPCO5,7. Lapplicazione e la veri-
progressione del danno funzionale ventilatorio, in- fica dei programmi di igiene e prevenzione nei luo-
dividuabile dalla caduta longitudinale del VEMS, ghi di lavoro sono fondamentali, come il corretto
necessario un monitoraggio nel tempo di almeno uso delle maschere protettive dove sono prodotti
quattro anni e sono ritenuti accettabili esami che fumi e polveri irritanti. In uno studio neozelande-
non differiscano pi del 5%5. se, la combinazione di sintomi respiratori e dello-
In 5.887 soggetti, di et compresa tra i 35 e 60 an- struzione bronchiale evidenzia un elevato OR per
ni, fumatori con BPCO moderata non trattata, sviluppo di BPCO nei fornai e nei verniciatori a
quelli che riferivano sintomi respiratori presenta- spruzzo; infatti lOR per BPCO del 18,8 e scen-
vano un declino funzionale (VEMS) pi rapido6. de a 8,1 se cambiano lavoro29. I fornai, gli alimen-
Il 20% della popolazione generale presenta di ba- taristi, i lavoratori chimici, i verniciatori a spruzzo
se unalterazione funzionale ventilatoria e ci giu- e quelli che subiscono ripetute esposizioni a pol-
stifica lo studio spirometrico come screening su veri, fumi, vapori e gas, presentano una maggiore
larga scala1. Nei non fumatori con et maggiore incidenza di sintomi respiratori29.
di 30 anni il fisiologico declino funzionale di 20- Lassociazione del sintomo catarro sembra essere do-
30 ml/anno con unampia variabilit interindivi- se-dipendente con la presenza di fumi e, in parti-
duale. Il 20-30% dei fumatori mostra una pi ra- colare, i lavoratori che hanno avuto in precedenza
pida progressione della caduta del VEMS. I sog- tale esposizione hanno una maggiore produzione di
getti BPCO hanno una deflessione del VEMS di catarro (OR = 1,59) e segnalano anche dispnea
48-91 ml/anno5. (OR = 1,96). In uno studio svizzero riportato un
Lo stato socioeconomico, studiato in particolare nel- rischio di BPCO aumentato negli agricoltori che
la popolazione danese, ha evidenziato una differen- allevano bestiame. Essi riportano almeno un sinto-
za, tra il livello pi alto e quello pi basso di scola- mo respiratorio nel 42% dei casi. Gli avicoltori han-
rit e di reddito, di 259 31 ml nel VEMS e nella no la maggiore incidenza di sintomi respiratori. Se
CVF delle femmine e 400 39 ml dei maschi, a lattivit svolta in ambienti confinati, a contatto
prescindere dal fumo25. Chi smette di fumare ha un con animali per almeno quattro ore al giorno, lin-
declino del VEMS pi lento; la riduzione dei sinto- cidenza di catarro raddoppiata (OR = 2,61).
mi si associa alle modificazioni funzionali ventilato- Nello studio FinEsS, gli operai dellindustria ave-
rie, specie nel primo anno di astinenza6,25,28. Lindi- vano un maggiore OR (1,23-1,76) di tosse pro-
ce predittivo migliore per la caduta del VEMS il duttiva, escreato, dispnea e di diagnosi medica di
tasso annuale di declino, che pu essere stimato dal- bronchite cronica11. LOR per dispnea marcato
la misura iniziale del VEMS. Non vi sono indica- nei fornai (6,72) e nei parrucchieri (2,75), mentre
zioni laboratoristiche, eccettuato il deficit ereditario lOR delle infermiere decisamente il pi basso tra
di 1-antitripsina, che permettono di individuare i i professionisti studiati: 0,4229. I lavoratori del legno
fumatori pi sensibili allo sviluppo di BPCO. Una presentano una maggiore prevalenza di tosse e ca-
maggiore suscettibilit individuale dei fumatori a svi- tarro rispetto ai controlli e anche una relazione in-
luppare BPCO pu invece essere desunta dal dato versa tra sintomi e funzionalit ventilatoria, cio i
anamnestico di storia familiare positiva e da ripetu- pi sintomatici hanno una ridotta spirometria.

11
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

SINTOMI ASSOCIATI E COMORBILIT tivo del soggetto portatore di BPCO si possono pa-
Lobesit o la riduzione di massa corporea possono lesare le conseguenze della limitazione del flusso
essere presenti nella BPCO. Il sovrappeso pu inci- aereo e dellintrappolamento aereo: levidenza di ta-
dere sullipoventilazione, specie notturna. Il russa- li segni dipende dal grado di ostruzione bronchia-
mento e la sonnolenza diurna sono suggestivi di sin- le presente5.
drome delle apnee notturne,pi frequente negli obe- Indici utili dellesistenza di una limitazione del flus-
si. Nei BPCO di grado avanzato sono usuali ano- so aereo sono il respiro sibilante a volume corrente
ressia e calo ponderale5,7. La perdita di peso asso- e la registrazione di un tempo espiratorio maggiore
ciata a un deterioramento della funzione ventilato- di cinque secondi, ma la loro assenza non esclude la
ria; liponutrizione incide nel 25-60% dei BPCO ed presenza di BPCO, tanto che tali rilevazioni non so-
pi evidente nelle fasi avanzate della malattia. no utilizzabili come indicatori affidabili della gravit
I disturbi riferiti come limitazione dello stile di della malattia. Possono anche essere presenti ipere-
vita sono ben evidenti quando il VEMS cade sot- spansione del torace, iperfonesi e riduzione del mur-
to il 50% del predetto, mentre i disagi nellattivit mure vescicolare, ma sono poco utili per quantifica-
fisica, nelle fasi precoci della malattia, sono limita- re la gravit della limitazione al flusso aereo5.
ti al tempo libero, quando si fanno attivit pi pe- Indicano, invece, una grave limitazione funzionale
santi e inusuali, tipo sport e bricolage, che posso- ventilatoria luso dei muscoli respiratori accessori e
no essere evitate18. lespirazione a labbra socchiuse. La presenza di di-
Il calo ponderale stesso uno degli effetti del de- spnea si accompagna, in genere, a unostruzione
cadimento funzionale muscolare ed importante bronchiale moderata o grave. Nei pazienti BPCO
la determinazione della perdita della massa musco- ipossiemici pu evidenziarsi una cianosi, ma la sen-
lare al fine di programmare un adeguato interven- sibilit di questo segno bassa e influenzata dalla
to dietetico e di ri-allenamento allo sforzo, specie concentrazione emoglobinica. Il rapporto tra VEMS
in presenza di denutrizione e miopatia da gluco- ed emogasanalisi arteriosa debole: in genere, se il
corticoidi5. La tosse cronica, la presenza di escrea- paziente BPCO ha un VEMS superiore al litro dif-
to, la dispnea, linsufficienza respiratoria hanno im- ficilmente si ha ipossiemia a riposo e ipercapnia5.
patti fisici ed emozionali. La misura della qualit di Se il VEMS inferiore a 40% del predetto, o la sa-
vita la differenza tra ci che si desidera e ci che turimetria minore o uguale a 92%, consigliabi-
si riesce a ottenere e nel caso della BPCO non le procedere con emogasanalisi arteriosa anche se
dipendente solo dalla misura del danno funziona- non evidente la cianosi7,9. Nei pazienti con BPCO
le, dalla frequenza del respiro sibilante, dal grado di grave spesso presente ipertensione polmonare, la
dispnea, dalla depressione ma anche da fattori non cui entit influenza la prognosi5.
correlati alle variabili tradizionali7. Sopra ai 40 anni frequente lassociazione con al-
tre patologie che, per, difficilmente autosegnala-
ta dai pazienti26. Lo scompenso cardiaco pu deter-
SEGNI minare edemi declivi, ma in soggetti con insuffi-
cienza respiratoria globale sono frequenti alterazio-
ni della funzionalit renale anche essi edemigeni5.
We suggest that studies of pulmonary function Il significato clinico di alcuni segni respiratori ri-
should complement rather than replace the portato nella tabella 1.2.
physical examination in subject with chronic
airflow obstruction and that more emphasis could
be placed on the teaching of physical signs of
diffuse lung disease. Segni fisici di ostruzione delle vie
Moran Campbell (1982)30 aeree e di distensione polmonare
I segni fisici di ostruzione delle vie aeree e di di-
stensione polmonare31-35 possono essere diretti o
Esame obiettivo indiretti e sono riportati nella tabella 1.3.
La sensibilit dellesame obiettivo scarsa per quan-
to riguarda la conferma o lesclusione della BPCO Prolungamento del FET (tempo udibile di espira-
moderatamente grave, anche perch la riproduci- zione) il segno migliore e pi diretto di ostru-
bilit dei segni rilevabili variabile.Allesame obiet- zione delle vie aeree. La durata normale inferio-

12
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

Intensit del rumore respiratorio Udibile durante


Tabella 1.2 Significato clinico di alcuni segni respiratori uninspirazione forzata, un utile mezzo clinico per
valutare lostruzione al flusso nelle vie aeree. Una sua
Proporzionale alla gravit della
Frequenza respiratoria malattia (ipercapnia: >25 atti riduzione di intensit diventa clinicamente avverti-
respiratori / minuto) bile per un valore del rapporto FEV1/FVC 50%.
Riduce il collasso espiratorio Un rumore respiratorio di normale intensit esclu-
Espirazione a labbra Riduce la frequenza respiratoria de la possibilit di una marcata riduzione del FEV1;
socchiuse Migliora lefficienza degli similmente, una definitiva riduzione della sua in-
scambi gassosi
tensit con chiarezza indica la presenza di una pneu-
Uso dei muscoli Presente nelle fasi avanzate (FEV1 mopatia ostruttiva.
accessori <1 l)
Lintensit del rumore respiratorio indipendente-
Forme anomale di respiro mente correlata sia allostruzione delle vie aeree sia
Respiro paradosso espressione di una dis-
Respiro alternante regolazione toraco- alla distensione polmonare. In pazienti con ostru-
Segno di Hoover addominale, presenti nelle zione al flusso nelle vie aeree la riduzione di in-
forme avanzate della malattia tensit del rumore respiratorio riferibile a una ri-
Gabbia toracica in posizione pi duzione dei flussi inspiratori quale conseguenza di
Iper-inflazione inspiratoria (con aumento del un ridotto numero di vie pervie.
polmonare diametro A-P) e abbassamento
della posizione del diaframma
Turgore delle giugulari (durante lespirazione)
<5 sec: ostruzione moderata
Misura del FET:
(Tiffeneau >60%) Indica un eccesso di pressione intratoracica a mo-
tempo (udibile)
dellespirazione
>6 sec: ostruzione grave tivo dellostruzione delle vie aeree.
(Tiffeneau <50%)

Segni di ipertensione Lunghezza della trachea (palpabile sopra il cavo ster-


polmonare e nale) In condizioni normali misurabile in 3-4
Cuore polmonare cronico
insufficienza
ventricolare destra dita trasverse;nella BPCO grave questa distanza pu
ridursi a zero.

