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TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL'EQUILIBRIO :

ATASSIA
“ A – TAXIS “ = senza ordine (incoordinazione motoria)

Nei disturbi dell’equilibrio si verifica essenzialmente un difetto


dell’innervazione reciproca, che determina una dissociazione del
rapporto equilibrato tra gruppi muscolari agonisti ed antagonisti,
quindi un’interferenza nella f luidità del gesto finalizzato ed un
difetto nella cocontrazione (cioè ad una incapacità di contrarre
simultaneamente i gruppi muscolari antagonisti) . Da questo
alterato rapporto derivano, da un lato, la dismetria e la
discronometria nell’esecuzione del gesto finalizzato, dall’altro
l'incapacità di fissare le articolazioni, essenziale p er il controllo
posturale. La capacità di fissazione è determinata principalmente
dall’attivazione delle componenti rotatorie che, contraendosi
contemporaneamente, "avvinghiano" l'articolazione, agendo su
di essa come due cinghie con forza uguale e contraria, cosi da
renderla stabile. Molti muscoli polifunzionali, come ad esempio il
Medio Gluteo, se non hanno le potenzialità per lavorare in
massimo accorciamento, non riescono a svolgere tutte le
funzioni simultaneamente. Nel caso del medio gluteo, se
determina estensione ed abduzione, non partecipa alla
rotazione, viceversa, se intervenie nella rotaz ione, non estende.
La funzione rotatoria viene essenzialmente considerata
accessoria, pertanto è quella che questi muscoli polifunzionali
tendono a perdere per prima, mantenendo quella estensoria o
flessoria, abduttoria o adduttoria. La mancanza della
componente rotatoria, che dovrebbe agire in sincronia con quella
estensoria, come nell’esempio del Medio Gluteo, toglie
all'articolazione la necessaria stabilità. Questo avviene in
particolare a livello delle articolazioni prossimali e del tronco e
dipende anche da un fattore ipostenico. La carenza di
reclutamento, infatti, impedisce alla muscolatura di contrarsi in
massimo accorciamento, fattore che aggrava il mancato
consolidamento delle componenti rotatorie e contribuisce a
creare instabilità. L’insieme d ei fenomeni descritti, e la
conseguente instabilità, si evidenziano soprattutto nelle posture
verticalizzanti. Per ciò, il paziente con problemi di equilibrio
cerca sicurezze in posture "basse", là dove l’ampia base di
appoggio ed il baricentro basso lo ai utano a stabilizzarsi. ( Vedi
Fig. 1)
Nel progetto riabilitativo, risulta necessario tenere conto del
grado di instabilità posturale e del disturbo del reclutamento
che caratterizza il singolo paziente, allo scopo di poter
riacquistare, seguendo un modello posturale progressivo, gli
elementi necessari al mantenimento dell’equilibrio in condizioni
statiche, come, per esempio, nella stazione eretta, ed in
condizioni dinamiche, come durante la d eambulazione. Il
modello piramidale riconosce tre progressioni posturali
fondamentali, corrispondenti ai tre decubiti di base, prono,
supino e laterale ed una quarta, quella verticale, che integra le
prime tre. (Vedi Fig. N° 2 – N°3 – N°4 – N°5 ).
In ognuna di queste posizioni, la progressione piramidale si
sviluppa in una graduale riduzione della Base d'Appoggio ed in
un innalzamento del Baricentro.
Le prime tre posizioni, quella prona, la supina, e la laterale, con
la loro piramidalità, sono da considerarsi, come già accennato,
le fondamenta della quarta cioè della verticalità.
In esse sono contenuti, infatti, gli elementi che strutturano la
statica e la deambulazione. Quindi, in una valutazione dei
disturbi dell'equilibrio, se il pa ziente non è in grado di alzarsi o
lo fa non correttamente, la causa va ricercata all’interno delle le
strutture portanti. (Vedi Fig. N°6)

Fi g. N °6
L'intento terapeutico deve essere poi quello di evidenziare
l'elemento strutturante carente o assente e ricostruirne la
funzione, per reinserirlo nel complesso globale al quale
appartiene.
E’ necessario, pertanto, verificare il rapporto di integrazione
raggiunto all’interno delle tre piramidi di base.
Troppo spesso ci si trova di fronte a tentativi steril i di migliorare
il cammino, facendo deambulare il paziente su delle orme
incollate per terra che lo obblighino a restringere la base
d'appoggio. Questo tipo d’approccio è fondamentalmente
scorretto in quanto non focalizza l’attenzione sul reale problema
del soggetto atassico.
La sua base d'appoggio è aumentata, perché la funzione manca
di stabilità.
E’ più utile, allora, andare a cercare una postura che abbia con
la gravità un rapporto più “semplice" e migliorare, a tale livello,
la stabilità. Probabilmente, il paziente, in una condizione p iù
"accessibile", potrà raggiungere un controllo posturale migliore
e trasferirlo nella gestione del cammino, restringendo
autonomamente la base d'appoggio.
E’ di evidente importanza il rapporto tra la verticalizzazion e e le
posizioni di base.

