LezioneStudentidelCorsodiFisioterapia

Anno2015-2016
UniversitSapienzadiRoma

Medicinabasatasullevidenza
inNeuroriabilitazione

MARIANOSERRAO
DIPARTIMENTODISCIENZEEBIOTECNOLOGIE
MEDICO-CHIRURGICHE
UOCDINEURORIABILITAZIONE

1.Cennistorici

Neglianni90siintroduceilconcettodiMedicina
BasatasullEvidenza

IntrodottodaalcuniricercatoridelDipartimentodi
EpidemiologiaeBiostatisticainCanada

2.Cennistorici

Lafontepiaccreditata,natanel1992,unaassociazioneinglesedi
volontaricheprovvedonoaraccogliereglistudirandomizzatie
controllati,effettuandorevisionisistematichenellapropriaareadi
competenza:CochraneCollaboration

IdocumentiprodottisitrovanonellaCochraneLibrary.Contiene
raccoltedievidenzeutilialprocessodecisionalecliniconeicampidella
terapia,prevenzioneemiglioramentodellaqualit.

Un'ulteriorefonte,tuttaitaliana,GIMBE.Sitrattadiunafondazione
natanel1996conlobiettivodidiffondereinItalialamedicinabasatasu
provediefficacia,attraversoiniziativediformazione,editoriaericerca.
ArchieCochrane(1909-1988)

Esicuramenteungrandelimitedellanostraprofessionenonavercreatoun
sommariocritico,nellediversespecializzazioniosottospecializzazioni,
adattateperiodicamentecontuttiglistudistudio-controlloerandomizzati

Definizione
lintegrazionedellamigliorevidenzascientifica
conlanostraesperienzaclinicaperprendere
decisioniriguardoallacuraindividualedei
pazienti(Straussetal.,2005).

StraussSE,RichardsonWS,GlasziouP,HaynesRB.Evidence-
basedMedicine:HowtoPracticeand
TeachEBM.Edinburgh,London:ElsevierChurchillLivingstone,2005.

Elementidibaseperladecisioneclinica

Dueareediapplicazione

MacrodecisionidiSanitPubblicaoriguardantigruppidi
popolazioneomogeneipermalattieofattoridirischio
(Evidence-BasedHealthCare,EBHC6),

Praticamedicasulsingolopaziente(EBMpropriamente
detta,Evidence-BasedClinicalPractice)

Strumentidianalisi
Meta-analisi sistematiche

Studicaso-controllo
randomizzati

Meta-analisi

Consisteinunaseriedimetodimatematico-statisticiperintegrarei
risultatididiversistudiclinici,mirantiadottenereununicoindice
quantitativodistimachepermettaditrarreconclusionipifortidiquelle
trattesullabasediognisingolostudio

Oddsratio

StatisticaQ

Primadiricorrereallameta-analisiopportunoricorrereauntestdi
eterogeneit.Sequest'ultimarisultaelevatalameta-analisiandrebbeevitata
poichpocoefficace.

Rischiorelativoerischioassoluto
Ilrischioassoluto(R)esprimelaprobabilitdievoluzione,guarigione,
complicanze,morte,ecc.inunadeterminatasituazione,edspesso
riferitoaunintervalloditempopreciso(rischiocardiovascolare:
probabilitdiavereuneventoischemicocoronaricoentro10anni).
Es: R=15% ilrischiodisviluppareleventoinquellacondizionedel15%
(su100personeinquellacondizione,15presenterannoleventoneltempo
stabilito)
Ilrischiorelativo(RR)esprimelaforzadellassociazione:quanto
aumentaodiminuisceilrischiodievoluzione,guarigione,
complicanze,morte,ecc.perundeterminatointervento.
Es: RR=2 ilrischioaumentadi2volte
(lincidenzadi2voltemaggiorenegliespostirispettoainonesposti)

RR=0,7 ilrischiosiriducedel30%
(lincidenzadidel30%inferiorenegliespostirispettoainonesposti)
DEFINIZIONE
Lametanalisiunatecnicaclinico-
statisticachepermettedianalizzareunaseriedistudicondottisullostessoargo
mento,
consentendounasintesiquantitativadeirisultati.
UTILITA
Lametanalisirisultautilequando:
-irisultatideisingolistudisonodiscordanti
-
studieffettuatisupochipazientieritenutiscarsamenteaffidabili(potenzarido
tta)
VANTAGGI
Diconseguenzalametanalisihaiseguentivantaggi:
-quadroriassuntivodiquellargomento
-dimensionecampionepigrossaemaggiorepotenza
-possibilitdieffettuareanalisidisottogruppi
SVANTAGGI
Percontrolametanalisipresentaiseguentiproblemi:
-publicationbias
-selectionbias
-eterogeneitdeglistudi
FASI
Lametanalisicostituitadiduefasiprincipali:
-faseclinica
-fasestatistica
FASECLINICA
Laprimafasediunametanalisiconsistenel:
-definireunprotocolloconcriteridinclusione/esclusioneedend-points
-recensioneeselezionearticoli
-raccoltaetabulazionedati
FASESTATISTICA
Lasecondafasediunametanalisiconsistenel:
-analisideisingolistudi
-analisicomplessivaedineventualisottogruppi

TheEvidencePyramid
Valutazionecriticadelleevidenze

Classificazionedelleevidenze
ClasseI

ClasseII

ClasseIII

ClasseIV

LivellidiEvidenza

ClasseI

Bendisegnato,prospettico,randomizzato,
caso-controllo

Bendisegnato,prospetticocon
assegnamentoquasi-randomaltrattamento

LivellidiEvidenza

ClasseII

Prospettico,non-randomizzatodicoorte

Retrospettivo,non-randomizzato,caso-
controllo

Clinicalseriesconcontrolli

LivellidiEvidenza

ClasseIII

Clinicalseriessenzacontrolli
Casereportconmetodologiaemisuredi
valutazioneappropriatesulsingolosoggetto

SEVENALTERNATIVESTOEVIDENCE-BASEDMEDICINE
IsaacsD,FitzgeraldD.TheOncologist2001;6:390-1

MEDICINABASATASULLEMINENZA:
L'esperienzavalepidiqualsiasiquantitdiprovescientifiche.
IColleghichepraticanoquestaformadimedicina
hannounafedecommoventenellesperienzaclinica

Eminenzainquestocaso,usatacomesinonimodiesperienza

Lesperienzaclinicapuesseredefinitacome
compiereglistessierroriconsemprepisicurezzaper
unnumeroelevatodianni

ODonnellM.:AScepticsMedicalDictionary.London,BMJBooks,1997
 QUINDI,ILPROBLEMANELLAPRATICACLINICANASCE
QUANDOLASCELTAMEDICASIBASASULLASOLAESPERIENZA,
INDIFFERENTEMENTEDALLEVIDENZASCIENTIFICAESISTENTE

EBMinNeuroriabilitazione

Concettiimportantidatenereamentein
Neuroriabilitazione

Chiarezzadegliobiettividaraggiungere

Conoscenzadellefficaciaedelladuratadeltipodiriabilitazione

Tipologiadipaziente

Strumentidivalutazione

EBMinNeuroriabilitazione

Problemiaperti

Concettuali

Difficoltintrinsecaatradurrein
terminiscientificiimetodiriabilitativi
 Parcellizzazionedellemetodiche
riabilitative

RischiodiScoprirelacquacalda

Nontuttocichenondimostrato
scientificamentenonefficace

Tecnici

Scarsaqualitscientifica

Proliferazionemetodidianalisi

Moltistudisonoaffettidaerrori
ditipoII

AlcuniesempidiEBMinNeuroriabilitazione

Combinandoirisultatidi17trials(n=3327)sidimostratocheil
trattamentomultidisciplinaredeipazienticonstroke,afferitialle
strokeunits,riduceilrischiodidecessoeilrischiodidipendenza
nelleADL(valutatoconlascaladiBarthel)

Lostudiocombinatodi12trials(n=1659)hamostratocheladegenza
inOspedaledeipazienticonstrokepuessereridottadi8giornieil
rischiodidipendenzaridottosealpazientevienefornitaassistenza
multidisciplinareacasa

Unostudiodimeta-analisidi9studirandomizzati(n=1258)hanno
mostratochelaterapiaoccupazionaleaiutailpazientearieapprenderele
capacitdibase(es.Lavarsivestirsi)emigliorailgradodiindipendenza

Unostudiodimeta-analisi(n=501)hadimostratocheiltrainingdel
camminomiglioralavelocitdelcamminoeladistanzapercorsa

Graziedellattenzione

cirivediamoallaprossimalezione..
Metdellecosecheviverrinsegnatatra10annisar
falsa.Ilproblemachenessunodeivostriinsegnanti
conoscerqualemet

LezioneStudentidelCorsodiFisioterapia
Anno2016-2017
UniversitSapienzadiRoma

Medicinabasatasullevidenzain
Neuroriabilitazione
RiabilitazionenelloStroke1

MarianoSerrao
DipartimentodiScienzeeBiotecnologieMedico-
Chirurgiche,UOCdiNeuroriabilitazione.

