PEDIATRIA GENERALE E SPECIALISTICA

Il bambino qualcosa di molto diverso da un adulto semplicemente pi piccolo dal punto di vista medico, nel senso che ha tutta una sua semeiotica particolare che il pediatra deve conoscere ha dei problemi di alimentazione molto particolari (basta pensare al lattante che ha una dieta monomorfa di latte esclusivo) ha dei problemi di gestione terapeutica particolari (basti pensare quando si prende un antibiotico sia che si pesi 80 kg che si pesi 50 kg si prende una compressa 3 volte al giorno, mentre le patologie in et pediatrica vengono trattate con farmaci riferiti al peso del bambino), anche le patologie che si possono presentare sono molto diverse (alcune possono essere simili a quelle delladulto altre invece sono molto specifiche del bambino).

Fasi dello sviluppo

Questo essere in sviluppo che il bambino caratterizzato da due fasi generali di sviluppo, che sono : 1) fase intrauterina (questa a ragione logica non riguarda specificatamente il pediatra) : - periodo dello zigote va dalla fecondazione alla II settimana di vita, un periodo di estrema fragilit per la vita dello zigote infatti vi un numero molto elevato di aborti spontanei in questa fase; - periodo embrionale va dalla III settimana di vita fino al III mese, un periodo di altissima replicazione virale e per questo che tutte le patologie, infettive e non solo, che interferiscono in questa fase di sviluppo intrauterino sono caratterizzate da gravi patologie mal formative, perch questo il periodo in cui avviene lorganogenesi (= genesi/origine di tutti gli organi) per cui un virus che interferisca nella normale replicazione cellulare in questa fase dar dei guai maggiori nella successiva fase, un esempio il classico virus della rosolia che ha un grosso tropismo per le cellule immature ad alta replicazione quando colpisce a livello embrionale d sempre delle problematiche dellorganogenesi molto importanti, delle malformazioni molto importanti; - periodo fetale va dal IV mese fino al parto, anche questo (anche se meno rispetto al periodo embrionale) pu essere un periodo in cui tutto ci che interferisce pu dare dei guai anche se minori rispetto al periodo precedente; 2) fase extrauterina (questa fase riguarda il neonatologo e poi il pediatra) : - periodo neonatale prima questo periodo veniva identificato con i primi 15 gg di vita, ad oggi i neonatologi hanno esteso la loro competenza fino al 28 giorno, quindi per neonato oggi sintende il bambino dalla nascita fino al 28 giorno di vita; - prima infanzia va da 1 a 24 mesi, volendo questa fase si divide ulteriormente in un periodo che viene definito : periodo del lattante che il periodo che da neonato va fino al 12 mese di vita, questo periodo si chiama cos perch il bambino in questo periodo ha una dieta prevalentemente lattea (anche se non esclusivamente lattea, infatti ad 8 mesi il bambino non mangia solo latte); - seconda infanzia il periodo che va dai 2 anni ai 6 anni, si tratta di un periodo di grandissima fragilit immunologica, si tratta del periodo in cui inizia la frequentazione delle comunit infantili, le scuole materne, si tratta del periodo in cui il soggetto fa un esperienza immunologica che comporter la presenza di episodi acuti di febbre ecc.. ; tanto pi precoce la socializzazione del bambino tanto pi andr a fare una precoce esperienza immunologica, lasilo nido viene definito come una dolorosa necessit infatti il nido non che sia tanto vantaggioso per quanto il bambino sia socializzato, perch in linea di massima a 2 anni il bambino ha nellambiente famigliare (che deve essere un minimo stimolante) il giusto stimolo per cui non deve essere socializzato, o per lo meno il vantaggio psicologico che ne ha non vale il numero e la gravit di patologie con le quali il bambino pu venire a contatto se socializzato molto presto; diverso il discorso della scuola materna che coinvolge i bambini dai 3 anni fino ai 6 anni, questo un periodo in cui il bambino inter-relaziona con gli altri bambini e quindi un periodo in cui i vantaggi

psicologici di crescita psicologica e cognitiva del bambino superano leventuale rischio dinfezioni che sicuramente diventeranno meno frequenti, meno gravi e apparentemente meno spaventosi perch avvengono in un bambino un po pi grande rispetto al periodo precedente (quando il bambino va al nido); - terza infanzia va dai 6 anni alla pubert, in America let pediatrica la fanno finire a 18 anni perch si considera tutto il periodo evolutivo, e da noi in pratica per quanto riguarda la medicina di base con il compimento del 14 anno il bambino passa di competenza, poi il pediatra pu essere chiamato ancora per tutto il 14 e 15 anno, comunque se ne distacca da una fascia variabile che va dai 14 ai 16 anni; - pubert e adolescenza dalla comparsa dei caratteri sessuali fino ai 22 anni. Mortalit perinatale = somma dei nati morti e dei morti nella I settimana di vita su 1000 nati (10 in Italia); si tratta di un indice di assistenza alla gravidanza e al parto ed di competenza neonatologica, tanto pi sono bravi in quella neonatologia tanto pi basso lindice di mortalit perinatale. Questindice si abbassato molto negli ultimi 20-30 anni rispetto alla realt del passato, si pensi che oggi si riesce comunque a tenere in vita (non sempre con dei risultati brillanti sotto il profilo neurologico) immaturi estremi dai 6-8 hg, cose che fino a poco tempo fa erano ritenute completamente impensabili. Mortalit infantile = numero di bambini morti in et pediatrica su 1000 nati; rappresenta un indice di civilt in Italia siamo al 7-8 siamo al passo con lEuropa, avremo dei valori che si aggirano intorno al 20-30% se parliamo di zone come lAfrica centrale o gli altri paesi del terzo mondo.

Puericultura neonatale
Per ci che riguarda il neonato dobbiamo prendere in considerazione essenzialmente due parametri importanti che lo definiscono, vale a dire : lEt gestazionale -> data dal numero di settimane di gravidanza a partire dal I giorno dellultima mestruazione. Il neonato in base alla durata della gravidanza pu essere definito come : - neonato a termine : nato nellarco di tempo che va dalla 37a alla 42a settimana (normalit); - neonato pretermine : nato prima della 37a settimana; - neonato post termine : nato dopo la 42a settimana, in questo caso il bambino non che nasce ancora pi grande degli altri, ma sar un bambino che ha cominciato a soffrire, perch dopo il tempo giusto la placenta comincia ad avere dei processi di senescenza e quindi a non assicurare pi i giusti scambi nutrizionali e dossigeno al bambino, quindi il neonato post termine sar sofferente rispetto a quello che nato a termine. Peso neonatale -> in base al peso alla nascita rapportato alla durata della gravidanza il neonato pu essere definito in tre modi diversi, che sono : - adeguato per let gestazionale (AGA adeguate gestational age) - piccolo per let gestazionale (SGA small gestational age) [es: nasce di 1,2 kg alla 38a settimana] - grande per let gestazionale (LGA large gestational age). Queste tre sigle vengono sempre riportate in cartella. Misure antropometriche i parametri da tenere in considerazione sono : il peso neonatale medio in Italia indicativamente di 3500 g per i maschi e di circa 150 g in meno per le femmine; la lunghezza mediamente di circa 50 cm; un altro parametro molto importante da considerare (come tutto ci che riguarda il sistema nervoso) la circonferenza cranica (CC) che deve misurare 35 cm, naturalmente se il bambino nato SGA avr una circonferenza cranica anche proporzionalmente pi piccola e sar comunque normale; un altro parametro importante da tenere presente che la testa del neonato particolarmente grossa rispetto alle dimensioni antropomorfiche delladulto, infatti noi abbiamo il torace pi grosso rispetto alla circonferenza cranica, mentre il neonato ha una circonferenza cranica pi grossa rispetto alla circonferenza toracica che di 33 cm, questa circonferenza anche uguale alla circonferenza addominale 33 cm, il neonato per dopo pochi giorni quando comincia a mangiare un podi pi avendo un ipotonia della muscolatura addominale e un po per la presenza di meteorismo fisiologico (il latte molto ricco di zuccheri, gli zuccheri danno origine a fermentazione, la fermentazione d origine al gas e si

forma uno spiccato meteorismo) aumenta la circonferenza addominale con la presenza della spiccata panciona del neonato che st bene. Il neonato pu essere definito, secondo una terminologia un po vecchia ma ancora molto usata, come un: brachitipo megalosplancnico = brachitipo vuol dire che tendenzialmente corto e megalosplancnico vuol dire che ha dei grossi organi interni proporzionalmente alle sue dimensioni (il neonato ha infatti il fegato proporzionalmente pi grosso del nostro, lo stesso vale per la milza ecc..). caratterizzato da un torace tendenzialmente cilindrico, spalle ed inizio delladdome sono pi o meno sulla stessa linea, leggermente svasato nella parte inferiore dove inizia la pancia che tende a crescere velocemente. Laddome tendenzialmente meteorico, ci pu essere un podi ernia ombelicale parafisiologica proprio perch lo stesso meteorismo tende a farla venire un po fuori, la stessa lassit della muscolatura addominale tende a creare una certa apertura tra i due retti addominali e quindi lombelico tende ad essere un po pi in fuori fisiologicamente, poi ci sono le condizioni patologiche che sono spesso anche razziali spesso lernia ombelicale quasi una costante nella razza nera e molto spesso pu avere grosse dimensioni; comunque rimanendo nella fisiologia al massimo ci pu essere un atteggiamento in estroflessione dellombelico senza una vera e propria ernia. Il colorito del neonato tendenzialmente roseo, quasi eritrosico (laspetto un po congesto) nei primissimi giorni questo perch quando il neonato nasce ha tantissimi globuli rossi perch la situazione ossigenativa a livello intrauterino molto diversa rispetto a quella extrauterina perch nella vita intrauterina la placenta tende ad assicurare un apporto di ossigeno comunque inferiore a quello che trover dopo e quindi il numero di globuli rossi che devono portare ossigeno ai tessuti naturalmente tende ad essere maggiore, quindi alla nascita molto velocemente questi globuli rossi e quindi il contenuto demoglobina tende velocemente a calare. Il neonato alla nascita coperto da una vernice caseosa, che una secrezione bianco-giallastra che lo ricopre tutto e che tendenzialmente serve a proteggere un po la cute allinterno del liquido amniotico. Un concetto importante che il neonato tende ad avere una grossa superficie corporea proporzionalmente rispetto alla cute e il controllo termico molto meno adeguato rispetto a quello delladulto e quindi tende a raffreddarsi con grande facilit, perde continuamente calore per cui va coperto con una certa sollecitudine per non mandarlo in ipotermia (situazione molto pericolosa e da evitasi!). Un altro concetto molto importante che distingue il neonato rispetto alladulto riguarda lequilibrio idroelettrolitico, infatti il neonato e il lattante sono molto pi costituiti dacqua rispetto a noi, infatti lacqua costituisce il 75% del peso corporeo (contro il 55% presente nelladulto), non solo ma il turnover di liquidi molto accelerato da cui si deduce la grande facilit con cui il neonato-lattante va in contro a disidratazione. Tutti i processi infettivi che comportano la perdita di liquidi, in tutte le situazioni di mancata alimentazione o comunque di perdita di secrezione di liquidi il lattante molto pi a rischio di andare in contro ad una situazione di disidratazione che va corretta in modo molto precoce perch pu comportare acidosi e un rapido decadimento delle condizioni generali, se a questo aggiungiamo che nel lattante non sempre facile prendergli le vene e le vene per di pi non sono stabili (tendono a rompersi con maggior facilit) questo rappresenta un ulteriore difficolt gestionale per chi si occupa di questa fascia det. Il meconio rappresenta il primo tipo devacuazione che ha un importante significato diagnostico, perch quando il bambino non evacua entro le 48 ore questa particolare secrezione (non si tratta infatti di vere e proprie feci, ma data da: detriti cellulari, liquido amniotico digerito, secrezioni varie) bisogna sempre ipotizzare una situazione di ostruzione che pu essere dovuta a tutta una serie di malattie come ad esempio la fibrosi cistica (in cui tutti i secreti dellorganismo sono particolarmente densi e quindi anche questo secreto che deve essere evacuato fa un po da tappo e non viene eliminato) oppure il mega colon ( una situazioni in cui il colon enorme e quindi il ristagno st l molto pi tempo prima di riuscire ad essere evacuato; si tratta di situazioni che bene riconoscere il pi presto possibile. Dopo il meconio abbiamo delle feci di transizione, che si presentano ancora un poverdastre, nel giro di 3-4 giorni si passa alle feci definitive che comunque non hanno nulla a che vedere con le feci delladulto,

le feci di un neonato o di un lattante allattato al seno o allattato con latte artificiale maternizzato sono delle feci di colorito giallo oro che tendono a spandere sul pannolino semiliquide, con una grossa componente acquosa simili alle feci diarroiche; nel bambino gi svezzato invece abbiamo una tipologia di feci molto pi simile a quelle delladulto. Per quanto riguarda il sistema immunitario, possiamo definire il neonato come un immunodepresso fisiologico non ha la capacit di difendersi, ha una situazione immunologica autoctona poco efficace e riceve una grossa parte degli anticorpi attraverso la placenta, per via dia-placentare (attraverso il filtro placentare), riceve un solo tipo di immunoglobuline che sono le IgG (esistono le IgA, IgG, IgM) perch sono le uniche a passare il filtro placentare e vengono passate dalla mamma in grande quantit quindi il neonato in quanto tale ha un gran corredo di immunoglobuline non sue ma della mamma. A questa situazione che lo protegge va ad aggiungersi un altro fattore importante, quando disponibile, che il latte materno di cui soprattutto il colostro e poi il latte materno rappresentano un vero bolo immunologico essendo molto ricco di fattori protettivi costituiti non solo da anticorpi in quanto tali, che vengono assicurati durante lalimentazione. Quando uno parla dimmunit fa subito riferimento agli anticorpi, per essi rappresentano solo una parte dellimmunit, infatti la capacit di difendersi data da tutto un insieme di fattori cellulari, umorali, enzimatici e quindi anticorpi in quanto tali, dove in realt larmonia della cooperazione tra i vari comparti di queste immunit che vanno ad assicurare una buona capacit difensiva; nel neonato questa maturazione avverr con il tempo, per cui anche se ha molte IgG e noi lo mettiamo a contatto con una fonte dinfezione molto facile che se la prenda anche lui linfezione. Infatti il lattante nei primi 3 mesi che si ammala in maniera febbrile un bambino da indagare, non pu essere liquidato con una semplice suppostina di tachipirina perch il rischio dinfezioni importanti sempre dietro langolo e vi pu essere la reale possibilit che si verifichi. Un altro elemento che riguardano let del neonato e del lattante sono le famose fontanelle : sono quella parte membranosa del cranio che contribuisce ad assicurare la possibilit del cranio a crescere nellambito del primo anno e mezzo di vita in maniera conclamata. Le fontanelle sono tante, le pi importanti sono : - anteriore o bregmatica (nel neonato normale misura 3 cm x 2 cm) - posteriore o lambdoidea ( di circa 1,5 cm e alle volte poco palpabile). Nel lattante quello che si fa non tanto la misurazione delle fontanelle quanto piuttosto si valuta come cresce la circonferenza cranica, perch anche con fontanelle quasi apparentemente ossificate la testa pu crescere benissimo perch sono poi la mancata presenza o assenza di una ossificazione a livello delle suture (che sono i confini tra le varie ossa del cranio) che se si sono gi ossificati impediscono laccrescimento del cranio e danno quindi delle microcefalie, se sono invece non ossificate consentono la normale crescita del cranio. La fontanella bregmatica la pi grossa di tutte e spesso viene palpata, essa pu fornirci delle informazioni, infatti normalmente la fontanella deve essere normotesa e normopulsante in un soggetto che st bene; sar infatti lievissimamente depressa e deve pulsare perch vi arrivano i battiti del cuore e si possono percepire. La fontanella non deve essere depressa (concava) perch in questo caso una situazione che si presenta nella disidratazione; nella disidratazione grave la fontanella l dove c e sia apprezzabile sempre depressa. Nella meningite invece dove c un aumento del liquor la fontanella sar bombe, fortemente pulsante, molto tesa c una difficolt a schiacciarla un po perch c una iperproduzione di liquido infiammatorio che tende ad occupare spazio dove trova un area cedevole la rende pi bombe. Abbiamo anche le fontanelle pteriche e asteriche che sono quelle laterali e sono poco palpabili e meno importanti.

Sistema nervoso e sviluppo delle acquisizioni neuro psicomotorie

Il bambino non soltanto crescita ma anche acquisizione motoria e sistema nervoso che funziona, perch non c niente di pi drammatico di un individuo in cui il sistema nervoso non riesce a stare dietro alla crescita in volume e dimensioni del soggetto per cui vi sono delle cerebropatie. Il cervello nel bambino ha un evoluzione clamorosa nellambito del 1 anno di vita, infatti : alla nascita orientativamente abbiamo un peso di 350 g, nel 1 anno abbiamo un peso di 910 g ( pi del doppio!!), a 6 anni pesa 1200 g, alla pubert pesa 1350 g. Sono quindi evidenti i passi da gigante che deve fare dal punto di vista delle acquisizioni motorie il bambino dalla nascita fino al 1 anno di vita (o poco pi) quando proprio c una trasformazione (non solo come crescita di volume) del cervello con connessioni sinaitiche molto importanti che si devono stabilire per poter assicurare un corretto sviluppo del SNC. Lo sviluppo neurologico del neonato ovviamente immaturo, questo determinato da : 1 un incompleta mielinizzazione (la mielina la sostanza che avvolge i neuroni ed assicura la normale trasmissione dello stimolo nervoso), 2 relativa povert della rete sinaptica (questa tende ad aumentare e a diventare molto pi complessa con il tempo). Tutte queste cose comportano una situazione in cui il pediatra deve sempre andare dal neonato a valutare con un esame neurologico : postura e tono; motilit; riflessi neonatali o arcaici. Per sapere se c qualcosa che non va nel neonato bisogna conoscere la normalit. La condizione di normalit caratterizzata da : * Postura e tono => prevalenza dei flessori sugli estensori [gi poco dopo la nascita il neonato ha una tendenza a stare in flessione sia con le braccia che con le gambe, ha quellaspetto un po rannicchiato]; relativo ipertono con ipotonia del capo [tende ad esserci un tono muscolare aumentato rispetto alle et successive, la muscolatura del collo per particolarmente ipotonica questo non deve pi essere presente dal 3 mese importante perch si tratta della prima tappa dellacquisizione motoria]; posizione simil fetale [tutto rannicchiato]. * Motilit => risulta essere tendenzialmente globale, esplosiva, afinalistica, non adatta allo scopo [ci sono tutta una serie di situazioni che non sono ancora maturate che fanno s che ci sia una relativa risposta molto generica che lorganismo ha per stimoli di varia natura]. * Riflessi neonatali o arcaici => ogni pediatra deve conoscere molto bene e deve andare a ricercare tutta una serie di riflessi che noi non abbiamo ma devono esserci in et neonatale e nei primi mesi di vita (anche per i primi 4-5 mesi), ed ogni valutazione neonatologica e neonatale li valuta con molta accuratezza perch sono molto importanti, tra questi abbiamo : riflesso di Moro o dellabbrancamento [se si prende il neonato e si lascia cadere in dietro la testa (senza farla sbattere!!), il neonato allarga le braccia e le chiude, questi riflessi hanno come sempre una finalit difensiva se si pensa alla filontogenesi e alla scimmia che salta da un ramo allaltro con lo scimmiottino attaccato quando la testa va in dietro lo scimmiottino si abbranca alla mamma e non cade; ora noi non saltiamo pi da un albero allaltro per questo riflesso conservato, alle volte pu anche capitare che uno urta il piano dappoggio o il letto dove c il neonato e lui fa lo stesso il movimento perch si tratta di un riflesso difensivo]; riflesso dei 4 punti cardinali [se io vado a stimolare la superficie periorale o la guancia del neonato (se ha una buona reflessivit), lui andr ad orientare la bocca nella direzione in cui io lo ho stimolato; facilmente intuibile lutilit di questo riflesso basti pensare che gi solo il contatto con il capezzolo materno determini una ricerca attiva, quindi ha una finalit nutrizionale molto importante]; riflesso della suzione [ uno dei riflessi pi primitivi che non viene perso quasi mai, infatti posto in unarea nervosa particolarmente protetta e profonda del cervello; il riflesso dei 4 punti cardinali genera automaticamente il riflesso della suzione, infatti gi stimolando il bambino da una parte lui si andr a girare da quella parte mentre st gi succhiando]; riflesso della marcia automatica [si prende il neonato si mette obliquo sul piano dappoggio, gli appoggio i piedi e quando ho il contatto dei piedi ho il riflesso di raddrizzamento per il cui il bambino tende ad estendersi, se poi inclino un po in avanti il tronco ed stimolata la pianta dei piedi sul piano dappoggio il bambino compie una serie di movimenti di flesso estensione delle gambe che prende il nome

di marcai automatica, anche questo un riflesso di difesa]; riflesso del grasping [ un riflesso molto facile da evocare nel neonato che sta bene, se io premo un dito nel palmo della mano di un neonato questo me la stringe in maniera molto forte]. Organi di senso Sono molto diversi anche questi rispetto alladulto. VISTA : molto diversa nel neonato e nel lattante rispetto alle successive et; il neonato un fortissimo miope fisiologico, vede in bianco e nero, il neonato non vede le immagini ma vede luci e ombre. Questo perch ha : un iride grigia; una retina molto spessa con una macula poco differenziata; le ghiandole lacrimali sono poco sviluppate per 3-4 settimane; spesso pu capitare di vedere neonati a cui cola molto locchio e delle volte si forma anche del pus come se fosse una congiuntivite, questa in realt una patologia si tratta dimperforazione del canale naso-lacrimale -> il canale naso-lacrimale fisiologicamente molto piccolo nei neonati e drena poco le secrezioni, quando si occlude le secrezioni non vengono pi drenate e quindi locchio lacrima e poi tende anche ad infettarsi un po e quindi in questi casi si ricorre ad un piccolo intervento di chirurgia oftalmologica; il nervo ottico ha una mielinizzazione completa solo dopo il 3 mese. Da tutto questo ne deriva un immaturit notevole della funzione visiva, con un : deficit nellacuit visiva soprattutto nel vedere i dettagli, una miopia fisiologica e una mancata visione dei colori. Il bambino comincer a vedere come noi quando ci guarda e ci sorride ovvero in media dopo il 3 mese, poi ci pu essere il bambino che riesce a vedere anche prima se particolarmente sveglio se invece non riesce dopo i 3 mesi mi preoccupo. Sempre per quello che riguarda la vista c un lieve strabismo fisiologico e transitorio fino a 6 mesi, dovuto ad unincoordinazione motoria della muscolatura oculomotoria e quindi quando il bambino cerca di visualizzare una certa immagine ci riesce fino ad un certo unto e poi strabuzza un pogli occhi; se dopo i 6 mesi il fenomeno persiste si far fare al bambino una visita specialistica. A 1 mese il bambino segue loggetto specie se luminoso per alcuni secondi; a 3 mesi segue il volto umano e gli oggetti per un raggio di 180; a 4 mesi fissa la propria mano e la segue nei suoi movimenti. UDITO : la funzione uditiva efficiente alla nascita e forse anche prima. OLFATTO : buono tant vero che percepiscono lodore del latte e del seno materno; il neonato alle volte pu avere il riflesso dei 4 punti cardinali semplicemente generato dallolfatto, il bambino percepisce lodore della madre e tende a girarsi dalla parte del suo seno. GUSTO : c un grosso bivio, in quanto -> tutto ci che dolce accettato, c una sorta di pre-imprinting programmato in questo senso perch il latte materno molto ricco di lattosio che uno zucchero molto dolcificante, e quindi gli piace ci che dolce; tutto ci che amaro o non dolce ad esempio lacqua (non parliamo poi dellacido) rifiutato. Questo spiega il perch se io ad un bambino di 1 mese voglio dare lacqua o ci metto un po di saccarina dentro (per dolcificarla in qualche modo) oppure molto difficile che laccetti. TATTO : buono e costituisce una gratificazione per il neonato che tocca anche la mamma o il seno materno nel momento dellalimentazione e riceve una gratificazione da questo meccanismo. Acquisizioni motorie Una delle cose che il pediatra deve sempre sapere e deve verificare durante la visita di un lattante il livello raggiunto delle acquisizioni motorie, ovvero deve sapere se quel lattante adeguato dal punto di vista neurologico allet che ha, inizialmente ci sono tutta una serie di valori e test da sapere a memoria poi con la pratica diventano pi semplici. Se io verifico che il lattante fa determinate cose sono tranquillo se invece non me le fa devo capire perch e se ci sono delle situazioni neuropatologiche che condizionino questa mancata acquisizione. - Al III mese il lattante deve tenere correttamente il capo eretto, se poi abbiamo un bambino particolarmente svicio che lo fa gi dal 2 mese siamo contenti e gliene diamo atto, ma se non lo fa entro

il 3 mese vuol dire che c qualcosa che non va. Questa la prima acquisizione motoria che ci dato di valutare. - L acquisizione della stazione seduta ( la seconda tappa dello sviluppo motorio del bambino) e bisogna distinguere la: stazione seduta con appoggio deve essere raggiunta tra il V e il VI mese (si ottiene quando il bambino st seduto senza fastidio sulle sedioline); stazione seduta senza appoggio deve essere raggiunta tra il VII e lVIII mese (quando lo metto sul piano del lettino su cui il pediatra lo visita e il bambino st seduto correttamente per almeno 20 secondi senza ciondolare o perdere lequilibrio da una parte allaltra) . - La stazione eretta viene raggiunta anchessa con due fasi successive che consistono in : un appoggio minimo al X mese (le dita a cui il bambino pu attaccarsi per stare s), mentre in stazione eretta senza appoggio entro il XII mese. - La deambulazione lultima tappa che il bambino deve ottenere tra il XII e il XV mese ma comunque tassativamente entro il XV mese. Se il bambino non deambula entro questa non vuol dire che c per forza un problema neurologico, pu essere anche ad esempio un problema di stazza cio se il bambino bello ciccio avr pi mole da portarsi s e quindi la deambulazione pu essere rallentata ed anche un po impedita fino al XVI / XVII mese (comunque prima o poi deve camminare), oppure ci possono essere dei problemi di tipo ortopedico come una postura non ordinale della pianta dei piedi. Quindi come sempre il problema pi grosso quella che riguarda il fatto che lacquisizione non ci sia per un problema strettamente neurologico. Il bambino deve camminare entro il XV mese. Sempre tra le cose che deve saper fare il bambino e quindi anche questi elementi possiamo considerarle delle tappe dellacquisizione motoria, osservandolo noteremo che : - nel periodo che va dal III al V mese deve saper afferrare gli oggetti che lo circondano (la famosa casetta delle api, che gira sulla culla e prima o poi il bimbo afferra lapina); - nel periodo che va dal V al VII mese il bambino deve essere in grado di passare gli oggetti da una mano allaltra. - Unaltra acquisizione motoria importante il controllo degli sfinteri, anche in questo caso possono esserci molti fattori non necessariamente neurologici (ma piuttosto comportamentali, di abitudini, educativi), che possono subentrare. Il controllo degli sfinteri viene distinto in : * anale viene raggiunto tra il 18 e il 24 mese * vescicale viene ulteriormente distinto in - diurno raggiunto intorno ai 2 anni - notturno raggiunto intorno ai 2 anni e . Se il controllo notturno dello sfintere vescicale non si presenta entro i 2 anni e si comincia a parlare a pieno titolo di enuresi = ovvero il bambino che fa la pip a letto, questo un disturbo che pu continuare anche addirittura per let scolare. Anche per quanto riguarda lenuresi vi un polieziopatogenesi, infatti pu dipendere da motivi di tipo psicologico (esempio il bambino che non vuole andare allasilo e punisce la mamma facendo la pip a letto), motivi di tipo urologico o infettivologico ecc.. comunque in questi casi si va nella patologia e la patologia deve sempre essere accettata ed affrontata. Sempre nel campo delle acquisizioni importantissime sono quelle che riguardano lo sviluppo del linguaggio: - Fase prelinguistica => quella del 1 anno di vita, con la possibilit di suddividerla in : vagito (che il verso che i bambini fanno fino al IV mese di vita); successivamente si passa a qualcosa di un po pi complesso e variato come modulazione espressiva, che il balbettio dal IV mese al 1 anno (ad es: lalala / papapa / tatata) i cos detti lallismi e fonemi. - Fase fonologica => con la comparsa delle parole alle quali naturalmente d un significato, allinizio il bambino parla con parole frase ovvero per esprime un concetto il bambino dice 1 parola e sar compito del genitore interpretare il pensiero del bambino ad esempio la parola pappa star a significare per il bambino ho fame voglio mangiare. - Fase grammaticale => si ha solo dopo i 2 anni, c un vero e proprio arricchimento del vocabolario, il bambino comincia ad utilizzare delle vere e proprie regole grammaticali, ma in particolare viene

