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TERZA LEZIONE

PARLIAMO DEL CERVELLETTO, SIA COME, DICIAMO, NEL SENSO DELLA SUA FUNZIONALITA'
SIA DI PATOLOGIE. DEL CERVELLETTO ABBIAMO GIA PARLATO PIU VOLTE, E' SEMPRE STATO
COSI. IN QUESTO FILE CI SONO TANTE PATOLOGIE, IN REALTA IO VE NE PARLO DI ALCUNE,
PARLO DI QUALCHE FORMA SPECIFICA. E' STATO NOMINATO SIA QUANDO ABBIAMO
PARLATO DI VIE SENSITIVE SIA DI QUANDO ABBIAMO PALRLATO DI VIE MOTORIE PERCHE E'
UN PONTE IDEALE, NECESSARIO TRA LE DUE FUNZIONI. ABBIAMO GIA DETTO E QUI LO
RIBADISCO CHE IL CERVELLETTO PUO' ESSERE CLASSIFICATO COME UN ORGANO
SENSITIVO, SENSITIVO PERCHE IL CONCETTO DI ORGANO SENSITIVO E' QUELLO DI ORGANO
CHE ELEBORA LE INFORMAZIONI IN ENTRATA, QUINDI CHE NON HA UN DIRETTO OUTPUT
SULLA PARTE EFFETTRICE.
QUINDI CHE TIPO DI VIE AFFERENTI ARRIVANO AL CERVELLETTO? E SOPRATTUTTO COME SI
ORGANIZZANO FRA DI LORO. DA UN PUNTO DI VISTA ANATOMICO IL CERVELLETTO E'
POSIZIONATO NELLA COSIDDETTA FOSSA CRANICA POSTERIORE, C' QUI ABBIAMO UNA
MEMBRANA, la membrana del tentorio da qui scendono due peduncoli cerebrali che altri non sono che i
fasci in entrata e in uscita dagli emisferi cerebrali, quindi la parte superiore del cervello sono gli emisferi, la
sostanza bianca, i nuclei della base e il sistema vegetativo; nella zona sottotentoriale della fossa cranica
posteriore abbiamo tutto il tronco encefalico, il mesencefalo, il ponte e il bulbo che poi continua con il
midollo, e poi posteriormente al tronco encefalico, diviso dal quarto ventricolo in cui scorre il liquor, c' il
cervelletto, che dal punto vista fisico piccolino, grosso come una castagna, ma oltre ad essere importante
diciamo ingabbiato in questo tanaglio osseo molto stretto, e quindi delle sue patologie espansive portano
rapidamente a disturbi compressivi, ovviamente non potendosi espandere dove c' l'osso, su tutto il tronco
encefalico che noi sappiamo essere una situazione essenziale per la nostra sopravvivenza, perche come
vedremo c' sostanza articolare e poi tutti i ceppi vegetativi che poi usciranno. A sezionarlo ha una struttura
centrale che il verme, una delle strutture piu antiche filogeneticamente e poi due emisferi, con un lobo
posteriore e uno anteriore, quindi vedete assomiglia molto a un cervello piccolo, perche anche lui ha un
sostanza grigia esterna che sono i (?) corticali, cosi come la corteccia cerebrale, dei fasci discendenti e
ascendenti altamente mielinizzati e quindi molto efficienti e anche bersaglio di tutte le malattie che hanno
come bersaglio la mielina, e quindi di fatto c' sostanza grigia esterna, sostanza bianca intermedia come
proprio la sezione del cervello, e nuclei profondi cerebellari che non solo non hanno le stesse funzioni dei
nuclei della base del cervello superiore ma sono i nuclei da cui partono tutte le efferenze, cio tutte le vie che
escono. Come voi vedete, pur essendo piccolo come una castagna ricco di cellule tanto vero che noi
diciamo che se lo dovessimo srotolare sono quasi due metri e mezzo di materia grigia per darvi l'idea della
ricchezza delle cellule, che pero anche la sua forza, per cui nelle lesioni del cervelletto grazie a questa
ricchezza neuronale possono non dico passare inosservate ma comunque ripararsi dopo un ictus in maniera pi
che soddisfacente. Quello che diverso che, rispetto agli emisferi e i lobi centrali dove ogni zona dei lobi ha
una sua funzione, loro invece fanno tutti la stessa cosa, quello che cambia che tipo di afferenze elaborano e
quindi le loro conseguenze sulla patologia. Quindi un discorso di che segnale arriva ma non che il lobo
anteriore fa solo una cosa e il posteriore ne fa un altra, in realt si occupano tutti di inviare il loro schema, e
dopo che il neurone della corteccia che sono sia eccitatori che inibitori, (ma funzionano anche i nuclei della
base oltre alla nostra corteccia) tutto un equilibrio fra eccitazione e inibizione ma funzionale a quello che io
sto facendo in quel momento, le vie efferenti da questa corteccia cerebellare dopo che tutte si sono eccitate
attraverso le cellule del Purkinjie che sono specifiche del cervelletto e che sono molto sensibili a determinate
sostanze, ma solo loro e non gli altri neuroni cerebellari, sono loro che proiettano su questi nuclei centrali che
a loro volta proiettano per l'esterno.
Che tipo di vie arrivano alle varie zone del cervelletto: come abbiamo gia visto una delle vie principali la via
spino-cerebellare che (?) nel cordone anteriore. Arriva all'inizio del bulbo entra direttamente nel cervelletto e
questa la principale afferenza, non la piu importante perche non penso