Discesa della trachea (durante linspirazione) Abba-


re ai 4 secondi, nei soggetti anziani lespirazione stanza tipica dellostruzione delle vie aeree, verosi-
pi prolungata, ma il flusso aereo (50 ml/sec) milmente riferibile alla discesa verso il basso del dia-
troppo debole per essere udito clinicamente. Nei framma appiattito.
pazienti BPCO sempre maggiore di 6 secondi
(potendo raggiungere i 12-14 secondi). correla- Uso dei muscoli accessori (scaleno-sternocleidoma-
to alla gravit dellostruzione (FEV1/VC,%): per stoideo) Lattivit dei muscoli accessori nella BPCO
una durata superiore ai 6 secondi ragionevole at- (iper-inflazione cronica della gabbia toracica) pu es-
tendersi unostruzione bronchiale clinicamente si- sere valutata palpatoriamente.
gnificativa (FEV1/VC <60%).
Accentuazione delle fosse (sovrasternale e sovraclavi-
colare) durante linspirazione Esprime uneccessi-
Tabella 1.3 Segni fisici di ostruzione delle vie aeree e di di-
va caduta della pressione intratoracica durante lin-
stensione polmonare spirazione.
Diretti Indiretti
Movimento paradosso del margine costale (segno di
Lunghezza della trachea
Discesa della trachea
Hoover) In condizioni normali il margine costa-
Uso dei muscoli accessori le durante la respirazione tranquilla si muove poco
Prolungamento del FET
Intensit del rumore
Accentuazione delle fosse o nulla (e caso mai verso lesterno e verso lalto).
(sovraclaveare
respiratorio
e sovrasternale) durante
Quando il segno presente, il margine costale si
Turgore delle giugulari muove verso linterno durante linspirazione. pro-
linspirazione
Movimento paradosso babilmente riferibile alla trazione verso linterno
del margine costale
indotta dal diaframma appiattito (il diaframma nor-
male sposta il margine costale verso lesterno).

13
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

Relazione tra segni fisici hanno, allindagine spirometrica, un qualche de-


ficit della funzione ventilatoria;
e quadro clinico-funzionale una compromissione grave della funzione ven-
Il solo segno fisico che risulta in tutti i sensi una tilatoria non sempre trova riscontro in una dia-
misura della resistenza delle vie aeree il FET, che gnosi clinica di pneumopatia;
mostra un rapporto simile sia con le sGaw sia con il medico sottostima (sotto utilizza) la storia cli-
il FEV1; tutti gli altri segni dipendono dagli effetti nica pregressa: il 33% dei pazienti che presenta-
secondari (sul polmone e sulla gabbia toracica) eser- no questa come unico dato patologico aveva al-
citati dallostruzione delle vie aeree: terazioni della funzione ventilatoria;
il medico non presta la dovuta attenzione ai sin-
sul volume polmonare (aumento della risonan- tomi respiratori nei pazienti pi giovani (parti-
za plessica); colarmente se fumatori); i giovani fumatori con
sul pattern di attivit dei muscoli respiratori (uso deficit ventilatorio o non hanno ancora sintomi
dei mm accessori); o non li riferiscono;
sulle oscillazioni della pressione intratoracica (ac- una storia clinica attentamente e intelligente-
centuazione della fossa sovraclaveare); mente raccolta ha un potere discriminante su-
dalla combinazione di questi volume polmona- periore al questionario nellidentificare pazienti
re e pressione intratoracica (riduzione del rumo- con deficit ventilatorio.
re respiratorio, turgore della giugulare esterna);
alcuni segni (wheezing) non sembrano riflettere Questa era la situazione alla fine degli anni 60: sa-
la gravit dellostruzione. Di fatto, nei pazienti rebbe interessante riprodurre lo studio ai giorni no-
maggiormente ostruiti la riduzione del flusso ae- stri.
reo tende ad attenuare lintensit dei wheezes.

La storia clinica, lesame fisico e il PEF possono es-


sere utilizzati con profitto nello screening dei pa- MANIFESTAZIONI
zienti a elevato rischio di pneumopatia ostruttiva36. EXTRA-POLMONARI
Utilizzando questo modello diagnostico il 30% dei
soggetti pu essere classificato a rischio molto bas- La BPCO, particolarmente negli stadi pi avanza-
so, mentre il 50% di quelli avviati a esami funzio- ti, si associa a numerose manifestazioni extra-pol-
nali completi risulta anormale. Il modello miglio- monari (che contribuiscono alla morbosit e al peg-
re si realizza quando tutte e tre le variabili diagno- gioramento della qualit della vita di questi pa-
stiche sono presenti, ossia: zienti) tanto da farla configurare come una malat-
tia sistemica.
una storia di abitudine al fumo; Le manifestazioni extra-polmonari possono essere
una riduzione dei rumori respiratori; distinte in due gruppi: a carico di altri organi e ap-
un PEF <350 l/min. parati e sistemiche (tabella 1.5).
Al loro sviluppo contribuiscono molti fattori:
le prime sono prevalentemente riconducibili agli
Linsegnamento effetti (metabolico-cellulari ed emodinamici)
di uno studio clinico dellipossiemia e dellipercapnia;
le seconde sono riconducibili agli effetti sistemi-
Uno studio condotto alla fine degli anni 60 pres-
ci dello stress ossidativo (aumentato rilascio di spe-
so la Mayo Clinic (su 993 soggetti di sesso maschile
cie reattive dellO2 ed espressione di molecole di
di et superiore a 40 anni, di cui il 9% di et su-
adesione, aumento delle concentrazioni in circo-
periore a 70 anni e comprensivo dellutilizzo di un
lo di IL-6 e di proteine della fase acuta, partico-
questionario)36 fornisce utili indicazioni sulle cor-
larmente in fase di riacutizzazione della malat-
relazioni esistenti tra valutazione clinica e test di
tia), alle conseguenze del processo infiammatorio cro-
funzione ventilatoria (tabella 1.4). Le conclusioni
nico (aumentati livelli circolanti di TNF-), non-
cui lo studio era giunto sono cos riassumibili:
ch alleventuale intervento di meccanismi di am-
il 10% dei pazienti senza segni o sintomi e con plificazione della normale risposta polmonare agli
storia clinica negativa per malattie respiratorie agenti irritanti (possibilmente riferibile al poli-

14
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

Tabella 1.4 Lo studio della Mayo Clinic (1969)36


A
Valutazione clinica versus Test ventilatori

Anormale Normale Anormali Normali


28% 72% 20% 80%

Test Test Clinica Clinica

Normale Anormale Normale Anormale Normale Anormale Normale Anormale


55% 45% 90% 10% 36% 64% 89% 19%

SINTOMI TEST VENTILATORI SEGNI

% % % %

71 Tosse 54 77 Aumento del FET 28


38 Espettorazione 61 66 Rantoli 37
51 Dispnea 60 87 Rumori broncostenotici 31
11 Wheezing 95 79 Ridotta intensit del rumore respiratorio 44
24 Tosse da sola 34 5 Aumento del FET da solo 10
25 Dispnea da sola 35 29 Rantoli da soli 18
1 Wheezing da soli 50 67 Wheezing da soli 12
22 Tosse ed espettorato 43 70 Ridotta intensit del rumore respiratorio da solo 26
8 Tosse e dispnea 43 100 Combinazione di tutti i reperti 5
0,5 Tosse e wheezing 100
2 Dispnea e wheezing 100
5 Combinazione di tutti i sintomi 100

morfismo dei geni che codificano per le cito- lare destra stata osservata in percentuali compre-
chine, le proteasi/antiproteasi, le proteine antin- se tra il 9% (pazienti con malattie polmonari in ge-
fiammatorie)37. nere) e il 40% (pazienti BPCO). Negli Stati Uniti
il cuore polmonare cronico stimato rappresenta-
re il 7-10% di tutte le cardiopatie.
Manifestazioni a carico Lo sviluppo di edema un evento solitamente tar-
divo spesso evocato da un episodio di riacutizza-
di altri organi e apparati
CUORE E CIRCOLO Nelle fasi avanzate del-
la malattia, la BPCO cessa di essere una malattia Tabella 1.5 Classificazione delle manifestazioni extra-polmo-
polmonare per assumere le caratteristiche proprie nari
di una malattia cardiorespiratoria39. Ci si realizza
per gli effetti che laumento del volume polmona- A carico di altri organi
Sistemiche
e apparati
re e della pressione arteriosa polmonare esercitano
sul ritorno venoso e sulla funzione del ventricolo Perdita di peso
Cuore e circolo e malnutrizione
destro e delle (possibili) conseguenze sulla funzio- Rene Interessamento della
ne ventricolare sinistra. Sangue muscolatura scheletrica
Sistema nervoso (sarcopenia)
(centrale e periferico) Osteoporosi
Ipertrofia ventricolare destra39 In Europa, in gran- Disfunzioni endocrine
di casistiche di studi autoptici lipertrofia ventrico-

