RUOLO DEL LOGOPEDISTA IN TIN

La logopedia è una disciplina molto vasta che abbraccia vari campi di intervento, tra questi vi è anche un
ambito innovativo il mondo della neonatologia.
Ogni anno un bambino su 10 nasce prematuro, quindi sono circa 15.000 i bambini nati da parti prematuri,
questo tasso di incidenza varia da zone a zone e dipende dalla razza e dall’etnia ma non dipende dal reddito
basso, difatti negli Stati Uniti abbiamo una percentuale di prematurità del 12% mentre in Italia è del 7%.
Di questi bambini un milione ogni anno muore mentre altri sviluppano dei danni permanenti.
Oggi vi è una maggiore possibilità di sopravvivenza per questi bambini e Italia su questo abbiamo raggiunto
l’eccellenza, in quanto abbiamo un tasso di mortalità del 13,8% contro il 15% del resto del mondo; per questo
motivo i neonatologi si stanno impegnando per cercare di migliorare le qualità di vita di questi bambini facendo
rete con tutti gli operatori che ruotano intorno ai bambini, che possono sviluppare delle patologie non solo a
breve termine ma anche a lungo termine.
Ciò ha spinto anche la società italiana di neonatologia, la società di neuropsichiatria infantile e il sistema
sanitario nazionale a potenziare di più quello che è il sistema di follow up.
In Italia il follow up è sempre esistito ma inizialmente veniva svolto in maniera autonoma e indipendente
adesso invece si sta organizzando maggiormente, per cui c’è un miglioramento.
Si definiscono ‘​prematuri​’ i bambini nati prima della 37 esima settimana di gestazione, mentre i bambini nati a
termine sono quei bambini che nascono tra la 37°-41° settimana di gestazione.
Per poter parlare di prematurità dobbiamo considerare 2 indici:
-il ​peso​, ci da informazioni sul funzionamento degli organi
-l​’età gestazionale​, ci dà informazioni sulla maturazione neurologica. L’età gestazionale si riferisce al periodo
che il bambino trascorre in utero a partire dall’ultimo ciclo mestruale e viene considerato in settimane e in
giorni.
In base all’età gestazionale distinguiamo:
-bambini estremamente ​pre-termine​ se nascono prima della 28° settimana
-bambini ​molto pre-termine​ se nascono al di sotto della 32°settimana
-bambini ​moderatamente pre-termine​ se nascono dalla 32° alla 33° settimana
-bambini ​pre-termine​ se nascono dalla 34° alla 36° settimana
In base al peso distinguiamo:
-bambini con ​basso peso​ tra 1,5 - 2,5 kg
-bambini con peso ​molto basso​ tra 1 – 1,5 kg
-bambini con peso ​estremamente basso​ al di sotto di 1 kg
Più bassa è l’età gestazionale più basso è il peso maggiori saranno le cure a cui il bambino dovrà essere
sottoposto.
Le ​cause che portano alla nascita prematura non sempre sono identificabili però possono essere legate sia alle
condizioni di salute della madre sia a fattori che sono strettamente connessi al parto;
in generale abbiamo:
-cause ​fetali​ (sofferenza alla nascita, parto gemellare, ecc.)
-cause ​placentari​ (distacco di placenta)
-cause ​uterine​ (anomalie congenite)
Questi bambini hanno dei ritmi di crescita che sono diversi rispetto a quelli dei bambini che nascono a termine
per cui per loro bisogna considerare ​l’età corretta​, che è diversa dall’età cronologica.
Per poter ottenere l’età corretta dobbiamo sottrarre alle 40 settimane (che è il periodo ideale di una normale
gravidanza) la settimana di gestazione in cui il bambino è nato.
Ad es. se il bambino è nato alla 32 esima settimana si fa 40-32 e otteniamo 8 che è il periodo delle otto
settimane, sono quel criterio che è fondamentale per considerare la correttezza della prematurità; in seguito
bisogna sottrarre all’età cronologica in settimane questo valore, ‘8’, e si ottiene l’età corretta del bambino.
