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Lez. 20 Aprile 2017, Prof.

Scribano

Diagnostica per immagini nel distretto testa-collo


Introduzione
Largomento di oggi affronta la tematica dellinquadramento patologico di pi distretti, testa-collo,
cio una serie di apparati che a volte sono strettamente collegati fra di loro, e di cui molte sono le
discipline che se ne possono interessare. Sono nati dei veri e propri dipartimenti clinico-chirurgici
in cui si affronta questo tipo di patologia.
Escludiamo dal capitolo testa-collo tutto quello che brain, ossia il cervello, ed il midollo, poich
sono oggetti di studio della neurologia.
Via via che scendiamo dalla base del cranio, abbiamo una serie di apparati, vuoi di pertinenza
dellotorino, vuoi di pertinenza delloculista, vuoi di pertinenza del chirurgo maxillo-facciale, ma
che oggi si tende a raggruppare sotto ununica denominazione e quindi si perdono quei confini che
facevano parte della vecchia medicina.
Ecco che noi radiologi quando vogliamo studiare queste strutture, le dobbiamo studiare tutte
insieme.
In questa lezione, far alcune considerazioni, alcune riflessioni anche su nozioni di anatomia
rivisitata alla luce di questa premessa che vi ho fatto.

Anatomia
Per distretto testa-collo intendiamo tutto quello che discende dal planum etmoido-sfenoidale, e
lascia il neurocranio sopra e lo splancnocranio- che quello che a noi interessa- al di sotto.
Riconosciamo la sovraorbita, lorbita, il complesso maxillo-facciale, la mandibola, il collo con tutte
le strutture contenute (laringe, faringe, tiroide) fino allimpianto sul torace e quindi laditus
mediastinico.
In questa trattazione, far riferimento soprattutto alla patologia del maxillo-facciale, rinofaringe,
laringe e linfonodi, perch qui ritroviamo quei criteri utili anche in tutti gli altri distretti.
Non mi interesser a fondo della patologia orbitaria, non parler della tiroide, non parler delle
ghiandole salivari, perch altrimenti avrei bisogno di un tempo pi esteso.

Incomincio con la patologia del maxillo-facciale.

1. MASSICCIO-FACCIALE
costituito da questi sei segmenti ossei che vanno a delimitare una serie di cavit:
- Osso frontale
- Etmoide
- Mascellare
- Zigomatico
- Osso palatino
- Turbinato inferiore
Abbiamo anche cartilagine, mucosa, strutture nervose, e quindi ognuna di queste componenti pu
determinare patologia e si creano una serie di collegamenti, per cui il primo segno di un tumore
del seno mascellare pu anche essere lingrossamento di un linfonodo, perch ci sono una serie di
collegamenti garantiti dal sistema linfatico, che particolarmente ricco a questo livello. Le
neoplasie tendono a diffondersi con una rapidit incredibile.
Una delle patologie che ci ritroviamo in questo distretto sono le Malformazioni.

1.1 Malformazioni
Non sono frequentissime, ma negli ospedali che hanno questa specialit - come il nostro
policlinico - c una convergenza di pazienti con queste patologie. Quindi non sono frequenti, ma
sono rilevanti.
La radiologia con le sue tecniche fornir le informazioni preliminari e grazie alle altre discipline
verranno elaborate le soluzioni adeguate al problema.
Le malformazioni nascono da delle condizioni genetiche che le determinano.
Il primo approccio clinico: lesame obiettivo dento-maxillo-facciale, dove si potr valutare una
asimmetria fra le due parti del viso, ci sar un atteggiamento disarmonico del viso, vi sar un
disallineamento fra il maxillofacciale e la mandibola; poi verr corredato dallanalisi con fotografie
e i passaggi successivi possono essere assegnati o alla radiografia tradizionale con Teleradiografia
del cranio e la Ortopantomografia.
La tecnica pi rilevante la TC soprattutto con la tecnica 3D, con lesplorazione dei vari piani dello
spazio e per alcune situazioni potr essere indicata anche la RMN.

