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Chirurgia Generale

Prof: Marilena Fazi


E-mail: marilena.fazi@unifi.it
Modalità esame: Vedi sulla Piattaforma
Risultati esami: Vedi sulla Piattaforma
Appelli: Vedi sulla Piattaforma (il 25 gennaio, 18 aprile, 13 giugno e 5 settembre è possibile
eseguire l’esame scritto. In tutte le date è tuttavia possibile eseguirlo in forma orale. Questo vale
per l’esame di chirurgia e anestesiologia.) Oltre a queste date a dicembre ci sarà la prova in itinere,
ancora da fissare, solo per gli iscritti al II anno. Questa sarà una verifica scritta, al computer, a quiz
a risposta multipla. Sono consentite solo 3 prove scritte, dopo si potrà accedere solo all’orale.
Verbalizzazione: avverrà solo in presenza dello studente e nelle date ufficiali di ciascun appello.
Dopo 7 giorni dal non aver accettato vale la regola del silenzio/assenso. Per verbalizzare è
quindi necessario iscriversi agli appelli ufficiali sul servizio Online di Unifi. Superato l’esame la
registrazione del voto ottenuto deve avvenire entro l’appello successivo, altrimenti verrà
considerato rifiutato.
Sito del corso: collegarsi a scuola.med.unifi.it, dopodiché cliccare su “infermieristica”, si aprirà
la pagina del II anno. Cliccare su tale titolo e entrare successivamente nel corso integrato
“infermieristica clinica in area chirurgica - sede di Firenze”. Inserire le credenziali già in nostro
possesso. Una volta entrati andrà richiesta l’iscrizione al corso. Andrà inserita la password, fino
al 12 d’ottobre, “firenze2015”. Dal 13 ottobre sarà necessario inviare una mail alla professoressa.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Valutazione del rischio operatorio
Ancora prima che il paziente si sottoponga all’operazione, deve essere informato riguardo ai pro e
i contro (vantaggi e rischi) dell’operazione.
Fra i vantaggi abbiamo guarigione o, per lo meno, risoluzione del problema/controllo della
malattia (controlli palliativi): vivere in maniera dignitosa o morire con il minimo dolore.
Fra i rischi abbiamo le complicanze (dell’intervento), le possibili invalidità e, infine, il
possibile decesso.
Al fine di valutare il rischio operatorio, dobbiamo considerare alcuni fattori:
1. Gravità dell’intervento
2. Caratteristiche del paziente
Queste due ci portano a valutare il cosiddetto giudizio di operabilità. Se riusciamo a valutare in
modo corretto le limitazioni del paziente, è possibile mettere in atto delle misure correttive;
qualora non sia possibile mettere in atto delle misure correttive, è possibile però eseguire delle
operazioni preventive (per esempio, se il paziente ha una BPCO, che non è correggibile, sarà
necessario prenotare un letto di terapia intensiva per il periodo post-operatorio).
In questo modo, con queste valutazioni, è possibile diminuire la mortalità e la morbilità post
– operatoria.
Come si esegue la valutazione del rischio operatorio?
1. Valutazione clinica (anamnesi + esame obiettivo). Si visita il paziente (screening), si ricerca
la storia di malattia, ecc.
2. Esami strumentali e di laboratorio. Accanto alla valutazione clinica sono necessari esami
di laboratorio (per esempio una radiografia del torace in un anziano).
Unendo queste due valutazioni possiamo avere un quadro generale della condizione clinica del
paziente. Si valuta inoltre la potenziale riserva funzionale dell’organo. Dobbiamo sempre valutare la
funzionalità dell’organo e quanto questo può sopportare l’operazione.
Ecco che i pazienti si dividono in 3 categorie principali: pazienti a basso rischio operatorio (ottime
condizioni generali, senza altre patologie in atto), pazienti a medio rischio operatorio (età avanzata,
senza però alterazioni sistemiche) e pazienti ad alto rischio operatorio (anziani, con malattie gravi e
condizioni generali scadenti, magari con patologie a carico di organi vitali e altre malattie in corso).

Quali rischi bisogna considerare, prima di eseguire un’operazione?


Fattori a carico del paziente:
1. Età. Il bambino piccolo o la persona molto anziane devo essere guardati con una
maggiore attenzione, a causa delle molte complicanze che possono portare.
2. Morfotipo (stato nutrizionale). È necessario eseguire uno screening per quanto riguarda una
possibile denutrizione o malnutrizione (obesità, anoressia) della persona da operare. Ciò che
ci interessa, infatti, è una possibile carenza di nutrienti fondamentali. Prima di un
intervento, infatti, è necessario che la persona abbia una quantità di proteine, oligoelementi,
carboidrati e sali minerali adeguata.
3. Patologie di base, malattie associate e ripercussioni sistemiche, come diabete, infezioni,
insufficienze respiratorie e cardiovascolari, malattie epato-renali, neoplasie,
immunodepressione, ecc. Per esempio, se la persona ha un ipertiroidismo, sarà doveroso
spiegargli quali complicanze potrebbe avere e quali operazioni saranno messe in atto prima
dell’intervento. Ma importantissime, inoltre, sono le attenzioni nei confronti di particolari
terapie della persona (uno che prende il cortisone, ritarda la cicatrizzazione: questo
inciderà nell’operazione chirurgica).
4. Interventi di urgenza. Sono quei casi in cui, qualunque complicanza abbia la persona,
questa deve essere operata immediatamente, senza tutte quelle “precauzioni” che
invece devono essere necessariamente prese in considerazione in altri casi.
5. Atteggiamento psichico nei confronti dell’operazione da svolgere
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
Fattori a carico del chirurgo:
1. Esperienza
2. Abilità manuale
3. Preparazione
4. Capacità di concentrazione e decisione
5. Doti umane

Fattori a carico dell’intervento


1. Durata dell’operazione
2. Complessità dell’operazione
3. Estensione nello spazio (estremamente importante: il momento che viene scelto
per l’operazione va a influenzare moltissimo sia l’andamento dell’intervento che
della psicologia dell’assistito)
4. Tipologia di anestesia

Infine, troviamo altri elementi vari, come:


1. Qualità del rapporto fra chirurgo e paziente
2. Qualità rapporto fra IP e paziente
3. Qualità del rapporto fra chirurgo e anestesista
4. Qualità del rapporto fra anestesista e paziente
5. Qualità delle strutture e tecnologie utilizzate

Preparazione del paziente all’intervento chirurgico


Ovviamente, al fine di preparare un paziente all’intervento chirurgico, sarà necessario eseguire
alcuni esami, come l’azotemia, la glicemia, la ionemia, la coagulazione ematica, l’emocromo,
la funzione epatica. A questi possiamo aggiungere l’ECG e l’RX del torace.
La preparazione del paziente coinvolge 3 fasi:
1. Preparazione psicologica
2. Preparazione fisiologica
3. Valutazione di organi e sistemi specifici

Altra cosa da fare nei giorni precedenti l’intervento chirurgico è mantenere il paziente a digiuno,
eseguire una pulizia intestinale (per esempio, nel caso di un’operazione ad un colon), una
pulizia della cute ed un buon riposo notturno.
Il giorno stesso dell’intervento, invece, è fondamentale effettuare una tricotomia, una
premedicazione, una profilassi trombo-embolica e una profilassi delle infezioni. Talvolta viene
messo anche il CV, al fine di controllare le entrate e le uscite di liquidi, e il SNG.
Infine, vengono somministrati farmaci, come vedremo tra poco.

La profilassi
Esistono diversi tipi di profilassi da eseguire prima di un intervento.
L’antibioticoprofilassi riguarda la somministrazione di antibiotici nell’immediato preoperatorio
ad un paziente che non presenta segni di infezione in atto, allo scopo di prevenire l’insorgenza di
complicanze infettive.
Si esegue nel caso di:
1. Intervento contaminato
2. Intervento lungo
3. Impianto di protesi
4. Intervento francamente sporco

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Nel momento in cui il chirurgo incide la cute, l’antibiotico deve essere già presente nel sangue
a livello ottimale, che va mantenuto per tutta la durata dell’intervento.
L’antibiotico da utilizzare, ovviamente, viene scelto a seconda dell’intervento che si va ad
eseguire: si usa l’antibiotico che funziona meglio (sicuro: minimo effetto tossico sistemico e
minima allerginicità), che costa meno, che abbia un ampio spettro d’azione e che dia meno ceppi
resistenti possibili.
La somministrazione dell’antibiotico, ovviamente, è per via endovenosa, perché è molto più rapida.

Un altro tipo di profilassi è quella antitromboembolica, nel caso di pazienti con alterazioni delle
pareti venose, di rallentamento del flusso venoso o di un’aumentata coagulabilità del sangue. Fra
i farmaci utilizzati abbiamo, per esempio, la calciparina o l’eparina a basso peso molecolare.
Altra cosa che si esegue è la mobilizzazione precoce.

Le complicanze post-operatorie
A volte possono verificarsi eventi sfavorevoli, entro 30 giorni dall’intervento chirurgico.
Riconoscerle subito e trattarle immediatamente può fare la differenza per il paziente.
La complicanza del sito chirurgico può avvenire:
1. A livello della ferita chirurgica (superficiale). Si possono formare
• Ematomi. Può derivare perché non c’è un’emostasi adeguata o perché è stata
eseguita una terapia antiaggregante o, ancora potrebbero esserci coagulopatie.
Si mostra sotto forma di gonfiore e dolore. L’unica cosa da fare, in questo caso,
è svuotarlo completamente, perché potrebbe infettarsi e dare vita ad un ascesso.
• Raccolte sierose (sieroma). Si può formare dopo una mastectomia. Si presenta sotto
forma di gonfiore, arrossamento, dolore ed impotenza funzionale. In questo caso, si
esegue un drenaggio direttamente in sala.
• Infezioni della ferita. Il paziente riferisce dolore, si nota un forte indurimento dei
margini e si può osservare la presenza di un eritema. Più tardi, è possibile notare
una fuoriuscita di pus dalla rima o dai punti di sutura. A volte, se l’infezione
peggiora, può provocare una disseminazione che, da locale (flemmone), diviene
generalizzata (setticemia). A volte, inoltre, si può avere una vera e propria deiscenza
della ferita, con possibile eviscerazione. Infine, se l’infezione raggiunge la parete
muscolare, si ha la formazione di una laparocele, ossia la fuoriuscita del materiale
viscerale, a causa della perforazione della parete muscolare, in cui, tuttavia, la cute e
la sottocute restano intatti.
Nelle infezioni delle ferite, si esegue un trattamento particolare: si rimuove la
sutura cutanea, si apre la ferita, si esegue un drenaggio del pus e un’accurata
detersione meccanica con soluzione fisiologica sterile (la presenza di antibiotici in
queste soluzioni non è necessaria). Infine, si esegue un esame batteriologico del
pus. Nella maggior parte dei casi, la febbre scompare entro 24 ore. Se permane, è
da sospettare che vi siano altri focolai infettivi altrove.
• Deiscenza della ferita (eviscerazione). Alcuni fattori di rischio possono essere
obesità o ischemie muscolari. La deiscenza può essere o solo di cute e
sottocute (fuoriescono solo cute e sottocute) o possono raggiungere una vera e
propria eviscerazione, in cui fuoriescono i visceri.
• Laparocele.
• Ritardo di cicatrizzazione, cheloidi e granulomi
2. A livello profondo, si possono formare:
Emorragia. Può derivare da un’emostasi insufficiente, da traumatismi o da
coagulopatie. Forti emorragie possono portare ad anemie, ipotensione, shock
emorragici e sintomi da compressione (a causa della grande quantità di sangue

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


fuoriuscito). In questi casi la prima cosa da fare è mettere un drenaggio. Nel 1891 il
tedesco di Amburgo, Bulau, inventò il drenaggio a caduta con sistema di valvola ad
acqua, chiamato drenaggio a sifone di Bulau. Si collega il drenaggio al paziente e
da lì fino a un contenitore riempito di acqua (2 cm di acqua). Si inserisce poi nel
contenitore (sterile) un altro tubo in aspirazione o a caduta. Il sangue, l’aria o i
liquidi che usciranno dal sito di drenaggio, entreranno nel contenitore e saranno
espulsi dal tubo sott’acqua. In questo modo non potranno rientrare nel tubo per via
della pressione dell’acqua. Potranno tuttavia andare in superficie ed essere aspirati
• Deiscenza dell’anastomosi
• Infezione viscerale
• Fistola
A volte, invece, le complicanze possono essere localizzate in altre sedi, come le complicanze:
1. Respiratorie, Possono avvenire per diversi motivi, come ad esempio un’ostruzione
bronchiale da parte di muco. Questo provoca a sua volta atelettasia, responsabile del 90%
delle complicanze respiratorie. Il passo successivo all’atelettasia è la formazione di una
broncopolmonite. Altro rischio può essere un tromboembolismo venoso, derivante dalla
posizione immobile per lungo tempo sul tavolo operatorio. In questo caso, quindi, si
utilizza un trattamento anticoagulante, unito alla mobilizzazione precoce.
Ovviamente, nelle persone che fumano, in coloro che presentano patologie respiratorie o
che hanno uno scadente stato di nutrizione (obesi) sono a maggior rischio di sviluppare una
complicanza postoperatoria a carico dell’apparato respiratorio.
2. Cardiache. Queste aumentano soprattutto se la persona ha un’ipertensione, in particolare
se instabile. Ciò che spaventa di più è, nei pazienti già con problemi, il verificarsi di uno
scompenso cardiaco (dato dallo stress dell’intervento e dalla maggiore richiesta di lavoro al
cuore). Se i pazienti hanno avuto un infarto da poco, l’intervento si rinvia, a meno che il
paziente non sia a rischio di morte. Il rimandare l’intervento riduce notevolmente il rischio
di un nuovo infarto (nonostante ciò rimane ad un rischio più alto di una persona normale)
3. Renali. Fra le complicanze renali postoperatorie possiamo avere ritenzione acuta (al
paziente in sala operatoria vengono fatti moltissimi liquidi, la vescica si riempie e
diventa molto ampia, stressando il muscolo della vescica; nel postoperatorio, quindi, il
paziente riscontra problemi nell’emissione naturale di urina) e insufficienza renale acuta,
con conseguente oliguria o anuria; l’insufficienza renale può derivare o dall’utilizzo di
particolari farmaci o a causa del fatto che il sangue sia andato a livello di altri organi, a
scapito del rene, portando ad un’ipoperfusione renale.
4. Gastro-intestinali. Fra le complicanze abbiamo l’ileo paralitico (in cui non si hanno
peristalsi), che in genere recupera autonomamente, nelle successive ore postoperatorie. Altre
complicanze possono essere le ulcere da stress, con sanguinamenti. A volte troviamo alcune
complicanze nelle stomie e, infine, abbiamo anche la produzione di coliti antibiotico-
correlate (gli antibiotici vanno ad uccidere una parte della flora intestinale).
5. Epato-pancreatiche
6. MODS (Multiple Organ Disfunction Syndrome). La MODS è un’insufficienza multiorgani
e rappresenta la principale causa di morte dei pazienti ricoverati in terapia intensiva, per
diretta complicanza di interventi chirurgici, ma anche nei pazienti che hanno subito traumi
o ustioni.

Nel post-operatorio, oltre a tutte le complicanze appena viste, possiamo incontrare anche la
febbre, dovuta al rilascio di citochine nell’intervento; il rialzo della febbre è diretta risposta allo
stress operatorio. Tuttavia, se la temperatura corporea aumenta eccessivamente, è estremamente
importante andare a valutare il paziente, poiché potrebbe avere un’infezione o superficiale o
profonda (ascesso o deiscenza, che potrebbe provocare una peritonite profonda).
Dunque, le principali cause di febbre postoperatoria possono essere:
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
1. Infezione della ferita chirurgica
2. Deiscenza
3. Infezione urinaria
4. Infezione respiratoria
5. Flebiti, trombosi venosa o embolia polmonare
6. Reazioni particolari a farmaci e trasfusioni

Lesioni traumatiche
Le lesioni traumatiche derivano da cause meccaniche. Queste, a seconda della loro importanze e
di come avvengono, possono provocare o solo alterazioni locali o generali.
Come si possono verificare? Attraverso vari meccanismi, come taglio, schiacciamento,
sfregamento, strappamento, torsione, scoppio; questi possono dare lesioni uniche o multiple.
Fra gli effetti locali, nel caso di interruzione, a livello della cute, parliamo di ferita; se, invece, non
c’è soluzione di continuo, parliamo di contusione.
La lesione, tuttavia, può raggiungere anche organi interni (trauma aperto o chiuso), ossa
e cartilagini (fratture) e articolazioni (distorsioni).
Fra gli effetti generali, invece, troviamo shock, anemia grave, infezione ed embolia (per esempio,
la rottura del midollo può provocare l’immissione nel circolo ematico di una parte di grasso, la
quale provoca un’embolia grassosa).

Contusione: è uno schiacciamento dei tessuti, senza soluzione di continuo, derivante dall’urto con
un corpo duro. A seconda dell’intensità dello schiacciamento, possiamo avere o solo
un’ecchimosi, fino ad arrivare alla soffusione e al vero e proprio ematoma.

Abrasione ed escoriazione: entrambe derivano da un’unione fra pressione e sfregamento. La


prima prevede l’asportazione degli strati superficiali dell’epidermide, mentre la seconda raggiunge
anche il derma.

Ferita: è una soluzione di continuo recente delle parti molli, che va ad interessare anche il
rivestimento cutaneo, conseguente ad un trauma. Le ferite possono essere superficiali (se
interessano la cute e il sottocute), profonde (se interessano anche muscoli, grossi vasi, nervi,
tendini, articolazioni) e penetranti (se raggiunge anche cavità profonde).
La ferita chirurgica è una soluzione di continuo, da taglio, condotta ad arte, con margini molto
regolari e necrosi cellulare limitatissima, che consente una riparazione ideale con cicatrice
filiforme, poiché i punti di sutura avvicinano lembi regolari e vitali.
Ferite da taglio: presentano margini regolari, con forma lineare. Può essere con o senza perdita di
sostanza. Cosa fare? Prima cosa da eseguire è arrestare l’emorragia, poi esplorare la ferita,
evitando infezioni e permettendo la guarigione per prima intenzione.
Ferite da punta: derivante da oggetti appuntiti; presentano un foro di entrata e, a volte, un foro
di uscita.
Ferite lacero e lacero-contuse: presentano margini irregolari e sfrangiati, ecchimotici, con
lesioni singole o multiple. È importantissimo fare attenzione alla vitalità dei tessuti e alla
possibile comparsa di necrosi.
Ferite di arma da fuoco: le principali complicanze possono essere il tetano o la gangrena
gassosa. Possono presentare o solo un foro di entrata o solo uno di uscita o entrambi.

Piaga: è una soluzione di continuo non recente, con tendenza alla guarigione.

Ulcera: è una soluzione di continuo non recente che non ha tendenza alla guarigione

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Le infezioni da clostridi
I clostridi sono batteri anaerobi Gram- che provocano infezioni di interesse chirurgico, ad
evoluzione potenzialmente molto grave, che possono portare alla formazione di una
gangrena gassosa o del tetano.
I clostridi vivono in forma vegetativa, sotto forma di spore nell’ambiente. In caso di ferite che
vengono a contatto con ambienti contaminati, queste spore passano dalla forma vegetativa a quella
sporifera. Queste cominciano a produrre tossine, che possono portare a delirio, ittero e shock
tossico.
Una delle peggiori complicanze da contaminazione è la gangrena gassosa: i muscoli e tessuti si
riempiono di gas ed essudato. Si viene, quindi, a produrre edema e la cute assume una
colorazione pallida-violacea. Il paziente presenta, inoltre, tachicardia, dispnea, febbre incostante e
senso di angoscia. Se non curata, la gangrena può portare a morte.
Come si esegue la profilassi?
Prima di tutto bisogna eseguire un trattamento antibiotico ed effettuare uno
sbrigliamento chirurgico.
Il tetano, invece, produce un’esotossina, che infonde per via nervosa, a livello delle placche motrici.
Il tempo di incubazione è di circa 7-12 giorni. Per questa problematica è quindi necessario
somministrare il siero con anticorpi già pronti, in quanto il vaccino è inutile (avendo un’azione
che inizia dopo la terza settimana). Il vaccino al limite sarà utile per un’esposizione successiva.
Provoca trisma (contrattura spastica dei masseteri, che impedisce l’apertura della bocca) e il riso
sardonico (caratteristico spasmo prolungato dei muscoli facciali che sembra produrre un sorriso),
che vanno a produrre la facies tetanica.
Inoltre, si ha iperpiressia marcata e spasmo della glottide, con asfissia.
Come si esegue la profilassi?
Prima di tutto si esegue una vaccinazione (con successivi richiami). Nei soggetti con ferite, ma
non vaccinati, si esegue invece una terapia con immunoglobuline non umane associate ad una
vaccinazione.

Le cicatrici patologiche
Le cicatrici possono essere atrofiche, ipertrofiche e cheloidee. Quest’ultima è una cicatrice
irregolare, ipertrofica, caratterizzata da una proliferazione fibroblastica esagerata ed estesa oltre
i confini naturali della ferita originaria. Si manifesta con ispessimento della cicatrice, che appare
arrossata.

La medicazione delle ferite


Si medicano le ferite per promuovere la guarigione, per ridurre il gemizio ed il dolore, per
prevenire e trattare le infezioni e, infine, anche per nascondere o coprire la ferita per fini cosmetici.
Prima di tutto, è importante detergere bene la ferita; successivamente si esegue un’attenta
disinfezione; infine, si suturano i due lembi della ferita, secondo i piani anatomici.