introdotto luso del pronome io ovvero il bambino comincia a prende coscienza della sua entit come distinta e pensante intorno al 3 anno di vita. Un altro concetto interessante che ha delle modulazioni molto diverse ed offre delle possibilit interpretative molto diverse il sorriso viene distinto in due tipi : 1) sorriso degli angeli -> sotto i 3 mesi, non un sorriso comunicativo, questo ci indica qualcosa che per non ha a che fare con la comprensione attiva da parte del bambino, si tratta di una sorta di automatismo riflesso incondizionato che dipende da una situazione di benessere e di tranquillit del bambino (esempio il bambino che sorride dopo aver mangiato indica che sazio che st bene e non vuole comunicare altro); 2) sorriso finalizzato -> sopra i 3 mesi, in questa fase la visione del bambino molto buona quindi quando guarda verso la mamma riconosce la mamma (o per lo meno riconosce un volto amico) e quindi finalizza il sorriso per ricevere qualcosa in cambio (la carezza, il bacio, labbraccio) si tratta di un vero e proprio mezzo di dialogo con la mamma. Quindi il sorriso prima un automatismo e poi un vero e proprio mezzo di dialogo e di linguaggio. Lo stesso si pu dire anche del pianto, nel senso che anche il pianto pu essere considerato un vero e proprio linguaggio perch il bambino quando sente dei semplici stimoli forti (come la fame, la sete, il dolore) naturalmente ha questa reazione che il pianto e che non cambia mai. importante sottolineare per che il pianto pu benissimo non esprimere sempre una situazione di dolore. Quindi esprime una situazione di disagio per non necessariamente una situazione di dolore. Ci possono essere delle irrequietezze costituzionali, esempio i bambini brontoloni che piangono con grande facilit saranno dei bambini rompiscatole da grandi. Chi ha dei disturbi del sonno, chi prende il giorno per la notte pu determinare una situazione difficile da affrontare per i genitori. Il pianto che esprime dolore un dolore parafisiologico che non esprime una vera e propria patologia, ma esprime un disturbo che considerato pi o meno in linea con la normalit, si tratta delle situazioni in cui il bambino ha le coliche del lattante -> si tratta della situazione in cui il bambino tra il tardo pomeriggio e la sera si mette a piangere perch ha del gas nella pancia e quindi piange e si calma ad intermittenza e va avanti cos o per tutta la notte o per buona parte di essa, mettendo a dura prova i genitori e tutto ci potr essere molto disturbante per linsieme mamma-bambino in quanto si deprime la mamma che conseguentemente produce meno latte ecc.. Lotalgia, il dolore allorecchio (noi abbiamo lotalgia quando abbiamo lotite) il bambino non necessariamente deve avere lotite per avere lotalgia, infatti nel bambino molto facile che fisiologicamente ci sia una sorta di nevralgia a livello dellorecchio che viene slatentizzata dalla famosa pressione sul trago (se la mamma gli preme lorecchio a livello esterno dove c la cartilagine che riveste lingresso nel condotto uditivo), che crea un dolore molto forte per cui il bambino si mette a piangere. Quasi sempre questo legato anche al momento della nutrizione perch il bambino deglutendo il bambino crea una pressione negativa a livello dellorecchio medio visto la beanza della Tuba di Eustacchio, e pu avere dei fastidi di tipo doloroso non necessariamente supportati da un dato flogistico, infiammatorio o di una patologia. Quindi anche il pianto un vero e proprio linguaggio, poi ogni madre naturalmente sviluppa una particolare capacit nel riconoscere le sfumature di questo pianto e quindi riconosce quando tutto nella norma o c qualcosa di serio (ed in questo caso sar un pianto sostenuto da una vera e propria patologia). Valutazione clinica del neonato punteggio di APGAR Alla nascita nella cartella clinica del neonato viene riportato un particolare punteggio che serve per definire le condizioni nelle quali nato un bambino e se ha avuto dei problemi alla nascita (il pediatra alla prima visita chiede sempre alla madre qual il punteggio che hanno dato al piccolo alla nascita). Questo punteggio prende il nome da una pediatra dell800, che se lo inventato, Virginia Apgar e si basa sulla valutazione con un punteggio di una serie di parametri ai quali possono essere dati dei punteggi che vanno 0 Frequenza cardiaca Respirazione Tono muscolare Eccitabilit riflessa Colorito assente assente flaccidit assente cianosi / 1 < 100 debole/irregolare semiflessione arti cianosi lieve 2 > 100 valida flessione arti roseo

smorfie/riflessi arcaici +/- tosse/starnuti/riflessi arcaici +

da 0 a 2, poi sommati insieme danno un punteggio definitivo che qualifica la salute del bambino. I parametri che vengono presi in considerazione sono riportati nella tabella : La frequenza cardiaca quando assente naturalmente un pessimo prognostico, per pu essere anche presente ma non sufficiente e questa una delle differenze tra bambini ed adulti infatti noi normalmente abbiamo una frequenza cardiaca di 70-80 battiti/minuto, se un neonato avesse la nostra stessa frequenza non starebbe molto bene infatti la frequenza cardiaca di un neonato pu tranquillamente essere 140-150-180 battiti/minuto. La respirazione nel neonato inizialmente pu essere spesso debole, irregolare un respiro periodico (ci sono dei respiri rapidi e veloci e poi fanno una grossa pausa) e in questo caso il punteggio sar di 1; invece una respirazione valida avr punteggio 2, nelladulto si compiono 15-16 atti/minuto il neonato invece ha fino a 40 atti/minuto e questo valore progressivamente decresce nel tempo, il lattante pu avere tranquillamente 30 atti/minuto fisiologicamente. Se la frequenza cardiaca maggiore anche la frequenza respiratoria del lattante maggiore. Anche il tono muscolare importante, abbiamo gi detto che il neonato un poun ipertonico fisiologico ed ha una prevalenza dei flessori sugli estensori e trovare un neonato flaccido un pessimo prognostico, lunico punto in cui il neonato ipotonico a livello della muscolatura del collo. Leccitabilit riflessa assente alla nascita negativa; se invece il bambino fa delle facce strane (delle smorfie) e i riflessi arcaici sono elicitati con una certa difficolt sono incompleti, asimmetrici anche in questo caso qualcosa non va; se invece tutto va bene leccitabilit riflessa si traduce in validi colpi di tosse, starnuti che sono necessari come evento difensivo per liberarsi dalle secrezioni, i riflessi arcaici che sono sempre da ricercare saranno molto vivaci, simmetrici. Per quanto riguarda il colorito un pessimo prognostico se c cianosi gi subito alla nascita e si mantiene per i primi minuti dopo la nascita ed ancora pi negativa la presenza di un pallore intenso; ci pu essere una cianosi lieve pi o meno persistente nella situazione intermedia; il colorito roseo quello fisiologico. Tutte queste valutazioni sono fatte al tempo 0 (zero) subito dopo che il bambino nato e 5 minuti dopo la nascita in modo da poter valutare se si passa da un punteggio basso a un punteggio pi alto e ci pu significare molto dal punto di vista prognostico. Quindi un punteggio APGAR da 7 a 10 mi indicher un neonato sano, da 4 a 6 una moderata sofferenza neonatale, da 1 a 3 una grave sofferenza neonatale, 0 la morte clinica. da tenere presente che oggi molti prematuri estremi che vengono fatti nascere di 400-600g molto spesso partono quasi obbligatoriamente con situazioni tra 4 e 6, molto spesso ci sono situazioni che vanno da 1 a 3. Screening neonatale Da un 25-30 anni si intrapresa una prevenzione che viene fatta a tappeto su tutta la popolazione di neonati sia maschi che femmine, che sono gli screening neonatali. Questi sono dei test, degli esami particolari che si fanno su tutti i neonati per individuare delle malattie che se non venissero riconosciute alla nascita e prese delle correzioni che possono essere di tipo farmacologico o dietetico in certi casi, il bambino crescendo ne avrebbe un danno spesso irreparabile e progressivo. Le malattie per cui si fanno questi test sono: * FENILCHETONURIA o OLIGOFRENIA FENILPIRUVICA => che legata allincapacit di un idrossilasi, di un enzima di catabolizzare un particolare amminoacido che la fenilalanina, quando manca lenzima che catabolizza la sostanza questa si tende ad accumulare nellorganismo (non essendo pi utilizzata) e quando si accumula in sistemi particolarmente sensibili come il sistema nervoso d dei danni permanenti. Quindi si avr un danno cerebrale progressivamente tanto maggiore quanto pi tardi stata diagnosticata la malattia e quanto pi tardi si intervenuti con il giusto provvedimento, in questo caso siccome si tratta di un amminoacido e gli amminoacidi sono contenuti nelle proteine in questo caso bisogner dare delle proteine che non contengano questo amminoacido, e quindi sono dei lattanti che vengono nutriti con dei latti privi di fenilalanina in modo da correggere questa situazione.

* GALATTOSEMIA => una malattia ancora pi rara che caratterizzata dallincapacit di metabolizzare il galattosio, il galattosio lo zucchero che costituisce il lattosio che lo zucchero che costituisce il latte materno e il latte in genere (il lattosio composto da una molecola di galattosio e da una di glucosio) La mancata metabolizzazione di questo zucchero causa un danno che si traduce nuovamente in un danno neurologico. * IPOTIROIDISMO => si tratta di una scarsa quantit di ormoni, se non si vanno a dosare con lo screening la quantit di ormoni tiroidei alla nascita non ci si accorge di nulla perch i neonati crescono molto bene apparentemente e tendenzialmente grassi, per non grasso perch un trattenimento di molta acqua nei tessuti che porta alla formazione d un edema particolare che poi diventa visibile che prende il nome di mixedema. Anche in questo caso il mancato riconoscimento, in passato, di questa malattia causava nel neonato un danno neurologico molto importante un ritardo motorio conosciuto come il famoso cretinismo tiroideo. * DEFICIT BIOTINIDASI => si tratta di un altro enzima; anche in questo caso abbiamo delle conseguenze simili a quelle determinate dalla fenilchetonuria. * SINDROME ADRENOGENITALE => anche in questo caso si tratta di una carenza enzimatica che causa delle turbe produttive molto gravi degli ormoni sessuali, con conseguente mascolinizzazione precoce o femminilizzazione precoce del bambino. * MUCOVISCIDOSI o FIBROSI CISTICA => contrariamente agli altri screening in questo caso si tratta di una malattia che anche se viene riconosciuta molto precocemente posso rallentarne il peggioramento, ma purtroppo a tuttoggi si tratta di una malattia mortale (non esiste ancora una terapia genica sostitutiva). Fenomeni fisiologici neonatali Esistono nel neonato una serie di fenomeni fisiologici, che se li avesse un bambino pi grande o al peggio un adulto sarebbero in piena patologia, questi invece nel neonato sono assolutamente normali e sono : ! Calo fisiologico il bambino nasce di 3500g e dopo i primi 4-5 giorni pesa meno di quando nato, perch vi sono una serie di fattori che lo determinano come la perdita di molti liquidi, il turnover idrico molto alto in questa particolare fase det, lalimentazione non ancora molto abbondante. Comunque limportante che per poter parlare di calo fisiologico bisogna sapere che il neonato non pu perdere pi del 10% del suo peso, quindi se nato di 3500g non pu perdere pi di 350g (generalmente perdono di meno). ! Ittero neonatale un fenomeno fisiologico perch se a noi viene littero dobbiamo indagare se abbiamo lepatite, mentre nel neonato normale; in questo caso il neonato avr un colorito un po giallo albicocca, che pi sullarancione e non compare alla nascita ma dopo 1-2 giorni perch se gi presente alla nascita non mai un ittero fisiologico (esistono delle situazioni patologiche che danno un ittero molto pi grave di tipo diverso pi verdinico, ad esempio una patologia che d questa situazione latresia delle vie biliari, una situazione drammatica che richiede il trapianto di fegato ed un grosso problema per il bambino). Littero neonatale per essere considerato fisiologico si deve esaurire nel tempo in cui si esauriscono i normali fenomeni fisiologici che per tutti (tranne uno che la crisi genitale) deve obbligatoriamente avvenire entro il 10 giorno di vita, poi qualcuno pu continuare ad avere un colorito giallo (soprattutto se allattati al seno). ! Mummificazione del cordone lunico esempio di mummificazione in vivo di una parte del corpo sicuramente il caso della mummificazione del cordone ombelicale; esiste la possibilit che il cordone non cada, in alcune cliniche lo tagliano direttamente per questo non corretto, infatti deve essere piegato e lasciato attaccato con una garza intorno e deve essere trattato o con della fisiologica, o con lacqua ossigenata, o con il mercurocromo (non mettere mai lalcol perch macera), comunque questo processo porta alla spontanea caduta del cordone che deve avvenire entro 10 giorni. ! Crisi genitale maschio o femmina che sia il neonato riceve dalla madre una serie di ormoni che possono andare a stimolare gli organi genitali e i recettori mammari, per cui maschio e femmina possono avere un po di tettine gonfie, addirittura sia i maschi che le femmine possono avere la

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produzione di una secrezione biancastra che simile al colostro (che prende il nome del famoso latte delle streghe), quello che importante che questo fenomeno si chiama mastopatia neonatale (pu andare avanti fino a 1 mese) importante non fare niente in questi casi perch se si va a schiacciare si trasforma la mastopatia neonatale in mastite vera e si infiamma la ghiandola che molto vascolarizzata e si dava origine localmente a un fenomeno infiammatorio che poteva dare dei problemi. Laltro fenomeno che riguarda solo le femmine la mestruazione della neonata, normale trovare del sangue nel pannolino per cui la mamma non deve preoccuparsi se questo avviene in un tempo normale ovvero nei primi 15 giorni, anche queste goccioline di sangue sono normali e sono dovute allo stimolo ormonale dato dalla madre che rende particolarmente iperemica e ispessita la mucosa dellutero infantile (con qualche piccola possibile fuoriuscita di sangue). Nel maschio il tutto ha spesso dei corrispettivi che per non si vedono e sono un po di edema della prostata, oppure un po di liquido nella sacca scrotale il famoso idrocele fisiologico ( diversa dalla situazione di idrocele patologico, ovvero quella situazione di comunicazione tra il peritoneo e la sacca scrotale che d origine ad una tensione del sacco scrotale che richiede invece un intervento chirurgico).

Nutrizione in et pediatrica

Allattamento La nutrizione pi difficile da gestire in un bambino che ancora nel primo anno di vita, rispetto a quando parliamo di un bambino in et scolare. Lalimento migliore per un bambino alla nascita sempre sicuramente il latte materno, infatti lobiettivo dellindustria quello di andare a ricreare un latte sempre pi simile a quello materno, anche se il latte materno per certe caratteristiche riesce comunque sempre ad essere pi vantaggioso rispetto al latte artificiale. La produzione del latte materno avviene ad opera di un ormone ipofisario che la prolattina e lo sviluppo della ghiandola mammaria si deve allazione degli estrogeni e del progesterone, ma importantissima per assicurare la produzione continua del latte materno dalla ghiandola mammaria latto della suzione in s che genera un riflesso neuroendocrino che sempre a partire dallipofisi stimola la produzione continuativa del latte finch il lattante succhia, fin tanto che c lo stimolo della suzione la donna continua a produrre il latte (teoricamente questa produzione di latte potrebbe anche non smettere mai, basti pensare alle balie del tempo andato che allattavano per tutta la loro et fertile e non smettevano mai di allattare). Le modalit con cui viene somministrato il latte materno pu seguire due diverse correnti di pensiero (che storicamente si sono affrontate nel corso dei decenni) : 1 si rif alla regola del self demand o a richiesta alla mamma quando nasce il bimbo viene fatto un discorso del tipo quando suo figlio piange lei lo allatti questa regola sicuramente assicura ai neonatologi di aver dato la corretta indicazione affinch la mamma cominci a produrre molto latte, quindi inizialmente una regola che contribuisce a creare una buona produzione di latte, ed una regola che se il bambino perfetto e la mamma molto tranquilla pu andare benissimo perch poi il bambino si autoregola e ogni 3-3 h sente il brontolio della pancia e piange, la mamma gli d subito il seno e tutto si placa. C da dire che se il bambino un podisturbato e ha le coliche, ha il mal dorecchie, la mamma interpreta come richiesta di cibo un pianto che in realt ha unaltra origine e gli va a dare il latte finendo con creare pi problemi che altro. 2 si rif alla teoria dellallattamento ad orari rigidi ovvero la mamma ogni 3-3 h a ritmi di orologio somministra la poppata. Tra queste due teorie come sempre la migliore sempre quella che st nel mezzo, perch se da un lato la regola del self demand ha dei vantaggi e va comunque almeno inizialmente un poseguita, anche vero che rispettare quelli che sono i ritmi fisiologici di svuotamento gastrico pu essere unottima soluzione per non andare a tamponare con dellaltro latte una digestione che non ancora completamente terminata; e a furia di ricevere sempre latte di continuo se il bambino non riesce a stare entro un bioritmo naturale pu essere controproducente. Quindi il consiglio che alla fine viene dato alla mamma quello di cercare un po di rispettare la richiesta del bambino ma allo stesso tempo di rispettare quello che il ritmo digestivo che prevede un intervallo tra le poppate di 3 h 3 h e quindi di darsi come obiettivo di spostare un po

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le poppate (anche senza stare a cronometrare perfettamente) in modo da creare un intervallo libero di 3h 3 h. Per la cosa ancora pi importante quanto deve durare la poppata, perch ad ogni pediatra nella pratica quotidiana capita di verificare che esiste il pessimo vezzo di lasciare il bambino attaccato al seno per tempi molto lunghi perch magari mangia un po poi si addormenta e non lascia il seno e la mamma lo lascia l. Tutto questo controproducente perch cos il seno tende a diventare un passatempo, una specie di ciuccio (anche se molto pi gradito del ciuccio) e di conseguenza il bambino tende a rimanere sempre l attaccato e questo altera il profilo del capezzolo e la mamma facilmente andr in contro a dei problemi di ragadi (che sono estremamente dolorose) e il riflesso doloroso che si crea va ad inibire la produzione di latte, per cui quello che si ottiene esattamente leffetto opposto a quello che si vorrebbe ottenere. Quindi il tempo giusto per ogni poppata circa 10-15 minuti per ogni seno, anche perch stato ampiamente dimostrato che il 70-80% di quello che il poppante tira lo tira nei primi 5-6 minuti e successivamente gli atti di suzione e di deglutizione (che nel lattante durano molto poco) fanno s che il seno diventi un gioco. Quindi ogni poppata bene che non duri pi di 10-15 minuti ed bene alternare entrambi i seni in modo da svuotare entrambe le mammelle, infatti tanto pi uno provvede a svuotare adeguatamente il seno tanto pi la natura provvede a rifornire di un adeguata quantit di latte. Un'altra domanda che il pediatra si sente sempre rivolgere dalle mamme cosa posso mangiare??, bisogna sfatare i famosi miti del passato ovvero che latte faccia latte o peggio che birra faccia latte la birra passa nel latte e quindi inciucca il neonato e non conviene, comunque non vero che specificamente la birra faccia produrre latte cos come non vero che il latte faccia produrre latte, anzi molto spesso se non si dei grandi amanti del latte possibile che assumendone troppo rimedi delle coliche o delle intolleranze che nel lungo tempo alla fine sullallattamento non hanno un effetto positivo. Senza considerare questo c da dire che le proteine del latte (quello vaccino che si beve la mamma) passano con una certa facilit nel latte materno e se il bambino tendenzialmente un allergico di suo, perch gli stata passata questa caratteristica con i geni dai genitori, pu reagire non con il latte materno (che lalimento pi ipoallergenico che esista) ma con questa quantit anche relativamente minima di latte che passa comunque nel latte materno ed avere i problemi dellallergia alle proteine del latte del neonato (che non sono pochi). La mamma durante lallattamento pu continuare a fare tutto ci che faceva anche prima ovvio non deve andare a ricercare delle performance pi che ottimali e non deve fare degli sforzi troppo intensi. La mamma per quanto riguarda lalimentazione deve evitare delle cose che si sa essere controindicate nellallattamento, perch certi alimenti passando nel latte gli conferiscono un gusto o un odore poco gradito al latte, ad esempio tra questi alimenti abbiamo : cavoli, cavoletti (e derivati); asparagi; zafferano; non mangiare troppo piccante; no alleccesso di aglio o cipolle; si pu mangiare il fritto (esempio la cotoletta) per non bisogna esagerare con cose pesanti di difficile digestione. Il latte materno sempre un elemento uguale a se stesso, ovvero le differenze tra il latte prodotto da una donna e quello prodotto da un altra donna sono minime, riguardano al limite leggermente la componente lipidica, ma le proteine gli zuccheri sono sempre in quantit molto proporzionate e precise. Che io posso influenzare con diete molto ricche di lipidi derivati dal pesce leggermente la composizione in omega 6, omega 3, ovvero di acidi grassi la composizione del latte. Per il latte geneticamente determinato e sempre uguale e quindi non influenzabile con lalimentazione. Le coliche che vengono al neonato sono un problema di allergia e non di qualit del latte, se il soggetto un allergico alle proteine del latte ad esempio e la mamma non fa una dieta priva di proteine del latte e quindi non deve mangiare : il latte, i biscotti con il latte, il prosciutto che contiene nel processo dinsaccatura il latte; allora pu sviluppare una allergia alle proteine del latte e uno dei modi con cui si pu manifestare sono le coliche gravi del lattante le coliche del lattante hanno delle origini multifattoriali le pi gravi e persistenti sono quelle dovute allallergia alimentare.

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Quindi lalimentazione della mamma deve essere tranquilla, deve bere molto (tisane, camomille, acqua ecc); seguire un alimentazione normocalorica, leggermente ipercalorica, scegliendo dei cibi di facile digestione. Quindi la dieta della madre quasi libera. Il latte materno maturo sempre uguale a se stesso, ma molto diverso il latte della prima fase dal 1 al 5 giorno che prende il nome di colostro, poi avviene la montata lattea e si produce un latte che non ancora perfetto ed un latte di transizione dal 6 al 10 giorno, per arrivare poi al latte materno maturo questo latte qui che va dal 10 giorno in poi quello che non si modifica pi, perde leggermente nel tempo un po di quota di lipidi, in linea di massima proteine e carboidrati restano molto fissi e anche le variazioni in termini di lipidi sono comunque minime. Quindi un pediatra ad una mamma che chiede quale sia lalimento migliore per il bambino si risponde che lalimento migliore il suo latte, infatti specie specifico, in milioni di anni in tutte le specie animali si selezionato un tipo di latte specifico per le esigenze di quella specie l (esempio il latte di balena grassissimo perch questa vive in un ambiente freddo e i lipidi consentono un migliore isolamento termico; il latte di mucca ha una componente proteica che 3 volte superiore rispetto al latte materno, quindi quando si prende il latte di mucca per adattarli alla specie umana devono essere fatte una serie di modifiche che partono dalle proteine che devono essere ridotte, altrimenti avremo dei latti iperproteici con dei fenomeni di difficolt digestiva, di putrefazione; il latte di capra molto ricco di proteine; uno dei latti provenienti dal mondo animale pi simile al latte di donna il latte di asina, che ha una componente proteica abbastanza vicina a quella di donna, una componente lipidica molto molto bassa rispetto a quella del latte di donna e una componente glicidica non molto diversa). evidente che se uno d il latte specie specifico questo avr un adeguatezza nutrizionale che nessun altro latte pu assicurare. Il latte non soltanto il miglior alimento in quanto tale, ma stato definito un alimento vivo, nel senso che pieno di cose che possono interferire positivamente nella nutrizione e nella difesa del bambino, infatti risaputo che il colostro un vero bolo immunologico, infatti pieno di anticorpi tanto che in alcuni specie animali o eccedono nel colostro della madre e hanno un imprinting immunologico fin dalla nascita o il cucciolo muore, perch viene a mancare questo apporto determinante immunologico e il cucciolo no riesce ad affrontare le infezioni. Il latte materno di transizione avr una quantit di anticorpi in calo rispetto al colostro, ancora meno anticorpi avr il latte materno maturo ma comunque sempre anticorpi molto attivi, in particolare sono delle IgA (gli anticorpi si dividono in IgG, IgA, IgM) che sono gli anticorpi di superficie e quindi arrivano direttamente nello stomaco nellintestino ed hanno un azione difensiva sullapparato gastrointestinale che una delle prime sedi nelle quali si sviluppano infezioni nel neonato e nel bambino piccolo. Fisiologicamente il lattante un rigurgitatore abituale e si sa che le vie aeree e le vie gastrointestinali hanno un breve tratto comune e attraverso questi rigurgiti stato dimostrato che una sorta di verniciatura da queste IgA difensive si pu sviluppare quindi anche un certo tamponamento di questi anticorpi nei confronti delle infezioni respiratorie. Latte materno contiene un insieme di altri fattori cellulari, come i macrofagi e i globuli bianchi, che assicurano unazione difensiva e mantengono le loro capacit fisiologiche con capacit di attacco e di distruzione di batteri che possono eventualmente incontrare. Poi ci sono anche tutta una serie di enzimi che non vengono distrutti dai succhi gastrici che svolgono unazione difensiva, c insomma tutta una serie di fattori molto complessi che nel loro insieme contribuiscono alla difesa attiva dellorganismo. Questi per quanto si faccia o si cerchi di fare nellindustria che produce latte artificiale la cosa pi difficile da ricreare, perch creare delle cellule vive che vadano a difendere come fanno questi anticorpi non facile, infatti i latti umanizzati a lattati o a fluorolattati non hanno questa propriet e quindi questo un valore aggiunto del latte materno. Negli ultimi 20-25 anni le allergie sono molto aumentate nella popolazione in generale, e sono aumentate molto di pi sulla popolazione pediatrica, si calcola che il 20-25% della popolazione pediatrica soffra in varie forme, con varie espressivit cliniche di allergia ed quindi logico che le attenzioni si siano spostate su tutte quelle cose che potevano prevenire lallergia e una delle cose che storicamente sempre stata ritenuta come molto valida nella prevenzione delle allergie lallattamento naturale al seno.

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Il latte materno essendo costituito da determinati antigenici proteici simili alla specie non vanno ad evocare una risposta immune, cio le proteine del latte materno saranno enormemente pi omologhe in quanto costituite da sequenze di amminoacidi analoghe a quelle poi del bambino e quindi non evocano delle risposte cos immunologicamente attive cos frequenti nei latti artificiali. La prevenzione dellallergia stata addirittura mitizzata in passato, dove si pensava addirittura che con questo semplice intervento dietetico si potesse modificare anche la genetica di un soggetto, per cui il latte materno serviva a non farlo diventare allergico da grande. In realt le cose non stanno proprio cos, ma in dubbio che il latte materno quantomeno sullallergia alimentare, la prima di cui soffre il bambino piccolo abbia un effetto protettivo valido e piuttosto duraturo nel tempo. Quindi la prevenzione delle allergie un altro motivo molto importante per spingere le mamme allallattamento naturale. Sono state scritte molte cose da parte di psicologi, neuropsicologhi, sullinflusso positivo che ha lallattamento al seno sia sullequilibrio psicologico della nutrice che in linea di massima ci tiene e vuole allattare e sulla gratificazione che ne ha anche il bambino. indubbio che il bambino abbia una serie di sensazioni tattili di contatto di pelle molto maggiori nellallattamento naturale che in quello innaturale. Anche il fatto che la nutrice nel caso dellallattamento artificiale possa essere diversa pu creare nel bambino qualche piccolo scompenso. Ma comunque essenzialmente seguire la natura anche sotto questo aspetto sicuramente una cosa positiva. Quindi ricapitolando i vantaggi del latte materno sono : 1. adeguatezza nutrizionale (specie-specifico) 2. prevenzione infezioni 3. prevenzione allergie 4. positivit della diade madre/bambino. Se poi ci sono delle nutrici per cui sarebbe una violenza psicologica andare a cercare di convincere ad allattare al seno, un modo per rovinare il buon rapporto mamma-figlio da parte del pediatra cercare dintervenire con delle forzature anomale su questa scelta che resta legittima. L dove il latte materno non ci sia (perch il parto stato particolarmente difficile, pu esserci stato un parto cesareo con delle complicanze, pu aver avuto delle ragadi molto dolorose fin dallinizio) si deve andare a fare un discorso contrario perch la madre va tranquillizzata dicendole che comunque con il latte artificiale le cose vanno bene lo stesso. Anzi c una cosa in cui il latte artificiale batte il latte materno cio il fatto che il lattato artificialmente cresce di pi dellallattato al seno e questo sembrerebbe ad una visione superficiale del problema un fatto positivo, in realt crescere troppo non vuol dire crescere bene, infatti si deve crescere il giusto. Questa osservazione del fatto che il bambino cresceva di pi insieme alla spinta commerciale delle case farmaceutiche che producevano questi latti negli anni 50 60 hanno fatto s che fino agli inizi degli anni 70 si dicesse che il latte materno era un optional; in questi anni in America lallattamento al seno era seguito solo dal 20-30% delle donne e solo nelle classi pi povere, dove non cera la disponibilit di comprarsi il latte artificiale. Questo perch basandosi su questa erronea visione che il bambino cresceva di pi veniva detto che il latte artificiale nutriva meglio di quello materno, naturalmente le case farmaceutiche spingevano su questo e ci stato definita la pi grossa sperimentazione a memoria duomo fatta sulla razza umana controllata; in quel periodo si visto tra le cose negative che oltre alla maggior incidenza dinfezioni si visto che lallergia alimentare aveva avuto un picco notevolissimo (anche perch i latti di quel periodo erano fortemente allergizzanti perch si era molto meno attenti al problema dellallergia) e quindi si sensibilizzata un intera generazione di bambini. Allattamento artificiale => esistono in Italia sia latti in polvere che liquidi (in America vi un 80% di latti artificiali liquidi) e in particolare abbiamo un 80% a favore dei latti in polvere, limportante sempre ricostruire il latte nella maniera giusta (si mette 1 misurino di polvere ogni 30 g di acqua). Nella polvere che diventa poi latte c un derivato del latte vaccino che stato sottoposto ad una serie di modifiche, con sistemi molto sofisticati, e fa s che di fatto le proteine siano notevolmente diminuite, i lipidi siano grosso modo uguali come quantit ma modificati come qualit (si aumenta molto la quantit di acidi grassi

