TEST CARDIOPOLMONARE

TEST CARDIOPOLMONARE
DA SFORZO
DA SFORZO
Mario Caputi
Ordinario di Malattie Respiratorie
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:
Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
ERGOSPIROMETRIA O CARDIOPULMONARY
EXERCISE TEST (CPET)
Il test da sforzo cardio-polmonare una metodica relativamente non
invasiva che fornisce una valutazione delle risposte integrate dei seguenti
organi ed apparati:
Apparato
respiratorio
Il CPET viene utilizzato in quanto i test funzionali cardiaci e polmonari
a riposo non predicono e non correlano con la capacit di esercizio di un
individuo
emopoietico
neuro-psicologico
Apparato muscolo-
scheletrico
Apparato cardio-
vascolare
INDICAZIONI AL CPET
Valutazione della tolleranza allesercizio e determinazione del grado di impairment
funzionale (VO2 di picco)
Determinazione dei fattori limitanti lesercizio
Sintomi sproporzionati al grado di compromissione mostrato dalle prove funzionali
cardiache e respiratorie a riposo (es: diagnosi di origine della dispnea)
Determinazione della magnitudo della ipossiemia ai fini di una corretta prescrizione
dellO2 terapia
Valutazione pre-operatoria per LVRS e per il trapianto polmonare
Corretta prescrizione dellesercizio in riabilitazione cardica e respiratoria
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE al CPET
Recente infarto del miocardio
Aritmia non controllata e sintomatica
Endocardite, miocardite e pericardite
Stenosi aortica severa
Affezioni acute in atto che possono
compromettere lesercizio o essere aggravate
dallesercizio (infezioni,
insufficienza renale, tireotossicosi etc.)
Angina instabile
Insufficienza cardiaca scompensata
Sospetto aneurisma dissecante
Edema polmonare
Desaturazione a riposo <85%
Insufficienza respiratoria
Embolia o infarto polmonare in fase acuta
Trombosi venosa arti inferiori
Asma non controllato
CONTROIDICAZIONI RELATIVE al CPET
Stenosi dellarteria coronarica sinistra o suo equivalente
Stenosi valvolare cardiaca moderata
Alterazioni elettrolitiche
Ipertensione arteriosa severa non controllata
Ipertensione polmonare significativa
Tachiaritmie e bradiaritmie
Cardiomiopatia ipertrofica
Blocco atrioventricolare di grado elevato
Gravidanza complicata o avanzata
Alterazioni ortopediche che compromettono lo svolgimento dellesercizio
Esistono due tipi di CPET, il test incrementale massimale (o
submassimale) e il test a carico costante
I test possono essere condotti con lausilio di un cicloergometro
(da preferire) o di un treadmill
Lanalisi dei gas espirati va eseguita preferibilmente con un
sistema breath by breath e con lausilio di un computer
appositamente dedicato
Il test incrementale massimale va eseguito preferibilmente con la
metodica a rampa in modo da incrementare il carico di lavoro in
maniera pi fisiologica
Lanalisi dei gas ematici prevede linserimento di un catetere
arterioso; alternative sono la misura della SaO2 o EGA seriali
CPET
dopo alcuni minuti di riposo
il recupero avviene in un tempo variabile tra 2 e 6 minuti
la durata ottimale del test deve essere intorno a 8-12 minuti
lincremento del carico di lavoro viene scelto
sullet e sul grado presunto di allenamento
nei pazienti con dispnea da sforzo si utilizzano incrementi tra 5 e 15 W/min
al termine, si valutano i sintomi che hanno determinato la fine
dellesercizio (es: scala di Borg per la fatica muscolare e la dispnea)
TEST MASSIMALE INCREMENTALE
incremento del carico di lavoro ogni minuto (test a rampa) fino a raggiungere la
massima tollerabilit dellindividuo (incapacit a mantenere la pedalata a 50-60 rpm)
2 minuti di riscaldamento (pedalata senza carico)
TEST A CARICO COSTANTE
permette una analisi dettagliata delle curve flusso-volume sotto
sforzo per la valutazione della iperinflazione dinamica nella BPCO
nei soggetti normali e nei pazienti con malattie
cardiovascolari e polmonari permettendo una validazione di dati
ottenuti precedentemente in un test incrementale
permette una analisi dettagliata della:
cinetica della ventilazione
degli scambi gassosi
per carichi di lavoro moderati, in assenza di aumento sensibile del
lattato arterioso, si assiste al raggiungimento di uno stato di steady state
delle variabili cardiovascolari e ventilatorie dopo alcuni minuti
