Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
ARGOMENTI :
Aspetti generali: definizione, caratteristiche, localizzazione emisferica, tipi; Aprassia ideomotoria; Aprassia ideativa; Aprassia mielocinetica; Aprassia del tronco (o della motilit assiale); Aprassia orale (o bucco-facciale); Aprassia dello sguardo; Aprassia palpebrale; Aprassia costruttiva
Sintende per aprassia lincapacit ad eseguire un movimento (gesti simbolici e non simbolici) su ordine dellesaminatore in assenza di : a. deficit di moto che giustifichino il fallimento; b. deficit di senso che giustifichino il fallimento; c. deficit di coordinazione che giustifichino il fallimento.
Aprassia Si tratta in generale di anomalie motorie riguardanti non tanto i meccanismi elementari di movimento, quanto la programmazione, lorganizzazione, la sequenzialit e larmonia del movimento stesso
Il termine di aprassia fino ad ora viene usato per indicare disordini molto diversi uno dallaltro sia rispetto alla manifestazione clinica che al presunto meccanismo patogenetico
4 39 40
Sede anatomica: Intenzione al movimento= corteccia temporoparietale di sinistra (area 39-40) Connessione alla corteccia frontale premotoria di sinistra (area 6-8) = lidea del movimento acquista destrezza e fluidit. Connessione alla corteccia motoria omolaterale (area 4)= esecuzione dei gesti destra Corpo calloso= per i movimenti controlaterali Connessione alla corteccia motoria controlaterale (area 6 e 4)= esecuzione gesti a sinistra
Si distinguono una APRASSIA IDEOMOTORIA: Incapacit del paziente di attivare la corretta Sequenza motoria per attuare il movimento stesso pur essendo in grado di attivare la rappresentazione mentale del movimento richiesto in cui il paziente non sa COME compiere una sequenza motoria per eseguire un gesto senza uso doggetti. Il paziente, in altre parole, ha in mente il gesto da compiere, ma non riesce a tradurlo nella corretta sequenza motoria. E quindi unaprassia che non si attua con uso di strumenti (intransitiva) APRASSIA IDEATIVA: in cui il paziente non sa che CHE COSA DEVE fare per portare a compimento unazione. Il paziente, in altre parole, non riesce a rappresentarsi mentalmente il gesto da compiere (ad es. non capace di accendere una candela con dei fiammiferi). E quindi unaprassia che si attua con uso di strumenti (transitiva) APRASSIA DEL TRONCO: in cui il paziente non riesce ad eseguire movimenti complessi con il corpo. Il paziente, in altre parole, ha difficolt nellespressione gestuale con la muscolatura assiale. APRASSIA BUCCO-FACIALE (O ORALE): in cui il paziente incapace ad eseguire su comando gesti con le labbra simbolici e non simbolici. Il paziente, in altre parole, ha difficolt nellespressione gestuale con la muscolatura orale.
MODELLI INTERPRETATIVI
Schema interpretativo di Liepmann (1900-1920)
LAprassia unalterazione di questo modo dagire, cio consiste in unalterazione del modo di agire nel fronteggiare situazioni nuove. Ha connotati ideativi quando riguarda la capacit di formulare un progetto; Ha connotati ideomotori quando riguarda la capacit di controllare lattuazione.
Secondo questo modello un ruolo dominante per il controllo della prassia ideomotoria spetta allemisfero di sinistra.
Emisfero dx
Emisfero sn
Arto superiore dx
Arto superiore sn
1. Lemisfero sinistro quello che ha un ruolo direttivo sullattivit gestuale (emisfero dominante per le prassie); 2. Lemisfero sinistro controlla anche lemisfero di destra nellattivit gestuale (emisfero subordinato per le prassie).
Prima previsione Una lesione dellemisfero sinistro determina aprassia ideomotoria in entrambi gli arti, soprattutto durante lesecuzione dei gesti per comando o per imitazione
Seconda previsione Una lesione dellemisfero destro determina un deficit motorio negli arti di sinistra. Lemisfero sinistro in parte sopperisce a ci assicurando una conservazione parziale dellattivit gestuale negli arti di sinistra
Terza previsione Una lesione delle connessioni interemisferiche callosali se determina aprassia ideomotoria la provoca solo per gli arti di sinistra (come se gli mancasse la guida dellemisfero sn per lorganizzazione del gesto). Ad es. Liepman ha descritto nel 1990 il caso di un consigliere imperiale con rammollimento emisferico sinistro e del corpo calloso che aveva aprassia sono per gli arti di sinistra e per gesti sollecitati verbalmente.
