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Ortopedia

MALATTIE DELL’APPARATO LOCOMOTORE


Come è strutturato il corso? E’ un corso integrato che comprende l’ortopedia, la traumatologia ed una parte di riabilitazione.
C’è una parte generale e introduttiva che verrà trattata dal prof sulla traumatologia, poi ci sarà una parte di ortopedia e traumatologia ortopedica
pediatrica; poi ci sono argomenti delle singole articolazioni: rachide, le spalle, gomito, la mano, l’anca, il ginocchio e il piede che saranno
affrontate da professori diversi in base alle competenze. Però le lezioni saranno svolte in modo un po’ confusionale, perché è impossibile fare
prima tutta la parte generale e poi le singole parti specialistiche per limiti di orario e disponibilità dei docenti, perciò alla fine del corso il prof ci
darà una dispensa che comprende tutti gli argomenti del corso in modo ordinato.
Le ultime due lezioni, invece, saranno tenute dal professore Adriano Ferrari che farà la parte riabilitativa.
Per affrontare meglio il corso è importante avere delle conoscenze di base sull’anatomia dell’apparato locomotore: cioè avere una certa
conoscenza su quelle che sono le ossa principali e almeno il nome di ossa particolari che riguardano il polso e il piede, le principali articolazioni,
i muscoli, i nervi periferici e concetti di biomeccanica.
L’introduzione ha proprio lo scopo di fare capire come questi argomenti sono importanti per capire poi le cose pratiche riguardanti le malattie
dell’apparato locomotore che ci interessano.

TESTI: Quello che verrà chiesto all’esame sarà tutto quello che è stato detto a lezione e lo troveremo sulle diapositive che verranno date alla
fine del corso.
Se uno vuole dei testi per approfondire il prof consiglia:
- “ L’esame obiettivo dell’apparato locomotore” di Stanley Hoppenfeld;
Un buon libro di semeiotica topografica dell’apparato locomotore abbastanza semplice ma ben fatto è l’ Hoppenfeld.
- “Manuale di ortopedia e traumatologia “ di Giannini. (Consigliato dal prof in quanto è abbastanza economico ma fatto abbastanza bene).
- Netter: certe figure e illustrazioni sono notevolmente più esplicative rispetto a descrizioni su diversi libri. Inoltre ci sono 3 volumi del
Netter dedicati proprio all’ortopedia.

ANATOMIA APPARATO LOCOMOTORE


L’apparato locomotore comprende un insieme di tante strutture che sono strettamente legate tra loro:
 Ossa
 Cartilagini
 Capsule, tendini, legamenti
 Muscoli
 Fasce, aponevrosi e borse sierose
 Vasi e nervi

OSSA
Lo scheletro ha tre funzioni fondamentali:
1. Movimento: i muscoli per agire hanno bisogno di supporti stabili;
2. Protezione: gabbia toracica, scatola cranica e bacino;
3. Sostegno;
4. Emopoietica (midollo rosso): meno importante dal punto di vista locomotore.

Lo scheletro dell’apparato locomotore si può dividere in componente:


 assile (funzione di sostegno), composta dalle parti centrali:
o cranio;
o colonna vertebrale.
 appendicolare:
o arti superiori e cingolo scapolare;
o arti inferiori e cingolo pelvico.

Lo scheletro è formato da circa 208 ossa nell’adulto. [“Circa” perché possono esserci delle anomalie; “nell’adulto” perché nel
bambino si possono considerare anche le cartilagini di accrescimento che poi si saldano].
Le ossa, inoltre, si dividono in:
 Ossa lunghe: femore, tibia, omero, radio, ulna, falangi; nelle quali si distinguono parti:
o prossimali e distali (epifisi)
o corpo cilindrico o piramidale (diafisi).

 Ossa brevi: ossa vertebrali, ossa del carpo e del tarso.

 Ossa piatte: scapola, sterno, coste, ossa craniche.

È importante conoscere queste differenze in quanto si possono fratturare tutte, ma con meccanismi diversi; e avendo anche
processi di osteosintesi diversi dovremo trattarle in modo differenziato a seconda del tipo di osso lesionato. Ad esempio si può
mettere un chiodo nella tibia (osso lungo), ma non nella vertebra ( osso breve) nella quale bisognerà fare un’osteosintesi con un
altro sistema.
Quindi l’anatomia dell’osso ne condiziona la tipologia di frattura e le modalità di osteosintesi.

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Nelle 208 ossa bisogna considerare tipi di ossa particolari:
 Ossa sesamoidi:
Formazioni ossee piccole rotondeggianti che si trovano lungo il decorso del tendine
Funzione di migliorare l’angolo di approccio del tendine alla sua inserzione.
L’osso sesamoide più grande è la ROTULA che si trova all’interno del tendine del quadricipite che poi si continua nel tendine
sottorotuleo. La rotula migliora la funzione del quadricipite nella sua inserzione rotulea e fornisce un supporto stabile nella
curvatura a livello del ginocchio.

Sono frequenti a livello del piede o della mano e anche queste possono andare incontro a rottura.

È importante essere a conoscenza dell’esistenza di queste ossa in quanto una loro immagine radiografica potrebbe essere confusa
con una frattura, un distacco parcellare dell’osso; hanno però una morfologia piuttosto regolare che permette di distinguerle da
una frattura.
Si chiamano sesamoidi perché Galeno è stato il primo a descriverle come “ ossa simili ai semi di sesamo” per la loro forma.

 Ossa accessorie e soprannumerarie:


Ossa supplementari che si sviluppano in aggiunta alle ossa normali, si trovano soprattutto a livello di mano e piede, ma anche
nella colonna vertebrale.
Le più comuni sono a livello dell’astragalo od a livello dello scafoide tarsale.
Sono “anomalie” o meglio variabili, non sono patologiche, però possono essere all’origine di fattori patologici ed anche queste
possono essere scambiate per fratture. A livello clinico i reperti non ci fanno pensare a una frattura:
o NO dolore
o Superfici con orletto sclerotico, quindi non si sono rotte immediatamente.
Nonostante questo a volte possono essere interpretate non correttamente come dei traumi, cioè fratture.

In altri casi possono diventare causa di PATOLOGIA:


Ad esempio, a livello cervicale (C7) ci può essere una costa soprannumeraria (in più rispetto alle 12 coste) che può dare origine
alla SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE: il fascio vascolo-nervoso ( che nasce a livello del midollo, poi
si porta insieme ai vasi al di sotto della clavicola), nel passaggio dal lato cervicale verso la spalla può essere compresso con
alterazione del movimento del braccio proprio per la presenza della costa soprannumeraria che crea un certo ingombro.
Non tutti quelli che hanno una costa cervicale soprannumeraria hanno questa sindrome; così come ci può essere questa sindrome
senza una costa cervicale.
Se un paziente presenta questa sindrome il primo step nell’iter diagnostico è la radiografia del torace per svelare l’eventuale
presenza di una costa cervicale. A volte il trattamento da effettuare per risolvere questa patologia è proprio un intervento di
asportazione della costa soprannumeraria.

DOMANDA: Se abbiamo un osso soprannumerario, non dovrebbe andare spontaneamente in regressione? O è inserito nel contesto delle
strutture muscolari quindi il corpo continua a tenerlo al suo interno?
Si è proprio così. Inoltre un osso soprannumerario, come per esempio una costa soprannumeraria non è sempre simmetrico. Le due coste
soprannumerarie non sono identiche, per esempio quella di sinistra è molto più sviluppata di quella di destra. Ciò dipende dal nucleo di
accrescimento soprannumerario e poi dalla progressione di questo osso, dal suo sviluppo, e quindi il nostro organismo non lo riassorbe, ma lo
accetta e si adatta a questa situazione.
La domanda, però, si riferisce per esempio alla situazione in cui in un trapianto di osso una parte di materiale si stacca dall’osso, e ci si
chiede: “il corpo riesca a riassorbirla?”
In questo caso il corpo riesce a riassorbirla perchè è una scheggia ossea, un piccolo frammento; ma quando noi parliamo di coste
soprannumerarie non parliamo di schegge, ma di ossa ben più grosse, quindi non è facile un riassorbimento.

ANATOMIA OMERO
A livello dell’omero è importante distinguere due diversi tipi di collo:
- Anatomico: dove finisce la cartilagine che ricopre la superficie
articolare;
- Chirurgico: al di sotto delle tuberosità: protuberanze specifiche sulle
quali si attaccano i tendini.
Quindi se abbiamo una frattura del collo anatomico è molto più grave di una che interessa
il collo chirurgico.

ANATOMIA TOPOGRAFICA OSSEA


E’ molto importante conoscere le salienze ossee percepibili superficialmente, perché
queste durante un accurato esame obiettivo ci permettono di orientarci nella semeiotica
dell’apparato locomotore.
Ad esempio:
 Nella spalla è possibile apprezzare il processo coracoideo della scapola (si trova

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anteriormente e superiormente, nel versante distale cioè verso il braccio) il cui apice offre ancoraggio al muscolo
coracobrachiale, al piccolo pettorale ed al capo breve del bicipite brachiale.
 Posteriormente si può ben percepire l’angolo posteriore dell’acromion.
 apice della scapola a livello della settima costa
 margine superiore a livello della seconda costa.
 Si possono contare i processi spinosi da C7 in giù

TESSUTO OSSEO
Il tessuto osseo non è un tessuto amorfo che cresce solo quando crescono le dimensioni dell’individuo. Il concetto fondamentale è
che è un tessuto in continua attività. Ciò è possibile grazie alla sua composizione:
 MATRICE ORGANICA
 PARTE MINERALE: è prevalentemente formata da idrossiapatite che conferisce resistenza.
 TESSUTO CONNETTIVO: collagene che conferisce elasticità.
C’è un continuo rifacimento da parte di cellule che distruggono l’osso e di quelle che lo ricostruiscono.
L’osso, infatti, non si modifica solo durante la fase di accrescimento, ma anche nell’età adulta è in continua evoluzione: viene
continuamente demolita e ricostruita in seguito a stimoli meccanici, chimici, ormonali grazie all’azione di cellule specializzate:
osteoblasti, osteociti ed osteoclasti.

Quando si alterano questi equilibri abbiamo delle PATOLOGIE:


- OSTEOPOROSI- quando il meccanismo di distruzione prevale su quello di costruzione ; si riduce la
componente di idrossiapatite e l’osso diviene meno resistente. Nell’anziano sono rallentati i meccanismi di
costruzione mentre sono accelerati quelli di distruzione, quindi si va facilmente incontro a osteoporosi.

CARATTERISTICHE TESSUTO OSSEO


Ha una resistenza ottimale in rapporto alla sua massa e al suo peso, e questo è possibile perché abbiamo 2 componenti nell’osso:
 Corticale: la parte esterna che riveste l’osso, sulla quale si inseriscono i tendini ed ha una certa resistenza;
 Spugnosa: ha una rete trabecolare disposta secondo le linee di forza, non casualmente.

La struttura è uguale, solo che i canali haversiani sono riempiti o meno a seconda del tipo di osso. L’osso spugnoso si può
trasformare in corticale se si riempie e viceversa.
Quando abbiamo una frattura che guarisce con il CALLO OSSEO, questo callo è rimaneggiato nel tempo finchè si formano
delle trabecole a seconda del carico a cui è sottoposto quell’osso, al fine di avere una situazione ottimale a sopportare quel
carico. Per esempio, nell’epifisi prossimale del femore c’è tutta una struttura ad archi di trabecole costruita per meglio resistere al
peso del corpo che si scarica sulla testa del femore stesso.

Legge di Wolff: L’architettura interna dell’osso è condizionata dal carico che deve sopportare, in altri termini le lamelle
ossee si strutturano secondo il carico.
Da questa legge ne deriva che se noi abbiamo una consolidazione iniziata in un osso che si è attaccato storto, con il tempo
riusciamo ad avere una correzione delle linee di forza (ciò avviene molto più nei bambini che negli adulti).
Ma ne deriva anche un’altra cosa interessante: l’assenza di carico (fattore meccanico) modifica la struttura dell’osso nel senso di
una rarefazione della sua struttura lamellare con perdita della massa ossea come nel caso del paziente allettato (che aggrava
l’osteoporosi), immobilizzato o degli astronauti ( che rimangono per un lungo periodo di tempo in assenza di forza di gravità).

CARTILAGINE
Si può dividere in:

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1) IALINA: non si ripara, al contrario dell’osso, e quando si lesiona si consuma esponendo l’osso sottostante come avviene
nei quadri artrosici.

Artrosi - degenerazione che porta ad un assottigliamento delle cartilagini fino a che una superficie articolare si trova depauperata
del suo rivestimento cartilagineo e abbiamo un contatto delle superfici ossee che crea dolore al carico, alla deambulazione e al
movimento.
Abbiamo 2 tipi di cartilagine ialina:
 di accrescimento: a livello delle metafisi ossee. Funzione di provocare l’allungamento delle ossa;
 articolare: sulla superficie ossea dei due capi articolari. Ha uno spessore di circa 2 mm.
Esempio: Alla radiografia del ginocchio il femore e la tibia sono separati da uno spazio che virtualmente rappresenta lo spessore
della cartilagine la quale è radiotrasparente. Quindi l’usura della cartilagine è dedotta come concetto indiretto, cioè si toccano le
ossa e manca lo spazio di circa 4 mm sopracitato.

2) FIBROSA si trova nel:


- disco intervertebrale: funzione di ammortizzazione del carico: sono formati dal nucleo polposo centrale, che è il vero
ammortizzatore, contenuto nell’anello fibroso esterno. Quando questo anello fibroso si rompe il nucleo esce andando a
comprimere il nervo, perciò abbiamo la famosa ernia del disco.

- cercini glenoidei che ampliano la superficie articolare dell’acetabolo e della glenoide. Nella spalla, infatti, abbiamo la
superficie ossea della scapola, (dove appoggia la testa del omero) che è molto più piccola rispetto alla superficie della
testa dell’omero. Per allargarla e avere maggiore contatto c’è questo cercine che circonda la superficie della glena
per aumentare la concavità dove è localizzata la testa dell’omero.

- menischi: presenti a livello delle ginocchia, delle articolazioni temporo-mandibolari, della sinfisi pubica.

È costituita da tessuto fibrocartilagineo:


o collagene
o tessuto fibroso
o poche cellule cartilaginee
Anche questa ha una scarsa capacità di riparazione.

Funzioni:
o ammortizzazione
o contenzione
o “affrontamento” migliore delle superfici articolari; ovvero le rende più congruenti.

CAPSULA
La capsula articolare è un manicotto fibroso che s’inserisce dove termina la cartilagine articolare sul segmento scheletrico. Ha
come rivestimento interno la membrana sinoviale che produce il liquido sinoviale per permettere lo scorrimento dei capi articolari.
Funzioni:
o Tenere uniti i capi articolari, ma permettere comunque il movimento dell’articolazione.
o Protezione. Permette che la cavità articolare sia un ambiente chiuso e questo è importante per impedire l’ingresso di
infezioni: infatti le artriti, sviluppandosi in un ambiente isolato e poco vascolarizzato, sono più difficili da vincere
rispetto ad infezioni di altri distretti.

Modificazioni:
o È dotata di una certa elasticità perciò, in presenza di un versamento di qualsiasi tipo ( sinoviale, emartro, ecc…), la
capsula si può dilatare.
o può ispessirsi e irrigidirsi = maggiore rigidità all’articolazione.
Ad esempio in seguito ad un trauma, ad una immobilizzazione, la capsula articolare si inspessisce, diventa tesa e perde la sua
elasticità, per cui l’articolazione perde una parte della sua mobilità che si può riacquistare solo con l’inizio del movimento e della
riabilitazione.
Questa capsula ed i legamenti possono aumentare o diminuire di volume ed essere all’origine di forme di rigidità, di lassità e
di instabilità articolare.
Ci sono persone che tramite esercizi di stretching o determinate pratiche sportive acquisiscono un’elasticità articolare superiore
alla media, ma se si esagera si può arrivare all’instabilità articolare.
Non tutti hanno la stessa escursione articolare, esistono persone con lassità articolari distrettuali congenite o acquisite tramite
attività sportive, le quali non rientrano nel campo della patologia. Ciò però espone questi soggetti ad un maggiore rischio di
distorsioni e lussazioni, quindi una condizione non più di lassità, ma di vera e propria instabilità.
Diverso è il discorso di patologie che portano a lassità articolare globale.

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LEGAMENTI
I legamenti sono degli ispessimenti fibrosi che possono trovarsi:
- Connessi alla capsula articolare, quindi attaccati e servono a rinforzarla (per esempio i legamenti a livello
dell’articolazione scapolo-omerale);
- Indipendenti dalla capsula articolare: per esempio i legamenti crociati del ginocchio.
 Nel ginocchio i collaterali sono in connessione con la capsula, i crociati sono all’interno dell’articolazione.
Possono essere avvolti da una guaina sinoviale oppure no.

Inoltre possono essere:


o Intrarticolari:
 legamento crociato delle ginocchia che parte dal femore ed arriva alla tibia
 legamento rotondo dell’anca che stabilizza la testa del femore al centro dell’acetabolo e veicola l’arteria nutritizia
della testa del femore.

o Extrarticolari ( non in stretta vicinanza dell’articolazione) i legamenti coraco-acromiale e coraco-trapezoide che uniscono
la clavicola alla coracoide e sono i veri stabilizzatori dell’articolazione acromio-claveare. Quando si rompono questi
legamenti abbiamo la lussazione dell’articolazione claveare, per cui la clavicola và verso l’alto e abbiamo il segno del
pianoforte: la clavicola và verso l’alto tirata dal trapezio, noi la spingiamo in giù e il trapezio la tira in su. Questo si
realizza quando sono rotti questi legamenti extra articolari che hanno una maggiore forza a tenere stabilizzata
l’articolazione verso la scapola, cioè verso il basso.

ARTICOLAZIONI
Non tutte hanno la stessa mobilità:
 POCO MOBILI: sinartrosi hanno scarso movimento e uniscono quasi parallelamente i due capi articolari come nella sinfisi
pubica, nelle ossa craniche (esito di suture) e nell’articolazione sterno-costale.

 MOLTO MOBILI: diartrosi sono quelle della spalla e dell’anca dove esiste una possibilità di movimento che varia a
seconda dell’articolazione.
La spalla è l’articolazione con il più ampio grado di movimento, mentre la caviglia è meno mobile. Più un’articolazione è mobile,
più la sua funzionalità deriva sempre da un equilibrio molto importante tra mobilità e stabilità, cioè l’articolazione per muoversi
bene e non far male deve essere mobile ma anche stabile. Studieremo la patologie da instabilità: una articolazione che si lussa fa
male e bisogna intervenire.

Terminologia
 ANCHILOSI: fusione ossea spontanea di un’articolazione con blocco del movimento articolare.
Per esempio, in certe patologie come l’artrite reumatoide in cui abbiamo la distruzione della cartilagine, il contatto che si
viene a creare tra le superfici ossee col tempo può portare a una fusione ossea. Quando un’articolazione si irrigidisce
spontaneamente e parliamo di anchilosi, che va distinta invece dalla artrodesi.
Se c’è ancora la possibilità di un movimento si parla di rigidità. In tempi in cui la tubercolosi era molto diffusa, qualora
andasse ad interessare anche la colonna vertebrale, il ginocchio, l’anca etc. si usava immobilizzare l’articolazione per evitare
la disseminazione del processo infettivo e per indurre l’anchilosi in quanto è preferibile un’articolazione bloccata ad
un’articolazione mobile, ma molto dolente.

 ARTRODESI: fusione ossea chirurgica. Chirurgicamente si elimina la cartilagine articolare e si mette un innesto facendo in
modo che le due ossa si fondano. È un blocco chirurgico dell’articolazione, a scopo curativo. Si utilizzava quando non
c’erano le protesi (ed ancora oggi per quelle articolazioni per le quali non esiste una protesi) sempre per far fronte al dolore
articolare ( soprattutto per le piccole articolazioni interfalangee per le quali le protesi dovrebbero essere troppo piccole e non
sarebbero mantenute all’interno dell’osso).
Per cui, se noi abbiamo una situazione di distruzione della cartilagine articolare in cui c’è molto dolore, ma non c’è la
possibilità di mettere una protesi, una soluzione è quella della artrodesi: è meglio un’articolazione bloccata che non faccia
male, rispetto a una mobile che quando la muovo fa male. Un tempo, quando non c’erano le protesi, se uno aveva un’artrosi
dell’anca sulla quale non poteva camminare dal dolore si faceva l’artrodesi, lo stesso valeva per il ginocchio.

 ARTROLISI: liberazione di una articolazione. In un’articolazione che dopo un trauma è rimasta rigida e non si è avuto un
successo con la fisioterapia, possiamo fare un intervento di liberazione dell’articolazione: cioè incidere la capsula che si è
retratta per ridare movimento all’articolazione.

 ARTROCENTESI: aspirare con un ago il liquido articolare. In base a quello che tiriamo fuori diremo che abbimao fatto
un’artrocentesi con un:
 Emartro: sangue nell’articolazione :emartro di 50 cc, se tiriamo fuori 50 cc di sangue;
 Idrartro: raccolta sierosa dovuta ad aumento del liquido sinoviale a causa di una ipertrofia sinoviale.
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 Piartro: materiale purulento nell’articolazione. È un quadro infettivo.

MUSCOLI STRIATI VOLONTARI


Possono avere forme diverse e sono composti da:
- ventri muscolari di diverso numero: bicipite (2 ventri) tricipite (3 ventri);
- inserzioni tendinee (congiunzione dei muscoli all’osso) che possono essere più o meno lunghe e avere forme diverse:
cilindrica, trapezoidale. Queste caratteristiche sono importanti nella patologia perchè i tendini possono andare incontro
nel tempo a processi di tipo degenerativo.
Il tendine può essere:
- lungo: ad esempio i muscoli che fanno muovere le dita vanno ad inserirsi sull’osso con un tendine di 20-25 cm
(il muscolo è nell’avambraccio, il tendine arriva fino all’apice delle dita). Altri esempi di tendini lunghi sono
quello del bicipite ed il tendine d’Achille.

- breve quando il muscolo poggia quasi direttamente sull’osso come nel caso della cuffia dei rotatori.

In alcuni casi il tendine è rivestito da una membrana sinoviale nella quale scorre. Ad esempio nella mano i tendini lunghi sono
rivestiti da una guaina e scorrono al suo interno. Questo è un vantaggio perché c’è una più ampia possibilità di movimento, però la
guaina ha lo svantaggio che può infiammarsi.

[Il prof. non pretende che conosciamo le inserzioni di tutti i muscoli, ma bisogna sapere qualcosa almeno di quelli più importanti e più
frequentemente coinvolti nelle patologie. Per esempio bisogna conoscere nell’arto superiore: trapezio, cuffia dei rotatori (sottoscapolare,
sottospinoso, piccolo rotondo). Arto inferiore: sartorio, quadricipite femorale, ischiocrurali (dall’ischio al ginocchio) etc.]

FASCE
Le fasce sono delle guaine fibrose, presenti soprattutto a livello degli arti, che circondano un muscolo o gruppi di muscoli e
permettono di suddividere l’interno di un arto in compartimenti o logge (ovvero cilindri cavi) in cui si trova il muscolo ed il suo
fascio vascolo nervoso.
Se per esempio abbiamo un processo traumatico con formazione di un ematoma o edema, questi compartimenti si dilatano fino ad
arrivare al massimo di elasticità della fascia, poi non si dilatano più, aumenta la pressione all’interno di quel compartimento fino
ad arrivare ad una compressione che può andare a incidere sulla vascolarizzazione dei muscoli e nervi creando dei fenomeni di
necrosi tissutale all’interno del compartimento. (SINDROMI COMPARTIMENTALI. Ne parleremo soprattutto come capitolo
delle complicanze delle fratture).
 Queste strutture sono importanti perché in un intervento chirurgico vanno sezionate per accedere al muscolo e limitano la
diffusione di processi infettivi e dei tumori ( è importante capire se la formazione tumorale ha superato al fascia o no, perché se
non ha superato al fascia e si esegue un intervento di asportazione di tutta la fascia ho un certo margine di tranquillità, se invece ha
superato al fascia (fisiologica barriera ai tumori e alle infezioni) allora dobbiamo avere una asportazione più ampia.

APONEVROSI
Le aponevrosi sono delle lamine fibrose che si trovano nel tessuto sottocutaneo con struttura simile a quella tendinea; sono
molto resistenti, interposte tra i vari gruppi muscolari, ma NON sono in connessione con i muscoli.
Le più importanti si trovano a livello della mano (aponeurosi palmare: che ha una forma più o meno triangolare. E’ un rinforzo,
una protezione che abbiamo al di sotto della cute prima di arrivare allo strato più profondo in cui abbiamo i vasi, tendini, ecc) e
del piede ( aponeurosi plantare).
Normalmente le aponeurosi sono abbastanza sottili, ma esistono delle patologie in cui si ispessiscono: si formano dei noduli e dei
cordoni che portano ad una retrazione progressiva delle dita (morbo di Dupuytren). Queste retrazioni non sono date da un danno
dei tendini o dei muscoli, bensì dall’ispessimento delle aponeurosi. Il morbo di Dupuytren si trova soprattutto in certe categorie di
pazienti come diabetici od epilettici, ma si può trovare anche come patologia isolata.

BORSE SIEROSE
Le borse sierose sono delle strutture di scorrimento sinoviali, simili a sacchetti.
FUNZIONE: Facilitano lo scorrimento dei muscoli, riducendo gli attriti tra strutture anatomiche.
Sono presenti per esempio a livello della testa dell’omero e a livello del ginocchio (borsa prerotulea: nei movimenti che facciamo
serve a far scivolare meglio la rotula rispetto al tessuto cutaneo soprastante ). Però, se per esempio prendiamo un trauma diretto
del ginocchio, questa borsa si può infiammare, ci può essere un versamento, un tumefazione sulla rotula .
Diventano fonte di patologie se si infiammano, dando le borsiti (del ginocchio, della spalla, dell’alluce). Ad esempio se c’è una
patologia dei tendini, l’omero tende ad andare contro l’acromion, la borsa viene schiacciata e si ha la borsite della spalla. Si sente
parlare a volte di sportivi che hanno dolore alla spalla perché hanno una tendinite od una borsite.
Altri due esempi sono la borsite retro olecranica e la borsite prerotulea. Quest’ultima oggi è tipica dei piastrellisti (che lavorano
in ginocchio senza la ginocchiera protettiva), mentre un tempo era tipica delle lavandaie che stavano in ginocchio per lavare i
panni.
In questi casi lo schiacciamento della borsa tra cute e osso provoca un’infiammazione della borsa.

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TRATTAMENTI DI FASCE, APONEVROSI E BORSE SIEROSE


Sezioni riferite a queste strutture:
 Fasciotomia: sezione di una fascia, generalmente in senso longitudinale. Aprire la fascia per decomprimere la loggia ( se c’è
un dubbio di sindrome compartimentale) o per accedervi.
 Aponeurectomia: asportare un’aponeurosi ispessita, come nel morbo di Dupuytren perché il loro ispessimento limita
notevolmente la mobilità e funzionalità delle articolazioni.
 Bursectomia: asportare una borsa sierosa infiammata, per esempio borsiti emorragiche che non guariscono dopo altri
interventi curativi.

VASI
(Questo è un tema che interessa di più il chirurgo vascolare, ma è un argomento che deve essere conosciuto anche dagli ortopedici. )

I vasi sono importanti perché portano nutrimento distalmente, attraversano determinati distretti e possono essere lesionati in un
trauma (come una frattura) e compromettere la circolazione distale. Quando manca la vascolarizzazione di un segmento si può
avere un’ischemia e conseguentemente la necrosi.
Ma ciò che è importante è che diversi tessuti hanno una diversa tollerabilità all’ischemia: il tessuto cerebrale tollera delle ischemie
molto brevi, di minuti. Gli altri tessuti, invece, possono tollerare delle ischemie più lunghe.
Ci sono delle situazioni chirurgiche, come per esempio nella chirurgia degli arti (intervento per tunnel carpale) in cui si può
provocare uno stato di ischemia controllata artificiale (60-90 min) utilizzando un laccio emostatico alla radice dell’arto. Ciò si fa
per evitare il sanguinamento eccessivo e per facilitare il riconoscimento dei diversi piani. E il tempo di ischemia è tale da non
provocare nessun tipo di danno ai tessuti della zona ischemizzata (tessuto osseo, muscolare, nervoso etc.). Infatti questi tessuti
possono riprendersi benissimo da un’ischemia temporanea di questo tipo, tant’è vero che quando si ha un’amputazione traumatica,
il reimpianto deve essere fatto entro 12 ore circa (se la parte da reimpiantare è ben conservata): perché dopo le 12 ore ci sono dei
fenomeni ischemici tali da portare ad una necrosi dei tessuti dell’arto sezionato, per cui anche riattaccarlo e rivascolarizzarlo non
sarebbe stato utile. Ovviamente i tempi chirurgici sono tempi di estrema sicurezza rispetto alle 12 ore limite, solitamente si fanno
entro le 6 ore.
E’ chiaro che quando l’ischemia dura per più tempo possiamo avere fenomeni necrotici irreversibili.
E’ anche chiaro che si può fare questo intervento di ischemia controllato solo alle estremità; non è possibile a livello del torace o
dell’addome.

NERVI
STRUTTURA ANATOMICA MICROSCOPICA: NERVO > FASCICOLI > ASSONI
Il nervo periferico è un insieme di fascicoli nervosi formati da fibre di moto e sensitive; in genere è misto.
Le fibre di movimento sono degli assoni che hanno il corpo cellulare nelle corna anteriori.
Le fibre sensitive hanno il corpo cellulare nei gangli posteriori.
In più sono anche presenti delle fibre di tipo neurovegetativo.
Gli assoni a loro volta si organizzano in fascicoli rivestiti da tessuto fibroso:
- epinevrvo riveste tutto il nervo,
- perinervio riveste un gruppo di fascicoli,
- endonevrio riveste quasi solo un assone.

CLASSIFICAZIONE ANATOMOPATOLOGICA E FUNZIONALE DELLE LESIONI DEI NERVI


PERIFERICI
Quando c’è una lesione di un nervo (per esempio una ferita da taglio nel polso dove viene tagliato il nervo mediale) abbiamo un
sistema classificativo che ci dice i diversi gradi di lesione del nervo.
 STADIO 1 : compressione del nervo ( blocco funzionale): quando per esempio si accavallano le gambe e si ha la
sensazione di formicolio, si ha solo una compressione del nervo per cui c’è stato un blocco funzionale: per qualche
minuto non c’è più la sensibilità periferica e la mobilità perché si è assunta questa posizione anomala, ma poi le si
riprende subito.
 STADIO 2: interruzione dell’assone
 STADIO 3: degenerazione dell’assone
Questi concetti sono validi per il singolo assone, ma quando parliamo di nervo periferico dobbiamo vederlo nel suo insieme di
migliaia di assoni con decine di fascicoli che sono contenuti tutti in un unico nervo. Ecco allora che ai primi 3 stadi Sunderland
nel 1968 ha introdotto altri 2 stadi:
STADIO 4 :
STADIO 5: epinevrio lesionato (lesione completa di tutto il nervo), perché c’è stato uno strappo che l’ha interrotto, o un
moncone di frattura che lo ha tagliato.

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Ortopedia
 Quindi bisogna avere il concetto che dentro a un nervo che viene schiacciato possiamo avere vari stadi di danno, perchè ci sono
migliaia di assoni che vanno incontro a tipi diversi di traumi. A livello periferico possiamo avere una lesione parziale, perché
alcuni funzionano; altri invece sono stati interrotti.
Anatomicamente, dalle corna anteriori escono le fibre motorie, mentre nei cordoni posteriori entrano nel midollo le fibre sensitive,
la cosa caratteristica è ricordare che nell’apparato locomotore abbiamo dei plessi.

 PLESSI: il contingente di assoni che deriva dalle radici si interseca e forma un groviglio di nervi che poi danno i
nervi periferici che si distribuiscono alla periferia.
Dal punto di vista anatomico e funzionale esistono due strutture molto importanti da ricordare:
1) plesso brachiale per l’arto superiore,
2) plesso lombo-sacrale per l’arto inferiore.
Quindi le varie radici hanno dei determinati territori sensitivi e i nervi periferici pure.
Se si ha una lesione della radice si avrà un deficit sia motorio che sensitivo in un determinato territorio. Diverso è il discorso di
una lesione che interessa il nervo periferico.
Per cui è importante conoscere in linea di massima le irradiazioni di un nervo ai territori periferici perché permette di fare diagnosi
di molte patologie.

[All’esame a volta capita di chiedere: “ parli del nervo mediano, del nervo radiale..” perciò i nervi principali dell’arto superiore e inferiore
devono far parte della nostra conoscenza, perchè vedremo che nella traumatologia vanno spesso incontro a lesioni che si accompagnano a
fratture. Nell’arto inferiore bisogna sapere i principali: lo sciatico, il femorale, l’otturatorio,]

Esempi
Formicolio alle prime tre dita della mano fino al pollice: è molto probabile che sia interessato il nervo mediano (sindrome del
tunnel carpale).
Lombosciatalgia: se i dolori ed i formicolii sono avvertiti all’alluce è probabile che sia interessata la radice L5
se sono avvertiti al 5° dito del piede è probabile che sia interessata la radice S1.

Poi si approfondisce con Rx e risonanza e si capisce qual è la patologia.

LESIONI E INTERVENTI SU NERVI PERIFERICI


 NEUROLISI: isolare e liberare il nervo esternamente, cioè si libera l’epinevrio dalla cicatrice che si è formata dopo un
trauma, dopo una compressione nel tunnel carpale. Se si ha un tessuto fibroso più spesso, si può fare una neurolisi interna,
cioè liberare il perinevrio.
Liberando dai tessuti fibrosi, si devascolarizza in parte la struttura. In questi casi bisogna evitare di fare delle
devascolarizzazioni troppo estese per non compromettere l’apporto ematico.

 NEURORRAFIA: è la sutura del nervo: lo andiamo a cucire quando è lesionato nettamente, come nei talgi. La neuro raffia
può essere termino-terminale o latero-terminale. Ma la complessità della sua struttura, composta da migliaia e migliaia di
assoni, non ci permette una ricostruzione perfetta dell’assone. Al massimo, anche con il microscopio e i vari mezzi ottici,
riusciamo ad affrontare con una certa correttezza i fascicoli principali. Però già questo affronta mento permette al nervo da
dove è stato leso di ricrescere e di ricolonizzare quei territori sensitivo- motori che avevano perso il suo contatto dopo la
lesione.

Ma se il paziente al quale abbiamo suturato il nervo mediano per esempio a 10 cmq dall’avambraccio ci dice: “quando
riprendo ad avere la sensibilità delle prime 3 dita? Quando riprendo a muovere i telari esterni che dipendono dal mediano?”
Da dove è leso il nervo deve rigenerare, e si è visto che a livello sperimentale la ricrescita dei nervi periferici ha una velocità che è
circa di 1 mm al giorno. Quindi se vogliamo dare al paziente un parametro di valutazione, un’idea del periodo che si deve
aspettare, devo calcolare la distanza da dove ho suturato il nervo a dove ci sono i muscoli che questo nervo va a
innervare e a dove ci sono le zone sensitive. Per cui se abbiamo una ferita al polso, e abbiamo 7-8 cm prima di arrivare ai
muscoli, gli diremo che prima di 3 mesi non potremo avere i segni di ripresa del muscolo. Se ci sono 15 cm per le zone sensitive
ci vorranno 5 mesi affinchè ritorni la sensibilità delle dita.
E’ importante dare questi paramenti altrimenti il paziente si aspetta che nel giro di una settimana abbia già ripreso la funzionalità
dei nervi.
Mentre in una lesione di plesso, dove sono strappati i nervi a livello del plesso stesso, le distanze aumentano ( 20-30 cm) e ciò
vuol dire 300-400 giorni, perciò ci vorrà anche un anno prima che ci possa essere un recupero periferico. Ciò crea grossi problemi
perché il paziente in una prima fase è gasato e fa fisioterapia, poi dopo 3-4 mesi si stanca, smette di fare fisioterapia e la ripresa
non sarà ottimale.

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Ortopedia
ESEMPIO DI SCHWANNOMA: tumore di un nervo sensitivo. Si è eseguita una escissione ma alla fine si è dovuto togliere
anche la parte di nervo che ha permesso poi di ricucirlo terminalmente, perchè c’è comunque una certa elasticità. Ma a volte il gap
del nervo è tale per cui non si riesce a fare una neuro raffia terminale, allora si colma il gap con un innesto nervoso.

 INNESTO NERVOSO: si colma il gap del nervo con innesti autoplastici.


L’innesto generalmente è autologo: ci sono dei nervi sensitivi che vengono “sacrificati” per l’innesto dallo stesso individuo. Il
concetto è che abbiamo nel nostro organismo dei territori e dei nervi che hanno una funzione solo sensitiva, molto lunghi e che
vanno a innervare una zona cutanea limitata; per esempio il nervo surale: si trova nella sura, può avere una lunghezza di 30-35
cm, va a innervare una zona laterale del piede. A meno che una persona non sia un calciatore professionista a cui serva avere una
sensibilità perfetta in quella zona del piede, in genere non creiamo una grossa perdita funzionale andando a prelevare quel nervo.
Anche perchè dalle zone vicine c’è un adottamento: quella zona non rimane più di anestesia ma riceve fibre sensitive da zone
vicine.
Quindi con quel nervo che isolo e del quale prendo 30 cm magari ne faccio 2 o 3 pezzetti perchè il calibro è piccolo, e vado a
colmare il gap di 10 cm di un nervo più grande (per esempio il radiale o il mediano). Si preferisce l’innesto autologo perchè si è
visto che gli innesti da banca a volte possono creare dei problemi di rigetto, quindi quando è possibile utilizziamo i nervi dello
stesso paziente.

ESAMI STRUMENTALI
★ Radiografia → E’ la prima utilizzata di fronte a un trauma che mi fa sospettare una frattura: infatti per vederla e
classificarla ho bisogno di fare una radiografia.
o A volte la radiografia non basta,perchè in certi distretti complessi come il bacino, la testa del femore, la testa
dell’omero non riusciamo a interpretarli tridimensionalmente con una radiografia, allora è necessario eseguire
una TAC.
★ TAC → evoluzione dell'esame radiografico. Ora supportata anche dalle tecnologie di ricostruzione 3D, molto utili in
campo ortopedico perchè offrono quadri molto dettagliati anche per le fratture vertebrali.
★ Ecografia → E’ un esame meraviglioso perchè non diamo delle radiazioni, è economico, ha il vantaggio ( rispetto alla
TAC e alla risonanza ) di poter fare una valutazione dinamica; cioè chi fa l’ecografia, se ha il sospetto della lesione di un
tendine o muscolo, può far contrarre il muscolo e valutare come si comportano le diverse componenti interessate:
muscolo, tendine, …Però è molto dipendente da chi la fa, quindi è un esame operatore dipendente. A volte è molto
importante negli sportivi fare delle diagnosi dinamiche, però ci vuole un ecografista bravo ed esperto.
In caso di dubbio di patologia tendinea; se non fosse sufficiente l’ecografia, posso far eseguire una
 Risonanza Magnetica → utile per vere dettagli sulle patologie dei tessuti molli (se invece vogliamo dettalgi delle ossa ci
rivolgiamo soprattutto alla TAC).
Altri esami:
 Scintigrafia Ossea → utilizzata per esempio in caso di infezioni ossee, dopo aver eseguito una radiografia
 Densitometria Osseo (MOC) → per lo studio dell'osteoporosi

ESAMI MENO UTILIZZATI:


 Elettromiografia: per documentare la lesione nervosa, ma soprattutto per vederne i primi segni di recupero. E’ un esame
molto utile.
 Arteriografia: capita di farla quando c’è un deficit periferico: per esempio non sentiamo più il polso in un arto
traumatizzato e bisogna andare a vedere se c’è stata anche una lesione arteriosa nell’arto stesso.
 Esami di laboratorio:
- bioumorali: sono importanti perchè gli esami del sangue possono dirci se c’è una flogosi in atto;
- colturali in caso di infezione ci fanno capire contro quale germe dobbiamo combattere,
- istologici: per avere informazioni su certi tipi di processi riguardanti diversi tessuti.)
 Esami dinamici (esami molto più selettivi) :ad es. analisi del movimento, baropodometria... hanno un interesse specifico
sempre delle patologie di tipo ortopedico.

MATERIALI IN ORTOPEDIA
Sono tutti i costituenti di protesi articolari, mezzi di sintesi, sostitutivi di parti anatomiche tendinee, ossee…
Differenza tra ortesi e protesi
ORTESI: dispositivo medico, tutore, apparecchiatura ortopedica. Strumento/dispositivo esterno utilizzato per aiutare il paziente
in una sua funzione, modificare le caratteristiche strutturali o funzionali dell' apparato neuro-muscolo-scheletrico.

PROTESI: sostituzione di una parte anatomica.


CARATTERISTICHE E PROPRIETA’ una buona protesi deve avere:
- Adeguate proprietà di resistenza meccanica e chimica;
- Evitare reazioni avverse: infiammazione, rigetto, carcinogenicità. Quindi deve essere fatta di un materiale che sia
estremamente compatibile con il tessuto nel quale lo immettiamo. Lo stesso si può dire per i materiali di osteosintesi.
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Ortopedia
Ecco che nel tempo sono andati migliorando questi tipi di materiale: una volta le placche e i chiodi erano di acciaio,
però si vedeva che dopo alcuni anni c’erano delle intolleranze a questi materiali e bisognava toglierli. Adesso
abbiamo delle leghe molto meglio tollerate.
- Non essere ferromagnetici: Quando abbiamo l’esigenza di fare l’osteosintesi, dobbiamo utilizzare dei materiali che ci
permettano in un futuro di fare una risonanza. Allora non dovranno essere ferromagnetici: perciò useremo delle
placche e chiodi in titanio perché il titanio non è ferromagnetico; però, al tempo stesso, è meno resistente di certe
leghe per cui certi sistemi di osteosintesi in titanio devono essere più voluminosi per avere la stessa resistenza degli
altri.
E’ quindi importante il discorso della COSTITUZIONE dei materiali di sintesi: la ricerca è aperta per fornirci
materiali sempre più all’avanguardia: per esmpio ora stiamo utilizzando un tipo di placca radiotrasparente: è un
composto che ha una notevoele resistenza, è una specie di plastica molto resistente che essendo radiotrasparente ci
permette di vedere la frattura anche se la placca la copre completamente. Quetso materiale è stato introdotto un anno
fa in italia, stiamo ancora vedendo i risultati ma per ora sono buoni, nei prossimi anni però si vedrà la durata, la tenuta
o eventuali problemi che potrà dare.
- Avere attività osteoinduttiva

INGEGNERIA TISSUTALE
Obiettivo di sostituire, mantenere o migliorare la funzione dei tessuti umani tramite dei sostituti tissutali includenti degli
elementi viventi:
- Colture cellulari (cellule differenziate o cellule staminali). Possibilità di poter coltivare dei tessuti: è una caratteristica
che risale già a qualche anno fa, ma ultimamente sono state aumentate le potenzialità e la quantità di tessuto che può
crescere e la velocità della crescita stessa;
- Fattori di crescita (BMP): possono accelerare un normale processo ripartivo: di un osso, di un nervo, ( la Rita Levi
Montalcini aveva preso il premio Nobel perchè aveva studiato dei fattori di crescita nervosi che avevano accelerato quella
velocità: però oggi non si è ancora riusciti a rendere questi fattori fruibili, utilizzabili nella pratica clinica; ma si sono
studiati solamente a livello sperimentale;
- Rigenerazione tissutale
- Terapia genica

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
ORTOPEDIA = orthos ( dritto) + paideia ( infanzia): cioè, secondo la definizione di Nicolas Andry (1741),
“l'arte di correggere e prevenire le deformità nel corpo dei bambini”.

Nasce come una scienza per raddrizzare i bambini storti, correggere le deformità dell’infanzia. Questo concetto è ripreso
nell'iconografia ortopedica, dove spesso si utilizza l'immagine di un albero legato a un palo per raddrizzarlo (esempi sono il
simbolo della SIOT o della associazione europea di ortopedia).
[indicando le due immagini sulla slide] Qui è rappresentata sia la mamma che il bambino per far notare come alcune della
patologie ortopediche che ritroviamo nel bambino possano essere dovute a fattori genetici, pertanto le ritroveremo anche nella
madre. Esempio di un piede torto di un bambino, dove anche la madre aveva gli esiti di un piede torto.
Lo scopo dell'ortopedia, oltre a quello di “raddrizzare i bambini sorti” come si diceva una volta, è quindi il trattamento e la
riabilitazione dei pazienti con patologie muscolo-scheletriche per mezzo di terapie che possono essere non chirurgiche oppure
medico-chirurgiche.
Queste patologie comprendono anche anomalie congenite, oltre a malattie metaboliche, infettive, infiammatorie, degenerative,
neoplasie, metastasi, lesioni traumatiche che possono protare dei disturbi, delle alterazioni al sistema muscolo scheletrico, o
meglio all’apparato locomotore e quindi cercare di correggerle e curarle.

TRAUMATOLOGIA: è una delle scienze più vecchie. Ci sono reperti di fratture trattate con stecche,
bendaggi o bloccaggi d'argilla addirittura risalenti all’età mesolitica e neolitica (8000-4000 a.C).
Nella traumatologia abbiamo una storia e una letteratura molto pittoresche, con utilizzo di apparecchiature e strumenti che spesso
sembravano più strumenti di tortura che strumenti di terapia. [immagini di apparecchi per frattura dell'omero o fratture
cervicali]. Oggi chiaramente non utilizziamo di questi sistemi.

I traumi possono colpire tutte le strutture di cui abbiamo parlato l'ora precedentemente. Quindi:
 ossa
 capsule articolari e legamenti
 muscoli
 tendini
 vasi
 nervi periferici
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Ortopedia

Il trauma può creare vari tipi di lesione:


 frattura
 lussazione
 distorsione
 contusione
 lesioni muscolari
 lesioni tendinee
 lesioni nervose
 lesioni cutanee
 lesione vascolare

Il fatto che un trauma possa provocare contusioni o altre lesioni (come una frattura) è dovuto a certe leggi fisiche. Dipende dalla
forza che si applica e da come si estrinseca la forza a livello del nostro corpo. Allo stesso modo, è molto importante la
biomeccanica (come è avvenuto) del trauma, per capire e vedere quali conseguenze questo può aver provocato.

DINAMICA del trauma:


- DIRETTO: trauma nella sede della lesione: Esempio: in un incidente d'auto, con urto laterale, più facilmente avremo lesioni
nell'emisoma del lato dell'urto come la frattura della clavicola, dell’omero.

- INDIRETTO: il trauma non si trova nel punto esatto dove viene applicata la forza, ma l’energia si può trasmettere in un’
altra zona, in un altro punto e là creare una lesione: ad esempio nelle cosiddette “fratture da cruscotto”: quelle del
passeggero che in uno scontro frontale sbatte il ginocchio contro il cruscotto. In questo caso non è detto che si abbia sempre
la rottura del ginocchio, spesso l’energia cinetica si trasmette lungo l’asse del femore e possiamo avere una frattura di diafisi
femorale o addirittura una lussazione della testa del femore dall'acetabolo. Si tratterebbe in questo caso di una frattura
indiretta: la forza si è estrinsecata sul ginocchio, ma l'effetto è a livello del femore.

Altro esempio: a volte il trauma lascia un “marchio della lesione”: per esempio in una strisciata sull'asfalto viene provocato anche
un trauma da ustione, ma soprattutto un trauma dei tessuti molli superficiali, non c'è una forza che “va all'interno”.
A volte nei traumi della mano riusciamo a riconoscere l’attrezzatura che ha creato il trauma (per esempio una sega circolare),
perchè i margini della ferita hanno le caratteristiche della l esione. Quindi capire il tipo di lesione è molto importante.

CONTUSIONE
La contusione è un trauma diretto in determinate zone del nostro corpo.
Se avviene su un osso coperto solamente da cute può provocare un ematoma sottoperiostale.
Quando l’energia cinetica è importante e il trauma è stato violento abbiamo il dubbio che ci sia stata anche una lesione dell’osso,
una frattura: è importante quindi fare una radiografia perché solo con quella possiamo escludere che ci sia stata una frattura.
SEGNI CLINICI di contusione:
- tumefazione
- ecchimosi locale
- dolore e a volte non sappiamo se sotto c'è una frattura,
- impotenza funzionale.

TRATTAMENTO
Se l’RX è negativo e non c’è stata una frattura, in genere il trauma contusivo si tratta con buon senso:
 bendaggio,
 applicazione di ghiaccio,
 riposo.
Se si forma un ematoma ci può essere anche un'indicazione per lo svuotamento chirurgico dell'ematoma.

DISTORSIONE
Costituisce l’insieme delle lesioni capsulo-legamentose prodotte da una sollecitazione che tende a modificare i reciproci rapporti
tra i capi articolari con un movimento dell'articolazione che supera la fisiologica escursione articolare.
L’esito del trauma distorsivo può essere:
- Lesione dei legamenti;
- Stiramento dei legamenti;

Per esempio in traumi sportivi possiamo avere un piede che viene sollecitato in maniera anomala; oppure nel caso di due giocatori
di football americano, una sollecitazione del ginocchio portata dall’esterno mi fa aprire, valgizzare il ginocchio, stressandolo
soprattutto nella parte interna, con la possibile lesione del collaterale e poi anche del crociato.
La distorsione si può distinguere in :
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Ortopedia
- Lieve: semplice distensione della capsula articolare;
- Grave: se c'è rottura o disinserzione di uno o più legamenti, o lacerazione capsulare.

C’è un’ulteriore classificazione che può essere fatta e divide le distorsioni in:
 1° grado: stiramento delle strutture senza superare il loro grado di elasticità, quindi non sono state lese;
 2° grado: abbiamo superato il grado di elasticità dei legamenti e pochi fasci (non tutti) vengono interrotti: il legamento,
quindi, ha ancora una sua continuità;
 3°grado: quando le strutture capsulo-legamentose sono lesionate completamente con conseguente instabilità.

CLINICA
- dolore
- tumefazione (che può essere extrarticolare, o intrarticolare con possibili idrartro o emartro),
- instabilità solo nel 3° grado, quando si rompono i legamenti o la capsula.

DIAGNOSI è clinica, radiografica e si può eventualmente fare una risonanza.


E’ importante valutare il grado della distorsione perchè verrà trattata in maniere diverse: per prima cosa, però, si fa sempre un
esame clinico: per esempio, in caso di rottura del crociato, andando a tastare il ginocchio e vedendo un'instabilità verso l'interno,
vorrà dire che si sarà rotto il crociato posteriore, se invece abbiamo una instabilità verso avanti sarà rotto il crociato anteriore.

TRATTAMENTO
 artrocentesi: in caso di versamento articolare andiamo a svuotare l’articolazione ( di solito si fa nei casi di emartro:
abbiamo del sangue all’interno dell’articolazione perché la capsula rompendosi in genere fa rompere dei capillari e dei
vasi che riversano il sangue all’interno dell’articolazione.
 Ghiaccio: per ridurre la formazione dell'ematoma e ridurre il dolore;
- immobilizzazione temporanea: per permettere la guarigione dei legamenti. Può essere fatta con :
o bendaggio elastico: per contenere l'articolazione e limitare la stravaso e la formazione di ematoma
o doccia di cartone;
 evitare il carico per un tempo proporzionale al tipo i lesione e al tipo di articolazione;
 eventuale intervento chirurgico di ricostruzione del legamento, quando ho una lesione completa di quel legamento, che
mi causa instabilità (per esempio quando si rompe un crociato al’interno dell’articolazione del ginocchio da solo non
riesce a riparare, quindi va ricostruito, altrimenti avremo un’instabilità che nel tempo può dare anche un’artrosi
secondaria).

LUSSAZIONE
Perdita dei rapporti reciproci tra i capi articolari di una articolazione.
Il trauma, in questo caso, ha un'intensità maggiore ed è in grado di rompere la capsula e i legamenti tanto da portare al di fuori
della cavità articolare quel segmento osseo.

SUBLUSSAZIONE
Perdita parziale dei rapporti reciproci tra i capi articolari di una articolazione.
Il capo articolare non è uscito del tutto dalla propria sede. E' una condizione soggettiva; spesso è il paziente stesso che vi dice
“sento che esce e poi -cloc- ritorna a posto”.

In teoria tutte le articolazioni possono andare incontro a questi tipi di lesione, che possono essere sia traumatiche che congenite.
Le sedi più frequenti di lussazione o sublussazione sono:
 acromion-claveare ( tra clavicola e acromion)
 scapolo-omerale
 gomito
 femoro-rotulea
 interfalangee della mano
 tibio-tarsica

CLINICA
- Deformità anatomica: si vede che la sagoma del nostro paziente è alterata, perché non c’è più un rapporto articolare. In
un paziente con lussazione della spalla, dove la testa dell’omero è sotto la glena, ha uno sgrino a livello della spalla;
- Dolore;
- Impotenza funzionale: impossibilità di movimento articolare.
A volte abbiamo delle lussazioni rare, dove pensiamo che possa essere avvenuta una frattura ma in verità si tratta di una
lussazione: per esempio questo ragazzo era caduto sulla mano , e mostrava una rara ma caratteristica lussazione carpo-

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Ortopedia
metacarpale, con deformità anatomica a livello del dorso della mano ben rilevabile all'esame clinico ( come uno scalino) . A
livello metacarpale sono molto più frequenti le fratture; in generale, spesso quello che si deve fare è una diagnosi differenziale tra
una frattura e una lussazione.

COMPLICANZE IMMEDIATE: si realizzano nell’immediatezza del trauma, sia fratture che lussazioni. E possono
essere di diverso tipo:
 Fuoriuscita del segmento articolare;
 Associazione con una frattura (frattura-lussazione);
 Lesioni vascolari o dei fasci nervosi vicini : per esmpio in una lussaizone di ginocchio, nella quale la tibia va avanti e il
femore va indietro, retroponendosi può andare a schiacciare i nervi, i vasi, dando delle complicanze vascolari e nervose;
 Irriducibilità della lussazione: nei pallavolisti che vanno a muro ci può essere una lussazione interfalangea; a volte,
però, il tendine flessore va in mezzo alle 2 ossa per cui anche facendo l’anestesia e tirando non si riesce a ridurla perchè
c’è di mezzo il tendine. Bisogna aprire chirurgicamente e spostare il tendine per ridurre la frattura. Parliamo, quindi, di
lussazioni irriducibili quando a cielo chiuso (senza intervento e facendo solo le manovre riduttive) non riusciamo a
ridurle;
 lesioni muscolo-tendinee;
 esposizione.

TRATTAMENTO: si basa sulla RIDUZIONE della lussazione il più presto possibile con opportune manovre (spesso in
anestesia generale); si riporta il capo articolare nella sua condizione anatomica. Questo ci evita l'effetto di compressione anomala
che quell'osso può dare sui tessuti limitrofi e favorisce la riparazione di quella capsula, di quei tessuti.
Bisogna fare manovre che riportano in sede i capi ossei: trazionando, si fa fare al capo osseo “la strada inversa” rispetto a
quella compiuta durante il trauma. Spesso ciò viene eseguito in anestesia generale, per diminuire il dolore e rilassare la
muscolatura in modo da rendere la manovra più agevole.
Alla riduzione segue la successiva IMMOBILIZZAZIONE dell'articolazione (15 giorni) che ha la funzione di fare riparare quei
tessuti capsulari e legamentosi che si sono lesionati.

Esempi di lussazione:
1. Lussazione posteriore scapolo-omerale, dovuta a trauma indiretto alla spalla destra, con dolore e limitazione alla
extrarotazione. Siccome non è lussata né anteriormente, né superiormente, non si vede bene alla radiografia perciò
potrebbe essere non riconosciuto e banalizzato anche dai colleghi più esperti come trauma contusivo della spalla; invece
bisogna fare altre radiografia particolari, per esempio dall’alto con le quali vediamo come quella testa dell’omero sia
lussata posteriormente. Questo quadro è meno frequente della lussazione antero-inferiore: cioè la testa dell’omero invece
di uscire in basso e in avanti esce posteriormente. Se non si riconosce questo quadro e lo si immobilizza per 15 giorni con
una fasciatura; al termine quando al si toglie per ridurre la lussazione bisogna operarlo: sezioneremo la capsula per
riportarla al suo posto. Nel dubbio quindi è sempre meglio fare accertamenti più approfonditi. Se io vado a mettere una
mano davanti sento che c’è un vuoto nell’articolazione, mentre posteriormente c’è un ingombro che non dovrebbe
esserci, perciò anche l’esame clinico è molto importante, ma a volte non è molto semplice a causa del gonfiore dovuto al
trauma stesso. Il signore era caduto in vacanza in Giordania; gli era stato effettuato un bendaggio, ma continuava ad
avere dolore.
2. Lussazione posteriore dell'anca,( lussazione tra femore e acetabolo) dovuta, per esempio, a trauma da cruscotto con
forza applicata sul ginocchio verso l'indietro. In casi come questo, in cui l'anca si lussa indietro, la postura assunta dal
paziente è in intrarotazione.
3. Lussazione anteriore dell'anca [donna sulla moto vicino alla cancellata]. La testa del femore si sposta in fossa anteriore
dalla cavità acetabolare. La postura assunta in questi casi è in extrarotazione.

“Ma come si fa a distinguere una frattura sottocapitata di femore da una lussazione posteriore di femore?”
Spesso nelle fratture sottocapitate di femore (cioè quando si frattura il femore), l’arto è accorciato, ma ciò avviene anche nella
lussazione. Però nella lussazione c’è più un atteggiamento di intrarotazione, mentre nelle fratture di femore i muscoli che si
inseriscono sul trocantere lo tirano in su e lo extra ruotano, quindi c’è più tipicamente una situazione di extrarotazione.

LUSSAZIONE POSTERIORE DELL’ANCA:


Esempio: radiografia di un traumatizzato della strada che viene con un dolore all’anca forte, con un atteggiamento di adduzione,
intrarotazione. Ci serve una radiografia del bacino perché da questa si vede una testa del femore che non è in sede nella cavità
aceta bolare e in più c’è un’ombra, frammento, che non si capisce bene da dove venga. Questo caso è una frattura-lussazione (
cioè una lussazione complicata da una frattura).
Nelle lussazioni posteriori dell’anca infatti, la testa del femore uscendo posteriormente può andare a schiacciare il nervo sciatico
che si trova a passare dietro all’acetabolo. Allora in questi pazienti, oltre ad avere l’atteggiamento di arto accorciato ed
intraruotato dobbiamo andare sempre a verificare la possibilità che hanno di movimento del piede. Perché se c’è un danno o una
lesione al nervo sciatico, oltre a una sensazione di formicolio e di anestesia, ci sarà anche un’ incapacità ai movimenti del piede (
sia in flessione che in estensione) che dipendono sempre da rami del nervo sciatico. Per cui possiamo avere un piede cadente con
l’impossibilità di muoverlo.
13
Ortopedia
Una buona regola per valutare la lussazione dell'anca è fare il confronto con l'altro lato, eseguendo una radiografia che comprenda
tutto il bacino.

Ma quali sono le manovre per ridurre queste lussazioni?


La lussazione dell’anca è sempre lo spettro per i medici giovani che si devono fare la guardia di notte, perché se è presente in una
donnina magrina è facile da mettere a posto, mentre se avviene in uno obeso da 120 chili le forze che bisogna mettere in campo
per ottenere la riduzione sono notevoli. Ecco perché è importante anche la posizione che si tiene e come si fa la riduzione. Nel
caso della lussazione posteriore noi dobbiamo riportare la testa dell’omero all’interno dell’acetabolo, perciò è importante bloccare
il bacino, affinchè non venga su anche lui e trazionare con dei movimenti delicati di intra ed extra rotazione finchè la testa ritrova
la sua sede e si sentirà un cloc quando va a posto. Quando invece la lussazione è anteriore bisogna fare la manovra opposta.

Bisogna fare sempre il percorso opposto che abbia portato alla formazione della lussazione.
Esempio: caso di paziente con lussazione d’anca che oltre ad essere lussato ha un pezzo di acetabolo spostato. Facciamo un primo
tentativo di riduzione ma non va nella sua sede, scende la testa del femore ma non migliora, perché non si riesce dall’esterno a
riportare la testa del femore nella sua sede. Dopo un secondo tentativo ci si rende conto che il frammento nella cavità impedisce la
riduzione e quindi la riduzione si fa con un intervento chirurgico che preveda sia la ristabilizzazione della testa del femore dentro
alla cavità che un’osteosintesi delle strutture dell’acetabolo. Uno dei problemi grossi che possono avere queste lesioni anche nei
pazienti giovani è che ci possono essere poi dei secondari fenomeni di necrosi, dei frammenti dell’osso o addirittura della testa del
femore. In questo caso il frammento che avevamo ridotto per ricostruire la cavità aceta bolare nel frattempo è andato in necrosi, si
è riassorbito. Si vede come la testa del femore risale perhchè non c’è più il pezzo che blocca questa risalita.

 Complicanze immediate della lussazione dell'anca:


 frattura del bordo dell'acetabolo
 paresi dell'arto inferiore e del piede per lesione del nervo sciatico
 irriducibilità della lussazione

 Complicanze tardive della lussazione dell'anca:


 necrosi della testa del femore
 artrosi dell’anca: quando c’è anche danno della cartilagine, il danno cartilagineo nel tempo può trasformarsi in un danno
di tipo artrosico.

Complicanze tardive di una lussazione generica: (spalla)


 lussazione abituale: le capsule e i legamenti non riparano del tutto, quindi residua una instabilità e con movimenti
anche banali l'articolazione continua ad uscire. E' più frequente nei giovani sotto i 25 anni, perché i tessuti hanno ancora
un notevole elasticità.
 lussazione inveterata, irriducibile: ( soprattutto lussazioni posteriori) che è rimasta lussata, non è mai stata ridotta. La
cavità articolare si è riempita di tessuto cicatriziale e l'articolazione non è più riportabile in sede, se non con un intervento
chirurgico.
 rottura della cuffia, quindi dei tendini (soprattutto nelle persone oltre i 50 anni).

DIFFERENZA FRA LASSITA' E INSTABILITA'


LASSITÀ: fenomeno non patologico nel quale abbiamo un’articolazione che si muove di più della media degli
individui. C'è un movimento articolare aumentato, ma che non è sintomatico
Con lassità si intende la distensione della capsula e dei legamenti con aumentata mobilità passiva asintomatica.
Può essere:
- congenita (es. malattia di Ehlers-Danlos)
- acquisita (certi professionisti che perseguono una certa lassità per avere una certa escursione articolare: per esempio ai
lanciatori americani di baseball, che iniziano fin da piccoli ( 5-6 anni) a fare esercizi di retropulsione della spalla per
avere un arco di movimento maggiore, perché si è visto che se acquisto 10 gradi di retro posizione la forza del mio lancio
aumenta notevolmente perché aumento il mio raggio di leva.
Oppure pensiamo ai contorsionisti: anche loro fanno esercizi per avere una lassità articolare maggiore;
- monoarticolare
- poliarticolare.

INSTABILITÀ: diminuita contenzione della capsula e dei legamenti sintomatica; è una PATOLOGIA. Non è detto
che l'articolazione esca sempre, ma abbiamo sempre paura che esca la spalla.

L’articolazione non è più stabile, cioè ha dei movimenti anomali che gli derivano dalla lesione di quelle strutture che mantenevano
la stabilità articolare.
L'instabilità è una patologia, che dà una sintomatologia.

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Ortopedia
L'instabilità è valutabile clinicamente perché nell’articolazione in cui c’è stata la lesione possiamo fare delle manovre
particolari che ci fanno vedere che i segmenti articolari si muovono di più di quello che si muoverebbero normalmente. Quindi
abbiamo varie manovre: sollecitazioni in varo, in valgo, manovra del cassetto (per esempio in caso di lesione del tendine rotuleo,
sdraiando il paziente e tirando in avanti la gamba, questa si sposta perché il legamento non trattiene più la gamba).
Ad esempio se abbiamo una lesione del legamento crociato posteriore che blocca lo scivolamento della tibia posteriormente, la
tibia si sposta verso dietro molto di più rispetto a quello che farebbe normalmente perchè non c’è il blocco del legamento crociato
posteriore. Se tiro su al gamba la tibia si disassa dal femore, perchè non c’è il blocco che impedisce alla tibia di andare
posteriormente.

Questa instabilità può provocare:


- Lussazione: quando l’articolazione riesce di nuovo. Nelle lussazioni abituali di spalla il paziente dice che si lussa la
spalla mentre dorme, non c’è bisogno che vada a fare chissà che cosa.
Ma come mai avviene questo? Perchè mentre dorme la forza dei muscoli, che è l’unica che si oppone alla lussazione, è
minore, se non nulla, perciò è più facile che la spalla esca.

- Sublussazioni.
Dato che è sintomatica avremo il “segno dell'apprensione”: se mobilizzate passivamente l'articolazione, il paziente ad
un certo punto vi dirà “si fermi, perché ho la sensazione che questa spalla stia per uscire”.
Il paziente, quindi, ha la sensazione che la spalla gli esca. E' una sintomatologia
caratteristica di una instabilità.

Chiaramente più un’articolazione ha mobilità, ha degli apparati di stabilizzazione costituiti da


capsula e legamenti più che da osso, più andrà facilmente in contro a questi processi traumatici che
portano alla completa fuoriuscita e perdita del rapporto dei capi articolari.

Da tenere presente che l’osso, materiale bifasico costituito da:


- matrice organica (collagene) – serve per la forza tensile
- matrice minerale (idrossiapatite) -serve per la resistenza alla compressione.

L’osso è una struttura viva, dinamica, in continuo turnover, che viene demolito e ricostruita
continuamente in seguito a stimoli meccanici, traumatici, chimici, ormonali, per azione di cellule
specializzate (osteoclasti, osteociti, osteoblasti).
Le ossa sono un vero e proprio esempio vivente dell’arte ingegneristica.

Inoltre, sono rivestite esternamente da osso corticale simile all’avorio, sul quale si attaccano legamenti e tendini, ricoperto da
cartilagine a livello delle articolazioni; mentre all’interno è costituito da osso spugnoso (rete tridimensionale di trabecole disposte
secondo linee di forza).

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Ortopedia

GINOCCHIO
Il ginocchio è una delle articolazioni da carico più grandi
dell'organismo ed è sottoposto ad elevate sollecitazioni meccaniche.
Anatomia
L'articolazione del ginocchio è composta da:
- condili femorali
- piatto tibiale
- superficie articolare della rotula.
Fra i condili femorali ed il piatto tibiale si trovano interposti i
MENISCHI, strutture fibrocartilaginee che conferiscono stabilità
anatomico-funzionale al complesso articolare.
La stabilità e la congruenza dell'articolazione sono inoltre garantite
dalla presenza di una CAPSULA ARTICOLARE, rinforzata da un
gruppo di spessi LEGAMENTI:
1. legamento crociato anteriore,
2. legamento crociato posteriore,
3. legamento collaterale mediale o interno
4. legamento collaterale laterale o esterno.

ginocchio dx in flessione di 90°

Tre ossa concorrono a formare la SUPERFICIE ARTICOLARE DEL


GINOCCHIO:
 Dal lato della coscia: estremità inferiore del femore.
Vista anteriormente a ginocchio flesso, presenta nella parte superiore una
superficie articolare a guisa di puleggia (TROCLEA FEMORALE) costituita da
due faccette laterali rispetto all’asse del femore, le quali, inclinandosi l’una verso
l’altra, terminano in un solco arrotondato detto gola della troclea. Scendendo
verso la tibia, le due faccette trocleari si separano; in questo modo la gola della
troclea viene sostituita da una larga incisura (INCISURA
INTERCONDILOIDEA) che divide l’estremità distale del femore in due
prominenze, dette CONDILO MEDIALE e CONDILO LATERALE.
L’immagine mostra i due condili femorali

 Dal lato della gamba: estremità superiore della tibia


Offre all’articolazione del ginocchio le CAVITÀ GLENOIDEE:
a) Mediale più lunga e più profondamente scavata,
b) Laterale, più larga, piana.
Le due cavità glenoidee sono separate dalla EMINENZA
INTERCONDILOIDEA.
L’immagine a lato mostra un piatto tibiale.

Le due superfici articolari della tibia sono rivestite, come quelle del femore, da
uno strato di cartilagine ialina, il cui massimo spessore corrisponde sempre
alla parte mediana delle cavità glenoidee, proprio nel punto dove nella
stazione eretta si esercita la massima pressione.

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Ortopedia
 In avanti e in alto: faccia posteriore della rotula
Una cresta smussa divide tale superficie in due faccette:
a) Mediale, più piccola e quasi piana.
b) Laterale, più ampia ed scavata ed una
La superficie articolare è rivestita da uno strato cartilagineo uniforme di notevole
spessore.

La superficie dei condili femorali e del piatto tibiale è rivestita di cartilagine


articolare mentre la parte interna della capsula è rivestita dalla membrana sinoviale le cui
cellule producono piccole quantità di liquido sinoviale, essenziale per lubrificare
l'articolazione e nutrire la cartilagine articolare.

L’articolazione del ginocchio prevede una suddivisione anatomo-clinica importante ai fini terapeutici; essa si fonda sul fatto che,
in realtà, il ginocchio risulta costituito da tre articolazioni che ne definiscono altrettanti compartimenti; essi sono:
1) COMPARTIMENTO FEMORO-TIBIALE LATERALE,
2) COMPARTIMENTO FEMORO-TIBIALE MEDIALE,
3) COMPARTIMENTO FEMORO-ROTULEO.

Questa suddivisione è importante perché chirurgicamente è possibile andare ad


intervenire in un solo compartimento o in tutti. Per questo motivo, conoscere esattamente
la zona esatta della lesione risulta essenziale.

MENISCHI
Le due superfici articolari, femorale e tibio-patellare, non si corrispondono
perfettamente, in quanto la concavità poco pronunciata delle cavità glenoidee della tibia non corrisponde alla convessità molto più
accentuata dei condili femorali.
Per stabilire una migliore corrispondenza sono necessari i menischi,
cioè fibrocartilagini a forma di semianello il cui spessore va
diminuendo dalla periferia al centro, in modo da rilevare i margini
delle cavità glenoidee, rendendole più concave, cioè più profonde.
Essendo i menischi molto elastici e relativamente stabili, si adattano
alle varie fasi dei movimenti articolari:
- Nella flessione del ginocchio, si spostano all’indietro, si
avvicinano le loro corna posteriori, si allarga il diametro
trasversale e si accorcia quello sagittale.
- In estensione si verifica l’opposto.
Il MENISCO LATERALE descrive un cerchio quasi completo, una
O, interrotta medialmente in corrispondenza della eminenza
intercondiloidea.
Il MENISCO MEDIALE è anch’esso interrotto verso l’eminenza, ma per un’estensione maggiore, descrivendo una C.
(un trucchetto mnemonico è: OECI= O-esterno, C-interno).

I due menischi presentano:


- circonferenza esterna, più ampia di quella interna, che corrisponde alla periferia dell’articolazione ed aderisce
intimamente alla membrana fibrosa ed ai legamenti collaterali.
- circonferenza interna, concava, molto assottigliata, è rivolta verso il centro della cavità glenoidea.

Ciascun menisco presenta due estremità o corna, una anteriore ed una posteriore, entrambe dirette verso lo spazio
interglenoideo, con le quali si fissano alla tibia, mediante fasci fibrosi propri.

I due menischi sono fra loro uniti nella parte anteriore da una piccola banderella a direzione trasversale, chiamata LEGAMENTO
TRAVERSO. Esso è ricoperto da una massa adiposa detta AMMASSO ADIPOSO ANTERIORE DEL GINOCCHIO.

Il menisco laterale si attacca col suo corno anteriore sulla superficie triangolare posta immediatamente davanti l’eminenza e sulla
superficie laterale del legamento crociato anteriore. Col corno posteriore si attacca al tubercolo intercondiloideo mediale. Dal
corno posteriore parte un fascio fibroso di rinforzo (nella figura precedente si vede ma non è indicato; è quel fascio a sezione
rotonda che viaggia lateralmente al legamento crociato posteriore) che risale fino al condilo mediale.

Il menisco mediale si fissa col suo corno anteriore al margine anteriore della superficie tibiale, immediatamente davanti al
legamento crociato anteriore. Col corno posteriore si attacca sull’area intercondiloidea posteriore, nello spazio compreso tra il
legamento crociato posteriore e l’inserzione posteriore del menisco laterale.
Bisogna ricordare che i legamenti del menisco mediale sono molto più deboli di quelli del laterale.

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Ortopedia
MEZZI D’UNIONE

I vari pezzi scheletrici che entrano nella costituzione del ginocchio sono tenuti in mutuo rapporto da:
a) capsula
b) legamenti (6)
c) tendini che si inseriscono su estremità distale del femore e prossimale di tibia e perone
Capsula
Membrana fibrosa la cui circonferenza superiore abbraccia il femore, quella inferiore circonda l’estremità superiore della tibia. Più
precisamente, si inserisce:
- sul femore _ alcuni cm al di sopra del rivestimento cartilagineo
- sulla tibia _ un paio di mm dal margine cartilagineo.
E’ interrotta:
- in avanti in corrispondenza della rotula
- in dietro a livello della fossa intercondiloidea dove si inserisce sui legamenti crociati;
Lateralmente e medialmente aderisce al margine convesso dei menischi.

La capsula è rinforzata anteriormente da un complesso di formazioni fibrose (in parte fuse con essa, in parte indipendenti) che
si fissano da un lato sui margini della rotula e del legamento rotuleo, dall’altro sul margine infraglenoideo della tibia e sulla parte
posteriore dei due condili del femore. Questo complesso di lamine fibrose prende il nome di LEGAMENTO ALARE DELLA
ROTULA.

ISTOLOGICAMENTE, la capsula è formata da fasci di fibre longitudinali che discendono dal femore alla patella, e da questa alla
parte anteriore della tibia; a queste fibre longitudinali si aggiungono, frammischiandosi, fibre oblique e trasversali di origine
molto varia.

6 - Legamenti
Sei legamenti, che rinforzano la capsula, extra ed intraarticolari:

1) LEGAMENTO ANTERIORE o ROTULEO: è un nastro fibroso molto largo e spesso, resistentissimo, che si estende
dall’apice della patella alla tuberosità della tibia. morfologicamente deve essere considerato come il tendine terminale del
m. quadricipite, interrotto sulla faccia anteriore del ginocchio dallo sviluppo della patella. La sua direzione non è
esattamente verticale, ma un po’ obliqua dall’alto in basso, in senso medio-laterale. La faccia anteriore del legamento
corrisponde a fascia femorale e pelle. La faccia posteriore guarda l’articolazione e corrisponde, nella sua parte inferiore,
ad una borsa sinoviale che la separa dalla tibia (borsa infrapatellare profonda) la quale facilita lo scorrimento del tendine
sulla superficie ossa.

2) LEGAMENTO POSTERIORE: si estende su tutta la faccia posteriore dell’articolazione ed è composto da tre porzioni:
una media e due laterali. La porzione media è formata da fibre proprie (legamento popliteo arcuato) e da espansione dei
muscoli vicini (tendine ricorrente del semimembranoso o legamento popliteo obliquo). Le porzioni laterali sono dette
gusci fibrosi dei condili e su questi si inseriscono le fibre dei due capi del gastrocnemio. Nella parte mediana del
legamento trovano spazio orifizi per numerosi filuzzi nervosi e vasi, soprattutto per l’arteria articolare media e le sue
diramazioni.

3) LEGAMENTO COLLATERALE TIBIALE: appiattito e nastriforme, si inserisce in alto alla tuberosità del condilo
mediale del femore al di sotto dell’epicondilo, da qui si porta in basso ed in avanti, terminando sulla faccia mediale della
tuberosità interna della tibia; trasforma in canale il solco in cui è contenuto il tendine orizzontale del m.
semimembranoso. Il legamento è ricoperto dalla zampa d’oca e dalla sua borsa mucosa. Medialmente corrisponde alla
capsula e al menisco interno, su cui si inserisce. Nel legamento si devono distinguere quattro porzioni:

Porzione superficiale
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Ortopedia
Porzione profonda, bassamente unita alla prima, che va dal margine del condilo femorale al margine della tuberosità tibiale e si
fissa sul bordo del menisco
Porzione arcuata postero-superiore che si dirige indietro sulla faccia mediale del condilo
Porzione postero-inferiore che si dirige indietro sulla tibia.
Questo legamento impedisce l’abduzione della gamba sul femore e concorre a limitare la rotazione esterna della gamba. Lo strato
superficiale del legamento è in massima tensione nella flessione completa; man mano che si procede verso l’estensione, questa
porzione si rilascia, mentre le fibre posteriori si mettono in tensione. Le fibre profonde ancorano il menisco, impedendone lo
spostamento verso l’interno, durante il passaggio da flessione ad estensione.
Immagine:inocchio destro in lieve flessione

4) LEGAMENTO COLLATERALE FIBULARE: è a forma di cordone


arrotondato; si inserisce in alto alla tuberosità del condilo laterale del femore, si
dirige in basso ed indietro e termina sulla porzione antero-laterale della testa del
perone. In basso è inguainato dal tendine del bicipite da cui è separato da una
borsa mucosa. Questo legamento è rilasciato dalla completa flessione sino a
150°; a questo punto comincia a tendersi raggiungendo la massima tensione nella
completa estensione. Impedisce l’adduzione della gamba sul femore e blocca le
rotazioni, sia interna che esterna, della gamba rispetto al femore.

Legamenti crociati: situati profondamente nell’incisura intercondiloidea, non si


possono osservare se non si recide prima il legamento anteriore o il posteriore. In
numero di due, questi legamenti si distinguono in crociato anteriore e posteriore, in base alla rispettiva inserzione tibiale. I due
legamenti si incrociano due volte, prima nel senso antero-posteriore poi in senso trasversale. Il margine esterno di questi legamenti
dà inserzione alla capsula fibrosa, la loro faccia anteriore o articolare è rivestita dalla sinoviale, la loro faccia posteriore è extra-
articolare e corrisponde ad un ammasso celluloadiposo, semplice tessuto di riempimento. Il rivestimento sinoviale protegge i
crociati dalla degenerazione data dagli enzimi dello spazio sinoviale. Nelle classificazioni più raffinate si definisce lesionato anche
un crociato de-sinovializzato in quanto andrà incontro a degenerazioneI legamenti crociati sono entrambi molto forti e resistenti,
perciò costituiscono senza dubbio i più importanti mezzi di unione tra femore e gamba.

5) LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE: origina in basso dalla parte antero-mediale della eminenza
intercondiloidea della tibia e della superficie rugosa postavi davanti; poi si dirige obliquamente in alto, all’indietro e
lateralmente e si fissa, con la sua estremità superiore, sulla parte posteriore della faccia mediale del condilo laterale.
Nell’estensione del ginocchio i fasci anteriori del crociato anteriore sono in tensione; si rilasciano durante la flessione. A
flessione completa si tendono i fasci posteriori del crociato anteriore.

6) LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE: si inserisce in basso sulla superficie più o meno rugosa, scavata ad
incisura, situata dietro l’eminenza intercondiloidea e che separa in questo punto le due cavità glenoidee; poi si porta
obliquamente in alto, in avanti e medialmente e si attacca alla parte anteriore della faccia laterale del condilo mediale.
Tale inserzione, contrariamente a quella del crociato anteriore, avviene secondo una linea orizzontale. La tensione di
questo legamento avviene in maniera opposta al crociato anteriore. Nella rotazione interna i due crociati accentuano il
loro incrocio e si tendono; si svolgono invece nella rotazione esterna. Il crociato posteriore è rinforzato da un fascio
accessorio, il legamento menisco-femorale, che origina dall’estremità posteriore del menisco laterale.

SINOVIALE
E’ la più estesa e complicata delle sinoviali articolari. Per capirla, la si divide in tre
parti:
1) Parte anteriore: nasce sul margine superiore della troclea femorale, al
limite del rivestimento cartilagineo; quindi si porta in alto e tappezza gli
ultimi 2-6 cm della faccia anteriore del femore. Poi, riflettendosi in avanti
e in basso, discende lungo la faccia profonda del m. quadricipite e giunge
al margine superiore della rotula, dove si interrompe, formando un fondo
cieco (borsa sinoviale soprapatellare). Quindi riparte dal margine inferiore
della rotula, supera il batuffolo adiposo anteriore e arriva sulla tibia,
davanti all’inserzione inferiore del legamento crociato anteriore. Bisogna
aggiungere che la sinovia anteriore forma, da ciascun lato della patella,
due ripiegature caliciformi (legamenti alari) che sporgono nella cavità
articolare.

2) Parte posteriore: si applica sulla faccia anteriore dei legamenti crociati, poi si riflette all’indietro, rivestendo le facce
laterali di questi legamenti. Quindi raggiunge il legamento posteriore, si riflette all’esterno e si continua, sui lati, con le
porzioni laterali della sinoviale. Ne risulta che i legamenti crociati sono mantenuti all’esterno dell’articolazione e che la
porzione mediana (intercondiloidea) del legamento posteriore non è rivestito dalla sinoviale.

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Ortopedia
3) Parti laterali: originano al limite della superficie cartilaginea, risalgono sulle facce laterali dei condili, fino all’inserzione
superiore della membrana fibrosa; qui si riflettono verso il basso e tappezzano la faccia interna della capsula fino al
margine superiore dei menischi, dove si interrompono. Ricominciano di nuovo sul margine inferiore dei menischi,
discendono fino alla inserzione tibiale della capsula e, risalendo lungo la tibia, terminano sulla periferia del rivestimento
cartilagineo delle cavità glenoidee.

Vi sono poi:
Prolungamenti sinoviali: se ne riconoscono uno anteriore (al di sotto del quadricipite) e due posteriori.
Frange sinoviali: sono tipiche dell’articolazione del ginocchio. Si tratta di pieghe, ad orientamento ed espansione variabili, che
sporgono nella cavità articolare, soprattutto tra la rotula e il femore.

VASCOLARIZZAZIONE
Il sangue è portato all’articolazione del ginocchio dalle arterie:
 Suprema del ginocchio (ramo della femorale che discende tra m.vasto mediale e grande adduttore)
 Supero-mediale e supero-laterale (rami della poplitea che si ramifica davanti alla rotula)
 Articolare media (ramo della poplitea)
 Articolari infero-mediale e infero-laterale (rami della poplitea)
 Ricorrente tibiale anteriore ( ramo della tibiale anteriore)
Tutte queste arterie, eccetto l’articolare media, contribuiscono a formare sulla faccia anteriore della rotula una ricca rete (rete
prerotulea o rete arteriosa del ginocchio), da cui si distaccano numerosi rami che si distribuiscono alle parti anteriore e laterali
dell’articolazione.

INNERVAZIONE
I nervi destinati all’articolazione del ginocchio, provengono da:
 Nervo tibiale: fornisce tre rami articolari, di cui uno segue il decorso dell’a. articolare media; gli altri due accompagnano
le a. articolari mediali
 Nervo peroneo comune: fornisce anch’esso tre rami articolari
 Nervo otturatore: nella parte inferiore della coscia abbandona un piccolo filuzzo che penetra con la femorale nell’anello
del terzo adduttore e, giunto nel cavo popliteo, si perde nel legamento posteriore
 Nervo femorale: invia due rami, uno dato dal n. del vasto mediale che si distribuisce al lato mediale dell’articolazione,
l’altro dato dal nervo del vasto laterale che si porta lateralmente.
DIAGNOSTICA
Per studiare bene un ginocchio è sempre necessario avere almeno 3 radiografie:
PROIEZIONE ANTERO- PROIEZIONE LATERALE del PROIEZIONE ASSIALE della
POSTERIORE del ginocchio ginocchio rotula

PATOLOGIA ARTROSICA DEL GINOCCHIO


Per artrosi si intende genericamente un processo degenerativo che coinvolge la cartilagine articolare e che ne comporta una
progressiva usura. Per gonartrosi si intende un processo artrosico a carico del ginocchio.

EPIDEMIOLOGIA
La patologia colpisce persone con età indicativamente maggiore di 60 anni; è opportuno rilevare come negli ultimi decenni si sia
modificata sia l'aspettativa di vita che la sua qualità: un sessantenne di oggi svolge attività ben diverse da un sessantenne di dieci o
vent'anni fa, dedicandosi ad attività sportive anche intense come lo sci o la corsa. Questo ha modificato sia le modalità di
comparsa della patologia artrosica sia i parametri di scelta degli interventi terapeutici da effettuare.
L’artrosi colpisce circa il 10% della popolazione adulta generale, e il 50% delle persone che hanno superato i 60 anni di età. Si
calcola che circa il 27,5% degli individui con artrosi presenti un’artrosi al ginocchio; la restante percentuale presenta il processo
artosico localizzato in altre sede; una così elevata percentuale di individui affetti da gonartosi sul totale dei processi artrosici, è
probabilmente dovuta allo scarico del peso corporeo sul ginocchio (in generale gli arti inferiori, presentano per questo motivo, un
maggior grado di artrosi rispetto agli arti superiori). Degli individui con gonartrosi, il 60% ha un artrosi poliarticolare ossia con

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interessamento articolare multiplo: ginocchio, spalla, polso, anca, articolazioni metacarpo-falangee, interfalengee prossimali e
distali. Si calcola che il 75-80% dei pazienti colpiti siano donne; ciò è dovuto ad un fattore di natura ormonale che, sopratutto
dopo la menopausa, incide notevolmente sul metabolismo articolare oltre che sull'osteoporosi.
Dal 20 al 40% dei pazienti presentano patologie vascolari venose periferiche associate; questo dato interessa in linea generale più
le donne che gli uomini. Infine dal 40 al 60% dei pazienti presenta obesità associata; per chiarire il nesso con il peso corporeo è
bene paragonare la cartilagine articolare del ginocchio al copertone dell’auto: maggiore è il peso del veicolo maggiore sarà il
consumo del battistrada del copertone.

FATTORI PREDISPONENTI
 FATTORI GENETICI
Esistono fattori genetici predisponenti all'insorgenza della patologia: sono stati infatti individuati dei geni che pare possano
interferire o determinare l'insorgenza di un processo artrosico. Essi sono:
Collagene Gene II;
Cytokine Gene pro/anti-infiammatory: si tratta di geni coinvolti nel network citochinico che sostanzia i fenomeni infiammatori; la
loro overespressione può favorire l'insorgenza del processo artrosico.
Metabolism Gene chondrocyte/bone: si tratta di geni che presiedono al metabolismo dei condrociti e delle cellule ossee; la loro
espressione alterata può predisporre allo sviluppo della patologia artrosica.

