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EMERGENZE RESPIRATORIE

Respiratory emergencies

Antonio Chiaretti, Luca Tortorolo

Key words: emergenze respiratorie, corpo estraneo, pseudocroup.


Linsufficienza respiratoria la pi comune causa di arresto cardiopolmonare in et pediatrica. Differenze anatomiche tra bambini ed adulti
rendono i primi pi suscettibili ad una compromissione acuta delle vie
aeree. I bambini piccoli hanno proporzionalmente una testa pi grande,
un occipite prominente ed una relativa lassit cervicale che aumenta il
rischio di ostruzione delle vie aeree nella posizione supina. Inoltre, una
lingua voluminosa, contenuta in un orofaringe ristretto, contribuisce ad
aumentare tale rischio. La regione sottoglottica dei bambini contiene abbondante tessuto connettivo, che pu rapidamente causare una riduzione
del calibro delle vie aeree, in conseguenza di processi infettivi ed edema
dei tessuti molli. Inoltre, tale regione completamente circondata dalla
cartilagine cricoidea, che ne impedisce una espansione adeguata in caso di
ostruzione acuta delle vie aeree. Esistono diverse potenziali cause di emergenze respiratorie nei bambini, quali le infezioni, i processi infiammatori,
laspirazione di corpi estranei, i traumi, i tumori, le sindromi neurologiche
e le anomalie congenite. Questo capitolo tratter della diagnosi e del management delle pi comuni condizioni che si presentano con un esordio acuto
e che possono rapidamente progredire verso una compromissione acuta
delle vie aeree, con conseguente insufficienza respiratoria. Le cause pi
frequenti di emergenze respiratorie in et pediatrica sono rappresentate da:
Croup ed epiglottidite (vedi capitolo a parte).
Inalazione di corpo estraneo.
Tracheite batterica.
Ascesso retrofaringeo.
1. INALAZIONE DI CORPO ESTRANEO
Definizione
Linalazione di un corpo estraneo unevenienza comune e potenzialmente fatale in et pediatrica: essa costituisce una delle cause pi importanti
di mortalit e morbilit domestica tra i bambini al di sotto dei 6 anni
di vita. La vittima di una ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
generalmente asintomatica prima dellevento.

Incidenza
La fascia det pi a rischio di inalazione di un corpo estraneo quella
compresa tra 3 mesi e 6 anni; in particolare, l80% dei casi rientra nei
primi 3 anni di vita. La maggior parte dei decessi consegue allasfissia per
ostruzione delle vie aeree superiori e si verifica in ambiente domestico,
in media nei lattanti di 14 mesi.
Eziopatogenesi e fisiopatologia
Diversi fattori predispongono il bambino al rischio di inalazione: limmaturit della coordinazione tra deglutizione e respiro, la suzione frequente,
lesposizione inappropriata ed imprudente a determinati cibi solidi durante lo svezzamento, lo stimolo orale innescato dalla dentizione nei primi
2 anni di vita, la naturale curiosit del bambino verso gli oggetti nuovi.
La dentizione decidua incompleta dei primi anni, inoltre, pu favorire
linalazione di cibo difficilmente masticabile per lassenza dei molari.
I corpi estranei inalati sono rappresentati da materiale alimentare nel
50-60% dei casi (pasta, pezzi di carne e/o di osso, vegetali duri, pane,
arachidi, popcorn, wurstell) ed oggetti di diversa natura (parti di giocattoli
di plastica, monete, spilli, orecchini, sfere metalliche, palloncini, sonagli,
succhiotti) nei casi restanti. Attualmente si riconosce sempre pi la pericolosit dei giocattoli o di loro parti, nonostante essi siano classificati
sicuri in base ad alcuni standard imposti dalle leggi vigenti. La severit
della patologia dipende dalla sede di intrappolamento del corpo estraneo
e dalla reattivit biologica del materiale aspirato. Le dimensioni e la
forma delloggetto aspirato ne condizionano il percorso lungo lalbero
tracheobronchiale e ne determinano la collocazione. Generalmente gli
oggetti con diametro superiore ai 2 cm tendono ad arrestarsi in orofaringe,
mentre quelli con meno di 15 mm di diametro possono localizzarsi tra le
corde vocali o scendere lungo la trachea fino alle ramificazioni bronchiali.
Anche la dimensione delle vie aeree del bambino importante nel determinare la sede di intrappolamento del corpo estraneo: questo si fermer
spesso in laringe e presso il muscolo cricofaringeo nei lattanti con meno
di 12 mesi, in trachea o nei bronchi nei bambini al di sopra dellanno di
vita. La composizione delloggetto pu condizionare la severit della malattia: generalmente, il materiale vegetale pi irritante e tenace di quello
metallico, perch libera oli che causano flogosi della mucosa. Il corpo
estraneo, raggiunta la sede darresto, pu divenire la causa di differenti
quadri anatomo-clinici. Linteressamento delle vie aeree superiori pu
provocare unostruzione completa della trachea o della laringe oppure
una subocclusione delle stesse che, per, pu indurre un edema reattivo
rapidamente e totalmente ostruente. Lostruzione completa di un bronco
causa atelettasia, mentre lostruzione parziale pu provocare enfisema,
pneumotorace o pneumomediastino con meccanismo a valvola; se il