Le infezioni da piogeni
Parliamo delle infezioni da piogeni, che interessano gli strati superficiali della cute.
Il più banale, che non richiede terapia chirurgica, è il foruncolo. Questo è un’infezione del
follicolo pilifero, in genere prodotto da uno Staphylococcus Aureus.
Nel caso in cui, invece, l’infezione sia un agglomerato di foruncoli, si parla di favo. Se,
invece, l’infezione interessa una ghiandola sudoripara, si parla di idrossoadenite.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Foruncolo: è un’infezione purulenta del follicolo pilifero. Il foruncolo si può quindi sviluppare in
qualsiasi sede cutanea, ad eccezione di quelle in cui non vi sono follicoli piliferi (palmi delle mani
e piante dei piedi). Vi sono aree cutanee elettivamente sede di foruncoli, come collo, tronco,
ascelle, inguini e glutei.
I foruncoli possono essere semplici o multipli (foruncolosi) e possono frequentemente
recidivare. La foruncolosi colpisce solitamente i giovani in età puberale e si associa a squilibri
endocrini che comportano modificazioni del trofismo follicolare.
Gli agenti eziologici più frequenti del foruncolo sono lo Staphylococcus Aureus ed i germi anaerobi
difteroidi.
Ma come si presenta? Il foruncolo si presenta come un nodulo cutaneo, duro, dolente, con alone
eritematoso. L’evoluzione è verso l’ascesso follicolare, con formazione di pus che solitamente
trova sfogo attraverso la cute sovrastante il foruncolo; ciò porta a guarigione spontanea.

Favo: Il favo è costituito da un insieme di follicoli vicini che si sono


ascessualizzati contemporaneamente.
È caratterizzato dalla presenza di molteplici comunicazioni tra i vari foruncoli e da una
raccolta purulenta nel derma e nel tessuto sottocutaneo.
Il pus tende a fuoriuscire dalla cute attraverso i canali follicolari e da una miriade di
tragitti neoformati.
Il favo, aumentando di dimensioni, dà luogo alla formazione di un piastrone cutaneo-sottocutaneo,
duro, edematoso, che va incontro a necrosi ischemica settica.
Il diabete non controllato rappresenta la condizione predisponente più frequente che si associa
alla comparsa del favo.
La terapia è chirurgica e consiste nell’ampia incisione e nel drenaggio.

Idrossoadenite: È un’infezione delle ghiandole sudoripare (sostenuta prevalentemente dallo


Staphylococcus Aureus) con tendenza alla suppurazione e alla ascessualizzazione.
Si localizza più frequentemente nelle aree cutanee in cui è ricca la presenza di ghiandole
apocrine sudoripare, cioè a livello ascellare, inguinale e perineale.
Condizioni predisponenti sono i microtraumi cutanei, la scarsa igiene e la sudorazione abbondante.
L’idrosadenite si distingue dal foruncolo per l’assenza di un follicolo pilifero al centro del
nodulo. L’ascesso ghiandolare tende ad affiorare alla cute, dove si apre spontaneamente.
L’affezione ha tendenza a cronicizzarsi e a recidivare.
La terapia è chirurgica e consiste nell’incisione e drenaggio dell’ascesso in fase precoce.

In generale, le infezioni da piogeni possiedono alcuni particolari segni, come eritema, dolorabilità e
indurimento dei margini. La fuoriuscita del pus è un evento tardivo. Il dolore è sempre presente in
sede di incisione chirurgica, ma deve progressivamente ridursi dopo il primo giorno postoperatorio
ed infine deve scomparire; al contrario, se il dolore di ferita permane o si accentua bisogna sempre
sospettare un’infezione.
Come si esegue una terapia di una ferita suppurata?
Prima di tutto si esegue una rimozione della sutura cutanea, con successiva apertura della ferita,
drenaggio del pus ed accurata detersione meccanica con soluzione fisiologica sterile (la presenza
di antibiotici in queste soluzioni non è necessaria), provvedendo sia all’esame batteriologico del
pus, sia alla sua coltura.

L’ascesso
Fra le infezioni da piogeni, troviamo la formazione di ascessi, spesso a causa di Staphylococchi e
si Streptococchi.
L’ascesso non è altro che una raccolta di materiale purulento in una cavità neoformata, contenente
leucociti, detriti di necrosi cellulare ed essudati. L’ascesso, generalmente, è circoscritto da una
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
membrana reattiva piogenica e da una parete di tessuto infiammatorio. Molte volte, gli ascessi
hanno tendenza ad accrescersi per aumento del contenuto purulento e del tessuto infiammatorio
di parete comprimendo e necrotizzando tessuti e organi adiacenti.
Gli ascessi tendono ad espandersi in direzione delle aree di minore resistenza tra quelle che
li circondano. Possono divenire di due nature:
1. Superficiali, in cui abbiamo un’apertura spontanea della cute, con un riversamento
all’esterno di contenuto purulento
2. Profondi, che:
• comprimono visceri cavi adiacenti (intestino, vie biliari, urinarie, respiratorie)
• erodono le pareti, scaricando in essi il contenuto purulento; molte volte, questi
ascessi portano alla formazione di fistole (comunicazioni neoformate tra la
cavità ascessuale e i visceri adiacenti o la cute)

Ma quali sono i sintomi di un ascesso?


Gli ascessi superficiali provocano segni di:
1. Flogosi (tumor, dolor, rubor, calor; talora functio laesa)
2. Fluttuazione del contenuto ascessuale
3. Generali di infezione (febbre)

Gli ascessi profondi, invece, hanno una scarsa sintomatologia iniziale; questa,
normalmente, dipende dalla sede e, talora, è di difficile diagnosi.

Ma come si esegue la terapia di un ascesso?


Molto importante è l’esecuzione di una serie di impacchi caldo-umidi. Successivamente, è
fondamentale effettuare un’incisione e un drenaggio, con successiva toilette chirurgica della cavità
ascessuale.
Se necessario, poi, è possibile eseguire anche un’antibioticoterapia.
Gli ascessi profondi sono più complicati da drenare; generalmente, vengono drenati mediante
incisione chirurgica, mediante puntura e posizionamento di un catetere percutaneo sotto controllo
ecografico.

L’empiema
L’empiema è un’infezione suppurativa che si verifica all’interno di un viscere cavo o di una
cavità corporea preformata. La raccolta purulenta empiematosa si distingue dall’ascesso perché
quest’ultimo ha pareti neoformate costituite dalla reazione infiammatorio-connettivale.
Quale sarà la terapia adeguata?
Il trattamento degli empiemi è chirurgico e consiste nella exeresi del viscere infetto (per
esempio: colecistectomia per empiema della colecisti) oppure nel drenaggio della cavità infetta.

Il flemmone
Il flemmone è un’infezione dei tessuti che, contrariamente all’ascesso, non ha tendenza ad
essere circoscritta da tessuto infiammatorio, ma diffonde nei tessuti connettivali.
Fra i sintomi, troviamo:
1. Edema dei tessuti ed iperemia
2. Assenza di parete infiammatoria limitante
3. Scarsità o assenza di essudato purulento
Il flemmone, può essere o sottocutaneo o a carico dei tessuti e dei visceri profondi (per esempio:
flemmone della colecisti o dell’appendice).
Come si esegue la terapia?

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


La terapia del flemmone dei visceri è chirurgica, con exeresi (asportazione) dell’organo gravemente
infetto. La terapia dei flemmoni dei tessuti molli, si esegue, invece, attraverso una toilette
chirurgica e una successiva terapia antibiotica.

Ernie e Laparoceli
L’ernia è una fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso dalla cavità in cui è normalmente
contenuto, attraverso un’area di debolezza della parete o attraverso un orifizio o canale naturale.
È una patologia molto frequente, che colpisce tutte le età. Con il suo aumentare tuttavia aumenta
la probabilità di contrarre tale patologia.
Si ha una prima grande divisione:
1. Interne, che passano da una cavità ad un'altra (un viscere addominale che entra nel torace).
Se nel torace è presente una pressione positiva e nell’addome una negativa, si genera
questa dislocazione degli organi.
2. Esterne, si verifica quando gli organi fuoriescono e si rendono visibili all’esterno
sotto forma di tumefazioni

Le ernie congenite
Alcune ernie sono congenite, mentre altre si acquisiscono nel corso della vita.
Esistono, infatti, alcune zone particolari in cui si vengono a formare ernie, a causa della grande
differenza di pressione fra due zone anatomiche:
1. Regione inguinale, la più diffusa (75%)
2. Regione crurale (inguinofemorale)
3. Regione ombelicale e linea alba
4. Linea semilunare di Spigelio
5. Regione lombare
6. Regione otturatoria
Una tipica ernia congenita è quella “del bambino”. Come viene a formarsi?
Il dotto peritoneo - vaginale è un canale deputato, nel maschio, alla discesa del testicolo nel
sacco scrotale. Il testicolo infatti, durante la vita embrionale, si forma in addome e, intorno alla 12°
settimana di vita prenatale, si impegna nel canale inguinale fino a raggiungere lo scroto
trascinando con sé il peritoneo, membrana che riveste la cavità addominale, formando così uno
sfondato che assomiglia ad un “dito di guanto” costituito appunto dal dotto peritoneo-vaginale
Il dotto peritoneo vaginale pertanto mette in comunicazione la cavità peritoneale, nella quale sono
contenute le anse intestinali, con la vaginale del testicolo, membrana che avvolge il testicolo stesso
una volta raggiunto lo scroto. Tale dotto dovrebbe andare incontro a chiusura spontanea prima
della nascita. In caso contrario e se la porta del canale inguinale (anello inguinale interno) è
particolarmente ampia, le anse intestinali contenute in addome possono erniare attraverso il dotto e
raggiungere lo scroto.

Ernie addominali
Le ernie addominali possono essere causate da alcuni fattori predisponenti, come:
1. Malformazioni congenite
2. Gravidanza
3. Calo ponderale
4. Fattori ereditari di debolezza della parete
5. BPCO
6. Stipsi cronica
7. Ascite

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Tuttavia, uniti a queste, troviamo anche alcuni fattori determinanti, come sforzi
particolarmente importanti e traumi.
Incontro a quali complicanze può andare incontro un’ernia?
1. Flogosi. Questa può essere acuta o cronica, determinata da trauma o da infezione batterica.
L’infiammazione acuta è rara, mentre molto più frequente è quella cronica, determinata dai
piccoli traumi. Talora, un trauma violento può determinare flogosi acuta del contenuto e del
sacco erniario.
2. Intasamento, ossia un accumulo di materiale intestinale nell’ansa erniata che ostacola il
transito di detto materiale. Se lasciato a sé, evolve verso lo strozzamento.
3. Incarceramento, cioè l’irriducibilità che si
manifesta in seguito alla formazione di
aderenze tra contenuto, sacco e porta erniaria.
4. Strozzamento, ossia una costrizione del
viscere da parte della porta erniaria (fino alla
gangrena), con successivo ostacolato transito
intestinale e irriducibilità; generalmente,
accade alle piccole ernie con colletto stretto.

Ernia inguinale
L’ernia inguinale è la fuoriuscita di visceri addominali (in genere intestino tenue e, più
raramente, colon) dall’addome, attraverso un punto di debolezza della parete addominale, per il
canale inguinale, in un sacco congenito o acquisito.
La sintomatologia è un reperto soggettivo e occasionale.
In seguito a sforzo, si verifica un improvviso forzamento dell’anello inguinale. Il paziente, quindi,
lamenta dolore acuto, localizzato, di tipo muscolare, che tende in pochi giorni alla remissione.
In altri casi, il dolore è sordo, aumenta con la tosse o con l’aumento della pressione
endoaddominale, si irradia al testicolo omolaterale o in sede sopra e retropubica.
Per quanto riguarda la diagnosi, è necessario eseguire un esame obiettivo, che prevede
l’introduzione di un dito nel canale inguinale, invaginando la cute della radice dell’emiscroto.
Questo ci permette di capire se è presente un’ernia, in caso di solo dolore riferito.
L’ernia ha vari gradi di severità:
• Punta d’ernia, in cui il sacco attraversa appena l’anello inguinale esterno
• Ernia Inguino-pubica, in cui il sacco supera l’anello inguinale esterno, occupando la
radice dell’emiscroto o del grande labbro
• Ernia Inguino-scrotale, in cui il sacco occupa ampiamente l’emiscroto, raggiungendo
dimensioni significative fino a perdere il “diritto di domicilio” in addome
Come si esegue la terapia?
La terapia radicale è unicamente chirurgica e si divide in:
1. Tecniche protesiche
2. Tecniche non protesiche
All’interno di queste ultime, troviamo la cosiddetta tecnica di Bassini.
Il principio fondamentale della tecnica di Bassini è la ricostruzione della parete posteriore
del canale inguinale e la ricostruzione di un anello inguinale interno continente.
Prevede la sutura a punti staccati del triplice strato (muscolo obliquo interno, muscolo
trasverso, fascia trasversale) al legamento inguinale.

Ernia crurale
La regione crurale è da considerarsi come una lacuna semilunare formata dal legamento
inguinale (in alto) e dalla concavità del pube (in basso).
La benderella ileopettinea divide la regione crurale in due lacune: una lacuna muscolorum e una
lacuna vasorum.
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
L’Ernia Crurale fuoriesce dall’anello crurale (lacuna vasorum o anello femorale) nel triangolo di
Scarpa.
Le ernie di piccolo volume si apprezzano come piccole tumefazioni, lievemente dolenti.
Le ernie di grosso volume appaiono, invece, come masse tondeggianti con clinica analoga alle
ernie inguinali, con le quali possono venire erroneamente confuse.
Anche in questo caso, le ernie crurali possono andare incontro ad alcune complicazioni, come
strozzamento, incarceramento, intasamento ed infiammazione del sacco e del contenuto erniario.
Tuttavia, la complicanza più temibile è lo strozzamento. Avviene più frequentemente rispetto
alle ernie inguinali perché la porta erniaria in quelle crurali è più rigida e meno elastica.
La diagnosi è essenzialmente clinica.
Nei soggetti adiposi, le ernie crurali possono venire facilmente confuse con quelle inguinali: occorre,
quindi, rilevare, dove possibile, che il colletto dell’ernia sia sotto il legamento inguinale. La terapia è,
invece, chirurgica, che si basa su una riduzione del viscere con o senza asportazione del sacco
erniario e una conseguente chiusura della porta erniaria. Da alcuni anni, inoltre, è stata data
preferenza all’uso delle protesi. Non si esegue più la sutura del difetto parietale, ma si introduce una
protesi nel canale erniario e la si fissa con alcuni punti riassorbibili al legamento inguinale e
all’aponeurosi del m. pettineo (previo isolamento ed affondamento del sacco erniario).

Ernie ombelicali
Le ernie ombelicali si possono presentare in età neonatale o nell’adulto.
Si distinguono quattro varietà di ernie ombelicali:
1. Embrionale (o onfalocele). Durante lo sviluppo dell’embrione, il contenuto del cordone
ombelicale non rientra in addome e parte del funicolo ombelicale rimane pervio, dando
vita all’ernia. Questa è pertanto presente alla nascita: attraverso una breccia della parete
addominale fuoriescono i visceri rivestiti dall’amnios, poiché è assente il peritoneo
parietale.
2. Fetale. Questa è presente alla nascita e rappresenta un ampio difetto imbutiforme della
parte centrale dell’addome, derivante da un’incompleta chiusura della parete addominale,
dopo che la cavità peritoneale si è costituita: il rivestimento dei visceri erniati è pertanto
rappresentato solo dal peritoneo e NON dalla cute
3. Neonatale
4. Dell’adulto. Si forma solitamente nella porzione superiore dell’anello ombelicale. È di
dimensioni piccole e generalmente asintomatica, ma tende progressivamente ad aumentare
di volume e può causare disturbi digestivi. Nelle ernie voluminose, la cute sovrastante è
sottile, lucente, talora violacea per la sofferenza causata dalla sovradistensione e può
ulcerarsi e infettarsi. Che terapia si utilizza? Nelle ernie di piccola entità si esegue una
plastica diretta della parete addominale, con aggiunta di una riduzione del viscere ed
asportazione del sacco erniario. Nelle ernie di grandi entità, invece, si tende ad utilizzare
una protesi.

Oltre a queste ernie, tuttavia, è importante sottolineare come ne esistano di molte altre, come:
1. Ernie Epigastriche
2. Ernia Lombari
3. Ernia Ischiatica
4. Ernie Perineali
5. Ernie Otturatorie
6. Ernia di Spiegel
7. Ernie interne dell’addome

Laparoceli

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


La laparocele rappresenta una grave complicanza post operatoria caratterizzata dalla fuoriuscita
dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso una breccia della parete formatasi in fase
di consolidamento cicatriziale. In questo si differenzia dall'ernia, che si fa strada invece attraverso
orifizi o canali anatomici e quindi pre-esistenti.
La porta è una ex ferita (chirurgica, drenaggio, trauma).
In quella zona rimane una debolezza di parete, dove si può formare un’ernia.
Solitamente si genera entro i sei mesi dall’intervento (50% dei
casi). I fattori predisponenti sono varie malattie, tra cui il diabete.
Talvolta le laparoceli possono essere anche molto voluminose, con fuoriuscita di visceri. In questo
caso si può andare incontro alla malattia da laparocele, che ha varie complicanze funzionali per
l’organismo, tra cui anche la respirazione, dovuta all’alterazione dei muscoli a livello addominale.
Altri problemi riguardano il ritorno venoso e le peristalsi intestinali.
Il riposizionamento dei visceri può essere talvolta molto drammatico, in quanto può portare i
pazienti ad uno scompenso. In questi casi spesso può essere indicato fare lo pneumoperitoneo
(si butta area all’interno in modo da distendere la parete e abituare l’intestino ad avere una certa
pressione, che aveva perso per via della laparocele).

Le ernie diaframmatiche
Le ernie diaframmatiche sono più frequenti a sinistra, poiché a destra troviamo il fegato.
Le più frequenti ernie diaframmatiche sono le ernie dello jatus esofageo (punto a minor resistenza),
ossia quel punto in cui l’esofago, da toracico, diviene addominale: sono una dislocazione dello stomaco
attraverso lo iato esofageo del diaframma. Di questa ernia ne esistono 3 tipologie:
1. Da esofago corto
2. Paraesofagea
3. Da scivolamento
Nelle ultime due il fondo gastrico ernia completamente; tuttavia, mentre nella paraesofagea
il cardias resta in sede, in quella da scivolamento ernia insieme allo stomaco.

Fra i sintomi dell’ernia iatale, troviamo:


1. Bruciore retrosternale
2. Rigurgito acido aggravato da modificazioni della postura (in avanti, supina); talora il dolore
risulta simile all’angina pectoris
3. Disfagia
4. Emorragia (esofagite, ulcera)
5. Sintomi respiratori (polmoniti ricorrenti, ascessi, asma): durante la notte, per esempio, è
possibile che frammenti di cibo regrediscano nell’esofago e raggiungano la
trachea, provocando polmoniti ab ingestis
Nel caso dell’ernia da esofago corto e in quella da scivolamento, l’esofagite da reflusso è molto
più frequente; nell’ernia paraesofagea, invece, sono molto frequenti i dolori epigastrici, disturbi
respiratori e disfagia.

La diagnosi è eseguita grazie all’assunzione di un pasto di bario, al fine di eseguire un contrasto


con l’RX. Oltre a questa, poi, viene eseguita anche un’esofagoscopia, al fine di controllare
l’epitelio esofageo, le possibili ulcere e la displasia (alterazione qualitativa, quantitativa o
morfologica della struttura cellulare di un tessuto o di un organo).
La terapia prevede una riduzione dell’ernia e, eventualmente, una terapia antireflusso.

Le patologie dell’esofago
Di tutto l’esofago, ricorda che solo il tratto intraddominale è ricoperto di peritoneo. Inoltre, sono
presenti 4 restringimenti, in corrispondenza della cartilagine cricoidea, dell’arco aortico, del
bronco principale sinistro e dello iato esofageo del diaframma.
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
L’esofago ha inizio con lo sfintere esofageo superiore (UES) e termina con lo sfintere esofageo
inferiore (LES).
Il primo serve ad impedire l’entrata di aria durante la deglutizione, mentre il secondo impedisce
il reflusso gastrico.
Ricorda che il LES non è un qualcosa di visibile, ma una zona anatomica circoscritta, costituita
da un’alta pressione; questa zona di alta pressione è lunga circa 3-5cm, con una pressione di 10-
20mmHg a riposo.
Gli esami che si eseguono a livello del LES, infatti, sono la manometria esofagea e la pH-metria
intraesofagea.
Nel caso in cui la lunghezza di questa zona o la pressione risultino minori, è molto probabile che
il LES risulti compromesso e, quindi, la persona abbia un reflusso gastroesofageo.
Per quanto riguarda la pH-metria, si va a calcolare il pH a livello del LES: se questo è minore di 3,
significa che il LES non esegue correttamente la sua funzione: ricorda che la pH-metria, al
contrario della manometria, deve essere eseguita per un tempo prolungato, altrimenti si rischia di
prendere o l’unico momento in cui c’è, casualmente, un reflusso, o l’unico momento in cui non c’è.
Ricorda che il LES deriva dalla pressione del diaframma sull’esofago: questa zona coincide,
infatti, con il passaggio dell’esofago attraverso il diaframma. Ciò ci fa capire come mai, in caso di
esofago corto, dove lo stomaco risale sopra il diaframma, il LES sia pressoché assente, facilitando,
dunque, il reflusso gastroesofageo.

Ma quali sono i sintomi tipici della malattia esofagea?