Gli obiettivi della diagnostica per immagini sono due:


-obiettivo qualitativo sulla morfologia. Le possiamo ricavare tramite lesame radiografico
tradizionale, la TC e RM.
- obiettivo quantitativo biometrico. Due saranno le metodiche utilizzate: o la cefalometria o la
TC 3D.
In una diagnosi, molte volte il primo passaggio la radiografia tradizionale, e talvolta pu essere
conclusiva dello stesso iter diagnostico.
Es. un giovane adulto che si presenta in un centro in cui vengono valutati questi dismorfismi cranio-
facciali, mostra unevidente asimmetria al volto e della rima buccale. Il primo esame mira a
scoprire di cosa si tratta, lentit del problema. In questo pz il primo esame stato richiesto una
Ortopantomografia. Riproduce su un piano una strutturazione assai complicata perch si svolge da
dx a sx sui vari piani dello spazio. Lortopantomografo unapparecchiatura odontoiatrica ma
anche della radiologia e consente la
valutazione su un piano dello spazio
della conformazione mandibolare, del
massiccio-facciale e soprattutto dei
denti. Appare evidente una IPERPLASIA
EMIMANDIBOLARE. Si ha una conferma
che si tratta di una malformazione a
carico della mandibola. Se dobbiamo
intervenire perch la funzione
alterata, allora dovremo fare altre
indagini, ma come prima conferma
diagnostica la radiologia tradizionale sufficiente.
Es. Questo un altro esempio di radiologia convenzionale, si tratta di un particolare della regione
anteriore, al di sotto del planum sfenoidale, ma esclusa la parte cranica e vertebrale. D anche
uninformazione sulle parti molli. Questo pz era arrivato allosservazione perch affetto da un
marcato PROGNATISMO, ossia un avanzamento
della mandibola rispetto al piano mascellare e
quindi era importante una valutazione di forma ma
anche biometrica, di quantit, tant che v
portato avanti il mascellare per allinearsi con il
piano dentario della mandibola. Questo a dx il
risultato, vedete queste graffe che testimoniano
lavanzamento del mascellare in modo da
allinearlo con la mandibola e quindi dare armonia
e funzione al pz.
In questo distretto lecografia ha scarso significato, invece, assume valore per tiroide e ghiandole
salivari, oltre che per i linfonodi.
La TC tridimensionale la metodica pi precisa, perch d una visione anatomica assolutamente
corrispondente a quella che la realt anatomica sul vivente, ci d informazioni sia di tipo
morfologico che quantitativo, linserimento della malformazione nel contesto; consentir poi una
corretta programmazione terapeutica, chirurgica o ortodontica ed di grande utilit nella
preparazione di un innesto osseo o anche di biomateriali, quindi le protesi, che bisogner inserire
nella chirurgia, e quindi utile nella chirurgia dei modelli.
Alcuni esempi.
Es. Nella parte alta della diapositiva vi sono
delle sezioni assiali, coronali, sagittali dove vi
era una patologia neoplastica con una
apposizione ossea e allora a questo pz bisogna
asportare la parte esuberante per poi andare a
ricostruire con dei modelli e delle protesi da
applicare nella zona in cui si effettuata
lasportazione. Questo poi un modello plastico
di quello che bisogna fare, per proporre
soluzioni al pz.

Es. Un altro esempio di un pz a cui bisogna applicare


delle protesi zigomatiche, a seguito di una frattura.
La RM ha un ruolo limitato, lo pu avere nel caso di una patologia a carico dei tessuti molli, invece
ha scarsa risoluzione per le componenti ossee.
Es. A sx una TC assiale delle orbite che
d informazioni sulle parti ossee,
etmoide, e scarsa sui tessuti molli; se
vogliamo informazioni sulle parti molli,
soprattutto su muscoli e nervo ottico,
allora dobbiamo fare ricorso alluso
della RM. Questo un esempio
assolutamente fisiologico.

1.2 Craniosinostosi
Sempre nel campo delle malformazioni, parliamo delle craniosinostosi. Presenti sin dalla nascita, e
la tecnica di studio la TC.
Es. il MORBO DI CROUZON, in cui vi una saldatura
precoce di quasi tutte le suture craniche che si associa ad
una ipoplasia del mascellare, ad un esoftalmo con
protrusione dei globi oculari, e quindi a questa pz stato
proposto lintervento. Vedete TC di superficie e la
fotografia e la cicatrice, perch stata chirurgicamente
determinata una breccia per spostare in avanti il frontale
per dare pi spazio allencefalo e allorbita.

Es. questo era un piccolo pz affetto da


PLAGIOCEFALIA, prematura sutura emicoronale sx.
Si crea una asimmetria del viso. A questo pz
possibile proporre, quando stata raggiunta una
certa maturit della componente ossea, un
intervento con ampie brecce grazie ad una
collaborazione fra neurochirurgo e chirurgo maxillo-
facciale, dando la possibilit allencefalo di
maturare e accrescersi.

