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Federica Tamburella ( 14:00 ALLE 16:00 ) Gabriele Furnari (16:00 alle 18:00)
Argomenti: laringe, innervazione, vascolarizzazione della regione farinegea, funzione della laringe, glot-
tide fonatoria e respiratoria, mucosa di rivestimento, differenze della laringe nell’adulto e nell’età dello
sviluppo e differenze di genere, corde vocali, pieghe vestibolari, vocal tract
L'espressione verbale(che vedrete non solo quest'anno, ma anche nel corso dei tre anni) è il risultato della
funzionalità di molti organi, quindi è una funzione molto complessa ed è caratteristica, come il linguaggio,
dell'uomo.
Da questa immagine vedete quanti sistemi sono coinvolti proprio nella fonazione:
l'apparato respiratorio
la laringe
la cavità di risonanza
le articolazioni che denominiamo come vocal tract
il sistema uditivo
il sistema nervoso centrale.
Se non ci fossero il sistema uditivo e il SNC il nostro rimarrebbe solo un'emissione di suoni senza che a questi
si possa poi attribuire un significato. Per esempio i bambini sordi dall'età cosiddetta preverbale quindi i
bambini sordi dalla nascita come sapete non parlano. Non parlano perchè l'acquisizione del linguaggio passa
attraverso la percezione del linguaggio. Dobbiamo avere un buon apparato uditivo che ci dà la possibilità di
percepire non solo quelli che sono i suoni in questo caso, ma soprattutto quello che è il linguaggio, quindi
l'espressione verbale. Ma non basta perchè questi suoni, queste espressioni verbali non solo bisogna
percepirli ma è necessario che il SNC li elabori e quindi a quel punto le parole acquisiscono un significato. Per
quanto riguarda invece gli altri sistemi che vediamo al di sopra del sistema uditivo e del sistema nervoso
centrale sicuramente quello che è più importante tra l'apparato respiratorio e la cavità di risonanza e
l'articolazione è sicuramente la LARINGE. Se non ci fosse la laringe non si potrebbero emettere i suoni, è
proprio il posto dove avviene la produzione dei suoni che poi attraverso l'articolazione (quindi quello che è il
vocal tract) viene fuori e si tramuta in espressione verbale.
L'apparato respiratorio ha la sua funzione fondamentale nell'emissione dell'aria quindi la fase espiratoria,
attraverso la quale l'aria che passa attraverso la laringe viene poi trasformata in un suono ben definito.
Fondamentale sia nella produzione del suono sia, come vedremo, nella qualità della produzione del suono.
Ma senza ombra di dubbio quella che è la condizione necessaria perchè ci sia la produzione verbale è
sicuramente la laringe, difatti vedremo come nei pazienti ai quali viene asportata la laringe per un tumore,
questi non potranno più parlare per le vie naturali proprio perchè viene a mancare la struttura fondamentale.
Partiamo proprio dalla laringe perchè la conoscenza dell'anatomia e della fisiologia di quest'organo per il
logopedista è fondamentale. Deve conoscerla come le vostre tasche perchè è l'organo fondamentale col quale
andrà ad operare.
LA LARINGE
La laringe è un organo impari all'interno del collo ed è mediano quindi si trova lungo la linea mediana e se
vogliamo parlare della estensione di fatto esistente dall'alto verso il basso possiamo dire che va
orientativamente da C3/C4 fino alla C6, quindi dalla terza/quarta vertebra cervicale fino alla sesta vertebra
cervicale. A C3 in prossimità della terza vertebra cervicale troviamo l'osso ioide che è un osso fondamentale
con cui la laringe ha un rapporto intimo direi, nel senso che gli sta proprio attaccata, All'interno del collo si
trova circondata da strutture piuttosto importanti sia anteriormente sia lateralmente che posteriormente.
Anteriormente troviamo uno degli organi più importanti che è la ghiandola tiroidea che le sta proprio davanti.
Vedete già si intravede quella che è la struttura della laringe. Quello che vediamo in alto e prima di tutto è
l'osso ioide di cui parlavo, l'osso a cui è sospesa la laringe. Un'altra struttura che vediamo sotto è lo scudo
tiroideo e già parliamo di laringe. Lateralmente abbiamo i grossi vasi quindi la giugulare e l'arteria carotide e
poi posteriormente abbiamo l'esofago.