1. Disfagia, ossia una sensazione di arresto della progressione del bolo dopo deglutizione
2. Rigurgito, cioè la risalita spontanea ed emissione dalla bocca di materiale inghiottito ma
non pervenuto allo stomaco, quindi non digerito, senza attivazione della muscolatura in
senso antiperistaltico (differenza col vomito)
3. Scialorrea, ossia un aumento della secrezione di saliva
4. Odinofagia, cioè la comparsa di dolore (generalmente nella regione retrosternale)
alla deglutizione
5. Pirosi o bruciore retrosternale

L’acalasia
L’acalasia è un mancato rilasciamento del LES; dunque, il cibo, una volta raggiunto il LES, lo trova
chiuso. In questa patologia, inoltre, è anche assente o incoordinata la peristalsi esofagea: questo
deriva da un’alterazione dei plessi sottomucosi e mioenterici; è, quindi, presente propria
un’alterazione a livello della trasmissione nervosa esofagea.
Questa patologia, dunque, provoca una disfagia paradossa (maggiore per i liquidi e minore per
i solidi): il boccone di cibo solido più pesante, infatti, riesce ad aprire il LES, mentre il liquido
ristagna (sintomo patognomonico dell’acalasia).
Esistono varie fasi:
1. Piccola dilatazione dell’esofago
2. Dilatazione esofagea cospicua
3. Estrema dilatazione dell’esofago (megaesofago), che comporta broncopolmonite ab ingestis,
rigurgiti e disfagia funzionale
In questi casi, gli esami da eseguire sono una radiografia, un’endoscopia e, più importante di
tutte, una manometria esofagea.
Quali saranno le principali complicanze? Ovviamente, avremo dimagrimento, cachessia,
bronchite cronica, polmonite ab ingestis ed ascesso polmonare. Importante ricordare come
un’acalasia che dura per molto tempo può provocare un cancro esofageo.
Esiste, comunque, una terapia farmacologica, basata sui nitroderivati, i calcioantagonisti e
sull’iniziazione di tossina botulinica. In caso di fallimento, si esegue una terapia chirurgica. Grazie a
questa, si effettua una dilatazione (molto rischiosa, perché può provocare una rottura esofagea). In
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
alternativa, si esegue un’incisione (cardias-miotomia): questa, tuttavia, pur non permettendo
la disfagia, non impedisce più il reflusso gastrico; per questo motivo, viene sempre associata
una terapia antireflusso.

Diverticoli esofagei
I diverticoli sono estroflessioni sacciformi più o meno ampie della parete esofagea, comunicanti
con il lume dell’organo. Possono essere:
1. Veri, in cui tutte le componenti della parete partecipano alla formazione del diverticolo (in
altre parole, la parete del diverticolo è composta da tutti gli strati della parete dell’esofago)
2. Falsi: in cui viene in genere a mancare la componente muscolare (la parete di
questi diverticoli ha solamente mucosa e sottomucosa)
Dal punto di vista eziologico distinguiamo:
1. Diverticoli da pulsione (più frequenti). Generalmente, i falsi si formano grazie a questo
meccanismo: in poche parole, viene a formarsi una specie di ernia della mucosa e della
sottomucosa dell’esofago, attraverso una zona di minor resistenza del muscolo esofageo.
Normalmente, i diverticoli da pulsione (falsi) si vengono a formare a livello del terzo
superiore e del terzo inferiore dell’esofago, proprio dove si trova l’UES e il LES.
2. Diverticoli da trazione (più rari)
Dal punto di vista topografico distinguiamo invece:
1. Diverticoli ipofaringei o cervicali o di Zenker (terzo superiore): è
quello più frequente; a livello del terzo superiore dell’esofago,
infatti, è presente un punto in cui c’è solo membrana fibrosa (punto
di minor resistenza); questa zona si trova al di sopra dell’UES: se,
ogni tanto, durante una deglutizione, l’UES si apre un po’ in ritardo,
accade che la pressione a quel livello aumenta: se questo processo si
ripete più volte, ad un certo punto la membrana fibrosa tende a
fuoriuscire dalla muscolare (proprio come nella formazione di
un’ernia), andando a formare il diverticolo.
2. Diverticoli parabronchiali o mediotoracici (terzo medio); in genere, questi vengono dopo
un’infezione, in cui i linfonodi sono aumentati di volume, andando ad aderire all’esofago.
Una volta sfiammati, questi cicatrizzano, rimpicciolendosi e tirandosi dietro l’esofago.
3. Diverticoli epifrenici (terzo inferiore); questi si trovano subito al di sopra del LES. Questi si
formano quando c’è un ritardo nell’apertura del LES, che induce un aumento di pressione.

Quali sintomi provocano i diverticoli esofagei?


1. Disfagia (vera o paradossa): dovuta alla disfunzione neuromotoria di base o
alla compressione ab estrinseco
2. Scialorrea (segno del cuscino)
3. Rigurgiti alimentari
4. Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti)
5. Disturbi respiratori, dovuti ai fenomeni di ab ingestis

I diverticoli esofagei, come tutti i diverticoli, possono andare incontro ad infiammazione, rottura o
emorragie.
Ma come si trattano? Quale terapia mettiamo in atto?
Per quanto riguarda la terapia, se sono sintomatici, voluminosi o complicati è necessario
applicare una soluzione chirurgica.
Ovviamente, l’obiettivo sarà quello di rimuovere il diverticolo; tuttavia, poiché questi diverticoli
sono venuti fuori a causa di un problema funzionale, se non risolviamo anche questo, la sutura
eseguita una volta tolto il diverticolo non potrà resistere molto tempo e porterà alla formazione
di un nuovo diverticolo.
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
Per questo motivo, è necessario togliere il diverticolo e, successivamente, eseguire una
miotomia del tratto discinetico.
Dunque, se abbiamo un diverticolo di Zenker, sarà sufficiente togliere il diverticolo ed incidere
l’esofago a livello dell’UES. Se, invece, abbiamo un diverticolo basso, sarà necessario eseguire
ciò che si faceva nel caso dell’acalasia: prima si incide e poi si associa una plastica antireflusso.
Per diverticoli di Zenker molto piccoli, la miotomia la può eseguire
direttamente l’endoscopista. In questo caso si esegue una miotomia
longitudinale con stapler, che consiste nell’entrare nell’esofago e nel
suturare la parete anteriore dell’esofago con la posteriore del
diverticolo. Una volta suturato, si taglia alla base il lembo di mucosa
che rimane libero (quello in cui sono presenti le suture), per fare in
modo da creare nuovamente un canale unico.

Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)


L’MRGE può provocare l’esofagite. Questa passa attraverso varie fasi, fino a che si raggiunge una
metaplasia ghiandolare (l’epitelio dell’esofago diviene cilindrico colonnare): questo viene
chiamato esofago di Barrett. Nei pazienti con questo esofago è obbligatoria l’esecuzione di
biopsie multiple. Se viene evidenziata displasia, si esegue una resezione esofagea; se, invece, non
c’è displasia, si esegue un intervento chirurgico antireflusso. La terapia dell’esofago di Barrett è la
plastica antireflusso.
Ma quali sono i segni e i sintomi di questa patologia?
1. Pirosi, ossia un bruciore avvertito in sede retrosternale, che parte dall’epigastrio e si irradia
verso il giugulo. Questo dolore può far pensare ad un infarto; si può capire che non è un
infarto perché se la persona si mette in piedi o se prende un antiacido, il bruciore diminuisce
rapidamente.
2. Rigurgito, cioè un reflusso di contenuto gastrico nell’esofago superiore e nel cavo orale
(il cosiddetto “acido in bocca”)
3. Dolore toracico retrosternale
4. Odinofagia, ossia dolore a deglutire
Molte volte la persona riferisce dolore nel parlare, con disfonia, derivante dal fatto che il
contenuto gastrico ripercorre l’esofago e raggiunge anche la laringe e le corde vocali; inoltre, può
anche accadere che la persona inali il succo gastrico (soprattutto i bambini piccoli), promuovendo
la creazione di una polmonite.

Quali esami di laboratorio si possono richiedere in caso di una MRGE?


1. Esofagogastroduodenoscopia
2. pH-metria esofagea delle 16 o 24 ore. Questa consiste nella registrazione
dell’acidità presente nell’esofago distale e prossimale nelle 24 ore.
Ci permette di eseguire una diagnosi certa.
3. Manometria (misurazione della pressione di un fluido) esofagea
4. Radiografia dell’esofago
5. Esofago-gastrografia con bario, al fine di evidenziare il momento del reflusso del
materiale gastrico in esofago

Quali possono essere alcune buone norme comportamentali al fine di ridurre la possibilità
di MRGE?
1. Elevare la testiera del letto di 10-15 cm inserendo uno spessore
2. Ridurre il peso corporeo (se il paziente è in sovrappeso)
3. Non coricarsi subito dopo i pasti. Una passeggiata può essere utile
4. Ridurre i grassi nella dieta, evitare le spezie e le bevande gassate
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
5. Abolire il fumo
6. Evitare l'eccessivo consumo di alcool
7. Evitare la menta, il cioccolato, le bevande gassate, il caffè, il tè
8. Evitare quei movimenti che aumentano la pressione addominale (flessioni sul busto) e
gli indumenti troppo stretti

Se la terapia medica deve essere prolungata per tempi troppo lunghi, si passa alla terapia
chirurgica (questa si utilizza anche nel caso di complicanze o intolleranze alla terapia medica).
Il trattamento chirurgico prevede la fundoplicatio: questa mira a ricreare intorno all’esofago
una “zona di alta pressione” per ristabilire la situazione fisiologica.
La fundoplicatio può essere di tipo Nissen, Doc e Toupet.
Se è presente una stenosi cicatriziale, non è possibile risolvere il problema con la fundoplicatio.
In questo caso o si esegue una dilatazione (che tuttavia è sconsigliata perché molto rischiosa) o
si esegue un esofagoplastica, molto complicata. Per questo motivo è sempre bene eseguire le
operazioni in anticipo, così da prevenire la formazione di stenosi cicatriziali.

Malattie congenite (o organiche) dell’esofago


Fra le malattie organiche dell’esofago, troviamo le malformazioni. La canalizzazione dell’esofago,
infatti, a volte non termina in modo adeguato: talvolta può accadere che si formi un fondo chiuso,
o un fondo aperto a livello bronchiale o magari una stenosi.
La patologia si manifesta immediatamente dalla nascita.
Il neonato risulta disidratato ed è alla continua ricerca della poppata, ma dopo poche suzioni
va incontro a crisi di soffocamento e a rigurgito immediato del latte ingerito. Ogni tentativo di
somministrazione di liquidi per bocca deve essere, quindi, sospeso immediatamente.
Il neonato deve essere avviato immediatamente in un centro di chirurgia neonatale per essere
sottoposto a terapia intensiva nell’attesa di approfondimento diagnostico e per valutare
eventuali malformazioni congenite associate.
L’atto chirurgico d’urgenza tende in prima istanza a salvare la vita del neonato, attraverso la
chiusura della comunicazione tra esofago ed albero bronchiale, e rendere possibile la nutrizione
del piccolo paziente. In caso di breve distanza tra i due monconi dell’esofago, si può procedere ad
una anastomosi diretta tra i due monconi. Se la distanza tra i due monconi non permette, invece,
una anastomosi diretta, si provvede a ristabilire la continuità del tubo gastroenterico per mezzo
dell’interposizione di un’ansa intestinale.

Perforazioni dell’esofago
Le cause di perforazione dell’esofago sono molteplici:
1. Utilizzo di un endoscopio rigido
2. Intubazione naso gastrica
3. Ingestione di corpi estranei
4. Ferite penetranti
5. Ingestione di caustici
6. Carcinomi
Il primo sintomo da perforazione esofagea è la disfagia accompagnata da dolore. In genere, i
vari oggetti tendono a bloccarsi a livello del primo restringimento esofageo.
Successivamente, i segni di perforazione divengono dolore, tachicardia, febbre,
ematemesi, enfisema sottocutaneo e dispnea.
Per rimuovere il corpo estraneo, normalmente ci si rivolge o ad un otorino o ad un
endoscopista; tuttavia, se questo ha raggiunto la parte inferiore dell’esofago, è necessario
l’intervento di un chirurgo.

Le esofagiti
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
Le esofagiti possono derivare da agenti chimici o fisici o da reflusso
gastroesofageo. Esistono i caustici alcalini e i caustici acidi.
L’azione dei basici e quella degli acidi è diversa. Le basi sono piuttosto vischiose, sono quindi
molto lente e provocano molti più danni (perché soggiornano di più sul tessuto); inoltre, tendono
a saponificare i grassi e le proteine, provocando una necrosi colliquativa (a tutto spessore),
raggiungendo sia i tessuti superficiali che i profondi.
Gli acidi, invece, sono più fluidi e provocano una necrosi coagulativa, che tende a risparmiare i
tessuti profondi, perché passa molto rapidamente. Tuttavia, mentre il caustico alcalino, una volta
raggiunto lo stomaco, viene tamponato dall’HCl, il caustico acido diviene ancora più acido a
livello gastrico. Normalmente, la guarigione avviene per stenosi cicatriziale.

I tumori dell’esofago
Fra i tumori benigni dell’esofago, ne troviamo uno molto importante, detto mioma.
Fra i tumori maligni, invece, troviamo i carcinomi (i più frequenti sono l’adenocarcinoma e
il carcinoma squamoso) e i melanomi maligni.
Fra i principali fattori di rischio, troviamo:
1. Nitrosamine
2. Deficit di vitamina A
3. Alcool e tabacco
4. Pregresse stenosi infiammatorie
5. Esofago di Barrett
Il tumore può essere o solo a carico del lume o infiltrarsi a livello della mucosa e penetrare in
profondità.
La diffusione metastatica è abbastanza rapida e sfrutta la via linfatica e può raggiungere i linfonodi
latero-cervicali, i linfonodi mediastinici e la piccola curvatura gastrica.
Se, invece, il tumore sfrutta la via ematica, può raggiungere il fegato. Infine, per contiguità,
può raggiungere il fegato e la trachea.

Ma che sintomi può provocare?


1. Disfagia vera ingravescente (aumenta sempre di più di gravità)
2. Scialorrea (salivazione eccessiva)
3. Rigurgito, a causa di un ostacolo importante al transito
4. Broncopolmonite ab ingestis
5. Dolore epigastrico e/o retrosternale (reflusso gastroesofageo e/o infiltrazione radici
nervose intercostali)
6. Emorragia (piccole perdite di sangue, che si ritrova poi nelle feci, sotto forma di
sangue occulto)
7. Fetor ex ore (alitosi)
8. Calo ponderale (sia perché il paziente non riesce a nutrirsi, sia perché è presente
la cachessia neoplastica)
9. Raucedine e/o disfonia (infiltrazione del ricorrente), segni di patologia avanzata

Come si esegue la diagnosi?


Esistono vari metodi:
1. Esofagoscopia: ci permette di rintracciare la patologia, analizzando anche l’altezza
del carcinoma esofageo
2. Rx con bario
3. Esame citologico (brushing)
4. Ecoendoscopia (grazie all’ecografia dell’esofago, possiamo capire che profondità
ha raggiunto il tumore e, di conseguenza, analizzare la sua malignità e il suo stadio)
5. Risonanza magnetica nucleare
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
6. TC
7. Broncoscopia
8. Toracoscopia/Laparoscopia

La sopravvivenza post-operatoria dipende dallo stadio del tumore:


Stadio 0 84-93% a 5 anni
Stadio I 30-50% a 5 anni
Stadio IIA 15-30% a 5 anni
Stadio IIB 5-15% a 5 anni
Stadio III-IV < 10% a 2 anni

Il paziente, quando è possibile (dipende dallo stadio del tumore e dalle condizioni del paziente), può
essere operato. Qualche volta, la terapia chirurgica non è radicale, ma si limita all’intervento
palliativo (si fa il possibile per migliorare la qualità di vita).
A volte, la terapia chirurgica sfrutta l’utilizzo di endoprotesi, indicate al fine di superare la
stenosi data dal tumore e permettere il transito del bolo a livello esofageo.
Quando, invece, si opera con intento curativo, si eseguono una serie di fasi:
1. Fase demolitiva, come:
• Esofagectomia totale (si asporta il tumore esofageo)
• Cellulo-mediastinectomia posteriore (si asporta il tumore mediastinico)
• Linfoadenectomia loco-regionale (in cui si asporta il grasso dai linfonodi)
2. Fase ricostruttiva, in cui si ricostruisce l’organo, attraverso:
• Faringoplastica
• Esofago-gastroplastica (a volte, soprattutto quando è
necessario ricostruire tutto l’esofago, viene
utilizzato o un’ansa di tenue molto lunga o parte
dello stomaco)
• Esofago-digiunoplastica (a volte, infatti, per
ricostruire una parte di esofago, viene
utilizzata un’ansa del tenue)
• Colonplastica

Ricorda che i tumori squamosi rispondono meglio alla


radioterapia, mentre gli adenocarcinomi rispondo meglio alla chemioterapia.
Per questo motivo, molte volte si preferisce eseguire una terapia multimodale, associando la radio
o chemio terapia ad un successivo intervento chirurgico.

Le malattie dello stomaco


La prima patologia dell’esofago è l’ulcera peptica gastroduodenale.
Questa ha 4 principali complicanze:
1. Emorragia massiva. È la complicanza più frequente e più grave, responsabile, nel 45% dei
casi, di sanguinamento del tratto gastroenterico superiore; è molto importante anche perché
il 40% dei pazienti che hanno avuto un episodio di sanguinamento presenta episodi
emorragici ricorrenti, con progressivo aggravamento della sintomatologia e diminuzione
della risposta alla terapia. Nel caso di emorragia gastroduodenale, questa può essere debole
(la si individua grazie alla presenza di sangue occulto nelle feci), acuta (la si individua
grazie ad ipotensione, anemizzazione acuta e melena) e copiosa (la si individua perché il
paziente presenta una forte anemizzazione ed ematemesi).
2. Perforazione, causata dalla lenta erosione della parete. Se è presente un organo vicino
si parla di penetrazione; se invece interessa solo il peritoneo, si parla di perforazione.
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
La perforazione può essere o coperta o libera (ossia comunicante con l’addome). Ricorda che
il paziente perforato presenta aria libera in peritoneo. I principali sintomi del paziente,
dunque, si basa su un dolore forte, improvviso (a pugnalata). In caso di ulcera, il materiale
può fuoriuscire, andando ad infiammare il peritoneo e provocare peritonite acuta.
A volte, le perforazioni possono essere coperte, ossia è presente un foro nell’organo ma,
grazie al fatto che questo è attaccato ad un altro, non permette la fuoriuscita di materiale.
3. Stenosi. È una complicanza abbastanza frequente nel caso che l’ulcera si localizzi a livello
del piloro: una volta che questa cicatrizza, infatti, tende a ritirarsi, chiudendo il lume
pilorico ed impedendo il passaggio del materiale. Il paziente, quindi, tenderà a vomitare ciò
che ha mangiato, poiché lo stomaco tende ad ingrossare ed estendersi. Inoltre, la difficoltà di
svuotamento dello stomaco provoca un aumento della peristalsi gastrica e un’ipertrofia della
tunica muscolare dello stomaco, con conseguente ipotonia. Se la situazione dura a lungo,
possono insorgere anche disturbi idroelettrolitici (si perde una grande quantità di NaCl).
4. Cancerizzazione. La presenza di ulcera aumenta di 2-3 volte la possibilità di insorgenza
di tumore gastro-duodenale.

Come si esegue il trattamento chirurgico e quando si esegue? È importante sottolineare che la


terapia chirurgica si esegue solo in caso che la terapia farmacologica debba essere bloccata. Un
primo intervento chirurgico è la vagotomia: siccome il nervo vago è responsabile della
secrezione acida, si va a recidere unicamente le terminazioni nervose responsabili della
secrezione gastrica (vagotomia selettiva). Tuttavia, questo metodo ha molte complicanze e non
sempre funziona correttamente.
Per questo motivo si preferisce eseguire una gastroresezione: al fine di impedire una
reulcerazione gastrica è necessario asportare 2/3 dello stomaco.
Consiste, infatti, nell'asportazione dei due terzi distali dello stomaco (compreso il piloro) e
della prima parte del duodeno, dove abitualmente è localizzata l'ulcera.
Alla fase demolitiva segue quella di ricostruzione del transito alimentare. Le tecniche
sono sostanzialmente riconducibili ai due interventi ideati da Billroth:
1. Intervento di Billroth I: consiste nell'abboccare il moncone gastrico direttamente a quello
duodenale. Si ottiene, così, una gastro-duodeno-anastomosi. Il pregio di questo intervento,
tecnicamente più difficile, consiste nel ricostruire una via alimentare fisiologica; il difetto
è che l'esigenza di conservare il tessuto sufficiente a far combaciare i due monconi può
indurre il chirurgo a limitare la entità della resezione gastrica lasciando in situ aree acido
secernenti.
2. Intervento di Billroth II: l'anastomosi avviene, in questo caso, fra la trancia gastrica e la
prima porzione dell'intestino tenue (subito dopo il duodeno, che viene quindi
scavalcato). Questa gastro-digiuno-anastomosi, tecnicamente più semplice, consente di
asportare un'adeguata porzione di stomaco, ma comporta un'alterazione fisiologica del
transito alimentare ed una maggiore incidenza di sequele post-operatorie.

Dopo alcuni anni, tuttavia, abbiamo notato che questi pazienti producevano poi una
gastrite alcalina, con conseguenti lesioni precancerose.
Oggi, quindi, si esegue una resezione gastrica con ricostruzione Roux en Y, che non presenta
questo problema di cancerizzazione.