Casi rari: aprassia IM crociata in destrimane Una lesione dellemisfero destro pu determinare aprassia ideomotoria in entrambi gli arti (bilaterale), soprattutto durante lesecuzione dei gesti per comando o per imitazione, in quei rari casi in cui lemisfero destro sia dominante per la prassia ideomotoria
Casi frequenti Afasia crociata ed assenza di aprassia Una lesione dellemisfero destro in pazienti mancini determina frequentemente afasia crociata in assenza di aprassia sia AIM che AI (normali prassie nella maggior parte dei pazienti). Lemisfero sinistro in parte sopperisce a ci assicurando una conservazione parziale dellattivit gestuale negli arti di sinistra
PROGNOSI DELLAPRASSIA
Se laprassia si verifica in seguito ad una lesione anteriore la prognosi migliore rispetto a quando la lesione posteriore.
1. Nel mancino, in cui la mano dominante la sinistra, lemisfero destro in genere quello dominante per le prassie. 2. Vale, infatti, la regola che lemisfero che dominante per la preferenza manuale quello che dominante anche per le prassie 3. Lemisfero dominante per il linguaggio pu anche non essere quello dominante per le prassie.
Spiegazioni: 1. Lemisfero sinistro implicato in compiti di astrazione, concettualizzazione, uso di simboli a scopo comunicativo, imitazione di gesti. 2. Una lesione dellemisfero sinistro determina asimbolia, cio un deficit nellesecuzione di gesti simbolici o operativi (aprassia ideativa), ma non nellesecuzione di gesti privi di significato (aprassia ideomotoria.
Teorie che cercano di spiegare il fenomeno: 1. Ipotesi di una genesi comune di aprassia ed afasia; 2. Ipotesi di un deficit sequenziale; 3. Ipotesi dualiste
Afemia ed Anartria
Aprassia Mielocinetica
Lemisfero dominante ha la capacit di comporre sequenze motorie secondo un ordine sequenziale che avviene sia nel caso del linguaggio che della gestualit. Questa ipotesi stata molto criticata poich laprassia riguarda anche limitazione di gesti. Piuttosto laprassia consiste nella difficolt a scegliere il gesto opportuno dal patrimonio gestuale e difficolt nellorganizzazione temporale del movimento.
IPOTESI 3: DUALISTE
Lafasia e laprassia si associano poich dipendono dallintegrit di aree silvane adiacenti nellemisfero dominante. - Conferme a questa ipotesi sarebbero: - presenza di casi con afasia e senza aprassia; - presenza di casi di aprassia senza afasia; - la stimolazione corticale di diversi punti induce afasia o aprassia.
Secondo il modello di Liepman prevalente in genere una dominanza emisferica sinistra. LAIM si considera legata a tre tipi di lesioni: 1) lesioni del lobulo parietale inferiore sinistro o delle fibre che connettono questarea con la corteccia premotoria (sotto il giro sovramarginale); 2) lesioni callosali; 3) lesioni delle regioni prefrontali. Studi successivi hanno confermato questi assunti. Sono stati comunque descritti casi dAIM per lesioni daltre aree corticali quali 4) il cingolo 5) strutture sottocorticali In rari casi lAIM stata anche osservata in caso di lesioni destre (aprassia crociata).
Conferma Una lesione dellemisfero sinistro in sede frontale determina, sebbene abbastanza raramente, aprassia mielocinetica negli arti controlaterali, senza prevalenza di lato
Essendo le aree frontali la via finale comune, una lesione della corteccia frontale dovrebbe determinare AIM altrettanto frequentemente e gravemente rispetto a quando la lesione localizzata a livello della corteccia parietale. Nella realt avviene invece il contrario, cio laprassia ideomotoria pi frequente e grave per lesioni a livello della corteccia parietale. Da tali osservazioni sperimentali nasce lesigenza di un nuovo modello.
