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Capitolo 1
Veleno: si intende qualsiasi sostanza che, assunta da un organismo vivente,
provoca avvelenamento, ovvero ha effetti dannosi temporanei o permanenti,
fino ad essere letali.
I veleni possono essere sia di origine naturale (minerale, vegetale, animale),
sia prodotti da attività sintetica (alcadi, acidi caustici, metalli, alcaloidi, tossine
vegetali). I veleni prodotti da organismi viventi sono anche detti "tossine".
I fattori che influenzano il comportamento di un tossico nell’organismo
possono essere divisi in:
- relativi all’agente tossico: caratteristiche chimico/fisiche, presenza di
eccipienti, conservazione, contaminanti
- correlati alla modalità d’esposizione: dose, concentrazione, luogo, durata e
frequenza di esposizione
- legati al soggetto: situazione genetica, immunologica, nutrizionale, ormonale
- legata a fattori ambientali: temperatura, umidità, pressione, luce, atmosfera.
I vari tipi di veleni possono essere distinti in:
- gruppo 1, a cui appartengono i gas (CO, CN-)
- gruppo 2: le sostanze volatili (glicoli, fenoli, nitrobenzene)
- gruppo 3: farmaci
- gruppo 4: metalli
- gruppo 5: pesticidi
- gruppo 6: anioni (nitrato, fluoroacetato, clorato)
- gruppo 7: miscellanea

Tra gli effetti che possono derivare dall’assunzione di un veleno abbiamo:


Irritanti, Caustici, Emotossici, Neurotossici, Epatotossici, Nefrotossici,
sistemici, etc
I reperti utilizzabili per la diagnosi possono derivare da:
- campioni biologici: come sangue, urina, capelli, organi ed apide
sottocutaneo (nel cadavere, così come il liquido pericardico), contenuto
gastrico, unghie, sudore, meconio, liquido spermatico e sinoviale, aria
aspirata (si effettua l’aspirazione di aria dalla trachea e si usa in particolare
per sospetta morte da inalazione di sostanze volatili, sostanze infiammabili e
solventi) (nel vivente).
- miscele (inorganiche o vegetali)
- farmaci
- alimenti
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- polveri, aria, acque, rifiuti


Diagnosi di avvelenamento nella medicina legale
Si raggiunge attraverso l’applicazione di tre criteri fondamentali:
l’anamnestico-clinico, l’anatomopatologico e il chimico-tossicologico.
I dati anamnestici forniscono informazioni sulle circostanze, i luoghi e le
situazioni di avvelenamento: è sicuramente utile considerare l’attività svolta
dalla vittima, le sue frequentazioni, a quale tipo di veleno egli poteva avere
accesso, e la sintomatologia presentata (ad esempio l’odore del tossico, il
colore della cute, delle labbra e delle gengive, il contenuto gastrico, ecc…).
A livello di analisi anatomopatologica, assume importanza il fatto che le
droghe e i tossici sono generalmente detossificati nel fegato, che è alterato in
modo caratteristico nell’avvelenamento da mercurio e da funghi e
dell’intossicazione alcolica cronica.
Inoltre essendo le sostanze tossiche eliminati anche per via urinaria, il
tessuto renale può essere alterato.
Quando è necessaria un’analisi tossicologica su un vivente saranno raccolti
campione di sangue, di urina, eventualmente di vomito o di liquidi della
lavanda gastrica.
Per un esame tossicologico da eseguire su campioni prelevati da un
cadavere, vanno raccolti oltre al sangue, l’urina e il contenuto gastrico, anche
campioni di bile, frammenti di fegato, a rene e milza, umor vitreo e capelli.
L’analisi tossicologica si avvale di tecniche di screening e di conferma
cromatografiche (come la TLC, la gascromatografia e la spettrometria).
Alcune annotazioni vanno fatte per quei fattori che potrebbero confondere la
diagnosi, in quanto:
- la presenza di un tossico nel tratto GI non è prova di avvelenamento, poiché
bisogna dimostrare che il tossico è stato assorbito e trasportato agli organi
- una positività urinaria consente di provare l’assunzione pregressa di una
sostanza rispetto all’exitus
- sussistono casi di avvelenamento senza veleno se la sostanza tossica è
stata completamente trasformata dall’organismo o se è stata allontanata da
trattamenti terapeutici (diuresi forzata)
- la putrefazione può agire da interferente per l’identificazione ed il dosaggio
di alcune sostanze
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D.P.R. 309/90: (testo unico delle norme in materia di disciplina degli


stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei
relativi stati di tossicodipendenza) le cui finalità sono:
- perseguimento dell’abuso, produzione, trasporto e spaccio di stupefacenti o
sostanze psicotrope (con reclusione da 6 a 20 anni, multa da 26.000 a
260.000 euro, sospensione della patente, della licena per porto d’armi, del
passaporto e del permesso di soggiorno da 1 mese a 1 anno)
- uso terapeutico di medicinali a base di sostanze stupefacenti che possono
essere oggetto di abuso per il loro potere tossicogeno

Tabella I (sostanze stupefacenti o psicotrope in grado di indurre dipendenza)


- Oppio e derivati oppiacei (morfina, eroina, metadone ecc.)
- Foglie di Coca e derivati
- Amfetamina e derivati amfetaminici (ecstasy e designer drugs)
- Allucinogeni (dietilammide dell’acido lisergico - LSD, mescalina, psilocibina,
fenciclidina, ketamina ecc.)