 FATTORI BIOMECCANICI
I fattori biomeccanici coinvolti nella patogenesi di un processo artrosico sono essenzialmente:
o instabilità: una lesione del ginocchio prevede un intervento terapeutico di natura ortopedica al fine di ripristinare
pienamente la funzionalità anatomica dell’articolazione. L’intervento può recuperare in toto la funzionalità
dell’articolazione oppure può ripristinarla pur non raggiungendo la piena integrità funzionale; ne esita una instabilità, con
l’articolazione che, non funzionando più lungo il proprio asse, subisce col tempo un consumo maggiore.
o Trauma: ne è un esempio la frattura dell'anca; anche riformando la volta dell'anca infatti, non sempre si riesce a
riottenere un profilo perfetto: il risultato è che la superficie articolare viene rovinata dall’uso e si induce un processo di
degenerazione artrosica; i traumi in genere rappresentano una causa di artrosi in età precoce.
Obesità: si tratta di un fattore di rischio molto importante in quanto rappresenta un sovraccarico per le articolazioni.
o Attività lavorativa: essa rappresenta un aspetto essenziale: basti pensare alla differenza di sollecitazione dell'articolazione
di un muratore rispetto a quella di un impiegato.

 ETÀ
Per definizione più aumenta l’età più si ha possibilità di andare incontro a processi artrosici. Non è detto però che tutte le persone
di 60 anni sviluppino un’artrosi importante del ginocchio: è possibile infatti avere anziani di 70 anni con lievissimi segni di artrosi
e, al contrario, sportivi che già all’età di 50 anni già presentano una notevole compromissione articolare. L'insorgenza di un'artrosi
percoce può essere dovuta anche a traumi (come detto prima) o a patologie congenite come la displasia congenita dell'anca.

FISIOPATOLOGIA
Da un punto di vista fisiopatologico, l'artrosi deve essere considerata una patologia degenerativa del condrocita che si manifesta
con danno alla cartilagine articolare; diversi sono i meccanismi fisiopatologici che sostanziano il processo artrosico. Si ha
innanzitutto una degradazione della matrice cartilaginea con conseguente degenerazione della cartilagine articolare ed esposizione
della porzione subcondrale dell’osso. Il danno si trasferisce alla componente cellulare della cartilagine con apoptosi dei condrociti
e liberazione di enzimi ce degradano ulteriormente la matrice. Parallelamente si ha anche un’attivazione del metabolismo dei
condrociti e un parziale tentativo di recupero con proliferazione condrocitaria. Quando però la quota apoptosica supera la
componente proliferante il processo artrosico prende avvio. Attualmente esistono tecniche di coltivazione condrocitaria in vitro
finalizzata all’inserimento in sede articolare mediante particolari procedure.
I meccanismi alla base di questi fenomeni sono diversi e possono essere noti (come traumi, instabilità, patologie congenite) o non
noti (artrosi primaria).

ARTROSI PRIMARIA
Viene definita artrosi primaria un processo artrosico che, dal punto di vista anamnestico non presenta una causa patogena primaria
quale un trauma o una lesione tale da compromettere la stabilità dell’articolazione. In realtà una noxa eziopatogenetica è in genere
presente anche se non emerge nella storia clinica del paziente.
Dal punto di vista radiografico l’artrosi si caratterizza per alcuni aspetti specifici:
 riduzione irregolarità della rima articolare;
 sclerosi dell'osso sub condrale: quello che si evidenzia è un addensamento della spongiosa, la quale, essendo ispessita,
risulta notevolmente radiopaca;
 presenza di osteofiti: gli osteofiti possono essere definiti come protrusioni ossee a partenza dall’osso patologico; alcuni
autori li considerano come reazioni di difesa nei confronti dell'insulto che l'articolazione, privata della cartilagine,
subisce: di fronte a questo insulto si ha l'apposizione di osso e la formazione di osteofiti;
 presenza di geodi: i geoidi sono cavitazioni dentro l'osso esitanti in perdita netta di massa ossea..

È importante evidenziare come sia essenziale valutare la posizione radiologica della sclerosi dell’osso subcondrale in quanto, in
relazione alle sue caratteristiche, è possibile ipotizzare la causa dell’artrosi. Se, ad esempio, alla radiografia dell’arto inferiore si
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osserva una sublussazione tibiale anteriore con associata artrosi posteriore, l’ipotesi diagnostica di danno articolare è quella di
rottura del crociato anteriore.
ARTRITE REUMATOIDE
L'artrite reumatoide è definita come una POLIARTRITE INFIAMMATORIA CRONICA, anchilosante e progressiva a
patogenesi autoimmunitaria e ad eziologia sconosciuta, a carico delle articolazioni sinoviali.
Esistono diverse differenze fra la patologia artrosica e l’artrite reumatoide.
 interessa il 3-5% della popolazione attestandosi quindi su una minore prevalenza.
 colpisce maggiormente individui di sesso femminile con un rapporto femmine: maschi pari a 4:1 ma con un’età più
giovane rispetto all'osteoartrosi: l'età media di insorgenza infatti si colloca intorno ai 40-45 anni. Come per l’artrosi però
il numero dei casi aumenta con l’età e la prevalenza negli individui di sesso femminile sopra i 55 anni è del 5%.

FISIOPATOLOGIA DELL’ARTRITE REUMATOIDE:


Interessa inizialmente la membrana sinoviale e non la cartilagine. Il processo fisiopatologico a carico dell’articolazione infatti
prende avvio dalla proliferazione dei sinoviociti; essi portano alla formazione di un panno sinoviale esuberante che risulta
essere molto aggressivo ed erosivo nei confronti della cartilagine articolare e dei tessuti molli che costituiscono l'articolazione; i
pannociti (sinoviociti del panno sinoviale aberrante) producono citochine e mediatori dell'infiammazione che determinano
proteolisi della matrice extracellulare cartilaginea e attivazione del metabolismo dei condrociti con conseguente ulteriore
degradazione della matrice. È da notare come le cellule della membrana sinoviale che ancora non hanno proliferato (quella quota
di sinoviociti non ancora trasformatisi in pannociti), mostrino minore o assente espressione dei mediatori dell'infiammazione;
alcuni studi hanno poi evidenziato come la produzione di citochine da parte dei condrociti sia solamente in parte provocata
dall'infiammazione sinoviale.
L’aggressione esercitata dal panno sinoviale nei confronti della cartilagine porta alla sua distruzione. Ne deriva che la porzione di
osso situato immediatamente al di sotto della cartilagine articolare (osso sub condrale) viene esposto agli attriti che la
mobilizzazione articolare comporta. Il risultato è un dolore molto intenso che viene riferito dai pazienti ad ogni movimento dei
capi articolari.
All’esame obiettivo inoltre la mobilizzazione articolare produce un suono simile ad una raspa, generato dallo sfregamento dei
capi ossei denudati della cartilagine articolare.
L'azione destruente esercitata dal panno sinoviale si esplica anche in alterazioni del profilo anatomico articolare: ne è esempio
la mano con dita a colpo di vento tipica del paziente con artrite reumatoide. Questo fenomeno è dovuto alla distruzione della
capsula articolare da parte del panno sinoviale; l'instabilità che ne consegue fa sì che la componente muscolo-tendinea
dell'articolazione non sia bilanciata portando alle deformità che interessano il profilo articolare. Oltre all'articolazione metacarpo-
falangea questo fenomeno interessa anche il ginocchio che risulta deviato o la spalla che può sublussarsi.

ARTROSI SECONDARIA
L’artrosi secondaria rappresenta una condizione patologica in cui la noxa che dà genesi e sostentamento al processo patologico è
definita e identificabile nella storia anamnestica. Diverse sono le cause che possono innescare un processo artrosico.

ARTROSI SECONDARIA DA PATOLOGIA MECCANICA


Le cause meccaniche di artrosi sono diverse:
 Deformazioni epifisarie - MORBO BLOUNT: si tratta di una patologia che ha alla base alterazioni morfo-strutturali di
natura genetica e che esita in un'ossificazione precoce nelle cartilagini d'accrescimento; il risultato è quindi un
accrescimento più laterale che mediale e dunque uno sviluppo patologico in varo (si verifica un po' quello che accade in una
macchina con l'asse delle ruote alterato: il consumo dei copertoni è diverso nei due versanti, interno ed esterno, delle ruote). È necessario
intervenire molto rapidamente per arrestare il processo patologico in quanto, qualora non corretta, può portare ad importanti
deformazioni tibiali.

 Rachitismo: rappresenta una delle cause principali di alterazioni delle cartilagini d'accrescimento.

 Acromegalia: patologia endocrina molto correlata a malattie dell'osso come malattia di Paget o artrosi ipertrofica.

 Condrodisplasie: patologie giovanili che evolvono nell'adulto e risultano caratterizzate dalla presenza di cartilagine
articolare non aderente all'osso subcondrale.

 Osteocondrite dissecante: è una malattia dell'infanzia colpisce i bambini dagli 8 ai 12 anni. Dal punto di vista istopatologico
rappresenta una sofferenza di carattere vascolare (anche se non è ancora ben conosciuta l'eziopatogenesi) che, nell'80% dei
casi, colpisce il condilo mediale ma può avvenire anche nel compartimento laterale; rappresenta invece un’evenienza molto
rara l'insorgenza a livello femoro-rotuleo, attestata all’1%.

 Osteonecrosi: rappresenta un’evenienza clinica molto frequente, legata spesso ad algodistrofia o osteoporosi dolorosa;
quest’ultima è una patologia del parasimpatico con conseguenti alterazioni del microcircolo, riassorbimento importante del
calcio ed edema della spongiosa che esita in intenso dolore osseo e articolare.

 Alterazione in varo dell’asse articolare (cosce e gambe danno luogo ad una specie di O).
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Ortopedia
 Alterazione in valgo dell’asse articolare; spesso i bambini e le adolescenti hanno un valgismo tibio-femorale (cosce e gambe
danno luogo ad una specie di X ). La definizione di un’alterazione assiale come varo o valgo dipende molto da quale asse si
va a misurare; è possibile identificare un valgismo tibio-femorale di circa 6-8° che corrisponde, qualora si vada a misurare
l'asse meccanico dal centro della testa al centro della caviglia, ad un varo di 1°. È opportuno rilevare come il valgo spesso si
aggravi a seguito dell’esecuzione di una protesi d’anca; le ragioni di tale aggravamento sono strettamente meccaniche ed in
particolare risultano da una medializzazione del centro di rotazione dell'anca e da una modificazione della distribuzione del il
carico.

 Esito di un intervento di osteotomia: tale tecnica viene solitamente eseguita al fine di correggere il varo, il valgo o la
rotazione eseguendo delle sezioni dell'osso. La durata terapeutica dell’osteotomia è di circa 8-10 anni; questo dato risulta di
fondamentale importanza nell’informare il paziente, che deve essere reso consapevole che non si tratta di un intervento
definitivo; nel tempo infatti potrà essere necessario eseguire un intervento protesico. Le protesi di ginocchio hanno una
sopravvivenza diversa in base all'età del soggetto: in un paziente giovane la protesi di ginocchio non dura più di 10 anni
mentre in un anziano può durarne anche 20.
 Menisco discoide: tale patologia rappresenta una malformazione del menisco che non si segmenta durante lo sviluppo e
risulta, pertanto, completo come unico panno meniscale. Tale conformazione conduce ad una degenerazione e ad una
conseguente rottura della struttura meniscale stessa; a seguito della frammentazione del menisco risulta necessaria la sua
rimozione e, qualora sia possibile, la sua ricostruzione. La patologia colpisce più frequentemente il menisco laterale che il
mediale e mostra una prevalenza dello 0,5-1% nella popolazione. È opportuno rilevare come il ginocchio senza menisco
vada incontro ad artrosi molto precocemente.

 Instabilità articolare; generalmente è dovuta alla rottura dei crociati (si viene a determinare il cosiddetto cassetto
anteriore), i quali possono poi essere ricostruiti o meno; l'intervento di ricostruzione prevede l'impiego di un innesto ricavato
dal tendine gracile, semitendinoso o sottorotuleo; è importante specificare che l'intervento di ricostruzione del legamento
crociato non avviene mai in urgenza; questo è motivato dalla necessità di attendere una riduzione dello stato infiammatorio e
del versamento articolare conseguente alla rottura del legamento; l'attesa, che può essere anche di 4-5 mesi (negli atleti che
necessitano di una ripresa rapidissima delle prestazioni i tempi si possono accorciare), consente anche all'articolazione di
recuperare uno stato minimo di stabilità intrinseca dato dai collaterali.
Risulta ancora molto dibattuto il profilo del paziente su cui poter realizzare l’intervento di ricostruzione. L’assenza del crociato
altera totalmente la biomeccanica dell'articolazione e questo dà esito, in cronico, ad alterazioni nei menischi e nella cartilagine. Va
poi tenuto presente che un movimento alterato e non naturale è sempre associato ad un carico anomalo. Pertanto la scelta di
stabilizzazione del crociato non è solo legata a questioni sportive ma anche alla possibilità di evitare in futuro l’insorgenza di
lesioni secondarie ad alterata cinematica. È opportuno rilevare d'altro canto come un intervento chirurgico risulti invasivo per
l'articolazione e dunque vada evitato, qualora non necessario; questo vale specialmente per interventi multipli che generano un
rischio reale di artrosi secondaria. Va infine ricordato che interventi di rigenerazione tissutale quali trapianti osteocondrali e di
cellule mesenchimali non hanno a tutt’oggi dato alcun risultato. Per questi motivi, la scelta sull’opportunità di un intervento
chirurgico deve dunque tenere presente diversi aspetti.

 Alterazione strutturale dei tessuti articolari; diversi sono i danni che possono subire i tessuti dell’articolazione:
o Condrocalcinosi: si tratta di una patologia metabolica molto frequente fra gli anziani; da un punto di vista
fisiopatologico, essa si caratterizza per la presenza di cristalli di trifosfato di calcio nell'articolazione;
l’infiammazione che ne consegue determina un’artrosinovite dolorosa. Da un punto di vista diagnostico risulta
facilmente identificabile con un radiogramma standard in quanto il trifosfato si insinua nei menischi e nella
cartilagine e risulta la deposizione di trifosfato di calcio nel menisco e nella cartilagine provoca un indebolimento
strutturale delle componenti articolari che può arrivare fino alla rottura. La conseguente esposizione dell’osso
subcondrale predispone allo sviluppo di un'artrosi secondaria
o Ocronosi (da internet: patologia metabolica rara dovuta all'alterazione del catabolismo della tirosina e della fenilalanina per
carenza dell'enzima omogentisin-ossidasi, lo stesso coinvolto nella patogenesi dell'alcaptonuria. si manifesta con una
pigmentazione grigio-nerastra localizzata a livello dei tessuti connettivi, specialmente alle parete delle arterie, alle cartilagini, ai
tendini, alla sclera e alla cute)
o Emocromatosi
o Emofilia: il sanguinamento intrarticolare caratteristico della condizione emofiliaca induce una degenerazione
accelerata della cartilagine, che predispone all’artrosi.
o Osteosclerosi generalizzata.

ARTROSI SECONDARIA POST-TRAUMATICA


Tutti i traumi e le fratture, sia articolari che extra-articolari, portano nel tempo allo sviluppo di artrosi. Anche qualora si effettui
una corretta riduzione della frattura e si giunga ad una piena risoluzione, non è possibile conoscere con precisione qual sia stata
l'entità del trauma che avvenuto a livello della cartilagine. Alcuni mostrano come una compressione violenta a livello della
cartilagine possa portare nel tempo alla morte dei condrociti. Quindi ciò che si tende a fare ora nei grandi traumi è prelevare in
sala operatoria un pezzetto di cartilagine per farla analizzare e vedere se dal punto di vista istologico gli effetti del trauma sulle
strutture condrali.
Esistono anche dei casi in cui la frattura non interessa direttamente la porzione articolare della struttura scheletrica. Una frattura
diafisaria ad esempio, anche se ridotta e riparata, può esitare in un accorciamento osseo o in una deviazione in varo o in valgo del
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segmento scheletrico. Anche una deviazione d'angolo si ripercuote sulla stabilità dell'asse articolare, portando ad importanti
alterazioni del carico.

ARTROSI SECONDARIA INFETTIVA


Le artriti settiche risultano devastanti per le articolazioni in quanto provocano la distruzione massiva della cartilagine. Inoltre
l’eventuale presenza di cisti ossee nell’osso subcondrale determina rigidità e alterazioni sia nella porzione osteo-cartilaginea
che in quella ligamentosa.
Il trattamento di questi casi è molto complesso perchè in sede d'infezione la protesizazzione non risulta possibile. Inoltre
l'infezione a questo livello è di difficile eradicazione perchè si possono creare sequestri e lacune non vascolarizzate dove i
batteri, soprattutto anaerobi, possono rimanere vivi anche per anni.

ARTROSI SECONDARIA TUMORALE


L’artrosi secondaria di origine tumorale può essere provocata da condromatosi primaria o a TCG (Tumore a Cellule Giganti).

Alterazioni anatomo-patologiche del processo artrosico


Le alterazioni anatomopatologiche che maggiormente si riscontrano in un processo artrosico sono:
 Erosioni e ulcerazioni della cartilagine.
 Esposizione dell'osso subcondrale; la degenerazione della cartilagine articolare infatti
espone l’osso subcondrale: i due capi ossei coinvolti nell’articolazione si affrontano
direttamente senza interposizione di superfici cartilaginee.

 Osteofitosi marginale: questo fenomeno ha una genesi piuttosto dibattuta; una teoria
sostiene che serva per aumentare la superficie dell'articolazione in modo tale da ridurre il
carico; un’altra teoria (seguita dal prof.) invece sostiene che sia l'esito di una reazione
sinoviale.

 Addensamento dell'osso subcondrale nella zona di sovraccarico: normalmente l’osso subcondrale è un osso non
compatto; tuttavia con la degenerazione cartilaginea e l’incremento delle sollecitazioni dirette, il compattamento aumenta;
questo si riscontra con una maggiore radio-opacità nella diagnostica per immagini e con una aspetto marmoreo, senza canali
di Havers o altre strutture, alla visione diretta in chirurgia open.

 Meniscopatia degenerativa: i tessuti meniscali risultano notevolmente alterati nel processo artrosico.

 Sinovite ipertrofica, iper-vascolarizzata, fibro-sclerotica.

 Sclerosi della capsula articolare: può essere considerata sempre una reazione di difesa dalla sinovite; ne esita una notevole
rigidità del ginocchio con conseguente riduzione della capacità di flessione dell’articolazione.

 Corpi mobili o adesi alla sinovia di natura osteocartilaginea o cartilaginea: non sempre avviene la completa degradazione
della cartilagine; può accadere infatti che una porzione di cartilagine staccatasi dalla sinovia non venga riconosciuta come
self e dia luogo ad una reazione autoimmune con esito artrosinovite.

È possibile osservare diversi patterns di usura dell'articolazione a seconda dell'alterazione fisiopatologica che sta alla base del
processo artrosico e del conseguente meccanismo di alterazione del carico (intra- o extra-articolare che sia).

VALUTAZIONE RADIOGRAFICA
Al fine di valutare correttamente il grado di evoluzione del processo artosico è opportuno:
 Eseguire sempre una panoramica radiografica, realizzando cioè una radiografia dell’anca, del ginocchio e della
caviglia.
Nell'arto inferiore le radiografie devono SEMPRE ESSERE ESEGUITE CON L'ARTO IN CARICO; questo affinché
sia possibile verificare meglio dove si trovano le alterazioni di asse.
È necessario ESEGUIRE SEMPRE I SEGUENTI 3 RADIOGRAMMI:
★ Ginocchio in carico antero-posteriore.
★ Ginocchio in carico laterale (flessione 20°): questa proiezione è importante per valutare il rapporto femoro-tibile, l'altezza
della rotula e per vedere in parte la troclea femorale.
★ Radiogramma assiale di rotula a 45°: questa proiezione consente di osservare interpressioni rotulee laterali e alterazioni
della centratura della rotula; in queste condizioni è possibile rilevare anche la presenza di osteofiti, dati dal persistente
trazionamento condotto dai legamenti alari, strutture di rinforzo della capsula; le trazioni croniche che si inseriscono su
uno stato infiammatorio infatti possono portare ad una precipitazione di calcio che crea le ossificazioni. Questo è un
esempio di carico che grava non direttamente sull’articolazione ma sui tessuti molli ad essa circostanti.

Classificazione radiografica dell'artrosi

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Ortopedia
Viene ancora utilizzata la classificazione di Ahlback (1968) che valuta il grado di artrosi quantificato in base a quanto è ridotta la
rima articolare.
Grado I: prevede una riduzione della rima pari al 50%.
Grado II: prevede un’obliterazione della rima articolare; è il grado più frequente fra gli individui.
Grado III: prevede un affondamento nell’osso subcondrale inferiore a 5mm.
Grado IV: prevede un affondamento nell’osso subcondrale maggiore di 5mm ma inferiore a 10mm.
Grado V: prevede un affondamento nell’osso subcondrale maggiore di 10mm con notevole riduzione dell'osso subcondrale; in
questo grado è possibile andare a riscontrare difetti ossei.

TERAPIA
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Non esistono farmaci in grado di modificare l’omeostasi del condrocita. Per questo motivo il trattamento nell'artrosi è
prevalentemente sintomatico; in passato è stato utilizzato l'acido ialuronico come precursore per la rigenerazione cartilaginea: in
realtà si è rilevato come la sua unica azione sia quella di togliere il dolore in quanto, come i cortisonici, ha un effetto sulla sinovia
e non sulla cartilagine. Anche i PRP concentrati di piastrine, usati per cercare di rallentare il prcesso artrosico, hanno in realtà
un'efficacia quasi nulla.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO

TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il trattamento chirurgico può essere considerato come l’unico trattamento veramente risolutivo; diversi sono i trattamenti
chirurgici, ad altrettanti gradi di invasività, che possono essere utilizzati nella terapia dell’artrosi.

a) ARTROSCOPIA
Con artroscopia si intende un processo endoscopico tramite il quale è possibile entrare in un’articolazione valutare il danno ed
effettuare il trattamento riparativo. Come primo approccio chirurgico l'artroscopia può essere utile in presenza di un quadro
artrosico iniziale di I-II grado associato a patologie meniscali o corpi mobili.
Il risultato è quello di procrastinare l'insorgenza di dolore (non tanto l'evoluzione della patologia). Diversi studi mostrano infatti
come il lavaggio e la pulizia articolare con bonifica meniscale e asportazione di corpo mobili siano fattori importanti nel
miglioramento della sintomatologia dolorosa e nell'aumento della capacità funzionali del paziente.
Gli osetofiti che si formano durante il processo artrosico possono infatti rompersi e formare corpi mobili che danneggiano
ulteriormente l'articolazione. Inoltre, la rimozione e diluizione degli enzimi coinvolti nel processo di degenerazione ostro-
cartilaginea dell'artrosi sembra avere un'importante influenza sul dolore; persistono dei dubbi sul fatto che possa influire sulla
patomeccanica dell'artrosi.
L’intervento di artroscopia può servire anche per tardare l'approccio chirurgico maggiore; tale ritardo può essere anche
particolarmente significativo arrivando anche a 13 anni.
L'indicazione all’esecuzione di un’artroscopia è il riscontro di un’artrosi lieve, senza pregressi interventi, con menischi privi di
particolari alterazioni e senza grave varismo; varismo e meniscectomia rappresentano infatti i fattori prognostici peggiori.

Le tecniche associate all’artroscopia sono diverse:


 Condroabrasioni: viene provocato il sanguinamento dai vasi sub-condrali; la reazione riparativa conseguente esita in
fibrosi che, pur non essendo tessuto cartilagineo, comunque copre l'osso sub-condrale migliorando la sintomatologia
dolorosa.
 Perforazioni mediante l’utilizzo del trapano ortopedico al fine di determinare, come nel caso, precedente, una fibrosi
rigenerativa che possa, in qualche modo, vicariare la cartilagine.
 Trapianti ossei massivi/morcellizzati: è possibile realizzare il trapianto da cadavere, attingendo dalla banca dell'osso; il
prof. cita la clinica Rizzoli di Bologna come una delle più antiche d’Italia ad aver realizzato un sistema di
immagazzinamento e conservazione di pezzi ossei da usare per il trapianto (altre banche dell'osso sono presenti a Verona
e a Firenze).
 Sinoviectomia
 Bilanciamento dei tessuti molli; questo comprende interventi su tessuti:
Rotulei - alarectomia: si incide l'alare per andare a ri-centrare la rotula;
Compartimento esterno;
Compartimento interno;
Riallineamento distale apparato estensore (tendine sotto-rotuleo del quadricipite ricentrando l'apofisi tibiale
anteriore);
Capsula articolare;
Crociato anteriore.

b) OSTEOTOMIA
È una metodica extra-articolare e consiste nel tagliare l’osso per poi spostarlo, al fine di traslare le forze pressorie da una
parte all’altra. L'osteotomia può quindi essere considerata come una vera e propria frattura che deve essere poi fissata con un
mezzo di osteosintesi.

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Ortopedia
Comunemente si ricorre a questa procedura quando l’artrosi del ginocchio coinvolge un solo versante.
Le zone sottoposte ad osteotomia sono in genere la parte più distale del femore e quella più prossimale della tibia. Il razionale
sta nel fatto che, spostando l’asse del ginocchio, si spostano anche le forze pressorie agenti sulla parte più usurata; in questo
modo si può ottenere una diminuzione del dolore. Pertanto nel caso in cui la lesione articolare implichi un’alterazione del carico
(con conseguente sovraccarico di solito a livello del piatto tibiale interno), è possibile modificare l'asse di carico del ginocchio e
ridurre o migliorare l'usura articolare e il dolore.
Pur non essendo risolutivi, gli interventi di osteotomia rappresentano comunque un buon presidio terapeutico:
- a 5 anni il 73% dei pazienti mantiene buoni risultati
- a 10 anni il 51%,
- a 15 anni il 39%,
- a 30 anni il 30% (secondo le curve di Kaplan-Meyer che pongono come end-point la protesizzazione).

È possibile realizzare diversi interventi di osteotomia:


 Osteotomia tibiale in addizione (figure in basso): viene eseguito il taglio dell’emipiatto tibiale interno ottenendo spazio
e inserendo una fetta di innesto osseo; questa può essere ottenuta dalla banca dell’osso o da un prelievo effettuato sul
paziente stesso (spesso viene effettuato sull’ala iliaca).

 Osteotomia tibiale in sottrazione (figura a lato): viene eseguita l’asportazione di una


porzione d’osso per ripristinare l’asse articolare.

 Osteotomia femorale: in questo caso si ha la modificazione dell’asse di rotazione per


bilanciare il carico tra il condilo mediale e quello laterale.

INDICAZIONI GENERALI all’esecuzione dell’intervento di osteotomia sono:


 Età del paziente superiore a 50 anni;
 Stile di vita del paziente molto attivo, caratterizzato da pratiche sportive che
richiedono un impegno fisico importante.
 Artrosi mono-compartimentale (massimo III grado);
 Lieve o nulla artrosi femoro-rotulea;
 Assenza di gravi lassità legamentose;
 Presenza di una buona estensione articolare.

Indicazioni all’osteotomia nel ginocchio varo


(la tipologia d'artrosi più frequente)
Un’indicazione specifica per l’osteotomia è rappresentata dal ginocchio varo: si tratta di una
condizione in cui l’asse femoro-tibiale risulta deviata internamente verso.
In pazienti giovani con articolazione femoro-rotulea normale e linea articolare orizzontale si
effettua prevalentemente osteotomia in addizione.
Sul paziente anziano con compartimento interno serrato, articolazione femoro-rotulea
lievemente artrosica e linea articolare orizzontale si effettua generalmente osteotomia in
sottrazione.
Qualora invece la linea articolare risulti obliqua e si riscontrino gravi deformità, in genere si opta per una doppia osteotomia,
tibiale e femorale. La linea mediana.

Indicazioni all’osteotomia nel ginocchio valgo


In presenza di una deformità in valgo la cosa più rilevante da valutare è la linea articolare:
 nel caso in cui questa sia orizzontale, la deformità è da collocare a livello della tibia  osteotomia tibiale in addizione o
in sottrazione;

 nel caso in cui la linea articolare sia obliqua la deformità risulta a livello del femore  osteotomia femorale.

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Ortopedia
Il concetto è sempre lo stesso ovvero quello di aggiustare il carico in modo che esso sia equilibrato a livello dei condili,
modificando l'asse di rotazione.
FATTORI DI RISCHIO
Età del paziente superiore a 50 anni;
Precedenti artroscopie chirurgiche quali ad esempio meniscectomie, pulizie, condroabrasioni;
Instabilità postero-laterale durante il cammino in appoggio monopodalico;
Motilità articolare inferiore a 120°;
Ipocorrezione delle deformità articolari

PROTESI DEL GINOCCHIO


PROTESI MONO-COMPARTIMENTALE

L’intervento consiste nel sostituire le due componenti


dell'articolazione (tibiale e femorale) a livello di un singolo
compartimento mantenendo strutture quali legamenti e
tendini. La protesi monocompartimentale può essere:
- tibio-femorale mediale
- tibio-femorale laterale
- femoro-rotulea.
Il razionale è quello di andare a correggere l'asse articolare
aggiustando il carico e contemporaneamente sostituire un
piatto articolare alterato risolvendo il problema del dolore.
Nel 95% dei casi è femoro-tibiale mediale in quanto la tipologia d'artrosi più frequente è quella del ginocchio in varo che
coinvolge, appunto, questo compartimento.
A 10 anni la protesi monocompartimentale del compartimento mediale mostra buoni risultati nel 92,5% dei casi (Goodfellow e
O'Connor, 1999).
Con la protesi laterale i risultati sono più scadenti e si preferisce l’artroprotesi totale.
L’indicazione principale all’esecuzione dell’intervento è rappresentato dalla presenza del crociato anteriore intatto e
sinovializzato (in realtà esistono poi anche altri stratagemmi per realizzarla lo stesso).
Formalmente i CRITERI DI INCLUSIONE sono:
o Stile di vita del paziente sedentarietà, senza lavori pesanti o attività fisica intensa.
o Età maggiore 60 anni.
o Presenza di un BMI inferiore a 30.
o Presenza di artrosi monocompartimentale di III e IV grado.
o Lieve/nulla artrosi laterale e femoro-rotulea.
o Varismo inferiore a 10° con deformità a livello tibiale prossimale (più frequente) o femorale distale (più frequente nel
valgismo).
o Assenza di contrattura in flessione o non superiore a 15°.
o Assenza di precedenti interventi.
o Correggibilità della deformità articolare.
o Compartimenti restanti normali; per la monocompartimentale mediale, il laterale e il femoro-rotuleo devono essere
indenni.
Va tenuto presente che, a differenza dell'osteotomia, la monocompartimentale NON va a modificare la morfologia della tibia
o del femore.
I VANTAGGI della protesi monocompartimentale sull’osteotomia sono diversi;
- l’allineamento anatomico: è opportuno rilevare infatti come non risulti modificata la morfologia dell'epifisi.
- la revisione risulta più facile: nell'osteotomia infatti la revisione può essere complicata da retrazione del tendine rotuleo,
difetto di consolidazione, abbassamento della rotula da processi cicatriziali, alterazione dell’asse meccanico qualora non
fatta adeguatamente.

I vantaggi della protesi monocompartimentale rispetto a quella tricompartimentale sono dati:


- maggiore velocità pur se associata ad una maggiore difficoltà tecnica e alla possibilità di permanenza di problematiche di
fissazione delle componenti e permanenza del dolore; si calcola che gli insuccessi della monocompartimentale rispetto
alla tricompartimentale siano circa 2,5 volte.
- meno invasiva (provoca infatti meno sanguinamento) consentendo un recupero funzionale più veloce, una minore
ospedalizzazione e minori costi.
- minor rischio di trombosi venosa profonda.

PROTESI BI-TRICOMPARTIMENTALE O TOTALE


La protesi totale viene utilizzata nel caso in cui sia presente un'artrosi avanzata tricompartimentale (l'indicazione è in genere,
per esclusione di altri interventi): in generale questa tipologia di protesi viene eseguita quando il processo artrosico raggiunge il
III-IV-V; alle volte tuttavia viene impiegata anche in pazienti che, pur avendo un grado artrosico pari al II, presentano una
notevole sintomatologia, alterazioni sinoviali, corpi mobili o un quadro flogistico molto importante comprendente dolore,
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Ortopedia
instabilità (anche per displasie della femoro-rotulea) e limitazione funzionale; questa condizione richiede in genere un trattamento
protesico totale realizzato in tempi brevi.
Fino a poco tempo fa in caso di una artrosi grave del compartimento femoro-rotuleo l'indicazione era l'esecuzione di una protesi
tricompartimentale. Ora invece soprattutto nei pazienti reumatoidi o con psoriasi articolare, dove dunque è isolata l'artrosi della
femoro-rotulea, si esegue la mono-compartimentale-
Le INDICAZIONI ALL’INTERVENTO sono:
 Artrosi femoro-tibiale post-traumatica con difetti ossei focali.
 Artrosi femoro-tibiale evolutiva dopo osteotomia correttiva (tende a fallire in 6-8 anni).
 Artrosi femoro-tibiale di I e II grado, sintomatica, con lassità capsulo-legamentosa molto severa che arrivano fino ad una
sublussazione della tibio-femorale. Il prof. sostiene che sia più opportuno, benché più difficile, rimuovere la placca
dell'osteotomia in sede d'intervento di protesizzazione e non prima; questo infatti riduce notevolmente il rischio di
infezione (se rimossa prima il rischio di infezione aumenta fino a 6-7 volte), trombosi venosa profonda, cicatrizzazione.
 Panartrosi per sinovite aspecifica o specifiche (TB); è importante in questi casi eseguire una TC per vedere se sono
presenti grandi cavità; qualora se ne riscontrino è opportuno intervenire prima con osso, cellule staminali, fattori di
crescita per arrivare alla chirurgia con un osso che supporti le manovre dell'intervento e, in seguito, il carico.

TIPOLOGIE DI PROTESI TOTALI


Per fissare la protesi all'osso è possibile utilizzare:
★ vite che determini un contatto diretto metallo-osseo;
★ cemento ossia un materiale che riesca ad unire la protesi all’osso; le protesi di ginocchio possono dunque essere divise in
cementate e non cementate; nel 95% dei casi di protesi al ginocchio viene impiegata questa modalità di fissazione in
quanto presenta migliori risultati in termini di stabilità ed è più facile da rimuovere e non.
L'altra suddivisione riguarda la conservazione dei crociati; la stabilità articolare è dipendente da_
o legamenti
o morfologia articolare
o capsula articolare
o tono muscolare
o menischi
o cartilagine (durante i movimenti di flesso-estensione i due capi articolari di embricano e arrivano persino a
proteggere i crociati)
o carico; in riferimento al carico è opportuno valutare la morfologia articolare in estensione e in flessione
valutando l'azione che si di essa hanno i muscoli bi-articolari.

Un punto fondamentale da affrontare nella gestione del trattamento protesico, è dunque rappresentato dal mantenimento dei
legamenti; nei confronti dei crociati l'orientamento attuale è quello conservativo.
Le più frequenti sono le protesi a conservazione del crociato posteriore CR.
Le protesi a conservazione del crociato anteriore rappresentano una dimensione più limitata che il prof afferma essere
attualmente oggetto di studio per operare i soggetti più giovani (vengono definite PROTESI A CONSERVAZIONE TOTALE); si
calcola che nel 50% dei casi di individui con artrosi il crociato anteriore sia risparmiato; per fare posto ad una protesi a
conservazione del crociato posteriore però, il crociato anteriore, qualora sia presente, viene tagliato.

Qualora i crociati non vengano conservati è possibile realizzare una protesi senza i due crociati (PS). Questa protesi si
caratterizza per un meccanismo a spina cava che permette al ginocchio di muoversi in modo abbastanza fisiologico.

Un’ulteriore divisione è rappresentata da protesi ad inserto mobile o fisso. Ne è esempio la protesi a menisco mobile: si tratta di
una protesi con inserto mobile invece che fisso, con forma analoga al femore; tale sistema, pur riducendo anche l'attrito non ha
però riscontrato grande efficacia.

Altre tipologie di protesi sono:


o Protesi CCK: si tratta di una protesi semi-vincolata con libertà di movimento solo in flesso-
estensione; l’indicazione al trattamento è quella di ginocchia molto instabili con malattia
neurologica.

o Protesi vincolata: tale protesi contiene un vero e proprio perno che vincola completamente il
movimento.

Queste ultime due protesi si riservano per casi molto gravi (anche di carattere neurologico) oppure nei
casi di rimpiazzo o revisione di una precedente protesi (il fallimento di una protesi infatti rende ancora più
instabile l'articolazione).
È opportuno notare come aumentando il vincolo fra femore e tibia, il carico si scarichi maggiormente
sulla protesi; si ha bisogno dunque di una extrafissazione mediante lo stelo protesico. Si tratta di
interventi molto complessi soprattutto per le complicanze infettive, attestate intorno all’1-3%.

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Ortopedia
Se la protesi è tricompartimentale occorre protesizzare anche la rotula. In questi casi si
hanno due scelte:
1) conservare la rotula che viene articolata sopra la protesi (ciò avviene nei 2/3 dei
casi in Europa);
2) sostituire anche la rotula con un bottone di polietilene che si articola con la
protesi; tale procedura risulta molto complicata da eseguire, sia tecnicamente sia in termini
di bilanciamento dopo la protesi.

Al termine di un trattamento di protesizzazione il ginocchio dovrebbe arrivare ad avere una


libertà di flessione pari a 130-140°; il risultato dipende da diversi fattori: un eccesso di
massa grassa ad esempio diminuisce la performance protesiche in termini di libertà
articolare.
In generale si dice che un ginocchio si piega al massimo fino a quanto si piegava prima dell'intervento.

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Ortopedia
FRATTURE
Le fratture sono soluzioni di continuità di un osso. Ovvero un osso perde la sua continuità. Le più frequenti sono le traumatiche
(quelle che si realizzano dopo un trauma di efficacia tale da provocare, in un osso sano, una frattura) ma non dobbiamo
dimenticare altri due tipi importanti di fratture:
 Patologiche (avvengono su un osso con minore resistenza meccanica)
 Chirurgiche o iatrogene (provocate a scopo terapeutico; ad esempio le osteotomie sternali e costali negli interventi di
cardiochirurgia; oppure le osteotomie a livello della teca cranica negli interventi di neurochirurgia)

FRATTURE PATOLOGICHE
Sono quelle fratture per cui l’osso si rompe perché ha patologicamente una resistenza meccanica inferiore (ovvero l’energia del
trauma non sarebbe tale da provocare una frattura in un osso normale). Ad esempio, nell’osteoporosi grave è frequente la frattura
vertebrale; oppure in certe patologie di tipo tumorale possiamo avere un’osteolisi, cioè una distruzione dell’osso (a volte la
neoplasia viene rivelata proprio dalla frattura patologica).
Quindi la minor resistenza meccanica, che caratterizza le fratture patologiche, può essere data da:
 Osteoporosi: l’osso ha una massa diminuita in modo proporzionale sia nella matrice minerale che in quella
mineralizzata; qui c’è una trabecolatura maggiore, gli spazi della spongiosa sono maggiori per cui è meno resistente al
trauma.
 Osteomalacia (detta “malattia delle ossa di vetro”): l’osso è congenitamente meno resistente, perché è maggiore la
componente organica rispetto alla norma; in questo caso i bambini vanno incontro a fratture frequenti anche per traumi
modesti.

[immagine]: caso di una bambina con osteogenesi imperfetta che va incontro a fratture per traumi modesti. Sono frequenti i casi di
arrivo in PS di bambini affetti da osteogenesi imperfetta con osteomalacia.
[immagine]: per correggere l’atteggiamento della mano affetta da una paralisi (ostetrica) si deve fare una osteotomia del radio per
correzione dell’estrema supinazione, perciò si tratta di una frattura chirurgica.

FRATTURE INCOMPLETE
A volte, soprattutto nei bambini, si parla di fratture incomplete, perché l’osso è ancora abbastanza elastico, per cui si può avere
una frattura che non lo interrompe completamente. Tipi di fratture incomplete.
1) FRATTURE A LEGNO VERDE, come se fosse un legno di salice che quando si piega troppo si rompe solo in una
parte della corteccia; così fa l’osso, che si rompe solo da una parte della corticale mentre l’altra parte rimane integra.
2) INFRAZIONI, che è uno schiacciamento di una parte dell’osso (si crea una crepa
3) INFOSSAMENTI, in cui il trauma ha agito ma senza interrompere la continuità completa dell’osso.
Questi ultimi sono tipici delle cadute che avvengono dall’alto; infatti nell’adulto questo tipo si riscontra non eccezionalmente in
alcune epifisi (soprattutto in quella superiore della tibia), caratterizzata dallo schiacciamento della spongiosa posta al di sotto
della cartilagine articolare; tale schiacciamento è provocato dall’azione compressiva del capo articolare opposto e si manifesta
radiograficamente con un’infossatura del margine articolare e con un addensamento delle trabecole sottocondrali.

MECCANISMO LESIVO
È importante capire, dal punto di vista anamnestico, il meccanismo lesivo, perché questo ci fa capire e ricercare in certe zone se
sono presenti delle fratture, soprattutto se sono fratture da trauma indiretto. Infatti se ad esempio si ha un incidente in cui vi è uno
speronamento di lato, il paziente avrà un trauma della spalla che potrà causare la frattura della clavicola e dell’omero, ma se un
altro paziente ha un incidente che gli causa un “trauma da cruscotto”, oltre alla probabile frattura della rotula, si potrà
possibilmente avere una frattura del femore e una lussazione dell’articolazione coxo-femorale.
Nei traumi da precipitazione se è intuitivo che se il paziente cade in piedi si potrà avere una frattura del calcagno, una lussazione
dell’articolazione tibio-tarsica a volte si deve ricercare una frattura a livello vertebrale, perché le forze che si trasmettono agli arti
inferiori si possono estrinsecare a livello del rachide dando degli schiacciamenti vertebrali tipici come trauma indiretto.
Quindi, in base a come le forze agiscono sull’osso, ne condizionano il tipo di frattura:
 Frattura in flessione, come se si fosse piegato l’osso.
 Frattura in torsione; se ci sono delle forse in torsione l’osso si rompe in modo spiroide, con il risultato di monconi non
netti ma lunghi e appuntiti, che testimoniano proprio quell’energia cinetica in rotazione che ha rotto l’osso.
 Frattura in compressione, quella che si ha nelle cadute dall’alto di cui si parlava prima; qui si ha la cosiddetta
cuneizzazione della vertebra, la quale viene schiacciata più anteriormente che posteriormente, assumendo proprio la
forma di un cuneo.
 Frattura da strappamento, più frequente nei giovani, in cui i muscoli e i tendini sono molto resistenti, per cui il trauma
è tale da non rompere nessuno dei due, ma si strappa l’apofisi ossea in cui c’è stato il trauma. Tipico in certi atleti,
come chi fa scherma, avere degli strappi a livello della spina iliaca antero-inferiore. Nelle persone anziane, invece, è più
facile che lo stesso trauma rompa il tendine piuttosto che l’osso, perché ha avuto dei processi degenerativi che ne hanno
diminuito la resistenza, per cui più facilmente una lesione da trazione può rompere il tendine.

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Ortopedia
CARATTERIZZAZIONE DELLE FRATTURE
SEDE
E’ importante caratterizzare, in caso di frattura in un osso lungo, se è:
 Diafisaria
 Metafisaria (al passaggio fra diafisi ed epifisi)
 Epifisaria, se interessa l’articolazione; queste sono le più importanti e le più gravi perché più difficile da ridurre e
trattare, in quanto nella parte articolare risulta impossibile applicare dei mezzi di sintesi come delle placche o delle viti;
quindi si dovrà fare la sintesi solo nella parte che non è articolare e la riduzione dovrà essere perfetta, poiché se ci si può
permettere una piccola irregolarità o un piccolo scalino nella riduzione di una frattura diafisaria o metafisaria (che
consentirà comunque la formazione del callo osseo), un’alterazione del profilo anatomico della superficie articolare potrà
dare secondariamente problemi di artrosi (perché, ovviamente, se la superficie articolare non è regolare, ciò provocherà
un’usura precoce).

RIMA DI FRATTURA
Si può distinguere il tipo di rima di frattura:
 Trasversale
 Obliqua
 Spiroide (dove c’è stata una componente di
rotazione; a volte succede di trattare pazienti
che hanno questo tipo di frattura nell’omero
in seguito ad una competizione di braccio di
ferro)
 Pluriframmentaria (in seguito all’aumento
del numero di frammenti, mentre prima erano
soltanto due, ora sono di più)
 Comminuta in cui ci sono molti frammenti, l’osso è come un “sacchettino di noci”, quindi ci sono più di 3 o 4
frammenti del caso precedente; qui l’osso ha perso la sua connotazione anatomica.

Le ultime due presentano ovviamente una maggiore difficoltà di sintesi.

SPOSTAMENTO DEI FRAMMENTI


A seconda poi di come la frattura viene diagnosticata e valutata, si avrà:
 Frattura composta, l’osso si è rotto ma i due monconi non si sono spostati;
 Frattura scomposta, l’osso è rotto e i due monconi si sono spostati, perdendo il loro rapporto anatomico. Questa
scomposizione è data in genere da due fattori importanti:
a) traumatico (quindi il trauma diretto che oltre a rompere spinge via un frammento da un altro)
b) forza muscolare (maggiore per frequenza); infatti se abbiamo un osso lungo, con la perdita della continuità si
avrà che i muscoli che si inseriscono verso il basso e verso l’alto, contraendosi, fanno accorciare l’osso, fino
a quasi la sovrapposizione dei due monconi (realizzando uno spostamento in senso longitudinale).

Perciò si avrà una frattura scomposta in senso:


 Trasversale: un moncone si sposta lateralmente
all’altro.
 Longitudinale (la più frequente; come già detto, è
data dalle forze muscolari). un moncone si sposta
lateralmente e l’altro si sposta cranialmente o
causalmente rispetto al primo per azione dei muscoli
che si inseriscono sul moncone.
 Angolare: in cui i due monconi formano un angolo
aperto.
 Rotatorio: in cui un moncone ruota sul suo asse
longitudinale rispetto all’altro.
(è la più difficile da valutare e correggere; una frattura abbastanza tipica è quella che consegue ad un pugno, ad esempio
dato al luna park contro i sacchi che misurano la forza, accade che se il pugno viene dato non perfettamente dritto, ma
scivolando si avrà una frattura del IV° e V° metacarpo; in queste c’è una componente di rotazione, per cui se si applica il
gesso, si immobilizza con le dita in estensione, si formerà un buon callo osseo, ma quando poi il paziente andrà a flettere il
dito, questo convergerà verso l’interno perché non era stata corretta la componete rotatoria.

INSTABILITÀ DELLA FRATTURA


Altro criterio molto importante è capire se quella frattura più o meno rimane in quella posizione oppure se le forze muscolari che
possono agire sui monconi sono in grado di spostarli. Il concetto è quindi capire se si è di fronte ad una:
 FRATTURA STABILE, in cui i due monconi sono incastrati e non si muovono più di tanto,

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Ortopedia
 FRATTURA INSTABILE, in cui per effetto del carico o dei movimenti si può verificare un’ulteriore scomposizione oltre a
quella provocata dal trauma.

Questo è molto importante soprattutto per le fratture vertebrali, perché queste possono essere:
 mieliche (quando la frattura vertebrale è accompagnata da un frammento osseo che lesiona il midollo con una paralisi
che dipende dal livello e dall’intensità della compressione)
 amieliche (se il midollo spinale non è interessato dalla lesione e non ne è offeso).
Nel caso in cui ci siano fratture vertebrali stabili in cui non si ha una frattura dei peduncoli, è stato fratturato solo il corpo e quindi
si è abbastanza tranquilli perché più di tanto non si possono spostare; in altre fratture instabili, invece, alcuni movimenti incongrui
del paziente, di flessione o rotazione, possono trasformare quella frattura amielica in mielica. Ecco perché nel primo soccorso di
una persona incidentata si dice di non muoverlo, perché può essere che abbia una frattura vertebrale amielica che con la
mobilizzazione si fanno scivolare i monconi lesionando il midollo.

CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE


Da quando sono state descritte le fratture si è cercato anche un modo per classificarle in modo obiettivo, un sistema che sia
compreso da tutti perché costituito da dei parametri comuni. Questo sistema di classificazione delle fratture è stato coniato
dall’Associazione Osteosintesi (AO) ed è il più utilizzato. Si riassume con dei numeri e lettere che immediatamente fanno capire
di che frattura si parla, perché se ci si limita solo a dire ‘frattura del femore’, in realtà non si dice più di tanto, bisogna infatti
capire com’è quella frattura, se è importante o se ha poche difficoltà di trattamento. Questo è un sistema internazionale, in cui ogni
segmento scheletrico ha un numero:
omero  1;
avambraccio  2;
femore  3;
gamba  4;
colonna  5;
bacino  6;
mano  7;
piede  8

Quel segmento viene poi diviso in tre parti, caratterizzati a loro volta da un altro numero, di cui:
1 parte prossimale
2 parte intermedia
3 parte distale

Quindi una frattura dell’estremo prossimale dell’omero la distinguerò


col numero 11; una frattura della gamba al terzo medio sarà 42.
Questi andranno inseriti nelle prime due caselline (in riferimento alla
fig. a fianco); poi la frattura verrà inserita all’interno del gruppo A,
B o C (in ordine crescente di gravità); all’interno dei singoli gruppi
ci sono fratture più o meno gravi (A1, A2 o A3) ed ancora all’interno
dei singoli gruppi ci sono dei sottogruppi.

Quando ci si riferisce alla parte diafisaria di un osso lungo si avrà:


A frattura semplice
B frattura pluriframmentaria
C frattura comminuta.

Quando, invece, si è all’interno di una frattura dell’epifisi si intende:


A frattura extrarticolare,
B frattura intrarticolare con un unico frammento
C frattura pluriframmentaria (ovvero ci sono più frammenti).

[il prof. non vuole che impariamo a memoria tutte le definizioni numeriche e letterarie, non le sa nemmeno lui! Solo vuole che
impariamo il criterio di localizzazione dei vari segmenti ossei che distinguono la gravità delle fratture].

Per esempio, per quanto riguarda le fratture dell’omero, la A1 è la più semplice, perché si attacca più facilmente
sebbene sia spiroide, in quanto c’è una maggiore superficie di contatto. La C è più grave perché ha più difficoltà di
consolidazione, proprio perché è trasversale e non obliqua. Nelle fratture delle epifisi, come detto, le B sono
intrarticolari con un unico frammento che si può sintetizzare abbastanza bene; le C fino ad arrivare a C3 sono fratture
della paletta omerale pluriframmentarie difficili da riparare, poiché è necessario ricostituire tutto il mosaico di
frammenti, usando delle placche laterali che non vadano sull’articolazione.
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Ortopedia
Una cosa molto importante da capire è quando si può mobilizzare le fratture che riguardano le articolazioni, per
impedire che una immmobilizzazione prolungata possa dare problemi di rigidità i quali poi possono dare problemi di
faticosa correzione anche con la fisioterapia secondaria; quindi se le vogliamo muovere presto le dobbiamo sintetizzare
in modo stabile.

CLASSIFICAZIONE DI NEER
Oltre alla classificazione AO, ne è nata un’altra, dal momento che esistono delle situazioni locali dei singoli segmenti
ossei, delle singole porzioni ossee, per cui la classificazione precedente non riesce a riassumere effettivamente
l’importanza e la gravità di una frattura.
Ad esempio, una frattura dell’estremo prossimale dell’omero, che interessi il collo anatomico (la parte dove finisce la
cartilagine e inizia l’osso); questa sembrerebbe una frattura abbastanza semplice, in realtà è gravissima, perché si è rotta
la testa, la parte articolare e deve andare incontro ad una protesi, dal momento che quella parte andrà probabilmente in
necrosi. Pur essendo di due frammenti soltanto è grave, infatti se quella frattura ha creato un’interruzione dei vasi che
vanno a nutrire quel segmento osseo, l’osso va incontro a necrosi, si riassorbe. Ecco perché nei vari distretti i vari autori
hanno poi fatto altre classificazioni specifiche; questa è quella di Neer dell’estremo prossimale dell’omero. Quindi
queste classificazioni hanno l’obbiettivo di rendere più specifiche certe caratteristiche legate ad un particolare segmento
osseo, tenendo conto della specificità e della gravità.
Oltre a questa, perciò, vi sono quelle per le fratture della rotula, per il terzo prossimale del femore, ecc…

QUADRO CLINICO
Esso risponde alla domanda: come facciamo a capire se c’è una frattura?
Nell’immagine vediamo un trauma da precipitazione, con lesione dei calcagni (ci potrà essere tumefazione, sebbene non sia un segno
tipico della frattura). Per rispondere dobbiamo considerare i segni clinici, cioè i segni tipici della frattura, i quali possiamo
dividerli in:
 SEGNI DI CERTEZZA:
 Sentire, nella mobilizzazione di un arto, il crepitio delle superfici della frattura (per attrito reciproco
delle superfici della frattura); quindi se proviamo a muovere l’arto sentiremo un ‘crick’ dell’osso
rotto, che non è comunque un segno che andiamo a ricercare.
 Sentire l’interruzione della continuità ossea; se si mette un dito, ad esempio, sulla cresta tibiale, si
sentirà ad un certo punto un’interruzione.
 Mobilità preternaturale, ovvero a causa della discontinuità dello scheletro il segmento corporeo si
muove perché l’osso si è rotto, altrimenti sarebbe rigido; quindi questa è una mobilità in un posto
dove normalmente non ci sarebbe mobilità. Perciò, nel caso di un incidente, se i soccorritori vedono
che a metà gamba si forma un angolo, capiscono che è fratturata.
Questi sono gli unici segni di certezza (che comunque raramente si ricercano su un paziente traumatizzato, perché
provocano dolore), i quali si uniscono a tutti gli altri

 SEGNI DI PROBABILITÀ:
 Atteggiamento (alterato, di difesa o di riposo): ad esempio nella frattura del terzo prossimale del
femore c’è in genere un accorciamento dell’arto ed un extrarotazione, sebbene pure una lussazione
posteriore dell’anca potrebbe dare quell’atteggiamento, poiché la testa del femore risale - quindi si
accorcia - e il piede sarà extraruotato.
 Deformità (per accorciamento, angolazione o rotazione)
 Dolore spontaneo (accentuato alla palpazione)
 Interruzione del profilo osseo (si palpa la discontinuità dell’osso)
 Ecchimosi (soprattutto nel trauma diretto)
 Tumefazione locale (per stravaso ematico)
 Impotenza o limitazione funzionale (della motilità attiva e passiva)

Questi, come detto, sono segni di probabilità, non tipici della frattura. È chiaro che di fronte a questo quadro clinico, c’è
comunque bisogno della CONFERMA RADIOGRAFICA, che dice se effettivamente è avvenuta una frattura.
Qui si vede il quadro di una frattura sottocapitata di femore, in cui si interrompe il collo del femore e i muscoli che si inseriscono sul
gran trocantere tirano verso l’alto e c’è una extrarotazione, perché i muscoli glutei (extrarotatori) sono più forti degli
intrarotatori.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


A volte solo con una proiezione (ad esempio antero-posteriore) la frattura non si vede, perché è spostata proprio in
senso antero-posteriore, quindi sembra che non ci sia una frattura, ecco perché è indispensabile fare una radiografia su
due piani ortogonali fra loro, aggiungendo perciò quello latero-laterale. Altre volte la radiografia ci fa capire che c’è
stata una frattura, ma soprattutto in certe superfici che hanno una tridimensionalità particolare, le radiografie non ci
bastano; dobbiamo ricorrere ad indagini supplementari: la più importante è la TC.

33
Ortopedia

Qui ad esempio si capisce che c’è una frattura della testa dell’omero con dei frammenti, ma se noi dobbiamo
programmare un intervento per capire se c’è bisogno di un’osteosintesi o se bisogna fare una protesi o qualche altro tipo
di intervento, abbisogniamo di altri elementi. Quindi vediamo la stessa frattura alla TC: fa vedere che oltre alla
pluriframmentarietà c’è una lussazione, la testa si è aperta a metà e c’è un pezzo della testa che è posteriore. Quindi
questa è una frattura-lussazione, e solo in questo modo si riesce a capire bene la tridimensionalità e la complessità di
questa frattura.
Questa è un’altra frattura vista alla TC, non è lussata, ma la diafisi si è incuneata dentro la testa (si vede la sezione della
diafisi e la testa).
La RMN non si usa in questi casi perché quando si vuole studiare il tessuto osseo, la TC è più precisa nella
definizione di questo tessuto rispetto alla risonanza, la quale invece è più indicata per i tessuti molli.
Moto utili sono le ricostruzioni 3D, che ci permettono di capire spazialmente la posizione dei vari frammenti; altre
volte questa è fondamentale. Guardando questa frattura del capitello radiale, si vede un suo frammentino, poi un altro
frammento che sembra un pezzetto staccato dall’ulna, facendo la TC tridimensionale si vede che quello che vedevamo
dall’ulna non è altro che un pezzo di capitello radiale andato a finire proprio lì, dopo essersi rotto. Quindi commentando
una radiografia, in questo caso, si potrebbe concludere che c’è stata la frattura del capitello radiale dell’ulna e c’è un
frammentino di essa; invece questo frammentino appartiene al capitello radiale.
[immagine]
Altre indicazioni importanti che ci può dare la TC è nelle fratture di bacino; come si vede qui, nella radiografia in alto a
sinistra, è come il paziente è arrivato in pronto soccorso. Si vede che c’è una lussazione della testa del femore rispetto
all’acetabolo. In questi casi, fatta la radiografia, si cerca di ridurre la lussazione; ridotta questa, dopo si è fatta una TC in
cui si vede che questa è ridotta, è dentro la cavità acetabolare, ma ci sono dei frammenti di quest’ultima che si sono
staccati. Quindi in genere è preferibile, se si ha una lesione, prima (quando possibile) ridurla, poi fare la TC, la quale fa
vedere l’aspetto alterato delle fratture.

Domanda: ma i monconi di frattura quale potenzialità hanno di poter ledere i tessuti molli vicini? Ci sono fratture più a
rischio?
Risposta: le complicanze tipo lesione dei nervi o dei vasi sono più tipiche di certi distretti in cui queste strutture passano
vicino all’osso. Ad esempio, nelle fratture di terzo medio di omero, in cui il nervo radiale è proprio attaccato all’osso,
frequentemente possiamo avere, unitamente alla frattura dell’omero, anche la lesione del nervo radiale. Oppure in certi
traumi del ginocchio, solo in alcuni tipi di frattura, ci possono essere lesioni vascolari, se c’è spostamento dei frammenti
posteriori. Così dicasi in certe fratture di bacino.

Quindi, anche per quanto riguarda le fratture vertebrali, è importante studiarle con la TC, perché come in questo caso, fa
vedere se c’è un frammento o una parte del corpo vertebrale che tende a protrudere verso il midollo (con la radiografia
un’eventuale protrusione non si riuscirebbe a vedere). Sarà importante capire se oltre al corpo, sono lesi anche i
peduncoli e le apofisi articolari, che aumentano il grado di instabilità della frattura; allora in tal caso è da programmare
un intervento di stabilizzazione il più presto possibile per non avere un danno midollare secondario.

EVOLUZIONE DELLE FRATTURE


Quale è il destino di una frattura? Sappiamo che la frattura può guarire, non è una lesione irreparabile e vi è un
determinato decorso di essa, cioè tende a guarire con la formazione di osso neoformato che sarebbe il callo osseo.
Questo può essere rimodellato dalle varie forze, finché a distanza di tempo possiamo non accorgerci, anche ricorrendo
alla radiografia, che in quel sito c’era una frattura, proprio perché dopo la consolidazione c’è stato un buon
rimodellamento.
Ma quali sono i fattori che permettono questo processo? Ovvero, che caratteristiche deve avere una frattura per
poter formare un callo osseo valido che ripristini la continuità dell’osso nella sua normalità, con la sua funzione
statica e dinamica? Possiamo vedere i seguenti caratteri fondamentali:
 RIDUZIONE: bisogna ristabilire il contatto tra i monconi ossei, nella maniera più anatomica possibile.
Cosa molto complicata per le fratture comminute.
 IMMOBILIZZAZIONE, ovvero una volta ridotti i frammenti, devono stare fermi per un certo periodo,
in modo che il callo osseo possa formarsi ed avere una certa resistenza per tenere fermo l’osso.
 VASCOLARIZZAZIONE: i due frammenti ossei devono essere vascolarizzati e irrorati con il normale
apporto sanguigno, altrimenti andrà in contro a necrosi quella parte di osso (il che, ovviamente, rende
inutili le precedenti manovre).

OSTEOGENESI RIPARTIVA DELLE FRATTURE


Dalla frattura si forma un ematoma, il quale va incontro ad
organizzazione e all’interno del quale si ha una crescita e differenziazione
di cellule in senso osteogenetico. Queste danno origine alla formazione,
maturazione e strutturazione del callo osseo. Quindi c’è bisogno

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Ortopedia
dell’ematoma, altrimenti non si formerebbe il callo osseo, quindi la guarigione.

Considerando un osso diafisario, distinguiamo un callo che


avviene all’esterno dell’osso (callo periostale) e un callo che
invece viene dall’interno della cavità midollare (callo midollare).
In particolare:
 Il callo periostale:
 È dovuto alla proliferazione delle cellule del
periostio
 A 15 giorni vede un tessuto simil-cartilagineo
 A 20 giorni un tessuto osteoide

 Il callo midollare
 Dovuto al tessuto midollare
 A 10 giorni vede cellule mesenchimali
 A 20 giorni un tessuto cartilagineo con zone di
iniziale calcificazione

I tempi sono simili ma non uguali; inoltre si può vedere che dopo
un mese è presente, tutt’intorno i due monconi, un callo osseo
esuberante rispetto la frattura; un callo che ha, appunto, avvolto i due monconi,
poi pian piano si modella restringendosi e dando continuità e la stessa forma
dell’osso prima che si fratturasse.

Naturalmente la consolidazione della frattura e la guarigione avrà tempi diversi


nei vari pazienti (da 15 giorni a 5 mesi), a seconda di queste caratteristiche:
 Sede scheletrica
 Tipo di frattura (abbiamo visto che la classificazione serve appunto a
questo)
 Età (i bambini hanno un’attività osteogenetica notevolmente maggiore
di un adulto; negli anziani, addirittura se la frattura avviene in un osso
osteoporotico, impiegheranno un tempo molto lungo per la
consolidazione)

Oltre a questi, esistono anche altri fattori, sia di tipo locale che generale, che
possono incidere sul tempo di guarigione (dai fattori ormonali alla qualità
dell’osso, ecc…guardare la slide).
Comunque, possiamo dire che l’interposizione muscolare, l’esposizione cutanea, l’immobilizzazione insufficiente del
focolaio di frattura e l’infezione, sono fattori che ritardano il consolidamento osseo.

Dalle slide degli anni scorsi abbiamo:


STADIO 1  L’EMATOMA – LA REZIONE INFIAMMATORIA (dal 1° al 20° giorno)
 Ogni focolaio di frattura viene invaso da un ematoma
 Questo ematoma si trasforma rapidamente e si organizza con la comparsa di nuovi vasi provenienti dai tessuti sani
circostanti
 L’ematoma viene sostituito a poco a poco da tessuto fibroso vascolarizzato. La proliferazione cellulare è già intensa
24 ore dopo il trauma.
 I monconi ossei sono devitalizzati per molti millimetri

STADIO 2  IL CALLO DI CONGIUNZIONE (dal 20° al 30°)


 Il focolaio di frattura acquisisce a poco a poco una certa stabilità grazie allo sviluppo del callo fibroso: si ‘invischia’.

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Ortopedia
 La mobilità diminuisce, le fibre collagene sono rimpiazzate da sali minerali che si depositano; il tessuto fibro-
vascolare presenta una metaplasia cartilaginea e poi ossea che definisce il callo primario.
 L'apporto vascolare aumenta la tensione d'ossigeno responsabile della trasformazione dei condrociti periferici in
osteociti. Inoltre compaiono degli osteoclasti che cominciano a riassorbire le estremità ossee devitalizzate.
 Nello stesso tempo, ha inizio un’attività identica nel midollo.

TRATTAMENTO
Un punto importante del trattamento consiste nella RIDUZIONE, cioè quella trazione che serve ad opporsi alle
forze muscolari che tendono a far sovrapporre i segmenti ossei interessati; ad esempio, pensando ad una frattura di
polso, ad un paziente che cade, viene in PS, bisogna ovviamente compiere il meccanismo inverso a quello che ha fatto
la caduta causando la frattura. Perciò in genere si fa una riduzione lungo l’asse (per ripristinare la lunghezza dell’arto),
poi dei movimenti in lateralità per avere una correzione (movimenti spesso fatti in scopia). Si sta parlando di una
riduzione a cielo chiuso, quando possibile.
Quindi, una volta ottenuto l’allineamento e una buona riduzione, è possibile fare
un’IMMOBILIZZAZIONE; ecco allora il concetto di TRAZIONE
TRANSOSSEA, proprio l’applicazione delle forze che si oppongono a quelle
muscolari che fanno sovrapporre i filamenti. Quindi noi facciamo ciò con la trans-
scheletrica, nella parte distale dell’arto, con dei pesi che trazionino lungo l’asse il
nostro osso.
Nell’immagine, si vede una trazione sovra condiloidea per una frattura di femore, con
la staffa e il filo lungo l’asse dell’osso; poi si vede la carrucola alla quale
corrispondono dei pesi che saranno proporzionali alla forza che si vorrà generare, che sarà diversa in base al grado di
scomposizione della frattura e in base al paziente che abbiamo davanti (andranno correlati ovviamente al peso del
paziente; per un uomo di 130 Kg con una frattura al femore si potrà applicare dei pesi anche per 15 Kg, mentre per un
bambino che pesa 15 Kg non se ne può mettere più di 2 o 3).
In un’altra slide si vede una fotografia di una stanza enorme di un ospedale traumatologico durante la prima guerra mondiale, adibita
alle fratture di femore; i pesi erano costituiti da sacchetti di sabbia, coi pazienti che venivano tenuti immobili anche per 50 giorni e
guarivano in tal modo.

Ma perché la trazione deve essere proprio


transcheletrica, applicando una forza di trazione
sull’osso attraverso il filo metallico di Kirschner,
il quale viene sparato dentro l’osso?
Il punto è che facendo una trazione transcutanea,
per mezzo di una benda adesiva ad esempio, con le
forze ingenti che dobbiamo generare non sarebbe
possibile ottenere nulla senza lesionare
gravemente la cute.
Invece con la trazione transcheletrica si sceglie
un punto stabile sul quale poter applicare la
trazione, in anestesia locale si anestetizza la cute,
poi con un trapano viene trapassato l’osso.
Ovviamente si scelgono punti in cui l’osso è più
facilmente palpabile e raggiungibile e dove il
passaggio possa creare meno danni possibili.
Perciò, se si ha una frattura di gamba che si vuole mettere in trazione, il punto di elezione è il calcagno in quanto è
una protuberanza che si sente bene; si fa l’anestesia da una parte e dall’altra, e poi si passa il filo (il passaggio attraverso
l’osso è ovviamente doloroso). Quindi, come già detto, il filo viene ancorato ai morsetti di una staffa che a sua volta
è collegata ad un peso che esercita la trazione per mezzo di una carrucola ed un tirante.
La contro-trazione è rappresentata dal peso del corpo.
Inoltre bisogna dire che l’arto in trazione deve essere mantenuto in una condizione di rilassamento muscolare.

Per le trazioni agli arti superiori il punto di trazione transossea è l’olecrano; questo è un punto delicato per cui
l’ortopedico deve stare attento, in quanto sparando il filo di trazione c’è il rischio di causare una lesione al nervo ulnare,
il quale passa proprio vicino all’olecrano; per questo c’è una tecnica particolare di scivolamento sull’osso per poi
infiggerlo. A volte queste cose vanno fatte anche nei bambini perché in certe fratture scomposte sovracondiloidee non si
può ridurre immediatamente perché sono molto gonfie, quindi vanno messe in trazione.
In una slide si vede una frattura di un camionista incidentato, con una frattura pluriframmentaria alla caviglia, con la relativa trazione.
In conclusione, possiamo dire che la FUNZIONE DELLA TRAZIONE:
 da una parte quella di riallineare l’osso, e di farlo in modo progressivo e non brusco, il paziente così si
rilassa, di modo che l’osso può trovare la sua posizione anatomica antecedente la frattura.
 d’altra parte la trazione tiene immobilizzato l’osso e il paziente per poter controllare la cute per quei giorni,
così, osservandola, si opterà o meno per l’intervento chirurgico.

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Ortopedia
Detto ciò, ottenuta una riduzione accettabile, con o senza la trazione, dobbiamo IMMOBILIZZARE L’OSSO, se
vogliamo che si formi il callo; quindi bisogna bloccare i due monconi, perché se si muovono, si verrà a creare un
CALLO ELASTICO (che non è un vero callo osseo) con la conseguente complicanza della pseudoartrosi; cioè se non si
forma un buon callo osseo, questo sarà di natura diversa e non darà continuità, quindi avremo una complicanza a causa
del non attaccamento della frattura.

IMMOBILIZZZARE L’OSSO
Soluzioni per agevolare la formazione del callo osseo, dopo la riduzione.
A) CON MEZZI ESTERNI
 Barre:
o barra gessata (doccia) per fratture composte stabili ci si può anche permettere di non fare un gesso
completo ma solo metà gesso
o stecche di Zimmer, in alcune fratture di falangi delle dita, tengono immobilizzato il dito e
permettono la consolidazione della frattura.

 Apparecchio gessato: per avere la certezza (che in realtà non vi è mai) che i segmenti si muovano il meno
possibile bisogna immobilizzare l’articolazione a monte della frattura e a valle. Esempi:
o frattura di avambraccio non basterà avere un gesso che parte dal gomito e finisce al polso, ma si dovrà
fare un gesso che comprenderà il gomito e il polso quindi arriverà alla radice del braccio.
o frattura dell’estremo prossimale del femore, non si può fare un gesso coscia-piede, ma bisogna
comprendere tutto il bacino, per fermare l’anca. A causa di ciò, in tempi pre-osteosintesi, le fratture
degli anziani localizzate al terzo prossimale di femore ottenevano il triste risultato del 50-60% di
exitus, perché in questi ‘sarcofagi’ di gesso, per mesi, la frattura si poteva risolvere ma subentravano
altri problemi e complicazioni: la stasi venosa (trombi), problemi respiratori, decubiti.
IL GESSO
Per costituire il gesso (plaster of Paris) si utilizzano strisce di tela impregnate di calcio-solfato ennidrato; quando si
aggiunge acqua, il calcio solfato cristallizza con reazione esotermica, che può essere accelerata con additivi (ad es.
allume).

Quali sono le caratteristiche di un gesso per poter tenere fermo quel segmento e permettere alla frattura di consolidare?
Un tempo i gessi venivano fatti direttamente sulla pelle, quindi magari si risolveva la frattura ma c’era un alto rischio di
avere decubiti cutanei soprattutto nei punti di sporgenze ossee, perché una compressione dall’esterno può portare alla
necrosi cutanea locale.
Quindi prima si pone uno strato di cotone che dovrà essere maggiore nel punto in cui ci saranno delle protuberanze
ossee (olecrano, stiloide radiale, a livello del perone) non eccessivamente però, perché quando si sgonfia, l’arto ci balla
dentro; quindi il giusto strato di cotone, fare un gesso che sia contentivo e che possa durare per un mese o più
(dipendentemente dal tempo necessario).
Inoltre va modellato, ovvero una volta girate le bende, finché ancora sono bagnate e modellabili, bisogna lisciarlo
proprio per cercare di renderlo il più anatomico possibile al segmento in cui lo abbiamo applicato e poi che sia
abbastanza solido (da resistere alle forze muscolari ed ai movimenti del corpo), perché il paziente avrà degli
spostamenti, quindi non ci si può permettere che dei semplici gesti portino alla rottura del gesso. Quindi, per
riassumere, il gesso dovrà essere:
 sufficientemente esteso (immobilizzare l’articolazione a monte e a valle della frattura)
 modellato (attorno alle sporgenze ossee, senza provocare decubiti)
 abbastanza solido

Ci sono poi vari tipi di gesso, ovvero:


 a doccia quando è mezzo gesso, mantenuto in sede
da una fasciatura;
 circolare, circonda interamente l’arto ed è
denominato da dove parte a dove arriva (brachio-
metacarpale nella frattura di avambraccio; toraco-
brachiale nella frattura d’omero, perché bisogna
bloccare tutto il torace, se invece il gesso fosse corto la spalla si muoverebbe. Ora se ne fanno sempre
meno di questi gessi così grandi, mentre nei bambini capita più frequentemente, perché sono tollerati
abbastanza bene in quanto presentano meno problemi di decubito e immobilizzazione, questo per evitare
di mettere mezzi di sintesi nelle ossa le quali sono ovviamente in accrescimento. Poi abbiamo
l’antibrachio-metacarpale, il gambaletto, la ginocchiera, il pelvi-podalico e il busto).

L’immobilizzazione in gesso, ovviamente, presenta degli SVANTAGGI in quanto determina una forte riduzione
della mobilità del paziente, la quale determina:

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Ortopedia
 RIGIDITÀ, per la diminuzione della componente elastica dell’articolazione; se un’articolazione rimane ferma
per un lungo periodo, perde l’elasticità, la capsula si fibrotizza e per un certo periodo è rigida quindi ci sarà
bisogno della fisioterapia per restituire l’elasticità normale.
 IPOTROFIA MUSCOLARE, a causa dell’abolizione della contrazione muscolare; ecco che allora ci sono piccoli
escamotage come creare una finestrella ed usare l’elettrostimolazione, la quale comunque è ovviamente
insufficiente rispetto al movimento fisico.
 STASI VENOSA, TROMBI, per rallentamento del circolo periferico; per cui a scopo terapeutico (e il prof
aggiunge, ‘sotto i baffi’, anche a scopo medico legale) ogni volta che si usa un minimo gambaletto per una
piccola frattura, siccome il paziente non può comunque caricare, si usa eparina a basso peso molecolare. Anche
per evitare eventuali emboli che si staccano dai trombi.

Subito rimosso il gesso o in sostituzione di questo, per una frattura che abbia bisogno di almeno 3 mesi di
immobilizzazione, a volte si può utilizzare un tutore, ovvero continuare l’immobilizzazione con apparecchiature che
permettano comunque un minimo di mobilità articolare.
 Tutori e corsetti sono apparecchi costituiti di vari materiali (plastica, gomma-piuma, aste metalliche…) che
immobilizzano segmenti di arti o il collo o il busto. Ad esempio il bustino che si utilizza nelle fratture
vertebrali degli anziani; questo è un cosiddetto ‘bustino a tre punti’, ha un’impalcatura metallica ma permette
di avere l’addome libero, quindi è meglio tollerato sia per l’alimentazione che per la respirazione; ha una
pelota posteriore e tre punti di appoggio: sternale, al bacino e alle vertebre; quest’ultimo punto di appoggio
permette l’iperestensione del rachide, soprattutto in quelle fratture con cuneizzazione vertebrale.
VANTAGGIO: in certe fratture in via di consolidazione possiamo anche regolarli per concedere una iniziale mobilità;
ci sono tutori cosiddetti articolati e regolabili, con i quali possiamo concedere al paziente una mobilità limitata (ad
esempio da 0° a 30°) che non incide sulla costituzione del callo osseo, ma è importante per prevenire le rigidità
articolari e le ipotrofie muscolari.

B) OSTEOSINTESI
Sistema più valido che permette una maggiore mobilizzazione delle articolazioni.
Non si avrà più un mezzo di fissazione completamente esterno, ma un’immobilizzazione in cui si fissano i due
monconi di frattura con dei ferri, con delle apparecchiature, che permettano di tenerli fermi senza dover bloccare
l’articolazione a monte e a valle.
L’osteosintesi : sintesi dell’osso che si è fratturato; detto in altre parole, si può definire come il fissaggio, con mezzi
metallici, di monconi e frammenti di frattura. Come si può bloccare e tenere uniti questi monconi? Lo si può fare
attraverso un mezzo di:
★ FISSAZIONE ESTERNA
★ FISSAZIONE INTERNA

Quando si parla di osteosintesi, dunque, ci si riferirà a quella esterna o quella interna. Quella esterna, dal punto di vista
chirurgico è meno cruenta, perché si dovrà fare solo qualche piccolo taglio, però ha lo svantaggio di avere sempre un
tramite con l’esterno (quindi il paziente deve essere educato alla disinfezione ed alla pulizia costante, oltre ad una
profilassi antibiotica nel primo periodo).

Inoltre, si distingue l’osteosintesI:


 a cielo chiuso (non si espone il focolaio di frattura; molte sintesi con i chiodi si fanno sotto scopia, la quale
prevede un piccolo taglietto a livello, ad esempio, del trocantere, da qui si introduce il chiodo e lo si spinge -
guidati appunto dalla scopia - cercando di infilare il moncone distale e quindi in questo modo non si va ad
isolare il focolaio di frattura)
 cielo aperto, in cui si espone il focolaio di frattura; questo perché a volte capitano delle fratture con dei
frammenti posizionati in modo tale che con un’operazione esterna non si riesce a ridurli, ma bisogna arrivare
direttamente sulla frattura e manualmente rimetterli nella loro
posizione anatomica; in questi casi è più facile fare osteosintesi con
una placca.
Il vantaggio è ovviamente che se lo si fa a cielo chiuso, c’è meno rischio di
infezione e soprattutto non si va a scheletrizzare i monconi di frattura, perché
non si mette in crisi la vascolarizzazione di questi (e abbiamo visto che la
vascolarizzazione è un elemento importante per la costituzione del callo osseo).

Fissazione esterna
(parte dell’apparato di osteosintesi rimane al di fuori della cute): i due
monconi sono fissati tramite delle fish, filettate nella punta, quindi si fa prima un foro più piccolo, poi queste
vengono avvitate dentro l’osso e lo tengono fermo a monte e a valle. In seguito, queste fiches vengono unite
all’apparecchio esterno, che si chiama fissatore esterno, il quale le blocca dall’esterno tenendo fermo l’osso.
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Ortopedia
Il grande vantaggio è la grande mobilità che si può avere rispetto al gesso.

Quella esterna, dal punto di vista chirurgico è meno cruenta, perché


si dovrà fare solo qualche piccolo taglio, però ha lo svantaggio di
avere sempre un tramite con l’esterno (quindi il paziente deve
essere educato alla disinfezione ed alla pulizia costante, oltre ad
una profilassi antibiotica nel primo periodo).

Non è una tecnica recente; già nel 1907 Lambotte tentava di fare il
blocco dei monconi di frattura con apparecchi esterni. Questi
possono essere di tanti tipi:
 fissatori nei quali le fiches trapassano da un punto all’altro
l’osso (quindi due sistemi, uno da una parte e uno da
quella opposta – questi sono però un po’ abbandonati);
 fissatore monoassiale (si usa ancora), che si trova solo da
una parte, ovvero le fiches penetrano nell’osso e dove
escono dalla cute sono prese con dei morsetti che le solidarizzano.
 fissatore biassiale, è ovviamente possibile utilizzarlo solo in alcuni segmenti ossei.

Si possono poi aggiungere delle fiches supplementari, nel caso in cui ci sia un frammento che non viene compreso, per
mezzo di un semianello unito al fissatore.
Spesso, se la frattura riguarda il terzo medio di perone, dal punto di vista della stabilità della gamba, è bene che il
perone non si consolidi, in quanto la sua subitanea guarigione ritarderebbe quella della tibia. Guardando una slide, si
vede il fissatore esterno per una frattura di bacino, che era stato aperto dal trauma, perciò le fiches vengono messe
proprio in modo da chiuderlo.

 fissatori sottili per la mano, molto utili per le fratture metacarpali e delle prime falangi.

Il prof racconta che in Siberia, un ortopedico che si chiamava Ilizarov avendo pochi mezzi a disposizione per
l’osteosintesi, prese dei raggi di bicicletta (perché vi era lì vicino una fabbrica di biciclette) e li utilizzò come fili
d’acciaio creando delle impalcature che stabilizzassero le fratture e per tenerli assieme costruì una specie di gabbia
esterna circolare; fa vedere una slide in cui si nota una gamba di un paziente che per un incidente in moto aveva avuto
una frattura bifocale di gamba ed era stato trattato con l’apparato di Ilizarov, ottenendo un’ottima consolidazione.
Quindi questo è un sistema in cui i fili sono più piccoli delle fiches, quindi ce ne vogliono di più ma possono essere
utilizzati in maggior numero e vengono ingabbiati con una struttura esterna (ora sono utilizzati solo per alcuni tipi di
frattura).
Annoverato tra i vantaggi di questi fissatori, è che una volta applicate una placca o una vite, non si può più modificare
nulla, mentre con tutto questo sistema di viti e di brugole, se non si ha una riduzione perfetta, è possibile fare, durante la
consolidazione, una modifica e un perfezionamento.

INDICAZIONI
Tra le indicazioni alla fissazione esterna abbiamo:
 fratture esposte; qui il focolaio di frattura è a contatto con l’esterno. A volte è il trauma stesso che rompe il
muscolo o la cute, per cui vi è il moncone che esce da essa; altre volte è il moncone stesso, appuntito, che può
bucare la pelle, e ciò aggrava la prognosi di una frattura, perché ad esempio in seguito ad un incidente,
all’interno la frattura ci possono essere dei frammenti di asfalto, la vernice dell’auto, l’erba, tutti fattori che
ovviamente aumentano il rischio di infezione locale. È molto importante, nelle fratture esposte, non andare,
con dei mezzi di sintesi, ad aggravare la situazione della frattura e soprattutto questa va osservata nel tempo,
non la si può chiudere in un gesso o con la cute; è inoltre importante, quando abbiamo perdite di sostanza, fare
delle medicazioni continue. Quindi il fissatore esterno è un ottimo metodo per tenere
fermo l’osso e per permettere di medicare l’esposizione della frattura.

 Fratture comminute instabili con perdita di sostanza ossea; quindi in una fase
intermedia, prima di fare un eventuale intervento di innesto osseo, per far consolidare i
primi frammenti, può essere utile il fissatore esterno.

 Stabilizzazione preliminare nei politraumatizzati; perché alla frattura del femore, o


dell’omero, si può associare un trauma toracico, un trauma cerebrale, per cui magari
sono in rianimazione e hanno bisogno di una monitorizzazione continua, la quale può
essere fatta sul letto oppure può essere indispensabile trasportare i pazienti da una parte
all’altra; chiaramente può essere un sistema in cui l’ortopedico è interpellato d’urgenza,
applica subito due fissatori esterni e poi il paziente va in rianimazione. Coi fissatori
viene facilmente trasportato, perché messo in trazione si avrebbero delle problematiche

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Ortopedia
molto complicate nella gestione, invece il fissatore esterno ci permette di fare un’osteosintesi, seppure
imperfetta, in breve tempo. Poi, risolti i problemi toracici, cerebrali, uscito il paziente dal coma ecc…se
bisogna fare l’osteosintesi, si toglieranno i fissatori applicati e si metterà una placca o un chiodo oppure si
migliorerà la riduzione dei monconi tramite modifica di quei fissatori.
 Pseudoatrosi
 Allungamento degli arti

Negli ultimi due punti, non siamo più in una condizione di emergenza, ma in una situazione in cui la frattura diafisaria
non si è attaccata, per una delle ragioni già viste. Quindi per farla riattaccare c’è bisogno di ritornare sulla frattura,
pulire quel tessuto fibroso che si è formato (al posto del fisiologico callo osseo), mettere in vicinanza i monconi e
ristabilizzarli con un fissatore esterno e magari un innesto osseo preso dall’ala iliaca.
Per quanto riguarda l’allungamento degli arti, questo è possibile ma non lo si può fare ovviamente in un colpo. Si
possono ottenere degli allungamenti anche di 7-8 cm per ogni segmento osseo e raggiungere allungamenti di un arto per
12-14 cm. Ma chiaramente è un processo che va fatto gradualmente, si crea una frattura, e tramite il fissatore esterno
che viene applicato il paziente, a casa si fa da solo un giro di fissatore ogni giorno, per cui allunga, diastasa, quella
frattura in modo progressivo, il che permette la formazione di un callo osseo in continuo allungamento dei monconi
ossei. Queste sono indicazioni in certi nanismi o in certe acondroplasie.
In una slide fa vedere un fissatore esterno monoassiale per un certo tipo di frattura.

VANTAGGI
I vantaggi di un fissatore esterno rispetto anche ad un gesso, o ad una placca, o un chiodo, sono:
 Facilità di applicazione, il paziente viene messo su un letto particolare in cui vi è una scopia, bastano quattro
taglietti e si fa aprire il buco dell’osso e si avvita la vite;
 minimo danno ai tessuti molli, infatti non si fanno delle grandi incisioni e non vengono lesi i muscoli;
 stabilizzazione della frattura permettendo il movimento articolare (nel gesso invece si blocca a monte e a
valle)
 possibilità di visualizzazione e trattamento dei tessuti sopra la frattura
 possibilità di modificare la riduzione (se dopo qualche giorno c’è una certa mobilità dei monconi oppure non
si era considerata bene la riduzione c’è la possibilità di modificarla, agendo su quei fissatori che non
costituiscono un tubo fisso, ma danno la possibilità di fare dei punti di snodo con movimenti sia di rotazione
che lateralizzazione, ed è proprio in questi che si agisce per correggere.

SVANTAGGI
Ovviamente, come ogni tecnica, si hanno degli svantaggi; essi sono i seguenti::
 se non si è molto abili ed esperti nell’applicarle, anche nella trasmissione di semplici fiches si possono creare
dei danni andando a lesionare un nervo o un vaso sanguigno, quindi si avrà un danno di tipo neurovascolare;
 mantiene un tramite tra osso e ambiente esterno (possibilità di infezione), tenendo anche conto che dipende
molto dal paziente, perché non li si tiene ricoverati a vita;
 ingombro dell’apparato, perché in effetti deborda dal corpo del paziente;
 minore tenuta delle fiches rispetto ad un chiodo o una placca con le viti, quindi a volte si può avere un rottura
di queste (soprattutto se il paziente non sta attento ai movimenti e agli atteggiamenti);
 aumento dei tempi di consolidazione
 possibile rottura delle viti

Fissazione interna
i mezzi di sintesi sono a contatto diretto con l’osso. Possono essere:
 periostali o transossei: si usano delle placche con delle viti che si inseriscono all’interno dell’osso
appoggiandosi al periostio;
 endomidollari: si usano chiodi che tengono fermo l’osso andando dentro la cavità midollare
(ovviamente solo in ossa diafisarie).