Come è riportato dai grafici esistono diverse correlazioni:


LA POSIZIONE SEDUTA
Esistono diversi modi di stare seduti, ma prendiamo in
considerazione la posizione classica, per poter raggiungere questa
capacità il Pz. deve saper in decubito prono stare a quadrupede e
saper sollevare un braccio, solo così sapremo se sa attivare gli
estensori alti del tronco ed avere una sufficiente fissazione ( Il
bambino raggiunge questa capacità solo a 7 mesi). Nella
progressione supina dovrà saper sollevare braccia e gambe, così
sapremo come attiva i flessori e come stabilizza i rotatori ( Il
bambino che si succhia le dita dei piedi mantiene questa posizione
solo dopo i 6 mesi ). Nella progressione laterale dovrà non solo
allinearsi ma anche sollevare un braccio, ciò ci dimostrerà la
capacità di stabilizzare i rotatori ( il bambino ci arriva intorno agli 8
mesi)
Il mantenimento della posizione seduta quindi si ottiene
migliorando la stabilità nelle tre posizioni di base descritte che
strutturano il tronco e quindi danno al Pz. la capacità di
conquistare questa posizione senza mai esercitarla direttamente.
( Vedi Fig. 7)
Inoltre, poter mantenere la posizione seduta, esercita il tronco
all’ortostatismo, pur riconoscendo che
la preparazione al controllo della statica e
della deambulazione non può prescindere dal
consolidamento della cerniera posteriore
(estensione del tronco/estensione dell’anca)

Fi g. 7
LA POSIZIONE IN GINOCCHIO
Per poter raggiungere la capacità di stare in ginocchio il P z.
deve saper nella progressione da prono stare a quadrupede e
saper sollevare una gamba, solo così sapremo se sa attivare gli
estensori bassi del tronco ed avere una sufficiente fissazione ( Il
bambino raggiunge questa capacità solo oltre gli 8 mesi). Ne lla
progressione supina dovrà saper sollevare il bacino ed anche gli
arti superiori, così sapremo come attiva gli estensori e se ha
bisogno ancora di stabilizzarsi. Nella progressione laterale
dovrà allinearsi appoggiandosi su un gomito sollevare un
braccio. Il mantenimento della posizione in ginocchio senza
appoggio quindi si ottiene migliorando la stabilità nelle tre
posizioni di base descritte che strutturano il tronco e quindi
danno al Pz. la capacità di conquistare questa posizione senza
mai esercitarla direttamente. Inoltre lo stare in ginocchio
prepara la stazione eretta e il carico bipodalico e se il Pz. sa
controllare la biarticolarità del fulcro intermedio allora può
essere già pronto per la statica. (Vedi Fig. N°8)

Fi g. N° 8
LA POSIZIONE INTERMEDIA 0 A CAVALIERE
Per poter raggiungere la capacità di stare in posizione
intermedia il Pz. deve saper nella progressione da prono stare a
quadrupede e saper sollevare sia il braccio che la gamba, solo
così sapremo se sa attivare gli estensori sia bassi che alti del
tronco ed avere una sufficiente stabilità. Nella progressione
supina dovrà saper sollevare il bacino con appoggio solo su un
piede e l'altra gamba sollevata ed anche gli arti superiori devono
essere sollevati, così sapremo come atti va gli estensori di un
emilato con sufficiente reclutamento e stabilità. Nella
progressione laterale dovrà allinearsi appoggiandosi su un
gomito e sollevare il bacino.
Il mantenimento della posizione intermedia senza appoggio dà al
Pz. la capacità di conquistare la deambulazione senza appoggio.
Infatti gli esercizi nelle piramidi di base esaltano la capacità di
attivare selettivamente un emilato alla volta e permettono di
valutare la capacità di reclutamento e la stabilità. Nel cammino
infatti ogni emicorpo alternativamente deve essere in grado di
sostenere il peso del corpo intero in quanto, l’arto sollevato da
terra costringe l'altro e l'emitronco controlaterale
a mantenere il peso di tutto il corpo e a
produrre una buona Stabilità. ( Vedi Fig. N°9)