15
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

zione.Una quota importante di pazienti BPCO con con (a differenza dellinsufficienza ventricolare si-
IAP e ipertrofia ventricolare destra non sviluppa nistra):
mai edema. In indagini longitudinali (follow-up di
portata cardiaca normale;
3-6 anni) ledema si sviluppato in percentuali va-
assenza di vasocostrizione periferica.
riabili tra il 10 e il 20%.
Nei pazienti BPCO, segni e sintomi di ipertensio-
Cuore polmonare cronico La pi frequente causa di ne polmonare (IP) sono ancora meno specifici che
cuore polmonare cronico (CPC) la BPCO. Soli- in altre forme di IP a motivo della presenza della
tamente si tratta di pazienti con malattia in fase pneumopatia parenchimale.
avanzata (FEV1 <1 l; PaO2 <55 mmHg) in cui i Cos, laccentuazione della dispnea da sforzo pu
valori della PAP sistolica si collocano tipicamente essere espressione sia di insufficienza ventricolare
nel range dei 40-50 mmHg. Linsufficienza ventri- destra sia di ostruzione al flusso aereo, il turgore
colare destra (IVD) interviene pi spesso durante delle vene giugulari pu essere similmente espres-
episodi di insufficienza respiratoria acute on chro- sione di insufficienza VD o di ostacolato ritorno
nic. Gli studi autoptici hanno documentato che venoso da aumento della pressione intratoracica. A
nei pazienti deceduti per CPC da BPCO assai sua volta, lepatomegalia (ma in questo caso non
frequente una cardiopatia ischemica con ipertrofia dolente) pu semplicemente riflettere lo sposta-
ventricolare sinistra. In assenza di insufficienza car- mento in basso del diaframma.
diaca la portata tende a essere elevata. La IVD com- I sintomi solitamente compaiono quando la PAP
plica spesso il CPC: in questi casi pu rendersi ma- ha raggiunto valori doppi (o pi) del normale. Sin-
nifesta unepatomegalia dolente con reflusso epa- tomi precoci sono costituiti dalla gi citata ri-
togiugulare. I segni e i sintomi della IVD, compre- duzione della tolleranza allo sforzo (che, in assen-
so ledema periferico, possono essere quasi del tut- za di unaccentuazione di ostruzione al flusso ae-
to simili a quelli di unipertensione venosa siste- reo, suggestiva di un contributo cardiovascolare)
mica determinata da unostruzione grave del flus- e da unaccentuazione della componente polmo-
so aereo, ma la distinzione importante perch la nare del secondo tono cardiaco (indicativa di un
prognosi assai diversa (migliore in quelli senza sovraccarico pressorio del VD). Segno tardivo
IVD). I principali eventi responsabili dellIVD pos- costituito da un soffio di rigurgito tricuspidale (che
sono essere schematizzati come riportato nella fi- di solito aumenta di intensit con linspirazione).
gura 1.6. Questi segni (espressione di ipertensione polmo-
Essa caratterizzata da: nare e di disfunzione ventricolare destra) sono so-
litamente assenti nella BPCO non complicata.
aumento della pressione venosa giugulare; Una visione di insieme degli effetti (emogasome-
epatomegalia (spesso dolente); trici ed emodinamici) indotti dal CPC riportata
edema periferico; nella figura 1.740.

BPCO

Iper-inflazione polmonare Ipertensione polmonare (ipossica)

Aumento della pressione intratoracica Dilatazione e ipertrofia del ventricolo destro

Ostacolo al ritorno venoso al cuore destro Cuore polmonare cronico

Insufficienza ventricolare destra

Figura 1.6
Principali eventi responsabili dellinsufficienza ventricolare destra.

16
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

Scambi gassosi 1.200

100 1.000

80 80 800

60 60 60 60 600

40 40 40 40 40 400

20 20 20 20 20 200

0 0 0 0 0 0
PaO2 PaCO2 PvO2 D(A-a)O2 CaO2 O2 delivery
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

Emodinamica polmonare 12 2.400 Emodinamica sistemica

10 2.000 100

8 8 1.600 80 8 0,40

600 6 60 6 1.200 60 6 0,30

400 4 40 4 800 40 4 0,20

200 2 20 2 400 20 2 0,10

0 0 0 0 0 0 0 0
PVR CO PAP PCWP SVR MBP RAP PVR/SVR
dyne s cm5/m2 l/min mmHg mmHg dyne s cm5/m2 mmHg mmHg %

range di normalit

Figura 1.7
Scambi gassosi, emodinamica polmonare e sistemica in un paziente dia; PCWP = pressione capillare polmonare; SVR = resistenze
con cuore polmonare cronico. PVR = resistenza vascolare polmonare; vascolari sistemiche; MBP = pressione arteriosa media; RAP = pres-
CO = portata cardiaca; PAP = pressione arteriosa polmonare me- sione atriale destra (modificata da 40).

Per quanto attiene alla prognosi nel CPC la so- struttura e la funzione del ventricolo sinistro sem-
pravvivenza dipende da unadeguata cooperazione brano essere diventate abnormi come conseguenza
cuore-polmoni. Il successo (la miglior sopravvi- di meccanismi patogenetici responsabili del cuore
venza) associato a favorevoli eventi emodinamici polmonare. Di fatto, il cuore polmonare di per s
ossigeno-correlati: riduzione della PAP con porta- non dovrebbe comportare una riduzione di perfor-
ta cardiaca elevata. In presenza di una bassa PvO2, manceintrinsecadel ventricolo sinistro;quando ci
lincapacit ad aumentare adeguatamente la porta- avviene, questa imputabile o a una riduzione del
ta cardiaca lelemento cruciale di un mal-adat- volume di eiezione del ventricolo destro (che com-
tamento che influenza negativamente la prognosi. porta una riduzione del riempimento ventricolare
sinistro) o a un processo indipendente (cardiopatia
Cuore sinistro Unipertrofia sinistra presente in ischemica cronica). Stante leterogeneit della po-
circa il 20% dei pazienti BPCO (studi autoptici)41. polazione dei pazienti BPCO con cuore polmona-
Una disfunzione ventricolare sinistra, di variabile re cronico e la variabilit della sua storia naturale,
entit, stata osservata in vivo42. In questi casi la fare definitiva chiarezza non sar facile.

17
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

Sicch, ancorch non recenti, si possono ritenere un controllo bi-direzionale: lipocapnia esercita un
tuttora valide le conclusioni di Kachel (1978)43: effetto vasocostrittore, lipercapnia un effetto vaso-
una percentuale significativa di pazienti BPCO dilatatore; le variazioni del flusso ematico cerebra-
ha una coronaropatia che pu deprimere la fun- le al variare della CO2 sono dellordine di 2
zione del ventricolo sinistro; ml/min/100 g tessuto/mmHg. Nei pazienti BP-
la maggior parte dei pazienti BPCO presenta CO un fattore aggiuntivo in grado di influenzare
una funzione ventricolare sinistra normale; il flusso ematico e la funzione cerebrale costitui-
una minoranza di pazienti BPCO presenta, in to dallematocrito (Hct). Tra Hct e flusso ematico
assenza di altre condizioni morbose capaci di in- cerebrale esiste una relazione inversa. Istruttivo il
fluenzarla, una compromissione ventricolare si- confronto a questo riguardo tra pazienti con poli-
nistra, clinicamente non significativa; citemia primitiva e pazienti con poliglobulia se-
se uninsufficienza ventricolare sinistra seconda- condaria a BPCO: per uguali valori di Hct questi
ria alla BPCO esiste, assai poco frequente. ultimi hanno un valore del flusso ematico cerebra-
le maggiore.
Edema La comparsa di edema in pazienti BPCO
pu essere espressione di processi che sono re- RENE Il 20-25% dei pazienti BPCO con malat-
sponsabili della ritenzione di liquidi (bassa portata tia in fase avanzata presenta in condizioni basali
cardiaca e, dunque, insufficienza cardiaca).Tuttavia, o nel corso di un episodio di riacutizzazione ede-
molti pazienti con ritenzione idrica (insufficien- ma, che virtualmente sempre associato a iperca-
za cardiaca congestizia) hanno un indice cardiaco pnia. Lipercapnia (e lacidosi intracellulare) stimo-
normale44 e quindi non hanno insufficienza car- la, a livello renale, una cascata di eventi, come ri-
diaca. In questi casi ledema imputabile a mecca- portato nella figura 1.8.
nismi renali piuttosto che cardiaci. A essi si associano conseguenti modificazioni or-
monali caratterizzate da:
Flusso ematico cerebrale In condizioni fisiologi- aumentato livello plasmatico di catecolamine;
che lencefalo dotato di un elevato grado di au- sviluppo di un iperaldosteronismo secondario
toregolazione del rapporto pressione-flusso emati- (con aumento dei livelli plasmatici di renina, an-
co, il che significa che il flusso ematico cerebrale giotensina e aldosterone);
rimane relativamente costante in un ampio range aumento inappropriato (rispetto agli esistenti
di pressioni. livelli di osmolarit plasmatica) dellADH;
I gas del sangue arterioso e lo stato dellequilibrio aumento dei livelli plasmatici di ANH (ormone
acido-base esercitano importanti modificazioni del natriuretico atriale), che tuttavia non in grado
flusso cerebrale anche se, in ultima analisi, la deter- di prevenire ledema in questi pazienti.
minante ultima costituita dalla concentrazione
[H+] nel liquido interstiziale cerebrale45. Una complessa interazione tra emodinamica pol-
Lipossia arteriosa produce (per valori inferiori a monare e bilancio ormonale con conseguente ri-
55-50 mmHg) significativi aumenti del flusso ema- tenzione idrosalina interviene nella formazione del-
tico cerebrale mentre la PaCO2 ha, notoriamente, ledema in pazienti BPCO ipossiemico-ipercapni-

Ipercapnia Aumento delle resistenze Riduzione del flusso


vascolari renali plasmatico renale
(attivazione simpatica)

Aumentato riassorbimento Ridotta escrezione renale


tubulare di Na di H2O e Na (EDEMA)

Figura 1.8
Eventi stimolati dallipercapnia.

18
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

ci, nella cui genesi le alterazioni della funzione re- La maggior parte dei pazienti BPCO risponde al-
nale sembrano anche pi importanti di quelle del- lipossiemia con unaumentata produzione di glo-
la funzione cardiaca. buli rossi: laumento della massa eritrocitaria e del-
lHct appare appropriato al livello di ipossiemia.Ac-
MANIFESTAZIONI EMATOLOGICHE La ri- canto a questa risposta normale esistono due sot-
sposta eritropoietica allipossiemia nel soggetto normale topopolazioni di pazienti: luna (pi numerosa) che
e nei pazienti BPCO Le informazioni in questo presenta una risposta attenuata, laltra (una mino-
ambito derivano da due studi (di adeguata numero- ranza) che presenta una risposta accentuata. Del-
sit) condotti in residenti a grandi altezze46,47. La ri- luno e dellaltro tipo di risposta andranno ricerca-
duzione della pressione parziale di O2 tissutale a li- te le cause alla luce di numerosi fattori in grado di
vello di un sensore (cellule della macula densa del influenzare la risposta (tabella 1.6)48, il pi impor-
rene) stimola (da parte del rene medesimo e, in mi- tante dei quali, nei pazienti BPCO, costituito dal-
nor misura 15% da parte del fegato) la produ- linfezione (acuta e cronica).
zione di eritropoietina (una glicoproteina), che a sua
volta induce la proliferazione e la differenziazione Effetti della poliglobulia secondaria Nella BPCO la
delle cellule eritroidi progenitrici. La risposta nor- poliglobulia secondaria allipossiemia un mecca-
male allipossia si esplica in un aumento della massa nismo compensatorio finalizzato ad aumentare la
eritrocitaria e dellematocrito (Htc) (figura 1.9). capacit di trasporto di O2 da parte del sangue. In

Hb (g)
A
SaO2 (%) 96 24
SaO2
92

88

84

80
Hb
76

72 16

0 1 2 3 4 5

Altitudine (km)
(% del normale)

150
Massa eritrocitaria

125

100

B Figura 1.9
75 In alto: soggetti normali: comportamento
100 95 90 85 80
della concentrazione di Hb e saturazio-
ne arteriosa in O2 a diverse altitudini
SaO2 (%) (modificata da 46). In basso: correlazione
tra massa eritrocitaria e SaO2 (%) (mo-
dificata da 47).