TEST A CARICO COSTANTE
la durata dellesercizio di solito di 6 minuti
in pazienti con malattie respiratorie croniche e risposta
ventilatoria rallentata pu essere allungata a 8-10 minuti
il carico di lavoro influenza la risposta cardiovascolare e ventilatoria allo sforzo
in genere si utilizzano carichi tra il 50 e il 70% del massimo
carico sostenuto durante un test incrementale precedente
tali carichi possono essere sostenuti per periodi prolungati di tempo
Solo una attenta valutazione dei dati numerici e simultaneamente dei
grafici ci indicano come un dato parametro si modifica nel corso del test
e ci permette di giungere ad una corretta interpretazione
I dati numerici vengono comunemente confrontati con valori di
riferimento di una popolazione generale sedentaria
LATS ha fortemente raccomandato luso di almeno nove grafici per una
corretta interpretazione dellandamento dei vari parametri in corso di
TSCP
ANALISI DEI DATI
Numerica
Grafica
Lavoro Work rate
Risposta Metabolica VO2, VCO2, RER,
SOGLIA ANAEROBICA (AT) Lattato
Risposta Cardiovascolare HR, ECG, BP, polso di O2
Risposta Ventilatoria VE, Vt, FR, Riserva respiratoria
Scambi Gassosi SaO2, VE/VCO2, VE/VO2 PaO2, P(A-a)O2
PETO2, PETCO2, Vd/Vt
Equilibrio acido-base pH, PaCO2, HCO3-
Sintomi dispnea, fatica, dolore toracico
I PARAMETRI VALUTABILI CON IL CPET SONO:
Determinazione non invasiva Determinazione invasiva
WORK RATE
Relazione tra consumo di O2 e lavoro svolto (VO2-WR). Esprime lincremento di VO2 per
carico lavorativo (watt) svolto durante un test incrementale con step ogni minuto o con modalit a
rampa. (N.B. protocolli di esercizio con incrementi lavorativi superiori e prolungati determinano
brusche variazioni del VO2, rendendo meno chiara la relazione VO2 WR).
La pendenza della relazione VO2-WR esprime lefficienza lavorativa aerobica.
Nei soggetti sani, landamento del VO2 per incremento di carico sviluppato definito dalla
seguente relazione:
Work rate = (VO2 picco VO2 al termine della fase di riscaldamento) / Watt per minuti
moltiplicato (durata dellesercizio 0.75). Dove 0.75 un fattore di correzione che considera il
ritardo fra linizio del lavoro e lesordio della relazione lineare VO2 WR.
Il valore ottenuto di 10.2 ml di O2 / min / Watt.
Superata la soglia anaerobica, soprattutto nel soggetto sano, si assiste ad un incremento della
pendenza di VO2 WR dovuto al maggior coinvolgimento muscolare periferico, al reclutamento
dei muscoli respiratori accessori, impegnati ad elevati livelli di ventilazione, e alla conversione
metabolica di acido lattico in glicogeno, attraverso il ciclo di Cori. In definitiva, la pendenza della
relazione VO2 WR dipende dal tipo di esame, dalla sua durata e dalla condizione fisica del
paziente.
CONSUMO DI O2 (VO2)
Esprime la quantit di O2 consumata dal soggetto.
CONSUMO MASSIMO DI O2 (VO2Max)
Esprime il massimo conumo di O2 raggiunto durante esercizio affaticante che
coinvolge ampie masse muscolari. Il VO2max viene raggiunto quando il consumo di
O2 non aumenta (plateau), nonostante la prosecuzione dello sforzo.
Durante lo sforzo il VO2 pu superare i 4 L/min.
A riposo un soggetto sano ha un consumo di circa 0.150 0.250 L/min o di circa 2.1
3.5 ml /min/Kg.
Il VO2Max viene generalmente raggiunto nel soggetto sano, soprattutto se allenato,
cosa che invece non si verifica nel soggetto decondizionato, nei pazienti cardiopatici e
in quelli pneumopatici a causa della precoce comparsa di sintomi o per la concomitanza
presenza di problemi muscolari o osteoarticolari.
VO2 picco
Esprime il consumo di O2 misurato al picco dello sforzo in assenza di una fase di
plateau. La mancata determinazione del VO2Max non esclude che il test sia massimale,
soprattutto se il paziente appare esausto, se la frequenza cardiaca e la ventilazione al
picco dellesercizio sono massimali o quasi, se il quoziente respiratorio (VCO2/VO2
superiore a 1.1.
Talora il VO2 picco pi elevato nei secondi immediatamente successivi
allinterruzione dello sforzo
VCO2
Esprime la quantit di CO2 prodotta ed espressione
diretta dello stato metabolico. La VCO2 nell persona sana
a riposo di circa 0:20 L/min.
Nellindividuo allenato pu raggiungere i 4 L/min a livelli
dello sforzo massimale.