Quindi se è nato a 32 settimane e sono passate 20 settimane dal parto si fa 20-8 e ottengo 12, quindi il
bambino è in realtà in un’età corretta di 12 settimane e quindi bisogna considerare 12 settimane per il suo
peso, per la statura e per tutte le altre caratteristiche.
Questo valore di correttezza vale fino ai primi 2 anni di vita del bambino ed è fondamentale per confrontare il
bambino rispetto ai parametri standard del peso, della statura e anche per capire qual è il momento ideale per
portare il bambino a fare lo svezzamento.
L’età corretta non deve essere considerata per i vaccini, in quel caso si utilizza l’età cronologica.
Con la nascita prematura salta il ​Bonding​; il bonding è il legame che si viene a creare tra madre e bambino
subito dopo il parto, è quel contatto pelle a pelle.
Gli studi fatti testimoniano che nei 60-90 minuti successivi al parto non bisogna interferire nel rapporto che si
viene a instaurare tra madre e bambino.
Il contatto pelle a pelle è fondamentale anche per i bambini più grandi.
Nel bambino pre termine non è possibile effettuare il bonding perchè non si hanno delle condizioni di salute
ideali, quindi i bambini devono essere immediatamente trasportati in TIN.
La ​TIN​, terapia intensiva neonatale, ha l’obbligo di proteggere questi bambini e supportarli nella maturazione di
tutte quelle strutture che non si sono formate o che si sono formate solo in parte.
Nella TIN il bambino va incontro ad una serie di stimolazioni che in realtà non riesce neanche ad elaborare
perchè le sue strutture e il suo sistema nervoso centrale non sono sviluppati in maniera adeguata.
All’interno dell’utero il bambino invece si trova in una situazione di contenimento, è rassicurato, è protetto è in
una posizione di rannicchiamento detta ‘pedale’ con gli arti superiori e inferiori flessi verso il tronco, i suoni
sono ridotti grazie alla parete addominale, le luci sono filtrate e il liquido amniotico attutisce i movimenti, tutto
ciò ovviamente non avviene nelle TIN dove ci sono un sacco di stimolazioni ambientali e dirette che turbano il
bambino e anche il suo sviluppo.
In Italia possiamo distinguere TIN che attuano la metodica NIDCAP e TIN che non la seguono proprio
correttamente (la seguono per finta).
La metodica nidcap consiste nel mettere in atto una serie di interventi che mirano a sviluppare un’assistenza
centrata sul bambino e sulla sua famiglia.
Nella TIN classica tutte le incubatrici sono poste in file mentre nelle metodiche nidcap si hanno delle stanzette
personalizzate che forniscono tantissimi confort ai genitori; la metodica nidcap si basa sulla teoria sinattiva (di
una psicologa) secondo cui ogni organismo è costituito da 5 sotto sistemi che interagiscono tra loro e con
l’ambiente. Questa interazione permette al bambino di raggiungere un processo maturativo sempre più alto e
adeguato.
L’operatore formato nidcap ha il compito di individuare quelli che sono gli stati comportamentali del bambino,
cioè il suo processo di autoregolazione per capire se il bambino è predisposto ad interagire o collaborare con
l’operatore o se al contrario mette in atto dei comportamenti di rifiuto.
Ciò è alla base del concetto Brazelton, quindi se il bambino è nella fase di sonno profondo nessun operatore
dovrà avvicinarsi a lui perchè andrebbe a disturbare il processo di maturazione del bambino stesso, quindi gli
operatori che utilizzano la metodica nidcap devono conoscere tutti questi aspetti altrimenti possono creare dei
danni importanti al bambino.
La metodica nidcap va a sfruttare delle caratteristiche che non sono previste nelle altre TIN con la
modificazione del macro ambiente e del micro ambiente, quindi le luci dovranno essere spente di notte e
accese di giorno, mentre nelle altre TIN sono sempre accese 24 ore su 24.