corpo non rimosso in tempi brevi, a valle dellostruzione bronchiale si


verificano processi infiammatori alveolari e sviluppo di bronchiectasie.
Quando loggetto appuntito pu disporsi trasversalmente attraverso il
lume bronchiale e perforare la parete, inducendo una flogosi localizzata.
Un corpo estraneo molto piccolo pu dislocarsi fin dallinizio nelle vie
pi periferiche del polmone e rimanervi senza determinare sintomatologia. Generalmente, pi distale il corpo estraneo, minore leffetto
sulla funzione respiratoria.
Caratteristiche cliniche
necessario sospettare una inalazione di corpo estraneo se un bambino,
soprattutto al di sotto dei 4 anni, presenta sintomi e segni respiratori (tosse incoercibile, stridore, alterazione della voce fino allafonia, cianosi,
gemito espiratorio asmatiforme, dispnea, sensazione di soffocamento
immediato) inspiegabili, ad esordio violento ed in pieno benessere,
oppure tosse e/o presenza di polmonite persistenti. I segni clinici e la
sintomatologia sono variabili, poich dipendono dal tipo di oggetto
inalato (materiale e dimensioni), dalla sede, dal grado dellostruzione
delle vie aeree e dallintervallo di tempo trascorso dal momento dellinalazione. Una buona parte di corpi estranei aspirati, tuttavia, d luogo
a sintomi scarsi o nulli.
Corpo estraneo nel tratto respiratorio superiore (extratoracico):
Spesso il corpo estraneo si blocca nello spazio sopraglottico, scatenando
immediatamente riflessi protettivi finalizzati alla espulsione dello stesso
e laringospasmo. Ne consegue la comparsa di tosse pi o meno metallica,
stridore, disfagia e disfonia, scialorrea se lostruzione parziale, afonia,
dispnea inspiratoria severa ed ingravescente e cianosi se lostruzione
totale. In questultimo caso, se non si interviene tempestivamente, levoluzione verso la perdita di coscienza e larresto cardiorespiratorio da
asfissia. La localizzazione endotracheale del corpo estraneo determina
prevalentemente dispnea, cianosi intermittente e stridore.
Corpo estraneo nel tratto respiratorio inferiore (intratoracico):
Il quadro clinico pu variare notevolmente in base alla sede dellostruzione e allintervallo di tempo trascorso dallinalazione. La presenza di
un corpo estraneo voluminoso in un bronco principale pu determinare
linsorgenza acuta di tosse, emottisi e dispnea severe, cos da imporre
un rapido intervento diagnostico e terapeutico. Se, invece, loggetto si
colloca nelle vie aeree terminali ad una prima fase, non sempre presente, di tosse e sibili espiratori pu seguire, dopo un intervallo di tempo
libero, una recrudescenza degli stessi sintomi, che divengono persistenti. Si evidenzia, inoltre, una tendenza alle polmoniti ricorrenti e/o

