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07 Gennaio 2019 - Potenziali evocati

Sono l'eccellenza per gli esami oggettivi

valutazione audiologica per pz non collaboranti (psichiatrici ; pediatrici fino a certa età)

2 applicazioni

V. otoneurologica
diagnosi differenziale ipoacusia neurosensoriale cocleare VS retrococleare
valuta conduzione nervosa da CUI a corteccia
V. audiologica
identifica soglia uditiva in soggetti non collaboranti

Sono eventi macroscopici (elettrici → trasduzione e trasmissione da periferia a centro - ossia, corteccia -)
Si presentano in risposta a stimolo uditivo
tutti abbiamo attività elettrica cerebrale (valutabile con EEG) anche se immobili (→ comunque, conduzione
elettrica): si chiama potenziale di base
potenziale "evocato" = attività presente come conseguenza a stimolo
evento stimolante (in esame audiometrico, è un pattern acustico
) → stimola l'organo in questione (es.
organo uditivo) → trasduzione e trasmissione

Diversi tipi di potenziali evocati con diverse metodiche di indagine

il PEA/PEU/ABR è molto basso come ampiezza rispetto ad altri


diverse accortezze tramite modi diversi di metodologiae di preamplificazione
preamplificatore isola segnale da altri "rumori biologici" elettrici presenti
Registrati tramite elettrodi
Positivo
(scalpo / fronte ; in genere rosso)
Negativo
- o elettrodo di derivazione (su mastoide di orecchio o in promontorio di giro basale tramite ago
perforando mm. tt. da esaminare ; in genere rosso)
Massa
- chiude circuito (in genere verde)
Metodica ad 1 canale

Negativo su orecchio da valutare + Massa su altro orecchio → poi si invertono per misurare
PE in controlaterale
Metodica a 2 canali

Massa su fronte o sottoorbitale + 2 negativi su due orecchi + 2 positivi con un solo elettrodo
su scalpo → a livello del canale di acquisizione si sdoppia uscita
Tipi di elettrodi
A coppetta (di rame)
gel su elettrodi
si appiccica su pelle
come ECG
A pinzetta coccodrillo
la pinzetta tiene gli elettrodi
Trasduttore
Cuffia TDH-39 o TDH-40
Cuffia con olivetta di gomma che va in condotto (↑ isolamento)
Come si estrapola il segnale
- elettrodi su scalpo (pos; neg; massa) / con ago su promontorio della coclea
- trasduttore
- plotter (per visualizzare)
Stimolo → potenziale elettrico → elettrodi captano → sistema di amplificazione (filtraggio da attività di base
+ averaging -media-) → onda visualizzata su plotter
Tipi di stimolo
Click
tipico delle ABR e delle Otoemissioni
suono di breve durata che elicita tutta la coclea, ma migliore risposta su giro basale (frequenze
acute)
risposta è sincrona, ma il giro basale risponde prima
fibre su giro apicale hanno risposta tardiva → può influenzare l'esame
Rischio di falsi negativi in caso di perdite in discesa e salita
ES: risposta a 1000Hz è buona, ma poi il tracciato è in discesa → PEA può essere nella norma
; stesso vale su perdita in salita
in genere si parla di perdite lievi → al massimo difficoltà di linguaggio relativo a qualche
fricativa
CIRP
Click modificato (grave -giro apicale- → acuto -giro basale-)
Utile per avere migliore ampiezza del segnale

Classificazione in base a latenza (latenza di comparsa in senso ascendente → da coclea a corteccia)

Latenza = tempo che intercorre dall'invio del segnale alla registrazione dello stesso
Appaiono prima i segnali più vicini all'elettrodo
Elettrococleografia è l'unico a campo vicino

Potenziali più periferici rispettano di più le caratteristiche del segnale


Potenziali più vicini a corteccia subiscono influenza miogena (→ anestesia/sedazione → esame è alterato)

Potenziali del tronco (ABR)


possono essere fatti anche se pz è sotto anestesia
offrono info maggiormente per frequenze acute
Potenziali corticali/talamiche/mesencefaliche
sono influenzate da anestesia
offrono maggiori info per frequenze gravi
→ Finestra grigia (zone che nelle metodiche oggettive è difficile esplorare)→ Metodica ERA (audiometria a
risposta elettrica)
metodiche che sommano pot. del tronco + pot. di corteccia
CLASSIFICAZIONE
Precoci (o First)
Compaiono entro 5 msec da invio
Riguardano Coclea
Elettrococleografia
l'elettrodo non è posizionato in superficie, ma tramite ago si perfora membrana timpanica →
inserimento su promontorio della coclea (giro basale)
Si misura
Potenziale d'azione
Potenziale di sommazione
Potenziale microfonico cocleare
In gran parte sostituite da otoemissione (offre stesse informazioni)
Unica indicazione è nei ritardi di diagnosi
Es. bambino che a 3 anni ancora non parla +/- problemi di adenoiditi/tonsilitte (→
problematiche catarrali)
timpanogramma piatto + otoemissioni assenti + ABR risente di attenuazione,
ma è ancora nella norma
→ ritardo di diagnosi di un problema irreversibile
Veloci (o Fast)
Compaiono entro 12 msec da invio
Riguardano da coclea e collicolo inferiore (mesencefalo)
ABR / PEA / PEU
Info maggiore su frequenze acute
Si visualizza un tracciato ad onde