Inoltre la metodica nidcap prevede l’assistenza centrata sul bambino e sui suoi genitori, quindi i genitori
avranno la possibilità di accedere alla TIN 24 ore su 24 perchè il rapporto bambino genitori è fondamentale. E’
previsto anche uno strumento a forma di orecchio che si illumina se vengono raggiunti dei dB più elevati che
disturbano il bambino. Inoltre è prevista anche la marsupio-terapia, che in letteratura ha dato dimostrazione
del fatto che da degli ottimi risultati, e abbiamo anche la cura posturale ed è previsto il supporto per
l’allattamento delle mamme.
Nelle TIN classiche invece si trovano situazioni in cui la madre deve tirare il latte in mezzo a tutte le altre
mamme o altri operatori mentre nella metodica nidcap la madre è nella sua stanzetta, nella sua poltroncina a
contatto con il bambino, può quindi tirarsi il latte in condizioni più idonee.
La metodica nidcap si basa su tre principi fondamentali:
-​neuroprotezione, nel senso che tutti i caregiver hanno una grande importanza nel processo di maturazione del
bambino quindi devono agire conoscendo tutto ciò detto fin ora e sintonizzandosi con il bambino.
-​relazione​, i genitori sono importanti nella fase di crescita del bambino quindi devono essere coinvolti sempre
anche in eventuali decisioni che devono essere prese.
-​cura individualizzata​, noi tutti dobbiamo agire in co-regolazione con il bambino in base alle sue esigenze e non
in base alle nostre (se ad es. dobbiamo andare in TIN in un determinato giorno ad una determinata ora se
vediamo che il bambino non è predisposto allora non possiamo pensare che dato che non possiamo più tornare
dobbiamo intervenire per forza in quel momento, perchè ciò sarebbe negativo per il bambino).
Ogni bambino è unico, ma in generale tutti i bambini nati prematuri presentano le seguenti caratteristiche:
sono sensibili ai diversi stimoli, al rumore, alla luce, al tatto e al movimento, hanno dei riflessi assenti o
persistenti hanno una maggiore predisposizione a sviluppare dei problemi di vista, possono sviluppare una
difesa orale, possono sviluppare dei comportamenti che sono contrapposti: possono essere iperattivi o al
contrario dormire tanto e hanno un’alterazione del tono muscolare.
I bambini che nascono prematuri devono far fronte ad una forza gravitazionale che è 3 volte maggiore rispetto
a quella che c’è all’interno dell’utero, infatti come si può notare tutti questi bambini all’interno delle incubatrici
hanno gli arti che sono all’estremità dell’asse e difficilmente riescono ad effettuare dei movimenti in prossimità
del tronco, il capo è anche ruotato e non hanno quella maturazione che gli permette di poter cambiare
posizione.
In realtà come si può vedere dalle ecografie già all’interno dell’utero il bambino grazie al liquido amniotico
effettua la prima motilità spontanea che prima è casuale e poi si va ad organizzare;
i bambini, che fanno un training sia motorio che deglutitorio all’interno dell’utero, nascendo perdono tutta
questa esperienza che è invece fondamentale.
Il professore Guzzetta (neuropsichiatra), ha portato l’esempio del singhiozzo, che è fondamentale, in uno
studio: ha inibito il singhiozzo delle pecore e ha riscontrato delle difficoltà a livello respiratorio, dato che il
singhiozzo permette poi di organizzare i pattern ritmici della respirazione, quindi il bambino nascendo prima
non può fare questa esperienza e avrà difficoltà a livello respiratorio.
Oltre alla forza gravitazionale i bambini devono far contro con tutte le sovra-stimolazioni della TIN che non
sono ben filtrate e modulate e poi devono far fronte con una mancanza di contenimento.
