Neonato A Rischio

Il neonato a rischio neuroevolutivo: valutazione, cura e
intervento abilitativo
Donatella Valente
Professore Associato in Scienze Riabilitative Neuropsichiatriche
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile

IL NEONATO
A RISCHIO NEUROEVOLUTIVO
EVENTO TRAUMATICO PRIMA, DURANTE O DOPO LA NASCITA
(patologia gravidica,nascita pretermine, insufficiente
crescita intrauterina, malformazioni ecc.)
ANOMALIE NEUROCOMPORTAMENTALI DEL NEONATO PI O MENO GRAVI

TRANSITORIE O PERSISTENTI
RALLENTAMENTO E/O ALTERAZIONE DEL

PERCORSO EVOLUTIVO
Il neonato a rischio neuroevolutivo Pagina 2
Roma 22/11/2013
ANOMALIE NEUROLOGICHE E/O
COMPORTAMENTALI PRECOCI
SEQUELE PATOLOGICHE A DISTANZA
?
Non esiste per questi bambini una correlazione predittiva tra anomalie
neurocomportamentali precoci e sequele patologiche a distanza
Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 22/11/2013 Pagina 3

ANOMALIE NEURO-
COMPORTAMENTALI DEL NEONATO
Patologia NPI severa:

Disturbi transitori :
Paralisi Cerebrali
Ipereccitabilit, Asimmetria
Infantili, Ritardo
posturale, Ipercinesia, Ipo-
Mentale,deficit sensoriali,
ipertono settoriale
Epilessia ecc.
Disturbi neuropsicologici
Disprassia, deficit attentivi,
di comunicazione, linguaggio,
di coordinazione motoria
PREMATURITA
RISCHIO+++
Disturbi dello sviluppo neuropsicomotorio

Disturbi dello sviluppo psicoaffettivo
Disturbi dello sviluppo neuropsicologico
FREQUENZA DI PARTI PREMATURI
Lincidenza dei parti prematuri non 10-40% a 23 settimane
si modificata negli ultimi 30 anni 40-70% a 24 settimane
ed stimata tra il 6% e il 15% di
tutti i parti 50-80% a 25 settimane
La frequenza dei parti prematuri 80-90% a 26 settimane
aumenta con laumentare dellet
>90% a 27 settimane
gestazionale
Notevolmente aumentato invece il >95% a 30 settimane
tasso di sopravvivenza dei neonati >98% a 34 settimane
Con laumentare dellet
gestazionale i tassi di
Petraglia University of Wisconsin
sopravvivenza aumentano Medical School-Dept of Pediatrics,
2009

FREQUENZA DI PARTI PREMATURI
In Italia circa 10%

In America circa 7%
In Asia fino al 18%
Al di sopra dei 2500 grammi tra il 6 e il 16% (a seconda dei paesi)

Al di sotto dei 750 grammi circa 1 %
Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 15/12/2010

PREMATURI GEMELLI
Notevole aumento negli ultimi 20 anni di gravidanze

gemellari dovuto ad aumento dellet materna ma
soprattutto al ricorso a tecniche di procreazione
assistita
Il 3% di tutti i nati vivi nascono da gravidanze

gemellari
Pi del 50% dei parti gemellari avviene

prematuramente
Anche nelle gravidanze gemellari

a termine molto pi alto il rischio
di basso peso alla nascita
Il neonato a rischio neuroevolutivo 22/11/2013 Pagina 8

AUMENTO DEL TASSO DI SOPRAVVIVENZA DEI
NATI PRETERMINE
Aumento di disturbi
dello sviluppo pi o
meno gravi
evidenziabili durante il
percorso evolutivo

CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI
LOMS definisce PREMATURO il NEONATO PRETEMINE partorito

prima della 37 settimana di E.G.
Generalmente il peso alla nascita proporzionale all E.G.
Essere PRETERMINE pu essere diverso dal presentare un basso

peso alla nascita.
Un neonato con basso peso pu anche non essere PREMATURO
Tanto pi basso il peso alla nascita tanto maggiori saranno le

probabilit di strutturare un disturbo dello sviluppo

Gemelli pretermine nati a
distanza di 1 minuto, uno
con peso di 1600 gr. e laltro
con peso di 450 gr.

CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI
IN BASE AL PESO IN BASE AL PESO IN

RAPPORTO ALLETA
Neonati LBW (low birth GESTAZIONALE
weight) peso alla nascita 1500-
2500 gr. Neonati AGA (appropriate for
gestional age) 10 -90 centile
Neonati VLBW (very low birth
weight) peso alla nascita basso Neonati SAG (small for gestional
> 1500 gr. age) < 10 centile
Neonati ELBW (extreme low birth Neonati LGA (large for gestional
weight) peso alla nascita age > 90centile
estremamente basso > 1000 gr.

IL NEONATO PRETERMINE
I progressi dellassistenza prenatale e perinatale e
allinterno della Terapia Intensiva Neonatale
a partire dagli anni 70/80
Riduzione della mortalit neonatale

Modificazione della morbilit connessa alla nascita
pretermine e alla prematurit

PRETERMINE AD ALTO RISCHIO
Sopravvivenza attuale di bambini con et gestazionale al di

sotto delle 25 settimane e con peso inferiore ai 600 grammi
IL NEONATO
CON PATOLOGIA NEUROLOGICA
DANNO PRENATALE: infezioni virali, infezioni batteriche, incompatibilit

materno-fetali, effetti teratogeni di farmaci, droghe e alcool,malattie genetiche
DANNO PERINATALE: prematurit e/o basso peso alla nascita,
encefalopatie ipossico-ischemiche, emorragie intracraniche.
DANNO POSTNATALE: infezioni virali, infezioni batteriche, traumi cranici.
PARALISI CEREBRALI INFANTILI, RITARDO MENTALE,