StrokeCare
Stroke

Hyper
acuteAcuteRehabCommunity

29

Trattamentoriabilitativo

Obiettividellariabilitazione

Recupero,perquantopossibile,delleabilitperse
Prevenirelecomplicanzecorrelateallostroke
Migliorarelautonomiadelpaziente
Migliorarelaqualitdellavitadelpaziente
Promuovereilreinserimentoallinternodellafamiglia,
casa,lavoro,attivitsociali

Principidibase

Iniziareuntrattamentoprecoce

Valutareilpazientesistematicamente
Preparareaccuratamenteilpianoditrattamento

Procedereperstadi
 Includereuntrattamentospecificoinrelazioneal
deficit

Valutareiprogressiregolarmente

Teamriabilitativo

Fisiatra/Neurologo Gestionemedica
Responsabilitprogetto
coordinamento

Fisioterapista
Terapista
occupazionale
Logopedista
Infermiere

Prendonoincaricoinmodo
autonomoilcliente,
eseguonolosservazione,
partecipanoallastesuradel
programmaedelprogettoed
allaverifiche.

Psicologo
Tecnicoortopedico
AssistenteSociale

Contribuisconoalla
presaincaricoe
supportanoil
progettoduranteil
suosvolgimento

RiabilitazionenellaFASEACUTA

Correttoposizionamentoaletto
Prevenzionedelleulceredapressione
Alimentazioneconsondinonaso-gastricoperprevenirela
polmoniteadingestis
Rimozione,dopopochigiorni,delcatetereapermanenza
conquelloaintermittenzapermantenereilriflessodi
 svuotamento
Stretchingemobilizzazionepassivaprecoce(2volte/die)
perprevenirelosviluppodicontratture,limitazioniarticolari,
TVP, rigurgito gastroesofageo, lacerazioni cutanee e
intolleranzaortostatica.

Quandodobbiamoiniziarelafisioterapianellastroke?

LelineeguidaAustralianeraccomandanodiiniziarelarirabilitazioneilprimo
giornodopolostroke

Lelineeguidaeuropeeraccomandanodiiniziarelafisioterapia
precocemente

Lelineeguidastatunitensiraccomandanodiiniziareilprimapossibileappena
ottenutolastabilitclinica

LelineeguidadelRegnoUnitospecificanodimobilizzareilpazienteentrole
24h

Articolipotenziali:3751

Studirandomizzati,caso-controllo:5

Studidicoorte:38

Meta-analisieffettuatasu159pazientipervalutareleffettodelliniziodella
fisioterapiaentro24hrispettoa48h
Cominciarelafisioterapiaentro24hdallostrokeassociataadunatendenzaverso
unamaggioremortalitsenzadifferenzeinterminidicomplicazionieoutcome.

Lostudiodicoorteevidenziaunbeneficiodellafisioterapiasecominciataentro3
giorni
dallostroke.

Leffettodiunprecocetrasferimentoinriabilitazionestatoriportatoin32stud
idi
coorte.

ConclusioniInsintesi,ilbeneficiodicominciarelafioterapiariabilitativaentr
o24ore
rimanenonchiaro.Trasferireilpazienteprecocementeinriabilitazionemigliorag
li
orutocmefunzionali.

DEGENZARIABILITATIVAPOST-
ACUZIE

Presaincarico

Diagnosiriabilitativa
Criteriperlammissioneadunprogramma
diriabilitazione

Statoneurologicostabile
Deficitneurologicosignificativopersistente
Livellocognitivosufficienteperlapprendimento
Capacitcomunicativeperinteragireconiterapisti
Capacitfisicapertollerareilprogrammaattivo
Obiettiviterapeuticiraggiungibili

LezioneStudentidelCorsodiFisioterapia
Anno2016-2017
UniversitSapienzadiRoma

Medicinabasatasullevidenzain
Neuroriabilitazione
RiabilitazionenelloStroke2

MarianoSerrao
DipartimentodiScienzeeBiotecnologieMedico-
Chirurgiche,UOCdiNeuroriabilitazione.

EEFFICACELARIABILITAZIONE
NELLOSTROKE?
Evidence-basedMedicine

Evidence-basedMedicine

CochraneStrokeGroup

IlCochraneStrokeGrouphaavutounruoloimportante
nellindirizzarelelineeguidainternazionalisullapratica
clinica

Recuperodellafunzionemotoria

Neuroriabilitazione
Terapieconvenzionali
Approccineurofisiologici

TerapieConvenzionali

Esercizidirecuperodelrangeofmotion(ROM)
Esercizidirinforzomuscolare
Attivitdimobilizzazione
Eserciziaerobici(fitnesstraining)
Sviluppoditecnichecompensatorie
Approccineurofisiologici

MuscleRe-educationApproach(1920S)

NeurodevelopmentalApproaches(1940-70S)
SensorimotorApproach(Rood,1940S)
MovementTherapyApproach(Brunnstrom,1950S)
NDTApproach(Bobath,1960-70S)
PNFApproach(KnotandVoss,1960-70S)
MotorRelearningProgramforStroke(1980S)

ContemporaryTaskOrientedApproach(1990S)

TerapieConvenzionali

14trials(659pazienti)caso-controllo

Conclusioni:
Modestomiglioramentodiunaseriedioutcomedegliartiinferiori,
nondegliartisuperiori
MinimoimpattosulleADL
Gliinterventisonodiversiedifficilidaclassificare

49
TerapieConvenzionali
TerapieConvenzionali

650trialsidentificati
13inclusinellostudio(totaledi517pazienti)

Conclusioni
Cunevidenzadimiglioramentodellaforzaedellafunzionedellarto
superioresenzaaumentodeltonoedeldolore

MetodoBobath

SviluppatodaKarelBobathneuropsichiatraedaBerta
Bobathfisioterapista
1943nelleparalisicerebraliinfantili

IdeadibasedellapproccioBobath

Considerazionineurfisiologiche

Problemafondamentaledopoundannocerebrale
1. Patternsanomalidicoordinazionedellaposturae
delmovimento
 2. Alterazionedeltonoposturale
3. Alterazionedellinnervazionereciproca

IdeadibasedellapproccioBobath

lasensazionedel
movimentoenonilmovimento
cheappresa
Ipatternsposturaliedi
movimentodibasesonoappresie
vengonodopoelaboratiper
divenirecompetenzefunzionali
Ognicompetenzamotoriasi
manifestasuunbackgrounddi
patternsdibaseinerential
controlloposturalequaliriflesso
diaddrizzamento,ediequilibrio

Quandoviundanno
cerebrealeipatternsanomalidi
posturaemovimentosono
incompatibiliconlanormale
performancedellavita
quotidiana
Ipatternanomalisisviluppano
perchlasensazionedi
movimentodeviataverso
questipatternanomali

IdeadibasedellapproccioBobath

Ilpatternanomalonondeve
esserefermatomodificando
limputsensorialemafornendo
alpazienteilcontrollo
perdutoononsviluppatosul
suooutputinunasequenza
evolutiva

Ipatterndibasediposturae
movimento,reazionidi
raddrizzamentoeequilibrio
vengonoelicitateattraverso
sitmoliappropriatimentrei
patternanormalisonoinibiti

Inquestotticaalpazienteviene
fornitalopportunitdiesperire
unmovimentonormale.

oLinformazionesensorialedel
movimentocorrettoassolutamente
necessariaperunnormalesviluppodel
controllo0motorio

oIltrattamentodevequindi
concentrarsisulportareilpazientea
inibireladistribuzioneanomala
deltonomuscolareedelleposture
mentresistimolaesiincoraggiail
livellosuccessivodicontrollomotorio

oLepostureediltonoanomalisonoil
puntochiave(apartiredaisitretti
prossimali)usandoriflessiinibentii
patterndimovimento(RIPs).

BasicideaofBobathapproach

Bobathcredecheseilpazientepuentraree
usciredaipatternsnormalidibaseallora
automaticamentesarcapacediapprederee
selezioneipatterndimovimentipiutilinelle
comuniattivitdellavitaquotidiana
RevisionesistematicaClinRehab2004

688studiidentificati

ConcettoBobath

8rispondevanoairequisiti
5caso-controllo,randomizzati
1grupposingolocrossover
2single-casedesignstudies.

Es.Miglioramentodeldolorerispettoallacrioterapiaemiglioramentodeltono
rispettoallefacilitazionineuromuscolariprogressive(PNF).
CONCLUSIONI:
IlparagonetraBobathedaltriapproccinonhadimostratounasuperioritdi
unatecnicarispettoallaltranelmigliorareildeficitdellartosuperioreoin
generalelattivitolapartecipazionedelsoggetto.