Per quanto riguarda il contenimento vi è una tecnica che può riproporre nel bambino questa sensazione al di
fuori dell’utero detta ​holding o ‘toppo a mani ferme’; questi bambini nascendo prima hanno anche un sistema
tattile immaturo e di conseguenza qualsiasi tipo di stimolazione anche a livello della pelle risulta per loro come
se fosse uno stimolo doloroso quindi la tecnica ideale per poter conferire loro una maggiore serenità e
contenimento è quello di toccarli in modo deciso e stando fermi non effettuando degli sfioramenti.
Abbiamo anche il ​wrapping​, una tecnica che consiste nell’avvolgere il bambino con un lenzuolino in modo tale
da riprodurre le stesse sensazioni che il bambino vive all’interno dell’utero. Questi bambini vengono infastiditi
anche dai loro stessi movimenti quindi wrapparli è positivo proprio per questo. Il wrapping può essere utilizzato
anche nella fase in cui si effettua il bagnetto al bambino proprio per cercare di supportarlo in questo cambio di
ambiente dato che si passa da un ambiente all’altro.
In genere questi bambini emettono degli starter, cioè dei movimenti di soprassalto questo vuol dire che non
hanno quella maturazione tale da poter permettere di affrontare diverse situazioni a cui sono esposti.
Nascendo prima i bambini vanno incontro ad un’interruzione degli imput sensoriali che quindi devono essere
rielaborati, già il sistema visivo si sviluppa dopo la 28esima settimana quello uditivo ancor prima, il sistema
olfattivo dopo la 20 esima e quello gustativo anche dopo la 20° mentre il sistema tattile è quello che in genere
si sviluppa prima. Interrompendo questi imput sensoriali i bambini vanno incontro ad una serie di difficoltà.
Per quanto riguarda l’aspetto uditivo in genere i bambini nati prematuri non hanno delle grandi difficoltà a
meno che nascano prima della 25esima settimana con un peso inferiore a 1.5 kg.
Per quanto riguarda l’aspetto tattile, i bambini prematuri hanno un sistema tattile prematuro per cui andrà a
far sviluppare un’attività cerebrale che non può essere organizzata.
Per quanto riguarda invece gli odori questi bambini non hanno un odore di riferimento, ma vanno incontro a
confusione perché vengono curati da persone con odori completamente diversi.
Per quanto riguarda il gusto questo si sviluppa tra la 26-28 settimana e dalla 35 i bambini sono già in grado di
selezionare i loro sapori. In genere prediligono i sapori dolci.
Per quanto riguarda la vista, è il sistema più stimolato all’interno delle TIN e questo comporta una
destabilizzazione dei bambini che va a turbare il loro comportamento e anche il processo di maturazione.
Questi bambini sono predisposti a sviluppare retinopatia, che può portare a deficit visivi o anche alla cecità.
Se il bambino viene quindi sottoposto a una stimolazione sensoriale adeguata si avrà una buona integrazione
sensoriale, ovvero la capacità dell’organismo di ricevere, selezionare e elaborare le informazioni che poi lo
portano ad agire in modo corretto. In caso contrario si va incontro al disturbo della disintegrazione
neurosensoriale. In genere sono bambini che rifiutano il cibo, che nel momento in cui bisogna introdurre un
cibo solido in bocca mettono in atto una serie di comportamenti di evitamento, perché alla base manca questa
esperienza.
Vista la complessa assistenza a cui devono essere sottoposti questi bambini, sarebbe necessaria una presa in
carico da parte di un’equipe multidisciplinare, ma nelle tin italiane alcune figure non vengono considerate,
come il logopedista o lo psicomotricista.
Per questi bambini di norma è previsto un sistema di follow-up fino ai 3 anni, dove per follow-up si intende
quell’insieme di esami ed accertamenti che vengono effettuati per valutare lo stato di salute e di sviluppo di
questi bambini. Adesso si sta proponendo di aumentare il follow-up almeno fino all’età scolare. Infatti ci sono
bambini che arrivano nei reparti di neuropsichiatria infantile anche in età scolare, che manifestano disturbi
dell’attenzione, dell’apprendimento e facendo una raccolta anamnestica si scopre che sono dei prematuri.