PIU O MENO GRAVI DISTURBI SENSORIALI, EPILESSIA.
Distribuzione di frequenza delle singole forme di Paralisi
Cerebrali Infantili
Un fattore che incide in maniera determinante sulla distribuzione di frequenza
delle diverse forme di PCI rappresentato dalla PREMATURITA e/o dal
BASSO PESO alla nascita
La diplegia spastica la forma pi frequente nei neonati a basso peso.
(media dei dati rilevati in 9 paesi europei. Linee guida PCI 2005)
FORMA DI PCI PESO < 2500 G PESO > 2500 G

Emiplegia spastica 22% 37,2%
Diplegia spastica 45,5% 23,6%
Tetraplegia spastica 23% 23%
Titolo Presentazione 22/11/2013 Pagina 17
Altre forme 9,5% 16,2%
Incidenza Paralisi Cerebrali
Infantili
2-2,6 bambini europei su 1000 nati vivi sono affetti da
PCI
1 bambino ogni 500 nati vivi nei paesi a sistema

sanitario evoluto sono affetti da PCI

Distribuzione di frequenza delle singole
forme di PCI
L 84% delle PCI rappresentato dalle forme spastiche
Nellambito delle forme spastiche lemiplegia (30%) e la

diplegia (34,7%) sono le forme pi rappresentate
Le altre forme rappresentano il 16,2%
Allinterno delle altre forme quelle discinetiche

rappresentano l 11% di tutte le forme di PCI
(media dei dati rilevati negli ultimi 5 anni in 9 paesi europei)

Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma22/11/2013 Pagina 19
CARATTERISTICHE CLINICHE PCI
Disturbo posturo-motorio
Disturbo sensoriale (50/60%)
Disturbo comunicativo-linguistico (30/40%)
Disturbo cognitivo (50/70%)
Disturbo del comportamento disturbo
psicopatologico (30/60%)
Epilessia (33%)
PRETERMINE A BASSO RISCHIO
Rappresentano una popolazione sulla quale

investire in termini di ri-abilitazione precoce
Per poter prevenire, ridurre lincidenza o comunque

attenuare i disturbi che riguardano le funzioni
neuropsicologiche necessario conoscere quali
sono i nuclei patogenetici precoci
Vi sono dei segni o dei pattern evolutivi che

possiamo considerare come indicatori precoci e
sui quali focalizzare lattenzione per poter
impostare lintervento ri-abilitativo
Motivi pi frequenti delle consultazioni
intorno ai 18-20 mesi
Ritardo o lunga esitazione per la deambulazione
Difficolt nellacquisizione dei passaggi posturali e/o lentezza e/o impaccio
nellesecuzione
Utilizzo preferenziale e pi valido di un emisoma rispetto allaltro con

difficolt a integrare i movimenti tra i due emilati corporei
Povert di iniziativa motoria

Utilizzo di schemi dazione sulloggetto generici per tempi lunghi (battere,
scuotere, buttare)
Povert e scarso interesse per l esplorazione attraverso la manipolazione

che rende spesso difficoltoso lindividuazione del nucleo funzionale degli
oggetti
IL RITARDO PSICOMOTORIO
In Italia i bambini con Ritardo Psicomotorio sono 5 su 100 della
popolazione generale e la maggior parte di essi sono prematuri
Diagnosi dattesa che evidenzia quasi sempre non solo un ritardo

nellacquisizione delle diverse competenze ma la presenza disturbi
sfumati o non facilmente evidenziabili che tuttavia possono essere
predittivi di linee di evoluzione patologiche
Lattenzione principalmente rivolta al raggiungimento di tappe motorie

grossolane (controllo capo, tronco, deambulazione autonoma) che
vengono acquisite in ritardo

IL RITARDO PSICOMOTORIO
Si sottovalutano gli aspetti pi sfumati del disturbo (soft sign) che
invece vanno a interferire con lacquisizione di competenze relative a
funzioni successivamente emergenti
Si ha tendenzialmente un atteggiamento di attesa e si tende a

ritardare ulteriori consultazioni
Il 50% dei Disturbi di Linguaggio presenta schemi motori poveri e

ritardo nellacquisizione di competenze motorie pi raffinate
Pur avendo degli antecedenti questi bambini arrivano a consultazione

per disturbo di linguaggio non prima dei 30/36 mesi

Competenze emergenti 12-24 MESI
Stabilizza gli schemi motori appresi esercitandoli
Affina le attivit di prensione e di manipolazione
Sperimenta la variazione degli schemi motori appresi per renderli adattivi
Organizza e progetta gli schemi motori per raggiungere degli scopi e

verifica lintenzione iniziale
Integra e armonizza gli schemi appresi e ne acquisisce di nuovi e pi

specializzati ( la mancata acquisizione di nuovi schemi non permette la
generalizzazione delle competenze)

Competenze emergenti 12-24 MESI
Distingue i mezzi dagli scopi e utilizza gli strumenti per raggiungere
lobiettivo
Attiva azioni con gli oggetti sempre pi complesse e in sequenza, schemi

dazione gestuali e rappresentativi, gli schemi di gioco simbolico
Coglie la funzione specifica degli oggetti
Utilizza il gesto con funzione comunicativa e simbolica
Attiva processi dimitazione differita
Modula gli stati affettivi attivati da diversi stimoli

INDICATORI PRECOCI DI DEFICIT
NEUROPSICOLOGICI A DISTANZA IN BAMBINI
NATI PRETERMINE A BASSO RISCHIO
Asimmetria posturale
Ipotonia settoriale o ridotto ipertono flessorio fisiologico in epoca neonatale
Ipereccitabilit (difficolt di processamento ed integrazione delle

informazioni sensoriali) con modalit reattive scarsamente modulate
Tempi ridotti di fissazione ed inseguimento visivo (disattenzione visiva)
Assenza o difficolt nellorientamento uditivo (disattenzione uditiva)
Difficolt a regolare i ritmi biologici