Tabella II (farmaci contenenti sostanze in grado di indurre dipendenza)


- Medicinali a base di morfina e sostanze analgesiche oppiacee
- Medicinali di origine vegetale a base di Cannabis
- Barbiturici
- Benzodiazepine (diazepam, flunitrazepam, lorazepam ecc.)

L’Allegato III bis è un apposito elenco di farmaci con forte attività analgesica
che godono di particolari facilitazioni prescrittive (in quanto utilizzabili per il
dolore severo da patologia neoplastica o degenerativa). Esso comprende:

Buprenorfina
Codeina
Diidrocodeina
Fentanyl
Idrocodone
Idromorfone
Metadone
Morfina
Ossicodone
Ossimorfone
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Tapentadolo
Art. 43 - Obblighi dei medici chirurghi e dei medici veterinari:

La prescrizione dei medicinali indicati nella tabella dei medicinali, sezione A


può comprendere un solo medicinale (ricettario speciale, non ripetibile) per
una cura di durata non superiore a trenta giorni, ad eccezione della
prescrizione dei medicinali di cui all'allegato III-bis per i quali la ricetta può
comprendere fino a due medicinali diversi tra loro o uno stesso medicinale
con due dosaggi differenti per una cura di durata non superiore a trenta
giorni. Una copia della ricetta è comunque conservata dall'assistito.
La prescrizione dei medicinali compresi nella tabella dei medicinali, sezioni B,
C e D, è effettuata con ricetta da rinnovarsi volta per volta e da trattenersi da
parte del farmacista.
La prescrizione dei medicinali compresi nella tabella dei medicinali, sezione E
è effettuata con ricetta medica.

Legge Fini-Giovannardi: rappresentava una modifica del D.P.R. 309/90, e si


caratterizzava per l'inasprimento delle sanzioni relative alle condotte di
produzione, traffico, detenzione illecita ed uso di sostanze stupefacenti, e per
la contestuale abolizione di ogni distinzione tra droghe leggere, quali la
cannabis, e droghe pesanti, quali eroina o cocaina, introducendo come
spartiacque fra detenzione e spaccio la dose massima consentita.
Tuttavia, la legge 21 febbraio 2006 n. 49, è stata dichiarata illegittima dalla
Corte Costituzionale il 12 febbraio 2014

ALCOL
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Nelle attività lavorative che comportano elevato rischio di infortuni sul lavoro o
per la sicurezza, incolumità o salute di terzi (addetti alla sanità, insegnanti,
ecc) è fatto divieto di assunzione o di somministrazione di bevande alcoliche
e superalcoliche.

Codice della strada


Articolo 186: chiunque guida in stata di ebbrezza è punito, ove il fatto non
costituisca più grave reato:
A) con la sanzione amministrativa del pagamento di una somma da €500,00
a €2.000,00, qualora sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso
alcolemico superiore a 0,5 e non superiore a 0,8 grammi per litro (g/l).
All’accertamento della violazione consegue la sanzione amministrativa
accessoria della sospensione della patente di guida da tre a sei mesi;
B) con l’ammenda da €800 a €3.200, l’arresto fino a sei mesi, qualora sia
stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a
0,8 e non superiore a 1,5 grammi per litro (g/l). All’accertamento del reato
consegue in ogni caso la sanzione amministrativa accessoria della
sospensione della patente di guida da sei mesi ad un anno;
C) con l’ammenda da €1.500 a €6.000, l’arresto da sei mesi ad un anno,
qualora sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcolemico
superiore a 1,5 grammi per litro (g/l). All’accertamento del reato consegue in
ogni caso la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della
patente di guida da uno a due anni. Se il veicolo appartiene a persona
estranea al reato, la durata della sospensione della patente di guida è
raddoppiata. La patente di guida è sempre revocata in caso di recidiva nel
biennio.
Con la sentenza di condanna o di applicazione della pena su richiesta delle
parti, anche se è stata applicata la sospensione condizionale della pena, è
sempre disposta la confisca del veicolo con il quale è stato commesso il
reato, salvo che il veicolo stesso appartenga a persona estranea al reato.