Sarebbe quindi opportuno avere dei servizi più lunghi nel tempo in modo da poter intervenire nel momento
giusto evitando di far perdere delle tappe importanti.

Dobbiamo fare una distinzione tra nutrizione ed alimentazione. La nutrizione in tin rappresenta un’emergenza
perché un bambino che non mangia è un bambino che muore. Per nutrizione quindi si intende la quantità di
benzina che viene fornita all’organismo, quindi il fabbisogno nutritivo. La nutrizione non è un compito di nostra
pertinenza, ma di diverse figure in base alla fase evolutiva in cui si trova il bambino: in tin se ne occupano
neonatologi, gastroenterologo; dopo se occuperanno i dietisti, i pediatri e i nutrizionisti. Anche se
l’alimentazione è strettamente legata alla nutrizione, nelle tin non c’è la stessa attenzione. L’alimentazione
invece si riferisce invece alle condizioni di uso dell’alimento, quindi se io voglio iniziare a dare al bambino il cibo
con il cucchiaino non potrò farlo in maniera indipendente ma dovrò mettermi in contatto con il pediatra o con
il nutrizionista e dire che secondo me il bambino è pronto per essere avviato a questa fase. Quindi il
nutrizionista sceglie l’alimento ma il logopedista può scegliere la consistenza.
La bocca del bambino è un organo privilegiato, soprattutto nella storia di questi bambini pretermine. La bocca è
un’ambiente ricco di terminazioni nervose che sono pronte ad accogliere qualsiasi stimolo e allo stesso tempo
ci danno la possibilità di apprendere nuove competenze. Basti pensare al feto all’interno dell’utero che si mette
il dito in bocca, e li iniziano le prime esperienze sensoriali, e poi successivamente attraverso la bocca andrà a
fare una serie di esperienze che porteranno ad apprendere nuove abilità. La bocca quindi non è importante
solo per l’alimentazione e l’articolazione dei suoni, ma è privilegiata dal punto di vista affettivo-relazionale,
percettivo, motorio e cognitivo. Per quanto riguarda i bambini pretermine la bocca è un organo maltrattato,
perché a causa delle loro condizioni di base devono essere intubati sia per la respirazione che la nutrizione e la
somministrazione di farmaci. Questo ha come conseguenza che tutti quei riflessi arcaici che si sviluppano già in
utero non si manifestano, come la suzione che è presente alla 24 settimana di gestazione, o anche la
coordinazione suzione-deglutizione-respirazione che emerge alla 32 settimana. Il bambino non utilizza la bocca
e a livello dell’homunculus i recettori saranno ridotti e si andranno a sviluppare altri recettori e si verifica quindi
una situazione in cui il bambino non riconosce neanche di avere la bocca, e come conseguenza si ha ipo o
ipersensibilità o motricità della sfera orale, facile affaticabilità per lo scarso tono muscolare, la presenza di
reflusso gastro-esofageo e ridotta motilità intestinale e nutrizione scollegata dalla dinamica relazionale. Questo
ha come ulteriore conseguenza un aumento dello stress materno e un aumento dei costi materno e un ritardo
delle funzioni orali più complesse quali lallazione, masticazione, articolazione dei suoni.
Lo sviluppo delle tappe fondamentali dell’alimentazione non è altro che il risultato del raggiungimento
dell’integrazione dei circuiti neuronali sensomotori che nei primi anni di vita sono responsabili del movimento
oculare, dello sviluppo motorio, della coordinazione suzione-deglutizione-respirazione ecc. Ne consegue che vi
è una stretta relazione tra lo sviluppo motorio e i comportamenti funzionali e alimentari. L’alimentazione
dovrebbe quindi rappresentare un’emergenza. Per emergenza si intende agire nel momento giusto, perché
questi bambini già così piccoli aprono delle finestre cognitive e cerebrali che non si stimolano in quel momento
adeguato, poi andranno chiuse e sarà più complicato intervenire successivamente.