esiste una classifica. Via propriocettiva vi ricordate ci sono i fusi neuromuscolari e organo muscolo-tendin
del Golgi che ci dicono quale la posizione del corpo e la tensione muscolare che ho, e questa un'entrata d
cervelletto. Un'altra via in entrata molto importante il fascio cortico-ponto-cerebellare che ha piu neuro

della via cortico-piramidale, la corteccia motoria ........(?)................................................per dire quan


informazione mi deve dare sul suo programma motorio che sta facendo in quel preciso istante il cervelletto
anche questo va in corteccia cerebellare a cui era arrivata intanto la posizione del corpo. Altra via afferen
l'avevamo anche questa gia vista, la via che arrivava dall'ottavo nervo cranico, parte vestibolare, quind
famosi 3 labirinti che mi dicono come sto, come si sta ruotando la testa rispetto all'asse del rachide all'asse d
corpo. E anche queste proiettano direttamente, apparentemente proiettano tutte al cervelletto, in rea
qualcosa mi deve arrivare anche nella corteccia parietale, aria primaria della corteccia parietale, arriva perc
se chiudo gli occhi ho la coscienza della posizione della testa quindi qualcosa alla corteccia parietale
arriva, ma il grosso arriva al cervelletto in cui io non ho la minima coscienza di quello che stia facendo
questo momento, e che si integra insieme alla spino-cerebellare e soprattutto alla via cortico-ponto-cereblla
che mi sta dicendo che in questo momento mi devo grattare la testa, se mi devo grattare la fronte vuol dire c
devo piegare la testa, far si che la testa si trovi sull'asse del corpo non troppo indietro non troppo in van
avere il braccio appoggiato e che non faccia un movimento eccessivo, tutte cose che arrivano dalla cortecc
frontale e che alla fine mi far fare un movimento consono. Da un punto di vista sempre funzionale abbiam
detto non dipende tanto... non che ha diverse funzioni ma ha diverse afferenze a seconda della struttu
quindi l'archicerebello, cio quella parte del cervelletto filogeneticamente pi antica, in rapporto soprattu
con le vie vestibolari e quindi importanza dell'equilibrio statico di come io sto in piedi, infatti avevamo vis
che nelle patologie delle vie vestibolari il principale sintomo la vertigine, il sintomo ci che il pazien
sperimenta e che mi riferisce (il segno ci che si vede all'esterno), questo per dire che in un .... (pau
telefonata). Quindi archicervelletto, con lingue e floccule che sono due strutture del verme posteriore, d
piccole propaggini e questa cosa antichissima cio come sto in equilibrio, se queste strutture non funziona
anche solo lo stare in piedi mi impossibile, oltre cha la via afferente del vestibolare, prende un'altra v
molto importante che la via afferente visiva, in realt lui non elabora il visivo , per aiuta molto vedere p
l'equilibrio, come vedremo in certe patologie del cervelletto, una delle prove che faccio la prova d
Romberg..sull'attenti su base molto ristretta, con occhi aperti e occhi chiusi, se la visione mi fa venire de
oscillazioni vuol dire che la via visiva che aiuta il cervelletto a mantenere e elaborare il mio equilibrio.

Il paleocerebello invece (?) ai livelli superiore ai lobi anteriori, questa qui la parte del cervelletto in rappo
con le vie spino-cerebellari, e poi le vie efferenti andranno ai nuclei centrali e essenzialmente andranno a
corteccia motoria, in realt molti di questi studi vengono fatti sui gatti, che sono un pochino diversi da n
siamo un pochino meno agili di loro perche abbiamo un loop, un giro di cortecce motorie non direttamente s
midollo spinale. Infine abbiamo l'ultima parte del cervelletto, la pi recente, quella del neocervelletto che
(?).. i lobi posteriori del cervelletto sono quelli che sono direttamente in rapporto con la corteccia cerebr
cio con la via cortico-ponto-cerebellare, e che la via che riesce ad andare nel talamo, perche essendo
organo sensitivo il cervelletto deve fare per forza tappa al talamo, tutte le vie sensitive fanno tappa al talamo
comunque nelle strutture vicino al talamo, inteso come insieme di tutti i vari gruppi, talamo che sua volta
collegato alla amigdala, che a sua volta collegato all'ippocampo dove c' tutta la memoria episodi
(Discorso sul nobel di questo anno....)