Articolo 187: chiunque guida in stato di alterazione psico-fisica dopo aver


assunto sostanze stupefacenti o psicotrope è punito con l’ammenda da
€1500 a €6.000 e l'arresto da sei mesi ad un anno. All'accertamento del reato
consegue in ogni caso la sanzione amministrativa accessoria della
sospensione della patente di guida da uno a due anni.
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La valutazione dell’assunzione di alcol si effettua con:


- etilometro: misura le concentrazione di etanolo nel sangue attraverso
l'analisi dell'aria alveolare espirata.
Il limite di tasso alcolemico per il guidatore in Italia è fissato a 0,00 g/l per i
neopatentati (coloro che possiedono la patente da meno di tre anni) e 0,50 g/l
per gli altri guidatori. Se si supera questa soglia si incorre nelle sanzioni
previste dalla legge.
- alcolemia: il prelievo ematico dà un’indicazione precisa circa l’alcolemia e
così il rifiuto di sottoporsi ad esso rappresenta ammissione di colpa, con gravi
sanzioni.

Per la valutazione dell’assunzione di sostanze stupefacenti non vi sono mezzi


efficaci per un controllo estemporaneo, ma può utilizzarsi la saliva (i cui
controlli non hanno valore legale ma rappresentano un controllo prioritario per
condurre la persona in ospedale e sottoporla ai prelievi ematici ed urinari).

Catena di custodia: è una procedura documentata clinica e/o medico-legale


atta a garantire l'autenticità, l'integrità e la tracciabilità di un campione dal
momento del prelievo sino allo smaltimento; essa deve permettere, tra l'altro,
di ricostruire l'iter del campione all'interno del laboratorio, di conoscere in ogni
momento l'ubicazione, di identificarlo in maniera inequivocabile, di
conservarlo correttamente e di verificare la correttezza delle condizioni di
conservazione, di preservarlo in tutte le fasi da manomissioni e adulterazioni
volontarie ed involontarie, nonché di individuare tutte le movimentazioni e
manipolazioni del campione, in quali date e da quali soggetti esse sono state
eseguite ( linea guida GTFI ).

Iter da seguire in caso di ritiro della patente: scontata la sospensione


disposta in esecuzione dalla sentenza di condanna penale è possibile recarsi
in Prefettura per la restituzione della patente di guida. Si suggerisce di
conservare sempre fotocopia dei certificati rilasciati dalla Commissione
Medica Locale a cui l’Ufficio Provinciale della Motorizzazione si conforma nel
rilascio della nuova patente e nei periodici rinnovi. E’ cura dell’interessato,
nell’approssimarsi della data di scadenza del certificato di idoneità, prenotare
una nuova visita presso la Commissione Medica e recarsi, in caso, di esito
favorevole degli esami sull’idoneità psicofisica alla guida, con il certificato
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rilasciato da quest’ultima presso l’Ufficio provinciale della Motorizzazione per


il rinnovo della patente.

Capitolo 2
CAMPIONI BIOLOGICI

Matrici convenzionali:
- sangue: è il campione biologico di elezione, ha tra la sue caratteristiche
principali:
- direttamente correlato allo stato di intossicazione
- conoscenza farmacodinamica/cinetica di numerosi tossici
- rischio biologico per operatori sanitari
Il sangue intero è il campione di scelta per provare la presenza di droga nel
sangue, dato che in questo campione sarà presente sia la droga concentrata
negli eritrociti che quella legata alle proteine plasmatiche. Il plasma ed il
siero, invece, si esaminano solitamente nei casi con finalità clinica.
Ovviamente bisogna avere anche conoscenza della distribuzione della droga
all’interno dell’organismo, potendo avere alcune droghe uno spiccato
organotropismo e, quindi, una concentrazione molto elevata in quel sito
rispetto al valore ematico (ad esempio la digitossina per il muscolo cardiaco, i
pesticidi per l’adipe ed il cervello o la morfina glucuronizzata nel fegato).
- urine: è il campione biologico che valuta l’eliminazione di una sostanza,
presenta tra le caratteristiche principali:
- facilità di prelievo
- grande quantità disponibile
- bassa interferenza di proteine
- elevata concentrazione del tossico
- utilissima per le analisi di screening con rapidi risultati e cut-off
condivisi
- la concentrazione urinaria dipende dal tempo intercorso fra prelievo-
assunzione della droga- tempo di formazione delle urine.
Da tener conto il problema dell’adulterazione, le cui finalità sono quella di
ottenere risultati diversi dal reale, invalidare l’indagine, che può essere
esterna (diluizione con acqua, addizione di interferenti come succo di limone,
cloruro di sodio, detergenti, ossidanti, ecc), interna ( ingestione di diuretici,
acqua, bicarbonato) o avvenire con sostituzione delle urine.
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L’interpretazione dell’accertamento urinario è anch’esso un fattore soggetto


ad alcune note, in quanto un accertamento positivo ci da indicazione
sull’abitudine assuntiva del soggetto, ma non su dose, momento e modalità
dell’assunzione, e presenta un limite dato dalla finestra di rilevabilità (perché
alcuni campioni positivi non sono identificati, come BDZ o barbiturici a breve
durata, per la loro breve emivita), mentre un esito negativo può essere stato
influenzato dall’eventuale assunzione saltuaria, dal tempo intercorso, da un
cut-off non idoneo o da un campione adulterato.
- contenuto gastrico: presenta un’elevata concentrazione di tossico se
assunto per os, fornisce alcuni indizi immediati (odore, alimenti, ecc). c’è da
sottolineare che il tossico può essere trovato anche immodificato, e allora
bisogna dimostrare che è stato assorbito per fare effetto.