Il logopedista in tin si occupa dell’osservazione e valutazione, segue lo sviluppo delle abilità orali, educa e
fornisce il counselling parentale, introduce l’oral feeding, ossia l’alimentazione per bocca, consiglia e aiuta le
mamme durante l’allattamento, esegue un lavoro diretto sul neonato e crea il follow-up e si occupa della presa
in carico del bambino. La valutazione logopedica ha due obiettivi: l’introduzione dell’alimentazione per OS
oppure l’individuazione di quelle problematiche che riguardano la deglutizione o l’alimentazione orale avviata.
La valuzione logopedica consta di due momenti: valutazione clinica logopediche che comprende la raccolta
anamnestica, la valutazione obiettiva e la valutazione delle abilità orali; e la valutazione strumentale. La
valutazione anamnestica ha l’obiettivo di farci individuare quei fattori che predispongono il bambino ad una
difficoltà di alimentazione e deglutizione si andranno quindi a fare domande inerenti alla storia prenatale,
perinatale, neoatale del bambino. La valutazione obiettiva consiste nel valutare innazitutto se il bambino è
predisposta a reagire con noi; quando vediamo che il bambino è pronto dobbiamo agire chiedendo al bambino
il permesso dialogando con lui, ed è importante per rassicurarlo. Dopodichè di andranno a valutare l’aspetto
orofacciale dal punto di vista anatomico e funzionale, se ci sono o meno i riflessi neonatali e si andrà a valutare
la suzione non nutritiva e la funzionalità respiratoria. Per valutare la suzione non nutritiva non c’è una
valutazione standard. In genere si predilige il dito, che viene inserito all’interno della cavità orale sulla lingua in
posizione mediana e si effettua una leggera pressione verso il basso e si vede se si innesca la suzione non
nutritiva. Così si andrà a valutare la forza, la tonicità, la durata e se si verificano dei cambiamenti nel sue
condizioni generali, quindi se cambia la respirazione, come si modifica la saturazione dell’ossigeno ecc. esiste
anche una valutazione oggettiva che non viene utilizzata perché molto costosa ed invasiva. Se non si sviluppa
una suzione non nutritiva in automatico non potremo avere una suzione nutritiva.
Per quanto riguarda i riflessi orali, qusti sono movimenti automatici che compaiono già nel grembo materno e
successivamente alcuni scompaiono e altri vengono organizzati e controllati dalla corteccia. La presenza o
assenza di questi riflessi ci da informazioni sulla maturazione neurologica del bambino. Tra questi riflessi
abbiamo il vomito, che compare alla 26 settimana e permane, il morso fasico, che si va a modificare a 12 mesi e
che consiste nell’apertura e chiusura della bocca, la protrusione linguale, che consiste nella spinta anteriore
della lingua e che dovrebbe sparire intorno a 4 settimane ma spesso capita di vederlo soprattutto in bambini
down anche a 8 mesi, la rotazione linguale, il routing o riflesso dei punti cardinali, ossia nel momento in cui si
va a stimolare il bambino lui risponde girandosi dallo stesso lato in cui è avvenuta la stimolazione, suzione.
Dobbiamo in realtà distinguere due tipi di suzione. Abbiamo la suzione riflessa, che si instaura inizialmente e
consiste in movimenti antero-posteriori della lingua, che si muove grazie al movimento della mandibola. Dopo i
4 mesi svremo una suzione più complessa in cui sarà la lingua ad effettuare un movimento verticale. Sulla base
di questi stimoli si vanno a ricercare delle risposte riflesse e sulla base di questo capire se è necessario un
intervento immediato oppure no.
Importante è valutare anche l’aspetto respiratorio. I bambini piccoli sono bambini che respirano dal naso.