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polinsaturi, molto pi rappresentati nel latte di donna rispetto al latte di mucca), e sono aumentati gli zuccheri in particolare il lattosio (il latte di donna pi dolce del latte di mucca, questo per merito di un apporto superiore di carboidrati in particolare di lattosio). Si verifica per che se io vado a mettere nel latte vaccino modificato la quantit di lattosio presente nel latte materno il bambino va in diarrea ( garantito!) questo rientra nella difficolt di ricreare degli equilibri perfettamente funzionanti dove in natura tutto funziona, allora per bypassare un po il problema si aggiunge come quota di zuccheri delle maltodestrine (che sono meno fermentiscibili rispetto al lattosio) a questi latti in modo da renderli meno fermentiscibili in modo da creare meno gas e coliche gassose. I latti con cui si inizia nel bambino sano i latti numero 1 (LA1) o i latti start formula e in commercio cene sono di varie marche e sono tutti grosso modo uguali, le differenze che possiamo trovare sono nel gusto dovute a piccole modifiche tra le varie componenti ma comunque per ricevere letichetta di latte con formula completamente adattata tutti hanno dei range molto ristretti di proteine/lipidi/carboidrati che si possono modificare assai poco, quindi si assomigliano molto a parte il colore della scatola di fatto potrebbero essere prodotti da un'unica casa farmaceutica. Questi latti coprono da soli il fabbisogno nutrizionale fino al 5-6 mese quando si passa ai latti numero 2 (LA2) o follow-up formula o latti di proseguimento. In pratica in un ottica tipica dello svezzamento in cui si cerca di adattare la nutrizione del bambino in maniera molto graduale e progressiva, i latti n 2 saranno intermedi tra il latte di donna e il latte di mucca (che quello che poi il bambino assumer dopo il 1 anno), quindi hanno caratteristiche intermedie. Una domanda che il pediatra si sente sempre chiedere quanto deve mangiare un bambino??. Per quanto riguarda lallattato al seno non importante quanto mangia, infatti non interessa sapere quanto mangia ma quanto cresce per questo il bambino va pesato 1 volta alla settimana se cresciuto di 200g va tutto bene altrimenti bisogna contattare il medico perch c qualcosa da rivedere. Comunque l dove invece si d il latte artificiale se uno vuole una formula pratica per ricordarsi quanto deve mangiare si fa 160 (che corrisponde anche al fabbisogno idrico) x kg di peso = quantit totale delle 24 h : numero di pasti => quantit dei pasti. Sia i latti in polvere che quelli liquidi devono essere dati ad una temperatura corporea di somministrazione, e durante il processo di preparazione si deve fare molta attenzione alligiene e alla sterilizzazione (che viene ottenuta con dei sistemi o di bollitura prolungata per oltre 20 minuti, o mediante soluzioni sterilizzate fatte per via chimica 1h). Tutto questo per quanto riguarda i latti per i bambini normali. Esiste poi tutta una serie di latti speciali che devono essere dati a bambini che hanno dei problemi; e si possono dividere in due categorie : - latti preventivi -> dovrebbero prevenire linsorgenza di una qualche malattia, essenzialmente dovrebbero prevenire lallergia, si sono fatti degli studi nel tempo e si sono dimostrati assai poco efficaci esistono comunque ancora in commercio e costa un po pi dei latti normali, la differenza st nel fatto che le proteine sono parzialmente idrolisate (le proteine sono le componenti allergizzanti, io reagisco in modo allergico sempre e solo alle proteine, quindi questa la componente da modificare, per modificarla bisogna idrolisare le proteine e renderle meno allergizzanti; le proteine sono costituite da una catena di amminoacidi, questi latti avranno dei peptidi sempre abbastanza lunghi che possono dare origine a delle sensibilizzazioni allergiche e quindi c sempre una forte critica nei confronti di questi latti); - latti terapeutici -> sono quelli che risolvono una situazione, ad esempio i soggetti allergici alle proteine del latte venivano storicamente trattati con i latti di soja dove le proteine derivano dal mondo vegetale e sono totalmente eteronome, nel tempo si visto che neanche questi erano perfetti perch essendo la soja un allergene piuttosto forte il bambino poteva allergizzarsi alla soia secondariamente e quindi se ci accade anche questo tipo di latte non pu pi essere usato; poi c da tenere conto che la soja entra nel processo di preparazione di moltissimi alimenti comuni e quindi delle sensibilizzazioni

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possono avvenire. La soja stato il primo storico latte terapeutico, esiste ancora ed stata molto pi adattata alle esigenze nutrizionali del bambino, la soja poco ricca di calcio e quindi questi latti vengono reintegrati con del calcio, la soja non contiene un amminoacido fondamentale che si chiama metionina che potrebbe limitare la crescita (quindi questi latti vengono addizionati selettivamente con questo amminoacido) si cerca di porre quindi maggiore attenzione dal punto di vista nutrizionale perch si vuole far passare lallergia ma se poi non si fanno crescere un problema. In epoca pi recente sono venuti fuori i latti idrolisati spinti -> questi sono dei latti dove le proteine sono completamente idrolisate, e quindi le proteine sono ridotte completamente ad amminoacidi o a peptidi molto piccoli inferiori ai 3000 Dalton, quindi non riconoscibili dal sistema immune come allergizzanti e quindi questi effettivamente risolvono il problema dellallergia. Un bambino che abbia una grave allergia cutanea una grave patologia allergica viene messo in dieta con questi latti e qualora la causa sia il latte, ha risolto il problema. Per : 1 questo latte dal punto di vista della palatabilit fa uno schifo pazzesco e quindi quando viene proposto al lattante non viene ben accettato e bisogna cercare di aggiungere saccarina o un qualche tipo di dolcificante altrimenti non lo berr mai, e spesso si fatica ad abituarsi a questo nuovo gusto; 2 ha un odore ammoniacale terribile, che deriva da questi amminoacidi volatili che si liberano e danno questo odore tremendo che fa fare al neonato versi strani; 3 costano tantissimo perch derivano da un processo industriale molto complesso e quindi costano cari. Per effettivamente risolvono i problemi. Svezzamento Siamo sempre nel 1 anno di vita e lallattamento non pu andare avanti per sempre ad un certo punto bisogna proporre una dieta in cui pur rimanendo il latte un alimento importante la dieta viene differenziata, ovvero si passa da una dieta esclusivamente lattea a una dieta non esclusivamente lattea anche se ancora prevalentemente lattea. Non che il latte non basta pi dal punto di vista delle calorie, perch il latte un alimento molto calorico se poi vengono aggiunti anche dei biscotti ecc diventa caloricissimo, il discorso che vengono a mancare dei nutrienti fondamentali che farebbero insorgere delle vere e proprie problematiche e patologie nutrizionali. Essenzialmente lo svezzamento va iniziato in un arco di tempo che va dal 4 al 6 mese, non va proposto troppo presto perch introducendo troppo precocemente degli alimenti eteronomi rispetto al latte materno o artificiale si incrementava il numero delle allergie perch lintestino del lattante estremamente permeabile, passano in maniera non selettiva un sacco di proteine eterologhe e finiscono con sensibilizzare il bambino nei confronti di queste sostanze e quindi il bambino si trasciner delle allergie importanti. Quindi importante iniziare non troppo presto, senza contare che non sono pronte le funzioni masticatorie. Dallaltra parte non bisogna svezzarlo troppo tardi (come si faceva alla fine dell800 inizi 900, quando il lattante continuava ad essere tale fino alla fine del 1 anno) perch si visto che una certa fetta di lattanti allattati troppo a lungo oltre il 6 mese sviluppava una situazione carenziale nei confronti di un oligoelemento molto importante ovvero il ferro -> e quindi questi tendevano a sviluppare una anemia carenziale sideropenica. Il latte (anche quello materno) un alimento che di ferro ne contiene poco, la differenza tra il latte artificiale e il latte materno sempre a proposito del ferro che la biodisponibilit di ferro nel latte materno maggiore, questo vuol dire che la percentuale di assorbimento del ferro presente nel latte materno nettamente superiore circa il 50%, contro a una percentuale del 10% dei latti artificiali ed per questo che questi latti hanno una quota anche in ferro superiore per cercare di coprire questo gap. In realt comunque si visto che a 9-10-11 mesi se uno allattato esclusivamente al seno o con un latte artificiale sviluppa progressivamente un abbassamento dei valori della sideremia, della transferrina e della ferritina che si riferiscono al bilancio di ferro nellorganismo e quindi tende a sviluppare questa situazione carenziale. Quindi lo svezzamento al giorno doggi si fa non prima del 4 e non dopo il 6 mese. Un altro postulato fondamentale dello svezzamento che sia lento e graduale. Vale a dire il bambino a questet inizia ad avere una maggiore capacit di esprimersi dal punto di vista comportamentale di scegliere gli alimenti, se gli piacciono o no. Una forzatura di questo processo progressivo di accettazione di questi alimenti pu determinare delle patologie comportamentali una per tutte la famosa nevrosi da

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cucchiaino ovvero il lattante che quando vede il cucchiaino si deve sopportare una madre troppo apprensiva che lo fa mangiare a forza per cui quando il lattante vede il cucchiaino si mette a strillare per cui vive questo momento (che dovrebbe essere positivo) con degli atteggiamenti oppositivi per cui piange, strilla, si fa venire il vomito anche solo quando collega questo vissuto negativo con il vedere il cucchiaino. Quindi deve essere lento e graduale, se lo vuole bene se no aspetto 1-2 giorni propongo delle cose diverse o posso ad esempio mettere della saccarina nella minestrina per rendere tutto un po pi dolce (perch abbiamo gi detto che i bambini sono programmati sul dolce e rifiutano il non dolce) e quindi questo escamotage pu servire in un momento iniziale poi gradualmente quando la accetta diminuisco il processo di dolcificazione. Va proposto e non imposto, propongo 1 o pi alimenti tra cui il bambino sceglie e andr a riproporgli un po pi lalimento pi gradito ma anche gli altri. Sulle modalit di svezzamento si sono fronteggiate storicamente a lungo due scuole, in Italia abbiamo quella : Toscana Romagnola Laziale -> portava avanti lo svezzamento dolce molto gradito ma nutrizionalmente poco adeguato, perch vedeva il passaggio dal latte alle farinate che sono fatte di farine, latte che sono dolce e piacciono per di fatto sono ancora latte e quindi dal punto di vista nutrizionale non corrispondono ad un aumento di apporto di ferro; lo svezzamento salato invece con le minestrine e le farine (la minestrina non si sala mai prima di 1 anno!!!) che vengono percepite salate perch si mette il parmigiano, la minestrina inizialmente composta dal classico brodo vegetale (facendo bollire la carota, lo zucchino, la patata) prendendone lacqua e un po di passato (questa acqua sporca) non ha grosse componenti nutrizionali per cui devo riequilibrare il pasto con tutti componenti adeguati e validi, ovvero le proteine, i carboidrati ecc.. Quindi allinterno si metter per quanto riguarda le proteine > si usa prima il liofilizzato che carne omogeneizzata ed essiccata, in cui stata tolta la componente idrica una polvere di carne e poi dal 6 mese in poi lomogeneizzato che carne sottoposta ad un processo di omogeneizzazione sono cremosi e hanno la componente acquosa ancora presente. Il processo di omogeneizzazione consiste nel fatto che se questa carne la guardo al microscopio la vedo come tante sferette tutte uguali tra loro e lo scopo aumentare enormemente la superficie dattacco degli enzimi epatici in modo che il processo digestivo si possa svolgere nel modo pi semplice e quindi sono gi un popredigerite. Se invece io frullo la carne in modo casalingo e vado a guardare la carne si vedono delle sferette e dei macigni e quindi pi difficile da digerire perch la superficie offerta per lattacco enzimatico enormemente minore. Quindi sotto 1 anno si tende a consigliare sempre i prodotti industriali sia lomogeneizzato che il liofilizzato di frutta o carne perch anche la provenienza pi sicura, perch ad esempio la frutta che compriamo affinch sia bella esteriormente deve essere trattata con antiparassitari e anticriptogramici se noi la mangiamo non ci succede niente perch abbiamo a livello intestinale degli enzimi che ci permettono di difenderci dallattacco di questi veleni, invece le mele utilizzate per gli omogeneizzati hanno una provenienza molto pi sicura e non sono state trattate con anticriptogramici e antiparassitari. Quindi il prodotto industriale da preferirsi rispetto a quello casalingo. Nella minestrina ci sono anche i carboidrati rappresentati dalla pasta, chiaro che a 4 mesi non si d la pastina, ma si stemperano bene nel brodo vegetale le farine (che sono prima senza glutine e poi con glutine), i semolini e poi dopo l8-9 mese si introduce la pastina che ha un accettazione buona. Ci sono certi alimenti che devono avere un introduzione posticipata perch tendono a sviluppare maggiormente allergia, questi sono : - Glutine : una proteina tipicamente presente nel frumento e nei cereali (nella maggior parte), pu risultare tossica per una categoria di bambini predisposti geneticamente che svilupperanno la famosa intolleranza al glutine = morbo celiaco. Per questo si visto che introducendolo troppo presto pu andare a slatentizzare precocemente nei soggetti predisposti delle importanti reazioni, ed per questo che oggi lintroduzione del glutine viene posticipata oltre il 6 mese. Quindi le farine che vengono date prima del 6 mese al bambino sono prive di glutine e quindi tirate fuori da quei cereali che non contengono il glutine che sono il riso e il mais (granturco).

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- Uovo : anche questo molto allergizzante, la parte pi allergizzante il bianco mentre il rosso la parte pi difficile da digerire perch ricco di lipidi e fosfolipidi. Il bianco pi allergizzante perch ricco di proteine. Quando si fa lo svezzamento del bambino si chiede alla mamma se c una famigliarit perle allergie, se c questa famigliarit si posticipa lintroduzione del rosso duovo dopo 1 anno, se non ci sono famigliarit luovo pu essere dato il rosso dopo l8 mese e il bianco 2-3 mesi dopo. Nulla vieta che anche senza famigliarit il bambino si sensibilizzi alluovo e me ne accorgo in un rapporto di causa effetto dopo lintroduzione dellalimento con la comparsa di sintomi sgraditi come arrossamenti, vomito, diarrea, prurito ecc quindi per quellalimento momentaneamente sospendo la somministrazione e questo dovr continuare tanto pi a lungo a seconda del tipo di alimento per quanto riguarda luovo un soggetto allergico da piccolo facile che continui ad essere allergico anche da grande, quindi verr ritestato molto pi avanti nel tempo. Il latte invece tipicamente quando si ha unintolleranza verso le proteine del latte si ha la tolleranza verso il 2-3 anno, quindi si pu provare a ridare dopo 1-2 anni per vedere cosa succede. - Pesce : inizialmente lo svezzamento si inizia con il pesce bianco (perch pi leggero) per poi passare al pesce azzurro, lallergia pu essere nei confronti di tutti e due o verso uno dei due, quindi anche in questo caso lintroduzione avviene dopo l8 mese o dopo 1 anno se il soggetto a rischio. - Saccarosio : mai introdurre prima dellanno, questo perch : 1. dolcifica molto e induce un amore per i cibi dolci, 2. fortemente cariogeno e in questo periodo ci sono dei denti che puntano e quindi facile che la carie attacchi proprio i denti. Anche il miele da evitare come lo zucchero perch una miscela di zuccheri ed in pi appiccicoso e ha un ruolo ancora pi cariogeno. Quindi sempre dopo 1 anno con attenzione, moderazione, lavando i denti. Allergia = reazione avversa immunologicamente mediata, io d un alimento e ho alla base come meccanismo patogenetico una reazione immunologica. Le allergie sono possibili solo nei confronti delle componenti proteiche degli alimenti Intolleranza = reazione avversa non immunologicamente mediata, ad esempio una carenza enzimatica pu causarmi unintolleranza. La intolleranze possono essere causate dagli zuccheri, ad esempio lintolleranza al lattosio causata dalla carenza di un enzima che si chiama lattasi che digerisce il lattosio e la carenza di questenzima non fa digerire il latte. Quando io do un alimento possono verificarsi entrambe le situazioni, per nel caso in cui si parli di allergia devo aver generato degli anticorpi che sono le IgE, perch si abbia lintolleranza basta che manchi lenzima. I sintomi possono essere diversi o gli stessi, possono esserci degli arrossamenti della cute, orticaria (prevalenti nellallergia), diarrea (in tutte e due).

Alimentazione dopo il 1 anno meglio dire cosa il bambino non deve mangiare, il bambino pu mangiare di tutto ma con coscienza e attenzione, vanno evitati gli spiluccamenti dai piatti dei genitori perch poi si innamorano di quei gusti e vogliono solo pi quello. Vanno evitati : i fritti, gli unti, i cibi pesanti in genere, la cioccolata, i dolciumi, le merendine confezionate. Anche perch negli ultimi 30-40 anni in Italia sono aumentati i consumi di : calorie totali degli alimenti (abbiamo spesso cibi o diete ipercaloriche qualitativamente e quantitativamente sbilanciati come quantit di calorie), carboidrati semplici (gli zuccheri), sale, proteine animali (cibi iperproteici o diete iperproteiche sono sbagliate, anche se vero che questo tipo di dieta fa pi male alluomo maturo o anziano che non al bambino che ha bisogno dei mattoni per costruire le sue strutture, comunque leccesso non va bene neanche nel bambino), lipidi animali (grassi animali sono pi ateromasici, cio fanno venire pi laterosclerosi a lungo andare di pi rispetto ai lipidi di origine vegetale). Spesso si hanno delle diete sbilanciate dal punto di vista qualitativo e quantitativo, quindi attenzione alle iperalimentazioni. Anche per il bambino negli ultimi 20-30 anni stata riscoperta la dieta mediterranea che pi rispettosa dei LARN (livelli di assunzione raccomandata), c un associazione internazionale che si mette daccordo

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su quanti lipidi/glicidi/proteine devono comporre la dieta del bambino ed hanno codificato che la ripartizione calorica ottimale debba essere grosso modo questa : Proteine 10-12% Cal tot Glicidi 60-65% Cal tot Lipidi 30-35% Cal tot da tenere presente che molto frequentemente le diete che fanno attualmente i nostri bambini hanno una componente lipido - glicidica molto pi elevata.

Vaccinazioni
Introduciamo il concetto di immunoprofilassi passiva e immunoprofilassi attiva. Immunoprofilassi passiva : molto meno seguita rispetto al passato, con questo termine dimmunoprofilassi passiva sintende luso di immunoglobuline che sono degli anticorpi che sono passivamente estratti dal sangue di soggetti che hanno superato determinate malattie e vengono inoculate passivamente per via intramuscolare o endovenosa. Servono per risolvere certe emergenze immunologiche, come carenze acute di anticorpi, situazioni di estrema precariet di difesa del soggetto. Hanno il limite della durata della vita di queste -globuline, che per tanto che durano, durano 3 mesi e quindi ho una difesa che dura 3 mesi e poi per non che ogni 3 mesi posso dargliene altre, hanno anche qualche controindicazione legata a fenomeni dallergia o intolleranza. Vengono ancora utilizzate nello specifico per alcune malattie per di fatto sono molto meno usate del passato. Fino a 20-30 anni fa se il bambino si ammalava spesso il pediatra somministrava delle -globuline per aumentare il tasso anticorpale ora non si fa pi perch si visto che non serve a niente. Immunoprofilassi attiva : una situazione molto pi stabile nel tempo di durata pari alla vita del soggetto stesso, quindi si tratta di una situazione di difesa che si protrae per tutta la durata della vita del soggetto. Si basa sulluso di vaccini che possono essere di tipo diverso : * Vaccini vivi attenuati -> dove i microrganismi sono stati fatti passare in terreni di coltura particolari con trattamenti termici particolari in modo da renderli ancora vivi, ma non tali da dare la patologia (sono addomesticati), arrivano nellorganismo e provocano la produzione di anticorpi con cui il soggetto si difende. Il pericolo che se c qualche microrganismo non tanto addomesticato delle volte pu dare la malattia vera e propria. Ad esempio il famoso vaccino antipolio era somministrato come vaccino vivo e 1 su 1000 casi magari si risvegliava e dava la polio. Questi vaccini essendo costituiti da microrganismi vivi ma attenuati hanno il vantaggio di creare una micro-malattia che tale da dare una risposta immunologica persistente nel tempo. * Vaccini uccisi o frazioni o prodotti dal microrganismo -> il trattamento di questi microrganismi avvenuto con adiuvanti chimici per cui non andranno pi a riprodursi nellospite che li riceve (come fanno quelli vivi attenuati), per causano una reazione buona dal punto di vista immunologico. * Vaccini con ingegneria genetica -> sono quelli di ultima generazione, in questo caso si introducono allinterno di un microrganismo buono (esempio fermento lattico) una parte del genoma del patogeno di cui io voglio creare limmunizzazione e si obbliga artificialmente il patogeno a produrre colonie che contengano al loro interno questa piccola sequenza genomica. Questo DNA viene poi estratto con dei processi complicati e ottengo il vaccino fatto con il DNA ricombinante, ovvero con il DNA dato dalla combinazione tra il DNA del patogeno e il DNA dellospite. Produco questi vaccini ricombinanti che sono la nuova frontiera dellimmunoprofilassi attiva. Da un punto di vista pratico le vaccinazioni vengono divise in obbligatorie e facoltative, lobbligatoriet oggi come oggi non ha una gran rilevanza perch non ci sono pi dei controlli e si tende a basarsi sulla sensibilizzazione attiva della popolazione. evidente che i vaccini ci hanno aiutato a sconfiggere delle malattie per cui se i vaccini non vengono pi fatti le malattie ormai rare da noi torneranno in 1-2 generazioni. ovvio quindi che bisogna sottoporsi a questo piccolo fastidio della vaccinazione per essere sicuri dopo che non si becchi la malattia per il resto della sua vita. Vaccinazioni obbligatorie => polio (Salk), difterite (malattia storica in Italia, una malattia seria del passato), tetano (raro per possibile vederlo nelle campagne, la vaccinazione non dura sempre ma

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necessario il richiamo ogni 10 anni), epatite B (introdotta verso linizio degli anni 80 tende ad azzerare quasi del tutto il rischio, oggi il rischio si spostato pi sullepatite C per cui non esiste ancora un vaccino). Vaccinazioni facoltative => sono una realt importante a cui i bambini possono andare in contro e sono: pertosse, haemofilus influenzae (responsabile di una forma di meningite molto grave nel lattante, per cui si vaccina fin da l 3 mese, tanto che si fanno delle vaccinazioni multiple e al 2 mese il bambino sottoposto alla esavalente -> polio, difterite, tetano, pertosse, epatite, meningite da Haemofilus, non si corre il rischio di avere dei gravi effetti negativi anzi il rischio aumenta di poco), morbillo, rosolia, parotite, varicella, influenza (per categorie a rischio), pneumococco ( responsabile di meningiti molto gravi e di un brutto tipo di polmonite, la polmonite pneumococcica molto comune nei bambini in et scolare e alle volte fa finire il bimbo in rianimazione), TBC (obbligatoria per i soggetti a rischio), tifo, colera, anti-meningococcica (questa provoca la meningite fulminate, il pediatra vede il bambino la mattina che magari ha solo mal di gola e poi alla sera il bambino muore, questo avviene nel giro di poche ore, lunico modo per prevenire questevento drammatico la vaccinazione), papilloma virus ( un vaccino di recente invenzione previene il papilloma virus, che siccome nella donna pu rimanere sconosciuto la sua persistenza nellutero genera il carcinoma del collo dellutero che una delle forme pi gravi di tumore dellapparato riproduttore femminile; questo vaccino costituito di 3 somministrazioni molto costose, per cui somministrato gratuitamente per le bambine sui 12 anni). Controindicazioni -> somministrazione -globuline, immunodeficienze primitive o iatrogene, allergie accertate ai componenti del vaccino, patologia acuta (transitoria).

Patologie gastroenterologiche
Lapparato gastroenterico spesso sede di patologie, che possono essere peculiari dellet pediatrica o che continuano nelle successive et, ma che comunque nellet pediatrica rivesto un importanza una gravit particolare. Stenosi ipertrofica del piloro una patologia neonatale (periodo neonatale entro i primi 30 giorni di vita), di questa patologia per in realt non si interessa il neonatologo ma si interessa il pediatra perch non esordisce alla nascita, ma esordisce dopo una certa latenza. Si tratta di una stenosi del piloro, ovvero di una progressiva chiusura del canale che per dare unevidente sintomatologia deve trascorrere dalla nascita un periodo di circa 3 settimane. Quindi in un neonato o in un piccolo lattante (perch si pu verificare fino al 40esimo-50esimo giorno di vita) che presenti un certo tipo di sintomatologia bisogna pensare a questo tipo di patologia, che una patologia congenita. Si tratta di un ipertrofia dello strato circolare della muscolatura liscia del piloro che comporta dal punto di vista strutturale un piloro particolare, vale a dire un piloro piuttosto allungato e inspessito. Questo comporta a sua volta che il lume alinterno del piloro diventa stretto e quindi non fa passare gli alimenti, anche il latte che liquido non riesce a passare proprio perch questo canale diventa molto stretto e virtuale, si riesce a capire che se non passa niente dallo stomaco gi verso lintestino chiaro che ci sar un ristagno gastrico che causer il sintomo che domina il quadro di questa patologia -> il bambino comincia a presentare dei vomiti molto particolari che vanno velocemente aumentando di numero, dintensit e di gravit, si tratta di un vomito a getto. Vomito lemissione, sotto contrattura della muscolatura dello stomaco e dei muscoli addominali, del contenuto gastrico diverso dal rigurgito che un ritorno senza contrattura muscolare, c un ritorno acolico del contenuto gastrico, mentre nel vomito ho una reale contrazione che mi causa una espulsione molto pi accentuata. Questi bambini fanno delle fontane a distanza di 1 / 2 metri dalla bocca, un vomito a getto che si verifica anche a distanza dal pasto, proprio perch non passando niente il bambino deve eliminare tutto quello che c nello stomaco e presenta dei vomiti anche a distanza. Il vomito molto acido, ma non mai biliare proprio perch riflette quello che c dentro allo stomaco, ovvero latte che si mescolato ai secreti gastrici e non c bile. Un vomito di questo genere causa una mancata alimentazione da parte del lattante, quindi facile immaginare a cosa va in contro il bambino, una delle problematiche maggiori in et

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pediatrica individuata dalla velocit di ricambio idrico e dalla necessit di avere un turnover dei liquidi molto superiore rispetto alladulto, il neonato quindi finisce con il disidratarsi molto rapidamente. Se non introduce nulla consuma i liquidi che ha e tende quindi a disidratarsi ancora pi velocemente e questo comporta, insieme alla disidratazione che costituisce la sintomatologia preminente nel caso non si intervenga e non si corregga la situazione di disidratazione, a un calo ponderale molto rapido e clamoroso che piuttosto velocemente diventa assai poco compatibile con la vita. Diagnosi : di fronte ad un lattante di questet che vomiti in questo modo devo orientarmi perch la soluzione di tipo chirurgico, quindi il pediatra deve dare al chirurgo una diagnosi di certezza che gli consenta dintervenire l dove si deve. La diagnosi di certezza oggi come oggi la d un esame poco invasivo che lecografia, fino a pochi anni fa la diagnosi veniva fatta con il pasto maritato, cio con indagini radiologiche che comportavano una presa di raggi da parte del bambino piccolo, se il bambino non prende tutti sti raggi tanto di guadagnato ( da ricordare che le cellule che soffrono di pi delle radiazioni sono quelle ad intensa attivit riproduttiva, il neonato per definizione ha un turnover cellulare molto maggiore rispetto al nostro e di conseguenza lirradiazione non fa mai bene). Lecografia fa vedere un piloro inspessito, ingrandito, fa vedere loliva pilorica (perch ha le dimensioni e sembra un oliva) che rappresenta questa malformazione congenita che d origine alla sintomatologia un potardivamente. Diagnosi differenziale : questa situazione da tenere separata da altre due situazioni comuni in et pediatrica, una ad oggi un po negata e si tratta del : Piloro spasmo uno spasmo funzionale del piloro, non si tratta di una situazione di ostruzione meccanica vera e propria dovuta a un inspessimento muscolare, ma a una situazione in cui il piloro si contrae e d origine a dei vomiti, oggi si pensa che in realt gran parte di quella che in passato veniva definita patologia da piloro spasmo sia in realt da farla rientrare in una patologia da: Reflusso gastro esofageo cio una situazione in cui ad essere malato non il piloro, ma il cardias ovvero la valvola che c sopra lo stomaco e che separa lo stomaco dallesofago. Succede che questa valvola tende a non avere una capacit contenitiva valida per cui il materiale gastrico ai movimenti del lattante tende a ritornare s verso lesofago, molto facile che il lattante in fase digestiva rigurgiti perch una certa atonia del cardias fisiologica, diventa patologica quando questa situazione gi di scarso contenimento aumenta e diventa un non contenimento e quindi tutto il materiale acido dello stomaco tende a tornare s verso lesofago. Con il passare del tempo questo acido a livello della mucosa dellesofago causa un fenomeno irritativo infiammatorio, quella che si chiama => Esofagite da reflusso succede che tutte le volte che il lattante rigurgita si mette a piangere perch lacido tende a tornare s e brucia dove c la parte di mucosa infiammata a causa dellesofagite, allora il bambino fa molti versi, sinarca allindietro, interrompe il pasto, il materiale che torna s lo fa ruminare di continuo; sono dei bambini molto disturbati che non dormono di notte, hanno frequentemente il singhiozzo, quindi i bambini presentano tutta una serie di segni di tipo neurovegetativo che fa s che il lattante sia molto disturbato. Una patologia meno grave, che non fa ricorso alla chirurgia e che va riconosciuta in tempo perch tende a dare dei cali perch non si alimentano, interrompono il pasto piangendo e quindi alla fine questo lattante oltre ad essere disturbato non cresce proprio perch mangia poco e tende ad avere dei cali ponderali anche con il reflusso. Un bambino con il reflusso gastro - esofageo generalmente un bambino che rigurgita e non vomita, per sono dei rigurgiti continui; oltre tutto nel rigurgito bisogna tenere presente che i rigurgiti che io vedo arrivare in bocca sono solo una piccola parte, esiste tutta una grande quantit di rigurgiti di questo acido che magari arriva fino allesofago e poi torna gi ed proprio questa fetta misconosciuta di reflussi che molto spesso causano lesofagite ovvero il fatto infiammatorio. La terapia della stenosi ipertrofica del piloro chirurgica si tratta di un intervento di routine, circa lo 0,5-1% dei lattanti vanno in contro a stenosi ipertrofica del piloro, lintervento consiste in una pilorotomia extramucosa vuol dire che si tratta di un intervento conservativo che non incide anche la mucosa del piloro, ma solo la muscolatura liscia ipertrofica intorno alla mucosa, proprio per merito di questintervento conservativo il bambino resta canalizzato e riprende lalimentazione in fretta e generalmente dopo 1-2