Esistono, tuttavia, delle complicanze post-operatorie:


1. Precoci:
• Deiscenza anastomotica
• Gastroparesi: il paziente si sazia molto rapidamente; per questo motivo
mangiano meno per singolo pasto, ma eseguono molti pasti durante la giornata, al
fine di assumere comunque la stessa quantità di sostanze nutritive
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
• Dumping syndrome precoce: non essendoci più un piloro, tutto quello che arriva,
raggiunge subito il digiuno; questo, quindi, è invaso da molecole, che richiamano
liquidi; ciò provoca un’ipovolemia, perché tutto il liquido viene portato via da
livello sistemico e ributtato nel digiuno.
2. Tardivi:
• Dumping syndrome tardiva; questa provoca sintomi come dolore colico,
distensione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, debolezza, vertigini
• Ulcera peptica recidiva
• Diarrea post-vagotomia
• Malassorbimento
• Gastrite da reflusso biliare, che può portare verso l’atrofia gastrica
• Sindrome dell’ansa afferente: è una rara conseguenza dell’intervento
di gastroresezione Billroth II;
• Malassorbimento, a causa di proliferazione batterica a livello delle anse

Cancro gastrico
I fattori di rischio del cancro gastrico sono molteplici:
1. Dietetici:
• Eccesso di grassi
• Eccesso di sale
• Cibi affumicati
• Nitrati per la conservazione
• Scarso introito di vegetali freschi
• Alcool
2. Costituzionali:
• Gruppo sanguigno A
• Produzione di transmetilasi
3. Ambientali:
• Fumo
• Inquinamento atmosferico
• Nitrati nelle acque potabili
• Esposizione a Ferro, Silicio, Asbesto, Carbone, erbicidi, idrocarburi aromatici
policiclici
Esistono, inoltre, alcune condizioni predisponenti al cancro:
1. Polipi gastrici
2. Malattia di Ménétrier (ispessimento mucosa gastrica)
3. Gastrectomia parziale per patologia benigna
4. Gastrite cronica atrofica di tipo A (autoimmune) o di tipo B (da Helicobacter Pylori)
5. Metaplasia intestinale
6. Ulcera gastrica cronica

Quali vie di diffusione sfrutta il cancro gastrico?


Può diffondere per contiguità, può utilizzare la via linfatica, la via ematica portale e, infine,
può sfruttare la cavità peritoneale, dando vita al tumore di Kruckenberg.
I sintomi non sono sempre presenti; tuttavia, quando questi ci sono, si hanno sintomi
tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle patologie gastriche:
1. Dolore
2. Vomito (molte volte, questi pazienti tendono a rifiutare soprattutto i cibi carnei)
3. Ematemesi
4. Melena
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
5. Anemia
6. Dimagrimento
7. Astenia
8. Sarcofobia: rifiuto ad assumere cibi carnei
9. Dispepsia

Quali diagnosi si eseguono?


Possiamo effettuare un’ecoendoscopia, una TC o un’angiografia. Con questi esami, è
possibile analizzare a quale stadio TNM è giunto il cancro.

Il trattamento del carcinoma gastrico è principalmente chirurgico, ma in casi selezionati


trovano indicazione anche la chemioradioterapia adiuvante.
La scelta della tecnica chirurgica appropriata è strettamente legata allo stadio della neoplasia
al momento della diagnosi.
La gastrectomia può essere principalmente di 3 tipi:
1. Subtotale
2. Resezione polare superiore (non si effettua praticamente mai)
3. Totale
Anche nel caso di cancro gastrico, è possibile eseguire l’operazione di Billroth.
Se il paziente, invece, ha un tumore ad uno stadio molto avanzato, stenotico e sanguinante, si
esegue unicamente una terapia palliativa. In questi casi si opera al fine di evitare le conseguenze di
questi tumori, così da migliorare la qualità di vita, anche essendo consapevoli che il paziente
morirà di cancro. La controindicazione alla chirurgia palliativa è la carcinosi peritoneale diffusa.

La terapia chirurgica può provocare una serie di complicanze; fra le precoci, possiamo trovare
pancreatite acuta postoperatoria, lesione delle vie biliari e dilatazione gastrica acuta; successivamente,
però, possono apparire patologie come gastrite biliare, sindrome dell’ansa efferente, dumping
syndrome, sindrome del piccolo stomaco, ulcere recidive e deficit nutrizionali.

Le occlusioni intestinali
Si verificano quando c’è un arresto della progressione del contenuto intestinale. L’arresto
avviene sia per i liquidi che per i gas. Quando è presente il passaggio di soli gas si parla di
subocclusione. Esistono vari tipi di occlusione intestinale. La divisione principale è tra:
1. Funzionali, dove l’intestino ha perso funzionalità, è presente quindi una paralisi. La causa
più frequente di questa patologia, detto anche ileo paralitico, è la peritonite. Altri casi sono i
pazienti con coliche renali, talvolta i riflessi dati da questa patologia alterano le funzioni
intestinali. Altre volte ancora queste occlusioni sono generati da farmaci, come ad esempio
la morfina (nel trattamento del dolore), che a lungo andare, genera problemi sulla
canalizzazione intestinale (spesso farmaci come la morfina sono associati a farmaci per
defecare, in modo da mantenere l’attività intestinale).
2. Meccaniche, dove è presente un’ostruzione fisica, che impedisce il passaggio. Queste
si dividono a sua volta in:
• Da ostruzione, in cui i vasi non hanno nessun problema; il tutto è generato
da un’occlusione del lume intestinale.
• Da strozzamento o strangolamento, in cui è presente una compromissione della
vascolarizzazione del tratto intestinale. Questo evento ha un alto grado di
urgenza, perché se il sangue non passa e si attende troppo tempo, l’intestino può
andare in necrosi. Arrivati a questo punto è necessaria una resezione intestinale.

Alcuni esempi di occlusioni intestinali meccaniche da ostruzione, possono essere:

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


1. Da causa parietale, per esempio nel caso di neoplasie, che vanno ad ispessire le
parete, diminuendo il lume intestinale;
2. Da causa endoluminale, per esempio nel caso di calcoli o della presenza di corpi estranei,
che si bloccano a livello intestinale. In questo caso può avvenire che le pareti della colecisti
e dell’intestino si uniscano. Se si arriva alla formazione di un foro tra un lume e l’altro, si
ha passaggio di bile nell’intestino, con conseguente formazione di calcoli, che
successivamente generano un’ostruzione.
3. Da causa extraparietale, per esempio a causa di una massa extraintestinale, che va a
gravare sull’ansa, comprimendola

Alcuni esempi di occlusioni meccaniche da strozzamento, invece, possono essere:


1. Da cingolo erniario, ossia dalla presenza di un’ernia
2. Da briglia aderenziale, è una patologia post-chirurgica, causata dalla presenza di connessioni
cicatriziali stabili all’interno della cavità addominale, che compromettono la fisiologica
attività dell’apparato gastrointestinale. Le aderenze addominali possono essere viscero-
viscerali (tra due o più visceri) e viscero-parietali (tra visceri e parete addominale).
3. Da volvolo, una grave patologia chirurgica caratterizzata dalla torsione su sé stesso di un
viscere tubulare o di un suo segmento. Non è molto frequente. Colpisce alcuni distretti
dell'apparato digerente, in particolare il sigma, perché più predisposto in quanto mobile e
a volte particolarmente lungo e poi, in ordine decrescente le anse intestinali, la flessura
splenica del colon ed ancor più raramente lo stomaco.
4. Da invaginazione, indica la penetrazione di un segmento intestinale in quello
immediatamente successivo. Questa condizione è molto più frequente nei neonati rispetto
agli adulti (92% dei casi). Negli adulti circa il 5% di tutte le occlusioni intestinali son dovute
a invaginazione.

Ma quali sono le conseguenze di un’occlusione intestinale?


Si ha, inizialmente, un ristagno delle secrezioni intestinali e un mancato riassorbimento distale,
che provoca un’ipovolemia. Da questo deriva poi una perdita di elettroliti (K, Cl), unita a vomito,
con conseguente insorgenza di disturbi idroelettrolitici e acido-base (visibili da esami di
laboratorio). Unito a questo, il soggetto presenta, poi, anche distensione e dolore addominale.

Come si esegue l’esame obiettivo?


Prima di tutto andiamo ad osservare l’addome, alla ricerca di distensione (localizzata o
generalizzata), di iperperistalsi (in caso di occlusione meccanica) o assenza di peristalsi (in caso
di ileo paralitico).
Successivamente, si vanno a ricercare possibili ernie. Infine, si esegue un esame generale, alla
ricerca di disidratazione, ipotensione e oliguria (è possibile, infatti, rinvenire cute secca,
anelastica, pallida, lingua asciutta e sete).
In seguito, poi, è importante eseguire una palpazione dell’addome, una percussione (al fine di
sentire se il timpanismo è diffuso o localizzato) e un’auscultazione (per capire se sono
presenti iperperistalsi o peristalsi assenti).

Per eseguire la diagnosi possiamo utilizzare un RX dell’addome diretto. Si basa su immagini di


contrasto, prodotte da raccolte liquide e gas. Ovviamente essendoci un’ostruzione, tramite
questo esame, potremo notare l’accumulo di queste sostanze.

In cosa consiste la terapia per l’occlusione?


Si esegue un monitoraggio del polso, pressione arteriosa, temperatura cutanea, rettale e
diuresi oraria. Si segue una inoltre una terapia di supporto, tramite: digiuno assoluto,
perfusione endovenosa di liquidi e elettroliti, antibiotici.
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
Molto utile può essere la decompressione dell’addome, attraverso l’introduzione di un sondino
naso gastrico, al fine di eliminare i gas accumulati.
Se questi interventi non bastano e l’occlusione non si risolve, è necessario passare
all’intervento chirurgico.

L’addome acuto
L’addome acuto è una sindrome caratterizzata dall’insorgenza improvvisa, dall’acuzie o
dalla rapida ingravescenza di manifestazioni cliniche e dalla prognosi severa a breve termine,
se non si interviene con provvedimenti urgenti, spesso di ordine
chirurgico. Ma quali possono essere le possibili cause di addome acuto?
1. Appendicite acuta
2. Colecistite acuta
3. Gastrite acuta
4. Ulcera peptica
5. Gastroenterite
6. Colite
7. Diverticolite (duodeno, colon, Meckel)
8. Peritoniti
9. Sindromi endoperitoneali occlusive da ostruzione, da strozzamento e da ileo dinamico
10. Sindromi endoperitoneali perforative, come ulcere e rotture
11. Morbo di Crohn
12. Ischemia acuta
13. Angina o infarto intestinale
14. Torsione della colecisti, della milza, delle cisti ovariche, dei testicoli

Peritonite
2
La regina dell’addome acuto è sicuramente la peritonite. Il peritoneo è circa 2 m , è quindi molto
esteso. Ha una funzione anti attrito, tra le varie anse intestinali. È una membrana
semipermeabile, consente lo scambio bidirezionale di acqua, elettroliti e piccole molecole.
Il peritoneo, ogni qual volta è presente una flogosi, tende a far aderire i foglietti, in modo
da limitare le infezioni e combatterle localmente.
La peritonite è un processo infiammatorio della cavità peritoneale, dovuta o a una patologia degli
organi contenuti in essa o ad una localizzazione primaria di batteri. In genere questi batteri
arrivano per un evento traumatico, o per via di una patologia che trasmette i batteri al peritoneo. Le
cause della patologia possono quindi essere sia intraperitoneali e extraperitoneali.
Possono essere di quattro tipologie:
1. Acuta, è caratterizzata dall’infiammazione con fenomeni di essudazione e di
assorbimento di tossine. Le cause più frequenti di peritonite acuta sono:
• Appendicite acuta
• Perforazione gastroduodenale
• Perforazioni coliche
• Colecistite acuta
• Pancreatite necrotizzante acuta
• Traumi addominali
2. Cronica
3. Diffusa, dove il processo si estende a tutta la cavità, avendo quindi effetti sistemici
4. Circoscritta, dove il peritoneo riesce a circoscrivere il processo flogistico

La condizione più grave che richiede un trattamento chirurgico urgente è la peritonite acuta
diffusa e la peritonite settica batterica.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Dal punto di vista clinico il paziente con peritonite acuta diffusa batterica, dopo una fase precoce
(il cui tempestivo riconoscimento è fondamentale), procede rapidamente verso la fase conclamata
di shock settico.

Ma quali segni e sintomi presenterà il soggetto con peritonite?


1. Dolore addominale acuto, violento, continuo, dapprima localizzato e poi diffuso: il paziente
con peritonite, infatti, sta fermo a letto, in posizione antalgica e respira in maniera molto
lieve, al fine di contrarre poco l’addome
2. Febbre
3. Alvo chiuso a feci e gas
4. Vomito riflesso
5. Polso frequente

Come si può valutare la presenza di peritonite all’esame obiettivo?


Sicuramente tramite l’ispezione, eseguita sul paziente immobile, dove si può notare un
incremento di dolore con la tosse e un respiro costale, frequente e poco profondo.
L’altro metodo è la palpazione, dove si può notare una contrattura muscolare, prima circoscritta
e poi diffusa. Molto importante è il segno di Blumberg, detto anche “dolore di rimbalzo”. Questo
è provocato nell’arie peritonitica, quando la mano, appoggiata con cauta pressione sulla parete
addominale, viene improvvisamente rimossa.
Ancora altri metodi per l’esame obiettivo sono: la percussione, l’auscultazione, dove si nota
il silenzio addominale dato dall’ileo paralitico e, infine, l’esplorazione rettale.

Nell’eseguire la diagnosi dovremo analizzare il quadro clinico e quindi la presenza di segni


e sintomi, le indagini di laboratorio. Spesso tuttavia la diagnosi è intraoperatoria.

Come si esegue la terapia nei confronti della peritonite?


1. Monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, temperatura corporea, ECG, diuresi)
2. Terapia medica e di supporto (riequilibrio idroelettrolitico, SNG, antibioticoterapia)
3. Trattamento chirurgico urgente

Stomie
(COPIA DA RIASSUNTO INF. IN AREA CHIRURGICA)

Chirurgia della mammella


La conformazione della mammella, internamente, è suddivisibile in tre parti: una parte nobile,
costituita dalla ghiandola mammaria, responsabile della produzione del latte; c’è poi una
grande componente di adipe, più o meno rappresentato. Il volume della mammella non è
indicativo del volume della ghiandola. C’è poi uno scheletro di tessuto connettivo.
Quando usiamo i raggi X la parte adiposa viene passata senza problemi, la parte nobile, ossia la
ghiandola, assumerà l’aspetto di un reticolo di cose bianche. Il tumore è più bianco di questa
zona. Cercandolo, analizzeremo quindi la presenza o l’assenza di zone ancora più bianche rispetto
alla ghiandola mammaria.
Con la mammografia è possibile trovare delle microcalcificazioni, ossia piccole zone dove il
calcio viene depositato a formare dei micropuntini bianchi.
La scoperta, la ricerca e l’identificazione di tali microcalcificazioni è significativa per la scoperta
di una lesione precancerosa, anche nelle mammelle in cui sarebbe difficile trovare un tumore.
La mammografia è talmente importante che dagli anni ’80 ad oggi, a mano a mano che gli screening
si sono sviluppati, ha già da sola ridotta molto la mortalità per tumore. Questa ha consentito infatti
di scoprire tumori talmente primitivi che la rimozione era semplice e totale.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Al contrario della mammografia, l’ecografia non è consigliabile per la ricerca di tumori alla
mammella. Questa quindi, non serve come esame di screening per patologie della mammella; può
servire al limite per due ragioni: la prima è legata al fatto che la mammografia dipende dall’età
della paziente, solitamente si parte da 50 anni in su per effettuarla. Dai 30 ai 45 anni potrebbe
essere presente un tumore che tuttavia non viene visto dalla mammografia per via dell’eccessiva
densità del seno giovanile (essendo troppo denso risulta tutto bianco ai raggi della mammografia).
Ecco quindi che in questo caso usiamo l’ecografia, mirata alla zona che maggiormente poteva dare
sospetto. In questo caso può aggiungere qualcosa alla mammografia di difficile lettura.
Esiste un terzo esame, la cosiddetta, risonanza magnetica. Questo esame ha aggiunto qualcosa
nella diagnostica del tumore mammario. La risonanza identifica strutture cellulari solide, con una
certa significatività rispetto all’ecografia; in alcuni casi è addirittura superiore alla mammografia.
Per via dell’eccessivo costo tuttavia è un esame diagnostico e non di screening per la popolazione.
Si utilizza quindi quando siamo nel dubbio, o quando siamo sicuri che sia un tumore, in una
donna giovane, dove vogliamo essere certi che sia l’unica espressione di tumore all’interno della
mammella. In questo caso è il miglior esame di mappatura, eseguito su una mammella su cui è già
stata fatta una diagnosi di cancro.
Questo è essenziale perché il chirurgo, andando a fare l’intervento, che deve essere conservativo,
potrebbe rischiare di non eseguirlo in maniera abbastanza radicale. Questo esame ci consente di
essere sicuri che la zona da operare sia solo quella, evitando quindi di rimuovere una piccola
parte di mammella, per cercare di togliere il meno possibile, quando invece, poco accanto, era
presente un altro conglomerato di cellule tumorali.
Una volta visitata una donna che va dal medico con una sintomatologia, è bene procedere con una
diagnosi. Sono presenti più step nella formulazione della diagnosi effettiva: la visita clinica, che
comprende la palpazione delle mammelle in posizione eretta o supina. Il secondo esame è la
mammografia, se l’esame lo consente o l’ecografia se la donna è più giovane. Successivamente,
è necessario un riscontro istologico, attraverso la biopsia. Visto che la biopsia può dare risultati
sfumati, che vanno dall’essere sicuramente un cancro all’opposto, sono stati creati cinque range:
B1, B2, B3, B4, B5, che permettono di garantire la categorizzazione anche per le sfumature.
Andando verso il 5 si va verso una diagnosi di cancro, al contrario, andando verso l’1 ci si
muove verso un tessuto sano.
Una volta diagnosticato il cancro si passa alla terapia, che almeno per oggi è
principalmente chirurgica. A questo si può affiancare la radioterapia e la chemioterapia.
A volte, a tutto queste viene aggiunta l’ormone terapia. Le cellule neoplastiche molte volte
presentano dei recettori per estrogeni e progestinici: questi, quindi, sono fondamentali alla vita
del tumore. Noi non facciamo altro, quindi, che somministrare al paziente delle molecole
biochimicamente identiche agli ormoni, ma con funzione nulla. Ecco che, col tempo, il tumore
comincia col ridursi di dimensioni.
Tuttavia, non tutte le volte il 100% delle cellule neoplastiche presentano i recettori; a volte,
infatti, solo il 50% o il 40% o anche il 20-30% delle cellule hanno i recettori: le altre, quindi, non
rispondono a questa terapia.
La chirurgia è tuttavia al primo posto nella risoluzione del problema. Molto importante è analizzare
i linfonodi prossimali al tumore della mammella, in particolare quelli ascellari; in queste zone si
può infatti avere una recidiva. Nel 1800 si scoprì che le cellule tumorali, veicolate dal sistema
linfatico, arrivavano fino ai linfonodi, dove proliferavano. Da lì nacque la necessità di eliminare
anche i linfonodi, provocando per la donna un grave danno estetico.
Oggi l’evoluzione delle tecniche chirurgiche, ha portato all’applicazione di una teoria opposta,
ossia quella di una chirurgia minima efficace, contraria a quella che dall’800 è arrivata fino agli
anni ’70 del 1900, che si basava sulla chirurgia massima tollerabile (asportava il più possibile).
Ciò che serve è una via di mezzo tra le due concezioni, è bene non togliere troppo poco per non
rischiare una recidiva, tuttavia è bene non esagerare nella rimozione, in quanto, è possibile
limitarsi ad alcune piccole zone, ugualmente efficaci nella rimozione del tumore.
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
Oggi sappiamo che dobbiamo togliere il tumore e che va tolto in maniera adeguata.
Nell’operazione si divide la mammella in più quadranti, all’interno del quale si opera.
Con questo tipo di chirurgia rimane il problema dei linfonodi dell’ascella, che come già detto,
possono essere coinvolti dal tumore. Se il tumore è in alto nella mammella, dalla stessa incisione
possono andare ad analizzare i linfonodi, ed eventualmente toglierli. Se il tumore è tuttavia nella
zona bassa della mammella, è necessario eseguire un’altra incisione ascellare.
Un tempo venivano tolti i linfonodi per analizzarli dall’esterno. Spesso capitava che solo un 50%
era affetto da tumore, mentre l’altro 50% era sano. Questa operazione di asportazione porta a
gravi effetti collaterali, che dalla semplice mancanza di sensibilità cutanea, arrivano fino a veri e
propri linfedemi del braccio, causati dalla mancanza delle stazioni linfonodali dell’ascella. Questa
situazione è provocata dalla stasi di linfa che si viene a creare in tutto il braccio operato,
situazione che può provocare gravi infezioni.
Fortunatamente siamo arrivati, intorno agli anni ’80, ad applicare una nuova tecnica (la stessa usata
nei melanomi), che consiste nell’iniettare con una siringa ad ago sottilissimo, un certo liquido
marcato con isotopi radioattivi, vicino al punto dove è presente un tumore. Aspettando un po’
posso notare il tragitto di questo liquido marcato (che io so va a finire nel sistema linfatico).
Una volta analizzato il tragitto e il linfonodo di arrivo, è tutto molto più semplice. Nel caso
della mammella la domanda di quale zona era colpita non c’era, tuttavia la tecnica è ugualmente
applicabile, anziché alla zona generica, al linfonodo nel particolare.
A noi in questo esame interessa conoscere la prima stazione di permanenza di questo liquido.
Il liquido utilizzato è il tecnezio 99. È importante scoprire il primo o il primo e secondo
linfonodo, detto linfonodo sentinella, perché sono i primi che potrebbero essere coinvolti dal
tumore, allo stesso modo del tecnezio 99.
Se quel linfonodo è malato, allora devo avere il sospetto che altri siano malati, a quel punto è
necessario asportarli. Se tuttavia quel linfonodo risulta sano, allora anche gli altri lo saranno;
in questo caso non è necessario asportare tutta la massa linfonodale dell’ascella.