Questo spinge i neonatologi ad effettuare l’alimentazione utilizzando il canale orale, perché avendo un naso
così piccolo, mettere all’interno un tubicino andrebbe a complicare la respirazione. L’aspetto dell’oralità però
spesso non viene considerato dai neonatologi o dagli infermieri, quindi è vero si che dobbiamo considerare il
prima battuta l’aspetto respiratorio, però è bene considerare anche l’aspetto orale per cercare di evitare di
portare il bambino a non percepire il proprio cavo orale.
Bisogna poi valutare se c’è la coordinazione suzione-deglutizione-respirazione che mi permetterà di capire se il
bambino è pronto o meno per poter essere avviato a un’alimentazione orale.
La valutazione delle abilità di alimentazione è differente a seconda se il bambino si alimenta ancora tramite
cavage o se il bambino è stato avviato all’alimentazione orale. Se si alimenta con gavage bisogna considerare le
condizioni in generale del bambino, il livello di allerta riferito allo stato comportamentale, il successo della
suzione non nutritiva. A quel punto si osserva la suzione non nutritiva utilizzando un cucchiaino molto piccolo e
si mettono sue cc di latte e con il fonendo si va ad auscultare se il bambino effettua degli atti deglutitori, se ci
sono dei segni di disfagia e se c’è una correttta coordinazione suzione-deglutizione-respirazione. Mentre se il
bambino è gia stato avviato all’alimentazione orale si andrà ad osservare in generale come avviene il pasto,
l’interazione, la postura, i tempi, le strategie, gli eventuali rischi, la suzione nutritiva e la coordinazione
suzione-deglutizione-respirazione e il tipo di ausili che bisognerebbe utilizzare.
Sull’introduzione dell’alimentazione orale non ci sono linee guida, ma si va avanti per tentativi ed errori. In
genere nella letteratura si reputa opportuno avviare l’alimentazione orae i bambini che nascono tra la 29 e 36
settimana di gestazione. In realtà ci sono tre approcci: quello che ritiene di lasciare maturare il bambino e di
iniziare alla 33 settimana PMA (post mestrual age, cioè l’età corretta più l’età gestazionale del bambino); quelli
che pensano che sia opportuno aspettare la coordinazione suzione-deglutizione-respirazione ed è la toria più
comune; quello che ritiene che prime si allena il bambino e meglio è perché fa esperienza e può apprendere,
ma sempre alla 30 settimana.
Alimentarsi oralmente per un bambino piccolo significa aver raggiunto un grado adeguato di maturazione e un
livello di esperienza come avviene anche in altre abilità come parlare, camminare ecc.
Per la nostra valutazione non esistono appunto strumenti standardizzati ma abbiamo delle scale, ma in realtà
si predilige l’esplorazione col dito per quanto riguarda la suzione non nutritiva, si fa l’auscultazione cervicale
per vedere se ci sono degli atti deglutitori e il bilancio di tutte le strutture anatomiche coinvolte, proprio per
vedere se la muscolatura è adeguata. In letteratura esistono tanti approcci in riferimento alle stimolazioni
oro-motorie che hanno lo scopo di favorire il passaggio dall’alimentazione passiva all’alimentazione orale. Io vi
parlo del PIOMI, che viene praticato in america da brenda Lessen. Si tratta di stimolazioni neurosensoriali che
vengono fatte attraverso strofinamenti e picchiettamenti all’interno del cavo orale e che permettono di
migliorare la contrazione e la forza muscolare ed danno anche maggiori informazioni alle vie afferenti.