QUOZIENTE RESPIRATORIO (RQ o RER)
Il rapporto VCO2/VO2 conosciuto con il termine di quoziente
respiratorio (RQ) o respiratory exchange ratio (RER) quando
questo rapporto misurato tramite i gas espirati.
Misurato in condizioni di steady state un indice piuttosto
grossolano del tipo di nutrienti prevalentemente utilizzati; un RQ=
1 indica prevalentemente il catabolismo di carboidrati; RQ=0.7
indica una mistura di carboidrati e lipidi; RQ=0.8 indica una
mistura di carboidrati e proteine.
Durante test incrementale il raggiungimento di un RQ>1.10 - 1.15
indice di un grado di sforzo massimale.
POLSO DI O2 (O2 PULSE)
Il rapporto VO2/HR detto polso di O2 e riflette il consumo di
O2 per ogni battito cardiaco; nel soggetto normale esso
utilizzato come stima di massima dello stroke volume (gittata
cardiaca); nel soggetto normale il polso di O2 aumenta in maniera
lineare per bassi carichi di lavoro e tende a formare un plateau ai
carichi di lavoro pi alti (normale limite cardiovascolare allo
sforzo). I alcuni pazienti come quelli con BPCO il polso di O2 ha
in genere un valore basso poich il paziente presenta un limite
ventilatorio allo sforzo anche se nei pazienti con malattia lieve
esso pu risultare nei limiti della norma. In realt pi che valutare
il valore assoluto importante seguire landamento grafico del
polso di O2; infatti un valore basso con un plateau precoce pu
indicare una compromissione della circolazione polmonare
soprattutto se associata a desaturazione sotto sforzo.
SOGLIA ANAEROBICA (AT)
Esprime il livello di sforzo o di consumo di O2 oltre il quale
si evidenzia un incremento ematico di acido lattico con
passaggio dal metabolismo aerobico a quello anaerobico.
Essa pu essere identificata in modo invasivo, mediante il
monitoraggio dellacido lattico e/o dei bicarbonati standard
su sangue arterioso, venoso e venoso misto, o non invasivo.
DETERMINAZIONE NON INVASIVA
Il metodo convenzionale per lidentificazione non invasiva
della soglia anaerobica si avvale dellanalisi simultanea degli
equivalenti ventilatori per lossigeno (VE/VCO2) e per
lanidride carbonica (VE/VCO2), del quoziente respiratorio
(VCO2/VO2) e della pressione di fine respiro per lossigeno
(PET O2) e lanidride carbonica (PET CO2) durante
esercizio.
La comparsa della soglia anaerobica si definisce quando la
risposta iperventilatoria conseguente allincremento di
produzione di CO2 si accompagna a un aumento di VE/VO2 e
PETO2in assenza di variazione di VE/VCO2 e di PET CO2 in
quanto landamento della VE consensuale a quello del VCO2:
questa la fase isocapnica dellesercizio in cui lacidosi
respiratoria non si ancora sviluppata.
Successivamente, la prosecuzione dellesercizio e il derivante
incremento della lattacidemia determinano un ulteriore aumento
della VE, sproporzionato rispetto alla VCO2, che caratterizza un
incremento del VE/VCO2 e un calo del PETCO2: a ci corrisponde
una VCO2 in eccesso rispetto al VO2, e il conseguimento di un
quoziente respiratorio (VCO2/VO2) superiore a 1.
Il metodo precedentemente descritto, si basa sulla risposta ventilatoria conseguente
allincremento della VCO2. Siccome tale risposta pu essere alterata in presenza di disturbi del
controllo del respiro e/o di patologie meccaniche polmonari, stato introdotto un metodo
alternativo definito metodo V-slope
La pendenza della relazione VCO2 VO2, prima della soglia anaerobica uguale a 1 e
corrisponde ad una retta parallela (linea di identit) allipotenusa di un triangolo isoscele,
raggiunta la soglia anaerobica, la relazione VCO2 VO2 si discosta dalla linea di identit e il
VO2 corrispondente al punto di flessione rappresenta il valore della soglia anaerobica ventilatoria
(SAV).
Utilizza landamento del VCO2 e la sua relazione con il VO2
Al di sotto della soglia anaerobica esiste una relazione lineare fra VCO2 e VO2 mentre, superata la sogli
anaerobica, lincremento della lattacidemia determina unaddizionale VCO2 con conseguente variazione
della pendenza della relazione VCO2-VO2
Il metodo V-slope esige il campionamento breath by breath.

VCO2

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5
0.5 1.0 2.0 2.5 3.0 3.5 VO2
VENTILAZIONE MINUTO (VE)
Esprime il volume totale di gas espirato al minuto. Un soggetto
normale respira da 5 a 10 L/min a riposo. Durante lo sforzo questo
valore pu superare i 100 L/min e pu raggiungere i 200 L/min nel
soggetto allenato.