19
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

la corteccia cerebrale) secondario alla riduzione del-


Tabella 1.6 Fattori che influenzano la risposta eritropoietica al- la viscosit ematica appare il diretto responsabile del-
lipossiemia nella BPCO48 la regressione dei sintomi in questi pazienti.
Pazienti BPCO con acidosi respiratoria Nellinsieme, sembra di poter dedurre che nei pa-
hanno ridotti livelli di 2-3 DPG. zienti BPCO con Hct elevato la funzione cerebra-
Ci comporta per ogni PaO2 uno le si giova del salasso.
2-3 DPG
spostamento a destra della curva
di dissociazione dellHbO2 con
conseguente riduzione della SaO2 SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFE-
Pur in presenza di valori simili di SaO2 RICO Manifestazioni neuropsichiatriche e deficit co-
Carbossi Hb i fumatori hanno pi elevati valori di Hct gnitivi Da tempo noto che, particolarmente nel-
e fumo a motivo della sovrapposta desaturazione le fasi avanzate, la BPCO cessa di essere soltanto una
indotta dalla carbossiemoglobina
Nei pazienti BPCO lipossiemia
malattia cardiopolmonare. Oltre ai sintomi neurolo-
si aggrava durante il sonno gici quelli simulanti unipertensione endocranica
Ipossiemia
durante
(particolarmente durante la fase REM). (cefalea, nausea, edema della papilla) e altri (altera-
I pazienti BPCO con poliglobulia zione dei riflessi, tremori, parestesie, sintomi vesti-
il sonno
secondaria sono quelli pi suscettibili
a sviluppare una desaturazione notturna bolari) particolare interresse hanno suscitato i sin-
Nei pazienti BPCO abbastanza tomi neuropsichiatrici (turbe dellumore e del com-
frequente una riduzione portamento). La loro importanza chiaramente
Deficit della concentrazione emoglobinica
di ferro corpuscolare media (MCHC).
emersa in due trial clinici condotti nella prima met
In una minoranza di pazienti BPCO pu degli anni 80: il NOTT50 e lIPPB51 .
essere presente una carenza marziale Nel loro insieme questi studi hanno documentato
Da tempo noto che una quota che i pazienti BPCO sono affetti da una diffusa
di pazienti BPCO presentano valori compromissione delle funzioni neuropsicologiche
di Hct inappropriatamente bassi in
rapporto alla loro ipossiemia. Si tratta (dalla capacit di astrazione alla flessibilit del pen-
Infezioni
in questi casi di unanemia da malattia sare e dellagire, dalla capacit di attenzione alla me-
cronica. Anche le infezioni acute moria). Il solo indice che mostra una qualche (an-
(riacutizzazioni) possono alterare
la risposta eritropoietica corch modesta) correlazione costituito dalla
Gli studi in questo ambito non appaiono PaO2; la O2-terapia continua migliora il quadro
Eritropoietina conclusivi. Occasionalmente i pazienti neuropsicologico.
BPCO presentano elevati valori di EPO Laffinamento delle tecniche di indagine ha con-
Lipossiemia riduce lattivit endocrina sentito nellultimo decennio di approfondire ti-
testicolare. Numerose osservazioni
hanno documentato una riduzione dei po ed entit del deficit cognitivo nei pazienti BPCO
Testosterone
livelli di testosterone nei pazienti BPCO e di definirne alcune peculiarit52. Nellesperienza
con variabile grado di correlazione con personale53, i pazienti BPCO anziani ospedalizzati
lentit dellipossiemia. La riduzione
dei livelli di testosterone compromette presentano le caratteristiche funzionali e cognitive
la risposta midollare allipossia riportate nella figura 1.10.
In conclusione, i pazienti BPCO presentano evi-
denti problemi psicologici e cognitivi correlati al-
lipossiemia (soprattutto alla sua durata), ma ancor
alcuni casi la risposta eritropoietica sproporziona- pi attribuibili allo stress e alla disabilit indotta dal-
ta rispetto agli esistenti livelli di ipossiemia. Un ec- la malattia.Ansia (con attacchi di panico fino al 25%
cessivo aumento dellHct pu creare problemi. In dei casi), depressione e insonnia sono le manifesta-
un piccolo gruppo di pazienti BPCO con poliglo- zioni pi frequenti che spesso necessitano di ap-
bulia secondaria stato misurato il flusso ematico propriate terapie.
cerebrale prima e dopo salasso (500 ml)49. A fronte
di una riduzione dellHct dal 60 al 44% (e della vi- Neuropatia periferica La possibilit di un interes-
scosit ematica del 35%) si registrato un impor- samento del sistema nervoso periferico nellinsuf-
tante incremento del flusso ematico cerebrale (di ficienza respiratoria nota da tempo54-56, ma la
circa l80%) a livello sopratentoriale. Costante ri- neuropatia periferica nella BPCO assurta allat-
sultato il miglioramento soggettivo riferito dai pa- tenzione clinica dopo limpiego in questi pazienti
zienti (ronzio auricolare, cefalea). Lincremento del dellalmitrine, un potente agonista chemorecettoria-
flusso ematico (particolarmente diretto alle aree del- le in grado di elevare i valori di PaO2. La neuro-

20
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

30

NS

20
Percentuale popolazione

Pazienti con BPCO

Pazienti senza BPCO

*
10

NS *

Fz BADL Fz IADL MMSE medio GDS medio


medie perse medie perse

Figura 1.10
Dati raccolti in una popolazione di 470 pazienti anziani di entrambi (MMSE) ai limiti della significativit statistica e una ridotta auto-
i sessi ospedalizzati (con BPCO: 123 soggetti, et media 80 anni; nomia nelle attivit strumentali della vita quotidiana. BADL = Ba-
senza BPCO: 347 soggetti, et media 78 anni). Nei pazienti BP- sed Activity Daily Linvig; IADL = Instrument Activities Daily
CO emerge unincidenza significativamente maggiore di sintomi de- Living; MMSE: Mini Mental State Examination; GDS = Ge-
pressivi, un punteggio medio al Mini Mental State Examination riatric Depression Scale; NS = non significativo, * p < 0,005.

patia periferica da almitrine ( questo il motivo per cune casistiche labitudine al fumo, espressa co-
cui il farmaco non stato messo in commercio in me pacchetti/anno, era lunica variabile che cor-
molti paesi europei) caratterizzata dal punto di relava con le anomalie elettrofisiologiche);
vista elettrofisiologico e istopatologico da unasso- deficit di fattori nutritivi (a motivo della preva-
nopatia con spiccata compromissione delle fibre lenza di neuropatie periferiche nellIRC con
propriocettive. Parestesie, dolore e modica atassia perdita di peso e deperimento).
sono le principali manifestazioni cliniche che re-
grediscono (ancorch molto lentamente) dopo la La presenza di una neuropatia subclinica nellin-
sospensione del farmaco. sufficienza respiratoria cronica nota da tempo57,58:
I pazienti BPCO ipossiemici possono presentare con un rallentamento della conduzione motoria e sen-
elevata frequenza (fino al 50%) anomalie della con- sitiva (pi prevalentemente la seconda) stato de-
dizione nervosa (in prevalenza dei nervi sensitivi); scritto fin nell80% dei casi, mentre le manifesta-
sintomi (parestesie) possono essere presenti fin nel zioni cliniche non superano il 10-15%. Prevale lin-
25% dei casi. Le cause ritenute responsabili sono: teressamento dei nervi periferici, ma anche stato
danno ipossico; descritto un danno delle cellule del motoneurone
potenziale neurotossicit della nicotina o altre spinale notoriamente pi sensibile agli effetti del-
sostanze contenute nel fumo di tabacco (in al- lipossia del nervo periferico.

21
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

Manifestazioni sistemiche dotto in quelli sovrappeso (da qui la massima nei


pazienti BPCO grasso bello).
PERDITA DI PESO E MALNUTRIZIONE
La perdita di peso una caratteristica dei pazienti La deplezione nutrizionale sembra influenzare ne-
BPCO in fase avanzata. Essa costituisce un indice gativamente lesito degli eventi acuti (riacutizza-
predittivo indipendente di prognosi infausta. Si trat- zione della BPCO).
ta di un evento multifattoriale e lo scenario com-
plesso: nei pazienti BPCO (con aumentato consu- MUSCOLATURA SCHELETRICA (SARCO-
mo energetico basale e una ridotta massa corporea PENIA) Oltre alla disfunzione dei muscoli re-
priva di grasso), sono stati documentati aumentati spiratori, nel paziente BPCO crescente leviden-
livelli circolanti di specie-reattive della fase acuta e za di un interessamento della muscolatura schele-
di mediatori dellinfiammazione59. trica62,63. Le masse muscolari sono solitamente ri-
La perdita di peso un epifenomeno o un fatto- dotte (segnatamente quelle del quadricipite). Le
re di rischio indipendente (e come tale degno di principali alterazioni biochimiche riguardano gli
trattamento)? enzimi del metabolismo ossidativo (con conse-
Il gruppo di Maastrict60, sommando i risultati di guente riduzione dellestrazione di O2 e aumen-
due analisi di sopravvivenza (uno retrospettivo, lal- tata produzione di lattato per carichi di lavoro re-
tro prospettico), ha fornito convincente supporto lativamente modesti). A tutto ci sono da aggiun-
allipotesi che la perdita di peso corporeo ha un ef- gere le modificazioni indotte (tipica latrofia selet-
fetto indipendente sulla sopravvivenza in pazienti tiva delle fibre muscolari di tipo II) dalla terapia
BPCO. Dunque, effetto negativo degno di un ap- corticosteroidea. Il fatto che le alterazioni musco-
propriato intervento terapeutico. lari siano almeno parzialmente reversibili con un
Linteresse per la nutrizione del paziente BPCO, programma di riabilitazione depone a favore del-
negli ultimi 20 anni, ha subito una crescita espo- linattivit fisica quale principale responsabile
nenziale. Tradizionalmente, la perdita di peso veni- (atrofia da disuso).
va considerata una componente inevitabile e irre- La principale conseguenza clinica della disfunzio-
versibile della progressione terminale della malat- ne della muscolatura scheletrica periferica costi-
tia. Da qualche tempo, in una visione pi olistica tuita da una ridotta tolleranza allo sforzo.
della BPCO, si realizzato che la malnutrizione Le modificazioni strutturali e funzionali sono la
contribuisce alla ridotta efficienza dei muscoli (re- conseguenza di una complessa interazione di fat-
spiratori e scheletrici periferici) e alla ridotta ca- tori locali e sistemici riassumibili come riportato
pacit di performance allo sforzo, indipendente- nella tabella 1.7.
mente dal livello di compromissione funzionale
polmonare.
OSTEOPOROSI Nei pazienti BPCO unosteo-
porosi clinicamente significativa abbastanza fre-
Prevalenza e conseguenze60,61 Nei pazienti clini- quente. I fattori contribuenti possono essere mol-
camente stabili (di entit moderato-grave) una de-
plezione dellFFM (massa di grasso libero) del-
lordine, in pazienti ambulatoriali, del 20% e del
35% in quelli selezionati per la riabilitazione respi-
ratoria. Le conseguenze riguardano: Tabella 1.7 Fattori responsabili delle modificazioni strutturali e
funzionali
funzione muscolare e capacit di performance allo
Fattori locali Fattori sistemici
sforzo. Gli studi fin qui eseguiti confermano che
gli effetti della deplezione nutrizionale sulla fun- Decondizionamento
(riduzione dellattivit
zione muscolare sono riferibili a una riduzione muscolare)
della massa muscolare e a modificazioni del me- Malnutrizione
Flogosi
tabolismo muscolare intra-cellulare e si associa- Comorbosit
Squilibrio del sistema
Effetto dellet
no a una ridotta tolleranza allo sforzo; ossido-riduttivo
Alterazioni emogasometriche
mortalit. Nello studio danese (2.000 pazienti se- ed elettrolitiche
guiti per 17 anni) il rischio relativo di morte Farmaci (steroidi)
Ipogonadismo (testosterone)
risultato aumentato nei pazienti sottopeso e ri-