Quindi alla fine possiamo dire riassumendo che il cervelletto un organo sensitivo che si inserisce tra la v
propriocettiva ascendente e le vie motorie volontarie discendenti, quindi lui partecipa, cio una sua patolog
si ripercuote sul motorio nonostante sia un organo sensitivo, e quindi mantiene l'equilibrio, controlla
motricit oculare, abbiamo detto io giro la testa e gli occhi mi rimangono in posizione, tutti questi automatis
che vengono persi o per delle patologie di questo circuito o per traumi che mi portano in coma. Quindi inol
controlla stazione eretta, locomozione, la deambulazione, in quanto
richiede molta coordinazione. Soprattutto la sua parte anteriore quella che determina la precisione, la
rapidit dei movimenti con il minimo dispendio energetico, attivando i muscoli necessari per quel movimento,
e quindi ottimizza il programma della corteccia cerebrale, tanto vero che dal talamo la proiezione cerebellare
non va nella corteccia parietale ma vanno in area premotoria, che intorno all'area motoria primaria. I sintomi
delle lesioni cerebellari sono omolaterali, in quanto le vie hanno doppio incrocio, quindi con lesione del lobo
anteriore di destra avr disturbo nella motricit della zona di destra del corpo, per come avevamo gi detto
grazie alla ricchezza neuronale dobbiamo avere delle grosse lesioni, piccole lesioni limitate del cervelletto

quasi non me ne accorgo grazie alla rete ricchissima di neuroni. Allora entriamo nei nomi, nel vocabolario
delle lesioni cerebellari, ormai si parla comunemente di atassie quando parlo di malattie del cervelletto, in
realt atassia uno dei sintomi e non solo del sistema cerebellare, pu essere anche del sistema vestibolare;
ormai se dico un paziente atassico vi dico che ha un disturbo prevalentemente di tutto il sistema, o del sistema
vestibolare, o della struttura in se che non funziona. Atassia segno di disordine, vuol dire disordine del
movimento, disordine nel senso di non ordine, e pu essere di varie cose, o della marcia o di un braccio solo e
camminare perfettamente, quindi l'atassia di per se un sintomo, anzi un segno. Abbiamo detto noi nasciamo
con il cervelletto gi fatto, ma quello che manca la mielinizzazione dei fasci, parlando del fascio piramidale
abbiamo detto si mielinizza tra il 12-14 mese, ai 18 mesi mi inizio a preoccupare, e la mielinizzazione
comincia in senso cranio-caudale, prima la testa poi il corpo infine gli arti inferiori. Il cervelletto si mielinizza
nel corso del... da 1 a 2 anni, le prime volte i bambini cascheranno girando (perdono l'equilibrio facilmente)
intorno ai 2 anni non cascheranno piu; una delle cose pi difficili per i bambini lo scendere le scale rispetto
al salire perche un continua perdita dell'equilibrio, mentre salire una questione di forza muscolare, quindi
per loro pi facile salire che scendere, e questo quello che succede ai malati di atassia alle volte; se
coinvolto anche il tronco non riusciranno neanche a stare seduti. Quindi questo il concetto di atassia,quindi
disequilibrio, tremore intenzionale, cio oscillazioni ritmiche in realt non un vero e proprio tremolio, il
tremolio c'entrano anche i nuclei della base; il tremore intenzionale quel tremore che insorge, in realt pi
che un tremore un continuo aggiustamento, quando io voglio raggiungere un bersaglio, un oggetto. La
adiadococinesia, "a" vuol dire mancanza di, la adiadococinesia questa manovra qui...(lo fa vedere)... questa
alternanza rapidissima di agonisti e antagonisti che lo faccio in automatico, il timing me lo da il mio
cervelletto, se lo faccio fare ad un atassico sono uno diverso dall'altro. Il fenomeno del rimbalzo invece
quello che io nell'esame obiettivo neurologico testo con la manovra di Holmes, io faccio mettere il paziente
come a braccio di ferro, io lo ostacolo e lui deve flettere contro la mia resistenza, a un certo punto io lo lascio,
cosa succede io all'inizio faccio un piccolo movimento ma poi mi fermo immediatamente, mi basta una
minima accelerazione del movimento per fermare tutto il programma volontario di flessione in un attimo, in
un paziente atassico l'escursione pi ampia non si ferma subito lui continua a flettere.
A questo in un paziente con disturbo cerebellare corrisponde ipotonia muscolare perch di fatto il cervelletto
con i suoi circuiti sempre attivi mi tiene i muscoli ipertonici pronti per aggiustare il mio programma motorio.
La dismetria quella per cui non riesco assolutamente a centrare il bersaglio ed quella che io esploro in
maniera standard con la prova indice-naso: nel momento in cui la fanno a occhi aperti la dovrebbero rifare
anche a occhi chiusi, all'inizio faccio velocemente il movimento poi rallento e mi fermo in modo che non mi
schiacci il naso; ci sono vari gradi di alterazione della prova: pu esserci solo uno schiacciamento del naso,
pu esserci il frenage o tremore intenzionale (lo vedo arrivare col dito al naso per cui inizia a diminuire la
velocit ma nonostante questo nei casi pi gravi non trova il naso, e non problema di sensibilit ma di
programma motorio, cio di quanto sto piegano il gomito e il braccio rispetto ai vari assi e a dove c' il naso, e
non lo imparo, a un dismetrico non riuscir mai. Sui versanti della motricit oculare involontario mi trovo ad
assistere sia a nistagmo che avevamo detto erano quelle scosse dell'occhio che normalmente non avviene, sia
le cosiddette saccadizzazioni del pursuit , il pursuit quello del treno, mi aggancio al palo che sta passando e
il mio occhio mi gira in maniera liscia seguendo il mio dito o il mio palo mentre sono sul treno, cio l'occhio
si gira con una velocit angolare costante, quando invece devo