Con un intervento di routine si va a casa il giorno dopo. Se è stata eseguita una


linfoadenectomia (asportazione dei linfonodi) il decorso è di circa 3-4 giorni.
Il problema che si pone a questo punto è quello che riguarda l’effettiva guarigione. È bene
analizzare i fattori di rischio, la possibilità di una nuova formazione del tumore, più o meno
aggressivo. In base a questi parametri post intervento, le donne sono indirizzate a specialisti
oncologi, dove si decide quali trattamenti adiuvanti applicare e in che tempistiche.
Eseguito tutto ciò la donna passa al follow up, ossia una serie di controlli che non servono a niente
se non per identificare la recidiva del cancro o per scoprire eventuali metastasi (principalmente al
polmone o alle ossa). Il problema è che anche scoprendole, queste metastasi non hanno
risoluzione, si può solo allungare un po’ la vita, ma l’evoluzione della patologia porta alla morte.
Il follow up ha invece un enorme senso per cercare la recidiva locale. Il tumore può infatti
riformarsi e in tal caso saperlo subito consente di salvare la vita alla donna.
Scoprendo in ritardo tali recidive, si complica la situazione, il tumore potrebbe divenire avanzato
e quindi provocare danni molto maggiori, o anche la morte.
Il controllo si esegue tramite la mammografia una volta l’anno. Di normale questo screening viene
infatti eseguito una volta ogni due anni. Alternativamente, un anno sì e uno no, è possibile
integrare anche una visita clinica. Con questo follow up è possibile eseguire recidive curabili.

Infine è bene dire che c’è un piccolo numero di donne, portatrici di un gene che determina, nel
corso della vita, la sicura formazione di un cancro della mammella e dell’ovaio. In questi casi
è sicuro che il cancro si formerà, anche se non è sicuro quando.
Identificate queste donne, è possibile identificare un gruppo a rischio, che può portare allo
svilupparsi di una malattia ereditaria. La percentuale di queste donne è inferiore all’1%.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Per sapere se una persona ha questo gene, è bene selezionare donne con una storia familiare
estremamente evidente, altrimenti si rischia, per via della bassissima incidenza, di eseguire
un numero innumerevole di esami inutili.

Intestino tenue
Una patologia del tenue è il diverticolo di Meckel. Questo rappresenta una parziale permanenza del
dotto onfalo-mesenterico (è, nell'embrione umano, un canale di collegamento tra il sacco vitellino e
il lume dell'intestino). È un diverticolo vero, lungo circa 10-12cm.
Provoca varie complicanze, come:
1. Diverticolite
2. Perforazione
3. Occlusione (invaginazione, strozzamento di altre anse, volvolo)
4. Ulcera peptica
5. Neoplasia
Che cosa si fa in questo caso? È necessario asportare il diverticolo: l’intervento è molto
simile all’appendicectomia; si esegue una resezione cuneiforme del diverticolo e lo si asporta.

Altra patologia del tenue è l’infarto intestinale. L’intestino, esattamente come il miocardio,
ha un’ischemia cronica e un’ischemia acuta: l’intestino, qui, va in necrosi e dà dolore (angina
abdominis). Ma cosa può dare l’infarto?
Questo può essere da causa:
1. Arteriosa (formazione di un trombo o di un embolo)
2. Venosa (formazione di un trombo)
Quali sintomi avremo? Dolore, diarrea sanguinolenta (perdita di sangue dalla mucosa in sofferenza)
o chiusura dell’alvo, nausea, vomito, tossicosi e peritonite (ogni volta che il peritoneo si irrita):
ogni volta che si ha la peritonite, si viene a formare una contrattura della muscolatura striata e un
rilassamento della muscolatura liscia, che porta alla formazione dell’ileo paralitico.
Il dolore postprandiale provoca rifiuto del cibo, con conseguente calo ponderale; alla generazione
del calo ponderale, inoltre, partecipa il malassorbimento dovuto all’ipotrofia dei villi intestinali, la
qual provoca anche diarrea e stipsi. L’infarto dell’intestino è dovuto, proprio come nel cuore, ad una
maggiore richiesta energetica (per eseguire l’assorbimento) da parte dell’intestino.
Nelle fasi iniziali la terapia consente nella riperfusione di sangue, in modo da evitare la necrosi.
Nei casi più gravi, è necessaria la resezione.
La miglior soluzione è quindi eseguire una diagnosi precoce, al fine di mettere in atto
un trattamento medico, disostruendo il vaso prima della necrosi.

Altre patologie riguardano i tumori dell’intestino tenue. Questi possono essere sia benigni
(lipoma, adenoma, emangioma) che maligni (adenocarcinoma, carcinoide, linfoma).
Il tumore dell’intestino tenue è una patologia poco frequente, con riscontro accidentale
(la prevalenza dei tumori del tenue è estremamente inferiore ai tumori del colon).
Ma cosa provoca il tumore del tenue?
1. Ostruzione
2. Dolore intermittente (derivante dalle peristalsi dolorose)
3. Sanguinamento che, normalmente, resta occulto (è difficile che ci sia
un’emorragia importante)
4. Perforazione
5. Dimagrimento (anche se il paziente mangia, l’intestino assorbe molto poco; inoltre, il
paziente scopre che meno mangia meno ha dolore: questo porta il paziente a
mangiare sempre meno)
6. Metastasi, se il tumore si aggrava e diviene maligno
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
Come si esegue la diagnosi?
Si effettua uno studio del tenue, grazie a:
1. Clisma a doppio contrasto: si utilizza il bario per un primo contrasto e l’immissione di aria
al fine di distendere le pareti dell’intestino per un secondo contrasto
2. Tc addome
3. Video capsula, che procede all’interno dell’apparato digerente, registrando tutto ciò
che vede

Osserviamo, adesso, qualche tumore dell’intestino in particolare.


L’adenocarcinoma è il più frequente fra i tumori del tenue. Fra le malattie che predispongono
alla sua insorgenza, abbiamo la poliposi, la malattia di Crohn e l’adenoma.
L’adenocarcinoma si sviluppa principalmente in zone periampollari (per ampolla si
intende l’ampolla di Vater).
Il carcinoide è un tumore neuroendocrino da cellule enterocromaffini, ossia cellule localizzate
nelle ghiandole intestinali. Le sedi più frequenti sono l’appendice e l’ileo (tuttavia, questo tumore
può prendere anche altre sedi, come i bronchi). Spesso, questi tumori sono asintomatici, ma hanno
possibilità di formare metastasi. Nel 10% dei casi, questo tumore fa parte delle patologie MEN
(Neoplasie Endocrine Multiple), con produzione di sintomi.
Quali sintomi si hanno?
1. Dolori addominali
2. Occlusione intestinale
3. Nel 10% dei casi si ha una sindrome carcinoide, con diarrea, broncospasmo,
oliguria, ipotensione, tachicardia, aritmia

Altra patologia è la malattia di Crohn. Questa aggredisce per il 70% l’intestino tenue e per il
30% l’intestino crasso e il perineo. Questa malattia interessa tutta la parete, non solo la mucosa o
la sottomucosa.
Dal punto di vista medico cosa è necessario fare?
1. Indurre la remissione della malattia
2. Mantenere la remissione
3. Prevenire la ricorrenza dei sintomi e della flogosi
4. Prevenire le complicanze
Quando interviene, invece, il chirurgo? Nel momento in cui si ha una complicanza.
Quali possono essere queste complicanze?
1. Stenosi: questa deriva dal fatto che l’intestino, col tempo, si ispessisce sempre di più, fino
a restringere molto il lume. Ma quando interviene il chirurgo? In caso di complicanze,
come ad esempio un’eccessiva stenosi. Il paziente che comincia a manifestare crisi
occlusive, va operato, in quanto, lasciandolo in una situazione di subocclusione, si possono
generare ulteriori complicanze. Se non si opera in tempi ottimali, la stenosi può portare a
fistoli di vario tipo; talvolta si possono formare anche ascessi.
2. Fistole, che possono essere entrocutanee, entroenteriche, enterovescicali o enterovaginali
3. Lesioni perianali (fistole, polipi anali, ulcere anali, ragadi)
Quando il paziente arriva in sala, è necessario conoscere:
1. Certezza della diagnosi
2. Diagnosi della sede della lesione
3. Estensione della lesione
4. Presenza di complicanze
5. Presenza di manifestazioni extraintestinali
6. Valutazione dell’attività della malattia

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Quali sono gli obiettivi della terapia chirurgica?
1. Terapia delle complicanze: sanguinamento, stenosi, fistole, ascessi, peritonite, cancro
2. Guarigione delle lesioni mucose
3. Ripristino e mantenimento della nutrizione
Come funziona il trattamento chirurgico?
1. Preparazione del paziente (sospensione farmaci, valutazione stato nutrizionale,
nutrizione parenterale/enterale)
2. Trattamento resettivo; la resezione ha alcuni vantaggi: comporta, infatti, un più rapido
recupero post-operatorio ed elimina il rischio di trasformazione neoplastica; tuttavia, ha
anche degli svantaggi: provoca, infatti, un accorciamento dell’intestino e comporta
l’asportazione di tratti intestinali che sono sede preferenziale di assorbimento
3. Trattamento conservativo (stricturoplastica): costituisce un intervento meno demolitivo
che permette di ripristinare il transito intestinale senza resecare

STUDIA DA SOLO L’APPENDICITE

Altra patologia è la rettocolite ulcerosa.


Questa è una malattia infiammatoria ad eziologia ignota, che interessa in maniera diffusa la
mucosa di colon e retto.
Nel 75 % dei casi ha un decorso intermittente (nelle fasi di remissione le lesioni
infiammatorie floride si estinguono); nel 20 % dei casi ha un decorso cronico continuo.
La malattia presenta caratteri macroscopici:
1. Perdita di tono della parete colica con scomparsa delle austrature
2. Mucosa granulare e facilmente sanguinante in tutto il viscere
3. Pseudopolipi infiammatori
E caratteri microscopici, ossia ascessi criptici.

Come si esegue la diagnosi differenziale fra Morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa?


1. La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo nel 25 - 30% dei pazienti con colite
di Crohn
2. La presenza di lesioni perianali o fistolose è in favore della malattia di Crohn
3. La presenza di lesioni segmentarie è in favore della malattia di Crohn
4. La presenza di granulomi è in favore della malattia di Crohn
5. La positività per p-ANCA è più significativa per la CU e per i p-ASCA per la malattia
di Crohn

Quali segni e sintomi provoca la rettocolite ulcerosa?


1. Diarrea dissenterica mucosanguinolenta, unita a tenesmo (con sensazione di
evacuazione incompleta)
2. Dolore addominale
3. Rettorragia
4. Tenesmo
5. Perdita di peso
6. Febbre
7. Dispepsia
8. Anemia
9. Astenia
10. Calo ponderale
L’esordio può essere acuto o paucisintomatico, con sintomi vaghi che vengono ricondotti il
più delle volte a diagnosi di “colon irritabile”: la diagnosi, quindi, può essere tardiva.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Ma come si esegue la diagnosi di rettocolite ulcerosa?
1. Colonscopia
2. Clisma opaco
È importante ricordare come questa malattia predisponga al cancro!!!

Quali complicanze provoca?


1. Megacolon tossico, ossia una dilatazione acuta del colon (il limite di 6cm di diametro è
considerato patologico), che può comparire sia durante il primo episodio che
successivamente e talora presentarsi "ab initio" senza diagnosi specifica di colite ulcerosa; il
megacolon tossico è caratterizzato da dolore addominale (continuo, diffuso, con distensione
meteorica, dolorabilità alla palpazione), modificazioni dell’alvo (con riduzione del numero
delle scariche, fino a raggiungere un vero e proprio arresto delle peristalsi), iperpiressia,
leucocitosi, alcalosi metabolica, disidratazione e addome peritonitico. La prognosi del
megacolon tossico è severa; la causa di morte è in genere la sepsi dovuta a:
• Perforazione del colon sovradisteso
• Peritonite da microperforazione
• Sepsi generalizzata da caduta della barriera mucosa colica (penetrazione in circolo
di tossine e germi in genere Gram- ed anaerobi)
L’atteggiamento terapeutico in presenza di un megacolon tossico è
essenzialmente chirurgico.
2. Emorragia
3. Stenosi e fistole (rare)
4. Perforazione: non frequente
5. Cancerizzazione: è in relazione alla durata della malattia; il rischio di cancerizzazione diviene
consistente dopo 8 – 10 anni di malattia ed è maggiore nei pazienti con malattia più estesa;
pertanto i pazienti dovrebbero iniziare un programma di sorveglianza endoscopica

La terapia delle IBD (Malattie Infiammatorie gastro-intestinali) prevede prima un trattamento


medico; il trattamento chirurgico si utilizza, invece, in caso di mancata risposta alla terapia
medica o di comparsa di complicanze (intervento d’urgenza).
Gli interventi chirurgici possibili sono:
1. Proctocolectomia totale (rimozione chirurgica di colon e
retto) con ileostomia definitiva: dopo la rimozione chirurgica
del colon e del retto, viene realizzato un serbatoio ileo-anale
con confezionamento di una anastomosi ileale-pouch-anale,
al fine di creare un “neo-retto”, ovvero una nuova cavità
(pouch = piccola sacca) di contenimento delle feci, in
sostituzione del retto oramai rimosso.
2. Colectomia e affondamento del moncone rettale
3. Proctocolectomia totale con anastomosi ileoanale e confezione di pouch ileale

Malattia diverticolare del colon


Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon
è quello in cui la loro presenza è più comune.
Prima di tutto, si ha una diverticolosi (asintomatica); ad un certo punto, questa comincia a dare
problemi e diventano sintomatici (malattia diverticolare), divenendo infine una vera e propria
diverticolite (che può essere sia complicata che non complicata).
Ma dove si vengono a formare questi diverticoli? A livello delle tenie, dove i vasi penetrano
nella parete colica, indebolendola: si trovano, quindi, quasi sempre a livello del sigma e del colon
discendente. I diverticoli si possono dividere in:
1. Veri: erniazione della parete intestinale contenete tutti gli strati
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
2. Pseudodiverticoli: erniazione solo di mucosa e sottomucosa

Ma quali sono le cause di diverticolite?


Aumento della pressione endoluminale dovuta a:
1. Alterazioni della motilità colica
2. Fenomeni di segmentazione
3. Riduzione della tensione parietale

Quali sono i principali segni e sintomi?


La diverticolosi, come già detto, è asintomatica.
La diverticolite non complicata, invece, presenta:
1. Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica, costante e forte
2. Alterazioni dell’alvo con alternanza stipsi-diarrea (stipsi nelle stenosi)
3. Febbre più o meno elevata
4. Disturbi urinari stranguria, pollachiuria
5. Massa palpabile dolente, in fossa iliaca sx, con segni più o meno evidenti di peritonismo

Quali complicanze può provocare?


1. Ascesso pericolico
2. Fistolizzazione (fistole colo-coliche, colo-vescicali, colo-vaginali e colocutanee)
3. Perforazione in cavità libera
4. Occlusione intestinale (stenosi)
5. Emorragia

Come si esegue la diagnosi?


Fra le indagini strumentali, possiamo eseguire:
1. Clisma opaco
2. Ecografia
3. TC
4. Colonscopia
5. Colonscopia virtuale
6. RM

Ma quando si utilizza la terapia chirurgica? Quando hanno avuto due eventi importanti, negli
stadi avanzati e nelle situazioni complicate.
La terapia chirurgica ha l’obiettivo di ridurre la pressione endocolica. Si può eseguire:
1. Resezione anteriore del retto
2. Intervento di Hartmann: è un intervento chirurgico che prevede la resezione totale del
colon sigma e della porzione prossimale del retto.

Megacolon congenito agangliare


Il megacolon congenito è un’affezione congenita (le persone, quindi, nascono con questa
patologia) caratterizzata dalla difficoltosa o mancata progressione del contenuto intestinale, dovuta
alla assenza di cellule gangliari coliche con estensione variabile; nel momento in cui le feci
raggiungono questo tratto agangliare, a causa di assenza di peristalsi, si fermano e dilatano il colon.
La zona più frequentemente interessata è la zona retto-sigmoidea.

Ma quali segni e sintomi provoca?


Nel neonato è possibile osservare un ritardo dell’emissione del meconio (feci del neonato),
distensione addominale e vomito. Nell’infanzia, invece, troviamo distensione addominale, sub-
occlusione, stipsi cronica e ritardo di crescita.
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
Come si esegue la diagnosi? Attraverso:
1. Clisma opaco
2. Manometria anorettale
3. Biopsia, al fine di capire quanto è lungo il tratto agangliare
4. Dosaggio delle colinesterasi, legata alla presenza e quantità di gangli presenti

Che terapia utilizzeremo?


La terapia chirurgica prevede il cosiddetto intervento di Soave, ossia una resezione del segmento
intestinale malato, con una successiva anastomosi alla parte sana.

Polipi, poliposi e sindromi associate


Il polipo è una neoformazione, sessile (quando la base di impianto è larga e molto bassa) o
peduncolata (quando è presente un peduncolo), aggettante nel lume intestinale.
Il termine "polipo” letteralmente significa “lesione dai moltipiedi” e nel suo significato originale
indica genericamente una qualsiasi neoformazione che aggetta nel lume di un organo cavo: è,
pertanto, una definizione macroscopica e solo l'esame istologico può identificare correttamente la
natura di un polipo.
I polipi possono essere di 3 tipi:
1. Polipo singolo
2. Polipi multipli
3. Poliposi
Nel colon e nel retto, inoltre, possono esserci 3 tipologie di polipi: non neoplastici, neoplastici
e cancri.
Dei polipi non neoplastici, esistono:
1. Polipi iperplastici, con aumentata proliferazione di cellule epiteliali di piccoli dimensioni
(è normalmente sessile e quasi mai peduncolato)
2. Polipi amartomatosi; l’amartoma è una distribuzione anarchica di tessuti
normalmente presenti nell’organo; molti di questi polipi sono eredo-familiari.
3. Polipi infiammatori, con presenza di infiltrato infiammatorio che solleva la mucosa

Riguardo ai polipi amartomatosi, esiste una sindrome, detta sindrome di Peutz Jeghers. Questa
viene trasmessa con modalità autosomica dominante. Porta alla formazione di polipi
amartomatosi ed adenomatosi lungo tutto il tratto gastroenterico: può causare ostruzione ed
emorragie. Al fine di riconoscere la presenza di questa sindrome, è possibile osservare, attorno
alla bocca o all’ano, una pigmentazione mucosale (tipo piccole lentiggini).

Dei polipi neoplastici (adenoma), possiamo dire che:


1. Hanno incidenza elevata
2. Sono infrequenti al di sotto dei 20 anni
3. La varietà tubulare è la più comune (75% dei casi)
Il massimo rischio di cancerizzazione lo abbiamo se il polipo è sessile, villoso, se sono multipli e se
hanno un diametro maggiore di 2cm.
È importante ricordare che le alterazioni tipiche dell’adenoma variano in rapporto al grado di
displasia (alterazione qualitativa, quantitativa o morfologica della struttura cellulare di un tessuto
o di un organo), che può essere lieve, moderata e severa.

Quali fattori di rischio esistono per il cancro del colon?


1. Dieta (elevato consumo di carni rosse e grassi saturi e basso consumo di fibre e pesce)
2. Obesità
3. Fumo di sigaretta
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
4. Storia familiare

Quali sintomi provocano questi polipi?


Molti possono essere asintomatici; tuttavia, fra i principali sintomi abbiamo:
1. Sanguinamento
2. Diarrea mucosa (in caso di adenomi villosi del retto)
3. Prolassi del polipo, ossia la fuoriuscita dall’ano
4. Coliche addominali, magari perché va ad occludere il lume
5. Tenesmo rettale

Come si esegue la diagnosi?


Possiamo utilizzare:
1. Colonscopia, che permette inoltre l’asportazione del polipo, l’esecuzione di biopsie e la
magnificazione delle immagini attraverso la cromoscopia; tuttavia, questa può anche
provocare anche complicanze, come emorragia, perforazione intestinale e rottura del
colon (rarissima)
2. Colonscopia virtuale, ossia un’indagine TAC con particolare interessa dell’intera
cornice color-rettale con ricostruzione 3D; tuttavia, questa è molto costosa e poco diffusa
3. Clisma opaco a doppio contrasto
4. Push enteroscopy, che ci permette di osservare i polipi del digiuno

La terapia è essenzialmente chirurgica e prevede la polipectomia endoscopica (asportazione


del polipo). Inoltre, a seconda della risposta all’esame istologico, verrà poi resecata o meno la
zona intestinale interessata.

La poliposi
La poliposi è la presenza di numerosi polipi nel grosso intestino e talora in altri distretti del tubo
digerente (a differenza della sindrome prima vista, questi polipi si trovano soprattutto nel colon
e poco nel tenue).