1. Solo la corteccia parietale e la sottostante sostanza bianca sono implicate nella regolazione prassica ideomotoria, in pratica esiste un centro prassico a livello della corteccia parietale sinistra. 2. Sulla corteccia parietale convergono vie parietali se lordine tattile-cinestesico, vie temporali se lordine uditivo e vie occipitali se lordine visivo; 3. la corteccia parietale controlla la corteccia premotoria di sinistra; 4. la corteccia premotoria di destra viene controllata attraverso pi vie: (1) corteccia parietale di sinistra e (2) la corteccia premotoria di destra.
10
1.
Richiesta di esecuzione di gesti intransitivi: fare il segno della croce; fare un gesto di saluto; fare le corna
2. Test di imitazione di movimenti (significativi e non significativi): con le dita; con la mano; con lintero arto superiore; NB: valutare se esiste un disturbo di programmazione ed organizzazione in maniera corretta del movimento. 3. Esempi di prove di prassia ideomotoria: braccio alzato, mano aperta, dita divaricate; braccio alzato, mano a pugno (gesto del pugno);
11
Definizione dellAI: Laprassia ideativa consiste nella incapacit da parte del paziente a rappresentarsi mentalmente a se stesso un determinato gesto da compiere. Pertanto il paziente incapace di utilizzare oggetti che pur riconosce. Caratteristiche dellAI: nel caso di presenza daprassia ideomotoria, poich il paziente ha difficolt nel rappresentare mentalmente il movimento da eseguire, non sa che COSA fare per portare a compimento unazione, cio non sa cosa fare per far fronte ad unazione da compiere. Per cui laprassico ideativo cui si dato un compito manifesta pertanto presenter: - difficolt ad utilizzare oggetti singoli o di pi oggetti, - tendenza ad omettere o invertire delle azioni, - soprattutto compie con loggetto movimenti che non sono propri delloggetto, -incapacit ad eseguire una sequenza di gesti sebbene possa eseguire correttamente movimenti semplici.
12
La lesione responsabile della AI in genere attribuita a - lesioni in sede temporo-parieto-occipitale sinistra cio lesioni posteriori dellemisfero di sinistra.; Sono stati comunque descritti casi dAI per lesioni daltre aree quali - lesione corticale frontale; - strutture sottocorticali.
LAprassia ideativa una forma grave di Spesso AI ed AIM si dissociano aprassia ideomotoria Laprassia ideativa espressione di un LAI si osserva anche in casi senza danno danno corticale diffuso corticale diffuso Laprassia ideativa una forma di agnosia Il paziente generalmente in grado di per gli oggetti da utilizzare denominare correttamente gli oggetti stessi e manipolarli Laprassia ideativa dovuta ad unamnesia di uso cio incapacit a rievocare la corretta modalit gestuale di fronte ad uno stimolo (De Renzi e Lucchelli, 1988) Laprassia ideativa unalterazione del sistema prassico-concettuale ossia della sottocomponente del sistema semantico che responsabile della conoscenza di funzione di un oggetto entro un determinato contesto (Roy e Square, 1985; Ochipa et al, 1989) LAI un disturbo di organizzazione temporale dei gesti necessari a compiere unazione complessa (Poeck e Lehmkuhl, 1980)
Prove che prevedono lutilizzo di pi oggetti in sequenza, ad esempio: - preparare il caff; - imbustare ed affrancare una lettera.
13
Le strutture importanti per laprassia mielocinetica sarebbero le seguenti: 1) Nuclei della base: che sarebbero implicati nella rappresentazione dei movimenti; 2) Proiezioni dirette dai nuclei della base alla corteccia: pertanto lAMC potrebbe essere dovuta ad una disconnessione tra nuclei della base ed area supplementare motoria; 3) Area supplementare motoria: che sarebbe implicata nella transcodificazione delle rappresentazioni dei movimenti nei corretti schemi di innervazione muscolare.
TEST PER LO STUDIO DELLA PRASSIA MIELOCINETICA 1) Prove che prevedono lesecuzione di movimenti: - sotto imitazione, - privi di significato, - con le dita della mano. 2) Prove basate su: - esecuzione di gesti, - imitazione di posture, - utilizzazione di oggetti.