Come abbiamo già detto, questa consiste nella fissazione con


mezzi metallici dei monconi e dei frammenti di frattura per via
cruenta.
INDICAZIONI
 Quando non si riesce a ridurre per via incruenta
(perché magari in mezzo ai monconi si è frapposto il
muscolo o il tendine)
 Per ridurre i tempi di immobilizzazione
 Per permettere una mobilizzazione ed un carico
precoce (è chiaro che se la sintesi è più stabile, si può
permettere al paziente di camminare prima).

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Ortopedia

Nella slide si vede un esempio di osteosintesi interna per una frattura spiroide di omero, con una placca con le viti; si
può vedere il nervo radiale, in questo caso il paziente aveva avuto un stupor di esso, per cui un’indicazione
all’osteosintesi interna è quando si hanno delle lesioni nervose che è importante verificare, cioè capire la situazione dei
nervi (qui era solo contuso, non leso); una volta isolato si è fatta l’osteosintesi con la placca e le viti.

MATERIALI
Le problematiche che ci si impone di fronte ad un’osteosintesi interna sono molteplici e fra queste vi è la conoscenza,
che l’ortopedico deve avere, sui materiali da utilizzare, perché quelli utilizzati nell’osteosintesi devono essere il più
possibile:
 Facili da lavorare nelle varie forme;
 Inerti
 Non tossici, non corrosivi
Bisogna dire che i primi mezzi di sintesi invece dovevano essere tolti dopo un po’ perché davano reazioni da corpo
estraneo. Perciò all’acciaio inossidabile si sono create varie leghe come il titanio, perché è più inerte e radiotrasparente
rispetto ad altri mezzi e non è ferromagnetico (perciò può essere fatta la RMN); comunque ha un basso modulo di
elasticità, quindi e meno resistente, per cui le placche devono essere più spesse rispetto ad altri materiali come il vitallio
(cobalto, cromo, molibdeno).

È importante poi avere dei mezzi di sintesi che si adattino ai vari segmenti ossei, già sagomati sulle curve di quell’osso;
una volta esistevano sistemi per rimodellare le placche, ma chiaramente questo portava ad indebolirle.
Nella slide fa vedere una frattura di omero osteosintetizzata con placca e viti.

Negli ultimi 5 anni sono usciti un certo tipo di placche e di viti, le LCP (Locking Compression Plate) che utilizzano il
principio del bloccaggio angolare delle viti sulla placca. Infatti quando si poneva una placca con le viti in un osso
osteoporotico, se la vite non aveva una buona presa veniva rigettata dall’osso stesso; invece queste nuove placche hanno
un sistema che blocca la vite ad essa, con una sorta di filettatura nello spessore della placca che combacia con quello
della testa della vite, quindi oltre esserci la filettatura che va dentro l’osso, gli ultimi giri di vite vanno a far coincidere
la testa della vite con lo spessore della placca. In questo modo le viti non si mobilizzano anche se l’osso offre una
minima tenuta.

ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE
Quest’articolazione possiede una peculiarità anatomica, cioè il fatto di essere l’articolazione che trasmette il
movimento e la forza dal tronco-pelvi fino ad arrivare al piede. Quando camminiamo un piede è a terra, mentre
l’altro arto scavalca il precedente: facendo questo movimento si crea una rotazione della pelvi in avanti, se non ci fosse
questo movimento non potremmo camminare. L’articolazione che favorisce questo tipo di movimento è l’anca che è in
carico perché favorisce la rotazione della pelvi sulla coscia. Nell’articolazione del ginocchio, invece, quando l’arto è
in completa estensione non c’è possibilità di intra-extra rotazione. Quando l’articolazione del ginocchio è in carico,
infatti, flette un po’ in modo da garantire una certa possibilità di intra-extra rotazione.
STRUTTURA DELL’ARTICOLAZIONE:
 L’anca è una ENARTROSI, dunque ha la caratteristica di avere una sfera che si articola dentro una cavità e la
occupa quasi completamente, la stabilità dell’articolazione è data proprio dal fatto che i due capi articolari hanno una
congruenza : infatti la sfera entra nella cavità che la accoglie. Questo tipo di stabilità è detta “passiva”.

 L’altra struttura passiva estremamente importante per la stabilità è la CAPSULA ARTICOLARE. Mentre nel
ginocchio avevamo visto esserci dei legamenti intra-sinoviali ed extra-sinoviali, nell’anca abbiamo dei legamenti che
sono un inspessimento della capsula.

[ La capsula articolare dell’articolazione coxo femorale con il suo margine superiore, si attacca sull’osso dell’anca
lungo il ciglio acetabolare, esternamente al labbro acetabolare; con il suo margine inferiore, prende attacco sul femore:
in avanti, lungo la linea inter-trocanterica e, indietro, al confine tra i 2/3 superiori e l’1/3 inferiore del collo anatomico.
La capsula dell’articolazione coxo-femorale consta di fasci fibrosi circolari, situati profondamente, e di fasci fibrosi
longitudinali, che sono più superficiali e formano i legamenti ileo-femorale, pubo-femorale e ischio-femorale.]
 Le BORSE sono strutture che servono per ammortizzare il carico in funzione di strutture mio -tendinee (l’ileo-
psoas in questo caso).

Per quanto riguarda la struttura ossea grande attenzione và posta sulle PROMINENZE OSSEE dell’anca:
o spina iliaca antero-superiore,
o spina iliaca antero-inferiore,
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Ortopedia
o spina iliaca postero-inferiore,
o spina iliaca postero-superiore,
o spina ischiatica

Prominenze ossee del femore: piccolo e grande trocantere - sono tutte zone importanti di inserzione muscolare.

LEGAMENTI IMPORTANTI:
 Legamento ileo-femorale del Bigelow (ndr L’ho trovato soprattutto chiamato “Legamento di Bertin” ma sono
comunque la stessa cosa). [Situato sulla faccia anteriore della capsula articolare,origina subito sotto la spina
iliaca antero-inferiore, discendendo in basso e lateralmente, si espande a ventaglio per inserirsi lungo la linea
intertrocanterica del femore. Sono particolarmente sviluppate le sue parti superiore (fascio obliquo) e inferiore
(fascio verticale)]
 [Legamento pubo-femorale: situato sulla faccia anteriore della capsula articolare, inferiormente all’ileo-
femorale. Origina dal contorno anteriore del ramo superiore del pube per terminare alla base del piccolo
trocantere]
 [Legamento ischio-femorale: sulla faccia posteriore della capsula articolare, origina dalla porzione ischiatica
del ciglio acetabolare e termina nella fossa trocanterica del femore.]
 Della capsula articolare fa parte anche un altro legamento che è il legamento rotondo che è importante perché è
uno stabilizzatore della testa del femore (se non lo tagliamo non riusciamo a tirare fuori la testa), nel bambino
soprattutto è importante perché attraverso questo passano i vasi. Infatti nel bambino la vascolarizzazione della
testa del femore è determinata per gran parte dai vasi che passano per il legamento rotondo. Questo tipo di
vascolarizzazione si perde già a livello adolescenziale, periodo in cui l’irrorazione si sviluppa a partire da dei rami
perforanti, cioè dei rami delle arterie circonflesse (anteriore, posteriore, mediale), che derivano dalle femorali, le
quali partono dalla capsula ed entrano dentro l’osso, vascolarizzando la testa del femore. Nell’adulto la parte
vascolarizzata dal legamento rotondo rimane minima. Questo tipo di irrorazione
si ritrova poi in tutte le ossa del corpo, dove troviamo dei canali vascolari che
consentono l’irrorazione arteriosa. [Il legamento rotondo è un legamento
interarticolare. È un robusto cordone fibroso che dalla fossetta della testa del
femore va all’incisura dell’acetabolo, dove si inserisce ai suoi margini anteriore
e posteriore; alcuni suoi fascetti proseguono verso il fondo dell’acetabolo, dove
prendono attacco.]

 La testa del femore è ricoperta di cartilagine.

 Un’altra struttura importante che troviamo è il CERCINE o LABBRO


ACETABOLARE, al suo interno troviamo la CARTILAGINE
SEMILUNATA che però non si trova internamente perché in questa sede
viene alloggiato il legamento rotondo. Quindi di fatto la testa del femore si adagia e si articola con un ferro di
cavallo che ha circa il suo stesso raggio di curvatura. Il cercine è molto importante perché oltre che aumentare la
superficie articolare, assorbe i carichi, un po’ come fanno i
menischi. La testa del femore mantiene un certo tipo di
libertà nei movimenti, soprattutto per i movimenti estremi, e
la parte vicino al collo del femore potrebbe, in questo tipo di
movimenti andare ad urtare. Altra funzione molto importante
del cercine è quella di sigillare in modo da non far uscire il
liquido sinoviale e l’aria contenuta nell’articolazione, che è
mantenuta ad una certa pressione.

[sbobine vecchie: Nervi. Il NERVO SCIATICO esce dal


grande forame, passa sotto al piriforme e sopra ai gemelli
all'otturatore e al quadrato. Dobbiamo, per ispezionarlo, portarci
sotto alla faccia interna del grande gluteo, sotto al piriforme e
sopra a questi muscoletti. Attenzione: quando faccio un accesso
posteriore sto sempre molto vicino all'osso perché, man mano che
ci stacchiamo, ci avviciniamo sempre di più al nervo sciatico.
Anteriormente c'è il NERVO FEMORALE, lateralmente
all'arteria e alla vena femorale, in questo triangolo ideale che è
disegnato da una parte dal sartorio (serve sostanzialmente per
incrociare le gambe) e lateralmente dal tensore della fascia lata,
che riceve contributo dal grande gluteo posteriormente per
formare la fascia lata (grossa parte tendinea che arriva fino al

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Ortopedia
ginocchio). Tra questi due muscoli c'è il nervo femorale oltre che l'arteria e la vena femorale, e il nervo femoro-
cutaneo (sensitivo a tutta parte anteriore della coscia)]
Orientamento dei capi articolari:
L’orientamento dei capi articolari è molto importante: sia dell’acetabolo rispetto al bacino, ma anche della testa rispetto
alla diafisi e all’epifisi. Nel femore troviamo due tipi di angoli:
o angolo cervico-diafisario ( 130°)
o angolo di antiversione (10-15°) cioè l’angolo della testa rispetto al piano. Quest’angolo è molto importante
perché determina un certo orientamento e quindi un movimento fisiologico.
La geometria di tutti i capi articolari è caratteristica dell’individuo ed è determinata prevalentemente da:
o fattori genetici
o fattori individuali legati all’azione muscolare.
Chi fa molto sport in età giovanile, infatti, può leggermente alterare questi angoli, anche se di poco.

L’angolo di inclinazione può variare e quindi determinare, oltre che un’anatomia, anche una bio-meccanica diversa.
Distinguiamo in questo senso:
o Coxa Vara (cioè con un angolo minore)
o Coxa Valga (con un angolo maggiore)
o Normale.

Nell’immagine l’angolo è segnato con una linea rossa, le altre linee che si possono vedere sono le linee di forza: si può
vedere come a seconda le dell’angolo, le linee di forza siano profondamente
diverse. Questo avviene perché le linee di forza seguono il carico.
Quando c’è una coxa valga il carico si distribuisce in maniera alterata e
dunque anche le linee di forza si alterano distribuendosi soprattutto sull’asse
verticale (si vede nell’immagine che sono presenti linee grigie più chiare e
più scure, il carico si distribuisce maggiormente lungo le linee più scure).
Nella coxa vara invece l’osso deve sopportare più una flessione da una parte
e una compressione dall’altra, dunque c’è una parte che si distende ed una
che si comprime: quindi anche qui le linee di forza cambiano
completamente. Questo tipo di alterazioni sono visibili anche in sede
radiografica.
Le LINEE DI FORZA sono composte dalle trabecole ossee che si
inspessiscono per la legge di Wolff: se aumenta il carico aumenta anche la deposizione ossea, questo però avviene solo
fino ad un certo punto, perché se il carico è eccessivo l’osso comincia ad essere riassorbito. Quindi la deposizione ossea
in relazione al carico applicato segue circa un andamento gaussiano.

Muscolatura:
Rappresenta una parte importantissima poiché i muscoli sono gli stabilizzatori
secondari e dinamizzatori dell’articolazione d’anca: rappresentano dunque la parte
cinetica e cinematica. La muscolatura dell’anca è molto più complessa rispetto a
quella del ginocchio, nel ginocchio troviamo solo estensori, flessori e alcune strutture
muscolari che tendono a controllare il carico sul piano frontale. Nell’anca invece il
movimento è molto più ampio: flessione, estensione, intra-extra rotazione,
adduzione- abduzione e movimenti complessi.

I muscoli più importanti sono:


o GRANDE GLUTEO
o ISCHIO CRURALI, cioè i muscoli che si trovano nella parte posteriore
della coscia:
o capo lungo del bicipite femorale (lateralmente),
o muscolo semimembranoso
o muscolo semitendinoso (medialmente).
Questi ultimi sono muscoli bi-articolari cioè passano su due articolazioni. Questo
consente agli ischio crurali di essere estensori dell’anca e flessori del ginocchio.

o [Muscolo bicipite femorale: è un lungo muscolo posto lateralmente nella


parte posteriore della coscia. Consta di due capi: un capo lungo ed un capo
breve. Il capo lungo nasce dall’osso dell’anca in corrispondenza della parte
postero-laterale della tuberosità ischiatica. Scende verticalmente verso il
basso e di lato; i suoi fasci muscolari convergono su un tendine che comincia nel terzo inferiore della coscia. Il
capo breve è posto profondamente al capo lungo, nasce dal terzo medio del labbro laterale della linea aspra del
femore. I suoi fasci muscolari vanno a fissarsi sullo stesso tendine terminale del capo lungo. Il tendine
terminale và ad inserirsi sull’apice della testa della fibula. Emette anche un’espansione che si porta al condilo
laterale della tibia.]
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Ortopedia
o [Muscolo semitendinoso: è situato medialmente nella parte posteriore della coscia. Origina dalla parte
inferiore della tuberosità ischiatica dell’anca e si inserisce nella parte alta della faccia mediale della tibia.]
o [Muscolo semimembranoso: è posto medialmente nella parte posteriore della coscia. Nasce dalla parte
antero-laterale della tuberosità ischiatica dell’anca. Il ventre muscolare grosso e largo converge su un tendine
terminale che si divide in 3 parti: il tendine orizzontale, prende impianto sulla parte anteriore del condilo
mediale della tibia; il tendine discendente, và alla faccia
posteriore del condilo mediale della tibia e il tendine ricorrente
che và a rinforzare posteriormente la capsula articolare del
ginocchio.]

Tra i muscoli anteriori della coscia troviamo:


 MUSCOLO QUADRICIPITE FEMORALE: è composto,
come dice il nome di quattro capi muscolari:
o Retto - bi-articolare; flessore dell’anca ed estensore
del ginocchio.
o vasto mediale
o vasto laterale
o vasto intermedio.
I quattro capi muscolari del muscolo quadricipite femorale convergono
inferiormente in un robusto tendine, il tendine del muscolo
quadricipite del femore. Questo giunge alla rotula, sulla quale prende
attacco a livello della base, dei margini e della faccia anteriore. Il
tendine prosegue poi oltre la rotula, verso il basso, costituendo il
legamento rotuleo che termina sulla tuberosità della tibia.]
 [muscolo SARTORIO: è il più superficiale dei muscoli
anteriori della coscia. Nasce dalla spina iliaca antero-superiore
dell’anca e si inserisce sulla parte alta della faccia mediale della tibia. Il suo tendine forma quella che viene
detta “zampa d’oca” insieme al tendine del muscolo gracile e del semitendinoso.]

L’importanza dei muscoli bi-articolari non è tanto quella legata alla deambulazione, quanto quella legata al
mantenimento della postura. Il muscolo bi-articolare infatti permette di muovere un muscolo mentre ne stabilizza
un altro. Non bisogna, infatti pensare alla muscolatura come prettamente legata al movimento, ma anche alla sua
importante funzione di stabilizzazione. Quando compiamo dei movimenti fini, ad esempio un movimento di prensione,
non sono attivati solo i flessori perché c’è una modulazione della forza che coinvolge flessori ed estensori. Se non ci
fosse questa modulazione i nostri movimenti sarebbero solamente quelli estremi. Dunque tutto ciò che è movimento
fine, controllato, avviene con la contrazione contemporanea di agonisti e antagonisti.

Ora ci chiediamo: qual è la caratteristica che fa di un muscolo prevalentemente un flessore o un estensore? Quello che
cambia molto, oltre alla forza, è la leva, cioè quanto più il tendine è vicino o lontano dal centro di rotazione. Questo
è anche il fattore che decide nei muscoli bi articolari sul tipo di movimento che effettua il muscolo. ( ndr ad esempio per
il muscolo bicipite del femore se questo “ prende punto fisso sulla gamba, estende il bacino sulla coscia”).

Domanda: come mai capita così frequentemente che la testa del femore vada in necrosi in assenza di traumi? L’osteonecrosi è un
infarto osseo. Può essere determinato o da fattori individuali, come ad esempio l’anemia falciforme, o comunque da patologie che
portano alla tendenza di queste arterie ad occludersi. L’occlusione delle arterie avviene principalmente nella zona di carico. A
volte non si riesce a stabilire una vera causa, dunque si diagnostica come idiopatico. Nel 95-97% questa necrosi è causata da traumi
o da farmaci ( per curare patologie neoplastiche o autoimmuni soprattutto). Nel trauma si sviluppa perché viene interrotta la
vascolarizzazione a livello del collo del femore o della capsula. Nella lussazione della testa del femore ci può essere una lacerazione
della capsula, ma raramente si ha osteonecrosi perché rimane comunque la vascolarizzazione ossea. Nelle fratture, invece, si ha
interruzione sia della vascolarizzazione ossea (che è la più importante) che di quella della capsula, quindi nelle fratture complesse
(Garden 3-4) il rischio di questa complicanza è molto elevato.

PATOLOGIE ARTICOLARI DELL’ANCA


Come in tutte le articolazioni, ma soprattutto nell’anca, ci possono essere
delle alterazioni:
1. Alterazioni Congenite : displasia e lussazione (non c’è
lussazione senza displasia).
2. Alterazioni Acquisite : traumatiche, micro traumatiche e
degenerative.

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Ortopedia
Alterazioni traumatiche:
Possono essere coinvolti uno o entrambi i versanti articolari:
♦ Frattura dell’acetabolo: può avvenire anche in modo isolato. Il femore è una struttura ossea fortissima,
quindi in caso di incidente, ad esempio automobilistico (trauma indiretto da cruscotto) il femore funziona
coma un’arma, andando a sfondare l’acetabolo, fino alla divisione della colonna anteriore e posteriore
dell’acetabolo, diventando quasi una “protrusio acetabuli”.
Le fratture possono essere, semplici complesse o fratture con lussazione se c’è perdita del contatto articolare.

QUADRO CLINICO- la frattura dell’acetabolo comporta:


o Impossibilità ad assumere la posizione erett;
o Dolore vivo, intenso nella mobilizzazione passiva dell’anca;
o Impotenza funzionale completa. Altamente invalidante

STUDIO: Rx bacino e anche + studio TC o TC 3D (è fondamentale perché permette di individuare le strutture


anatomiche coinvolte che non sempre sono visibili con altri accertamenti. Questo perché sono fratture complesse che
possono arrivare anche lontano dall’acetabolo).

TRATTAMENTO:
o fratture composte si consiglia riposo per 1 perché essendo una struttura ad alto carico si potrebbe avere una
scomposizione della frattura se l’articolazione fosse sottoposta al normale lavoro. Poi deambulazione senza
appoggio per 1-3 mesi.
o fratture moderatamente scomposte si ricorre alla trazione trans-condiloidea (per 30-40gg) delle strutture
capsulo-legamentose e in questo caso si può avere una certa riduzione della frattura. In questo caso l’arto va
tenuto in scarico per circa 3 mesi.
o fratture scomposte si ricorre alla riduzione e alla osteosintesi con placche e viti.

COMPLICANZE IMMEDIATE:
o danno dello SPE (nervo sciatico popliteo esterno o peroneo comune, è un ramo dello sciatico) e del nervo
sciatico
o danno cartilagineo. Il danno non è mai solo osseo, infatti il carico che si forma tra testa del femore e cotile nei
casi di “danno da cruscotto” è di centinaia di kg\cm2 , dunque la cartilagine spesso viene alterata e nel tempo si
arriva ad artrosi. Questo avviene anche se la ricostruzione e la sintesi è buona. Il danno cartilagineo, poi, può
avvenire anche molto tardivamente. In alcune fratture è impossibile ricostruire anatomicamente le superfici
articolari, quindi se c’è anche una piccola incongruenza articolare, questa nel tempo può portare ad artrosi.
COMPLICANZE TARDIVE:
o artrosi post-traumatica
o necrosi testa femorale

♦ Lussazioni traumatiche sono classificate in :


 posteriori
 inferiori
 anteriori
 superiori
La genesi più frequente è quella posteriore e spesso si trovano associate a fratture del ciglio o della colonna posteriore.
STUDIO: occorre sempre fare RX e TC anche se sembra che le strutture siano in buone condizioni, per escludere
possibili fratture dell’acetabolo.
TRATTAMENTO: Si tratta con riduzione tramite manovre apposite, in urgenza in anestesia generale.
Non bisogna MAI RIDURRE UNA LUSSAZIONE, in qualsiasi distretto, SENZA PRIMA AVER ESEGUITO LE
RADIOGRAFIE: se si riduce una lussazione in cui è presente una piccola frattura con dei pezzettini d’osso, esercitando
una trazione si possono fare dei disastri. Questo viene fatto spesso durante le attività sportive, mentre bisognerebbe
sempre portare il soggetto in PS e aspettare l’Rx.
COMPLICANZE IMMEDIATE: paralisi dello SPE
COMPLICANTE TARDIVE: necrosi asettica della testa del femore è una complicanza nella quale si può incorrere in
caso di lussazione anche se è più frequente nella frattura del collo del femore.

♦ Frattura del collo del femore: è una patologia ormai


epidemica a causa dell’innalzamento dell’età della
popolazione.
EZIOPATOGENESI: nell’anziano_
 osteoporosi post-menopausale e/o senile che indebolisce il
sistema trasecolare dell’estremità prossimale del femore
 trauma diretto o indiretto per caduta

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Ortopedia
Spesso gli anziani per cadute accidentali riportano questo tipo di fratture insieme a fratture della spalla o del gomito.
Può essere legata ad una trauma diretto o indiretto. Molte volte non si riesce a capire se il femore si sia rotto prima o
dopo rispetto alla caduta: cioè delle volte il femore può rompersi col paziente in piedi, magari per un movimento di
torsione semplice, in seguito alla frattura si presenta il dolore e quindi la caduta.

Nel giovane, adulto in seguito a gravi traumatismi.

Le fratture del collo del femore si possono classificare in: mediali e laterali.

FRATTURE MEDIALI: dal di sotto della testa fino alla linea inter-trocanterica.
Sono intra-capsulari. A seconda della sede si dividono in:
 sotto-capitata
 medio-cervicale
 basi-cervicale.
Di queste la prima e la terza sono le più frequenti, anche se in realtà si trovano delle condizioni sempre abbastanza
miste.
La differenza sostanziale tra le fratture mediali e laterali è data dalla
vascolarizzazione. La vascolarizzazione, infatti, avviene nella capsula
soprattutto a livello postero-laterale e, in parte, anche a livello mediale.
[ ndr secondo me detta così non si capisce quindi vi copio alcune parti delle sbobine
vecchie: "Nei manuali viene quasi sempre effettuata una classica distinzione
in fratture mediali, ovvero fratture che riguardano sostanzialmente il collo
anatomico (fratture sottocapitate, al di sotto della testa) e fratture dei
massicci trocanterici. La distinzione fra questi due tipi di fratture è dovuta
al tipo di vascolarizzazione che si ha nell’epifisi femorale: la gran parte della
vascolarizzazione riguarda i massicci trocanterici mentre all’epifisi vera e
propria sono dirette soltanto piccole arterie, che passano attraverso la rigida
capsula articolare, che rappresentano quindi un modesto apporto vascolare
per una zona che tanto piccola non è; altro apporto vascolare arriva dal
legamento rotondo tramite un arteriola che molto spesso è già compressa
anche senza la presenza di traumi, quindi complessivamente l’epifisi prossimale vera e propria riceve poco sangue."

Se la frattura interrompe i vasi RETINACOLARI si ha elevato rischio di :


- necrosi avascolare
- pseudoartrosi
Il rischio è proporzionale all’entità della scomposizione.

La fratture mediali si classificano secondo Garden in base al grado di scomposizione valutato in base ad un Rx:

_ La Garden 1 è una frattura composta o


addirittura in valgo: è una frattura
abbastanza stabile perché il carico segue
la linea di frattura. In questo tipo di
frattura ed in un paziente relativamente
giovane si può eseguire un'osteosintesi,
cercando di salvare la testa del femore e
quindi evitando l'inserimento di una
protesi.

_ La Garden 2 è una frattura completa


ma senza scomposizione dei frammenti.
Questo tipo di frattura tende più al varo.

_ La Garden 3 è in varismo e comincia


una certa scomposizione del focolaio
della frattura.
_ La Garden 4 ha una scomposizione
completa della frattura.
FRATTURE LATERALI -
coinvolgono i trocanteri.

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Ortopedia
comunemente chiamate fratture per-trocanteriche. Sono fratture extracapsulari. Sono classificate secondo Evans
in base alla stabilità della frattura. Possono presentarsi a due frammenti o a più frammenti e,nelle più instabili, si può
avere distacco del piccolo o del grande trocantere.

QUADRO CLINICO delle FRATTURE DEL COLLO FEMORALE:


Il quadro clinico che si accompagna con una frattura del distretto dell'anca è
sempre lo stesso:
- arto accorciato, flesso, ed extra-ruotato,
- Dolore in sede inguinale sia spontaneo che al
carico, accentuato dal movimento dell’anca.
- Dolore alla digitopressione in sede inguinale e
trocanterica
- Eventuale presenza di ecchimosi sul grande
trocantere.
Il tutto si accompagna con un dolore estremamente
intenso.
Quindi soprattutto per un anziano con queste
caratteristiche si può indirizzare subito la diagnosi verso la frattura dell'anca. Il quadro clinico, senza ulteriori indagini
radiografiche, non consente però di dire se la frattura è mediale o laterale.

DIAGNOSI: La diagnosi si fa sempre tramite Rx bi-planare. Non si può mai chiedere in caso di sospetta frattura
una sola proiezione perché, essendo l'anatomia tridimensionale, si rischia di non vedere nulla. Se la frattura è molto
particolare o c'è una scomposizione si deve richiedere un TC (meglio) o una RM.

TRATTAMENTO FRATTURE COLLO FEMORALE


Può essere incruento o cruento.

Il TRATTAMENTO INCRUENTO, cioè il trattamento con tutori gessati, nelle fratture d'anca è quasi impossibile.
Un tempo per consolidare queste fratture venivano eseguiti dei gessi pelvico -podalici.
Attualmente è riservato a rari casi in cui esistono controindicazioni assolute all’intervento chirurgico. Prevede un lungo
periodo di immobilizzazione a letto con mediamente dai 2 ai 4 mesi per
la completa ripresa del carico sull’arto fratturato.
Complicanze del trattamento incruento:
- Complicanze polmonari infettive
- Embolie polmonari
- Piaghe da decubito
- Perdita o marcata della funzionalità dell’arto fratturato
- Pseudoartrosi
- Viziosa consolidazione della frattura

Oggi l’obiettivo primario del trattamento in una frattura dell’anziano è


consentire il carico o una mobilizzazione precoce  INTERVENTO CHIRURGICO (CRUENTO)
FRATTURE MEDIALI- trattamento chirurgico per le Garden 4,3 e 2, soprattutto nell'anziano sopra gli 80-85 anni,
mentre fino a 75 si preferisce l'endo-protesi.
Due opzioni chirurgiche:
a) OSTEOSINTESI_ per fratture composte (I) o con
minima scomposizione in valgo (II) sono a basso rischio
di necrosi avascolare.
Da fare fino a circa 65-70 anni (perché il paziente ha tutte le
capacità per affrontare la corretta guarigione). Si posizionano viti
canulate in titanio nel collo femorale:
 2 viti (per avere abbastanza stabilità)
 3 viti (per avere anche una tenuta rotazionale)
NO 1 vite perché la testa non sarebbe stabilizzata e dunque girerebbe.
VANTAGGI:
- Limitata durata dell’intervento
- Ridotta perdita ematica

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La guarigione dopo osteosintesi richiede 3-4 mesi di immobilizzazione e il carico si può
applicare dopo circa un mese e mezzo.

b) PROTESI_ le fratture intracapsulari (mediali) scomposte (III e IV) sono ad alto


rischio di necrosi vascolare).
o ENDO-PROTESI_ riguardano solo una parte dell'articolazione, e cioè il
femore, l'acetabolo rimane quello del paziente: quindi vado a sostituire collo e
testa del femore. La protesi è composta da uno stelo che si và a fissare dentro
l'osso per supportare il carico della testa.
Con la endoprotesi cementata il paziente è mobilizzato in prima giornata e l’inizio della rieducazione al carico in
terza giornata! Il paziente cammina dopo 2 o 3 giorni

o ARTRO-PROTESI, invece, si fa preferibilmente nei pazienti giovani o se è


presente artrosi. In questo caso, invece, si applica anche la componente
acetabolare.

FRATTURE LATERALI: ci sono due tecniche


È disponibile una grande varietà di alternative per la sintesi delle fratture laterali di femore. Si
possono sostanzialmente divide in due grandi gruppi:

1) VITI con PLACCHE LATERALI


dato che collo e testa sono integri posso applicare un chiodo lungo la
diafisi con due viti che lo bloccano, di cui una a livello del collo. In
questo modo si può costruire come un'impalcatura che riesca a
sostenere il carico. Nelle fratture stabili, anche in persone anziane,
dopo 2-3 settimane si può già applicare il carico.

2) MEZZI ENDOMIDOLLARI
Applicare placche e viti, il concetto è praticamente uguale ma invece di avere un chiodo endo-
midollare, la sintesi viene fatta con una placca esterna e delle viti. Sono ancora in corso diversi studi
per cercare di capire quale dei due metodi sia il migliore, ma fin'ora sembra che non ci siano grosse
differenze come risultati. L'unica grossa differenza tra i due metodi è che per il primo basta
un'incisione molto piccola per mettere il chiodo e poi l'incisone per la vite, dunque è meno invasivo.
Mentre per il secondo metodo si deve fare un'incisione più larga per posizionare la placca, dunque è
leggermente più invasivo.

COMPLICANZE: attese soprattutto nell'anziano.


Generali pre o post operatorie:
- Immobilizzazione  Infezioni bronco polmonari , urinarie  possono portare all’exitus.
- Piaghe da decubito soprattutto a livello dei talloni, del sacro e nella parte esterna del ginocchio. In queste sedi
i decubiti possono instaurarsi molto velocemente e creare complicanze devastanti.
- Disturbi circolatori cerebrali , TVP, embolia polmonare
Locali post-operatorie:
- Necrosi asettica della testa femorale (fratture mediali)
- Ritardo / difetto di consolidazione  pseudoartrosi + diminuzione della funzionalità dell'arto

PATOLOGIE DA CONFLITTO FEMORO-ACETABOLARE


Femoro-Acetabula Impingement (FAI)
Questo è un argomento di cui si sente parlare moltissimo ultimamente. Sono
patologie in cui la testa del femore confligge contro l'acetabolo determinando
delle patologie dolorose molto importanti, soprattutto negli sportivi ma anche
negli adulti. È una malattia dell’anca derivata da una non perfetta
conformazione dei capi ossei che si urtano durante l’escursione articolare. È
più frequente nei pazienti sportivi giovani o adulti.
Viene indicato come FAI, cioè conflitto femoro-acetabolare, ed è causato
da un'anomalia della testa o dell'acetabolo. Nei movimenti, soprattutto
quelli estremi, il contatto tra femore e acetabolo porta dei danni alle
strutture quali il cercine (il cercine è estremamente vascolarizzato ed
innervato quindi patologie a questo livello creano dolori molto importanti) e
la cartilagine che porta alla fine all'apposizione ossea con formazione di

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Ortopedia
osteofiti.

Esistono 3 tipi di impingement:


1. CAM TYPE: M>F, sportivi. Conflitto a "camma", in questo tipo si ha un'alterazione della testa che perde la
sua normale morfologia rotonda e comincia ad assumere un profilo anomalo. La testa femorale non è
perfettamente sferica, ha un osteofita che aumenta il diametro del collo. Provoca abrasione del cotile. Limita il
movimento articolare dell’anca.
La deposizione ossea avviene sempre secondo la legge di Wolff ma a volte è difficile stabilire quale delle due
alterazioni sia nata prima, perché il conflitto produce osso, ma l'alterazione morfologica aumenta il conflitto e
così via. Questa sindrome può portare alle deposizione anche di 2-3-4 mm di osso, quindi il movimento causa
dolore e limitazione

2. PINCER TYPE: F>M , associato a coxa protrusa. Conflitto a tenaglia.


Significa che la testa è troppo profonda, cioè il cotile è troppo accogliente. Acetabolo troppo coprente.
Dunque nel movimento la testa e il collo vanno a confliggere con il cercine e la cartilagine. In questo tipo di
alterazione, inoltre, può succedere che il collo confliggendo da una parte poi vada a sbattere dalla parte
opposta, determinando poi un'artrosi.

3. TIPO MISTO: quindi una testa a camma ma un acetabolo più profondo del normale (pincer).

Se queste patologie non sono conosciute dopo 20-30 anni si avrà un quadro artrosico. Se conosciute, invece, queste
patologie si possono trattare in artroscopia cercando di eliminare l'osso, pulendo e suturando il cercine o cercando di
ridurre la componente ossea per riattaccare il cercine. L'operazione non dà un beneficio assoluto ma permette di
procrastinare quello che altrimenti avverrebbe più precocemente.

QUADRO CLINICO:
- Fase precoce: dolore inguinale e gluteo solo dopo sforzo fisico intenso
- Fase intermedia: dolore nei movimenti di flessione e di rotazione interna.
- Fase avanzata: dolore al cammino, con accorciamento del passo e punta del piede verso l’esterno per ridurre la
flessione e la rotazione interna  clauticatio.

I test che permettono di capire se c'è questo tipo di patologia si basano soprattutto sul tipo di dolore:
_ dolore gluteo: patologia acetabolare.
_ dolore inguinale o trocanterico: patologia della testa del femore.
Test di conflitto o di impingment si fa andando a far urtare la testa sul cercine anteriore poi ruotandolo si porta nella
parte più posteriore.

STUDIO RADIOLOGICO: le radiografie sono molto importanti perché ci permettono di vedere l'alterazione a camma
(deformità asferica della testa femorale) o a pincer (cotile retroverso o coxa profonda). Si possono vedere il ciglio
anteriore e posteriore, quindi si può vedere anche l'anti o retroversione dell'acetabolo, che un altro aspetto molto
importante da controllare. Un segno molto importante da ricercare è la presenza della spina ischiatica: se vedo la spina
ischiatica in una proiezione antero- posteriore allora vuol dire che l'acetabolo è retroverso. Se l'acetabolo è
retroverso si impongono delle alterazioni sul cercine e sulla cartilagine.

La diagnosi, inizialmente, è soprattutto clinica.


C-sign. Molto spesso le patologie dell'anca si sovrappongono a quelle del
lombo-sacrale. Quando chiedo al paziente: “Dove ha male?” il paziente
mette la mano a C toccando sia dietro che davanti all'articolazione. In
questa posizione quasi sempre il problema è dell'anca.
Log-Roll test: è un test di rotazione dell'arto che viene così comparato con
quello controlaterale. La gamba deve essere estesa.
Impingement test: Si flette il ginocchio a 90° e si fanno movimenti di
adduzione, abduzione, rotazione esterna e interna. Si rende suscettibile il
contatto tra testa e acetabolo. Il pz accusa dolore in questi movimenti.
Diagnosi Strumentale: RX semplice, TC, RMN: vedo bene il labbro acetabolare, se ci sono versamenti in
articolazione e ci fa vedere la deformità del collo.
TRATTAMENTO CHIRURGICO:
- OSTEOPLASTICA DI RESEZIONE: rimodellamento osseo per via artroscopia se il conflitto viene
diagnosticato precocemente e se l’articolazione è ancora priva di franchi segni degenerativi.
- PROTESI: quando il conflitto ha già prodotto una degenerazione artrosica conclamata.

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Ortopedia
PATOLOGIE DEGENERATIVE DELL'ANCA:
COXARTROSI
La patologia artrosica è una patologia del condrocita.
Si può classificare in:
o Primitiva
o Secondaria a: displasie, malattie congenite, osteonecrosi,
spondilolisi , alterazioni di sviluppo.
o idiopatica.
Le cause che danno artrosi secondaria possono portare ad
un'insorgenza della patologia:
 Precoce_ è data da epifisiolisi, Malattia di Perthes, Artrite
reumatoide giovanile oppure patologia iatrogena (assunzione
di farmaci corticosteroidei, immunosoppressori per patologie
diverse che comportano necrosi secondaria della testa del femore).

 Tardiva_ è data da alterazioni post-traumatiche, post-infiammatorie, da patologie da conflitto (FAI), post


osteotomia o per osteonecrosi.

ANATOMIA PATOLOGICA
Se sezionassimo una testa del femore colpita da questa patologia la vedremmo:
- Erosione della cartilagine articolare con esposizione dell’osso sub condrale diventato sclerotico (e deformato)
- Formazione di osteofiti periferici
- Sclerosi dell’osso sub condrale
- Deformazione della testa femorale
- Comparsa di geodi sub condrali
- Sinovite reattiva

CARATTERISTICHE CLINICHE:
 Il dolore della coxo artrosi è molto caratteristico: è un dolore inguinale ma spesso quando è molto intenso
arriva fino al ginocchio, tanto che le persone vengono credendo di avere un problema al ginocchio, perché
simula un'artrosi di ginocchio. Dolore nella regione inguinale, irradiato anche al ginocchio.
 Le limitazioni funzionali sono importanti da studiare, cioè dobbiamo capire se ci sono problemi in flessione-
estensione, intra-extra rotazione, adduzione-abduzione, che possono essere date da forme molto diverse.
 Dal punto di vista clinico è molto importante il rapporto tra rachide, pelvi e anca. Quando l'anca perde il suo
movimento chi vicaria è il rachide, è la cerniera lombo-sacrale, mettendosi in estensione o più spesso
mettendosi in iperlordosi per compensare un alterato movimento dell'articolazione.
 Altra cosa importante da ricordare è che nell'artrosi c'è spesso un accorciamento e un'extra-rotazione, anche
se non con la stessa frequenza rispetto alle fratture. Dismetria degli arti inferiori per usura o deformità
articolare.
 Ci possono essere delle dismetrie, ovvero delle ipometrie degli arti
inferiori o delle dismetrie da asimmetria del bacino da scoliosi.

Tutti questi aspetti devono essere studiati.


DIAGNOSTICA STRUMENTALE:
Nell'artrosi non si vede più la rima articolare in Rx, cioè visivamente
scompare lo spazio nero tra i capi articolari. Questo significa che c'è un
contatto osso-osso e c'è una sclerosi multipla e presenza di osteofiti.
Se non ci sono sospetti particolari per fare diagnosi è sufficiente un Rx antero-
posteriore, latero-laterale e altrimenti si può fare una RM. La RM si fa
soprattutto agli inizi, quando c'è un dolore importante, notturno, con un Rx
abbastanza buono per escludere il sospetto di algodistrofia o osteonecrosi.
L'osteonecrosi, infatti, quando si presenta da sola, non associata a farmaci, è
sempre concomitante ad un'algodistrofia: è una patologia che dà un dolore
continuo, soprattutto notturno, snervante. In questo caso senza RM non si riesce
a fare diagnosi.

La scintigrafia in questo tipo di diagnostica non ha alcun senso eccetto


nella patologia dolorosa dell'adolescente o del giovane adulto per
diagnosi differenziale con osteoma osteoide.

TRATTAMENTO:
All'inizio è conservativo. Si possono consigliare:
- FAS
50
Ortopedia
- fisioterapia
- infiltrazioni di acido ialuronico o cortisonici ECO guidate
- calo ponderale
- riposo.

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico:


- artroscopia nelle fasi iniziali
- osteotomia correttiva (nei giovani)
- protesi (negli anziani)

[dalle sbobine vecchie: Quando si passa da una terapia conservativa a una terapia sostitutiva? Non ce lo dice l'Rx,
il chirurgo deve avere l'impressione che il paziente abbia già consumato abbastanza l'anca. Spesso però il paziente può
dire “Sì, sarà anche consumata! Ma io non ho male!” perché se l'anca diventa sub-anchilotica e si muove meno il dolore
diventa sopportabile, oppure perché il paziente si è abituato a prendere anti-infiammatori o perché fa dei cicli di
corticosteroidi per altri motivi e quindi il dolore non è tra le sue maggiori apprensioni. Spesso il dolore avviene in
carico. Se uno è abbastanza sedentario, il dolore non è tra i problemi principali. Consideriamo così altri parametri come
la vita di relazione. “Lei fa tutto quello faceva prima nella vita?” magari il paziente dice che
non riesce a fare un sacco di cose come allacciarsi le scarpe, tagliarsi le unghie, igiene
personale o di vita sessuale. Quindi non è solo il dolore che spinge il paziente a operarsi, è
anche la limitazione alla vita di relazione. Poi bisogna fare presente che la patologia è
evolutiva, non si torna indietro e probabilmente si peggiorerà.]

PROTESI
Oggi abbiamo moltissimi modelli di protesi, anche se non si è ancora riusciti ad avere un
modello di protesi che duri per sempre. Le forme che si hanno sono anche molto diverse tra
loro, così come le dimensioni.
Artro-protesi esistono sempre 2 componenti: l'acetabolo, è una "coppa" artificiale in cui si
và ad articolare la seconda componente che è la testa del femore, ovvero una sfera. I
materiali sono i più vari. Si possono avere le due componenti nello stesso
materiale (testa\acetabolo):
_metallo\metallo
_ceramica\ceramica
Oppure in materiali diversi (testa\acetabolo):
_ceramica\ polietilene(plastica)
_metallo\polietilene
_ceramica\metallo

Quindi le composizioni delle superfici di scorrimento possono essere


tantissime. Le prime erano in acciaio e polietilene, l'evoluzione poi è venuta
con la ceramica e tutte le successive possibilità. Il problema delle protesi è
dato dalla loro rigidità. Il polietilene essendo una plastica è più flessibile, anche se con il tempo questi materiali sono
stati trattati per essere più rigidi. Durante l'uso la componente meno resistente si usura e lascia dei frammenti anche
molto piccoli, nell'ordine dei µm, che creano una reazione da corpo estraneo e dunque un'infiammazione che và ad
attivare i macrofagi che mangiano i detriti presenti, richiamando linfociti e attivando gli osteoclasti. Le cellule
osteoclastiche dunque rimodellano l'osso e la protesi comincia a muoversi.
I detriti, però, non si formano solo dalle protesi plastiche, ma anche da quelle di metallo, mentre da quelle di ceramica
è quasi impossibile che avvenga. Il problema delle protesi in metallo è che questi detriti sono molto piccoli quindi
vengono anche assorbiti e rischiano di andare in circolo. In alcuni pazienti, infatti, si è trovato un eccesso di cromo e
cobalto in circolo, con il rischio che questi vadano ad accumularsi a livello cerebrale, cardiaco e renale. Questo
meccanismo è in fase di studio.

Le protesi possono essere fissate secondo due modalità:


 Si inserisce a forza lo stelo della protesi, con particolari frese o raspe, in modo che si crei una pressione. Le
protesi di questo tipo hanno una superficie trabecolata in modo da consentire all'osso di crescervi
all'interno e bloccare la protesi. Questo tipo di protesi è generalmente fatta di materiali altamente osteo-
induttivi come il titanio o il tantalio.
 L'altra modalità è la fissazione della protesi tramite un cemento. Quindi utilizziamo un materiale che si
frappone tra lo stelo o il cotile e l'osso e lo fissa, questo materiale viene detto cemento acrilico.

Le due modalità si usano entrambe ma si sceglie una o l'altra in funzione dell'età del paziente. Se il paziente è molto
osteoporotico, quindi molto anziano, si tende ad usare il cemento, così come si era già visto nel ginocchio, per un
problema meccanico, di stabilità. Nell'anca invece, nella grande maggioranza dei casi si usano delle protesi non
cementate.

51
Ortopedia
[Nell'intervento di impianto della protesi possiamo avere delle COMPLICANZE POST OPERATORIE PRECOCI
(il prof non le ha trattate):
- Lussazione: non più da quando usiamo teste di grosso diametro e protesi modulari. Sono rarissime, avvengono
solo se c'è scollamento della protesi
- Infezioni (superficiali o profonde): 2% ma dobbiamo rimuovere la protesi nel caso.
- Squeaking = cigolio. Le superfici dure hanno un grosso vantaggio, non creano attriti, ma a volte fanno rumori.
- Ematomi intra o extra-articolari: per l'uso di eparina a basso PM nella profilassi post-operatori
- Insorgenza di Trombosi Venose Profonde o Embolie Polmonari

COMPLICANZE TARDIVE:
- Mobilizzazione delle protesi settica (da infezione, soprattutto se c'è anche immunodepressione concomitante)
o asettica (per scollamento delle componenti protesiche dall'osso). È più difficile che avvenga adesso perché il
vincolo osso-cemento cedeva mentre adesso si fa l'osteo-integrazione. L'osso è infatti vivo e si integra con la
protesi, questo però non avviene in chi ha grave osteoporosi.

Una volta il problema era che il polietilene si rovinava, i detriti di polietilene andavano a livello articolare, venivano
digerite dalle plasmacellule e dalle cellule giganti da corpo estraneo che producevano citochine che attivavano gli
osteoclasti che digerivano l'osso e scollavano la protesi.
- Ossificazioni periprotesiche sono entità da tenere in considerazione e da trattare con farmaci opportuni.
- Fratture periprotesiche. L'osso intorno alla protesi si indebolisce, la persona diventa sempre più anziana e
cade rompendo l'osso intorno alla protesi.
- Osteolisi ]

IL RACHIDE
(le parti scritte fra parentesi quadre sono integrate dalle
sbobine vecchie)

La colonna vertebrale è formata 32-33 vertebre in totale,


disposte l’una sull’altra a costituire, sul piano frontale, l’asse
simmetrico del corpo.

 7 vertebre cervicali (mobili)


 12 vertebre toraciche (fisse)
 5 vertebre lombari (mobili)
 5 vertebre presacrali fuse fra loro (fisse)
 4 vertebre coccigee (fisse)

La struttura
della vertebra
si diversifica leggermente dalle vertebre cervicali alle vertebre lombari e
sacro-coccigee. Questa si caratterizza in linea di massima da:
 Una porzione anteriore che è il corpo vertebrale
 Una porzione posteriore ossia peduncoli, che presentano una
faccetta articolare superiore e una faccetta articolare inferiore (sono
vere articolazioni, con una vera cartilagine, capsula e legamenti), le
quali permettono alla vertebra superiore di ancorarsi con la vertebra
sottostante e così via, costruendo una catena di segmenti uniti gli uni
agli altri
 Posteriorme
nte le lamine e le
apofisi spinose.

Vista lateralmente la colonna vertebrale presenta 4 curvature


fisiologiche:
1) Lordosi cervicale: curva con convessità anteriore a livello del
collo;
2) Cifosi toracica: curva a convessità posteriore a livello dorsale;

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Ortopedia
3) Lordosi lombare: curva a convessità anteriore a livello lombare;
4) Cifosi sacrale: curva a convessità posteriore a livello sacro-coccige;
Queste curvature hanno la funzione di ammortizzare il peso del carico costituito dal capo e dal tronco, servono a
costruire una struttura sufficientemente elastica da sopportare le sollecitazioni della colonna. L’acquisizione della
stazione eretta ha portato alla costituzione di queste curve.
Tra i corpi vertebrali sono presenti i DISCHI INTERVERTEBRALI, costituiti da tessuto molle organizzato in
due strutture:
a) anello fibroso: struttura periferica anulare formata da strati
concentrici di tessuto fibroso, che aumenta la resistenza. E’
costituito da una matrice extracellulare arricchita da una serie
proteica, soprattutto collagene di tipo 2. L’orientamento delle
fibre collagene è ad elica, esse assumono diverse obliquità
perché devono resistere a tutte le possibili forze torsionali di
rotazione.

b) nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale incomprimibile,


costituito principalmente di acqua e proteoglicani, situato
all’interno dell’anello multi laminare. Nel giovane la
concentrazione di acqua nel nucleo polposo è di circa l’85%.

Il disco intervertebrale ha la funzione di


ammortizzante e resistere alle
sollecitazioni e anche di distribuzione del
carico, infatti nei vari movimenti di
flessione ed estensione e nei movimenti
laterali della colonna vertebrale il nucleo
polposo cambia la sua forma, ma il
volume rimane inalterato e in questo
modo si trasmette l’energia all’anello
fibroso. La massa gelatinosa centrale
subisce delle modificazioni durante i
movimenti del corpo e riesce a fare in
modo che a livello cerebrale le
sollecitazioni vengano notevolmente
assorbite e ridotte. La funzione del disco è
quindi di resistere alle sollecitazioni e di
distribuire il carico.

Dal punto di vista funzionale, nella colonna si possono distinguere due tipi di segmenti:
 Pilastro anteriore: corpi vertebrali e dischi intervertebrali. Ruolo statico, di supporto;
 Pilastro posteriore: apofisi, peduncoli, lamine, istmi. Ruolo dinamico. È l’elemento mobile: quando ci
estendiamo, pieghiamo, incliniamo lateralmente, i movimenti vengono realizzati grazie alle articolazioni
posteriori che fanno si che le vertebre possano scorrere tra loro;

È possibile parlare anche distinguere:


 Segmento passivo: costituito dai corpi vertebrali;
 Segmento dinamico o motore: realizzato dai dischi intervertebrali, dalle articolazioni interapofisarie e dai
legamenti interspinosi posteriori;

53
Ortopedia

Il canale vertebrale (all’interno dello spazio tra peduncoli e lamine) ospita le strutture nervose:
midollo spinale e origine del nervi periferici. Dal midollo emergono le radici anteriori e posteriori del nervo, che sono
rivestite dalle meningi. L’unione delle fibre motorie anteriori (radice anteriore) e sensitive posteriori (radice
posteriori) costituisce il nervo periferico, che innerva tutti i territori corporei, dagli arti superiori agli arti inferiori.
Dai forami vertebrali, ossia i fori realizzati dall’unione della vertebra superiore con la vertebra inferiore, fuoriescono i
nervi spinali.
I nervi, all’uscita dal forame intervertebrale, si dividono in due rami:
1) Ramo anteriore, destinato agli arti, che darà poi origine alla radice; le varie radici andranno a formare il
plesso brachiale e lombosacrale.
2) Ramo posteriore, destinato ai muscoli paravertebrali, cioè posteriori; è responsabile dell’innervazione
sensoriale e motoria dei muscoli paravertebrali, se abbiamo la compressione del ramo posteriore in caso di
un’ernia del disco, non si riscontra sciatalgia o cervicobrachialgia, ma soltanto dolore lombare o cervicali.

Invece un’ernia discale che schiaccia il nervo all’interno del canale vertebrale realizza non solo il dolore, il deficit
motorio e sensitivo a livello periferico nel territorio corrispondente, ma anche il dolore a livello paravertebrale.
In un ernia di C5, C6, C7, C8, o L1 o L5 ecc., che innervano l’arto, si ha mal di schiena perché il nervo spinale viene
compresso prima che si origini il ramo posteriore, e quindi è coinvolto nella sintomatologia non solo il ramo anteriore,
motorio e sensitivo, ma anche il ramo posteriore che va ai muscoli paravertebrali.
Se il nervo subisce una compressione all’esterno, a valle, non si ha mal di schiena. Per esempio, se la compressione è a
livello cervicale non c’è la cervicalgia.

I nervi spinali sono in totale 31 paia (su alcuni libri ne sono riportati 33 perché ne considera 3 coccigei, solo che gli
ultimi 2 sono di solito di scarsa importanza):
 8 cervicali (le vertebre cervicali sono 7, ma i nervi cervicali sono 8, perché il primo esce al di sopra della
prima vertebra, attraverso il forame costituito dall’occipitale e dall’atlante, quindi da C1 a C7 i nervi spinali
escono al di sopra della vertebra corrispondente, da T1 in giù usciranno sotto la vertebra corrispondente)
 12 toracici
 5 lombari
 5 sacrali
 1 coccigeo (oppure 3 coccigei vedi spiegazione sopra)

LE PATOLOGIE DEL RACHIDE
Sono divise per gruppi d’età:

PATOLOGIE DELL’ETÀ PEDIATRICA (dott.ssa Marongiu)


 Patologie nei bambini sotto i 10 anni
1. Mielomeningocele
2. Osteoblastoma
3. Cifosi congenita
4. Torcicollo congenito

 Patologie nei bambini sopra i 10 anni


1. Spondilolistesi
2. Malattia di Scheuermann
3. Scoliosi

SPONDILOLISI: interruzione dell’istmo vertebrale, cioè a livello dell’apofisi articolari superiori e inferiori, spesso
congenita, anche se esistono delle forme traumatiche soprattutto negli atleti che sollecitano molto la cerniera
lombosacrale. Nel 60% dei casi è associata ad olistesi, e spesso è asintomatica.

54
Ortopedia
SPONDILOLISTESI: scivolamento di un corpo vertebrale sulla vertebre sottostante, conseguente ad una spondilolisi
(lisi dell’istmo). Nell’80% dei casi si verifica a livello di L5-S1. È più spesso genetica, raramente traumatica. Si
aggrava in adolescenza, si stabilizza dopo i 20-25 anni. Il quadro clinico è caratterizzato soprattutto da un dolore
lombare (lombalgia). Il trattamento è chirurgico con delle artrodesi, ed è riservato ai casi più gravi.

[L’istmo vertebrale è la parte che c’è tra la lamina


e il processo articolare, è una delle parti che chiude
il canale dove passa il midollo spinale.
Le spondilolisi possono essere congenite o
traumatiche. Questa lisi spesso è già presente alla
nascita ed è un ritardo di ossificazione o una non
ossificazione di questo tratto vertebrale. Le più
interessate sono tra L5 e S1 oppure tra L4 e L5.
Le spondilolisi possono dare poi uno
scivolamento (olistesi), il cui riscontro è spesso
casuale, può comparire durante l’adolescenza, spesso si tratta di adolescenti che praticano la ginnastica artistica, fanno
movimenti in iperlordosi, hanno mal di schiena e fanno un rx al quale si evidenzia questo scivolamento.
Il trattamento chirurgico con artrodesi è riservato per situazioni gravi che superano il 4° grado, che si misura sulla
percentuale di vertebra scivolata rispetto alla vertebra sottostante.
 Stadio 0: spondilolisi senza spondilolistesi
 Stadio 1: slittamento della vertebra spondilolistesica su quella inferiore che non supera un terzo delle
dimensioni del corpo vertebrale (diametro antero-posteriore);
 Stadio 2: slittamento inferiore ai due terzo;
 Stadio 3: slittamento inferiore all’intero diametro anteroposteriore del corpo vertebrale;
 Stadio 4: slittamento superiore all’intero diametro anteroposteriore del corpo vertebrale);

Se il trauma è avvenuto improvvisamente si possono avere deficit neurologici, per danni del midollo. In una forma
traumatica non si hanno difformità dei due corpi vertebrali, sono due vertebre normali, di cui una è scivolata rispetto
all’altra; mentre nelle forme congenite le vertebre sono deformate, perché il danno è avvenuto gradualmente, la
vertebra su cui l’altra è scivolata è appiattita e deformata.
In radiografia, nelle proiezioni laterale e anteroposteriore la spondilolisi composta può passare inosservata, si deve fare
una proiezione obliqua e in questa proiezione appare un’immagine che viene definita “immagine del cagnolino
decapitato” il cui muso è formato dall’apofisi traversa
omolaterale, l’occhio dal peduncolo, le gambe
anteriori dall’apofisi articolare inferiore, il corpo dalla
lamina. Il collo è formato dall’istmo e in caso di
spondilolisi qui compare in radiografia una banda
scura, immagine radiologica della lisi, detta segno del
collare.]

La MALATTIA DI SCHEUERMANN è un’alterazione


delle zone di accrescimento dei corpi vertebrali, che
portano ad una cuneizzazione vertebrale con
irregolarità delle limitanti. La vertebra si schiaccia e
anziché avere l’aspetto di un rettangolo, assume una
forma a cuneo. La limitante superiore e inferiore sono
in accrescimento e subiscono un processo
degenerativo, è una malattia che fa parte delle osteocondrosi. Sono adolescenti che presentano un dorso curvo rigido,
cifosi angolare (ipercifotico) e nel 52% può essere sintomatica con dolore.
Nel portamento rilassato l’ipercifosi si corregge dicendo al bimbo di stare dritto, nello Scheuermann il bambino NON
riesce a correggerla, è un dimorfismo vero.
Le cause sono in genere idiopatiche, si sa che ci sono familiarità e attività sportive eccessive, di sovraccarico favorenti.
Spesso sono forme non diagnosticate, perché molte volte il dolore viene attribuito ad un problema di accrescimento. Il
trattamento consiste in una correzione mediante il corsetto ortopedico, tipo quello di Milwakee (vedi figura), che dà
trazione a livello vertebrale. Nelle forme più gravi si può arrivare ad un discorso di tipo chirurgico.

PATOLOGIE DELL’ETÀ ADULTA


 20-50 anni:
1. Patologie osteoarticolari
2. Discopatie (Patologia discale)
3. Frattura vertebrale (quelle da osteoporosi si ritrovano soprattutto nell’anziano).

55
Ortopedia
 oltre i 50 anni si osservano patologie degenerative:
1. Cervicoartrosi e lomboartrosi
2. Stenosi del canale vertebrale
3. Neoplasie

CERVICOALGIE E LOMBALGIE
È un dolore vertebrale, senza irradiazione agli arti, con una importante limitazione funzionale a carattere acuto o
cronico. Nel caso di cervicoalgia il dolore è localizzato solo al collo, nel caso di irradiazione al braccio si parla di
cervicobrachialgia. Stessa cosa per il mal di schiena.

Si possono distinguere:

A. Patologia ACUTA
 Da contrattura muscolare della muscolatura paravertebrale:
l’eziologia può essere traumatica o microtraumatica da sovraccarico funzionale. I muscoli che costeggiano la
colonna vertebrale e mantengono la stazione eretta possono essere sottoposti ad un sovraccarico funzionale, entrare
in spasmo e dare il cosiddetto blocco acuto, il colpo della strega. Il tono muscolare è determinante, ad esempio
quello dei muscoli addominali è fondamentale per la stabilità della colonna vertebrale a livello lombare.
L’insufficienza dei muscoli della parete addominale è una delle che favorisce il sovraccarico dei muscoli posteriori
e l’entrata della fase contratturante e del blocco.

 Antalgico riflesso per patologie osteoarticolari, vertebrali o viscerali: situazioni in cui ci si blocca per
situazione riflessa, anche viscerale, cioè il dolore metamerico che nasce dallo stesso distretto di innervazione può
portare a manifestazioni acute a livello del rachide; questo meccanismo si attiva per diminuire il dolore.

B. Patologia CRONICA
Il paziente si lamenta costantemente del male alla schiena, recidivante o riacutizzato, è un “lombalgico cronico”.
Le cause possono essere:
 Congenite es. difetto della colonna, vertebra saldata male (schisi), accrescimento incompleto, cioè eteromorfismo
vertebrale. La vertebra non e in grado di svolgere la propria funzione.
 Degenerative: fenomeni o patologie artrosiche che interessano le articolazioni posteriori, oppure per patologie del
disco.
 Da alterata statica: scoliosi, cifosi. Si tratta di patologie legate all’accrescimento.

QUADRO CLINICO
E’ caratterizzato da:
 Contrattura dolorosa dei muscoli paravertebrali;
 Deviazioni laterale antalgica degli arti (scoliosi antalgica): nella lombalgia o cervicoalgia acuta c’è una
contrattura dolorosa dei muscoli vertebrali e il malato assume degli atteggiamenti tipici. Se si ha uno spasmo
muscolare da un lato, la colonna vertebrale devia e viene persa la simmetria dell’attività dei muscoli di destra e
sinistra;
 Importante limitazione funzionale rachidea: il rachide non riesce più a muoversi (inutile invitare il paziente a
piegarsi perché questo può risvegliare dolori fortemente acuti);
 Riacutizzazione con dolore lancinante ai colpi di tosse e alle manovre che provocano aumento della pressione
endorachidea;
 Assenza di manifestazioni neurologiche agli arti: le domande da fare servono ad indagare se ha problemi a
livello di braccia e gambe, se ha formicolii, se ha deficit, in questo caso non si hanno problemi di questo tipo;
La prima domanda da fare per distinguere una lombalgia da una lombosciatalgia è chiedere se il dolore si irradia
agli arti inferiori. Sono spesso patologie recidivanti.

56
Ortopedia

DIAGNOSI
Per fare diagnosi è importante il quadro anamnestico, quindi le caratteristiche del dolore, la modalità di insorgenza,
la presenza o assenza di traumi, la concomitanza di altri sintomi o malattie, di tipo connettivale, metabolico, o
generale, disturbi depressivi, ansia e stress. La lombalgia è una delle patologie più diffuse, circa l’80% della
popolazione ha sofferto di lombalgia, le cause specifiche vertebrali o viscerali sono una minima parte, il 20%; nell’80%
dei casi le cause sono non specifiche come la vita sedentaria, l’obesità, il sovrappeso, scarsa forma fisica, quindi nella
maggior parte dei casi sono cause non specifiche.
L’esame clinico del rachide si basa consiste in:
 ispezione,
 spinopercussione, cioè sulla percussione con il martelletto dei processi spinosi, questo serve per individuare
eventuali livelli dolorosi,
 palpazione paravetebrale, serve per valutare un eventuale contrattura della muscolatura paravertebrale,
 valutazione dei movimenti, sia attivi che passivi, della colonna vertebrale e degli arti;
 valutazione del trofismo, della forza muscolare, della sensibilità;
 valutazione posturale globale;

TERAPIA
nella fase acuta:
 Riposo: fondamentale per decontratturare
 Terapia medica: FANS, miorilassanti
nella fase di stabilizzazione:
 FKT: terapia fisica. Ci sono varie tecniche per far si che il muscolo vada incontro ad una decontratturazione,
ossia il superamento della fase contrattuale.

È importante la prevenzione, quindi eliminare le cause primitive, statiche, degenerative e microtraumatiche; migliorare
la postura e le attività lavorative; migliorare il tonotrofismo dei muscoli addominali e paravertebrali poiché il loro
rilassamento causa patologia; è importante assumere corrette posture quando si prende un peso o quando si è seduti,
quando si è in macchina.

La muscolatura addominale è fondamentale per avere una colonna vertebrale stabile. Molte donne che hanno
avuto ripetute gravidanze con cedimento della parete addominale possono andare incontro a lombalgie: devono quindi
ricorrere a corsetti o sistemi che contengano e tonifichino i muscoli addominali. Il corsetto è uno dei presidi terapeutici
consigliati per questa patologia, non è risolutivo ma è un modo per diminuire il carico sulla muscolatura posteriore
aumentandone la resistenza.

57
Ortopedia

CERVICOBRACHIALGIE, LOMBOSCIATALGIE, LOMBOCRURALGIE


Sindromi dolorose neurogene a partenza cervicale o lombare con irradiazione agli arti.
Sono quelle forme in cui, dal punto di vista della sintomatologia, accanto alla patologia lombare e cervicale c’è il
coinvolgimento degli arti. Si parla di cervicobrachialgie se partono dal collo, di lombosciatalgie se partono dalla
colonna lombare.
Le cause principali sono:
 artrosi;
 ernia;
 stenosi;

CLASSIFICAZIONE:
 Forme neurogene PRIMITIVE
(patologie del nervo di varia natura)
INTRINSECHE AL NERVO
o Metaboliche
o Infettive
o paraneoplastiche, neoplastiche.
o siringomielia
o sclerosi multipla
o personage Turner

 Forme neurogene SECONDARIE: cause ESTRINSECHE AL NERVO realizzano fenomeni compressivi, vengono a
colpire il nervo dalla sua origine, a livello delle radici, al suo decorso con forme di tipo neuritico. Irritano il nervo
scatenando la sintomatologia. Queste a loro volta si dividono in:
o Rachidee
 Artrosi vertebrali
 Ernia discale
 Stenosi vertebrale
o Altre con interessamento
minore, tra cui:
 Neoplasie del rachide
 Traumi vertebrali
 Spondiliti articolari

o Extrarachidee
 Sindrome dello stretto
toracico superiore compressione neurovascolare a carico della radice degli arti superiori.

ARTROSI VERTEBRALI
Per artrosi vertebrale si intende tutta una serie di alterazioni degenerative delle strutture osteolegamentose articolari e
distali.
Tra le spondiloartrosi distinguiamo:
 SPONDILOSI, in cui c’è proprio l’interessamento della vertebra,
 ERNIA DEL DISCO, cioè dalle discopatie, patologie del disco intervertebrale.

Queste condizioni si osservano maggiormente nelle sedi della colonna vertebrale di maggior carico ed escursione
articolare, quindi nel tratto medio cervicale e nel tratto lombare.

SPONDILOSI CERVICALE
Le patologie che portano a questo quadro sono fenomeni degenerativi a livello dello strutture ossee.
La spondilosi può interessare diversi segmenti della vertebra e in base a questo si distinguono:
 Artrosi INTERSOMATICA o anteriore: artrosi tra corpo e corpo vertebrale. La degenerazione del disco
intervertebrale comporta una riduzione dello spazio intersomatico, tra vertebra e vertebra, e come tutte le
artrosi dà luogo ad una reazione produttiva dell’osso, detta OSTEOFITOSI, sui margini dei corpi vertebrali.
Si localizzano nel tratto medio cervicale C5-C8.

 Artrosi UNCO-VERTEBRALE: artrosi tra le articolazioni posteriori. È la conseguenza della riduzione dello
spazio intersomatico con sovraccarico di queste articolazioni. Le apofisi unciniformi sono gli spazi che

58
Ortopedia
collegano il peduncolo superiore al peduncolo inferiore, cioè dove si costituisce il forame di coniugazione da
cui esce il nervo.

 Artrosi INTERAPOFISARIA o posteriore: Complesso quadro di alterazione delle articolazioni


interapofisarie: degenerazione cartilaginea, sinovite, sclerosi subcondrale, proliferazione osteofitosica.
I livelli più colpiti sono C2 e C3. Sono colpite le articolazioni posteriori che uniscono vertebra a vertebra.

[Tutti i livelli che sopportano il carico e che subiscono movimento possono essere localizzazione di fenomeni artrosici o
degenerativi.
La caratteristica dell’artrosi è quella di essere da una parte distruttiva, dall’altra produttiva: forma gli osteofiti e le
irregolarità che rappresentano la reazione del tessuto osseo all’insulto microtraumatico o degenerativo della cartilagine.
Se gli osteofiti si localizzano dove c’è il midollo spinale, la radice o il nervo, ci sarà un fenomeno compressivo. La
sintomatologia può essere radicolare o midollare: se la patologia artrosica riduce e deforma il canale vertebrale avremo
la stenosi del canale e i sintomi compressivi si manifestano sul midollo: in questo caso si realizza non una sindrome
radicolare bensì midollare, più impegnativa e grave. L’artrosi deve essere distinta da tutte le patologie artritiche che
sono di natura reumatologica, ovvero delle malattie infiammatorie quali l’artrite reumatoide. Possono colpire tutte le
età. Generalmente esordiscono in età giovanile fino all’età avanzata.]

ERNIA DISCALE
Intendiamo la migrazione del nucleo polposo attraverso le fibre dell’anulus, questo si verifica per una rottura o
sfiancamento dell’anello fibroso che avviene con l’età, quindi è un processo degenerativo lento a carico di tutto il
complesso osteoarticolare. Oltre allo sfiancamento dell’anello fibroso, c’è anche una degenerazione che è conseguente
ad una disidratazione del nucleo polposo, che perde la concentrazione in acqua e diventa meno mobile e ammortizza
meno il carico e sollecita di più l’anello fibroso.
La forma più frequente di processo degenerativo avviene nell’anziano, mentre nel giovane possiamo avere forme di
ernie discali soprattutto da traumi o microtraumi da sovraccarico funzionale.
[È un fenomeno abbastanza comune. Interessa persone giovani, in età lavorativa, con esordio acuto. È caratterizzata
dall’usura del disco. Le radici più interessate sono C6 e C7. L’anulus fibroso si fessura e si rompe per cedimento della
struttura connettivale concentrica e il nucleo polposo fuoriesce verso il canale vertebrale postero-lateralmente. Si
può portare al centro ma è molto meno frequente. L’ernia discale esce sempre postero-lateralmente perché i
movimenti che di solito si compiono sono soprattutto in flessione e quindi causano forze dirette posteriormente. Il
canale vertebrale però è rinforzato posteriormente dal legamento longitudinale posteriore che blocca la fuoriuscita
quindi il disco esce ai lati, nei pressi del forame radicolare, comprimendo la radice.]

Le ernie discali si classificano:


in rapporto alla sede topografica dell’ernia e parleremo di:
 ernia mediana o paramediana, con una possibile compressione sul
midollo;
 ernia intraforaminale o extraforaminale, in base alla possibilità di
avere una compressione sulla radice;

In rapporto al grado di fuoriuscita dell’ernia e parleremo di:


 ERNIA CONTENUTA, quando il disco presenta una sporgenza
circoscritta nel canale vertebrale, l’anello fibroso è sfiancato, ma non è
completamente rotto;
 ERNIA ESPULSA, con uno spostamento parziale del nucleo che
rompe l’anulus; in base alla posizione dell’ernia rispetto al
legamento longitudinale posteriore le dividiamo in espulsa
sottolegamentosa, traslegamentosa e retro legamentosa.
 ERNIA MIGRATA, invece è caratterizzata dalla rottura
completa dell’anello e la fuoriuscita nel canale vertebrale di
materiale discale;

Inoltre in base all’età dell’ernia possiamo distinguere:


 ernia discale molle, protrusione di materiale discale non
associata a fenomeni artrosici od osteofitosici, sono ernie che
maggiormente vediamo nei pazienti giovani; [si identifica con il
quadro dell’uscita solo del nucleo polposo, con compressione
del nervo, la sintomatologia clinica riguarderà quindi la radice
colpita, soprattutto quelle medio-cervicali]; esordio acuto.
59
Ortopedia
Radici più colpite C6 e C7. Rx NON significativa. RMN indagine specifica. EMG valuta la sofferenza
nervosa.

 ernia discale dura, erniazione discale lenta, cronica e progressiva, associata a deformità artrosica del rachide
e reazioni osteofitosiche importanti. [La reazione scheletrica e cartilaginea determina l’incapsulamento
dell’ernia discale e può portare a riduzione del canale vertebrale, ci sono d’altra parte canali congenitamente
stretti, più esposti a questa patologia.
o Caratteristiche dell’ernia discale dura:
 Frequenti sintomi quali cervicoalgia e
cervicobrachialgia. Sono invece più rari i
fenomeni acuti.
 Paziente di età media
 Possibili segni encefalici e di
compressione midollare (stenosi del
canale)
 Rx significativa, TC non specifica]

L’ernia discale può essere:


 asintomatica, reperti occasionali durante risonanze o TC, non danno
manifestazioni cliniche perché non inducono una compressione sul
nervo;
 sintomatica :
o Cervicalgia acuta o cronica;
o Cervicobrachialgia da ernia discale: perché la compressione è della radice, prima che esca dal forame;
o Mielopatia;
o Lombalgia;

Quando l’ernia determina una compressione del ramo posteriore del nervo spinale, e non c’è compressione della radice,
ma solo del rametto posteriore possiamo avere solo un quadro lombalgico o di dolore cervicale;
oppure in caso di compressione della radice del nervo può dare una lombosciatalgia, lombocruralgia, o
cervicbrachialgia.

[Stenosi vertebrale
Queste manifestazioni portano a quadri non più radicolari ma mielopatici, cioè molto più generalizzati. Si riducono le
dimensioni del canale vertebrale perché le alterazioni artrosiche, a livello dei corpi vertebrali anteriormente, occupano
spazio nel canale vertebrale, per cui contenente e contenuto non ci stanno più.
La mielopatia da stenosi vertebrale cervicale generalmente coinvolge tutte e due gli arti. Nella parte di vera
prosecuzione da sindrome radicolare diventa una sindrome compressiva del midollo spinale, fino a comportare una
tetraplegia completa.
Sono quadri che cominciano con parestesie (dita che formicolano, che si addormentano). Quando c’è interessamento del
tratto lombare si parla di claudicatio neurologica (claudicatio della cauda) che entra in diagnosi differenziale con la
claudicatio vascolare. Determina stancabilità agli arti, problemi nel deambulare, nel salire le scale.
Quando si sospetta questa patologia va richiesta una TC con misura del canale vertebrale.

Mielopatia da stenosi vertebrale


Fase iniziale: parestesie arto superiore e stancabilità arti
inferiori;
Fase di stato: sindrome pluriradicolare, sindrome midollare
con claudicatio, segni piramidali, progressiva tetraplegia;
Esami diagnostici:
 Rx e TC
 RMN evidenzia la sofferenza midollare
 EMG documenta la sofferenza neurogena]
TERAPIA
Trattamento CONSERVATIVO nella maggior parte
dei casi che consiste in:
 Riposo;
 eventuale uso di ortesi;
 terapia medica: FANS, miorilassanti, neurotrofici,
cortisone in acuto;
 fisioterapia e terapia fisica: massoterapia,
manipolazione, Tens, trazioni(poco efficaci)

60
Ortopedia
TERAPIA CHIRURGICA: il dolore è persistente e il trattamento conservativo non dà beneficio al paziente, oppure
sono presenti dei deficit neurologici importanti, o in caso di grave instabilità vertebrale, è indicato l’intervento
chirurgico che ha lo scopo di effettuare una decompressione della radice con un‘erniectomia, foraminectomia,
emierniaecotmia (non sono sicura di aver capito bene l’ultima tecnica);

[In TC si può misurare la larghezza del canale: sotto certi limiti è patologico. Occorre intervenire prima che il danno sul
midollo diventi irreversibile.
Nei casi di difetti vertebrali molto seri è necessario arrivare alla stabilizzazione della colonna: si fa l’artrodesi
intersomatica, ossia si blocca la colonna in modo che le sollecitazioni del movimento nel tratto interessato vengano
abolite.]

Oggi esistono anche tecniche mininvasive, oppure la stabilizzazione vertebrale nelle forme o di spondilolistesi
degenerative, oppure quando la spondilosi ha una certa instabilià.

DIAGNOSI
Gli elementi importanti sono 3:
 DOLORE (dato soggettivo):
o Intenso, parestesico (sensazione di formicolii, bruciori)
o Si localizza al rachide con irradiazione al territorio del nervo. Se si chiede al malato di descrivere
il percorso del dolore, egli è in grado di seguire precisamente la topografia del nervo. A differenza
della lombalgia, la lombosciatalgia si presenta con un dolore lombare, che può esser anche assente,
ma con una irradiazione del dolore nel territorio del nervo sciatico, il paziente lamenta dolore al
rachide lombare e dice che poi il dolore riferito come un formicolio dal paziente, parestesico, sempre
nel territorio della coscia;
o Si accentua con i movimenti del rachide, perché le sollecitazioni del rachide modificano i fenomeni
di compressione che possono realizzarsi sulla radice.
o Si accentua con manovre che determinano aumento della pressione del liquor (Valsalva, tosse)
per acutizzazione della pressione tra nervo ed elemento esterno che lo comprime;
o Il paziente tende ad assumere posizioni antalgiche alterando la posizione della colonna;

 DEFICIT SENSITIVO (funzione sensitiva del nervo):


o Parestesie: disturbo soggettivo (formicolio);
o Ipoestesie: diminuita sensibilità (si ricerca facendo comparazione con l’altro arto);
o Anestesie: ultimo grado, raramente si verificano;

 DEFICIT MOTORIO (funzione motoria del nervo):


o Ipostenia: impossibilità di eseguire manovre contro resistenza, deficit di forza (valutazione
semeiologica di ogni muscolo secondo una scala da 1 a 5);
o Ipotrofia dei muscoli: riduzione della massa muscolare conseguente al fatto che il paziente sente
dolore a compiere il movimento, quindi non muove l’arto:

[Poiché si tratta di patologia del tessuto molle l’RX non è significativa, è l’RMN (e la TC) a costituire l’indagine
specifica. L’EMG valuta la sofferenza nervosa.]

61
Ortopedia

CERVICOBRACHIALGIE
Sindrome dolorosa a localizzazione cervicale con irradiazione all’arto superiore.
I nervi destinati all’arto superiore provengono dalle radici C5, C6, C7, C8, T1;
costituiscono il plesso brachiale, una rete nervosa che dalla regione laterocervicale si porta fino all’ascella, nella
regione sotto claveare dove nascono rami per i distretti muscolo cutanei dell’arto superiore.

Nell’immagine vediamo schematizzato il plesso brachiale, che comprende le


radici che partono da C5 a T1, in teoria c’è anche un contributo
di C4.
E’ necessario distinguere il dolore di origine radicolare, dal
dolore di origine tronculare, da quello nervoso periferico.
Quando parliamo di cervicobrachialgia abbiamo una
compressione a livello di una di queste radici, che può essere
data ernia discale o da artrosi vertebrale cervicale.
A seconda del livello radicolare che viene compresso si avrà
una diversa sintomatologia:

Livello (C4-)C5
 MOTILITA’: la radice C5 da un contributo sia al
nervo ascellare e muscolocutaneo, per cui i muscoli
che vanno valutati sono il deltoide e il muscolo
bicipite. I muscoli colpiti sono quelli della spalla con
una riduzione della forza del deltoide (abduzione),
perché insieme a C6 innerva il deltoide e i muscoli sopra e sotto-spinosi; inoltre c’è diminuzione di forza nel
62
Ortopedia
bicipite. La sintomatologia è però più importante a livello della spalla, il paziente non riesce a sollevare la
spalla, non ha forza;
 RIFLESSI: diminuzione del riflesso bicipitale;
 SENSIBILITA’: Il territorio di sensibilità del nervo è dato dall’area deltoidea esterna del braccio. Il paziente
con un’ernia discale e una compressione sulla radice di C5 avrà un dolore che si irradia lungo l’arto
superiore, dal collo coinvolge la regione laterocervicale, scende lungo il braccio e si irradia nel territorio di
C5: regione laterale del braccio, con anestesia sulla parte laterale del braccio;

Livello C6
 MOTILITA’: riduzione di forza prevalentemente del bicipite che è il muscolo chiave, il paziente dice che
riesce a prendere l’oggetto ma poi non riesce a sollevarlo. Sono coinvolti inoltre gli estensori del polso che
permettono di sollevare il polso (l’estensore ulnare e radiale del carpo). C6 dà un contributo anche al nervo
muscolocutaneo per cui bisognerà sempre valutare C5 e
in più gli estensori del polso.
 RIFLESSI: Il riflesso è quello dell’estensore radiale del
carpo, abolizione del riflesso stilo-radiale;
 SENSIBILITA’: l’area coinvolta è la regione esterna
dell’avambraccio, insieme al 1° e al 2° dito, con
parestesie e ipoestesie ai pollici e all’indice. Il
paziente dice che gli fanno male collo e braccio, si
addormentano le prime 2 dita, non solleva gli oggetti:
bicipite e sensibilità prime 2 dita; questi sono gli
elementi specifici.

Livello C7
 MOTILITA’: C7 dà un contributo importante al nervo
radiale per cui si valutano i muscoli tricipite ed estensori
riduzione di forza del tricipite, il paziente dice di non
riuscire a sollevare l’arto e prendere un oggetto dall’alto,
si rende conto di avere meno forza nell’estendere il
gomito contro gravità. Sono coinvolti anche i flessori del
polso e gli estensori delle dita;
 RIFLESSI: abolito il riflesso tricipitale;
 SENSIBILITA’: il territorio di C7 è dato dal 3° dito della
mano, con parestesia, ipoestesia o anestesia a livello del dito
medio della mano;

Livello C8
 MOTILITA’: interessati i muscoli intrinseci della mano:
interossei soprattuto e flessori delle dita;
 RIFLESSI: nessun riflesso abolito;
 SENSIBILITA’: l’area di sensibilità di C8 è data dal 4° e 5°
dito della mano. È alterata nel territorio cutaneo delle ultime
due dita della mano;

Livello T1
 MOTILITA’: muscoli intrinseci della mano ossia gli
interossei, lombricali, che permettono di aprire le dita;
 RIFLESSI: nessun riflesso abolito;
 SENSIBILITA’: l’area di T1 è rappresentata dal
compartimento mediale del gomito, la sensibilità è diminuita
o abolita a livello della faccia mediale del gomito. T1 è
generalmente associata a C8 perché sono molto vicine, ma il
suo territorio specifico è la faccia interna dell’avambraccio;

63
Ortopedia

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Le varie radici che formano il plesso brachiale, danno prima origine ai tronchi primari, poi ai tronchi secondari, infine ai
nervi periferici che nel braccio sono:
1. Nervo muscolocutaneo,
2. Nervo ascellare
3. Nervo radiale
4. Nervo mediano
5. Nervo ulnare.
Quando abbiamo una compressione a livello tronculare, abbiamo alcune patologie che vanno in diagnosi differenziale
con le cervicobrachialgie, per questo è importante la conoscenza della topografia dell’innervazione radicolare, sia
cutanea che muscolare e di quella tronculare periferica, che ha caratteristiche diverse.

SINDROME DELLO STRETTO TORACICO

La sindrome dello stretto toracico superiore è


una sindrome canalicolare del fascio vascolo-
nervoso che determina una compressione dei
tronchi primari e secondari del plesso
brachiale, dell’arteria e della vena succlavia,
situati nel tunnel cervico-toraco-brachiale.
Il fascio vascolo nervoso per passare dal collo
al braccio, attraversa questo tunnel che
presenta 3 punti di passaggio critici dove può
essere compresso:
1) il passaggio intercostoscalenico;
2) il passaggio costo clavicolare;
3) il passaggio ascellare;

Fattori predisponenti lo sviluppo della


sindrome dello stretto toracico:
 atteggiamento funzionale con spalle
cadenti e dorso curvo;
 costa cervicale soprannumeraria;
 mega apofisi trasversa di C7 che può comprimere il tunnel;

Clinica
Il quadro clinico è prevalentemente neurologico, in questi casi c’è una compressione del fascio vascolo nervoso con il
coinvolgimento non solo dei tronchi, ma anche dei vasi, quindi può esserci anche una sintomatologia legata solo alla
forma vascolare.
La forma prevalente però è quella neurologica, che si manifesta con dolore sempre di tipo parestesico, che insorge
all’assunzione di precise posizioni dell’arto ed irradiato all’arto superiore, sempre nello stesso territorio, il paziente
lamenta di solito una stancabilità dell’arto.
Esistono due forme più frequenti e in base ai tronchi interessati distinguiamo: una sindrome plessica alta e una sindrome
plessica bassa.

Diagnosi

64
Ortopedia
Esistono test clinici che servono per fare diagnosi e permettono di valutare se è presente una compressione del fascio
vascolo nervoso:
1) il test di Hudson si effettua chiedendo al paziente di girare la testa dal lato sintomatico, l’esaminatore poi
valuterà l’assenza o presenza del polso, sia prima che dopo l’assunzione della posizione richiesta dalla
manovra. Se il paziente ha la sindrome dello stretto toracico superiore si ha una compressione a livello
dell’intersclanico, e durante l’esecuzione della manovra non si registra più il polso e inoltre si può avere la
comparsa di paraestesie;
2) la manovra di Dual si effettua abducendo la spalla, sempre sentendo il polso radiale, se scompare il polso
radiale significa che in questa condizione c’è una compressione del fascio vascolo nervoso;

Esami strumentali
Se sospettiamo una sindrome dello stretto toracico superiore facciamo eseguire al paziente una radiografia del rachide
cervicale per vedere se è presente una mega-apofisi trasversa o una costa soprannumeraria; una radiografia del torace
per escludere alcune patologie dell’apice del polmone, perché alcuni tumori dell’apice polmonare possono simulare un
quadro simile.
Si può eseguire una TAC, RMN, EMG (elettromiografia), il doppler statico e dinamico, rispettivamente prima in
posizione di riposo, poi in posizione di abduzione, per vedere se è presente una compressione del vaso, nel caso sia
presente indica una compressione anche del tronco del plesso brachiale.
L’arteriografia e la flebografia ormai sono esami che si eseguono molto raramente.

Terapia
Può essere medico-riabilitativa e chirurgica, che consiste in una decompressione e neurolisi, se è presente costa
soprannumeraria si asporta.

Altre patologie che entrano in diagnosi differenziale con le cervicobrachialgie sono le compressioni dei nervi
periferici.

Lo schemino del plesso brachiale è fondamentale:


1) compressione delle radici causa cervicobrachialgie,
2) compressione dei tronchi causa ad esempio la sindrome dello stretto toracico superiore;
3) compressione dei nervi periferici può determinare sindromi canalicolari, sindromi nervose periferiche; si può
osservare la compressione del nervo mediano, la più frequente è al polso e determina la sindrome tunnel
carpale, la compressione del nervo ulnare e radiale al gomito. Si presentano con dolore parestesico, localizzato
all’avambraccio o alla mano nel territorio di competenza del nervo, si accentua alla digitopercussione la
manovra, è presente segno di TINEL.

LOMBOCRURALGIA E LOMBOSCIATALGIA
Sindrome dolorosa a localizzazione lombare con irradiazione agli arti inferiori.
Dobbiamo distinguere:
 cruralgia in cui i livellli interessati sono L2-L3, L3-L4;
 sciatalgia in cui sono interessati L4-L5, L5-S1;
Da L2 a L4 il contributo è dato soprattutto dal nervo femorale, che discende al di sotto dell’arcata crurale, innervando il
quadricipite femorale, invece da L4 a S1 il nervo sciatico. Anche in questo caso è fondametale la conoscenza della
topografia dell’innervazione radicolare, sia cutanea che muscolare.

Lombocruralgia=> compressione di L2, L3, L4, ossia le radici che interessano soprattutto il nervo femorale;
Lombosciatalgia=> compressione di L4, L5, S1, ossia le radici che interessano il nervo
sciatico:

Tra le lombocruralgie più comuni, abbiamo quella che coinvolge la radice L4, il dolore a
partenza lombare, si irradia alla regione anteriore mediale della coscia, scende
anteriormente lungo la gamba e interessa il margine mediale della caviglia.
Se sono interessarle radici L2 e L3, il dolore si irradia alla regione anteriore della coscia
fino al ginocchio e il dolore qui si ferma.
MOTILITA’: ridotta funzionalità del tibiale anteriore, cioè dell’estensione del piede
(tibiale anteriore);
RIFLESSI: abolizione del riflesso quadricipitale;
SENSIBILITA’: ipoestesia sulla regione interna mediale del dorso del piede e della coscia interna.