andare a guardare tranquillamente qualcosa che mi entra nel campo visivo faccio un saccade, un movimen
veloce; quindi pursuit inserimento lento saccade inserimento veloce. Il pursuit mi scompare, e diven
saccadizzato cio faccio come una dismetria oculare, cio per arrivare sul bersaglio col dito che si muo
devo dare tanti imput motori pi o meno regolari, quindi proprio una dismetria oculare.

Adesso passiamo alle malattie del cervelletto, vedete questa una risonanza, l'indagine principe del sistem
nervoso perche si vede soprattutto la sostanza bianca perche ricca di acqua, il magnete della risonanza

risuonare gli elettroni soprattutto dell'acqua, quindi i tessuti ricchi di acqua sono quelli che si vedono meg
perche si comportano in una certa maniera, mentre l'osso si vede di meno. La TAC invece il contrario,
TAC vede meglio l'osso che blocca i raggi X che non la materia molle cefalica; il problema di questa fos
cranica posteriore che ha molte strutture ossee, per cui la TAC qui arriva male il segnale meno preci
Questa una sezione sagittale ..(slide)... di profilo diciamo e qui vedete come il cervelletto, in questo ca
gravemente atrofico, non riesce a riempire tutta la fossa cranica posteriore e fluttua dentro il liquor. Quindi n
parliamo di atassia quando parliamo di patologie del cervelletto;faccio una premessa, le basi patogenetic
delle malattie in generale o anche encefaliche o anche neurologiche seguono le basi ...........(?)............. quin
noi ci ammaliamo per un motivo, che possono essere vari, come un trauma, quindi cause traumatica, cau
effettive, cause tumorali, ma anche cause in cui coinvolta l'immunit, quindi autoimmuni e disimmuni, com
artrite reumatoide, cause vascolari, cause tossiche, ma poi c' tutto una parte nel cervello che se si vuole
pi interessante in cui certi sistemi muoiono per conto loro, cio non per una causa esterna, e allora questa
fase degenerativa delle malattie, c' in tutti i sistemi ma nel sistema nervoso particolarmente importante
una causa patogenetica particolarmente importante e in cui ogni sistema funzionale ha la sua malattia c
riconosce una degenerazione, in realt si dice che quel sistema funzionale muore prima di quello che de
morire. Perch degenera??Non lo so ancora, so che parte che delle malattie degenerative hanno sotto u
causa ereditaria, una causa genetica, per cui mi manca un gene tutto il meccanismo biologico della cellula
squilibrato per cui muore non ce la fa a sopravvivere, dico che genetica quando ho una trasmissibili
un'ereditariet di questa patologia allora posso avere il sospetto di un gene, poi trovare il gene un al
discorso. Altre volte degenera ma non ho una ereditariet, pensate al morbo di parkinson, che tranne rarissi
casi non ereditario. Nelle degenerazioni c' una certa predisposizione genetica, un certo assetto genetico c
si va a incontrare con un ambiente che non compatibile con quell'assetto genetico e che mi porta in
sistema una degenerazione; nel parkinson sta saltando fuori che c' un gene in eterozigosi, di una malat
completamente diversa, quindi ho un gene con un polimorfismo di per se non patogenetico, per chi
questo polimorfismo sembra abbia un rischio di sviluppare parkinson pi alto; se quella variante genetica n
si abbina ad un ambiente sfavorevole non si sviluppa parkinson. Il concetto questo la degenerazione
probabilmente un assetto genetico che incontra ad un certo punto uno stimolo ambientale sfavorevole, d'al
parte ci sono stimoli tossici che fanno male a tutti, cio se noi prendiamo un grammo di cianuro non c' ge
che ci salvi. Quindi nelle atassie ma anche in altre situazioni, noi parliamo di primitivo quando siam
nell'ambito degenerativo ereditario, e secondario quando invece riusciamo a riconoscere una causa per c
quel sistema mi soffre. Quindi tutta la parte traumatica, basta una piccola emorragia affinch tutta
compressione sul parenchima e cerebellare e del tronco faccia dei danni gravi; possiamo avere malat
vascolari, si riconoscono vari fattori di rischio: ipertensione, alcune strutture sanguinano pi facilmente
altre; poi abbiamo visto che ricchissimo di sostanza bianca, tutti quei fasci che gli arrivano e che parton
quindi tutte le malattie demielinizzanti possono colpire il cervelletto, il peduncolo per cui il cervelletto
attaccato al tronco sono fasci di sostanza bianca e quindi target. Soffre per alterazioni endocrine, soprattu
tiroide, soffre per l'alcol e cocaina, una cosa molto comune negli alcolisti, ma anche per molti farmaci. P
l'alcol il cervelletto soffre prima per la sbronza acuta, ma gli alcolisti veri vanno incontro ad atrofia
cerebellare, cio disturbi cerebellari permanenti e parzialmente reversibili con la sospensione dell'alcol.
Tossico dipendente ricordatevi non deve mai sospendere l'alcol all'improvviso senno va incontro a sindrome
di astinenza, e muore se non gli si rende dell'alcol.
Il deficit di alcune vitamine mi fa (?) il cervelletto, o in maniera diretta o in maniera indiretta sui fasci lunghi
che arrivano al cervelletto. Io vado in astinenza di vitamina se ho delle sindromi di mal assorbimento, come
la celiachia; vado in sintomi di astinenza da vitamina inoltre se grande obesa vengo sottoposta a una
chirurgia (?) in maniera poco sorvegliata: cio mi metto il palloncino, mi tolgo un pezzo di intestino
dimagrisco ma di fatto non assorbo vitamine, adesso se ne vedono meno perch lo sappiamo. La B12 vi
ricordo, pu essere disturbo da autoimmune dati proprio dalla mucosa gastrica, posso prendere tutta la B12
che voglio non mi si assorbe a livello intestinale e mi pu dare anemia e atassia. L'altra cosa le diete fatte
male, ci sono giovani donne che riescono a farsi delle diete talmente sballate che vanno in ipovitaminosi,
non diciamo frequente per esistono. Poi ci sono le infezioni, allora l'HIV anche se non ne parla pi
nessuno ricordatevi che esiste ed di nuovo in espansione, dovuta alla diminuzione dell'attenzione delle