1.3 Traumi del massiccio-facciale


Sono frequenti, per la vita che conduce la societ moderna, con una maggiore esposizione a
impatti con le strutture che riguardano il nostro viso, la calotta cranica, la colonna cervicale. Ad
esempio, incidenti con i mezzi di locomozione (motorini, macchine), i vari sport.
Un breve ricordo anatomico sul perch a volte alcune fratture colpiscono alcuni distretti,
soprattutto quando la forza limitata e altri quando la forza di entit maggiore. Vedete
rappresentati due pilastri molto robusti
verticali:
- un pilastro mediale (in rosso) pilastro
naso-mascellare
- un pilastro laterale (giallo) pilastro
zigomatico-mascellare
Sono le due colonne portanti verticali del
massiccio-facciale.
Ci sono dei pilastri orizzontali (in verde):
- Piano osseo alla base cranica, che
coincide col tetto delle orbite
- Il margine inferiore dellorbita
- Il pavimento delle cavit nasali
Se un proiettile attraversa da sx a dx un distretto maxillo-facciale, determina una serie di fratture
che determinano un vero e proprio fracasso in cui salta lorganizzazione anatomica.

Le strutture pi deboli, che vanno pi facilmente incontro a frattura sono: le ossa nasali (traumi di
30g), losso zigomatico.
Le strutture pi resistenti sono: langolo della mandibola, la sinfisi mentoniera, il margine
sovraorbitario (il pi resistente), ecc.
Quando ci viene inviato un pz con trauma maxillo-facciale, dobbiamo bene identificare le rime di
frattura perch cambia sostanzialmente il trattamento.
Gli obiettivi dellimaging sono:
- Identificazione delle fratture (difficile in caso di fracasso)
- Valutazione della dislocazione dei frammenti ossei
- La ricerca delle complicanze (che possono essere immediate o a distanza)
-Fratture Fronto-Basali
Per esempio, linterruzione a dx della crista galli, sul planum etmoidosfenoidale, il tessuto
cerebrale e le meningi protrudono, si erniano, e finiscono nelle cavit nasali. Il pz ha uno scolo di
liquor dal naso. Si pu avere uninfezione a dipartenza dalle cavit nasali che hanno muco sporco
verso le meningi a liquor sterile.

- Fratture Orbito-zigomatiche
es. una palla da tennis che impatta sul contenuto della cavit orbitaria, formato da globo oculare
circondato da tessuto adiposo e muscoli. Il bulbo oculare arretra e laumento della pressione si
scarica ad esempio sul tetto del seno
mascellare sottostante che i pu fratturare.
Attraverso questa frattura vi pu essere il
prolasso del contenuto orbitario.
Questa frattura definita blow out, la TC
mira a quantificare lenoftalmo,
lintrappolamento dei muscoli e del nervo
ottico. Si pu manifestare una diplopia
transitoria o permanente. Bisogna vedere se vi
solo prolasso di grasso o se sono intrappolati
lobliquo o il retto, perch in questo caso
bisogna liberare questi muscoli altrimenti la
diplopia resta permanente.

Es. in questo caso solo un po di grasso che


ernia nel tetto del seno mascellare e,
fortunatamente, nessun muscolo resta
intrappolato. Se vogliamo delle informazioni
pi dettagliate su cosa prolassato, allora
possiamo usare la RM, perch meglio potr
individuare il muscolo o il nervo.

- Fratture mascellari
Continuando nellambito delle fratture, vedete questo schema. Vedete degli esempi di
disgiunzioni cranio-facciali, studiate da
Le Fort, per cui definite fratture Le Fort
1, 2, 3. Si tratta di fratture trasversali.
Nella pi bassa (1), alla base del naso,
viene interessato il mascellare; questa
(2) interessa le orbite e passa sotto la
glabella e lultima (3) una tipica
disgiunzione tra cranio e il distretto
maxillo-facciale.
Ovviamente, queste fratture dipendono
dallentit dellimpatto. Se gli impatti
sono di entit modesta, sono rispettate
queste linee; se sono di notevole entit,
allora non vengono rispettate e si
determina un insieme di fratture con un emoseno.
Es. questo caso complicato: c unesplosione di frammenti ossei.
Es. nellesempio in basso, in assiale e coronale, vediamo una frattura della parete mediale del
seno mascellare, sono tumefatte le parti molli, ha ceduto la parete anteriore e posteriore e vi
un emoseno.
Es. in questo caso, le complicanze possono riguardare lapparato masticatorio o le cavit
sinusali dei seni mascellari.
Es. in questa interessato il nervo infraorbitario, quindi vi un perdita di sensibilit o
parestesie.