Per condurre un’indagine tossicologica esistono varie tecniche strumentali e


procedure analitiche.
Le analisi possono riguardare:
- screening, che sono analisi preliminari per l’identificazione di grandi gruppi
di sostanze, che determinano in riferimento a cut-off prestabiliti la positività o
negatività di un campione.
Esempi sono tecniche immunochimiche (reazione antigene-anticorpo
specifico) come la RIA (I125), EMIT (enzima), FPIA (fluorescina).
I vantaggi sono rappresentati dalla velocità di risposta di un’indagine, la
sensibilità elevata, i bassi costi di esercizio, mentre tra gli svantaggi c’è la
possibilità di falsi per adulterazione, la scarsa specificità e le metodiche
validate prevalentemente su matrice urinaria.
- conferma, come la spettrometria di massa, che è un’analisi più specifica e
conferma, identifica e quantifica una sostanza ed i suoi metaboliti.

Indagine tossicologica post-mortem: viene richiesta quando si sospetta


una noxa chimica nel determinismo della morte ed è indispensabile per
determinare se alcol, droghe o altri veleni possono aver contribuito alla morte.
La morte per intossicazione acuta da stupefacenti è dovuta all’assunzione di
una massiccia dose di sostanza, risultata letale in funzione del grado di
tolleranza dell’assuntore.
Rientrano tra le morti droga-correlate quelle dovute a:
- overdose
- abuso protratto (patologie correlate come epatiti, miocarditi)
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- eventi accidentali causati dalla droga (incidenti stradali e sul lavoro)

Si parla di reazione acuta alla droga quando si intende una abnorme


reattività dell’organismo, dovuta a:
- poliassunzione
- sofferenza epatica
- vie di assunzione ev
- condizione fisiche del soggetto assuntore

Matrici non convenzionali


Offrono finestre metaboliche diverse rispetto a sangue ed urina, il che le
rende particolarmente utili in alcune applicazioni medico-legale quali, ad
esempio, i controlli su strada e sui lavoratori a rischio.
Infatti è dimostrato che la saliva è correlabile alla concentrazione ematica ed
ai principali effetti clinici delle droghe e di molti farmaci, e questo può essere
utile per la dimostrazione di uso recente.
L’uso del patch che è stato proposto per il sudore ha dimostrato che è
possibile ottenere un esito positivo entro le prime 24 ore dall’assunzione e
che il cerotto può essere indossato per almeno 7 giorni.
I capelli sono utili per la dimostrazione di uso pregresso, poiché consentono
di monitorare un arco che va da settimane a molti mesi.
Il meccanismo con quale le droghe si distribuiscono nelle matrici biologiche è
influenzato essenzialmente dai seguenti parametri:
- gradienti di pH tra sangue e vari substrati
- proprietà fisico-chimiche della sostanza.
Avendo il compartimento ematico un valore fisiologico di pH (7.4), ciò
favorisce l’accumulo di farmaci o droghe nei compartimenti con pH più basso
(il capello ha un pH isoelettrico intorno a 6).
Un altro meccanismo importante è rappresentato dall’interazione delle
sostanze con i melanociti. Questi, infatti, hanno un pH stimato tra 3 e 5,
pertanto si realizza un gradiente che esprime il massimo di incorporazione
per le droghe basiche nel capello scuro rispetto a quello chiaro.
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Capello: per il drug testing, così come per il doping e il monitoraggio di


farmaci, è attualmente la prima matrice utilizzata dopo il sangue e l’urina.
Nel capello è rilevabile la sostanza immodificata piuttosto che i metaboliti, e
tale accertamento può rivelarsi vantaggioso per la diagnosi differenziale tra
assunzione lecita di farmaci che producono amfetamina come metabolita
urinario (troviamo il farmaco immodificato nel capello) e l’assunzione illecita di
amfetamine o simili.
Il dosaggio di droghe sul capello può essere utilizzato per verificare
l’esposizione in utero a stupefacenti e per il follow-up di nati da madre
tossicodipendente.
Alcuni limite sono dati da:
- informazioni solo a medio-lungo termine rispetto all’assunzione
- non è correlabile con la condizione clinica al momento del prelievo
- contaminazione

Saliva: sembra molto promettente come mezzo per dimostrare l’uso recente
(da poche ore a due giorni) e per la sua correlabilità con le condizioni psico-
comportamentali.
Questo perché è un ultra-filtrato del sangue che, essendo privo di parti
corpuscolate e proteine, è libero da interferenze ed è possibile praticare il
dosaggio di molti analiti utilizzando quantità minime di campione.
Per droghe e farmaci a carattere basico, se decrementa il pH, a seguito della
maggiore ionizzazione delle sostanze, crescerà il livello salivare.
Il problema principale ad una più ampia sperimentazione è, attualmente,
l’assenza di un consenso su sistemi standardizzati per il campionamento su
saliva.
Il prelievo con tamponi o mediante vari sistemi di stimolazione si è rivelato
poco affidabile poiché il primo sistema sequestra nel tampone una quota sino
al 30% dell’analita, mentre la stimolazione incrementa il pH salivare a livelli
simili a quelli plasmatici, inibendo il trasferimento delle droghe dal sangue al
fluido orale.