DISTURBI NEUROPSICOLOGICI A DISTANZA
Pi o meno lieve incoordinazione motoria grossolana e fine
Disturbi di integrazione sensoriale soprattutto visuo-motoria

o comunque difficolt a elaborare stimoli multipli
Disturbi prassici che alterano lintenzionalit del movimento
Disturbi del comportamento (labilit attentiva, instabilit

motoria, oppositivit, difficolt di separazione.)
Disturbi comunicativo-linguistici e di relazione e in epoche

successive disturbi di apprendimento
INDICATORI PRECOCI 0-12 MESI
Asimmetria posturale
Capo prevalentemente ruotato da un lato

Ritardo nella medializzazione degli arti superiori
Ritardo nella prensione e nella manipolazione
Ritardo nella coordinazione occhio-mano, mano-mano (immaturit
nellintegrazione visuo-motoria)
Scarsa integrazione tra i movimenti dei due emilati corporei
Ritardo di fissazione e di attenzione visiva sostenuta
Ritardo delle competenze interattive

Ipotonia settoriale/scarsa regolazione del tono muscolare
Difficolt a vincere la forza di gravita e mantenere una postura

contenuta in flessione
Difficolt ad allineare i cingoli e gli emilati corporei

Difficolt a trovare e a mantenere una stabilit posturale
Difficolt a riaccorpare i segmenti corporei
Difficolt ad autoconsolarsi

Ipereccitabilit
Ridotta capacit di elaborare, integrare e processare gli

stimoli sensoriali
Risposte fluttuanti agli stimoli sensoriali (iper-iporesponsivit)
Disorientamento, disagio, difficolt di autoregolazione
Difficolt di attenzione visiva e uditiva
Difficolt di interazione
Irritabilit/pianto
Sintomi emotivi e comportamentali precoci
Difficolt nella regolazione dei ritmi biologici (in particolare
sonno-veglia)
Perch il bambino che nasce
prematuro ad alto rischio di
sviluppare una patologia dello
sviluppo ?

TRA LA 22 E LA 40 SETTIMANA
GESTAZIONALE AVVENGONO IMPORTANTI
PROCESSI MATURATIVI:
Maggiore duttilit e
vulnerabilit del SNC
Ambiente extrauterino
inadatto allo sviluppo del
SNC

BRAIN CARE
Prendersi cura del SNC del neonato proteggendolo

dallinfluenza negativa dellambiente
Als H. et al. Early Experience Alters Brain Function and Structure
Pediatrics Aprile 2004

QUALITA DELLA VITA IN UTERO
Stato di benessere generale

Contatto continuo con il corpo materno
Contenimento posturale con assenza di gravit
Stimoli filtrati
Stabilit autonomica (prevalenza di schema
flessorio)

IN UTERO

le capacit pre-nascita
ll bambino ha molteplici capacit evolute e affinate di relazione
intensa con se stesso e con lesterno
riconosce e ricorda la voce della madre, protesta se la madre
sta in una posizione per lui scomoda, si calma al massaggio
fatto alla madre e con la respirazione, riconosce e ricorda una
musica che ha sentito spesso (anche dopo la nascita), calcola il
tempo
succhia il dito, si accarezza, si stropiccia gli occhi, si poggia la mano

sulla guancia, fa le scivolate nellutero, sogna, apre e chiude gli occhi e la
bocca, sbadiglia

QUALITA DELLA VITA IN TIN
Stato di stress
Distacco dalla madre
Assenza di contenimento posturale con presenza di forza
di gravit
Stimoli invasivi (alcuni eccessivi e altri carenti)
Instabilit autonomica (prevalenza di schema estensorio)

Segnali di stress
SISTEMA AUTONOMICO
Respirazione irregolare, apnea
Cambiamenti di colorito (cianosi ecc.)
Singhiozzo
Tremori e startle reaction
Starnuti, sbadigli, tosse, lamenti
SISTEMA MOTORIO
Flaccidit, ipertonia
Frenesia motoria, attivit diffusa
Contrazioni frequenti
SISTEMA DEGLI STATI COMPORTAMENTALI E SISTEMI DI
ATTENZIONE-INTERAZIONE
Sguardo fisso, spesso terrorizzato
Veglia inquieta e iperattivit
Irritabilit e ipereccitabilit
Pianto inconsolabile

SEGNALI DI STRESS

Motilit spontanea disorganizzata e non contenuta

Comportamenti di autoregolazione
STABILIT AUTONOMICA
Respiro regolare
Colorito roseo e stabile
STABILIT MOTORIA
Atteggiamento attivo, adattamento posturale
Tono regolato
STABILIT DEGLI STATI COMPORTAMENTALI
Stato di sonno profondo ben definito
Pianto valido
Consolabilit buona
Sguardo vivace, viso animato, volto rilassato

Comportamenti di autoregolazione

Sistemi di valutazione
Sin dai primi giorni di vita il neonato si presenta come un
individuo attivo, percettivo, in grado di acquisire e organizzare
informazioni
Brazelton
F. Allemand Prechtl
S. Ottaviano Cioni
Sistemi
B. C. L. di Valutazione R.S.
Touwen Illingworth
teoria
Amiel Tison
sinattiva
e Grenier
di H. Als

Strumenti di valutazione
BNAS di Brazelton
(Brazelton Neonatal Assessment Scale )
SCALA DI VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO DEL NEONATO FINO A 2
MESI
Brazelton, Nugent 1986/1987
ABIP
(Assessment of Preterm Infant Behavior)
SCALA DI VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO E DELLO SVILUPPO DEL
NEONATO FINO A 44 SETTIMANE DAL CONCEPIMENTO
H. Als 1982