Lelimitazionimetodologicheelemisuredioutcomelimitanoleconclusioni

Laricercafututradovrebbeincluderemisuresensibilidivalutazionedellarto
superiore,investigarecampionidipazientiomogeneiedidentificareIfattori
inerentialpazientichepossanocorrelarsiallarispostaallapprocciofisioterapi
co.

RevisionesistematicaStroke2009
ConcettoBobath

2263studiidentificati
16studirispondevanoaicriteri(813pazienti)

NessunasuperioritdelmetodoBobathnelcontrollosensori-motoriodegliarti
superiorieinferiori,delladexterity,mobilit,ADL,qualitdivitaecosto-
beneficio

EvidenzalimitatadimaggioreefficaciadelBobathsulcontrollodellequilibrio

CONCLUSIONI:

ConfermacheilconcettoBobathnonsuperioreaglialtritrattamenti

LezioneStudentidelCorsodiFisioterapia
Anno2013-2014
UniversitSapienzadiRoma

Medicinabasatasullevidenzain
Neuroriabilitazione
RiabilitazionenelloStroke3

MarianoSerrao
DipartimentodiScienzeeBiotecnologieMedico-
Chirurgiche,UOCdiNeuroriabilitazione.

StrokeCare

Stroke

Hyper
acuteAcuteRehabCommunity

60
EEFFICACELARIABILITAZIONE
NELLOSTROKE?

Evidence-basedMedicine

Recuperodellafunzionemotoria

Neuroriabilitazione
Terapieconvenzionali
Approccineurofisiologici

Approccineurofisiologici

MuscleRe-educationApproach(1920S)

NeurodevelopmentalApproaches(1940-70S)
SensorimotorApproach(Rood,1940S)
MovementTherapyApproach(Brunnstrom,1950S)
NDTApproach(Bobath,1960-70S)
PNFApproach(KnotandVoss,1960-70S)
MotorRelearningProgramforStroke(1980S)

ContemporaryTaskOrientedApproach(1990S)
MetodoBrunnstrom

SviluppatodaSigneBrunnstrom,fisioterapista
svedese
Fondamentiteorici:
Sherrington
Magnus
Jackson
Twitchell

64

Ideadibase

Neldannocerebralesi
verificaunaevoluzione
inversa

Imovimentidiventano
primitivi,riflessie
automatici

Icambiamentideltonoela
presenzadiriflessisono
consideratipartedel
normaleprocessodi
recupero

Principiditrattamento

Facilitareiprogressidel
pazienteattraversostadidi
recupero
 Usodeiriflessiposturalie
attitudinaliperaumentareo
ridurreiltonomuscolare

Stimolazionedellacutesoprail
muscoloperindurre
contrazione

Laresistenzafacilitala
contrazione

Sinergiepatologiche

Patternmassividimovimentovolontarioevocati
Movimentidiflessione(sinergiaflessoria)
Movimentidiestensione(sinergiaestensoria)
Combinazionedellecomponentipifortidellesinergie
(sinergiamista)

Appaionoduranteilperiodospasticoprecocedi
recupero
STADICHARACTERISTICHEStadio1Periododiflaccidit
AssenzadiattivitriflessaovolontariaStadio2
Lesinergiedibasepossonoapparirecomereazioniassociate
Laspasticitiniziasoprattuttonellecomponentipiforti
(sinergiaflessoriaprimadiquellaestensoria)
AttivitvolontarieminimepossonoesserepresentiStadio3
Ilpazienteiniziaaavereuncontrollovolontariosullesinergie
Laspasticitraggiungeilsuomassimo
Stadiosemi-volontarioincuiilpazientepuiniziareil
movimentomanonpucontrollarlo

STADIO CARATTERISTICHE

Stadio4 Alcunecombinazionidimovimentovengono
volontariamenteattivatealdifuoridellesinergiedi
base
Laspasticitiniziaaridursi

Stadio5 Combinazionipidifficili
Laspasticitcontinuaaridursi

Stadio6 Inizianoaesserepossibiliimovimentidellesingole
 articolazioni
Lacoordinazionesiavvicinaallanormalit
Laspasticitscompare:ilpazientesemprepiin
gradodiattivareunpatterncompletodimovimento

Stadio7 Vienerecuperatounpatterndimovimentonormale

JournalofBodywork&MovementTherapies-2012

ConcettoBrunnstrom

Subjects:30post-
strokesubjects(35.0614.52months)wererandomlyassignedintotwoequal
groups(GroupAandGroupB)
OutcomeMeasures:Brunnstromrecoverystagesofhand(BRS-H),Fugle-
Meyerassessment:wrist
andhand(FMA-WH).

Intervention:GroupAreceivedBrunnstromhandmanipulation(BHM).BHMisthehand
treatment
protocoloftheBrunnstrommovementtherapy,whichusessynergiesandreflexesto
developvoluntarymotorcontrol.GroupBreceivedtheMotorRelearningProgram(MRP
)basedhand
protocol.MRPisthepracticeofspecificmotorskills,whichresultsintheabilit
ytoperformatask.Active
practiceofcontext-
specificmotortasksuchasreachingandgraspinghelpsregainthelostmotorfunct
ions.

Conclusion:BHMwasfoundtobemoreeffectivethanMRPinrehabilitationof

thehandinchronicpost-strokepatients

69
ConcettoKabat

30pazienticonemiplegiapost-stroke

experimentalgroupwhichreceivedproprioceptiveneuromuscularfacilitationcombina
tionpatterns
andkinesiotapingwereapplied

controlgroupwhichreceivedneurodevelopmentaltreatment

[Methods]Jointanglewasmeasuredatthehipandtheankleforboththeparetican
dnon-paretic
sidesusingagoniometer.DynamicbalanceabilitywasassessedusingtheBergBalan
ceScale.Gait
velocitywasmeasuredasthe10-mwalkingtimeusingastopwatch

[Results]Comparativeanalysisoftheexperimentalgroupspre-testandpost-
testresultsshowed
statisticallysignificantdifferencesintheBBSand10-
mwalkingtest.Thereweresignificant
differencesbetweenthegroupsinankledorsiflexion,BBS,and10-mwalkingtimes

[Conclusion]Wejudgetheapplicationoftapingonthekneejointpriortorehabili
tationtreatmentfor
patientsinaccordancewithnervoussystemdamagepositivelyinfluencestheirfunct
ionalimprovement.

70

EuropeanJournalofPhysicalandRehabilitationMedicine(Europa

Medicophysica)2013
ConcettoKabat

Effectsoftreadmilltrainingwithpartialbodyweightsupportandthepropriocepti
veneuromuscular
facilitationmethodonhemipareticgait:arandomizedcontrolledstudy

RibeiroT.,BrittoH.,OliveiraD.,SilvaE.,GalvoE.,LindquistA.
DepartmentofPhysicalTherapy,FederalUniversityofRioGrandedoNorte,Natal-
RN,Brazil

Design:Randomizedclinicaltrial,comparingtwoexperimentalgroups(comparatives
tudy)

Setting:LaboratoryforHumanMovementAnalysisofUFRN.

Population:Twenty-threesubjects

Methods:TwoexperimentalgroupsunderwentgaittrainingbasedonPNFmethod(N.=11
)orusingtheTPBWS
(N.=12),fortwelvesessions.Evaluationofmotorfunction(usingtheSTREAMandmo
torFIM),andkinematicgait
analysiswerecarriedoutbeforeandaftertheinterventions.

Results:IncreasesintheSTREAMscores(F=49.189,P<0.001)andinmotorFIMscores
(F=7.093,P=0.016),aswellas
improvementinsymmetryratio-swingtimeofthepareticleg/swingtimeofnon-
pareticleg-(F=7.729,P=0.012),
wereobservedforbothgroups.Speed,stridelengthanddouble-
supporttimeshowednochangeaftertraining.
Differencesbetweengroupswereobservedonlyforthemaximumankledorsiflexionov
ertheswingphase
(F=6.046,P=0.024),whichshowedanincreaseforthePNFgroup.Otherangularparam
etersremainunchanged

Conclusion:Improvementinmotorfunctionandingaitsymmetrywasobservedforbot
hgroups,
suggestingsimilarityofinterventions.However,thesamplesizeshouldbecarefull
yconsideredin
generalizingtheresultstootherpopulations.

71
Question:AreButlersneuromobilizationscombinedwithproprioceptiveneuromuscula
rfacilitationandtraditionalpost-stroke
therapymoreeffectiveinreducingaffectedupperextremitysensorydeficitsinlat
e-stagestrokesubjectsthanproprioceptive
neuromuscularfacilitationcombinedwithtraditionaltherapyortraditionaltherapy
alone?
Design:Pretestposttestthree-
grouprandomizedclinicalexperimentaldesign.Participants:Atotalof96late-
stagestroke
subjectswererandomlyassignedtothreegroups.