precauzioni, comunque HIV colpisce anche il sistema nervoso centrale, e da disturbi cerebellari. Il
Creutzfeldt-Jacob sapete cos'?? Il morbo di Creutzfeldt-Jacob raro, sono 100 casi in Italia all'anno, che
non suscita nessun interesse giornalistico, ha avuto il suo momento di gloria quando c'era la mucca pazza,
questa ve la ricordate? La mucca pazza non era altro che il Creutzfeldt-Jacob delle mucche che ha fatto un
salto di specie per cui la gente si ammalata; comunque il Creutzfeldt-Jacob pu esordire come un disturbo
cerebellare, per dopo fa peggio.
Mi sono dimenticata una cosa, quando abbiamo parlato di sintomi mi sono dimenticata la disartria, cos' la
disartria? E' la difficolt ad articolare una parola perch.. cosa vuol dire disartria? Vuol dire che voi non ve
ne accorgete ma ditemi che differenza di azione muscolare fate tra una "p" e una "d", avete idea del grande
controllo che avete sui muscoli della bocca? Tra "t" e "d" non ci pensate mica...se non avete una
coordinazione tale della lingua....ma poi dovete coordinare anche la corde vocali... il tutto parliamo in
espirazione non in inspirazione senn la parole ritornano tutte dentro, gli atassici perdono tutto ci quindi
pensate che linguaggio viene fuori, un linguaggio come se voi parlasse con una caramella in bocca, non so se
qualcuno di voi soffre di afte ma se avete tante afte in bocca... oppure tante caramelline in bocca viene
alterato il linguaggio che non pi fluido deve rallentare e devono ricordarsi di farlo mentre espirano, non ce
la fanno perche inspirano; si passa dalla disartria alla anartria quando loro sanno cosa vogliono dire ma non
ce la fanno pi tutta questa espirazione, corde vocali, lingua e bocca. Loro non riescono pi a comunicare il
loro pensiero perche non riescono neanche pi a scrivere.
Allora le secondarie, tra le secondarie vi ricordo tra le autoimmune le sindromi paraneoplastiche, sono delle
sindromi non solo neurologiche ma il cervello molto colpito, in cui una persona ha un tumore in certe zone,
di cui ancora non ne a conoscenza ma il tumore d luogo a una risposta immunitaria che invece che andare
ad aggredire il tumore va a colpire delle strutture neurologiche. I tumori che danno pi facilmente sindromi
paraneoplastiche sono soprattutto i tumori del polmone, del seno o delle ovaie, e come vedete fanno parecchi
sindromi paraneoplastiche cerebrali tra cui anche diciamo collegati a degli anticorpi che vanno a colpire il
cervelletto ma soprattutto le vie afferenti al cervelletto ma comunque alla fine quello che sperimenta una
atassia (?).Quando che io sospetto una sindrome paraneoplastica? Quando ho un malato di una certa et e
quando la sintomatologia mi si sviluppa in maniera rapida, perche una dei criteri per cui faccio diagnosi la
tempistica, cio se ho una malattia cardiovascolare questione di pochi minuti ho un sintomo che mi insorge
in pochi minuti allora penso a un discorso vascolare, se l'evoluzione molto molto lenta (anni) penso pi ad
una degenerativa, se si parla di mesi penso pi a un tumore, se di qualche settimana devo prendere in
considerazione anche una sindrome paraneoplastica.
Passiamo nell'ambito delle malattie ereditarie e degenerative del cervelletto, la prima che vediamo una
forma degenerativa ma non ereditaria che di fatto rientra in una... c' un accumulo di