Sudore: si è affermata particolarmente nell’ultimo decennio ed è ancora in


fase sperimentale.
Le applicazioni proposte sono principalmente il controllo della compliance in
tossicodipendenti, controlli su detenuti e per infrazioni al codice della strada.
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Tra i vantaggi:
- la catena di custodia richiede un impegno minimo e personale non
specializzato
- non è invasivo, adulterabile e non viola la privacy

Il patch fornisce un esito positivo per le droghe entro le prime 24 ore


dall’assunzione e può essere indossato per almeno 7 giorni.
Un risultato positivo su patch:
- dimostra solo l’uso negli ultimi 7 giorni
- non è correlabile con la dose assunta e la frequenza
- non è un metodo accessibile su larga scala perché necessita della GC-SM
- non ci sono ancora consensi sui valori di cut-off (fissato a 10 ng/patch)

Meconio: l’attenzione è diretta a programmi di prevenzione a tutela della


salute di bambini nati da madre tossicodipendente.
Il meconio è contenuto nell’intestino del feto a termine e rappresenta
l’accumulo di bile, muco, secrezioni intestinali e liquido amniotico.
La sua analisi, quindi, costituisce uno strumento diagnostico prenatale a
droghe o farmaci.

Umor vitreo: è utilizzato per l’analisi di alcol etilico, mentre solo


recentemente è stato utilizzato anche per il dosaggio di alcuni farmaci (AT,
barbiturici, metadone)
Il corretto prelievo procura un campione non superiore ai 2-3 ml, e ciò limita il
numero d indagini eseguibili.
L’esame dell’umor vitreo può rivelarsi molto utile per la diagnosi differenziale
tra alcol neoformato dai fenomeni putrefattivi ed alcol esogeno.
In tale matrice, inoltre, lo studio di elettroliti, glucosio e composti azotati, è
stato proposto come metodo per la retrodatazione della morte o per studiare
la sequenza dei fenomeni trasformativi cadaverici.
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Capitolo 3
OPPIACEI
Gli oppioidi esogeni sono derivati naturali di una pianta, il Papavero.
Gli oppioidi ad attività analgesica possono essere:
- naturali, come la morfina e la codeina
- semisintetici, come l’eroina
- sintetici, come il metadone

Eroina: quella da strada non è quasi mai pura, ma è costituita da eroina in


percentuale variabile, sottoprodotti di lavorazione, diluenti (zuccheri o polveri
inerti), sostanze da taglio (procaina o caffeina).
L’eroina (3,6 di-acetil-morfina) è un derivato semisintetico della morfina, più
solubile ed attraversa più facilmente e rapidamente la BEE (da ciò deriva
anche la maggiore tossicità rispetto alla morfina, intesa come DL50).
Per quanto riguarda gli effetti prodotti, l’eroina può dare:
- analgesia sovraspinale, stipsi, euforia (recettori MU1)
- depressione respiratoria e dipendenza psichica, fisica (MU2)
- sedazione, miosi che è un segno tipico di intossicazione acuta (K)
- disforia ed allucinazioni (DELTA)
- tolleranza
È assunta per via endovesona (ormai in disuso), per inalazione di polveri o
fumi, per via orale.
Per quel che riguarda il metabolismo, l’eroina si distribuisce rapidamente a
tessuti molto irrorati (polmoni, rene, fegato) e subisce una rapida conversione
(10-15 minuti) in MAM (monoacetilmorfina) e più lentamente in morfina (4-6
ore).
C’è da dire che anche la codeina è un metabolita dell’eroina, ma minore, così
come lo è di altri oppioidi. Pertanto, risulta fondamentale il rapporto
codeina/morfina che, se elevato, indirizza verso un riscontro positivo al test
per l’assunzione di farmaci a base di codeina piuttosto che di eroina.
Il 6-MAM, metabolita primario dell’eroina, è l’elemento cardine per la diagnosi
di dipendenza da eroina. La ricerca della sostanza si fa prevalentemente in
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matrici alternative, dato che in queste troveremo il deposito del composto