Intervention:Thetherapeuticprogrammeinthecontrolgroupwasbasedontradition
alpost-strokemethods.Thesecondgroup
(experimental1)receivedinadditionindividualtherapybasedontheproprioceptiv
eneuromuscularfacilitationmethod.Thethird
group(experimental2)receivedacombination:traditionaltherapeuticprogrammepl
usindividualproprioceptiveneuromuscular
facilitationexercisesplusneuromobilizationoftheaffectedupperextremity.All
groupsreceived18trainingsessionslastingabout
45minuteseach.
Outcomemeasures:Assessmentofthetwo-
pointdiscriminatorysense(distancebetweenthetipsofthecompasswhenthe
subjectindicatedtwo-
pointsensation),stereognosia(identificationupto10objectsbytouch)andtherm
aesthesia(usinghotand
coldcylindersondermatomesC6C8)wereperformed.
Results:Analysisofchangescoresshowedthattwo-
pointdiscriminatorysenseforexperimentalgroup2wassignificantlybetter
thanthatinthetwoothergroups(P50.001).Similarresultswereregisteredforth
ermaesthesia(experimental2versusexperimental1
P50.01;experimental2versuscontrolP50.001).Forstereognosiatheonlysignifica
ntdifferencewasfoundbetweenexperimental
group2andthecontrolgroup(P50.05).

Conclusion:Inoursubjects,applicationofButlersneuromobilizationscombinedwi
thproprioceptiveneuromuscular
facilitationshowedgreatereffectivenessinreducingsensorydeficitsthanproprio
ceptiveneuromuscularfacilitationor

traditionaltherapyalone.

72
 LezioneStudentidelCorsodiFisioterapia
Anno2013-2014
UniversitSapienzadiRoma

Medicinabasatasullevidenzain
Neuroriabilitazione
RiabilitazionenelloStroke4

MarianoSerrao
DipartimentodiScienzeeBiotecnologieMedico-
Chirurgiche,UOCdiNeuroriabilitazione.

StrokeCare

Stroke

Hyper
acuteAcuteRehabCommunity
74

Trattamentiriabilitativiingradodiindurre
neuroplasticit

Motorlearning
Determinaunosproutingdeidendriti,laformazione
dinuovesinapsi,ilcambiamentodellesinapsiesistenti
elaproduzionedineurotrasmettitori
Icambiamentisonomaggioriseilmetodocomporta
unapraticaripetitva,intensaedassociataadun
significatobenpreciso.

Recuperoindottodalmotorlearning

Vero
Ridondanzaareecorticali
Compensatorio
vicarianza

Constraint-inducedmovementtherapy
(CIMT)

Originariamentenatapercontrastareilfenomenodel
learnednon-use
Oltreallapprendimentolegatoallaripetitivitdella
taskmotoria,induceilfenomenodellapprossimazione
successiva

Constraint-InducedMovement
Therapy(CIMT)

Principiodelnonuso
forzatodellartosano

Soprattuttoper
lartosuperiore
2009

80

Mentalimagery/practice

Processocognitivoattraversoilqualesiimmaginadi

vivereesperienzesomatosensorialidiognigenere

(acustiche,visive,tattili,cinestesiche)inloroassenza.

NellospecificoperMOTORIMAGERYsiintendela

produzionedellarappresentazioneinternadiunatto
 motoriosenzachealcunmovimentovengagenerato

(Attivazionedellestesseareecorticaliusatepercompiere

realmenteilmovimentopensato)

TheEffectsofMentalPracticeinStrokeRehabilitation:ASystematicReview

ArchPhysMedRehabil2006

StudySelection
Fourrandomizedcontrolledtrials(RCTs),1controlledclinicaltrial(CCT),2pati
entseries,and3casereports
thatinvestigatedtheeffectsofamentalpracticeinterventiononrecoveryofstro
kepatientswereincluded.
DataExtraction
TheselectedRCTsandCCTwereassessedonamethodologicqualityratingscale.Imp
ortantcharacteristicsand
outcomeswereextractedandsummarized.Resultsandcharacteristicsfromthepatien
tseriesandcasereports
wereonlyprovidediftheyaddedinformation.
DataSynthesis
Includedstudiesdifferedclearlyfromoneanotherwithregardtopatientcharacter
istics,interventionprotocol,
andoutcomemeasures.Fourdifferentmentalpracticestrategieswereused.Mosttas
ksinvolvedmentally
rehearsingmovementsofthearm.Interventionperiodsvariedfrom2to6weeks,fre
quenciesrangedfrom
multiplesessionsperdayto3timesaweek.Studieswerelimitedinsize.Powerco
uldnotbeincreasedby
poolingormeta-
analysisbecausestudieswerenotcomparable.Threeofthe4RCTswereofreasonabl
e
methodologicquality.Therewassomeevidencethatmentalpracticeasanadditional
therapyinterventionhad
positiveeffectsonrecoveryofarmfunctionafterstroke.Twomentalpracticetech
niquesappearedtobe
effectivetapeinstructionandself-
regulation.Resultsfromthesinglecasestudiesindicatethatmental
practiceisalsopromisingforimprovementoflegfunction.
Conclusions
Nodefiniteconclusionscouldbedrawnexceptthatfurtherresearch,usingclearde
finitionsofthecontentof
mentalpracticeandstandardizedmeasurementofoutcome,areneeded.

82

Meta-analysisontheeffectofmentalimageryonmotorrecoveryof
thehemiplegicupperextremityfunction.
AustOccupTherJ.2014
BACKGROUND/AIM:
Studieshaveshownthatmentalimagerycanenhancerelearningandgeneralisationof
functionafterstroke.
Theaimofthismeta-
analysiswastoevaluateevidenceontheeffectsofmentalimageryonmotorrecover
yof
thehemiplegicupperextremitiesafterstroke.
METHODS:
AcomprehensivedatabasesearchoftheliteratureuptoDecember2012wasperforme
dusingPubMed,
EBSCOhost(AcademicSearchPremier,CINAHLandEducationalResourceInformationCe
nter),PsycINFO,
Medline,andISIWebofKnowledge(ScienceCitationIndexandSocialSciencesCitat
ionIndex).
Randomisedclinicaltrialsorcontrolledclinicaltrialsthatincludedmentalimage
ryforimprovingupper
extremitymotorfunctionforstrokepatientswerelocated.Relevantarticleswerec
riticallyreviewedand
methodologicalqualitywasevaluatedusingthePEDroScale,andstudyresultssynth
esised.
RESULTS:
Fiverandomisedclinicaltrialsandonecontrolledclinicaltrialmettheinclusion
criteria.Fiveofthesix
studiesyieldedpositivefindingsinfavourofmentalimagery.Quantitativeanalysi
sshowedasignificant
differenceintheActionResearchArmTest(overalleffect:Z=6.75;P<<0.001).
CONCLUSION:
Reviewoftheliteraturerevealedatrendinsupportoftheuseofmotorimageryfo
rupperextremitymotor
rehabilitationafterstroke.Mentalimagerycouldbeaviableinterventionforstro
kepatientsgivenits
benefitsofbeingsafe,cost-
effectiveandrenderingmultipleandunlimitedpracticeopportunities.Itis
recommendedthatresearchersincorporateimagingtechniquesintoclinicalstudiess
othatthemechanism
wherebymentalimagerymediatesmotorrecoveryorneuraladaptationforpeoplewith
strokecanbebetter
understood.

83

MirrorTherapy

MirrorTherapy(Mirror
VisualFeedback)
Lospecchiousatoper
convogliarestimoli
visivialcervellotramite
illatodelcorponon
affettocheesegueuna
seriedisequenze
motorie
MirrorTherapy

TRAINTHEBRAIN
LafMRIdimonstrachele
aree cerebrali coinvolte
nellapprendimento sensori
motoio(neuronispecchio)
sonoattivatedalleillusione
visicanellamirrortherapy.

2012

86
Bodyweightsupporttreadmilltraining

Ilpazientepuesseresottopostoaduntraining
ripetitivosenzaanormaledeviazionedeltroncoe
degliartiinferiori.

IltrainingpuattivareilCPG.IlCPGun
networksdineuronimidollaricheproduce
spacificimovimentiritmici

BSWTT-LOKOMAT

Robotic-assistedtraining

unrobotunapparecchiaturameccanicaedelettricache
eseguecompitiautomatizzati,siainbaseaduna
supervisionedirettadelluomo,cheperprogrammi
predefiniti,ouninsiemedilineeguidagenerali,usando
tecnichediintelligenzaartificiale.