Abbiamo detto che in alto sta sospesa con l'osso ioide, in basso è in contiguità con la trachea. Vedete proprio
lo stretto legame che c'è con i grossi vasi del collo. Una delle funzioni importanti della laringe, oltre a quella
fonatoria è proprio la protezione delle basse vie aeree dalla possibilità che possa penetrare acqua cibo e corpi
estranei.
La laringe è un organo molto complesso dal punto di vista anatomico, è un insieme di strutture in particolare
fibro-cartilaginee cioè delle strutture cartilaginose messe insieme tra di loro da tessuto fibroso. Questo
tessuto fibroso in alcuni punti è più spesso e costituisce medicamenti in altre zone è meno spesso e costituisce
delle membrane. I legamenti e le membrane della laringe sono importanti perchè mettono in connessione le
varie strutture le une con le altre fino poi a dare la forma che poi assume la laringe per espletare le sue
funzioni. Intanto vediamo lo scheletro fibro-cartilagineo. Questa è una visione posteriore della laringe, si
vede che è posteriore da come vedo le varie strutture cartilaginee. Partiamo dal basso:
-la cartilagine cricoidea: quella che si attacca al primo anello tracheale quindi costituisce un po' la base della
laringe.
-cartilagini aritenoidee: sono collegate direttamente alla cartilagine cricoidea e hanno l'aspetto di due
triangolini o due piramidi e sono fondamentali soprattutto per la funzionalità fonatoria. Senza le aritenoidi
non si può parlare, almeno una deve essere funzionante.
-cartilagine tiroidea: che si collega alla cricoidea tramite la porzione più in basso. E' la cartilagine più grande
della laringe.
-cartilagine dell'epiglottide che si trova nella porzione mediale posteriore della cartilagine tiroidea. Ha una
caratteristica forma a foglia.
Come si vede che è posteriore? Perchè si vede la cartilagine cricoidea che ha una forma ad anello con castone
dove il castone è posteriore. Nella porzione superiore del castone lateralmente abbiamo le faccette articolari
per le cartilagini aritenoidee, mentre un'altra cosa che possiamo vedere sono quelle strutture membranose
legamentose che vi avevo detto. Qua si comincia a vedere una struttura che fa da collegamento tra il margine
superiore della cartilagine tiroidea e l'osso ioide: è la membrana tiroioidea, membrana importantissima.
Mentre qua vediamo il ligamento tiroioideo. Un'altra zona di legame è il ligamento tiro-cricoideo.
Le cartilagini aritenoidee hanno delle zone importantissime che dobbiamo riconoscere nella porzione mediale
che è il processo vocale, mentre lateralmente abbiamo il processo muscolare. Queste sono strutture
importantissime che poi vedremo come sia il processo vocale che muscolare si vanno ad inserire i muscoli
che sono fondamentali per la funzione della laringe. Poi abbiamo le cartilagini che sono di riempimento che
stanno al di sopra la cartilagine aritenoidea che se non hanno importanza dal punto di vista funzionale.
Questa invece è un'immagine laterale della laringe e vediamo meglio quella che è la cartilagine più grande
della laringe cioè la cartilagine tiroidea. Anche qua ci sono zone importanti da riconoscere; nella zona mediale
abbiamo l'incisura della cartilagine tiroidea che è il cosiddetto pomo d'Adamo.
Qua vediamo un'altra importante struttura della cartilagine tiroidea che è il corno inferiore che lega la
cartilagine cricoidea, superiormente abbiamo il corno superiore che lega attraverso il legamento con l'osso
ioide. Quella che vediamo anteriormente è un'altra membrana importante della laringe che è la membrana
cricotiroidea, un'altra membrana importante è la cricotracheale. Come vedremo in seguito abbiamo
membrane intrinseche ed estrinseche e legamenti intrinseci ed estrinseci (la stessa cosa vale per i muscoli
della laringe). Il termine intrinseco ed estrinseco dipende dal fatto se per esempio la membrana il legamento
o il muscolo ha le sue intenzioni all'interno delle strutture laringee oppure se ne ha una all'interno della
struttura laringea e un'altra all'esterno della strutture laringea e allora in quel caso è estrinseca. Se invece la
tagliassimo nella linea mediale vediamo come appare all'interno la laringe, vediamo un altro ligamento
importante che è quello vocale,altro ligamento che vediamo è il ligamento tiro-epiglottido che tiene insieme
la cartilagine epiglottide (che altrimenti se ne andrebbe per i fatti suoi) con la cartilagine tiroidea. Altro
ligamento importante è quello che vediamo sopra che è il legamento ioepiglottico.