Effettuando queste stimolazioni si è ottenuto la riduzione di 5 giorni del tempo OS-gavage, la riduzione di 3
giorni del tempo di ospedalizzazione e di conseguenza anche un risparmio ospedaliero. Un altro aspetto
importane vi è l’allattamento al seno. Spesso nelle tin questo aspetto viene bypassato. Nelle cliniche provviste
del metodo nidcap iniziano con il cotton fiock intinto nel latte materno e metterlo delle guance del bambino
perché la mucosa assorbe il latte e questo produce benefici al bambino non solo in termini di protezione
immunitarie, ma anche per migliorare la stimolazione gustativa del bambino. Non si aiutano i genitori delle tin
classiche ad effettuare l’allattamento al seno anche se i bambini hanno il sondino, anche se si potrebbe fare
tranquillamente. Ovviamente ci deve essere il successo della nutrizione non nutritiva. Quando si ha la suzione
non nutritiva si può passare all’allattamento. Inizialmente il bambino verrà posizionato vicino al seno in modo
da far sentire gli odori, dopo si bagneranno le labbra per far percepire il gusto, e poi man mano si procederà
all’attaccamento vero e proprio. Se ci sarà il successo del bambino si andrà poi a togliere lentamente il gavage e
si continuerà con l’allattamento al seno. Inizialmente il seno è pieno di latte e non è facile favorire la
spremitura per cui è importante aiutare le mamme ed effettuare dei massaggi per favorire questo processo.
L’allattamento materno per il neonato prematuro è fondamentale perché permette di ridurre al minimo tutte
quelle infezioni come le sepsi, l’enterite necrotizzante che portano anche alla morte del bbambino, migliora lo
sviluppo polmonare, la crescita ecc.
Il ruolo del logopedista in tin è quindi fondamentale perché precocemente si può andare a lavorare su tutti
questi fattori di cui abbiamo parlato, che permettono di evitare la comparsa di deficit che si possono instaurare
dopo. Purtroppo però il nostro ruolo non è considerato perché vige ancora il modello della medicina di attesa
rispetto alla medicina di iniziativa. Il nostro compito è quello di informare ed educare non solo il personale
all’interno deei reparti ma anche in ambito socio sanitario e socio educativo far capire la nostra importanza sia
in area critica neonatale e sia come presenza nei follow-up che vengono effettuati fino ai 3 anni.

Nel valutare la coordinazione suzione-deglutizione-respirazione bisogna porre il fonendo sul collo del bambino.
Inizialmente sentiremo solo il fruscio della respirazione, altri rumori già sono indice di qualcosa che non va. Poi
si sente il rumore della deglutizione. La presenza di gorgoglii o l’assenza di rumore della deglutizione sono già
indice di qualcosa che non va. Il bambino esegue un atto di deglutizione ogni 2 minuti, quindi noi ci diamo un
tempo di 3 minuti per l’auscultazione, mentre gli adulti eseguono 2 atti deglutitori al minuto.

Come stimolare i riflessi orali. Si utilizza il dito mignolo.

1. Serramento labiale. Toccando con il dito con una leggera pressione il labbro inferiore e
successivamente quello inferiore si ottiene automaticamente il serramento delle labbra.
2. Protrusione linguale. Tocco il labbro inferiore e poi piego il mignolo fino a toccare la mucosa. Il
bambino protrunde la lingua.
3. Riflesso dei punti cardinali. Toccando con il seno ai lati delle labbra inferiori e superiori e si girerà dal
lato stimolato.
4. Turgor linguale, ossia il tono della lingua. Sempre con il mignolo faccio una leggera pressione sulla
punta della lingua.
5. Torsione ellittica della lingua. Partendo dalla punta si va omolateralmente sul bordo della lingua.
6. Riflesso di suzione. Si posiziona il dito sulla parte mediana della lingua e si fa una leggera pressione
verso il basso e il bambino inizia a succhiare.
7. Riflesso di morso e serramento. Si va a toccare la parte interna delle guance dove ci dovrebbero essere
i molari e si fa una leggera pressione e il bambino fa dei movimenti di apertura e chiusura.
8. Spasmo buccale di apertura. Non lo elicitiamo mai. In presenza di stimoli tattili, visivi o uditivi il
bambino apre la bocca.
È importante fare dei follow-up dopo 8 settimane dalla dimissione della tin e all’avviamento
dell’alimentazione per bocca perché si modificano le strutture anatomiche e quindi è bene verificare se ci
sono dei cambi e poi a 6 mesi che è la fase dove si avvia lo svezzamento e poi a 18 mesi per valutare la
masticazione.