2005
92
94

Virtualtraining
OtherTreatmentforthe
HemipareticArm

EMGbiofeedback

Management

WiiFit

WiiGameandRehabilitation

VirtualReality
VRisdefinedasan
approachtouser-
computerinterfacethat
involvesrealtime
stimulationofan
environment,scenario
oractivitythatallows
foruserinteractionvia
multiplesensory
channels.
Engaging&Entertaining
Fun
(+)VisualandAuditory
FeedbackfromTV
monitor
PublishedMarch28,2014
2013

RiabilitazionenelleAVQ

TerapiaOccupazionale
Self-care:lavarsi,vestirsi,usodeiserviziigienici,
mangiare,etc.
Ausiliedortesi
105

106

TRATTAMENTOIPERTONOSPASTICO
Aumentodeltonomuscolare(ipereccitabilitdelriflessoda
stiramento)
Reflettivitosteo-tendineaesagerata

ipertonomuscolaredovutoadun"aumentovelocit-dipendentedelriflesso

tonicodastiramento".Inbaseaquestadefinizionesipuosservarela
 spasticitdurantelamobilizzazionepassivadiunarto,avvertitadaparte

dell'esaminatorecomeresistenza.Durantequestaprovaspessosiverificail

fenomenodelcoltelloaserramanico.Conquestos'intendel'improvviso

rilassamentodellarigiditdell'artoinesame,dopolaresistenzainizialmente

oppostaallaflessionepassiva

CONSEGUENZEdellaSPASTICITA

Alterazioni

dellepropriet

reologiche

delmuscolo

Variazionidella
Stifnessmuscolare

Contratture
muscolari

Atrofiemuscolari

Fibrositendinea
Controlloalteratodelmovimento

Deficitdi
propriocettivit

Statica

Cinetica

Dinamica

ScaladiAshworthmodificata0Tonomuscolarenormale1
Lieveaumentodeltonochesimanifestaconunaresistenza
inizialeseguitadaunrilassamentooconunaminimaresistenza
allafinedelmovimento1+
Lieveaumentodeltonochesimanifestaconunostacoloseguito
daunaresistenzaminimapermenodellametdelrange
articolare2Aumentopimarcatodeltonochesimanifestaperlamaggior
partedelrangearticolare;larticolazionepuesseremobilizzata
facilmente3Importanteaumentodeltonomuscolarecherendedifficoltosala
mobilizzazionepassiva4
Larticolazionefissatainflessioneoinestensione,inadduzione
oinabduzione

Principalipatternspasticifocali

Spallaaddottaintraruotata
Gr.pettorale,gr.dorsale,gr.rotondo,sottoscapolare
Polsoflesso
Flessoreradialecarpo,flessorilunghi
dita
Avambracciopronato
Pronatorerotondoequadrato
 Pollicenelpalmo
Adduttorepollice,eminenzatenar,
flessorelungodelpollice
Gomitoflesso
B.brachiale,brachiale,brachio-radiale

Principalipatternspasticifocali

Piedeequino-varo-supinato

Gastrocnemiomedialeelaterale,soleo,tib.anterioreeposteriore,

fl.lungodita

Ginocchioiperesteso

Grandegluteo,quadricipitefemorale,bic.femorale,tricipitesurale,

semimembranoso,semitendinoso

Ginocchioflesso

Bicipitefemorale,tricipitesurale,semimembranoso,semitendinoso

Iperestensionealluce

Estensorepropriodellalluce

Ancaaddotta

Adduttorelungo,grandeadduttore,gracile

Ancaflessa

Rettofemorale,ileo-psoas,pettineo,adduttorelungo
114

TRATTAMENTO

Farmacologico

Fisioterapico

Chirurgico
UsodiOrtesi

Spalla
Mano
Piede
Caviglia

Shoulderslings

Shoulderslings

Handsplints

Flaccid=functionalposition
Wristextend2030degree
FlexMCPjoint45degree
FlexPIPjoint30-45degree
FlexDIPjoint20degree

Handsplints

Footslings

AnkleFootOrthosis
-Plastic
-Metal
 stabilityofankle
balance
speedwalking
Notenhancerecovery

AnkleFootOrthosis

PlasticAFO MetalAFO

Hydrotherapy
Motorrecoveryafterstroke:asystematicreview
PeterLanghorne,FionaCoupar,AlexPollock
Naturereview
2009

InthisReview,weaimedtoprovideanoverviewoftheavailableevidenceon
interventionsformotorrecoveryafterstrokethroughtheevaluationofsystematic
reviews,supplementedbyrecentrandomisedcontrolledtrials.Mosttrialsweresmal
l
andhadsomedesignlimitations.Improvementsinrecoveryofarmfunctionwereseen
forconstraint-inducedmovementtherapy,electromyographicbiofeedback,mental
practicewithmotorimagery,androbotics.Improvementsintransferabilityorbala
nce
wereseenwithrepetitivetasktraining,biofeedback,andtrainingwithamoving
platform.Physicalfitnesstraining,high-
intensitytherapy(usuallyphysiotherapy),and
repetitivetasktrainingimprovedwalkingspeed.Althoughtheexistingevidenceis
limited
bypoortrialdesigns,sometreatmentsdoshowpromiseforimprovingmotorrecovery
,
particularlythosethathavefocusedonhigh-intensityandrepetitivetask-specific
practice.

LezioneStudentidelCorsodiFisioterapia
Anno2014-2015
UniversitSapienzadiRoma

Medicinabasatasullevidenzain
Neuroriabilitazione
RiabilitazionenellamalattiadiParkinson

MarianoSerrao
DipartimentodiScienzeebiotecnologieMedico-Chirurgiche
UOCdiNeuroriabilitazione
Parkinsonsdiseaseisaslowlyprogressivedisorderthataffectsmovement,muscle
controland
balance.Partofthediseaseprocessdevelopsascellsaredestroyedincertainpar
tsofthebrain
stem,particularlythecrescent-
shapedcellmassknownasthesubstantianigra.Nervecellsin
thesubstantianigrasendoutfibrestotissuelocatedinbothsidesofthebrain.
Therethecells
releaseessentialneurotransmittersthathelpmovementandcoordination.

Disturbimotori

Bradicinesia

Rigidit

Tremore

Deficitdelladeambulazione

Anomalieposturali

Dominifunzionalisucuifocalizzareiltrattamentoriabilitativo
 Anomaliedelladeambulazione
nellamalattiadiParkinson

Ridottalunghezzadelpasso

Riduzionedellesincinesiedellamarcia

Andaturaapiedistrascicati

Riduzionedellabasediappoggio

Difficoltaicambididirezione

Problemiadiniziareofermareilmovimento

Freezing

Incapacittransitoriadimuoversichesimanifestadisolito:

-passaggioattraversosoglie

-ingresso/uscitaascensori

-aicambiamentidisuperficieocolore

-inluoghiaffollati

Festinazione

Aumentoinvolontariodellavelocitdelpasso

AnomalieposturalieInstabilitposturale
 Postura camptocormica, ginocchia flesse
durante la

deambulazione

Declinodeiriflessiposturali,conperditadiequilibrio

Retropulsione:movimentoinvolontarioversolindietrodel

bustochepucausareunaperditadellequilibrioe/ocadute

Simanifestapifacilmente:

-nelprotendersiversolalto

-aperturadelleporteetrasportodioggetti

Cadute

a)Causelegateallamalattiae/oalsuotrattamento

Instabilitposturale

Freezing

Deambulazione(cambiodidirezione,festinazione)

Discinesie

Ipotensioneortostatica

Cadute

b)Causeneurologichee/omediche

Disturbicognitivi,sensoriali(cataratta!),sensitivi,motori

Esordiodimalattiaacutaconosenzaiperpiressia

Anemia
 Cardiopatiedaproblemidiritmooinsufficientepompa

Problemiosseie/oarticolari

Terapieconcomitanti(ipotensivi!)