alle bronchiectasie. In questi casi, lesame obiettivo pu evidenziare la


presenza di un broncospasmo localizzato o di una riduzione asimmetrica
del murmure vescicolare. Tuttavia, pi del 50% dei pazienti con corpo
estraneo endobronchiale non presenta i suddetti segni.
Diagnosi
Lanamnesi e lesame obiettivo costituiscono gli strumenti diagnostici
pi importanti. La conferma del sospetto diagnostico pu aversi con le
radiografie del torace, la laringoscopia e soprattutto con la broncoscopia
rigida. La broncografia un esame utile in seconda istanza per definire
i quadri anatomo-patologici conseguenti al danno da corpo estraneo.
Bisogna ricordare, comunque, che fino all80% delle radiografie non
evidenzier il corpo estraneo, poich gli oggetti aspirati non sono sempre
radiopachi. Segni radiologici di sospetto possono essere: unatelettasia
polmonare a valle di unostruzione completa, uniperinflazione polmonare con spostamento controlaterale del mediastino, soprattutto dopo
espirazione forzata, in caso di ostruzione parziale di un bronco (effetto
di intrappolamento aereo a valvola). Il riscontro di una polmonite
localizzata persistente o ricorrente, scarsamente o non responsiva al
trattamento medico standard, impone indagini opportune per escludere
la presenza di un corpo estraneo endobronchiale misconosciuto.
Trattamento
Le attuali raccomandazioni terapeutiche per lostruzione acuta delle vie
aeree in et pediatrica partono dai seguenti presupposti:
un corpo estraneo, che determina la completa ostruzione delle vie
aeree, un pericolo immediato per la vita del bambino e deve essere
rimosso il pi rapidamente possibile;
se il bambino riesce a parlare, respirare o tossire lostruzione solo
parziale ed ogni intervento potrebbe dislocare il corpo estraneo in una
posizione che ostruisce totalmente le vie aeree;
la parziale ostruzione delle vie aeree che, per, sia causa di scarsa
ventilazione e/o cianosi ingravescente impone un intervento immediato.
In ambito preospedaliero, le possibilit di intervento, richieste solo
nel caso di unostruzione completa che minacci la vita del bambino,
consistono essenzialmente in tre manovre: le compressioni addominali,
i colpi sulla schiena e le compressioni toraciche. Esse non necessitano
di nessun equipaggiamento particolare ma solo di adeguata conoscenza
procedurale e di esperienza. Linalazione di un corpo estraneo non risolta
richiede limmediato trasporto in sala operatoria o in una divisione di
emergenza, attrezzata con materiale e strumenti per la laringoscopia, la
broncoscopia, la cricotirotomia e la ventilazione artificiale.