22
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

teplici: let solitamente avanzata, le malattie croni- Complicanze


che, la ridotta mobilit e, ancora, luso di cortico-
steroidi, che hanno un misurabile effetto sul meta- RIACUTIZZAZIONI La pi frequente causa di
bolismo dellosso. riacutizzazione della BPCO di gran lunga costi-
Che la BPCO sia di per s un fattore di rischio per tuita dalle infezioni (virali e batteriche) delle vie
losteoporosi non accertato con sicurezza. In uno aeree.
studio controllato64, i pazienti non hanno mostra- Cause secondarie ancorch non trascurabili sono
to significative differenze (rispetto ai controlli) sia quelle non-infettive, di cui le principali sono costi-
per quanto riguarda alterazioni radiologiche (ver- tuite da:
tebrali o metacarpali), sia per quanto attiene ai
embolia polmonare acuta. Locclusione di un ramo
markers biochimici (osteocalcina sierica, quale marker dellarteria polmonare comporta, nel paziente
di formazione ossea, e lidrossiprolina urinaria, qua- BPCO, unimprovvisa accentuazione dellipos-
le marker di riassorbimento osseo). siemia e aumento della frequenza respiratoria.Ai
rilievi autoptici lembolia polmonare nei pa-
DISFUNZIONI ENDOCRINE Ancorch spo- zienti BPCO risulta assai frequente; quanto lo
radicamente segnalate, le disfunzioni dellasse ipota- sia anche in vivo realmente difficile stante le
lamo-ipofisi-tiroide e ipotalamo-ipofisi-surrene incertezze nella diagnosi. Sicuramente sono nu-
non sembrano avere particolare rilevanza clinica merosi i fattori di rischio in questi pazienti: vi-
(potrebbero tuttavia concorrere a determinare lha- ta sedentaria, comorbosit (scompenso cardiaco
bitus fisico di questi pazienti); infatti, pi che effetti congestizio), poliglobulia secondaria, iper-aggre-
diretti dellipossia potrebbero essere conseguenze gabilit piastrinica;
generali dellet. aritmie. ben noto che le alterazioni del ritmo
invece ormai assodato che in questa popolazio- cardiaco siano particolarmente frequenti nei pa-
ne di pazienti le disfunzioni sessuali e la riduzione zienti BPCO: per la coesistenza di una cardio-
dei livelli plasmatici di testosterone sono assai fre- patia ischemica cronica, per effetto delle altera-
quenti: pi marcata questultima nei pazienti BB ri- zioni emogasematiche, per la cardiotossicit dei
spetto ai PP. Potrebbe trattarsi, in questo caso, di un farmaci. Facile dunque linstaurarsi di un cir-
effetto soppressorio diretto esercitato dallipossia. colo vizioso: ipossia aritmie aggravamen-
Un recente trial clinico randomizzato65 ha confer- to dellipossia;
mato bassi livelli di testosterone in pazienti BPCO insufficienza ventricolare sinistra. Da qualunque
e i benefici effetti della terapia di rimpiazzo sulla causa indotta, compromette loxygen delivery e gli
massa (+ 6%) e sulla forza muscolare (+ 13%) di scambi gassosi in pazienti BPCO;
questi pazienti. pneumotorace (Pnx). Quando un paziente BPCO
I pazienti BPCO possono esibire segni di ipogona- sviluppa un Pnx, il deterioramento clinico im-
dismo (conseguente ad atrofia delle cellule di Ley- provviso e inevitabile. Il polmone BPCO (ipe-
dig). Questa atrofia pu essere conseguenza di uni- rinsufflato) pi suscettibile alle variazioni im-
nibizione ipossica della secrezione di gonadotropi- provvise della pressione trans-polmonare e con-
na (ipofisi). seguentemente pi predisposto alla rottura. Do-
In uno studio condotto in Germania66, il livello lore toracico, dispnea improvvisa e instabilit
sierico del testosterone libero risultato ridotto in emodinamica sono le manifestazioni pi tipiche.
25 su 36 pazienti con BPCO di sesso maschile in- La diagnosi pu essere difficile perch i segni fi-
clusi tutti i pazienti in terapia corticosteroidea. sici dellevento, allesame obiettivo, possono mi-
stata inoltre evidenziata una significativa correla- mare quelli della condizione di base (iperfone-
zione tra livelli ematici di testosterone libero e do- si, assenza del fremito vocale, riduzione dellin-
saggio di steroidi assunti. Nei pazienti BPCO la te- tensit dei rumori respiratori);
rapia steroidea sembra aggravare lipogonadismo: farmaci. Sia lassunzione di farmaci impropri
in questi casi, una terapia con testosterone sembra (ipnoinducenti, sedativi) sia linappropriata as-
appropriata (gli steroidi riducono la sintesi di te- sunzione di farmaci usuali (diuretici) che, infi-
stosterone). ne, il cambiamento di strategia terapeutica pos-
Resta da definire: quali pazienti sviluppano deficit sono essere causa, in pazienti BPCO, di repen-
di testosterone e a quale stadio della loro malattia. tino deterioramento clinico;

23
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

inalazione di sostanze tossico-irritanti. Ben noti so- quenti e sono stimabili attorno al 30-40%, quel-
no gli effetti sulle vie aeree del fumo di sigaret- le ripetitive nel 50-60% e la tachicardia ventri-
te e dellinquinamento atmosferico; colare nel 20%. Dunque, le aritmie sia sopra-
fatica dei muscoli respiratori, quale pu intervenire ventricolari sia ventricolari sono frequenti: di
nelle fasi avanzate della malattia. fatto vengono giudicate simili a quelle osser-
vate in pazienti con cardiopatia ischemica ad
BRONCHIECTASIE Da quando la TAC di- alto rischio. Molti fattori sono stati ritenuti re-
ventata di frequente esecuzione nei pazienti BP- sponsabili: ipossiemia, acidosi (alcalosi), altera-
CO, la presenza di bronchiectasie risultata abba- zioni elettrolitiche (ipopotassiemia), farmaci
stanza frequente nelle fasi avanzate della malattia e (digitale, metilxantine, beta-agonisti), condizio-
sembrano confermati i primitivi dati autoptici che ni patologiche associate (cardiopatia ischemica,
ne indicavano unincidenza dellordine del 15-25%. cuore polmonare cronico), stimolazione rifles-
sa del sistema nervoso autonomo (adrenergi-
EMBOLIA POLMONARE La diagnosi clinica co/colinergico). Due fattori sembrano tuttavia
di embolia polmonare (EP) in pazienti BPCO essere principalmente associati alle aritmie per-
estremamente difficile: i reperti clinici, radiografici sistenti in questi pazienti: ledema (espressione
ed emogasematici non permettono una sicura dif- di insufficienza cardiaca destra) e lipercapnia
ferenziazione tra EP e riacutizzazione di BPCO. (espressione della gravit dellinsufficienza ven-
Per questo motivo lincidenza di EP in pazienti con tilatoria);
BPCO avanzata pu essere sia sopra sia sottostima- BPCO in fase di riacutizzazione (con insufficienza re-
ta. Gli studi autoptici riferiscono unincidenza va- spiratoria acute on chronic): in questa condizione
riabile tra il 25 e il 50%; verosimile che in vivo pi che la frequenza la gravit delle aritmie che
questi dati debbano essere fortemente ridimensiona- preoccupa, essendo in grado di influenzare la pro-
ti e si possano attestare, in casistiche selezionate, tra gnosi. Aritmie sopraventricolari maggiori (pace-
il 15 e il 20%. stato suggerito che una diagnosi di maker ectopici, fibrillazione e flutter atriale, ta-
EP in pazienti BPCO debba essere sospettata ogni chicardia atriale multifocale) sono presenti nel 25-
qualvolta un rapido peggioramento della dispnea non 30% di questi pazienti, aritmie ventricolari (giun-
risponde alla terapia broncodilatatrice67. zionale A-V, dissociazione A-V, bigeminismo, rit-
I pazienti BPCO possono presentare con una cer- mo idioventricolare, tachicardia ventricolare) nel
ta frequenza lesioni trombotiche dellarteria pol- 15-20% dei casi.Va infine messa in conto la pos-
monare centrale, ben evidenziabili con lecocar- sibilit di arresto cardiaco (10% circa dei casi).
diografia transesofagea: tali lesioni possono essere
causa di EPA in assenza di tromboembolismo a pro- Il monitoraggio elettrocardiografico continuo di
venienza dalle vene periferiche68. questi pazienti appare dunque indispensabile.
Uno studio autoptico condotto in 52 pazienti BPCO
la cui causa di morte era attribuibile a tromboem- ERNIE INGUINALI Risultano abbastanza fre-
bolia polmonare ha documentato che la pi frequente quenti, probabilmente favorite dallaumento della
sede del trombo era il plesso prostatico (29%), segui- pressione endo-addominale.
to dalle vene femorali (15%) e da quelle tibiali (12%).
In oltre il 90% dei casi entrambi i polmoni erano in-
teressati69. COMORBOSIT
ARITMIE70-71 La presenza di aritmie le pi Si prendono qui in considerazione quelle condi-
diverse nella BPCO nota da sempre. oppor- zioni (malattie croniche multiple) che con mag-
tuno a questo riguardo distinguere: giore frequenza si associano alla BPCO: comorbo-
sit in senso stretto. Il peso che esse hanno nella
BPCO in fase stabile di entit moderato-grave: in storia naturale della malattia e limpatto che eser-
una minoranza di pazienti (valutabile attorno citano sulla qualit della vita nei pazienti BPCO
al 5%) il ritmo di base pu essere costituito da saranno oggetto di specifica trattazione nel prossi-
fibrillazione o flutter atriale. Molto frequenti in mo numero (Quaderno 4). Non si tralascia altres
genere (circa 80% dei casi) le extrasistoli so- di segnalare anche quelle condizioni patologiche
praventricolari. Quelle ventricolari sono fre- che si associano alla BPCO con una frequenza su-