Cadute

c)Causeambientali

Calzatureinadatte(suolasdrucciolevole,tacchialti,apertespecieinpunta)

Tutoridelladeambulazioneutilizzatiscorrettamente

Tappeti,moquette,pavimentiscivolosi

Illuminazioneinadeguata

Accessiallestanzeangusti,disposizionedeimobiliinadeguata

Mancanzadiappoggie/omaniglie

EVOLUZIONEDELLAMALATTIADIPARKINSON

DOPAMINA
(%controllo)

100

80

Fasedicompenso60
Fasescompensata

40

20

Assenzadisintomi

Sintomilievi

Sintomimoderati

Sintomimarcati

STADIAZIONEDELLAMALATTIADIPARKINSON
(Hoehn&Yahr)

1.5

2.5

3
 4

Nessunsegnodimalattia

Malattiaunilaterale

Coinvolgimentounilaterale+assiale

Malattiabilat.senzacoinvolgimentodellequilibrio

Malattiabilateralelieve,conrecuperoalpulltest

Malattiabilateraledalieveamoderata;
instabilitposturale;autonomiafisica

Severadisabilit;deambulazione
ostazioneerettaautonoma

Necessitdicarrozzinaoallettamento
inassenzadiaiuto

Obiettivi

StadioVH&Y

prevenire/ritardarelecomplicanzedadecondizionamento

tentarelamobilizzazioneattiva

praticareginnasticarespiratoria

mantenere/migliorarelintellegibilitdelleloquio

valutarelapossibilitdigestionedelpazienteadomicilio,o

identificarestruttureprotetteidonee

identificareetrattareproblematicheditipodisfagico,urologico,
 gastrointestinale,sessualeecardiovascolare

Obiettivi

Funzionidariabilitare

Motoria
Equilibrio
Postura
Deambulazione
Forzaeresistenzamuscolare
Funzionedellamano
Nonmotoria

DEFINIZIONEDIRIABILITAZIONE

Coniltermine"Riabilitazionesiintendequellinsiemediinterventiche

miranoallosviluppodiunapersonaalsuopialtopotenzialesottoil

profilofisico,psicologico,sociale,occupazionaleededucativo,in

relazionealsuodeficitfisiologicooanatomicoeallambiente(OMS)

Obiettivo:ridurreparzialmenteototalmenteildeficitattraversoil

recuperodellafunzioneovicariandoattraversoilcoinvolgimentodi

funzionirimasteintegre

RIABILITAZIONEDELLAMALATTIAdiPARKINSON(MP):
principaliproblemi

QualisonoleevidenzeinletteraturasullasuaefficacIa?
 Qualisonoleprincipalistrategiechepossonoessereseguite?

Qualeruoloperletecnologieavanzate?

Qualeinfluenzadellacomponentecognitiva?

Puessereutileunapprocciointegrato?

EEFFICACELARIABILITAZIONE
NELLAMALATTIAdiPARKINSON?

Evidence-basedMedicine

Outcomesnellamalattiadi
Parkinson
Scaledivalutazione(soggettivi)
Hoehn-Yahr
UPDRS
QoL
ADL

Sistemidianalisidelmovimento(oggettivi)

Systematicreviewofparamedicaltherapies
forParkinsonsdisease
(Deaneetal.,MovDis2002)

Basatasu6Cochranesystematicreviews:
-16studiclinicicontrollatisullafisioterapia
-2studiclinicicontrollatisullaterapiaoccupazionale
-5studiclinicicontrollatisullalogopedia

Impossibilit di effettuare una meta-analisi per

eterogeneitdeimetoditerapeuticiutilizzatiedelle
misuredioutcome.
Diversilimitimetodologicineivaristudi.

Nonvisonoevidenzeconclusiveafavore,ma
lackofevidenceisnotproofoflackofeffect

LezioneStudentidelCorsodiFisioterapia
Anno2016-2017
UniversitSapienzadiRoma

Medicinabasatasullevidenzain
Neuroriabilitazione
RiabilitazionenellamalattiadiParkinson2
MarianoSerrao
DipartimentodiScienzeebiotecnologieMedico-Chirurgiche
UOCdiNeuroriabilitazione

EEFFICACELARIABILITAZIONE
NELLAMALATTIAdiPARKINSON?

Evidence-basedMedicine

RiabilitazionenellamalattiadiParkinson

1. Menodellametdeglistudirevisionatisonocaso-controlloe
randomizzati

2. Unterzodeglistudihannouncampionedimenodi16pazienti
3. Pidellametdeglistudirevisionatihannointerrottolostudio
allafinedellafasediosservazione,leffettopositivoera
mantenutoneltempo.

CochraneDatabaseofSystematicReviews2012,Issue8.Art.No.:CD002817.

Authorsconclusions.Benefitforphysiotherapywasfoundinmostoutcomesoverthe

short-term(i.e.<threemonths).

However,therewasnoevidenceofdifferencesintreatmenteffectbetweenthediffe
rent

typesofphysiotherapyinterventionsbeingused,thoughthiswasbasedonindirect

comparisons.

Thisreviewbringstogetherallthe
evidencefromthenumeroustrials
evaluatingthevariousphysiotherapy
methodsintoonereviewtoassessthe
overalleffectofphysiotherapyversusno
physiotherapy,anditalsoallowsan
indirectcomparisonofthedifferent
physiotherapymethodsused.

Conventionalrehabilitationtechniquesusedinpatientswith
Parkinsonsdisease(revisione2014)

Stretchingandmuscleresistancetraining

Attentionalstrategies

oCognitivestrategies

oCueingorsensorycues

Motorstrategies

Behavioralstrategies

Othertechniques

Scaledivalutazione

HoehnandYahr

WebsterScale

PDQ-39

UPDRS

Scalegeneriche(cognitiveepsicologiche)

Stretchingandmuscleresistancetraining
 Esercizidiresistenzaquadricipiti,hamstringsemuscoli
estensori

Esercizidistretchingpassivodeimuscoliantagonistie
rafforzamentodegliagonisti

Esercizidimobilizzazioneinrotazioneassiale

TaiChi

Attentionalstrategies

Cognitivestrategies
Tecnicheperfocalizzarelattenzione(chiederealpazientedi
aumentarelalunghezzadelpassooesagerareimovimenti
oscillatoridegliartisuperiori)
Dualtasktraining

Cueingorsensorycues
Auditoryandvisualcues

Motorstrategies

Motorstrategiesaredesignedtokeepthegesturessimpleandeasy,
suchasmovementswithwiderangeofmotion

Motorlearningconsistsinthreestagesassociatingcognitiveandmotor
strategies:taskplanning,focusingonmovementswhileperformingthem
andimple-mentingautomatedtaskswiththemotorstrategiesdescribed
above,withorwithoutdual-tasktraining

Behavioralstrategies

Theyarehelpfulinspecificsituationsthatusuallytriggerdifficulties
forpatientswithPD.Forexample,tofightkineticfreezingthe
therapistcansuggestswingingthebodysweightfromonesideto
theother,orsayingoutloudgo

Othertechniques

balanceandposturaltraining(learningtoimplementcorrective
strategiestofightimbalance),
globalcoordinationexercisesaswellastransfersand
gettingoffthefloorexercises.
Neuromotorfacilitationtechniques
Bobath
Relaxation
Karate
stretching

Thelevelofevidencewasinsufficienttodeterminethe
superiorityofoneofthesetechniques

Reference
Groupsize,n.
(PD/Control)
Typeofcue
DurationSign.+
effecton
gaitBagleyetal.,19918VisualSinglesessionYesWeissenborn,19931Visual3timesYes
Morrisetal.,199415/15VisualSinglesessionYesMorrisetal.,199434/34
Visual,auditorySinglesessionYesMcIntoshetal,19946AuditorySinglesessionYes
Azulayetal.,199613/VisualSinglesessionNoMorrisetal.,199654Visual
SinglesessionYesEnzenbergerandFiscer,
199622AuditorySinglesessionYesMcIntoshetal.,31/10AuditorySinglesessionYes
Behrmanetal.,19988/8AuditorySinglesessionYesAzulayetal.,199916/16
SinglesessionYesItoetla.,200025Auditory1h/dayfor3-4wksYesLewisetal.,2000
14/14VisualSinglesessionYes

Thepowerofcueingtocircumventdopaminedeficits
inParkinsonsdisease mod.fromRubinsteinetal.,2002

ILTRAININGDEAMBULATORIONELLAMP(I)
Sensorycueingeffectsonmaximalspeedgaitinitiation
inpersonswithParkinsonsdiseaseandhealthyelders
DibbleLEetal.,GaitandPosture19(2004):215-225

Miglioramentofasediiniziodelcammino

Effectsofvisualandauditorycuesongaitinindividuals
withParkinsonsdisease
MSuteerawattananon,GSMorris,BREtnyre,JJankovic,EJProtas

JournalofNeurologicalSciences219(2004):63-69

Sommadeglistimoliesterninonmiglioralariabilitazione

ILTRAININGDEAMBULATORIONELLAMP(II)

TemporalvariabilityofgaitinParkinsonsDisease:effectsofa
rehabilitationprogrammebasedonrhytmicsoundcues
(Fernandez-DelOlmoM.,CudeiroJ.ParkRelDis2005)

Esercizisultimingsonoutilipermigliorareilcammino

TheEffectsofExternalRhythmicCues(AuditoryandVisual)on
WalkingDuringaFunctionalTaskinHomesofPeopleWith
ParkinsonsDisease
(RochesterLetal.,ArchPhysMedRehabil2005)
Puessereapplicatoadomicilio

TheCochraneLibrary2010,Issue1

Authorsconclusions.PatientswithParkinsonsdiseasewhoreceivetreadmilltrain
ingare

morelikelytoimprovetheirimpairedgaithypokinesia.However,theresultsmustb
e

interpretedwithcautionbecausetherewerevariationsbetweenthetrialsinpatien
t

characteristics,thedurationandamountoftraining,andtypesoftreatment.Addit
ionally,itisnot

knownhowlongtheseimprovementsmaylast.
Results:Home-
basedtreadmilltrainingwasfeasible,acceptableandsafewithparticipants

completing78%(SD36)oftheprescribedtrainingsessions.Thetreadmilltraining
groupdid

notimprovetheirwalkingcapacitycomparedtothecontrolgroup.Thetreadmilltra
ining

groupshowedagreaterimprovementthanthecontrolgroupinfatigueatposttest(
P=0.04)

andinqualityoflifeatsixweeksfollow-uptesting(P=0.02).