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giorni dallintervento lo rimandano a casa e tutto passato, il problema risolto se lintervento avvenuto correttamente. Enteriti Gastroenteriti Passando dalla patologia malformativa alla patologia infettiva parliamo di una situazione comune in et pediatrica (che danno i problemi maggiori), si tratta delle Gastroenteriti e delle Enteriti. Nei paesi del terzo mondo queste sono delle vere e proprie piaghe nel senso che le infezioni gastrointestinali spesso fanno cadaveri, da noi invece un pomeno per sono fonte continua di ospedalizzazioni. Il passaggio di queste malattie avviene pre via gastrointestinale e quindi attraverso il contagio oro-fecale. Gastroenteriti sono delle infezioni dellapparato gastroenterico, la cui eziologia (= causa) pu essere di tipo virale o batterica, fino a tutti gli anni 70 leziologia era prevalentemente batterica (basta pensare a tutto il problema delle salmonelle ecc..). Invece dai primi anni 80 in poi c stata una conversione per cui lagente eziologico preso maggiormente in causa era una agente di tipo virale, quelli pi comuni sono i Rotavirus che sono stati isolati e identificati in quel periodo, frequentemente in causa ci sono altri tipi di virus come gli Adenovirus, le Coxechievirus. Comunque i Rotavirus sono quelli che almeno riferendoci alle patologie del bambino piccolo danno delle forme intestinali pi gravi, pi acute. Quindi ad oggi la prevalenza del 60-70% a favore dei virus e 30% a favore dei batteri. Il nome volgare con cui si riferiscono le enteriti e le gastroenteriti virali anche la classica : Influenza intestinale. Una percentuale piuttosto elevata causa dei batteri, in questo caso prevale nettamente la flora GRAM (i batteri in base alla colorazione si dividono in GRAM + o GRAM -), tra i batteri presi maggiormente in causa abbiamo : E. Coli (quello pi facilmente reperibile come commensale comune nelle feci, esistono dei ceppi virulenti che sono responsabili di forme molto aggressive); Salmonella (fino a 30 anni fa queste erano un problema cos grosso che tutti bambini che arrivavano in ospedale venivano isolati in un reparto e sottoposti a coprocultura per andare a cercare la presenza della salmonella e solo quando questa risultava negativa facevano andare i bambini nei vari reparti); Shigella; Campylobacter; Yersinia. Si tratta di germi che proprio in et pediatrica diventano particolarmente aggressivi. I meccanismi con cui questi agenti patogeni riescono a dare un danno a carico dellapparato gastroenterico sono riassunti in due meccanismi, che sono : * Meccanismo osmotico questo basto sul fatto che un evento infiammatorio a carico della mucosa intestinale fa s che la mucosa intestinale pi superficiale desquami, vada in necrosi e si perdono quegli enzimi digestivi che proprio in quella sede superficiale dellintestino sono annidati e servono alla digestione degli zuccheri. Perdendo la capacit di digerire gli zuccheri questi restano immodificati nel lume intestinale e fanno essenzialmente 2 cose: 1) richiamano acqua e quindi come meccanismo osmotico si verifica la diarrea (le feci sono pi acquose), 2) gli zuccheri siccome sono lasciti l fermentano e quindi producono gas e quindi di conseguenza aumenta la propulsione. Le feci avranno quindi delle caratteristiche tipiche. * Meccanismo secretivo un germe classico presente anche da noi che d questo tipo di danno lE. Coli tussigeno, il patogeno pi classico che agisce con questo meccanismo secretivo il Vibriocolerae, lagente eziologico del colera che d per definizione delle diarree drammatiche, poi alle nostre latitudini difficile vederlo se non in regioni particolari (Italia centro meridionale). Questi batteri agiscono andando a stimolare le ghiandole secernenti dellintestino, agendo con un meccanismo complesso di tipo enzimatico ed obbligano queste ghiandole a produrre una grande quantit di secreti, avremo quindi delle feci molto ricche di liquidi, di secrezioni, di muco, di sangue ecc. Questi due meccanismi patogenetici in realt possono collaborare per dare il quadro diarroico. La sintomatologia : - Diarrea -> caratterizzata dallaumento della componente acquosa delle feci con aumento del numero delle evacuazioni, le evacuazioni sono aumentate in rapporto al numero di evacuazioni normali in un bambino e anche questo in relazione allet infatti un lattante pu evacuare tutte le volte che mangia se mangia 5-6 volte/die pu avere normalmente 5-6 evacuazioni/die ( da tenere presente che le feci nel lattante da latte materno sembrano diarroiche perch sono giallo uovo, si spargono sul

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pannolino, con un odore particolare) il pediatra in linea di massima riesce a valutarle. Si possono avere anche 20-30 evacuazioni/die e sono tutte quante liquide o semiliquide o poltacea; possono presentare delle mucosit allinterno con delle tracce ematiche a seconda dellagente eziologico. Questo sintomo domina il quadro. Vomito -> un altro sintomo importante che condiziona il ricovero, anche il vomito ha una sua funzione precisa, si tratta infatti di un elemento di difesa che impedisce a un soggetto di alimentarsi nel momento in cui linfezione/infiammazione impedisce allapparato gastrointestinale di svolgere la sua funzione. La funzione dellapparato gastrointestinale assorbire e digerire il cibo, se sono in una condizione in cui non ho queste funzioni il vomito mi causa un digiuno obbligato perch butta fuori tutto ci che mangio. Quando per il vomito diventa molto ostinato va ad impedire al bambino di bere o assumere piccole quantit di alimento, quindi la mancata alimentazione causa la disidratazione. Febbre -> sempre per quanto riguarda la disidratazione un altro fattore che la fa aumentare la presenza della febbre, almeno nei primi 2-3 giorni infatti sempre presente e causa una dispersione di liquidi attraverso il sudore, attraverso il metabolismo che tende ad aumentare e quindi il soggetto va in contro facilmente a una disidratazione. Disidratazione -> la disidratazione causa a sua volta un calo ponderale che vado a valutare valutando il trofismo della cute cercando lelasticit della cute e il mantenimento o meno dellelasticit della cute in due sedi caratteristiche che sono alla radice delle cosce e alladdome, dove normalmente se tiro s la cute del lattante questa ritorna immediatamente nella condizione precedente, mentre nei soggetti disidratati questo non avviene perch c un anelasticit di fondo relativa al fatto che si perso del tessuto sottocutaneo. La disidratazione posso distinguerla in : lieve / moderata / severa, a seconda della percentuale di perdite di peso che si verifica; avr quindi disidratazione : lieve 5%, moderata 5-10%, severa > 10%. Pu ancora essere classificata in base ad un altro elemento che viene perso insieme ai liquidi sono i sali minerali, in base alla quantit che perdo di un elemento rispetto allaltro posso avere una disidratazione di tipo : normosodica (se perdo in egual misura sali e liquidi), iposodica (il sale pi rappresentato il sodio, perdo pi sali che acqua) o ipersodica ( la pi pericolosa, se perdo pi acqua che sale, c una disidratazione ipertrofica dove i liquidi che restano contengono una iperquantit di sodio che finisce con svolgere per osmosi un azione irritante su tutte le cellule dellorganismo, e le cellule dellorganismo che soffrono di pi di questa situazione sono le cellule cerebrali, quindi il bambino presenter una sintomatologia simil-neurologica, il bambino sar : soporoso, poco reattivo ecc.. si tratta di quella che in passato veniva definita come la neurotossicosi [tossicosi = gastroenterite] si parlava di neurotossicosi quando cera una compromissione del SNC, fino ad arrivare alla letargia che costituiva un quadro in cui il bambino anche se chiamato non si svegliava). Occhi alonati -> sono sempre una conseguenza della disidratazione. Lingua impaniata -> anche lalito risulta essere un po forte acetomienico, quello che in passato veniva chiamato acetone. Acidosi metabolica -> se vado a valutare lEGA nel sangue trover una situazione di acidosi metabolica, ovvero il pH del sangue tende a virare verso lacido (normalmente il pH ematico 7.35) quindi sar tanto pi basso quanto pi grave lacidosi e quanto pi grave la gastroenterite e questa situazione dipende da quello che si verifica nel corso della gastroenterite, e vale a dire che io attraverso le feci perdo una grande quantit di basi restano i radicali acidi che danno acidosi, accumulo i corpi chetonici che sono delle sostanze acide che vengono dal metabolismo non perfetto dellorganismo. Il rene tende ad eliminare una grande quantit di idrogenioni H+ a livello renale perch non riesce pi a svolgere pienamente le sue funzioni per una ridotta diuresi, se io sono disidratato il rene filtra di meno, filtrando meno elimina meno liquidi e scambia meno radicali e quindi trattiene idrogenioni e quindi questi avendo delle cariche acide tendono a peggiorare lacidit dal punto di vista metabolico. Fontanella infossata -> se il bambino ha ancora la fontanella non ossificata la disidratazione porta ad una cosa che avr solo il bambino, il bambino che ha la fontanella l dove sia di grado medio/grave avr

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anche una fontanella piuttosto infossata. Le situazioni patologiche della fontanella sono due, una nelle disidratazioni abbiamo linfossamento e laltra quando la fontanella diventa bomb nelle situazioni in cui c un iperproduzione di liquor cefalorachidiano, nelle situazioni infiammatorie come nella meningite. - Neurotossicosi -> sonnolenza, torpore. Diagnosi : per tutti i bambini che arrivano con diarrea profusa si fa la coprocultura con antibiogramma, in cui si va a cercare leziologia, ricerca dei Rotavirus nelle feci. Lantibiogramma importante perch se devo scegliere lantibiotico da usare contro quel germe questo esame a colpo sicuro ti suggerisce lantibiotico pi giusto (anche se nelle gastroenteriti intestinali lantibiotico si usa ben poco). Tutte le situazioni che abbiamo visto prima possono essere documentate con degli esami del sangue, perch se ho un infezione avr un movimento a carico di alcuni elementi dellemocromo, ad esempio dei globuli bianchi, della formula, del rapporto tra neutrofili e linfociti (normalmente ci sono dai 7 ai 10 mila globuli bianchi; nelle forme virali i globuli bianchi diminuiscono, nelle forme batteriche invece aumentano, una persona che ha linfluenza trover 3-4 mila globuli bianchi; nella formula del sangue quando c un infezione si guarda soprattutto il livello dei neutrofili e dei linfociti, nella formula delladulto prevalgono i neutrofili rispetto ai linfociti, nelle forme virali anche nelladulto c un grosso aumento dei linfociti proprio perch nelle forme virali aumentano i linfociti). Quindi gi lemocromo ci dice molto; poi la PCR apre il campo delle infezioni batteriche o virali -> nelle infezioni batteriche PCR elevata, infezione virale PCR non mossa o poco mossa. Vado a valutare la perdita di elettroliti Na, K, Cl sono i principali da tenere sotto controllo. EGA ci fa vedere se siamo in una situazione di acidosi. Terapia : la prima cosa da fare fare attenzione ad avere assicurato al bambino un apporto idrico sufficiente. Se c molto vomito il bambino non introduce liquidi e quindi gi di suo non mangia molto, devo introdurre liquidi per via endovenosa si mettono delle flebo con delle soluzioni elettrolitiche bilanciate -> queste flebo contengono una certa quantit di glucosio, circa 5%, e degli elettroliti che sono Na, K, Cl. Il fabbisogno idrico che si deve assicurare 100 ml/Kg/die se la disidratazione molto elevata si sale fino a 150. La correzione dellacidosi qualcosa di complesso, che si corregge con laggiunta nella flebo di bicarbonati [la formula : (EB x Kg peso):3 = mEq bicarbonato] la formula si basa su elemento preso dallEGA che si chiama Eccesso di Base usando questa formula ottengo i cc di bicarbonato di sodio da somministrare. Correzione degli squilibri elettrolitici aggiungendo alla flebo Na e K. La vera terapia della gastroenterite pi che di medicine basata sulla dietoterapia -> ovvero sullapporto di alimenti che non disturbi il sistema gastrointestinale in questo momento, in modo da non creare altra diarrea, per un po la dieta deve essere idrica, devo far bere il bambino e devo dargli delle cose che possa assimilare facilmente. Questa dieta rappresentata dal : brodo vegetale fine e dal brodo vegetale con aggiunta del passato di verdura dentro qualcosa che dia un po di proteine e amidi che la crema di riso (quando il bambino un po pi grande user il riso); dei latti privi di lattosio (perch la mucosa infiammata perde la lattasi); dei latti idrolisati di proteine (dove le proteine sono non allergizzanti), tutto ci per facilitargli i processi di digestione e assorbimento ed evitargli anche lallergizzazione. Perch una mucosa infiammata una mucosa pi permeabile al passaggio di proteine, durante le gastroenteriti passa una grossa quantit delle proteine dellalimentazione ad esempio quelle del latte e queste possono generare una sensibilizzazione allergica che poi si mantiene nel tempo, per evitare questo nel bambino piccolo e in quello con predisposizione allergica si danno questi latti particolari. Farmaci : fermenti lattici, adsorbenti intestinali (servono poco, sono a base di caolino, asciugano un po lintestino per non risolvono il problema). Anticolinergici e/o antisecretivi da NON usare in et pediatrica!! (esempio imodium) perch possono dare una paralisi intestinale o comunque delle complicanze molto gravi. Se linfezione batterica e il bambino piccolo e c un forte andamento settico (come se i batteri si stessero diffondendo dallintestino in altri apparati) e febbrile si interviene con lantibiotico per via endovenosa o intramuscolare, se una cosa localizzata posso dare lantibiotico per via orale se no altrimenti per agire in via sistemica uso gli altri due tipi di somministrazione.

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 Patologie da malassorbimento
Si tratta di quelle situazioni patologiche in cui sussiste un deficit di assorbimento di uno o pi principi nutritivi attraverso la mucosa intestinale, questo dar dei sintomi piuttosto comuni a tutte le patologie da malassorbimento, vale a dire una situazione in cui il bambino ha delle feci molto abbondanti e molto morbide, non francamente diarroiche come nella patologia enteritica, e dove il condizionamento negativo dellassorbimento dei nutrienti determina in un tempo pi o meno breve, a seconda di ci che non viene assorbito, uno scarso accrescimento (il bambino o non cresce o cresce poco o dopo un accrescimento pi o meno soddisfacente decresce). Morbo celiaco o Intolleranza al glutine Il glutine una proteina molto diffusa in natura che prende il nome di gliadina, ci sono delle frazioni proteiche diverse, il soggetto pi o meno allergico a tutte queste frazioni proteiche. La gliadina contenuta nei cereali, per non in tutti; infatti contenuta nel frumento, nella segale, nellorzo e nellavena. Non contenuta nel riso e nel mais, in questo modo c la possibilit di assicurare una forma di alimentazione. La patogenesi di questa malattia estremamente complessa, nel campo delle malattie autoimmuni c un terreno genetico predisponente e circa il 10% dei celiaci a un parente prossimo o lontano celiaco. Essendo oggi considerata una patologia autoimmune se andiamo a cercare una qualche patologia autoimmune nella familiarit di questi bambini si scopre che vi sono altre patologie autoimmuni. Le patologie autoimmuni oltre al morbo celiaco sono : Artrite Reumatoide, Tiroidite autoimmune, Lupus ecc.. sono un ampia famiglia in cui il sistema immune del soggetto non riconosce pi certe strutture e al tempo stesso reagisce con i propri anticorpi rivolti contro le strutture dellorganismo stesso e quindi determina un danno infiammatorio cronico che persiste nel tempo. Questa la patogenesi comune e il meccanismo dazione che si verificano un po in tutte le patologie autoimmuni, anticorpi che sbagliano bersaglio e invece di difendere lorganismo vanno ad aggredire lorganismo stesso dando un quadro dinfiammazione cronica che si mantiene nel tempo. Anche in questa patologia si manifesta un azione tossica del glutine sulla parete della mucosa digiunale con meccanismo immunologicamente mediato. In realt il meccanismo un po complesso, la sequela di tutti i vari momenti immuno patogenetici danno origine al quadro clinico che vedremo dopo. probabile che lalterazione genetica di questi soggetti conquista una sorta di trasmissione di recettori per il glutine a livello della mucosa intestinale e queste sono geneticamente determinati, sono un po un problema per il soggetto perch da questi recettori si crea un legame molto persistente tra il glutine e la mucosa stessa, probabile che questo legame attraverso un meccanismo non troppo conosciuto alteri comunque la mucosa e la renda poco riconoscibile dal sistema immune dellorganismo stesso che a questo punto non riconoscendola produce degli anticorpi contro queste strutture. Il risultato sar quello di un infiammazione cronica del digiuno e guardandola al microscopio, trovero un infiltrazione nella mucosa da parte di elementi dellinfiammazione e quindi neutrofili, linfociti eosinofili che sono tutti quanti al di sotto della mucosa e danno il corrispettivo microscopico del danno infiammatorio. Quando c un danno infiammatorio cronico a carico della mucosa si verificher un atrofia della struttura stessa e quindi della mucosa medesima, quindi si avr una degenerazione della parte utilissima della mucosa intestinale che sono i villi intestinali -> sono quelle estroflessioni della mucosa intestinale che determinano un enorme moltiplicazione della superficie assorbente dellintestino, questa moltiplicazione della superficie assorbente nel momento in cui vado a perdere i villi viene in gran parte persa e avr una mucosa sempre pi piatta e quindi avr una superficie di assorbimento enormemente ridotta, che va a condizionare pesantemente lassorbimento delle sostanze utili per la nutrizione del bambino. La malattia si presenta solo se nellalimentazione del bambino stato introdotto il glutine. Il glutine viene introdotto dopo lo svezzamento quando si introducono le farine, i cereali ecc.. Generalmente proprio perch si producono degli anticorpi che possono andare a svolgere la loro azione tossica, la loro azione patologica ci va un certo intervallo di tempo, la mucosa infatti inizialmente avr ancora un po di risorse per riuscire a funzionare e non sar totalmente degenerata. Naturalmente tanto pi rapido questo

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processo di aggressione da parte degli anticori tanto pi precoce sar la sintomatologia che comunque dallintroduzione del glutine comincer a manifestarsi dopo circa 15 giorni, per lo pi in realt passa qualche mese, poi insorge la sintomatologia classica. La sintomatologia classica : Un sintomo comune a tutte la patologie da malassorbimento avere delle feci abbondanti maleodoranti, sono caratterizzate da un odore rancido e da un aspetto untuoso -> perch tra le cose che non vengono assorbite spiccano in particolare i grassi che sono digeriti (perch non sono intaccati i processi digestivi, ma quelli assorbitivi) ma non sono assorbiti e quindi persistono in modificati nelle feci e poi i fenomeni di rancidificazione danno origine a questa evoluzione. Sono quindi delle feci particolari che un occhio esperto pu anche riconoscere, a diagnosi non viene fatta guardando le feci, anzi una diagnosi molto complessa e molto precisa perch la diagnosi condiziona per la vita il soggetto e quindi non posso basarmi su una cosa cos soggettive come laspetto delle feci. Poi come sempre quando le cose non vengono assorbite e persistono a livello intestinale vengono attaccate dai batteri, dalla flora intestinale e quindi si ha uno spiccato meteorismo (sono bambini con una pancia molto pronunciata, mentre il resto del corpo magrolino) e anoressia il bambino non mangia e quel poco che mangia viene perso con le feci ed chiaro che va in contro a una situazione di cachessia, cio di distrofia importante, si va quindi verso un quadro tipico di malnutrizione. Si tratta di una malnutrizione generale caratterizzata da questo aspetto in cui il bambino piange molto, sofferente, ha un pancione molto gonfio, ha le gambe da merlo, con la cute piuttosto sollevabile in pieghe anelastiche (tipica situazione di distrofia in cui il bambino ha perso comunque il suo tessuto sottocutaneo). Situazione selettiva carenziale nei confronti di cose particolarmente importanti nella crescita del bambino per la salute del bambino e tra queste cose che il bambino perde in quantit superiore ci sono anche tutte le vitamine che sono contenute nei grassi. Le vitamine si dividono in due grandi famiglie, le vitamine idrosolubili e le vitamine liposolubili. Le vitamine liposolubili sono quelle che si sciolgono nei grassi e hanno bisogno dei grassi per il loro assorbimento, questi soggetti tendenzialmente perdono i grassi e quindi perdono anche le vitamine liposolubili. Esempi tipici di vitamine liposolubili sono : la vitamina D e la vitamina K. La vitamina D serve per lossificazione delle ossa, per il metabolismo Ca / P; la patologia che deriva da una carenza di vit. D determina il rachitismo, una patologia che al giorno doggi si vede poco, provoca una alterazione della crescita con la comparsa di dismorfismi tipici causati da questo tipo di patologia carenziale. La vitamina K serve per la coagulazione, quindi questi soggetti avranno delle possibili emorragie, delle petecchie, delle ecchimosi, delle emorragie intestinali ecc.. Inoltre c anche una carenza di ferro, per cui andranno in contro ad anemia carenziale sideropenica. Durante fatti flogistici che molto spesso si accompagnano e complicano la malattia di base perdono anche le proteine intestinali e hanno quindi dei veri e propri edemi conseguenti alla disproteinemia che si accompagna, a livello del tessuto sottocutaneo delle mani, dei piedi, della zona periorbitaria ecc.. Quindi avremo davanti un bambino pelle e ossa con addome globoso e voluminoso, questa la forma classica di rachitismo, rispetto al passato grazie al progredire della medicina difficile vedere dei quadri cos conclamati anzi ad oggi molto pi raro. per molto pi facile vedere delle forme sfumate perch il morbo celiaco pu anche dare manifestazione di s con un unico sintomo anche molto sfumato, questunico sintomo pu essere di volta in volta diverso, ad esempio : la bassa statura (gli auxologi vanno sempre a cercare la presenza/assenza di un intolleranza al glutine perch pu essere una causa di bassa statura), lanemia ecc.. Quindi si tratta di una situazione complessa il cui quadro clinico classico ormai raro e sono invece molto pi frequenti le forme sfumate che sfuggono alla diagnosi precoce. La diagnosi : ci sono tanti esami che possono orientare e 1-2 che possono confermare la diagnosi. Gli esami che possono orientare si basano su una diagnosi aspecifica di malassorbimento, quindi vanno a ricercare la presenza di grassi abbondanti nelle feci (con delle colorazioni particolari vado a cercare gli acidi grassi liberi nelle feci, liberi nel senso che non sono esterificati e non sono assorbiti, quindi questo esame permette di dire che c un malassorbimento). Davanti a un soggetto che ha un quadro di questo tipo devo fare degli esami che diano la certezza assoluta, esistono degli esami del sangue, sierologici che

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sono fortissimamente orientativi quasi confermanti e che sono tutta la serie di ricerca di anticorpi particolari che sono : transglutaminasi ( il pi moderno), gliadina, reticolina, endomisio. Questi sono degli anticorpi contro delle strutture della mucosa intestinale che in caso di positivit, di valori pi elevati rispetto alla norma, mi indirizzano in modo importante la diagnosi di celiachia, che va comunque sempre confermata in maniera definitiva con un esame invasivo che la biopsia intestinale -> consiste nel infilare un tubicino per via oro-faringea nel bambino che passa per lo stomaco e va a finire a livello della giunzione duodeno-digiunale, si fotografa laspetto della mucosa intestinale e con uno strumento particolare si preleva un piccolo frustolo di mucosa intestinale. Questo piccolo pezzetto viene analizzato al microscopio e su questo che non presenter pi i villi, ma sar piatto si fa la diagnosi di celiachia. A questo punto il bambino etichettato come celiaco e dovr fare una dieta per tutta la vita. Questa dieta deve essere rigorosamente priva di glutine, perch stato dimostrato che moltissime qualit di glutine possono automantenere dei danni nella malattia, non dimentichiamo che tra le insorgenze tardive dellet adulta in un soggetto mal curato per lintolleranza la glutine ci sono delle forme di linfomi intestinali molto gravi e quindi la dieta deve essere assolutamente rigorosa. Terapia : dietoterapia = dieta priva di glutine -> questi soggetti saranno condizionati nella loro vita sociale perch dovranno andare in posti in cui servono cibi per celiaci ecc.. Il buon controllo della malattia assicurato da dei controlli annuali o semestrali (a seconda delle situazioni) di quegli anticorpi che abbiamo detto essere diagnostici, quando li trovo a posto vuol dire che il glutine stato tolto in maniera corretta dallalimentazione, quando invece li trovo elevati o sopra i range delle normalit vuol dire che la terapia non stata seguita in maniera rigorosa e quindi dovr fare attenzione. Nel futuro probabilmente si trover un qualcosa per risolvere la situazione dal punto di vista genetico, la terapia genica ha delle grandi prospettive per nulla ancora stato appurato si ancora a livello sperimentale. Allergia alle PLV Lallergia alle proteine del latte vaccino (PLV) un argomento molto fastidioso soprattutto nelle prime fasi della vita del bambino, si ha un incidenza variabile tra 0,5-1% dei nati vivi. Le proteine del latte sono molte e la proteina che nell85% dei casi determina questa allergia la -lattoglobulina che non contenuta nel latte materno, e questo un motivo per cui il latte materno non d mai la totale allergia alle proteine del latte la pu dare nel caso in cui la mamma beva delle grosse quantit di latte o beva tanto latte se non abituata perch questa proteina pu passare nel latte materno e quindi secondariamente pu sensibilizzare il bambino. Quindi la -lattoglobulina la causa pi frequente di allergia alle PLV. Anche in questo caso la diarrea pu essere orientativa, le feci in questi lattanti sono per lo pi mucose, quando le feci sono ricche di muco quasi sempre linfiammazione si svolge a carico dellintestino che in grado di produrre delle grosse quantit di muco, che il colon che molto ricco di ghiandole mucipare. Lallergia alle proteine del latte determina una sorta di colite allergica, ovvero un fatto infiammatorio cronico a carico dellultima porzione dellintestino crasso (che il colon). Questazione infiammatoria delle mucose ancora immature pu dare origine a dei micro - macro sanguinamenti, i macro sanguinamenti sono visibili anche dalla mamma i micro sanguinamenti si vedono solo con la ricerca del sangue occulto fecale. Si ha quindi una diarrea mucosa talvolta con sangue, non obbligatorio come dato. Una perdita continua anche di piccole quantit di sangue a lungo andare dar origine a una situazione di anemia e quindi nella situazioni di anemia criptogenetica, ovvero quelle in cui non si capisce la genesi del problema, bisogna ricordarsi anche questa subdola possibilit. Un bambino che introduca le proteine del latte e che non le tolleri pu avere anche una sintomatologia meno subdola e pi conclamata ed evidente dove pi facile stabilire un rapporto di causa effetto tra lintroduzione dellalimento e la comparsa della reazione avversa. Vale a dire chiaro che se tutte le volte che mangia il latte o come si verifica nella storia classica ha preso il latte materno fino a 1 mese poi la mamma ha smesso di allattarlo, gli hanno dato il latte artificiale che sempre derivato dal latte vaccino e quindi contiene quantit di -lattoglobulina e il bambino ha allimprovviso presentato vomito, diarrea e

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ulteriori tentativi di alimentare il bambino hanno determinato la comparsa di questi sintomi. chiaro che in questo caso facile stabilire un rapporto di causa effetto. Anche in questo caso si verifica una situazione di anoressia, per cui sono bambini fortemente disturbati che spesso presentano coliche intestinali, piangono molto e mangiano poco, quindi c un anoressia di fondo. Quindi il fatto che ci sia : vomito, diarrea, mangiar poco -> anche in questo lattante vi sar un progressiva perdita, pi o meno rapida, di peso in funzione di quanto pi o meno grave sar la sintomatologia e lesordio. Anche in questo caso a lungo andare si va verso un ipotrofia e ad un quadro, che se non modificato con la dieta sar non molto diverso rispetto al quadro che si verifica in caso di morbo celiaco, con anche la possibilit di perdita di proteine = ipoproteinemia -> con comparsa di edemi sempre nelle sedi declivi (piedi, mani, periorbitaria). Dal punto di vista strettamente clinico queste intolleranze alla PLV si possono ricondurre a due grosse forme : 1) forma acuta anafilattica -> forma pi immediata su cui si pu stabilire un rapporto di causa effetto tra il problema e il sintomo; questa forma responsabile di reazioni gravi, fino a dover ricorrere alla rianimazione e sempre immediate (esempio: orticaria, edemi, angioedema, scariche diarroiche a spruzzo..) 2) forma subacuta o cronica -> d origine alla patologia malassorbitiva molto sovrapponibile a quella che caratterizza il glutine. Abbiamo a che fare con un bambino pi piccolo, e proprio per questo pi facile che ci sia uno squilibrio maggiore. Quello che pu indirizzare verso una patologia da allergia alle PLV la presenza di altre manifestazioni tipiche dellallergia come gli eczemi (dermatite atopica, sono soggetti che magari non hanno solo lallergia alle PLV ma che incontrano dal punto di vista dellalimentazione prima le PLV e quindi questo il primo momento in cui essi manifestano la loro costituzionalit di tipo allergico atopico), lorticaria, lasma bronchiale (si pu avere come bersaglio dellallergia un organo lontano dallapp. gastro-intestinale come lalbero bronchiale e dare un asma subacuto, cronico sostenuto da questa situazione). Prognosi : questo tipo di razione immunologica va in contro in un periodo relativamente breve della vita a guarigione, ad una risoluzione benigna, perch si verifica un fenomeno conosciuto in immunologia come fenomeno della tolleranza immunologica, pur essendo sempre degli anticorpi contro la -lattoglobulina che hanno determinato le reazioni allergiche di cui abbiamo parlato, il bambino non reagisce pi. Cio gli esami se io faccio il test allergico alle PLV sono ancora positivi, ma non hanno pi una reattivit allintroduzione di questo alimento e questo avviene piuttosto presto, tra il 2 e il 3 anno circa il 95% dei bambini tollera il latte. Il problema per che lalimentazione esclusivamente lattea nei primi mesi di vita e non si ha una risoluzione quando il bambino non ha altre alternative dietetiche. Diagnosi : pu essere confermata attraverso un test patognomonico specifico che consente la diagnosi, ci si rif infatti ai test dellallergia che per sotto lanno sono da prendere con le pinze, non perch non si possono fare, ma perch lattendibilit inficiata dai prick fast -> falsi positivi o falsi negativi. La situazione patologica va sempre confermata con quelle che sono definite le diete di eliminazione / scatenamento o test di provocazione alimentare => consistono nel fatto che per poter dire che il soggetto allergico alle PLV bisogna lasciare il soggetto ad una dieta alternativa per un certo periodo di tempo, 3-4 giorni, valutare se le cose migliorano; dopo aver valutato se tollera questo altro alimento che io gli ho dato devo reintrodurre una seconda volta lalimento sospettato (in questo caso le PLV, per un test che vale per diagnosticare tutte le tipologie di allergie alimentari), se lo scatenamento (ovvero la reintroduzione dellalimento dopo un periodo di eliminazione dello stesso) causa una ricomparsa di sintomi come prima e pi di prima allora per lindividuo lalimento risulter responsabile della patologia e quindi lalimento dovr essere eliminato, cambiato con qualcosaltro che nel caso del lattante piccolo si tratter o dei latti di soia o dei latti idrolisati proteici. Terapia : i latti di soia hanno proteine di origine vegetale abbastanza buoni non molto costosi, riequilibrati di tutti i componenti nutrizionali mancanti nella soia, rispetto alla realt del latte, abbastanza graditi dal

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lattante. In questi ultimi anni sono stati messi un po in discussione perch non avrebbero delle caratteristiche nutrizionali adeguate per essere introdotti sotto i 3 mesi, di fatto nella pratica si usano perch molto spesso nella pratica difficile ricorrere a quello che rappresenterebbe lobiettivo standard che sarebbe il ricorso ai latti idrolisati proteici. I latti idrolisati proteici per risultano essere schifosissimi, carissimi con intenso odore ammoniacale che a seconda dellimprinting pu venire accettato dal lattante. Esistono di vari tipi ci sono degli idrolisati proteici cos spinti da disporre al loro interno solo di amminoacidi (che sono i mattoni) e come tali non riconosciuti dal punto di vista immunologico e quindi non tali da dare delle reazioni allergiche. Uno va vanti con questi latti per alcuni mesi poi si riprova a reintrodurre il latte normale, se capita qualcosa si fa marcia in dietro e si continua con questi latti per altri mesi, se tollerano posso reintrodurre normalmente il latte.