VENTILAZIONE MINUTO (VE)
Esprime il volume totale di gas espirato al minuto. Un soggetto
normale respira da 5 a 10b L/min a riposo. Durante lo sforzo
questo valoe pu superare i 100 L/min e pu aggiungere i 200
L/min nel soggetto allenato
VOLUME TIDAL (Vt)
Esprime il volume di aria mobilizzato per ogni atto respiratorio ed
pari a 500 ml
FREQUENZA RESPIRATORIA (FR)
Numeri di atti respiratori in un minuto
EQUIVALENTE VENTILATORIO PER LA CO2 (VE/VCO2)
Esprime il rapporto tra i litri di ventilazione e i litri di CO2 prodotti
al minuto ed calcolato dividendo la VE per la CO2. Nelle perone
sane il rapporo varia da 25 a 35 litri/litri di VCO2.
EQUIVALENTE VENTILATORIO PER LO2 (VE/VO2)
Esprime il rapporto tra i litri di ventilazione e i litri di O2 consumai al
minuto ed calcolato dividendo la VE per il O2. Nelle persone sane il
rapporto rimane compreso nellintervallo da 20 a 30 litri/litro di O2
fino a che non sono stati raggiunti i pi alti livelli di lavoro. Quando si
oltrepassa la soglia anaerobica, per pareggiare la maggiore produzione
di CO2 si ha anche un aumento dellequivalente ventilatorio per lO2.
PETCO2
Esprime la pressione di CO2 di fine espirazione misurata alla
bocca e pu essere considerata nel soggetto normale uguale alla
pressione parziale alveolare media di CO2 (PACO2) e alla
pressione arteriosa di CO2 (PaCO2). Nel soggetto normale la
PaCO2 e la PETCO2 presentano un gradiente che oscilla tra 1 e 5.
PETO2
Esprime la pressione di O2 nellaria di fine espirazione
misurata alla bocca
RAPPORTO VENTILAZIONE SPAZIO MORTO E VOLUME CORRENTE (Vd/Vt)
Esprime il rapporto tra la ventilazione dello spazio morto e il volume
Tidal. Nel soggetto adulto il rapporto varia tra 0.25 0.35.
Insieme alla differenza di pressione parziale di O2 alveolare e
arteriosa (PA-aO2) e quella di CO2 arteriosa e di fine espirazione
(Pa-PETCO2) sono utilizzati nella valutazione del rapporto
ventilazione-perfusione polmonare in esercizio e quindi
contribuiscono a definire il ruolo delle patologie respiratorie
vascolari e interstiziali nella genesi della limitazione funzionale o
nella comparsa di sintomi. I limiti di questi parametri sono legati alla
difficolt di misurazione, che attualmente non pu prescindere dalla
determinazione invasiva delle pressioni parziali di O2 e di CO2 e
dalla necessit di una stabilit metabolica in esercizio.
RELAZIONE CONSUMO DI O2 E LAVORO SVOLTO (VO2-WR)
Esprime lincremento di VO2 per carico lavorativo (watt) svolto durante un test
incrementale con step ogni minuto o con modalit a rampa. Protocolli di esercizio con
incrementi lavorativi superiori e prolungati determinano brusche variazioni del VO2,
rendendo meno chiara la relazione VO2-WR. La pendenza della relazione VO2-WR
esprime lefficienza lavorativa aerobica. In soggetti sani, landamento di VO2 per
incremento di carico sviluppato definito dalla seguente relazione:
VO2-WR = (VO2 picco VO2 al termine della fase di riscaldamento) / Watt per min. per durata dellesercizio 0.75)
Dove 0.75 un fattore di correzione che considera il ritardo fra linizio del lavoro e
lesordio della relazione lineare VO2 WR. Il valore ottenuto di 10.2 + 1 ml
O2/min/watt.
Superata la soglia anaerobica, soprattutto nel soggetto sano, si assiste ad un incremento
della pendenza di VO2 WR dovuto al maggior coinvolgimento muscolare periferico,
al reclutamento dei muscoli respiratori accessori, impegnati a elevati livelli di
ventilazione, e alla conversione metabolica di acido lattico in glicogeno, attraverso il
ciclo di Cori. In definitiva, la pendenza della relazione VO2-WR dipende dal tipo di
esame, dalla durata e dalla condizione fisica del paziente.