Conclusions:Semi-supervisedhome-
basedtreadmilltrainingisafeasibleandsafeformof

exerciseforcognitivelyintactpeoplewithmildParkinsonsdisease.

Objectives:Toevaluatetheeffectsofahome-
basedbalancetrainingprogrammeusingvisualfeedback(Nintendo
WiiFitgamewithbalanceboard)onbalanceandfunctionalabilitiesinsubjectswi
thParkinsonsdisease,andto
comparetheeffectswithagroupofpairedhealthysubjects.Subjects:Tensubjects
withmoderateParkinsons
diseaseand8healthyelderlysubjects.Methods:Subjectsparticipatedina6-
weekhome-basedbalancetraining
programmeusingNintendoWiiFitandbalanceboard.Baselinemeasuresweretakenbe
foretrainingfortheSit-to-
Standtest(STST),Timed-Up-and-
Go(TUG),TinettiPerformanceOrientedMobilityAssessment(POMA),10-mwalk
test,CommunityBalanceandMobilityassessment(CBM),Activities-
specificBalanceandConfidencescale(ABC),
unipodalstanceduration,andaforceplatform.Allmeasurementsweretakenagaina
fter3and6weeksoftraining.
Results:TheParkinsonsdiseasegroupsignificantlyimprovedtheirresultsinTUG,
STST,

unipodalstance,10-mwalktest,CBM,POMAandforceplatformattheendofthe6-
week

trainingprogramme.ThehealthysubjectsgroupsignificantlyimprovedinTUG,STST,

unipodalstanceandCBM.
Conclusion:Thispilotstudysuggeststhatahome-
basedbalanceprogrammeusingWiiFitwith
balanceboardcouldimprovestaticanddynamicbalance,mobilityandfunctionalabi
litiesofpeople
affectedbyParkinsonsdisease.

Effectofroboticlocomotortraininginanindividualwith

ParkinsonsDisease:acasereport.

UstinovaK,ChernokovaL,BilimenkoA,TelenkovA,EpsteinN.

DisabilRehabilAssistTechnol2011;6(1):77-85.

Purpose:totesttheeffectofrobot-
assistedgfaittherapywiththeLokomatsysteminone

representativeindividualwithParkinsonsdisease.Methods.Thepatientwasa67-
yearsold

femalewithmorethanan8-
yearhistoryofPD.moderatebradykinesia,rigidityandresting

tremor,bothinvolvingmoretherightsideofthebody,slowandshufflinggaitwit
hepisodesof

freezingandriskoffallingsixsessionsofrobot-
assistedgaittrainingvariablespeedfor25-

40minwithapartialbodyweightsupportandassistancefromtheLokomatorthosis.
Results:

increasedthegaitspeed,stridelengthandfootclearanceduringovergroundwalk
ing.

Shereducedthetimerequiredtocomplete180turnandthelatencyofgaitinitiat
ion

Conclusions:theresultssupportedthefeasibilityofusingrobot-
assistedgaittherapy

intherehabilitationofindividualwithPD.

Participantswereevaluatedbefore,immediatelyafter,and1monthaftertreatment
(RSTor

Physiotherapy).Primaryoutcomeswere10-
mwalkingspeedanddistancewalkedin6minutes.

Results.AstatisticallysignificantimprovementwasfoundinfavoroftheRSTgr
oup

(walkingspeed1.220.19m/s;distance366.0678.54mcomparedwiththePTgrou
p(0.98

0.32m/s;280.11106.61m).TheRAGTmeanspeedincreasedby0.13m/s,whichis

probably not clinically important. Improvements were maintained 1

month later.

Conclusions.RAGTmayimproveaspectsofwalkingabilityinPDpatients
Methods.Inthisrandomized,single-
blindcontrolledtrial,participantsaged<75yearswith
early-stagePD(Hoehn-
Yahr<3)wererandomlyallocatedto2groups:either30minutesofgait
trainingonatreadmillorintheLokomatfor3d/wkfor4weeks.Patientswereeva
luatedbya
physicaltherapistblindedtoallocationbeforeandattheendoftreatmentandthe
natthe3-and
6-monthfollow-up.Theprimaryoutcomemeasurewasthe6-minutewalktest.
Results.theauthorsrandomlyallocated30toreceivegaittrainingwithtreadmil
lorthe

Lokomat.Atthe6-monthfollow-up,bothgroupshadimprovedsignificantlyinthe

primaryoutcomemeasure(treadmill:mean=490.95m,95%confidenceinterval[CI]=

448.56-533.34,P=.0006;Lokomat:458.6m,95%CI=417.23-
499.96,P=.01),butno

significantdifferenceswerefoundbetweenthe2groups(P=.53).
Discussion.RoboticgaittrainingwiththeLokomatisnotsuperiortotreadmilltra
iningin
improvinggaitperformanceinpatientswithPD.Bothapproachesaresafe,withresu
lts
maintainedforupto6months.
Argomentidellalezione

1.Livellodievidenzascientificanellariabilitazionedelleneuropatie

oAcute:Guillain-Barr
oCroniche:Charcot-Marie-Tooth

2.Outcomes

oScalecliniche
oAnalisiquantitativadelmovimento

3.Considerazionifinali

Guillain-Barrsyndrome(GBS):earlyphase

Approximatly40%ofpatientsrequireintensiveinpatientsrehabilitation

Physical(motor,sensory,dysautonomic),emotionalandpsychosocial
difficulties

Reduceddailylifeactivityandqualityoflife

Rehabilitationhasshowntobeasimportantas
pharmacologicalmedicaltreatment

AcommonscenarioforapatientwithacuteGBSwouldbeinpatient
rehabilitationfor36weeksfollowedbyacommunityandhome
basedrehabilitationprogramfor34months

KhanF.RehabilitationinGuillianBarreSyndrome.AustFamPhysician.2004;12(33):
1013-7.
KhanF,PallantJF,NgL,BhaskerA.Factorsassociatedwithlong-
termfunctionaloutcomesandpsychologicalsequelaein
Guillain-Barresyndrome.JNeurol.2010;257(12):2024-31
HughesRA,CornblathDR.Guillain-Barrsyndrome.Lancet.2005;366(9497):1653-66

Guillain-Barrsyndrome(GBS):latephase

Attenyearfollow-up14%ofparticipantswithGBSstillhadmoderateto
severedisabilityandafurther50%hadmoreminorsymptoms,suggesting
thatresidualdisabilitymaybelife-long(1).

FatigueisalsoaverycommonconsequenceofINwithbetween4080%of
peoplereportingit.Itisoftenassociatedwithreducedqualityoflifeand
greateractivitylimitation(2).

ForsbergA,PressR,HolmqvistLW.Residualdisability10yearsafterfallingilli
nGuillain-Barresyndrome:aprospective
follow-upstudy.JNeurolSci.2012;317:749.

MerkiesIS,SchmitzPI,SamijnJP,vanderMecheFG,vanDoornPA.Fatigueinimmun
e-mediatedpolyneuropathies.
EuropeanInflammatoryNeuropathyCauseandTreatment(INCAT)Group.Neurology.1999
;53:164854.

DroryVE,BronipolskyT,BluvshteinV,CatzA,KorczynAD.Occurrenceoffatigueov
er20yearsafterrecoveryfrom
Guillain-Barresyndrome.JNeurolSci.2012;316:725.

Guillain-Barrsyndrome(GBS):earlyphase

TheUKROCdatabaseforin-
patientspecialist(Levels1and2)rehabilitationinEngland.
UKFIMFAM

Conclusions:Patientswithpolyneuropathieshavebothphysicalandcognitive
disabilitiesthatareamenabletochangewithrehabilitation,resultingin
significantreductioninon-goingcare-costs,especiallyforhighlydependent
patients.

AlexandrescuR,SiegertRJ,Turner-
StokesL.Functionaloutcomesandefficiencyofrehabilitationinanationalcohort
of
patientswithGuillain-
Barrsyndromeandotherinflammatorypolyneuropathies.PLoSOne.201417;9(11):e110
532

Guillain-Barrsyndrome(GBS)

Systematicreview2012
KhanF,AmatyaB.Rehabilitationinterventionsinpatientswithacutedemyelinating
inflammatorypolyneuropathy:a
systematicreview.EurJPhysRehabilMed.2012;48(3):507-2

Guillain-Barrsyndrome(GBS)

Systematicreview2012

Heterogeneityin:

Rehabilitationmodalityand
duration

Rehabilitationservices:Inpatient,
outpatient,andhome-based
rehabilitationprograms

Evaluationscales:MRC,FIM,
Barthel,HDS,LOS,dynamomter,
etc.