Procedure di intervento:
Lattante al di sotto dellanno di vita: in questa fascia det lo stomaco, il
fegato e la milza sono relativamente pi grandi di quelli degli altri bambini e potrebbero essere danneggiati da manovre violente sulladdome.
Inoltre, la gabbia toracica dei lattanti molto pi elastica del polmone e
pertanto tende ad assorbire, modificandosi, lenergia trasmessa. Queste
peculiarit rendono la manovra di compressione addominale (manovra
di Heimlich) inadeguata ed inefficace nel lattante, che, pertanto, deve
essere sottoposto immediatamente alle seguenti manovre alternate:
1) colpi sulla schiena (back blows): il bambino viene posizionato
prono su un avambraccio del soccorritore, che, seduto, afferra con
la mano omolaterale la mandibola della vittima e sostiene con le
cosce il paziente. La testa del bambino deve essere in posizione
pi declive rispetto al tronco per favorire la fuoriuscita del corpo
estraneo ed impedire la possibile progressione dello stesso nelle
vie aeree pi distali. Il soccorritore inizia, quindi, a colpire energicamente per 5 volte la regione interscapolare usando leminenza
tenar del palmo della mano;
2) compressioni toraciche (chest thrusts): al termine del quinto
colpo sulla schiena, il soccorritore pone la mano libera sul dorso e
sulla nuca del bambino e con una rotazione lo dispone supino tra
le cosce. La testa della vittima viene ruotata lateralmente e mantenuta sempre pi declive rispetto al tronco. Il soccorritore, quindi,
comprime 5 volte il torace con 2 o 3 dita sullo stesso punto in cui
si esegue il massaggio cardiaco esterno (met inferiore dello sterno,
allincirca 1 dito sotto la linea intermammillare). Le compressioni
dovrebbero far muovere lo sterno di 3-4 cm.
Se il paziente diventa incosciente, si deve iniziare la rianimazione
cardio-polmonare (RCP vedi capitolo 69): la respirazione artificiale
pu, talora, spostare il corpo inalato verso un bronco principale e
consentire un minimo di ossigenazione tramite laltro bronco. La
rimozione manuale del corpo estraneo pu essere tentata solo se
esso ben visibile in orofaringe. La persistenza del quadro ostruttivo obbliga a ripetere, in sequenza, le manovre di disostruzione.
Bambino al di sopra dellanno di vita, cosciente:
compressioni addominali (abdominal thrusts o manovra di Heimlich): costituiscono un ulteriore metodo per risolvere unostruzione
completa delle vie aeree nel paziente al di sopra dellanno di vita. I
presupposti fisiopatologici della procedura sono:
lincremento di pressione endoaddominale causa il sollevamento
del diaframma e laumento della pressione intratoracica;

la rapidit dellincremento della pressione intratoracica il fattore


determinante dellespulsione di un oggetto presente nelle vie aeree;
lipotonia muscolare del paziente ipossico ed incosciente agevola
lesecuzione della manovra, incrementandone lefficacia.
Nella manovra di Heimlich il soccorritore deve avvolgere completamente il torace del bambino, posizionando le braccia sotto le ascelle.
Dopo aver chiuso una mano a pugno, la colloca, dal versante del pollice,
sulladdome del paziente, tra lombelico e lapofisi ensiforme dello
sterno. Con laiuto dellaltra mano, posizionata sul pugno, inizier a
comprimere laddome verso lalto, evitando di colpire le costole e/o
il processo xifoideo. Ogni colpo dovrebbe essere erogato con un movimento netto ed energico. Se il corpo estraneo non viene espulso, al
termine della quinta compressione, il soccorritore dovrebbe tentare di
ventilare il paziente. Se le vie aeree rimangono ostruite necessario
ripetere la procedura; se il bambino diviene incosciente va iniziata la
RCP (vedi capitolo 69).
Bambino al di sopra dellanno di vita cosciente che giace a terra:
compressioni addominali (abdominal thrusts): il soccorritore si
inginocchia accanto alla vittima o al di sopra del bacino. Dopo aver
aperto le vie aeree con le manovre chin lift o jaw thrust (vedi BLS
e ALS pediatrico Cap 69), posiziona il palmo di una mano sulladdome del bambino, tra lombelico ed il processo xifoideo; con laiuto
dellaltra mano, inizier a comprimere verso lalto con colpi rapidi ed
erogati in modo preciso lungo la linea addominale centrale. In caso di
mancata espulsione, dopo 5 compressioni si dovrebbe tentare di ventilare il bambino. Linsuccesso del tentativo comporta la necessit di
ripetizione della sequenza delle manovre alternate. Se tali manovre di
disostruzione risultano inefficaci, il bambino continua a non respirare
e diventa incosciente, si deve praticare la RCP (vedi Cap 69).
Nel caso in cui il corpo estraneo risulti visibile nello spazio retrofaringeo, il soccorritore pu tentare la rimozione del corpo estraneo con le
mani o, in un contesto ospedaliero, con le pinze di Magill in scopia. La
rimozione manuale (finger sweep) si effettua aprendo la bocca del
bambino e, dopo aver sollevato la mandibola, afferrando la lingua tra
pollice e dita. Questa semplice manovra pu gi risolvere parzialmente
lostruzione aerea; possibile, inoltre, migliorare lingresso di aria e la
visualizzazione del corpo estraneo ponendo un telo arrotolato sotto le
spalle del bambino. , pertanto, sconsigliabile rimuovere oggetti alla
cieca. Quando le suddette procedure di rimozione falliscono, possibile
eseguire lintubazione endotracheale. Il tubo endotracheale pu far
avanzare il corpo estraneo sottoglottico lungo le vie bronchiali; in casi
estremi , pertanto, possibile ventilare il paziente attraverso il bronco