sostanza che pi o meno la stessa cosa che ritroviamo nel parkinson quindi c', non si sa perch, que
proteine che precipitano all'interno di queste strutture che piano piano portano alla loro morte biologica
nome atrofia motosistemica che pu essere con un esordio cerebellare ma pu avere un esordio anche di
altro tipo, ma comunque di solito hanno un esordio e una maggiore sintomatologia a carico del sistem
cerebellare. In genere le malattie degenerative esordiscono in un'et adulta avanzata, anche l'atro
motosistemica esordisce intorno ai 50 anni con picco intorno ai 60-70 anni, si chiama cosi perche coinvol
il sistema cerebellare, il sistema extrapiramidale cio i nuclei della base e il sistema soprattutto vegetativ
diciamo con un esordio a carico di uno o dell'altro ma a un certo punto tutti e tre devono essere coinvo
Quindi i sintomi saranno, quelli cerebellari cio atassia, disartria, alterazione della motricit, a cui
sovrammettono anche in caso di esordio che sia extrapiramidale rigidit, anemia, e in contemporanea c
entrambi devono esserci, senn io non posso fare diagnosi, poi se non clinicamente evidente devo andare
cercare l'ipotensione ortostatica, cio disturbi urinari, disturbi respiratori notturni soprattutto ma anc
diurni. L'ipotensione ortostatica quella mancanza di sistema vegetativo, per cui io in piedi vado incontro
delle sincopi pi o meno complete. Disturbi urinari sono incontinenza, oppure disturbi respiratori nottu
perch fanno un verso come quello dei piccioni e loro non lo percepiscono. E' una malattia rara, sapete qua
la percentuale di malattia rara? Deve essere inferiore a 10 su 100'000, tra incidenza e prevalenza si pren

la prevalenza perch sapete dipende da il numero di soggetti con quella malattia su 100'000 abitan
l'incidenza invece il numero di nuovi casi in un anno su 100'000 abitanti; quello che mi da la prevalenza
la cronicit della malattia, in cui ho vecchi casi che si aggiungono a nuovi casi; quindi nella malattie ra
l'incidenza pu essere veramente rarissima. L'atrofia motosistemica ampiamente sotto i 10 su 100'000 ed
una malattia che da quando esordisce a quando mi da gravi disabilit passano pochi anni, cio gi dopo 3-4
anni sono disabili. Dopo di che il decorso pu anche arrivare a 10 anni. (Il discorso continua ma si sen
troppo basso).

Adesso passiamo alle (?) nella loro rarit complessiva, siamo comunque intorno ai 10 su 10000
rappresentato da qualsiasi tipo di trasmissione ereditaria e troviamo forme autosomiche recessive, forme
e forme autosomiche dominanti; se dovessimo fare un discorso pi generale sulle forme autosomic
recessive che in genere le recessive hanno un esordio generalmente pi infantile, ma non detto, e spes
hanno anche un... sono atassie non solo perch degenera il cervelletto ma potrebbero degenerare i fasci
entrata e possono avere un coinvolgimento anche di atri organi. Tenete presente che tutto quello che
genetico il gene non mai uno solo in un sistema, pu esprimere la sua funzionalit anche in altri sistem
anche se sapete i geni li abbiamo in tutte le parti, ma un tessuto esprime quello che gli serve di pi. P
genetica conosciamo e pi vediamo che anche le autosomiche recessive a volte esordiscono in et non trop
avanzata, voglio dire 30-40 anni; ce ne sono tantissimi, c' un elenco assolutamente insufficiente rispetto
quelle che ci sono. Tra le atassie recessive questa quello che sicuramente va fatta, perch il 50% dei cec
di atassie, di tutte le atassie anche quelle degenerative, il 50% hanno l'atassia di Friedreick quindi un ge
molto presente, questo non vuol dire che non siamo diventati immuni perche essendo recessiva cosa vu
dire... che il gene deve essere alterato su tutti e due gli alleli, quindi quello che poi succede in tutte
malattie recessive che se nessuno dei due alleli funzionano quella proteina non viene espressa, quind
danni nelle recessive la mancanza del prodotto di quel gene. L'atassia di Friedreick pur essendo recessiv
perche in qualche maniera un po' di prodotto viene fatto e poi soprattutto perch non va ad intaccare la pa
respiratoria; perch cosi frequente nella sua rarit perch come vedete nella nostra incubazione compasi
noi ci portiamo dietro un allele espanso, perch in questo caso l'alterazione genetica d'espansione eccessi
di una zona del gene e il lobs genetico una ogni 70 100 quindi estremamente frequente come allele altera
vi torna? Anche se di malati ce ne ho pochi il gene continua a girare; da quando il gene stato diciam
trovato, diciamo che tutte queste conoscenze hanno portato a un rallentamento della trasmissibilit de
malattie di cui conosciamo la genetica. L'esordio pu essere, pi sfortunato nell'et scolare ma c' esord
anche nella seconda terza decade, una volta si diceva sotto i 25 anni perch non si riconoscevano com
atassie certe forme pi sfumate che invece adesso sappiamo essere Friedreick perch abbiamo la possibil
di
fare un'analisi genetica. Se andate a vedere i segni vedete che hanno dei segni cerebellari, come atassia della
marcia, come la disartria, ma anche dei segni che sono dei segni che avevamo visto per il primo
motoneurone, quindi segni di Babinski, ipostenia, spasticit diciamo, tutte cose che la parte piramidale
vengono in secondo tempo. La neuropatia, in realt la parte patogenetica principale; le alterazioni
scheletriche spesso sono precoci; e quello che invece veramente pericoloso il fatto che coinvolto anche
il cuore che crea disturbi di ritmo disturbi di pompa e che pu portare a una morte anche improvvisa. Nel
30% dei casi abbiamo anche i diabeti; se un bambino si ammala a 6 anni a 18 gi in carrozzina, se una
persona si ammala a 25-30 anni ci metter molto di pi ad arrivare alla carrozzina, un disturbo
fondamentalmente motorio. L'anatomia patologica soprattutto una degenerazione del tratto spinocerebellare quindi tecnicamente non una malattia del cervelletto ma una malattia delle afferenze
propriocettive; infatti se vedete il cervelletto non tanto (?), mentre molto piccolo il midollo spinale. La
mutazione un allungamento di queste rete di (?), voi sapete cosa sono gli introni e gli esoni? E voi sapete
che non sempre i geni non che continuano a stampare proteine in continuazione quindi RNA messaggero
ma si traducono solo quando ce ne bisogno, cio normalmente sono compatti (cromatina) e poi si srotolano
nel pezzettino che in quel momento mi serve. Quello che succede avendo questa espansione molto forte
che il DNA non riesce a srotolarsi per cui gli esoni sarebbero anche capaci di fare la proteina ma non
riusciamo a farli srotolare; quindi la proteina si.. c' meno proteina ma essendo in autozigoti non tutti e due
gli alleli hanno la stessa alterazione per cui l'ideale sarebbe che un allele ha una piccola espansione, quindi si