Keymessages
Thereissatisfactoryevidencetosupportinpatient
MDrehabilitationfollowedbyambulatory
(outpatient)careinproducingsignificantfunctional
recoveryforlongerperiod(upto1year).

Thereissatisfactoryevidencetosupport
physicaltherapy/exerciseinpreventingjoint
contracturesandreducingmusclestrengthloss,to
producegainsatthelevelsofactivity(disability)in
patientswithGBS.
KhanF,AmatyaB.Rehabilitationinterventionsinpatientswithacutedemyelinating
inflammatorypolyneuropathy:a
systematicreview.EurJPhysRehabilMed.2012;48(3):507-2

Guillain-Barrsyndrome(GBS):chronicphase

morethanthreeyearssinceonsetofacutesymptomdiagnosis12weeks

Highintensityprogram:one-hoursessionsupto3timesperweek,30-
minuteblocksof
occupationaltherapy,physiotherapy(strengthening,enduranceandgaittraining),p
sychologyandspeech-
languagepathology.

Low-intensityprogram:home-
basedconsults,withmaintenanceexercises(walkingandstretching)
andeducationforself-carein30-minutesessionstwiceaweek.

Outcomes:FIM(FunctionalIndependenceMeasure),WorldHealthOrganizationQuality
ofLife
(WHOQoL-
BREF),Depression,Anxiety,andStressScale(DASS),andthePIPPtool(PerceivedI
mpactof
ProblemProfile(PIPP)

Results
FIMscoreimprovement:68.6%(HI)vs32.4%(LI).
Deteriorationoffunction:41.2%(LI)versus2.9%(HI)
FIMscore>3points:80%(HI)vs8%(LI)
Self-care:54.8%(HI)vs5.3%(LI)
Mobility:41.9%(HI)vs2.6%(LI)
DASS,WHO-QoLandPIPPscales:nodifferences

KhanF,PallantJF,AmatyaB,NgL,GorelikA,BrandC.Outcomesofhigh-andlow-
intensityrehabilitationprogrammefor
personsinchronicphaseafterGuillain-
Barrsyndrome:arandomizedcontrolledtrial.JRehabilMed.2011;43(7):638-46.

Charcot-Marie-Toothneuropathy(CMT)

Distalpredominanceoflimb-musclewasting,
weakness,andsensoryloss,aswellasthedisto-
proximalprogressionovertime

Impairmentinrunning,walking,hand
function,ADLsandQoL

Theabilitytoambulateindependentlyisthe
motorskillmostpositivelyaffectingthe
perceivedqualityoflife

PareysonD,MarchesiC.Diagnosis,naturalhistory,andmanagementofCharcot-
Marie-Toothdisease.LancetNeurol.2009
Jul;8(7):654-67.
PaduaL,AprileI,CavallaroT,CommodariI,LaTorreG,PareysonD,QuattroneA,R
izzutoN,VitaG,TonaliP,SchenoneA;
ItalianCMTQoLStudyGroup.Variablesinfluencingqualityoflifeanddisabilityi
nCharcotMarieTooth(CMT)patients:
Italianmulticentrestudy.NeurolSci.2006;27(6):417-23.
VinciP,SerraoM,MillulA,DeiddaA,DeSantisF,CapiciS,MartiniD,PierelliF
,SantilliV.Qualityoflifeinpatientswith
Charcot-Marie-Toothdisease.Neurology.2005;65(6):922-4
PaduaL,ShyME,AprileI,etal.Correlationbetweenclinical/neurophysiologicalf
indingsandqualityoflifeinCharcot-Marie-
Toothtype1JPeripherNervSyst,13(2008),pp.6470

CharcotMarieToothneuropathy(CMT)
Systematicreview2015
SmanAD,HackettD,FiataroneSinghM,FornusekC,MenezesMP,BurnsJ.Systematic
reviewofexerciseforCharcot-Marie-
Toothdisease.JPeripherNervSyst.2015;20(4):347-62.

CharcotMarieToothneuropathy(CMT)

Systematicreview2016
CorradoB,CiardiG,BargigliC.RehabilitationManagementoftheCharcot-Marie-
ToothSyndrome:ASystematicReview
oftheLiterature.Medicine(Baltimore).2016;95(17).

Charcot-Marie-Toothneuropathy(CMT)

Rehabilitationprograms
Strengthexercises
Enduranceexercises
Sensory-motortraining
Gaittraining
Occupationaltherapy
Stretching
Balanceandposturalstabilization
Trainingonassistivedevices

Outcomes
MRCscaleforlowerlimbstrength
Tinetti/BergBalancescale,
Jointankleangle,
Oxygenconsumption
Gaitspeed(six/tenmeterswalkingtest,
treadmillmaxspeed)
Charcot-Marie-ToothNeuropathyScore

CharcotMarieToothneuropathy(CMT)

Conclusions

Evidencespointtoeffectivenessofrehabilitation(strengthorenduranceexercise)
in
strength,ADLsandgaitspeed

Absenceofsideeffectsafterphysiotherapy(e.g.overworkandfatigue)

Theoptimalexercisemodality,intensityanddurationisstillunclear.

Orthoticrole,atthemoment,isnotcompletelyclear.
 Thefindingsofthisreviewshouldbemetwithcautionduetothesmallnumberof
randomisedcontrolledtrials

Specificallyharmonisationofoutcomemeasuresacrossstudies,mayimprovethe
qualityandcomparabilityoftheevidence.

SmanAD,HackettD,FiataroneSinghM,FornusekC,MenezesMP,BurnsJ.Systematic
reviewofexerciseforCharcot-Marie-
Toothdisease.JPeripherNervSyst.2015;20(4):347-62.

Charcot-Marie-Toothneuropathy(CMT)

Strengthorendurancetrainingsimprovefunctionality(strength)andADLsof
affectedpatients
kneeextensors/flexorsandelbowextensors/flexorsexercises.
Intensityoftrainingwassystematicallyincreasedintermsofweightand
numberofrepetitions

After20-34monthsthefunctionalabilitiesonlylostinthosewhodiscontinued
theirtraining

Conclusion:despiteinevitablelossinstrengthfunctionalgainscanonlybe
maintainedbycontinuousexercise

ChetlinRD,GutmannL,TarnopolskyMA,UllrichIH,YeaterRA.Resistancetraininge
xerciseandcreatineinpatientswith
Charcot-Marie-Toothdisease.MuscleNerve2004;30(1):6976.
ChetlinRD,MancinelliCA,GutmannL.Self-reportedfollow-uppost-
interventionadherencetoresistanceexercise
traininginCharcot-Marie-Toothdiseasepatients.MuscleNerve2010;42(3):456

QuantitativemeasuresinrehabilitationforCMT

TwodistinctivegaitpatternsbydividingCMTpatientsaccordingtothepresenceof
footdropandplantarflexionfailure,duetobothprimarydeficitsandcompensator
y
motorstrategies

Gaitpattern1(footdropgroup;steppagepattern)
Reducesgaitspeedasaresultofanincreaseinstepduration,
whichisattributabletoalongerdurationoftheswingphaseto
maintainssteplengthwithinnormalvalues.Increasebothenergy
recoveryandconsumptionrelatedtothehighmechanicaleffort
requireduponhipflexor,kneeextensorandankleplantarflexor
muscles,forbothsupportandpropulsionpurposes.

Gaitpattern2(footdrop+plantarflexorfailure)
Thismotorstrategyleadstoaveryslowgait,characterised
byreducedsteplength,abroadsupportareaanda
greatlyreducedcadence.Asregardsenergybehaviour,
thesepatientsdisplayagreaterenergyrecoveryandlower
energyconsumptionthangroup1.

DonR,SerraoM,VinciP,RanavoloA,etal.Footdropandplantarflexionfailured
eterminedifferentgaitstrategiesin
Charcot-Marie-Toothpatients.ClinBiomech(Bristol,Avon).2007;22(8):905-16

Considerazionifinali

InpatientswithGBSmultidisciplinaryrehabilitationiseffectiveupto1yearfro
m
theacuteeventaswellasinchronicphase

InpatientswithCMTstrengthandenduranceexercicesareeffectiveinimproving
musclestrengthandADLs.Functionalgainscanonlybemaintainedby
continuousexercise

Itisimportanttounderstandwhicharethemostsensitiveoutcomesfor
neurorehabilitationinCMT

Quantitativemeasures(e.g.motionanalysis)maybehelpfultoolsinrecognizing
specificabnormalities,individualizingrehabilitativetreatmentandevaluatingits
effectsoverthetime.