principale non ostruito, tramite il tubo, in attesa di una rimozione


definitiva delloggetto. Linefficacia dellintubazione o limpossibilit
di esecuzione impongono il ricorso immediato alla cricotirotomia.
2. TRACHEITE BATTERICA
Definizione
La tracheite batterica (laringotracheobronchite batterica, croup pseudomembranoso) rappresenta una malattia rara, caratterizzata da un marcato
edema sottoglottico e da secrezioni vischiose mucopurulente (denominate
pseudo-membrane), che danno il nome alla malattia.
Incidenza
La tracheite batterica colpisce prevalentemente i bambini tra i due e gli
otto anni di et, con un picco massimo intorno ai 5 anni. Il picco di incidenza si ha durante i mesi autunnali ed invernali. Rappresenta il 2-3%
delle emergenze respiratorie in et pediatrica.
Eziopatogenesi e fisiopatologia
Il pi comune agente patogeno responsabile della tracheite batterica
rappresentato dallo Stafilococco aureo, sebbene siano stati individuati
altri germi responsabili di tale condizione morbosa, quali lHaemophilus influenzae, lo Streptococco a-emolitico, lo Pneumocococco e la
Moraxella catarrhalis. Tali germi causano una flogosi muco-purulenta
della regione sottoglottica, con formazione di pseudo-membrane adese
alla parete tracheale e conseguente ostruzione del lume tracheale.
Caratteristiche cliniche
La presentazione clinica della tracheite batterica generalmente pi insidiosa di un croup sopraglottico, in quanto il bambino presenta una storia
di sintomi di ostruzione blanda delle vie aeree superiori, accompagnati da
febbricola, tosse e stridore moderato. Questa fase seguita da un periodo
di rapido deterioramento, in cui il bambino sviluppa una febbre elevata,
un aspetto tossico ed una evidenza di ostruzione grave delle vie aeree.
Diagnosi
Questo tipo di pazienti differiscono da quelli con croup sopraglottico,
poich hanno una tosse insistente, appaiono confortabili quando sono
distesi e tendono a non sbavare. Lemocromo evidenzia una marcata
leucocitosi neutrofila. Dal punto di vista radiografico, la tracheite batterica pu essere indistinguibile da una laringotracheobronchite, con
lRX del collo che evidenzia un marcato restringimento sottoglottico