Patologie da maldigestione
Sono malattie in cui la capacit assorbitiva di per s conservata per sono caratterizzate dalla carenza enzimatica preposta alla digestione degli alimenti, gli alimenti stessi non vengono digeriti e di conseguenza sia le patologie da maldigestione che quelle da malassorbimento portano a una carenza nutrizionale del bambino, una per un difetto digestivo e laltra per un difetto assorbitivo. Anche per le patologie maldigestive successivamente il problema diventa di malassorbimento delle sostanze perch se non si ha la digestione delle sostanze nutrizionali non pu avvenire lassorbimento. Mucoviscidosi o Fibrosi cistica una malattia molto seria e importante dal punto di vista pediatrico, una malattia cronica a prognosi infausta (anche se generalmente la morte non avviene in et pediatrica, ma in et adulta). Si tratta di una malattia ereditaria, trasmessa geneticamente, autosomica recessiva con frequenza di 1:2000 nati che ha una penetranza ed espressivit abbastanza variabili soprattutto per quello che riguarda linteressamento a carico degli organi pi interessati che sono il pancreas e lapparato polmonare. Dal punto di vista patogenetico si tratta di una carenza enzimatica piuttosto complessa che causa una alterazione dei secreti di tutte le ghiandole a secrezione esocrina e quindi questo si traduce in un danno istologico funzionale a carico di un importante organo digestivo come il pancreas (che ha funzione di secernere enzimi digestivi che emulsionati con la bile consentono lassorbimento di alcune sostanze), la mancata azione secretiva nei confronti di questi enzimi causa un deficit mal digestivo. Il pancreas interessato allincirca nell80% di tutti i casi poi ci sono delle forme che hanno un minore interessamento, per non c mai un non interessamento completo. Dal punto di vista patogenetico si verifica un ostruzione dei dotti ghiandolari da parte di un secreto denso e vischioso che sempre la conseguenza di questalterazione enzimatica (gli enzimi sono preposti a rendere pi fluido la secrezione a questo livello). Succede che questa ghiandola reagisce a questa difficolt descrezione attraverso una reazione di tipo infiammatorio, che non pu essere che cronica dato che il difetto persiste nel tempo. Questa infiammazione cronica a lungo andare comporta una degenerazione in fibrosi (cio in sostituzione del tessuto ghiandolare in tessuto fibrotico non funzionante) che tende ad atrofizzare progressivamente la ghiandola. Da questa reazione infiammatoria e da questa successiva degenerazione in fibrosi, da cui il nome di fibrosi cistica, cistica perch le ghiandole esocrine allinterno del pancreas assumono dal punto di vista anatomopatologico un aspetto cistico e tutto lorgano allindagine anatomopatologica sembra bozzuto per colpa di queste cisti che altro non sono che la risultante dellostruzione di questi dotti escretivi a cui la ghiandola ha reagito. La riduzione della secrezione degli enzimi pancreatici causa un deficit di tipo mal digestivo che comporta una difficolt digestiva e uno scarso assorbimento delle sostanze mal digerite -> tutto questo in et pediatrico si traduce con uno scarso accrescimento, che una variabile costante dato che gli apporti nutrizionali non sono adeguati. A carico del pancreas si riesce a trovare una soluzione perch esistono delle terapie di tipo sostitutivo che riescono a bypassare il problema.

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L dove non si riesce dal punto di vista terapeutico a trovare una soluzione terapeutica adeguata a carico dellapparato respiratorio con un interessamento grave a livello polmonare (polmone interessato nel 95% dei casi) che consiste nel fatto che in questo caso le secrezioni bronchiali sono particolarmente vischiose e difficili da eliminare, tendono ad accumularsi nei bronchi; tutto questo comporta unostruzione bronchiale cronica progressiva che si aggrava con il tempo, questa situazione a sua volta pu comportare una serie di danni a carico del polmone che si possono riassumere in : - atelectasie = sono collabimenti di parti del polmone, questa porzione del polmone non sar pi funzionale ma tender ad andare in contro a infezioni batteriche, quindi una situazione patologica; piccole atelectasie possono anche essere sopportate bene. Le atelectasie si formano perch l dove un area sottesa da un bronco non ha pi lapporto di aria, cio l dove il bronco stesso va incontro ad unostruzione totale da parte di queste secrezioni il tessuto corrispondente polmonare tende a collabire e a dare questa famosa atelectasia. - patologia respiratoria ostruttiva (simil asmatica) - bronchiectasie = sono delle dilatazioni bronchiali (ectasia = dilatazione), si hanno dei bronchi con un secreto molto denso, per cui questo secreto molto vischioso che si accumula nel bronco tende a sfondarne le pareti, le pareti si dilatano e la funzionalit del bronco tende ad essere in parte persa sia per queste dilatazioni che fanno assumere una forma simil-cistica pieni di secreti che per la presenza di germi sempre pi resistenti che tendono ad annidarsi e sono molto pericolosi, come lo Pseudomonas auriginoso che un GRAM- molto resistente agli antibiotici che tendono a dare infezioni molto gravi che tendono a dare infezioni molto gravi anche letali per il soggetto. Atelectasia / Bronchiectasia / Ostruzione bronchiale progressiva comportano comunque per il soggetto una patologia respiratoria ostruttiva simil asmatica, sono quindi dei bambini che inizialmente alterano momenti di relativo benessere con momenti di difficolt respiratoria, ma tendono ad avere continue bronchiti continue flogosi delle basse vie respiratorie (ogni evento di flogosi delle alte vie respiratorie tende a scendere nelle basse vie respiratorie dando delle bronchiti, dei focolai delle patologie infiammatorie pi o meno gravi a carico dellalbero respiratorio). una patologia simil asmatica ci vuol dire che se si ausculta il bambino si percepiscono dei fischi, dei ronchi, una difficolt espiratoria per un fenomeno di trattenimento di aria allinterno del polmone perch la muscolatura inspiratoria abbastanza valida per cui laria entra con una certa facilit mentre la fuoriuscita pi difficile perch assicurata dallelasticit del polmone e in questo caso sono un pomeno validi e di conseguenza difficolt espiratoria in questo caso. Con il passare degli anni si tende a perdere gran parte della funzionalit polmonare fino ad avere una vera e propria insufficienza circolatoria con una situazione di cuore e polmone l dove il polmone non fa pi il suo dovere il cuore destro (quello che manda il sangue al polmone) tende ad affaticarsi perch viene sottoposto ad un iperlavoro perch il filtro vascolare a livello polmonare diventa pi chiuso e quindi c un ipertensione nel distretto cardiaco destro con una situazione di insufficienza cardiaca oltre che polmonare che pu portare progressivamente allexitus l dove questo non sia gi avvenuto per colpa di fenomeni infettivi (che generalmente oggi come oggi riescono ad essere controllati con gli antibiotici per pu sempre esserci quello fatale) si potr verificare in giovani-adulti. Questa caratteristica vischiosit delle secrezioni riguarda anche altri organi anche se meno interessati, che comporta dei danni meno importanti; ad esempio a carico del fegato dove si possono avere dei calcoli con una sintomatologia dolorosa legata alle coliche collegate a questo fatto patologico, una bile piuttosto densa/vischiosa fino addirittura allittero vero e proprio. Diagnosi : esiste un test semplice e poco invasivo abbastanza preciso che il test del sudore, questo consiste nel far sudare, mediante una stimolazione elettrica particolare, una parte del corpo, la mano del bambino e si raccoglie il sudore con un metodo particolare e si va ad attingere lelemento diagnostico valutando la quantit di cloruro di sodio (NaCl) nel sudore. Tutti noi abbiamo una certa quantit di NaCl nel sudore (questi soggetti hanno dei valori piuttosto alti) -> valori di NaCl fino a 50 meq sono normali, da 50 a 75 meq sono considerati borderline e lesame da ripetere e valori superiori di 75 meq sono considerati sicuramente patologici. Oggi come oggi questesame che ancora molto valido nello screening

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della malattia viene ancora confermato da elaborate indagini genetiche dove si va a cercare nel DNA dei soggetti quei specifici loci genetici a cui corrisponde il controllo di queste secrezioni particolari. La malattia ha normalmente carattere poligenico quindi non tutti i mutanti genetici sono oggi identificabili con la genetica molecolare, ma una buona fetta s. Terapia : questo un discorso che vede anche i fisioterapisti in prima linea, infatti la fisioterapia respiratoria ha un grosso spazio in quanto essendoci delle secrezioni dense lutilizzo di particolari posture o di particolari manovre di drenaggio gli consentono di liberarsi di queste secrezioni dense; sono molto utili le aerosol terapia che fluidificano queste secrezioni, le manovre pi semplici della fisioterapia respiratoria vengono insegnate ai genitori in modo che possano contribuire in ambito domiciliare a questazione di drenaggio delle secrezioni. Il problema che questi bambini vanno in contro a continue infezioni e quando devo ricorre alluso di antibiotici in maniera continuativa il problema vero che si creano delle resistenze e quindi alla fine lantibiotico terapia va a finire che funziona sempre meno con il passare degli anni e liperuso, quindi va a finire che in successione in questi bambini vengono proposti anche antibiotici proibiti nellet pediatrica (esempio chinolonici sono dei farmaci di ultima generazione molto usati in et adulta e assolutamente banditi in et pediatrica perch vanno ad interferire con laccrescimento della cartilagine di accrescimento del bambino e sono come ultima spiaggia usati anche in queste situazioni estreme). Per quanto riguarda laspetto pancreatico molto pi risolvibile perch esiste l possibilit di somministrare artificialmente dei preparati che contengono degli enzimi digestivi pancratici e quindi consento di assicurare una digestione abbastanza soddisfacente. Per cui il vero condizionamento della prognosi verso lexitus in realt dato dalla patologia polmonare e non tanto da quella maldigestiva comunque la mucoviscidosi considerata la patologia maldigestiva classica in et pediatrica. Deficit di Lattasi unaltra situazione maldigestiva molto classica in et pediatrica, si tratta del deficit di lattasi ovvero quellenzima che serve a digerire il lattosio (che lo zucchero contenuto nel latte) per cui naturalmente la dieta lattea quella prevalente nel bambino piccolo per cui ecco limportanza in et pediatrica di questo deficit. Esistono due forme di deficit: * forma primitiva -> rara, si tratta ovvero di un deficit congenito di lattasi (cio quella situazione per cui il bambino gi di suo non in grado di digerire il lattosio) estremamente rara; * forma secondaria -> frequentissima, si tratta di un deficit di lattasi secondaria a delle situazioni infiammatorie a carico dellintestino, se abbiamo un fatto infiammatorio a carico della mucosa intestinale questa contiene nella parte pi superficiale la lattasi questo enzima digestivo, il fatto infiammatorio d origine a una necrosi cio a una morte delle cellule superficiali dellintestino che si portano via questa lattasi e quindi si perde transitoriamente la possibilit di digerire. Questa capacit non si riprende finch la lattasi non si ricreata con la riepitelizzazione della mucosa intestinale e quindi con la guarigione anche dopo qualche settimana dalla risoluzione del fatto infiammatorio acuto. Lintolleranza al lattosio pu anche durare parecchie settimane dopo una gastroenterite, devo riconoscere queste situazioni per dare una dietoterapia corretta, altrimenti vado a creare una situazione di diarrea cronica perch questa mancata digestione del lattosio provoca la persistenza del lattosio immodificato a livello del lume intestinale, questo richiama acqua e per osmosi si ha una diarrea persistente se io continuo ad alimentare il bambino con latte. Il lattosio immodificato a livello del lume intestinale va incontro a fermentazione, quindi Co2, gas nella pancia e acidit delle feci (le feci che arrossano il sederino del bambino e il bambino che ha male tutte le volte che evacua ecc..). Diagnosi : le feci sono acide quindi una semplice prova del pH a livello intestinale mi fa vedere unacidit fecale molto spiccata; poi c un test particolare colorimetrico che identifica il lattosio immodificato a livello delle feci, questo il test di Kerry.

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Terapia : dietoterapia che non contiene il lattosio, se si tratta di un bambino un popi grande non un problema posso dare del the, delle tisane (anche se non sono adeguate dal punto di vista nutrizionale) ecc.. esistono per altro dei latti privi di lattosio che consentono di bypassare il problema in quanto la quota zuccherina rappresentata da altre miscele di zuccheri o da glucosio, variamente associate tra loro, da maltodestrine che non danno problemi di digestione, questi latti di fatto vengono digeriti e consentono di interrompere questa evoluzione verso la cronicit della diarrea.

Acetonemia o Chetosi
Lacetone c sempre come una volta per linterpretazione cambiata. Fino a 30 anni fa quando si parlava di acetone molto spesso il pediatra diceva che il bambino aveva certi sintomi perch soffriva di acetone come se fosse una malattia, in realt lacetone non assolutamente una malattia ma un sintomo! Anche lacetone essendo un sintomo deve essere specificato da cosa causato. Che poi ci siano dei bambini pi predisposti ad avere lacetone vero ma comunque non va confuso il sintomo con la malattia. Si tratta di un accumulo dei cataboliti del metabolismo dei grassi che prendono il nome di corpi chetonici che sono aumentati a livello ematico, questa situazione si verifica tutte le volte che si ha una demolizione eccessiva dei grassi di derivazione animale rispetto alla disponibilit in zuccheri (cio dellossalacetato) che consente di metabolizzare i grassi (si dice secondo un immagine pittoresca che i grassi vengono bruciati alla fiamma degli zuccheri). C tutto un ciclo biochimico molto complesso, che il ciclo di Krebs in cui avviene questa bruciatura di grassi utilizzando una molecola di zucchero, quando questi zuccheri sono poco disponibili o quando i grassi sono troppi per essere bruciati da questa quantit di zuccheri si realizza un inceppo del meccanismo che comporta una deviazione metabolica verso la produzione di questi metaboliti, questi cataboliti negativi che sono dei corpi chetoni, che sono quelli che accumulandosi nel sangue danno origine a una serie di problemi che li rendono facilmente identificabili. Si formano dei cataboliti del metabolismo dei grassi che sono : lacido acetacetico, lacido -idrossibutirrico, acetone => sono presenti nel sangue, nelle urine e nellalito quindi possibile molto spesso far diagnosi di acetonemia come sintomo solo annusando lalito del bambino che ha un odore particolarissimo dolciastro come frutta fermentata, abbastanza fastidioso che lo contraddistingue. Nelle urine e nel sangue possibile identificarlo con le reazioni chimiche colorimetriche. [Acetone-> il catabolita finale che non presente nel sangue, ma solo nellalito e nelle urine] Situazioni patologiche che possono comportare acetonemia sono : - Anoressia Digiuno -> il bambino che non mangia in maniera prolungata avr un calo di zuccheri e allora non avr pi la fiamma per bruciare i grassi e anche se la quantit di grassi che deve essere bruciata sempre la solita diminuendo la quantit di zucchero avr una tendenza alla chetoacidosi. - Malattie febbrili acute -> sono situazioni che causano indirettamente un digiuno e un aumento del metabolismo e del catabolismo dei grassi, se ho la febbre infatti mangio meno e lutilizzo dei grassi dalle riserve massimo proprio perch mangio di meno quindi avr nel sangue dei grassi mobilizzati dai depositi perch devono essere bruciati e non ho la disponibilit di bruciarli perch i mie zuccheri sono calati per il digiuno. Si tratta quindi di una situazione che pu di nuovo comportare un inceppamento di questo meccanismo. - Eccesso di grassi con lalimentazione -> esempio il bambino che si mangia 1 kg di cioccolatini (grassi animali) daranno un grosso carico sul fegato, con difficolt anche se c una piena disponibilit di zuccheri di far fronte ad un carico cos eccessivo di grassi animali che si sono liberati, in prossimit di digerirli accumulo di nuovo di corpi chetonici. Tutte queste situazioni danno origine a una serie di fenomeni tossici che si manifestano con una serie di sintomi : vomito (classico bambino aceto nemico quello che quando si alza al mattino vomita, perch ha un accumulo di corpi chetonici che stimolano il centro del vomito a livello bulbare e danno -> senso di nausea, inappetenza), alito acetonemico, lingua fortemente impaniata bianca, occhi alonati, pallore, inappetenza (perch ha nausea data dallaccumulo di corpi chetonici).

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Terapia : non c dubbio che esistono anche delle medicine, 20 anni fa veniva dato il biochetase oggi come oggi non viene pi dato perch si visto che in realt serviva solo per la quota zuccherina che aveva dentro quindi tra dare un farmaco che funziona solo perch dentro c dello zucchero dentro, quindi tanto vale dare acqua e zucchero e si risolve il problema. Oggi come oggi si tende a dare al bambino una dieta molto ricca di zuccheri e povera di grassi animali (es: burro, formaggi grassi, salumi, uova, cioccolato, fritti, merendine confezionate ecc..). Quindi saranno delle diete ricche di oli e grassi di origine vegetale, ricche anche di saccarosio. Si usano anche degli alcalinizzanti perch questi radicali acidi tendono a dare un po di acidosi. Lacetone oggi come oggi non fa pi paura a nessuno e questi bambini acetonemici vengono oggi indagati come bambini con problemi digestivi, con la crescita hanno qualche problema di stomaco come gastrite, colite, cio patologie gastrointestinali, molto spesso la loro evoluzione un po in questo senso. Passa con la maturazione del bambino, la crisi acetonemica impostando una corretta dieta passa in 24 h sempre che venga rimossa la causa, diverso se ho un bambino che ha mangiato tanto cioccolato o se ha un infezione. Come problematica digestiva tipica dellinfanzia e quindi con let dello sviluppo non si presenta pi.

{ Coliche gassose del lattante o coliche dei primi 3 mesi

Pianto pomeridiano, notturno di tipo colico (rabbioso). Sono colpiti il 20% dei lattanti, hanno feci mucose, meteorismo, emissione di aria. Ci sono due ipotesi in merito alla causa : ipotesi organicistica -> allergia alle proteine del latte vaccino (APLV); intolleranza al lattosio e ai cereali; produzione di gas; dismicrobismo intestinale; disturbi della motilit intestinale; ipotesi psicorelazionale -> fattori comportamentali e neurologici; fattori materni e familiari; interazione genitori/figlio. Terapia : antispastica; ninnolamenti; stimolazione rettale; modificazioni dietetiche con luso di proteine di soia e/o idrolisati proteici.

Diarrea

Diarrea fermentativa = eccessiva introduzione di zuccheri (pasti con latte materno troppo copiosi e frequenti. Leccessiva fermentazione del lattosio determina la produzione di : acido lattico e CO2 . Sintomi : feci sono sfatte, acide, irritanti il podice; meteorismo; coliche; borborigmi; feci emesse a spruzzo. Terapia : dietetica. Diarrea putrefattiva = introduzione troppo precoce di latte vaccino non diluito. Leccesso di proteine determina un esaltazione della flora putrefacente. Sintomi : feci alcaline, non irritano il podice; non spruzzo; tendenza alla stipsi. Lenta evoluzione verso la distrofia. Terapia : dietetica. } parte non fatta da Oggero, x sulle slide

Pneumologia
Lapparato respiratorio quello che in et pediatrica pi colpito da tutta una serie di fattori -> essenzialmente capacit difensiva, immaturit fisiologica/patologica, capacit della clearance mucociliare, incapacit nella secrezione del catarro -> c un incapacit del bambino ad espettorare, lespettorazione nel bambino piccolo non c se non in condizione di patologie come la mucoviscidosi o la pertosse. Un altro motivo per cui le vie respiratorie sono causa dei continui guai la classica ipertrofia fisiologica del

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tessuto linfatico in et pediatrica (tonsille, adenoidi ed altre ghiandole..). Il tessuto linfatico poco sviluppato nel neonato/lattante nei primi mesi di vita, poi tende ad ipertrofizzarsi a diventare molto rappresentato raggiungendo soprattutto in concomitanza con la socializzazione del bambino (quindi con lingresso nella comunit infantili) raggiunge un clou di sviluppo intorno al 4 anno poi attraverso una modulazione immunologica progressiva il tessuto linfatico tende naturalmente, fisiologicamente a involvere fino ad arrivare ad avere delle tonsille e delle adenoidi non di grandi dimensioni come le nostre. Se infatti guardassimo la gola di un bimbo di 4 anni vedremo delle tonsille tendenzialmente ipertrofiche, poi alcuni le hanno talmente ipertrofiche da dare delle ostruzioni al passaggio dellaria, altre le hanno poco funzionanti per cui tendono ad ammalarsi spesso con le famose tonsilliti adenoiditi ecc.. Le tonsilliti e le adenoiditi una volta venivano affrontate in modo molto radicale asportando le tonsille e le adenoidi, poi si visto che togliere tonsille e adenoidi troppo precocemente vista come una mutilazione immunologica, infatti queste strutture hanno una funzione difensiva di maturazione del tessuto linfatico, questa maturazione alle volte fa un po cilecca e quindi il tessuto linfatico per far fronte a continui insulti infettivi si ipertrofizza per cercare di compensare questo scarso funzionamento, con lo sviluppo di una situazione di ipertrofia adeno/tonsillare ed ecco che si ha la patologia ostruttiva per cui queste strutture tendono poi a diventare un ricettacolo dellinfezione stessa e se uno le schiaccia esce del pus, che indica una situazione purulenta connessa allo scarso funzionamento. Oggi si tende a lasciare queste strutture, anche se ci sono delle situazioni in cui le tonsille e le adenoidi sono da togliere. Il compito del pediatra non dire se sono da togliere tonsille e adenoidi, il compito di dire se sono da togliere di chi le toglie che lotorinolaringoiatra. Quindi la pediatra spetta il compito in certe situazioni di vedere se esiste lindicazione di mandare il bambino dallotorino il quale poi provveder o meno a toglierle, per dare le medicine che rinforzano un po limmunit, per dare dei consigli riguardo lo stile di vita che deve seguire un bambino che ha questa situazione di deficit immunologico ci si pu rivolgere sia al pediatra che allotorino. Quando il bambino viene socializzato, il 1 anno dasilo o peggio ancora al nido (in cui i bimbi vanno a 12 mesi) il bambino se non ha una condizione immunologica in grado di affrontare delle difficolt questo va fisiologicamente in contro ad ammalarsi tutti i mesi, questo non vuol dire avere la febbre tutti i mesi ma quanto mento avere naso che cola, tosse, catarro, mangiare meno ecc.. Quindi quanto meno quando si frequentano queste comunit infantili bisognerebbe avere laccortezza di lasciare i bimbi a casa quando sono malati (perch costituisco un problema per gli altri spargendo i germi, ma un problema per lo stesso bimbo) infatti un bimbo non completamente guarito che non abbia fatto una convalescenza sufficiente sar pi esposto a complicanze cio potrebbe prende altri germi sopra linfezione che ha gi e quindi si amplificher il suo stato patologico, bisognerebbe per ci lasciar passare 15 giorni dopo il fatto acuto in modo che gli anticorpi ritornino ad essere responsivi, per evitare il circolo vizioso di malattia lieve miglioramento ricaduta. Anche perch i farmaci che dovrebbero aumentare le capacit immunologiche del bambino in realt sono veramente pochi, perch si tratta di immunoregolatori e immunostimolanti che non si sa quanto vadano ad influenzare realmente la capacit immunologica del bimbo. Questa la situazione del bambino che si ammala molto e che ha delle infezioni delle alte vie respiratorie. Ci sono per anche le basse vie respiratorie, gi la tonsillite una bella scocciatura per si tratta di un infezione alta ed esterna facilmente aggredibile, quando le infezioni cominciano ad essere pi profonde come le bronchiti, le polmoniti linfezione essendo pi profonda diventa pi seria per cui la patologia sale di livello. Bronchiolite Patologia tipica del lattante, tanto pi il bimbo piccolo tanto pi la patologia grave. Per bronchiolite si intende (desinenza ite = infezione/infiammazione) un infezione dei bronchioli che sono la parte terminale dellalbero bronchiale che va a finire negli alveoli. I bronchioli dei lattanti sono particolarmente piccoli, un quadro infiammatorio in questa sede causa un ostruzione che si verifica molto facilmente e che naturalmente mi impedisce il passaggio dellaria e quindi mi d una patologia dispneizzante ovvero di difficolt respiratoria pi o meno intensa a seconda della gravit dellinfezione

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stessa. Si tratta di un infezione acuta dei piccoli bronchi del lattante, i piccoli bronchi hanno un diametro inferiore ai 300 m, in questa sede la muscolatura liscia del bronco poco sviluppata, ma possiamo capire che essendo dei canalini piccoli ed esili basata un po dinfiammazione, un po di edema della mucosa per dare poi un ostruzione quasi totale al passaggio dellaria e una difficolt agli scambi gassosi. Leziologia al 98-99% si tratta sempre di infezioni virali, i virus responsabili di questa patologia grave del lattante (spesso i lattanti devono andare in rianimazione o in ospedale) sono : virus respiratorio sinciziale (VRS, un virus che agli adulti d il raffreddore), adenovirus (d mal di gola nelladulto e nel bambino grande), virus parainfluenzali (sono quei virus che danno della febbricola, del mal di gola). Patogenesi : questi si localizzano in certi bambini predisposti, in certe situazioni epidemiologicamente negative a carico di queste terminazioni dellalbero respiratorio dando attraverso un meccanismo immunologico complesso : edema della mucosa (infiammazione con aumento dello spessore della mucosa) e aumento delle secrezioni. Il bronchiolo quindi si ostruisce, quando il bronchiolo si ostruisce parzialmente avr laria che entra con una certa facilit ma esce poi con difficolt e quindi ne deriva la sintomatologia tipica dellasma (quando si ha una patologia asmatica laria entra con facilit ma esce con difficolt, c un prolungamento della fase espiratoria della respirazione; quando invece si ha uno spasmo che si verifica a carico della laringe si ha un prolungamento della fase inspirazione, cio il respiro si fa difficile quando laria entra si sente un rumore tipico detto cornage che il tipico rumore da difficolt inspiratoria nel bambino piccolo). Alla base della patogenesi della bronchiolite c una brochiolo-ostruzione legata ai due fattori edema e secrezioni. Sintomatologia : abbiamo questo lattante che inizialmente st bene poi comincia ad essere raffreddato la prima localizzazione del virus in gola, finch raffreddato respira abbastanza bene fa dei rumori dal naso per continua a mangiare. Improvvisamente dopo 24-48 h il virus raggiunge i bronchioli d origine a questo fatto ostruttivo e cominciano i guai, ovvero la sintomatologia respiratoria con il distress respiratorio una vera e propria difficolt respiratoria caratterizzata dallaumento della frequenza respiratoria 40-80 atti respiratori/minuto quindi una polidispnea, c una polipnea da un lato (perch c aumento della frequenza respiratoria) e una dispnea dallaltro (perch c una difficolt respiratoria in quanto la fase espiratoria prolungata). Visitando il bambino appoggiano il fonendo oltre alla espirazione prolungata, si avvertir la presenza di tanti rantoli crepitanti diffusi a pioggia su tutto lambito polmonare (non c una localizzazione precisa, tipica della presenza di focolai) ma davanti a un quadro generalizzato lorientamento nel senso di questa patologia. I rantoli sono dati dal catarro che si sposta durante gli atti respiratori, questo catarro occuper degli spazi molto piccoli e quindi saranno dei rantoli fini che si distinguono dai rantoli a medi e grosse bolle che sono quelli che si hanno quando il catarro si accumula nei bronchi pi grossi come nel caso delle bronchiti del bambino pi grande o nelle patologie catarrali delle alte e basse vie aeree. Quindi si hanno rantoli crepitanti diffusi che si sentono durante lacme dellinspirazione e durante tutta lespirazione (come dei cri-cri molto caratteristici). Rientramenti diaframmatici e intercostali. C una difficolt respiratoria e quindi si va verso una situazione metabolica in cui se viene fato unEGA (esame dei gas a livello sanguigno) troveremo una pO2 ovvero i livelli di ossigeno pi bassi e tendenzialmente specie nelle forme gravi la CO2 sar pi alta, questo perch c qualcosa che si interpone tra il sangue e lossigeno e quindi nel sangue i livelli di O2 tendono ad abbassarsi e ad accumularsi CO2. Quando questi valori di CO2 salgono molto bisogna fare attenzione perch poi il bambino non reagisce pi, i centri respiratori non reagiscono e ha bisogno di una ventilazione assistita in terapia intensiva e in rianimazione. Quindi questa patologia pu avere delle serie conseguenze perch pu anche comportare lausilio del rianimatore e non pu essere gestita nei comuni reparti, nelle forme pi leggere si interviene attraverso lossigenoterapia. Gli esami da fare sono : RX del torace anche se di fatto questa nella bronchiolite non mi d delle grandi indicazioni, per utile per fare delle diagnosi differenziali con situazioni di focolai broncopolmonari che possono complicare la bronchiolite o di atelectasia (collabimento di una parte del tessuto polmonare, con