primario piuttosto che dei metaboliti.
Una quota è convertita a livello epatico in morfina glucuronata, ri-espulsa con
la bile, e darà informazioni circa la ritualità dell’uso.
L’escrezione urinaria nei consumatori abituali da informazioni sulla sostanza
consumata negli ultimi 2-3 giorni, e dipende dalla modalità di assunzione
(percentuale più alta per ev).
Lo studio circa l’uso pregresso può essere effettuato su un capello di almeno
8 cm, che permette di fare una retrodatazione fino a 8-9 mesi.
L’intossicazione acuta da come sintomatologia: euforia, miosi, diminuzione
della frequenza, ampiezza del respiro, bradicardia, ipotensione, calo
temperatura. Tale sintomatologia può evolvere in depressione respiratoria,
apnea, coma e morte.
Per quel che riguarda la terapia, si effettua la ventilazione del paziente in
oblio respiratorio e si somministra Naloxone (antidoto).
Sindorme d’astinenza: midriasi, tachicardia, diarrea, vomito, tremori,
sudorazione, spasmi muscolari, desiderio di assumere.
Per la diagnosi di morte acuta da narcotismo ci si basa su:
- criterio anamnestico, si ricercano i segni di agopuntura e la vitalità di questi
segni, si effettuano tamponi della mucosa nasale per vedere se la sostanza è
stata inalata.
- criterio AP, si ricerca l’edema polmonare acuto, con il polmone che crepita
ed emette molta schiuma se compresso e c’è fuoriuscita di liquido sieroso
abbondante. Si ricercano le lesioni a nido d’ape (cisti polmonari formatesi per
cicatrizzazione intorno a residui delle polveri). Questi sono segni da
tossicodipendenza cronica.
L’umor vitreo è una matrice biologica alternativa molto utilizzata a seguito di
rinvenimento di cadavere, in quanto soffre meno di fenomeni putrefattivi.
È, inoltre, importante la diagnosi di dipendenza su vivente per stabilire se
quel soggetto (responsabile di reato) era capace di intendere e volere (non lo
sono i dipendenti cronici).
La terapia del consumatore abituale di eroina si basa su:
- metadone (capace di sedare i sintomi dell’astinenza, ma può darla esso
stesso)
- buprenorfina (dà minore dipendenza e blanda sintomatologia di astinenza,
ma con l’utilizzo domiciliare si corre il rischio di morte per iniezione ev.
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Cocaina: è un alcaloide che si ottiene dalle foglie della coca ed è uno


stupefacente che agisce sul sistema nervoso.
L'effetto farmacologico principale della cocaina a livello locale è quello di un
blando anestetico e vasocostrittore, a livello del sistema nervoso centrale è
quello di bloccare reuptake di dopamina nel terminale presinaptico.
Il risultato è un aumento della quantità di dopamina a livello delle terminazioni
sinaptiche dei neuroni dopamminergici del SNC.
La conseguenza è l'aumento di sensibilità del sistema con aumento degli
effetti psicotropi della cocaina. Il craving da cocaina è invece indotto dal
desiderio di evitare le crisi d'astinenza.
In farmacologia la cocaina è anche considerata un anestetico locale, ottimo
per l'anestesia delle mucose e delle vie aeree superiori. Il suo uso in campo
anestesiologico è stato tuttavia, per ovvi motivi, fortemente ridotto, a favore di
derivati sintetici con effetti sistemici e psicotropi irrilevanti come la novocaina.
Gli effetti della cocaina si manifestano in relazione alla modalità di
assunzione: molto rapidamente nel caso di somministrazione endovenosa e
via via più lentamente con l'inalazione, con l'aspirazione (crack) e con la
masticazione.
Gli effetti neuropsichiatrici sono estremamente vari:
- Distorsione cognitiva e sensazione di aumento delle percezioni
- Accentuazione della reattività fisica e mentale
- Riduzione dello stimolo di addormentarsi, della fame e della sete
- Euforia
- Infaticabilità
- Incremento della libido

Fisicamente può portare a vasocostrizione e anestesia locale, specialmente a


livello delle mucose nasale e orale. Se assunta a livello nasale, essa si fissa
all'interno delle fosse nasali formando croste, spesso associate a riniti e
infiammazioni della mucosa; a livello cardiocircolatorio si presentano
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tachicardia, aumento della contrattilità del ventricolo sinistro e della pressione


arteriosa, con incremento della produzione di adrenalina ed endotelina e
diminuzione di quella di ossido nitrico con possibile vasospasmo delle
coronarie.
L'utilizzo prolungato crea una forte dipendenza psichica e fisica, che può
manifestarsi con importanti crisi d'astinenza. Le manifestazioni
neuropsichiatriche possono risultare in irritabilità, sindromi depressive, stati
d'ansia, insonnia e paranoia.