arrotolato ma un pochino mi si srotola e quindi un po' di produzione di proteina c', e l'altro pu avere
anche una grande espansione, a me basta che ne funzioni uno, tanto vero che i portatori sono normali;
quindi la gravit della malattia si correla con la lunghezza dell'espansione meno espansa: quindi se ho un
allele di 200 e uno di 1000 molto meglio che se ne ho due alleli di 700, perche quello di 200 mi continua a
fare la proteina, e mi verranno i sintomi ma mi verranno a 20/30/40 anni. La proteina una proteina dei
mitocondri, di fatto si accumula l'effetto a livello mitocondriale per cui i mitocondri non funzionano pi, non
fanno abbastanza energia; tra le terapie che abbiamo c' l'eritropoietina, sapete cosa ? Funziona come un
induttore genico, in questo caso riduce la sintesi di globuli rossi; quindi abbiamo provato a vedere se
inducesse anche la produzione di quella proteina(il nome non si capisce) ma non ha funzionato, e ora si sta
provando a utilizzare gli inibitori di quegli enzimi che tengono stretto il DNA per vedere se riusciamo a
aiutare a srotolarlo. Fra la altre atassie, siamo sempre nelle recessive, una particolarmente rara quella da
deficit di vitamina E, abbiamo visto che alcune vitamine se mancano mi danno atassie, in questo caso
mancano perche non c' il gene che non le fa assorbire, noi abbiamo un fabbisogno bassissimo di vitamine;
questo perch mi interessa, perche una delle poche atassie genetiche che posso regolare perche se io so che
in quella famiglia c' quel gene alterato posso dargli tantissime vitamina E prima che venga il danno
cerebellare, se lo scopro quando ormai atassico la vitamina E funziona ma poco. Sempre recessive c'
l'atassia teleangectasia, tipica dei bambini, con frequenza di 3 su 100'000; una malattia in cui il gene
alterato
................................
(?)..........................................................................................................................................................................
..................................................................(?)........................................Questa invece l'atassia con aprassia
oculomotoria in cui c' questo fenomeno, in cui il famoso discordo del sistema vestibolare ci dovrebbe tenere
l'occhio in posizione primaria mentre giriamo la testa.. in questa sequenza si vede molto bene: prima giriamo
la testa l'occhio rimane a sinistra e solo negli ultimi fotogrammi riesce a andare in posizione primaria;questa
l'atassia oculomotoria, come se l'occhio fosse pi lento. (fa vedere una serie di slide)
Voi sapete cosa l'X fragile? la forma pi comune di ritardo mentale, questi bambini qua con viso lungo
orecchioni grossi, con un grosso ritardo mentale, a volte non riescono a sviluppare neanche il linguaggio, e
anche qui dovuta ad un allungamento di un pezzo del DNA sull'X, si ammalano i maschi, mentre la
mamme sono portatrici, i nonni cosa potrebbero avere? O sono normali, ma potrebbero anche avere una
premutazione, cio il loro X (nonno materno, nonno maschio)

premutato, cio un po' pi lungo del normale vicino alla normalit, e a quel punto diventa instabile quin
nella figlia si allunga ma la figlia non si ammala, la figlia femmina si prende l'X malato a quel punto gli
allunga di pi ma lei deve stare tranquilla, ma a quel punto il figlio maschio suo potrebbe essere con
sindrome dell'x fragile; quindi riuscire a fare la diagnosi di premutazione in una persona anziana soprattu
con tumore o atassia mi servito per avvisare le figlie che sono a rischio di mettere al mondo un masch
con sindrome dell'X fragile.