VO2 max o di picco 84% del predetto
Soglia anaerobica >40% VO2 max predetto (ampio range 40-80%)
Frequenza cardiaca >90% del predetto per et
Riserva cardiaca <15 battiti/min
Pressione arteriosa <220/90
Polso di O2 (VO2/FC) >80% del predetto
Riserva ventilatoria Vemax/MVVx100: <85%
Frequenza respiratoria <60 atti/min
VE/VCO2 alla AT <34
Vd/Vt <0.28; <0.30 per et >40 anni
PaO2 >80 mm Hg
P(A-a)O2 <35 mm Hg
VALORI DI NORMALITA
PARAMETRI COPD ILD PVD CHF OBESITY DECONDITIONATED
VO2 Max / Peak 1 decreased 1 decreased 1 decreased 1 decreased 1 decreased for
actual, normal for
ideal weight
1 decreased
AT 1 normal
2 decreased
3
indeterminated
1 normal
2 decreased
1 decreased 1 decreased 1 normal 1 normal
2 decreased
PEAK HR 1 decreased
2 normal in
mild
1 decreased 1 normal
2 slightly
decreased
1 variable
2 normal in
mid
1 normal
2 slightly
decreased
1 normal
2 slightly decreased
O2 PULSE 1 normal
2 decreased
1 normal
2 decreased
1 normal
2 decreased
1 decreased 1 normal 1 decreased
(VE/MVV) % 1 increased 1 normal
2 increased
1 normal
2 increased
1 normal
2 decreased
1 normal
2 increased
1 normal
VE/VCO2 (at
AT)
1 increased 1 increased 1 increased 1 increased 1 normal 1 normal
Vd/Vt 1 increased 1 increased 1 increased 1 increased 1 increased 1 normal
PaO2 1 variable 1 decreased 1 decreased 1 normal 1 normal, may
increase
1 normal
P(A-a) O2 1variable
2 usually
increased
1 increased 1 increased 1 usually
normal
1 may decrease 1 normal

Legenda: COPD, chronic obstructive pulmonary disease; ILD, interstitial lung disease; PVD, pulmonary vascular disease; CHF, chronic heart
failure.
PATTERNS DI RISPOSTA AL CPET
INTERPRETAZIONE DEL CPET
1. Risposta Metabolica
2. Risposta Cardiovascolare
3. Risposta Ventilatoria
4. Scambi Gassosi Polmonari
5. Sintomi
1. RISPOSTA METABOLICA
Consumo di Ossigeno VO2
Produzione di CO2 VCO2
Relazione VO2-Work rate VO2-WR
Quoziente respiratorio RR o RER
Soglia anaerobica AT
Nel soggetto normale il valore di VO2 plottato contro il lavoro
svolto (Work Rate o WR) aumenta in maniera piuttosto lineare
fino a raggiungere un plateau che detto VO2max;
talvolta lesercizio termina prima del raggiungimento del plateau
per il sopraggiungere di sintomi e il valore massimo di VO2
raggiunto allora detto VO2 di picco
CONSUMO DI O2 (VO2)
Nel soggetto con BPCO il VO2 di picco pu essere:
1) nei limiti della norma (>84% del predetto)
o pi frequentemente
2) inferiore al valore predetto per il sopraggiungere di un
limite prevalentemente ventilatorio allo sforzo fisico
RISPOSTA METABOLICA
Nel soggetto normale il valore di VCO2 plottato contro
il lavoro svolto (Work Rate o WR) aumenta in maniera
piuttosto lineare fino al raggiungimento della fase di
metabolismo anaerobico
A questo livello si assiste ad un ulteriore incremento
della VCO2;
ci particolarmente evidente nella relazione
VCO2/VO2 in cui i due valori aumentano in maniera
simile e lineare fino al punto in cui la VCO2 si impenna,
per il sopravvenire del metabolismo anaerobico a livello
muscolare, determinando un cambio netto della
pendenza della relazione.
PRODUZIONE DI CO2 (VCO2)
RISPOSTA METABOLICA
RELAZIONE VO2 -WORK RATE (VO2 -WR)
Lo slope VO2/ WR riflette lefficienza della
conversione metabolica dei nutrienti in lavoro
meccanico e stima lefficienza meccanica del sistema
muscolo-scheletrico; tale valore indipendente da sesso,
et e altezza ed pari a 8.5-11 ml/min per watt.
Nel soggetto con BPCO lo slope VO2/ WR pu essere:
1) nei limiti della norma
2) o inferiore al predetto per un inadeguato apporto di O2
ai muscoli.
RISPOSTA METABOLICA
SOGGETTO SANO: RELAZIONE VO2 - LAVORO
BPCO: RELAZIONE VO2 - LAVORO
Il rapporto VCO2/VO2 conosciuto con il termine di:
quoziente respiratorio (RQ)
o respiratory exchange ratio (RER) quando questo
rapporto misurato tramite i gas espirati.
QUOZIENTE RESPIRATORIO (RQ o RER)
Durante test incrementale il raggiungimento di un
RQ>1.10 - 1.15 indice di un grado di sforzo massimale.