L'uso cronico espone inoltre ad aumentato rischio di infarto miocardico,


ipertensione arteriosa e deficit del sistema immunitario. Può portare inoltre a
disfunzione erettile con calo della libido e oligospermia.
Nell’overdose il paziente si presenta agitato e ostile. Possono manifestarsi
sintomi neuropsichiatrici, come allucinazioni e convulsioni fino al coma, uniti a
tachicardia e aumento della temperatura corporea. La morte può
sopraggiungere per infarto miocardico acuto o blocco respiratorio
conseguente a paralisi muscolare.
La cocaina viene metabolizzata nel plasma e nel fegato da alcuni enzimi, le
esterasi, che trasformano la cocaina per idrolisi, nel suo principale metabolita,
la benzoilecgonina (BE) e in altri metaboliti minoritari quali l’ecgonina metil
estere (EME) e l’ecgonina. La benzoilecognina è un metabolita inattivo, si
ritrova nelle urine umane e costituisce il 32-49% del metabolismo della
cocaina. La conversione di cocaina a norcocaina, attraverso la metilazione
dell’azoto della cocaina, costituisce solo una piccola frazione del metabolismo
(2.6% -6.2%).
Il cocaetilene è un estere etilico della benzoilecgonina. Si forma in vivo nel
fegato quando cocaina e alcol etilico sono contemporaneamente in circolo nel
sangue.

Cannabis: è un genere di pianta della famiglia delle Cannabaceae.


Il delta-9-THC è uno dei maggiori principi attivi della cannabis, ed è una
sostanza psicotropa che può essere ingerita, comunemente fumata o inalata.
I derivati della cannabis ad attività stupefacente (THC %) sono:
- marijuana (0.5-5%)
- hashish (5-12%)
- olio di hashish (>30%)
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Le azioni farmacologiche del THC risultano dal suo legame con i recettori
cannabinoidi CB1, e CB2, che si trovano principalmente nel sistema nervoso
centrale, e nel sistema immunitario.
Segni e sintomi derivanti dall’abuso di cannabinoidi sono:
- euforia associata a benessere psico-fisico
- riduzione delle inibizioni
- aumento dell’appetito
- tachicardia
- ipotensione in ortostatismo
- bronchiti, asma
L’intossicazione acuta da cannabis porta ad una psicosi acuta, con stato
ansioso fino all’attacco di panico, paranoie, deliri, allucinazioni.
Il potenziale terapeutico è dato dalle proprietà antidolorifiche (Es: farmaci
contenenti THC come il Sativex o il Bedrocan sono usati per il trattamento del
dolore), antinausea, antiemetiche, stimolante l'appetito (in pazienti con aids),
abbassa la pressione endooculare, ed è capace di abbassare l'aggressività.

Avvelenamento da CO: è una delle forme più comuni di morte suicidaria o


accidentale, a causa della relativa facilità di formazione del CO da ogni
processo di combustione.
Oggi, una significativa quota di produzione di CO deriva dalla presenza di
questo gas nei fumi di scarico dei motori a scoppio, costituendo di fatto un
reale problema di inquinamento e di intossicazione.
Il fumo, inoltre, contiene per il 3-6% CO, e ciò giustifica i livelli del 2-3% di
carbossiemoglobina trovati nel sangue dei fumatori (mentre normalmente
sono inferiori all’1%), condizione che causa una maggiore ipossia dei tessuti
(si riduce l’ossigeno legato all’emoglobina). In un ambiente chiuso con diversi
fumatori possono sorgere problemi come l’asfissia da confinamento.
Particolarmente sensibili agli effetti tossici del CO sono i bambini, gli anemici
e chi soffre di disturbi cardiovascolari.
Il CO porta alla produzione di NO, ma danneggia anche il metabolismo
dell’energia mitocondriale e la funzione dei citocromi, necessarie per la
disintossicazione. Innesca, inoltre, uno stress vascolare ossidativo e
perossidazione dei lipidi del cervello.
L’avvelenamento acuto da CO può manifestarsi con vari segni e sintomi, i
quali riflettono l’anossia dei tessuti, in particolare di encefalo e miocardio, e
sono correlati alla percentuale di carbossiemoglobina:
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- fino al 40% compaiono in maniera sempre crescente emicrania (dovuta ad


edema cerebrale da vasodilatazione), dispnea, debolezza, disturbi visivi,
nausea e vomito
- fino al 70% si osservano collasso, sincope, tachicardia, convulsioni,
depressione circolatoria e respiratoria, coma
- 70-80% polso debole e respiro irregolare, morte entro 2 ore
- fino al 90%, morte (soprattutto da ischemia miocardica) entro 1 ora
- oltre il 90%, morte entro 30 minuti

I reperti post-mortem osservabili sono:


- color rosso vivo delle ipostasi
- sangue di color rosso vivo
- organi e muscolatura rosa brillanti
- polmoni distesi ed edematosi
- encefalo edematoso ed emorragico

L’avvelenamento cronico è una malattia relativa ai lavori che si svolgono in un


ambiente contenente CO (garage, ambienti trafficati, ecc).
I sintomi sono molto simili a quelli da avvelenamento acuto, ma possono
variare notevolmente nel tempo:
- cefalea
- nausea, vomito, diarrea
- debolezza
- tachicardia
- dolore toracico, respiro superficiale
- alterazioni dei sensi