ESAME NEUROCOMPORTAMENTALE
Parametri comportamentali Soglia: alta, media, bassa

Stimoli (visivi, acustici, nocicettivi)
Adattamento:alto, medio basso,
Apparato visivo (agganc.,inseguim.) assente
Apparato acustico (orientamento)
Parametri neurologici
Postura prevalente
Tono di fondo
Motilit spontanea
Motilit provocata
Riflessi arcaici
Riflessi osteo-tendinei (bicipite, rotuleo)
Controllo capo, seduto
Trazione anteriore, sospensioni, raddrizzamento e marcia
Stati comportamentali (auto e eteroconsolabilit) S. Ottaviano F. Allemand 1986

I GENERAL MOVEMENTS sono movimenti grossolani che coinvolgono

tutto il corpo, presenti dalla 9 settimana di et post-mestruale (De Vries
1982) fino alla 20 settimana post-natale (Hoplains 1984).
La qualit della motricit spontanea ed in particolare quella dei GENERAL

MOVEMENTS rappresenta un indicatore precoce ed affidabile
per la diagnosi e la prognosi dei disturbi del Sistema Nervoso Centrale del
feto, del neonato prematuro e del neonato.
Prechtl, Cioni, Ferrari e al. 1990

STRUMENTI DI VALUTAZIONE
GENERAL MOVEMENTS
Movimenti che coinvolgono tutto il corpo e che hanno una durata che
varia da pochi secondi a molti minuti
Sono contraddistinti dalla variabilit della sequenza del movimento del

braccio, della gamba, del collo e del tronco
Aumentano e diminuiscono in termini di intensit, forza e velocit e

iniziano e finiscono gradualmente
Sono movimenti fluenti, eleganti, complessi, variabili

STRUMENTI DI VALUTAZIONE
GENERAL MOVEMENTS GMs
The qualitative assessment of general movements in preterm,

term and young infant-review of the metodology (Einspieler ed al.
1997)
Video-registazione gestalt perception della qualit del

movimento
Selezione dei GMs: almeno tre GMs ripresi dallinizio alla fine
Frequenza delle registrazioni
Analisi dei GMs

Neonatal Individualized Developmental Care /Assessment Program
Programma di assistenza personalizzata

allo sviluppo del pretermine e del neonato
CARE

ORIENTAMENTI
DEVELOPMENTAL CARE: modalit dintervento volta a
favorire larmonica esplicazione del potenziale di crescita e
di sviluppo rispondendo alle esigenze funzionali e
contestuali relative al livello maturativo del neonato
INDIVIDUALIZED CARE: assistenza personalizzata
FAMILY CENTRED NEONATAL CARE: assistenza al
neonato incentrata sulla famiglia
NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and

Assessment Program): programma di valutazione e di cura
individualizzato per lo sviluppo del neonato (Heidelise Als)
NIDCAP
Un modello che ci permette di leggere il
comportamento del neonato e di intervenire in
maniera integrata e personalizzata
CONCETTO DI CARE
Insieme di premure, cautele, sollecitudini e
accorgimenti che si offrono al neonato per migliorare
la qualit della vita o per limitarne al massimo i suoi
disagi

TEORIA SINATTIVA
(Heidelise Als 1982-86)
Lorganizzazione dello sviluppo del neonato visto
come insieme di sub-sistemi tra loro interagenti
I sub-sistemi si sviluppano in sequenza, secondo

una gerarchia a vari livelli
La stabilit di un sottosistema permette la
funzionalit di quello successivo

TEORIA SINATTIVA
(Heidelise Als 1982-86)
Sistema di Autoregolazione
Lorganizzazione dello sviluppo Sistema Attenzione -

Interazione
del neonato visto come insieme
di sub-sistemi interagenti tra loro
e con lambiente Sistema stati
comportamentali
I sub-sistemi si sviluppano in
sequenza, secondo una
gerarchia a vari livelli Sistema
Motorio
La stabilit di un sottosistema
permette la funzionalit degli altri
Sistema
Neurove
A.O. Meyer e Centro Brazelton - dott. Rapisardi geta
tivo
Sequenza delle fasi
FASE DELLA STABILIZZAZIONE DEI SOTTOSISTEMI

Dalla 24 alla 29 settimana di EG
FASE DELLORGANIZZAZIONE DEI SOTTOSISTEMI

FASE DELLINTEGRAZIONE DEI SOTTOSISTEMI


Obiettivi generali della cura del neonato in TIN
Creare condizioni favorevoli per

laccoglienza del bambino e dei genitori
Prevenire e ridurre i fattori di rischio
Promuovere lo sviluppo delle funzioni
dellorganismo (stabilit delle funzioni vitali)
Favorire lorganizzazione posturo-motoria, gli stati
comportamentali e le competenze
relazionali
Als H. et al. Individualized behavioral and developmental care for the very low birth-
weight preterm infant at high risk for bronchopulmonary dysplasia: Neonatal intensive
care unit and developmental outcome . Pediatrics 1986; 78:

Cura del neonato ricoverato in TIN
Cura posturale
Contenimento cutaneo
Ambiente protetto
Organizzazione dei ritmi biologici
Alimentazione
Consolabilit (suzione non nutritiva)
Analgesia
Contatto pelle a pelle (marsupio, tocco leggero)
Coinvolgimento dei genitori

Cura posturale
Favorisce la STABILITA del SISTEMA MOTORIO
Regolazione e stabilit degli

STATI COMPORTAMENTALI
Organizzazione della motricit funzionale
Maturazione delle competenze interattive
A. Davidson, G. Rapisardi, G.P. Donzelli 1998

CURA POSTURALE
Funzionalit cardio-circolatoria:
Facilitare stabilit del flusso ematico cerebrale e pressione intracranica
Ridurre gli edemi
Prevenire le ulcere da pressione
Posizione supina o di fianco, culla sollevata, capo e tronco allineati