Nelle lombosciatalgie il dolore è irradiato nella regione posterolaterale della coscia fino al piede. Se è interessata la
radice di L5 il dolore andrà fino all’alluce, se è più interessata S1 il dolore si irradia maggiormente verso la parte più
esterna del piede, 4° e 5° dito.

65
Ortopedia
Le manovre per fare diagnosi sono:

La compressione di L4 si evidenzia in modo specifico con la manovra di Wassermann, che è diagnostica per le
lombocruralgie. Il malato viene messo prono, si solleva completamente l’arto inferiore dal piano d’appoggio, facendo
un movimento di estensione della coscia a ginocchio esteso, mentre con l’altra mano si mantiene ferma la regione
glutea. Si mette così in tensione il nervo femorale: se vi è una compressione a livello prossimale si riacutizza la
sintomatologia dolorosa che il malato ha normalmente.
La manovra diagnostiche per le lombosciatalgie è quella di Lasegue, ma prima di eseguirla bisogna assicurarsi la
mobilità articolare del ginocchio e dell’anca, andando a flettere la coscia sul bacino a gamba flessa. La manovra
consiste nell’eseguire una flessione della coscia sul bacino a gamba estesa: il malato avverte un dolore vivo provocato
dallo stiramento del nervo sciatico che si irradia alla colonna vertebrale. Esso può essere indicativo anche di irritazione
meningea.

Nella radice di L5 il muscolo da valutare è la forza


dell’estensore dell’alluce, mentre nella radice di S1 sono
soprattutto i peronei.
L5
Interessamento del nervo sciatico. È un nervo posteriore
che esce dalla regione glutea, scavalca la coscia e si porta
ai muscoli posteriori e anteriori del piede.
MOTILITA’: deficit di forza dell’estensore lungo
dell’alluce;
RIFLESSI: nessun riflesso abolito;
SENSIBILITA’: il territorio sensitivo nasce dalla colonna
lombare, scende lungo la regione glutea, si porta sulla
faccia laterale della coscia e anteriore della gamba e
termina sulle prime tre dita, sulla faccia dorsale del piede.
Una compressione a livello di L5 determina ipoestesie o
anestesie alla parte laterale della gamba e al dorso del
piede fino verso l’alluce, si evidenzia con la manovra di
Lasegue;

S1
Si tratta sempre del nervo sciatico, che è infatti dato da L4,
L5, S1, S2.
MOTILITA’: deficit di forza dei nervi peronei, che permettono la rotazione del piede
RIFLESSI: riflesso achilleo abolito o diminuito
SENSIBILITA’: il dolore si modifica, è sempre posteriore ma scende dritto lungo la coscia e lungo la gamba fino al
margine laterale del piede, al calcagno. Il malato dice che si addormenta la parte esterna del piede, le dita piccole. Si
hanno ipoestesie o anestesie all’esterno del piede verso il mignolo.
La compressione si evidenzia con la manovra di Lasegue: si mette il malato supino, si flette la coscia sul l’anca e si
estende progressivamente la gamba; si allunga il nervo e quindi c’è una maggior trazione. L’aumento di tensione si
trasmette dove vi è la compressione riacutizzando la sintomatologia dolorosa.

FRATTURE DELLA COLONNA VERTEBRALE


Comprendono tutte le lesioni traumatiche che interrompono la
continuità osteoarticolare della colonna anteriore o posteriore.
Interessano prevalentemente le vertebre cervicali e quelle del
passaggio toraco-lombare.
Possono essere dovute a fenomeni di compressione, associato o meno
ad una flessione, estensione, rotazione del corpo vertebrale
Sono soprattutto di due tipi:
1) Compressione con flessione o estensione;
2) Compressione con rotazione del corpo vertebrale;

 Quando la COMPRESSIONE si esercita in modo simmetrico si realizza uno SCHIACCIAMENTO della


vertebra a fisarmonica, e questo si verifica soprattutto per le vertebre del tratto dorsale, che è il tratto meno
mobile;
 invece nel tratto cervicale e lombare possiamo aver anche un movimento, cioè la compressione avviene con
flessione ed estensione del rachide, lo schiacciamento del corpo si realizza con uno schiacciamento a cuneo;
66
Ortopedia
 quando la compressione si associa ad una iper-rotazione del corpo vertebrale, portata nella massima
estensione o flessione del corpo vertebrale, si realizza una frattura con lussazione del rachide;

EZIOPATOGENESI
Quando si frattura la colonna anteriore la causa è la compressione con schiacciamento del corpo vertebrale.
 A livello dorsale: nel caso di una sollecitazione violenta, la vertebra non può spostarsi, dunque il fenomeno
compressivo è soltanto uno schiacciamento. La compressione in questo caso si realizza in modo simmetrico.
Radiograficamente si ha una compressione a fisarmonica, cioè si chiude dove la vertebra è stata schiacciata.
Sono fratture stabili, come terapia si applicano gessi o tutori, non si interviene, basta proteggere la colonna
vertebrale. Sono le più banali.

 A livello lombare o cervicale il fenomeno compressivo può essere caratterizzato da flessione o estensione del
rachide. Infatti, poiché la colonna è mobile, ci può essere inclinazione laterale. Si può avere quindi uno
schiacciamento asimmetrico che generalmente esita in forme a cuneo (si schiaccia davanti, mentre
posteriormente rimane di uguali dimensioni). Entro alcuni limiti queste fratture possono non essere trattate, se
vanno oltre si ricorre alla riduzione, che generalmente è incruenta, senza intervento chirurgico. Nelle
condizioni in cui la compressione si associa alla violenta iper-rotazione del tratto cervicale o lombare
(generalmente al passaggio cervico-dorsale o dorso-lombare cioè al passaggio tra un tratto molle e uno rigido)
si avrà una frattura-lussazione del rachide. La colonna subisce una estensione o una flessione, ma
contemporaneamente ruota. Queste sono le più pericolose, perché trasformano la frattura in mielica con
interessamento di midollo e nervi e portano alla para o tetraplegia. Se si rompono le faccette articolari, la
vertebra non ha più agganci, quindi scivola. Richiedono trattamento immediato, perché se il paziente non è
paraplegico lo può diventare.

CLASSIFICAZIONE
 Frattura anteriore o somatica: interrompe solo il corpo vertebrale, gli
archi posteriori dove la vertebra si articola con la sovrastante e la
sottostante sono integri. È generalmente stabile, non subisce spostamenti
e dunque non vi sono rischi per il midollo. È il tipo più frequente.

 Frattura posteriore: coinvolge il segmento posteriore, quello articolare.

o Se interessa peduncoli, lamine, istmo è generalmente instabile.


Sono molto pericolose.
o Se interessa apofisi traversa o spinosa è generalmente stabile.

 Frattura totale: interessano sia il pilastro anteriore che posteriore, si


classificano in con o senza dislocazione. Queste fratture costituiscono un
settore a parte, di estrema gravità.

Quadro clinico
 Dolore
o Localizzato alla regione vertebrale interessata;
o Si accentua con i movimenti e alla palpazione diretta, o con la spino-percussione sul processo spinoso
della vertebra interessata;
 Rigidità: per contrattura muscolare riflessa. I muscoli cercano di limitare il
movimento;
 Impotenza funzionale: la stazione eretta è impossibile e aumenta il dolore;
 Deformità: presenza di gibbo (alterazione del profilo vertebrale);

Classificazione delle fratture vertebrali in base alle complicanze


 Fratture mieliche: in cui abbiamo una compressione sul midollo;
 Fratture amieliche;

Le fratture mieliche sono il 15% - 20% delle fratture della colonna. Si realizza uno
scivolamento del corpo vertebrale sull’altro con sezione completa del midollo e a seconda del livello della lesione:
 Paraplegia= paralisi completa sensitiva e motoria degli arti inferiori
 Tetraplegia= paralisi sensitiva e motoria dei quattro arti

Quando ci si trova in emergenza a soccorrere una persona che ha subito un trauma della colonna vertebrale non si sa se
la frattura è stabile o instabile, quindi si deve trattare la frattura come se fosse instabile.
Il malato non va piegato, va trascinato. E’ meglio lasciarlo sul bordo della strada in attesa dei soccorsi che hanno i
presidi per il trasporto invece che sollevarlo per portarlo presto al PS.
67
Ortopedia
Soprattutto se il malato non è cosciente, si devono mantenere le funzioni vitali, senza incidere sulla fase del movimento.
Non si deve provare a metterlo in piedi.
Se il malato è cosciente, si può sospettare la localizzazione della vertebra fratturata grazie al dolore, che sarà riferito in
sede di lesione [con la mano si attraversa la colonna: l’area di frattura è estremamente dolente alla digitopressione. I
muscoli alla palpazione risultano fortemente contratti].
Se il malato deve essere spostato, agire in trazione (tecnica adottata anche in attesa di intervento chirurgico per ridurre
la possibilità di movimento dei monconi ossei e il dolore), perché in questo modo si allunga la colonna e si stabilizza
attraverso i muscoli vertebrali.
Se si tratta di una vertebra dorsale la situazione è più tranquilla, perché la gabbia toracica già la stabilizza naturalmente.
Più attenzione va posta nel caso di una frattura cervicale o lombare.
Se la vertebra si deforma a cuneo la colonna perde il suo asse e vi saranno alterazioni estetiche e morfologiche: questi
sono esiti soprattutto di fratture non trattate adeguatamente.

DIAGNOSI
Clinica
 Deficit sensitivo motorio
 Ileo paralitico
 Turbe degli sfinteri generalmente associati alla frattura

Strumentale
 Rx Permettono di effettuare l’inquadramento
 TC anatomo-patologico della lesione
TERAPIA
Fratture stabili del segmento anteriore
 Riduzione incruenta della frattura, che è effettuata
utilizzando dei sistemi che mettono in trazione e permettono la
riduzione della frattura sfruttando l’iperestensione del rachide;
 Immobilizzazione: è sufficiente un corsetto, un tutore, oppure
un busto ingessato (che però oggi si fa sempre meno);

Fratture posteriori instabili, totali, con dislocazione del corpo


vertebrale, con compressione del midollo spinale:
Trattamento chirurgico: bisogna ridurre la frattura, liberare il canale
vertebrale dai frammenti e stabilizzare, bloccare il segmento fratturato
(artrodesi). Ci sono diversi sistemi (placche, chiodi..) per abolire
completamente il movimento nel tratto di colonna vertebrale lesionato.

68
Ortopedia

TUMORI DELL’APPARATO
MUSCOLO-SCHELETRICO
(le parti scritte fra parentesi quadre sono integrate dalle sbobine vecchie)

I tumori dell’osso possono essere distinti in primitivi e secondari, i primitivi sono i più rari per cui non saranno di
riscontro molto frequente, eccezion fatta per i futuri ortopedici e pediatri, sono invece molto più frequenti le metastasi
cioè i tumori secondari. L’incidenza dei tumori primitivi dello scheletro è estremamente bassa rispetto a quella dei
tumori secondari con un rapporto di 1:25, anche se i tumori secondari sono aumentati come incidenza negli ultimi 10
anni, proprio perché è aumentata la sopravvivenza del paziente affetto da tumori primitivi che metastatizzano all’osso,
come i tumori di mammella, polmone, rene, tiroide, mieloma multiplo, che sono quelli che più frequentemente
metastatizzano all’osso.

TUMORI PRIMITIVI (più rari)


Si distinguono in benigni e maligni rispetto a quelle che sono soprattutto le caratteristiche istologiche, ma anche
cliniche ed essenzialmente radiografiche (non strumentali perché già l’esame radiografico ci può dare un’indicazione
se la lesione dell’osso è benigna o maligna).

Si possono classificare in base al tessuto di origine. Secondo l’istogenesi si distinguono tumori di tipo:
 Fibroso: il più frequente benigno è il tumore a cellule giganti, quello maligno è il fibrosarcoma;
 Cartilagineo: condromi, esostosi, condroblastoma e fibroma condromixoide, tra i maligni anche se sono più rari
abbiamo i condrosarcomi;
 Osseo: osteoma osteoide, osteoblastoma, osteosarcoma;
 Mesenchimale: sarcoma di Ewing, linfomi, mielomi;
 Angioblastico: angioma, nella sua derivazione maligna il rabdosarcoma;
 Notocorda (anche se il cordoma è estremamente più raro) ed esiste anche una patogenesi incerta, come nel caso
dell’adamantioma;

CARATTERISTICHE DEI TUMORI BENIGNI:


1) accrescimento lento;
2) possono essere capsulati o non capsulati;
3) NON infiltrano mai i tessuti circostanti;
4) NON danno metastasi;
5) costituiti dal punto di vista istologico da cellule ben differenziate;

CARATTERISTICHE DEI TUMORI MALIGNI


I tumori maligni hanno ovviamente delle caratteristiche opposte:
1) accrescimento estremamente rapido, e questo è importantissimo dal punto di vista diagnostico e clinico,
proprio per quel che concerne la diagnosi precoce;,
2) l’organismo reagisce sviluppando una pseudo-capsula;
3) infiltrano quasi sempre i tessuti circostanti;
4) si possono distinguer in intra ed extracapsulari;
5) danno quasi sempre metastasi ;
6) dal punto di vista istogenetico sono formati da cellule non differenziate (possono essere osteoblasti, osteoclasti
ecc..)

VALUTAZIONE CLINICA
- Anamnesi
- Esame obiettivo, ovvero lesioni o neoformazioni dell’apparato muscolo-scheletrico che crescano con rapidità
devono sempre essere un campanello d’allarme, soprattutto se non sono conseguenti a traumi, così come la
presenza di una tumefazione spesso calda al termo tatto, dolore e la presenza di impotenza funzionale,
soprattutto a livello delle articolazioni a monte o a valle o direttamente interessate dalla lesione.
o Rapidità di crescita
o Tumefazione
o Dolore
o Impotenza funzionale

Si presenta un paziente che racconta di avere una neoformazione alla base del ginocchio, che è presente da tre anni,
probabilmente se non è un problema di tipo articolare, artrosico piuttosto che una meniscopatia o una lesione
legamentosa, potrebbe trattarsi di qualcosa di benigno e tranquillo.

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Ortopedia
Se arriva un paziente che racconta di aver notato la presenza di una pallina nella coscia che negli ultimi 20 giorni è
aumentata esponenzialmente di misura, rifacendosi al concetto della rapidità di crescita, deve suonare un campanello di
allarme. Soprattutto bisogna prestare attenzione se la tumefazione, con la sua rapida velocità di crescita, si associa
anche a dolore, che modifica le sue caratteristiche: il dolore inizialmente è lieve e poi aumenta soprattutto nei
tumori maligni resistente alla terapia con antiinfiammatori e antidolorifici.
★ La resistenza del dolore alla terapia con antiinfiammatori e antidolorifici è un altro campanello d’allarme, spesso
al dolore in fasi avanzate si associa anche l’impotenza funzionale, causata dall’interessamento dell’articolazione, e si
osserva difficoltà proprio nella mobilizzazione di solito articolare, elettivamente della spalla e del ginocchio, ma anche
a livello del rachide.

ESAMI STRUMENTALI
La RADIOGRAFIA deve essere l’esame di prima istanza, in caso di lesione dell’osso si vedono immagini alterate, che
possono essere litiche (si vede una lesione ipointensa radiotrasparente) o addensanti (si veda una lesione radioopaca).
In particolare se la lesione, in genere è litica e meno spesso addensante, è di grandi dimensioni e presenta contorni
sfumati, allora verosimilmente sarà una lesione con alta aggressività.

Lesione addensante di piccole dimensione e quasi sempre,


soprattutto se sono di piccole dimensioni, a contorni ben
definiti, sono benigne.

La lesione addensante è dovuta all’apposizione di tessuto


osseo di maggiore densità a livello della spongiosa.

L’orletto di sclerosi è la reazione dell’organismo


all’insulto, la corticale si riduce, ma nell’orletto di
sclerosi non è quasi mai erosa. Se la corticale è quasi erosa significa che la lesione è o a
basso grado di malignità o sta evolvendo da lesione
benigna a lesione maligna.
In un’altra immagine possiamo vedere l’interruzione classica
della corticale che non si distingue più: questa rappresenta una
massima lesione maligna, che ha già interessato i tessuti
muscolari ed è arrivata al sottocutaneo.

 Attorno alla lesione può essere presente l’orletto di sclerosi, che rappresenta la reazione di difesa dell’osso (e
organismo) all’insulto, più è evidente, meglio reagisce
l’osso, e minore è l’aggressività del tumore dal punto di vista
radiologico.

 La presenza di interruzione della corticale è un altro


indice di aggressività.

 La reazione periostale (cioè della parte più esterna


dell’osso) è la risposta del periostio alla lesione in atto, si
può avere sia nelle forma tumorali benigne che maligne, se è

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Ortopedia
associata ad interruzione della corticale sarà maligna; alcuni esempi di reazione periostale sono il triangolo di
Codman e la reazione a bulbo di cipolla.

Quando si parla di aggressività, ci si riferisce ad un concetto radiologico, non relativo alla malignità, la maggior o
minor aggressività di una lesione la si definisce da un punto di vista radiologico, questo non vuol dire che una lesione
sia più maligna di un’altra.

Nell’immagine possiamo vedere il terzo distale di femore, osserviamo la freccia, la corticale è assottigliata, la lesione è
di dimensione modeste con contorni ben definiti, sarà una lesione benigna, una lesione di questo tipo non richiede
l’esecuzione di altri esami strumentali, ma un attento follow-up, che in base all’età può essere a 6, 12, 18 mesi.

★ E’ importante avere ben chiaro che l’aggressività è un concetto radiologico e non sempre esprime la malignità della
lesione, infatti possiamo osservare due immagini, una in cui l’aggressività della lesione correla con la malignità,
nell’altro caso invece osserviamo un radio distale in cui la lesione sta evolvendo verso una lesione maligna, la corticale
è molto assottigliata ed è interrotta solo in una zona, ma non completamente.
Vediamo un’altra immagine con la reazione della parte esterna del periosto ad un insulto tumorale.

In sintesi
Lesione con margini netti
Orletto sclerotico
Corticale indenne o lievemente assottigliata
+
Lesione che cresce lentamente con scarsa tendenza all’infiltrazione

si può definire quasi sicuramente benigna.
La diagnosi reale è sempre quella istologica, ma se ci sono queste
caratteristiche si attende per fare una biopsia e si controlla la lesione nel
tempo.

Margini più sfumati


Non c’è l’orletto sclerotico
Corticale erosa o completamente assente, perché mangiata dal tumore
Reazione periostale
+
Lesione verosimilmente a crescita rapida
con tendenza all’infiltrazione e quindi anche possibilità di metastasi

Quasi sempre si tratta di una lesione strettamente maligna con prognosi
e aspettativa di vita molto bassa (come avviene per l’osteosarcoma,
tumore tipico dei bambini).

La radiografia è il primo esame che si fa, è la diagnostica di prima istanza, nel


caso in cui si riscontri una lesione benigna ci si ferma e si programmano dei
controlli nel tempo.
Se la lesione è più aggressiva, si procede con indagini strumentali più
approfondite, si parte dalla TC, poi RMN, la scintigrafia (permette di vedere se
ci sono altre lesioni perché,
alcuni tumori pur avendo un
decorso benigno danno delle
metastasi benigne), che però
essenzialmente servono per
valutare le lesioni secondarie
più che quelle primitive, ed eventualmente anche la PET (oggi è
molto utilizzata) o altri tipi di indagini.
Si preferisce utilizzare la scintigrafia nel caso di tumori secondari
per valutarne l’estensione.

Per lesioni più aggressive, verosimilmente maligne, si procede


facendo indagini strumentali più approfondite come la TC, che
visualizza meglio tutte le componenti del tessuto osseo rispetto
alla radiografia, soprattutto nelle immagini tridimensionali (in realtà
lo consente anche la risonanza), permette di vedere bene:
- estensione volumetrica del tumore
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Ortopedia
- invasione intra o extra- compartimentale che pregiudica la prognosi e dunque il trattamento
- rapporti con la cavità articolare e con i visceri.

La TC come la RM ci permette di vedere quali sono i rapporti con le cavità, le articolazioni e i visceri, in più la TC
rispetto alla RM fa vedere bene l’edema della spongiosa, cioè la reazione dell’osso all’insulto, vediamo bene la
spongiosa, la corticale, la presenza di edema, dato dall’insulto tumorale, la presenza o assenza dell’orletto sclerotico.

La RMN fa vedere meglio i tessuti molli, questo è molto importante per i tumori: fa capire cosa c’è all’interno, cioè se
all’interno della lesione c’è:
- acqua
- sangue
- tessuto adiposo.
Permette di vedere, esattamente come la TC, con però delle informazioni
aggiuntive, se le lesioni sono intra o extra- compartimentali e che tipo di
rapporti hanno con le cavità articolari, con i visceri, ma soprattutto con le
strutture vascolo-nervose, infatti spesso i tumori primitivi dell’osso, soprattutto
quelli maligni, aumentano di dimensioni talmente velocemente da comprimere
le strutture vascolo-nervose, soprattutto nervose, comportando anche dei
deficit periferici con sintomatologia tipica soprattutto degli arti inferiori. La

risonanza è utilissima per vedere cosa c’è dentro alle lesioni,


nell’immagine di questo femore osserviamo una neoformazione di
colore biancastro, verosimilmente questo tessuto è un tessuto grasso, si
rende necessario eseguire una biopsia, potrebbe trattarsi un
liposarcoma, sia per le dimensioni sia perché il contenuto è
prevalentemente grasso, oppure in caso di cisti aneurismatiche
possiamo aver un contenuto sia di acqua, che di sangue, fornendo
importanti indicazioni per indirizzarci ad eseguire la biopsia.

La scintigrafia con Tecnezio 99 è fondamentale nella ricerca delle


metastasi ossee, è importante per fare diagnosi differenziale tra
neoplasie secondarie, infezioni e artrosi. E’ molto sensibile, ma poco specifica, perché identifica delle sedi di
ipercaptazione ossea che poi devono essere analizzate con radiografie mirate, perché possono essere dovute non solo a
tumori. DIAGNOSI DIFFERENZIALE tra:
- tumori
- infezioni
- processi degenerativi artrosici.
La scintigrafia ossea è importante quando abbiamo un tumore tipo
quello della mammella e dobbiamo andare a studiare l’eventuale
presenza di metastasi, per fare poi in quel caso delle radiografie
mirate, quindi per quanto riguarda i tumori primitivi la scintigrafia
è sicuramente meno utilizzata.

ESAMI DI LABORATORIO
NON sono assolutamente dirimenti nel tumore primitivo, non esistono dei markers specifici per il tumore primitivo
dell’osso, soltanto nel caso di metastasi ci sono i markers del tumore d’origine che ha dato la lesione ossea secondaria.

La BIOPSIA permette di avere una valutazione di tipo istologico, quindi una certezza di quella che è l’istogenesi del
tumore, soprattutto del tumore maligno. Nel caso di tumore primitivo in cui sospettiamo una neoplasia maligna è
improntate l’esecuzione di una biopsia, esame invasivo fondamentale, che permette di fare diagnosi.
La precocità della diagnosi è determinante soprattutto per quanto
riguarda i tumori maligni dei bambini, perché veramente ne cambia
la prognosi. Deve essere fatta sempre in caso di dubbio, spesso si fa
TC- guidata, perché è molto più semplice riuscire ad indagare una
lesione di piccola entità, è importantissimo attendere sempre il
risultato prima di iniziare un trattamento, anche se la diagnosi
anatomopatologica spesso può diventare difficile.

Normalmente la biopsia si fa in anestesia locale, le lesioni sono


piccole ed è necessario identificare all’interno della lesione delle
caratteristiche particolari, per cui spesso è eseguita in modo TAC-
guidato. Utilizzando dei trocker particolari si preleva una carota di
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Ortopedia
tessuto (normalmente è tessuto spongioso) compresa fra i 2-5 mm, successivamente si preparano dei vetrini che sono
conservati sia a secco che in formalina, per far su di essi degli esami specifici. Non si può mai fare in estemporanea,
perché le diverse colorazioni istochimiche non permettono di avere una valutazione della biopsia ossea in tempi brevi.
Chiaramente una biopsia eseguita in anestesia locale, con l’aiuto dei trocker determina un trauma chirurgico minimo,
rispetto ad una biopsia di tipo escissionale, inoltre può succedere di prelevare un pezzettino di tessuto che non è quello
giusto, con i derivanti problemi diagnostici, per cui si rende necessario ripetere la biopsia anche 2-3 volte.
Spesso l’anatomo-patologo nonostante abbia materiale a sufficienza, se non è sicuro della diagnosi, manda i vetrini
nelle varie anatomie patologiche. Elettivamente per i tumori dell’osso sono inviate al Rizzoli, in modo tale da avere una
diagnosi precisa che ci permette di impostare un adeguato trattamento chirurgico, chemioterapico, radioterapico, in base
al tipo di tumore descritto.

STADIAZIONE
La stadiazione dei tumori chiaramente si basa, anche per tumori dell’apparato
muscolo- scheletrico, come in generale per tutte le patologie tumorali, sulla
sede, quindi si può distinguere i tumori in base alla loro estensione in intra- o
extra- compartimentale:
 intra-compartimentali rappresentano il T1;
 extracompartimentali rappresentano il T2;
Per compartimento nel tumore dell’osso, si intende l’insieme di quelle che sono
le barriere dell’osso, quindi il periostio, la cartilagine e la fascia muscolare.
L’estensione del tumore definisce quello che sarà il trattamento chirurgico, più
o meno esteso.
Vediamo un esempio di angiosarcoma:
- intra-compartimentale, all’interno del compartimento indicato dai muscoli e fascia muscolare
- extra-compartimentale quando non è più rispettato il compartimento e il tumore si è talmente sviluppato
all’esterno da interessare tutto il tessuto muscolare fino ad arrivare alla fascia muscolare a ridosso del
sottocute.

La stadiazione più utilizzata nei tumori dell’osso è quella di Enneking, in base al:
1) grado,
2) all’estensione,
3) alla presenza o assenza di lesioni associate.
Questo è determinante dal punto di vista preoperatorio per stabilire quale tipo di
intervento fare

 di salvataggio:
o significa praticare una resezione delle lesione tumorale con un
margine molto ampio, non solo ossei ma anche muscolari e
fasciali, a volte addirittura tendinei, compreso tra i 3 e i 5 cm, se pensiamo al femore di un bambino di
dimensioni di 50 cm, andando togliere 5 cm a monte e 5 cm a valle della lesione, si toglie quasi tutto il
femore, la resezione quindi può essere anche estremamente impegnativa. A seguito dell’ampia resezione è
necessario mettere delle protesi particolari, dette PROTESI TUMORALI perché sono di dimensioni
maggiori rispetto a quelle utilizzate nei pazienti trattati per patologie di tipo artrosico. Queste protesi
sono particolari, fatte a misura del paziente, sia nell’anziano, ma soprattutto nel bambino.
o A volte non è sufficiente una protesi di salvataggio e bisogna fare interventi più complessi come il perone
vascolarizzato che consiste nell’asportare il perone contro laterale, compresi i peduncoli vascolari, per
posizionarlo dove è stato tolto il femore interessato dal tumore, i tempi di guarigione possono arrivare
anche a 12-18 mesi.

 Demolitivo:
o nei casi più gravi si ricorre ad interventi demolitivi con amputazione, se ad esempio abbiamo un tumore
che interessa il femore distale, si può arrivare ad un’amputazione di coscia oppure ad una
disarticoalzione, per cui viene amputata non soltanto l’articolazione a monte, ma due articolazioni a
monte rispetto al tumore, che è psicologicamente devastante per il paziente.

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Ortopedia

TUMORI BENIGNI DI DERIVAZIONE OSSEA


OSTEOMA OSTEOIDE
È tumore estremamente frequente tra i tumori primitivi, è più frequente nel sesso maschile (M/F 3:1), l’età di
insorgenza è solitamente infantile e giovanile (5-30 anni), interessa quasi sempre le ossa lunghe.

Clinica
E’ molto particolare, infatti il paziente presenta un dolore
intenso e continuo, prevalentemente notturno e insopportabile
(il paziente non riesce a dormire), che non passa con nulla, anzi
è aumentato dagli alcolici e dagli aumenti pressori, risponde
invece unicamente all’acido acetilsalicilico (l’aspirina) che fa
diminuire il dolore.

Diagnosi
Dal punto di vista radiografico ha delle caratteristiche peculiari,
perché le lesioni sono costituite da un nidus centrale (germe da
cui si sviluppa l’osteoma) che è rappresentato da un’osteolisi
tondeggiante, all’interno della quale ci sono delle piccole zone
radiopache, delle calcificazioni, il tutto circondato da un
orletto sclerotico reattivo. Con queste caratteristiche cliniche e radiografiche la diagnosi è praticamente immediata.

L’esecuzione di una biopsia a cielo aperto o TAC guidata della lesione è un’operazione molto difficile, perché per fare
una diagnosi precisa, bisognerebbe riuscire a biopsare proprio il nidus, se si riesce a biopsare questo punto la diagnosi è
immediata e si ritrovano osteoblasti e osteoclasti frammisti a sangue.

L’RX sarebbe sufficiente per fare diagnosi, però dal punto di vista medico legale per avere una certezza si esegue una
biopsia, il problema è che se non viene realizzata in mani esperte, non basta che sia TAC guidata, può dare dei falsi
negativi per cui teoricamente potrebbe bastare la radiografia e l’esame clinico. Nel caso in cui le caratteristiche
radiografiche e cliniche sostengono la presenza di osteoma osteoide e la biopsia sia negativa si procede eseguendo
comunque la termoablazione.

Terapia
La terapia, quando si ha una sintomatologia importante, diventa chirurgica, mediante la TERMOABLAZIONE, che
consiste nell’andare ad ablare proprio il nidus, cioè la parte germinativa del tumore con il calore. La termoablazione
spesso viene fatta TC- guidata perché le lesioni sono molto piccole e difficili da trovare a cielo aperto. Fino a 15 anni fa
si provava a togliere il nidus chirurgicamente, con un piccolo cucchiaino chirurgico, con un elevatissimo numero di
recidive, perché era difficilissimo riuscire ad identificarlo, si facevano incisioni di 5 cm, per ablare un nidus di 3 mm.

OSTEOBLASTOMA
È un tumore benigno molto più raro dell’osteoma osteoide, con
età di insorgenza più bassa, tra 5 e 20 anni. La sede è
soprattutto a livello del rachide, meno frequentemente a livello
delle ossa lunghe.

Clinica
E’ caratterizzato da dolore che non presenta particolari
caratteristiche, è un dolore fastidioso.

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Ortopedia
Radiograficamente sono presenti aree enormi di osteolisi, tipicamente tondeggianti ma molto più ampie rispetto a
quella dell’osteoma osteoide, circondata dall’orletto reattivo.

Diagnosi
Anche in questo caso la diagnosi è clinica ma soprattutto radiografica, e dal punto di vista radiologico è importante
porre la diagnosi differenziale con l’osteoma osteoide, ricercando le caratteristiche diverse con il tumore a cellule
giganti e con la cisti aneurismatica, che possono portare a fratture patologiche. Difficilmente si confonde un
osteoblastoma con un osteoma osteoide (OO), perché il dolore è tipicamente diverso.
La diagnosi è soprattutto radiografica perché l’osteoblastoma dando un dolore lieve, spesso viene diagnosticato come
riscontro occasionale, si fa un radiografia per tutt’altro motivo e si scopre di aver questa alterazione dell’osso.

Terapia
Nel caso in cui sia particolarmente sintomatico o si tratti di un osteoblastoma di grandi dimensioni è consigliata la
terapia chirurgica, che è eseguita svuotando all’interno le strutture della spongiosa molto vascolarizzate e con eventuale
o successivo borraggio con cemento, oppure con tessuto osseo autologo o eterologo (di cadavere, ce ne sono diversi
tipi).

TUMORI BENIGNI DI DERIVAZIONE CARTILAGINEA


CONDROMA (o encondroma)
E’ il più frequente di tutti, anche fra i tumori primitivi, con un’incidenza uguale tra maschi e femmine. L’età di
insorgenza è abbastanza varia, dai 10 ai 50 anni, origina da delle isole di cartilagine eterotopiche (dall’aspetto molto
ramificato) soprattutto a livello delle ossa lunghe.

Clinica
Quasi sempre il condroma, se non è di grosse dimensioni, è asintomatico e si riscontra in maniera occasionale, molto
raramente da degenerazione, per cui quasi sempre non si fa terapia chirurgica.
Clinicamente si manifesta con una tumefazione oppure con una frattura patologica, nel caso in cui sia di grandi
dimensioni, oppure nel caso in cui proceda verso una degenerazione di tipo maligno.

Diagnosi
Radiograficamente si vede:
- osteolisi con l’orletto
- all’interno dei veri e propri noduli calcificati
- la corticale è localmente assottigliata ma non interrotta,
tranne nel caso in cui si sviluppi una frattura patologica
magari in seguito ad un microtrauma.

Istologicamente sono costituiti da tessuto cartilagineo ben


differenziato, necrosi e piccole aree di calcificazione.
Anche in questo caso la diagnosi è fondamentalmente clinica e
radiografica, bisogna però porre diagnosi differenziale con
l’eventuale evoluzione maligna, col condrosarcoma.

Terapia
Si decide di procedere con il trattamento chirurgico se il tumore è
di grandi dimensioni, oppure quando si vede che aumenta di dimensione molto marcatamente, di 1 cm dopo 6 mesi dal
riscontro diagnostico. Se sintomatico si effettua la terapia chirurgica con svuotamento ed eventuale borraggio, quindi
riempimento sempre con cemento.

OSTEOCONDROMA (o ESOSTOSI)
E’ più frequente nel maschio che nella femmina, fa parte dei tumori
benigni di origine cartilaginea, tipicamente si sviluppa un po’ più
precocemente, di solito a 10-15-20 anni, a livello della cartilagine di
accrescimento. Le sedi più colpite sono il femore distale e l’omero
prossimale.

Diagnosi

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Ortopedia
La diagnosi è abbastanza semplice perché spesso compare una tumefazione, che può essere o asintomatica o
sintomatica, e dipende dalla sede.
Vediamo un femore in cui si è formata un’esostosi che va proprio ad irritare la borsa trocanterica, di conseguenza
questo paziente ha come sintomatologia una borsite reattiva dovuta all’insulto di questa spina di cartilagine che è
l’esostosi.
La sintomaticità è data dalle dimensioni e da quello che può causare a livello irritativo nei tessuti circostanti cutanei, ma
soprattutto a livello delle borse.
Radiograficamente non è altro che un prolungamento sessile di corticale e spongiosa nelle zone in cui si hanno, o si
avevano, le cartilagini di accrescimento.
Istologicamente c’è osso corticale, spongiosa e cartilagine, quindi i normali costituenti dell’osso, la diagnosi clinica e
radiografica è sufficiente.

Terapia
È importante non trattarlo a meno che non ci siano evoluzioni verso il condrosarcoma. Può trasformarsi in
condrosarcoma, in questo caso di solito diventa sintomatico e si dovrà eseguire una terapia chirurgica di asportazione
dell’esostosi, se permane benigno si fa solo nel caso sia dolente.
Nel caso di un ragazzino di 12 anni, che in assenza di traumi, presenta un tumefazione a livello della coscia interna, si
esegue una radiografia che rende evidente l’esostosi: si controlla annualmente soprattutto fino alla fine
dell’accrescimento, in genere dopo i 18 anni, terminato l’accrescimento è inutile controllarla perché probabilmente non
evolverà più verso al forma sarcomatosa.
Se invece vediamo che aumenta di dimensioni è necessario fare una terapia chirurgica asportandola completamente, ma
in questo caso trattandosi di una lesione benigna non è necessario avere un margine di resezione di 3 cm, è sufficiente
che sia di 1 massimo 1,5 cm.
Il problema maggiore e che si riscontra frequentemente è quello di avere un ESOSTOSI MULTIPLA, invece di
esostosi singola, la malattia è caratterizzata da tante esostosi per cui se sono tutte sintomatiche, si eseguono uno
stillicidio di interventi per asportare tutte le esostosi che però nella forma multipla possono recidivare più
frequentemente che in quella singola.

TUMORI A BASSO GRADO DI MALIGNITÀ


Sono tumori che pur essendo ben differenziati presentano una aggressività locale e soprattutto tendono a recidivare
molto frequentemente. In particolare esiste un solo caso fra i tumori a basso grado di malignità, rappresentato dal
tumore a cellule giganti, che pur essendo istologicamente benigno, da metastasi ed è importante conoscerlo perché dal
punto di vista diagnostico può cambiare la prognosi e il trattamento.

TUMORE GIGANTOCELLULARE
Il tumore gigantocellulare è di origine mesenchimale, sempre nella rarità di questi tumori è abbastanza frequente, l’età
di insorgenza è molto varia tra i 13 e i 60 anni e interessa quasi sempre le meta-epifisi delle ossa lunghe, quasi sempre
il piatto tibiale.
Nel preparato anatomico possiamo osservare un tumore gigantocellulare.

Clinica
È caratterizzato da un dolore, spesso misconosciuto (ad es. in un paziente che ha subito un trauma), perché
frequentemente si localizza a livello del ginocchio nell’età adolescenziale e viene scambiato per un dolore dovuto
all’accrescimento, bisogna quindi stare molto attenti; oppure nell’età più avanzata con un dolore di tipo artrosico, quindi
un dolore articolare. Può essere presente o meno tumefazione, si può manifestare (ma molto raramente) con una frattura
patologica e come abbiamo detto in precedenza può dare delle metastasi polmonari, che comunque hanno un decorso
benigno ed evolvono in modo lento, comunque è un tumore con caratteristiche peculiari, nel dubbio di tumore
gigantocellulare è sempre consigliabile eseguire una radiografia del torace e controllare il tumore nel tempo.

Diagnosi
Le caratteristiche radiografiche evidenziano:
- ampia osteolis
- interruzione limitata della corticale
- non c’è reazione periostale, oppure immagini
devastanti in cui il perone dell’immagine non si
identifica più.
Proprio per queste sue caratteristiche è definito come tumore a
basso grado di malignità.

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Ortopedia
Dal punto di vista diagnostico la semplice radiografia e clinica non sono sufficienti e diventa indispensabile fare una
biopsia che ci permette di trovare all’interno del vetrino degli osteoclasti e quasi sempre cellule mononucleate.

Terapia
La terapia chirurgica è consigliabile soltanto quando è effettivamente di grandi dimensioni ed è clinicamente
sintomatico, perché è una terapia molto demolitiva e consiste nella resezione anatomica completa della lesione, che
essendo di grandi dimensioni necessita di sostituzione protesica, non così agevoli e di durata limitata, altrimenti la
lesione viene controllata nel tempo, sempre prestando attenzione al problema delle metastasi polmonari. Se si trasforma
in sarcoma e a quel punto la terapia diventa essenzialmente chirurgica.

TUMORI MALIGNI
Sono molto frequenti nel bambino e nel giovane, si sviluppano a livello della
cartilagine di accrescimento perché a questo livello il metabolismo è
aumentato e il rischio di degenerazione è molto elevato e soprattutto molto
rapido.

I tumori maligni più frequenti sono:


 osteosarcoma;
 condrosarcoma;
 sarcoma di Ewing;

OSTEOSARCOMA da sapere benissimo


E’ il tumore maligno del bambino più frequente, maggiormente presente nel
maschio rispetto alla femmina, con età di insorgenza è tra 10 e 30 anni. Interessa soprattutto l’età adolescenziale, si
localizza di solito a livello di:
- femore distale
- omero prossimale
- tibia prossimale.

Clinica
Il dolore è molto strano, generalmente compare in ragazzini di 10-12
anni che fanno attività sportiva, giocano a calcio-calcetto, cadono,
subiscono un trauma e accusano un dolore al ginocchio, che
inizialmente è un dolore lieve, che è trattato con ghiaccio e riposo. Il
dolore non passa, anzi diventa continuo e molto intenso in pochissimo
tempo 15-20 giorni, inoltre non risponde a nessuna terapia,
all’immobilizzazione, agli antidolorifici, al ghiaccio.
Se il bambino con questa sintomatologia arriva in PS dopo 40 giorni
dalla comparsa della sintomatologia dolorosa molto intensa, è già
troppo tardi, infatti la situazione radiografica e clinica è talmente
devastante che l’aspettativa di vita di questi bambini è massimo di 6
mesi.
E’ fondamentale fare diagnosi precoce di osteosarcoma, che è si un tumore raro, ma occasionalmente al PS di MO se
ne osservano 4-5 casi in un anno, che devono essere riconosciuti.
All’osteosarcoma può associarsi l’idrarto, questo tumore raramente si manifesta per la presenza di fratture
patologiche, si possono osservare metastasi polmonari che sono l’ultimo dei problemi. E’ importante la diagnosi
precoce, infatti radiologicamente dopo solo 2 mesi dall’insorgenza del tumore, l’osso non si vede neanche più,
questo per capire la rapidità con cui degenera il tumore.
Dal punto di vista radiografico i reperti variano molto e possono essere in prevalenza osteolitici o osteoaddensanti, con
interruzione della corticale, una reazione periostale devastante dell’osso, quasi per tutta l’entità delle ossa lunghe.

[Nel 1979 Hugos ha distinto diversi tipi di osteosarcoma in base agli aspetti radiologici: A, B, C, D, E ed F, a seconda
della reazione a livello della corticale, del periostio e dei tessuti molli.]
Tipo Corticale Periostio Parti molli

A Erosione

B Intatta Neoapposizione Periferica

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Ortopedia
C Neoapposizione Sostanza Ossea

D Neoapposizione A bulbo di cipolla

E Neoapposizione A sole radiante

F Triangolo di Codman

Diagnosi
Istologicamente all’interno del sarcoma ci sono delle cellule sarcomatose con sostanza intercellulare che differenzia il
tipo di osteosarcoma in: osteoblastico, condroblastico o fibroblastico.
Esistono diverse classificazioni, dal punto di vista pratico, una volta fatta diagnosi radiografica di osteosarcoma è
importante eseguire una biopsia, se si ritrovano osteoblasti la prognosi è peggiore, non che sia di molto migliore
negli altri 2 casi.
Le skin metastasis, piccole metastasi che si sviluppano in modo caotico in tutti i distretti ossei, sono un’altra
caratteristica tipica dell’osteosarcoma, spesso si osservano direttamente alla diagnosi.
Una volta fatta diagnosi di osteosarcoma è importante eseguire una RM total-body per vedere quante skin metastasis
sono presenti (possono passare misconosciute), se sono più di 5, la prognosi non va oltre l’anno.
Nell’osteosarcoma non è più sufficiente la radiografia, ma si
deve fare una TC, non soltanto del segmento interessato
dall’osteosarcoma, ma anche di torace e addome per la
stadiazione, RMN della lesione, scintigrafia per valutare
l’eventuale presenza di lesioni metastatiche.
La diagnosi quindi è fondamentalmente radiografica, quindi
strumentale, clinica e istologica.

Dal punto di vista diagnostico si può porre DIAGNOSI


DIFFERENZIALE con osteomielite, sarcoma di Ewing e
carcinoma metastatico, ma sono talmente differenti che è
difficile si tratti di un’infezione dell’osso, oppure di un
sarcoma di Ewing o carcinoma metastico, perché le
caratteristiche radiografiche sono completamente diverse.

Il dolore osseo spontaneo e atraumatico nel bambino, che non risponde a nessun tipo di terapia per oltre un mese, può indicare la
presenza di osteosarcoma, tumore talmente aggressivo da portare nel giro di qualche mese alla morte del paziente. L’osteosarcoma ha
un decorso estremamente rapido per cui l’osservazione, da parte di un qualsiasi medico di un quadro compatibile con osteosarcoma
e l’esecuzione di un rx possono salvare la vita del bambino.
Putti e Campanacci (medico nato come anatamo paotologo) sono stati dei precursori dell’ortopedia oncologica e ci hanno lasciato
quasi in eredità questa frase: “bisogna farsi l’abitudine a vivere nel sospetto dell’osteosarcoma se lo si vuole scoprire ai suoi
primordi”.

Terapia
Il trattamento è chirurgico, consiste nell’esecuzione di resezioni
ampissime, per poi impiantare una protesi particolare, che nei
pochissimi casi in cui il paziente sopravvive, si può allungare con
l’accrescimento del bambino. Queste protesi sono dotate di un
sistema di scorrimento costituito da una vite che va spostata
attraverso un costone, per cui ogni anno, attraverso un piccolo
intervento chirurgico, è possibile allungare la protesi in modo tale
che si accresca con il bambino stesso. E’ chiaro che
l’accrescimento massimo può essere di 5 cm, poi sarà necessario
sostituire la protesi.
Oltre ad un intervento chirurgico radicale, che nelle migliori delle
ipotesi è una resezione, può rendersi necessaria un’amputazione
o peggio ancora una disarticolazione.

L’intervento chirurgico è sempre associato a chemioterapia ad alte dosi, i protocolli sono vari e per capire quanto è
specifico il trattamento di questi tumori basta pensare che al Rizzoli c’è un’oncologia che si occupa solo del trattamento
degli osteosarcomi. Se non c’è un adeguato trattamento chirurgico, la chemioterapia ad alte dosi non può far
nulla.
I pochi bambini che si salvano e arrivano ad una sopravvivenza superiore ai 10 anni, sono solo un 7-8% dei casi
(considerando una casistica del policlinico e non di un ospedale come ad esempio il Rizzoli in cui la casistica di
78
Ortopedia
sopravvivenza, trattandosi di pazienti elettivamente inviati, arriva al 26%), non recidivano, la percentuale di recidiva in
questo caso è del 1%.

CONDROSARCOMA
E’ abbastanza frequente, l’età di insorgenza è più elevata, 30- 60 anni, e la sede di insorgenza è il bacino e le metafisi.

Clinica
Il dolore è di tipo tardivo, gravativo e discontinuo, le tumefazioni
si manifestano tardivamente perché è un tumore che cresce molto
lentamente, a differenza dell’osteosracoma.

Diagnosi
Radiograficamente si vedono:
- zone di osteolisi
- ci possono essere o meno delle calcificazioni,
- corticale spesso completamente erosa

- non si ha reazione di tipo periostale.

Istologicamente è costituito da tessuto cartilagineo (di solito


poco differenziato) più o meno indifferenziato, questo ne
differenzia il grado, il tipo di prognosi e di trattamento.
Si può distinguere il condrosarcoma di 1°, 2° o 3° grado in base
alla presenza o assenza di tessuto cartilagineo più o meno
differenziato.
La diagnosi è clinica e radiografica, ma prevalentemente
istologica.

Terapia
E’ chirurgica con ampissime resezioni, il tumore infatti è l’unico tra tutti i sarcomi che non risponde quasi per niente
né alla chemioterapia, né tanto meno alla radioterapia.

Esistono diversi tipi di condrosarcoma a seconda della loro origine:


 Centrale: se origina dalla spongiosa;
 Periferico: se origina dai tessuti molli;
 Secondaria: da degenerazione di tumori benigni

SARCOMA DI EWING
Frequente, ha più o meno la stessa frequenza tra maschi e femmine,
l’età di insorgenza è adolescenziale, fino ai 25 anni, raramente
supera i 25 anni, la sede sono le diafisi e le metafisi soprattutto
delle ossa lunghe. Dà frequentemente metastasi di tipo polmonare.

Clinica
Si manifesta con un dolore intenso e una tumefazione
caratteristica, dolente ma molto elastica, cioè una tumefazione con
aspetto teso-elastico.

Diagnosi
Radiograficamente:
- Osteolisi
- quasi sempre la corticale è interrotta
- si sviluppa reazione periostale.
Istologicamente ha delle caratteristiche cellule con un nucleo più grosso dei linfociti, PAS positive e che permettono
di differenziarle dai linfomi e dal neuroblastoma metastatico.
La diagnosi è clinica, ma soprattutto strumentale e istologica.

Terapia
E’ chirurgica, sempre necessaria e sempre di tipo demolitivo,
deve esser fatta una resezione con un buon margine di tessuto sano
perché altrimenti il rischio di recidiva è altissimo.
79
Ortopedia
Risponde abbastanza bene a chemio e radioterapia.

TUMORI SECONDARI DELL’OSSO


METASTASI
Sono le forme di tumore osseo più frequenti con un rapporto di
25:1 rispetto ai tumori primitivi. I tumori che più frequentemente
metastatizzano all’osso sono: mammella soprattutto, prostata,
polmone, mieloma, rene e più raramente invece la tiroide.

Possono essere anche


asintomatiche, ma spesso si
manifestano con:
- dolore sordo
soprattutto alle ossa sottoposte a carico, come e il femore e la tibia, e a livello del
rachide,
- frattura patologica anche per traumi di minima entità o completamente
assenti.
- compressione midollare quando ci sono lesioni che interessano il rachide, soprattutto nella parte dorsale e
lombare e possono, anche se non con una frequenza notevole, comportare frattura completa del muro
posteriore con dei casi di paraplegia; questo avviene frequentemente nei tumori polmonari, quindi nei
microcitomi oppure nei tumori altamente indifferenziati nei pazienti giovani.
In quest’immagine osserviamo una frattura di omero che tipicamente ha questo aspetto spiroide, è una lesione litica, il
meccanismo traumatico in questo tipo di fratture patologiche ha alla base un
movimento torsionale, in questo paziente la frattura è stata causata dal movimento
banale di togliere la presa dalla corrente.
La ricerca delle metastasi ossee viene effettuata e agevolata dalla scintigrafia,
che si esegue nel follow up dei tumori primitivi elencati.
Gli esami bioumorali di pazienti con metastasi ossee presentano un quadro di
ipercalcemia.

Il carcinoma della mammella è quello che più frequentemente dà metastasi ossee


(80%), la sopravvivenza media con metastasi ossee da carcinoma della mammella è
di 20- 30 mesi e raramente si arriva a 3 anni.
I tumori metastatici all’osso di solito non compromettono la sopravvivenza, però possono sicuramente comportare un
peggioramento della qualità di vita.
Le lesioni del carcinoma della mammella sono sempre osteolitiche, spesso
asintomatiche oppure si manifestano con una frattura patologica nel 16% dei casi.

L’altro tumore che dà frequentemente metastasi ossee (circa nell’80% dei casi) è il
carcinoma della prostata con una sopravvivenza anche in questo caso abbastanza
elevata, 30-50 mesi, la caratteristica di queste metastasi è che sono addensanti (non
litiche), quasi sempre si manifesta a livello del rachide, non essendo a rischio di frattura
patologica non è necessaria l’immobilizzazione.

Il tumore polmonare già all’esordio dà un 27-40% di metastasi ossee e anche in


questo caso, come per il Ca della mammella le lesioni sono litiche, spesso si
manifesta direttamente con una frattura patologica, per traumi di minima entità o
in assenza di traumi. Il carcinoma polmonare ha una sopravvivenza di pochi mesi,
soprattutto se la metastasi è sintomatica.

Mieoloma multiplo è caratterizzato da lesioni litiche, spesso all’esordio si


osservano metastasi ossee, la frequenza è del 60-95%, la sopravvivenza nel
mieloma è più lunga rispetto al tumore della prostata e della mammella, più di 2-3
anni, si arriva anche fino a 7-8 anni. Le lesioni sono litiche ed estremamente
evidenti, quasi il tessuto osseo risulta essere tarlato.

Algoritmo diagnostico: sintomatologia, quando ci fermiamo alle radiografie, quando è


invece necessario fare esami strumentali più approfonditi, quando è invece necessario
80
Ortopedia
fare una biopsia che ci permette di fare una diagnosi corretta e un trattamento adeguato (sta facendo riferimento ad un
immagine).

EXTRA dalle slide:


LESIONI PSUDO-TUMORALI
Esistono anche delle lesioni definite pseudo tumorali, che sono quelle lesioni che hanno quadro radiologico simile a
quello tumorale, ma non sono in realtà veri e propri tumori e sono :

1) GRANULOMA EOSINOFILO
E’ più frequente nel maschio, l’età di insorgenza è abbastanza precoce, 5- 15
anni ed è interessato lo scheletro assile, di solito è asintomatico.
Radiograficamente si presenta con un’osteolisi che può essere associata a un
orletto in base a quanto velocemente
cresce.
E’ importante la DIAGNOSI
DIFFERENZIALE COL SARCOMA
DI EWING.
Nel caso in cui sia sintomatico, viene
effettuata la terapia chirurgica con
svuotamento e borraggio della
lesione.

2) FIBROMA ISTIOCITICO
E’ sicuramente il più frequente, anche qui l’età di insorgenza è molto precoce, 4- 10 anni, la sede è rappresentata dalle
ossa lunghe, è quasi sempre asintomatico per cui viene diagnosticato in modo occasionale.
Le lesioni sono caratteristiche: osteolisi eccentriche e plurilobulate, con sempre orletto sclerotico e la corticale a
volte è assottigliata.
La terapia è chirurgica, solo quando è di grandi dimensioni e sintomatico ed è rappresentata da svuotamento e
borraggio. In genere se non dà particolari problemi di tipo volumetrico scompare con il rimodellamento osseo.

3) CISTI OSSEA
Frequente, l’età di insorgenza sempre precoce, quasi sempre
asintomatica ed è caratterizzata da un’osteolisi centrale.
La caratteristica radiografica particolare è una pseudo
migrazione diafisaria, solitamente distale.
La DIAGNOSI DIFFERENZIALE viene posta con il fibroma
istiocitico.
Se queste cisti ossee sono attive è consigliabile un follow up a
sei mesi, è possibile fare lo svuotamento e l’immissione con
trocar di cortisone nella lesione e se non guarisce con lo
svuotamento si procede con la terapia chirurgica.

4) CISTI ANEURISMATICA
Età di insorgenza un po’ più alta, 20- 30 anni, interessa la
metafisi delle ossa lunghe, può dare dolore e tumefazione e,
se sono delle cisti aneurismatiche di vecchia data, possono
simulare delle neoplasie maligne.
L’evoluzione è a volte molto rapida, la diagnosi è clinica,
radiologica e istologica, ma non è così semplice, pertanto è
importante fare una diagnosi differenziale con la cisti ossea, il
tumore giganto-cellulare e soprattutto con l’osteosarcoma
teleangectasico.
81
Ortopedia
La terapia è svuotamento e borraggio (Borrare: chiudere il foro con materiale inerte. Detto principalmente delle mine, il
materiale usato per chiuderle è carta, sabbia e simili. Lo si fa per rendere più efficace lo scoppio dell'esplosivo), se però
è in una posizione difficile da raggiungere a cielo aperto si fa la radioterapia.
Se la crescita è lenta, come nella maggior parte dei casi, è sufficiente fare un monitoraggio inizialmente a 6 mesi e poi
ad 1 anno.

5) DISPLASIA FIBROSA
Abbastanza frequente, con insorgenza sui 10- 20 anni,
nella diafisi del femore e le metafisi.
Si manifesta tardivamente con dolore, si può avere una deformità scheletrica e raramente anche delle fratture
patologiche.
Radiologicamente l’osteolisi può essere unica o plurilobulata con all’interno degli elementi radio-opachi, la corticale è a
volte assottigliata, ma non si sviluppa mai reazione periostale.
Si tratta chirurgicamente solo quando di grandi dimensioni o deformante.

FRATTURE IN ETÀ PEDIATRICA


Definizione: soluzione di continuità scheletrica dell’osso.
Le fratture nel bambino rispettano in parte gli stessi schemi delle fratture dell’adulto (ad es. nella distinzione tra frattura
patologica e frattura chirurgica), ma è necessario ricordare che sussistono importanti differenze tra l’osso del bambino e
quello dell’adulto. Inoltre l’accrescimento che si verifica nel bambino permette di correggere meglio alcuni difetti,
tuttavia per lo stesso motivo le conseguenze di una frattura possono essere definitive nel caso in cui danneggino il punto
in cui l’osso cresce.
Il bambino non è quindi un piccolo adulto ed ha caratteristiche scheletriche differenti:
1. Cartilagini d’accrescimento
2. Maggiore possibilità di rimodellare l’osso
EZIOLOGIA
Le principali cause di fratture nel bambino sono:
 Traumi:
o ostetrici (al momento del parto)
o accidentali (sportivi, domestici, incidenti stradali,…)
o non accidentali (violenza)
 Fratture patologiche (frattura che si verifica in caso di dinamica non sufficiente)
o osteogenesi imperfecta
tumori a localizzazione ossea (neoplasie dell’osso o metastasi)
o cisti ossee
o rachitismo
o malassorbimento (es. celiachia: a parità di trauma hanno una maggior percentuale di frattura)
CARATTERISTICHE DELL’OSSO DEL BAMBINO
Il bambino è in accrescimento somatico quindi presenta ossa lunghe costituite da:
 epifisi
 fisi
 metafisi
 diafisi
La fisi rappresenta la principale caratteristica che differenzia l’osso del bambino da quello
dell’adulto.
La fisi è una struttura in parte cartilaginea in parte ossea che presenta la cartilagine di
accrescimento. La cartilagine d’accrescimento è formata da condroblasti che diventano
osteoblasti deponendo matrice e rappresenta il centro primario di accrescimento dello
scheletro. I condroblasti-condrociti crescono verso il lato epifisario, mentre sul fronte
metafisario la cartilagine viene trasformata in osso.

82
Ortopedia
È la struttura che rappresenta il punto più debole nei traumi di compressione e trazione e che se lesionata può scollarsi,
comportando degli esiti a distanza (chiusure precoci, accorciamenti, allungamenti o deviazione di asse).
TIPI DI FRATTURE
Le fratture vengono distinte in:
 fratture della diafisi
o complete
o incomplete
 a legno verde
 da incuneamento
 da infossamento
 distacchi epifisari o apofisari (capitolo importante e non sono presenti nell’adulto)

FRATTURE DIAFISARIE E METAFISARIE


FRATTURE COMPLETE
Le fratture complete hanno caratteristiche analoghe a quelle che troviamo nell’adulto e seguono
le stesse classificazioni.
Si distinguono a seconda della distanza delle rime di frattura in:
- composte,
- scomposte, in senso:
o trasversale (con spostamento di lato)
o longitudinale (solitamente con accorciamento)
o angolare
o rotazionale
A seconda della rima di frattura si distinguono in:
 trasverse
 oblique
 spiroidi
 pluriframmentate
 comminute

FRATTURE INCOMPLETE
Le fratture incomplete sono tipiche del bambino perché presenta tessuto osseo e periostio più
resistenti; possono essere distinte in:
 a legno verde
 infrazioni
 infossamento
Le fratture a legno verde sono fratture in cui viene interessata una porzione della corticale che va in
trazione e si frattura, mentre la restante parte sull’altro versante si flette e si deforma, con l’esito di
una soluzione di continuità di solo una porzione della corticale. Nei bambini in cui il periostio è
molto sviluppato, questo resta integro e solitamente impedisce la scomposizione della fratture, ma,
nel caso in cui la scomposizione sia presente, può anche rappresentare un ostacolo alla riduzione.
Le fratture a legno verde si classificano:
- in flessione,
- in trazione,
- deformazione plastica della corticale in compressione: non c’è interruzione né del periostio
né della corticale.
Il trattamento delle fratture a legno verde prevede riduzione:
 Imprimendo un movimento inverso a quello che ha determinato la frattura
 Necessità di iper-correggere la frattura per ottenere un buon allineamento
 Non rompere la cerniera osteo-periostea per non perdere
la stabilità del focolaio
seguita sistematicamente da immobilizzazione (solitamente con
un gesso).
Nelle fratture a legno verde per ottenere una buona riduzione spesso è necessario
interrompere anche la corticale integra, perché se tale struttura resta flessa essendo
molto spessa è difficile ottenere una riduzione completa, la frattura mantiene
pertanto una tendenza a riscomporsi.
Le fratture da incuneamento (torus fracture) sono quelle che possono ingannare
maggiormente. Sono caratterizzate dalla presenza nell’osso (generalmente a livello
metafisario) di un rigonfiamento; che tuttavia alla radiografia potrebbe non essere
visibile o essere trascurato se effettuata una valutazione superficiale. Il trauma che
ne è la causa ha solitamente una dinamica in compressione, l’impatto collassa le
trabecole che si interrompono, mentre il periostio resta integro.
83
Ortopedia
In genere la sintomatologia è limitata:
 dolore in sede di frattura,
 consentito il movimento
 carenza di forza
 facile stancabilità
Il trattamento di queste fratture di solito è limitato alla immobilizzazione.
Le fratture diafisarie sono relativamente benigne perché non interessano la cartilagine di accrescimento. Relativamente
perché comunque possono dare problemi che sono:
- ipo o iper accrescimento,
- rigidità e deformità.

FRATTURE EPIFISARIE e APOFISARIE


Le fratture dell’epifisi sono poco frequenti e possono coinvolgere o meno la cartilagine di accrescimento.
Si classificano in:
- da avulsione o strappo
- osteocondrali (riguardano sia un pezzo di cartilagine che di osso),
- comminute da compressione.
In genere sono fratture da strappo che si verificano a livello delle zone in cui si inseriscono i legamenti:
 spine tibiali
 condili omerali
Le fratture epifisarie sono quelle a prognosi peggiore perché possono dare problemi anche dopo l’iniziale guarigione.
Infatti, il tessuto cartilagineo non si ripara a differenza del tessuto osseo ed inoltre viene lesionata l’articolazione (come
anche nell’adulto).

DISTACCHI EPIFISARI
Un trauma che si verifica in corrispondenza dell’epifisi può comportare un distacco epifisario (dal 18 al 30% delle
lesioni scheletriche nel bambino).
La classificazione di Salter & Harris classifica i distacchi epifisari in 5 tipi in base alla sede della rima di frattura e
dell’interessamento della cartilagine di accrescimento.
Classificazione di Salter & Harris dei distacchi epifisari

- Tipo I : è interessata solo la cartilagine di accrescimento (distacco puro). L’epifisi viene separata dalla metafisi
senza frattura della parte ossea. Il distacco avviene attraverso lo strato di cellule ipertrofiche o in
accrescimento. Il periostio può restare integro ed attaccato alla cartilagine di accrescimento, per questo può

84
Ortopedia
non esserci scomposizione. La radiografia può non mostrare la lesione, è pertanto difficile porre diagnosi, in tal
caso è necessario affidarsi alla clinica e la diagnosi è appunto spesso clinica (in cartella è frequentemente
scritto solo “segni clinici di distacco epifisario”). Anche se la radiografia è negativa, per fare diagnosi bisogna
fare un confronto RX controlaterale e verificare l’altezza della cartilagine di accrescimento (che mostra
differenze millimetriche). È importante porre diagnosi differenziale con la distorsione, il dolore nel caso di
frattura è a livello della metafisi e non dell’articolazione; questo perché nel caso di frattura sarà necessario
immobilizzare per più tempo. L’immobilizzazione ha funzione antalgica e terapeutica. In genere le fratture di
tipo I lasciano meno conseguenze rispetto agli altri tipi.
- Tipo II : il distacco avviene attraverso la cartilagine, ma la linea di frattura si prolunga nella metafisi, c’è il
distacco parziale con frammento metafisario quindi verso la diafisi, il periostio è danneggiato dalla parte della
trazione. Resta necessario una buona riduzione (per il rischio di deviazione dell’asse), manovra che si può
effettuare anche in sedazione e poi si blocca con fili.
- Tipo III : la frattura, anziché proseguire verso la parte metafisaria, prosegue verso la parte epifisaria, c’è
quindi il distacco parziale con frammento epifisario o apofisario. È quindi più grave della tipo II, può dare
inoltre problematiche articolari ed è necessaria una riduzione ottimale.
- Tipo IV : la rima interessa sia la metafisi che l’epifisi (anche questa può dare esiti maggiori) con distacco
incompleto con frammento metafisario intracorticale. È simile al tipo III e in questo tipo la riduzione deve
essere eseguita nel miglior modo possibile.
- Tipo V : è data da uno schiacciamento della fisi, con schiacciamento della cartilagine di accrescimento. La
radiografia anche in questo caso è spesso negativa. È ancora più grave degli altri tipi, perché sicuramente la
cartilagine è danneggiata e questo comporta un elevato rischio di arresto della crescita o una crescita irregolare.
In realtà l’ induzione di un trauma compressivo viene sfruttata in età pediatrica quando è necessario correggere l’asse di
un segmento (es. nel bambino con ginocchio molto varo o molto valgo viene ridotto l’accrescimento momentaneamente
da un lato della cartilagine di accrescimento con una placchetta (che poi verrà svitata), per ottenere la correzione =
epifisiodesi; mentre nell’adulto, per ottenere risultati analoghi sarebbe necessario effettuare delle osteotomie).

FRATTURE DELL’APOFISI
L’apofisi è la sede delle inserzioni tendinee.
La sede interessata da frattura nei bambini è
frequentemente quella dell’epitroclea
(spesso associata alla lussazione di gomito).
Frequenti sono anche a livello del
ginocchio, dove si inserisce il tendine
rotuleo e anche nel bacino, a livello del
quale in età pediatrica ci sono parecchi
nuclei di accrescimento e sono numerose le
inserzioni:
 a livello della spina ischiatica si inseriscono i flessori del
ginocchio ischio crurali: bicipite, semimembranoso e semitendinoso
 anteriormente si inseriscono gli estensori del ginocchio, una parte del quadricipite, ecc.
Nei bambini che praticano calcio è frequente un distacco delle spine anteriori superiore o inferiore, per trazione del retto
femorale o del sartorio (con dolore riferito a livello del fianco).
Anche in questo caso è fondamentale la corretta riapposizione, in alcuni casi vanno ridotte chirurgicamente, mentre in
altri possono rimanere misconosciute e il callo osseo che si forma può essere scambiato, in esami successivi svolti per
altri motivi, per una lesione neoplastica.
85
Ortopedia

DIAGNOSI
La diagnosi di frattura è posta sulla base di:
 Anamnesi positiva per trauma (se non c’è trauma è difficile che ci possa essere una frattura, anche
considerando le fratture patologiche)
 Clinica
o Deformità (da edema o da versamento)
o Dolore
o Edema
o Impotenza funzionale (il bambino istintivamente non muove il segmento ed è meno teatrale
dell’adulto e spesso è abbastanza tollerante al dolore, limitando esclusivamente la funzione dell’arto).
È importante indagare anche la dinamica del trauma:
 Incidente stradale (pedone, bici, moto, ecc.)
 Cadute dall’alto (dalla finestra, scivolo, mobili, ecc.)
 Trauma da schiacciamento
 …

TRATTAMENTO
Il trattamento delle fratture prevede sempre:
 Riduzione
 Immobilizzazione
Queste 2 fasi possono avvenire
 in modo incruento: la riduzione della frattura, se scomposta, si può fare anche con sedazione, seguita da
immobilizzazione con un gesso.
 Se invece è interessato un segmento importante o se è instabile e si vuole ottenere un’immobilizzazione stabile,
è invece necessario procedere con una riduzione chirurgica con mezzi di sintesi: solo se il bambino è a digiuno,
si può procedere con sedazione ed intervento a cielo aperto o a cielo chiuso (semplicemente fissando con fili
per via percutanea).
Nelle fratture extrarticolari in età pediatrica non è indispensabile una riduzione
anatomica accurata (a differenza dell’adulto che ha ormai terminato
l’accrescimento), perché comunque la capacità di rimodellare l’osso nel bambino
è molto sviluppata; mentre nelle fratture che riguardano anche le estremità
articolari è fondamentale ottenere una appropriata riduzione.
Tuttavia nelle fratture
extrarticolari l’organismo
del bambino è in grado di
correggere autonomamente
i vizi di estensione e
flessione (es femore che
consolida in flessione,
diafisi incurvata),
basandosi sui meccanismi di apposizione e riduzione dell’osso a
seconda delle forze meccaniche che agiscono sull’osso stesso;
mentre non possono essere corretti i vizi di rotazione (se questi
non vengono corretti con la riduzione, consolidano ed è necessario
procedere successivamente con un’osteotomia). La correzione dei
vizi di estensione e flessione è inoltre maggiore sul piano del
movimento.
La riduzione appropriata diventa quindi necessaria nelle fratture
diafisarie con rotazione e nelle fratture che riguardano le estremità
articolari.

PATOLOGIA DELL’ARTO SUPERIORE


Nelle fratture trattate di seguito vengono trattati clinica, diagnosi, trattamento ed eventuali esiti. [per le immagini fare
riferimento alle slide nuove].

FRATTURA DI CLAVICOLA
La frattura di clavicola è frequente nei traumi ostetrici e nel bambino più grande (de attività sportiva).
Clinica e diagnosi
La frattura di clavicola da traumi ostetrici è un tipico caso di diagnosi misconosciuta, infatti il quadro clinico è
caratteristico: è frequente che il bambino non presenti dolore alla nascita (solitamente con parto un po’ difficoltoso) e
86
Ortopedia
non avendo dolore muove ogni arto, c’è però un lieve edema e, se si palpa in sede di frattura, si può apprezzare il
crepitio della frattura stessa. La motilità solitamente è preternaturale.
La radiografia non indispensabile, perché il trattamento non cambia.
Trattamento ed esiti
Si può lasciare il bambino libero, non è necessario un bendaggio e nemmeno metterlo in trazione, bisogna però
informare i genitori in modo che abbiano un po’ di accortezza nei movimenti, particolarmente nel vestirlo.
Questo tipo di frattura non ha esiti. Solitamente al primo mese è visibile la tumefazione del callo osseo; poi il callo
osseo si rimodella e non lascia nessun esito.
Quello che può avvenire, poiché è un trauma ostetrico e sulla clavicola si inseriscono i muscoli del collo, è l’ematoma
dello sterno-cleido-mastoideo che può dare un torcicollo; è quindi necessario ricordare ai genitori di notare se il
bambino assume degli atteggiamenti scorretti.
Nel bambino più grande invece si può fare, quando è scomposta, un’immobilizzazione con un bendaggio ad 8 o a O
come nell’adulto (mal tollerato nei bambini di 1,5-2 anni), oppure alla Desault, tenuto per 15-20 gg. Inoltre nel bambino
più grande, tra 10-15 anni, anche se già a partire dai 14 anni il bambino inizia ad essere considerato come l’adulto, ci
può essere un’indicazione al trattamento chirurgico nel caso di:
 elevata scomposizione
 decubito sotto cute (frattura palpabile sotto pelle, molto sporgente)
 se non altrimenti riducibile,
In questo caso la riduzione è possibile effettuarla con un filo di Kirshner percutaneo.
L’intervento chirurgico non viene mai effettuato sotto i 6 anni (in genere comunque si preferisce >10aa).
Nei bambini non viene consigliato un percorso riabilitativo, perché generalmente quando si toglie il bendaggio questi
iniziano a riprendere le normali attività.

FRATTURE DI OMERO
Essendo l’omero un osso lungo, si può fratturare a livello di:
 epifisi prossimale
 diafisi
 epifisi distale
(esempio analogo a quello del femore per l’arto inferiore, anche per il tipo di trattamento).
Anche in questo caso si distinguono:
 trauma ostetrico
 trauma nel bambino più grande
A differenza della frattura di clavicola, il neonato con frattura di omero ha:
 dolore a riposo,
 dolore alla mobilizzazione passiva,
 tendenza a ridurre la mobilizzazione spontanea dell’arto,
 edema del segmento (spalla, gomito o braccio).
In questo caso va posta diagnosi differenziale con la paralisi ostetrica (neurologica).

Frattura dell’epifisi prossimale


All’RX la testa dell’omero non è visibile perché cartilaginea, quindi per individuare il distacco epifisario è necessario
eseguire un’ECO, alla quale è possibile identificare la deformità della cartilagine epifisaria. Altro esame eseguibile è la
RMN, ma questa prevede la sedazione, e differenza dell’eco è più lenta e dispendiosa. Attualmente però, siccome l’eco
è operatore dipendente, dal punto di vista medico-legale non è considerato un esame confrontabile e quindi si preferisce
associare anche una RMN.
Es. caso clinico 1
Trattamento con immobilizzazione in una specie di fasciatura toraco-brachiale.
A 2 mesi controllo radiografico: crescita dell’epifisi non in asse.
A 8 mesi controllo radiografico: autocorrezione dell’asse, a dimostrare che nella crescita si è verificato il
rimodellamento e il riallineamento dell’asse.
A 5 anni di distanza non è stato nemmeno necessario eseguire l’RX, perché già con l’esame clinico la funzionalità
riacquisita era analoga a quella precedente alla frattura.
Quindi poiché in un neonato la potenzialità di accrescimento è massima, è frequenta la correzione naturale, perché la
parte prossimale dell’omero è quella che cresce maggiormente.

Frattura diafisaria
Nei neonati questo tipo di fratture avviene prevalentemente durante i parti cesarei.
Es. caso clinico 2
Immagini di callo osseo a 20 gg, a 2 mesi, controllo a 5 anni (non visibili esiti).
Frattura con distacco epifisario distale
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Ortopedia
Poiché come già accennato, l’omero cresce maggiormente prossimalmente e meno distalmente, questo, assieme alla
diagnosi difficoltosa, può rappresentare un problema in caso di frattura dell’epifisi distale.
Es. caso clinico 3
Bambino nato con parto difficoltoso, il giorno dopo mostra gonfiore a livello del gomito, riduzione funzionale, dolore
(lamentele nel tentativo di mobilizzare il gomito)
Mentre l’RX è negativa per fratture (anche in questo caso la parte epifisaria distale è cartilaginea), alla RMN si nota la
scomposizione.
Sono ripetute per controllo RX a un mese, a 3 mesi (con ripresa funzionale) e a 5 anni, in cui l’omero appare
leggermente deformato, il gomito quasi normale, ma il bambino non ha nessuna limitazione funzionale.
Dati epidemiologici
Tra le fratture dell’arto superiore finora descritte, si riscontrano maggiormente in ordine di frequenza:
 frattura di clavicola (frequenti)
 frattura diafisi omero (meno frequenti)
 distacco epifisario prossimale
 distacco epifisario distale (raro)
Trattamento
Nel neonato e nel bambino piccolo si esegue un’immobilizzazione con esito generalmente favorevole
Nel bambino più grande
Nelle fratture composte  trattamento incruento
Nelle fratture scomposte  se c’è contatto tra monconi si potrebbe provare ad immobilizzarlo e attendere per
una correzione spontanea, se non c’è contatto tra monconi è necessario ridurre (con manovre esterne) ed
immobilizzare con fili di Kishner incrociati; oppure dei chiodi endomidollari partendo distalmente e
inchiodando la frattura.

Frattura patologica dell’omero


Anche nel bambino possono esserci fratture patologiche, secondarie cioè ad altre patologie che comportano una
debolezza ossea, concausa assieme ad un banale trauma della frattura patologica.
Es. caso clinico 4
RX e RMN di un bambino di 6 aa con cisti ossea, che, caduto con dinamica banale, si frattura a livello prossimale
dell’omero.
Se composta si immobilizza e spesso con la crescita dell’osso si può verificare una riduzione della dimensione della
cisti ossea, quando scomposta viene ridotta chirurgicamente con chiodi endomidollari.
In alcuni casi si può effettuare un borraggio con della spongiosa prelevata dall’ileo, con cellule staminali con un po’ di
innesto osseo.
Es. caso clinico 5
Bambino ricoverato in rianimazione. In emergenza era stato richiesto un trattamento rapido perché aveva difficoltà
respiratoria, è stato perciò collocato un fissatore esterno, che inizialmente doveva essere temporaneo, per consentire lo
spostamento del bambino, poi si è notato che il bambino lo tollerava ed è quindi stato lasciato, i controlli successivi si
sono rivelati buoni.

Frattura sovra-condiloidea
La frattura sovra-condiloidea nel bambino corrisponde ad un distacco epifisario distale. La classificazione di questo tipo
di fratture comprende fratture:
 Composte
 Modicamente scomposte
 Scomposte
A questo punto accenna la classificazione di Garden [che però ho trovato riferita solo al femore]. Classificazione di
Garden:
 Tipo I: fratture incompleta con rottura a legno verde delle trabecole mediali del collo e deviazione in valgismo
 Tipo II: frattura completa senza spostamento
 Tipo III: frattura completa con rotazione in varismo dell’epifisi, in cui le trabecole ossee non seguono più la
direzione di quelle del bacino
 Tipo IV: frattura completa con spostamento in cui le trabecole ossee seguono l’orientamento di quelle del
bacino.
Nelle fratture di gomito possono esserci rigonfiamenti molto importanti ed è difficile ridurre in modo appropriato, si
soprassede pertanto ad una immediata riduzione, mettendo in trazione. Secondo determinati standard bisognerebbe
intervenire almeno entro le 6h, (solo che di solito il bambino è portato al pronto soccorso non a digiuno e l’intervento
deve essere rimandato).
Trattamento:
 frattura composta  incruento: si immobilizza e si controlla che il gesso sia ben tollerato e non troppo stretto,
perché, soprattutto in questi casi, vi è il rischio di complicazioni “vascolari” di una sindrome compartimentale.

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Ortopedia
 frattura scomposta  ridurre e stabilizzare, con stabilizzazione che può essere chirurgica con fili oppure solo
con gesso (nelle meno scomposte);
 se si presenta un’urgenza 
o e il bambino è a digiuno  trattamento chirurgico immediato,
o se non a digiuno  trazione e attesa per l’intervento.
Es. caso clinico 6
Frattura scomposta in trazione con associato un deficit del mediano.
A livello del gomito passano i nervi mediale e ulnare (anteriormente) ed il radiale (posteriormente), quando si hanno
fratture scomposte in questa sede è possibile ledere questi nervi. All’esame obiettivo è pertanto corretto indagare
l’eventuale interessamento di questi nervi e intervenire con un trattamento di chirurgia open per esplorare al meglio
l’area coinvolta.

FRATTURE DI AVAMBRACCIO
Non trattate.

COMPLICANZE
Le complicanze più frequenti nelle fratture in età pediatrica sono date da:
 dismetrie
 pseudoartrosi
 sindrome compartimentale

DISMETRIE
Ridotto o eccessivo accrescimento dell’arto interessato da frattura (la diafisi di solito tende ad iperaccrescere) con
differenza in lunghezza rispetto all’arto controlaterale. Prima di iniziare qualsiasi trattamento, è importante informare i
genitori di questa eventualità, che si può verificare indipendentemente dal trattamento stesso.
Le dismetrie possono verificarsi in ogni tipo di frattura: nelle diafisarie da iperaccrescimento del segmento osseo
interessato, nelle metafisarie in caso di chiusura prematura della cartilagine di accrescimento, nelle epifisarie sempre in
caso di interessamento della cartilagine di accrescimento, nonché di quella articolare.
In particolare in caso di:
 Epifisiodesi totale o parziale centrale
– Eterometria senza disassiamenti (eccetto al ginocchio: varo per all’ungamento del perone)
 Epifisiodesi periferica
– Disassazione in varo o valgo
– In recurvato
– In flessione
Le eterometrie possono essere trattate con allungamenti o epifisiodesi contro laterale, mentre i difetti dell’asse non
naturalmente correggibili con desepifisiodesi o osteotomie.

PSEUDOARTROSI
Le pseudoartrosi sono poco frequenti e sono complicanze che si verificano a seguito della riparazione.

SINDROME COMPARTIMENTALE o SINDROME DI VOLKMANN


Si definisce compartimento uno spazio circondato da fasce o piano scheletrico o muscoli o altre strutture non estensibili;
se a livello di questo spazio c’è un aumento della pressione locale (per edema o versamento) che non consente la
perfusione muscolare, si instaura un quadro di sindrome compartimentale. I casi più a rischio di svilupparla sono i casi
di frattura che mantengono il polso periferico (avendo infatti le arterie una pressione più elevata, queste mantengono la
pervietà). È il microcircolo e le venule ad essere interessati dalla compressione nella sindrome compartimentale,
comportando un’ischemia muscolare (che si presenta clinicamente con dolore), ma anche del nervo. Se la sede non
viene riperfusa in breve tempo, il muscolo va incontro a necrosi (infarto muscolare).
Il muscolo si atrofizza, fibrotizza e si retrae (con assunzione di posture tipiche), ma può anche essere indotta una lesione
irreversibile del nervo, con paralisi e perdita della sensibilità.
Cause:
1. Contenitore inestensibile (es. gesso)
2. Contenuto aumentato (edema o versamento)
È necessario inoltre indagare le possibili comorbidità del bambino, come ad esempio i bambini con problemi di
sanguinamento (vedi gli emofilici), in cui l’ematoma in questo caso può essere più importante.
Sintomi:
1. Dolore (primo sintomo, il bambino ha dolore acuto che non recede),
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Ortopedia
2. Sensazioni di arto teso, gonfiore e pulsazioni
Trattamento:
se è causata dal gesso si apre il gesso, se anche in tal caso non si detende si interviene con una fasciotomia (non
frequente).
Ci sono casi in cui si risolve spontaneamente, ma deve essere comunque tenuto monitorizzato.
Quindi attenzione ai gessi!!!!
I gessi vanno posizionati con attenzione:
- Possibilità di sfilarli da parte del bambino quindi devono essere proporzionalmente più lunghi di quelli usati
nell’adulto;
- Possibilità di portare ad una sindrome di Volkmann
Un’alternativa al gesso possono essere le bende in termoplastica (bycast, ecc.), tuttavia, per una questione di igiene e di
possibilità di essere bagnati, viene preferito ancora il gesso.
La consolidazione è più rapida che nell’adulto, quindi nel bambino occorre tenere immobilizzato per meno giorni (es.
frattura di omero solo 15 gg), naturalmente l’immobilizzazione deve essere valutata anche in termini di eventuale
rischio successivo di rottura, il vantaggio del bambino rispetto all’adulto è l’assenza della rigidità dopo
immobilizzazione e quindi non richiede nemmeno fisioterapia; tuttavia nei bambini più timorosi e con genitori molto
apprensivi è necessario protrarre un po’ di più il periodo di immobilizzazione.
L’importante nel trattamento di una frattura nel bambino è spiegargli cosa gli viene fatto perché è necessaria la loro
collaborazione, ed anche quella dei genitori. È quindi fondamentale spiegare loro rischi, benefici e conseguenze.

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Ortopedia
PATOLOGIE DEL RACHIDE IN ETÀ PEDIATRICA
Le patologie del rachide in età pediatrica hanno frequenza diversa a seconda dell’età:
< 10 a
- Mielomeningocele
- Osteoblastoma
- Cifosi congenita
- Torcicollo congenito
> 10 a
- Spondilolistesi
- Malattia Di Scheuermann
- scoliosi
PATOLOGIE DELL’ISTMO VERTEBRALE
L’istmo vertebrale è la parte ossea compresa tra il processo articolare superiore e quello
inferiore.
Tra le patologie dell’istmo consideriamo:
 spondilolisi (interruzione dell’istmo vertebrale)
 spondilolistesi (scivolamento di un corpo vertebrale sulla vertebra sottostante
dovuto di solito ad una lisi dell’istmo)
Le spondilolisi possono essere congenite o traumatiche. Spesso la lisi è già presente alla
nascita, è causata da un ritardo di ossificazione o una non ossificazione di questo tratto
vertebrale e spesso è asintomatica.
Nel 60% dei casi si associa ad olistesi (scivolamento di un corpo vertebrale sulla vertebra
sottostante) , configurando il quadro di spondilolistesi.. Le sedi più interessate sono tra L5 e S1 (80% dei casi) oppure
tra L4 e L5.
Rispetto alla semplice spondilolisi, il quadro clinico è solitamente caratterizzato da lombalgia, tuttavia spesso il

riscontro di una spondilolistesi è casuale: può comparire ed aggravarsi durante l’adolescenza, spesso si tratta di
adolescenti che praticano ginnastica artistica, fanno movimenti in iperlordosi, hanno mal di schiena e fanno un RX al
quale si evidenzia questo scivolamento. Generalmente si stabilizza verso i 20-25 anni. Il trattamento chirurgico
(artrodesi = blocco delle vertebre) è riservato per situazioni gravi che superano il 4° grado, che si misura sulla
percentuale di vertebra scivolata rispetto alla vertebra sottostante.
Da internet:
 stadio 0: spondilolisi senza spondilolistesi
 stadio 1: slittamento della vertebra spondilolistesica su quella inferiore che non supera un terzo delle
dimensioni del corpo vertebrale (diametro antero-posteriore)
 stadio 2: slittamento inferiore ai due terzi
 stadio 3: slittamento inferiore all’intero diametro anteroposteriore del corpo vertebrale
 stadio 4: slittamento superiore all’intero diametro anteroposteriore del corpo vertebrale

Distinzione tra traumatiche e congenite:


Traumatiche:
 Se il trauma è avvenuto improvvisamente è possibile notare deficit neurologici, per danni del midollo
 non difformità dei due corpi vertebrali (sono due vertebre normali, di cui una è scivolata rispetto all’altra)
Congenite:
 le vertebre sono deformate (il danno è avvenuto gradualmente): la vertebra su cui l’altra è scivolata è appiattita
e deformata.
In radiografia, nelle proiezioni laterale e anteroposteriore la spondilolisi composta può passare inosservata, è quindi
necessario fare una proiezione obliqua nella quale appare un’immagine che viene definita “immagine del cagnolino
decapitato” (da internet: per la diagnosi della spondilolisi sono indispensabili radiografie di ¾ in doppia obliquità, in cui
è visibile l’immagine del cagnolino, il cui muso è formato dall’apofisi traversa omolaterale, l’occhio dal peduncolo, le
gambe anteriori dall’apofisi articolare inferiore, il corpo dalla lamina. Il collo è formato dall’istmo e in caso di
91
Ortopedia
spondilolisi qui compare in radiografia una banda scura, immagine radiologica della lisi, detta segno del collare o del
cane decapitato)

MALATTIA DI SCHEUERMANN
Alterazione delle zone di accrescimento dei corpi vertebrali che portano ad una cuneizzazione vertebrale con
irregolarità delle limitanti. La vertebra si schiaccia e, anziché avere l’aspetto di un rettangolo, assume una forma a
cuneo. La limitante superiore e inferiore sono in accrescimento e subiscono un processo degenerativo, è una malattia
che fa parte delle osteocondrosi. Sono adolescenti che presentano un dorso curvo, ipercifosi. Va valutata
radiograficamente e va distinto da un dorso curvo da portamento rilassato. Nel portamento rilassato l’ipercifosi si
corregge dicendo al bimbo di stare dritto, nello Scheuermann il bambino non riesce a correggerla, è un dimorfismo
vero. Le cause sono in genere idiopatiche, si sa che ci sono familiarità e attività sportive eccessive, di sovraccarico,
favorenti. Spesso sono forme non diagnosticate, perché molte volte il dolore viene attribuito ad un problema di
accrescimento.
Quadro Clinico: l’adolescente ha il dorso curvo, rigido, da cifosi angolare e dolore nel 50% dei casi.
Trattamento : correzione mediante corsetto ortopedico (Milwakee Brace) che dà trazione a livello vertebrale. Nelle
forme più gravi si può arrivare ad intervento chirurgico.