E' molto importante perchè se noi tracciamo una linea immaginaria sopra questo legamento dividiamo
l'epiglottide tra quella che viene definita l'epiglottide sopraioidea da quella che è della porzione prettamente
laringea. Quindi la porzione che sta al di sopra di questo legamento è la porzione sopraioidea dell'epiglottide
che come vedremo avrà un significato importantissimo dal punto di vista funzionale e anche negli interventi
chirurgici di oncologia laringea. Un'altra struttura importante della cartilagine tiroidea è la linea obliqua,ed è
importante perchè è una zona di inserzione di muscoli estrinseci della laringe.
Un elemento importantissimo dell'anatomia laringea è l'angolo che viene formato dalle due lamine. L'angolo
dietro della cartilagine tiroidea è diverso nel maschio e nella femmina. Questo è uno degli elementi che ci fa
distinguere il timbro vocale tra uomo e donna, perchè da questa diversa apertura dipenderà la maggiore o
minore tensione delle corde vocali ecco perchè il timbro della voce che viene emessa è diverso.
INNERVAZIONE
Abbiamo il laringeo superiore che serve per la sensibilità della laringe,ha un ramo motorio per un solo
muscolo che è il muscolo cricotiroideo;per il resto ha funzionalità sensitiva.
Mentre il ricorrente è il nervo motore importantissimo che dà la possibilità del movimento cordale.
Funzionalità dei principali muscoli.
La contrazione del muscolo cricotiroideo fa variare l'angolo dello scudo tiroideo. Se si contraggono tira in
basso lo scudo tiroideo e stira in qualche modo le corde vocali,mette tensione alle corde ecco perchè modifica
il timbro della voce.Vediamo qual è la funzione dei mucoli cricoaritenoidei laterali e posteriori. Se mettiamo
in contrazione i muscoli aritenoidei posteriori abbiamo un'apertura del piano glottico,perchè se il processo
muscolare viene tirato verso la linea mediale è chiaro che l'altro va nella direzione opposta quindi va ad aprirsi
lateralmente,quindi sono i cosiddetti muscoli abduttori perchè abducono le corde vocali.In questa fase
possiamo respirare perchè passa molta aria ma non possiamo parlare. La porzione opposta è data dai muscoli
cricoaritenoidei laterali ecco perchè ho detto che sono antagonisti. Quindi in questo caso il movimento sarà
al contrario nel processo vocale e quindi in questo caso avremmo le corde vocali in adduzione quindi in
posizione mediana. C'è una terza possibilità,di compromesso,quando le corde vocali si trovano a metà strada
in posizione paramediana.Che poi questa è anche una posizione di paralisi cordali cioè le corde rimangono in
una posizione intermedia che non è né una condizione di abduzione né di adduzione.
I tiroaritenoidei mettono in tensione le corde quindi anche questi hanno la funzione fonatoria mentre i
muscoli interaritenoidei che sono quelli che troviamo tra le due aritenoidi posteriormente, non hanno una
vera e propria funzione fonatoria ma compartecipano alla buona produzione del suono. In particolare
chiudono la porzione posteriore del piano glottico che come vedremo è una zona definita respiratoria perchè
ha più una funzione della fase respiratoria che della fonazione. In quella zona non abbiamo il legamento
vocale, questa è la cosiddetta zona interaritenoidea. Se non avessimo la funzione dei muscoli interaritenoidei
quella zona rimarrebbe non ben chiusa durante la deglutizione e potremmo avere problemi di inalazione.