Poi ci sono tutte quelle a trasmissione autosomica dominante, queste ve le accenno perche tutte insieme so
forse pi frequenti dell'atassia di Fridreick, ma Fridreick non ce ne sono, qui sono tanti geni, io ve le tra
tutte insieme prima di tutto per ribadire che in gergo dei neurologi si chiamano SCA, un acronimo c
deriva da spinocerebellar ataxia, quindi se voi avrete un paziente con SCA sapete che un paziente atassi
ma un paziente molto (?), perche qui adesso siamo nelle autosomiche dominanti, il meccanismo con cui
gene solo, l'alterazione di un gene solo mi porta alla morte di un (?), non quello della mancanza de
proteina perche comunque c' un altro allele che lo fa giusto? Ma cosa che mi da noia? Mi da noia
proteina fatta male, in maniera attiva probabilmente... tipo nei casi in cui c' di nuovo un espansione quest
una proteina che ha un pezzo in pi, c' pi glutammina questo quello che mi interessa, che probabilmen
sono conformate cosi male che non riescono a essere digerite dal sistema che le fa poi diventare proteine, m
vanno a intasarlo fino a far morire la cellula, oppure vanno a agganciarsi ad altri sistemi che sono fatti
questa maniera strana fino a interferire con la funzionalit della macchina biologica cellulare e la portano
morte, e questo mi spiega perche non un problema dominante, perche ti do nel 50% dei casi questo all
lungo e prima o poi tu sviluppi la malattia, ma se il meccanismo questo non importa quale la proteina
sintomi sono in genere abbastanza simili tra di loro; molti pazienti finiscono per non avere una diagnosi

difficile trovare il gene perche sono cosi tanti e mi danno delle forme abbastanza simili tra di loro; quello c
so che nella torta di Firenze (centro Italia) il gene pi comunemente trovato la SCA 2, la SCA 3
tantissima in Germania in Italia non c', la pi frequente in tutta Europa ma in Italia no, inoltre sono form
dell'et adulta avanzata cio che esordiscono a 60-70 anni.

Poi ci sono altre forme del tutto diverse come patogenesi (?) dei canali del calcio o del potassio o anche d
cloro in cui l'atassia va a momenti e poi diventa fissa progressiva ma senn all'inizio c' un'atassia di un pa
di giorni. Il tutto, in queste forme di atassie cerebellari, vi potreste trovare ancora delle diagnosi di OPC
cio vi arrivano in ambulatorio pazienti con diagnosi OPCA: L'OPCA vuol dire semplicemente.. u
diagnosi anatomo-patologica che mi dice solo che io ho un'atrofia olivo-ponto-cerebellare, non mi d
niente cio non mi dice se genetica se non genetica, se un MSA. Nel momento in cui faccio la prim
diagnosi non posso sapere come andr a finire, posso vedere queste atrofie cerebellari pi o me
accentuate.

Ultime parole... perche mi serve il cervelletto.. sapete cosa la risonanza funzionale? La risonanza abbiam
detto mi riesce a cogliere delle variazioni di segnale dovute alle variazioni di ioni, di elettroni; abbiamo de
l'acqua come la sostanza bianca.. io posso adesso con certe risonanze particolarmente potenti, sapete prim
le risonanze avevano 0,5 tesla di unit di misura, adesso siamo a 7 tesla, ma ne bastano 3 per avere u
risonanza funzionale... dove mi si estrae l'ossigeno? In quella zona di cervello che mi sta funzionando in qu
momento. Quindi io infilo i soggetti in risonanza e gli dico di fare certe cose: mi pu pensare, fare calco
evocare ricordi, visualizzare qualcosa, e vedo quale la zona del cervello che mi estrae ossigeno in qu
momento; ora quindi posso analizzare funzioni cognitive superiori. In un paziente atassico anche
movimento semplice senza neanche afferenze vestibolari o deambulazioni, non ha pi quel ritmo que
velocit... allora se io faccio una flesso estensione mi si attiva solo una parte del cervelletto, tutto il resto p
fare altre cose, in una SCA 2 guardate quante aree del cervello si devono attivare per fare male que
banalissima flesso estensione. Immaginiamo come si attiva il cervello per parlare, camminare, per fa
qualcosa di appena pi complesso, e questo mi da ragione del concetto di fatica cerebrale:
questi pazienti sono stanchissimi alle sera, perch per fare quella cosa che gli chiedete di fare hanno dovuto
attivare non so quanto cervello e questo mi affatica molto, questo non uno sforzo muscolare ma cerebrale.
A un paziente atassico si chiede di pensare al movimento che fa, cio attivi tutte le altre aree, rallenti il suo
movimento.