24
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

Numero dordine
(ranking)

1
Osteoartropatie
1
*
2
Ipertensione arteriosa
2

3
Insonnia
3
*
4
Cardiopatia
4

Sinusite cronica 5
*
14

Cefalea
6
*
9 Pazienti con ostruzione cronica
delle vie aeree (n = 290)
Depressione
7
*
8

8 Gruppo di controllo (n = 241)


Ulcera gastro-duodenale
20
*
9
Ronzii auricolari e vertigini
6

Carcinoma 10 *
15
13
Diabete
5

12
Malattie tiroidee
7

17 * p < 0,005
Ictus cerebri
10

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figura 1.11
Studio condotto in Olanda. Prevalenza delle pi importanti patolo- pressione, lulcera e il carcinoma sono risultati significativamente pi
gie in pazienti con ostruzione cronica delle vie aeree e in soggetti di frequenti nel gruppo BPCO (modificata da 72).
controllo. Le osteoartropatie, linsonnia, la sinusite, la cefalea, la de-

periore a quella attesa, a quella cio, con cui com- quota di scompenso cardiaco a essa secondario) che
paiono nella popolazione generale (figure 1.11 e la condizione pi suscettibile di influenzare il qua-
1.12)53,72. dro clinico-funzionale del paziente BPCO. Ovvia-
Al di l delle frequenze indicate pochi dubbi esi- mente, un discorso a parte merita il carcinoma
stono sul fatto che il peso clinico maggiore com- broncogeno. Entrambe queste condizioni condivi-
pete alla cardiopatia ischemica cronica (con la relativa dono con la BPCO il fattore fumo.

25
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

Ipertensione arteriosa
*
Cardiopatia ischemica cronica *

Scompenso cardiaco *

Fibrillazione atriale

Ictus cerebri
*
Embolia polmonare
Pazienti con BPCO

Pazienti senza BPCO


Trombosi venosa profonda

Diabete mellito

Insufficienza renale cronica *

Ulcera peptica e RGE *

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Figura 1.12
Dati raccolti in una popolazione di 470 pazienti anziani di entrambi cera peptica con la patologia da reflusso sono risultati pi frequenti nel
i sessi ospedalizzati (con BPCO: 123 soggetti, et media 80 anni; gruppo BPCO, mentre ipertensione arteriosa e ictus cerebri sono si-
senza BPCO: 347 soggetti, et media 78 anni). La cardiopatia ische- gnificativamente meno frequenti in questi pazienti53.
mica cronica, lo scompenso cardiaco, linsufficienza renale cronica e lul-

CARCINOMA BRONCOGENO Lassociazio- Nello studio condotto da Skillurd e collaboratori73,


ne tra carcinoma broncogeno (CB) e BPCO no- due gruppi di pazienti (con e senza BPCO) sono
ta da tempo; pi difficile stato definire se la BPCO stati seguiti per 10 anni: nel gruppo BPCO la per-
costituisca un fattore di rischio indipendente per lo centuale cumulativa di sviluppo del CB risultata
sviluppo del CB a motivo del fatto che labitudine dell8,8%; nel gruppo di controllo del 2%. Nor-
al fumo costituisce un fattore di rischio per entrambe malizzando i dati per sesso, et, abitudine al fumo
le condizioni. e tipo di occupazione, con tutta evidenza la BPCO
Informazioni ottenute da studi ad hoc programma- risultata essere un fattore di rischio indipendente
ti73, nonch quelle derivanti dai grandi trial clini- per lo sviluppo di carcinoma broncogeno.
ci (lo studio IPPB/John Hpkins Lung Project e lo Negli studi IPPB/Johns Hopkins Lung Project e nel-
studio MRFIT74,75) hanno consentito di chiarire lo studio MRFIT stato dimostrato che i fumato-
il problema. ri con deficit ventilatorio di tipo ostruttivo avevano

26
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

un rischio di sviluppo di CB superiore ai fumatori la British Bronchitis, poi divenuta popolare con la
senza ostruzione. Infine, nello studio MRFIT sta- sigla BB (blue bloater, pazienti pletorici e cia-
to chiarito che nei fumatori il FEV1 in grado di notici);
identificare quelli a elevato rischio di CB. lAmerican Emphysema, per contrapposizione de-
finiti PP (da pink puffer, pazienti cio rosei e
ULCERA PEPTICA Delle diverse condizioni sbuffanti) (figura 1.13, tabella 1.8)81.
morbose che si associano alla BPCO, lulcera pep-
tica stata in ordine di tempo la prima a esse- Lipotesi che i PP siano in larga misura enfisema-
re segnalata (prima met degli anni 60)76,77. In di- tosi e quelli BB bronchitico-cronici stata pi vol-
versi studi la frequenza dellassociazione risultata te messa in discussione ed definitivamente tra-
essere dellordine del 20-25%. Tuttavia, sia lulcera montata con lo studio autoptico del NOTT, che
peptica sia la BPCO possono rappresentare effetti nei due diversi tipi clinici ha evidenziato una pres-
indipendenti del fumo. Nei fumatori la prevalenza soch completa sovrapposizione di ipertrofia delle
di ulcera peptica di 1,5-2,5 maggiore rispetto ai ghiandole mucose (indicativa di bronchite cronica)
non fumatori. e di enfisema. Lo stesso studio, peraltro, ha eviden-
ziato che rispetto ai pazienti PP quelli BB pre-
sentano un pi elevato grado di ipertrofia ventri-
OSA BPCO e sindrome dellapnea/ipopnea not- colare destra che risulta correlata con lentit della
turna sono due condizioni relativamente frequen- malattia delle piccole vie aeree82.
ti: non deve dunque stupire che possano coesiste- Lattenzione si allora spostata verso il controllo chi-
re in alcuni pazienti (la cosiddetta overlap syndro- mico della respirazione, ma alla domanda se i pazienti
me). Questo non sembra tuttavia avvenire, nei pa- BB hanno risposte allipossia e/o ipercapnia diverse
zienti BPCO, con maggiore frequenza rispetto al- da quelli PP non dato ancora rispondere con ra-
la popolazione generale. Solo i pazienti con BPCO gionevole certezza. In molti casi (anche se non in
ipercapnica mostrano unaumentata frequenza di tutti) la diversa risposta ventilatoria sembra imputa-
episodi di ipopnea. bile al diverso carico meccanico piuttosto che (co-
Loverlap syndrome caratterizzata da prolungati epi- me stato ipotizzato) a unintrinseca (geneticamen-
sodi di ipossiemia e da una pi elevata incidenza di te determinata) ridotta sensibilit chemorecettoriale.
edema e ipertensione polmonare. Ci sembra rife- La condizione di asma cronico (pi spesso definita
ribile alla coesistenza di due diverse cause di ipos- bronchite asmatica cronica, BAC) merita una parti-
siemia notturna. colare considerazione. Si tratta di una condizione
clinica che presenta una residua difficolt di classi-
Morte durante il sonno nei pazienti BPCO Nei ficazione e una patogenesi in parte controversa. Lo-
pazienti BPCO, particolarmente se ipossiemici- struzione al flusso aereo parzialmente reversibile e
ipercapnici, la morte interviene pi frequentemen- coesistono segni e sintomi di iperdistensione pol-
te durante le ore della notte. Il che, per, non si- monare. In generale i pazienti con BAC hanno (an-
gnifica necessariamente che avvenga durante il son- corch in modo relativo) una storia caratterizzata da:
no. In una piccola minoranza di pazienti BPCO
(circa l1%) lipossiemia notturna deriva da episodi maggior frequenza di infezioni respiratorie nel-
di a(ipo)pnea ostruttiva piuttosto che da ipoventi- linfanzia;
lazione REM-correlata. Il pattern di desaturazione minor consumo di tabacco;
notturna diverso: bande piuttosto che spike maggior tendenza allatopia;
di desaturazione78.
e, da un punto di vista terapeutico:
miglior risposta (in termini di FEV1) al bronco-
dilatatore;
QUADRI CLINICI maggior probabilit di giovarsi della terapia ste-
Non tutti i pazienti con BPCO clinicamente ma- roidea.
nifesta si presentano con lo stesso quadro clinico.A
partire dalla met degli anni 60 due entit comin- Segni e sintomi che aiutano a differenziare le tre
ciarono a essere individuate e tipizzate79,80: forme cliniche della BPCO sono riassunti nella ta-

27
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

Figura 1.13
Spettro clinico della BPCO e relative frequenze
approssimative.

40-50%

30-35% Forme 20-25%


miste

BB PP

bella 1.9. infine opportuno distinguere in quadri dispnea ingravescente senza o pi spesso con
clinici in base alla gravit (presenza/assenza di in- scarsa espettorazione;
sufficienza respiratoria) (tabella 1.10). per riacutizzazioni di uninsufficienza respirato-
ria cronica (iniziali segni di cuore polmonare
cronico: cianosi, edema).
MODALIT
Al momento della diagnosi si possono, in genera-
DI PRESENTAZIONE CLINICA le, individuare tre diverse possibilit (figura 1.14):
Uno spettro variegato in una minoranza dei casi: anomalie di un test
spirometrico eseguito per i motivi pi diversi (in
I motivi che inducono il paziente ad andare dal me- questo caso si pu ipotizzare una diagnosi rela-
dico possono essere i pi diversi (in rapporto an- tivamente precoce);
che allassetto psico-socio-culturale del paziente): in un buon numero di casi: comparsa di segni e
ipersecrezione di muco (bronchite semplice) sintomi (in questo caso il deficit funzionale so-
senza o (pi spesso) con riacutizzazioni nel pe- litamente gi avanzato);
riodo invernale; nella maggioranza dei casi: accentuazione di se-
wheezing e dispnea, di intensit variabile, sponta- gni e sintomi preesistenti (in questo caso la dia-
nee o pi spesso coincidenti con eventi infettivi; gnosi sicuramente tardiva).