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perdita della funzionalit di parte del polmone, un tappo di muco facilmente pu causare questo a livello bronchiale). Terapia : controversa non ci sono delle scelte univoche, comunque su alcune cose tutti sono daccordo e queste sono -> la necessit di sostenere il bambino dal punto di vista respiratorio dandogli ossigeno umidificato facendolo filtrare attraverso dellacqua che bolle. Lossigeno dato umidificato, l dove non c bisogno di dare ossigeno nelle bronchioliti spurie il bambino viene messo in un ambiente con un umidificatore (labitudine di mettere nellumidificatore dambiente il balsamico, le gocce di eucaliptolo, agli adulti pu dare anche un relativo beneficio, per i bambini assolutamente da proscriversi come anche luso di qualsiasi balsamico esempio il vicks questo perch risultano irritanti, lodore forte che questi prodotti hanno diventa uno stimolo irritante e paradossalmente aumenta le secrezioni e quindi aumenta il catarro, per un adulto se aumentano le secrezioni sputa, nel bambino invece che non capace a sputare tiene tutto dentro e quindi ha un peggioramento; se il bambino anche un asmatico questa situazione irritante del balsamico pu peggiorare lostruzione bronchiale e quindi assolutamente da proscriversi) quindi importante umidificare solo con acqua. Lidratazione importante perch un bambino piccolo che ha difficolt respiratorie la prima cosa che fa non mangiare e quindi non bere (visto che lunico alimento introdotto il latte), succede che va in contro a disidratazione e oltre tutto se c una frequenza respiratoria molto aumentata si perdono attraverso il respiro liquidi (la cos detta perspiratio insensibilis), lacqua presente in ogni atto respiratorio, ma viene enormemente aumentata l dove la respirazione si moltiplica rispetto alla frequenza normale e quindi anche cos ho una perita di liquidi. Quindi non introduco liquidi perch non mangio, perdo liquidi attraverso la perspiratio insensibilis => il risultato una disidratazione, questo un fenomeno assolutamente da evitarsi, devo quindi mantenerlo idratato. Come faccio?? Devo farlo bere, se per non beve? Si mette una flebo per mantenerlo idratato. Si discute molto sullopportunit della terapia farmacologica, questa malattia ha patogenesi determinata da edema e secrezioni, il pi potente antiedemigeno e antisecretivo di cui disponiamo il cortisone. Luso del cortisone durante una malattia infettiva/virale pu essere un po pericoloso perch abbassa le difese immunitarie e quindi facilita linfezione quindi pro-infettivo, per anche vero che se lo do per qualche giorno leffetto dimmunosoppressione non c, infatti leffetto immunosoppressivo dei cortisonici anche se dati ad una dose media inizia dopo 5-6-7 giorni e spesso questi trattamenti sono meno prolungati rispetto a questo periodo. comunque una terapia contestata. Il destino di alcuni di questi bambini evolve verso lo sviluppo di forme bronchitiche recidivanti, sono quei bambini che vanno in contro a bronchiti asmatiche recidivanti, qualcun altro pu sviluppare una patologia allergica nelle et successive perch spesso la bronchiolite non altro che il prodromo della bronchite asmatica. Bronchite asmatica unaltra patologia diffusissima, colpisce circa il 30% della popolazione pediatrica anche perch dal punto di vista epidemiologico linquinamento esterno e linquinamento ambientale delle case (come il fumo di sigaretta, scarichi ecc...) hanno causato una maggiore irritabilit a livello bronchiale che si traduce in una iper-risposta a certi stimoli a livello bronchiale che si traduce a sua volta nella tendenza al broncospasmo. Esiste tutta una categoria di bambini molti dei quali sono quelli che hanno gi fatto la bronchiolite da piccoli che hanno una patologia molto simile in realt alla patologia di cui abbiamo gi parlato. Il quadro dominato da una sintomatologia di fischio vero e proprio, fischio asmatico, che addirittura stato coniato per questi bambini dagli americani il termine di fischiatori felici perch sono dei bambini nei quali spesso facile cogliere anche solo standogli vicino un respiro un posibilante/ fischiante senza che questo li disturbi pi di tanto. Vi sono per livelli diversi di patologia per cui ci sono dei bambini in cui questa ostruzione bronchiale molto marcata e quindi il fischio molto marcato e la difficolt respiratoria sar maggiore. Questa una patologia, se paragonata alla bronchiolite, caratterizzata dalla minore gravit e dalla recidivanza ovvero tutte le volte che hanno delle infezioni virali questi bambini tendono ad avere questa

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sintomatologia fischiante/sibilante. Tutte le volte che prendono ad esempio un raffreddore hanno un fischio e quindi una difficolt respiratoria. Proprio per sottolineare il fatto che se uno ha lasma da adulto esso sar determinato da allergie particolari, invece nel bambino si parla pi propriamente di asma infettivo proprio per sottolineare che lagente scatenate un virus (come per la bronchiolite). Leziologia quindi virale, hanno una predisposizione di fondo ad avere questa tendenza al broncospasmo. Prima abbiamo parlato di bronchiolo-ostruzione, cio di edema e secrezioni che tappavano questi canalini terminali dellalbero respiratorio, qui diverso vale a dire sono i bronchi che avendo una muscolatura liscia sono in grado di dare una costrizione (un restringimento del canale), questi bambini vanno in contro a degli episodi nei quali si verifica una contrazione di questa muscolatura liscia con un vero e proprio broncospasmo in cui il bronco diminuisce drasticamente il suo calibro si chiude e per effetto Venturi succeder che laria passer molto pi velocemente in un tubo con un diametro minore e quindi passa in maniera pi difficoltosa, aumentano le resistenze per cui viene fuori il caratteristico sibilo. Sintomatologia : anche in questo caso si inizia con un raffreddore, poi il bambino va a letto e comincia a tossire allimpazzata e insorge questo fischio; c un forte impegno della muscolatura respiratoria con dei rientri a livello del giugulo, dei rientramenti diaframmatici, dei rientramenti intercostali, queste sono tutte espressioni di un attivo impegno della muscolatura respiratoria che cerca si far fronte a questa difficolt respiratoria. Visitando il bimbo oltre che a sentire questo respiro sibilante si sentono dei rumori catarrali, dei rantoli a piccole/medie/grosse bolle. Molto spesso levoluzione di questi bambini la presenza degli episodi anche nelle et successive (con frequenza e gravit variabile), i soggetti che sono predisposti continuano a presentare questi episodi fino alla pubert e a quel punto si arriva a un bivio -> ci sono dei bambini in cui tutto si spegne e crescendo passa tutto (sia lasma che eventuali manifestazioni allergiche) e altri bambini che da adulti diventano asmatici o che sviluppano una patologia allergica come stato gi per i loro genitori (per lo pi dal punto di vista prognostico possibile identificare questa categoria di bambini dal punto di vista anamnestico, se hanno 1 o 2 genitori con gli stessi sintomi, se lanamnesi negativa pi difficile; laltro indirizzo prognostico dato dalla positivit o meno dei test allergici, se io ho un bimbo di 5 o 6 anni vado a fare i test allergometrici che si possono fare o sullavambraccio o tramite un esame del sangue che va a dosare le IgE specifiche (gli anticorpi particolari che hanno solo gli allergici, rivolti erroneamente contro i vari allergeni, polveri, polline, acari, parietaria, alimenti..) la positivit ai pneumoallergeni in questi bambini un pessimo prognostico per il futuro, cio se sono gi allergici alle graminacee quando hanno 5-6 anni e hanno tutte le volte che si prendono il raffreddore degli episodi di bronchite asmatica posso cominciare a dire alla madre che i bimbo da grande avr o lasma o quello che ha la mamma vale a dire occhi che diventano rossi e lacrimano, tosse e naso che cola tutte le volte che arrivano i pollini..). La patologia allergica in netto aumento in questi ultimi anni per quel che riguarda let pediatrica si aggira intorno al 20-30% di tutta la popolazione pediatrica, una delle interpretazioni del perch accede questo la -> Teoria delligiene => si diventati talmente puliti e poco dediti alle infezioni che questo come controaltare ci ha dato il fatto che il nostro sistema immunitario ha smesso di concentrarsi sulla funzione difensiva e controlla molto meno questi aspetti di iperergia ovvero di iper-risposta in senso allergologico. Il rovescio della medaglia del progresso c sempre. La teoria delligiene insieme allinquinamento e ad altri fattori pu essere considerata una spiegazione del perch lallergia diventato un fenomeno epidemiologicamente pi rilevante. Terapia : quando si hanno delle bronchiti comunque dabitudine lantibiotico viene dato anche se si tratta di forme virali per evitare la sovrapposizione batterica, quindi si danno cortisonici che riducono le secrezioni; farmaci 2-stimolanti che sono dei farmaci che broncodilatano (la malattia dipendeva da una bronco costrizione, sono dei farmaci che antagonizzano questa situazione andando ad agire su dei recettori nervosi che fanno s che si crei un bronco rilasciamento e quindi il bronco tenda a recuperare il calibro precedente), la teofillina abbandonata ad oggi si tratta sempre di un broncodilatatore. Rispetto al passato quando questi farmaci venivano dati per via intramuscolare, endovenosa la tendenza attuale rivolta alla somministrazione di questi farmaci attraverso laerosol -> in linea di massima la

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tendenza dare il principio attivo solo l dove serve ovvero a livello bronchiale attraverso laerosol, solo che non sempre viene gradito dal bambino. Esistono aerosol ultrasuoni che sono ultrarapidi che per nebulizzano in una maniera un poparticolare e quindi non vanno proprio benissimo, ma hanno il vantaggio della velocit dapplicazione (il bambino che piange fa delle inspirazioni profonde e il principio attivo arriva benissimo in profondit), laerosol terapia con i 2-stimolanti e i cortisonici oggi molto usata.

Il bambino con dolore articolare

Per alcune di queste patologie indicata anche la fisioterapia. Il pediatra non si interessa dei problemi ortopedici del bambino, ma di questi se ne interessa lortopedico, per sono di pertinenza pediatrica delle patologie importanti frequenti (anche se non frequenti quanto in passato) come lartrite reumatica, il reumatismo articolare ed altre patologie di tipo infiammatorio di cui a pieno titolo il pediatra gestisce liter diagnostico e terapeutico. Se schematizziamo partendo dai sintomi per arrivare a una diagnosi, possiamo distinguere diverse situazioni : - l dove io ho una situazione dolorosa che riguarda le grandi articolazioni (anca, ginocchio, gomito, caviglia ecc..) e che presenta un andamento migrante, interessa pi articolazioni nello stesso periodo di tempo, prima una e poi laltra il dolore se si risolve da una parte tende a comparire a carico di unaltra articolazione nel giro di pochi giorni, questo dolore migrante che riguarda le grandi articolazioni, indica la presenza di un Reumatismo Articolare Acuto (RAA), si tratta quindi di una malattia reumatica le cos dette febbri reumatiche; - quando il dolore riguarda le piccole articolazioni, le interfalangee delle mani e dei piedi, ed il dolore presenta un andamento notturno mattutino fisso (riguarda sempre quellarticolazione o quel gruppo di articolazioni, ma sempre quelle) , siamo nel campo di un'altra malattia che lArtrite Reumatoide Infantile (ARI); - una delle forme con cui si manifestano subdolamente le malattie sistemiche importantissime come la Leucemia Linfatica Acuta (LLA), o anche altre forme di leucemia, riguarda tipicamente linteressamento articolare perch dopo tutto oltre al fatto che il bambino un poanemico e ha una compromissione del quadro generale, presenta anche proprio come primo sintomo allesordio un dolore alle grandi e alle piccole articolazioni, non c una differenza selettiva tra i tipi di articolazioni coinvolte, quindi il pediatra deve stare attento ad identificare questa grave condizione patologica, clinicamente uno dei segni premonitori di questo tipo di patologia linteressamento articolare, ed importante fare una diagnosi precoce, perch tanto prima questa viene fatta tanto pi correttamente si risale ad una terapia tanto meglio per la prognosi della malattia stessa; - l dove invece sempre riguardo alle grandi e piccole articolazioni si ha un dolore fisso, magari accompagnato da una temperatura molto elevata, con la presenza di sintomi settici veri e propri -> per cui il bambino grigio, ha la cute marezzata, ha dei tipici segni dinteressamento infettivo di tipo settico, posso ipotizzare che ci sia una situazione, anche questa pericolosa e da riconoscere con una certa velocit, da Artriti Settiche da Piogeni, cio da patogeni purulenti che si localizzano nelle grandi articolazioni (come in qualunque altra sede) e possono dare origine ad una flogosi, che pu essere veicolato attraverso il sangue in tutto lorganismo dando una vera e propria setticemia. Questi sono tipi diversi di dolore che possono riguardare diversi tipi di situazioni patologiche e diverse articolazioni. Reumatismo Articolare Acuto (RAA) Il RAA fino agli anni 70 era enormemente diffuso (quella che nata negli anni 40-50 una generazione di reumatici fino agli anni 70) era molto diffuso perch cera una grande diffusione dellagente eziologico che lo streptococco -emolitico. Successivamente con laffermarsi delle terapie antibiotiche sempre pi mirate e sofisticate, lo streptococco da ancora dei fastidi, per pre quanto riguarda questa malattia

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assistiamo un progresso rispetto al passato, infatti la malattia si modificata in termini di frequenza, diventata abbastanza rara. Questa malattia per quanto riguarda i momenti clinici caratterizzata : inizialmente da una angina streptococcica ( un comune mal di gola batterico, si tratta di una situazione in cui il bambino presenter i sintomi di una tonsillite, con delle placche in gola, un intenso arrossamento della faringe, magari accompagnato da una tumefazione dei linfonodi) questa determinata da questo streptococco -emolitico di gruppo A. Questo germe ha labitudine di portare come tutti gli agenti patogeni una risposta immune, ovvero lorganismo produce degli anticorpi, gli anticorpi in linea di massima sono qualcosa di buono perch vanno a debellare linfezione perch bloccano lagente eziologico stesso e questo vero per quanto riguarda langina in quanto tale, gli streptococchi vengono attaccati dagli anticorpi creati dallorganismo e la malattia (la tonsillite) finisce. Ma questi anticorpi possono in bambini predisposti (ovvero con una tendenza ad un disordine autoimmune, hanno una scarsa regolazione immunologica) hanno un destino diverso e risultano essi stessi patologici per lorganismo che li ha prodotti, succede che : vengono prodotti degli anticorpi -> si ha una sensibilizzazione anticorpale antistreptococcica, questi anticorpi sono quelli noti come ASLO e che vengono determinati con dei test particolari come il titolo anti-strepto-lisinico (=ASLO) o lo streptozyme test (oggi sostituito da un test che si chiama anti-DNAsi. Si tratta di test di laboratorio che mettono in evidenza queste streptochinine, cio anticorpi contro lo streptococco, ce ne sono tantissime e tutte insieme costituiscono il dosaggio degli anticorpi che si chiama ASLO. Questo un campanello dallarme perch questa produzione di anticorpi in soggetti predisposti quando raggiunge di valori molto alti tende a precipitare a livello delle articolazioni e del cuore e a dare quellinsieme sintomatologico che prendo il nome di malattia reumatica, ben diverso quando si ha linteressamento a carico delle articolazioni da quando si ha linteressamento a carico del cuore. Nel caso delle articolazioni si tratta di un interessamento che momentaneamente compromette la funzionalit nel bambino che d dei dolori della febbre ma che non poi cos grave; la stessa situazione si ha a livello del cuore, questo determina una pancardite, cio un infiammazione di tutte le strutture del cuore con localizzazione a livello valvolare, questo determina una cardiopatia reumatica importante. Le caratteristiche della poliartrite reumatica sono : tumefazione delle grandi articolazioni migrante, caratterizzato da tutti i segni infiammatori che sono -> rossore, calore (termo-tatto +), tumefazione (larticolazione diventa gonfia), functio lesa (il bambino ha un difficolt nel compiere i movimenti attivi e passivi perch ha dolore e quindi un irrigidimento della sede interessata); quindi la poliartrite come manifestazione importante per lo pi primitiva della malattia reumatica segue dopo 15-20 giorni langina streptococcica perch c bisogno di una fase di sensibilizzazione (cio di produzione degli anticorpi); ai fini prognostici non la manifestazione pi importante perch come abbiamo gi detto quello che condiziona la prognosi dando dei danni gravi e permanenti nel tempo non linteressamento articolare ma quello cardiaco. Cardite : si tratta di una pancardite, ovvero un interessamento di tutte le strutture del cuore, ma che si localizza poi pi facilmente a carico dellendocardio valvolare, ovvero delle valvole cardiache, e quindi dar una sintomatologia inizialmente caratterizzata da una tachicardia sproporzionata alla febbre, nella fase acuta c sempre una febbre molto, importante e durante questo episodio febbrile se vado ad ascoltare il cuore sento che c una tachicardia che per non correlata alla febbre, questa tachicardia sproporzionata il primo segno. Successivamente c un ottundimento dei toni, e solo in un secondo momento compare il soffio cardiaco che espressione di un insufficienza a livello della valvola, che ha dei rigurgiti di circolazione sanguigna percepiti allauscultazione come dei soffi cardiaci. Questa situazione non d la restitutio ad integrum, come si ha nella poliartrite che guarisce completamente, ma pi facilmente d un danno valvolare permanete che poi la persona si tiene per tutta la vita. Tutto quello che pu essere fatto per evitare linsorgenza di questa situazione deve essere fatto. Diagnosi : la diagnosi viene fatta a partire da un emocromo -> che fa vedere la presenza di molti globuli bianchi (20000-25000) una leucocitosi con aumento dei neutrofili (perch sono quelli che entrano in gioco

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quando ci sono delle infezioni batteriche o delle malattie autoimmuni, infatti si tratta di una malattia innescata da un infezione batterica, ma in realt sostenuta da un fenomeno di autoimmunit e quindi giustamente aumentano i neutrofili), aumentano molto i parametri della flogosi come la VES e la PCR (che arrivano a valori di 200, i valori saranno tanto pi elevati quanto pi marcata la flogosi), il QPE (=quadro proteico elettroforetico) aumenta, se vado a dosare gli anticorpi li trovo alle stelle infatti le 2, le 2globuline e le immunoglobuline sono altissime perch si tratta di una malattia mediata immunologicamente. La conferma anche data dallASLO e dallo streptozyme, che sono elevati e definiscono la presenza di una malattia reumatica. La diagnosi in realt si fa con dei criteri un po complessi, gli esami che dabitudine vengono fatti per orientarsi in campo reumatico sono questi che abbiamo detto. Quindi davanti ad un ASLO (che nel bambino normalmente non 0 ma 200-350) che nel bambino con la malattia reumatica 2500-3000, posso fare la diagnosi e quindi poi intraprendere un programma terapeutico ben preciso. Terapia : precisa e si basa sul fatto di inizialmente far fuori lo streptococco che risponde molto bene a moltissimi antibiotici, per cui facile debellarlo, in particolare risponde benissimo alla penicillina (forse rappresenta ancora lunica indicazione alla penicillina) e ancora adesso si usano durante lattacco acuto la penicillina C ( quella pronta) che viene fatta per via venosa o intramuscolare e debella velocemente lo streptococco. Poi in contemporanea vengono anche usati dei salicilati > questo uno dei pochi impieghi dellacido acetilsalicilico in et pediatrica, in et pediatrica lacido salicilico non viene usato neanche per lantipiresi perch collegato con la possibilit nel bambino di avere la Sindrome di Reye (che una sintomatologia molto acuta di degenerazione grave), in questo caso invece sono usati perch sono utilissimi e il dosaggio viene dato in maniera molto attenta con il dosaggio della salicemia, cio un monitoraggio dei valori ottimali del sangue in modo da ottenere un range terapeutico e non avere dei valori troppo alti di acido acetilsalicilico che a loro volta possono dare dei danni da ipersalicilemia. Hanno un grossissimo spazio in questa patologia i cortisonici, non tanto nelle forme poliarticolari quanto nelle forme cardiache, perch chiaro che l dove c una forte infiammazione un forte edema il pi potente antinfiammatorio e antiedemigeno di cui si dispone il cortisone, quindi questo farmaco viene ampiamente somministrato sia per via endovenosa prima e intramuscolare ed orale in fine, questi se somministrati molto precocemente nella fase di primo interessamento cardiaco possono impedire levoluzione negativa e far s che non ci sia nessun danno cardiaco (quindi importante la diagnosi precoce per instaurare una terapia corretta, per modificare la prognosi in senso di una tenuta sottocontrollo di una problematica cardiologica). Tutto ci per curare la malattia quando si manifesta; molto pu anche essere fatto per prevenire linsorgenza della malattia stessa, cio come profilassi, come prevenzione, si pu distinguere : * profilassi primaria -> si intende unidentificazione delle angine streptococciche, cio se faccio fuori lo streptococco appena si insediato nella gola al primo esordio dellangina streptococcica non do il tempo perch lorganismo mi produca questa serie di anticorpi che sono lASLO e quindi inibisco levoluzione verso la malattia reumatica, incido positivamente sulla patogenesi che consiste in questa produzione di anticorpi sbagliati che vanno a colpire gli organi sbagliati. Quindi sia gisce somministrando precocemente lantibiotico, per io devo riconoscere tutte le volte un angina streptococcica e non cos facile, e bisogna fare degli esami specifici (questo in passato era pi difficile e quindi cera un uso/abuso dellantibiotico proprio per prevenire queste forme reumatiche, ma ci ha comportato che molti antibiotici nascevano gi inefficaci, dopo poco tempo era inutili perch si creavano delle resistenze). Dove sono sicuro che si tratti di un angina streptococcica, con un tampone faringeo, si fa terapia con lantibiotico corretto, per un periodo abbastanza lungo che di 1 settimana-10 giorni per OS (somministrazione orale) e con questo sono sicuro di non far venir fuori lASLO che mi dar dei problemi. * profilassi secondaria -> quella che impedisce che il soggetto che ha gi avuto un processo reumatico acuto abbia una recidiva e questa un evenienza molto pi frequente e pericolosa perch praticamente, l dove io ho una recidiva (un secondo attacco reumatico acuto) ho circa il 100% di possibilit

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dinteressamento cardiaco, quindi praticamente sicuro e devo impedirlo! Per impedirlo propongo dei trattamenti prolungati a base di penicillina ritardo, si tratta di punture di amminocillina che erano delle composizioni farmacologiche in cui cerano associazioni tra penicillina e delle sostanze che la rilasciavano nellorganismo molto lentamente coprendo un periodo di 20 giorni, quindi il pediatra ogni 20 gg faceva una puntura al bambino in maniera che il bambino fosse sempre sotto copertura antibiotica da parte della penicillina e prevenisse linstaurarsi di una nuova infezione di tipo streptococcico. Questi trattamenti sono lunghissimi, mai inferiori ai 5 anni perch un attacco RA subisce delle terapia antibiotiche molto prolungate per periodi molto lunghi dai 5 ai 10-15 anni a base di queste penicilline ritardo per OS, che hanno degli effetti collaterali, possono dare allergia oltre ad essere dolorose. Artrite reumatoide giovanile o Morbo di Still unaltra malattia che nel passato era molto diffusa con un rapporto rispetto al RAA di 50 : 1, oggi invece c un pareggio nel senso che la malattia reumatica diventata molto pi rara, mentre lartrite reumatoide ha mantenuto la sua frequenza e incidenza. Si tratta di una malattia reumatica su base autoimmune, c un disordine immunologico alla base. Contrariamente alla malattia precedente questa ha eziologia sconosciuta (non si conosce la causa), anche se si ipotizza che ci sia qualche virus non ben identificato che pu innescare un disordine immunologico che poi si rivolge contro le strutture dellorganismo stesso dando un infiammazione cronica che quella che st alla base dellArtrite Reumatoide. Quindi ha una patogenesi di autoaggressione, di autoimmunit, di attacco al self da parte del sistema immune. Si ha quindi un aggressione da parte di autoanticorpi che sono anche questi quantizzabili soprattutto nelladulto e un po meno nel bambino, si tratta dellidentificazione quando possibile di un fattore reumatoide -> unimmunoglobulina patognomonica, specifica di questa malattia data da un complesso immune, data dallinsieme di una -globulina di tipo IgM che reagisce con le altre -globuline. Ci sono delle frazioni diverse dIg nellorganismo responsabili anche di funzioni diverse, in questo caso sono le Ig che si attaccano tra di loro (normalmente ci non avviene) e si creano dei complessi immuni molto pesanti che precipitano a livello sinoviale (della membrana sinoviale delle articolazioni) causando un richiamo cellulare da parte delle cellule della flogosi e in questa sede si ha una reazione infiammatoria cronica non purulenta, non si produce del pus perch non c un infiammazione diretta da parte di batteri che danno origine al pus, ma una reazione infiammatoria su base autoimmune mediata dal complesso immunologico particolare che abbiamo detto che d origine ad uno stimolo infiammatorio continuativo che va avanti mesi e anni, magari con alti e bassi e che causa un fenomeno iper-reattivo prima e degenerativo poi, che il panno sinoviale -> una sinovia che al posto di avere delle caratteristiche normali ed avere la funzione di essudato fisiologico che d origine ad una lubrificazione delle articolazioni, in questo caso si ha una perdita della funzione primitiva della sinovia con un ispessimento che rende difficili i movimenti e si ha la tendenza allanchilosi della articolazione. Il panno sinoviale rappresenta lultima espressione anatomo-patologica dellartrite reumatoide. In et pediatrica si possono distinguere delle forme diverse dellAR, nelladulto ci sono solo 1-2 forme, nel bambino abbiamo invece : * forma sistemica => questa forma detta anche extra articolare, una forma che possibile tanto pi il bimbo piccolo e inizialmente non riguarda le articolazioni (solo dopo molti mesi o anni si ha una localizzazione articolare) per detta sistemica perch coinvolge molti organi e apparati; caratterizzata da una febbre molto persistente non inferiore ai 15 giorni con almeno due puntate febbrili molto alte durante il giorno, quasi sempre accompagnate da degli esantemi fugaci (simil maculo-papulosi o orticarioidi) che compaiono durante la puntata febbrile e poi spariscono allaabbassarsi della temperatura per poi ricomparire alla puntata febbrile successiva, quasi sempre ci sono anche delle linfoadenomegalie (delle tumefazioni linfoghiandolari), si ha epatosplenomegalia (il fegato e la milza di questi bambini sono pi grandi proprio perch questa infiammazione sistemica riguarda tutti gli organi come di fatto la milza e tutto lapparato gastroenterico e il fegato); * forma poliarticolare => nel bambino pi grande queste forme esordiscono in maniera primitiva, ovvero non c il passaggio attraverso questi mesi passati con la febbre e con un interessamento di tipo

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sistemico; questa forma detta poliarticolare perch interessa pi di 4 articolazioni contemporaneamente; linteressamento pi simile a quello delladulto ed pi tipico delle femmine rispetto ai maschi nel periodo det che v dai 10-14 anni, caratterizzato da un interessamento delle piccole articolazioni con: tumefazione, poco calde, poco arrossate, poco dolenti spontaneamente ma molto dolenti ai movimenti attivi e passivi (il bambino quindi cercher di non muoversi, o muoversi poco), presenza di una caratteristica rigidit mattutina tipica e che con la mobilizzazione nella giornata tende a diminuire (i movimenti sono pi possibili nel pomeriggio/ sera che non al mattino); landamento di queste forme di tipo cronico recidivante = ha un andamento un poondulatorio, nel senso che un pomigliora e un popeggiora, anche se curata correttamente la malattia caratterizzata da periodi di peggioramento dove la terapia pu fare poco a cui si alternano dei periodi di mai completo benessere (perch dopo un po si ha la perdita di funzionalit e comunque si sommano degli altri guai), landamento cronico comporta un impotenza funzionale nel tempo; * forma oligo-monoarticolare => nel bambino pi grande queste forme esordiscono in maniera primitiva, ovvero non c il passaggio attraverso questi mesi passati con la febbre e con un interessamento di tipo sistemico; questa stessa forma si pu avere nelladulto, c linteressamento di 1 o poche articolazioni, generalmente un massimo di 3 pi frequentemente 1 o 2; sono interessate le grosse articolazioni al 90% si tratta del ginocchio, sono caratterizzate da unartralgia simile a quella della forma precedente (con tutte le caratteristiche dellinteressamento poliarticolare), tra le peculiarit di questa forma si ha il fatto che in contemporanea come espressione di un interessamento sistemico della malattia il soggetto pu presentare anche un interessamento oculare con la presenza di un iridociclite (=infiammazione delliride) che pu comportare a giro lungo un deficit visivo, quindi importantissimo dopo aver riconosciuto questa forma richiedere una visita specialistica dalloculista (che far la diagnosi ed instaurer una terapia locale ad hoc); anche gli esiti invalidanti sono simili a quelli della forma precedente anche se riguarderanno un numero inferiore di articolazioni. Esami : sono molto meno esaustivi rispetto alla forma di malattia reumatica precedente perch non esistono esami patognomonici. C la ricerca del fattore reumatoide, ma spesso specie nel bambino piccolo quasi sempre nella forma sistemica lAR risulta sieronegativa = ho una difficolt a trovare il fattore reumatoide e quindi non c un esame unico che mi conferma la diagnosi, e quindi non essendoci un esame unico devo andare a valutare landamento degli altri parametri per poter ipotizzare in attesa di una conferma bioptica la diagnosi. Gli esami che posso andare a monitorare sono quelli dei parametri della flogosi e quindi VES, PCR, il QPE (con 2 e -globuline, le 2 sono una frazione del quadro proteico che va di pari passo con la VES ed esprimono linfiammazione, le -globuline esprimo il fatto che siamo davanti ad una malattia da disordine immunologico); i parametri della flogosi sono aumentati ma meno che nella malattia reumatica e seguono landamento cronico recidivante della malattia, vuol dire che saranno pi alti nella fase acuta e molto meno aumentati quando il bambino st un pomeglio. Mentre nella forma precedente lRX non viene quasi mai fatto in questo caso lRX soprattutto dopo un po che ho la malattia ha senso farla perch mi mostra una riduzione dellinterlinea articolare (i due carpi articolari si avvicinano) e un quadro di osteoporosi (che un fenomeno raro in et pediatrica) si ha un infiammazione dellarticolazione e uno stimolo a carico dei capi articolari al rimaneggiamento da parte degli osteoclasti (=cellule che determinano il rimaneggiamento osseo) danno tendenzialmente un assottigliamento dellosso della parte vicina allarticolazione con un osteoporosi zonale che una rarit per let pediatrica. Sempre ai fini diagnostici pu essere fatta unartrocentesi cio una puntura a livello articolare che va a cercare il fattore reumatoide nel liquido sinoviale. Ma la diagnosi definitiva la faccio con una biopsia sinoviale, prelevo un pezzetto di sinovia dove vedr il caratteristico panno, cio linfiammazione cronica, linspessimento con le caratteristiche istologiche che mi consentono di mettere un etichetta definitiva alla malattia. Terapia : molto complessa e poco efficace, si tratta di tenere sotto controllo la malattia, ma non avendo ancora identificato leziologia non si pu andare a rimuovere la vera causa.