Per la diagnosi si può ricorrere alla scansione SPECT (molto sensibile ma


costosa), alla misurazione dei livelli carbossiemoglobina nel sangue (mezzo
più comune, ma fornisce informazioni solo sulla quota legata), presenza di
CO nel respiro esalato.
La terapia consiste nella rimozione della vittima dall’ambiente inquinato, nella
somministrazione di ossigeno (aria fresca, ossigeno puro o iperbarico a
seconda della percentuale di carbossiemoglobina) ed eliminazione dei
movimenti (per riduzione della domanda di ossigeno).
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Sindrome post-intervallare: patologia del SNC che si manifesta a distanza di


4-5 giorni (a volte 1-2 mesi) dall’evento lesivo e sembra colpire di più i
pazienti che non hanno eseguito ossigenoterapia dopo intossicazione da CO.
I sintomi: cefalea, turbe della memoria, difficoltà di concentrazione e
apprendimento, segni extrapiramidali.

Alcolismo: è una sindrome patologica costituita dalla dipendenza al


consumo di alcol.
Per bevanda alcolica si intende ogni prodotto contenente alcol alimentare con
gradazione superiore a 1,2° di alcol, mentre per superalcolico la gradazione è
superiore al 21%.
L’intossicazione cronica si manifesta con un lento ma progressivo degrado
fisico e psichico dell’assuntore, correlato ad uno stato di dipendenza fisica e
psichica dall’alcol.
Le manifestazioni fondamentali dell’alcolismo cronico sono:
- il desiderio invincibile dell’alcol (craving);
- la tolleranza alcolica;
- la dipendenza prima psichica poi anche fisica;
- la comparsa delle crisi di astinenza;
- la comparsa di disturbi comportamentali
Possiamo, inoltre, osservare gastrite cronica, pancreatite cronica, alterazioni
endocrine (amenorree, ipotrofia testicolare), encefalopatia porto-sistemica
(dovuta ad iperammonemia, con fetor epatico e flapping tremor).
I markers dell’abuso cronico sono:
- alcolemia diretta: etanolo ematico (oltre i 50 mg/dl c’è ebbrezza alcolica,
oltre i 100 ubriachezza e oltre i 150 intossicazione cronica)
- alcolemia indiretta: etilometro
- alcoluria
- markers di danno epatico (la determinazione quantitativa delle CTD sta
diventando il parametro maggiormente condiviso a livello internazionale per
l’indicazione dell’uso e dell’abuso cronico di alcol, trattandosi del parametro
più sensibile e specifico oggi disponibile; è stato documentato un enorme
aumento della transferrina in conseguenza dell’abuso alcolico).
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L’intossicazione acuta può verificarsi sia per ingestione di bevande alcoliche


sia per inalazione di vapori di etanolo (motivi professionali, narghilè).
Per via gastrica, l’assorbimento raggiunge il picco in 5-10 minuti a stomaco
vuoto e in 40 minuti a stomaco pieno.
L’alcol è metabolizzato per il 90% a livello epatico grazie all’ADH, con
formazione di acetaldeide, la quale è tossica per gli epatociti e da luogo alla
formazione di aldeide deidrogenasi e acido acetico.
Anche l’eliminazione è, in gran parte, epatica, oppure renale o polmonare.
Il meccanismo d’azione è dovuto al fatto che l’alcol è un depressore del SNC,
tramite azione sul sistema GABAergico (la stimolazione che si avverte è
legata all’inibizione dei centri inibitori).
Le manifestazioni cliniche dipendono dalla quantità assunta e
dall’assorbimento:
- da 0.5 (limite penale) a 0.8 mg/dl, diminuzione dei freni inibitori, deficit delle
prestazioni sessuali e visive
- fino a 1.2, perdita dell’autocontrollo, disturbi dell’equilibrio e del movimento,
deficit delle prestazioni intellettuali, sonnolenza, cefalea, nausea, malessere
generale
- fino a 2, stato di ubriachezza con incoordinazione motoria, atassia ed
agrafia
- oltre i 2, stupor, coma, morte per paralisi dei centri respiratori e vasoparalisi.
La morte si manifesta per collasso cardiocircolatorio e insufficienza
respiratoria.

Dal punto di vista dei reperti AP riscontriamo:


- congestione vasale
- degenerazione cellule corticali
- atrofia cerebrale diffusa
- Edema della sostanza bianca
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Sindorme fetale alcolica: se la donna assume alcolici durante la gravidanza,


questi potranno superare la barriera feto-placentare ed essere immessi nella
circolazione fetale, con gravi effetti sullo sviluppo del nascituro ed azione
teratogena (ritardo mentale, anomalie dei genitali, palatoschisi, anomalie dei
grossi vasi, ecc).

Sindrome d’astinenza: ansia, insonnia, attacchi epilettici, delirium tremens,


allucinazioni e ipertensione arteriosa.