Misurato in condizioni di steady state un indice piuttosto grossolano
del tipo di nutrienti prevalentemente utilizzati; un RQ= 1 indica
prevalentemente il catabolismo di carboidrati; RQ=0.7 indica una
mistura di carboidrati e lipidi; RQ=0.8 indica una mistura di carboidrati e
proteine.
RISPOSTA METABOLICA
SOGGETTO SANO: QUOZIENTE RESPIRATORIO
BPCO: QUOZIENTE RESPIRATORIO
SOGLIA ANAEROBICA (AT)
Nel soggetto normale la soglia anaerobica viene
raggiunta approssimativamente al di sopra del 40% del
VO2 max.
La determinazione del raggiungimento della soglia
anaerobica pu essere:
1) invasiva (valutazione dei lattati o dei bicarbonati
ematici)
2) o non invasiva (metodo del V-slope o degli
Equivalenti Ventilatori).
RISPOSTA METABOLICA
Nel soggetto con BPCO la soglia anaerobica pu essere
1) un inadeguato apporto di O2 ai muscoli,
2) unalterazione del metabolismo ossidativo muscolare
3) o un coesistente decondizionamento fisico
nei limiti della norma precoce o addirittura non raggiunta.
Il raggiungimento precoce indica un precoce inizio del metabolismo
anaerobico a livello muscolare che pu dipendere da diversi meccanismi
che possono tra di loro sommarsi:
SOGGETTO SANO: SOGLIA ANAEROBICA
METODO DEL V - SLOPE
BPCO: SOGLIA ANAEROBICA
METODO DEL V- SLOPE
RISPOSTA CARDIOVASCOLARE
a. Frequenza cardiaca HR e Relazione HR -VO2
b. Polso di O2 O2 pulse
c. Risposta pressoria BPR
d. Risposta ECG
Nel soggetto normale la HR (Heart Rate) aumenta in maniera
piuttosto lineare con lincremento del VO2 fino a raggiungere
un valore massimo che in genere pari a 220 - et o 210 - (et
x 0.65).
Al termine dellesercizio il raggiungimento del VO2 teorico,
della massima frequenza cardiaca e lassenza di riserva
cardiaca indicano uno sforzo massimale e un normale limite
cardiovascolare allo sforzo.
In genere nel paziente con BPCO la HR sale in maniera
normale rispetto al VO2 sebbene, soprattutto nei pazienti pi
compromessi, possa esserci riserva cardiaca significativa ad
indicare il sopraggiungere di un limite ventilatorio allo sforzo.
FREQUENZA CARDIACA (HR) E RELAZIONE HR-VO2
RISPOSTA CARDIOVASCOLARE
Pi del valore assoluto importante valutare landamento grafico del
polso di O2; infatti un valore basso con un plateau precoce pu indicare
una compromissione della circolazione polmonare, soprattutto se
associata a desaturazione sotto sforzo.
POLSO DI O2 (O2 PULSE)
Il rapporto VO2/HR detto polso di O2 e riflette il consumo di O2
per ogni battito cardiaco;
Nel soggetto normale esso utilizzato come stima di
massima dello stroke volume (gittata cardiaca);
Nel soggetto normale il polso di
O2 aumenta in maniera lineare per
bassi carichi di lavoro e tende a
formare un plateau ai carichi di
lavoro pi alti (normale limite
cardiovascolare allo sforzo).
Nel soggetto con BPCO il polso di O2 ha
in genere un valore basso poich il
paziente presenta un limite ventilatorio
allo sforzo, ma nei pazienti con malattia
lieve esso pu risultare nei limiti della
norma;
RISPOSTA CARDIOVASCOLARE
SOGGETTO SANO: RISPOSTA CARDIOVASCOLARE
BPCO: RISPOSTA CARDIOVASCOLARE
La pressione arteriosa sistolica aumenta in maniera lineare con
lincremento dellesercizio fino a raggiungere un valore massimo, mentre
la pressione diastolica si mantiene costante.
Una risposta anomala pu prevedere un incremento eccessivo, o una
caduta della pressione con lesercizio.
Un eccessivo incremento si verifica in soggetti con ipertensione;
Una caduta della pressione durante esercizio unindicazione
allinterruzione dellesercizio stesso in quanto essa potrebbe dipendere
da scompenso cardiaco acuto, ischemia, stenosi aortica, malattia
vascolare polmonare o ostruzione venosa centrale.
Nel soggetto con BPCOla rispos ta pressoria per lo pi nei limiti della
norma.
RISPOSTA PRESSORIA (BPR)
RISPOSTA VENTILATORIA
Domanda e Capacit Ventilatoria
Pattern e timing ventilatorio
Riserva Ventilatoria
Relazioni VE vs VO2 e VE vs VCO2
Equivalenti ventilatori per VO2 e VCO2
End tidal PO2 e PCO2
Tecniche emergenti per la valutazione della limitazione
ventilatoria
DOMANDA E CAPACITA VENTILATORIA
La domanda ventilatoria dipendente da diversi fattori quali la
richiesta metabolica, il grado di acidosi lattica, la ventilazione
dello spazio morto, decondizionamento fisico, peso corporeo etc.