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La terapia sia farmacologica che fisioterapica. Quella farmacologica essenzialmente si basa sulluso di : * Antinfiammatori -> con limpiego continuativo di FANS -> in particolare l ASA (aspirina) poco usato, molto pi usato Ipobrufene (brufen), Diclofenac sodico (voltaren); cortisone -> (Deltacortene 1-2 mg/Kg/die) nelle malattie croniche il cortisone che sarebbe lideale perch fa sparire la sintomatologia agendo direttamente sulla patogenesi, se ho una iperrisposta immunologica vado a dare qualcosa che blocca la produzione di Ig sbagliate e risolvo il problema, peccato che dovrei automantenere questa somministrazione finch dura la malattia ovvero anni e quindi non potr dare del cortisone per degli anni (faccio diventare il bambino un palloncino perch il cortisone per via de sodio f gonfiare) e tra le altre cose il cortisone sullosso nelladulto d osteoporosi e in et pediatrica comporta un difetto di crescita. * Terapie di fondo -> queste dovrebbero agire sulla patogenesi ovvero su questo disordine immunologico cercando di modularne leffetto, ovvero di controllarlo in un certo modo. Venivano usati dei Sali doro e poi si ricorre a farmaci immunosoppressori (farmaci usati in oncologia) veri e propri come il metotrexate. Quando la malattia va molto avanti nonostante le terapie e si comincia a perdere la motilit e la funzionalit dellarticolazione si va ad intervenire con la fisioterapia, lortopedico va a valutare lentit del danno e consiglier il tipo di fisioterapia e il numero di sedute che il bambino dovr fare.

Malattie Esantematiche infantili

Quest argomento riguarda molto let infantile, nel passato queste malattie costituivano un capitolo molto importante tra le malattie, al giorno doggi resta comunque un capitolo attuale che per al giorno doggi con la vaccinazione queste malattie sono state confinate un po in secondo piano. Oggi molto pi facile vedere malattie esantematiche che prima non si vedevano, ad esempio la malattia mano-boccapiede si tratta di una coxachiosi (causata dal virus coxachiae) che d delle manifestazioni maculopapulose con delle microvescicolazioni d una stomatite in bocca. Le malattie che un tempo erano pi rare ora sono diventate pi importanti ed evidenti perch i virus tra loro tendono ad interferire con lassalto di altri virus mediante la produzione di sostanze immunologicamente attive che sono gli interferon (sono delle sostanze che bloccano gli altri virus). Quindi mentre i virus che prima erano predominanti, molto forti come quelli del morbillo, della varicella, della rosolia ecc.. ora invece a parte la varicella, le altre sono molto meno rilevanti. Tutte le malattie esantematiche vengono distinte in malattie ad : * esantema costante -> sono quelle che sempre ed obbligatoriamente si associano ad un esantema, tra queste malattie la pi costante il morbillo; * esantema incostante -> sono quelle che tal volta possono dare un esantema (ad esempio la mononucleosi infettiva pu dare un esantema fugace soprattutto in bambini che sono stati erroneamente trattati con antibiotici del gruppo delle amoxicilline). Il concetto che tanto il bambino deve fare queste malattie per forza, un concetto errato, c il concetto nelle persone che queste siano delle malattie benigne, in realt non cos, sono diventate malattie molto pi benigne grazie alla trasformazione epidemiologica che si avuta attraverso le vaccinazioni. Ma erano e restano, quando colpiscono in maniera decisa con le loro complicanze, delle malattie gravi che possono anche dare dei seri problemi. Morbillo Morbillo in realt significa piccolo morbo questa definizione data alla fine del 700 teneva conto del grande morbo che invece era il Vaiolo -> questo era un'altra malattia esantematica molto pi devastante rispetto al morbillo. Se andiamo a vedere le complicanze di questa malattia, essa ancora in grado di dare dei problemi anche piuttosto grossi, ed per questo che rientra a pieno titolo nelle malattie che devono essere profilattizzate.

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Come tutte le malattie virali ha un incubazione relativamente lunga, che si aggira sui 10-12 giorni. (Le malattie virali esantematiche classiche hanno un incubazione mediamente di 15 giorni, le malattie batteriche hanno mediamente un incubazione di 2-4 giorni.) Come in tutti i periodi dincubazione anche in questo caso risulta muta, non presenta sintomi; ma da 1-2 giorni prima della comparsa della malattia in realt la contagiosit della malattia p possibile per cui il bambino gi diffusivo della malattia. In questo periodo il bambino magari ancora in comunit infantile perch nessuno si accorto di niente per in questo periodo il bambino diffonde la malattia. Si tratta di una malattia molto contagiosa, ha un indice di contagiosit del 95%, questo vuol dire che se prendo 100 bambini recettivi (che non abbiano superato il morbillo e che non siano stati vaccinati) e metto 1 bambino con il morbillo statisticamente 95 bambini su 100 si ammalano. Il morbillo ha il pi alto indice di contagiosit per quanto riguarda queste malattie. Lagente eziologico un virus che appartiene alla famiglia dei paramixovirus, un virus delle vie respiratorie, si diffonde attraverso le goccioline di pflgge (quelle impercettibili goccioline che parlando o respirando emettiamo). La via di passaggio oltre alla via respiratoria classica particolare perch c una possibilit di passaggio del virus attraverso la congiuntiva (sono stati fatti degli studi dai cinesi su questa via di passaggio). Sintomatologia : la malattia viene divisa in due periodi, che sono : - Periodo prodromico o enantematico -> periodo che precede lesantema; in questo periodo difficile fare diagnosi perch non c ancora un esantema e il bambino comincia presentare una febbre particolare, ha una febbre che sale a scaletta (ogni giorno, ha la febbre pi alta del giorno precedente), c una gradualit daccesso alla malattia e contemporaneamente il bambino presenta un interessamento infiammatorio di tutte le mucose dellorganismo, tant vero che questo periodo prodromico viene anche definito periodo delle mucositi => tutte le mucose sono infiammate questo interessamento infiammatorio riguarda la mucosa delle vie respiratorie, del naso, della gola, le vie respiratorie alte, la congiuntiva. Quindi a seconda di ogni singola mucosa interessata si ha una sintomatologia conseguente a questa infiammazione; se io ho la mucosa del naso infiammata avr -> starnutazione, naso che cola, secrezione siero-mucosa = raffreddore, il bambino quindi avr un aspetto raffreddato; se ho un interessamento della congiuntiva avr -> arrossamento delle congiuntive = congiuntivite (le congiuntiviti posso essere batteriche o virali, quelle virali sono quelle che non danno quella secrezione che appiccica tutto locchio, ma danno solo iperlacrimazione e arrossamento della congiuntiva ( quello che accade in questa situazione)); linfiammazione della laringe, della trachea dar -> una tosse terribile che non viene calmata con i sedativi della tosse, per cui la tosse un sintomo obbligatorio e importante della malattia. Questo periodo enantematico dura di fatto per un periodo variabile da 3 a 5 giorni, dopo si passa al periodo esantematico. Un altro sintomo patognomonico di questa fase il fatto che se io vado a vedere la bocca del bambino vedr che presenta una bocca tutta arrossata = mucosite della bocca = stomatite eritemato poltacea, con dei puntini bianchi che posso trovare nei fornici gengivali in corrispondenza dei molari inferiori, questo segno ritenuto patognomonico del morbillo prende il nome di segno di Keoplik. Uno non deve aspettare questo segno per far la diagnosi, anche perch alle volte esso non presente, e tutto il quadro mucositico fortemente orientativo. In questa fase la malattia molto contagiosa, c il massimo di contagiosit e non sempre la malattia viene riconosciuta, quindi il bambino diffusivo. - Periodo esantematico -> pur presentando tutte le caratteristiche dellinteressamento mucositico, se il pediatra non ha gi fatto una diagnosi a questo punto pu essere fatta. Compare un esantema molto caratteristico, un esantema maculo-papuloso, macula = macchietta di un rosso acceso intenso che diventa una papula = una macchietta rossa un po rilevata. Queste maculo-papule tendono a confluire tra loro formando delle chiazzette rilevate un po pi grosse, certi elementi restano isolati altri confluiscono dando origine ad un esantema parzialmente confluente che comincia generalmente al volto e scende con una marcia cranio-caudale (1 giorno volto, 2 giorno tronco, 3 giorno arti).

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[ Eritema cutaneo = arrossamento della cute, gli esantemi eritematosi (che vedremo nella scarlattina) sono degli esantemi in cui si hanno delle maculo-papule talmente piccole che uno non riesce a riconoscerle come maculo-papule e tra gli elementi non c cute sana, quindi visivamente uno ha la percezione di un arrossamento diffuso se poi si tocca con la mano si sente al tatto queste piccole maculo-papule.] Questa marcia cranio-caudale dura 3 giorni, in cui si ha linvasione completa della superficie corporea e poi in altri 2-3 giorni sparisce con la stessa marcia cranio-caudale. In 1 settimana lesantema passato. La febbre durante questo periodo c ed molto elevata (39-40C) nei primi 2-3 giorni. Lesantema si verifica perch lorganismo produce degli anticorpi contro il virus e la prova di questo incontro tra virus e anticorpo d origine a dei complessi immunologicamente attivi che vanno a precipitare a livello della cute dando un quadro irritativo infiammatorio che quello che si concretizza nellesantema. Quindi in tutte le fasi esantematiche la malattia perde tendenzialmente contagio perch il virus gi in parte bloccato dallanticorpo e la prova questo precipitare a livello cutaneo e dare questo quadro pi o meno patognomonico. Il periodo esantematico rende facilmente riconoscibile la malattia. Complicanze : sono il vero problema per cui bisogna avere paura del morbillo, le complicanze si distinguono in: - complicanze batteriche : da super infezione batterica e possiamo avere dei quadri di otite (situazione pi comune e pi facilmente gestibile, basta dare lantibiotico), poi bronchiti, broncopolmoniti, polmoniti, infiammazione di tutto lalbero respiratorio con sovrapposizione di batteri che trovano il campo aperto da questi virus che hanno causato un abbassamento delle difese locali, per cui dei batteri opportunisti si sovrappongono e danno origine ad infezioni; tutte queste sono delle condizioni curabili; - complicanze neurologiche : questo il vero motivo per cui viene fatta la vaccinazione, questo virus come molti altri, d delle problematiche a livello neurologico non indifferenti si avr un infiammazione dellencefalo e quindi un encefalite per lo pi si tratta anche in questo caso di una produzione di anticorpi, non si ha un azione diretta degli anticorpi contro il SN, ma c un azione infiammatoria mediata dalla produzione di anticorpi che precipitano a livello dellencefalo e danno un quadro infiammatorio grave con un encefalite che generalmente grave. Lencefalite per non solo grave, ma anche frequente ogni 1000 morbilli ad 1 viene lencefalite, oggi attraverso la vaccinazione di encefaliti da morbillo se ne vedono poche, una volta erano molto frequenti. Infatti con un indice di contagiosit del 95% tutti i bambini facevano il morbillo. Se si ha lencefalite la prognosi del tipo che in 1/3 dei casi guarivano, 1/3 dei casi rimanevano delle lesioni motorie/psichiche/funzionali persistenti ed in 1/3 dei casi si aveva lexitus (per cui il bambino moriva). Lencefalite da morbillo quindi grave, e molto spesso fa finire i bambini indipendentemente dalla prognosi in rianimazione, le armi per curarla se non si pensato prima alla vaccinazione sono ridotte e quindi con una tale prognosi tutto quello che bisogna fare per prevenirla ben venga. C un quadro anche tardivo un po pi raro che la panencefalite sclerosante subacuta una forma degenerativa del SN che sempre legata alla persistenza e alla localizzazione del virus allinterno del SNC e resta l per anni e anni ed anche in questo caso evoca una risposta autoimmune che a distanza di anni nellet adulta d origine ad un quadro degenerativo fortemente limitante la motilit a prognosi infausta. Terapia : quando sono davanti ad un morbillo conclamato dovr dare come in tutte le malattie esantematiche dovr dare una terapia sintomatica, per cui se ha: la febbre alta dar lantipiretico (c una bassa risposta allantipiretico), se la tosse dar un sedativo della tosse (meglio un codeinico (come lhederixplan), perch i comuni sedativi della tosse pi blandi, i cos detti periferici (come il seki, levotuss, rapituss) agiscono sullo stimolo afferente della tosse e non invece a livello centrale del SNC e hanno un effetto un po meno forte). Quindi quello che si pu fare si fa dal punto di vista sintomatico. Gli antibiotici vengono dati??? Di fatto nelle malattie virali gli antibiotici non si danno, questa malattia per ha il difetto di essere fortemente anergizzante (= deprime molto limmunit, abbassa molto la capacit di produrre anticorpi), questa una situazione che facilita la sovrapposizione batterica per cui esistono correnti di pensiero che nel bambino piccolo o nel bambino che ha gi dimostrato nel passato di

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non cavarsela bene perch si ammala spesso, una copertura antibiotica deve essere fatta. Quindi un po un eccezione alla regola che nelle malattie virali non si dovrebbe mai dare lantibiotico. Profilassi : si divide in passiva e attiva, per cui : - profilassi passiva => dare al soggetto direttamente le -globuline (gli anticorpi); esistono delle globuline iperimmuni ovvero sono prese dal siero del sangue di soggetti che hanno superato il morbillo, quindi hanno una grandissima concentrazione di anticorpi specifici contro il morbillo; queste di fatto vengono date a chi non essendo vaccinato ed essendo a rischio viene esposto ad un contagio, quindi magari un lattante prima del periodo di vaccinazione, un bambino di 9-10 mesi che sia esposto ad un contatto siccome le difese sono pi deboli vado a dare delle -globuline per proteggere il soggetto esposto al contagio. - profilassi attiva => vaccinazione viene fatta tra il 13 e il 15 mese, questo fu un vaccino a lungo contestato nella storia perch veniva fatto con un virus vivo attenuato che ogni tanto dava delle reazioni poco simpatiche; ormai di fatto queste vaccinazioni non sono obbligatorie anche se c una forte sensibilizzazione. Di tutte le vaccinazioni questa quella che d qualche fastidio in pi perch dopo 1 settimana che stato fatto il vaccino a volte si hanno delle febbri lievi, piccoli esantemi, ma quello che non si ha mai e il motivo per cui si vaccina la complicanza neurologica che il motivo per cui si vaccina. Tutti i vaccini di ultima generazione sono molto pi sicuri di quelli di 20 anni fa e danno una buona produzione di anticorpi che per va decadendo intorno al 5-6 anno di vita, proprio per questo motivo si pratica una rivaccinazione, un richiamo intorno al 5 anno, quindi il ciclo completo della vaccinazione del morbillo dato da due somministrazioni di vaccino una tra 13 e 15 mese e una nel coso del 5 anno di vita. Quanto dura lisolamento?? Quanto devo tenere lontano dalle comunit il bambino??? Devo tenerlo isolato almeno 5 giorni dallinizio dellesantema, un periodo prudente per essere sicuro che non trasmetta linfezione ad un altro. Questo non centra niente con il periodo in cui il bambino deve stare lontano dalle comunit infantili che molto spesso pi lungo, se io mando un bambino in 5^ giornata di esantema o alla fine dellesantema proprio per la anergia, per la soppressione dellimmunit caratteristica di questa malattia il bambino essendo immunodepresso va in contro ad altre infezioni e si ammala subito; per cui un bambino che ha fatto il morbillo dovrebbe stare 8-10 giorni a casa da quando comparso lesantema. La convalescenza deve essere rispolverata, per non correre rischi inutili. Rosolia Anche la rosolia una malattia virale, ha un incubazione molto lunga di circa 20 giorni. causata da un virus che il Togavirus, questo un virus abbastanza aggressivo non come quello del morbillo ma in grado di dare dei seri problemi non tanto nel bambino ma nella donna in gravidanza. Il soggetto realmente a rischio non il bambino ma la donna in gravidanza, questo virus infatti ha la caratteristica di agire negativamente sulle cellule immature e di deprimere la capacit di divisione cellulare, proprio nellembrione che ha unattivissima riproduzione cellulare finalizzata allorganogenesi e alla crescita del feto, un disturbo virale di questo tipo pu causare dei difetti a carico della normale conformazione dei normali organi e apparati e quindi una serie di malformazioni, che per la rosolia sono tipicamente la cardiopatia congenita, la cataratta congenita (questa ha permesso da parte di un medico australiano didentificare lembriopatia rubeolica), i danni a carico del SNC (come lidrocefalia, il ritardo motorio ecc..), pu colpire lapparato uditivo con deficit uditivi. Questi sono tutti guai che riguardano come prevenzione lostetricia. Questa malattia per quanto concerne il contagio contagiosa gi 4-5 giorni prima della comparsa dellesantema, questo vuol dire che nellultimo periodo dellincubazione il bambino gi diffusivo della malattia dando dei problemi epidemiologici non indifferenti, di fatto il bambino va a scuola e diffonde la rosolia. Il contagio si ha sempre attraverso le gocce di pflgge; il soggetto quindi contagiante da 4-5 giorni prima della comparsa dellesantema fino a 7-8 giorni dopo linizio di questo.

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Sintomatologia : questa malattia ha un esordio molto pi blando, una malattia poco importante dal punto di vista sintomatico, infatti si ha : febbre scarsa (37.5/38C); lesantema compare quasi contemporaneamente alla febbre ed un esantema maculo-papuloso che per ha un colorito rosa e queste macuolo-papule contrariamente a quelle del morbillo non confluiscono tra di loro formando delle chiazze e delle macchie pi ampie, ma restano separate tra loro da cute sana quindi lesantema pi evanescente perch rosa e non rosso e poi non c confluenza si hanno delle macchiette sparse qua e l che con marcia discendente cranio-caudale dal volto vanno verso gli AAII, per mentre la marcia del morbillo era molto lenta per cui un giorno era interessato il volto un giorno il tronco e un giorno gli arti, in questo caso nel giro di 24 h il bambino pieno di maculo-papule isolate. Lesantema non pruriginoso (anche quello del morbillo non pruriginoso) ed caratteristico. La diagnosi di rosolia non si fa in base allesantema, ma si fa sulla comparsa di unadenite molto caratteristica -> adenite = infiammazione delle ghiandole, per linteressamento linfo-ghiandolare assolutamente peculiare, nel senso che vengono interessate delle linfoghiandole che in condizioni normali sono poco interessate anche nel bambino (generalmente i bambini hanno interessate maggiormente le ghiandole sotto il collo, quelle nellangolo sottomandibolare) in questo caso gonfiano delle ghiandole in sede : retro-auricolare (dietro il padiglione auricolare), retro-occipitale e latero-cervicale (se per fossero interessate solo queste non rappresenterebbero un dato caratteristico della rosolia). Per cui la diagnosi viene fatta mettendo la mano sulla nuca del bambino e andando a cercare queste ghiandole tumefatte che sono grosse 1-2 cm, che sono leggermente dolenti alla pressione (il bambino si lamenta se vengono schiacciate). Quindi esantema di un certo tipo e interessamento linfo-ghiandolare di un certo tipo mi consentono la diagnosi. Complicanze : lartrite una delle complicanze pi tipiche soprattutto nei ragazzini un po pi grandi, soprattutto nelle femmine con un rapporto dinteressamento femmine / maschi di 9:1, con interessamento prima delle piccole articolazioni e poi delle grandi articolazioni; nevrassite, anche in questo caso tra la complicanze pu esserci un interessamento del SN dove per la frequenza minore 1:6000 e la prognosi migliore infatti i casi di exitus sono del 5%; porpora trombocitopenica, una complicanza antipatica, la coagulazione del sangue data da tanti fattori ma in particolare da ununit corpuscolata che si chiamano piastrine che si evidenziano dallemocromo ed esse assicurano la formazione del trombo, queste piastrine possono venire sequestrate da anticorpi indotti dalla rosolia che le fanno diminuire bruscamente di numero, per cui ho meno piastrine nel sangue, il sangue coagula di meno ho una patologia emorragica per cui potr avere epistassi, edema, delle chiazze cutanee emorragiche, ematomi ecc.. anche questa complicanza pi frequente nelle femmine con una frequenza di 1:3000. Terapia : sintomatica antipiretico se ho febbre che d fastidio. Profilassi : si divide anche in questo caso in : - Passiva => -globuline iperimmuni, molto importanti da somministrare alla donna in gravidanza che non abbia anticorpi protettivi contro la rosolia (sia sieronegativa) e che sia venuta a contatto con una fonte certa di contagio, perch questa soprattutto nel I trimestre a rischio di compromettere la normale embriogenesi e quindi avere le patologie che abbiamo gi detto. Sono le -globuline prese da soggetti selezionati che hanno superato la malattia. - Attiva => vaccinazione, ora viene fatto insieme al vaccino del morbillo e della parotite (la trivalente, costituiti dai famosi PRIORX, MMR II) con ununica dose vado a prendere 3 malattie. Anche questo vaccino viene fatto tra il 13 e il 15 mese e anche questo si fa un richiamo durante il 5 anno perch limmunit va scemando nel tempo. Senza contare che ogni vaccinazione che viene fatta non riesce mai a dare una siero conversione, cio una produzione di anticorpi nel 100% della popolazione vaccinata, ad essere ottimisti si arriva ad un 95%, cio il 5% resta scoperto uno dei motivi per cui si fa il richiamo oltre che per rinforzare limmunit che si gi costituita coprire almeno parzialmente il 5% che sfuggito alla prima vaccinazione.

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Isolamento : per la rosolia non prevista nessuna restrizione in et pediatrica, una malattia talmente banale che non previsto lisolamento. Il vero pericolo della rosolia per la donna in gravidanza, tanto pi se le femmine si ammalano da piccole tanto meno si avr il rischio di avere delle donne recettive durante let fertile. Le donne in gravidanza sono quelle che devono essere profilattizzate. Varicella Le malattie dellinfanzia fatte nella giusta et sono benigne, la classe pi a rischio di beccarsi queste malattie la classe degli adulti e quando fanno queste malattie stanno molto peggio rispetto al bambino che fa la malattia nellet giusta. La varicella contrariamente alle malattie di cui abbiamo gi parlato molto presente sul territorio nazionale italiano perch non esiste un vaccino, anche se in realt questo vaccino esiste esso poco usato perch ha luci ed ombre, per cui le epidemie di varicella ci sono ancora. Queste sono malattie che hanno pi una prevalenza invernale primaverile. Eziologia : si tratta di una patologia virale, il virus si chiama virus VZ (stanno ad indicare le due malattie che questo virus d, che sono la Varicella e lo Zooster). Quando il virus colpisce un soggetto immunologicamente vergine, ovvero che non ha mai incontrato questo virus prima, di fatto la forma che si ha quella pi benigna della varicella, cio una forma generalizzata di tutto lorganismo ma meno grave; poi il virus essendo un virus a DNA della famiglia degli Herpes virus, come da abitudini di questo tipo di virus si fa a nascondere nei gangli nervosi del soggetto e per tutta la vita rimarr l, quindi per tutta la vita saremo dei portatori sani del virus della varicella Zooster e prova ne che in certe situazioni particolari di stress di abbattimento degli anticorpi dopo interventi chirurgici, dopo stress psicologici/ lavorativi da adulti salta fuori una malattia rarissima in et pediatrica e molto fastidiosa per ladulto, che lo Zooster = fuoco di S. Antonio -> dove si hanno delle lesioni localizzate fortemente urenti, in questo caso successo che il virus che era silente da anni ed anni in seguito ad uno stress e quindi ad una caduta dellimmunit trova la forza di ripercorrere al contrario il cammino nervoso passando attraverso il ganglio di appartenenza va a finire sul dermatomero corrispondente e d delle vescicole che bruciano molto associate ad una sintomatologia generale di malessere, dolore, fastidio, astenia ecc.. Sono tipiche manifestazioni delladulto e dellanziano. Sono lespressione di un immunit parziale, il soggetto ha gli anticorpi anti-varicella ma evidentemente in quel momento non abbastanza per mantenere contenuto il virus allinterno dei gangli dove dovrebbe essere silente. Incubazione : la varicella come tutte le malattie infettive ha un incubazione che molto precisa, ed di 14 giorni esatti, ha un periodo dincubazione molto regolare. Contagio : avviene normalmente per via aerea attraverso le goccioline di pflgge (che sono quellaerosol che ad ogni espirazione noi emettiamo o parlando noi emettiamo) queste goccioline contengono miliardi di questi virus per cui si possono diffondere da un soggetto allaltro con grande facilit; unaltra forma di contagio quella che si ha attraverso il liquido delle vescicole, quando il bambino ha tutte croste di fatto non pi contagiante proprio perch la crosta esprime un evoluzione verso la guarigione. Questa malattia ha unalta contagiosit, circa il 90% dindice di contagiosit. Sintomatologia : caratterizzata da febbre non molto elevata anche se non mancano le famose varicelle iperpiretiche in cui la febbre ha un andamento pi conclamato, in linea di massima questo si ha in bambini immunologicamente depressi e che esprimono unimmaturit del sistema difensivo. La sintomatologia esordisce in maniera classica con degli elementi che da macula (la chiazzetta di 0.5-1 cm di diametro) diventa papula (cio una chiazzetta rossa rilevata) e poi molto rapidamente nel centro della papula si forma una vescicola che lelemento caratterizzante (di malattie che diano delle vescicole sono bene poche e quelle che ci sono generalmente sono legate a virus di questa famiglia, e quindi herpes). Questa vescicola allinizio presenta un liquido allinterno di tipo chiaro trasparente, molto velocemente con il trascorrere delle ore questo liquido si intorbida, diventa purulento, con un aspetto che sembra pus (per non lo ) diventa giallino, scuro, opalescente e poi va in contro ad una successiva crostificazione, cio si forma di fatto una crosta che segna levento verso la guarigione.