Fi g. N ° 9
LA CORSA
E' l'espressione massima dell'equilibrio e la si può raggiungere
solo se il Pz. riesce a eseguire gli esercizi più difficili nelle
piramidi più difficili.
La piramide prona non ha elementi che possono integrare questa
funzione a meno che non si consideri di esercitare il Pz. a
gattoni facendogli sollevare il braccio e la gamba dalla stessa
parte, il che significa dargli massima difficoltà in quanto viene
ridotta moltissimo la base d’appoggio e se si vuole si può
mettere una palla sotto la mano in appoggio.
Nella piramide supina nell'esercizio del ponte su una gamba con
le mani sollevate si può mettere una palla sotto il piede in
appoggio.
Nella piramide laterale il Pz. deve saper fare minimo la bandiera
su un gomito con braccio e gamba sollevati. Meglio se riesce a
farla sull'arto superiore esteso.
( Vedi Fig. N° 10 )

Fi g. N° 10
In tutte le posizioni descritte occorre migliorare la stabilità del
Pz. L’instabilità è determinata anche da un fattore di debolezza e
quindi occorre poter risolvere questi due problemi
contemporaneamente: l'instabilità e l'ipostenia, in quanto questi
due elementi interagiscono tra loro potenziandosi
negativamente.
La tecnica dell'Inversione Statica dell'Antagonista o
Stabilizzazione Ritmica agisce su ambedue queste
problematiche contemporaneamente.
INVERSIONE STATICA DEGLI ANTAGONISTI

In ogni postura che il paziente conquista occorre migliorare sia la


stabilità, minacciata dal deficit di controllo sulla muscolatura
agonista-antagonista, che l’ipostenia, in quanto questi due fattori
interagiscono tra loro potenziandosi negativamente.

La tecnica dell’inversione statica dell’agonista agisce su queste due


problematiche contemporaneamente.
Anch’essa sfrutta il principio di Sherrington dell’Induzione Successiva.
“L’Induzione Successiva determina l’aumento dell’attività contrattile della
muscolatura agonista conseguente alla precedente contrazione degli
antagonisti ”
E’ una tecnica di rinforzo, di stimolo alla cocontrazione, ma anche un
mezzo di valutazione.
E’ una tecnica molto importante capace di produrre il massimo
reclutamento e conservarlo nel tempo. È inoltre in grado di
stimolare, potenziandola, una forte irradiazione capace di
creare, nel contesto posturale, collegamenti e stremamente
distalizzati.
E’ a sua volta composta da due varianti: l’Inversione Stabilizzante e la
Stabilizzazione Ritmica.
La differenza tra le due sta nel tipo di contrazione muscolare richiesta.
Nell’inversione stabilizzante si utilizzano contrazioni isotoniche
concentriche di ampiezza limitata chiedendo al paziente di “spingere” nel
senso opposto alla resistenza; nella stabilizzazione ritmica, invece, non è
consentito alcun movimento, il comando verbale è quello di “mantenere”
una posizione e “non lasciarsi spostare”, le contrazioni sono isometriche
nei due sensi antagonisti e, prima dell’introduzione della resistenza, viene
impartita un’approssimazione (coattazione) dei capi articolari, allo scopo di
attivare risposte di natura artrocinetica.
I due scopi vengono raggiunti con un diverso controllo manuale: per la
contrazione isometrica non c’è cambio di presa, le mani vengono
posizionate in modo da poter fornire una resistenza in entrambi gli schemi
antagonisti; per l’isotonica concentrica la presa viene invertita per andare a
stimolare il lavoro dinamico tra i due antagonisti, ora sull’uno, ora sull’altro
schema.
Il deficit di “accomodazione”, presente nell’atassico, rende difficile la
contrazione isometrica e, in relazione alla gravità della situazione
patologica, potremo utilizzare la stabilizzazione ritmica, se il paziente è in
grado di mantenere un’isometria, oppure partire dall’inversione
stabilizzante che risulta più semplice per poi arrivare alla stabilizzazione
ritmica attraverso una progressiva riduzione del ROM.
In quest’ ultima, tecnica di elezione per l’atassia il terapista, dopo aver
coattato in senso assiale la/le articolazione/i, deve introdurre gradualmente
la resistenza in modo da non rompere la tenuta e, nel passare da uno
schema all’altro deve usare un meccanismo di “mixage”, deve cioè togliere
gradatamente la resistenza da uno schema mentre la introduce nello
schema opposto; deve dosare la resistenza per ridurre al minimo le
oscillazioni di adattamento dovute al cambio delle resistenze. Il paziente, a
sua volta, deve adeguare l’intensità della contrazione rispetto alla
resistenza esercitata dal terapista in modo che non si abbia alcun
movimento.
Bisogna tener presente che in questa tecnica il paziente lavora in apnea
tanto maggiormente quanto la stimolazione è globale, diventa quindi
necessario concedere tempi di recupero adeguati.