legato alledema della regione. In alcuni casi, la colonna daria della


trachea appare indistinta, con la presenza di multiple irregolarit intraluminali, che rappresentano le pseudomembrane staccatesi dai tessuti
molli. Un altro aspetto peculiare della diagnosi di tracheite batterica
rappresentato dal fatto che il bambino appare pi sofferente dei casi
usuali di laringotracheobronchite, quando soprattutto non risponda al
trattamento convenzionale con cortisonici ed adrenalina racemica per
aerosol. Lo standard accettato per la diagnosi di tracheite batterica la
visualizzazione endoscopica di un edema sottoglottico con ulcerazioni,
eritema e formazione di pseudo-membrane nella trachea, in aggiunta ad
una coltura positiva del materiale prelevato.
Trattamento
Il trattamento consiste nellintubazione endotracheale, per mantenere
pervie le vie aeree, nella terapia con antibiotici e nella rimozione per
via endoscopica delle secrezioni dal lume delle vie aeree. Devono essere
utilizzati antibiotici a largo spettro, considerando che uno dei germi pi
frequentemente in causa rappresentato dallo Stafilococco aureo. Una
combinazione iniziale efficace pu essere rappresentata da amoxicillina
e ceftriazone, ma il trattamento antibiotico definitivo deve essere guidato
dal risultato delle colture, dellantibiogramma e della sensitivit del
germe implicato. Il trattamento antibiotico deve proseguire per 10-14
giorni, mentre lintubazione frequentemente richiesta per 3-5 giorni.
3. ASCESSO RETROFARINGEO
Definizione
Lascesso retrofaringeo una grave infezione dello spazio retrofaringeo,
normalmente sterile. Lascesso retrofaringeo generalmente il risultato
della diffusione di una infezione linfonodale, sebbene anche traumi o
corpi estranei ritenuti possano essere responsabili di tale condizione.
Incidenza
Lascesso retrofaringeo pi comune nei bambini piccoli, con una alta
percentuale di casi che si verificano in bambini di et inferiore ai 6 anni.
Questo dovuto al fatto che i linfonodi retrofaringei sono pi abbondanti
nei bambini piccoli, mentre tendono ad atrofizzarsi nei bambini pi grandi. Rappresenta circa il 2 % delle emergenze respiratorie in et pediatrica.
Eziopatogenesi e fisiopatologia
I germi pi frequentemente in causa nella eziologia di un ascesso retrofaringeo sono rappresentati da Stafilococco aureo, Streptococchi e

germi anaerobi. Tali germi si diffondono per via ematogena, andando


poi a localizzarsi a livello dei linfonodi retrofaringei, che possono andare
incontro a fenomeni di colliquazione.
Caratteristiche cliniche
La presentazione clinica dellascesso retrofaringeo , spesso, non specifica e, in molti casi, pu simulare altre condizioni quali il croup, la
tracheite e lascesso peritonsillare. In alcuni casi si pu incorrere in una
diagnosi non corretta di meningite, in quanto lascesso retrofaringeo pu
causare rigidit e dolenzia del collo, legata alla irritazione dei tessuti
molli pre-vertebrali, che simulano i segni di una meningite. I sintomi
di presentazione sono spesso vaghi, con la gran parte dei bambini che
presentano i sintomi di una infezione virale delle alte vie respiratorie per
diversi giorni prima del peggioramento del quadro clinico. I sintomi sono
rappresentati da febbre elevata, mal di gola, rigidit del collo e difficolt
ad alimentarsi. Lulteriore progressione della malattia determina, successivamente, compromissione delle vie aeree extra-toraciche, che causa
stridore, bava dalla bocca e distress respiratorio. In alcuni pazienti, una
massa retrofaringea pu essere visualizzata durante lesame della bocca.
Una introduzione forzata dellabbassalingua deve essere evitata, per il
rischio di rottura dellascesso e conseguente aspirazione di materiale
purulento.
Diagnosi
La diagnosi di ascesso retrofaringeo pu essere confermata da una
radiografia in laterale del collo che evidenzia la presenza della massa e
un restringimento della colonna daria tracheale. La TAC della regione
cervicale , ovviamente, lesame dirimente per la diagnosi, in quanto
permette di definire precisamente lestensione anatomica dellascesso,
nonch di differenziarlo da altre patologie, quali la cellulite retrofaringea. Lemocromo evidenzia una neutrofilia, mentre le emocolture sono
spesso negative.
Trattamento
Il trattamento dellascesso retrofaringeo consiste in una antibioticoterapia a largo spettro che, da sola, risulta efficace in circa il 25% dei
casi. Nei casi refrattari, indicato il drenaggio chirurgico dellascesso.
Luso di una aspirazione TAC-guidata stata riportato come alternativa
al drenaggio chirurgico, in quanto meno invasivo e meno traumatico.
In entrambi i casi preferibile una intubazione elettiva del paziente
per assicurare le vie aeree e per prevenire laspirazione di materiale
purulento nelle vie aeree.

Bibliografia essenziale
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- Stoner MJ, Dulaurier M. Pediatric ENT emergencies. Emerg Med Clin North
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