- Fratture mandibolari

Vi sono delle linee di minore resistenza della mandibola (linee in nero), cio in caso di impatti,
prevedibile che a livello parasinfisario, allangolo della mandibola, ramo della mandibola, processi
coronoidei e condiloidei, pi facile che si verifica la frattura.

Es. questa ricostruzione 3D di una frattura della branca orizzontale della mandibola
Es. qui la frattura del condilo mandibolare
Es. questo lo stesso paziente in cui si vede che il condilo medializzato rispetto alla branca della
mandibola e si tratta di fratture scomposte, dovute alla tenacia dei muscoli masseteri, che
spostano i frammenti.
Quella del condilo una problematica che riguarder lATM, bisogna pulirla per bene, altrimenti si
rischia unanchilosi mandibolare.
Quindi il ruolo della diagnostica per immagini quello di vedere se dopo lintervento vi stato il
corretto ripristino dellanatomia e della funzione.
Con le fratture ho completato e ora passiamo al capitolo delle patologie a carico delle cavit nasali
e paranasali.

2. PATOLOGIE DELLE CAVIT RINO-SINUSALI

Il nostro naso ha una funzione sterica per il nostro viso, ma anche portare aria e espellere
attraverso la secrezione elementi inquinanti e germi con cui veniamo a contatto. Negli ultimi 20
anni si dedicata grande attenzione a questo distretto, grazie alle TC, in vista di una chirurgia
molto raffinata (ad esempio, in caso di sinusiti croniche-ricorrenti, poliposi e patologie pi gravi).
(In riferimento allimg) Qui avete uno
schema in coronale e assiale e la cavit
del naso delimitata con un cerchietto
rosso: in questa sede la patologia pi
frequente quella flogistica.
Col cerchietto giallo si indica le cavit
paranasali: a questo livello abbiamo
50% patologia flogistica e 50%
neoformativa, benigna o maligna.
Col cerchio in azzurro si amplia il raggio
di azione alle regioni parasinusali: la
patologia, qui, vira verso quella
neoformativa, pi che flogistica.
La TC anche qui la metodica di elezione.
Talvolta il pz si allarma in caso di richiesta di TC, ma solo allo scopo di fornire allotorino una
mappatura dellestensione della patologia e capire quale sia la causa.
La TC la metodica principe, grazie al contrasto naturale fra osso-aria-tess.molli. Raramente si
ricorre alla RM.
La parete laterale del naso, una volta ribaltato il turbinato medio, si vedono delle aperture:
importante lo hiatus semilunare, una fessura a decorso obliquo dallavanti indietro. In queste
fessure confluiscono le secrezioni dei seni paranasali, fondamentalmente mascellare e etmoidale,
mentre quelle del seno sfenoidale sono posteriori e in alto.
La TC ben documenta lanatomia di questo distretto: il setto nasale (spesso con sinuosit),
turbinato inferiore che ha scarso significato, il turbinato medio che ripara lo hiatus semilunare.
Abbiamo una mucosa caratterizzata da unattivit con attivit ciliare, per cui laria inspirata si
dirige verso i seni paranasali, si riscalda, ma porta anche delle impurit, e allora si innesca un
meccanismo ciliare che porta verso lesterno le impurit e vengono immesse nelle cavit nasali e
poi emesse tramite le secrezioni. Moltissimi di noi abbiamo spazi stretti, e quando c un
rigonfiamento edematoso, possibile che vengano chiusi gli osti e quindi il seno non pi
occupato da aria, bens un ristagno di secreti con flogosi.
- Sinusite acuta
La sinusite acuta non necessita di nessuno studio,
sufficiente la terapia medica per risolverla. Vi faccio
vedere questo esempio: questo pz sviluppa la sinusite
acuta, la TC dimostra che i seni sono opacati perch
non c aria. Trattato con cortisone, mucolitici, visto a
distanza di tempo, le cavit sono libere da muco,
residua una banalissima cisti mucosa del seno
mascellare sx, gi presente prima della sinusite.
Noi riserviamo lo studio in TC solo alle flogosi croniche o ricorrenti, per individuare la causa, e poi
con la terapia endoscopia bisogna risolvere il problema, con la chirurgia funzionale endoscopica,
con disostruzione degli osti. Le tecniche possono essere di Messerklinger o di Wigand, a secondo
che vi sia un approccio anteriore o posteriore.