Cambi di posizione regolari
Uso di materassini antidecubito

CURA POSTURALE
Funzionalit alimentare (feeding) e digestiva:
Ridurre il consumo energetico e facilitare la
digestione
Prevenire il RGE e il rigurgito
Promuovere le competenze alimentari
Facilitare lincremento ponderale
Posture contenute e in declive per favorire i pattern di suzione-deglutizione

(wrapping, NIDO)
Posizione prona o fianco dx, culla sollevata per facilitare la digestione

CURA POSTURALE
Funzionalit osteo-articolare:
Prevenire deformit osteo-articolari (torace piatto, plagiocefalie, valgismo ecc.)
Posizioni intermedie delle articolazioni

Regolari cambi di posizione
Allineamento e simmetria posturale, centralizzazione

CURA POSTURALE
Funzionalit respiratoria:
Facilitare il lavoro diaframmatico
Ridurre le apnee
Prevenire linalazione
Posizione prona con supporto e in flessione con cingoli chiusi (cuscino

rigido), culla sollevata

CURA POSTURALE
Funzionalit neuromotoria:
Facilitare lacquisizione delle competenze posturali e motorie e delle
competenze relazionali
Posizione di fianco o semideclive contenuta

Flessione-allineamento-centralizzazione
Coordinazione mano-mano, mano-viso, mani-bocca
Esplorazione corporea

CURA POSTURALE
NIDO
WRAPPING

CURA POSTURALE
Contenimento posturale

CURA POSTURALE

Contenimento cutaneo
ABBIGLIAMENTO IN CULLA
Facilita la termoregolazione
Favorisce il contenimento posturale
Fornisce stimoli esterocettivi

CONTENIMENTO CUTANEO

AMBIENTE PROTETTO
Regolazione del microambiente adattandolo alle
esigenze del singolo neonato
Dosare e calibrare gli stimoli (uditivi, visivi, estero-

propriocettivi, cinestesici)
Controllare la frequenza, lintensit e la qualit degli stimoli
Proporre stimoli naturali (Chou L. et al. Effects of music therapy

on oxygen saturation in premature infants receiving endotracheal
suctioning. J.Nurs Res. Sett. 2003)

ORGANIZZAZIONE DEI RITMI
BIOLOGICI
SONNO-VEGLIA: oscurare la culla di notte, ridurre gli
stimoli ambientali che interferiscono sulla qualit del
sonno
ALIMENTAZIONE: ridurre al massimo la somministrazione

continua di latte
CLUSTERING DEGLI INTERVENTI SUL NEONATO

(interventi medici, nursing, intervento abilitativo, ecc)
RISPETTO DELLE PAUSE: permettere al bambino di

riposarsi tra un intervento e laltro

ALIMENTAZIONE
Favorire e facilitare lalimentazione orale
per prevenire i disturbi alimentare in fasi di sviluppo
successive e le conseguenze negative dellalimentazione
orale prolungata
.nei neonati alimentati a lungo per via non orale alta

lincidenza dei disturbi della condotta alimentare rispetto a
neonati nutriti normalmente.
Hawdon e coll. 1999

CONSEGUENZE DELLALIMENTAZIONE
NON ORALE PROLUNGATA
Attivita orale ridotta e associata ad esperienze negative

Deprivazione dellesperienza gustativa
Assenza di stimoli intraorali
Senso di sazieta non collegato con la esperienza orale
Deprivazione dei ritmi alimentari
(somministrazione continua con sondino)
Riduzione o assenza dell interazione con la madre

ALIMENTAZIONE
WRAPPING
Curare la postura
durante
lalimentazione

ALIMENTAZIONE
Favorire il contatto con la madre durante
lalimentazione

ALIMENTAZIONE
INDUZIONE ALLA SUZIONE
Pagina 100 101
Adattare il succhiotto e la tettarella alle esigenze specifiche

del neonato
CONSOLABILITA
POSTURE CONTENUTE CHE FACILITANO IL

CONTATTO DELLE MANI SUL VISO E SULLA BOCCA
SUZIONE NON NUTRITIVA
CONTATTO CON LA MADRE (TOCCO DOLCE,

MARSUPIO)

ANALGESIA
Approcci per la gestione non farmacologica del
dolore
Posture facilitanti lautoconsolazione (nido, wrapping, holding, gentle
handling)
Suzione non nutritiva-ciuccio
Promozione del sonno fisiologico
Somministrazione di soluzione glucosata da fornire al neonato durante
manovre o interventi invasivi (il gusto dolce attiva sistemi endogeni di
modulazione del dolore a livello spinale)
Tecnica della saturazione sensoriale (fornire al neonato stimoli
multisensoriali. Inibizione dello stimolo doloroso da parte di altri stimoli
sia a livello del midollo spinale che della corteccia e produzione di
beta endorfine)

IL DOLORE DEL NEONATO
Il neonato possiede tutte le competenze anatomo-funzionali per percepire,
condurre e decodificare lo stimolo doloroso
Anche il neonato pretermine possiede la capacit di memorizzare le

esperienze dolorose in quanto le strutture limbiche e diencefaliche preposte
ai processi mnesici sono sviluppate e funzionanti
Il neonato pi vulnerabile rispetto al bambino pi grande e alladulto in

quanto non in grado di mettere in atto i meccanismi cognitivi di controllo
del dolore
Un dolore ripetuto e prolungato provoca effetti negativi sulla sopravvivenza

con ripercussioni negative nelle fasi successive dello sviluppo e soprattutto
sulloutcome psicologico
CONTATTO PELLE A PELLE
TOCCO DOLCE
Promuove l interazione e favorisce il processo di attaccamento (bonding)