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Questi elementi compaiono a pousse, ovvero ad ondate, quindi i primi elementi sono comparsi e si sono gi trasformati in vescicole e croste e compaiono altre maculo-papule, e quindi allinizio il bambino avr magari 2 o 3 elementi e poi compaiono in un secondo tempo elementi ad ondate e alla fine avr un quadro cutaneo caratterizzato da tutti gli elementi, avr delle macule, avr delle papule, avr delle vescicole ed avr delle croste. Questi elementi compaiono in maniera prevalente a livello di alcune zone di predilezione, che in questo caso sono le zone coperte -> una zona che sempre coperta il cuoio capelluto per cui a questo livello c la firma della varicella, esantemi che interessino il cuoio capelluto non ci sono a parte questo. In realt le macule per diventare in fine croste ci mettono un tempo diverso a seconda che siamo allinizio della malattia oppure alla fine, i primi elementi vanno molto lentamente cio in 5-6 giorni avviene una completa trasformazione, gli ultimi elementi sono molto rapidi questo perch la crostificazione in rapporto al tasso anticorpale disponibile, per cui tanto pi la malattia va avanti tanto pi il soggetto produrr anticorpi e tanto pi rapidamente si formeranno le croste. La varicella d origine ad un sintomo che generalmente non mai presente in tutte le altre malattie esantematiche, si tratta del prurito, gli esantemi comuni del morbillo, della rosolia, della V e VI malattia non prudono; il prurito si accentua soprattutto quando compaiono le croste e quando cadono. Per cui la terapia sar sintomatica per ridurre il prurito anche perch se il bambino si gratta poi si infetta e andr in contro a complicanze purulente. Complicanze : la pi comune limpetigine o piodermite che un infezione batterica della pelle, si ha infatti una sovrapposizione attraverso queste che non sono altro che delle soluzioni di continuit della cute e quindi la cute non riesce pi ad esercitare una valida barriera nei confronti dei germi, questi entrano dentro e danno origine ad uninfezione, per cui si produce del pus si formano delle croste con una bagnetta mielicelica (che pus), questa un infezione che va contrastata con antibiotici sia locali che generali perch altrimenti d origine ad un quadro cutaneo di impetigine diffusa pericolosa perch ci sono dei germi che possono andare ad invadere degli organi importanti. Il virus ha anche la caratteristica di andare a colpire lalbero respiratorio dando dei quadri di pneumopatia varicellosa in particolare si tratta di una broncopolmonite interstiziale che talvolta fa stare molto male il soggetto specie se piccolo. Una delle conseguenze peggiori quando siamo davanti ad un virus quella in cui il virus vada a localizzarsi nel SNC e dia un danno mediato immunologicamente attraverso la produzione di anticorpi che vanno ad aggredire le strutture nervose dia un danno a carico delle strutture del cervello. Possiamo avere due quadri uno pi frequente e meno grave che la cerebellite (infezione del cervelletto, responsabile dellequilibrio e della coordinazione motoria ecc..) quindi avr un bambino che verso la fase finale della varicella gli risale improvvisamente la febbre, il bimbo tende a barcollare, a perdere lequilibrio se faccio le varie prove neurologiche per valutare lequilibrio saranno positive; questinfezione meno grave rispetto allencefalite che sempre possibile ed ha una frequenza 1:1000. Terapia : sintomatica; i sintomi che danno fastidio sono -> febbre, per cui dar dellantipiretico; prurito, per cui dar dellantistaminico (fenistil, fargan, polaramin, zirtec, tinset ecc..). Si discute molto sullopportunit di utilizzare un farmaco disponibile gi da diversi anni per inizialmente non usato per la varicella ma ora abbastanza usato che laciclovir (zovirax o acicolviran) che lo stesso farmaco usato per lherpes labiale. In realt dimostrato che per varicelle importanti gravi nel bambino immunodepresso/oncologico/che ha preso a lungo il cortisone questo bambino corre dei rischi e lantivirale v dato per via endovenosa, meno evidente la somministrazione per via orale dove nella migliore delle ipotesi si riducono del 20% le manifestazioni cutanee non dimostrato che prevenga le complicanze, non ha influssi benefici sul prurito. Quindi perch deve essere dato?? Anche perch 1.costa caro, 2.ha effetti collaterali, 3.la varicella nellet giusta decorre in maniera tendenzialmente benigna. Linterferone un farmaco antivirale, molto efficace che per non previsto come impiego per una varicella comune; in una situazione di immunodepressione molto grave oltre alla terapia con lo zoviraz per via endovenosa si potrebbe anche ricorrere ad un antivirale di questo tipo per non una routine pediatrica. [Il genitore vede la febbre come la malattia e non come un sintomo, in realt la febbre una difesa che importante ci sia e che entro certi limiti va rispettata perch dimostrato che la clearance

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virale = leliminazione del virus, molto pi lenta l dove la febbre stata tenuta molto bassa, una valida risposta febbrile fa star male il bambino ma ancora peggio i virus che alla fine muoiono pi in fretta e quindi si ha una guarigione pi rapida. In et pre-antibiotica si creavano delle situazioni febbrili artificiose per far guarire il bambino. La febbre di per s pu dare come complicanza la crisi convulsiva febbrile che un evento benigno che non lascia reliquati nervosi, si manifesta come una crisi epilettica (oculogiro, scosse tonico-cloniche) non nel corso di una febbre elevata come tutti pensano ma nel caso di uno sbalzo febbrile molto rapido -> questo sbalzo non necessariamente verso lalto, ma pu essere anche verso il basso, se si data la tachipirina mentre di ha una defervescenza molto rapida possono avere una crisi convulsiva, il 2-3% dei bambini soffrono di queste crisi convulsive febbrili tipiche dei bambini dopo 6 mesi di vita ed entro i 5-6 anni, con un periodo massimo dincidenza verso il 18 mese, che di fatto non comporta una terapia (durante la crisi viene fatta una peretta di micronoan, che valium) per non devo dare delle prevenzioni affinch questo non capiti, a meno che il bambino non abbia gi avuto queste complicanze e quindi star attento alla febbre e a regolare le dosi di paracetamolo ogni 4 ore, metter la borsa del ghiaccio in testa. Lidea che la febbre elevata faccia venire lencefalite da ribaltare, infatti lencefalite o la meningite a farti venire la febbre molto elevata. Se si ha la febbre alta si pu usare la borsa del ghiaccio, si possono fare delle frizioni con lalcol che evaporando porta via 0.5-1 C di temperatura, bisogna far bere al bambino molti liquidi tendenzialmente freschi.] Profilassi : attiva -> il vaccino entrato in commercio, si chiama varilix, questo ha luci e ombre perch crea come tutti i vaccini un immunit parziale per responsabile dellimmunit parziale anche lo Zooster e allora non che facendo una popolazione di vaccinati alziamo lincidenza dello Zooster? Secondo lesperienza americana non dovrebbe avvenire per in Italia non ha ancora preso piede; si diceva che forse aveva una qualche tendenza allinduzione oncogenetica. possibile che quando ci sar un vaccino di massa per la varicella associato allodierna trivalente ci sia una riduzione dellincidenza sul territorio; passiva -> -globuline iperimmuni (VZIG), hanno unazione limitata, non pi di 3 mesi; unimmunit pi duratura si avrebbe solo con il vaccino per cui comunque prevista una seconda dose intorno ai 5-6 anni. Isolamento : il bambino con varicella viene considerato potenzialmente infettivo dai 7 giorni dallinizio dellesantema (cio dal 1 giorno delleruzione) questo vero con eccezioni, se in 8-9 giornata non ho tutte croste come generalmente succede ma ho ancora delle vescicole il bambino ancora contagiante (lelemento contagiante oltre al plfgge il liquido delle vescicole). Non devo fare ai bambini n bagno, n doccia perch aumento linseminazione degli elementi; quando ho solo croste allora faccio la doccia che mi velocizza il processo di caduta delle croste stesse. La crosta in linea di massima pu lasciare anche quando il bambino non si gratta un buchino al di sotto, questa una caratteristica individuale, sono delle cicatrici in minus che quasi sempre vengono in faccia. Finch il soggetto ha vescicole deve essere ritenuto contagiante, per il concetto di contagiosit deve essere tenuto molto separato da quello di tempo in cui devo tenere isolato il bambino, infatti anche la varicella d una relativa immunodepressione per cui esporrei il bambino ad ulteriori infezioni; la convalescenza deve quindi durare almeno 14 giorni per far riprendere al bambino una condizione di immunocompetenza per lo meno soddisfacente. IV Malattia o Scarlattina La scarlattina unaltra malattia che ha subito un enorme patomorfosi (=cambiamento daspetto), sono rarissime le scarlattina che cerano una volta con i vari sintomi che arrivavano alla spelatura dei mani e dei piedi. Eziologia : una malattia batterica e quindi come in tutte le malattia batteriche la durata dellincubazione pi ridotta, 2-5 giorni anche perch il germe quello che abbiamo trovato parlando del RAA che agiva a livello della gola, ed lo streptococco -emolitico del gruppo A. Per dare la Scarlattina non basta uno streptococco -emolitico del gruppo A qualsiasi ma deve essere di un ceppo particolare, che in grado di produrre una tossina eritrogenica, questa particolare ed responsabile del

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caratteristico esantema. Quindi lagente eziologico streptococco -emolitico del gruppo A produttore di tossina eritrogenica. Sintomatologia : caratterizzata da -> - periodo prodromico -> periodo iniziale che dura al massimo 48 h caratterizzato da : febbre elevata con brividi, molto frequente la cefalea (lo capir nel bambino piccolo dal fatto che irrequieto, piange, non dorme), ci pu essere vomito e c sempre in questa prima fase una lingua impaniata (ovvero con una patina biancastra sovrastante); difficilissimo fare la diagnosi - periodo esantematico -> esantema eritemato papuloso = contrariamente agli altri eritemi si ha un esantema di papule piccolissime a capocchia di spillo (sembra una pelle orripilata), questesantema caratterizzata dal fatto che tra gli elementi non c cute sana, ho tutta una cute molto arrossata; la lingua assume un aspetto patognomonico caratteristico e sembra una fragola, perch si arrossa molto la mucosa della lingua e le papille gustative diventano molto pi evidenti; la cute asciutta, si suda poco perch la tossina ha un effetto inibente sulla sudorazione e nella fase finale della malattia dopo 1 settimana dallesantema si arriva solo nella scarlattina caratteristica classica alla desquamazione che a piccolissime falde in tutto il corpo, fatta eccezione per il palmo delle mani e la pianta dei piedi dove si ha una desquamazione lamellare cio grosse lamelle che vengono perse. La desquamazione consente spesso anche una diagnosi tardiva perch tipica della scarlattina. In realt di tutti questi quadri nella IV Malattia, cio nel vero quadro di malattia che si vede oggi (ed un quadro di malattia enormemente meno pericolosa per il bambino, mentre pi difficile per il pediatra riconoscerla), non posso attaccarmi a tutti questi sintomi, infatti se ci va bene ci sar una lingua che spesso solo impaniata e alle volte diventa un po rossa, avr una febbre meno elevata e un esantema pi sfumato che alle volte non neanche rosso scarlatto come nella scarlattina. Lesantema per mantiene una caratteristica, quando io premo la mano sullesantema resta limpronta della mia mano di colorito giallo, questo il segno della mano gialla, questo se il pediatra attento si riesce ad evidenziare anche nella forma sfumata. La IV malattia ad oggi decorre come una comune angina streptococcica, quindi con un po di febbre le linfoghiandole si ingrossano un po e in pi questo esantema che assume la caratteristica di fugacit e che non va mai a finire in desquamazione. Complicanze : in realt questa una malattia pi sfumata, per le capacit di dare origine a delle complicanze immodificata. Le complicanze che si possono avere sono : 1. tossiche -> la tossina agiva direttamente in un tempo rapido contro il cuore, il rene dando delle carditi e delle nefriti tossiche anche queste rare; 2. immunologiche -> sono inmodificate, in questi casi si producono degli anticorpi contro lo streptococco che per sbagliano bersaglio vanno a colpire in questo caso o il cuore o le articolazioni (dando un quadro di malattia reumatica) oppure vanno a colpire i glomeruli renali dando un quadro di glomerulonefrite post-streptococcica (questo quadro pu dare anche una insufficienza renale acuta di una certa importanza); 3. settiche -> queste non si vedono quasi pi, erano legata al fatto che il batterio dalla sede originaria cio la gola (era un angina streptococcica) partiva attraverso il sangue andando a colonizzare altri organi e apparati dando un fatto settico attraverso il sangue, che per oggi evitabile grazie agli antibiotici. Le complicanze sono da tenere presenti e possono essere gravi anche a causa della IV Malattia. Terapia : essendo una malattia batterica ho un sistema sia per terapeutizzare il bambino che per profilattizzarlo; per combattere la scarlattina obbligatorio riconoscere la malattia, dopo averla riconosciuta instauro una terapia antibiotica che so essere efficiente contro lo streptococco -> ad esempio: lamoxicillina + acido clavulanico = Augmentin o Clavulin; le cefalosporine di ultima generazione (Cefixoral, Otreon..); i macrolidi -> claritromicina (clacid), azitromicina (zitromax).. Sono tutti farmaci efficaci bisogna solo aver riconosciuto la malattia ed essersi ricordati di darli, perch se do gli antibiotici ho la certezza quasi matematica di non andare in contro alle complicanze, se io non li ho dati o non li ho

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dati per il tempo giusto (devono essere somministrati per almeno 7 giorni) ho un rischio di complicanze in agguato. Profilassi : trattandosi di una malattia batterica evidente che se io ho un bambino malato e uno non malato e voglio che il bambino sano non si prenda la Scarlattina o IV Malattia dar al bambino sano per un tempo limitato lo stesso antibiotico che do allaltro come terapia e far quindi un antibiotico-profilassi per cui di fatto gli dar 3-4 giorni di Augmentin e in linea di massima la profilassi assicurata. Pertosse Non proprio una malattia esantematica infantile, pericolosa per il bambino molto piccolo mentre non un problema nel bambino che si trova in et scolare. Si tratta di una malattia infettiva con un periodo dincubazione che va dai 7 ai 14 giorni, bisogna dire che tanto pi grave la pertosse tanto pi il periodo dincubazione corto, infatti un neonato che presenta la pertosse non ha un periodo dincubazione lungo ma di 4-5 giorni, c da dire che nel neonato questo periodo dincubazione caratterizzato dalla presenza di sintomi spesso atipici che danno un quadro di difficolt respiratoria. Eziologia : si tratta di una malattia batterica, che ha un eziologia non singola (non c un solo germe da cui essa determinata) ma vi sono almeno tre possibili germi che la causano, questi sono -> Bordetella Pertussis ( il germe classico), Bordetella Parapertussis, Bordetella Bronchiseptica (non raggiunge il 10% delle bordetelle). Questa molteplicit eziologica ha una ricaduta pratica molto interessante perch in realt non esiste un immunit crociata tra i tre germi, di conseguenza la pertosse si pu fare in linea teorica per tre volte, questo poi in pratica difficile che succeda anche se concettualmente pu accadere. Se poi aggiungiamo il fatto che una tosse molto simile a quella che si ha nella pertosse viene provocata da un tipo particolare di Adenovirus, in realt la pertosse o per lo meno le tossi pertussoidi sono frequenti e possono ripetersi, questo accade anche se viene fatto il vaccino in quanto questo mette al riparo dalla Bordetella Pertussis ma non dalle altre, questa la forma pi grave che d lespressione clinica della malattia in maniera pi eclatante, ma esiste pur sempre la possibilit pur essendo vaccinati di fare le altre forme di pertosse che anche se pi sfumate non hanno di fatto una protezione. Sintomatologia : 1) Periodo catarrale => (dura circa 15 gg) in fase iniziale molto difficile riconoscere questa malattia, perch caratterizzata nei primi 15 giorni da una tosse con un timbro prevalentemente catarrale. Quando uno si becca la tosse normalmente allinizio essa secca e poi maturando diventa catarrale, nel caso della pertosse invece si tratta di una tosse che esordisce subito come catarrale (tosse produttiva con bambino pieno di catarro). Quando per il bambino viene visitato si ha un EO muto, cio si ha un esame obiettivo respiratorio muto e quindi il medico mettendo il fonendo sul torace del bimbo non sente catarro nei bronchi -> questo perch si tratta di un catarro particolare prodotto dalla tossina, che a sua volta prodotta dal germe che si impianta nelle vie respiratorie alte e basse e a sua volta produce questa tossina che d una serie di guai tra cui la produzione di questo essudato catarrale. Questo essudato catarrale tende a far vomitare il bambino e a dare una tosse prevalentemente notturna. Questa fase dura pi o meno un 15 giorni e in questa fase la pertosse non ha ancora dato dei sintomi che la rendono riconoscibile, come accade nel periodo seguente. 2) Periodo accessionale => (dura circa 15 gg) dopo 15 gg la tosse cambia un po le caratteristiche diventando molto pi caratteristica e permettendo il riconoscimento della malattia, il problema che in questa fase la pertosse molto meno contagiante, il periodo di massimo contagio quello che corrisponde al periodo catarrale quando io non lho riconosciuta non lho isolata e quindi indirettamente ho contribuito alla diffusione della pertosse. Questo periodo caratterizzato dalla comparsa degli accessi della pertosse che consistono in una serie di colpi di tosse forti, ravvicinati, fortemente scuotenti il bambino che si verificano nella fase espiratoria, il bambino butta fuori tutta laria tossendo arriva al fondo della espirazione e cerca di riprendere laria, per succede ad opera di questa tossina che si hanno degli spasmi della glottide (la glottide resta chiusa) e allora il bambino dovr fare una inspirazione forzata a glottide chiusa, quindi dopo avere tossito per tutta la fase espiratoria deve ora inspirare in modo forzato a glottide chiusa. Questa situazione si pu ripetere pi volte, tende a causare il vomito che in realt una

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vera e propria espettorazione, infatti il bambino non capace a espettorare di per s ma riesce a fare questo vomitando. La pertosse una malattia che rende molto frequente il vomito che va visto come una vera e propria espettorazione, tanto vero che questi bambini possono vomitare anche gli alimenti, ma generalmente vomitano un muco filante che consente la diagnosi. Come succede sempre nelle malattie infettive il bambino mangia poco, tende a calare un po di peso (nelle pertossi importanti) per cui un po anoressico. Il bambino un po pi grande e nelle pertossi pi brutte, il bambino presenta una caratteristica facies pertussica ed anche un aura pertussica -> queste sono tipo le aure epilettiche, che sono quelle condizioni in cui il soggetto si sente arrivare leccesso di epilessia e cos nellaura pertussica il bambino sente che st per arrivare questo accesso che riconosce come fortemente disturbante, ha una espressione preoccupate e una sensazione di disagio che si concretizza nellaccesso vero e proprio. La facies pertussica caratterizzata dal fatto che questi soggetti hanno durante gli accessi il collo congesto per laccesso stesso, tendono ad avere anche delle microemorragie da sforzo a livello cutaneo, che si localizzano sotto gli occhi, a livello congiuntivale, arrivano ad avere epistassi. Gli accessi sono parecchi nella giornata tanto pi frequente il numero degli accessi tanto pi grave la pertosse, certi bambini arrivano ad avere 2-3 accessi allora ed essendo questo un evento abbastanza devastante la cosa costituisce un grosso problema. Ci sono delle situazioni che tendono a far peggiorare il quadro clinico, come : la fumosit ambientale, linquinamento o le emozioni -> tipicamente il bambino che da fuori arriva in ambulatorio del medico, e c uno stimolo di passaggio da un ambiente aperto a un ambiente chiuso se conosce lambiente si emoziona e tipicamente il bambino in quella situazione ha un accesso di pertosse, non facile ricreare un accesso di pertosse dopo che ve ne stato uno, infatti dopo ogni accesso si ha un periodo refrattario durante il quale anche manovre quali andare a stimolare lugola per indurre laccesso tussigeno in realt non sortiscono alcun risultato proprio perch c una mancata risposta allo stimolo. Tutto quello che stato descritto fin qu tipico del bambino dallet dellasilo in poi, mentre nel bambino piccolo prevale una sintomatologia dispnoica, il bambino trattiene il fiato diventa cianotico anche senza la presenza di tutti questi sintomi e presenta una tosse pi continua, per cui il problema pi sfumato dal punto di vista clinico e meno riconoscibile per il pediatra che deve fare la diagnosi, ma molto pi importante per il bambino che spesso ha bisogno di ossigeno e deve essere ricoverato, dove pu anche andare a finire in rianimazione. Quindi un quadro che varia molto, esistono delle forme sfumate di pertosse dove tutto questo molto blando, invece esistono delle forme molto pi gravi che hanno bisogno di ossigeno terapia e anche del rianimatore. 3) Periodo di risoluzione => si tratta dellultimo periodo della pertosse, dura pi o meno 15 gg in questo periodo si innesca una situazione di iper-responsivit del bambino per cui ogni infezione, ogni flogosi delle alte vie respiratorie, ogni raffreddore che il bimbo fa nellarco di parecchi mesi innesca un modo di tossire molto simile a quello della pertosse. Questa tosse viene definita la tosse delle 9 lune perch mediamente dura 9 mesi e facile da osservare in un bambino che ha avuto una vera e propria pertosse, il bimbo per 9 mesi di fatto non st mai bene perch per ogni raffreddore comincer a tossire in modo importante. Complicanze : anche per questa malattia ci possono essere delle complicanze date dalla sovrapposizione di batteri a livello dellapparato respiratorio, tra queste abbiamo : polmoniti, broncopolmoniti o encefalopatia pertussica -> ha una patogenesi complessa, si tratta di una sofferenza del cervello che avviene per due fattori: 1) il batterio ha una azione irritante diretta immunologicamente mediata, 2) lanossia, ovvero le continue apnee soprattutto nel bambino piccolo possono determinare una scarsa ossigenazione a carico del SNC, la carenza di ossigeno al cervello pu causare delle vere e proprie sofferenze al cervello non pi rimediabili e per questo si parla di encefalopatia pertussica o anche di encefalopatia anossica (per carenza dossigeno). Terapia : essendo una malattia batterica facile pensare che risponda bene agli antibiotici e quindi passi facilmente, in realt non cos perch la tosse legata non direttamente allagente eziologico (cio la Bordetella Pertussis) ma alle azioni della sua tossina che comunque si lega indissolubilmente alle

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terminazioni nervose e il fatto che la tossina sia cos legata alle terminazioni nervose fa proseguire i sintomi della pertosse. Quindi lantibiotico deve essere somministrato per bloccare la Bordetella che c e non contagiare anche gli altri soggetti, si limita la diffusione del germe. Deve essere somministrato anche per evitare le complicanze, ovvero le sovrapposizioni batteriche per in realt non lantibiotico che modifica landamento della tosse. Siccome c la tosse i sedativi della tosse vanno dati?? I sedativi della tosse agiscono o a livello del SNC o a livello del SNP, quelli che agiscono sul SNC sono molto pi forti ad esempio la codeina (ederixplan) agisce deprimendo il centro della tosse, per questo centro della tosse messo molto vicino al centro del respiro per cui inibendo il centro della tosse si corre il rischio di inibire anche il centro del respiro e quindi in un bambino che ha gi unossigenazione non ottimale corro il rischio di fargli del male. Il sedativo della tosse quindi non viene dato nel bambino molto piccolo, mentre viene dato nel bambino pi grande almeno prima di dormire. Sono anche stati proposti dei farmaci 2-stimolanti (che vengono dati nellasma), in realt questi sembrano essere utili in soggetti broncolabili di per s. utile un ciclo di cortisone ( il pi potente antiedemigeno e antisecretorio), lunico farmaco in grado di regolare sia gli accessi del neonato sia quelli dei bambini che hanno una pertosse eclatante. Nel passato si favoriva il soggiorno montano, in realt questo era basto sulla osservazione degli eventi, in quanto vi era una diminuzione degli accessi di pertosse perch come abbiamo gi detto questi sono strettamente legati alla presenza di fumosit e inquinamento. Profilassi : per prevenire tutto ci esiste una profilassi passiva -> si basa sulla somministrazione di globuline iperimmuni (queste sono molto discusse); profilassi attiva -> il vaccino viene fatto nel bambino molto piccolo dopo i 60 giorni di vita, insieme al famoso esavalente (polio, difterite, tetano, pertosse, epatite, meningite da Haemofilus influenzae), si tratta di un vaccino fatto tramite lingegneria genetica, presenta per tanto rischi minimi e con un'unica iniezione prende pi malattie, liniezione va ripetuta 2 mesi dopo e allanno di vita (6 mesi dopo) e con lultimo richiamo intorno al 5 anno di vita. Con questa prevenzione la pertosse non la far pi?? S e no, nel senso che non verr fatta nella maniera eclatante per esistono delle situazioni di tosse pertussoidi che non vengono controllate dal vaccino e poi in realt limmunologia della pertosse particolare. La pertosse una malattia a memoria immunologica corta, limmunit non dura nel tempo (le -globuline permetto una memoria immunologica nel tempo) per cui il bambino si far anche pi volte la pertosse. Il vaccino fortemente consigliato. Parotite epidemica una patologia tipica dellinfanzia ma che resta uno spauracchio anche nel maschio adulto, per la nota complicanza testicolare. Questa malattia viene anche detta orecchioni per la tumefazione e deformazione delle ghiandole parotidi (localizzate sotto lorecchio). una malattia virale a lunga incubazione dai 18 ai 21 giorni. Eziologia : il virus responsabile il paramixovirus (molto diffusivo) che presenta un indice di contagiosit alta per lo meno dell80%. Sintomatologia : generalmente questo virus esordisce con una sintomatologia che preoccupa un po perch se io ho -> cefalea, vomito, febbre questa una triade che spaventa il pediatra per di pi se la febbre elevata si pensa subito che il bambino abbia la meningite. Infatti la parotite veniva definita dagli antichi autori come una meningite minima perch sia dalla sintomatologia, sia perch la prima invasione dellorganismo avviene per un passaggio attraverso le meningi dove si ha una piccola infiammazione, questa non una complicanza, ma ci che accade normalmente e poi si risolve da sola. Questi sintomi non hanno la stessa intensit per tutti i soggetti, comunque la cosa comune che questi sintomi non mancano mai. Dopo 24-48 ore si arriva al periodo di stato della malattia caratterizzato dallinteressamento delle ghiandole salivari in genere, le ghiandole salivari pi grosse che abbiamo sono le parotidi per cui un infiammazione delle parotidi d origine ad una parotite epidemica in quanto si diffonde da bambino a bambino. La tumefazione delle parotidi facilmente diagnosticabile, perch i bambini generalmente hanno a livello del collo la tumefazione dei linfonodi, per cui la diagnosi differenziale si ha tra la tumefazione

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delle parotidi che sono delle ghiandole poste a livello dellangolo mandibolare e la tumefazione dei linfonodi. La tumefazione di questa ghiandola implica che ci sia dolore alla masticazione, per cui il bambino mangia molto meno e saliva molto pi del normale. Sono per interessate anche altre ghiandole salivari oltre alle parotidi, tra cui le ghiandole sottolinguali una tumefazione di queste molto meno facile da evidenziare rispetto ad una tumefazione delle parotidi. Le ghiandole salivari sono tutte collegate allinterno della bocca, il dotto pi importante il Dotto di Stenone questo dalla parotide porta la saliva allinterno della bocca e sbocca a livello dei dotti mandibolari inferiori. Lo sbocco del Dotto di Stenone in questa patologia sempre infiammato e sembra un piccolo rilievo arrossato che quando viene stimolato con del limone, dei cibi acidi evoca una risposta dolorosa da parte del bambino e questo pu essere sfruttato in termini diagnostici. Per cui il dotto salivare di Stenone risulta tumefatto e leggermente iper - rispondente alle stimolazioni acide. Complicanze : sono sempre quelle che vedono interessate le possibili localizzazioni del virus, abbiamo parlato di meningite minima, per pu esserci anche una meningite massima se alla fine della malattia il virus si prevalentemente localizzato a livello delle meningi posso avere una vera e propria meningite, questo piuttosto frequente circa 1 ogni 700-800 casi si ha un fenomeno di meningite che per in questo caso avendo come agente eziologico un paramixovirus e non un meningococco, si ha sempre un infiammazione delle meningi per meno grave, infatti nel 95% dei casi vi una restituito ad integrum del bambino. Un'altra localizzazione molto seria della parotite quella a livello pancreatico, il pancreas una ghiandola esocrina ed endocrina digestiva, quando viene interessato provoca un intenso dolore a barra trafittivo (per cui il bambino si piega in due) pu avere anche questo un evoluzione molto rapida e fulminante. C infatti il blocco della capacit digestiva perch vengono meno tutte le possibilit di secrezione degli enzimi pancreatici e quindi la possibilit di emulsionare i grassi digerire le proteine ecc..quindi c una situazione gastroenterica molto evidente e pesante. Localizzazione un po pi rara quella a carico dellVIII paio di nervi cranici (nervo acustico), dallinfiammazione di questo nervo ne deriva una sordit e l infiammazione del nervo generalmente non recuperabile. Si tratta generalmente di un infiammazione monolaterale e difficilmente bilaterale. In et pediatrica non si ha mai lorchite (= infiammazione dei testicoli), perch il testicolo pre-puberale non mai interessato da questo tipo dinfiammazione. a rischio luomo adulto che non ha fatto la malattia e quindi non immune dalla parotite. Ladulto pu sviluppare effettivamente una parotite che nel 30% dei casi pu dare origine a una complicanza testicolare, che d un danno bilaterale solo nel 14% dei casi e che d unimpossibilit generandi e non coeundi, provoca un danno degenerativo delle cellule del Sertoli (che sono quelle che producono successivamente le cellule seminali). Terapia : per la parotite in atto nessun farmaco antivirale utile, per cui si dar solo una terapia sintomatica, per la febbre antipiretico, antidolorifico e aspetto che il tutto passi. Profilassi : anche per la parotite esiste una profilassi passiva che utilizza la somministrazione di globuline iperimmuni -> queste servono nelladulto maschio che non sa se ha superato la parotite, si dovr sottoporre alla somministrazione di questi anticorpi. Se questa profilassi viene fatta precocemente, entro le 48 ore dallavvenuto contagio d una discreta sicurezza che dopo non venga sviluppata la parotite. Il modo migliore per evitare la parotite la profilassi attiva, e quindi la vaccinazione che oggi viene fatta tra il 13 e il 15 mese, si fa insieme al morbillo e alla rosolia (nel famoso MMR), che d una serio-conversione un pomeno efficace di quella del morbillo. Quando si fa una vaccinazione contro il morbillo il 95-98% dei bambini risulta coperto e solo il 2-5% dei bambini sfugge per poi con la seconda vaccinazione fatta a 5 anni anche questa percentuale si siero-converte. Con la parotite non si va oltre il 75% con il primo vaccino, per arrivare nella migliore delle ipotesi all85% con la seconda vaccinazione, non una vaccinazione che copre tutti anche se rende meno facile la circolazione del virus sul territorio nazionale visto che la stragrande maggioranza risulta essere siero positivi ovvero con anticorpi.

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