La VE direttamente proporzionale a VCO2
La capacit ventilatoria tradizionalmente misurata a riposo come
Massima Ventilazione Volontaria (MVV)
Oggi si tende per ad utilizzare la formula FEV1x37.5 che pi
riproducibile ed attendibile della MVV
Nel BPCO la domanda ventilatoria a riposo e ad ogni dato livello
di esercizio incrementata e la capacit ventilatoria invece
ridotta.
RISPOSTA VENTILATORIA
PATTERN E TIMING VENTILATORIO
Laumento di VE con lesercizio associato sia allincremento del
Volume tidal (Vt) che della Frequenza Respiratoria (FR);
lincremento avviene prima a carico del Vt e poi in un secondo
momento, quando lesercizio al 70-80% del picco massimo,
avviene lincremento della FR; Vt arriva ad un plateau in genere
al 50-60% del valore di CV. Vt aumenta da 3 a 5 volte nei giovani
e da 2 a 4 volte negli anziani; la FR aumenta 2 o 3 volte nella
maggior parte dei soggetti, negli atleti anche 6 o 7 volte. Nei
soggetti sani lincremento di Vt legato alla riduzione dellEnd
Expiratory Lung Volume (EELV) e ad un incremento maggiore
dellEnd Inspiratory Lung Volume (EILV); lincremento della FR
determina un incremento del rapporto Ti/Ttot (per riduzione
progressiva del Te) da 0.4 a riposo fino a 0.5- 0.55 al picco di
esercizio.
RISPOSTA VENTILATORIA
PATTERN E TIMING VENTILATORIO
Nel soggetto con BPCO pu verificarsi iperinflazione polmonare
dinamica a causa della limitazione al flusso espiratorio: in questo
caso laumento del Vt non pu normalmente verificarsi e si assiste
allaumento dellEELV e alla riduzione della capacit inspiratoria
con conseguente incremento della dispnea.
RISERVA VENTILATORIA
La riserva ventilatoria equivale alla differenza esistente tra MVV
e VEmax raggiunta al picco dellesercizio; la MVV pu essere
misurata direttamente o pu essere stimata con la formula
FEV1x37,5; normalmente VEmax/MVVx100 <85% con ampio
range di normalit (72 15).
Nel soggetto con BPCO la riserva ventilatoria pu essere ridotta o
totalmente esaurita ad indicare un limite ventilatorio allo sforzo
RISPOSTA VENTILATORIA
SOGGETTO SANO: STRATEGIA VENTILATORIA
BPCO: STRATEGIA VENTILATORIA
RELAZIONI VE vs VO2 e VE vs VCO2
La relazione VE -VO2 e soprattutto quella VE -VCO2 analizzano
la risposta ventilatoria alla richiesta metabolica durante esercizio;
nel soggetto sano allacme dellesercizio necessitano 23-25 L di
VE per eliminare 1 L di CO2 ed incrementi possono segnalarci la
presenza di alterazioni del rapporto Vd/Vt (es. BPCO) o che il set
point per la PaCO2 basso.
RISPOSTA VENTILATORIA
SOGGETTO SANO: RELAZIONE VE - VO2
BPCO: RELAZIONE VE - VO2
SOGGETTO SANO: RELAZIONE VE - VCO2
BPCO: RELAZIONE VE - VCO2
EQUIVALENTI VENTILATORI PER O2 e CO2
I rapporti VE/VO2 e VE/VCO2 sono detti equivalenti
ventilatori e indicano quanti litri di ventilazione sono
necessari per assumere rispettivamente 1 litro di O2 e
eliminarne 1 di CO2;
Vengono plottati contro il valore di VO2 o di Work rate.
RISPOSTA VENTILATORIA
Gli equivalenti ventilatori hanno un trend in discesa
iperbolica fino a raggiungere un valore minimo o nadir
al livello della AT;
Poi aumenta prima solo VE/VO2 per linserirsi del
metabolismo anaerobico, e il conseguente incremento di
produzione di CO2 e della ventilazione;
Per questo stesso motivo lequivalente ventilatorio per la
CO2 si mantiene invece costante;
Successivamente incrementa anche VE/VCO2 per il
normale compenso ventilatorio allacidosi metabolica;
alti valori di VE/VCO2 al nadir indicano alterazioni di
Vd/Vt e alterazioni del rapporto ventilo-perfusivo e sono
la regola nel soggetto BPCO.