TORCICOLLO
Il torcicollo è un sintomo, non una patologia, perché può esser causato da diversi fattori. Il termine torcicollo sta ad
indicare che il collo non è perfettamente dritto, non mantiene un asse corretto. È una deformità congenita o acquisita
caratterizzata dall’inclinazione laterale della testa verso la spalla con deviazione del collo e torsione controlaterale del
viso.
Per poter correggere il torcicollo, è necessario distinguerne la causa. In base all’origine possiamo distinguere due tipi di
torcicollo:
 Torcicollo miogeno (muscolare)
 Torcicollo non muscolare

TORCICOLLO NON MUSCOLARE


Il torcicollo non muscolare ha varie cause
- Osteoarticolare: dovuto ad una malformazione vertebrale o fusione di 2 vertebre
 il Klippel-Feil (malformazione della giuntura atlanto-occipitale);
 scoliosi cervicale congenita (vertebre a forma di cuneo);
 sublussazione C1-C2
 spondiliti
 sindrome di Alnord-Chiari (difetto di passaggio occipito-cervicale)
per quanta fisioterapia si possa fare, le forme sostenute da una malformazione scheletrica sono difficili da
correggere senza un trattamento chirurgico.
- Infiammatorio: ad esempio una contrattura del trapezio o dello SCM può dare un atteggiamento antalgico di
difesa
- Nervoso
o neoplasie del SNC,
o spasticità,
o emiparesi,
o isteria
- Patologie oculari (strabismo): se il bambino vede male da un occhio, tende a inclinare il capo dalla parte
dell’occhio con cui vede meglio;
- Otogeno: se il bambino ha un’ipoacusia da un lato, istintivamente ruota la testa dalla parte dell’orecchio con cui
sente meglio, per cui questo diventa un atteggiamento obbligato con torcicollo. Nei bambini piccoli un’otite può
portare ad un atteggiamento di difesa per cui tengono la testa inclinata dalla parte in cui hanno dolore.
Tutte queste patologie rientrano in diagnosi differenziale. Spesso nei bambini più piccoli è necessario collaborare con
l’otorino o l’oculista, perché a volte le cause sono miste.

TORCICOLLO MIOGENO (MUSCOLARE)


È una patologia primaria del muscolo sternocleidomastoideo, è quindi congenito e può
comparire alla nascita oppure immediatamente dopo, entro il primo mese. Il muscolo
prevalentemente coinvolto è lo sternocleidomastoideo, costituito da tre capi (mastoideo,
sternale e clavicolare) e la cui funzione singolarmente è quella di inclinare e flettere la testa
dallo stesso lato, contemporaneamente ruota il capo dal lato opposto, mentre l’azione
combinata permette la flessione del capo. Il torcicollo miogeno è caratterizzato da retrazione e
metaplasia fibrosa dello sternocleidomastoideo (SCM) del lato verso cui la testa è inclinata. A
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Ortopedia
seconda della prevalenza di interessamento di uno di questi tre fasci o perché dolente o retratto o da altra patologia che
lo interessa, si configurano diversi quadri di torcicollo.
Eziopatogenesi: sono state proposte teorie diverse:
 Trauma alla nascita: associato spesso a parti distocici oppure a fratture di clavicola, comunque parti avvenuti
con difficoltà in cui ci può essere stato uno stiramento del muscolo;
 Malposizione uterina: ad esempio i gemelli hanno poco spazio e possono assumere un atteggiamento scorretto
durante tutto il decorso della gravidanza; (o anche ad esempio nel caso di fibroma uterino)
 Sindrome compartimentale focale: con ischemia focale del muscolo per cause ignote (parto difficoltoso,
sofferenza a livello del muscolo per problemi di gestosi o altro) che poi ha dato una fibrosi;
 Familiarità: la prof cita una caso di madre e figlio entrambi affetti da torcicollo, ma da lati opposti.
 Infettiva (miosite)
 Neurogena
Le cause infettive e neurogene sono state ipotizzate, ma non confermate. L’ipotesi attualmente più accettata è una teoria
meccanico-ischemica, che riprende le prime tre: un’anomala posizione del feto in utero può dare un’ischemia del
muscolo sternocleidomastoideo e causare un ematoma che nel riassorbirsi può dare una progressiva retrazione per
metaplasia fibrosa del muscolo. Abbiamo bambini a cui nella prima settimana viene fatta diagnosi di ematoma del
muscolo SCM che non sviluppano torcicollo e bambini che non hanno l’ematoma, ma sviluppano il torcicollo.
L’ematoma non è indispensabile e non tutti gli ematomi diventano torcicolli.

Clinica
Esordio:
 alla nascita o nei primi mesi (in genere nella prima settimana)
 tumefazione latero-cervicale non dolente sul muscolo SCM (visibile all’eco)
 posizione indifferente del capo o iniziale deviazione da un lato (perché spesso la tumefazione non è dolente)
Evoluzione:
 riassorbimento dell’ematoma
 atteggiamento indifferente del capo oppure
 fibrosi e retrazione muscolare (con posizione obbligata e torcicollo miogeno)
Nelle forme migliori, si può avere un riassorbimento dell’ematoma con mantenimento dell’atteggiamento indifferente;
in altri casi può esserci un riassorbimento dell’ematoma tramite riparazione con fibrosi e retrazione muscolare e quindi
comparsa del torcicollo. In più il viso diventa asimmetrico, adattandosi alle tensioni e alle compressioni esercitate sulle
ossa, spesso il viso compie una curva verso la spalla, e si sviluppa così scoliosi facciale. È necessario pertanto che il
muscolo ripari non in trazione, evitando che assuma un atteggiamento prevalente e in modo che possa assumere tutte le
posizioni di rotazione del capo; se questo non accade oltre alla retrazione del muscolo si ha uno schiacciamento della
testa appoggiata su un lato con rimodellamento e asimmetria (c’è anche un trattamento con caschetto per correggere la
deformità del capo).

Diagnosi differenziale
Escludere le forme non muscolari (visita oculistica e otorinolaringoiatrica), soprattutto nei bambini molto piccoli che
non possono dire se hanno male ad un orecchio o ci vedono poco da un occhio.
Esami:
 ecografia: mostra l’ispessimento del muscolo SCM e l’ematoma
 radiografia: per verificare che non ci siano delle alterazioni del collo (anche se in un bambino è poco
significativa perché si vedono solo C6-C7 mentre il resto è coperto dal cranio, soprattutto nei bambini molto
piccoli che hanno il collo corto), in tal caso si esegue
 Risonanza Magnetica che si può completare con
 TC;

Trattamento
- incruento:
o rieducazione
o mobilizzazione attiva e passiva
o stretching
o ortesi
- chirurgico: dopo l’anno di vita (tra 2 e 3 anni per evitare alterazioni scheletriche)
o tenotomia sottocutanea
o tenotomia open dello sternocleidomastoideo (mono o bipolare)
La rieducazione, la mobilizzazione passiva e lo stretching sono sempre indicati, anche nelle forme scheletriche, perché
con le terapie rieducative posturali migliora l’atteggiamento, inoltre è molto difficile fare portare un collare ad un
bambino molto piccolo, per questo gli esercizi sono di fondamentale importanza.
Quando il quadro non si corregge ed è molto evidente si fa un trattamento chirurgico. Questo è controindicato prima del
primo anno di vita e va fatto entro i 2-3 anni per evitare alterazioni scheletriche, come la scoliosi facciale. Il trattamento
chirurgico viene proposto non solo per una questione estetica, ma perché il decorso naturale può portare ad una
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Ortopedia
alterazione dei movimenti del collo. Nell’intervento chirurgico si devono disinserire le inserzioni del muscolo
(mastoide, clavicolare, sternale) e metterlo in allungamento. Quindi abbiamo una disinserzione e un allungamento di
questo muscolo (con un taglietto sottocutaneo o per via open), che possono interessare a seconda della gravità uno, due
o tre capi muscolari.
Nel post-operatorio il paziente viene immobilizzato nella posizione contraria a quella che teneva prima (se era inclinato
a sx guardava a dx, viene immobilizzato inclinato a dx che guarda a sx), in modo che cicatrizzi in allungamento, viene
così permesso un allungamento del muscolo e una correzione delle retrazione. Viene fatta una minerva gessata che
prende il muscolo, le spalle e risale sulla testa tenendo deviato il collo in ipercorrezione. Il gesso va portato per 4-6
settimane, poi si può passare ad un collare durante le ore notturne oppure durante i primi giorni e poi comunque va fatta
la rieducazione funzionale, fisioterapia.
Allungando l’inserzione del muscolo avviene un perfetto recupero funzionale ( il muscolo SCM non ha un tendine, è
un’inserzione a tutto spessore), nonostante possa rimanerne un po’ modificato il profilo. È molto importante comunque
fare una diagnosi precoce e un trattamento adeguato in modo da non dover arrivare all’intervento in bambini già grandi
(8-9 anni). A volte però, nonostante il trattamento corretto e precoce, si rende comunque necessario l’intervento.

ALTERAZIONI DELLA CURVATURA DEL RACHIDE


Le curve fisiologiche del rachide sono: in anteroposteriore la colonna vertebrale
non presenta curve, mentre in laterale presenta lordosi cervicale e lombare e
cifosi dorsale e sacrale.
Le alterazioni delle normali curve del rachide sono:
 scoliosi sul piano frontale
 ipercifosi e iperlordosi sul piano laterale

SCOLIOSI
È un dismorfismo: deviazione strutturale permanente della colonna vertebrale sul
piano frontale. Non si riduce in ortostatismo (ma nemmeno in clinostatismo). È
presente una rotazione vertebrale, cioè una torsione sull’asse verticale del corpo
vertebrale: il corpo ruota verso la convessità, l’arco posteriore ruota verso la
concavità. Questo porta progressivamente negli anni ad una deformità della
vertebra.
La rotazione è quella che porta al gibbo (cioè la gobba). Quando si ha
rotazione il processo trasverso, soprattutto a livello dorsale, spinge le coste
e le deforma.
Anche se visivamente possono apparire simili, la scoliosi è diversa
dall’atteggiamento scoliotico che è invece un paramorfismo: è sempre
una curva della colonna sul piano frontale, ma è correggibile, scompare se
faccio inclinare il busto in avanti e non c’è rotazione vertebrale o gibbo.
Non è permanente, non ci sono alterazioni strutturali e non c’è rotazione.
Ha prognosi migliore.
Cosa può determinare un atteggiamento scoliotico?
 Dismetria degli arti inferiori
 Postura antalgica: ad esempio nella lombalgia, in cui,
essendoci dolore, la colonna assume un atteggiamento
scoliotico di difesa;
 Compenso di torcicollo e di difetti visivi

La scoliosi può essere classificata dal punto di vista eziologico in


vari modi:
 Idiopatica nel 70% dei casi
 Congenita (malformazioni del rachide) 15% e associata
in patologie congenite:
1. trisomia 21,
2. 5% dei casi di Marfan (la scoliosi superiore a 20° è un criterio diagnostico),
3. Ehler-Danlos;
 Acquisite
1. Neurologiche: PCI, poliomilite, spina bifida, morbo di Recklinghausen, miopatie
2. Traumatiche: frattura scomposta di uno dei corpi vertebrali
La forma idiopatica ha un’eziologia multifattoriale, sicuramente c’è una familiarità, sicuramente c’è una componente
genetica e si presuppone una componente ormonale (le femmine sono più predisposte dei maschi), inoltre, si è provato
a cercare alterazioni propriocettive, vestibolari e oculari associate a scoliosi, che però non sono state identificate come
cause.

94
Ortopedia
La frequenza di questa malattia è molto difficile da valutare, perché molte scoliosi non sono diagnosticate. Quando si
chiede ai genitori se ci sono precedenti di scoliosi in famiglia, la risposta più frequente è “io avevo la scoliosi, ma sono
guarita”: questo è impossibile, dalla scoliosi non si guarisce spontaneamente.
Anche l’epoca di comparsa è difficile da valutare (perché alcune vengono diagnosticate ad una data età, mentre
l’epoca di comparsa è precedente).
 Forma infantile: 0-3 aa
 Forma giovanile: 4-9 aa
 Forma adolescenziale: >10 aa.
Per dire che è infantile, è necessario fare diagnosi entro i tre anni. Possono esistere forme infantili diagnosticate a 10
anni perché nessuno ha fatto diagnosi prima. I bambini molto piccoli sono difficili da visitare e se non c’è una
familiarità o un problema malformativo associato, si evita di visitarli prima dei 6 anni.

Come si valuta una scoliosi idiopatica?


Anamnesi
 età di comparsa,
 menarca,
 familiarità.
Il menarca è importante per quanto riguarda lo sviluppo della bambina: lo stesso grado di deviazione a seconda che sia
diagnosticato pre-menarca o post-menarca, darà un quadro diverso. Un quadro diagnosticato nel post-menarca ha una
più bassa percentuale di peggioramento.
Clinica
Ortostatismo
Clinostatismo (busto piegato in avanti)
Il bambino va visitato in slip e scalzo, affinché si possano palpare e vedere le apofisi spinose e controllare che non siano
presenti dismetrie a livello degli arti. Deve stare in posizione di riposo, piedi pari e ginocchia dritte. Il bambino deve
stare in una posizione rilassata, normale, se si autocorregge non possiamo più vedere l’atteggiamento scoliotico, ma
solo la scoliosi.
Con una matita dermografica è possibile segnare le apofisi spinose, palpandole sulla colonna; poi si disegna la spina e
l’angolo della scapola e si verifica se esistono asimmetrie (le scapole e le spalle devono essere alla stessa altezza, i
triangoli di taglia devono essere uguali). Infine si segna l’angolo dell’ala iliaca per vedere se ci sono delle asimmetrie
del bacino.
Quindi in ortostatismo dobbiamo osservare
- asimmetria delle spalle e delle scapole
- asimmetria dei triangoli di taglia (spazio che c’è tra il torace e fianco e il braccio lungo il corpo)
- obliquità del bacino (spine iliache posteriori asimmetriche)
- allineamento del rachide (vedere se sono allineate le apofisi spinose, oppure è possibile usare il filo a piombo:
si appoggia l’apice del filo su C7 e il rachide è dritto se il filo cade a livello del solco intergluteo);
- deformità toraciche (spesso ad un gibbo evidente posteriore corrisponde un’asimmetria a livello toracico
anteriore, possono inoltre esserci precedenti interventi che hanno lasciato una cicatrice a livello di un
emitorace, che causa una scoliosi)
- lunghezza degli arti (sospetto di dismetria)
Poi si esegue una valutazione dell’entità delle curve laterali, per verificare che
non ci siano iperlordosi o ipercifosi. La presenza di una schiena molto dritta
(riduzione della lordosi e della cisfosi) è un segno prognostico negativo, perché
sta ad indicare che il quadro di scoliosi è più grave ed è mascherato.
n clinostatismo: togliendo il carico l’atteggiamento scoliotico si riduce e non si
vede la rotazione.
- flessione del tronco: si valuta se queste curve sono riducibili,
osservando le spinose (se si mantengono non è una correzione
spontanea e quindi in questo modo è possibile distinguere i
paramorfismi dai dismorfismi).
- gibbo costale: se c’è scoliosi in più c’è anche rotazione, che si
manifesta con sporgenza di un emitorace. Siccome la vertebra ruota, una costa sale e l’altra si abbassa e la
gabbia toracica si solleva dalla parte della costa che sale. Al gibbo toracico dorsale corrisponde il gibbo
anteriore (se sporge posteriormente, in avanti si ha una rientranza). C’è uno strumento che si chiama
gibbometro e serve per valutare l’entità del gibbo (con una livella si misura il dislivello); si può usare ma non
dà molti elementi in più.
- gibbo lombare: prominenza di un gruppo di muscoli paravertebrali;
- valutazione della motilità del rachide.

Strumentale

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Ortopedia
RX. Se la diagnosi è già abbastanza chiara di atteggiamento scoliotico (soprattutto nei bambini sotto i 12 anni con curve
minori e atteggiamenti scoliotici minimi), non è necessario eseguire un RX, mentre se c’è scoliosi è necessario eseguirla
anche per individuare il grado della curva e della rotazione e per monitorarla nel tempo.
Si esegue un RX del rachide in toto su lastra lunga con griglia (quadrettatura che permette di misurare le dismetrie) con
il bambino in ortostatismo e scalzo.
Proiezioni
- anteroposteriore
- anteroposteriore + laterale (spesso la laterale non si fa, ma andrebbe fatta sempre perché molte anomalie
congenite si vedono nella laterale e non nell’anteroposteriore)
- RX in scarico (riducibilità delle curve; suggerita, ma eseguita solo in scoliosi grave in trattamento)
- Inclinazione destra e sinistra (servono per vedere se con questi movimenti la curva si riduce)
Le ultime due proiezioni generalmente si evitano, perché si irradierebbe troppo il bambino, sono riservate a casi di
curve molto gravi.
Con la radiografia si verifica che le curve osservate clinicamente siano reali, inoltre si osserva:
o sede e entità delle curve (quanti gradi ha la curva)
o squilibrio del rachide
o presenza ed entità della rotazione vertebrale (con l’RX sono in grado di misurarla)
o età ossea: molta della prognosi dipende dall’età ossea. La scoliosi è una patologia evolutiva che tende ad
accentuarsi nell’accrescimento. Il picco evolutivo per le bimbe corrisponde al menarca. Con il termine
dell’accrescimento la progressione della scoliosi rallenta fino quasi ad arrivare al termine, però molti
fattori possono influire su una scoliosi già presente anche nell’adulto: le gravidanze, la menopausa,
l’aumento di peso eccessivo. Una persona seguita per scoliosi è bene che ogni 3-4 anni faccia una
valutazione clinica.

Misurazione dell’entità della scoliosi


Per misurare l’entità della scoliosi è necessario:
 valutare se c’è il gibbo
 misurare l’entità delle curve
 misurare l’entità della rotazione
Misurazione entità delle curve
È un misurazione geometrica.
Metodo di Cobb
 vertebra estrema superiore
 vertebra estrema inferiore
 perpendicolare alla parallela del margine superiore della vertebra
superiore
 perpendicolare alla parallela del margine inferiore della vertebra
inferiore
 entità della curva: angolo complementare
determinato dall’inserzione della due linee

Dal Dionigi: La misurazione della deviazione angolare con il metodo


di Cobb si effettua tracciando 2 linee lungo le superfici articolari
superiore ed inferiore delle vertebre estreme ed abbassando le
perpendicolari a queste linee: l´angolo supplementare "x" che risulta
dall´intersezione delle due perpendicolari esprime in gradi l´entità
della curva scoliotica
Definire la rotazione
Se si osserva una vertebra in
radiografia, si vedono i
peduncoli in proiezione (i
due occhi), l’apofisi
spinosa (il becco) e il
corpo vertebrale. Si può
immaginare perciò come
se questa fosse una testa di
civetta. Se la civetta
guarda in avanti, cioè i
due occhi sono alla stessa
distanza dal naso, il corpo
vertebrale è dritto. Se la
civetta sposta gli occhi,
guarda lateralmente, allora
96
Ortopedia
abbiamo una rotazione vertebrale. Guardando la posizione dei due peduncoli si ha l’entità della rotazione che dipende
da quanti peduncoli si vedono e da come si vedono (se la civetta gira la testa, sposta gli occhi in modo che se ne vede di
più uno e meno l’altro).

Età ossea
Per valutare l’età ossea di solito si esegue una radiografia della mano non dominante (sinistra per i destrimani) e si
notano i nuclei di ossificazione, ma c’è un sistema per calcolare l’età ossea osservando la radiografia del rachide: il test
di Risser, ovvero osservando il grado di copertura della cresta iliaca. In un bambino che non ha ancora incominciato lo
sviluppo, la cartilagine di accrescimento sulla cresta iliaca non si vede, quando comincia a svilupparsi compare come
linea evidente centralmente, poi si espande per saldarsi alla fine. A seconda di quanto è sviluppata questa linea di
accrescimento si avrà un Risser
 0 (manca il nucleo di ossificazione),
 1 (inizio dell'ossificazione),
 2 (listella incompleta),
 3 (listella completa),
 4 (inizio della saldatura),
 5 (saldatura completa e maturità ossea).
Confrontando due radiografie in 2 momenti successivi è possibile stabilire se c’è stata un’evoluzione e quanta
possibilità evolutiva o di peggioramento ha la curva scoliotica.

Classificazione
La scoliosi segue diverse classificazioni per: entità, sede e tipo di curva
Classificazione in base ad entità della curva:
o meno di 20°: lieve
o 20-30°: moderata
o 30-45°: grave
o >45°: molto grave
L’altra classificazione è in base a sede e tipi di curva:
1. curva primaria lombare singola (slivellamento del bacino)
2. curva primaria toracico – lombare singola (rachide disassato)
3. curva combinata primaria toracica e lombare
4. curva primaria toracica singola (gibbo)
5. doppia curva toracica primaria (Moe)
Fattori prognostici negativi
 femmine: hanno una prognosi peggiore dei maschi
 età: più è precoce, più c’è potenzialità evolutiva
 pre-menarca
 Risser 0 (minore è il Risser, peggiore è la prognosi)
 curve doppie peggiori delle curve singole
 curve toraciche peggiori delle curve lombari
 curve di entità maggiore
Trattamento
 Screening: Il trattamento della scoliosi prevede che venga fatta una diagnosi precisa.
A Modena era in vigore un sistema che prevedeva che un pediatra di base controllasse tutti i bambini in 1^ e 5^
elementare, oltre che per problemi visivi,anche per valutare la curva della schiena. I bambini con quadri
patologici o dubbi venivano inviati dall’ortopedico (secondo livello) che su questi selezionava i casi di scoliosi
vera. Questo avrebbe permesso di mettere in trattamento il maggior numero di patologie del rachide. Oggi
questo sistema non è più in uso e questo compito è affidato ai pediatri di base. Esistono comunque ortopedici
che si occupano della pediatria sul territorio.
 la diagnosi deve essere precoce
 le osservazioni devono essere frequenti, perché la curva è evolutiva. Frequenti significa ogni sei mesi se siamo
in fase evolutiva e si può decidere per una radiografia una volta all’anno o, se il quadro peggiora, una volta
ogni sei mesi.
Il trattamento dipende da:
 Entità e rotazione della curva
 Età del paziente (Risser)
 Evolutività della curva, cioè quello che si presuppone essere l’andamento della patologia (è necessario fare
almeno 2 valutazioni successive)
Il trattamento della scoliosi in genere è conservativo:
 Curva < 20° = trattamento conservativo, vigile attesa. I bambini vanno controllati e va consigliata loro
l’attività fisica. Va bene qualsiasi sport possibilmente uno sport simmetrico, anche se di sport veramente
simmetrici non ce ne sono (anche nel nuoto gli atleti hanno una bracciata più forte rispetto all’altra). Non è lo
sport che è curativo della scoliosi o dell’atteggiamento scoliotico, ma lo sport permette un rinforzo della
97
Ortopedia
muscolatura della schiena e facendo sport si presuppone che la persona sia costretta ad avere atteggiamenti
corretti.
 Curva 20°-50°
- ginnastica medica o ginnastica correttiva. È un’insieme di esercizi studiati e insegnati dai kinesiologi con
cui si tenta di agire sulla colonna vertebrale attraverso la contrazione muscolare. Può essere fatta
isolatamente (attività motoria + ginnastica medica) o in associazione a busti (ortesi).
- Busti: con busto si imprimono spinte che correggono la curva e che, se non danno una correzione, fanno
comunque in modo che la curva non peggiori (uno degli obiettivi del trattamento della scoliosi). La curva
può diminuire di alcuni gradi mentre la schiena si allunga, ma non si corregge mai completamente. Ci sono
diversi tipi di busti, ognuno caratteristico del tipo di curva.
Corsetto ortopedico:
- Milwaukecorsetti con appoggio occipitomentoniero per curve dorsali,
- Lionnese
- Boston  corsetti senza appoggio occipitomentoniero (tipo Boston TLSO) per curve
toracolombari e lombari
Questi vengono tenuti solo di notte o di giorno e notte (in base all’entità della curva) e devono essere
sempre associati ad una ginnastica medica e ad una ginnastica respiratoria, perché tendono a fare
indebolire la muscolatura respiratoria. Inizialmente i muscoli venivano fatti in gesso, oggi sono in
termoplastica, che sono meno visibili e più portabili.
 Curva > 50°
- Trattamento chirurgico: è indicato quando ci sono curve importanti ed evolutive, nei bambini in
accrescimento o quando ci sono forme congenite, quindi:
a. adolescenti con deformità (> 50°) e asimmetria del tronco (es. emispondili e deformità
congenite);
b. se compare dolore: generalmente nella scoliosi non compare, se compare è perché c’è un
iniziale processo artrosico o infiammatorio su quella vertebra;
c. lordosi toracica (inversione della curva);
d. deformità notevolmente antiestetica.

Bisogna spiegare ai genitori che non si tratta solo di un discorso estetico, ma anche di un problema funzionale di tipo
respiratorio, una scoliosi grave comporta una capacità vitale ridotta (insufficienza respiratoria di tipo restrittiva).
L’intervento va fatto il più vicino possibile al termine dell’accrescimento, in modo da non ridurre l’altezza del bambino,
perché consiste in un’artrodesi: si corregge e blocca le curve con delle barre. Una volta le barre erano lunghe e
correvano lungo tutta la schiena diminuendone la motilità, ora sono più brevi. Il principio è quello di fare una
distrazione dal lato concavo e una compressione dal lato convesso e viene fatto un innesto osseo tra una vertebra e
l’altra. La complicanza immediata di un intervento di questo tipo è la paresi temporanea.
(da internet: Tale intervento consiste in un’artrodesi vertebrale, generalmente posteriore; in pratica un trapianto osseo
nella faccia posteriore degli archi vertebrali interessati alla scoliosi, associata all’inserimento di un’impalcatura e di
un’asta metallica (in genere di titanio), bloccata sulle vertebre che stanno all’estremità della curva e messa sotto
tensione per rendere stabile e permanente la correzione.)
Quindi:
- distrazione del lato concavo
- compressione del lato convesso
- innesto vertebrale
Schema di riepilogo sul trattamento (anche se con possibili eccezioni):
- 0 – 20° = vigile attesa
- 20 – 50° = ortesi (la ginnastica si fa sempre)
- > 50° = trattamento chirurgico.

98
Ortopedia
CAVIGLIA E PIEDE
Nell'uomo il piede ha subito una notevole evoluzione a partire dal mammifero primitivo di 60.000.000 di anni fa: si è
verificata un'evoluzione nei rapporti articolari tra astragalo e calcagno, la formazione del mesopiede e avampiede, la
modificazione della base d’appoggio plantare da largo ad appoggio astragalo-calcagno. Le scimmie “driopiteci”
20.000.000 di anni fa furono costrette ad abbandonare gli alberi che andavano diradandosi e a sviluppare la stazione
eretta, questo ha comportato un notevole passaggio in termini di distribuzione del peso, equilibrio e controllo della
gravità.
I piedi svolgono 3 importanti funzioni:
1. Deambulazione (locomozione bipodale)

2. Adattamento ai dislivelli del suolo

3. Permettere un equilibrio permanente e stabile (mantenimento della stazione eretta)


Ovvero contribuiscono al controllo della forza di gravità e sono dotati di un'importante componente neurologica per
svolgere tale compito.
L’uso di calzature può causare alterazioni del piede stesso, proprio perché il piede si è sviluppato evolutivamente per
stare a contatto con il terreno.
Strutture caratteristiche del piede
1. Neurologiche “informative”
2. Strutture osteo-mio-legamentose
Neurologiche
Le proiezioni corticali dell’homunculus di Rasmussen sono molto diverse tra mano e piede:
 la mano ha un’area molto sviluppata per la parte motoria e meno per la parte sensitiva
 nel piede è il contrario: elevato sviluppo per la parte sensitiva rispetto al motorio.
Infatti il piede compie pochi movimenti (flessione dorsale, plantare, inversione, eversione, abduzione, adduzione)
rispetto ai movimenti fini e raffinati della mano.
La proiezione corticale sensitiva è invece particolarmente sviluppata, perché il piede raccoglie dal terreno molte
informazioni sensitive e le trasmette al centro per elaborare piani motori adatti a svolgere le funzioni richieste
(camminare, correre, evitare un ostacolo, stare in equilibrio, vincere la
gravità).

Strutture osteo-mio-legamentose
Consentono l’attuazione del piano motorio e sono:
- Complesso articolare (periastragalico)
- Apparato muscolare
- Apparato legamentoso (che stabilizza l'articolazione)

ACCENNI DI ANATOMO-FISIOLOGIA
La caviglia è l’articolazione che connette il piede alla gamba; essa, anche detta
articolazione tibio-peroneo-astragalica, è costituita da tre capi ossei: l’epifisi
distale del perone, che è più lungo e sta lateralmente, il terzo distale della tibia
(detto “pilone” o “plafond” tibiale) ed il corpo dell’astragalo.
In tal modo viene a conformarsi una struttura a pinza o a mortaio, data dal perone
(la cui epifisi distale costituisce il malleolo laterale) e dal plafond tibiale (con il
malleolo mediale), tra i quali si incastra il corpo dell’astragalo; poi ovviamente
iniziano le ossa del piede.
La pinza è tenuta insieme anche da dei legamenti, alcuni dei quali entrano in
contatto con il piede, mentre il legamento membrana interossea (il forte e robusto
legamento che si trova tra la tibia e il perone) risale fino all’articolazione del
ginocchio.
L’apparato capsulo-legamentoso atto a stabilizzare la caviglia, spesso interessato dalle distorsioni, è costituito da
varie strutture legamentose :

99
Ortopedia
 legamento collaterale laterale, che si oppone alle sollecitazioni in varismo della caviglia e che a sua volta
comprende:

o legamento peroneo-calcaneare (o fibulo-calcaneale, che ovviamente va dal perone al calcagno);

o legamento peroneo-astragalico anteriore (o fibulo-talare anteriore);

o legamento peroneo-astragalico posteriore (o fibulo-talare posteriore).


 legamento deltoideo (mediale), che origina prossimalmente dal malleolo mediale (tibia) e distalmente si
allarga a ventaglio inserendosi con un’ampia base sulla parte mediale del piede (sull’astragalo, sul calcagno e
sullo scafoide); questo spesso legamento è costituito da due strati (uno superficiale ed uno profondo) e si
oppone alle sollecitazioni in valgismo della caviglia.
E nel compartimento anteriore:
 membrana interossea;
 legamenti tibio-peroneali.

Il piede è costituito da 26 ossa variamente articolate tra loro e può essere


suddiviso da due interlinee articolari in tre regioni anatomiche :
 RETROPIEDE : comprende astragalo e calcagno;
 MESOPIEDE : comprende lo scafoide tarsale (od osso
navicolare), l’osso cuboide e le tre ossa cuneiformi (laterale,
intermedio, mediale);
 AVAMPIEDE : comprende le cinque ossa metatarsali e le falangi (tre per ogni dito tranne che nell’alluce
dove sono due).
Le interlinee articolari che permettono questa ripartizione sono :
- l’interlinea di Chopart, che corrisponde all’articolazione tarsale trasversa e divide il
retropiede dal mesopiede;
- l’interlinea di Lisfranc, che corrisponde all’articolazione tarso-metatarsale e divide il
mesopiede dall'avampiede.
L’angolo della storia del professor Manfredini :
Chopart era il chirurgo che inventò la ”amputazione alla Chopart”, ossia a livello
dell’articolazione tarsale trasversa al margine anteriore del retropiede;
Lisfranc era il famoso chirurgo di Napoleone, che all’epoca inventò la ”amputazione alla Lisfranc”, da attuarsi
nelle gravi ferite del piede in cui non era possibile salvarne la parte anteriore.
Non meno importanti sono i muscoli della gamba, fondamentali per attuare il movimento del piede e della caviglia, ma
anche per la stabilizzazione dell’articolazione insieme ai legamenti e alle strutture ossee :
 MUSCOLI DELLA GAMBA
o anteriori
 tibiale anteriore : effettua la flessione dorsale del piede e porta medialmente la pianta del
piede
 estensore lungo dell’alluce : estende l’alluce
 estensore lungo delle dita : estende le altre quattro dita
 peroneo terzo : estende il quinto dito

o laterali : i muscoli peronei (esterni) permettono il movimento eversorio


 peroneo lungo
 peroneo breve

o posteriori :
 loggia superficiale : determinano la flessione plantare del piede, associato ad un leggero
movimento di torsione mediale; nella stazione eretta stabilizzano la caviglia

100
Ortopedia
 tricipite della sura (formato da gastrocnemio e soleo, che
presentano il tendine più spesso e robusto di tutto il corpo – il tendine
calcaneale o d’achille) : permettono di stare in punta di piedi
 muscolo plantare
loggia profonda
 tibiale posteriore : è un anti-pronatore; distribuisce il peso del corpo tra le teste
delle ossa metatarsali, contrastando la tendenza al piattismo e spostando il peso
verso la parte laterale del piede
 flessore lungo dell’alluce : flette la prima falange, soprattutto in situazione di
tallone sollevato
 flessore lungo delle dita : flette le altre quattro dita
 popliteo : ha una debole azione flessoria del ginocchio e può ruotare la gamba
medialmente
 MUSCOLI DEL PIEDE
o del dorso
o della pianta

BIOMECCANICA DEL PIEDE


Il piede è un organo di senso, ma anche un
organo di moto. Biomeccanicamente può
essere paragonato ad un'elica a due pale, elica
che si svolge e avvolge alternativamente nelle
due fasi del passo.
 si avvolge → supinazione
→ aumenta l'arco
plantare
 si svolge → pronazione → diminuisce l'arco plantare (piattismo).
Il piede appoggia il tallone, poi mentre si procede ad appoggiare la punta si appiattisce, poi si irrigidisce a livello
muscolare e articolare per compiere lo stacco, alternando così movimenti di piattismo (pronazione) e cavismo
(supinazione).
Chi ha il piede piatto manca della capacità di avvolgere l'elica, chi ha il piede cavo manca della capacità di svolgerla,
mantenendo sempre un piede supinato.
Quando camminiamo, per ogni passo si possono quindi riconoscere due fasi :
 una fase d’appoggio, che corrisponde ad un movimento di prono-supinazione;
 una fase di stacco/sospensione.
Per primo viene appoggiato il calcagno, che permette al piede di sentire la forza del terreno e di
rispondere andando in pronazione; successivamente si appoggia tutta la pianta fino alla punta e
il piede risponde portandosi in supinazione;
quindi stacca e ritorna, alla fine della fase di
sospensione, in pronazione. Questi
movimenti triplanari di prono-supinazione si verificano
fisiologicamente ogni volta che camminiamo.
Associando i movimenti di prono-supinazione a quelli di inversione
ed eversione, il piede realizza un movimento composito triplanare.
Domanda: perché alcuni appoggiano prima la punta?
Coloro i quali appoggiano prima la punta hanno retrazione del
tendine d'Achille per patologia
– congenita (es. sofferenza fetale)
– acquisita (es. fratture con gesso che mantiene in equinismo
il piede per un periodo prolungato)
per diverse cause (neurologiche, fratture oppure retrazioni e spasticità).
Nella dinamica del passo il piede per andare in plantigradicità è costretto ad andare tutto in pronazione, tant'è che ci
sono piedi piatti associati ad un tendine d'Achille breve.

Il trattamento non consiste nel correggere il piattismo, ma nell’allungare il tendine d'Achille, in modo da consentire una
corretta meccanica del piede.
Il piede ha tantissime articolazioni e contribuisce al movimento con la medio-tarsica e in misura minore con i metatarsi;
una caviglia sana è in grado di effettuare movimenti di 60-70 gradi di escursione, anche se in realtà per camminare è
sufficiente un range di movimento di 30-40 gradi.
101
Ortopedia

PATOLOGIE DELLA CAVIGLIA E DEL PIEDE


1. Patologia traumatica
2. Patologia cronico-degenerativa

PATOLOGIE TRAUMATICHE
1. fratture e lesioni muscolo-legamentose della tibio-tarsica
2. frattura dell'astragalo
3. fratture del calcagno
LESIONI DEI LEGAMENTI DELLA CAVIGLIA
1. Distorsione
2. Lesione del tendine d'Achille
3. Frattura della tibio-tarsica
DISTORSIONE
Le distorsioni (con eventuale lesione legamentosa in quelle di III grado) : sono eventi estremamente frequenti,
soprattutto tra gli sportivi (si calcola che negli USA si verifichino 27000 distorsioni tibio-tarsiche al giorno, in Italia
circa 5000). L'80% degli sportivi ha avuto almeno un evento distorsivo. In alcuni casi, dal 5 al 20%, restano problemi a
distanza.
La maggior parte delle distorsioni avviene in inversione, poche in eversione: siccome il malleolo laterale (epifisi distale
del perone) è più lungo del malleolo mediale (della tibia) e permette così una maggiore stabilizzazione, è più facile che
si realizzi un meccanismo distorsivo in inversione (il piede si porta verso l’interno) coinvolgendo i legamenti laterali;
più raramente si verifica invece una distorsione in eversione, conseguentemente alla quale viene lesionato quel grosso e
robusto fascio mediale che è il legamento deltoideo.
Come appena detto, ne consegue che nella distorsione il compartimento legamentoso più frequentemente interessato sia
quello esterno laterale (di solito il primo
legamento ad essere lesionato è il peroneo-
astragalico anteriore e successivamente il
peroneo-calcaneale, e il peroneo-astragalico
posteriore); meno spesso il danno avviene a
carico di quello interno mediale (legamento
deltoideo).
Gli sport più frequentemente incriminati sono:
 pallavolo;
 basket;
 calcio;
 running.

Classificazione delle lesioni


 I grado: se lesionato 1 legamento
 II grado: se lesionati 2 legamento
 III grado: se lesionati i 3 legamenti
(poco frequente 5-10% delle lesioni
della caviglia)
Clinica
 Tumefazione
 raccolta di sangue o edema in sede malleolare (che solitamente è quella esterna)
 dolore in rapporto alla gravità
o I grado: dolore al carico che non limita o limita solo parzialmente la funzione
o II grado: dolore al carico che limita la funzione
o III grado: dolore anche a riposo
Trattamento
Il trattamento è solitamente incruento anche se la lesione è grave (III grado), perché di solito riabilitazione, tutori e
fisioterapia appropriati permettono di poter ottenere buon risultati. In particolare si utilizza un bendaggio (ad esempio
col tensoplast) e, successivamente, si sottopone il paziente ad un programma di riabilitazione propriocettiva (tavoletta
instabile con palline o ruote sotto per ripristinare la propriocettività e per rafforzare di conseguenza la muscolatura); più
raramente si effettua un gesso. Tenendo l’articolazione a riposo e in scarico, infatti, il legamento col tempo cicatrizza;
102
Ortopedia
magari non raggiunge la stessa capacità del legamento iniziale, ma rinforzando la muscolatura e dando al paziente un
buon assetto propriocettivo si raggiunge un buon risultato. Anche per quanto riguarda le lesioni legamentose, la
chirurgia è estremamente rara (una volta esclusa una possibile frattura da strappo o da impatto dei malleoli mediale e
peroneale all’RX).
Il trattamento chirurgico è riservato nelle forme croniche, in quei pazienti che non sono stati trattati adeguatamente e nei
quali a 6-12 mesi residua una lassità o addirittura un’instabilità, è possibile ricostruire con una plastica il legamento
esterno ed il legamento mediale; oppure nei giovani atleti professionisti, che necessitano di rapidi tempi di recupero.
Per questo tipo di trattamento la tecnica utilizzata è quella di Brostrom-Gould, tramite la quale si suturano i legamenti
che si sono lacerati e si usa sia in acuto che nelle forme croniche in cui è rimasta l'instabilità.
Se non viene intrapreso un adeguato percorso riabilitativo, una ripresa graduale dello sport, uso del taping nelle prime
fasi ed allenamenti, allora è probabile che si abbia una maggior propensione a sviluppare successive distorsioni. Se
invece adeguatamente corretta, si riporta la caviglia ad avere un rischio di successive distorsioni analoghe a quelle di chi
non ha mai avuto un trauma distorsivo.
Il trattamento incruento risulta infatti alquanto efficace: i soggetti che dopo aver avuto una distorsione ed essere stati
trattati in modo incruento si trovano a dover effettuare una revisione con ricostruzione legamentosa non sono più del
5% (quindi una bassa percentuale).

ROTTURA DEL TENDINE D’ACHILLE


Il tendine d’Achille è il più robusto del nostro corpo.
Solitamente si tratta di pazienti che hanno una storia pregressa di numerose tendiniti e quindi di tendinosi, alterazione
anatomo-patologica del tendine che lo rende più vulnerabile alla lesione indotta da successivi traumi. È infatti più
frequente nell'atleta dilettante di età compresa tra 35-40 anni, che solitamente non fa riscaldamento corretto e per un
traumatismo (come un appoggio inappropriato, distorsioni, movimenti scorretti, impatto eccessivo sul terreno,scatto) si
rompe il tendine. Sono maggiormente uomini, rispetto alle donne, anche se è in aumento l’incidenza nel sesso
femminile
Quadro clinico
 Dolore acuto
 sensazione di lacerazione
 impotenza funzionale acuta (incapacità di sollevarsi sulla punta dei piedi e camminare sulla punta dei piedi)
 segno di Thompson positivo (il piede alla compressione del polpaccio resta ad angolo retto, mentre
normalmente la tensione trasmessa dal tendine lo solleverebbe leggermente, inducendo un minimo di
equinismo)
 non palpabilità del tendine a livello della lesione (gap)
 spesso visibile la plicatura cutanea soprastante
La rottura si manifesta classicamente col “segno della sassata”,
quel dolore acuto e improvviso che dà la sensazione che qualcuno
abbia tirato un sasso o una pugnalata nella caviglia; al quale si
aggiunge l’impotenza funzionale. Inoltre il segno di Thompson è
positivo : mettendo il paziente supino e stringendo il suo polpaccio
tra le mani, se il tendine è integro si osserva il movimento
congruente del piede corrispondente, se il tendine è rotto ciò non si
verifica. Essendo interrotta la continuità del tendine, palpando è
anche possibile constatare che in quel punto c’è una piccola
concavità, corrispondente alla lesione; spesso esternamente è anche visibile una plicatura cutanea.

Trattamento
Come confermano recenti studi americani, un tendine lesionato, grazie alla potenza rigenerativa del peritenonio (che
generalmente rimane integro), è in grado di guarire autonomamente semplicemente riducendone i capi e mettendo un
gesso in equino a gambaletto; si farà poi la fisioterapia a distanza di breve tempo.
Altri autori sostengono però che un tendine così trattato va incontro ad un maggior rischio di lesionarsi nuovamente nel
tempo; di conseguenza negli ultimi anni, soprattutto nei pazienti più giovani e sportivi semi-professionisti/dilettanti, si
tende ad effettuare una ricostruzione del tendine d’Achille tramite una tenoraffia percutanea (chirurgia mini-invasiva,
di basso impegno per il paziente e che permette un ritorno alle attività sportive nel giro di “breve” tempo, ossia 4-6
mesi): si fanno dei piccoli taglietti e con piccoli uncini si avvicinano i due capi del tendine, si suturano e si lascia la
caviglia con il tensionatore a riposo in scarico dentro una valva per 45 giorni; dopo 20 giorni si inizia la riabilitazione e
i risultati sono buoni; soprattutto perché così si lascia intatto il peritenonio.
In alternativa, si può fare una chirurgia open (a cielo aperto) con tenoraffia: gli studi su atleti professionisti affermano
che dia migliori risultati e volendo si può fare anche un rinforzo con un legamento artificiale.

103
Ortopedia
FRATTURE DELL’ARTICOLAZIONE TIBIO-TARSICA
Possono incorrere per mezzo di due meccanismi:
1. torsionale (del piede) (può dare anche solo una distorsione); è di tre tipi:
a. rotazione mediale dell’astragalo nel mortaio (intrarotazione rispetto al plafond tibiale): determina una
lesione a 2 livelli del perone e del malleolo mediale che si impatta nella rotazione, è quindi una
frattura bimalleolare, però l’apparato legamentoso tibio-peroneale della pinza rimane indenne (tibia e
perone non si aprono), perché la frattura avviene al di sotto del plafond tibiale e non coinvolge la
sindesmosi
b. rotazione laterale dell’astragalo nel mortaio (opposto al precedente): anche questa a livello del
plafond tibiale strappando il legamento o il malleolo mediale e frattura del malleolo laterale (è quindi
anche questa bimalleolare), di solito l'apparato legamentoso resta indenne, mentre può essere
associata una lussazione della tibio-tarsica
c. una rotazione (sia mediale che laterale) che avviene sopra il piano articolare. In questo caso la forza
torsionale agisce, generalmente con una forza maggiore, sopra il piano articolare e tende a strappare i
legamenti che danno stabilità alla pinza. In questo caso agendo sopra al piano articolare la frattura del
perone è più alta (prossimale), c'è una lesione dei legamenti tibio-peroneali, che coinvolgono sia la
membrana interossea che quelli che tengono legati tibia e perone ed è una frattura instabile: aprendosi
la pinza si ha una lussazione dell'astragalo.
2. da compressione verticale, quasi sempre in seguito ad un trauma ad alta energia (ad es. incidente in auto col
piede che spinge contro il pedale, caduta dall’alto durante la raccolta di frutta) con una forza che agisce
dall’alto verso il basso → ne risentono il plafond/pilone tibiale e/o l’astragalo e/o il calcagno.
Le fratture da compressione sono le fratture articolari a prognosi peggiore; essendo per lo più dovute a traumi
ad alta energia, sono più frequenti nelle persone giovani o di mezza età, piuttosto che nelle persone anziane
(anche se si possono verificare anche in queste ultime, per esempio in seguito ad una caduta dalle scale o nei
soggetti con osteoporosi, che hanno le ossa più deboli).
Generalmente sono fratture comminute, con tante rime, e poiché interessano anche la cartilagine articolare,
portano ad una perdita di movimento con conseguente rigidità. Le fratture che coinvolgono un’articolazione
lasciano sempre una rigidità residua : nei casi più fortunati si perde almeno il 30% del movimento, ma di
solito se ne perde di più; l’evoluzione nel tempo è la solita artrosi.

Quadro clinico
 Impotenza funzionale
 dolore,
 tumefazione… il solito di tutte le fratture.
Spesso è presente tumefazione importante della caviglia, mentre le fratture esposte possono esserci, ma sono
infrequenti. In quelle da compressione verticale, essendo fratture ad alta energia, aumenta la probabilità di fratture
esposte.

Diagnosi
La diagnosi è piuttosto semplice, e si basa sull’RX (in qualche raro caso dubbio TC).
Trattamento
La gran parte delle fratture con meccanismo torsionale a livello del piano
articolare (1 a e b) devono essere operate per ripristinare la morfologia della
caviglia con sintesi ORIF (Open Reduction Internal Fixation = “apri il
focolaio, riduci la frattura e metti una fissazione interna”) con placche e viti,
solo le composte non vengono operate e si effettua una riduzione con gesso in
scarico per 30 giorni, perché l’articolazione è comunque solitamente lussata.
Nelle fratture con rotazione che agisce sopra al piano articolare (1c) è
necessario un intervento chirurgico con una chirurgia un po’ più cruenta ma
soprattutto attenta, perché sono fratture instabili. Infatti, se la pinza rimane
aperta, l’astragalo tende ad avere dei movimenti sia rotazionali che di traslazione, portando ad un’artrosi precoce,
dolorosa e invalidante, che dovrà essere trattata con una protesi o un’artrodesi della caviglia. L’intervento prevede
quindi il posizionamento di una placca per ricostruire la parete, una vite per ricostruire il malleolo mediale e una vite
intersindesmosica (o transindesmosica) tra perone e tibia per tenere chiusa la pinza malleolare; che poi sarà rimossa
dopo 40-50 gg dall'intervento, perché in 1-2 mesi i legamenti si sono ricostruiti e non è più necessaria, mentre è
fondamentale in questa fase la fisioterapia e l'esercizio dell'articolazione.
I legamenti, in particolare per il legamento interno o deltoideo, vengono ricostruiti solo nel caso in cui c'è una lesione i
questi.
Il trattamento delle fratture da compressione verticale (2) è chirurgico e può essere effettuato con fissatori (come
l'esempio) oppure chirurgia aperta con placche e viti. Ci sono spesso esiti importanti a distanza di 3-5-10 anni di artrosi

104
Ortopedia
post-traumatica in pazienti con dolore e deformità (per cattivo risultato di sintesi, a volte anche per la gravità della
lesione).
es. frattura del pilone tibiale trattata con fissatore per dare distrazione articolare assieme a sintesi con fili e viti, dopo 2-3
mesi rimosso il fissatore e controllo clinico a distanza per verificare movimento.
Le fratture esposte della caviglia sono rare, ma possono capitare; ovviamente vengono trattate con una sintesi.
Certe volte l’output del trattamento non è ottimale: in questo caso residua un retropiede in varismo (ossia che guarda
verso l’esterno).

FRATTURE DELL’ASTRAGALO
L'astragalo è un osso di passaggio (trasmette
informazioni dal piede alla gamba e viceversa)
quindi è una struttura anatomica al centro della
deambulazione.
La frattura dell’astragalo è anche detta “frattura
dell’aviatore”, perché descritta per la prima volta
ai primi del ‘900 in un aviatore; sull’aliante,
infatti, i piedi vengono tenuti estremamente
contratti in dorsiflessione e in caso di caduta è
facile andare incontro ad un meccanismo
compressivo.
Sono rare, riguardano l’1% di tutte le fratture e sono riscontrabili solitamente nei giovani, nei politraumi, in particolare
negli incidenti stradali.
L'astragalo ha una vascolarizzazione terminale: quindi la frattura comporta
solitamente un alto rischio di necrosi del frammento distale, che non riceve
sangue; tale rischio è tanto maggiore quanto più la frattura è scomposta.
Le fratture dell’astragalo possono essere:
I. del collosono le più frequenti (50% circa).
II. del corpo (40%)
III. della testa (10%)
IV. altre meno importanti: del processo laterale, del processo posteriore o fratture della superficie articolare
(distacchi osteocondrali) estremamente rare.
Il collo è la regione anatomicamente più vulnerabile al trauma.
Classificazione di Hawkins
Le fratture del collo dell’astragalo sono classificate secondo la classificazione di Hawkins (a cui Canale e Kelly hanno
aggiunto il IV tipo), che si basa sull’aspetto radiografico della frattura al momento della lesione :
 composte:
di tipo I: teoricamente, solo una delle tre principali fonti di apporto ematico è interrotta - quella che entra attraverso la
porzione anterolaterale del collo; le reali fratture di tipo I sono difficili da vedere all’RX convenzionale, rendendo
necessaria una TC o una RMN di conferma. Sono le meno pericolose, il rischio di necrosi è basso.
 scomposte (poco, molto, moltissimo):
di tipo II: alla frattura del collo dell’astragalo si associa la sublussazione o lussazione dell’articolazione
sottoastragalica; in questo caso due delle principali fonti di apporto ematico sono sicuramente lese, mentre l’arteria che
entra attraverso il forame sulla superficie mediale del corpo di solito viene risparmiata (ma può essere lesa anch’essa).
- di tipo III: oltre alla frattura del collo, si ha la scomposizione del corpo dell’astragalo dalle articolazioni
sottoastragalica e tibio-tarsica. Tutte e tre le fonti di apporto ematico vengono generalmente interrotte;
inoltre, più della metà delle lesioni di tipo III sono esposte e molte sono associate a compromissioni
neurovascolari e/o cutanee.
- di tipo IV: alla frattura del collo dell’astragalo è associata la lussazione del corpo dalle articolazioni
tibio-astragalica e sottoastragalica con ulteriore lussazione o sublussazione dell’astragalo-scafoidea.
Maggiore è la scomposizione, più è grave la frattura, maggiore il rischio di necrosi.

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Ortopedia

Rischio di necrosi:
composte → lieve
scomposte → moderato
con lussazione sottoastragalica e tibio-tarsica → elevato
Diagnosi
Prima supposizione in politraumatizzati che giungono al PS, a volte incoscienti, che quindi non sempre possono dare
indicazioni precise sul dolore. La prima valutazione è sull’RX (indagine di primo livello), poi però si esegue anche una
TC (secondo livello) per valutare i rapporti articolari e come il frammento osseo si è spostato, prima di eseguire la
riduzione anatomica.

La RMN serve
unicamente a
distanza per
monitorare
l’eventuale presenza
di necrosi nei mesi
successivi.

Trattamento
Se la frattura è composta può bastare un gambaletto gessato, ma il tempo da mantenere in scarico è estremamente
lungo (3-6 mesi!) perché bisogna verificare che non ci sia necrosi.
Quando la frattura è scomposta, si può tentare di ridurla con varie manovre e poi sintetizzarla per via percutanea
(inserendo una vite da dietro per evitare di lesionare i pochi vasi rimasti); alternativamente si può fare un’osteosintesi a
cielo aperto.
Fig.: RX di un collega che una sera aveva bevuto un po’ troppo, era uscito con la macchina e ha finito col farsi una
brutta frattura di polso e una del collo dell’astragalo; Manfredini l’ha trattato con una vite e un filo di Kirschner,
rimosso dopo 40 giorni. Successivamente il collega ha iniziato la riabilitazione. Al termine del trattamento è sempre
bene effettuare una RMN per verificare che il frammento d’osso sia vitale.
I risultati spesso non sono così brillanti, come accade anche nelle fratture di calcagno, e spesso danno importanti esiti.

FRATTURE DEL CALCAGNO


Il calcagno è un osso portante, perché è il primo che realizza l’appoggio sul terreno. Le fratture del calcagno sono il 2%
di tutte le fratture e il 60% di quelle del tarso, l’età più colpita è 30-50 anni, la gran parte sono fratture chiuse.
Esiste una percentuale di fratture bilaterali, soprattutto perché una parte dei
pazienti con fratture del calcagno sono pazienti psichiatrici che hanno tentato il
suicidio, che cadono sui talloni fratturandosi bilateralmente il calcagno. Sono
fratture da:
 impatto → precipitazione
 traumi sul lavoro
lasciano spesso esiti gravi invalidanti.
Sono classificate in:
 articolari o talamiche : interessano l’articolazione sotto-talare/sotto-
astragalica o la calcagno-cuboidea (meno importante perché meno
coinvolta); sono quelle più frequenti (75%) e anche quelle più difficili da trattare, lasciano spesso esiti, come
rigidità tra astragalo e calcagno che non consentono al paziente di ammortizzare il piede sul terreno;
normalmente sono pazienti che non lavorano per 6 mesi e quando riprendono a lavorare hanno comunque
limitazioni funzionali

 extrarticolari o extra-talamiche : non coinvolgono l'articolazione sotto-talare, queste (25%) sono meno
importanti, perché qua non c’è la cartilagine, per cui l’essenziale è che sia abbastanza ridotta e che il calcagno
sia in asse.

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Ortopedia
Possono essere fratture della tuberosità posteriore, del processo laterale (dove c'è lo sperone), del processo
mediale, del sustentaculum tali, ecc.
In ordine da sn a dx (schema delle fratture più frequenti del calcagno, frattura della tuberosità del calcagno e direzione

degli spostamenti di calcagno e astragalo, fratture del corpo del calcagno: quando si verifica, il calcagno si appiattisce).
La classificazione di Sanders delle fratture del calcagno che riguardano la faccetta articolare posteriore si basa sul
numero di linee di frattura:
 frattura in 2 parti, se la linea di frattura è 1
 oppure in 3 parti, quando le linee di frattura sono 2; sono pluriframmentate e solo quelle più gravi, e danno
rigidità e dolore a distanza.
Se l’astragalo si affonda nel corpo del calcagno, il frammento fratturato ruota determinando l’incongruenza della
faccetta posteriore dell’articolazione sotto-astragalica e deformando il profilo laterale del calcagno.
Per la misurazione del profilo calcaneare si utilizza l’angolo di Böhler, che nelle fratture scomposte si riduce a valori
pari o addirittura inferiori a 0°, laddove normalmente misura tra i 25° e i 40°. [Tale angolo è formato dall’intersezione
della linea tracciata dall’apice del tubercolo anteriore del calcagno al punto più alto della sua faccetta posteriore con la
linea parallela alla corticale superiore della tuberosità.]

Trattamento
L’intervento di riduzione cruenta o meno ha lo scopo di riportare l’angolo di Böhler a valori normali Il trattamento resta
incruento se la frattura è composta, mentre è chirurgico se scomposta, con placche oppure dei fili di Kirshner, o anche
delle viti a seconda del tipo di frattura.
A differenza della caviglia, in questo caso i risultati a distanza purtroppo non sono spesso ottimali, anche se la rima di
frattura era stata ridotta adeguatamente; magari si ha un risultato migliore in un paziente in cui era stata effettuata una
riduzione manuale e poi era stato fatto un gesso, che in uno che era stato sottoposto ad un intervento a cielo aperto per
riallineare perfettamente pezzettino dopo pezzettino. Si è visto infatti che, più della perfetta riduzione della rima di
frattura, è importante che il calcagno rimanga in asse : in questi casi si ha generalmente un output migliore (anche se
tutti prima o poi vanno incontro a rigidità).
Le fratture del calcagno, soprattutto quelle
talamiche, sono importanti dal punto di vista
medico-legale perché riguardano innumerevoli
infortuni INAIL: si tratta di quel paziente che
viene ripetutamente a chiedervi di stare a casa
dal lavoro, perché si tratta di un osso
d’appoggio che spesso va incontro all’artrosi, e
fa male.
PATOLOGIE CRONICO-
DEGENERATIVE
Patologia più importante e frequente del piede:
 Patologie del primo raggio:
articolazioni metatarso-falangea
(alluce valgo e alluce rigido)
 Metatarsalgie
 Neuroma di Civinini-Morton
 Piede cavo
 Piede piatto

ALLUCE VALGO
L’alluce valgo può essere di 2 forme:
PROSSIMALE (è l’alluce valgo per antonomasia):
è una deviazione dell’articolazione metatarso-falangea con deviazione laterale
della falange prossimale e una deviazione mediale del primo osso metatarsale
(la prima falange si porta verso l’esterno, mentre il primo metatarso si porta
verso l’interno).

107
Ortopedia
DISTALE (o interfalangeo): la deviazione interessa l’articolazione interfalangea distale.
Quella più frequente è quella prossimale e spesso si associa una borsite.

Fattori favorenti
Ne vengono menzionati in gran numero, ma è
inutile elencarli perché la patogenesi è
sconosciuta; molto probabilmente il più
importante è la presenza di un piede piatto, che
tende a mantenere la pronazione e quindi può
andare incontro all’alluce valgo più facilmente.
Sono presenti anche fattori ereditari o l'utilizzo di
calzature, che in pazienti predisposti e dopo anni,
rappresentano cofattori per lo sviluppo dell’alluce
valgo.
Altri fattori (fattori ereditari, fattori legati alla
calzatura, fattori legati all’aspetto del piede, come il piede piatto o le lassità legamentose o ad esempio nell’artrite
reumatoide (in questo caso si parla di alluce valgo secondario), sesso femminile, varismo del 1 metatarso, lunghezza del
1 metatarso, fattori sovrasegmentari, fattori infiammatori).

Quadro clinico
Dal punto di vista anatomopatologico ci sono:
1. lesioni scheletriche:
a. esostosi della testa del 1 metatarso
b. dislocazione dei sesamoidi
2. degenerazione della cartilagine articolare (nelle fasi avanzate)
3. alterazioni delle parti molli (capsula, cute e sottocute)
Possono essere associati:
 esostosi
 borsite a livello della metatarso-falangea (la cosiddetta “cipolla”)
 metatarsalgia da transfert (per alterata trasmissione del primo raggio) con dolore sotto la pianta del piede
(perché l’alluce valgo sposta il piano d’appoggio dell’avampiede passando il carico al secondo e al terzo metatarsale)
 avampiede che tende ad allargarsi
 callosità plantare (da sovraccarico centrale)
 dolore e deambulazione sul II e III metatarsale
 difficoltà ad utilizzare calzature normali

Quando l’alluce perde la sua funzionalità perché va in valgismo, non crea più un appoggio sotto la testa del metatarso e
realizza un sovraccarico centrale che poi nelle fasi successive è responsabile della deformità del secondo dito. Prima
che si formi il secondo dito a martello è riscontrabile sotto il secondo e il terzo metatarso il callo: ciò è segno che il
primo pilone non fa più il suo lavoro, perciò sposta il carico sul secondo pilone, che poi lo sposterà sul terzo e così via.
Perciò ci sono tre fasi:
- spostamento del carico sul secondo dito
- metatarsalgia del secondo metatarso
- secondo dito a martello
Di solito il dolore ha delle fasi per cui inizialmente dà fastidio se si portano delle scarpe strette, poi se si utilizzano delle
scarpe di cuoio, poi anche la scarpa di per se stessa quando si ha il dito a martello perché tocca anche superiormente.

Diagnosi
Per diagnosticare l’alluce valgo è sufficiente il quadro clinico, ma per tutte le
patologie cronico-degenerative del piede è sempre bene richiedere un RX in carico
(perché il peso del corpo mostra la reale conformazione degli assi, in modo da creare
i planning adeguati), che permette di valutare gli assi degli angoli :
- - di valgismo dell’alluce (metatarso-falangeo), formato dall’intersezione
degli assi del I metatarso e della I falange dell’alluce → questo normalmente non
supera i 15°;
- intermetatarsale, formato dall’intersezione degli assi del I e del II
metatarso → questo normalmente non supera i 9°.

Trattamento
Il plantare e lo spaziatore tra I e II dito non risolvono l'alluce valgo, e spesso
nemmeno ritardano l’evoluzione, spesso però aiutano a camminare meglio.
108
Ortopedia
La chirurgia invece spesso è risolutiva, è indicata solo però in alcuni casi. Se il piede non ha dolore, ma non è estetico,
può comunque non essere operato, mentre se il paziente avverte dolore, è possibile trattarlo. Bisogna quindi distinguere
l'estetica dalla funzionalità: nell'intervento estetico infatti c'è un rischio maggiore di non ottenere il risultato desiderato.
Inoltre “ci sono piedi brutti che non hanno dolore, mentre piedi belli che hanno dolore”. La chirurgia è pertanto indicata
solo quando ci sono le condizioni opportune, in particolare quando si ha dolore e riduzione funzionale (spesso quando il
dito è a martello).
Sostanzialmente, più il primo metatarso si porta verso l’interno, più le scelte chirurgiche diventeranno impegnative da
parte del chirurgo del piede; la correzione chirurgica mediante osteotomia del primo metatarso mira a normalizzare
l’angolo intermetatarsale (la cui apertura deve essere riportata entro i 10°) e, con procedimenti chirurgici
complementari, l’angolo di valgismo dell’alluce.
L'artroplastica non viene più eseguita, ma si interviene con un'osteotomia:
 se angolo è stretto → osteotomia metatarsale distale
 se molto largo → osteotomie più prossimali
effettuate con:
 tecniche tradizionali
 mini-invasive
La scelta dipende dal paziente; quelle mininvasive sono caratterizzate da piccoli tagli di 1 cm, si taglia l'osso e si
inserisce un filo che sposta la testa (quando l'osso ripara, ripara dritto); sono spesso usate quando ci sono alluci molto
morbidi, molto elastici, o quando il paziente preferisce ridurre l'esito estetico (lasciano meno cicatrici). Le tradizionali
implicano tagli più ampi e spostamento della testa che viene fissata con viti.
Entrambe le tecniche sono valide.

Es.: intervento di Chevron

Es.: intervento di Akin


Una tecnica innovativa è la tecnica SCART, molto utilizzata nei paesi
del Nord Europa e poco da Manfredini; questa osteotomia con disegno a
Z viene eseguita a livello del 1° metatarsale con appropriata sega
oscillante. Essa corregge l'angolo intermetatarsale dislocando
lateralmente la testa e rettifica l'angolo articolare ruotando
opportunamente la superficie articolare; permettendo una correzione nei
tre piani dello spazio della testa metatarsale, trova ampia applicazione
nel trattamento dell'alluce valgo. Laddove fosse necessario è anche
possibile accorciare/allungare il metatarso e spostare la testa metatarsale
verso il dorso o verso la pianta del piede. Completano l'intervento due
piccolissime viti di fissazione in titanio.
Studi USA dicono che nella correzione chirurgica dell’alluce valgo si ha un 92% di buoni risultati.

ALLUCE ARTROSICO O RIGIDO


Artrosi della prima metatarso-falangea, che porta a degenerazione dell'articolazione, dei tessuti molli adiacenti e
dell’apparato sesmoideo che limita il movimento dell’articolazione fino all’anchilosi con dolore e limitazione
funzionale nelle forme avanzate. È una patologia meno frequente dell’alluce valgo e prettamente maschile.
Dal punto di vista eziologico esistono 2 forme:
1- Forme primarie (per motivi biomeccanici)
2- Forme secondarie (da gotta, psoriasi, post-trauma, post-infettiva, A.R.)
L'eziologia delle forme primarie non è nota anche se pare coinvolto un meccanismo di microtraumi, anche se sono
numerose le concause coinvolte. Il prof. spesso l’ha osservato nei calciatori semi-professionisti, soprattutto se con il I
dito del piede più lungo rispetto al II, a causa probabilmente della compressione del I dito contro la calzatura.
La limitazione funzionale del movimento è in primis quella della flessione dorsale, mentre solo tardivamente è ridotta
anche la flessione plantale.

Il grading dell'alluce rigido prevede 3 stadi:


1. riduzione del 10-25% della motilità, alterazioni anatomopatologiche limitate
2. riduzione di circa 50-60%
3. riduzione di >70% fino all'anchilosi

109
Ortopedia
Diagnosi
La diagnosi di basa sui segni clinici: mancata flessione dorsale del piede alla mobilizzazione passiva, dolore e rigidità.
All'RX spazio articolare ridotto, riduzione della rima articolare, addensamento delle superfici articolari e becchi
osteofitosici.

Trattamento
Nelle fasi iniziali possono aiutare un plantare a spostare il carico dall'alluce alle aree vicine, FANS e fisioterapia per
limitare la progressione della patologia; ma di solito con il progredire allo stadio II e III è necessario un intervento di
liberazione articolare (artrolisi), spesso associato ad osteotomie (resezioni dell'osso con il tentativo di ridare spazio
articolare, attraverso una tomia a cuneo o coda di rondine, oppure tagliando la testa, spostandola prossimalmente e
fissandola con una vite, oppure attraverso l’osteotomia di Waterman, meno utilizzata).
È necessario seguire una fisioterapia appropriata ed alla fine dell’intervento il movimento è buono e si ha recupero
funzionale, che però si tende a perdere nelle settimane successive: il 30% nei primi 15 giorni. Questo perché non si
risolve il problema alla base ed è quindi un intervento temporaneo.
In alcuni casi sono indicate artroplastiche o artrodesi.

METATARSALGIA
Termine generico per indicare una sindrome caratterizzata da dolore in regione metatarsale plantare
spesso accompagnata da callosità sulla pianta del piede che può essere più o meno circoscritta.
È abbastanza frequente e consiste in un dolore acuto o cronico in corrispondenza di uno o più
articolazioni metatarso/falangee provocato dalla compressione delle strutture anatomiche che
interagiscono con l’osso.
Fattori eziologici
 Malattie sistemiche
o vascolari
o metaboliche
o reumatiche (es. artrite reumatoide)

 Malattie distrettuali
o patologie dermatologiche sulla testa metatarsale (es. verruca)
o patologia del nervo sensitivo
o dei tessuti molli
o osteoarticolari
o neoplastiche

 Biomeccaniche: la metatarsalgia biomeccanica è un’alterazione strutturale e funzionale del piede con alterata
distribuzione dei carichi sull’avampiede che determinano l’insorgenza di una sintomatologia dolorosa. Tre
sono i quadri che possono portare a metatarsalgia:
Piede egizio: 1° dito lungo, per sovraccarico sul 1° dito
Piede quadrato: lavora in una maniera più armonica
Piede greco: 2° dito lungo, a martello, sovraccarico sul 2° dito
Sia per cause:
o Strutturali (eccessiva lunghezza del 1° metatarso)
o Funzionali
 piede piatto: perché non riesce a fare funzionare correttamente il I raggio (spesso c'è l'alluce
valgo), spostando al centro del piede, sotto le teste metatarsali, il carico, e nel corso degli
anni comporta metatarsalgia
 piede cavo: perché l'appoggio sul tallone e sulle teste metatarsali è maggiore

o Fattori predisponesti
 calzature a tacco alto: se portate in modo continuativo possono contribuire perché spostano il
carico maggiormente sulle teste metatarsali
 morfologia del piede
Fisiopatologia
La metatarsalgia biomeccanica rappresenta il 90% delle metatarsalgie
Nel caso ideale il peso è equamente distribuito su tutte le teste metatarsali, il primo dove ci sono le ossa sesamoidi ha
comunque un carico maggiore, perché è più grosso. Quando c'è una situazione in cui “cade la volta trasversa” o “cade il
metatarso”, si tende a sovraccaricare e a sviluppare così un iper-carico.

110
Ortopedia
Il callo sulla pianta del piede è una difesa innescata dall'organismo per reagire all'eccessivo carico e per limitare la forza
esercitata dal terreno, nella seconda fase compare il dolore.

Clinica
All'anamnesi è riferito dolore alla pianta del piede sotto le teste metatarsali durante la deambulazione oppure anche a
riposo.
Nella stessa sede è solitamente visibile un callo, diffuso in almeno 2-3 teste metatarsali nella metatarsalgia
biomeccanica, mentre se localizzato ad 1 testa metatarsale potrebbe trattarsi di una patologia dermatologica, come una
verruca.
In alcuni casi riferite parestesie e formicolii alla pianta del piede.
Spesso associate dita a martello (in griffe), che possono essere riducibili con il test del push-up: dita a martello
riducibili quando il piede è in carico.
Ci può essere un alluce rigido o un alluce valgo
Il più delle volte l’avampiede è deformato, con conseguente difficoltà ad indossare la calzatura.

Trattamento
Nelle forme riducibili, positive al test del push-up, solitamente il plantare è un trattamento adeguato nella prima fase e
nella fase intermedia. La chirurgia è riservata solo nelle forme in cui il piede non risponde più al plantare: si correggono
i disturbi annessi come l'alluce valgo, le dita in griffe, si cerca di ridare l’equilibrio funzionale dei tendini flessori-
estensori e si alzano le teste metatarsali con osteotomie correttive metatarsali, di solito a livello del colletto, mentre
molto raramente a livello della base.

SINDROME DI CIVININI-MORTON O NEUROMA DI MORTON


Il neuroma di Morton, che dovremmo chiamare di Civinini anatomico di Pistoia che nel 1935 osservò un rigonfiamento
tra le dita dei piedi, nel ramo digitale comune , ramo del plantare mediale, è una patologia abbastanza frequente.
Metatarsalgia nevralgica dovuta ad un processo di irritazione a genesi meccanica che interessa il 2° e 3° ramo digitale
comune e/o i rami digitali propri con possibile evoluzione neuroma tosa.
Dati epidemiologici
Maggiormente interessato è il sesso femminile, tra 40-50 anni, spesso è riferito l'uso di calzature strette con tacco alto,
spesso è interessato il III spazio metatarsale e il II, mentre il I e IV interspazio sono rarissimi (praticamente mai); perché
nel II e III spazio metatarsale i nervi sono maggiormente stretti dai metatarsi adiacenti, mentre il I e il V metatarso
possono allargarsi e i nervi subiscono un trauma minore.
80% donne 40-50 ani
60-75% 3°interspazio
20-30% 2° interspazio
5% 2 e 3 interspazio
Clinica
- dolore urente e trafittivo
- formicolio dita interessante con bruciore
- “segno della vetrina”
Di solito sono riferiti durante il passeggio un dolore urente-trafittivo, formicolio alle dita, dolore neurale e segno della
vetrina (come nella patologia vascolare): i pazienti camminano, si fermano, si tolgono la scarpa e si massaggiano il
piede, poi riprendono a camminare.
Diagnosi:
 Clinica:
o Segno della tenaglia
o Test del click di Mulder
o Lasegue delle dita

 Strumentale: di supporto in certi casi


o Eco
o RMN
Alla palpazione si può evocare dolore o sentire un click (nervo che ingrossato scorre nello spazio metatarsale). Di solito
l'esame clinico è sufficiente per porre diagnosi, anche se l'ECO e la RMN mostrano il nervo ingrossato (si vede una
pallina).
Trattamento
 Ortesi
 Infiltrazioni con Depomedrol
Chirurgico:
A cielo aperto Neurectomia
111
Ortopedia
accesso dorsale - (con 4-5cm di incisione)
accesso plantare - non è utilizzato dal prof. perché lascia cicatrici pericolose
Endoscopico

Ultimamente sono comparse tecniche innovative con alcolizzazione del nervo: con tecniche mini-invasive (con ago e
siringa) si brucia il nervo con alcool, e, quando il neuroma non è molto grande (max 8-9 mm), danno buoni risultati.

PIEDE PIATTO
Consiste nell’abbattimento della volta plantare longitudinale. Il piede si mantiene costantemente in pronazione.
Bambini-adolescenti
Nel bambino esistono 3 forme di piede piatto:
a. Lassità capsulo-legamentosa
b. Congenito: forma molto rara definita sinostotica
c. Neurologico: da paralisi cerebrali, neodisplasie
Lassità capsulo-legamentosa
Nel 90-95% dei casi nel bambino.
Il quadro è quello dell’abbattimento della volta longitudinale, con pronazione, caduta della volta, valgismo del
retropiede. Il bambino nasce col piede piatto, poi pian piano l’irrigidimento delle strutture legamentose porta
all’innalzamento della volta, perciò il passaggio dalla lassità all’irrigidimento fa parte della filogenesi.
È asintomatico, solo qualche volta può esserci dolore quando la parte centrale della volta tocca medialmente la calzatura tanto il
piede è pronato.
Spesso ci sono dei fattori costituzionali peggiorativi come l’obesità e il valgismo delle ginocchia.
Bisogna correggere il piede piatto. Sull’utilità del plantare non ci sono studi che ne provino l’efficacia.
Il 5% dei pazienti non arriva a 9 aa con una correzione del piede piatto, perciò si prosegue con la correzione chirurgica: l’intervento
consiste nel fare un piccolo tagliettino e inserire una vite, prima si trattava di un tassello ad espansione tipo fisher, oggi si utilizzano
delle viti collocate nel seno del tarso.
Piede piatto sinostotico
Nel piede piatto sinostotico invece c’è un ponte che può essere fibroso, cartilagineo o osseo che collega due ossa, di solito astragalo e
calcagno, che realizza una rigidità del piede.
Di solito dopo i 9-10 aa il piede diventa rigido, doloroso, contratto.
È un caso diverso dal precedente soprattutto per il dolore: questo perché il piede è fisso, i peronei sono contratti.
La diagnosi è difficile e la TC è l’unico esame fondamentale.
Il trattamento chirurgico è l’asportazione della sinostosi con degli ottimi risultati.

Adulti
Clinicamente si manifesta di solito dopo i 50 anni, con i segni clinici
dell'artrosi, con rigidità e dolore nell’adulto, a differenza del bambino in
cui solitamente non fa male: la distinzione sta nel fatto che nel bambino le
articolazioni non sono ancora andate incontro ad artrosi.
Se il piede piatto non viene corretto infatti col passare degli anni, intorno
ai 40-50 anni a seconda dei casi, si sviluppa il processo artrosico che
comporta l’insorgenza del dolore nell’adulto. Ciò dipende anche da altri
fattori come il tipo di lavoro, l’obesità, lo sport.
 L’articolazione divenuta artrosica rende il piede rigido, stabile,
deformato e fisso.
 Fa fatica a trovare la calzatura adatta
 Può essere accompagnato da metatarsalgie e callosità varie, alluce valgo e dita a martello.
Si fanno sempre le lastre in carico e la TC e la RM solo in alcuni casi per valutare la gravità dell’artrosi.
Il trattamento è inizialmente sintomatologico, con plantare e calzature, che, a differenza che nel bambino, in questo caso
è solo palliativo; ma in presenza di continua sintomatologia e nei casi più avanzati si interviene chirurgicamente con
artrodesi (fusione calcagno e astragalo)

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Ortopedia

OSTEOSINTESI INTERNA
L’osteosintesi interna si effettua quando non si riesce a ridurre la frattura per via incruenta, per ridurre i tempi di
immobilizzazione, e per permettere una mobilizzazione e un carico precoce.
Si effettua un intervento di osteosintesi interna e si inserisce una placca (o un chiodo) che tiene fermi i due monconi.
Attraverso questo sistema, quindi, si riescono a ridurre i tempi di immobilizzazione e si induce una mobilizzazione
precoce di tutto l’arto ma anche delle articolazioni a monte e a valle.
(es. rottura simile a quella da “braccio di ferro” sulla quale è stata applicata una placca con viti: in queste fratture
omerali bisogna fare attenzione allo stiramento e alla lesione dei nervi come il radiale).

SVANTAGGI dei fissatori interni:


- È un intervento chirurgico che richiede anestesia, e come intervento chirurgico può avere delle complicanze;
- Spesso i monconi provocano una lacerazione del nervo radiale, per cui è necessario isolare il nervo e poi
procedere col resto delle manovre.
- Per quanto riguarda i materiali sono stati trovati materiali più resistenti e senza i problemi di rigetto che
caratterizzavano i materiali precedenti. Oggi si usa il titanio che, oltre ad essere resistente, non è ferromagnetico,
per cui il paziente potrà eseguire se necessario una RMN senza problemi (quindi dall’acciaio inossidabile si è
passati a leghe, come il vitallio, dato da cobalto, cromo e molibdeno, e ultimamente al titanio. Si stanno cercando
però nuove leghe per cercare maggiore robustezza anche rispetto al Titanio che a volte richiede spessori troppo
elevati).

FORME DI OSTEOSINTESI INTERNA:


1) Osteosintesi periostale: placche con viti. Una volta ridotta la frattura si appoggia la placca e si fissa con le
viti. Ci sono diverse varianti, le placche possono avere varie forme che si adattano ai vari segmenti ossei.
Prima le placche venivano piegate per adattarle all’osso, rischiandone un indebolimento, ora sono già
modellate (e più costose).

Può essere applicata su ossa diafisarie e piatte.

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Ortopedia
Le placche sono tenute all’osso con viti che possono avere diversa filettatura (completa, parziale, solo terminale)
secondo la necessità. Quando possibile bisogna cercare di inserire la vite perpendicolare alla frattura. Sono stati
ideati sistemi nuovi per la frattura dell’omero (placca mediale e laterale), vertebrali etc.
Tra le ultime novità è importante segnalare la presenza di un sistema per cui le viti sono solidarizzate alla placca (viti
autobloccanti, in modo che facciano presa nell’osso anche nell’osteoporotico e non si sfilino più). Con le placche in
acciaio dopo circa 1 anno era consigliabile rimuoverle per evitare reazioni di rigetto, mentre con il titanio questi
problemi non ci sono. Ci può essere fastidio soprattutto per placche abbastanza spesse che possono creare sfregamenti
con il muscolo ed in quel caso la placca viene tolta.

SVANTAGGIO: per inserire la placca bisogna portare all’esterno il focolaio di frattura perché bisogna aprire = maggior
rischio di infezioni.

2) Inchiodamento endomidollare: Tale sistema fu introdotto nel 1940 da Gerhard Kuntscher (chirurgo militare
tedesco della seconda guerra mondiale).
L’inchiodamento endomidollare può essere eseguito solo su ossa diafisarie e non su ossa piatte perché il sistema entra
nel canale endomidollare: il concetto è quello di introdurre un perno metallico longitudinalmente all’interno
dell’osso in modo da stabilizzarlo una volta ridotta la frattura. Un’altra differenza con il sistema della placca è che
l’osteosintesi endomidollare può essere eseguita anche senza isolare il focolaio di frattura: con l’inchiodamento
possiamo infilare le viti nel femore facendo una incisione sovratrocanterica senza isolare il focolaio di frattura. Questa
tecnica di osteosintesi è detta “a cielo chiuso”, cioè non viene messo in contatto il focolaio di frattura con l’esterno
(riducendo notevolmente il rischio di infezioni).

SVANTAGGIO: Il problema di mettere un chiodo nell’osso è che, sebbene stabilizzi l’osso in


senso longitudinale, non blocca le rotazioni (se il punto di maggiore restrizione è a livello della
frattura, allora il chiodo tiene, altrimenti avviene la rotazione attorno al chiodo). Per bloccare la
rotazione si introducono delle viti antirotazionale che trapassano la corticale dell’osso e trapassano
il chiodo in modo da stabilizzarlo sia sotto sia sopra.

Quindi in passato, con i primi chiodi utilizzati (es. chiodo di Rush: un tondino infilato senza
fissaggio che non impediva la rotazione), era necessario mettere un gesso al paziente dopo
l’intervento.

Oggi, una volta introdotto il chiodo, si mettono le viti antirotazionali che stabilizzano e bloccano
la rotazione attraversando l’osso e fissandosi in fori appositi sul chiodo; si mettono sia a livello
prossimale che distale e dopo un paio di mesi si inizia a formare il callo osseo. Successivamente togliamo le viti e
l’osso si sistema secondo le linee di forza (ci interessa che non ruoti nei primi mesi) in modo da assumere una struttura
più fisiologica e garantire una riparazione completa. In generale, sono diversi i sistemi di blocco della rotazione.

Il chiodo Gamma è un chiodo con la forma che richiama la lettera gamma ed è il più
utilizzato per le fratture pertrocanteriche degli anziani; esso presenta due braccia,
una delle quali si infila nel collo dell’acetabolo. Presenta inoltre i fori, prossimali e
distali alla frattura, per l’inserimento delle viti antirotazionali.

DINAMIZZAZIONE
Significa dinamizzare il chiodo, dinamizzare la frattura, ovvero fare in modo che la
forza peso arrivi sul callo osseo così da farlo strutturare secondo le linee di forza. Dinamizzazione è, quindi, quella
manovra, in anestesia locale, che si fa per togliere le viti antirotazionali da un chiodo, dopo 2 mesi, quando si è
formato un po’ di callo (soprattutto nelle persone giovani).

Infatti da un punto di vista biomeccanico le viti di blocco prossimali e distali fanno sì che le forze (compresa la forza
peso) by-passino la frattura, rappresentando un’ottima cosa all’inizio (per fare formare il callo), ma non quando il callo
inizia ad essere già formato, poiché esso si orienta a seconda delle linee di forza e
quindi esse devono poter agire sul callo (bisogna che agisca anche la forza peso,
quando il pz inizia a camminare).

[dal tirocinio: dopo 2-3 mesi si tolgono le viti in modo tale che il carico si distribuisca sul nuovo
callo osseo per direzionare la crescita delle trabecole ossee lungo le linee di forza. Occorre
rimuoverle poiché le viti fanno scaricare il carico sul lato e non sul callo].

Quindi, avendo le viti sopra e sotto il focolaio di frattura, si viene a formare un by-pass
della forza peso con formazione di un callo osseo non fisiologico. Una volta che un po’
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Ortopedia
di callo è venuto a formarsi si possono, quindi, togliere queste viti per far sì che il callo si rimodelli secondo le linee
di forza.

Per evitare l’uso delle viti antirotazione esistono i cosiddetti chiodi ad espansione, di origine israeliana, che ovviano al
problema delle tante radiazioni che è costretto a subire il medico. E’ costituito da un sistema idraulico fatto da flange
metalliche con una struttura interna che dilata il chiodo e ha una presa notevole, ma non si usano più a Modena perché
costosissimi e quando il chiodo si deve togliere, non ritorna più nelle dimensioni di prima, quindi diventando difficile
tirarlo via, si forma dell’osso a livello delle flange e non si riduce più.

Con i chiodi endomidollari, inoltre, non si presenta assolutamente un problema di ematopoiesi, poiché tale funzione è
sostenuta anche dalle ossa piatte.

Immagine di paziente arrivata con frattura biossea pluriframmentaria del radio: è stata fatta un’osteosintesi combinata
(mista interna ed esterna) caratterizzata da un fissatore esterno per il radio e una osteosintesi endomidollare per l’ulna.

PROTESI
Nelle fratture, a volte, c’è l’indicazione all’uso di protesi: per protesi si intende la sostituzione di una parte anatomica.
Una frattura per attaccarsi ha bisogno di 3 cose:
1. RIDUZIONE

2. IMMOBILIZZAZIONE per un certo tempo che varia a seconda dell’età del paziente e del tipo di frattura

3. VASCOLARIZZAZIONE di tutti i monconi. Se uno dei due non è vascolarizzato, va incontro a necrosi e non
si forma il callo osseo.

Quindi, la protesi, fa sempre parte del trattamento delle fratture, e viene applicata quando c’è una parte dell’osso che ha
un’alta possibilità di andare in necrosi: soprattutto negli anziani che hanno un osso osteoporotico, per es.:

 nel caso della frattura sottocapitata di femore dove non arriva più a quella testa femorale un apporto di sangue
attraverso il collo femorale (perché interrotto), ed essendo una frattura
intracapsulare non arriva neanche la vascolarizzazione dalla capsula, e il
legamento rotondo è praticamente sclerotizzato;

 un altro esempio è la frattura pluriframmentaria della testa del femore; di


conseguenza quella parte di osso ha un’alta probabilità di andare in
necrosi allora si preferisce sostituire quel segmento osseo con una protesi.

Quindi senza protesi si obbliga il paziente a letto per 2-3 mesi rischiando un
riassorbimento della testa per mancanza di irrorazione. In un giovane si preferisce
l’osteosintesi e lo si fa stare 2 mesi a letto con meno problemi. In casi rari anche nel
giovane la testa del femore può necrotizzare, anche se il legamento rotondo funziona e irrora. Se invece l’osteosintesi
non funziona si mette la protesi, e il pz al massimo avrà perso qualche mese a letto.

Ricordare che: la testa del femore riceve il suo apporto ematico dal bacino e dal collo
femorale. Il sangue proveniente dal bacino viene portato dalla arteria del legamento rotondo,
un piccolo vaso che decorre assieme a questo legamento che unisce la testa femorale al fondo
dell’acetabolo. Questo vaso è molto importante per l’apporto ematico durante gli anni della
crescita mentre nell’adulto spesso è obliterato o comunque meno determinante. La seconda e
principale fonte di approvvigionamento di sangue della testa femorale e quella fornita dai vasi
retinacolari. Questi sono 10-12 piccoli vasi che provengono dalla capsula articolare e
penetrano nell’osso a livello della giunzione laterale e posteriore tra la testa del femore ed il
collo femorale. Tali vasi originano dall’arteria circonflessa mediale e dal ramo superiore
dell’arteria circonflessa laterale.