È comunque necessario, come già accennato, ricostruire le


funzioni principali attraverso il criterio di progressione
“cranio-caudale e prossimo-distale”.
Considerando che il tronco ha tre funzioni principali:

 la flesso-estensione che agisce su un piano sagittale


 le rotazioni, che agiscono su un piano orizzontale
 le inclinazioni che agiscono su un piano frontale

si cerca di agire con l'Inversione S tatica sempre su tre piani in


modo da stimolare le tre funzioni separatamente per non
permettere al Pz di attivare il compenso e nello stesso tempo di
valutare quale funzione sia più deficitaria.
L’applicazione di questa tecnica può sviluppare differenti m odi di
interagire sulla postura.

1. Può essere utilizzata come importante mezzo di


irradiazione per potenziare le funzioni primarie (sui livelli di
base).

2. Stimolare gli adeguati adattamenti posturali durante le


progressioni.
RAPPORTO TRA STABILITÀ-MOBILITÀ

Una volta raggiunta la necessaria stabilità nelle posture di base, è


possibile utilizzare sia come mezzo terapeutico che come elemento
di valutazione, il rapporto tra stabilità -mobilità.
In esso è contenuto un potenziale di equilibrio estremamente
evoluto, oltre ad essere considerato un importante mezzo di
verifica delle capacità raggiunte sui vari livelli di progressione.
In esso, il potenziale di stabilità degli elementi in appoggio,
tende ad aumentare nel momento in cui il baricentro non più
fisso ma mobile, minaccia l’adattamento raggiunto.
È possibile comunque modulare il grado di difficoltà
dell’esercizio riducendo o aumentando il ROM delle componenti
libere.

1. In una prima fase l’ampiezza del movimento, controllato da


una modesta resistenza, produce piccoli spostamenti in
maniera tale che il baricentro corrisponda alla zona
centrale del poligono d’appoggio.
2. In una seconda fase l’ampiezza del movimento, libero da
vincoli (feed-forward), si svolge raggiungendo ampiezze
maggiori in maniera che il baricentro si proietti ai limiti della
base d’appoggio =
valutazione delle risposte :
a. Ipotesi: il soggetto cade ancor prima di oltrepassare i
limiti dell’utile poligono d’appoggio?
b. Oppure – il soggetto per evitare la caduta è in grado di
produrre riassetti rapidi ed efficaci?
c. Oppure – tenta di avvicinarsi ai limiti dell’utile poligono
d’appoggio controllando le oscillazioni di adattamento
attraverso un maggior reclutamento?

4. In una terza fase, più evoluta nel tentativo di ricercare


maggiori garanzie di stabilità e controllo, si utilizzano
contrazioni isotoniche concentriche ed eccentriche sul
baricentro mobile.

In conclusione: ci si è resi conto che l’esercizio terapeutico


ispirato allo sviluppo ontogenetico, non è altro che un continuo
passaggio da una piramide di base ad un'altra, il suo limite è
quello di " mescolare " tra loro i vari elementi confondendo le
varie progressioni che invece devono essere conosciute
esattamente non solo per avviare l'esercizio terapeutico, ma
soprattutto per fare una valutaz ione del Pz.; come sapere, infatti,
da quale esercizio incominciare con un Pz che già cammina ma
non è del tutto stabile?
Bisogna andarlo a valutare nelle piramidi di base e vedere a
quale livello di elevazione del baricentro entra in crisi e a quale
fase di restringimento della base d’appoggio si destabilizza.
Potrà essere necessario quindi fare un confronto per valutare se
vi è un’omogeneità dì deficit o un’incoerenza di risposte. Da
questa valutazione si imposterà il piano di trattamento che dovrà
regolarizzare i livelli nelle varie piramidi ed elevarli
progressivamente in modo da migliorare la funzione primaria del
cammino. Insistere sulla stimolazione isometrica delle varie
funzioni del tronco con particolare riguardo alle inclinazioni,
elementi importanti per raggiungere una buona simmetria nella
verticalizzazione e, alle rotazioni, per migliorare la stabilità.