I onda
Potenziale di nervo vestibolococleare intra-CUI (ramo cocleare del VIII n.c.) e
coclea
corrisponde al potenziale elettrococleografico (First)
II → V onda
potenziale prossimale del n. vestibolo cocleare, una volta che esce da CUI
IV e V onda sono informazioni del lemnisco laterale e dell'ingresso al collicolo
inferiore
IV a volta appare come gobba della V onda (complesso IV-V)
VI e VII onda
potenziali sovra collicolari (sovra-talamiche)
di solito non studiate in clinica
Informazioni
I-III - Bulbo-ponte
III-V - Ponte-mesencefalo
I-V - Tronco-encefalo
solamente in sovraliminare
Si registrano tutte
almeno >70dB sovra soglia (~80-90 dB) per registrare i potenziali del tronco
Onda I appare1,2 msec dopo lo stimolo (0→1,2 msec = tempo di trasmissione periferica
o
latenza assoluta PTTo )
dopo onda I, l'intervallo dall'una all'altra èsempre 1 msec
Si valutano e si confrontano sempre le onde DX con quelle SX → tracciati devono essere
sempre più o meno simmetrici in quanto a latenza
Patologia
Ipoacusia trasmissiva
tempo periferico è più lungo (Onda I arriva più tardi), ma altre compaiono
sempre a 1msec di distanza le une dalle altre → tutto tracciato è spostato verso
sx
Se ↓ intensità, onde ↓ ampiezza + ↑latenza
Ordine di scomparsa di onde
Prima IV e II
poi I
poi III
Ultima è V
intensità di scomparsa di V è soglia uditiva
scompare solo quando si va più in basso della soglia udiva
PEA risente di soglia uditiva
la buona risposta si ha a >70 dB da soglia
se soglia è ~ 70, non si può andare oltre
tracciato shifta di 0,1 msec ogni 10 dB di perdita
Ipoacusia cocleare
risposta aumentata fino a livelli normali (azione di c. ciliate interne ), poi
scompare di netto
Maturazione uditiva
Protocollo di screening
I livello
Otoemissioni acustiche (prove oggettive)
servono ad escludere l'ipoacusia congenita → risposta di
funzionalità cocleare (già formata a 20 settimane di gestazione)
test rapido e non costoso
non difficile da eseguire + non invasivo (eseguibile anche
da personale con preparazione minima)
specificità 99% (a volte definite come "seconde impronte
digitali")
se perdita >30 dB, otoemissioni non sono rilevabili
Se otoemissioni positive → pediatra
Se otoemissioni negative → II livello
II livello
Reparto di audiologia → ripete otoemissioni
se otoemissioni negative, PEA
Se PEA positivi → Pediatra
indagine genetica per sordità genetiche ad esordio
tardivo
depistaggio uditivo (es. BOEL Test / Reattometria)
Se PEA negativi e otoemissioni negative → III livello
Maturazione non avviene immediatamente → PEA potrebbero risultare alterati:
sovrapposizione con tracciati di adulto a 18 anni, finestra fisiologica a 6
ma
mesi(in bambino senza fattori di rischio)
Bambino nato precocemente deve decorrere del tempo per recuperare il
tempo di gestazione perduto
In genere si ha risposta è più lenta I onda molto ampia
+ (recettore
cocleare è ottimo, perchè matura totalmente a 20 settimane di
gestazione) + V onda più bassa rispetto a I onda (lemnisco laterale e
collicolo inferiore non correttamente mielinizzati)
il Gap di ritardo di 2 msec di onda V si riduce al bambino
progressivamente fino a diventare come adulto a 2,5 anni
Il tracciato deve essere stabile e riproducibile
a parità di stimolo e a stessa intensità, risposta deve essere sempre uguale e sincrona
Es. di non ripetibilità è sclerosi multipla
perdita di segnale in prossimità di placca di demielinizzazione
Si mandano 2000 clickcon cadenza di stimolazione di 21 click/sec.
si è visto che capacità di averaging non migliore se si mandano >2000 click
Se si cambia il rate di invio di click, la risposta si modifica
↓ rate (meno click al secondo) = risposta migliore onde (soprattutto I) più
+
pulita
es. se si vuole studiare meglio I onda
↑ rate (più click al secondo; es. 51 o 71 click/sec.) = risposta peggiore
es. studiare lo stress di carico di fibra nervosa
se si allunga in latenza quando è stressata, è fisiologico
se si destruttura il tracciato, allora è patologico
si ripete 2 volte
Il tracciato
Se si vuolestudiare la soglia, si esamina a intensità decrescenti, fino a quanto Onda V
scompare
Attenzione a studio otoneurologico del bambino
non sempre possibile
si fa prima la soglia; poi si fa test a 80-90 dB, ma c'è rischio che si svegli
Medi (steady states response)
Compaiono tra 12-50 msec da invio
Riguardano la zona sottotalamica/mesencefalica
SSR / MLR
Info maggiore su frequenze gravi
Lenti
Compaiono tra 50-300 msec da invio
Riguardano zona talamica
SVR
Info maggiore su frequenze gravi
Tardivi (o Cognitivi)
Compaiono >300 msec da invio
Riguardano zona corticale
Info maggiore su frequenze gravi
P-300 = a 300 msec da invio
CNV = 300-500 msec da invio
Classificazione in base al campo

Near field (Campo vicino)


Unico a campo vicino è l'elettrococleografia → elettrodo vicino al generatore
Far field (Campo lontano)
elettrodo messo +/- lontano (in superficie)
es. elettrodo su scalpo ; elettrodo su mastoide...