28
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

Tabella 1.8
BB Reperti PP

Clinici
Intermittente (durante episodi infettivi Dispnea Precoce e progressiva
intercorrenti)
Frequente Tosse Scarsa
Precocemente abbondante Escreato Scarso, mucoso
Normale Sonorit plessica Iperfonetica
Intensit normale; ronchi in- ed espiratori, Rumori respiratori Intensit ridotta; ronchi espiratori, rari
rantoli frequenti rantoli
Presente Cianosi Assente
Presente Poliglobulia Assente
Precoce Cuore polmonare Tardivo (terminale)
Generalmente assente Perdita di peso Spesso marcata

Radiologici
Normale Diametro a-p Aumentato
In posizione normale, ipomobili Diaframmi Abbassati, piatti e ipomobili
Accentuata Trama broncovascolare periferica Attenuata
Normale o ingrandita Ombra cardiaca Piccola e verticale

Funzionali
Ridotta Capacit vitale Ridotta
Aumentato Volume residuo Aumentato
Normale Capacit polmonare totale Aumentata
Compliance polmonare:
Quasi normale statica Aumentata
Marcatamente ridotta dinamica Ridotta
Quasi normale Capacit diffusione Marcatamente ridotta
Marcatamente ridotta PaO2 Leggermente ridotta
Aumentata PaCO2 Normale
Aumentata PAP Normale
Quasi normale Portata cardiaca Bassa
Marcatamente aumentata Massa eritrocitaria totale Normale

Riduzione calibro broncobronchiolare Meccanismo broncostruzione Collasso bronchiolare espiratorio


(ipersecrezione, broncospasmo, rigidit (riduzione trama elastica polmonare per
intrinseca pareti bronchiali) distruzione settale)

Modificata da 40.

CONCLUSIONI gni obiettivi) e della sua aspecificit Tuttavia, il


fatto che tali sintomi non sono specifici di BPCO
In questo capitolo abbiamo cercato di disegnare il n, pi in generale, di ostruzione cronica delle vie
volto clinico della BPCO: una complessa malat- aeree non esime il medico dal formulare tale so-
tia polmonare (delle vie aeree e del parenchima) spetto in loro presenza e quindi di porre la dia-
con importanti manifestazioni sistemiche. gnosi, dopo gli opportuni accertamenti, in un buon
I pazienti affetti da BPCO arrivano alla diagnosi numero di casi (Palla et al. 2000)81.
in uno stato avanzato di malattia a causa della po- Questa ci sembra una buona conclusione, da con-
vert del quadro clinico (incluso il riscontro di se- dividere.

29
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

Tabella 1.9 Le tre forme cliniche della BPCO

Bronchite cronica Asma cronico Enfisema polmonare


Sintomi e segni
(BB) (bronchite asmatica cronica BAC) (PP)
Tosse Sempre presente, cronica Sempre presente, stizzosa o Poco frequente,
e produttiva produttiva di muco denso non produttiva
Espettorato Prevalente al risveglio, Assente o muco - viscoso Scarso, biancastro
abbondante, giallo o verde,
viscoso
Rumori broncostenotici Sempre presenti Sempre presenti Presenti
Dispnea Inizio insidioso, solitamente Pi spesso parossistica Inizio insidioso, ingravescente
da sforzo
Riduzione del rumore Molto evidente
respiratorio e del FET
Iperfonesi plessica e basi Presente Molto evidente
polmonari ipomobili
Aspetto del paziente Pletorico Astenico Astenico
Uso dei mm accessori Molto evidente
della respirazione e
respiro a labbra socchiuse
Altri segni Cianosi segni di scompenso Possibile cianosi Torace a botte
cardiaco destro Aumento della frequenza Aumento della frequenza
respiratoria respiratoria

81
Modificata da .

Tabella 1.10
Il quadro clinico della BPCO in fase iniziale Il quadro clinico dellinsufficienza respiratoria nella BPCO
(BPCO lieve-moderata) (BPCO in fase avanzata)

Storia di dispnea per sforzi moderato-lievi


Storia di abitudine al fumo e/o di esposizione lavorativa
Solitamente frequenti le riacutizzazioni invernali
Storia di riacutizzazioni invernali con comparsa di wheezing
La BPCO diventa una malattia cardio-polmonare
Tosse (espettorazione) di entit superiore a quella del
Nelle fasi avanzate: complicanze e manifestazioni sistemiche
fumatore
Nel paziente anziano (>70 anni): variabile peso della
Iniziale dispnea da sforzo
comorbosit
Esami funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di
Indagini funzionali : deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di
grado lieve-moderato. PaO2 compresa tra 65-75 mmHg
grado grave. PaO2: 55-65 mmHg/ PaCO2: 42-50 mmHg

Paziente

Malattia in fase avanzata con


Paziente con tosse cronica e ridotta importante compromissione
Paziente relativamente
tolleranza allo sforzo e reperti funzionale
asintomatico identificato
di broncostruzione accettati come BB PP
a seguito di una spirometria
conseguenza dellabitudine al fumo (modalit meno frequenti
anormale (una minoranza)
e dellet (>60 anni) ma importanti da identificare)

Medico

Figura 1.14
Stato della malattia al momento della diagnosi.

30
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

BIBLIOGRAFIA 14. Richards DW: The nature of cardiac and pulmo-


nary dyspnea. Circulation 1953; 7:15-29.
1. Snider GL: Physical Examination of the Chest in 15. ODonnel DE: Exertional Breathlessness in chronic
Adults. In Sackner MA (Ed): Diagnostic Techni- respiratory disease. In Mahler DA (Ed): Dyspnea
ques in Pulmonary Disease. Lung Biology in Lung Biology in Health and Disease.Vol 111, Mar-
Health and Disease.Vol. 16. part I. Marcel Dekker, cel Dekker, New York, 1998.
New York, 1980.
16. Scano G, Grazzini M, Stendardi L: Fisiopatologia
2. Kenn WW: In Lewinson M, Freilich EB (Eds): Ma- della dispnea. I quaderni della BPCO. Il volto del-
nual of physical examination of the Heart and Lung. la BPCO che cambia. UTET, Torino/Milano
Year Book Pub Co, Chicago, 1941. 2001; 2:99-106.
3. Mackenzie J: Symptoms and their interpretation. 17. ODonnell DE e Webb KA: Exertional breathles-
Shaw & Sons, London, 1909. sness in patients with chronic airflow limitation.Am
4. Van de Boom G, Van Schayck CP, Rutten Van Rev Respir Dis 1993; 148:1351-1357.
Molken et al: Active detection of chronic obstructi- 18. Magnusson S e Gislason T: Chronic bronchitis in
ve pulmonary disease and asthma in the general po- Icelandic males: prevalence, sleep disturbances and
pulation.Am J Crit Care Med 1998; 158:1730-1738. quality of life. Scand J Prim Health Care 1999;
5. Diagnosi e trattamento della broncopneumopatia 17:100-104.
cronica ostruttiva. Documento approvato dalla So- 19. Kauffman F e Becklake MR: Sex and Gender. In
ciet Respiratoria Europea. Rass Patol App Respir Eur Respir Monograph, Respiratory Epidemiology
1996; 11:246-272. in Europe, 2000 by Annesi-Maesano I, Guisvik A,
6. Kanner RE, Connett JE,Williams DE, Buist AE: Ef- Vieri G. 15:288-304.
fects of randomized assignment to a smoking ces- 20. Jones PW: Issues concerning health-related quality
sation intervention and changes in smoking habits of life in COPD. Chest 1995; 5:187s-193s.
on respiratory symptoms in smokers with early Ch-
ronic Obstructive Pulmonary Disease: The Lung 21. Simon PM, Schwartzstein RM, Weiss JW, Fencl V.
Health Study. Am J Med 1999; 106:410-414. Toghtsoonian M, Weinberger SE: Distinguishable
types of dyspnea in patients with shortness of breath.
7. American Thoracic Society: Standard for the dia- Amr Rev Respir Dis, 1990; 142:1009-1014.
gnosis and care of patients with chronic obstructi-
ve pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 22. Schwartzstein RM: The language of dyspnea. In
1995; 152:S77-S120. Mahler DA (Ed): Dyspnea lung Biology in health
and disease.Vol 111,Marcel Dekker,NewYork,1998.
8. Satcher D: Cigars and public health. N Engl J Med
1999; 340:1829-1831. 23. La Vecchia C, Garattini S, Colombo P: Attitudes
towards smoking regulation in Italy. Lancet 2001;
9. Linee Guida Gold. www.goldcopd.com.
358: 227-230.
10. Tirimanna PR, van Schayck CP, den Otter JJ et al:
24. Gavriely N, Kelly KB, Grotberg JB, Loring SH: For-
Prevalence of asthma and COPD in general prac-
ced expiratory wheezes are a manifestation of air-
tice in 1992: has it changed since 1977? Br J Gen
flow limitation. J Appl Physiol 1987; 62:2398-2403.
Pract 1996; 46:277-281.
25. Prescott E, Lange P,Vestbo J: Stato socioeconomi-
11. Lindstrom M, Kotaniemi J, Jonsson E, Lundback B:
co, funzionalit respiratoria e ricovero in ospedale
Smoking, respiratory symptoms, and diseases: a
per BPCO: i risultati del Copenhagen City Heart
comparative study between northern Sweden and
Study Eur Respir J 1999; 13:1109-1114.
northern Finland: report from the FinEsS study.
Chest 2001; 119:852-861. 26. Van Manen JG, Bindels PJ, IJzermans CJ, van der
12. Vestbo J, Prescott E, Lange P and the Copenhagen Zee JS, Bottema BJ, Schade E: Prevalence of co-
City Heart Study Group: Association of chronic morbidity in patients with a chronic airway ob-
mucus hyper secretion with FEV1 decline and ch- struction and controls over the age of 40. J Clin
ronic obstructive pulmonary disease morbidity. Am Epidemiol 2001; 54:287-293.
J Respir Crit Care Med 1996; 153:1530-1535. 27. Viegi G, Paoletti P, Carrozzi L et al: Effects of ho-
13. Hill SL, Pye A, Gompertz S, Stokley RA: Inflam- me environment on respiratory symptoms and lung
mation and infection in chronic obstructive lung function in a general population sample in north
disease assessed according to sputum colour. Eur Italy. Eur Respir J 1991; 4:580-586.
Respir J. 11th ERS Annual Congress. 18 (suppl 33) 28. Brown CA, Crombie IK, Smith WC, Tunstall-Pe-
A1046 (153 S). doe H: The impact of quitting smoking on symp-