ENDOPROTESI quando protesizziamo solo una parte dell’articolazione,


ARTROPROTESI quando sostituiamo entrambe le parti dell’articolazione. Questa è una pratica che si fa soprattutto
nelle patologie degenerative: in caso di artrosi potrebbe essere consumata tutta la cartilagine della testa del femore ma
con l’acetabolo ancora sano, per cui se si fa una protesi bisogna sostituire tutte e due le parti
I siti dove più facilmente si sostituisce l’osso con una protesi sono:
1. Testa del femore
2. Testa dell’omero
3. L’epifisi distale dell’omero (nelle fratture pluriframmentarie articolari dell’anziano, che richiedono un lungo
tempo per ridurre la frattura)
4. Il capitello radiale
Es. anziana di 80 anni: endoprotesi biarticolata cementata del femore (cementata perché l’osso è osteoporotico).
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Ortopedia
Esistono fratture, soprattutto quando interessano la testa del femore, la testa dell’omero, l’epifisi distale dell’omero, il
capitello radiale, che possono richiedere la sostituzione con una protesi perché facendo l’osteosintesi ci sarebbe un’alta
probabilità per l’osso di andare in necrosi.
In pazienti anziani di oltre 70 anni con pluriframmentarietà e alta possibilità di necrosi è raccomandata la protesi che
permette un inizio di movimenti dopo una settimana riducendo di molto le complicanze. A volte è possibile sostituire
solo una componente.

La prognosi con la protesi, nel caso del femore, è anche di una sola giornata, dopo la quale il pz lo si rimette in piedi.
L’intervento ha dei rischi ma i benefici sono notevoli, infatti il giorno dopo l’intervento si è già in piedi!
Lo sviluppo delle protesi, inoltre, è stato notevole e oggi si hanno protesi modulari, ma più modularità equivale a più
alto costo. Il tipo di protesi dipende dal paziente: ci sono protesi a più basso costo per alcuni pazienti, protesi cementata
biarticolata: 2-3000 euro (più altri costi extra), protesi più ricercate (es gomito 12000 euro).
Ci sono anche problemi morali, infatti in certi Stati certi tipi di protesi non devono essere messe a soggetti in
determinate condizioni.
Per quanto riguarda la durata della protesi, essa dipende dal suo utilizzo, su un anziano non ci si pone il problema, ma in
un giovane, effettuo una protesi non cementata, in modo da avere solo protesi e osso, e non cemento (che è un corpo
estraneo). Ci possono essere, quindi, interventi di revisione della protesi.

COMPLICANZE DELLE FRATTURE


Si distinguono spazialmente in:
 GENERALI = interessano tutto l’organismo;
 LOCALI = interessano solo la sede di frattura.

Mentre si distinguono in base a un criterio temporale in complicanze:


 IMMEDIATE = contemporanee alla frattura, ovvero si realizzano al momento della frattura;
 PRECOCI = avvengono nei primi 2-3 giorni-settimane dalla frattura;
 TARDIVE = si presentano più tardi nel tempo (alcune settimane-mesi dal trauma).

Complicanze GENERALI IMMEDIATE e precoci:


1. Shock: queste fratture spesso sanguinano, e i vasi all’interno dell’osso non si possono clampare, per cui ci può
essere ipovolemia e shock.
2. Embolia adiposa: parte dal tessuto adiposo endomidollare delle ossa lunghe
3. Tromboembolia:
Queste complicanze si associano alla frattura, al politrauma.

Shock:
Lo shock è tipico dei politraumatizzati, in presenza di fratture di più ossa di grandi dimensioni: fratture femorali magari
esposte causano una notevole perdita ematica, e questa è una causa di base dello shock.
Si presenta con:
 Pallore
 Lipotimia
 Tachicardia
 Ipotensione
dovute a perdita di sangue all’esterno o con formazione di un ematoma. Bisogna, quindi, distinguere due tipi di fratture:
fratture aperte e fratture chiuse. Nelle fratture chiuse l’ematoma a un certo punto si autocontrolla (a meno che non ci
siano delle lesioni vascolari importanti) perché aumenta la pressione intorno alla frattura e pian piano il flusso nei vasi
si ferma. Altre volte, invece, nelle fratture esposte, il sangue esce e non c’è quindi l’aumento della pressione, con
emorragie cospicue e shock.

Embolia adiposa (o grassosa):


Simile alla tromboembolia, ma in questo caso gli emboli partono dal tessuto adiposo localizzato a livello del tessuto
osseo e dei tessuti adiposi, che si libera dal canale midollare delle diafisi e va in circolo; tale embolia è molto frequente
nei politraumatizzati e la sintomatologia in questi casi è molto particolare: si hanno politraumatizzati che a un certo
punto vanno in stato confusionale, sopiscono ecc.
Questi emboli si localizzano soprattutto a livello cerebrale o toracico.
Segni clinici:
 Stato confusionale;
 Ipossia (soprattutto il giorno seguente);
 Petecchie (sottocongiuntivali e a mantellina: al collo, al torace, alle ascelle).

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Ortopedia
Qual è il trattamento per l’embolia adiposa? Un tempo si davano sostanze di tipo lipolitico, che andavano a sciogliere
gli emboli adiposi, poi non si è dimostrata nessuna validità di queste sostanze specifiche; il trattamento è lo stesso della
tromboembolia: sostanze di tipo antiaggregante, anticoagulante hanno anche effetti nel diminuire la formazione di
emboli adiposi. Molto importante è un monitoraggio preciso di questi pazienti.

Trombosi venosa profonda:


È la più frequente complicanza e causa tromboembolia polmonare nei politraumatizzati, ed è la causa più frequente di
morte come complicanza delle fratture, soprattutto per lesioni del bacino o degli arti inferiori: è per questo che spesso
questi pazienti vengono trattati anche con terapia tromboembolica.
Sintomatologia:
 Edema e gonfiore dell’arto;
 Dolore dell’arto;
 Insufficienza respiratoria;
 Un’aumentata coagulabilità mediata dalla stasi venosa e dal danno delle pareti venose con formazione di trombi ed
emboli (nei pazienti che restano immobilizzati si fa sempre la terapia anticoagulante proprio per evitare questa
complicanza).
Quindi fattori favorenti la trombosi venosa profonda sono:
 Sovrappeso;
 anticoncezionali orali;
 gravidanza;
 familiarità.
E’ quindi d’obbligo la terapia con eparina a basso PM nei pazienti politraumatizzati.

Complicanze GENERALI TARDIVE:


1. broncopolmoniti: si presenta in seguito all’immobilizzazione di pazienti soprattutto anziani in decubito
supino con ristagno delle secrezioni bronchiali;
2. cistopieliti;
3. piaghe da decubito: in un paziente allettato per molto tempo, nelle zone di appoggio nelle quali l’osso non è
rivestito da muscoli, la cute può andare in necrosi con formazione di piaghe da decubito, frequenti soprattutto
negli anziani nella regione sacrale.
Sono complicanze dovute al decubito supino obbligato per lungo tempo di questi pazienti. Una volta portavano a morte
nel 50% dei casi i pazienti allettati che ad esempio avevano avuto una frattura di femore trattata con il gesso.

Complicanze LOCALI IMMEDIATE


1. Frattura esposta con lesione dei tessuti molli, cosa non infrequente soprattutto negli incidenti stradali in cui
la frattura oltre a essere esposta ha dentro dei pezzi di erba, dei sassolini dell’asfalto ecc (con maggiore
possibilità di infezione locale);

2. Associazione della frattura con una lussazione (anca, spalla);

3. Lesioni viscerali, ad esempio frattura del bacino associata a trauma della vescica;

4. Lesioni vascolari o nervose.

Esposizione della frattura


Si distinguono in:
 Fratture chiuse: c’è integrità cutanea e l’ematoma viene contenuto all’interno
dei tessuti molli. L’ematoma funge da tampone, poi il sanguinamento si blocca
proprio per la pressione data dall’ematoma;
 Fratture esposte: con lesione della cute e dei tessuti molli. Il sangue esce,
quindi c’è una perdita maggiore di sangue rispetto alle chiuse. Inoltre aumenta
il rischio infettivo e vi è un rallentamento della guarigione (se l’osso è andato
fuori e ha perso le sue connessioni vascolari, saranno dei monconi meno
vascolarizzati e impiegheranno più tempo per arrivare a guarigione).

Esempio: ragazzo che ha fatto un incidente in moto, con frattura dell’omero trasversa
esposta, e oltre al moncone esposto c’era un deficit nel territorio del radiale: il paziente
non tirava su le dita, anche se il polso periferico c’era.

L’esposizione della frattura, quindi, provoca:

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Ortopedia
 perdite ematiche maggiori;
 rischio infettivo: le infezioni dell’osso sono le osteiti (interessano solo la superficie ossea) e le osteomieliti
(se è interessata anche la parte midollare). La complicanza infettiva più grave è la contaminazione del focolaio
di frattura (ematoma interframmentario contaminato) con conseguente osteomielite post traumatica.

Spesso quando i germi si indovano all’interno dell’osso sono molto difficili da debellare perché possono avere dei
periodi di quiescenza alternati a periodi di proliferazione (fistole e secrezioni) che possono andare avanti tutta la vita. Ci
sono pazienti che con osteomieliti vanno avanti tutta la vita.
La gravità di queste infezioni è dovuta al fatto che:
1) sono resistenti alle terapie: è preferibile avere un’infezione in un muscolo o in un organo molto
vascolarizzato, perché gli antibiotici arrivano, mentre in queste zone dell’osso, dove la vascolarizzazione è
limitata, l’antibiotico non arriva;
2) l’infezione può cronicizzarsi: a volte sembra debellata, poi a distanza di tempo si può riacutizzare con eritema,
ripresa dell’infezione, fistolizzazione e secrezione. La cronicizzazione della frattura dipende anche dal tipo
di batterio infettante; possiamo avere segni di infezione locali (arrossamento cutaneo, formazione di un
ascesso, secrezioni) e segni sistemici (febbre).

Si consideri che non tutte le esposizioni sono uguali e che il grado di infezione dipenderà dall’entità dell’esposizione.
Per questo è stata redatta la classificazione delle fratture esposte di Gustilo-Anderson, che permette di
distinguere diversi gradi:
 Tipo I = ferita di lunghezza < 1 cm; no segni di contaminazione degli strati profondi.
Più che di frattura esposta si può parlare di frattura comunicante;
 Tipo II = ferita di lunghezza > 1 cm; assenza di gravi danni a carico dei tessuti molli;
 Tipo IIIA = ferita ampia con buona copertura da parte dei tessuti molli;
 Tipo IIIB = ferita ampia con esposizione di frammenti ossei ed esteso danno periostale;
 Tipo IIIC = ferita ampia con grave lesione arteriosa.
È chiaro quindi che il rischio di infezione può essere minimo nel tipo I e II, ma via via aumenta notevolmente, e nelle
fratture di tipo IIIC, dove c’è anche una lesione arteriosa, il rischio di amputazione è del 42%.

Trattamento delle fratture esposte


È necessario fare in modo che la frattura non si infetti, quindi se c’è il buco non lo dobbiamo chiudere subito, ma
dobbiamo fare dei lavaggi continui sulla frattura esposta, e chiudere la cute solo quando si è sicuri che non si
siano indovati dei germi. Ecco quindi che diventa utile un mezzo di sintesi come un FISSATORE ESTERNO,
perché permette di bloccare l’osso e allo stesso tempo di controllare la cute, senza chiodi o placche che possono
essere dei tramiti per trasmettere un’eventuale infezione di eventuali germi localizzati nella zona lungo l’osso.
Quindi nella zona della frattura dobbiamo fare:
 Continui lavaggi e pulizie a livello locale;
 Somministrazione di antibiotici e.v.;
 Recentazione della ferita;
 Sutura solo quando sono assenti segni di infezione: non bisogna avere fretta di chiudere la cute, bisogna prima
sterilizzare e pulire il focolaio di frattura;
 Immobilizzazione della frattura con apparecchio di osteosintesi esterna che permette di medicare la ferita;
 A volte si possono utilizzare innesti cutanei di copertura per coprire la cute dove questa
manca.

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Ortopedia
ragazzo di prima dopo 4 mesi: è stato montato un fissatore esterno, rimaneva una perdita di sostanza, facendo una plastica
cutanea si è riusciti a chiuderla abbastanza bene, e ciò ha permesso di medicare questa zona. Dopo 4 mesi l’omero si è
attaccato al fissatore esterno, non ha avuto infezioni ed è guarito.

Paziente con 2 fratture esposte delle 2 gambe, era stato investito da un’auto: c’è uno schiacciamento bilaterale, si sono utilizzati
fissatori esterni diversi tra loro e la ferita viene cicatrizzata e poi coperta con un innesto
cutaneo.

Lussazione + lesione vascolare: nel dubbio di una


lesione vascolare occorre fare un’arteriografia.
Qui è stata ricostruita l’arteria poi è stata fatta
l’osteosintesi con un fissatore.
Fratture con LESIONE DEI
NERVI PERIFERICI:

Nella dinamica del trauma può accadere che vi sia uno stiramento o una
contusione di un nervo, come nella lussazione d’anca, dove si può stirare il
nervo sciatico, piuttosto che in una lussazione della spalla dove si può avere lo stiramento del plesso brachiale.
La possibilità di avere una lesione di un nervo
periferico dipende dal livello e dal tipo di frattura
ed esistono dei punti dove è più frequente e
probabile che avvenga una lesione del nervo in
seguito a frattura: questi punti sono laddove il
nervo è più vicino all’osso, e se lì l’osso è
fratturato i monconi stirano i nervi e si può avere
una lesione.
Per esempio nell’omero, in corrispondenza della
doccia di torsione vi passa il nervo radiale,
quindi se la lesione avviene a quel livello più
facilmente vi potrà essere una lesione del nervo.

Tale lesione si può avere per:


 Trauma diretto: i monconi possono
lesionare i nervi e i vasi che vi transitano vicino; si
ha soprattutto nelle fratture degli arti;
 Trazione sul nervo per diastasi dei
monconi di frattura.

Dimostrare se è presente o meno una lesione nervosa è molto importante anche dal punto di vista medico-legale,
soprattutto per il chirurgo che dovrà operare, ad es. per evitare che un paziente dica che la lesione prima non l’aveva e
che è stata causata dall’intervento chirurgico.
Inoltre se è presente una lesione nervosa può cambiare la strategia chirurgica, in quanto il chirurgo può scegliere un
accesso che gli consenta non solo di risolvere la frattura ma anche di valutare ed eventualmente ricostruire il nervo.
Bisogna quindi rendersi conto della presenza di una lesione al nervo, e per far ciò si deve fare attenzione a:
 Mancanza di movimento: es. in caso di frattura d’omero chiederemo di chiudere la mano e valuteremo se
riesce a stringerla, se riesce ad aprirla, se sente formicolio, se non sente toccare le prime 3 dita o le ultime 2
ecc.
Es. ragazza con frattura d’omero, messa in trazione (trazione transolecranica per l’omero), le viene chiesto di tirare su le
dita: una la tira su, l’altra mano no, perché ha una paralisi del nervo radiale che si evidenzia anche con una zona di
ipoestesia, soprattutto al dorso delle prime tre dita e nel primo spazio (zona tipica di sensibilità del nervo radiale).

A livello del terzo prossimale dell’omero, lussazioni/fratture


soprattutto spiroidi della testa omerale, possono causare:
 lesione di rami secondari del plesso brachiale;
 lesione del nervo circonflesso o ascellare che nasce dal plesso
brachiale, passa sotto la testa dell’omero abbracciandola e va
posteriormente.
Nel 40% circa delle lussazioni scapolo-omerali infatti si può avere lo
stiramento di questo nervo, e mentre nei giovani è spesso un semplice
stiramento, negli anziani ci può essere una vera rottura. Avremo paralisi
del deltoide e ipoestesia della cute fino alla “V” deltoidea.

119
Ortopedia
A livello del terzo medio e distale dell’omero, le fratture possono provocare lesioni dei nervi ulnare e mediano o
lesioni del nervo radiale, che decorre aderente all’osso nella cosiddetta “doccia di torsione”. A questo livello inoltre si
possono avere altre due complicanze: la perdita dei punti di fissità
della doccia spirale e l’attraversamento del setto intermuscolare.

La lesione più frequente è quella del NERVO RADIALE;


diagnosi con:
 deficit motorio = paralisi dei muscoli estensori del polso e
delle dita → il paziente non riesce a estendere le dita della
mano;
 deficit sensitivo = ipoestesia del 1° interspazio dorsale (tra
pollice e indice sul dorso della mano) → dal punto di vista
sensitivo il nervo radiale innerva il dorso della cute delle
prime 3 dita e il 1° interspazio, che è sua la zona autonoma di
sensibilità.
Zona autonoma di sensibilità: zona in cui nel 98-99% dei casi la sensibilità è data da un determinato nervo; in questo
modo si escludono la maggior parte delle varianti anatomiche di innervazione. Le zone autonome di sensibilità sono:
n. ulnare: apice del 5° dito;
n. mediano: apice del 2° dito;
n. radiale: 1° interspazio dorsale.

 Lesione del NERVO ASCELLARE O CIRCONFLESSO (che innerva deltoide e piccolo rotondo): a volte
non si può valutare la presenza di deficit motorio, ad esempio se la testa dell’omero è lussata; l’unico segno di
una lesione nervosa può essere un deficit sensitivo nella zona innervata dal circonflesso.

La strategia di intervento dipende dal tipo di lesione del nervo:


- nell’80% dei casi sono lesioni in continuità, cioè il nervo è stato stirato perdendo così la sua funzione però
non c’è stata un’interruzione completa del suo decorso; quindi ci può essere una sua degenerazione ma ci può
essere poi un suo recupero spontaneo.
- lesione completa.

Di solito in caso di intervento su frattura si tratta l’osso in modo tale da poter osservare anche il nervo, prediligendo ad
esempio l’utilizzo di una placca invece del chiodo endomidollare perché permette di osservare la condizione del nervo.
Verrà quindi liberato il nervo, verrà “allontanato” dal callo osseo e lo seguirò nel suo decorso; nel momento in cui abbia
subito danni a distanza di 4-5 mesi re-interverrò per sistemarlo, ma nel 90% dei casi questo tipo di intervento non è
necessario. I tempi fisiologici di recupero sono dipendenti dal tipo di lesione:
 Lesione neuroaprassica (blocco funzionale della conduzione): ripresa in tempi brevi, ca. 1 settimana perché
non c’è stata una lesione delle strutture nervose ma solo blocco funzionale;
 Sonoptesi o Neuroptesi, lesione più importante: da dove c’è stato il trauma fino a livello periferico le guaine
mieliniche degenerano e l’assone degenera quindi per riprendere la sua attività deve ricrescere. La ricrescita
dell’assone ha una velocità che è stata calcolata in ca. 1 mm al giorno (es.: con una lesione nervosa a 15 cm
dal gruppo muscolare saranno necessari 150 giorni per poter osservare una minima ripresa funzionale).

Esistono diagnostiche strumentali per valutare la lesione nervosa, come l’elettromiografia che però non è utile
nell’acuto perché i segni di sofferenza muscolare compaiono solo 3 settimane dopo la denervazione.

Complicanze LOCALI PRECOCI:


1. INFEZIONE DEL FOCOLAIO DI FRATTURA

2. SINDROME ISCHEMICA COMPARTIMENTALE


Complicanza importante, spesso sottovalutato e difficile da diagnosticare.

Negli arti esistono zone dette compartimenti, ovvero spazi chiusi e inestensibili racchiusi da pareti costituite da ossa e
fasce muscolari, all’interno dei quali ci sono muscoli, nervi e vasi. Il compartimento dunque è uno spazio chiuso che si
può dilatare solo fino a un certo punto e non oltre. I compartimenti sono importanti anche per il grading dei tumori, per
capire se la neoplasia sia uscita oltre i margini della fascia; perché finché il tumore è intracompartimentale si può
intervenire rimuovendo i tessuti di quel compartimento, se è extra l’intervento dovrà essere più aggressivo ed
interessare altre strutture.
La pressione normale all’interno del compartimento della gamba o dell’avambraccio si aggira intorno ai 15-18 mmHg.
Se, però, in questo compartimento c’è un ematoma o un edema, il compartimento si dilata solo fino a un certo punto
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Ortopedia
perché poi la fascia muscolare diventa rigida e più di tanto non si distende.
Pertanto aumenta la pressione intracompartimentale, che difficilmente supera la pressione arteriosa, ma supera
più facilmente la pressione venosa; perciò nei vasi arteriosi che attraversano il compartimento che hanno una
pressione superiore alla pressione compartimentale il
sangue passa e arriva in periferia, e il polso periferico si
sente; ma i capillari venosi collabiscono e dunque si ha
STASI VENOSA. Aumenta quindi l’accumulo di
liquido rappresentato da edema ed ematoma all’interno
di uno spazio chiuso ed inestensibile; questo aumento
della pressione intracompartimentale con compressione
dei capillari, della circolazione venosa e con riduzione
della perfusione tissutale, crea un’ISCHEMIA nel
tessuto muscolare e nei nervi periferici, che se
prolungata oltre le 12-18 h porta a necrosi irreversibile
delle strutture presenti all’interno del compartimento.

Diagnosi clinica:
Nella maggior parte dei casi sono traumi da
schiacciamento (dove questa sindrome si presenta nel
30-40% dei casi), dove oltre la frattura, vi è anche un
insulto dei tessuti molli, quindi c’è più edema e più
flogosi, oltre l’ematoma stesso, e quindi in questi compartimenti ci sarà:
 dolore in genere sproporzionato alla semplice situazione di frattura;
 intorpidimento/ipoestesia dell’arto perchè anche i nervi possono essere interessati;
 Tumefazione e tensione, con cute lucida, perchè è tutta distesa;
 Dolore acuto allo stiramento passivo dei muscoli;
 Polso periferico arterioso presente: se la pressione è ad esempio 110/50, e nel compartimento ho
una pressione di 70mmHg, il sangue arterioso arriva alla periferia e si sente il polso, però nel
compartimento non avviene il circolo, non ci sono gli scambi. C’è un problema vascolare di
carattere venoso, il sangue non refluisce indietro e non si può ossigenare.

Diagnosi strumentale:
Si usano manometri con aghi dentro al compartimento che ci dicono se la pressione compartimentale è aumentata:
normalmente è 15-18 mmHg, in questi casi arriva a 40-50-60 mmHg superando la pressione diastolica (quella delle
vene). Se c’è uno schiacciamento della componente arteriosa si ha una ischemia periferica e si fa diagnosi più
facilmente, mentre nella sindrome di Volkmann la chiusura delle vene è subdola perché il polso arterioso c’è ma
non c’è il ritorno venoso.
In caso di diagnosi di sindrome compartimentale la frattura diventa un problema secondario.
Per valutare in modo oggettivo se l’arto si gonfia se ne misura la circonferenza con un metro da sarta e a distanza di
tempo si va a vedere se questa è variata. Si deve anche valutare ogni 2-3 h la differenza con l’arto controlaterale,
utilizzando reperi anatomici o segni di penna.
La pressione compartimentale, inoltre, può aumentare sia a causa dell’edema sia a causa del gesso esterno troppo
stretto.

Trattamento:
Il trattamento della frattura è secondario, bisogna invece impedire che questa sindrome compartimentale porti a necrosi
i tessuti, i quali possono rimanere in questa situazione solo per alcune ore, ma se la situazione va avanti, la sindrome
compartimentale porta alla sindrome di Volkmann; quindi quando si fa diagnosi di sindrome compartimentale la
frattura si mette in secondo piano, perchè è più importante risolvere la sindrome compartimentale: l’obiettivo è
diminuire la pressione che blocca il circolo venoso, per cui si deve immediatamente rimuovere gessi e bendaggi,
incidere aprendo la fascia, fare fuoriuscire tutto l’ematoma e l’edema riducendo così la pressione
compartimentale. Questo atto chirurgico si chiama FASCIOTOMIA: si taglia la fascia che avvolge il compartimento
e si lascia la ferita aperta; poi si stabilizza la frattura con fissatori esterni. Se non viene effettuata in tempo la
fasciotomia, allora si sviluppa la sdr. di Volkmann e non si torna più indietro.

Slide:
1. questo paziente è un camionista, aveva avuto un trauma da schiacciamento, con frattura
pluriframmentaria, e a letto in trazione accusava notevole dolore. Dopo aver misurato la
circonferenza delle gambe è stato visto che questa tendeva ad aumentare nel tempo; il polso
periferico era presente, ma facendo la misura della pressione compartimentale si avevano 94 mmHg,
quindi con una P minima che si aggirava sui 50-60 mmHg il circolo venoso era bloccato. Quindi il
paziente è stato stabilizzato con un fissatore esterno e poi si è fatta una fasciotomia tramite incisioni
cutanee: è stato aperto sia il compartimento mediale che quello laterale. Per controllare l’arto si usa
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Ortopedia
un metro da sarta e si tiene monitorato il diametro dell’arto perché è un indice di possibile sdr.
compartimentale, mentre invece la cute non cambia colore in quanto il problema avviene sotto la
fascia, troppo in profondità.

3. SINDROME DI VÖLKMANN:
È importante interrompere l’instaurazione della sindrome compartimentale, poiché se passa inosservata e la si lascia
andare avanti, i tessuti contenuti in quel compartimento vanno incontro a necrosi e spesso il tessuto muscolare viene
sostituito da tessuto fibroso, per cui al posto dei muscoli si formano dei cordoni fibrosi retratti; la sindrome
compartimentale se non trattata può evolvere in sindrome di Volkmann.
L’esito più temuto è la metaplasia fibrosa irreversibile con retrazione.

Slide bambina con fattura biossea, trattata con gesso: se lei sente che
aumenta il dolore, che la mano diventa un po’ più fredda, se sente un
formicolio, la prima cosa da fare è aprire il gesso perchè si può
instaurare la sdr. compartimentale se l’estensione del compartimento
arriva al massimo della distensione delle fasce.
La causa può anche essere un gesso stretto, che limita la dilatazione
delle fasce. La prima cosa da fare quindi è aprire il gesso, e se questo
non basta si farà la fasciotomia.
In questa bambina alla fine la frattura si è consolidata, ma ha avuto una
sdr. di Volkmann dei flessori, che sono andati in necrosi e diventati
tessuto fibroso che non si
estende più. Anche
l’educazione del paziente quindi è molto importante.

Slide sindrome di Volkmann parziale in un arto inferiore; si vede anche


alla TAC la struttura del muscolo che può essere colpita in certe parti con
una metaplasia. Da notare l’estensore dell’alluce che è retratto e non si
riesce a flettere la prima falange.

Trattamento:
Tutti gli interventi seguenti sono solo palliativi poiché non si può
ritrasformare tessuto fibroso in tessuto muscolare:
 allungamento dei tendinei per migliorare la flessione;
 trapianti muscolari per sostituire i muscoli fibrotici; ad esempio si può usare uno dei tre estensori del polso;
 artrodesi funzionali soprattutto alle dita, bloccando le articolazioni in atteggiamenti più funzionali;
 neurolisi dei nervi periferici, perché a volte anche se il nervo ha sofferto facendo la neurolisi si può far
riprendere in parte la sensibilità.

La sdr. di Volkmann è molto grave ed è difficile da diagnosticare perché viene mascherata da quelli che sono i sintomi
di una banale frattura; deve essere individuata nella fase di sdr. compartimentale perché se diventa Volkmann si
possono effettuare solo interventi correttivi.

Complicanze LOCALI TARDIVE:


1. Disturbi della consolidazione dell’osso: ritardo, pseudoartrosi, ossificazione eterotopica.
2. Rigidità articolari
3. Rottura dei mezzi di sintesi
4. Necrosi asettica
5. Vizi di consolidazione
6. Alterazioni dell’accrescimento
7. Artrosi post-traumatica

1. DISTURBI di CONSOLIDAZIONE
Condizioni nelle quali la frattura non si attacca (= non si consolida) o si attacca male, oppure impiega un tempo
eccessivo per attaccarsi.
Tra i disturbi di consolidazione abbiamo:
a) Ritardo di consolidazione: la frattura non consolida nei tempi normali ma in tempi più lunghi (4-5-6 mesi).
Certe fratture, certi pazienti ci mettono più tempo di altri. Se però la frattura entro 6 mesi non è consolidata
parliamo di pseudoartrosi.

b) Pseudoartrosi: dopo 6 mesi dall’inizio del trattamento la frattura non si è ancora consolidata e non si è

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formato il callo. In questo caso è come avere una nuova articolazione perché invece di esservi un callo osseo
si forma un tessuto fibroso che provoca l’instaurarsi di un movimento anomalo.

Cause della mancata guarigione possono essere:


 Inadeguata immobilizzazione, ad esempio per un gesso troppo largo, o per una non adeguata riduzione
della frattura. C’è quindi eccessiva mobilità dei monconi.
 diastasi fra le estremità (cioè troppa distanza tra i monconi, riduzione non efficace);
 mancato carico o sollecitazione meccanica fisiologica sui monconi che favorisce la formazione di callo
osseo;
 scarsa o assente vascolarizzazione dei monconi.

Quadro clinico:
Nella zona della frattura l’osso non è consolidato e, a differenza di una
frattura recente, nella quale se viene mosso l’osso il paziente ha molto
dolore, nella pseudoartrosi si ha una mobilità preternaturale (cioè se gli
si prende la gamba, la si mobilizza e a metà la si muove, non c’è dolore)
perchè i monconi si sono coperti da un tessuto fibroso (che non è callo
osseo), quindi non è dolente ma è rimasta la mobilità data dal fatto che
la frattura non è consolidata.

Si distinguono, inoltre, 2 tipi di pseudoartrosi:


1. Pseudoartrosi ipertrofica o a zampa d’elefante: quadri in cui c’è il tentativo dei monconi di produrre
callo osseo, ma in mezzo vi è una linea di non consolidazione con tessuto fibroso che impedisce l’unione
dei due monconi. Quindi vi è un tentativo di riparazione che non giunge a compimento, e il moncone nel
tentativo di creare ugualmente il callo osseo assume una tipica conformazione “a zampa d’elefante”.
Slide: ragazza di 24 anni con frattura diafisaria di omero: era stato messo un chiodo, nel tentativo di bloccare la
rotazione (fatto da 5 o 6 fruste che vengono infilate tutte unite tra di loro, le quali poi, dopo aver sfilato la guida, si
aprono bloccando di fatto la rotazione), a 2 mesi vi era un quadro con apparente formazione di callo osseo, il quale,
invece, non si è formato. Dopo 9 mesi si può parlare di pseudoartrosi in questo caso, in quanto la pz ha presentato un
movimento preternaturale per cui, fermando la spalla e girando il gomito, la testa dell’omero rimaneva ferma ma il
braccio ruotava.

2. Pseudoartrosi atrofica: anche in questo caso il callo non si forma, ma a differenza di prima non c’è
attività cellulare e i monconi sono arrotondati ed osteoporotici. Una delle cause può essere proprio la
rotazione dei monconi, che si può verificare con l’uso di alcuni mezzi di sintesi endomidollari o con
particolari movimenti.

Trattamento della Pseudoartrosi:


 Rimozione dei mezzi di sintesi già presenti e pulizia del focolaio di pseudoartrosi con rimozione del tessuto
fibroso;
 Rivitalizzazione dei monconi: si fanno piccole perforazioni in modo che sanguinino;
 “osteosintesi con placca”: si mette un innesto osseo, libero (si prende dell’osso ad esempio da un’ala iliaca,
e questo servirà come impalcatura per i nuovi osteoblasti che cercheranno di riformare il callo osseo) o
vascolarizzato di osso spugnoso. Viene poi aggiunto gel piastrinico più colla di fibrina o placca a ponte. Il
gel piastrinico si produce da un prelievo di sangue del paziente (circa 200 cc) fatto un giorno prima
dell’intervento e contiene sostanze in grado di indurre l’osteosintesi;
 Stabilizzazione dei monconi.

Slide1: quadro intraoperatorio, in cui si vede il tessuto fibroso a livello dei 2 monconi, la placca, l’innesto preso dall’ala
iliaca e il gel piastrinico fatto dal paziente stesso il giorno prima, con attività di tipo osteoinducente.
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Ortopedia
Slide2: la vite non va messa a livello della frattura, l’importante è che ci siano almeno 3 viti prossimali e 3 viti distali.
Slide3: A distanza di alcuni mesi si ha il quadro clinico con consolidazione della frattura, e anche dal punto di vista
funzionale il recupero è stato buono.

C) Ossificazione eterotopica: esagerata formazione di callo osseo e di tessuto osseo anche nei tessuti molli attorno
alla frattura. A volte si forma tessuto osseo anomalo che può bloccare le articolazioni e ridurre il movimento. È
un fenomeno molto frequente nel trauma cranico, probabilmente perchè si liberano delle sostanze che hanno
un’attività osteoinducente che favoriscono la formazione di callo osseo e addirittura possono dare metaplasie
ossee a livello muscolare.
Slide: frattura di ulna trattata con placca e viti; a distanza di 4 mesi si è formata una ossificazione davanti e dietro al
gomito visibile alla TC, che va a creare un ponte osseo tra ulna, omero e radio, determinando un’anchilosi completa
del gomito (blocco dell’articolazione) nei movimenti sia di flessione/estensione che di prono-supinazione. Però a
differenza dell’artrodesi (blocco articolare provocato chirurgicamente) l’anchilosi è spontanea.

Il trattamento è chirurgico deve essere fatto con calma, dopo almeno un anno, perché l’ossificazione eterotopica
rimane attiva fino ad un anno, quindi se vengono operate prima vi è il rischio che si riformino con velocità. Prima di
intervenire si può anche fare una scintigrafia ossea per essere certi che la lesione si sia stabilizzata. Il trattamento
chirurgico, quindi, consiste nel rimuovere l’ossificazione eterotopica solo dopo che questa si è stabilizzata, in modo
da “liberare” l’articolazione e consentire il recupero dei movimenti.

2. RIGIDITÀ ARTICOLARI
Per rigidità articolare si intende una limitazione del movimento articolare attivo e passivo dovuto solitamente a
immobilizzazione prolungata. Rappresenta una battaglia quotidiana dell’ortopedico in quanto è una delle complicanze
più frequenti: infatti, per far guarire una frattura, si fa un’osteosintesi che sia abbastanza stabile per fare muovere
l’articolazione il prima possibile (2-3 giorni), soprattutto per quelle articolazioni che vanno incontro facilmente a
rigidità, come il gomito, evitando così la formazione di tessuto aderenziale-cicatriziale a livello della capsula che crea
rigidità.
L’immobilizzazione, infatti, porta alla formazione di rigidità e limitazione del movimento, perchè la capsula si può
ispessire e fibrotizzare. Ecco quindi l’importanza di fare interventi che permettano un movimento precoce
dell’articolazione.

3. ROTTURA DEI MEZZI DI SINTESI


Dovute a un problema strutturale di mezzi di sintesi difettosi, troppo deboli o per
eccesso di movimento del paziente.
Slide: paziente con un chiodo endomidollare israeliano; era caduto e il
chiodo si era piegato con nuova frattura. Per non tirarlo via hanno
raddrizzato il chiodo, e hanno riottenuto una riduzione abbastanza buona
sulla quale l’osso ha consolidato.

4. NECROSI ASETTICA
Necrosi ischemica non infettiva, ovvero quando il trauma lede tutto l’apporto
vascolare che va all’osso. Certe ossa più di altre sono sottoposte a questo
fenomeno proprio per le caratteristiche di vascolarizzazione: in particolare la
testa del femore e dell’omero, lo scafoide carpale (non quello tarsale), e
l’astragalo (che posto tra la tibia e il calcagno è circondato in gran parte da
superficie articolare, con poche inserzioni tendinee che portano di solito una
certa vascolarizzazione, per cui l’accesso ai vasi per la vascolarizzare dell’osso è
abbastanza limitato).
Slide: per questa frattura di omero è stata fatta un’osteosintesi, ma è andata in necrosi, la quale si è “mangiata” tutta
la testa dell’omero per cui l’unica possibilità è stata di fare una protesi.

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Ortopedia

5. VIZIO DI CONSOLIDAZIONE o VIZIOSA CONSOLIDAZIONE


Deformità ossea che persiste dopo la consolidazione della frattura, a causa di una consolidazione fatta in posizione non
corretta. I più frequenti, soprattutto per le fratture dei metacarpi (collo del V
metacarpo) sono i vizi di consolidazione in rotazione: se la frattura del
metacarpo non viene immobilizzata con la giusta rotazione, il dito è deviato, e
durante la flessione tira da una parte. Per evitare questi vizi di rotazione, la regola
è che le fratture di metacarpo vanno immobilizzate con le dita flesse (perché in
questo modo riusciamo a metterle nella rotazione più corretta), e non con le dita
estese, come molte volte si vede, perché in questo caso non riuscirei a capire qual
è la rotazione giusta.
Slide: In questo caso abbiamo una consolidazione del metacarpo che ha
dato una deviazione delle dita. Per la correzione bisogna rifratturare
l’osso e riportarlo nella sua posizione originale.
Slide: frattura di omero; c’è un vizio di consolidazione, normalmente la paletta omerale è inclinata di 30 gradi
anteriormente; in questo caso è inclinata 10 gradi posteriormente, e il paziente non riesce a flettere perchè gli
mancano 40 gradi.

6. ALTERAZIONI DELL’ACCRESCIMENTO
Nei bambini oltre alla frattura ci possono essere lesioni della cartilagine di accrescimento. Se la cartilagine di
accrescimento viene danneggiata per tutta la sua lunghezza ci possono essere arresti di accrescimento, e quindi
accorciamenti degli arti (ipoplasia da un lato con conseguente ipometria).
Se invece solo una parte della cartilagine di accrescimento è lesa si possono avere delle deviazioni assiali; es. lesione
della cartilagine mediale di accrescimento: lateralmente l’osso cresce normalmente, mentre cresce di meno nella parte
interna, e quindi si sviluppa un ginocchio varo o valgo secondario a un’alterazione della cartilagine interna o esterna.
Trattamento: ci sono vari interventi per bloccare la cartilagine, per es. in un bambino che ha una lesione di una
cartilagine di un lato conviene bloccare anche quella dall’altro lato, e quando è più grande fare un allungamento
con i fissatori (epifisiodesi della cartilagine); in alternativa si può fare un’osteotomia.

7. ARTROSI SECONDARIA
Si ha soprattutto nelle fratture articolari, ed è dovuta ad una riduzione non precisa della frattura che causa un
movimento anomalo dell’articolazione che porta a usura della cartilagine, quindi ad un’artrosi secondaria post-
traumatica. È uno dei fenomeni più frequenti che si hanno nel caso di una viziosa consolidazione delle fratture
articolari: quando infatti la frattura interessa un’articolazione e non è stato possibile effettuare una riduzione corretta
con una guarigione perfetta della superficie articolare, il risultato è una articolazione con un attrito tra i capi ossei non
più regolare, per cui i movimenti causano un’usura della cartilagine con conseguente artrosi precoce post-traumatica.
Le fratture articolari sono le più difficili da trattare perché in questa sede non si possono lasciare mezzi di sintesi
sporgenti nell’articolazione e perché nei casi di fratture multiframmentarie è difficile riottenere una superficie articolare
liscia e anatomica.
Poco frequenti sono le nevralgie da compressione del nervo per la formazione del callo osseo, in quanto il nervo è
“intelligente” poiché si sposta se il processo avviene gradualmente. Tale compressione avviene più frequentemente per
il nervo ulnare, il quale non si può spostare più di tanto dalla sua doccia.

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Ortopedia
ARTO SUPERIORE

Anatomia dell'articolazione scapolo-omerale:


Nella spalla vi sono 5 articolazioni:
 3 vere: articolazione scapolo-omerale, sterno-claveare, acromion-claveare;
 2 false articolazioni: scapolo-toracica e acromion-omerale (spazio sotto-acromiale): infatti la scapola si muove
sul torace ma non è una vera articolazione, e lo stesso tra omero e acromion non c’è un’articolazione vera ma
uno spazio in cui si muove la testa dell’omero.
L'articolazione scapolo-omerale è la più mobile del nostro organismo ma ha anche bisogno di molta stabilità: è una
enartrosi lassa con tre gradi di libertà articolare, nei tre piani dello spazio.

Nella spalla vi sono quindi degli stabilizzatori, che possono essere di due tipi:
 STATICI o apparato passivo, che si dividono in osteoarticolari o capsulo-legamentosi, ovvero l’osso e la cuffia
capsulo-legamentosa. Tra i legamenti troviamo il:
 legamento gleno-omerale superiore;
 legamento gleno-omerale medio;
 legamento gleno-omerale inferiore: questo forma un pavimento a forma di amaca inferiormente
all'articolazione ed è quello che normalmente si rompe nelle lussazioni di spalla.

Altri stabilizzatori statici, che impediscono lo scivolamento della testa omerale, sono:
 cercine glenoideo (aumenta la concavità della glena)
Strutture sono importanti x stabilizzare la testa omerale

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Ortopedia
 cartilagine

Testa omerale è una superficie tonda, con la cavità glenoidea, che


invece è quasi piana. Il cercine funziona come una zeppa perimetrale
sulla superficie della glena, che ha la funzione di contenimento per la
testa omerale.

 DINAMICI o apparato attivo, strutture muscolo-tendinee


che tengono uniti l’omero e la glena, che costituiscono la
CUFFIA DEI ROTATORI: dinamici perchè sono quelli
che possono essere contratti.
La cuffia dei rotatori è costituita da 4 muscoli:
 SOTTOSCAPOLARE
 SOVRASPINOSO Stabilizzatori dinamici, nel mantenere centrata la testa
 SOTTOSPINOSO omerale all’interno della glena.
 PICCOLO ROTONDO

I muscoli della cuffia dei rotatori, il deltoide e i muscoli dell'articolazione scapolo-toracica hanno un'attività
integrata nel movimento della spalla: questo non avviene solo tra scapola e omero ma, soprattutto per quanto riguarda i
primi gradi di movimento, avviene in associazione a un basculamento della scapola sul torace; i primi 50-70 gradi di
abduzione del braccio non avvengono perché si muove la testa omerale nella glena ma perché la scapola bascula sul
torace. Se non ci fosse questo basculamento il trochite omerale (che è la struttura dove si inseriscono i muscoli della
cuffia dei rotatori) andrebbe a toccare l'acromion, creando quindi un impingement sub-acromiale (o conflitto sub-
acromiale), cioè un attrito al movimento. Quindi l'abduzione è da considerare come un movimento scapolo-toracico
iniziale che poi continua come un movimento scapolo-omerale.

Questi stabilizzatori, insieme, hanno la funzione di


controllare il movimento della spalla su tutti i piani (la
spalla è l'articolazione più mobile del nostro corpo) e
permettono anche la corretta trasmissione delle forze lungo
le superfici articolari di tutto l'arto superiore.

L’innervazione della spalla è data dal PLESSO


BRACHIALE, costituito da:
- nervo sovra scapolare: innerva i muscoli sovra e
sottospinoso
- nervo circonflesso: innerva i muscoli deltoide e
piccolo rotondo.

Alcuni concetti che possono essere importanti perché


strettamente correlati alla patologia della spalla sono:
 l'asse diafisario omerale, rispetto all'asse della
superficie articolare omerale ha un’inclinazione di 130°;
 i tessuti molli periarticolari realizzano una doppia struttura di contenimento costituita dalla cuffia dei rotatori
(struttura muscolo-tendinea) e dalla cuffia capsulo-legamentosa.

Patologia della spalla:


In generale, i 4 sintomi più frequenti nelle patologie articolari sono:
1. Dolore
2. Diminuzione della forza
3. Instabilità articolare
4. Rigidità articolare

Si parte facendo l’anamnesi, chiedendo:


 Età,
 Pregresse patologie
 Tipo di lavoro (usurante?) e sport (pallavolo?)
 Meccanismo di lesione
 Caratteristiche della sintomatologia:

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Ortopedia
L’esame clinico che si deve fare riguarda l’osservazione:
- dell’atteggiamento del paziente, - del trofismo cutaneo,
- della simmetria tra le due spalle, - palpazione delle prominenze ossee
- del trofismo muscolare, - palpazione delle parti molli.

Per quanto riguarda la palpazione delle prominenze ossee è importante conoscere quali esse siano per palparle
correttamente e capire da dove proviene il dolore del paziente, e sono:
 Clavicola  Art. acromion-claveare
 Angolo postero-laterale dell’acromion  Coracoide
 Spina scapolare  Grande tuberosità
 Angolo superiore della scapola  Tendine bicipitale
 Margine mediale della scapola  Piccola tuberosità
 Art. sterno-claveare

Nella spalla bisogna poi valutare la motilità attiva, cioè quello che
il paziente riesce a fare: si chiederà quindi di fare un movimento di
abduzione (0°-180°), uno di adduzione (180°-0°), di flessione (°-
180°), di estensione (0°-70°), di extrarotazione (a braccio addotto
0°-90°) e di intrarotazione.
La motilità da valutare sarà quella attiva (con o senza dolore) e
quella passiva (con o senza dolore).

Si ha poi la valutazione dei muscoli, con manovre che consentano


di evitare il movimento di altri muscoli sinergici (che fanno lo
stesso movimento) in modo da valutare solo quel muscolo.
Verrà così valutato il muscolo:
 Sovraspinoso  Bicipite
 Sottoscapolare  Deltoide
 Sottospinoso
 Gran dentato

Esistono quindi dei test specifici che valutano il conflitto acromion-


omerale (trochite che sbatte contro l’acromion):
1. Test di Hawkins
2. Test di Neer
Questi due test consistono nel creare il conflitto per vedere se il paziente
ha dolore.

Esistono anche test di instabilità (per vedere se la spalla è instabile):


infatti, spesso, a paziente sveglio con i muscoli contratti, non si riesce a
capire se si tratta di instabilità. Esistono perciò dei test specifici che
mettono in evidenza tale lassità, che si riscontra di frequente quando il paziente sta dormendo, poiché avendo in quelle
situazioni la muscolatura rilasciata viene meno quella forza di stabilizzazione del muscolo portando a lussazione nel
sonno.

La valutazione strumentale che viene fatta in ortopedia comprende:


 RX: che può essere fatto antero-posteriormente, assiale o ascellare, obliquo o proiezione di Valpeau
 ECOGRAFIA: per i tessuti molli (utile nelle patologie della cuffia dei rotatori)
 RM (che è un po’ troppo abusata): per rotture della cuffia, instabilità (con contrasto) e necrosi ossea
 TC: per fratture (per osservare bene la spazialità della frattura), instabilità (con contrasto) e artrosi
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Ortopedia

 ELETTROMIOGRAFIA: nelle lesioni nervose


 ARTERIOGRAFIA: in caso di patologie tumorali

Quindi in linea generale la TC definisce meglio il tessuto osseo, mentre se vi è una lesione dei tessuti molli si preferisce
RM o ECOGRAFIA.
L’ecografia è un ottimo esame, costa poco ed è un esame dinamico (a differenza della RM) potendo quindi mettere in
evidenza anche il movimento dei muscoli e dei tendini, documentando se nella dinamicità c’è una patologia (es. tendine
retratto); l’unico grande limite di questo esame è che si tratta di un esame operatore dipendente.

Possiamo, quindi, distinguere la patologia della spalla in due settori:


 settore traumatico, cioè la frattura, che può interessare l'epifisi prossimale dell'omero oppure la clavicola;
 settore flogistico-degenerativo: questo gruppo comprende l'artrosi, l'artrite reumatoide e la necrosi
avascolare.

SETTORE TRAUMATICO:

1. FRATTURA DELLA CLAVICOLA


Possiamo avere fratture a diversi livelli:
4. al terzo medio: tipo 1 (80%);
5. al terzo laterale (estremo claveare): tipo 2 (15%);
6. al terzo mediale (estremo sternale): tipo 3 (5%);

Il quadro clinico è caratterizzato da dolore, da alterazione del


profilo anatomico che si può vedere e palpare (in quanto la clavicola è molto
superficiale) e da delimitazione del movimento della spalla, in particolare in abduzione e iperadduzione. La
diagnosi, quindi, è molto semplice.

Trattamento: la scelta dipende dal grado di spostamento dei monconi ossei: nelle forme meno scomposte può essere
fatto un bendaggio “a otto”, che ha la funzione di retroporre la spalla
permettendo di mantenere le spalle il più aperte possibile in modo da evitare
che la frattura si scomponga (perché la tendenza dei due monconi a livello
claveare è quella di sovrapporsi, tenendo distesa la spalla questo non accade),
e ciò può bastare per dare una consolidazione mediante callo osseo
ipertrofico.
L'altra scelta di trattamento è quella chirurgica, che viene utilizzata
soprattutto nelle forme scomposte: si fa un’osteosintesi interna con una placca (soprattutto in caso di lesioni vascolo-
nervose a livello del plesso), utilizzando fili o placche molto sottili (fatte apposta per la clavicola perchè, essendo un
osso molto superficiale, con una placca normale si vedrebbe dall'esterno). In alcuni casi si può avere una pseudoartrosi
perché non è stata ridotta bene la frattura. Infine, se necessario, si effettua la ricostruzione dei legamenti.

2. LUSSAZIONE ACROMION-CLAVEARE
Consiste nella lussazione della clavicola dall'acromion,
cioè l’acromion perde il suo contatto con la clavicola,
la quale quindi si sposta in alto dando il cosiddetto
segno del pianoforte: il moncone della clavicola è
verso l’alto, col dito lo spingo in giù, ma quando mollo
il dito il moncone torna su a causa dell’inserzione in
quel punto del trapezio.

Da un punto di vista anatomico la clavicola viene


mantenuta in sede dai legamenti coraco-claveari (tra la
coracoide e la clavicola): il legamento conoide e il legamento
trapezoide, legamenti extra-articolari (fuori dalla articolazione acromion-
claveare ma con la funzione fondamentale di stabilità claveare) che
originano dalla coracoide e si inseriscono sulla base della clavicola.
Questi legamenti permettono di tenere vincolata e bassa la clavicola: se si
rompono la clavicola viene trazionata dai muscoli, in particolare dal
trapezio, e si sposta verso l'alto.

129
Ortopedia

Si possono distinguere diversi gradi di lussazione acromion-claveare, GRADO 1, GRADO 2, GRADO 3: si distinguono
in base al fatto che può essere più o meno alta e più o meno dislocata sul piano frontale o sagittale, e può esserci del
tessuto interposto.

Nei gradi iniziali può non esserci la necessità di dover effettuare


una ricostruzione dei legamenti: nei tipi I e II di lussazione i
legamenti NON si rompono e quindi è sufficiente effettuare un
bendaggio con dei tutori che mantengono una compressione a
livello della clavicola.
Quando però i legamenti si rompono (tipi III, IV, V: interruzione
dei legamenti, spostamento della clavicola e distacco del deltoide
nelle forme più gravi) il trattamento deve essere chirurgico: questo
intervento prevede la ricostruzione dei legamenti (coroide e
trapezoide) e la stabilizzazione dell'articolazione acromion-
claveare, in modo da mantenere ridotta la clavicola per i due mesi
necessari a permettere la guarigione dei legamenti.
Se la clavicola viene lasciata lussata, oltre al problema estetico, c'è
anche un problema funzionale: si ha dolore e riduzione della forza durante i movimenti di abduzione e di flessione
anteriore. Per questo è importante risolvere subito il problema, soprattutto in acuto, quando è più semplice ricostruire i
legamenti (quando la lesione si è cronicizzata è molto più difficile da risolvere e si devono usare tecniche chirurgiche
completamente diverse).

 LUSSAZIONE STERNO-CLAVEARE
È molto più rara della lussazione acromion-claveare, ma ogni tanto se ne vedono.
Si lussa la clavicola sullo sterno:
 Lussa verso l’esterno: non ci sono grossi problemi (raramente bisogna intervenire
d’urgenza per la possibilità che si formi tessuto cicatriziale con una lieve bozza),
 Lussa verso l’interno: è grave quando la clavicola si lussa all’interno e va a
schiacciare i vasi arteriosi e venosi: in questo caso bisogna operare subito, portare
fuori la clavicola e stabilizzarla.

 LUSSAZIONE SCAPOLO OMERALE


È la più frequente: si traziona la testa dell’omero per riportarla al suo posto. Può essere
 Anteriore: la testa dell’omero esce anteriormente;
 Posteriore: meno frequente ma più insidiosa, spesso misconosciuta; la testa dell’omero esce
posteriormente.
A volte la testa dell’omero scende e dopo aver rotto la cuffia dei rotatori e fasci nervosi causa la cosiddetta terribile
triade della spalla, caratterizzata da:
Lussazione con danno dei legamenti
Lesione della cuffia
Lesioni nervose
Come si vede, il pz non extraruota, non abduce, perché si è rotta la cuffia, con ipoestesia
del circonflesso.

La lussazione scapolo omerale posteriore è molto più rara, e facilmente viene


misconosciuta perché nelle radiografie normali non si vede la lussazione dato che la testa
dell’omero rimane sullo stesso livello e si vede solo nella radiografia dall’alto in
assiale.

INSTABILITÀ ARTICOLARE:
Può essere acuta o cronica; quest'ultima può essere, a sua volta, traumatica o atraumatica.
Si parla di instabilità della spalla quando NON è più possibile mantenere centrato l'omero
nella glena, cioè la testa omerale scivola o anteriormente o posteriormente.

INSTABILITA' ACUTA:
La più frequente lussazione di spalla è quella antero-inferiore: il paziente si presenta con l'arto
leggermente abdotto e intraruotato, a volte può presentare anche una compressione del nervo
ascellare (che innerva il deltoide).
Nei pazienti giovani il 20% sono costituite da lussazioni “abituali” (sono le forme più frequenti),
cioè sono lussazioni che tendono a recidivare nel tempo: nei pazienti giovani c'è una maggiore
probabilità di andare incontro a recidiva rispetto ai pazienti più anziani.

130
Ortopedia

Nei pazienti anziani si definisce un altro criterio, meno frequente ma importante, che è detto “ triade maledetta”, che
comprende:
 instabilità, data dalla lussazione;
 rottura della cuffia;
 paralisi del deltoide, dovuta alla compressione del nervo ascellare.

La manovra che si fa normalmente (se possibile si fa senza sedazione) è la manovra di Kocker, che viene utilizzata
per la lussazione antero-inferiore in fase acuta. Successivamente alla riduzione della lussazione si immobilizza l'arto
in intrarotazione e adduzione per circa 30 giorni.
La manovra di riduzione risulta sempre più difficile nei pazienti che sono alla prima
lussazione: più sono le recidive più è facile ridurre la lussazione.

Ci può essere anche una lussazione posteriore, cioè in cui la testa scivola dietro la glena, più
rara (3% di tutte le lussazioni).
A volte può non essere riconosciuta, quindi bisogna prestare molta attenzione.
Il trattamento è sempre incruento ma, se si associa a frattura, bisogna trattarla
chirurgicamente.

INSTABILITA' CRONICA:
Indica l'instabilità dell'articolazione dopo il primo episodio di lussazione (che costituisce, invece, l'instabilità acuta).
L'instabilità cronica si distingue in:
 instabilità involontaria, che comprende:
 apprensione, cioè quei pazienti che temono di andare incontro a nuove lussazioni e quindi non
superano un certo grado di movimento;
 sublussazione, dove la testa omerale entra ed esce continuamente dalla glena portando alla
lesione della cuffia;
 lussazione, cioè pazienti che presentano episodi ripetuti di lussazione vera e propria.

 instabilità volontaria: il paziente, dopo il primo episodio, inizia volontariamente a lussarsi la spalla e questo
rappresenta un dramma perchè sono pazienti che non si riescono a trattare in quanto spesso necessitano anche
di un trattamento di tipo psichiatrico per cercare di modificare questo impulso.

La lussazione cronica spesso si associa alla rottura delle strutture capsulo-legamentose: questo ovviamente
comporta una importante limitazione funzionale della spalla.

Una condizione che si associa a instabilità cronica è l'iperlassità. L'iperlassità non è una patologia: molti sportivi hanno
delle iperlassità legate alle loro richieste funzionali. In determinate condizioni, però, questa iperlassità può diventare
patologica: un evento lussante in un iperlasso ha un alto rischio di poter recidivare.
La diagnosi in questo caso viene fatta molto rapidamente. Il trattamento dell'instabilità cronica prevede la riparazione
delle strutture danneggiate, che può essere fatta o con tecniche open oppure con tecniche artroscopiche.

 FRATTURE DELLA SCAPOLA


fratture “benigne” perché si operano raramente. Infatti la scapola è contenuta in una sorta di “sandwich” muscolare per
cui guariscono senza venir operate. Le uniche fratture scapolari che vanno operate sono quelle articolari, come quella
della glena

 FRATTURA DELL'EPIFISI PROSSIMALE DELL'OMERO


Il quadro clinico di questa condizione è caratterizzato da:
- Dolore - Tumefazione
- Ecchimosi - Limitazione del movimento.
Ovviamente la diagnosi si fa con la radiografia, che permette anche di classificare il tipo di frattura in base alla sua
scomposizione:
 a 2 parti: può interessare o il collo dell'omero oppure una delle due tuberosità (trochite o trochine);
 a 3 parti: la diafisi si stacca dall'epifisi e insieme si ha anche il distacco di una delle tuberosità;
 a 4 parti: in questo caso, oltre al distacco della diafisi dall'epifisi, c’è anche la frattura di entrambe le
tuberosità.

131
Ortopedia

La scomposizione delle fratture dell’epifisi prossimale dell’omero è dovuta all’inserzione dei muscoli in quel
distretto:
 il trochite viene tirato in alto e indietro perché sono inseriti il sovra e sotto- spinoso,
 il trochine viene tirato davanti dal sottoscapolare,
 la diafisi davanti dal gran pettorale.
Capire di che tipo è la frattura è importante perchè le scelte di trattamento saranno diverse a seconda di quante sono le
parti fratturate.
Trattamento
 frattura a due parti possiamo effettuare una riduzione:
o a cielo chiuso (fili o bendaggi)
o a cielo aperto se è molto scomposta (esistono moltissimi diversi mezzi di sintesi: placche, viti,
cerchiaggi).

 frattura a tre parti possiamo effettuare una riduzione che sarà necessariamente a cielo aperto, in quanto è molto
difficoltoso farla a cielo chiuso in questo caso; in alternativa, soprattutto nei pazienti anziani e in pazienti con
problemi di vario tipo (osteoporosi, terapie cortisoniche prolungate) in cui l'osso tiene poco, è possibile
effettuare l'endoprotesi.

 fratture a quattro parti sono trattate sempre con endoprotesi perché il rischio di necrosi è altissimo.

cerchiaggio placche

In genere il trattamento elettivo della frattura


d’omero è quello dell’OSTEOSINTESI CON PLACCHE, dove la testina della vite è filettata e si avvita allo spessore
della placca per cui non vengono più sfilate.

132
Ortopedia

Vi sono poi delle OSTEOSUTURE, fili che tengono uniti tra di loro i monconi e i frammenti (es. per stabilizzare ed
attaccare la cuffia dei rotatori a livello della placca).
Nella protesi bisogna poi unire le tuberosità tramite le osteosuture (trochite e trochine).

Nelle fratture a quattro parti c'è anche il problema


della vascolarizzazione della testa omerale: essa
avviene attraverso l'arteria circonflessa anteriore e
posteriore, ma la maggior parte avviene attraverso le
arterie dei muscoli che costituiscono la cuffia dei
rotatori e che si inseriscono a livello del trochite e del
trochine; se la frattura è a quattro parti vuol dire che si
sono staccati sia il trochite che il trochine, quindi si
viene a perdere tutta la vascolarizzazione della
superficie articolare, che sarà destinata ad andare
incontro alla necrosi. Questo va valutato soprattutto nel
paziente anziano, che ha molti fattori di rischio per la
necrosi e in cui, quindi, si preferisce la sostituzione
protesica della parte fratturata tramite endoprotesi.

Da ricordare che:
 Endoprotesi: sostituisce solo uno dei due capi
articolari;
 Artroprotesi: sostituisce entrambe le
componenti articolari.
Nei pazienti anziani, con rottura della cuffia e necessità di protesi, invece di mettere una protesi che poi non si muove si
mette una PROTESI INVERSA, con la componente glenoidea-scapolare convessa e quella omerale concava:
questo perché la convessità nella parte della glena permette di cambiare il centro di rotazione della spalla e con
questo sistema il deltoide (che rimane integro anche se la cuffia è rotta) è in grado di abdurre la spalla, invece con una
protesi normale il deltoide tira in su la testa dell’omero verso l’acromion.

Riassumendo: quando si fa osteosintesi e quando endoprotesi?


Nelle fratture a 2-3 parti soprattutto nel giovane si fa sempre osteosintesi
Nelle 3 parti con scarsa qualità dell’osso e frattura-lussazione si predilige l’endoprotesi,
Nelle 4 parti si fa l’osteosintesi nel paziente giovane con modesta scomposizione e l’endoprotesi nell’anziano.

 PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI


La patologia della cuffia dei rotatori può essere rappresentata da:
 Borsite  Rottura
 Tendinite massiva
 Tendinite calcifica con
 Assottigliamento della cuffia “r.c.t.a.”
 Rottura parziale
 Rottura piccola, media, ampia
 Rottura massiva (riparabile)
 Rottura massiva (irreparabile)
133
Ortopedia

Quest’immagine, della mano che tiene la pallina da baseball, rappresenta l’idea


dei tendini della cuffia che tengono la testa dell’omero attaccata verso la
glena.
Le patologie della cuffia dei rotatori di solita si estrinseca al di sotto
dell’acromion, dove la cuffia si attacca.

Il conflitto acromion-omerale è dato da uno squilibrio muscolare dove la testa


dell’omero va a toccare contro l’acromion che gli è al di sopra, e questo crea
un attrito, un conflitto, una infiammazione (tendinite) e infine porta a un’usura
con assottigliamento dei tendini fino alla rottura.
Il conflitto si realizza tra trochite, 3° anteriore della superficie inferiore dell’acromion, legamento coracoacromiale
e articolazione acromion-claveare.
In più, dopo i 45-50 anni vi è una progressiva degenerazione con l’età dei tendini della cuffia, del microcircolo e quindi
microtraumi ripetuti possono portare a un progressivo sfilacciamento e distacco dei tendini.
Quando si rompe la cuffia dei rotatori, il deltoide tende a stirare la testa dell’omero verso l’acromion, e solo se si
cambia il centro di rotazione l’omero riesce ad abdurre e quindi abbiamo un risalimento della testa dell’omero.
I sintomi più frequenti di una patologia
sottoacromiale sono:
 Dolore,
 Movimento limitato
 Diminuzione della forza

È importante anche l’anamnesi:


 Tipologia di lavoro, posizione di lavoro
 Sport praticati
 Precedenti interventi
 Traumi della spalla
 Modalità del trauma (posizione dell’arto, energia cinetica che ha colpito la spalla ecc)

Nell’esame obiettivo bisogna sempre guardare anche il dietro della spalla, per la presenza frequente di ipotrofie
muscolari posteriori, soprattutto a livello del sovra e del sotto- spinoso.
In caso di rottura della cuffia la localizzazione del dolore è specifica nella regione deltoidea e soprattutto
sottoacromiale e non supera il gomito, ed è caratteristicamente monolaterale (quando è bilaterale bisogna sospettare
patologie sistemiche poliarticolari come l’artrite reumatoide) e localizzato (se è un dolore che scende dal collo fino alla
mano è una cervicobrachialgia o una sindrome del distretto toracico che schiaccia i nervi).

Nel dubbio che vi sia un conflitto si fanno delle manovre per le quali si produce il conflitto stesso, facciamo in modo
cioè che la testa dell’omero vada contro l’acromion, e se viene stimolato e provocato un dolore si può dire che vi è un
conflitto:
 Segno di Neer
 Segno di Hawkins
 Segno di Yocum
Si valuta anche la mobilità, e in certi casi il dolore da tendinite da cuffia parte a 60° e arriva fino a 120°, se invece fa
male negli ultimi gradi più spesso è una patologia dell’acromion-claveare.

La lesione della cuffia dei rotatori può essere dovuta:


 a cause estrinseche, cioè può essere dovuta ad alterazioni scheletriche, oppure può essere secondaria a
trauma o a instabilità articolare;
 a cause intrinseche, cioè legata alla degenerazione progressiva della porzione tendinea dei muscoli della
cuffia, più frequentemente del sovraspinoso (come si può avere in alcuni lavori manuali pesanti): in questi
134
Ortopedia
casi si passa da una tendinopatia a una sindrome da conflitto fino ad arrivare alla rottura della cuffia con una
vera e propria cuff tear arthropaty.

La valutazione clinica di queste lesioni prevede innanzi tutto la valutazione dei quattro muscoli della cuffia e poi gli
esami strumentali:
 Rx;
 ecografia;
 TC;
 RMN.
L'esame più utilizzato oggi è la risonanza, che permette una valutazione molto precisa della lesione.
Il trattamento può essere conservativo o chirurgico (acromion-plastica e sutura della cuffia in artroscopia).

Dalle slide:
Le cause di questa sindrome possono essere:
1. alterazioni della volta acromion-coracoidea;
2. alterata morfologia della testa omerale e della funzione dei muscoli della cuffia, come si ha in questi casi:
◦ prominenza del trochite per esiti di frattura;
◦ perdita della funzione dei muscoli per lesione della cuffia dei rotatori;
◦ nella instabilità inferiore o pluridirezionale.

Il quadro clinico è caratterizzato da:


 dolore soprattutto notturno, dovuto al fatto che durante la notte si ha la formazione di edema che si riduce con
il movimento;
 limitazione del movimento, in particolare dell'abduzione tra 60° e 120°;
 progressiva perdita di forza per la rottura tendinea e l'atrofia muscolare.

Si possono avere diversi gradi di sindrome da conflitto (STADI DE NEER):


1. stadio I: flogosi tendinea con edema ed emorragia;
2. stadio II: tendinopatia del sovraspinoso;
3. stadio III: segni di rottura.

Il trattamento è conservativo negli stadi iniziali, mentre negli stadi più avanzati si deve effettuare l'acromion-plastica per
via artroscopica (questo si fa anche se non c'è remissione entro 3-4 mesi).

SETTORE FLOGISTICO-DEGENERATIVO:

 OSTEOARTROSI
L’osteoartrosi è una patologia flogistico-degenerativa che porta a deformità dell'osso,
riduzione delle superfici articolari e osteofitosi marginale.
Dalla slide: l'osteoartrosi è una alterazione degenerativa omero-glenoidea con
distruzione delle cartilagini articolari ed osteofitosi marginale con deformità del
profilo glenoideo e perdita della morfologia della testa omerale.

Classicamente l'osteoartrosi porta a limitare i movimenti gleno-omerali, con dolore,


limitazione funzionale, scrosci articolari.
Possiamo distinguere due tipi di artrosi di spalla:
 Primaria; quando non c'è una anamnesi traumatica, il paziente non riferisce dolore
ma è presente una certa familiarità e si riesce a evidenziare una evoluzione lenta e
progressiva della lesione.

 Secondaria, molto più frequente, che può essere:


 post-fratturativa: una frattura non perfettamente ridotta può portare nel tempo
a sviluppare un quadro artrosico; caratterizzate da dolore e da un'epifisi
prossimale di omero mal ridotta, non anatomica a causa dell'esito della
frattura
 cuff tear arthropaty, cioè una rottura passiva della cuffia che ha portato la
testa omerale a sbattere contro l'acromion e quindi alla distruzione della testa
stessa;
 instabilità articolare: in questi individui si verificano continui episodi di lussazione che nel tempo portano
a usura delle superfici articolari.

Trattamento:

135
Ortopedia
- osteoartrosi primaria: artroprotesi, in quanto sono interessati sia la testa omerale che la superficie glenoidea e
quindi vanno sostituiti entrambi.

La cuff tear arthropaty consiste nella rottura dei muscoli della cuffia dei rotatori, ma il deltoide rimane attivo e
contraendosi tende a far salire l'omero che, quindi, si muove articolandosi con l'acromion: questo porta a un quadro
definito “femoralizzazione della spalla” (la testa omerale non si articola più con la glena ma con l'acromion e questo
porta alla completa distruzione della testa). In questi casi si utilizzano delle artroprotesi inverse.

 ARTRITE REUMATOIDE
L’artrite reumatoide è una condizione caratterizzata da una lunga storia di patologia reumatica, progressiva limitazione
funzionale con dolore, riduzione degli spazi articolari, abbondante sinovite.

 NECROSI AVASCOLARE
Si trova frequentemente in pazienti che fanno lunghe terapie cortisoniche le quali creano problemi nel microcircolo,
portando a una drastica riduzione dell'afflusso di sangue a livello epifisario e quindi l'epifisi va incontro a un completo
riassorbimento.
In questo caso il trattamento è caratterizzato dall'uso della protesi di rivestimento.
La necrosi avascolare può essere:
 idiopatica;
 secondaria, che può essere causata da
▪ malattia di Gaucher;
▪ terapia medica;
▪ alcolismo;
▪ radiazioni.
 Post-traumatica, come esito di una frattura.

CUFFIA DEI ROTATORI


CUFFIA DEI ROTATORI - struttura muscolo tendinea che ricopre la testa dell'omero e che contribuisce in maniera
determinante a mantenerla centrata nella glena. La cuffia dei rotatori è costituita da 4 muscoli:
 SOTTOSCAPOLARE
 SOVRASPINOSO
 SOTTOSPINOSO
 PICCOLO ROTONDO
Stabilizzatori dinamici, nel mantenere centrata la testa omerale all’interno della glena.
La patologia della cuffia dei rotatori può essere rappresentata da:
 Borsite
 Tendinite
 Tendinite calcifica*
 Assottigliamento della cuffia
 Rottura parziale
 Rottura piccola, media, ampia
 Rottura massiva (riparabile)
 Rottura massiva (irreparabile)
 Rottura massiva con “r.c.t.a.”

ESAMI STRUMENTALI
- Radiografie;
o possono mostrare calcificazioni che spesso spaventano il paziente. In realtà NON sono le
calcificazioni che provocano la sintomatologia dolorosa perché spesso queste si sviluppano all'interno
del tendine infiammato che provoca deposizione di sali di calcio dando vita a queste calcificazioni che
non rappresentano quindi un ostacolo meccanico che provoca fastidio. Le cosiddette tendinopatie
calcifiche* a livello della cuffia dei rotatori sono per lo più asintomatiche, si ritrovano
frequentemente come reperti occasionali e troppo spesso si enfatizza questa patologia senza che essa
abbia una reale importanza.

o valutare la distanza tra testa dell'omero ed acromion; quando la cuffia è rotta e quindi manca l'azione
di abbassamento della testa, l'epifisi prossimale dell'omero tende a risalire e a toccare l'acromion.

- Ecografia (esame diagnostico più importante), permette di:


o Individuare borsiti sottoacromiali e lacerazioni parziali dei tendini.

136
Ortopedia
o Eseguire un esame dinamico per rendersi effettivamente conto, ad esempio, di eventuali deficit
muscolari o movimenti anomali dei tendini.
o Poco costosa (rispetto alla RMN)

L'unico limite dell'ecografia è il fatto che rimane un esame molto operatore-dipendente.

- Risonanza magnetica; molto importante. È la metodica migliore per vedere in modo più accurato (rispetto
all’ecografia) lo stato dei tendini e il trofismo dei muscoli. È un esame che, a causa del suo costo elevato, non
deve mai essere un esame di primo livello.

Se un paziente si presenta con dolore alla spalla eseguiremo prima una radiografia ed eventualmente una ecografia e
solo successivamente, per avere una diagnosi precisa o se si rende necessaria una panoramica più approfondita in vista
di un intervento chirurgico si esegue una RMN.

★ Quando si rompe la cuffia, non ripara da sola perché:


 Quando il tendine si stacca dall'osso, si crea una comunicazione con il liquido articolare.
 L'azione del muscolo, una volta che si è staccato dall'osso, tende ad allontanare sempre di più il
tendine dall'inserzione ossea impedendone la cicatrizzazione.
 Quando il tendine si rompe i suoi bordi rimangono avascolari.
Per questi tre fattori se la cuffia si rompe, spesso su base degenerativa, non ripara da sola.
★ Progressione della lesione a cerniera: una lesione che parte interessando una piccola porzione di un tendine
può infatti progredire fino ad interessare tutto il tendine e addirittura due o tre tendini. Parleremo quindi di
rottura piccola, media o ampia a seconda della gravità dell’interessamento tendineo.

ROTTURA MASSIVA
Quando la rottura si estende a causa di questo meccanismo “a
cerniera”, ci sono rotture di due o più tendini che vengono definite
massive. Queste possono interessare i quattro tendini dei muscoli
della cuffia dei rotatori:
 davanti : muscolo sottoscapolare,
 superiormente : muscolo sovra spinoso
 posteriormente: muscolo sottospinoso e muscolo piccolo
rotondo.
Potr emo quindi avere rotture antero-superiori oppure postero-
superiori.
Queste rotture massive possono essere distinte in:
- Riparabili_ anche se c’è stata rottura importante riusciamo
ancora a reinserire il tendine nell’osso da cui si è staccato:
questo è possibile se i tessuti hanno mantenuto una certa elasticità e un sufficiente trofismo.
[dalle slide: dopo la recentazione del tessuto avascolare sui suoi margini, può essere reinserita alla tuberosità senza
eccessiva tensione con braccio flesso di 15° e abdotto di 15°]
- Irreparabili_ non è possibile reinserire il tendine sull’osso. [dalle slide: Non può essere reinserita alla
tuberosità anche dopo lo scollamento delle aderenze intra-extraarticolari.]

ATROFIA MUSCOLARE
Ciò che aggrava queste lesioni è che una volta che il tendine si è staccato, il muscolo va incontro ad una atrofia
progressiva e difficilmente reversibile anche se il tendine viene reinserito.
Ecco l’importanza della RMN perché ci permette di valutare il trofismo dei muscoli: i
casi di ri-rottura della cuffia dopo reinserimento dei tendini sono molto più
frequenti nei casi in cui la muscolatura si presenta atrofica. A volte si rischia
addirittura di fare un intervento per niente: se andiamo a reinserire il tendine di un
muscolo morto faremo al massimo una tenodesi, ma non si avrà alcun recupero della
funzione.
[ dalle slide: Gradi di atrofia muscolare_
0 (indice 1) il muscolo occupa completamente la fossa
1 (indice <1>0,6) il muscolo occupa almeno il 60% della fossa
2 (indice < 0,6> 0,4) il muscolo occupa almeno il 40% della fossa
3 (indice < 0,4) il muscolo occupa meno del 40% della fossa]

In seguito a rottura dei tendini del sovraspinoso e il sottospinoso, la testa dell’omero viene tirata verso l’alto
dall’azione del deltoide e si sublussa superiormente avvicinandosi all’acromion. Questo decentramento della testa
dell’omero provoca un’usura eccentrica della cartilagine omerale e glenoidea, perché la testa lavora in una posizione
non fisiologica.
Questa usura provocherà l’ARTROSI ECCENTRICA DA ROTTURA DELLA CUFFIA.

137
Ortopedia

Fortunatamente abbiamo delle risorse per contrastare queste rotture. Innanzitutto, con un certo grado di variabilità
individuale, la cuffia ha la possibilità di compensare con altri muscoli.
Possono esserci ROTTURE POSTERO-SUPERIORI in cui sono coinvolti i muscoli sovraspinoso e sottospinoso ma in
cui il movimento di extrarotazione e di abduzione sono conservati, sebbene ipovalidi e ipostenici. Se il paziente non
presenta dolore e riesce a compiere il movimento è un paziente per cui
NON è indicato il trattamento
chirurgico.

Altre volte non compare questo


compenso e si ha un deficit
con spalla pseudo-paralitica,
che può mimare una lesione
neurogena ma è in realtà una
lesione tendinea.

Il quadro radiografico di una rottura massiva con artrosi eccentrica


gleno-omerale presenta una testa dell’omero risalita a contatto con
l’acromion che in alcuni in alcuni casi viene letteralmente grattato via.
TRATTAMENTO
 TERAPIA MEDICA
 RIABILITAZIONE
 TRATTAMENTO CHIRURGICO
o Artroscopico
o A cielo aperto
Sulla base della sintomatologia clinica, del danno anatomopatologico e
delle esigenze del paziente si sceglie il trattamento.

Inizialmente bisogna cercare di essere abbastanza CONSERVATIVI:


difficilmente infatti si operano spalle che non abbiano fatto un trattamento fisioterapico di almeno 3-6 mesi perché a
volte si riesce da un lato a togliere quella componente
infiammatoria tipo borsite che è la causa maggiore del dolore e
dall'altro a rinforzare quelle componenti muscolari che possono
dare una certa funzionalità.
Slide 
L’INTERVENTO CHIRURGICO arriva quindi in un secondo
momento, qualora il trattamento fisioterapico non abbia dato
risultati efficaci. Indicazioni all'intervento chirurgico:
- persistente sintomatologia dolorosa dopo un buon
trattamento fisioterapico continuato per almeno tre mesi
- ipostenia in abduzione
- funzione residua non sufficiente/soddisfacente rispetto
alle esigenze funzionali, compatibilmente con quello
che noi possiamo promettere ai pazienti.

OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA:


- Ridurre il dolore
- Migliorare il movimento
- Recuperare una funzione utile
- Frenare l’aggravamento della lesione

Interventi:
- Asportare le strutture flogistiche (bursectomia)
- Risolvere la sindrome da conflitto (acromioplastica)
- Trattare la lesione tendinea (sutura della cuffia, trapianto).

L'utilizzo della TECNICA ARTOSCOPICA non cambia molto i tempi di recupero perchè ad essa deve comunque
seguire un trattamento fisioterapico abbastanza importante. Un tendine reinserito chirurgicamente sull'osso ha infatti
bisogno di un tempo di recupero di almeno due mesi prima di poter sopportare un movimento attivo.

Per riparare la lesione tendinea della cuffia è possibile suturare il tendine, variando la sutura in base alla forma della
lesione:
- Per lesioni piccole longitudinali  sutura tendine - tendine

138
Ortopedia
- Per lesioni trasversali  sutura tendine-osso grazie all'utilizzo di particolari punti trans ossei. La struttura di
un tendine rotto è sfilacciata e i classici punti non tengono ed è quindi necessario utilizzare particolari tecniche
per permettere una sufficiente tenuta.
Questa necessità risulta essere uno svantaggio nell'utilizzo della tecnica artroscopica, perchè queste tecniche di
sutura risultano più difficoltose in artroscopia.

ROTTURA DI CUFFIA MASSIVA IRREPARABILE e varie possibilità di intervento:


- Non intervenire
- Trattamento fisioterapico
- Effettuare una pulizia rimuovendo i tessuti infiammati (debridement artroscopico)
- Effettuare un trapianto muscolare
- Sutura parziale
- Protesi inversa
Il trattamento deve essere determinato dalle condizione ed esigenze del paziente piuttosto che dal tipo di lesione della
cuffia.

TRAPIANTO MUSCOLO-TENDINEO
Con questa metodica si prendono dei muscoli che si trovano vicino alla cuffia, si
staccano dalla loro inserzione e si portano al posto dei muscoli che si sono staccati;
quando abbiamo un'atrofia che non ci permette di riportare il tendine sull'osso allora
andiamo a cercare di recuperare dai muscoli vicini, per esempio dal grande rotondo
o dal gran dorsale, per cercare di chiudere un buco, per cercare di riportare un
tendine attivo e vitale con il suo muscolo a livello di quella cuffia.
Immagini: attraverso un'incisione posteriore si isola il muscolo grande rotondo, lo
si stacca dalla sua inserzione omerale, lo si porta davanti a livello della cuffia.
Chiaramente questo intervento è riservato a pazienti giovani, che hanno subito una
rottura precoce della cuffia e a cui dobbiamo cercare di dare la
possibilità di recuperare una certa funzionalità, altrimenti
irrecuperabile nonostante l'età.

PROTESI INVERSA
La caratteristica di questo dispositivo è quello di avere la convessità
dalla parte della glena e la concavità sulla porzione omerale.
I primi a sperimentare questo tipo di protesi vennero accusati di voler
rovinare i pazienti, ma il tempo dimostrò invece che la loro intuizione
era corretta: con questo cambio dell'anatomia si sposta il centro di
rotazione e in questa nuova situazione il deltoide, che solitamente rimane indenne anche dopo una rottura massiva
della cuffia, è in grado di abdurre la spalla anche senza il contributo dei muscoli della cuffia. Fisiologicamente il
deltoide è sì un abduttore ma per compiere questo movimento ha bisogno che le strutture della cuffia mantengano
abbassata la testa dell'omero che altrimenti verrebbe spinta contro l'acromion. Grazie al cambio nella biomeccanica
della spalla generato dall'introduzione della protesi inversa il deltoide può fare a meno della cuffia.
Un limite di questa protesi è un certo deficit di extrarotazione: per ovviare a questo problema si associa alla protesi
un trapianto muscolare.
Viene scelto questo tipo di interventi per pazienti più avanti con gli anni.

ACCENNO ALLE INFILTRAZIONI:


Le infiltrazioni possono essere:
- endoarticolari : effettuate nei casi di artrosi. Si utilizza sia cortisone che acido
ialuronico per proteggere la cartilagine.
- fuori dell'articolazione.
Per quanto riguarda la patologia della cuffia noi eseguiamo infiltrazioni all'esterno
dell'articolazione, nello spazio sottoacromiale. Qual è l'obiettivo di queste infiltrazioni? Se
abbiamo una borsite, cioè un'infiammazione di quella struttura che funge da cuscinetto tra la
cuffia e l'acromion, andiamo a introdurre un antinfiammatorio per ridurne la flogosi.
In passato si abusava di queste infiltrazioni, senza considerare i rischi: se andiamo a fare delle
infiltrazioni su un tendine rotto, il cortisone peggiora la situazione. Per questo motivo è assolutamente necessario
verificare che non vi sia una franca rottura della cuffia prima di poter effettuare un'infiltrazione.
In ogni caso mai effettuare infiltrazioni prima di essersi accertati che la cuffia sia sana, almeno attraverso una ecografia.

TRAUMATOLOGIA DA SPORT
La traumatologia da sport è una branca specialistica della traumatologia che studia le lesioni dell’apparato locomotore
che si verificano con maggior frequenza durante la pratica sportiva.

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Ortopedia
Nello sportivo le potenzialità dell'intero apparato locomotore sono portate all'estremo (prestazioni al massimo impegno)
e in caso di infortunio, l'esigenza di un rapido e completo ritorno all'attività sportiva è decisamente pressante.
La traumatologia da sport si divide in:
- lesioni traumatiche acute esempi:
 lussazioni acromio-claveari nel ciclismo,
 lesioni legamentose del ginocchio in ambito calcistico
 strappi muscolari nella scherma.
- lesioni da sovraccarico.

LESIONI MUSCOLARI
Occorre distinguere la diversa gravità delle lesioni:
- Stiramento - allungamento dei fasci muscolari senza vera e propria lesione anatomica delle fibre muscolari.
- Distrazione - lesione in cui c'è stata una rottura parziale di alcune fibre.
- Rottura muscolare parziale o totale
Queste lesioni avvengono sostanzialmente per due motivi:
a) Da trauma diretto sul muscolo  contusione
b) Da trauma indiretto sul muscolo  forte stiramento

Questi possono verificarsi :


- nel ventre muscolare: emorragia all’interno del ventre muscolare (o può superficializzarsi). Processo di
riparazione delle fibre muscolari con formazione di tessuto fibroso cicatriziale.

- alla giunzione mio-tendinea, che rappresenta un punto maggiore debolezza. L'infortunio che colpì il calciatore
Ronaldo fu una lesione del quadricipite femorale sulla giunzione mio-tendinea a livello della rotula.
I muscoli che più facilmente vanno incontro a rottura sono il quadricipite femorale e il tricipite surale, in particolare i
gemelli.
TERAPIA:
- Riposo e Ghiaccio
- Drenaggio di un eventuale ematoma
- Immobilizzazione dell’arto fino alla formazione di un tessuto cicatriziale che riunisca i capi muscolari.

La ricostruzione chirurgica del muscolo è piuttosto difficoltosa, perchè non è possibile suturare le fibre muscolari; è di
scarsa tenuta la sutura diretta del tessuto muscolare.

LESIONI TENDINEE
 PERITENDINITI, fenomeni infiammatori che coinvolgono la guaina che avvolge i tendini. Alterazione
infiammatoria del peritenonio che avvolge i tendini privi di guaina sinoviale (es.tendine di Achille).
 TENDINOPATIE INSERZIONALI, patologie da microtrauma che colpiscono i punti in cui i tendini si
inseriscono sull'osso come le epicondiliti o gomito del tennista. Flogosi e degenerazione ialina della giunzione
osteotendinea (epicondilite laterale, epicondilite mediale, epitrocleite…).
 TENDINOSI, di patologia degenerativa del tendine, una patologia subdola che può colpire anche persone
giovani senza precedente sintomatologia e che può esitare, anche in situazioni di completo benessere, in una
rottura sottocutanea del tendine. Degenerazione del tessuto tendineo da ridurre la resistenza meccanica e
portare a rotture tendinee sottocutanee (es. cuffia rotatori, tendine Achille, estensori dita). L'esempio più
classico è quello dell'uomo che durante la partita di calcetto si gira per vedere chi è il cretino che gli ha dato un
calcio da dietro; in realtà il dolore che ha sentito è dovuto alla rottura del tendine d'Achille; questo dolore è
talmente tipico che i francesi lo hanno denominato “ colpo della sassata” ed è descritto dai pazienti proprio
come una sassata o una “pallinata” sul piede. Si tratta invece di un cedimento avvenuto su una precedente
situazione degenerativa.

LE TENDINOPATIE INSERZIONALI
★ EPICONDILITE LATERALE_ patologia da sovraccarico del tendine comune degli estensori.
Il cosiddetto gomito del tennista è un'infiammazione dell'inserzione dei tendini che si attaccano a livello
dell'epicondilo, sulla porzione laterale della paletta omerale. Qui abbiamo
l'inserzione dei tendini dei muscoli estensori del polso e delle dita; attività
che sollecitano in modo ripetuto questi tendini possono dare infiammazioni
proprio a questo livello.

Anche se noto come “gomito del tennista”, l'epicondilite non è ovviamente esclusivo
appannaggio di questi atleti: su 10 pazienti con diagnosi di epicondilite, uno solo è un tennista. La maggior parte sono
massaie, muratori o persone che svolgono altre attività che richiedono una sollecitazione degli estensori del polso.
Questi muscoli vengono utilizzati tantissimo, perchè ogni volta che si effettua una presa con la mano è necessaria
un'estensione del polso.