Produce rilassamento con conseguente riduzione dello stress
Procura sollievo da eventuali coliche o disagi legati alla digestione
Fornisce stimolazioni esterocettive
MARSUPIO
STRUMENTI HOLDING
HANDLING

MARSUPIO
Contatto pelle a pelle

con la madre

MARSUPIO
Contatto pelle a pelle con la
madre

TOCCO DOLCE

HOLDING
Sostenere e
contenere con le
mani il bambino

HOLDING sostenere e contenere con le mani il bambino

HANDLING
Muovere con
delicatezza il
bambino dando
sicurezza

I GENITORI ALL INTERNO DELLA TIN
Accoglierli sin dallinizio del ricovero
Fornire loro informazioni
Farli partecipare attivamente
Aiutarli a conoscere il proprio bambino e a
leggere e interpretare i suoi segnali
Favorire il legame e linterazione con il bambino
Prepararli al momento della dimissione
Concordare e programmare incontri ravvicinati

EVIDENZE SCIENTIFICHE
Revisione sistematica Cochrane
32 trial clinici randomizzati (RCT) su 4 aree principali di intervento (e 19 sottogruppi) per un

totale di pi di 2000 partecipanti.
Sono dimostrati vantaggi in termini di:
- migliore crescita e competenze alimentari a breve termine -
riduzione del supporto respiratorio -
riduzione della durata e dei costi della degenza ospedaliera -
miglior outcome neuroevolutivo a 24 mesi di e.c.
Benefici su molti altri aspetti (in particolare la migliore organizzazione
neurocomportamentale), ma basati su studi singoli di piccola numerosit
Vari problemi metodologici in molti studi (es. blinding del valutatore asssente in met degli
studi). Molti diversi interventi in molti studi, singoli trials con effetti positivi basati su piccoli
campioni
I costi dellintervento e del personale non sono stati considerati nei dettagli
necessit di maggiori evidenze su effetti clinici rilevanti a breve e lungo termine
necessit di considerare i costi del mantenimento della Developmental Care
Symington A, Pinelli J. Developmental Care for Promoting Development and

preventing morbidity in preterm infants (Review). Cochrane
Library,
Titolo Presentazione vol. 3, 2003 22/11/2013 Pagina 94
A.O. Meyer e Centro Brazelton - dott. Rapisardi

Studi che confrontano gli effetti dellassistenza tradizionale rispetto
allassistenza personalizzata allo sviluppo del neonato pretermine
Als H. et al. Individualized behavioral and developmental care for the very
low birth-weight preterm infant at high risk for bronchopulmonary
dysplasia: Neonatal intensive care unit and developmental outcome.
Pediatrics 1986; 78: 1123-1132
Resnick, M. et al. Developmental Intervention for Low Birth Weight Infants:
Improved Early Developmental Outcomes. Pediatrics, Vol. 80, No. 1, pp.
68-74, 1987.
Becker, P et al. Outcomes of Developmentally Supportive Nursing Care for
Very Low Birthweight Infants. Nursing Research, Vol. 10, pp. 150-155,
1991.
Als H. et al. Individualized Developmental Care for the very lowbirth weight
preterm infant. Medical and Neurofunctional effects. JAMA 1994;
272:853.
Buehler DM et al. Effectiveness of Individualized Developmental Care for
low risk preterm infants: Behavioral and Electrophysiologic Evidence
Pediatrics 1995; 96: 923-932.
Fleisher et al. Individualized Developmental Care for Very Low Birthweight
Infants. Clinical Pediatrics 1995; Clinical Pediatrics 1995; 34:523-9
Ariagno et al.
Titolo Developmental Care does not
Presentazione alter Sleep and Development
22/11/2013 Pagina 95 of
Premature Infants. Pediatrics 1997;100:(6)e9.
Studi che confrontano gli effetti dellassistenza tradizionale rispetto
allassistenza personalizzata allo sviluppo del neonato pretermine
Westrup et al. A randomized, controlled trial to evaluate the effects of the Newborn
Individualized Developmental Care and Assessment Program in a Swedish setting.
Pediatrics 2000; 105: 66-72.
Kleberg et al. Indications of improved cognitive development at one year of age
among infants born very prematurely that received care based on the Newborn
Individualized Developmental Care and Assessment Program. Early Hum Dev
2002; 68:83-91.
Sizun J et al. Developmental care decreases physiologic and behavioral expression in
preterm neonates. J Pain. 2002;3:446450
Als H. et al. A three-center, randomized, controlled trial of individualized
developmental care for VLBW preterm infants: medical, neurodevelopmental,
parenting and caregiving efefcts. J Dev Behav Pediatr 2003;24:399-408.
Westrup et al. Neonatal individualized care in practice: a Swedish experience. Semin
Neonatol 2002; 7:447-57.
Westrup et al. Preschool outcome in children born very prematurely and cared for
according to the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment
Program (NIDCAP). Acta Pediatr 2004;93:498-507.
Als H. et al. Early experience alters brain function and structure. Pediatrics 2004;
113:846-57.
Accudimento abilitativo per promuovere lo
sviluppo neurocomportamentale del
bambino attraverso facilitazioni
OBIETTIVO PRINCIPALE:
Promuovere lorganizzazione e lautoregolazione
dei sistemi neurovegetativo, motorio,
comportamentale e dellattenzione-interazione.