Una poliposi è la poliposi adenomatosa familiare. Questa è una malattia ereditaria autosomica
dominante, caratterizzata dallo sviluppo di numerosi polipi adenomatosi del colon retto, in genere
in numero superiore a 100. È causata da mutazioni del gene oncosoppressore APC, una proteina che
regola la migrazione e l’adesione cellulare. La mutazione di questo gene rappresenta il primo
gradino nella progressione verso il carcinoma colo-rettale.
Dunque, questa patologia è caratterizzata dalla presenza, a livello colo-rettale, di numerosissimi
(da qualche centinaio fino ad alcune migliaia) di polipi adenomatosi; questi, di dimensioni
variabili, peduncolati o sessili, “tappezzano” la mucosa del viscere. Non sono presenti fin dalla
nascita ma compaiono dopo la prima decade di vita e progressivamente aumentano di numero e di
grandezza (se non asportati, vanno sicuramente incontro a trasformazione maligna, nella totalità
dei casi). Molte volte, oltre ad avere questi polipi del colon, questi soggetti presentano polipi e
tumori a livello dello stomaco, del duodeno e tumori a livello di:
1. Ossa lunghe e dello scheletro facciale
2. Strutture muscolari, soprattutto a livello della parete addominale anteriore e peritoneo
3. Cuoio capelluto
4. Lesioni retiniche

Quali sintomi provoca?


I sintomi sono spesso assenti per lungo tempo; tuttavia, i primi sintomi sono rappresentati da:
1. Emissione di feci verniciate e unite a sangue
2. Rettorragia
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
3. Mucorrea
4. Diarrea

La diagnosi si esegue o col clisma opaco o con la colonscopia.

La terapia, ovviamente, prevede la completa asportazione del colon (colectomia con


ileorettostomia). Altrimenti, è possibile eseguire una proctolectomia totale restaurativa con
anastomosi tra pouch e ano (asportazione del solo strato mucoso del moncone rettale, nel
rispetto dell’integrità anatomica e funzionale dello sfintere anale).

Cancro del colon-retto


Il cancro del colon è la neoplasia più frequente dell’apparato digerente.
Le forme sporadiche hanno come sede preferenziale il colon sinistro, mentre le forme
ereditarie quello destro.
Nonostante questo cancro sia più frequente di altri, è anche uno dei più curabili (risponde
abbastanza bene alle terapie).
Quali sono i fattori di rischio?
1. Fumo
2. Alcool
3. Obesità
4. Dieta
5. Fattori genetici

Le cause principali di cancro al colon-retto sono essenzialmente due sindromi:


1. FAP (Familiar Adenomatous Polyposis), prima vista
2. HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer), responsabile del 5 % delle neoplasie
3. Sindrome di Crohn
4. Rettocolite ulcerosa

È importante sottolineare come, in questa patologia, non sono presenti polipi, ma solo cancro.

A seconda di dove parte, il cancro del colon può avere diverse forme:
1. Vegetante: di aspetto fungoide o a cavolfiore; si trovano soprattutto a livello del
colon destro
2. Ulcerata: ulcerazione con margini sollevati, si trovano soprattutto a livello del colon destro
3. Infiltrante: ulcerazione centrale con diffuso ispessimento della parete
4. Anulare-stenosante: interessa tutta la circonferenza intestinale con restringimento del
lume e superficie irregolare; si trovano soprattutto a livello del colon sinistro

Quali possono essere i segni e i sintomi del cancro colo-rettale?


Nel caso di tumore del colon destro, le forme sono più vegetanti o ulcerate, unite a
forti sanguinamenti.
Nel caso di tumore del colon sinistro, le forme più tipiche sono quelle stenosanti, con
occlusioni intestinali.
Nel caso di tumore del retto, infine, i segni principali riguardano l’emissione di sangue rosso vivo
e presenza di muco nelle feci.

Come diffonde questo cancro?


Inizialmente parte dalla mucosa e risale le varie tonache. Dalla sottomucosa in poi partono le
metastasi per i linfonodi, vino ad arrivare ai vasi e all’origine della mesenterica, da dove poi
partono in circolo.
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
La parte più bassa del retto, attraverso le emorroidali, scarica direttamente in cava, quindi
può portare a embolie polmonari, o cerebrali (in caso di presenza di forame ovale pervio).
La diffusione può essere, quindi, per continuità, contiguità o disseminazione esfoliativa; inoltre,
al fine di raggiungere organi distanti, il tumore può prediligere la via linfatica o la via ematica.

Le complicanze di questo tumore possono essere principalmente:


1. Occlusione
2. Perforazione
3. Emorragia massiva

Come si esegue la diagnosi?


1. Anamnesi
2. Esame obiettivo (esplorazione rettale)
3. Pancolonscopia: esame che consente di “osservare” tutto il colon mediante un
apposito strumento detto colonscopio
4. Clisma a doppio contrasto
5. Colografia TC

La terapia è preferibilmente chirurgica e può essere curativa o palliativa, in relazione


all’estensione del tumore e alla metastatizzazione.
Si può eseguire:
1. Colectomia, ossia la rimozione completa del tumore.
Successivamente a questo viene, quindi, eseguita una linfoadenectomia regionale, al fine di
asportare i linfonodi: più ne vengono asportati, minore è la possibilità di metastatizzazione.

Il trauma
Il trauma è la prima causa di morte nelle fasce di età sotto i 40 anni e la terza causa di morte dopo
le malattie cardiovascolari e i tumori per tutte le fasce di età.
Chi è un politraumatizzato?
È un paziente che presenta almeno due lesioni traumatiche contemporanee di organi o
apparati diversi con possibile compromissione attuale o potenziale delle funzioni vitali
(respirazione, circolazione, metabolismo).
Esistono 3 principali tipologie di mortalità da trauma:
1. Mortalità immediata (50%) che arriva nei primi secondi o minuti: lesioni cerebrali,
gravi schiacciamenti, cuore, aorta
2. Mortalità precoce (30%)
3. Mortalità tardiva (20%) che, nonostante tutti i nostri impegni, moriranno comunque lo
stesso

Come si esegue una valutazione di un politrauma?


1. Valutazione primaria: si rilevano le funzioni vitali, la indifferibilità dell’intervento, la
scelta dell’intervento; ci si affida all’ABCD (Airway, Breath, Circulation, Disability)
2. Valutazione secondaria: interventi con diversa priorità con raccolta anamnestica dei dati ed
esame testa-piedi senza vestiti

Esiste una scala, la scala Glasgow, da utilizzare in caso di politrauma, per valutare il paziente;
si valutano:
1. Apertura degli occhi
2. Risposta verbale
3. Risposta motoria
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
E per ognuno di essi diamo un valore da 1 a 4.

Una volta giunti sulla scena, come si esegue una valutazione?


1. Allontanamento delle o dalle fonti di rischio
2. Dinamica dell’evento: indice di sospetto
3. Osservare il meccanismo di lesione
4. Valutare i cosiddetti indicatori di trauma grave (distruzione dell’abitacolo, investimento di
un pedone, proiezione di un veicolo, decesso di persone coinvolte, caduta da altezza > 5
m, aggressione con ferite penetranti)
5. Compilare la scheda di soccorso, che deve contenere:
• Tempi di soccorso
• Dati relativi alle modalità dell’evento e al meccanismo di lesione
• Dati anagrafici del paziente
• Valutazione delle funzioni vitali e di altri parametri
• Valutazione delle lesioni
• Descrizione sintetica del trattamento
• Esito del soccorso
6. Identificare la priorità del trattamento:
• Priorità 1: rischio di asfissia, shock in atto o imminente
• Priorità 2: lesioni viscerali e vascolari, trauma cranico con deterioramento dello
stato di coscienza
• Priorità 3: lesioni dei tessuti molli, lesioni muscolo-scheletriche non esposte,
lesioni oculari, ustioni arti superiori

Fase ospedaliera
In questa fase si esegue il trattamento, l’osservazione primaria, la rianimazione,
l’osservazione secondaria e il trattamento definitivo.
In ospedale si esegue l’osservazione primaria, dove si valutano lo stato del sistema respiratorio e
cardiocircolatorio. Molto importante in questi casi è la risoluzione istantanea delle emorragie,
una delle prime e più gravi problematiche dei traumi.
Nell’immediato viene quindi trattata l’emorragia, chiuse le possibili fonti di infezione e
ripristinato il normale (per quanto possibile) stato fisiologico.
Importante nella fase ospedaliera è la rianimazione, alla base della quale troviamo l’ossigeno
terapia e l’infusione di liquidi. E’ necessario prendere subito un CVP in una vena grande, prima che
l’ipotensione non consenta di percepire le vene.
L’infondere al paziente liquidi è necessario al fine di mantenere il paziente in una
condizione emodinamica stabile, indirizzandolo così alla diagnostica di II livello.

Il paziente in fase ospedaliera può avere tre risposte:


1. Adeguata
2. Instabile
3. Assente
Molto importante è il monitoraggio dell’ECG e dei parametri vitali. Tutti i
pazienti politraumatizzati devono infatti essere monitorizzati.
Talvolta può essere applicato un catetere vescicale (a meno che non siano presenti lesini nella
zona del bacino).

Un elemento importante è rappresentato dalle ferite penetranti, dove è necessario evidenziare il


foro d’ingresso e il foro d’uscita.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Se la lesione interessa il torace, in caso di paziente stabile si tratta il paziente normalmente; se
invece il paziente è instabile si esegue la toracotomia, con consecutiva ricerca di sedi occulte
di emorragia.

Il fegato

Ascessi epatici
Gli ascessi epatici normalmente derivano da infezioni da piogeni. È una patologia grave,
con mortalità pari al 40%. Si vengono a creare raccolte ascessuali singole o multiple.
Quali sintomi si hanno? Principalmente febbre, dolore, nausea, vomito, calo ponderale ed
anoressia. Come si esegue la diagnosi?
Le emocolture possono essere molto utili al fine di capire quale antibiotico utilizzare; poi
possiamo eseguire un Rx torace e un Rx addome. Inoltre, è consigliato effettuare un’ecografia.
Fra le principali complicanze dell’ascesso, troviamo:
1. Aderenze con organi contigui
2. Compressione delle vie biliari
3. Fistolizzazione
4. Shock settico
La terapia si basa sull’esecuzione di un drenaggio chirurgico a raccolta, unito
ad un’antibioticoterapia.

Cisti epatiche
Le cisti possono essere:
1. Sierose, molto rare
2. Da echinococco (idatidea): questo parassita penetra nell’intestino e, attraverso il circolo
portale, raggiungo il fegato, dove dà vita alla cisti:
Questa cisti è costituita da 3 strati concentrici:
• Pericistio: uno strato periferico, dove avviene la risposta infiammatoria del
fegato alla presenza del parassita.
• Membrana chitinosa: uno strato intermedio costituito da una deposizione
di materiale amorfo prodotto dal parassita
• Membrana proligera: uno strato interno germinativo, costituito da vere e
proprie cellule parassitarie.
Il distacco di frammenti dell’epitelio germinativo (che prolifera) comporta la formazione
di cisti figlie (endogene) fluttuanti nel lume della cisti principale.
Il 25% dei pazienti con cisti è asintomatica. Quelli sintomatici, invece, percepiscono un forte
dolore, unito ad una sensazione di peso all’ipocondrio destro. A volte, a questo quadro clinico
si unisce la presenza di un prurito generalizzato, episodi di asma bronchiale e shock
anafilattico, conseguente alla rottura della cisti (la rottura della cisti e la colonizzazione
batterica si accompagnano in genere alla morte del parassita).
Cosa prevede la terapia?
Questa può essere sia farmacologica che chirurgica. Quest’ultima è molto più efficace e si basa
sull’esportazione dell’intera cisti. A volte, quando le cisti sono piccole, questo è possibile;
tuttavia, in caso di cisti molto grandi, la cistectomia può divenire molto complicato (si esegue,
quindi, una pericistectomia parziale, in cui solo parte della cisti viene eliminata).

I tumori del fegato

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Possono essere benigni (adenoma, angioma e iperplasia nodulare) e maligni; di questi, poi, esistono
primitivi (carcinoma epatocellulare e colangiocarcinoma) o secondari.

Epatocarcinoma
Origina dagli epatociti. Fra i fattori di rischio, troviamo la cirrosi epatica (80%), HBV, HCV
e alcool (è importante ricorda che, in assenza di fattori di rischio, è una malattia molto rara).
In caso che questo tumore derivi da cirrosi, diviene multifocale.
Il tumore presenta cellule che ricordano gli epatociti e possiede un circolo arterioso sviluppato.
Si diffonde attraverso i vasi sanguigni.
Fra i maggiori sintomi troviamo:
1. Dolore addominale
2. Ittero
3. Epatomegalia
4. Sindromi paraneoplastiche, con astenia e anoressia

Come si esegue la diagnosi?


Prima di tutto si va a ricercare un marcatore tumorale (α-fetoproteina) che, in questi pazienti,
aumenta notevolmente nel siero. Oltre a questo, possiamo eseguire un’ecografia, una TC e
una biopsia epatica.

Quale terapia scegliamo?


Questa può essere chirurgica (resezione epatica e trapianto di fegato), radiologica
interventistica (per ridurre la massa tumorale) e medica (chemioterapia).
Tuttavia, il trapianto di fegato si esegue solo se la cirrosi è minore di 4cm sull’intero fegato.
Il fegato cirrotico può essere stadiato:
1. Child A: resezione
2. Child B: resezione o alcolizzazione
3. Child C: alcolizzazione

Colangiocarcinoma
L’età di insorgenza è più alta e non ha nessuna relazione con HCV o cirrosi.
In questo tumore, però, sono interessate le vie biliari: può, quindi, comparire l’ittero.
La terapia è solo chirurgica (non risponde a nessun altro tipo di trattamento), anche se i
risultati sono molto meno favorevoli di quelli dell’epatocarcinoma.

La diagnosi si esegue con la PTC (Colangiografia Percutanea Transepatica): il radiologo


deve incanalare uno dei dotti epatici (che devono necessariamente essere dilatati); è una
tecnica radiografica che permette di visualizzare l'anatomia del tratto biliare.
Questo test ha anche uno scopo terapeutico, perché permette l’inserimento di drenaggi.

Tumori maligni secondari del fegato


Le metastasi epatiche derivano da neoplasie del territorio di drenaggio portale nel 70% dei casi
(colon-retto, pancreas, stomaco), ma anche da tumori di altri distretti (polmone, mammella,
cute, ossa).
In questi casi, per eseguire la diagnosi, non si cerca più l’alfa-fetoproteina, ma il CEA e il CA19-
9. A questo, ovviamente, è possibile unire la TC e l’ecografia.

La terapia può essere farmacologica (chemioterapia sistemica o intra-arteriosa) o chirurgica (resezione


epatica; questa è molto consigliata soprattutto se la metastasi da carcinoma colo-rettale).

La calcolosi della colecisti


Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
I calcoli possono essere di vario tipo:
1. Da colesterolo
2. Pigmentari
3. Misti

I calcoli di colesterolo di solito sono di colore giallastro o verde e sono costituiti principalmente
da colesterolo solidificato; rappresentano l’80 % circa di tutti i calcoli.
I calcoli pigmentati, invece, sono più piccoli e più scuri e sono fatti di bilirubina; possono essere delle
dimensioni di un granello di sabbia, oppure grandi come una palla da golf. Nella cistifellea ci può
essere un unico calcolo, centinaia di piccoli calcoli oppure calcoli di entrambe le dimensioni.

Molte persone hanno calcoli senza nemmeno saperlo: molte volte, infatti, sono asintomatici.
Altre persone, invece, hanno una colica biliare clinica: questa è un dolore all’ipocondrio dx e
all’epigastrio, che si irradia alla scapola e alla spalla dx e spesso è accompagnata a vomito e ittero.
L’esame obiettivo prevede una palpazione profonda dell’addome.

La diagnosi si basa sull’ecografia. A questa possiamo aggiunge la TC addome, la colecistografia


e la colangiografia.

Ma quando viene la colica? Normalmente deriva da un’ostruzione delle vie biliari. I calcoli possono
ostruire il passaggio della bile se si spostano dalla cistifellea e si bloccano in uno dei tubicini che
permette il passaggio della bile dal fegato all’intestino tenue. Se la bile non scorre bene in questi
tubicini, può causare un’infiammazione della cistifellea, dei dotti stessi o, in rari casi, del fegato.
Nel dotto epatico comune confluiscono altri dotti tra cui quello pancreatico, in cui passano gli
enzimi digestivi prodotti dal pancreas. In alcuni casi i calcoli che passano nel dotto epatico comune
provocano l’infiammazione del pancreas (pancreatite acuta), un disturbo molto doloroso e
potenzialmente grave.
Se uno dei dotti biliari rimane ostruito per un periodo sufficientemente lungo la cistifellea, il fegato,
o il pancreas, possono riportare danni o infezioni gravi che, se non curati, possono risultare fatali.

Su cosa si basa la terapia?


L’unica terapia possibile è chirurgica: si esegue una colecistectomia, al fine di asportare la colecisti.

Quali complicane può portare?


1. Colecistite acuta, che può portare poi a gangrena della colecisti
2. Colecistite cronica
3. Idrope
4. Empiema
5. Calcolosi del coledoco o litiasi
6. Fistole biliari
7. Ileo biliare
8. Cancro della colecisti

Colecistite acuta
È un incuneamento del calcolo nel dotto cistico. La stasi prolungata della bile provoca
un’infezione da parte di batteri e la formazione della colecistite acuta.
Fra i sintomi abbiamo soprattutto febbre, dolore, nausea, vomito e ittero.
La terapia prevede l’utilizzo di antibiotici associati ad antidolorifici, se la patologia si complica,
si esegue una resezione di urgenza.

Litiasi delle vie biliari


Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
La litiasi provoca un ittero intermittente associato a forte dolore. Spesso abbiamo anche febbre con
brivido.
La litiasi può complicarsi e provocare la pancreatite acuta, se viene ad ostruirsi il dotto di Wirsung.
1. La terapia prevede o un’ERCP o una colecistectomia o una coledocotomia. La prima detta
anche pancreatocolangiografia retrograda endoscopica, è un intervento diagnostico e
terapeutico. Con l’endoscopio si arriva nel duodeno, si incanula la papilla e si osserva la
presenza di calcoli. Questo procedimento espone tuttavia ad un rischio elevato di
pancreatite acuta.
Questo è, quindi, come la PTC, un intervento sia diagnostico che terapeutico.

Tumori delle vie biliari


Fra i tumori abbiamo il carcinoma della colecisti.
Siccome la parete della colecisti è molto sottile, il cancro si infiltra molto velocemente e
presenta una rapida evoluzione. Il paziente presenta dolore gravativo e ittero.
Negli stadi iniziali, la prognosi è buona; negli stadi più avanzati, è necessaria una resezione
della massa epatica che, tuttavia, ha quasi sempre prognosi negativa.
Il tumore delle vie biliari vero e proprio, invece, porta ad un cosiddetto ittero ostruttivo, ma non
è mai associato a dolore.
In questo caso, la terapia prevede o una resezione delle vie biliari o una DCP (si elimina anche
parte della testa del pancreas e del duodeno).

Il pancreas
La pancreatite acuta è una flogosi del pancreas scatenata da un’attivazione enzimatica
intrapancreatica. All’inizio, questa autodigestione comincia con la distruzione del pancreas, ma
poi può complicarsi raggiungendo anche gli organi contigui (dramma pancreatico).
Perché c’è questa attivazione intrapancreatica degli enzimi? Molto spesso, assieme alla
pancreatite è presente una calcolosi dell’ultimo tratto del coledoco.
Altre volte, però le cause possono essere anche:
1. Alcolismo
2. Farmaci (soprattutto nel caso di azatioprina, specifica nel trattamento delle
malattie autoimmuni)

Esistono varie forme di pancreatite:


1. Edematosa
2. Necrotica
3. Necrotico-emorragica
4. Necrotico-emorragica con necrosi infetta

La diagnosi sarà:
1. Clinica: dolore addominale, epigastrico e trafittivo, nausea, vomito, febbre modesta
e ipotensione
2. Radiologica: si esegue una Rx addome e un’RX torace, associate ad un esame TAC, al
fine di capire a quale stadio di pancreatite siamo (edematosa, necrotica, ecc.)
Come sarà la prognosi?
È utile riconoscere quanto prima le forme di pancreatite severa, al fine di prevenire la
mortalità l’aggravamento della patologia.
La gravità della pancreatite è, infatti, direttamente correlata alla prognosi finale.

La terapia sarà mirata, prima di tutto, al digiuno del paziente (al fine di diminuire la produzione
di enzimi pancreatici). Inoltre, la terapia sarà medica, con utilizzo di:
2. Analgesici
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
1. Trattanti l’ipovolemia
2. Inibitori della pompa protonica
3. Antibiotici, in caso di pancreatite infetta

Tuttavia, la terapia può essere anche chirurgica, soprattutto in caso di aggravamento della
patologia. In questo caso si esegue un trattamento della litiasi. Se la pancreatite acuta è molto
grave, è possibile trattarle attraverso drenaggi, lavaggi e aspirazione dei focolai necrotici.
Fra le complicanze tardive della pancreatite, infine, possiamo trovare emorragie, ascessi e
la formazione di pseudocisti, contenenti succo pancreatico (anche questa viene curata
chirurgicamente).