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Ortopedia
La letteratura specifica per questa patologia a livello sportivo è molto ampia: si è visto che il rovescio è il colpo che
incide maggiormente sul suo sviluppo e si sono notate correlazioni con il tipo di impugnatura e con il fondo del terreno
di gioco in relazione alla maggiore o minore energia cinetica che la pallina acquista dopo il rimbalzo e con la quale
viene impattata dalla racchetta. Oltre al tennis, altre attività sportive in cui questa patologia è abbastanza frequente sono
la scherma e il nuoto, mentre, in ambito extra-sportivo, sono maggiormente colpite categorie di lavoratori come
macellai, carpentieri, casalinghe; per quest'ultima categoria, è tipica la frase: “non riesco più a stirare”. Una patologia
simile colpisce anche i politici che non riescono più a dare la mano, mentre lavoratori manuali come gli idraulici non
riescono più ad avvitare.
In fase acuta si riscontra tipicamente il segno della tazzina in cui il paziente afferma di non riuscire più a sollevare la
tazzina del caffè, perchè, nonostante il peso sia minimo, il movimento di sollevamento richiede una estensione del polso
che il paziente non è in grado di compiere.
SINTOMATOLOGIA
Dolore nella parte anteriore dell'epicondilo che viene accentuato dal movimento di estensione del polso e delle
dita (è possibile sentire la contrazione dei muscoli a livello della protuberanza dell'epicondilo sulla superficie laterale
del gomito). Dolore alla parte anteriore dell’epicondilo, irradiato all’avambraccio. Insorgenza progressiva.
ESAMI STRUMENTALI
La diagnosi è fondamentalmente clinica e passa attraverso l'individuazione della sede del dolore e l'utilizzo di manovre
di estensione del polso e delle dita.
L' ecografia e la risonanza possono aiutare, innanzitutto ad escludere altre patologie, ad esempio un' osteocondrite della
testa del radio, ma soprattutto perchè permettono di verificare il grado della lesione di questi tendini che tendono a
sfilacciarsi in seguito a questa patologia.
★ EPICONDILITE MEDIALE/ EPITROCLEITE _ patologia da sovraccarico del tendine comune dei
flessori.
Per quanto riguarda il versante interno del gomito, negli USA si parla di epicondilite mediale, mentre in Italia questa
patologia è definita epitrocleite.
Più rara è l'infiammazione dei tendini che si inseriscono sulla porzione interna della paletta
omerale, che porta alla condizione nota come gomito del golfista, perchè lo swing eseguito per
colpire la pallina determina una flessione del polso e delle dita che può determinare una flogosi
dei tendini del flessore del polso e del pronatore che si inseriscono proprio a livello
dell'epitroclea.
I muscoli che si attaccano all'epitroclea sono:
- pronatore rotondo che permette la pronazione dell'avambraccio
- flessore ulnare del carpo.
Le attività sportive in cui l'incidenza di questa patologia è aumentata sono il golf, il lancio del giavellotto e il baseball,
mentre tra i lavoratori i più colpiti abbiamo meccanici, operai alla catena di montaggio e dentisti.
SINTOMATOLOGIA
Anche in questo caso il dolore è localizzato a livello dell'epitroclea ed è risvegliato dai movimenti di flessione del polso
e pronazione dell'avambraccio. Sollecitazioni ripetute in pronazione dell’avambraccio e flessione del polso. Dolorabilità
sul versante anteriore dell’epitroclea.

TRATTAMENTO
Dopo la diagnosi di epicondilite o epitrocleite, ci possono essere vari
step di intervento:
1. sopratutto se la patologia è di origine lavorativa, trattamento
locale con ghiaccio e riposo cercando di limitare per quanto
possibile il movimento.
2. terapia di tipo infiltrativo da fare sulla superficie dei
tendini.
3. Lo stretching muscolare ricopre un ruolo molto importante
perchè bisogna abituare i muscoli che provocano dolore ad
allungarsi attraverso movimenti flessione del polso a gomito
esteso (per l'epicondilite) così da stirare passivamente i
muscoli.
4. In un 5% circa di casi questa patologia cronicizza e si arriva
all'intervento chirurgico che consiste in una parziale
disinserzione dei tendini, in una pulizia della sede
d'inserzione, perforazioni ossee e nel reinserimento dei tendini.

LE TENDINOSI
Degenerazione del tessuto tendineo da ridurre la resistenza meccanica e portare a rotture tendinee sottocutanee.

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Ortopedia
 Un'altra patologia che colpisce i tendini è la ROTTURA SOTTOCUTANEA DEL TENDINE che si verifica su base
degenerativa.
Uno dei casi più tipici è quello del paziente che riferisce di aver subito la
ROTTURA DEL TENDINE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE
mentre stava tirando giù la tapparella. Il tendine degenerato del capo lungo
del bicipite si è rotto e il muscolo è stato tirato verso il basso creando una
bozza che si evidenzia ancora meglio se facciamo contrarre il muscolo.
Per questi pazienti non c'è nessuna indicazione chirurgica perchè si tratta
di un danno estetico ma non funzionale.

 Più importante invece è la ROTTURA DEL CAPO DISTALE DEL


BICIPITE che si inserisce sulla tuberosità del radio e che può essere data da
sforzi compiuti con il braccio in flessione. In questo caso, quando si contrae il
muscolo, questo viene tirato verso l'alto.
La diagnosi viene fatta con l'ecografia.
In questi casi si interviene chirurgicamente andando ad armare il tendine
con delle suture e a reinserirlo sulla tuberosità del radio.
Reinserzione del tendine bicipitale alla tuberosità radiale, soprattutto per il
recupero della forza di supinazione dell’avambraccio.
 Altro caso tipico di ROTTURA SOTTOCUTANEA DEL TENDINE
D'ACHILLE.
Mettendo il paziente prono, nella gamba che ha subito un trauma percepiamo
alla palpazione un'interruzione del tendine; in più, spremendo i muscoli
gemelli in condizioni fisiologiche provochiamo una trazione del tendine e
possiamo osservare il piede che va in equinismo, mentre se abbiamo la rottura
del tendine d'Achille questo non si verifica (segno di Thompson).

RICOSTRUZIONE dell’ integrità del tendine:


- Tecnica di sutura percutanea con doppia ancoretta e pull-out:
tecnica mini-invasiva con cui si cerca di riportare a contatto la
porzione distale e quella prossimale attraverso delle ancorette che
agganciano il tendine e lo tirano verso il basso.

- Tenoraffia termino-terminale con tecnica aperta: nelle rotture


inveterate è necessario effettuare delle tenorraffie termino-terminali e in alcuni casi è necessario addirittura
fare delle plastiche per rinforzare questo tessuto completamente degenerato.
È comunque una lesione che richiede un lungo periodo di immobilizzazione (Yuri Chechi rimase fermo per 6 mesi e fu
costretto a rinunciare alle Olimpiadi di Barcellona proprio a causa della rottura del tendine d'Achille).

 ROTTURA INSERZIONALE DEL MUSCOLO QUADRICIPITE a livello della


giunzione mio-tendinea sopra la rotula; il problema in questo caso è quello di riattaccare il
tendine all'osso, per cui sono necessarie tecniche di sutura particolari e tempi di recupero
abbastanza lunghi.

 ROTTURA TENDINEA dei TENDINI ESTENSORI DELLE DITA, soprattutto nei


pallavolisti: nel movimento di andare a muro un trauma diretto sul dito può determinare la
rottura dell'inserzione del tendine del muscolo estensore del dito sull'ultima falange creando il
cosiddetto dito a martello, cioè un dito con la punta rivolta verso il basso. Spesso, se non vi è
stata rottura ossea o strappo dell'osso, queste guariscono grazie a tutori che mantengono la
punta del dito in iperestensione anche per due o tre mesi.

Le rotture sottocutanee dei tendini sono piuttosto frequenti anche nelle patologie di tipo
reumatoide o in esiti di fratture di polso, dove si creano ossificazioni taglienti che possono
danneggiare i tendini. Queste rotture sono tutte sottocutanee, non abbiamo quindi un taglio
che recide il tendine, ma un tendine danneggiato che si stacca dall'osso.
DISTACCHI TRAUMATICI EPIFISARI
Un'altra patologia frequente negli sportivi è quella dei distacchi traumatici epifisari da
trazione (avulsione), in seguito a movimenti tipici del calcio e della scherma , soprattutto a
carico di:
- Spine iliache antero-superiore (SIAS), antero-inferiore (SIAI)
- Tuberosità ischiatica
I muscoli che si attaccano alle spine iliache sono talmente potenti che una loro brusca contrazione può staccare un
pezzo di osso.
Riposo assoluto per 3 settimane, carico graduale.

142
Ortopedia
FRATTURE DA STRESS
Si verificano per sollecitazioni ripetute in maniera ciclica, per lungo tempo.
Sono molto più frequenti negli arti inferiori (tibia, metatarsi…), ad esempio nei marciatori, con cedimento progressivo
dell’osso (fratture da marcia). Caratteristico è il dolore al carico. Solo la radiografia mostra una frattura, anche in
assenza di un trauma particolare. Il microtrauma si estrinseca in particolari zone dell'osso ed è in grado col tempo di
provocare una frattura. La terapia: riposo, immobilizzazione, magnetoterapia, onde d’urto…

PATOLOGIA DEL GOMITO


Il gomito è un'articolazione complessa perchè all'interno di una stessa capsula articolare sono racchiuse tre articolazioni:
l'omero-ulnare, l'omero-radiale e la radio-ulnare prossimale.

Altre caratteristiche peculiari del gomito:


- è un'articolazione abbastanza superficiale, non avvolta da
voluminose masse muscolari
- è un punto di passaggio per tutti i nervi che devono raggiungere la mano.
- 3 distinte articolazioni che si muovono su piani differenti
- Legamenti che assicurano la stabilità in assenza di una stabilità intrinseca ossea nella maggior parte dei
movimenti

FRATTURE DI GOMITO

143
Ortopedia
Le fratture del gomito danno molti dispiaceri; a causa della complessità di questa articolazione, se la frattura non è stata
trattata bene può esitare in una rigidità, in una instabilità o in una sintomatologia dolorosa.
DEFINIRE IL MECCANISMO DI LESIONE
È quindi assolutamente fondamentale capire il meccanismo con cui il trauma ha generato la frattura: spesso sono
fratture che avvengono per trauma indiretto come, ad esempio, cadute dall'alto sul polso in cui l'energia cinetica non
determina la frattura del polso ma si trasmette fino al gomito, dove si estrinseca.
La sensazione di lussazione a livello del gomito dopo un trauma suggerisce un qualche tipo di lesione legamentosa.
ESAMI STRUMENTALI
- Radiografia, antero-posterioe (preferibilmente a gomito estero) e laterale
- Radiografia contro laterale del gomito sano
- Tc con ricostruzione 3D
A volte la semplice radiografia può non essere sufficiente per inquadrare il tipo di lesione e si rende quindi necessario
effettuare una TAC.

LESIONI ASSOCIATE
È altrettanto importante escludere lesioni vascolari e nervose a carico dei nervi radiale, mediano e ulnare che si portano
poi alla mano.
Una frattura dell'olecrano, ad esempio, può facilmente produrre anche una lesione del nervo ulnare.
Anche eventuali lesioni dei legamenti devono essere escluse. Ci sono due complessi legamentosi che evitano i
movimenti in varo e in valgo e che possono essere danneggiati soprattutto quando il trauma possiede una componente
rotatoria:
- Mediale: traumi in valgo pronazione (frattura del capitello radiale, capitello dell’omero , della epitroclea)
- Laterale (o postero-esterna): traumi in varo-supinazione. Tumefazione ed ecchimosi postero-laterale (fratture
della coronoide del capitello radiale che si accompagnano a lussazione).

SEDI DI FRATTURE:
o Estremo distale dell'omero (paletta omerale)
o Terzo superiore del radio
o Terzo superiore dell'ulna
Con caratteristiche comuni a tutte le fratture: articolari o extra-articolari, composte o s composte, mono-frammentarie o
pluri-frammentarie, intrinsecamente stabili o instabili semplici o complicate.
Anche le fratture del gomito possono essere classificate con i codici A-O che divide le fratture in A, B e C e relativi
sottogruppi in base alla loro gravità
Così come nelle altre articolazioni, anche nel gomito le fratture più difficili da trattare sono quelle articolari; possono
esserci anche fratture che possono trarre in inganno perchè se non correttamente diagnosticate e trattate possono
scomporsi in un secondo momento e rendere necessario l'impianto di una protesi.
FRATTURE ESTREMO DISTALE DELL'OMERO
La paletta omerale deve essere vista come due colonne che tengono un rocchetto su cui si articolano ulna e radio.
Le fratture possono essere extrarticolari, transcolonnari, intrarticolari. Negli ultimi anni
l'approccio chirurgico è diventato molto più aggressivo e si cerca di trattare tutti i pazienti con
un'osteosintesi per poterle mobilizzare al più presto, così da evitare che si instauri una
rigidità che in seguito non può più essere rimossa.
Utilizzare mezzi di sintesi più conformati alla anatomia ossea costituiti di materiale meglio
tollerati. I più utilizzati sono sistemi a doppia placca ortogonale e viti a stabilità angolare in
titanio.

In certi pazienti con età superiore ai 70 anni con frattura articolare pluriframmentaria un'
osteosintesi porterebbe con un'elevata probabilità ad una pseudoartrosi ed una non-
consolidazione e per questo si preferisce utilizzare una protesi, anche per dare loro una
rapida autonomia.

FRATTURE ESTREMO PROSSIMALE DEL RADIO


Il capitello radiale è la porzione del radio che
si articola con l'omero. Per questo segmento
scheletrico esiste una classificazione di
Mason, che divide le fratture in:
1) composta,
2) scomposta di singolo frammento
3) comminuta
4) frattura + lussazione del gomito

Spesso il capitello si rompe a seguito di un trauma in valgismo, cioè quando il


braccio si sposta all'esterno, perchè il capitello viene schiacciato. Se abbiamo un trauma in valgismo bisogna quindi

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Ortopedia
ricercare eventuali fratture del capitello radiale e lesioni del legamento collaterale mediale. In questi pazienti troviamo
spesso anche un'ecchimosi mediale, segno che c'è stata una lesione a livello legamentoso.
Importante escludere: fratture associate (olecrano, condilo, coronoide), lesioni legamentose, lesioni nervose.
Quando la frattura è pluriframmetaria c'è la possibilità di eseguire un'escissione del capitello radiale, ma se andiamo ad
effettuare questa escissione in presenza di una lesione dei legamenti mediali avremo un gomito che va in valgismo. È
quindi assolutamente necessario escludere la presenza di queste lesioni prima di prendere in considerazione un
intervento di questo tipo. Negli ultimi anni, all'escissione del capitello radiale in frattura pluriframmentaria si preferisce
l'introduzione di una protesi.

TRATTAMENTO:
1) Nelle fratture di 1° tipo mobilizzazione precoce assistita con tutore.
2) Nelle fratture di 2° tipo, scomposte oltre 2mm, con un unico frammento >30% del capitello  riduzione e
sintesi con microviti o pins o placca quando riguarda il collo.
3) Nelle fratture di 3° tipo  sintesi (quando possibile) , escissione (se la frattura non è
complicata da instabilità mediale. Utile è la valutazione in narcosi della stabilità del
gomito) e protesi (assume una funzione di spaziatore - stabilizzatore).
4) Nelle fratture + lussazione di 4°tipo  ridurre la lussazione. Escludere con RX o TC
fratture della coronoide, verificare che il gomito non torni a lussarsi portandolo in progressiva estensione.
Valutare la stabilità mediale e postero-laterale.
FRATTURE ESTREMO PROSSIMALE DI ULNA
L'olecrano può presentare fratture che si risolvono grazie ad una tecnica di osteosintesi
particolare che si chiama CERCHIAGGIO: si esegue un'osteosintesi con un filo di kirschner
e poi si posiziona un cerchiaggio metallico a 8 per stabilizzare la frattura (questo sistema
può essere utilizzato anche nelle fratture di rotula).

Classificazione di MORREY : valuta il grado di


scomposizione, la stabilità e il grado di comminuzione.
Tipo 1° composta (mono o pluriframmentaria) stabile 
apparecchio gessato.
Tipo 2° scomposta ma stabile (comminuta o non comminuta)
Tipo 3° instabile (comminuta o non comminuta)
Il trattamento per i tipi 2 e 3 : osteosintesi con cerchiaggio
dinamico (haubanage) ad 8, annodato simmetricamente su
due lati con 2 fili di Kirshner.
Nelle fratture con frammento centrale comminuto, si
inseriscono placche e viti con eventuale innesto osseo.
È importante riottenere una buona riduzione: corretta
distanza coronoide –olecrano e ricostruzione delle corticale
articolare.

Una frattura particolare è FRATTURA ISOLATA DELLA CORONOIDE, la porzione anteriore dell'epifisi
prossimale dell'ulna, perchè se non riusciamo a ridurre perfettamente questa frattura avremo un gomito instabile che
tenderà a lussarsi in avanti.

NEUROPATIE DEL GOMITO


Come già detto, a livello del gomito sono molto importanti le lesioni di quei nervi che si portano dal braccio alla mano.
Possiamo avere lesioni :
- Traumatiche, date ad esempio da un taglio, da un trauma o da una frattura.
- Microtraumatiche o sindromi canalicolari: ci sono infatti dei punti anatomici in cui i nervi possono andare
incontro ad una compressione.

Neuropatie traumatiche tardive da callo osseo


esuberante che può portare ad una compressione del
nervo ulnare; il paziente riferirà modesto deficit sensitivo e
motorio del territorio del nervo ulnare: formicolio a livello
delle ultime due dita e ipoestesie.
In una radiografia possiamo notare una lussazione del
capitello radiale; si tratta dell'esito di una frattura
dell'infanzia non correttamente riconosciuta e nota come
frattura di Monteggia, con frattura dell'ulna e
contemporanea lussazione del capitello.

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Ortopedia
Se questa lussazione non viene riconosciuta si prepara un apparecchio gessato che consente una guarigione della
frattura di olecrano ma il capitello rimane lussato e questo è causa nel tempo di un valgismo progressivo che può
addirittura portare ad uno stiramento del nervo ulnare che si manifesta con parestesie nel territorio d'innervazione.
(Nell'immagine intraoperatoria si può notare come il nervo ulnare sia compresso e rigonfio nel suo passaggio
attraverso la doccia epitrocleo-olecranica). Trattamento; neurolisi n.ulnare e anteposizione dei muscoli epitrocleari.
Una qualsiasi lussazione può essere ridotta entro 15-20 giorni dal trauma. Oltre questo limite la lussazione può
essere corretta solo chirurgicamente perchè la formazione di tessuto cicatriziale impedisce di riposizionare l'osso
nella sua corretta posizione; in questo specifico caso, se non si corregge la lussazione del radio, l'ulna si consolida con
una certa flessione per cui per rimettere a posto il radio è necessario rompere nuovamente l'ulna e raddrizzarla.
Movimenti ripetuti possono portare a stiramento dei nervi e quindi a
sindromi canalicolari che possono colpire i tre nervi che
passano nel gomito: il radiale, il mediano e l'ulnare. I pazienti che
vanno più spesso incontro a queste patologie sono quei pazienti che,
sicuramente con predisposizioni anatomiche, compiono attività
sportive o lavorative con movimenti ripetuti.
Ricordiamo inoltre che una compressione del nervo radiale può essere
confusa con un'epicondilite.
Una compressione del nervo radiale quando passa sotto il muscolo
supinatore o del nervo mediano quando passa dentro al muscolo
pronatore a volte possono essere confuse con sindromi cervico-
brachialgiche: lo schiacciamento di una radice può dare parestesie
lungo il braccio, così come il tunnel carpale.
A volte le patologie microtraumatiche dei nervi del gomito, del polso e della mano possono essere confuse con
sindromi radicolari che possono dare parestesie al braccio fino alla mano. Uno schiacciamento della radice C6 ci dà
delle parestesie delle prime due dita, se invece sono schiacciate le radici C8 e T1 avremo parestesie alle ultime due dita.
ESAMI STRUMENTALI
Per valutare queste sindromi sono importanti la clinica e
l'elettromiografia.
- RX
- ECO
- RM

Una volta diagnostica una compressione importante può esserci


l'indicazione all'intervento chirurgico per liberare il nervo.
CONCLUSIONI NEUROPATIE TRAUMATICHE ACUTE E TARDIVE:
- Nelle fratture e lussazioni dobbiamo sempre ricercare la lesione
nervosa.
- Nel trattamento della frattura dobbiamo considerare la possibilità di revisione del nervo
- Dobbiamo prevenire le lesioni iatrogene rimanendo a distanza di sicurezza dai nervi, oppure nel dubbio isolarli
preventivamente.

Per le sindromi canalicolari al gomito dobbiamo fare la DD con altre patologie da sovraccarico (o valutarne la possibile
coesistenza) e compressioni nervose a livello prossimale o distale. Completare con EMG le valutazioni strumentali.
Intervenire precocemente per evitare lesioni irreversibili. Liberare il nervo da tutti i potenziali siti di compressione.

146
Ortopedia

PATOLOGIA DEL POLSO E DELLA MANO


Modena è un centro di riferimento per questa chirurgia, celebre grazie al lavoro del professor Bonola, ortopedico del
Rizzoli che si appassionò alla mano. Trovando un ambiente ostile perchè si pensava che la mano fosse un argomento
secondario all'interno dell'ortopedia (l'ortopedia finisce al polso...), si trasferì a Modena nel 1964 dove fondò la società
italiana di chirurgia della mano.
CARPO formato da 8 ossa poste su due filiere: prossimalmente, in successione latero-mediale: scafoide, semilunare,
piramidale e pisiforme.

Nella serie distale trapezio, trapezoide capitato e uncinato.


È importante conoscere l'anatomia per non banalizzare certi
traumi e perchè la radiografia della mano non è facilmente
interpretabile e necessita spesso di proiezioni particolari per
evidenziare le varie fratture.
Negli ultimi anni si è avuto uno studio molto intenso della
biomeccanica del polso che era stato un po' trascurato; esiste
infatti un'infinità di patologie da instabilità delle ossa del
carpo per cui anche le rotture di singoli legamenti possono
dare dei disturbi.

La funzionalità della mano è data da :


- muscoli estrinseci, che arrivano alla mano ma che nascono fuori dalla mano, con il ventre muscolare fuori
dalla mano e il tendine che arriva alle dita (flessori del polso e flesso delle dita)
- muscoli intrinseci che nascono e finiscono nella mano come i lombricali e gli interossei (palmari e dorsali).

Un concetto particolare è quello dell'opposizione, che permette di


portare il pollice di fronte alle altre dita. Le scimmie non possono
compiere questo movimento perchè non hanno i muscoli tenari e
l'opponente; nell'essere umano invece la possibilità di questo
movimento permette prese bidigitali tra la punta del pollice e
quella delle altre dita.
In alcune forme gravi di tunnel carpale, quando il nervo mediano è
schiacciato da molto tempo porta ad una paralisi dei muscoli tenari
con conseguente perdita del movimento di opposizione, con la mano
che riesce solo ad operare prese termino-laterale come le scimmie.

I nervi periferici hanno i loro territori d'innervazione:

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★ il nervo radiale una porzione del primo dito
★ il nervo mediano le prime tre dita e metà del quarto,
★ il nervo ulnare il quinto dito e metà del quarto.

I territori dei nervi periferici sono diversi da quelli radicolari quindi una ipoestesia o parestesia deve essere valutata in
relazione al territorio perchè può far pensare o ad una patologia del nervo periferico o ad una patologia radicolare.
Nella mano i tendini dei flessori scorrono all'interno di guaine tendinee che servono per lubrificare facilitando lo
scorrimento e passano sotto pulegge che permettono al tendine di scorrere a ridosso dell'osso.
TENOSINOVITI
Flogosi e ispessimento della guaina
sinoviale che avvolge i TENDINI
STENOSANTI con possibile ostacolo al
loro scorrimento. Frequenti soprattutto alla
mano. Eziologia microtraumatica.
Colpiscono i tendini muniti di guaina
sinoviale nei punti in cui decorrono in
tunnel osteofibrosi o al di sotto di
bendellette fibrose.
Se però a livello del passaggio sotto queste
pulegge la guaina si infiamma, il passaggio
non è più così efficiente e porta quindi a patolo gie stenosanti, la più frequente delle quali a livello del polso è il
MORBO DI DE QUERVAIN, una tenosinovite stenosante che coinvolge il tendine dell'abduttore lungo e
dell'estensore delle dita nel passaggio sotto una puleggia a livello della tabacchiera anatomica; se questa puleggia
blocca lo scorrimento del tendine impedisce al paziente di aprire il pollice, determinando ad ogni presa un forte dolore.
Premendo il tendine a livello dello stiloide radiale o stressando la mano in senso ulnare in un paziente con questa
patologia si provoca una sintomatologia dolorosa.
TRATTAMENTO:
- Terapia medica
- Terapia infiltrativa
- Terapia fisica / fisioterapica
- Terapia chirurgica_
o Isolare il ramo sensitivo del nervo radiale,
o Incidere la guaina dei tendini e la puleggia
o Liberare i tendini abduttore lungo e estensore del pollice
o Asportare parte della guina.

TENOSINOVITE STENOSANTE dei TENDINI FLESSORI delle


DITA
Un'altra patologia molto frequente è quella delle pulegge metacarpo-falangee; il
paziente riferisce che nel piegare le dita esse “scattano”. Questo sottintende che il
tendine si è infiammato e dilatato e per passare sotto le pulegge bisogna tirare
più forte, che provoca questo scatto che determina ogni volta dolore.
Anche in questo caso, se non si risolve il problema con le varie terapie locali e
fisioterapiche l'indicazione è chirurgica: in questi interventi è importante prestare
sempre la massima attenzione perchè accanto al tendine passano le collaterali
sensitive del nervo.
- Isolare collaterali sensitivi
- Apertura guina fibrosa puleggia A1 ed eventuale tenovaginalectomia
- Liberazione tendine flessore.

TENOSINOVITE STENOSANTE dei FLESSORI del POLSO


- Età adulta
- Localizzazione più frequente è al canale carpale
a) Dolore polso
b) Compressione nervo mediano
c) Diminuzione forza di presa

Una delle più frequenti patologie della mano è la SINDROME DEL TUNNEL CARPALE, che
colpisce più spesso le donne che gli uomini. Questi pazienti riferiscono che da un po' di tempo si
svegliano durante la notte a causa del formicolio che interessa per lo più le prime tre dita e a
volte il quarto e che passa scuotendo la mano; con il tempo questo formicolio si presenta anche di
giorno, magari dopo aver usato le mani.
La sindrome del tunnel carpale è data da uno schiacciamento del nervo mediano a livello del

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polso; la guaina dei tendini flessori delle dita possono dilatarsi schiacciando la struttura più delicata, cioè il nervo. Il
dolore è notturno perchè durante il riposo il liquido che lubrifica la guaina tende per gravità a depositarsi nella
porzione distale della guaina.
Quando il disturbo si cronicizza la sintomatologia diventa anche motoria con la paralisi dei muscoli tenari.
- Parestesie notturne alle prime tre dita
- Ipoestesia in territorio nervo mediano
- Tinel al polso
- Phalen positivo
- EMG : rallentamento motorio e sensitivo nervo mediano al polso
- Atrofia muscoli tenari esterni
Esiste anche il tunnel carpale in gravidanza: intorno al sesto-settimo mese l'edema dei tessuti
si estrinseca anche a livello del polso, provocando un tunnel carpale bilaterale che, per
fortuna, scompare al termine della gravidanza nel 99% dei casi.
Quando il disturbo cronicizza è importante
l'elettromiografia perchè permette di quantificare lo
schiacciamento del nervo e l'intervento chirurgico deve
essere consigliato, anche perchè si tratta di un intervento
ambulatoriale. La cosa importante è come sempre la
diagnosi: un paziente con cervicobrachialgia non beneficia
in alcun modo di questo intervento, così come un paziente
che soffre anche di artrosi deve ridimensionare le proprie
aspettative rispetto all'intervento.
CISTI ARTROGENE
A livello del polso si riempiono grazie ad un meccanismo a
valvola con l'articolazione. Non hanno in genere indicazione chirurgica a meno che non si trovino in punti particolari
dove possono comprimere vasi o nervi perchè solitamente si
riassorbono. Metodo molto rude per trattare queste cisti sul dorso del polso: si
mette una moneta sulla cisti e poi si dà una bella martellata e il problema può
considerarsi risolto...
Quando però si arriva all'intervento per queste cisti artogene non ci si
può accontentare di svuotare la cisti ma bisogna toglierla completamente
e legare il peduncolo, per evitare che si ripresentino.

MALATTIA DI
DUPUYTREN
È una patologia fibro-
proliferativa. È un processo
patologico di ispessimento
dell’aponevrosi palmare, nel
contesto del quale si formano
uno o più noduli che tendono
gradualmente ad aumentare
di dimensione.
Questa patologia è
statisticamente si manifesta
generalmente in età avanzata, più frequente nei maschi di razza bianca, nei diabetici, negli alcolisti e
negli epilettici.
In questa malattia l'aponeurosi palmare, una membrana fibrosa posta al di sopra dei tendini di forma triangolare con
delle espansioni che vanno verso le dita, si inspessisce dando dei cordoni e dei noduli palpabili sotto la pelle.
Solitamente queste strutture non sono dolenti, ma possono andare verso le dita creando una progressiva flessione
delle dita.

Il nodulo contrae rapporti di aderenza superficialmente con la cute e tende a orientarsi lungo un asse metacarpo-
falangeo. Il nodulo si continua in un nastro fibroso, che poi assume l’aspetto di un cordone, cioè di una formazione
sclerotica che causerà la retrazione in flessione palmare della struttura metacarpofalangea su cui è orientato.

In questi casi è importante evitare di aspettare la flessione delle dita e intervenire chirurgicamente con
un'APONEURECTOMIA, intervento che risulta molto più complicato se eseguito dopo che si è verificata la flessione
piuttosto che non appena la patologia si è manifestata. Si eseguono delle incisioni a zig-zag (plastica zeta) per
permettere, una volta asportata l'aponevrosi, di richiudere la cute senza provocare retrazioni. Importante, come sempre,
isolare le collaterali sensitive e i tendini.
(“mano benedicente”)

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RIZOARTROSI di Forestier o artrosi trapezio-metacarpale
È una artrosi dell’articolazione trapezio-metacarpale. La base del primo metacarpo appare prominente per
sublussazione radiale. Il dolore è riferito radialmente alla eminenza tenar ed è accentuato dalla pressione in
corrispondenza del tubercolo scafoideo e dell’eminenza tenar. Trattamento conservativo: riposo funzionale, uso di
tutori, terapia fisica, infiltrazione articolare, trattamento chirurgico (Artrodesi trapezio-metacarpale, artroplastica in
sospensione).
La rizoartrosi colpisce la radice del pollice. I movimenti del pollice avvengono in un arco di movimento simile ad un
cono rovesciato in cui l'apice è proprio a livello di questa articolazione trapezio-metacarpica. Essendo molto utilizzata,
questa articolazione va incontro più frequentemente di altre ad artrosi. La rizoartosi della mano è quindi un'artrosi
trapezio-metacarpale.
La sintomatologia è data da un dolore alla palpazione alla base del metacarpo e che compare
anche in relazione a tutti i movimenti di presa. Abbiamo anche la formazione di osteofiti
riscontrabili alla radiografia.
Come in tutte le artrosi si può provare a mettere una protesi, ma in questo caso essa si mobilizza
facilmente. Si può allora intervenire con un'artrodesi, bloccando l'articolazione e togliendo
così la sintomatologia dolorosa. Questo intervento provoca ovviamente una rigidità; se le
articolazione delle altre dita sono intatte questa può essere ben tollerata, mentre in caso contrario
provoca un certo deficit funzionale.
Per questo motivo negli ultimi anni si utilizza un intervento piuttosto particolare detto “con l'acciuga”: innanzitutto
viene eseguita una trapeziectomia e successivamente il trapezio viene sostituito con una
striscia del tendine dell'abduttore lungo isolato prossimalmente e “fatto su” come un'acciuga,
cioè arrotolato su se stesso a formare una sorta di cuscinetto posto sotto al primo metacarpo.
Questo tendine, essendo un tessuto del paziente, è ben tollerato e in più non si provoca nessun
deficit dell'abduttore lungo perchè ne togliamo solo una striscia. Questo intervento è molto utile
ma bisogna considerare la tipologia del paziente: se è una persona che svolge un lavoro pesante
e, citando Rovesta, deve smartellare per altri 15 anni prima di andare in pensione, si preferisce l'artrodesi perchè
l'intervento d i trapeziectomia con tenosospensione può portare ad instabilità del pollice.
La radiografia di una persona che ha subito questa trapeziectomia mostra uno spazio vuoto che in realtà è riempito dal
tendine avvolto su se stesso.

MALFORMAZIONI CONGENITE
La mano è una delle porzioni dell'apparato locomotore in cui è più alta l'incidenza di malformazioni
congenite: tra queste le più frequenti sono la sindattilia, cioè l'unione di due dita e la polidattilia, che si manifesta con
dita sovrannumerarie; queste due malformazioni sono presenti sia nella mano che nel piede.
Nella sindattilia dobbiamo distinguere una
sindattilia semplicemente membranosa, in cui le
due dita sono unite solo dalla cute, da una
sindattilia ossea, in cui anche le ossa sono unite. È
chiaro che quella ossea è più grave, mentre la
sindattilia membranosa può essere corretta intorno
ai 5-6 anni con un intervento.
A volte queste malformazioni portano all'assenza
del pollice: il primo dito ricopre un'importanza fondamentale per
tutte le varie prese e la sua assenza determina un gravissimo
deficit funzionale. Per questo esistono interventi che permettono
di pollicizzare un indice: si stacca l'indice con il suo metacarpo eseguendo un'osteotomia e si ruota insieme ai suoi vasi
in modo da poterlo utilizzare per eseguire prese fini termino-terminali tra due dita.

PATOLOGIE TRAUMATICHE
Tra le patologie traumatiche del polso e della mano le fratture del polso sono senz'altro tra le più frequenti: l'ultimo
picco si è verificato in inverno, quando le varie vecchiette, dopo un giorno o due di ritiro in casa sono uscite e, complice la
celeberrima lastra di ghiaccio, sono scivolate fratturandosi il polso.
In genere si distinguono due tipi di fratture a seconda che siano avvenute con:
- mano in estensione, con una dorsalizzazione dell'epifisi distale del radio e della mano e malformazione a
dorso di forchetta, (internet: frattura di Colles avviene a causa di un trauma indiretto in seguito alla caduta sul palmo
della mano mentre il polso si trova in estensione).
La sintomatologia si basa soprattutto sulle deformità dovute agli spostamenti subiti dal carpo e dalla mano:
 deformità "a baionetta" del profilo frontale della mano rispetto all'avambraccio: deviazione radiale del carpo e della
mano rispetto all'avambraccio.
 deformità "a dorso di forchetta" del profilo laterale del polso: la mano non si trova più sul prolungamento dell'asse
dell'avambraccio, ma si dispone dorsalmente ad esso.

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I trattamenti delle fratture di Colles consistono:
 riduzione della frattura che mira al ripristino dei normali angoli di inclinazione della superficie articolare distale del radio
 immobilizzazione in gesso per ca. 30-35gg., nei primi 20 con gomito flesso e mano flessa ed ulnarizzata

- polso flesso in cui la mano si volarizza, cioè va verso il basso. (internet: La frattura di Goyrand-Smith è una
frattura del radio distale, anche detta frattura di Colles inversa in quanto la dislocazione del frammento epifisario, nel
piano sagittale, avviene in senso inverso. Si verifica per la caduta sulla mano atteggiata in flessione. La deformità viene
definita a "ventre di forchetta" poiché il frammento distale si sposta verso il palmo della mano. Il trattamento è analogo a
quello della frattura di Colles, con l'unica differenza che le manovre correttive sul frammento distale vanno dirette in
senso inverso cioè in senso estensorio.

Nelle fratture composte eseguiamo una manovra riduttiva di trazione e flessione con confezione di gesso, nei casi
più importanti di fratture articolari è importante un'osteosintesi con fili metallici e placche.
Tra tutte le fratture maledette, da augurare ad una persona a cui non volete bene,
una delle migliori è la FRATTURA DI SCAFOIDE: quest'osso ha una
vascolarizzazione terminale per cui una frattura può portare facilmente ad una
necrosi dell'osso; per ridurre questo rischio è importante ridurre la frattura e
sintetizzarla correttamente. Queste fratture possono essere anche difficili da
individuare e possono richiedere proiezioni particolari.
LESIONI DEL POLLICE
Nel pollice abbiamo dei legamenti che tengono uniti il metacarpo e la prima
falange: una tipica lesione da sci è quella che uno si procura cadendo con la mano
incastrata nella racchetta, rompendosi in questo modo il legamento collaterale del
primo dito con conseguente instabilità.
Tra le lesioni legamentose della mano ricordiamo anche il dito a martello dovuto
alla lesione dei tendini estensori che abbiamo visto precedentemente.
Lesioni molto difficili da trattare sono quelle dei tendini flessori (ad esempio da
taglio) perchè, anche se andiamo a ricucire i tendini, se non mobilizziamo rapidamente, si
formano cicatrici per cui spesso il dito rimane rigido. È quindi necessario eseguire suture
particolari per permettere una mobilizzazione precoce. Per questo motivo applichiamo un
elastico al dito; in questo modo il paziente estende attivamente il dito e l'elastico permette una
flessione, permettendo uno scorrimento del tendine appena suturato che in teoria evita la
formazione delle cicatrici.

REIMPIANTI
Per reimpianto si intende la possibilità di riattaccare una porzione di arto. Fino alle
12-18 ore è ancora possibile un reimpianto, oltre questo limite i tessuti vanno in
necrosi e ciò rende impossibile qualsiasi intervento. In ogni caso prima si esegue
meglio è.
Anche la conservazione di questi pezzi è importante: essi non devono essere
conservati a diretto contatto con il ghiaccio, ma all'interno di un contenitore a sua
volta a contatto col ghiaccio.
Infine, la tipologia della lesione condiziona le possibilità d'intervento: è molto più
semplice eseguire un reimpianto dopo lesione netta rispetto ad un trauma da
schiacciamento perchè il traumatismo dei tessuti può impedire il reimpianto.
La prima cosa da fare è stabilizzare l'osso, successivamente bisogna isolare i tendini e
poi fare le suture vascolari, prima delle arterie e poi delle vene; queste ultime sono
molto più difficili da suturare rispetto alle prime perchè la loro parete è molto più
sottile.
Se c'è una perdita di sostanza che impedisce ai due monconi dell'arteria di affrontarsi,
possiamo eseguire un innesto di vena.
Nell'esempio, si è riusciti a mantenere la vitalità della mano dopo una lesione da
strappo, anche se abbiamo un grosso deficit per quanto riguarda la funzionalità perchè tutti i tendini sono stati
strappati.
In un secondo paziente, che presentava una lesione netta, è stato possibile effettuare un'approssimazione molto più
accurata che ha permesso di avere una funzionalità abbastanza conservata.
Questi discorsi valgono anche per le amputazioni di pollice e delle altre dita.
Abbiamo poi lesioni complesse e quasi stagionali come quelle da seminatrici.

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A volte, quando non è possibile ricostruire il pollice o in certe malformazioni congenite è possibile fare il trasferimento
dell'alluce pro pollice, un intervento che è nato circa vent'anni fa e che nel tempo ha subito alcune modifiche ma che
nel complesso, a parte il fatto che è un po' più grosso e che puzza un po' (battutaccia di Rovesta), funziona molto bene;
è comunque possibile intervenire successivamente per migliorarne l'estetica.

PATOLOGIE CONGENITE DELL’ANCA


In generale, per malformazione congenita, si intende un’alterazione della normale struttura morfologica e funzionale
dell’organo interessato, presente sin dalla nascita, che può riconoscere una causa genetica o una causa biologica nella
vita intrauterina o perinatale (alla nascita, da sviluppo corporeo).
Per ciò che concerne l’anca, la patologia congenita può interessare l’epifisi prossimale del femore o l’acetabolo. Nel
primo caso, si tratta perlopiù di ipoplasie congenite del femore prossimale che vanno trattate con l’inserimento di una
protesi poiché il femore stesso non crescerà (l’anca deve però essere in grado di sostenere il carico). Quando ad essere
interessato è l’acetabolo si riconoscono: coxa vara congenita, coxa valga congenita, coxa antiversa congenita, coxa
profunda e coxa profusa.

DISPLASIA EVOLUTIVA DELL’ANCA


La displasia evolutiva dell’anca (DEA, è il termine più appropriato per indicare questa condizione), altresì conosciuta
come lussazione congenita dell’anca (LCA) o displasia congenita dell’anca (DCA: coniato da Ortolani nel 1937), è
caratterizzata da un anomalo sviluppo dell’articolazione coxo-femorale che porta la testa del femore a dislocarsi dalla
cavità acetabolare. Si riscontra, in questo caso, un’alterazione patologica sia dell’epifisi prossimale femorale che
dell’acetabolo.
In presenza di tale quadro patologico, le patologie da escludere a cui pensare sono molteplici:
- trisomia del 18 (presenza di piede torto bilaterale, ritardo di sviluppo globale e anca lussata),
- spina bifida,
- trisomia del 21,
- acondroplasia (bacino largo, ali iliache ampie, margini acetabolari superiori orizzontali: elemento quest’ultimo
patognomonico per la diagnosi),
- sofferenza perinatale (presenza di spasticità con anca normale inizialmente che poi si altera).

In tutti i suddetti quadri, si verifica uno sviluppo anomalo dell’articolazione


interessata, asintomatico all’inizio, che esita poi in una limitazione funzionale, in
dolore e successivamente in quadri artrosici. E’ pertanto di fondamentale
importanza intervenire precocemente, prima dello sviluppo dell’artrosi, quando la
condizione è ancora riducibile. Si limiterà così l’utilizzo delle protesi, dato questo
importante anche per motivi di costi, oltre che naturalmente per la prognosi dei
piccoli pazienti.

ANCA FISIOLOGICA NEONATALE


Dal punto di vista fisiologico, l’anca del neonato così come quella dell’adulto è
formata:

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- acetabolo (deriva dall’unione di pube, ischio e ileo)
- epifisi prossimale del femore.
L’acetabolo del neonato però è emisferico, antiverso, in parte osseo, in parte cartilagineo (cartilagine triradiata) ed in
parte fibrocartilagineo (limbus).
In radiografia al centro dell’acetabolo si vede il vuoto, non è un acetabolo del tutto unito.
L’epifisi prossimale del femore è inizialmente costituita da sola cartilagine, il successivo sviluppo del nucleo cefalico
compare dopo il sesto mese.
[LIBRO: la porzione prossimale del femore EF (epifesi e collo) sono cartilaginei durante i primi mesi di vita. Il nucleo
di ossificazione dell’epifisi prossimale compare tra il terzo e il sesto mese di vita e si salda alla metafisi femorale tra 11
e 16 anni. Essendo interamente cartilaginea è radiotrasparente (non essendo comparso ancora il nucleo di ossificazione
della testa femorale). La cartilagine triradiata (CT) si continua con la cartilagine acetabolare (CA) che contribuisce
all’accrescimento del cotile].

In condizioni normali, a livello dell’articolazione coxo-femorale, distinguiam:


- angolo di inclinazione (angolo cervico-diafisario): si forma fra il collo
e la diafisi femorale ed è 130°-140° SUL PIANO FRONTALE
- angolo di declinazione (o antiversione): fra l’asse del collo femorale e
l’asse bicondiloideo (passante per i condili femorali), quindi il collo del
femore guarda in avanti con un angolo che varia tra i 10° ed i 15°. SUL
PIANO TRASVERSALE.
Nel bambino tende ad essere più ampio arrivando anche a 40°, per poi
ridursi progressivamente nel tempo. Tuttavia, se il bambino ha
un’antiversione aumentata, per non lussare anteriormente la testa del
femore, intraruota il piede ed in questo modo centra la testa del femore;
aspetto questo che si può correggere con la terapia.

VISIONE DALL’ALTO DELL’ARTO SX

MISURAZIONE ANGOLO DI
ANTIVERSIONE
E’ importante ricordare che la testa
del femore e l’acetabolo si
influenzano reciprocamente a livello
morfologico: la forma rotondeggiante
della testa del femore plasma
l’acetabolo, viceversa l’acetabolo
plasma la forma sferica della testa
del femore: se c’è una deformità di
una delle due automaticamente si deforma anche l’altra.
Questo è importante perché è anche uno dei principi alla base del trattamento.
 Eziopatogenesi
L’eziologia della DEA è multifattoriale, dal momento che sono stati chiamati in causa:
- fattori di endogeni : familiarità e sesso femminile

- fattori esogeni, i quali sono importanti perché vanno riconosciuti per capire quali sono le anche a rischio.
Questi ultimi sono legati ad anomali rapporti acetabolo-femorali a livello intrauterino dipendenti da svariate
condizioni quali:
- oligoidramnios (determina poco movimento fetale),
- primiparità (presenza di un utero più tonico),

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- gemellarità (spazio intrauterino più ridotto)
- presentazione podalica.
Se c’è poco spazio per il movimento del bambino l’anca non ha la possibilità di formarsi correttamente.

- anomala postura postnatale con anca addotta ed estesa, che favorisce l’insorgenza di DEA, evenienza che si
verificava a seguito di fasciature strette alle anche in caso di oligoidramnios o parto podalico.

- Iperlassità articolare, sia per fattori ormonali come lo squilibrio estrogenico che per fattori meccanico-
posturali. L’anca instabile è una condizione patologica che predispone a lussazioni più frequente della vera
lussazione dell’anca. Se si osservano infatti le anche instabili rispetto a quelle lussate, si noterà che le anche
instabili hanno una incidenza di 2,7/1000 nati, mentre l’anca lussata vera ha una percentuale minore (1:1000).

- Condizioni patologiche che rientrano nella patologia malformativa, nelle quale si riscontra, come quadro
associato, la displasia dell’anca: spina bifida, mucopolisaccaridosi, artrogriposi e displasia epifisaria.
Ciò nonostante, la forma di DEA più diffusa è quella idiopatica, che colpisce più frequentemente il sesso femminile,
l’articolazione sinistra, mostrando una certa aggregazione familiare.

 Diagnosi - parte CLINICA


Per quanto riguarda la diagnosi, dobbiamo anzitutto considerare l’anamnesi, quindi tutti i fattori di rischio elencati in
precedenza e, non avendo degli elementi visibili e immediati che ci permettano di fare una diagnosi pre-natale (come
accade ad esempio nel piede torto), dobbiamo fare delle valutazioni cliniche già nei primi giorni, valutando la motilità
dell’anca e la sua eventuale lassità/instabilità.
Ci sono alcune manovre da mettere in atto per capire quali sono le anche displasiche, perché sono anche quelle instabili;
dobbiamo agire immediatamente per fare sì che l’anca displasica possa diventare un’anca normale.
Per quanto riguarda l’anamnesi, la familiarità deve essere diretta, riguardante cioè i due genitori.
IL PARTO:
- podalico, Elementi che danno poco spazio e quindi l’anca non
- parto cesareo a causa dell’oligoidramnios, termina di maturare; stessa cosa per deformità come il
- gemellarità torcicollo. Tutti questi fattori devono attirare la nostra
- macrosomia attenzione, per fare in modo che questo bambino venga
valutato più accuratamente possibile.

L’esame clinico fatto in tutte le neonatologie deve essere eseguito secondo un certo schema:
 il bambino deve essere valutato nudo per vedere che non ci siano anomalie,
 ambiente deve essere riscaldato
 il bambino deve essere tranquillo e non deve piangere, possibilmente dopo aver mangiato.
 Deve essere valutato su un piano rigido, perché si ha bisogno di un punto fermo per valutare il bacino.
 E’ necessario verificare se riesce ad abdurre le anche correttamente e in modo simmetrico (tutte le asimmetrie
devono attirare la nostra attenzione, così come la difficoltà ad abdurre l’anca). La
manovre fondamentali a tal proposito, che devono saper fare sia l’ortopedico che il
pediatra, sono la manovra di Ortolani e la manovra di Barlow. Si tratta di due
manovre di screening neonatale da eseguire in tutti i bambini, a maggior ragione se
presentano un’anamnesi positiva per i suddetti fattori di rischio per DEA.

La MANOVRA DI ORTOLANI fu messa a punto da un pediatra di Padova che osservò una


correlazione tra lo scatto articolare evocato dalla manovra e la presenza di displasia dell’anca
nei bambini fino al primo anno di vita. Tale manovra identifica un’anca lussata ma riducibile,
infatti lo scatto di cui si è parlato si verifica mentre si riduce l’anca. Si esegue impugnando le
ginocchia, estendendo le gambe, flettendo le anche e le ginocchia a 90°; facendo poi un movimento di abduzione si
aprono le anche: quando, con le dita appoggiate sul trocantere, lo scatto si sente perfettamente significa che la testa
femorale rientra nell’articolazione passando sopra alla cartilagine cotiloidea. Questa manovra è ripetibile ed è positiva
fin verso il II-III mese. Man mano che il bambino cresce lo scatto può non essere percepito oppure l’anca può non
ridursi materialmente perché gli adduttori si oppongono a tale manovra .

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Ortopedia

La MANOVRA DI BARLOW, a
differenza della precedente, permette di valutare un’anca per volta. In questo
caso, sempre con il neonato supino si flettono le cosce ad angolo retto
rispetto al bacino, si afferrano le ginocchia con il palmo della mano, si
appoggiano i pollici medialmente lungo le cosce e i medi lateralmente in
corrispondenza dei grandi trocanteri del femore. Adducendo le cosce e
portandole verso la linea mediana si esercita una leggera pressione sul
ginocchio, dirigendo la forza in senso antero-posteriore. Per risultare positiva
la manovra deve provocare la fuoriuscita della testa del femore dalla sua sede
naturale, producendo uno scatto percepibile col dito medio (“segno dello
scatto in uscita”); si parlerebbe così di lassità articolare, infatti l’anca si presenta centrata ma lussabile. Si può parlare
altresì di “segno del cassetto”. E’ possibile poi ridurre la stessa articolazione facendo scivolare all’interno
dell’acetabolo la testa femorale (la stessa manovra si può fare per la spalla).

In presenza di articolazioni coxo-femorali nella norma, il movimento di abduzione risulta completo e simmetrico; in
caso contrario, cioè in presenza di asimmetria e/o di riduzione limitata, si correrebbe il rischio di avere una testa
femorale non perfettamente centrata.
Si noti l’importanza di eseguire precocemente le manovre di Ortolani e di Barlow al fine di identificare prima possibile
una DEA; bisogna inoltre fare attenzione a non confondere i rumori articolari (“scricchiolii”) con gli scatti evocati.

In aggiunta, vi sono una serie di SEGNI CLINICI che possono orientare verso la diagnosi di DEA:
- difficoltà all’abduzione dell’anca,
- asimmetria delle pliche cutanee,
- dismetria degli arti,
- segno del pistone (l’anca può essere ridotta e lussata),
- andatura anserina bilaterale
- segno di Trendelemburg (incapacità di tenere il bacino in asse),
- Iperlordosi lombare e pelvica.

 Diagnosi - parte STRUMENTALE


Una volta che si è identificata la presenza di fattori di rischio per DEA e/o la positività alle suddette manovre, è
necessario capire se l’anca è ben formata o se ha effettivamente delle anomalie. Se si è in possesso di dati clinici che
inducano a pensare ad un’anca displasica è di fondamentale importanza confermare l’ipotesi diagnostica con degli
esami strumentali, ovvero con l’ecografia (ECO) delle anche e con la radiografia (Rx) del bacino.
Un tempo si faceva l’Rx a 6 mesi a tutti i bambini per controllare il bacino: così
facendo si perdeva la possibilità di diagnosi nei primi 6 mesi e si davano radiazioni
ionizzanti ai bambini. Oggigiorno tale metodica è stata soppiantata dall’ECO, che si
può fare fin dai primi giorni di vita (in genere all’atto della dimissione del neonato
dall’ospedale e ripetuta entro il 40° giorno) e non ha problemi di radiazioni.
L’ecografia permette una valutazione sia morfologica che funzionale, ha il vantaggio
di non essere invasiva, è ripetibile ed è un esame operatore-dipendente: è necessario
quindi che chi la esegue sia un operatore molto esperto. Anche perché la posizione del
bambino non è delle più semplici, in quanto bisogna metterlo su un fianco e deve
essere tranquillo, il genitore poi deve collaborante aiutando l’operatore a tenere
fermo il bambino.
Se un’anca è matura dall’inizio non si fanno più ecografie, se un’anca è patologica
si deve fare un’ecografia il mese successivo al trattamento per verificare il risultato. Talvolta è utile eseguire una
valutazione dinamica mediante ECO, facendo cioè si eseguono durante l’ecografia delle manovre per vedere se l’anca
è lussata. [ecografia dinamica permette di valutare il movimento della testa femorale all’interno dell’acetabolo.
Determina l’entità della instabilità].

155
Ortopedia

Il metodo di Graf consta in un esame ECO eseguito con sonde lineari e frequenze che dipendono dall’età e dalla
costituzione del bambino, il quale si sviluppa attraverso quattro fasi principali :
 ricerca della sezione frontale standard,
 giudizio morfologico,
 giudizio quantitativo
 stadiazione.
Durante l’esame si devono poter localizzare i punti fondamentali: margine cotiloideo, margine ileale inferiore nella
profondità dell’acetabolo, labbro acetabolare fibroso ed inserzione della capsula sul profilo laterale dell’ileo.
- Il giudizio morfologico prende in considerazione: la conformazione scheletrica dell’acetabolo (buona, scarsa o
insufficiente), la forma del margine cotiloideo (angolato, arrotondato o appiattito), lo spessore della cartilagine
acetabolare (spessa, sottile o spostata); sulla base di questi parametri l’anca può essere definita “normale”, “displasica”
o “decentrata”.

1= m. grande gluteo
2= m. medio gluteo
3= m. piccolo gluteo
4= cartilagine acetabolare
5= labbro acetabolare
6= capsula articolare
7= testa del femore
8= centro ossificazione femorale
9= osso ileo
10= margine cotiloideo ileale
11= cartilagine a “Y”

- Il giudizio quantitativo consta nella misurazione dell’anca prendendo in considerazione tre linee e due angoli formati
tra di esse:
1. Linea di base: va dal punto di inserzione della capsula sull’ileo fino al margine cotiloideo.
2. Linea acetabolare: è la tangente al margine ileale inferiore e al margine cotiloideo.
3. Linea dell’asse cartilagineo: tra il margine cotiloideo ed il centro degli echi del labbro acetabolare.
α Angolo osseo compreso tra la linea di base e linea acetabolare, I suoi gradi rispecchiano la situazione dell’acetabolo
osseo, dunque la maturazione scheletrica dell’anca.
β Angolo cartilagineo compreso tra la linea di base e la linea dell’asse cartilagineo fornisce un’idea quantitativa della
situazione dell’acetabolo cartilagineo (nel processo displasico presenta variazioni di spessore per compensare
l’eventuale difetto di maturazione scheletrica dell’anca).
In base a questo angolo le anche possono essere suddivise in “centrate” o “decentrate”, il valore critico è quello di 77°,
ovvero il passaggio tra anca critica 2C e anca che sta per decentrare 2D.
- Stadiazione : in base all’angolo α si possono definire quattro gruppi/stadi principali [Non dovremo sapere tutti gli stadi
e tutti i tipi di anca.]

ANCA DI TIPO I

156
Ortopedia

ANCA DI TIPO II anca immatura Anche displasiche, stadio 2A+, 2A- e 2B con angolo α tra 50° e 60°
Anche critiche e “decentering hips”, stadio 2C e 2D con angolo α tra 43° e 49°

ANCA DI TIPO III anca comincia a decentrarsi

ANCA DI TIPO IV anca lussata

Molto rare sono le anche di stadio 4, in cui non è possibile effettuare una misurazione poiché i punti di repere non sono
più rilevabili per la marcata lussazione la deformazione del margine cotiloideo e del labbro acetabolare.
NB : la classificazione considerata è valida in particolar modo al di sopra dei 3 mesi di età

La radiografia è la metodica di imaging più conosciuta ed


immediata, leggibile da tutti, tuttavia l’impiego di tale indagine
deve essere subordinato ad una serie di condizioni:
- Non va eseguita prima dei 4 mesi.
- Non deve essere l’esame strumentale di prima istanza ma deve
sempre seguire l’ECO.
- La proiezione deve essere eseguita in antero-posteriore con
bacino simmetrico senza rotazioni ed arti inferiori in rotazione
neutra con rotula allo zenit (si corre altrimenti il rischio di vedere
patologie inesistenti).
- E’ indicata in particolare in caso di displasia in bambino
sindromico, displasia non rispondente alla terapia e stadio 3-4 di
Graf.

I reperti fisiologici riscontrabili in radiografia in un bambino di


pochi mesi sono i seguenti [Questi ci potrebbero venire chiesti
all’esame]:

157
Ortopedia
- Linea di Hilgenreiner: linea orizzontale passante per le cartilagine a “Y (dove si uniscono le 3 ossa che formano
l’acetabolo).
- Linea verticale di Ombredanne: perpendicolare alla prima, tangente al bordo esterno del profilo dell’acetabolo.

- Diagramma di Ombredanne: deriva dall’intersezione delle due precedenti linee che descrivono 4 settori.
La testa del femore deve essere nel quadrante inferiore interno. Tutte le volte che la testa del femore si trova
esternamente o superiormente a questo quadrante si ha un’anca patologica (lussata o sub lussata).
- Angolo acetabolare: determinate dalla linea di Hilgenreiner e retta che congiunge la cartilagine ad Y e il margine
esterno dell’acetabolo.

- Ogiva di Shenton: comprende il contorno mediale del collo femorale che si continua con il margine inferiore della
branca ileo-pubica. Deve esserci continuità, se si interrompe la situazione è patologica (anca lussata).

[internet: Disegnando una linea (TP) che, dal piccolo trocantere segua il contorno
inferiore del collo del femore e poi quello della branca orizzontale del pube, essa
risulta, nel normale, continua e regolare. Interruzioni o irregolarità della linea
cervice-pubica di Shenton-Makka-Menard indicano alterazione del rapporto coxo-
femorale. Va comunque precisato che l'ogiva può presentare delle interruzioni
anche in presenza di normali rapporti articolari coxo-femorali, sia in relazione ad
un'antiversione, sia in relazione ad una flessione o adduzione dell'anca. Pertanto, in
presenza di una interruzioneo di una irregolarità dell’ogiva cervico-pubica è
necessario procedere alla determinazione dell'angolo cervicocefalico di
antiversione ed adda misura del diametro dei forami otturati per valutare
un'eventuale flessine d’anca.]

Vi sono 3 caratteristiche che identificano radiologicamente un’anca lussata, costituendo la cosiddetta triade di Putti:
1) Sfuggenza del tetto
2) Ipoplasia o aplasia del nucleo cefalico femorale
3) Nucleo cefalico lateralizzato o risalito (lo si evince dall’analisi dei quadranti di cui sopra)

 Trattamento
Si tenga presente che l’evoluzione di un quadro patologico come quello della DEA è piuttosto variabile, dipendente dal
tipo e dallo stadio della displasia: vi sono casi che si risolvono spontaneamente ed altri che evolvono in fibrosi.
 esame clinico normale ed un’anca non a rischio, si può fare o meno l’ecografia, comunque non si deve
intraprendere nessun trattamento.
 anca displasica quindi non maturata, l’obiettivo è quello di farla maturare in una posizione corretta, dal
momento che testa del femore ed acetabolo si influenzano reciprocamente.
In particolare, per mantenere centrata la testa del femore è necessario mantenere l’anca flessa di 90°, abdotta
> 70° e intraruotata > 70° per un certo periodo e ciò può essere fatto con vari presidi, come:
★ cuscino divaricatore o il tutore Atti-Ferrara, che si usa nel primo periodo.
★ doppio pannolone è sostanzialmente inutile (si viene a creare solo un
ingombro centrale, le anche non rimangono aperte).
★ tutore di Milgram
★ tutore di Pavlik, quest’ultimo è un bretellaggio che viene
usato poco e imbraca il bambin o dalle spalle in giù,
tenendo le anche aperte.

 anca sublussata/lussata ma riducibile con opportune manovre, si procede appunto alla


riduzione, dopo di che si utilizza un tutore o un gesso in abduzione per bloccare
l’articolazione
Si è verificato il caso di una bambina di 3 mesi e mezzo con scatto
di Ortolani positivo, sfuggito alla nascita, per cui non era stata fatta
diagnosi. L’anca si presentava riducibile con la suddetta manovra,
si è fatta una radiografia di conferma ed è stato messo un gesso
bacino-piede in abduzione. La bambina è stata controllata con le
successive ecografie, poi si è utilizzato il Milgram e
progressivamente l’anca si è normalizzata.

 anca non riducile con le suddette manovre, non essendo


possibile addormentare il bambino, ridurre l’anca e poi
rimettere il gesso (come si fa per l’adulto), si deve
158
Ortopedia
procedere facendo una riduzione progressiva, lenta e continua, perché si è visto che tutte queste riduzioni
rapide causavano una sofferenza del nucleo cefalico, quindi una necrosi della testa del femore. Sono
trattamenti che possono andare avanti 15-20 giorni e richiedono un’ospedalizzazione, anche se questi casi
sono sempre meno poichè viene fatta una diagnosi precoce corretta. Il tutto è poi seguito da immobilizzazione
con gesso e/o tutori ortopedici.

 Per ultimo, se nonostante questi presidi la displasia dovesse residuare, si procede ad interventi correttivi sullo
scheletro , dunque ad osteotomie sul bacino o sul femore per mantenere centrata la testa del femore.

Sono stati poi considerati alcuni casi clinici, suffragati da relativa immagine radiografica, tra cui quadri di anca
displasica in adulti e lussazioni congenite inveterate, in cui si è poi optato per una protesi. Per evitare interventi di
questo tipo conviene tenere il bambino imbracato appena nato e fare un trattamento sin dall’inizio, per ridurre al
massimo le lussazioni e le eventuali alterazioni dello scheletro.
 Complicanze/evoluzione in caso di DEA
o osteonecrosi della testa femorale
o sublussazione residua
o displasia residua (può portare alla necessità di una protesi per antiversione femorale, valgismo del
collo e displasia del cotile).

Una DISPLASIA CONGENITA INVETERATA può invece portare a:


- deambulazione con zoppia (nel bambino non è presente dolore, che compare invece nell’adulto),
- iperlordosi-scoliosi,
- artrosi precoce,
- segno di Trendelemburg
- vistose alterazioni scheletriche.

In conclusione, la necessità di identificare e trattare questi casi quanto più precocemente possibile dipende dal fatto che
si evita così facendo un’evoluzione in lussazione, sublussazione e/o displasia dell’acetabolo.
Da qui l’importanza dello screening neonatale con anamnesi, esame obiettivo ed approccio strumentale (ECO nel I-ІІ
mese di vita in presenza di fattori di rischio ed entro il III mese se mancano i fattori di rischio per DEA).

PATOLOGIE NEONATALI DEL PIEDE


L’arto inferiore si forma a partire dalla quarta settimana gestazionale ed il piede alla settima settimana, ciò che
avviene in questo periodo può dare delle deformità del piede.
- malformazioni quando si verificano delle alterazioni embrionali,
- paramorfismi, alterazioni posturali, spesso riconducibili a malposizione in utero.
- deformità quando a le alterazioni sono di origine fetale.

Così come nella schiena, in cui si erano distinti scoliosi e atteggiamento scoliotico, lo stesso vale per il piede, in cui si
distinguono paramorfismi e dismorfismi (ulteriormente suddivisi in malformazioni e deformità).

Le malformazioni del PERIODO EMBRIONARIO possono essere:


- sindattilie = fusione di una o più dita, di natura scheletrica o membranosa.
- polidattilie = eccesso nel numero di dita rispetto alla normale conformazione, possono essere duplicazioni vere o solo
falangi.
- emimelie = mancanza di uno o più segmenti ossei degli arti, soprattutto a livello del piede. Possono essere distinte i:
 longitudinale quando a mancare è il raggio osseo mediale o laterale di un arto (es. assenza congenita della
fibula o del radio)
 trasversale quando manca completamente la parte distale di un arto e può essere presente un moncone che
ricorda quello di un’amputazione.

Le malformazioni del PERIODO FETALE sono:


159
Ortopedia
- piede spaccato/a chela = manca il III raggio
- piede torto = in mancanza di tibia o perone il piede devia dal lato carente
Caso 1: Esempio di piedi a chela

Seguono altri casi (di cui non ho trovato immagini), nella fattispecie di emimelia tibiale: come noto, la gamba è formata
da tibia e perone, pertanto se manca la tibia l’unico appoggio è formato dal perone, ne consegue che il piede non ha
l’appoggio della caviglia ed è deviato internamente; inoltre manca l’articolazione del ginocchio.

DEFORMITÀ fetali: PIEDE TORTO


La definizione più comune di piede torto è quella di anomalia di sviluppo del piede con
acquisizione di un alterato atteggiamento del piede, che non appoggia correttamente la
pianta e del quale, a differenza di quanto avviene nell’avampiede funzionale, non si riesce a
correggere la deformità. La forma più frequente è quella del piede che guarda verso l’interno
ad esempio per l’assenza della tibia, cioè del piede torto equino-varo-addotto-supinato.
Con l' ECO morfologica pre-natale è già possibile fare diagnosi, ma in realtà oltre a creare preoccupazione nel
genitore non dà grossi vantaggi, se non organizzazione in anticipo.
Storicamente si trovano varie descrizioni del piede torto, la prima delle quali è stata rinvenuta nel 1210 a.C. in una mummia (Sipta
pharaoh), inoltre il Dio del fuoco è rappresentato con i piedi torti. In seguito, già a partire dagli Aztechi si sono riscontrati bendaggi
per correggere le malformazioni del piede. Ciononostante, le prime tecniche chirurgiche sono state introdotte solamente tra '700 ed
'800.

Quando si parla di piede torto è necessario operare anzitutto una prima netta DISTINZIONE TRA:
- Malposizione del piede (paramorfismo): piede che si è conformato normalmente nei primi mesi di gravidanza ma
che successivamente ha assunto un orientamento scorretto a causa della posizione costretta all’interno
della cavità uterina.
- Piede torto vero (dismorfismo): il disturbo dello sviluppo del piede agisce più precocemente nel
corso della gravidanza, venendo spesso diagnosticato già nel corso del 4°-5° mese di gravidanza e
riconosce cause multifattoriali.

Il piede torto vero può a sua volta essere distinto in:


- Piede torto congenito o idiopatico: presente fin dalla nascita, è quello descritto in “Madame
Bovary”. Quello congenito può essere su base neurogena o malformativa (come nel caso dell’aplasia
tibiale).
- Piede torto acquisito: è rappresentato invece in un famoso quadro del pittore De Ribera, nel quale in realtà il quadro
patologico può essere interpretato sia come piede torto che come emiplegia (la mano è flessa, come il piede).

PIEDE TORTO CONGENITO/IDIOPATICO


 Generalità
La forma più frequente è il piede equino-addotto-varo-supinato (vedi
immagine sopra), prevalentemente a carico del sesso maschile ( M:F = 2:1),
bilaterale nel 30-40% dei casi e con una familiarità importante. Infatti ci
sono famiglie in cui si ripresenta e lo hanno il nonno, il figlio e il nipote, con
vari gradi di penetranza. In questa forma può essere mono o bilaterale (es:
nel nonno è monolaterale, nel figlio e il nipote bilaterale). C’è sicuramente
una componente genetica con interessamento di multipli geni e ci sono
state diverse ipotesi per spiegare questa alterazione. Di sicuro si sa che tutto
ciò provoca una situazione anomala nella posizione del piede fin dalla nascita.
Slide: cause Genetica_ cromosomica-embrionaria, Alterato sviluppo neuromuscolare: neurogeno o muscolare, Vascolare , Posturale.
E’ presente un alterato atteggiamento che, se prolungato e non correggibile, determina una retrazione delle parti
molli e quindi delle alterazioni scheletriche durante l’accrescimento.
Sembra che il primum movens sia rappresentato da una deformazione dell’astragalo, con conseguente scivolamento
dello scafoide sull’astragalo stesso perché tirato dal tibiale posteriore. Ciò determina la supinazione e il cavismo,
insieme al varismo e l’adduzione del calcagno. Le alterazioni delle parti molli interessano la capsula, i legamenti, i
muscoli (es. tricipite surale), le guaine tendinee, tendine d’Achille; tutte queste strutture, quando si tratta
chirurgicamente il piede, devono essere liberate perché retratte.

Anatomia patologica:
- Alterato atteggiamento per squilibrio muscolare (ipotrofia loggia posteriore gamba, inversione piede)
- Retrazione delle parti molli (legamenti, tendini, muscoli)
- Alterazioni scheletriche

160
Ortopedia

 Diagnosi
La diagnosi può essere:
 Pre-natale, è infatti una delle poche patologie congenite che può essere diagnosticata in quest’epoca, grazie ad
un’ecografia morfologica fatta tra la 15a e la 20a settimana. E’ importante saper comunicare tale diagnosi ai genitori
informandoli sulle eventuali implicazioni della stessa, dal momento che in passato alcuni genitori avevano anche
chiesto l’interruzione della gravidanza.

 Alla nascita, momento nel quale la diagnosi risulta evidente, perché si vede l’atteggiamento del piede, si può
valutare se è un piede torto posturale (paramorfismo) o un piede torto congenito (dimorfismo). Fino alla clinica non si
può sapere se è posturale e quindi correggibile.

 Valutazione clinica
È importante esaminare interamente gli arti inferiori per escludere la presenza di altre malformazioni associate; inoltre
vanno valutate le caratteristiche del piede: forma, lunghezza, la presenza di pliche cutanee, l’attività muscolare, l’asse di
tibia e caviglia, etc.
Fatta una diagnosi clinica, c’è la possibilità di fare delle radiografie, per avere conferma che sia un piede torto vero.
Nella normale proiezione antero-posteriore e laterale l’astragalo e il calcagno devono divergere; nel piede torto questi
due assi non sono rispettati perché non formano un angolo, ma sono addirittura paralleli, tale angolo è chiamato
divergenza talo-calcaneale (o angolo di Kite) e tutte le volte che diminuisce fino ad arrivare al parallelismo parliamo
di piede torto vero.

Al piede torto viene assegnato un punteggio valutativo o grado che ha la funzione, sia per i medici che per i genitori, di
fornire un’idea immediata sulla severità del quadro clinico del piede da trattare.

Generalmente si utilizzano due classificazioni:


- Classificazione di Manes-Costa (І grado = gravità lieve; ІІ grado = gravità media; ІІІ grado = gravità severa).
- Classificazione di Di Meglio (basata su un punteggio che va da 0 a 20, dove 20 è il più grave).
Quest’ultima classificazione ha un’altra importante funzione: ripetendo la valutazione ad ogni successivo controllo
permette di oggettivare il progressivo miglioramento della deformità.

 Trattamento

161
Ortopedia
Il trattamento varia in base alla preferenza ed esperienza del chirurgo ortopedico, in base alle caratteristiche del piede ed
in base alle possibilità logistiche della famiglia (molti piccoli pazienti provengono da località che distano centinaia di
km dal centro ortopedico di riferimento: per tali famiglie, l’applicazione di gessi settimanali secondo la metodica di
Ponseti può esser un sacrificio notevole).
In sostanza i due orientamenti terapeutici di base sono costituiti dal trattamento chirurgico tradizionale e dalla metodica
di Ponseti. Tuttavia prima di ricorrere ai suddetti interventi si prova con:

1- Blocco dell’adduzione con gessi, valve in termoplastica e manipolazioni correttive da parte di un fisioterapista,
aventi l’intento di ridurre progressivamente le
deviazioni, di riposizionare l’astragalo in modo corretto (è
il principio di tutta la deformità) e normalizzare le
retrazioni muscolari. In tal modo si migliora la deformità
ed in caso di successivo intervento chirurgico si può
ridurre l’estensione dello stesso.
Il gesso, quando viene fatto, è un gesso coscia-piede per
due motivi: si detende il tendine d’Achille migliorando la
correzione, inoltre se si fa un gesso corto il bambino se lo
sfila immediatamente, cosa più difficile se lo si blocca al ginocchio. “Ogni quanto tempo vengono fatti questi gessi?”.
All’inizio bisogna aspettare che il bambino pesi almeno 3-4 kg (quindi si parte dal 15°-20° giorno dalla nascita). I gessi
vanno rinnovati ogni 10-15 giorni, dipende dal tipo di crescita che ha il bambino. Vengono fatti in genere con il
paziente sveglio.
(slide: trattamento incruento_
- Manipolazioni : chinesiterapia passive, prudente attenta, non dolorosa.
- Bendaggio funzionale; tutori
- Chinesiterapia attiva, propriocettiva
- Gessi correttivi
Finalità: ridurre progressivamente le deviazioni e normalizzare le azioni muscolari.
Corregge l’adduzione con la derotazione blocco calcagno pedidio e mobilizzazione in varo del calcagno.
Riposizionamento dell’astragalo nel mortaio e correzione dell’equinismo).

2- Se non c’è una correzione completa nei primi mesi, si passa al TRATTAMENTO CHIRURGICO o alla metodica
di Ponseti.
2A) Il trattamento chirurgico, quando non c’è stata una correzione spontanea o con altri presidii, è comunque sempre
preceduto dal trattamento incruento (vedere punto 1). Viene effettuato all’incirca all’età di 3,5-4 mesi ed è richiesto, ai
fini anestesiologici, che il bambino abbia raggiunto il peso di 5-6 kg.
E’ un trattamento definito “step by step”: bisogna procedere liberando/allungando progressivamente le varie strutture
tendinee, muscolari ed articolari retratte che bloccano il piede
nella posizione di deformità e legamentose e porre in corretta
posizione la parte scheletrica (astragalo, calcagno, scafoide).

L’intervento classico in Italia è definito “intervento di Codivilla


modificato”, in altri Paesi più frequentemente come intervento di
Turco (Codivilla inizio ’900 e Turco 1970). [Sulle slides erano
nominati anche quelli di Seringe e Carroll, che riproducono un
intervento sovrapponibile a quello di Codivilla ].
Esso prevede una doppia incisione chirurgica, una nella parte
posteriore e una nella parte interna del piede.
1- Inizialmente si fa relase delle parti molli:
allungamento a Z del tendine d’Achille, liberazione
della tibia astragalica e l’articolazione posteriore fra
astragalo e tibia, poi si procede liberando l’articolazione fra astragalo e scafoide (riportando lo scafoide
sull’astragalo e non medialmente ad esso). Si libera anche parzialmente il livello sottoastragalico.

2- Infine si allungano i tre tendini mediali, ovvero: tibiale


posteriore, flessore lungo dell’alluce, flessore lungo delle dita
[Da ricordare perché potrebbe essere una domanda d’esame]. E’
da tenere presente che il tibiale posteriore è quello che si inserisce
sullo scafoide.
L’intervento dura dai 45 ai 60 minuti circa per ogni piede.

3- Al termine si può usare un filo di Kirschner che blocca


astragalo e calcagno nella posizione corretta oppure si può

162
Ortopedia
confezionare un gesso coscia-piede, che viene tenuto grossomodo un mesetto, poi si passa ad un secondo gesso per un
periodo di tre settimane; eventualmente con passaggio intermedio di riabilitazione con mobilizzazione di 1 settimana
dentro un tutore per non perdere la posizione ottenuta. In seguito si ricorre all’utilizzo di un tutore a valva durante la
notte e di una calza sintetica durante il giorno. A ciò si unisce la fisioterapia per rendere più mobile il piede.

[Mostra delle foto di un bambino prima dell’intervento, la correzione nel postoperatorio e la situazione dopo 4 anni, in
cui possiamo notare un corretto atteggiamento del piede].
I genitori vanno informati del fatto che il piede rimarrà diverso dal controlaterale in quanto sarà più corto, il polpaccio
sarà più esile, vi residuerà naturalmente la cicatrice. Inoltre è possibile che la retrazione recidivi in crescita (in
particolare se rapida), quindi bisognerà eventualmente ripetere interventi successivi nel tempo.

2B) Metodo Ponseti


Alla tecnica chirurgica precedentemente descritta, si è associato, in tutto il mondo negli ultimi anni, il metodo Ponseti,
largamente impiegato soprattutto negli Stati Uniti. Ponseti è un ortopedico americano contrario al fatto che gli interventi
sui bambini con piede torto fossero così pesanti, quindi ha pensato ad un sistema meno cruento e più “riabilitativo”. In
tale ottica, l’intervento chirurgico risulta limitato ai minimi termini e consiste in una microincisione di 2-3 mm nella
parte posteriore della caviglia, consentendo di effettuare una tenotomia sottocutanea, ossia la sezione completa del
tendine d’Achille.
La durata di tale procedura è inferiore ai 5 minuti e non richiede l’applicazione di punti di sutura (vengono posizionati
dei cerottini). Grande attenzione però viene data alla preparazione del piede prima di questa procedura: vengono
confezionati in Day Hospital dei gessi successivi, lunghi fino alla radice della coscia, che vengono cambiati all’incirca
ogni 7 giorni. Ogni volta che si rimuove il gesso il piede viene rivalutato, viene annotato il miglioramento ottenuto e si
riconfeziona un nuovo gesso. In genere sono necessari 6 gessi prima di arrivare ad effettuare la tenotomia di cui
sopra e ciò porta alla correzione completa del piede nel giro di 1 mese e mezzo o 2 (questo nella maggior parte dei casi).
A Modena in realtà si utilizza una modifica a tale metodo.
Dopo la procedura di tenotomia, è necessaria un’immobilizzazione in gesso per ulteriori 20 giorni.
Infine, dopo questo periodo, si utilizzano i tutori per il mantenimento dell’abduzione del piede allo scopo di evitare
le recidive, andando avanti grossomodo fino ai 5 anni. I tutori sono costituti da due scarpette collegate tra loro da una
barretta al fine di mantenere i piedi ruotati verso l’esterno (vedi immagine sottostante).
I risultati di questo intervento, in mani corrette, sono molto buoni, per cui adesso si tende ad usare maggiormente questo
sistema, la scelta però dipende anche dalla gravità del quadro.

RIABILITAZIONE
Il fulcro della riabilitazione è costituito dai rapporti che intercorrono tra il SNC e l’apparato locomotore(AL). Si
tenderebbe a pensare che c’è una netta dominanza del primo rispetto al secondo. Questo è vero solo in parte, infatti,
anche se il cervello “comanda” l’apparato locomotore, è anche vero che, se insorge un dolore in quest’ultimo, l’AL è
capace di influenzare il nostro modo di funzionare, obbligando in qualche modo il SNC a trovare delle strategie che
riducano il dolore (o anche la debolezza, per esempio). Per cui potremmo dire che è un sistema a 2 vie, in cui il SNC
organizza il funzionamento dell’AL, ma a sua volta quest’ultimo influenza le strategie messe in atto dal SNC. In queste
due lezioni ragioneremo sulla cosiddetta ANALISI del SEGNO, cioè per quale motivo quel paziente si comporta in
quel determinato modo, che valore ha quel segno, se è la migliore soluzione possibile che può mettere in atto in quelle
condizioni, se è solo l’espressione di un deficit o di un errore, se è qualcosa di modificabile, e, qualora lo sia, se lo è
attraverso un recupero o un compenso o una supplenza. I 3 elementi fondamentali alla base della medicina riabilitativa
sono infatti il recupero, il compenso e la supplenza. Per capire la differenza tra i 3, si prenda in considerazione il
seguente esempio: un paziente ha un quadricipite debole: in questa situazione, si possono mettere in atto diversi
meccanismi per andare incontro al deficit:
a) recupero: consiste nel rinforzare il quadricipite;

b) compenso: consiste nel far fare al paziente le cose che gli altri fanno con i muscoli di cui lui è deficitario
attraverso percorsi alternativi;
163
Ortopedia

c) supplenza: si utilizza un mezzo che supplisca al deficit, quindi si usa per esempio una carrozzina.
Per entrare nel ragionamento riabilitativo, è importante analizzare alcuni elementi del segno. Il primo che verrà
affrontato è l’ipostenia, poi il prof. analizzerà la rigidità articolare, infine altri elementi come la spasticità.
Si parta dal presupposto di un SNC normale e di un AL deficitario. L’analisi del segno viene soprattutto valutata
attraverso l’indagine cinesiologica (cinesiologia = scienza che studia il movimento, dal greco κίνησις, kinesis:
movimento), però per prima cosa verrà analizzato ciò che succede durante la stazione eretta. Prima di passare a questa
analisi, si ricordi che, dal punto di vista organico, il nostro corpo è paragonabile ad un solido dotato di punti di
frazionamento, che sono le articolazioni. Questo solido è immerso in un campo gravitazionale che tende a produrre sui
punti di frazionamento degli effetti (movimenti): per mantenere una certa posizione, dunque, l’uomo è costretto a
neutralizzare questi movimenti attraverso la contrazione muscolare. In altre parole, la massa, sottoposta ad un campo
gravitazionale, tende a produrre dei movimenti sui segmenti di cui siamo composti e questi movimenti avvengono
attraverso uno spostamento del segmento stesso; se si vuol mantenere una certa posizione oppure si vuole fare un certo
movimento, è necessario utilizzare la forza muscolare che, o si oppone alla forza di gravità, oppure la supera
producendo nel segmento interessato la comparsa di un movimento.

ANALISI CINESIOLOGICA A STAZIONE ERETTA


Il centro di massa complessivo del corpo umano è poco sopra il livello sacrale (tra la L2-L3 e il sacro). L’effetto della
forza di gravità su questa massa può essere graficamente rappresentato dalla cosiddetta linea di carico (proiezione del
centro di gravità sulla base d’appoggio) che passa davanti all’anca, dietro al ginocchio e davanti all’articolazione tibio-
tarsica. Se non esistessero i muscoli antigravitari, e quindi se la forza di gravità fosse lasciata libera di agire, si
verificherebbe una rotazione anteriore dell’anca, una flessione sulle ginocchia(il corpo cade indietro) e una
dorsiflessione del piede. Ad opporsi a ciò, però, nel contesto fisiologico di normalità, ci sono i muscoli antigravitari,
che, in posizione eretta, sono i glutei, il quadricipite e il tricipite surale.

ANALISI DEL SEGNO: ESTENSORI DELL’ANCA


Se, per effetto di una patologia (per esempio, la distrofia dei cingoli, che produce un deficit selettivo dei fissatori delle
scapole, dei dorsiflessori dei piedi, dei glutei e degli estensori dell’anca.), un individuo perdesse i glutei, costui starebbe
ancora in piedi. Senza estensori dell’anca infatti si può assolutamente mantenere la stazione eretta, però, dato che
verrebbero a mancare i muscoli che si oppongono alla forza di gravità (la quale, senza opposizione, farebbe flettere il
tronco sul bacino), è necessario adottare delle soluzioni:
1) estensione degli arti superiori (appoggiandosi, per esempio, a due quadripodi => supplenza); è una soluzione
fattibile, però a caro costo per il paziente, che non potrà più fare a meno di appoggiarsi ai bastoni;
2) fare in modo che la linea di gravità, invece che passare davanti all’anca, vi passi dietro. Se la linea di carico
passa dietro l’anca, però, fa estendere il tronco rispetto alle cosce. Normalmente a questa azione, si oppone
l’azione dell’ileopsoas (il più potente flessore dell’anca). Se i glutei sono distrutti e l’ileopsoas funziona, la
soluzione migliore è quella di far passare la linea di carico dietro l’anca. I movimenti che permettono di far
passare la linea di carico dietro l’anca sono diversi, ma non tutti sono vantaggiosi per l’essere umano.
Analizziamone alcuni:
a) iperestensione del capo: non sarebbe vantaggioso, perchè questa posizione comprometterebbe il campo
visivo, la funzione dei labirinti e la catena dei raddrizzamenti. (Soluzione meccanica=> guardare le stelle;
vantaggio meccanico ma non funzionale).
b) portare indietro le braccia, ma anche in questo caso sarebbe svantaggioso , perché si perderebbe la
manipolazione.

c) estendere posteriormente la colonna: anche in questo caso si ha un grosso svantaggio in quanto, in questo
modo, la linea di carico, oltre ad andare dietro all’anca (dietro al ginocchio lo era già), va anche dietro
l’articolazione tibio-tarsica per cui il risultato è la perdita dell’equilibrio verso dietro. Infatti, per mantenere
l’equilibrio e la stazione eretta, è necessario che la linea di carico vada dietro l’anca, ma rimanga davanti alla
tibio-tarsica, cioè rimanga sulla base d’appoggio. Per ottenere ciò, è sufficiente sfruttare un movimento del
ginocchio, l’estensione. In questo modo la linea di carico passa dietro l’anca e davanti al ginocchio
producendo su quest’ultima articolazione un’estensione, che però è limitata (dai vincoli articolari). Se la linea
di carico passa davanti al ginocchio, si può fare a meno dei quadricipiti. Quindi senza glutei e senza
quadricipiti (come per esempio succede in alcune distrofie) si può stare in piedi, ovviamente purchè l’anca sia
estesa e il ginocchio iperesteso. E se il ginocchio non si estende, c’è ancora una possibilità che la linea di
carico torni sulla base d’appoggio, ovvero la flessione della tibia sul piede.

Quindi, è determinante, se c’è un deficit dei glutei che:


a) il ginocchio si iperestenda; oppure:
b) la caviglia possa andare in dorsi flessione (compensi interni).