31
IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 3

toms of chronic bronchitis: results of the Scottish 45. Fench V,Vale JR, Broch JA: Respiration and cere-
Heart Health Study. Thorax 1991; 46(2):112-116. bral blood flow in metabolic acidosis and alkalosis
in humans. J Appl Physiol 1967; 27:67-76.
29. Fishwick D, Bradshaw LM, DSouza W, Town I,
Armstrong R, Pearce N, Crane J: Chronic bron- 46. Hurtado A,Merino C,Delgado E:Influence of anoxe-
chitis, shortness of breath, and airway obstruction mia on the hemopoietic response. Arch Intern Med
by occupation in New Zealand. Am J Respir Crit 1945; 75:284-289.
Care Med 1997; 156:1440-1446. 47. Veil JV, Jamieson G, Brown DW, Grover RF:The red
30. Stubbing DG, Mathur PN, Roberts RS, Campbell cell mass arterial oxygen relationship in normal
EJM: Some Physical signs in patients with chronic man. Application to patients with chronic obstruc-
airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1982; tive airway disease. Clin Invest 1968; 47:1627-1639.
125:549-552. 48. Cahan C e Strohl K: Hematologic manifestation of
31. Lal S, Ferguson AD, Campbell EJM: Forced expired COPD. In Chronic obstructive pulmonary disease.
time. A simple test for airways obstruction. Br Med WB Saunders Co, Philadelphia, 1991.
J 1964; 1:814-817. 49. Yorke L, Jones RL, Menon D, Sproule BJ: Effects
32. Schneider IC e Anderson AE: Correlation of clini- of secondary Policitemia on cerebral blood flow in
cal signs with ventilatory function in obstructive chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev
lung disease. Ann Intern Med 1965; 62:477-485. Respir Dis 1980; 21:813-818.
33. Campbell EJM: Physical signs of diffuse airways ob- 50. Heaton RK, Grant I, Mc Sweeny AJ et al:The noc-
struction and lung distension.Thorax 1969; 24:1-3. turnal oxygen therapy trial group. Psychological ef-
fects of continuous and nocturnal oxygen therapy
34. Godfrey S, Edwards RHT, Campbell EJM, New- in hypoxemic chronic obstructive pulmonary di-
ton-Howes J: Clinical and physiological association sease. Arch Intern Med 1983; 143:1941-1947.
of some physical signs observed in patients with ch-
ronic airways obstruction.Thorax 1970;25:285-287. 51. IPBB trial group: Intermittent positive pressure
breathing therapy of chronic obstructive pulmo-
35. Bohadana AB, Pestin R, Uffholtz H: Breath sounds nary disease: a clinical trial.Ann Intern Med 1983;
in the clinical assessment of airflow obstruction. 99:612-620.
Thorax 1978; 33:345-351.
52. Antonelli-Incalzi R, Gemma A, Marra C, Muzzolin
36. Hepper NG, Hyatt RE, Fowler WS: Detection of R, Capparella O, Carbonin PV: Chronic obstructi-
chronic obstructive lung disease. An evaluation of ve pulmonary disease: an original model of cogni-
the medical history and physical examination. Arch tive decline.Am Rev Respir Dis 1993; 148:418-424.
Envirom Health 1969; 19:806-813. 53. Cossi S, Leonardi R, Grassi V: Dati non pubblicati.
37. Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disea- 54. Gasnault J, Moor N, Arnaud F, Rondat P: Periphe-
se. New Engl J Med 2000; 343:269-280. ral neuropathies during hypoxemic chronic ob-
38. Rubin LJ: Pulmonary Heart Disease. Martinis structive airways disease. Bull Eur Physio Pathol Re-
Nijhoff, Boston, 1984. sp 1987; 23:199-205.
39. Macnee W: Pulmonary circulation, cardiac function 55. Sorbini CA, Grassi V, Solinas E, Toso M: Le mani-
and fluid balance. In Calverley P, Pride N (Eds): Ch- festazioni neurologiche dellinsufficienza respirato-
ronic Obstructive Pulmonary Disease. Chapman & ria cronica. Rec Progr Med 1966; 41:585-603.
Hall Medical London, 1995. 56. Appenzeller O, Parks RD, Macgee J: Peripheral
40. Boschetti E e Grassi V: Patologia vascolare polmo- Neuropathy in Chronic Disease of the respiratory
nare. In Sorbini CA, Grassi V,Tantucci C: Pneumo- tract. Am J Med 1968; 44:873-880.
logia. 2nd Ed. UTET, Torino, 1994. 57. Faden A, Mendoza E, Flynn F: Subclinical neuro-
41. Kountz WB, Alexander HL, Prinzmetal M: The pathy associated with chronic obstructive pulmo-
heart in emphysema.Am Heart J 1936; 11:163-172. nary disease. Possible pathophysiologic role of
smoking. Arch Neurol 1981; 38:639-642.
42. Spain DM e Handler BJ: Chronic cor pulmonale.
Arch Intern Med 1946; 77:37-65. 58. Valli G, Barbieri S, Sergi P, Fayoumi Z, Berardinel-
li P: Evidence of motor neuron involvement in ch-
43. Kachel RG: Left ventricular function in chronic ob- ronic respiratory insufficiency. J Neurol Neurosurg
structive pulmonary disease.Chest 1978;74:286-290. and Psych 1984; 47:1117-1121.
44. Wade OL e Bishop JM: Cardiac output and regio- 59. Schols AM, Bunrman WA, Staal vander Brekel AJ:
nal blood flow. FA Davis Co, Philadelphia, 1962. Evidence for relation between metabolic derange-

32
1. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA BPCO

ment and increased levels of inflammatory media- lure in patients with chronic airways obstruction.
tor in a subgroup of patients with chronic obstruc- Chest 1973; 63:661-665.
tive pulmonary disease. Thorax 1996; 51:819-824.
72. Van Manen JG, Bindels PJE, Ijzermans CJ,Van der
60. Schols AMWJ e Wonters EFM: Nutritional abnor- Zee JS, Bottema BJAM, Schade E: Prevalence of co-
malities and supplementation in chronic obstructi- morbidity in patients with a chronic airway ob-
ve pulmonary disease. Clinics in Chest Medicine struction and controls over the age of 40. J Clin
2000; 21: 753-762. Epidemiol 2001; 54:287-293.
61. Gross NJ: Extrapulmonary effects of chronic ob- 73. Skillrud DM, Offord KP, Miller RD: Higher risk of
structive pulmonary disease. Current Opinion Pul- lung cancer in chronic obstructive pulmonary di-
monary Medicine 2001; 7:84-92. sease a prospective matched controlled study. Ann
62. Gea J, Orozco Levi M, Barreiro E, Ferrer A, Bro- Intern Med 1986; 105:503-507.
quetas J:Structural and functional changes in the ske- 74. Tockman MS, Anthonisen NR, Wright EC, Do-
letal muscles of COPD patients: the compartments nithan MG: The intermittent positive pressure
theory. Monaldi Arch Chest Dis 2001; 56:214-224. breathing trial group and the Johns Hopkins lung
63. American Thoracic Society and European Respira- project for the early detection of lung cancer. Ann
tory Society: Skeletal muscle dysfunction in chro- Intern Med 1987; 106:512-518.
nic obstructive disease.Am J Respir Crit Care Med
75. Kuller LH, Ockehe J, Meilahn E, Svendsen KH for
1999; 159(suppl): 1-40.
the multiple risk factor intervention trial (MRFIT).
64. Rianko JA, Gonzales Macas J, Del Arco C: Verte- Am J Epidemiol 1990; 132:265-274.
bral compression fracture and mineral metabolism
in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 76. Cohen AC e Jenney FS: The frequency of peptic
1987; 42:962-966. ulcer in patients with chronic pulmonary emphy-
sema. Am Rev Respir Dis 1962; 85:130-132.
65. Casaburi R, Cosentino G, Bahsin S, Fournier M,
Lewis M, Porszasz J, Storer T: A randomized trial of 77. Muiesan G, Duranti G, Grassi V, Sorbini CA,Valori
strength training and testosterone supplementation C: Associazione tra ulcera peptica e pneumopatie
in men with COPD. Eur Respir J. 11th ERS An- croniche. Studio statistico. Rass Fisiopat Clin Terap
nual Congress. 18(suppl 33)A1233(173S). 1963; 35:530-542.
66. Kamischke A, Kemper DE, Castel MA: Testostero- 78. Douglas NJ: Breathing during sleep in patients with
ne levels in men with chronic obstructive pulmo- chronic obstructive pulmonary disease. In Kryger
nary disease with or without glucocorticoidi the- MH, Roth Th, Dement WC (Eds): Principles and
rapy. Eur Respir J 1998; 11:41-45. practice of sleep medicine. 2nd Ed Saunders WB Co,
Philadelphia, 1994.
67. Lippmann Fein A: Pulmonary embolism in the pa-
tient with chronic obstructive pulmonary disease.A 79. Burrows B, Niden AH, Fletcher CM, Jones NI: Cli-
diagnostic dilemma. Chest 1981; 78:39-42. nical types of chronic obstructive lung disease in
68. Russo A, De Luca M, Vigna C et al: Central pul- London and Chicago. Am Rev Respir Dis 1964;
monary Artery Lesions in chronic obstructive Pul- 90:14-17.
monary disease. A transesophageal echocardio- 80. Burrows B, Fletcher CM, Niden AH, Heard BE, Jo-
graphic study. Circulation 1999; 100:1808-1815. nes NL,Wootliff JS:The emphysematous and bron-
69. Ostric VK, Kosierina Z, Zinojinovic S: Pulmonary chial types of chronic airways obstruction. Lancet
thromboembolism as the cause of death in patients 1966; i830-835.
with a COPD. Eur Respir J. 11th ERS Annual Con- 81. Palla A, Bardi G, Desideri M, Pierotello R: Mani-
gress. 18(suppl 33)A1046(153 S). festazioni cliniche della BPCO. In Giuntini C: La
70. Shil HT,Webb ChR, Conway WA, Peterson E,Til- broncopneumopatia cronica ostruttiva. Ed Primula,
ley B, Golstein S: Frequency an significance of car- Pisa, 2000.
diac arrhythmias in chronic obstructive lung disea- 82. Jamal K, Fleetham JA,Thurlbeck WM: Cor Pulmo-
se. Chest 1988; 94:44-48. nale: correlation with central airway lesions, pe-
71. Hudson LD, Kurt ThL, Petty ThL, Genton E: ripheral airway lesions, emphysema and control of
Arrhythmias associated with acute respiratory fai- breathing.Am Rev Respir Dis,1990;141:1172-1177.

33