PRIMA DI IMPOSTARE UN PROGRAMMA
ABILITATIVO PRECOCE
Comprendere e riconoscere i segnali e i comportamenti del bambino

attraverso unattenta osservazione condivisa evidenziando le
potenzialit e i punti di forza del bambino
Elaborare un profilo funzionale
Individuare gli obiettivi sulla base del profilo funzionale
Rinforzare le competenze genitoriali
Promuovere e consolidare il legame tra bambino e genitori

Dott.ssa P. Bovo 2010
Il neonato
E una persona completa e autonoma sin
dallinizio della vita
E una persona con capacit molto sviluppate
Egi in grado di vivere pienamente tutte le

esperienze di base

ACCUDIMENTO ABILITATIVO PRECOCE
Rendere le esperienze della vita quotidiana positive e favorenti

lorganizzazione e lintegrazione delle diverse competenze adattando gli
input ambientali e famigliari ai bisogni evolutivi del bambino
Le modalit di intervento propongono una serie di facilitazioni per lo

svolgimento dei primi compiti evolutivi
Tali facilitazioni sono regolate in base alle risposte del bambino e modificate
nel corso della maturazione

ACCUDIMENTO ABILITATIVO PRECOCE
Sorveglianza attiva del percorso evolutivo
Elaborazione di un programma abilitativo

individualizzato condiviso
Coinvolgimento +++ dei genitori
Follow up per monitorare, rafforzare le competenze
genitoriali, condividere il programma, identificare eventuali
anomalie di sviluppo, individuare le potenzialit emergenti
del bambino
FACILITAZIONI
POSTURALI e MOTORIE
SENSORIALI
RITMI BIOLOGICI
COMPETENZE COMUNICATIVE/INTERATTIVE

FACILITAZIONI POSTURALI
Posizionamento adeguato per favorire il controllo posturale e
promuovere/facilitare lacquisizione di competenze relative a
diverse aree di sviluppo
ALLINEAMENTO DEL CAPO

STABILIZZAZIONE ASSIALE
RINFORZO DELLO SCHEMA FISIOLOGICO IN FLESSIONE
ORGANIZZAZIONE DEI CINGOLI E DEGLI EMILATI
RISPETTO ALLASSE CORPOREO
SIMMETRIA DEGLI ARTI RISPETTO AL TRONCO

promuove e facilita:
il movimento intenzionale
la medializzazione degli arti superiori
il processo di aggregazione dei
segmenti corporei
lautoconsolabilit
lattenzione visiva
linterazione

il disimpegno degli arti superiori

il raddrizzamento dei cingoli
il controllo del capo
la locomozione

il carico e il passaggio di carico

lo spostamento del baricentro

lintegrazione dei
movimenti dei due emilati
la coordinazione mano-mano
la prensione
la manipolazione
la locomozione

FACILITAZIONI DELLE COMPETENZE
MOTORIE
Promuovere/facilitare risposte motorie strutturate, finalizzate e utilizzate in

rapporto agli stimoli ambientali e alle motivazioni
Sollecitare nel bambino una motricit pi complessa e integrata che renda

possibile il processo di aggregazione dei diversi segmenti corporei
Fornire al bambino occasioni per acquisire, esercitare e rinforzare schemi

motori attraverso problemi motori da risolvere.

Promuove :
lallineamento
e lintegrazione
tra i due emilati
fornisce
stimolazioni
esterocettive,
propriocettive,
cinestesiche

Manipolazione facilitante lallineamento dei cingoli, il processo di
aggregazione dei segmenti corporei e il controllo degli adattamenti
posturali

FACILITAZIONI SENSORIALI
Allestire un ambiente protetto con stimoli adeguati
Dosare e calibrare gli input sensoriali, visivi, uditivi,

cinestesici, estero e propriocettivi regolandone la frequenza,
lintensit e la qualit in base alle esigenze e alle risposte del
bambino.

Il contatto fisico tra bambino e genitore favorisce il processo di
attaccamento, produce rilassamento con conseguente riduzione dello
stress, procura sollievo dal disagio, fornisce stimolazioni esterocettive e
sensazioni piacevoli, promuove il dialogo tonico e la comunicazione.

TOCCO DOLCE
HOLDING
HANDLING
MASSAGGIO INFANTILE
ACQUATICITA
CONTATTO
PELLE A
PELLE


HOLDING :
mantenere il
bambino
contenuto
dandogli
sicurezza

HANDLING: muovere con delicatezza il bambino dando sicurezza

MASSAGGIO INFANTILE
A.I.M.I.
Associazione Italiana Massaggio Infantile

ACQUATICITA
Il contatto con lacqua
fornisce al bambino una
quantit enorme di
stimolazioni e facilitazioni

FACILITAZIONI DEI RITMI BIOLOGICI
Organizzazione del sonno:
Migliorare la qualit del sonno

Stabilizzare il ritmo sonno-veglia
Migliorare la gestione di altri stati comportamentali come la transizione
tra uno stato e laltro (addormentamento-risveglio)
Stabilizzare lo stato di veglia tranquilla
Saper gestire il pianto
Ambiente protetto (regolazione degli input sensoriali)
Suzione non nutritiva
Tocco dolce
Posture contenute (autoconsolabilit)

FACILITAZIONI DEI RITMI BIOLOGICI
Organizzazione dei ritmi alimentari:
Stabilizzare pattern regolari di alimentazione
Rispettare le pause tra i pasti
Promuovere linteresse verso il cibo
Saper gestire le attivit nutrizionali
Favorire linterazione prima, dopo e durante il pasto
Cura posturale (posture inibenti le reazioni di evitamento e facilitanti la
suzione e la degluitizione)
Ambiente protetto (regolazione degli imput sensoriali)
Scansione dei pasti e gestione degli orari e dellattivit nutrizionale
Desensibilizzazione orale (in caso di disturbi della sensibilit orale)
Contatto pelle a pelle, tocco dolce
RISCHIO
SIDS +++
Postura sconsigliata
per i bambini a rischio
neuroevolutivo e nei
primi due mesi di vita

Standards for safe sleep
Back sleeping only in safety-approved crib
No soft or loose bedding
No sharing of cribs
No smoking
Supervised tummy time while awake
Only exception: written note from childs physician
Caring for Our Children -- National Health and Safety Performance Standards: Guidelines for Out-
of-Home Child Care Programs (AAP and Am Public Health Assoc), 2nd edition