Riassumiamo le principali funzionalità dei muscoli intrinseci:
Gli altri muscoli estrinseci che servono a tappezzare la laringe nella sua parte più esterna sono i costrittori
faringei che si dividono in superiore medio e inferiore.
VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA
L’arteria laringea superiore e cricoidea sono rami dell’arteria tiroidea superiore che a sua volta è un
ramo dell’arteria carotide esterna.
L’arteria laringea inferiore viene dall’arteria tiroidea inferiore che è un ramo della succlavia
L’arteria Tiroidea superiore è un ramo della carotide esterna, in particolare il primo ramo, grazie ad
essa si fa la distinzione tra l’arteria carotide interna e l’esterna poiché l’arteria carotide interna non
ha diramazioni nel collo.
VASCOLARIZZAZIONE VENOSA:
Abbiamo una Porzione intramembranosa, la porzione che sta all’interno del legamento vocale che ha
funzione fonatoria e rappresenta due terzi della rima glottica.
GLOTTIDE RESPIRATORIA
Porzione posteriore, che è intercartilaginea e si trova tra le due aritenoidi posteriormente, viene detta
rima glottica posteriore o commissura interaritenoidea, ha funzione respiratoria e rappresenta un
terzo della rima glottica.
Le strutture muscolari della laringe sono rivestite da mucosa e ciò fa si che l’aspetto cambi rispetto alle
immagini che abbiamo visto in precedenza.
Le corde vocali vere hanno un colorito bianco perlaceo.
Il ventricolo di morgagni è una struttura che si allontana dalle corde vocali, che sale ed il suo limite è
rappresentato dalle cosiddette false corde.
Siamo nella zona del cono elastico o membrana cricotiroidea
La zona inferiore in cui vanno ad unirsi le corde vocali è una zona importantissima che è denominata
commissura anteriore. Da essa, approssimativamente ad un centimetro circa, troviamo il picciolo
dell’epiglottide, una porzione che si inserisce nella cartilagine tiroidea dell’epiglottide.
MUCOSA DI RIVESTIMENTO
La mucosa di rivestimento della glottide è un epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato, ci sono
delle patologie causate dal fatto che l’epitelio si cheratinizza.
CORDE VOCALI
Le corde vocali, o pliche vocali, sono localizzate nella laringe, nella parte superiore della trachea. Questi lembi
tendinei si aprono nell'inalazione e si chiudono durante la deglutizione e la fonazione, provocando delle
vibrazioni e modulando l'aria emessa dai polmoni per produrre linguaggio e suoni. Le corde vocali sono
composte da infusioni della membrana mucosa che si estendono orizzontalmente attraverso la cavità
mediana della laringe.
Le pieghe vestibolari, o false corde vocali, sono formate dallo strato superiore della membrana; le vere corde
vocali sono formate dallo strato inferiore della membrana. I ventricoli laringei si estendono lateralmente e si
trovano tra le pieghe vestibolari e vocali. Su entrambi i lati della cavità mediana laringea, tra le pieghe
vestibolari e vocali, la mucosa si gonfia lateralmente per formare dei vasi chiamati ventricoli laringei.
I sacculi laringei sono estensioni tubolari di ciascun ventricolo antero-superiore tra la piega vestibolare e la
cartilagine tiroidea. Le pareti di questi sacculi contengono molte ghiandole mucose, che lubrificano le pieghe
vocali.
Nella fase inspiratoria la funzione respiratoria è in competizione con la funzione deglutitoria. Nella fase
espiratoria la funzione respiratoria è in competizione con la funzione fonatoria.
Tutto ciò che sta al di sopra del piano epiglottico fa parte del vocal tract, che contribuisce al timbro vocale e
all’articolazione della parola.
I movimenti degli sfinteri devono essere ben coordinati e funzionare bene.
Osservando l’evoluzione dell’uomo nella struttura del massiccio facciale, possiamo osservare che negli
antenati la struttura della bocca aveva maggior volume, per la sua maggiore importanza, con il passare del
tempo però le strutture si sono raffinate e il numero dei muscoli è aumentato. E’ importante che ci siano due
vie distinte e separate, narici per inspirare e bocca, che sfrutta l’aria inspirata, per articolare la parola.