Pancreatite cronica
Anche qui parliamo di fibrosi, con distruzione progressiva ed irreversibile del pancreas: col
tempo, spariscono gli acini e, via via, quando tutto il pancreas esocrino è distrutto, anche le isole
di Langerhans andranno incontro a morte e fibrosi (l’intero pancreas diviene un sasso).
Anche qui l’eziologia è rappresentata da:
1. Alcoolismo cronico (90%): abuso di alcool per almeno 10-15 anni
2. Ipercalcemia (soprattutto in Africa, dove i bambini vanno incontro a deficit di
calcio) Cosa accade?
All’interno dei dotti biliari si vengono a formare delle precipitazioni di materiale
insolubile. Abbiamo, quindi, una fase latente, in cui il paziente è asintomatico.
La fase successiva (fase precoce), il soggetto comincia ad accusare dolori, specialmente
dopo mangiato o dopo aver assunto alcool, e un difficile riposo notturno.
Infine, abbiamo una fase tardiva, in cui il pancreas è completamente fibrotico e il dolore non si
presenta più in relazione alla digestione, perché il pancreas non produce più enzimi (attenuazione del
dolore). Abbiamo, però, la comparsa di segni e sintomi di insufficienza esocrina e poi anche
endocrina (insufficienza d’organo). Inoltre, questi pazienti normalmente sono abituati anche a
fumare e bere: ciò provoca la formazione di malattie cardiovascolari, cirrosi, ecc.

La diagnosi prevede:
1. Clinica: dolore addominale, perdita di peso
2. Radiologica: si esegue un Rx addome e un’ecografia, magari associata alla TC addome,
al fine di andare ad osservare presenza di materiale precipitato, stenosi, ecc.

Quali possono essere le complicanze peggiori della pancreatite cronica?


1. Stenosi delle vie biliari e del duodeno (è necessario intervenire chirurgicamente)
2. Pseudocisti che, se si rompono, provocano l’ascite pancreatica (i succhi pancreatici
si riversano nel peritoneo)

La terapia è sia medica che chirurgica. Tuttavia, entrambe non portano alla guarigione del
paziente. La terapia medica prevede:
1. Sospensione di alcolici
2. Antidolorifici
3. Dieta ipolipidica, al fine di ridurre la stimolazione della produzione di enzimi pancreatici
4. Somministrazione esterna di enzimi

La terapia chirurgica, invece, è endoscopica: il chirurgo è chiamato soltanto in caso di complicanze


(stenosi, dolore estremamente forte o sospetto carcinoma): ovviamente, nessuno di
questi trattamenti ripristina la funzione d’organo persa.
Ma quali sono gli interventi di
scelta? Esistono:
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
1. Interventi demolitivi:
• Parziali (resezione della coda o della testa pancreatica)
• Totali (in caso di forme molto gravi); importante, però, ricordare come
questo comporta la formazione di un diabete estremamente difficile da gestire

I tumori pancreatici
I tumori pancreatici possono essere:
1. Esocrini, più frequenti
2. Endocrini

I tumori del pancreas esocrino hanno vari fattori di rischio, ma i principali riguardano il fumo, una
dieta ricca di grassi e la pancreatite cronica.
Anche in questo caso, i sintomi sono piuttosto tradivi (sono più precoci solo in caso che il tumore
nasca a livello del coledoco, provocando stenosi e, di conseguenza, ittero: allora in questo caso ci
se ne accorge). Nel caso, invece, che il tumore sia a livello della testa o della coda del pancreas, i
sintomi arrivano solo quando questo è in fase avanzata.
Si manifesta con astenia, anoressia, perdita di peso o con delle sindromi
paraneoplastiche (tromboflebiti migranti, in zone diverse).
I tumori del corpo è più possibile che generi dolore, in quanto si infiltra più facilmente nei
nervi posti nella zona posteriore al pancreas.
Molto importante è il segno di Courvosier-Terrier, ossia una sintomatologia caratteristica
(ittero, colecisti palpabile, assenza di coliche)

Il tumore pancreatico esocrino può diffondere:


1. Per contiguità: duodeno, vena porta, peritoneo
2. Per metastasi: fegato, linfonodi, polmone, encefalo

Gli esami di laboratorio, in questo caso, sono poco specifici. Ovviamente, l’ecografia dell’addome ci
aiuta molto, soprattutto se associata alla TC addome. In caso, invece, che il tumore sia particolarmente
piccolo, è possibile identificarlo grazie all’ecoendoscopia, il miglior esame per lo studio
dell’estensione locale (si entra dal duodeno, giungendo fino alla testa del pancreas).

La terapia è soprattutto chirurgica e può essere:


1. Radicale:
• Duodenocefalopancreatectomia, che può essere fatta o per intervento di Whipple o
per intervento di Traverso-Longmire
• Splenopancreatectomia sinistra
• Pancreatectomia totale
2. Palliativa

Spesso in queste operazioni (dove viene rimossa la coda del pancreas) viene tolta anche la milza,
in quanto, lungo l’arteria lienale sono presenti moltissimi linfonodi, che è importante asportare, per
evitare la formazione di un nuovo cancro.
L’assenza della milza espone la persona ad un maggior rischio di infezione, in particolare da parte
dei batteri “cocchi”; dopo la sua rimozione dunque, spesso consigliata la vaccinazione nei
confronti di diverse patologie (l’assenza di milza espone a rischio di infezione da Streptococco
Pneumoniae). La terapia, inoltre, può anche essere chemioterapica.
Tuttavia, in tutti i casi la prognosi è infausta.

I tumori del sistema neuroendocrino


Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
I tumori neuroendocrini, ovviamente, originano dalle cellule neuroendocrine, capaci di
sintetizzare, immagazzinare e secernere mediatori biologici (neurotrasmettitori). Inoltre,
producono enzimi specifici come le enolasi e la cromogranina (queste sostanze le andiamo a
ricercare in fase di diagnosi di tumore neuroendocrino).
Una caratteristica importante dei tumori neuroendocrini è la preservazione di funzioni cellulari
altamente differenziate.
I principali tumori vanno a localizzarsi a livello pancreatico, polmonare e gastroenterico.
Altri, inoltre, raggiungono anche la tiroide.

Esistono alcune famiglie con alterazioni genetiche, che predispongono alla formazione di tumori
neuroendocrini. Queste persone presentano una cosiddetta MEN, ossia una sindrome di
neoplasia endocrina multipla: questi soggetti presenteranno una serie di tumori a livello di molte
ghiandole neuroendocrine.

Questi tumori possono andare, come già detto, a formarsi a livello delle isole pancreatiche, che
normalmente producono glucagone e insulina. Tuttavia, a livello pancreatico esistono delle
isole che producono somatostatina e polipeptide pancreatico.

L’approccio a questi tipi di tumore è multidisciplinare, con terapia chirurgica radicale, chirurgia
di citoriduzione (riduzione della secrezione ghiandolare), ma anche medica (chemioterapia).

Come già detto, i tumori neuroghiandolari possono essere funzionanti e non funzionanti.
Riguardo a quelli funzionati, è molto importante il dosaggio dell’enolasi e della cromogranina
(un aumento indica, infatti, la possibile presenza del tumore). Ovviamente, a questo deve essere
aggiunto un esame istopatologico del pezzo operatorio.

Andiamo, adesso, ad osservare alcuni tumori in particolare.

Insulinoma
È un tumore funzionalmente attivo, abitualmente benigno, derivante dalle cellule beta del
pancreas. I sintomi principali, ovviamente, sono rappresentati dalla cosiddetta triade di whipple:
3. Ipoglicemia a digiuno
1. Sollievo immediato dopo somministrazione endovenosa di glucosio
2. Sintomi legati all’ipoglicemia (cefalea, alterazione della personalità, disturbi visivi,
convulsioni, stato confusionale, che può portare anche a coma e morte); l’ipoglicemia
induce il rilascio di catecolamine, responsabili di sudorazioni, tremori, pallore, palpitazioni
e irritabilità; inoltre, questi pazienti, avendo glicemia bassa, hanno tendenza a mangiare, con
conseguente obesità

L’intervento riguarda un’attenta esplorazione del pancreas (ultrasonografia intraoperatoria) ed


eco-color-doppler. A volte, quando il tumore è benigno, è possibile limitarsi ad un’enucleazione;
se è maligno, si esegue una resezione pancreatica vera e propria (hanno una buona percentuale di
successo).

Glucagonoma
È molto meno frequente del precedente ed attacca le cellule alfa del pancreas. È quasi sempre
maligno, tanto che già a 40 anni può provocare metastasi: questo si ha perché, mentre
l’ipoglicemia provoca sintomi molto evidenti (quindi la persona se ne accorge nel caso precedente
e, quindi, va a farsi visitare), l’iperglicemia derivante da questo tumore non è molto sintomatica: la
persona se ne accorge troppo tardi, quando il tumore ha già metastatizzato.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


L’approccio, ovviamente, è molto più aggressivo rispetto al trattamento dell’insulinoma e ha un
tasso di guarigione del 30% (più bassa rispetto all’insulinoma).

Gastrinoma
È un tumore abitualmente maligno, che può trovarsi a livello del pancreas, dello stomaco
e dell’intestino.
Il quadro clinico è associato alla formazione di forti ulcere peptiche, di diarrea, nausea e
vomito (soprattutto quando queste sono molto ricorrenti, è possibile pensare alla presenza di un
gastrinoma).

Somatostatinoma
È ancora più complicato da diagnosticare, poiché la somatostatina serve a moltissime cose:
inibisce la secrezione acida gastrica, la secrezione della pepsina, la secrezione della gastrina, la
liberazione di insulina, di glucagone, ecc. Quando è presente un tumore che la iperproduce, quindi,
è molto difficile da diagnosticare.
I sintomi, poi, sono modesti e poco individuabili.
Il trattamento è prevalentemente chirurgico.

Vipoma o W. D. H. A.
Anche questo ha, come sede, quasi sempre il pancreas.
I sintomi principali sono:
1. Diarrea acquosa (watery diarrhea)
2. Ipopotassiemia (hypokalemia)
3. Acloridria (achlorhydria)

La tiroide
È importante ricordare i suoi rapporti con strutture come: trachea, nervo laringeo ricorrente
superiore e inferiore. Durante gli interventi sulla tiroide è sempre possibile una lesione di
questi nervi.
Produce tiroxina e triiodiotironina (T4 e T3).
Nella tiroide sono presenti anche le cellule parafollicolari, o cellule C, inserite tra i follicoli e
facenti parte della famiglia dei tumori neuroendocrini.
Il nervo laringeo ricorrente inferiore va a innervare le corde vocali; l’incisione di questo nervo
può provocare problematiche più o meno gravi.
Gli ormoni tiroidei sono sotto controllo dell’ipofisi, attraverso il TSH. Abbiamo un tasso
costante nel sangue di ormoni tiroidei, regolato proprio dall’azione dell’ipofisi.
Talvolta questo equilibrio si può rompere, causando ipertiroidismo e ipotiroidismo.
Atre patologie della tiroide sono la cisti del dotto tireoglosso e il gozzo. La prima consiste in una
patologia in cui la tiroide nasce come un abbozzo mediano, cioè come un diverticolo che origina
a livello del forame della lingua. In questo caso si possono formare cisti; è necessario quindi
rimuoverla, tramite un’operazione semplice (la cisti è spesso molto superficiale).

I disturbi meccanici: il gozzo


Il gozzo o struma, è un termine che indica qualcosa di morfologico, e non una patologia specifica.
Il termine indica un aumento di volume e peso della tiroide, a prescindere da una specifica causa.
L’aumento di volume può interessare o meno tutta la tiroide; a volte è solo parziale.
Quando c’è una tumefazione a carico della tiroide, per differenziarla da un problema linfonodale,
è sufficiente far deglutire il paziente, per valutare, tramite la palpazione, se riguarda l’uno o l’altro
problema. Il linfonodo non si muove nella deglutizione, mentre, la tiroide sì.
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
Le cause del gozzo sono:
2. Endogene; tra cui troviamo cause genetiche, sesso, pubertà, gravidanza, autoimmunità
3. Esogene; carenza di iodio e eccessiva perdita urinaria di I tipo.

Il gozzo può essere:


1. Diffuso (riguarda tutta la tiroide)
2. Nodulare (riguarda più una parte)
In entrambi i casi non è detto che sia uniformemente omogeneo; talvolta sono infatti presenti
molti noduli. Molto importante è inoltre notare che la presenza di gozzo, non è collegata all’iper o
ipo tiroidismo. Il volume non è infatti un indicatore preciso della funzionalità ormonale (in alcuni
casi comunque può valere questa regola).
Quando c’è un’attiva produzione di ormone, i noduli sono caldi (captano molto tracciante, iodio
radioattivo); se invece, si ha la presenza di un tumore non differenziato o una cisti, i noduli
risultano freddi all’esame con iodio radioattivo.

L’aumento della tiroide può avere due problematiche:


1. Disfunzione ormonale (ipo o iper tiroidismo)
2. Disturbo meccanico (eutiroidei). Questi disturbi avvengono a causa di una pressione
presente tra tiroide e trachea. In dei casi si può venire a creare la tracheomalacia, situazione
in cui la struttura ad anelli della trachea viene danneggiata. In questo caso la trachea può
essere compressa o spostata. Questa situazione preoccupa molto gli anestesisti, in quanto,
al risveglio, il paziente può avere un collasso della trachea (se il gozzo è stato rimosso; era
infatti proprio il gozzo a tenerla aperta).

I segni e sintomi possono essere:


1. Dispnea
2. Disfagia
3. Disfonia
4. Compressione della cava superiore
5. Emorragie da varici
6. Paresi/paralisi del nervo ricorrente

Talvolta i gozzi sono infingardi, in quanto si sviluppano in maniera retrosternale o intratoracica;


vengono detti in questo caso, gozzi immersi. Questi sono di più complicata trattabilità. A seconda
della grandezza del gozzo il paziente può avere disturbi compressivi importanti, in particolare nei
confronti delle vie aeree. Più il gozzo è immerso, più l’intervento è complicato e maggiori sono le
problematiche polmonari. Tutti i gozzi immersi, o cervico-mediastinici, devono essere operati,
per evitare le complicanze.

I disturbi ormonali: iper e ipo tiroidismo


I disturbi funzionali principali sono differenti a seconda che sia iper o ipo tiroidismo.
Nel dettaglio troviamo diversi segni e sintomi:
1. Ipertiroidismo
• Ipersudorazione
• Tremori
• Magrezza
• Intolleranza al calore
• Cute calda
• Capelli fragili e sottili (talvolta alopecia)

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


• Tachicardia
• Ipertensione (associata a ipertrofia del ventricolo sinistro)
2. Ipotiroidismo
• Cute secca e fredda
• Aumento del peso corporeo
• Capelli radi
• Affaticamento fisico
• Intolleranza al freddo
• Sonnolenza
• Depressione
• Anemia
• Brachicardia

L’ipertiroidismo può essere dovuto a diverse situazioni; quando il gozzo è accompagnato a


iperfunzione si parla di gozzo tossico (in questo caso aumenta la produzione di ormoni tiroidei).
Nell’arco di questi gozzi si conoscono forme diffuse o forme in cui è malato solo una parte, in cui
è presente quindi solo un nodulo.
Una patologia importante, è inoltre la malattia di Basedow, malattia autoimmune, che spinge la
tiroide a funzionare molto di più rispetto al normale. Tipico di questa patologia è il gozzo
diffuso, accompagnato da problemi cardiologici e esoftalmo marcato (disturbo oculare in cui
l’occhio si presenta fuori dalle orbite). Segni e sintomi importanti di questa patologia sono legati
a disturbi neurologici e cardiovascolari.
La terapia è principalmente palliativa; in questo caso la chirurgia si usa davvero poco.
Ancora un altro caso di gozzo associato a ipertiroidismo, è il gozzo tossico nodulare, anche detto
adenoma tossico di Plummer. I sintomi sono spesso cardiovascolari. In questo caso si forma un
nodulo, svincolato dall’azione del TSH. Inizialmente il nodulo è piccolo e funziona poco; con il suo
accrescersi, il nodulo produce moltissimi ormoni (essendo svincolato dal TSH). In una scintigrafia,
all’inizio non vedremo molto, la tiroide inizialmente avrà il suo normale funzionamento.
Crescendo, sarà solo lui a produrre ormoni, in quanto il TSH inibirà l’azione della restante parte
della tiroide; in questo caso la scintigrafia mostrerà la parte del nodulo notevolmente più calda (se
non esclusivamente quella).
Questi adenomi tossici di Plummer si operano sempre.

Ma come avviene la diagnosi del nodulo tiroideo?


3. Palpazione
4. Ecografi
5. Dosaggio fT3, fT4, TSH e calcitonina
6. Scintigrafia
7. Citologia con ago sottile

Neoplasie della tiroide


Non esiste un solo cancro della tiroide, ne esistono di diversi tipi. Colpiscono principalmente il
sesso femminile. È tuttavia una malattia in genere curabile.

Tra i fattori di rischio troviamo:


1. Precedente esposizione a radiazioni ionizzanti
2. Familiarità per carcinoma tiroideo
3. Età 10-20 aa e oltre 50 aa
4. Preesistente patologia tiroidea benigna
5. Fattori ormonali e gravidanze
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
6. Apporto alimentare di iodio
7. Mutazioni geniche

Spesso queste neoplasie sono asintomatiche; si rilevano tramite la visualizzazione e la


palpazione, non dolente, e con un certo grado di fissità sui piani profondi di masse.
Nel definire le neoplasie, è importante parlare della classificazione istologica:
1. Benigni (adenomi)
2. Maligni (carcinomi)
Alcuni vengono dalle cellule follicolari; altri, dalle cellule parafollicolari.
I carcinomi parafollicolari hanno una prognosi totalmente diversa, perché originano da
cellule completamente diverse.
I primi, i tumori maligni da cellule follicolari differenziati, hanno solitamente una prognosi
migliore; diversamente da questi, i tumori maligni da cellule follicolari indifferenziati, sono più rari
e hanno una prognosi pessima.
Esistono carcinomi papilliferi, frequenti in persone giovani. Questo crea metastasi per via
linfatica, spesso plurifocale. Hanno una buona prognosi.
Oltre a questo troviamo anche carcinomi follicolari, più frequenti in età media, con spiccata
tendenza angioinvasiva. Questi metastatizzano per via ematogena (polmone e osso). In questa
fase finale di metastasi, non ha una buona prognosi.
Ancora un altro tipo è il carcinoma midollare della tiroide. Queste cellule sono quelle che
producono la calcitonina; non c’entrato niente con lo iodio e il TSH. Visto che la calcitonina
promuove l’escrezione di calcio, è facile che questi paziente presentino nefrolitiasi.
Questo tipo di tumore ha una elevata familiarità, in caso di diagnosi è quindi bene eseguire
screening. Le metastasi in questo caso sono frequenti e precoci (l’intervento è molto più
invasivo degli altri e massivo; rappresenta tuttavia l’unico metodo di risoluzione).
In questo caso per la diagnosi si esegue il dosaggio della calcitonina e l’esame citologico.

Ma come avviene la terapia del carcinoma tiroideo?


La fase chirurgica prevede:
1. Tirodectomia totale o subtotale
2. Linfadenectomia del compartimento centrale
3. Lobectomia (solo in pazienti a basso rischio)
Abbiamo poi una fase post operatoria, caratterizzata da radioiodio (le zone metastatizzate captano
lo iodio, così da rendersi visibili e poterle togliere) e da una terapia medica, in cui si somministrano
gli ormoni ormai non più prodotti.

Quali sono le complicanze post-operatorie?


Nell’immediato postoperatorio, può crearsi la crisi tireotossica, causata dal rilascio istantaneo in
circolo di T3 e T4, possibile causa di ipertensioni, tachicardie, sudorazione, vomito e diarrea.
Questo avviene in sala, subito dopo l’intervento; in reparto possiamo avere la manifestazione della
lesione al nervo ricorrente, che può essere: transitoria (causata da manipolazioni intraoperatorie),
permanente (causata da sezione del nervo), monolaterale (voce bitonale, in cui la terapia
logopedistica è risolutiva) e bilaterale (paralisi in adduzione, con dispnea, insufficienza
respiratoria mortale; è necessaria la tracheotomia). Quest’ultimo è un evento raro, ma, quando
avviene, rappresenta un intervento d’urgenza.
Un altro problema è rappresentato dall’ipocalcemia. Se non viene somministrato calcio dopo
l’operazione, può capitare che, per via della mancanza delle paratiroidi (che potrebbero essere
state asportate), si generi una fortissima ipocalcemia, molto grave.
Altre complicanze sono:
1. Lesione del nervo laringeo superiore; in cui la voce diventa più affaticabile e si ha
maggiore difficoltà a tenere le note alte
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
2. Ematoma del collo; che può portare a soffocamento per compressione delle vie aeree
3. Infezione della ferita
4. Cheloide della cicatrice
5. Parestesie cutanee; per lesione di nervi superficiali
6. Lesioni tracheali traumatiche, ma piuttosto rare
7. Ipotiroidismo; dipendente dalla quantità di tiroide asportata. Questo è un fattore perenne.

Le ghiandole paratiroidee
Sono quattro piccole ghiandole annesse alla tiroide.
Generano paratormone, la cui secrezione è stimolata principalmente dalla bassa concentrazione
di calcio e da alte concentrazioni di fosforo nel sangue.
Agisce sugli organi bersaglio principali, come: scheletro, rene, intestino.
Il calcio determina un feedback negativo sulle paratiroidi, inibendo il rilascio di PTH.
Il problema arriva dopo un prolungato riassorbimento di calcio che può provocare anche
tumori importanti e danni sullo scheletro.
Una situazione importante da considerare è la crisi ipercalcemica, in cui troviamo: astenia,
debolezza, nausea e vomito. Può evolvere in un quadro clinico molto grave, che porta alla morte.

Ma quali malattie possono venire alle paratiroidi?


1. Adenoma
2. Iperplasia (di una o tutte le ghiandole)
Talvolta la diagnosi avviene in maniera incidentale, nei pazienti sottoposti a screening di
altre patologie. È importante notare che con l’età aumenta il rischio.
Il carcinoma è meno aggressivo di altri, tanto che in genere la prognosi è piuttosto buona.