Risk of SIDS vs. sleep position
20
18
16
14
12
10
8 SIDS
6
4
2
0
Supine Side Prone Unaccust
Prone

FACILITAZIONI DELLE COMPETENZE
COMUNICATIVE
Creare un ambiente comunicativo
Promuovere e sollecitare il dialogo viso a viso (2-4 mesi), lattenzione e lazione
condivisa sulloggetto (6-12 mesi)
Attivare il dialogo tonico attraverso il contatto fisico e il movimento
Favorire laggancio, la fissazione e linseguimento visivo (2-4 mesi), il contatto di
sguardo, lo spostamento dello sguardo dalloggetto alladulto, lattenzione condivisa
(6-12 mesi)
Facilitare lorientamento e lattenzione uditiva (voci, suoni, rumori graditi e
motivanti)
Sollecitare limitazione mimica e gestuale
Favorire lutilizzazione di gesti performativi o deittici come dare, mostrare,
indicare (9-13 mesi)
Utilizzare posture facilitanti linterazione e lalternanza dei turni
Favorire lesternalizzazione delle emozioni

CONCLUSIONI ABILITAZIONE
Centralit dei genitori
Follow-up multidisciplinare
Programmi abilitativi elaborati sulla base del profilo funzionale del

bambino
Ambiente allestito e adattato ai bisogni evolutivi del bambino
Proposte di attivit globalizzanti che prevedano lintegrazione di

competenze relative alle diverse aree prestazionali

CONCLUSIONI ABILITAZIONE
Salvaguardare:
lo stile temperamentale del bambino
il carattere di esclusivit della relazione genitore
bambino
Evitare:
i programmi prescrittivi
gli interventi non mirati
le sovrastimolazioni

Plasticit del sistema nervoso
Als et al. Early Experience
Alters Brain Function and
Structure Pediatrics 2004
Draganski et al. Neuroplasticity:

changes in grey matter induced by
training. Neuroreport. 2004

?

Neonato A Rischio

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Il neonato a rischio neuroevolutivo: valutazione, cura e

Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile

ANOMALIE NEUROCOMPORTAMENTALI DEL NEONATO PI O MENO GRAVI

RALLENTAMENTO E/O ALTERAZIONE DEL

SEQUELE PATOLOGICHE A DISTANZA

Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 22/11/2013 Pagina 3

Patologia NPI severa:

Disturbi dello sviluppo neuropsicomotorio

Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 22/11/2013 Pagina 6

In Italia circa 10%

Al di sopra dei 2500 grammi tra il 6 e il 16% (a seconda dei paesi)

Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 15/12/2010

Notevole aumento negli ultimi 20 anni di gravidanze

Il 3% di tutti i nati vivi nascono da gravidanze

Pi del 50% dei parti gemellari avviene

Anche nelle gravidanze gemellari

Il neonato a rischio neuroevolutivo 22/11/2013 Pagina 8

Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 22/11/2013 Pagina 10

LOMS definisce PREMATURO il NEONATO PRETEMINE partorito

Generalmente il peso alla nascita proporzionale all E.G.

Essere PRETERMINE pu essere diverso dal presentare un basso

Un neonato con basso peso pu anche non essere PREMATURO

Tanto pi basso il peso alla nascita tanto maggiori saranno le

Il neonato a rischio neuroevolutivo 22/11/2013 Pagina 11

Il neonato a rischio neuroevolutivo 22/11/2013 Pagina 12

IN BASE AL PESO IN BASE AL PESO IN

Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 22/11/2013 Pagina 13

Riduzione della mortalit neonatale

Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 22/11/2013 Pagina 14

Sopravvivenza attuale di bambini con et gestazionale al di

DANNO PRENATALE: infezioni virali, infezioni batteriche, incompatibilit

PARALISI CEREBRALI INFANTILI, RITARDO MENTALE,

FORMA DI PCI PESO < 2500 G PESO > 2500 G

1 bambino ogni 500 nati vivi nei paesi a sistema

Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 22/11/2013 Pagina 18

Nellambito delle forme spastiche lemiplegia (30%) e la

Le altre forme rappresentano il 16,2%

Allinterno delle altre forme quelle discinetiche

(media dei dati rilevati negli ultimi 5 anni in 9 paesi europei)

Rappresentano una popolazione sulla quale

Per poter prevenire, ridurre lincidenza o comunque

Vi sono dei segni o dei pattern evolutivi che

Utilizzo preferenziale e pi valido di un emisoma rispetto allaltro con

Povert di iniziativa motoria

Povert e scarso interesse per l esplorazione attraverso la manipolazione

Diagnosi dattesa che evidenzia quasi sempre non solo un ritardo

Lattenzione principalmente rivolta al raggiungimento di tappe motorie

Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 22/11/2013 Pagina 23

Si ha tendenzialmente un atteggiamento di attesa e si tende a

Il 50% dei Disturbi di Linguaggio presenta schemi motori poveri e

Pur avendo degli antecedenti questi bambini arrivano a consultazione

Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 22/11/2013 Pagina 24

Affina le attivit di prensione e di manipolazione

Sperimenta la variazione degli schemi motori appresi per renderli adattivi

Organizza e progetta gli schemi motori per raggiungere degli scopi e

Integra e armonizza gli schemi appresi e ne acquisisce di nuovi e pi

Il neonato a rischio neuroevolutivo Roma 22/11/2013 Pagina 25

Attiva azioni con gli oggetti sempre pi complesse e in sequenza, schemi

Coglie la funzione specifica degli oggetti

Utilizza il gesto con funzione comunicativa e simbolica

Attiva processi dimitazione differita

Modula gli stati affettivi attivati da diversi stimoli

Ipotonia settoriale o ridotto ipertono flessorio fisiologico in epoca neonatale