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Ortopedia

Adesso vediamo cosa succede in realtà nella patologia e da cosa nasce un’idea di terapia di questi disturbi.
I gruppi muscolari che agiscono sull’articolazione dell’anca sono: gli estensori dell’anca, i flessori dell’anca, gli
addominali, gli erettori spinali, il retto femorale e gli ischiocrurali (flessori del ginocchio: semitendinoso,
semimembranoso, gracile, bicipite femorale) . I flessori dell’anca, gli erettori spinali e il retto femorale agiscono nello
stesso modo (facendo flettere l’anca); al contrario gli estensori dell’anca e gli addominali portano il bacino a ruotare in
senso opposto. Se gli estensori dell’anca e gli addominali sono molto deficitari mentre i flessori dell’anca e gli erettori
spinali conservano la loro azione, il bacino tende a ruotare in avanti, a produrre quindi una flessione dell’anca, perché i
muscoli conservati spostano il bacino dalla loro parte. In questo modo, tra l’altro, per azione degli ischio crurali, si ha
anche una flessione del ginocchio, ma - per il ragionamento fatto prima - per mantenere la stazione eretta con gli
estensori dell’anca deficitari, serve un’iperestensione del ginocchio (vedi sopra).Si parla di Hamstring Shift. Si rifletta
sul fatto che la flessione del ginocchio è diversa se avviene ad anca estesa o flessa(cioè a bacino antiverso), perché
questo movimento di flessione del ginocchio è secondario al “rotolamento” degli ischio crurali attorno al bacino. In
ogni caso, anche in questa situazione, nonostante il bacino sia flesso, esiste ancora una soluzione per il paziente:
l’iperlordosi (che però non è la soluzione iniziale, è l’unica soluzione che resta quando il bacino è andato in
antiversione). Però per evitare che l’iperlordosi porti ad un’estensione del capo (e quindi allo svantaggio funzionale per
perdita del campo visivo e della funzione vestibolare), bisogna accentuare la cifosi cervicale. Dal ragionamento
precedente si era arrivati alla conclusione che, per mantenere la stazione eretta, è necessaria anche la dorsiflessione
della caviglia. Tuttavia, i piedi dei pazienti con queste malattie tendono a perdere la dorsiflessione, perché il muscolo
distrofico va incontro ad una trasformazione fibro-adiposa (tessuto anelastico), che tende ad accorciare e a deformarsi in
plantiflessione. Quindi anche se il paziente è in iperlordosi (con ipercifosi cervicale), non può dorsiflettere la caviglia
per via della patologia stessa; tuttavia può comunque rimanere in piedi (prima di utilizzare soluzioni più drastiche)
sfruttando la flessione (dorsale) dell’articolazione metatarso-falangea, movimento che permette di riportare la
proiezione del centro di massa sulla base d’appoggio. Quindi questo paziente si troverà con il capo esteso, con una
ipercifosi cervicale ed una iperlordosi lombare, il bacino antiverso, le ginocchia leggermente flesse, la tibiotarsica in
plantiflessione ed è in equilibrio sulla punta dei piedi.
Proviamo adesso a ragionare in termini di terapia o di rieducazione.
Il primo deficit che stiamo analizzando riguarda gli estensori dell’anca: la terapia dovrebbe consistere, idealmente, nel
ripristinare la forza di questi muscoli: il RINFORZO, che, attraverso l’esercizio fisico, può essere di 3 tipi:
a) passivo, cioè il fisioterapista muove l’anca del paziente; serve ad insegnare il movimento oppure a mantenere
un corretto range of motion dell’articolazione interessata; è un esercizio che mantiene l’escursione articolare, ma
non è quello più allenante;
b) assistito;

c) attivo.

Per allenare un muscolo , è necessario farlo lavorare; affinchè ciò si verifichi, è necessario che il muscolo abbia, oltre
all’innervazione, ai tendini, all’energia, alla vascolarizzazione, alla libertà dell’articolazione, il cosiddetto punto fisso
[per esempio, si può contrarre il bicipite sia avendo come punto fisso la spalla (nel caso in cui pieghi l’avambraccio) sia
avendo come punto fisso la mano (quando tiro su il mio corpo sui bicipiti, come per arrampicarmi)]. In questo specifico
caso, per rinforzare i glutei, è necessario tener conto del punto fisso di questi muscoli: il tronco. E l’esercizio che
permette di allenarli è il sollevamento della coscia a ginocchio flesso (perché se fosse esteso, oltre ai glutei verrebbero
allenati anche gli ischio crurali, quindi non sarebbe più una rieducazione selettiva dei glutei).
N.B. se si attivassero sia i flessori del ginocchio che i glutei, si verificherebbe una co-contrazione (= attivazione
simultanea di gruppi muscolari opposti sulla stessa articolazione), che è patologica.
Se però non si riesce a rinforzare il muscolo perché per esempio la malattia è geneticamente determinata, per cui
mancano le unità motorie, è necessario passare al compenso.
Il primo COMPENSO a cui si può pensare è l’estensione dell’anca. A far perdere il compenso a questo paziente è la
cosiddetta differenza delle tensioni a riposo. Per capire di che si tratta, si rifletta sul fatto che quello che noi andiamo a
vedere non è mai l’equilibrio fra le potenze massime dei muscoli antagonisti sulla stessa articolazione (per esempio tra
tricipite e tibiale anteriore; infatti il primo è molto più forte del secondo). Per capire bene il concetto, si pensi alla
differenza tra forza dei flessori e degli estensori delle dita: i primi sono molto più forti dei secondi: è sufficiente provare
ad appoggiare il gomito sul tavolo e ad estendere la mano col palmo verso l’alto e poi rilasciare le dita: si fermeranno in
una posizione di tendenziale flessione (chi più chi meno in base all’elasticità individuale). Questo avviene perchè a
riposo i flessori hanno una forza maggiore degli estensori.
Come detto, l’obiettivo da raggiungere è l’estensione dell’anca, che però in questo paziente è difficile da realizzare per
via dell’ileopsoas che porta invece l’anca in flessione e, se è in flessione, non riesce a compensare. Per evitare allora
che l’ileopsoas si retragga, si può fare STRETCHING.

LO STRETCHING
Lo stretching consiste nel compiere il movimento opposto a quello che fa il muscolo fisiologicamente; deve essere fatto
in modo passivo. Per essere completamente passivi, è necessario essere rilasciati, quindi entra in gioco la componente
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Ortopedia
mentale, che, in condizioni di precarietà fisica, come quella di questi pazienti, non è facile da avere. Per fare lo
stretching, infatti, serve una condizione mentale di assoluta collaborazione (attenzione vincolata, investimento in quello
che si sta facendo)e di stabilità posturale da parte del paziente, ma è necessario anche che il riabilitatore che aiuta il
paziente sappia dove metter le mani; occorre che stia molto attento alla velocità con cui allunga il muscolo (che è
importante perché deve essere un allungamento lento; se lo muove velocemente infatti si attiva il riflesso da stiramento)
e la durata dell’allungamento (lo stiramento funziona infatti dopo i primi 10 secondi, perché prima il muscolo oppone
resistenza elastica,dopo 10 secondi resistenza plastica, che è quello che ci interessa). Inoltre per fare dei buoni esercizi
di stretching è importante tener conto della temperatura del muscolo: il calore ha effetto miorilassante (per l’ileopsoas
comunque questo non è importante perché difficilmente è un muscolo freddo). In sintesi, l’esercizio di stretching deve
essere un esercizio di allungamento lento, graduale, progressivo, persistente nel tempo, ad elevata temperatura.

Per cui, riassumendo: il paziente viene mandato a fare riabilitazione perché ha un deficit dei muscoli estensori
dell’anca: in riabilitazione gli allungano i flessori dell’anca. Come si spiega il fatto che lavorino sul distretto opposto a
quello per cui il paziente è venuto? In base al ragionamento fatto, l’unica soluzione possibile è quella di lavorare per il
distretto opposto. Se infine il compenso viene perso, esiste il cosiddetto compenso secondario, l’iperlordosi.
Ecco quindi l’importanza del segno e della sua analisi. Se vediamo una persona con iperlordosi (segno), dobbiamo
analizzare il MOTIVO (analisi) per cui quella persona è in quella condizione, perchè, se lo è per compensare un deficit
degli estensori dell’anca, il deficit della colonna non va assolutamente corretto.
Domanda dal pubblico: lo stretching rallenta il riscaldamento muscolare?
Risposta: La temperatura del muscolo è prodotta sostanzialmente da due fattori: 1) contrazione; 2) calore che
produciamo attraverso la circolazione (prodotto nel tronco e poi veicolato al muscolo). Perché un muscolo è freddo? O
sta lavorando poco oppure c’è un rallentamento circolatorio oppure, a seguito di quest’ultima condizione, a causa della
stasi del sangue, c’è una dispersione del calore. Per cui in questi casi le terapie che facciamo possono essere o la
somministrazione dall’esterno oppure anche l’impiego di sorgenti di calore che possano scaldare il muscolo. In
riabilitazione per esempio si usano, come fonte di calore, gli infrarossi o gli ultrasuoni. La terapia fisica generalmente
agisce tramite la produzione di calore in profondità. Però lo stretching va interrotto oltre un certo tempo; non lo si può
fare per 5 minuti, perché durante questo tipo di esercizi, il tessuto muscolare è soggetto ad ipo-ossigenazione in quanto
è favorita la spremitura del muscolo, il quale, allungato in stretching, funge da pompa centrifuga e si vuota di sangue
entrando conseguentemente in metabolismo anaerobio. Quindi lo stretching deve durare più di 10 secondi (per superare
il periodo di resistenza elastica ed entrare in quella plastica) ma certamente meno di un minuto(per evitare
l’ipossigenazione).

ANALISI DEL SEGNO: QUADRICIPITE


Un poliomielitico, senza quadricipite bilateralmente, può mantenere la stazione eretta. Ci si potrebbe chiedere come
faccia a stare in piedi visto che la linea di carico passa dietro al ginocchio e la forza peso fa flettere il ginocchio al
paziente. Per poter stare in piedi, la linea di carico deve rimanere davanti al ginocchio; per fare ciò, una soluzione
sarebbe quella di flettere il tronco in avanti (se la poliomielite ha risparmiato i glutei). Oppure invece di portare la
linea di carico davanti al ginocchio, si potrebbe portare il ginocchio dietro la linea di carico (non è la stessa cosa!), per
esempio iperestendendo il ginocchio: anche senza quadricipiti, ciò è possibile, spingendo con le mani sulle radici delle
cosce (non a caso i poliomielitici hanno sempre le mani in tasca). Quando son riuscito a portare indietro il ginocchio, se
la forza peso passa davanti all’articolazione, ci pensa lei a tener giù il ginocchio, ma a lungo andare, dato che il
ginocchio ha un vincolo articolare e la poliomielite dura per tutta la vita, si può sfondare (verso dietro). Ci può essere
una terza soluzione?
Si può sostituire il quadricipite, per esempio con un elastico robusto? Per rispondere, si può riflettere su cosa succede
durante il cammino: c’è una prima fase (stance, di appoggio), dove tutto il corpo è su un arto solo, il quadricipite lavora,
quindi l’ “elastico” deve rimanere tirato; meno di un secondo dopo, la gamba viene sollevata e portata in avanti, quindi
fletto l’anca, il ginocchio è flesso per la forza di gravità, per cui in questo momento il quadricipite dev’essere rilasciato;
se ne deduce che non posso usare un elastico al posto del quadricipite, perché sarebbe necessario un elastico che sia
molto teso quando i capi d’inserzione sono molto vicini e rilasciato quando i capi d’inserzione sono più lontani (e
normalmente gli elastici si comportano al contrario). Quindi anche se l’elasticità è una proprietà del muscolo, è il
cervello che insegna al muscolo a comportarsi all’opposto di quella che sarebbe la sua proprietà meccanica.
La soluzione alternativa e più pertinente al problema è quindi l’utilizzo di un tutore. In questo caso è necessaria una
specie di ginocchiera (ortesi) particolare, e cioè rigida quando il soggetto è in piedi, ma elastica (sbloccata) quando il
soggetto si muove per camminare. Quest’ortesi deve quindi essere articolata, il che è piuttosto difficile perché il
ginocchio è un’articolazione particolare; è fatta come una slitta che, mentre si flette,scivola sul piatto tibiale: in questo
caso si usa quindi un’ortesi policentrica (con 3 assi articolari) per poter ben seguire la dinamica del ginocchio. Si
potrebbe pensare a due tipi di tutori del genere: però nel primo l’asse meccanico e l’asse anatomico coincidono, nel
secondo invece l’asse meccanico passa dietro. Se la linea di carico passa davanti all’asse anatomico, produce sul
ginocchio l’estensione, se passa dietro la flessione. Se la la linea di carico passa davanti all’asse meccanico, produce
un’estensione, se passa dietro all’asse meccanico una flessione. Nel secondo tipo di tutore, in cui l’asse meccanico e
l’asse anatomico non coincidono, è sufficiente che la linea di carico passi davanti all’asse meccanico e dietro l’asse
anatomico per far sì che si abbia sia la flessione (quando il paziente vuole camminare) che l’estensione (quando vuole
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Ortopedia
star fermo).Per cui per esser sicuri che questa ginocchiera funzioni è necessario che la linea di carico passi il più davanti
possibile all’asse meccanico dell’articolazione. Se il paziente vuole flettere poi la coscia, può farlo, l’importante è che
l’asse meccanico rimanga sempre molto indietro rispetto alla linea di carico.

ANALISI DEL SEGNO: TRICIPITE SURALE (muscolo antigravitario)


Senza tricipite surale (come succede nel caso di una lesione midollare S1-S2 ) e con i dorsi-flessori conservati, si può
stare in piedi. La funzione del muscolo tricipite è quella di opporsi alla caduta del corpo in avanti, che si verificherebbe
allorchè la forza di gravità fosse lasciata libera di agire, perché la linea di carico passa davanti alla tibiotarsica. Se
passando davanti alla tibio tarsica la forza peso fa produrre una flessione dorsale e il paziente non ha il tricipite, affichè
mantenga la stazione eretta, è necessario far passare la linea di carico dietro alla tibio-tarsica. Però, facendo così, esce
fuori dalla base d’appoggio. Quindi, a meno che non si metta delle ciaspole (  ), cosa si può fare? Una persona che ha
una lesione S1-S2 non sta ferma in piedi , ma cammina: quando si deve fermare, ha bisogno di appoggiarsi.
Sembrerebbe paradossale, ma in realtà non lo è perché il cammino non è altro che una continua caduta del corpo verso
avanti; il tricipite surale, infatti, “entra in gioco” quando ci si vuole fermare: siccome la linea di carico passa davanti
alla tibiotarsica, se il tricipite non ferma la caduta del corpo verso avanti, si continua a camminare (o si cade). Che
soluzione si potrebbe adottare (a parte quella di portar dietro un bastone che serve per fermarsi e non per camminare)?
Servirebbe un tutore che limiti la dorsi-flessione (il tutore è un compenso, il bastone è una supplenza) , e il materiale
dovrebbe essere fatto per resistere alla compressione . Dev’essere anche piuttosto robusto perché deve sopportare il
peso del corpo. Inoltre l’angolo che deve essere mantenuto è di 85°, perché la linea di carico resti davanti alla
tibiotarsica. Un’altra soluzione che potrebbe venire in mente, per non usare il tutore, è mettersi a gambe divaricate con
una gamba davanti ed una dietro. In questo caso, il carico passa davanti al ginocchio e davanti alla tibiotarsica dell’arto
arretrato, per cui su quell’arto si concentrerà il peso, e si fa a meno del quadricipite e teoricamente del tricipite. L’arto
avanzato si deve opporre alla caduta in avanti del corpo: in questa situazione, è vantaggioso avere il ginocchio esteso e
la coscia ruotata esternamente. Una posizione alternativa è con le cosce addotte, intraruotate, ginocchia puntate l’una
contro l’altra. Anche in questo modo il paziente (in genere i paraplegici) si possono fermare, in assenza del tricipite
surale. Però la soluzione di gran lunga più vantaggiosa è il tutore.
Se ci fosse un deficit dei dorsi flessori invece che dei plantiflessori (come nella Charcot-Marie-Tooth) , il paziente
starebbe in piedi? Sì, perché la forza peso basta per mantenere la dorsi flessione. In questi casi le soluzioni per evitare la
caduta del piede durante la deambulazione sono:
1) steppage (non vantaggiosa);
2) usare un tutore che immobilizzi la caviglia. Il materiale di cui deve esser fatto questo tutore deve lavorare
in trazione, non in compressione (per fare un esempio: il cemento lavora in compressione, l’acciaio in
trazione) e la resistenza che deve affrontare non è più il peso del corpo in appoggio monopodale, ma
semplicemente il peso del piede. Inoltre in questo caso l’angolo da mantenere può anche essere di 90°.

Per riassumere: è stato analizzato cosa succede in caso di ipostenia: la soluzione che adotta il paziente è sfruttare la
forza peso facendola passare opportunamente rispetto alle articolazioni, sfruttando anche i vincoli. [Laddove non ci
siano vincoli naturali (vedi la caviglia) introdurre dei vincoli artificiali.] Infine è stato sottolineato il fatto che è
importante evitare che i muscoli non compromessi deformino dalla propria parte l’articolazione. Per cui è necessario
intervenire, dove possibile, rinforzando i muscoli deficitari, e soprattutto evitando che i muscoli conservati producano
l’annullamento del compenso.

IL CAMMINO
Il cammino è una funzione per l’uomo estremamente importante: nell’evoluzione filogenetica da quando l’uomo è
riuscito ad attribuire le funzioni di sostegno soltanto agli arti posteriori, gli arti anteriori sono diventati arti superiori
(poiché ci siamo messi in piedi!) ed abbiamo acquistato una funzione straordinaria che è la manipolazione. Quindi dal
punto di vista biologico, stazione eretta e locomozione sono state nell’evoluzione della specie umana la scelta vincente;
siamo diventati “padroni del mondo” perché siamo riusciti a conquistare stazione eretta, locomozione e di
conseguenza la manipolazione.
“Il corpo umano non è quel capolavoro che si racconta!” Dal punto di vista del funzionamento abbiamo ancora seri
difetti.
ALCUNI DIFETTI DELCORPO UMANO

1) Quando siamo in stazione eretta, abbiamo bisogno di


contrarre costantemente gli erettori del capo per tenere
sollevata la testa; sarebbe dire che “siamo una macchina
che per stare ferma tiene il motore acceso”.

Questo è dovuto al fatto che il punto di sospensione della testa sta


dietro la proiezione del centro di massa del capo, in altre parole, la

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Ortopedia
parte della testa che usiamo per mangiare è molto maggiore della testa che usiamo per pensare. Qualsiasi attività
facciamo, teniamo accesi, contratti, attivi i muscoli erettori spinali del capo perché altrimenti la testa cadrebbe
automaticamente in avanti. Questo dal punto di vista biomeccanico è una cosa svantaggiosa.
Miglioreremo nel corso dell’evoluzione: infatti, con il passare del tempo, nell’uomo si svilupperà sempre di più il
cranio encefalico rispetto al cranio splancnico. Quindi pian piano la nostra testa si svilupperà indietro e si accorcerà
in avanti.
APPROFONDIMENTO EXTRA:
Muscolo sacrospinale o muscolo erettore della colonna appartiene ai muscoli delle docce vertebrali (muscoli intrinseci del rachide) e si estende per
tutta la lunghezza della colonna vertebrale. Come dice il loro nome sono erettori del rachide in toto.
Il muscolo sacro spinale è composto da 3 capi:
 Muscolo ileocostale - posto lateralmente
 Muscolo lunghissimo del dorso - in posizione intermedia
 Muscolo spinale - posto medialmente
Il muscolo sacrospinale ha funzione generale di estensione della colonna; viene infatti definito muscolo erettore in quanto contrasta la gravità
permettendo la posizione eretta. All'estensione del rachide partecipano anche tutti gli altri muscoli delle docce vertebrali e i muscoli estrinseci della
colonna, fornendo nel complesso un sostegno valido.
2) La posizione di massima centratura dell’anca è esattamente nella posizione in cui sono i quadrupedi perché
l’anca non ha seguito la stessa evoluzione filogenetica. Nell’acquisire la stazione eretta, ci siamo raddrizzati
ma l’anca è rimasta quella di un quadrupede per cui la massima centratura è quando l’anca è flessa e
leggermente abdotta.

3) Per i neurologi, l’ultima porzione del corpo umano è il coccige, punto in cui negli animali inizia la coda.
Perciò il nostro corpo umano non termina sotto la pianta dei piedi. In termini neurologici sappiamo che ad
esempio il muscolo gastrosoleo è più posteriore del tibiale anteriore e sono separati da metameri midollari.

4) La scoliosi: una struttura creata per essere una trave (orizzontale) è diventata un pilastro, colonna (verticale).
Questa trave era costruita per sostenere gli organi addominali come fossero appesi! Mettendoci verticali tutta
la gabbia toracica è crollata verso il basso, per cui noi facciamo una fatica notevole a inspirare perché è un
grande movimento contro gravità.

5) La base d’appoggio: il corpo umano è una struttura il cui asse portante (colonna vertebrale) è all’estremo
della base di appoggio. Se pensiamo ad un albero, ha il tronco in mezzo, le radici si estendono lungo una base
di appoggio e i rami vanno in direzione centrifuga ma in modo omogeneo, per cui è stabile. Noi invece
abbiamo la colonna vertebrale sull’estremo della base di appoggio, la quale oltre la tuberosità calcaneare
non si estende posteriormente. Tant’è vero che abbiamo dovuto sviluppare un equilibrio molto raffinato per
poterci garantire di stare in piedi.

Nonostante tutti questi difetti, la nostra evoluzione ci ha permesso di fare una rivoluzione sostanziale: risolvere il
problema degli attriti.

GLI ATTRITI
Il cammino è sostanzialmente un modo di spostare il corpo nello spazio.
Il nostro cervello ha dovuto trovare una soluzione in cui si potesse risolvere il problema degli attriti; pensate ad un
animale che striscia per terra, ad esempio una tartaruga di acqua il cui carapace resta a contatto del piano, sul terreno
lascia l’impronta di una strisciata. Questo è un sistema di conduzione primitivo, inefficace ed molto faticoso perché c’è
l’attrito del suolo. Il coccodrillo è più evoluto: si sposta sollevando il tronco e striscia solo la coda!

Gli attriti che interessano il corpo umano sono 3:


1) Interno o articolare i cui due estremi sono:
a. Estrema lassità legamentosa o ipermobilità articolare (es. Sindrome di Ehlers-Danlos di cui era affetto
il violinista Nicolò Paganini).
b. Tutti i vari processi degenerativi articolari (es. sclerodermia) o processi artrosici fino ad arrivare
all’anchilosi dell’articolazione in cui l’attrito interno non è trascurabile.

2) Aria: in termini generali può essere trascurabile. Ma supponiamo di essere tutti in grado di correre 100 m in
10 secondi, ci muoviamo ad una velocità di 10m/sec ovvero 36km/ora. Poiché all’incirca, la fase di appoggio
dura il 60% della fase di volo e durante la fase di volo il piede deve muoversi con velocità doppia a quella del
corpo per recuperare il ritardo [in parole povere, quando sto camminando, ho un piede dietro che deve mettersi
davanti. Quindi durante il trasferimento si deve muovere con la velocità doppia del corpo perché deve recuperare il
ritardo ed andare in anticipo] vuol dire che una persona che corre a 36km/ora il suo piede viaggia a 72km/ora. A
questa velocità non è più trascurabile l’attrito dell’aria.

3) Suolo

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Ortopedia
Il corpo umano ha cercato di evitare il più possibile l’attrito del suolo, però non possiamo evitarlo del tutto. Una parte
di attrito al suolo è necessaria.
Esempio: provate a camminare su una lastra di ghiaccio levigato. Cosa succede ? Si scivola. Come si scivola? Quando
cerco di mandare avanti il corpo rispetto al piede, è il piede che va indietro rispetto al corpo! Affinché il corpo riesca
ad andare in avanti quando camminiamo bisogna che il piede resti fermo rispetto al terreno, allora sì che è possibile
spingere avanti il corpo. Se invece non c’è attrito tra piede e terreno, il piede va indietro e il corpo resta dove è.

L’attrito al suolo è vantaggioso e svantaggioso allo stesso tempo:


- Svantaggioso_ se cerco di portare avanti l’arto in volo lasciandolo a contatto con il terreno, mi imbatto in
un attrito sfavorevole: striscio la punta del piede a terra, faccio una fatica terribile, riduco la velocità
(“mi sporco tutto, sudo e vado pianissimo!”).
Quando voglio spostare l’arto nello spazio, è meglio che l’attrito del suolo non ci sia.

- Vantaggioso_ quando ho bisogno di spostare in avanti il corpo rispetto al piede è necessario che
quest’ultimo rimanga fermo sul terreno perciò l’attrito è necessario!

 Usiamo l’attrito al suolo favorevolmente per il piede che sta fermo e sfavorevolmente per il piede che si deve muovere.

ARTO IN VOLO PIÙ CORTO


Affinché il piede che deve stare fermo, stia veramente fermo ed ospiti il peso e che l’altro piede si sposti nello spazio
senza imbattersi nello stesso attrito, è necessario avere tre articolazioni (anca, ginocchio e tibiotarsica)
Le tre articolazioni sono necessarie affinché l’arto in volo possa accorciarsi, ovvero, l’arto che deve essere avanzato
deve essere più corto di quello in appoggio.

Immaginiamo di avere gli arti lunghi uguali e solo l’articolazione dell’anca ( es. il burattino Pinocchio): il cammino non
sarà possibile perché, anche se può muovere in flesso-estensione l’anca, l’arto che non regge il peso (cioè l’arto in
volo) è lungo come l’arto in appoggio quindi quando arriva a metà del percorso, deve passare la verticale e sorpassare
l’arto in appoggio, incontra lo stesso attrito e “si incastra li”.

Per camminare è necessario avere:


- Arto inferiore in volo più CORTO
- Arto inferiore in appoggio più LUNGO

Grazie a questo sistema, è risolto il problema dell’attrito del suolo: quando il piede è in
appoggio, è solo fermo, non si muovere rispetto al terreno, per cui l’attrito ci serve. Quando
invece spostiamo l’arto in volo, lo facciamo nell’aria per cui l’attrito del suolo non ci interessa!
Per fare tutto ciò però si ricorre all’attrito interno; deve essere vantaggioso poter piegare
l’anca, il ginocchio e l’articolazione tibiotarsica per accorciare l’arto in maniera da poterlo
portare in avanti.

★ DA RICORDARE:
L’articolazione del ginocchio in flessione è l’unica che può accorciare l’arto, purché sia associata alla flessione
dell’anca.
L’articolazione tibiotarsica in flessione plantare permette l’allungamento dell’arto.

LA NORMALE SEQUENZA DEL CAMMINO (semplificata, vista dalla parte del piede)
Ciclo della fase di appoggio:
Il tallone prende contatto con il terreno, poi tutta la pianta, abbassando la punta.
Verticalizzazione della tibia rispetto al piede, con angolo a 90°.
Procediamo con il corpo in avanti rispetto al piede. Poi solleviamo l’arto.
Ora immaginate di essere un piede destro: il cammino visto dalla parte del piede! Ad un certo punto venite sollevati,
spostati rapidamente in avanti, appoggiati per terra. Poi sentite un gran rumore dietro la vostra schiena e comincia ad
arrivare il peso che vi monta sopra da dietro (dal tallone), vi schiaccia sul terreno. Mentre avanza vi spinge sulla parte
esterna. Dopo di chè si porta davanti a voi togliendovi il fiato, finchè di colpo improvvisamente se ne va. Neanche il
tempo di pensare a cosa è successo che venite sollevati e spostati in avanti. Avete appena il tempo di vedere sotto tiro il
vostro cugino (il piede sinistro), mentre lo sorpassate rapidamente e andate a prendere contatto con il terreno.

169
Ortopedia

APPROFONDIMENTO EXTRA:
QUINTA FASE: pre-oscillazione
PRIMA FASE_ il contatto iniziale, in cui o di trasferimento del peso.
il tallone tocca il terreno. Anca flessa. Il peso corporeo è trasferito bruscamente
Ginocchio esteso. L’altra gamba è alla fine e scaricato prontamente sulla gamba.
della fase d’appoggio. Quando la gamba che avanza tocca il
terreno, inizia il periodo terminale di
doppio appoggio. La gamba di
riferimento risponde con un aumento
della flessione plantare della caviglia, una
grande flessione del ginocchio e una
piccola estensione dell’anca. La gamba
opposta sta assumendo il carico.

SECONDA FASE_ reazione al carico SESTA FASE: Inizio dell’oscillazione.


Questa è l’inizio del periodo di doppio Inizia con il piede che si alza dal suolo e
appoggio. La fase comincia con il contatto termina con l’oscillazione del piede
iniziale del suolo e continua fino a che sull’altra gamba portante. Il piede è
l’altra gamba non si solleva per sollevato per la flessione dell’anca e
l’oscillazione. Il peso del corpo è trasferito l’aumento della flessione del ginocchio.
sopra la gamba anteriore. La caviglia è solo parzialmente in dorsi
Il tallone è usato come un fulcro, mentre il flessione. L’altra gamba è nella fase di
ginocchio è flesso per assorbite l’urto. La medio carico.
flessione plantare della caviglia limita il
perno del tallone per il contatto
dell’avampiede col terreno.
La gamba opposta è nella sua fase di pre-
oscillazione.

Mentre la progressione continua; l’altro piede si solleva per iniziare


l’oscillazione, un solo arto supporta il peso del corpo sul piano sagittale e
sul coronale. Questo periodo dura fino a che il piede opposto tocca il suolo.
SETTIMA FASE: oscillazione media
TERZA FASE: medio carico
Questa seconda fase del periodo
la gamba che sostiene il peso avanza sul piede
d’oscillazione comincia con la gamba
stabile per la dorsiflessione della caviglia,
oscillante in avanti e la tibia in verticale.
mentre l’anca e il ginocchio sono estesi.
L’avanzamento dell’arto anteriore porta
Contemporaneamente l’arto opposto,
il peso del corpo in avanti per la
avanzando, si trova a metà della fase
flessione dell’anca. Il ginocchio può
d’oscillazione.
estendersi come risposta alla gravità
mentre la caviglia continua ad andare
dalla dorsiflessione al neutro. L’altra
gamba è nell’ultima parte del medio
appoggio.

OTTAVA FASE: fine dell’oscillazione


QUARTA FASE: carico terminale Questa fase inizia con la tibia verticale e
Il tallone della gamba che sostiene il peso si finisce quando il piede colpisce il
alza e l’arto avanza sull’avampiede che oscilla, terreno.
il ginocchio aumenta la sua estensione e L'avanzamento dell’arto è completato e
incomincia a flettersi leggermente. L’aumento la gamba si muove avanti sulla coscia. Il
dell’estensione dell’anca spinge l’arto in una ginocchio è in estensione, mentre l’anca
posizione d’inseguimento. L’altra gamba è mantiene appena la flessione e la
nella fase terminale d’oscillazione. caviglia continua ad andare dalla
dorsiflessione al neutro. L’altra gamba è
al termine della fase di carico.

QUESITO 1
Soggetto con rigidità del ginocchio. Cause possibili: artrosi, anchilosi, artrodesi…
Questo comporta un cammino con il ginocchio rigido poiché se lo piega, sente dolore.
Questa persona può camminare? Sì, come? Cosa cambierà del suo cammino? Quali saranno gli organi bersaglio?
Ovvero, camminando in un modo diverso rispetto ad una situazione precedente di normalità, quali conseguenze
negative possono avere gli altri organi, apparati e sistemi?

170
Ortopedia
Siccome abbiamo detto che durante il sorpasso dell’arto in volo (o in progressione) cioè nel momento in cui passa la
verticale (zenit cross), DEVE essere più CORTO dell’arto in appoggio (se così non fosse, “annegheremmo nell’attrito”!),
quali soluzioni abbiamo per riuscire a camminare in questa situazione?

a. Piede controlaterale in punta


ATTENZIONE: non è possibile camminare con entrambi i piedi in punta poiché sarebbero lunghi uguali. In parole
povere, se anche il piede in volo va in punta, siamo fregati! Ritorniamo come Pinocchio e inciampiamo.

 Solo l’arto in appoggio (o di sostegno) deve camminare in punta, più precisamente, l’equino serve solo al centro della
fase di appoggio ovvero quando l’arto in volo passa la verticale.
Supponiamo di avere il ginocchio destro rigido, quando sono in volo con l’arto destro, mi sollevo in punta di piedi sull’arto sinistro.
[sbobina vecchia_ Se il deficit primitivo è del ginocchio (che causa un accorciamento dell’arto) il piede equino sarà di
compensazione poiché allunga l’arto.]

b. Abduzione dell’anca
Posso evitare l’attrito al suolo se giro all’esterno con andatura falciante. Però non è vantaggiosa
perché implica un movimento contro gravità, quindi è molto dispendiosa dal punto di vista
energetico.
Questo sistema è adottato solo nelle condizioni più gravi; infatti è una tipica andatura degli
emiplegici adulti, con severo danno neurologico centrale. In questi soggetti il problema non è
l’anchilosi ma il ginocchio è bloccato in estensione a causa della contrazione patologica, spasticità
fra gruppi muscolari opposti, estensori e flessori (es. muscoli quadricipite e ischio crurale).
[Libro: L’andatura falciante dell’emiplegico, per insufficienza di alcuni gruppi muscolari, circonduce l’anca
nella fase di oscillazione del passo].

c. Andatura pendolare
Supponiamo di avere il ginocchio destro rigido, inclino il tronco sulla sinistra in modo tale che l’obliquità del bacino
verso il lato sano, accorcia l’arto inferiore il quale può oscillare senza incappare nell’attrito.

ATTENZIONE_ il pendolo può comparire in due patologie differenti, entrambi descritti come l’oscillazione del tronco
dalla parte dell’arto in appoggio:

1) Lussazione dell’anca con SEGNO DI TRENDELENBURG.


Il problema della lussazione dell’anca è che non si riesce a sostenere il bacino quando
l’arto è in appoggio, cioè il bacino cade, si abbassa dalla parte dell’arto che deve andare
in sospensione, causando un allungamento di quell’arto. Il paziente si inclina dalla parte
dell’arto in appoggio per ridurre la caduta di bacino.
a) In appoggio sull’arto sano (in questo caso il destro), il bacino resta allineato.
Segno di Trendelenburg negativo.

b) In appoggio sull’arto malato (in questo caso il sinistro), l’insufficienza del medio gluteo
(sinistro) provoca la caduta del bacino verso il lato sano. Segno di Trendelenburg positivo.

Perché il bacino cade? Per l’insufficienza dei muscoli glutei in particolare del muscolo
medio gluteo (zoppia di caduta).
[Libro: il medio e il piccolo gluteo durante la deambulazione si contraggono dal lato dell’arto di
appoggio e stabilizzano il bacino sul piano frontale. In presenza di un’insufficienza glutea per una
malattia neuromuscolare o per l’avvicinamento delle inserzioni tendinee, il bacino si inclina dal lato
opposto a quello dell’arto in appoggio].

Il medio gluteo da solo è capace di sollevare 4 volte il peso del corpo. Spieghiamo il perché.
La trave appoggia in due punti. Su questa trave poggia il
tronco, capo, arti superiori.
Quando siamo in appoggio su una sola gamba, succede che
l’arto inferiore è appeso.
Nella proiezione del centro di massa, siamo d fronte ad una leva
di primo grado.
Se il fulcro è al centro, potenza e resistenza sono uguali, la leva è
in equilibrio.

Se A pesa il doppio di B, bisogna spostare il fulcro affinché possa


rimanere in equilibrio (se A è due volte B, B deve avere la leva a suo
vantaggio).
(Se il fulcro è più vicino alla resistenza che alla potenza la leva è vantaggiosa, in altre parole, leva di primo tipo può
171
Ortopedia
essere vantaggiosa se la potenza è più distante dal fulcro della resistenza oppure, nel caso contrario, svantaggiosa).

Qual è la leva a favore del muscolo medio gluteo? Il suo braccio consiste nel collo femorale, nella misura in cui gran
trocantere è esterno rispetto alla testa femorale. Ma è molto esterno il gran trocantere rispetto alla testa femorale?
Mica tanto! Viceversa, la proiezione del centro di massa che passa attraverso la sinfisi pubica è molto più distante
dalla testa femorale (il centro di massa complessivo, passa molto più all’esterno del fulcro). Questo vuol dire che il
medio gluteo deve contrastare una forza che agisce sul bacino, passando per il punto di applicazione che è dato dalla
proiezione del centro di massa, molto distante dalla testa femorale. Perciò il medio gluteo non solo deve tener su tutto
il peso del corpo (meno l’arto inferiore), ma lo deve sostenere con una leva molto svantaggiosa.

È circa 5 volte la distanza tra la proiezione del centro di massa e il fulcro dell’articolazione rispetto all’inserzione del
medio gluteo, quindi 5 volte – peso dell’arto inferiore = 4 volte il peso del corpo.

Che cosa succede nella lussazione ?


La testa femorale esce dall’acetabolo, il gran trocantere si avvicina troppo all’ala iliaca quindi il medio gluteo viene
messo fuori casa!
In pratica:
Un varismo del collo femorale aumenta l’azione del medio gluteo.
Un valgismo del collo femorale riduce l’azione del medio gluteo.
Un’inversione dell’angolo d’inclinazione (cioè il collo così valgo che addirittura la testa guarda in fuori), il
medio gluteo è essenzialmente inefficace.
L’insufficienza del medio gluteo causa un’instabilità di bacino che, durante il cammino, provoca molta oscillazione,
pendolo del tronco.

2) Segno di Duchenne
Se l’anca è continente, cioè non c’è lussazione ma il problema è dovuto proprio alla debolezza muscolare, succede che
il soggetto si inclina dalla parte dell’arto in appoggio permettendo all’arto in sospensione di sollevarsi (segno di
Duchenne positivo).
[Libro: spesso alla caduta del bacino si associa l’inclinazione di compenso del tronco dal lato opposto. Il paziente può inclinare la
colonna lombare della parte dell’arto portante per compensare l’abbassamento del bacino (segno di Duchenne positivo)].

d. Andatura governata dal muscolo quadrato dei lombi


È un modo per sollevare il bacino senza inclinare il tronco.
Il muscolo quadrato dei lombi permette di mandare avanti l’arto, nonostante il ginocchio
rigido, senza oscillazioni del tronco (non faccio il pendolo!)
Serve molta coordinazione, potenza ed esperienza.
Riepilogo_ trucchi per riuscire a camminare nonostante il ginocchio fisso:
a) Andare sulla punta del piede controlaterale
b) Abdurre l’arto inferiore omolaterale
c) Inclinare il tronco
d) Sollevare il bacino

LA NORMALE PROPULSIONE

Il
gastrosoleo viene allungato dal peso che va in avanti
rispetto al piede; il peso del corpo, che sta spostandosi in avanti rispetto al piede, allunga il tricipite surale.
Il muscolo ha proprietà elastiche, infatti in questa situazione il muscolo viene caricato come un elastico!
Al termine di questo allungamento, il muscolo si contrae, si accorcia violentemente e spinge il corpo in alto e in
avanti.
La propulsione nel cammino è sostanzialmente una sommatoria tra la capacità di produrre energia contraendosi e la
risposta elastica che possiede il muscolo.
Nel cammino siamo un po’ come dei saltatori con l’asta: con l’asta in mano, il saltatore corre il più velocemente
possibile, pianta l’asta sul terreno, esaurisce la propria energia piegando l’asta cioè sostanzialmente frena scaricandosi
sull’asta, alla fine della propria frenata salta verso l’alto e l’asta gli restituisce l’energia accumulata durante la frenata.
Per ciò la capacità di andare verso l’alto è molto superiore (più del doppio) rispetto a chi salta senza l’asta.
172
Ortopedia
L’asta può essere paragonata alla risposta elastica del tricipite surale! Questo si chiama PUSH OFF ed è quello
che permette la progressione del cammino.
[sbobina vecchia_ fondamentale ad un certo punto spingere il corpo IN ALTO E AVANTI ( push off ): dapprima si prende contatto
con il piede, si stacca, si mette il peso sul piede, il corpo si porta avanti rispetto al piede e la caviglia va in dorsi flessione, quindi
improvvisamente si passa ad una plantiflessione e si spinge il corpo in alto e avanti grazie ad una contrazione del tricipite. Nel
momento in cui il corpo si porta avanti, si ha stiramento del tricipite. Mentre la gamba si porta in avanti rispetto al piede il muscolo
via via si stira maggiormente. Improvvisamente si ha il push off, che avviene in maniera simile al salto con l’asta].

Se il soggetto ha una lesione midollare di S2-S3, il tricipite surale è paretico; potrà camminare lo stesso ma non avrà il
push off perciò il cammino risulterà più lento.

Differenza da cammino e corsa:


La corsa consiste nel sollevare il corpo contro gravità su un piede solo. La corsa si distingue dal passo perché:
- nel passo c’è una fase in cui entrambi i piedi sono al suolo.
- nella corsa c’è una fase in cui entrambi i piedi sono sollevati da terra.

QUESITO 2
Il paziente prende contatto al terreno con il piede equino, durante la fase di volo.
Quando si prende contatto con il terreno, si proviene dalla fase di volo. In questo caso il piede cade
durante la fase di volo.
Causa possibile: deficit del tibiale anteriore come nelle neuropatie periferiche o nella malattia di
Charcot-Marie.
[Se la causa fosse la fibrosi dei muscoli poplitei, il piede sarebbe equino rigido, in qualsiasi fase del cammino].
Esiste un modo per far si che durante il cammino, la punta del piede non cada, anche se c’è un
DEFICIT DEI DORSI FLESSORI ?
Specifico: non ho i dorsi flessori perché ho una neuropatia periferica e non ho ancora sviluppato nessuna deformità
della caviglia. Come posso camminare?

a) Cammino con andatura steppante


Maggiore flessione dell’anca e del ginocchio rispetto al necessario ed inversione dello schema di appoggio
(appoggio prima la punta poi il tallone).

Approfondimento extra: L’andatura steppante deriva generalmente dal piede cadente causato dall'ipostenia o dalla paralisi
dei muscoli pretibiali e peronieri, in genere per lesioni del motoneurone inferiore. Il piede cadente induce debolezza del piede
con le dita che poggiano a terra e strisciano sul terreno durante la deambulazione. Per compensazione, l'anca ruota verso
l'esterno e l'anca e il ginocchio si flettono in maniera esagerata per sollevare la gamba che avanza dal terreno. Il piede è
scaraventato in avanti e le dita colpiscono per prime il terreno. Il ritmo dell'andatura è solitamente regolare, con passo
uniforme e postura della parte superiore del corpo e oscillazione delle braccia normali. L'andatura steppante può essere
unilaterale o bilaterale e permanente o transitoria, a seconda della sede e del tipo di danno neurologico. Cause mediche:
Sindrome di Guillain-Barré, sclerosi multipla, ernia discale lombare, atrofia del muscolo peroneale, trauma del nervo
peroniero, poliomielite, polineuropatia diabetica o alcolica.

Il paziente con andatura steppante però può rapidamente stancarsi quando cammina a causa dello sforzo in
più che fa per sollevare il piede da terra, dunque esiste un modo per evitare di steppare e camminare
ugualmente tirando su la punta anche se non ho i muscoli ? Sempre valido è l’utilizzo di tutori e ortesi, ma non
voglio parlare di questi !

b) Utilizzo dell’inerzia e foot slap
L’inerzia permette di generare un movimento in una sede e farlo esprimere in un’altra sede.

Esempio con la mano: flettendo la spalla e bloccandola di colpo, la mano va verso l’alto grazie
all’inerzia.
Esempio con il piede: immaginate di camminare con le ciabatte, e toglierle lanciandole come quando siete stufi !!
Meccanicamente succede che si flette l’anca, si estende il ginocchio poi nel momento in cui sto per
prendere contatto con il terreno, torno a portare l’anca in estensione e mando il ginocchio in
iperestensione. Camminando in questo modo, si
appoggia prima il tallone senza che cada la punta 
Foot slap = piede “a schiaffo “, sbattuto!

Il foot drop è il piede cadente, causato da un danno al


nervo peroneale e caratterizzato dall’andatura
steppante.
Il foot slap è un piede che sbatte grazie al trucco di usare l’inerzia per appoggiare prima il tallone.

173
Ortopedia

QUESITO 3
Se vedessimo queste impronte sulla sabbia, quali patologie potrebbe avere questo soggetto?
Dobbiamo cercare di capire che difetti può avere la persona che ha lasciato questo tipo di impronte.
Osserviamo le impronte:
- Il piede destro (dx) avanza di poco in avanti (freccia rossa) ma resta con un angolo
normale.
- Il piede sinistro (sx) avanza in avanti regolarmente ma è intraruotato 
DIFETTO TORSIONALE

Quindi i problemi sono due.

Analizziamo il PIEDE DESTRO_ perché avanza di poco rispetto al sinistro?


a) L’anca non riesce ad avanzare perché il muscolo ileo psoas è troppo debole  DEFICIT FLESSORI
dell’anca.
b) Una debolezza del muscolo quadricipite non permette di fare lunghi passi perché la linea di carico andrebbe
molto dietro il ginocchio.
c) Blocco articolare dell’anca
d) Limitazione articolare_ l’escursione dell’anca è incompleta a causa della comparsa di dolore:
 Lombalgia
 Sciatalgia

ATTENZIONE: è importante fare distinzione fra limitazione articolare e debolezza. Mettendo il paziente sul lettino e
flettendo l’anca, se si flette di 90°, sicuramente, non è un problema di limitazione articolare poiché l’articolazione
risulta libera. Il problema in questo caso sarà la forza muscolare.

Analizziamo il PIEDE SINISTRO_ le possibili cause di intrarotazione possono essere a livello di:
a) Patologia dell’anca_
o Intrarotazione dell’anca con ginocchio che guarda verso dentro (rotula strabica!) e di conseguenza il
piede va verso l’interno ma è allineato rispetto il ginocchio quindi è in asse con il piede.
o Variazione dell’angolo di declinazione e inclinazione
o Torsione del femore

b) Patologia del ginocchio_


o Intrarotazione del ginocchio (ginocchio varo) con rotula e anca in asse
[se fosse in valgo il piede è in extra rotazione verso l’esterno].
o Torsione della tibia

c) Patologia del piede_ Intrarotazione della punta del piede da:


o Piede cavo [se fosse un piede piatto, la punta è in extra rotazione verso l’esterno]
o Calcagno varo
o Avampiede supinato
o Metatarso varo

Un altro problema del piede sinistro potrebbe essere che quando avanza si ferma dietro al destro, ovvero quando
avanza con il destro poi con il sinistro non riesce a superare la verticale, fermandosi prima della verticale, dietro al
destro.
Le possibili cause:
 Arto sinistro troppo lungo, che non ha trovato alcun sistema per accorciare l’arto in volo, quindi quando
arriva a metà si inchioda al suolo. Ma l’impronta sul suolo sarebbe molto profonda e strisciata.

 Limitazione articolare sinistra o comparsa di dolore in un segmento articolare.

 Blocco dell’anca destra. Spiegazione: Quando un arto va in avanti, l’anca dell’arto in appoggio si estende; in
altre parole, affinché un arto possa andare in avanti, oltre al movimento di flessione del sinistro, c’è anche
l’estensione del destro. Se l’anca destra non si estende, il sinistro può andare avanti ? Se non c’è l’estensione
dell’arto in appoggio non riesco a guadagnare sull’arto in volo. Quindi se l’anca destra è bloccata, il sinistro
non va avanti.

174
Ortopedia
Una possibile causa proposta, ma poco plausibile è un deficit dei flessori dell’anca, tanto da impedire il passo in
avanti. Spiegazione. Il pendolo è un sistema di conservazione dell’energia, quindi molto valido per poter progredire
consumando meno energia possibile. Il nostro cammino ha sviluppato 3 movimenti pendolari:
1) Il primo pendolo è proprio l’arto inferiore che durante la fase di volo oscilla sospeso all’anca. Togliendo
l’attrito, l’arto avanza utilizzando soltanto la propria forza peso; questa è sufficiente per superare la verticale
(immaginate le marionette appese al filo!). Se poi c’è un minimo di rotazione del bacino (perché durante la fase di
volo si ruota sull’arto in appoggio) non solo è possibile passare la verticale ma si trasferisce anche un po’ di
inerzia. Tutto questo è possibile senza i flessori dell’anca; tant’è vero che è molto difficile che un paziente
abbia i flessori dell’anca così deboli da non poter fare il passo, perché è sufficiente il peso dell’arto inferiore.
Se invece c’è una limitazione articolare (artrosi, anchilosi…) o dolore in un segmento articolare allora sì che
non si riesce ad avanzare l’arto.
2) Il secondo pendolo è quello frontale
3) Il terzo pendolo è quello sul piede in appoggio; (immaginate un metronomo!) il fulcro è alla base. La rotazione
sul piede in appoggio è un pendolo del corpo rispetto al piede.

In definitiva, le cause più verosimili per spiegare le impronte sulla sabbia sono:
★ Anca sinistra non si flette
★ Anca destra non si estende
★ Quadricipite sinistro completamento compromesso e non è in grado di stabilizzare il ginocchio.
★ Quadricipite destro con deficit (ma solo questa possibilità non spiega l’intrarotazione del sinistro).

Tutto questo per farci capire che l’interpretazione del segno influisce sulla proposta terapeutica e quindi sul risultato
finale della riabilitazione.

QUESITO 4
Una persona con entrambe le anche bloccate, cammina o no ? Solo l’oscillazione non è sufficiente!
È necessario ruotare sul piede, agendo sull’attrito esterno ovvero tra terreno e piede. Il risultato che ne deriva è
un’andatura a compasso. Non è possibile ruotare sull’attrito interno perché l’anca è bloccata!
In questo tipo di andatura è importante anche l’abduzione degli arti superiori: se sono sufficientemente abdotto riesco
a guadagnare qualcosa sul passo perché sfrutto maggiormente la rotazione ( è quello che fanno i marciatori).

In generale, per allungare il passo, che soluzioni posso utilizzare ?


- Flettere molto l’anca dell’arto che avanza
- Estendere molto l’anca dell’arto indietro
- Posizionare il bacino di traverso. Immaginiamo il cammino visto dall’alto. La
distanza (indicata dalla freccia) tra quello che ci sarebbe stato restando sul piano
frontale, rappresenta un guadagno sul passo. Un marciatore infatti, con l’andatura
ancheggiante, cerca di mandare avanti il bacino il più possibile ad ogni passo che
compie. Un bravo marciatore è quello alto, veloce e con il bacino più sciolto! Ogni volta che
riesce a mettere il bacino ruotato in avanti, allunga la distanza tra i due piedi.
- Andatura a compasso; ruoto sul piede a terra. Tecnica utilizzata per chi ha
entrambe le anche bloccate.

QUESITO 5
Soggetto con ginocchio flesso, rigido, ovvero blocco articolare dei flessori del ginocchio e piede
equino.
Come cammino ? quale potrebbe essere il problema?
Le possibili patologie remote possono essere: emiplegia, artrite settica, malattia muscolare… ma
analizziamo il segno.

Analizziamo il piede a punta:


L’equino rigido produce un allungamento dell’arto (tant’è vero che all’inizio della lezione lo abbiamo usato
come tecnica per riuscire a far volare l’arto contro laterale). Se l’arto è troppo
lungo, la flessione del ginocchio serve per accorciarlo. Ma se accorcio l’arto solo
attraverso la flessione del ginocchio, perdo l’equilibrio. Quindi in realtà devo
neutralizzare la flessione del ginocchio con una flessione dell’anca che mi mantenga la
linea di carico ancora sulla base di appoggio.
In questo caso quindi il problema principale è il piede equino; non mi faccio “incantare”
dal ginocchio e dall’anca flessi, poiché penso che se risolvo il piede equino, allora
ginocchio e anca si estendono e tutto torna nella norma.

175
Ortopedia
Che cosa potrebbe causare un piede equino rigido in platiflessione che non si risolve in fase di appoggio? Ad esempio
un accorciamento del muscolo tricipite, il quale è composto da due muscoli:
- M. Gastrocnemio_ bi articolare, flessore plantare del piede e flessore del ginocchio.
- M. Soleo _ monoarticolare, flessore plantare del piede.

A logica, pensando che il ginocchio è flesso e il piede equino, il problema molto probabilmente è l’accorciamento del
gastrocnemio. (Se invece il piede fosse equino ma il ginocchio esteso allora potrebbe essere più facilmente l’accorciamento del
soleo).

Possibili interventi terapeutici sul gastrocnemio retratto:


- Se il muscolo è veramente molto accorciato ed ha già causato il piede equino, tirando sulla tibiotarsica,
l’unica soluzione è l’allungamento chirurgico.
- Se il muscolo è accorciato a causa di una sua IPERTONIA, non è possibile la chirurgia. Spiegazione.

Come distinguere un muscolo ipertonico da un muscolo retratto:


- muscolo retratto, non è sensibile ai miorilassanti.
- muscolo ipertonico, è sensibile ai miorilassanti.

Che cosa succede se allungo chirurgicamente il tendine di un muscolo ipertonico ? un danno incredibile! Il muscolo
diventa flaccido e non potrà recuperare in nessun modo perché viene tagliato il riflesso da stiramento e quindi manca
qualsiasi possibilità di contrazione.
Fisiologicamente, quando un tendine si allunga, il muscolo si accorcia. I fusi neuromuscolari, disposti in parallelo
rispetto alle fibre muscolari, si accorciano anch’essi. Quindi se viene tagliato un tendine, la soglia di trasmissione del
fuso al midollo e di conseguenza il governo del riflesso di stiramento viene completamento perso.
Ogni volta che allungo un tendine, si interviene sul riflesso di stiramento che è alla base della contrazione muscolare.

Su un muscolo ipertonico è possibile utilizzare la TOSSINA BOTULINICA che inibisce la liberazione di acetilcolina,
impedendo la contrazione muscolare per circa 6 mesi (e come se il muscolo diventasse momentaneamente paretico!)
Altri farmaci che possiamo utilizzare sono:
- Tizanidina cloridrato (Sirdalud®) Compresse per Spasmi muscolari dolorosi e Spasticità da disordini neurologici
- Dantrolene sodico (Dantrium ®) Soluzione per infusione nel trattamento dell’ipertermia maligna
- Baclofene Per trattamento Ipertonia muscolare spastica nelle malattie del midollo spinale

Facciamo un caso simile:


L’articolazione tibiotarsica è aperta e il ginocchio iperesteso. Potrebbe essere un problema analogo a
quello di prima, solo che si esprime diversamente? Sì.
In questo caso il problema è la retrazione del m.soleo (che è solo plantiflessore del piede) che impedisce
alla gamba di spostarsi in avanti e il ginocchio è sollecitato in iperestensione. Di per sé il ginocchio non
avrebbe nulla, ma quando cammino, la gamba non riesce ad andare in avanti rispetto al piede (per il blocco
del soleo) quindi il corpo va in avanti sforzando il ginocchio in iperestensione.

Ciò che mi può trarre in inganno è che non vedo il piede equino; la tibiotarsica è più di 90°, ma siccome c’è ancora
l’appoggio con il tallone non penso di parlare di equino ma in realtà il piede equino c’è e si definisce EQUINO
NASCOSTO (nascosto perché il tallone è in appoggio!).

Parliamo ancora di piede equino: se in un paziente il piede appoggia di punta ma la caviglia


è di 90° è un vero equino? NO. Il problema può essere il ginocchio non si estende. Se
cammino con il ginocchio flesso, posso appoggiare di punta anche con la caviglia a meno di
90°.
Se mandassi questo paziente dal chirurgo per un allungamento del tendine di Achille cosa
succede? Una catastrofe! Il paziente non sta più su e presenterà un cammino inginocchiato.

Ma se il problema (del soggetto del quesito 5) non fosse il piede?

Analizziamo il ginocchio flesso (non si estende): una causa potrebbe essere una retrazione fissa, rigida dei muscoli
ischio crurali (semitendinoso, semimembranoso e bicipite).
Con un ginocchio flesso, l’arto risulta troppo corto, quindi per stare in Approfondimento extra_ i muscoli ischiocrurali sono
un gruppo di muscoli che fanno parte della parte
piedi: posteriore della coscia.
- Mando il piede in punta per compensare la flessione del ginocchio. o Bicipite femorale (capo lungo), nella parte
- Fletto l’anca per mantenere l’equilibrio. laterale;
o Muscolo semitendinoso, nella parte mediale;
o Muscolo semimembranoso, nella parte
Altra opzione (non del tutto corretta):
mediale
Il problema è sull’arto sinistro: arto sinistro troppo corto 
Tutti i muscoli hanno in comune l'origine (tuberosità
compensazione con flessione destra. ischiatica), innervazione (nervo tibiale) e funzione.
176 Il capo breve del bicipite femorale non è considerato
parte degli ischio-crurali essendo un fascio mono-
articolare che non origina dalla tuberosità ischiatica.
Ortopedia
La flessione del ginocchio destro è l’unica articolazione in grado di accorciare l’arto e quindi potrebbe essere una
buona strategia di compenso. Se applichiamo una zeppa/tacco sotto al piede sinistro, allora il ginocchio destro può
estendersi e tutto si risolve.

Ma allora perché ho il piede in punta ? questo non ha senso!


Se il problema fosse veramente l’arto sinistro più corto, il
piede destro sarebbe come in questa seconda immagine,
ovvero piatto.
Questo è quello che succede per esempio in caso di lussazione
dell’anca contro laterale.

Analizziamo l’anca bloccata in flessione:


La flessione dell’anca può essere compensata in parte dalla lordosi, ovvero
dal bacino antiverso. Quindi se il problema fosse il blocco dell’anca, non
spendo tutto compensatoriamente sulla flessione del ginocchio ma vado compensando anche sulla colonna vertebrale.

Quindi all’esame obiettivo del paziente, se la sua colonna è allineata, difficilmente il problema è dell’anca; piuttosto
penso ad una problematica di piede o ginocchio.

QUESITO 6
Soggetto che cammina con il ginocchio flesso e piede in carico.
Possibili cause:
- Sicuramente NON può essere un problema del m. quadricipite (debolezza o dolore) perché se così fosse,
la posizione antalgica sarebbe un ginocchio esteso, non flesso!
- Artrosi del ginocchio
- Ipertono dei muscoli flessori. Sbagliato! Ma ragioniamo!
Se fosse un ipertono dei flessori, avremmo lo spianamento della lordosi lombare e la retroversione del
bacino. L’osservazione può essere giusta e guardando la posizione del bacino possono avere conferma o
no. Che cosa succede se mando questo paziente dal chirurgo per l’allungamento dei muscoli ischio
crurali?
Si verifica un rotolamento in avanti del bacino che stira ancora di più questi muscoli.
- Arto contro laterale più corto
- Deficit muscolare del muscolo tricipite non mi permette di fermare la corsa in avanti della gamba quindi
il quadricipite non estende il ginocchio. Se metto un tutore sulla tibiotarsica, bloccandola, il ginocchio si
estende perché freno la corsa in avanti della gamba rispetto al piede.
Se c’è un deficit del tricipite, il quadricipite non lavora!

ABBIAMO SBAGLIATO TUTTO!! LA SOLUZIONE del quesito 6 è un’altra:


Il problema è a carico della ROTULA ALTA. Il legamento sottorotuleo ha ceduto e si
è allungato troppo. Come conseguenza la rotula va verso l’alto (e può lussare), ma
contemporaneamente il quadricipite non è più capace di estendere il ginocchio perché
ha una corsa troppo lunga. Quindi ci troviamo di fronte a questo quadro;
 quadricipite “gagliardo”, molto corto perché lavora “impiccato”
 rotula uscita dal canale rotuleo ed è salita sul terzo distale del femore
 legamento che si sta sfrangiando
 ginocchio flesso

Disgrazia vuole che questo soggetto incontri un medico che gli dice: “ hai il ginocchio
flesso, quindi devi allungare e rinforzare il quadricipite”… Se si rinforza il
quadricipite, la rotula sale ancora di più e il ginocchio si flette sempre più: più forte diventa il quadricipite più flesso
diventa il ginocchio.

Le soluzioni terapeutiche in questo caso:


- abbassamento chirurgico della rotula
- allungamento del quadricipite per poter far scendere la rotula.

Il medico riabilitatore deve assumersi la responsabilità di creare un progetto terapeutico, interpretando il segno, stabilendo quali sono
i rimedi scegliendo tra chirurgia, farmacologia, ortesi, fisioterapia… è lui che governa l’orchestra!
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Ortopedia

Materiale annesso alle sbobine

DISTACCHI EPIFISARI
Lesioni che si verificano nel bambino e nell’adolescente prima della fine dell’accrescimento scheletrico, finchè sono
presenti le CARTILAGINI DI ACCRESCIMENTO o coniugazione.
La lesione consiste nella rottura della cartilagine, la quale ha una resistenza meccanica minore di quella dell’osso, e
nella separazione del nucleo di accrescimento epifisario o apofisario della metafisi.
classificazione Salter e Harris:
TIPO I – distacco puro
Epifisi interamente separata dalla metafisi.
NO fratture ossee.
Il periostio è integro, attaccato alla cartilagine di accrescimento e questo evita
scomposizioni.
Rx : negativo o slargamento della fisi. Fare
RX di confronto controlaterale.

TIPO II – DISTACCO PARZIALE con FRAMMENTO METAFISARIO


Rima di frattura attraversa la cartilagine di accrescimento e in parte la metafisi.
Periostio danneggiato dal versante in trazione.
Necessita di riduzione (in sedazione) e bloccaggio con fili.

TIPO III – DISTACCO PARZIALE con FRAMMENTO EPIFISARIO o apofisario


Rima di frattura intra-articolare, passa attraverso l’epifisi e raggiunge la fisi.
Può creare problematiche articolari.

TIPO IV- DISTACCO INCOMPLETO


La rima di frattura interessa epifisi, metafisi e porzione di cartilagine d’accrescimento
interposta tra di esse.

TIPO IV- SCHIACCIAMENTO CARTILAGINE DI ACCRESCIMENTO


Si verifica di solito in una porzione limitata della cartilagine di accrescimento.
RX spesso negativa.
Elevato rischio di arresto della crescita o crescita irregolare.

Le cartilagini di accrescimento più colpite sono quelle:


- Distale del radio
- Capitello radiale
- Condilo omerale
- Epitroclea
- Prossimale omero
- Distale e prossimale tibia
- Distale femore

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Ortopedia
Diagnosi: la cartilagine di coniugazione è radiotrasparente perciò è difficile porre la diagnosi radio graficamente. Si
effettua una rx comparativa contro laterale; nel lato leso può esserci uno lieve spostamento dell’epifisi, o un aumento o
riduzione di ampiezza della zona radiotrasparente.
Utile è RMN per visualizzare la cartilagine.
MANOVRE PER IL CONFLITTO
SEGNO DI NEER_ elevazione e abduzione dell’arto.

L'esaminatore si pone alle spalle del paziente ed esegue una elevazione


passiva del braccio intraruotato mantenendo con l'altra mano la scapola
abbassata; è il classico segno del conflitto tra il trachite ed il bordo antero-
inferiore dell'acromion.
Se si somministra lidocaina e dopo 15 minuti viene eseguito il test, se il pz
non ha più dolore = diagnosi conflitto sottoacromiale.

SEGNO DI YOCUM _
Il paziente appoggia la mano sulla spalla contro laterale ed eleva il gomito
contro resistenza. La comparsa di dolore indica una situazione di conflitto
dell’arco coraco-acromiale.

SEGNO DI HAWKINS_
La rotazione interna passiva con spalla e gomito in flessione a 90° , evoca
dolore. Conflitto della testa omerale con il legamento coraco-acromiale.

MANOVRE PER LA CUFFIA DEI ROTATORI


MANOVRA DI JOBE_
Per valutare tendine e muscolo sovra spinoso (abduttore).
l’esaminatore contrasta la forza di elevazione dell’arto mantenuto abdotto a
90°, anteposto di 30° e intraruotato.
il deficit di forza indica la rottura del t.sovraspinoso.
Il paziente deve abdurre l’arto contro resistenza da entrambi i lati.
L’elevazione contrastata del braccio abdotto e intraruotato provoca dolore.

TEST DI PATTE_ Per valutare tendine e muscolo sottospinoso (e piccolo


rotondo) (extrarotazione)

Valutazione dell’extrarotazione: il paziente viene invitato a extra ruotare


l’arto verso l’esterno contro resistenza; una lesione del piccolo rotondo e del
sottospinoso si caratterizza perché ci sarà una riduzione di questa capacità di
realizzare questo movimento contro resistenza.

DROP SIGN
L’arto viene posizionato a 90° di abduzione e extrarotazione. La caduta
angolare indica una lesione tendinea.

NAPOLEON TEST _ per valutare tendine e muscolo sottoscapolare.

Il pz deve premere il palmo della mano contro l’addome mantenendo


interiorizzato il gomito. La flessione del polso indica la lesione
sottoscapolare.

LIFT OFF TEST _ per valutare tendine e muscolo sottoscapolare

Dorso della mano a livello lombare.


La positività del test è data dall’impossibilità a scostare la mano dal tronco.

TEST DI GERBER utilizzato per il sottoscapolare, il paziente viene invitato a


portare la mano dietro la schiena e viene invitato ad avvicinarla contro
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Ortopedia
resistenza contro la mano dell’operatore.

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Ortopedia

MUSCOLI ANTERIORI DELLA COSCIA

M.SARTORIO
Il più superficiale. Appiattito, nastriforme con andamento elicoidale.
Origine: con un breve tendine dalla spina iliaca antero-superiore. Si porta in basso
medialmente. Passa dietro all’epicondilo mediale de femore.
Inserzione: con un tendine terminale piega in avanti e si inserisce sulla parte alta della
faccia mediale della tibia.
È di fatto il muscolo più lungo del corpo umano. Origina sotto la spina iliaca
anteriore superiore e si inserisce sulla superficie mediale dell'epifisi prossimale della
tibia per mezzo di un tendine comune ai muscoli gracile e semitendinoso, il quale,
per la sua forma, prende il nome di "zampa d'oca" (pes anserinus).

Flessione gamba sulla coscia e coscia sul bacino.


Innervazione: nervo femorale

M.QUADRICIPITE DEL FEMORE


4 capi muscolari, separati alla loro origine, si uniscono alla terminazione.

1) M.retto del femore (il più superficiale) origina con due tendini:
a. Tendine diretto dalla spina iliaca antero-superiore.
b. Tendine riflesso dal contorno superiore dell’acetabolo
Poi i due tendini si uniscono e scendono anteriormente.

2) M. vasto laterale: è il più voluminoso dei 4. Origina dalla base


del grande trocantere. Decorso in basso, avanti e medialmente.
3) M. vasto mediale: origina alla base del collo anatomico (linea
intertrocanterica) e lungo il labbro mediale della linea aspra.
Decorso in basso, avanti e lateralmente.
4) M. vasto intermedio (il più profondo): origina dal corpo del
femore.

Inserzione: i 4 capi convergono nel robusto tendine del m.quadricipite


che prende attacco sulla faccia anteriore della rotula.

Estensione gamba sulla coscia.


Il retto è anche flessore coscia sul bacino.
Innervazione: nervo femorale

MUSCOLI MEDIALI DELLA COSCIA -adduttori

M. PETTINEO. Innervazione: nervo femorale


Origine: dalla cresta pettinea tra l’eminenza ileo-pettinea e il
tubercolo pubico. Direzione in basso, laterale, dietro.
Inserzione: linea pettinea (sotto il piccolo trocantere)
Adduttore e flessore coscia, ruotandola lateralmente.

M. ADDUTTORE LUNGO
Origine: faccia anteriore ramo superiore del pube.
Direzione in basso, laterale e indietro.
Inserzione: terzo medio corpo del femore, sul labbro mediale della
linea aspra.
Adduttore e ruota lateralmente la coscia anche flettendola.

M. ADDUTTORE BREVE
Origine: faccia anteriore del pube (sotto all’ adduttore lungo).
Inserzione: terzo superiore del labbro mediale della linea aspra.
Adduttore e ruota lateralmente la coscia anche flettendola.

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Ortopedia

M. GRACILE
Origine: faccia anteriore ramo ischio-pubico.
Direzione: in basso, si restringe, dietro epicondilo mediale del femore, piega in avanti.
Inserzione: parte alta faccia mediale della tibia in un unico tendine terminale insieme sartorio e semitendinoso. (zampa
d’oca).
Adduce la coscia quando è estesa. Flette la gamba sulla coscia e la ruota medialmente.

M. ADDUTTORE MINIMO
Origine: faccia anteriore ramo ischio-pubico
Inserzione: sotto il grande trocantere, medialmente alla tuberosità
glutea.

M. ADDUTTORE GRANDE. Innervazione: nervo otturatorio +


nervo ischiatico.
Origine: faccia anteriore del ramo inferiore ischio.
Inserzione: linea aspra.

M. OTTURATORE ESTERNO Innervazione: nervo


otturatorio.
Origine: faccia anteriore del pube e ramo inferiore ischio, lungo il
contorno esterno del foro otturato.
Direzione: laterale, indietro, passa sotto l’acetabolo, si piega
verso l’alto dietro al collo anatomico.
Inserzione; fossa trocanterica del femore.
Ruota lateralmente la coscia.

MUSCOLI POSTERIORI DELLA COSCIA


Innervazione: nervo ischiatico

M. BICIPITE DEL FEMORE:


- capo lungo _ origine: tuberosità ischiatica postero-laterale.
Direzione in basso e di lato.
- capo breve _ origina dal terzo medio del labbro laterale della linea
aspra del femore. Direzione in basso e di lato.
Tendine terminale unico dietro all’epicondilo laterale del femore e inserzione sull’apice della testa del perone.

M. SEMITENDINOSO:
Origine: tuberosità ischiatica parte inferiore con un tendine unito a quello del capo lungo del bicipite.
Direzione verticale in basso. Si continua con un tendine cilindrico dietro al condilo mediale del femore e mediale della
tibia e poi piega in avanti.
Inserzione: unico tendine terminale parte alta faccia mediale della tibia insieme sartorio e gracile (zampa d’oca).

M. SEMIMEMBRANOSO:
Origine: tuberosità ischiatica antero-laterale.
Direzione: in basso mediale. Tendine terminale dietro al condilo mediale di femore e tibia, dove si divide in 3 parti:
- Tendine orizzontale: inserzione parte anteriore condilo mediale tibia.
- Tendine discendente: inserzione faccia posteriore condilo mediale tibia.
- Tendine ricorrente : si riflette in alto e laterale per rinforzare posteriormente la capsula articolare
(LEGAMENTO POPLITEO OBLIQUO)

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Ortopedia

MUSCOLI ISCHIO CRURALI


Questi muscoli sono:
 Bicipite femorale (capo lungo), nella parte laterale;
 Muscolo semitendinoso, nella parte mediale;
 Muscolo semimembranoso, nella parte mediale;
Tutti i muscoli hanno in comune l'origine (tuberosità ischiatica), innervazione (nervo tibiale) e funzione. Il capo breve
del bicipite femorale non è considerato parte degli ischio-crurali essendo un fascio mono-articolare che non origina
dalla tuberosità ischiatica.
L'azione comune dei tre capi che compongono gli ischio-crurali è quella di flettere la gamba sulla coscia ed estendere
la coscia sull'anca.
 Il capo lungo del bicipite femorale in aggiunta extraruota la gamba e la coscia.
 Il semimebranoso e semitendinoso in aggiunta intraruotano la gamba (a ginocchio flesso), mentre adducono e
intraruotano la coscia.

MUSCOLI DELLA GAMBA


Parte carnosa superiore. Parte tendinea inferiore.
Rivestiti in superficie dalla fascia comune CRURALE che manda setti intermuscolari in profondità per inserirsi sul
margine anteriore e laterale del perone  gamba suddivisa in 3 logge osteo-fasciali.
La fascia crurale inferiormente si ispessisce con fasci fibrosi trasversali (tra faccia laterale corpo perone e cresta
anteriore tibia) = LEGAMENTO TRASVERSO DELLA GAMBA.
La fascia crurale si continua con le fasce del piede.

Muscoli nella loggia ANTERIORE della gamba


Longitudinali in un unico piano.
Innervazione: nervo peroniero profondo (plesso sacrale).
1) M.TIBIALE ANTERIORE
Origine: dal condilo laterale e dal terzo superiore del corpo della tibia.
Decorso: in basso poi si continua con un tendine, davanti alla tibia, decorre in profondità al leg.trasverso della
gamba e leg.crociato della gamba. Si dirige verso il margine mediale del piede.
inserzione: sulla faccia mediale del I osso cuneiforme e sul lato mediale della base del I osso metatarsale.
Azione: flessione del piede sulla gamba.

2) M. ESTENSORE LUNGO DELL’ALLUCE


Origine: dalla faccia mediale del corpo del perone e dalla membrana interossea.
Decorso: in basso, si continua con un tendine appiattito, profondamente al leg.trasverso della gamba e
leg.crociato della gamba. Si porta sulla faccia dorsale del I osso metatarsale.
Inserzione: base della II falange dell’alluce.
Azione: estende alluce, flette il piede sulla gamba.

3) M. ESTENSORE LUNGO DELLE DITA


Origine: dal condilo laterale della tibia, dalla memb.interossea e dal perone.
Decorso: in bassa, tendine profondo ai leg.trasverso e crociato della gamba verso il collo del piede. Poi si
divide in 4 tendini che si portano sulle ultime 4 dita, dividendosi ulteriormente in 3 parti.
Inserzione: parte media sulla base II falange – le altre 2 parti sulla base della III falange (sul dorso).
Azione: estende le I falangi delle ultime 4 dita

4) M. PERONIERO ANTERIORE
Origine: dalla faccia mediale e margine anteriore corpo perone, dalla membr.interossea.

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Ortopedia
Decorso: in basso si continua con un tendine profondo ai leg.crociato e trasverso della gamba. Sul dorso del
piede, piega lateralmente.
Inserzione: faccia dorsale del V osso metatarsale.
Azione: flessione gamba sul piede, solleva margine laterale del piede (torsione laterale).

MUSCOLI NELLA LOGGIA LATERALE DELLA GAMBA


1) M.PERONIERO LUNGO
Origine: dalla testa e corpo del perone (faccia antero-laterale).
Decorso: in basso, si continua in un tendine dietro al malleolo laterale, piega in avanti sul calcagno (faccia
laterale), poi sotto la pianta del piede, piega medialmente e in avanti.
Inserzione; base del I osso metatarsale (faccia plantare)
Azione: abduzione del piede. Estende il piede sulla gamba. Torsione laterale del piede.
2) M.PERONIERO BREVE
Origine: corpo perone (faccia laterale terzo medio).
Decorso: in basso, si continua in un tendine dietro al malleolo laterale, piega in avanti sul calcagno (faccia
laterale).
Inserzione: base V osso metatarsale.
Azione: abduzione piede (movimento di pronazione e eversione)

MUSCOLI NELLA LOGGIA POSTERIORE DELLA GAMBA


Innervazione: nervo tibiale

1) M.TRICIPITE SURALE. Consta di 3 capi muscolari con origine separata:


a. 2 superficiali = m.GASTROCNEMIO
b. 1 profondo = m.SOLEO
Inserzione comune: tendine di Achille calcaneare. Azione: estensore piede sulla gamba.
M. GASTROCNEMIO
Origine: gemello mediale sopra al condilo mediale del femore.
Origine: gemello laterale sopra al condilo laterale del femore.
Ciascuno origina con un proprio tendine, scendono verso il basso. I ventri muscolari sono separati medialmente da uno
stretto solco. A metà della gamba si continuano con un aponeurosi terminale comune e poi nel tendine calcaneare.

M. SOLEO
Origine: dalla linea poplitea della faccia posteriore del corpo della tibia + facce posteriori testa e corpo perone. (arcata
del soleo : ponte fibroso tra linea poplitea tibia e testa perone. Forma il contorno posteriore dell’anello del sole dove
passano vai poplitei e nervo tibiale).
Decorso: in basso, si continua con una larga aponeurosi, che nel terzo inferiore si unisce profondamente a quella del
m.gastrocnemio.

2) M.PLANTARE : origina dal condilo laterale del femore. Decorre tra gastrocnemio e soleo. Inserzione: parte
mediale faccia posteriore calcagno.

3) M. POPLITEO: origine epicondilo laterale femore+ fascetti muscolari dalla faccia posteriore capsula
articolare del ginocchio. Inserzione sulla faccia posteriore tibia. Flessione gamba e rotazione mediale.

4) M.FLESSORE LUNGO DELLE DITA: origina dalla faccia posteriore parte mediale della tibia. Nella pianta
del piede si scompone in 4 tendini secondari per inserirsi alla base della III falange.

5) M. FLESSORE LUNGO DELL’ALLUCE: origina dalla faccia posteriore terzo inferiore della tibia. Nella
parte mediale della pianta si inserisce alla II falange dell’alluce.

6) M. TIBIALE POSTERIORE: origina dalla faccia


posteriore parte laterale della tibia. Si inserisce sul
tubercolo dell’osso navicolare e sul I osso cuneiforme.
Estensione piede sulla gamba e adduzione, torsione
mediale (movimento di supinazione e inversione).

MUSCOLI DELLA SPALLA

MUSCOLO DELTOIDE
Innervazione: nervo ascellare plesso brachiale.

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Ortopedia
Voluminosa massa carnosa, triangolare con base superiore, incurvata a segmento di cono.
Origini: (dalla clavicola e dalla scapola)
- Dal terzo laterale margine anteriore clavicola
- Dalla capsula articolare dell’art.acromio-clavicolare
- Margine laterale dell’acromion
- Labbro inferiore margine posteriore spina della scapola
Decorso: in basso, continua con un robusto tendine.
Inserzione: tuberosità deltoidea del corpo dell’omero.
Azione: abduzione braccio, sollevamento.

MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE anteriore scapola


Innervazione: nervo sottoscapolare
Origine: con piccoli tendini dalle creste oblique della fossa sottoscapolare della scapola.
Decorso: lateralmente, in alto, convergono sotto al processo coracoideo della scapola. Trapassano in un robusto tendine
davanti art.scapolo-omerale.
Inserzione: tubercolo minore dell’omero.
Azione: ruota il braccio medialemente e lo adduce. Mantiene la testa dell’omero applicata alla cavità glenoidea della
scapola.

MUSCOLO SOVRA SPINATO posteriore alla scapola


Innervazione: nervo soprascapolare
Origine: dai 2/3 mediali fossa sopraspinata della
scapola.
Decorso: di lato, sotto parte laterale clavicola, art
acromio-clavicolare e acromio scapola, si continua
con un tendine che decorre sopra art.scapolo
omerale.
Inserzione: tubercolo maggiore omero.
Azione: abduce il braccio, ruota un po’ indietro.
Mantiene la testa dell’omero applicata alla cavità
glenoidea.

MUSCOLO SOTTO SPINATO posteriore alla


scapola
Innervazione: nervo soprascapolare
Origine: fossa sottospinata della scapola.
Decorso: lateralmente verso l’alto, si continua con
un tendine sotto l’acromion.
Inserzione: tubercolo maggiore omero.
Azione: ruota il braccio laterale e in addietro. Mantiene la testa dell’omero applicata alla cavità glenoidea.

MUSCOLO PICCOLO ROTONDO posteriore alla scapola


Subito al di sotto del sottospinato.
Origine: parte posteriore cresta scapola margine mediale.
Decorso: in alto lateralmente.
Inserzione: tubercolo maggiore omero.
Azione: ruota il braccio lateralmente e lo adduce.

MUSCOLO GRANDE ROTONDO


Innervazione: nervo sottoscapolare
Origine: cresta inferiore posteriore scapola (sotto al piccolo rotondo).
Inserzione : corpo dell’omero
Azione: adduttore braccio, indietro.

MUSCOLO TRAPEZIO

Origina dal terzo mediale della linea nucale superiore, dalla protuberanza
occipitale, dal legamento nucale e dai processi spinosi della VII vertebra
cervicale e da tutte le vertebre toraciche

Inserzione al terzo laterale del margine posteriore della clavicola, al margine


mediale dell'acromion e alla spina della scapola.

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Ortopedia
Eleva, abbassa, adduce, ruota esternamente la scapola. Estende la testa ruotandola verso il lato opposto. Estende,
ruota, inclina lateralmente la testa e la colonna cervicale.
Partecipa indirettamente alla flessione e abduzione del braccio elevando la scapola da circa 60 ° in poi.

E' innervato dal nervo accessorio (11° nervo encefalico) e rami del plesso cervicale (C2-C4)

PLESSI NERVOSI
PLESSO CERVICALE (C1-C4)

Nervi jolly del plesso cervicale (formati dai rami posteriori):

1. Nervo Sottoccipitale  ramo


posteriore di C1;
sensitivo: cute occipitale
motorio:
- muscolo grande e piccolo retto
posteriore della testa,
- muscolo obliquo superiore ed
inferiore della testa,
- muscolo semispinale della testa.

2. Nervo Grande Occipitale  ramo


posteriore di C2;
sensitivo: cute occipitale
motorio:
- muscolo semispinale della testa,
- muscolo splenio della testa,
- muscolo lunghissimo della testa.

Vista la vicinanza del plesso cervicale con tutti


i muscoli che innerva (eccezione fatta per il
diaframma) tutti i suoi rami vengono
considerati sostanzialmente tutti collaterali.
I rami del plesso cervicale si differenziano in:
rami cutanei, rami muscolari mediali, rami
muscolari laterali.

RAMI CUTANEI DEL PLESSO


CERVICALE
Nervo Piccolo Occipitale  C2; cute
occipitomastoidea
Nervo Grande Auricolare  C2,3; cute per
regione parotidea
Nervo Cutaneo del Collo  C2,3; cute sovra
e sottojoidea
Nervi Sopraclavicolari  C3,4; cute sovra e
sottoclavicolare, cute deltoidea

RAMI MUSCOLARI DEL PLESSO


CERVICALE (mediali)

Anastomosi con:
Ipoglosso (C1,2)
Vago (C1,2)
Tronco del simpatico (C1,2,3,4)

Rami diretti per:


muscolo retto laterale della testa (C1)
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Ortopedia
muscolo retto anteriore della testa (C1,2)
muscolo lungo della testa (C1,2,3)
muscolo lungo del collo (C2,3,4)

1. Nervo Cervicale Discendente C2,3


Forma con l’ipoglosso l’omonima ansa. Innerva tutti i
muscoli sottoioidei
2. Nervo Frenico C3,4,5
Motorio: diaframma
Sensitivo: pleura, pericardio, peritoneo superiore

RAMI MUSCOLARI DEL PLESSO CERVICALE


(laterali)

Anastomosi con: Accessorio (C2,3,4)

Rami diretti per:


muscolo sternocleidomastoideo (C2,3,4)
muscolo trapezio (C2,3)
muscolo elevatore della scapola (C3,4)
muscolo scaleno medio (C3,4)

PLESSO BRACHIALE (C5-T1)


C5 + C6 TRONCO PRIMARIO SUPERIORE
C7 prosegue come TRONCO PRIMARIO MEDIO
C8 + T1 TRONCO PRIMARIO INFERIORE

RAMI COLLATERALI EMESSI PROSSIMALMENTE (SOPRA LA


CLAVICOLA) (dai rami anteriori spinali ai tronchi primari)
Nervo Dorsale della Scapola (C5)  muscolo elevatore scapola, muscoli romboideo
piccolo e grande
Nervo Succlavio (C5,6)  muscolo succlavio
Nervo Soprascapolare (C5,6)  muscolo sopraspinato, muscolo sottospinato
Nervo Toracico Lungo (C5,6,7)  muscolo dentato anteriore
Rami per scaleni e lungo del collo (C5,6,7,8)  muscoli scaleno anteriore, posteriore,
medio, muscolo lungo del collo

RAMI COLLATERALI EMESSI DISTALMENTE (SOTTO LA CLAVICOLA)


Nervi Sottoscapolari (C5,6)  muscolo sottoscapolare, muscolo grande rotondo,
muscolo grande dorsale
Nervo Grande Pettorale (C5,6,7)  muscolo grande pettorale
Nervo Toracodorsale (C6,7,8)  muscolo grande dorsale
Nervo Piccolo Pettorale (C8,T1)  muscolo piccolo pettorale

Ciascun tronco primario si divide in due rami:


a. Anteriore:
a. I rami anteriori superiore e medio formano TRONCO
SECONDARIO LATERALE
b. Rami anteriori inferiori formano TRONCO SECONDARIO
MEDIALE
b. Posteriore : i rami post dei tronchi primari formano il TRONCO
SECONDARIO POSTERIORE

Dai tronchi secondari partono i RAMI TERMINALI:


- Nervo muscolo cutaneo C5-C7 tronco laterale
- Nervo ascellare C5 –C6 tronco posteriore
- Nervo radiale C6-T1 tronco posteriore
- Nervo mediano C5-T1 tronco laterale + mediale
- Nervo ulnare C7-T1 tronco alterale

NERVO MUSCOLOCUTANEO

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Ortopedia
Nervo misto. Origina dal tronco laterale del plesso brachiale e comprende fibre provenienti da C5, C6 e C7 (è il più
laterale dei rami del plesso brachiale).
Motorio: m. coracobrachiale, m. brachiale, capo lungo e breve del bicipte del braccio.
Sensitivo: Nervo Cutaneo antero-laterale dell’Avambraccio

Origina adeso al muscolo sottoscapolare e raggiunge la loggia anteriore del braccio perforando il muscolo
coracobrachiale; prosegue quindi fra il coracobrachiale e il bicipite; si situa poi nell'interstizio tra i muscoli bicipite
brachiale e brachioradiale. Durante il suo decorso nel braccio fornisce i suoi rami muscolari.

A livello della piega anteriore del gomito si fa sottocutaneo e prende il nome di NERVO CUTANEO LATERALE
DELL'AVAMBRACCIO. Si divide in un ramo anteriore e uno posteriore e si distribuisce alla cute laterale
dell'avambraccio.

NERVO ASCELLARE (C5,C6)


Nervo misto che origina come ramo terminale del tronco secondario posteriore del plesso brachiale.
Motorio: muscolo deltoide, muscolo piccolo rotondo
Sensitivo: cute che ricopre il deltoide + la cute della regione superiore della
faccia laterale del braccio + l'articolazione scapolo-omerale.
Dopo la sua origine in cavità ascellare, il nervo attraversa il quadrilatero di
Velpeau (delimitato dai muscoli piccolo rotondo, grande rotondo e tricipite
brachiale e dal collo chirurgico dell'omero) raggiungendo la loggia posteriore
del braccio. A questo livello stacca il nervo cutaneo laterale del braccio, che
va a innervare la cute supero-laterale del braccio.
Il nervo ascellare circonda poi il collo chirurgico dell'omero, decorrendo come
satellite dei vasi circonflessi posteriori dell'omero e staccando i rimanenti rami
sensitivi e muscolari.

NERVO RADIALE
Nervo misto, di grosso calibro, contenente fibre provenienti da tutti i nervi che
costituiscono il plesso brachiale (C5,C6,C7,C8,T1).
Motorio: muscoli posteriori del braccio, muscoli laterali e posteriori
dell’avambraccio (muscolatura estensoria)
Sensitivo: faccia posteriore braccio, faccia posteriore avambraccio, faccia dorsale
della mano I, II e metà III dito
Partecipa all'innervazione delle articolazioni del gomito e del polso.

Nasce in cavità ascellare come continuazione del fascicolo secondario posteriore


del plesso brachiale ed entra nella loggia posteriore del braccio, passando fra il
capo mediale e il capo lungo del muscolo tricipite, al di sotto del margine
inferiore del muscolo grande rotondo. È accompagnato dall'arteria omerale
profonda situata lateralmente. Decorre, insieme all'arteria, nel solco del nervo
radiale dell'omero, in uno spazio delimitato dai capi mediale e laterale del
tricipite. A questo livello stacca RAMI COLLATERALI:
Rami Muscolari del Nervo Radiale  muscolo tricipite
Nervo Cutaneo Posteriore del Braccio  cute faccia posteriore del braccio
Nervo Cutaneo Posteriore dell’Avambraccio  cute faccia posteriore
dell’avambraccio

Giunto al gomito, sul margine laterale dell'omero, perfora il setto


intermuscolare laterale e passa nella loggia anteriore del braccio, decorrendo
fra i muscoli brachiale (medialmente) e brachio