Quali sono le manifestazioni cliniche del iperparatiroidismo? Talvolta i pazienti


con iperparatiroidismo sono asintomatici, altre volte presentano:
1. Ipercalcemia
2. Ipofosforemia
3. Ipercalciuria
4. Osteoporosi
5. Ipotonia muscolare
6. Calcolosi renale e delle vie urinarie (causata dall’eccessiva presenza di calcio nel sangue)
7. Astenia
8. Stancabilità
9. Depressione
10. Apatia e labilità emotiva (manifestazioni a carico del SNC, quando l’eccitabilità
sinaptica, causata dall’ipercalcemia, supera i 12 mg/dl).

La terapia consiste in una parte chirurgica e medica. La seconda viene usata solo nel preoperatorio,
se ci sono problematiche da trattare. È bene notare che nel post-operatorio c’è sempre ipocalcemia.
Esistono pazienti con iperparatiroidismo secondario. In questo caso la paratiroide è sana, tuttavia,
il paziente presenta un’ipocalcemia cronica. Questa stimola le paratiroidi a funzionare più del
normale. La calcemia, sebbene gli ormoni lavorino di più, rimane la stessa.
In questi pazienti si può sviluppare una situazione diversa di iperparatiroidismo. Una volta che la
paratiroide degenera, questa non è più legata ad un feedback, e lavora a prescindere dalla quantità
presente nel sangue (un po’come la malattia di Basedow). Questo terzo caso è irreversibile.

NB: talvolta al termine delle operazioni, le parti sane delle paratiroidi rimosse, vengono tagliuzzate con
il bisturi e reinnestate (è un innesto, non un trapianto), nell’avambraccio, per garantire ancora la
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
produzione degli ormoni. Vengono inserite nell’avambraccio perché, in caso di formazione di
malattia, sono più facilmente recuperabili, rispetto alla zona del collo, dove per la presenza di
nervi, è più complicato operare.

Il surrene
Le ghiandole surrenali sono due. Ognuna delle due ghiandole surrenali si trova sul polo superiore
di ciascun rene. Ciascuna è composta da due parti:
1. La corticale surrenale, più esterna
2. La midollare surrenale, più interna
La corticale surrenale è costituita da tre zone. Ciascuna sintetizza e secerne vari ormoni steroidei:
1. La zona esterna rilascia i mineralcorticoidi
2. La zona intermedia rilascia i glicocorticoidi
3. La zona interna rilascia gli androgeni
+
Il principale mineralcorticoide è l’aldosterone che regola l’omeostasi degli ioni Na e
+
K . Il cortisolo è il principale glicocorticoide che
1. Degrada le proteine;
2. Libera glucosio;
3. Degrada i trigliceridi;
4. Ha effetti antiinfiammatori;
5. Deprime la risposta immunitaria.

Gli ormoni prodotti nelle tre zone della corticale sono: aldosterone, cortisolo e androgeni.

La midollare surrenale è costituita da cellule postgangliari simpatiche del sistema nervoso


autonomo. Gli ormoni della midollare surrenale sono adrenalina e noradrenalina.
Qui, la zona corticale e la zona midollare hanno origine diversa: la prima ha origine
mesodermica, mentre la seconda ha origine ectodermica.

Le malattie della corticale


Malattia di Conn
L’iperaldosteronismo primitivo o Malattia di Conn è un’entità clinica e biologica sostenuta da una
eccessiva secrezione di aldosterone e caratterizzata dalla triade: ipertensione arteriosa,
ipokaliemia ed alcalosi metabolica.

Sindrome di Cushing
La sindrome di Cushing non è da sbagliare con la malattia di Cushing. Differisce dalla malattia di
Cushing, provocata da un adenoma ipofisario, che produce ACTH e stimola il surrene a produrre
cortisolo. Al contrario della malattia, nella sindrome è presente un ipercortisolismo
indipendentemente dalle cause.
A volte, la sindrome può essere ACTH dipendente (80%) o ACTH indipendente (20%).
Nell’ultimo caso allora il problema è a carico proprio della ghiandola surrenale (adenoma
surrenalico, carcinoma surrenalico).
Quali segni e sintomi troveremo?
Generali
1. Obesità centrale (del tronco tipo androide)
2. Debolezza muscolare prossimale
3. Ipertensione
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
4. Cefalea
5. Alterazioni psichiatriche, depressione
6. Facies lunaris
7. Deposito di grasso in fossa sovraclaveare e gobba di bufalo
8. Ritardo cicatrizzazione ferite
Cutanee
1. Acne
2. Irsutismo
3. Infezioni fungine
Disordini endocrini o metabolici
1. Ritardo età ossea nei bambini
2. Riduzione della libido o impotenza
3. Calcoli renali, poliuria
4. Leucocitosi

Esiste una parte clinica da valutare. Tra gli esami di laboratorio abbiamo:
1. Esami urinari
2. Cortisolo plasmatico
3. Dosaggio ACTH

L’unico trattamento efficace è la rimozione della causa primitiva dell’eccesso di


cortisolo sia essa una lesione surrenalica, ipofisaria o ectopica.
Nella malattia di Cushing, si esegue una rimozione chirurgica dell’adenoma ipofisario.
Nella sindrome da secrezione ectopica di ACTH, si effettua una surrenalectomia
bilaterale. In caso di neoplasia surrenalica, infine, si esegue una rimozione chirurgica.
Nel postoperatorio, queste persone necessitano, ovviamente, della somministrazione di
ormoni (idrocortisone), stando attenti a non somministrarne una quantità eccessiva, perché ciò
provocherebbe la riformazione della sindrome di Cushing.

Carcinoma corticosurrenale
È molto raro (0,2%). Può essere:
1. Funzionante, che ha sintomi da produzione, con ipercortisolismo, iperaldosteronismo
e virilizzazione (se un bambino di 8 anni, per esempio, comincia già a sviluppare, è da
ipotizzare u tumore funzionante; lo stesso se a una donna nascono i baffi o la barba).
2. Non funzionante, che comporta dolore addominale, incremento della
circonferenza addominale, perdita di peso, debolezza, anoressia e nausea.

La prognosi è tanto migliore quanto prima avviene la diagnosi. Le metastasi iniziano nel polmone e
passano a fegato ossa e altri organi successivamente.

Incidentaloma surrenalico
Il termine si riferisce alla scoperta casuale di massa surrenalica in corso di diagnostica
per immagini, in assenza di sospetto clinico di patologia surrenalica.
Il carcinoma surrenalico è molto raro, variando la sua incidenza dallo 0.04 allo 0.2 % di tutte
le neoplasie maligne.
Ciò significa che in presenza di una massa surrenale asintomatica la probabilità di essere
in presenza di un adenoma o di una iperplasia nodulare è maggiore del 99%.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Le malattie della midollare
La midollare può essere considerata un ganglio del sistema nervoso simpatico che, in risposta
ad una stimolazione nervosa mediata dall’acetilcolina, stimola la produzione e il rilascio di
catecolamine.
La forma metabolizzata delle catecolamine, ricercata nelle urine, è l’acido
vanilmandelico. Ma quali effetti fisiologici hanno le catecolamine?
Quelle che si legano ai recettori alfa, portano a:
1. Vasocostrizione
2. Dilatazione iride
3. Rilassamento intestinale
4. Contrazione sfinteri intestinali, vescica, utero
5. Broncocostrizione
6. Contrattilità cardiaca
7. Neoglucogenesi
Quelle che si legano ai recettori beta, portano invece a:
1. Vasodilatazione
2. Aumento della frequenza cardiaca
3. Aumento della forza miocardica
4. Rilassamento intestinale e vescicale e uterino
5. Broncodilatazione
6. Glicogenolisi
Le catecolamine sono rilasciate come parte di una risposta allo stress per un insulto fisico
o psicologico.

Feocromocitoma
È un tumore neuroendocrino delle cellule cromaffini caratterizzato da aumento delle
catecolamine sieriche o urinarie, ipertensione arteriosa sostenuta o parossistica, cefalea,
sudorazione o palpitazioni e alterazione del metabolismo.
È piuttosto raro e nel 90% dei casi riguarda la midollare del surrene.
Il feocromocitoma segue la regola del 10:
1. 10% dei casi è bilaterale,
2. 10% è extrasurrenalico,
3. 10% è familiare,
4. 10% maligno,
5. 10% colpisce i bambini

Quali segni e sintomi avrà il soggetto?


1. Aumento della pressione arteriosa
2. Complicanze cardiovascolari
3. Ipotensione ortostatica
4. Motilità gastrointestinale ridotta

La terapia è soprattutto chirurgica.

Lo Pneumotorace
Consiste nella presenza di aria nella cavità pleurica. Talvolta è causata da una lacerazione delle vie
aeree (dall’interno), altre volte da una soluzione di continuo nella parete toracica (dall’esterno).

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


L’eziologia, quindi, può essere varia:
1. Spontaneo, il collasso del polmone compare improvvisamente, senza un motivo preciso ed
osservabile. Lo pneumotorace spontaneo si distingue in due varianti: primario e
secondario. La forma primaria (o primitiva) esordisce nei soggetti giovani senza alcun
disturbo polmonare sottostante; la variante secondaria, invece, si manifesta quando un
paziente presenta una disfunzione polmonare grave, e rappresenta una condizione più grave
della precedente.
2. Traumatico. La patologia è frutto di lesioni traumatiche, come colpi di pistola al torace,
accoltellamenti alla schiena, coste o errori chirurgici. La malattia assume la connotazione
di emo-pneumotorace quando nella cavità pleurica oltre al gas si accumula del sangue.
3. Iatrogeno: espressione diretta di manovre terapeutiche/diagnostiche invasive, come ad
esempio la biopsia pleurica, il cateterismo venoso centrale e l'ago-aspirato trans toracico.

Inoltre, lo pneumotorace può essere:


1. Aperto; consiste nella presenza di aria nella cavità pleurica. Talvolta è causata da una
lacerazione delle vie aeree (dall’interno), altre volte da una soluzione di continuo
nella parete toracica (dall’esterno).
2. Chiuso
3. Iperteso
Lo pneumotorace chiuso è la forma meno grave e in molti casi non richiede particolari
trattamenti; in esso, dopo il passaggio dell’aria, la parete toracica ritorna “a tenuta”.
Si ha pneumotorace aperto quando la via di comunicazione tra l’esterno e lo spazio pleurico
rimane pervia; ciò fa sì che il passaggio dell’aria sia continuo.
Il trattamento dello pneumotorace aperto prevede la chiusura della via di comunicazione tra esterno
e interno e il ripristino della situazione di pressione negativa endopleurica attraverso un drenaggio
a valvola d’acqua.
Lo pneumotorace a valvola o iperteso è, da un punto di vista fisiopatologico, il caso più grave.
Tale situazione si verifica a causa della formazione di una valvola monodirezionale (da esterno
verso l’interno). In altre parole, l’aria riesce ad entrare ma non riesce più ad uscire.

Il trattamento prevede, prima di tutto, l’inserimento di un drenaggio pleurico,


attraverso l’inserimento di un tubo. Come drenaggio si utilizza il Bulau a
valvola ad acqua.
Si collega il drenaggio al paziente e da lì fino a un contenitore
riempito di acqua (2 cm di acqua). I 2cm di acqua permettono
all’aria fra le due pleure di fuoriuscire, ma impedisce all’aria
nel recipiente di entrare nel tubicino e raggiungere le pleure.
Dunque, si inserisce poi nel contenitore (sterile) un altro tubo in
aspirazione o a caduta. Il sangue, l’aria o i liquidi che usciranno
dal sito di drenaggio entreranno nel contenitore e saranno
espulsi dal tubo sott’acqua. In questo modo non potranno
rientrare nel tubo per via della pressione dell’acqua. Potranno
tuttavia andare in superficie ed essere aspirati.
Quando il materiale da drenare è molto, si utilizza un sistema a 2 o 3 bottiglie.

I tumori del polmone

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Cominciamo dai tumori benigni: sono molto rari (<1%) e si manifestano sotto forma di
noduli solitari; il più diffuso è l’amartoma.
Altro tumore benigno è l’adenoma bronchiale, che nasce all’interno del lume bronchiale, con
conseguente occlusione: questi pazienti vanno incontro a polmonite e broncopolmonite.
Questi pazienti presenteranno tosse, emoftoe, dispnea e infezioni ricorrenti. La diagnosi
viene effettuata con Rx torace, Tc e broncoscopia e la terapia è prevalentemente chirurgica.

Tra i tumori maligni, abbiamo i:


1. Primitivi. In Italia è la prima causa di morte nell’uomo, è in aumento nel sesso femminile, a
causa dell’aumento dell’abitudine al fumo. Nonostante questo, il carcinoma al polmone è
ancora più diffuso nel sesso maschile (maggiore incidenza fra 50-70 anni).
I maggiori fattori di rischio riguardano il fumo di tabacco (85-90% dei carcinomi polmonari
è correlabile al fumo di sigaretta), le esposizioni lavorative (asbesto, amianto),
inquinamento ambientale, fumo passivo e dieta. Ma troviamo anche fattori endogeni
(familiarità per malattie polmonari, polimorfismi genici, stress, ecc.).
Le lesioni polmonari possono essere periferiche (70-80% dei casi), che nascono a livello
degli alveoli polmonari, e centrali (20-30%). I primi sono individuabili con la broncoscopia
con biopsia transbronchiale, mentre i secondi vengono trovati attraverso la broncoscopia
con biopsia bronchiale.
Le forme periferiche sono più spesso scarsamente sintomatiche e vengono apprezzate
abitualmente per la loro massa reale; molte volte si accompagnano a versamento
pleurico, invasione della parete con dolore e metastasi vicino al polmone.
Le forme centrali, invece, sono più precocemente sintomatiche (perché la massa cresce a
livello centrale); in questo caso la radiologia gioca un ruolo non sempre fondamentale,
perché queste neoplasia possono essere diagnosticate anche senza il suo aiuto: il paziente,
infatti, manifesta un quadro tipico della broncopneumopolmonite.
Quali sono le forme più frequenti di tumori maligni?
Nelle forme centrali, quelle più frequenti riguardano l’epidermoide e il microcitoma.
Nelle forme periferiche, invece, troviamo più spesso gli adenocarcinomi.
Questi carcinomi polmonari possono metastatizzare, muovendosi attraverso alcune vie:
• Linfatica (linfonodi loco-regionali)
• Ematica (ossa, encefalo, fegato, ecc.)
• Per contiguità (pleura ed organi mediastinici)
È stato calcolato che, generalmente, il 28% delle persone presenta sintomi correlati al
tumore primitivo, il 32% legati alla malattia metastatica, mentre il 34% presenta sintomi
non specifici. Fra i principali sintomi, comunque, troviamo tosse, emoftoe, dispnea, dolore,
febbre, calo ponderale.
La diagnosi viene eseguita con Rx torace, Tc e biopsia.
Tuttavia, dopo aver eseguito una diagnosi e aver capito lo stadio del tumore, bisogna
sempre valutare le condizioni del paziente, al fine di scegliere l’adeguata terapia: andremo,
quindi, ad effettuare una spirometria e un’emogasanalisi (parametri indispensabili per la
valutazione pre chirurgica).
Infine, è necessario anche ad analizzare l’istotipo (carcinoma a cellule lunghe o carcinoma
a cellule non lunghe).

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


Dunque, una volta eseguito tutto, possiamo scegliere la terapia: se il tumore è
operabile, allora andremo a valutare la quantità di tumore e organo asportabile. Se,
invece, non è operabile, optiamo per terapia palliative.
I principali interventi chirurgici riguardano:
• Lobectomia
• Bilobectomia
• Pneumonectomia
• Segmentectomia
Nel caso di microcitoma, invece, normalmente si esegue una chemioterapia, perché
viene considerato una malattia sistemica non trattabile chirurgicamente.
2. Metastatici: tutti i tumori possono metastatizzare al polmone.
Sono le neoplasie polmonari più frequenti. I principali siti da cui nasce il tumore sono:
• Mammella
• Rene
• Polmone stesso
• Tiroide
• Melanoma
• Testicolo
• Osteosarcoma
• Corioncarcinoma
Le metastasi polmonari sono costituiti da noduli multipli, più spesso periferici, basali, a
margini netti e di dimensioni variabili. Questi vengono diagnosticati soprattutto grazie alla
Tc (che ha sensibilità di 3mm, rispetto all’Rx torace, che ha sensibilità di 1cm).

I tumori della pleura


Troviamo, prima di tutto, i mesoteliomi, tumori che originano dal tessuto mesoteliale della
pleura. Sono rari, ma più diffusi nei maschi. Normalmente, la principale causa è l’asbestosi.
Questo rumore provoca un ispessimento della pleura, che assume una consistenza lardacea e
molte volte diffonde anche nei tessuti circonstanti, come in quelli cardiaci.
I principali sintomi sono: dolore toracico, dispnea, tosse, astenia e perdita di peso.

La chirurgia bariatrica
L’obesità è una condizione clinica caratterizzata da un eccesso di massa grassa, che comporta
conseguenze nefaste per la salute. Peggiora la qualità di vita (con patologie associate) e ne
riduce anche la durata.
L’obesità è considerata una malattia molto severa perché rappresenta un fattore di rischio per:
1. Malattie coronariche
2. IMA
3. Ictus cerebrale
4. Malattie tromboemboliche
5. Ipertensione arteriosa
6. Diabete mellito di tipo II
7. Dislipidemia
8. Steatopatia non alcolica
9. Colelitiasi
10. Insufficienza respiratoria

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11. Apnee ostruttive del sonno
12. Tumori
13. Malattie delle ossa e delle articolazioni
14. Depressioni
L’obesità (BMI > 30) si divide in 3 classi:
1. Obesità moderata: BMI 30 – 34.9
2. Obesità severa: BMI 35 – 39.9
3. Obesità massiva: BMI > 40

Ma quali sono le principali cause dell’obesità?


1. Fattori genetici
2. Fattori endocrini
3. Fattori metabolici
4. Eccessiva introduzione di cibo altamente energetico per errate abitudini alimentari
e/o disturbi del comportamento

La terapia chirurgica si prefigge di ridurre i rischi di mortalità e morbilità legati all’obesità.


La chirurgia bariatrica viene consigliato solo in coloro che hanno BMI maggiore di 40; in
colore, invece, con BMI fra 35 e 40, si consiglia solo se sono presenti malattie importanti
correlate (problemi cardiaci, apnee notturne, ecc.).
È importantissimo, comunque, che questi pazienti dimostrino il fatto che abbiamo già eseguito
un trattamento medico, unito ad una corretta dieta, un buon esercizio fisico e ad una terapia
comportamentale: se questo è fallito, allora viene eseguita la terapia chirurgica.
Esistono, tuttavia, alcune controindicazioni: persone psicopatici, obesità secondaria (per esempio,
derivanti dall’asseto ormonale), soggetti con abusi (alcol o droga), individui con malattie evolutive
(cancro, malattie infiammatorie) e, infine, tutte le persone con rischio anestesiologico
troppo elevato. In alcuni interventi precisi, inoltre, è controindicato l’MRGE.

Quali sono le strategie chirurgiche?


1. Riduzione dell’assorbimento intestinale (resezione di parti dell’intestino, al fine di
ridurre l’assorbimento); in questo caso, solo un breve tratto di tenue veniva lasciato al
transito del bolo alimentare: questa terapia (detta del malassorbimento) è stata, tuttavia,
abbandonata, perché riduceva molto l’assunzione di tutte quelle sostanze nutritive
fondamentali all’organismo.
2. Riduzione della capacità gastrica (interventi restrittivi gastrici); i principali sono il
bendaggio gastrico e la sleeve gastrectomy, entrambi abbastanza praticati.
Nel primo, si inserisce un anello di silicone a livello del fondo gastrico, che provoca un
senso di sazietà precoce; tuttavia, il problema è che, dopo un po’, lo stomaco si dilata e
stira il bendaggio (risultati a distanza insoddisfacenti): oggi, quindi, viene usato come
intervento preparatorio per un successivo intervento più totale.
Nella sleeve gastrectomy, invece, gran parte dello stomaco viene resecato e viene
trasformato in un tubo: il piloro, tuttavia, viene mantenuto; inoltre, nella porzione di
stomaco asportato, erano presenti le cellule nervose responsabili della sensazione di fame; in
questo modo, quindi, la persona sentirà precocemente un senso di sazietà.
Rispetto al bendaggio gastrico, quest’intervento ha risultati duraturi nel tempo.
3. Interventi a strategia combinata, in cui viene eseguito un po’ di malassorbimento e un po’
di riduzione dello stomaco.
Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®
Quello più utilizzato è il bypass gastrico, che provoca un buon calo ponderale e comporta
grandi miglioramenti riguardo al diabete e alle dislipidemie.
Oltre a questo, troviamo anche la sleeve associata ad un malassorbimento.
Infine, troviamo la cosiddetta diversione bilio-pancreatica, generalmente consigliata
quando si ritiene che l’eccessivo peso della persona possa provocare un grave rischio cardo-
vascolare imminente.

Esistono, infine, alcune tecniche alternative:


1. Palloncino gastrico
2. Stimolatore gastrico, che dovrebbe stimolare lo stomaco ad avere una miglior senso
di sazietà

Ma quali possono essere le complicanze chirurgiche? Queste sono:


1. Precoci, come deiscenza dell’anastomosi o ostruzione intestinali
2. Tardive: complicanze nutritive (carenze), funzionali digestive (vomito, rigurgito,
MRGE, disfagia, dumping syndrome) psicologiche (depressione).

FAI DA SOLO APPENDICITE

Riassunto di Alessandro Gagliani


e Mattia Sabatini ®

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®

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