SOGGETTO SANO: EQUIVALENTI VENTILATORI
BPCO: EQUIVALENTI VENTILATORI
PET CO2 aumenta durante il test incrementale fino al
raggiungimento della AT; dopo il raggingimento di AT si
stabilizza e infine cade quando VE/VCO2 aumenta; il periodo in
cui PET CO2 stabile detto tamponamento isocapnico.
PET O2 si riduce durante il test incrementale, poi inizia ad
aumentare con il raggiungimento della AT e con il susseguente
incremento di VE/VO2.
Una caduta di PET CO2 quando VE/VCO2 alto indica
iperventilazione mentre un valore di PET CO2 stabile quando
VE/VCO2 alto indica un incremento di ventilazione dello spazio
morto.
END TIDAL O2 e CO2 (PETO2 e PETCO2)
RISPOSTA VENTILATORIA
SOGGETTO SANO: END TIDAL O2 e CO2
BPCO: END TIDAL O2 e CO2
TECNICHE EMERGENTI PER LA
VALUTAZIONE DELLA LIMITAZIONE
VENTILATORIA
La valutazione delle curve flusso volume del tidal
volume (extFVL) durante esercizio in relazione
alla curva flusso volume massimale (MFVL) un
indice visuale affidabile della relazione esistente
tra domanda ventilatoria e capacit ventilatoria
nel paziente con BPCO e non solo; viene valutato
molto bene il fenomeno della iperinflazione
dinamica
RISPOSTA VENTILATORIA
CURVE FLUSSO VOLUME TIDAL DURANTE
ESERCIZIO vs CURVA FLUSSO VOLUME MASSIMALE:
SOGGETTI SANI
CURVE FLUSSO VOLUME TIDAL DURANTE ESERCIZIO vs
CURVA FLUSSO VOLUME MASSIMALE: BPCO
IPERINFLAZIONE POLMONARE DINAMICA: BPCO
FLUSSO LIMITAZIONE SENZA IPERINFLAZIONE: BPCO
SCAMBI GASSOSI POLMONARI
PaO2 e PaCO2
Gradiente alveolo-arterioso di O2. P(A-a)O2
Rapporto tra volume dello spazio morto e volume tidal. Vd/Vt
GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIOSO DI O2.
PA-aO2
Il gradiente alveolo arterioso di O2 utilizzato per comprendere i
meccanismi di una caduta del livello di PaO2 durante esercizio;
infatti un gradiente nella norma in presenza di una caduta di PaO2
indica una ipoventilazione o unalterata risposta della meccanica
ventilatoria allesercizio; un incremento del gradiente in presenza
di una caduta di PaO2 associata ad alterazioni del rapporto V/Q,
alterazioni della diffusione, shunt o ad un meccanismo misto.
Normalmente il gradiente si incrementa sotto sforzo fino ad un
massimo di 35 mm Hg; oltre tale valore e soprattutto al di sopra di
50 mm Hg le anomalie di scambio sono la regola.
Nel paziente con BPCO possibile mediante TSCP valutare
attentamente lipossiemia e i meccanismi sottostanti.
SCAMBI GASSOSI POLMONARI
RAPPORTO TRA VOLUME DELLO SPAZIO
MORTO E VOLUME TIDAL. Vd/Vt
Linadeguatezza degli scambi gassosi polmonari pu essere
valutata anche attraverso lanalisi del rapporto Vd/Vt, ma
prestando molta attenzione in quanto questo rapporto pu talora
essere alterato per lalterazione del pattern respiratorio. In genere
Vd/Vt scende da valori pari a 0.3 a riposo fino a <0.2 nei soggetti
giovani, <0.28 nei soggetti fino a 40 anni e <0.3 nei soggetti con
pi di 40 anni.
Lalterazione del rapporto Vd/Vt dovrebbe essere valutato
insieme al valore assoluto di Vd per essere maggiormente
attendibile. Nel soggetto con BPCO il rapporto Vd/Vt non si
riduce con lesercizio e lincremento di ventilazione dello spazio
morto una delle cause di aumento di VE per ogni dato livello di
esercizio
SCAMBI GASSOSI POLMONARI
VALUTAZIONE DEI SINTOMI
Dispnea
Fatica muscolare
Altri
Si valutano con la scala di
Si valutano con la scala di
borg e con la scala
borg e con la scala
analogico
analogico
-
-
visiva (VAS)
visiva (VAS)
DISPNEA E FATICA MUSCOLARE
VALUTAZIONE DEI SINTOMI
Il paziente indica sulla retta, lunga 10 cm, la sua Il paziente indica sulla retta, lunga 10 cm, la sua
percezione del sintomo rispetto ai due valori estremi percezione del sintomo rispetto ai due valori estremi
rappresentati dalla due immagini. rappresentati dalla due immagini.
a e b. DISPNEA E FATICA MUSCOLARE