14
5. APRASSIA DEL TRONCO Definizione: Laprassia del tronco (o della motilit assiale) consiste nella incapacit da parte del paziente ad eseguire correttamente movimenti complessi con il corpo che coinvolgono la muscolatura assiale. Il paziente, in altre parole, ha difficolt nellespressione gestuale con la muscolatura assiale. Esempi di aprassia assiale: - difficolt nel sedersi da una sedia; - difficolt nellalzarsi da una sedia; - difficolt nellassumere posture particolari (es. posizione del pugile)
La corteccia motoria connessa la corteccia temporale attraverso fasci extrapiramidali a partenza dalla corteccia temporale La corteccia motoria controlla la muscolatura assiale ed assicura una corretta motilit assiale. Una lesione del lobo parietale determina aprassia del tronco poich disconnette la corteccia temporale con quella motoria determina aprassia della motilit assiale
La corteccia motoria connessa con laria di Wernicke attraverso il fascicolo arcuato La corteccia corteccia motoria di sinistra controlla gli arti di dx ed in modo indiretto gli arti di sn. Una lesione del lobo parietale o del fascicolo arcuato poich disconnette larea di Wernicke con quella motoria determina aprassia dei movimenti degli arti
15
Laprassia del cammino sarebbe dovuta ad un coinvolgimento dei circuiti frontali sottocorticali
16
Richiesta di esecuzione di gesti: - soffiare; - fischiare; - fare una pernacchia; - dare un bacio; - aprire a schiocchio le labbra; - muovere ripetutamente la lingua contro i denti; - schioccare la lingua contro il palato imitando il trotto del cavallo; -raschiarsi la gola.
17
8. APRASSIA PALPEBRALE Definizione: Incapacit ad aprire le palpebre in maniera volontaria. Si osserva in alcuni casi di Paralisi Sopranucleare Progressiva
APRASSIA COSTRUTTIVA
Definizione di aprassia costruttiva (Kleist, 1934): Laprassia costruttiva consiste in un disturbo della attivit di eseguire elaborazione visuo-spaziale in compiti costruttivi quali: - costruzione; - composizione; - disegno. Nellaprassia costruttiva: - la forma spaziale del prodotto non corrispondente al modello; - non esiste aprassia dei singoli movimenti. Definizione di disordini costruttivi (Gainotti, 1985): qualunque disturbo osservato durante un compito costruttivo. I compiti costruttivi si distinguono in compiti grafomotori: disegno compiti non grafomotori: composizione di elementi semplici per formare strutture complesse. Probabili cause di aprassia costruttiva: a) eminattenzione; b) deficit visuo-percettivi; c) deficit di programmazione motoria; d) deterioramento cognitivo
18
APRASSIA DA LESIONE SN
Talvolta laprassia compare dopo una lesione emisferica sn
I disturbi di elaborazione spaziale in compiti visuo-costruttivi sono diversi a seconda dellemisfero lesionato.
Vi confusione nelle relazioni tra gli elementi I disordini visuo-costruttivi hanno una genesi semplice, es: - difficolt di percezione di orientamenti di linee
La disposizione spaziale corretta I disordini visuo-costruttivi hanno una genesi complessa, es: - disturbo di programmazione motoria; - deficit intellettivi; - disturbi di analisi spaziale
19
Analisi visuopercettiva
Produzione grafica
20
Copia di disegni libera: compito costruttivo grafomotorio che valuta la capacit di riprodurre la figura stimolo;
Copia di disegni libera: compito costruttivo grafomotorio che valuta la capacit di riprodurre la figura stimolo;
21
Copia di disegni libera: compito costruttivo grafomotorio che valuta la capacit di riprodurre la figura stimolo;
Copia di disegni con elementi di programmazione: compiti costruttivo grafomotorio che valuta la capacit di completare delle figure stimolo;
Disegno spontaneo: prova che valuta: le abilit prassico-costruttive, le competenze semantico-lessicali; le abilit immaginative.
22
Disegno con cubi della WAIS: prova che valuta pi funzioni come: funzioni attentive, abilit visuospaziali, funzioni motorie, intelligenza.
Corretta: ben posta2 // mal posta1 Deformata e/o incompleta ma riconoscibile: ben posta1// mal posta1/2 Irriconoscibile o assente: 0
23