Es. pz con sinusite solo a livello etmoidale, della bulla etmoidale, e lotorino deve aprire la bulla
etmoidale per consentire il drenaggio.
Es. in questo pz abbiamo una sinusite mascellare sx, il dx contiene normalmente aria. Lotorino
deve demolire il processo unciforme e d perviet allinfundibolo e riprende la clearance muco-
ciliare.
Es. una situazione pi complessa: sinusite bilaterale dei seni mascellari e etmoidali. La chirurgia
deve essere pi aggressiva.

- Poliposi nasale
Infine, vi mostro una patologia importante per
frequenza, la poliposi nasale o naso-sinusale, di cui
si disconosce la causa ma che caratterizzata dalla
presenza di queste formazioni polipoidi che
invadono il naso e danno ristagno di mucoso.
Es. questa unoccupazione della cavit nasale,
sino alletmoide. Lotorino vede delle formazioni
aggettanti ma non vede oltre, quindi glielo
dimostriamo noi. La pianificazione chirurgica deve tenere conto che la poliposi ha determinato un
assottigliamento delle strutture ossee. Un intervento risolutivo quasi impossibile, perch molto
estesa e tende a recidivare.

Passiamo alle patologie neoplastiche.

3. NEOPLASIE
Le neoplasie benigne hanno scarsa incidenza, ma sono estremamente varie: dal papilloma
invertito, allo schwannoma allodontoma.
Per le neoplasie maligne, si tratta soprattutto di carcinomi spinocellulari che possono interessare
qualsiasi distretto.
Le neoplasie interessano per
l80% il seno mascellare, e la
sintomatologia iniziale
aspecifica: sintomi odontogeni,
dolorosi, viene trattato con una
terapia errata e quando si arriva
alla diagnosi spesso tardi.
Es. neoplasia del seno mascellare
di dx, sconfinata verso la parete
posteriore e mediale.
A noi interessa valutare lestensione, perch possono essere coinvolte delle aree critiche, come la
cavit orbitaria, lapice orbitario, la fossa infratemporale, pterigo-palatina o la fossa cranica
anteriore.

3.1 Neoplasie del rinofaringe


Il rinofaringe si trova dietro le coane nasale, al di sotto della base cranica, ed ricco di tessuto
linfatico. Lo studio tramite RM.
La sintomatologia prevede due fasi:
- Otoiatrica: blocca le tube di Eustachio
- Neurologica: per invasione dei tronchi nervosi

I tumori del rinofaringe prevedono un trattamento radioterapico. Quando il tumore pi


avanzato, il trattamento radiante diventa palliativo.
Vorrei darvi due nozioni sulla patologia linfonodale e chiudiamo.

4. LINFONODI

I linfonodi del collo sono moltissimi, ricordatelo, rappresentano degli ascensori per la patologia
flogistica e neoplastica.
Questa una classificazione antica, in cui si distinguono 7 piani di
linfonodi in senso cranio-caudale, partono dalla mandibola e scendono
gi sino alladitus mediastinico.
Img: In una scansione TC in assiale vediamo le logge: ci sono linfonodi
viscerali intorno alla laringe, ci sono quelli carotidei vascolari, questi
sono spazi con grasso e qualche vaso, la cervicale posteriore, ecc.
Qual il significato? Dobbiamo capire se i linfonodi sono patologici o
reattivi.
Sia con TC, RM, ecografia, non possiamo escludere che un linfonodo sia metastatico.
Abbiamo una serie di segni per orientarci verso la benignit o malignit. La semeiotica radiologica
si basa su:
- Numero di linfonodi: pi linfonodi sono un segno sfavorevole
- Dimensioni: al di sotto di 8 mm potenzialmente reattivo, al di sopra di 1 cm
verosimilmente neoplastico.
- Forma: normalmente ovalare, invece, il linfonodo che si ingrossa in modo concentrico o
tondeggiante sospetto.
- Struttura: se il linfonodo ha colliquazione o necrosi, anche questo un segno sfavorevole
- Margini: i margini irregolari indirizzano alla malignit
Se pi elementi si combinano fra di loro, possono indirizzare al trattamento chirurgico o
radioterapico.
Con le nostre tecniche, dobbiamo dare delle indicazioni, ma sar solo la biopsia a dire se il
linfonodo sede di cellule metastatiche.
Carrellata di immagini che mostrano sia linfonodi reattivi che linfonodi sospetti per neoplasia.
Con questo, ho concluso.