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Diagnostica per immagini e radioterapia

Radioterapia: basi biologiche, distribuzione della dose nel tempo e nello spazio.

La radioterapia è un trattamento che interessa più del 50% dei pazienti oncologici, in qualche punto della
loro storia clinica.
Casi clinici:
1. Paziente di 94 anni, con un tumore
della faringe. Nell'immagine dovrebbe
esserci uno spazio nero, cioè vuoto,
che invece è occupato da una massa.
Il paziente in questione sarebbe stato
sottoposto ad una laringectomia
totale, ma era troppo anziano, per cui
è stato sottoposto a radioterapia.
L'effetto è stato la ricostituzione dell'anatomia normale, con un po' di edema ed una cicatrice.
Quest'uomo, che non poteva più alimentarsi e aveva grossi problemi respiratori, ha poi riacquistato
una buona qualità della vita.
2. Paziente meno anziano, di 74 anni, con un tumore polmonare, ma affetto da broncopneumopatia
cronica piuttosto severa, che aveva controindicato l'intervento chirurgico. Il paziente è stato trattato
con un tipo particolare di radioterapia, che è la radioterapia stereotassica, e con sole 5 applicazioni
l'effetto è stato quello di far scomparire il tumore, mentre il parenchima polmonare non ha subito
variazioni particolarmente importanti..
3. Grossa recidiva di un tumore della cute: il paziente sarebbe stato candidato ad una grossa
escissione, con sacrificio del padiglione auricolare ed apposizione di un lembo ricostruttivo; in
alternativa è stato sottoposto a trattamento radioterapico, che ha lasciato una cicatrice che
lentamente si sta chiudendo.
4. Altro tumore della cute, amplissimo: il trattamento radioterapico, in questo caso, è durato un mese e
alla fine ha lasciato una piccola ulcera. Le biopsie effettuate successivamente sono risultate tutte
negative, quindi la paziente è guarita senza subire interventi chirurgici che sarebbero stati più
invasivi.
5. Tumore del canale anale: alla RMN non si riconosce la normale anatomia, in quanto la massa
tumorale ha infiltrato in maniera omogenea tutta la zona anatomica. Il paziente è stato trattato per un
mese con radio/chemioterapia: al termine del trattamento si sono riformati la loggia prostatica e il
canale anale; la malattia è scomparsa e - lato positivo della radioterapia - l'anatomia è tornata
uguale a quella precedente l'insorgenza del tumore, differentemente da quanto sarebbe successo
con interventi chirurgici, che in questo caso consistono in colostomie definitive.
6. Altro tipo di situazione è quella in cui la radioterapia viene fatta prima dell'intervento: ad una RMN
della pelvi si può notare che la cervice uterina è completamente sostituita da una grande massa
neoplastica: questa è una situazione di inoperabilità, perché il tumore è in uno stadio troppo
avanzato. L'associazione di radioterapia e chemioterapia ha fatto sì che il tumore diventasse più
piccolo e potesse, così, essere asportato. Nel 50% di questi casi, l'anatomia torna quella normale
anche senza il trattamento chirurgico e sostanzialmente le pazienti di questo tipo guariscono già
prima dell'intervento.

La radioterapia funziona, in estrema sintesi, perché le radiazioni danneggiano il DNA. In realtà danneggiano
tutte le componenti cellulari: membrane, mitocondri, ecc., ma la componente più sensibile e che determina
l'effetto biologico maggiore è il DNA.
Il problema, dal punto di vista radioterapeutico, è che l'evoluzione ci ha portato a sviluppare dei meccanismi
di riparazione del DNA che in questo caso sono dannosi, perché rendono meno efficace il nostro intervento.
Per far sì che le radiazioni effettivamente uccidano le cellule tumorali si utilizzano tutti gli espedienti
possibili ed uno di questi consiste nell'effetto dell'ossigeno: in presenza di O2, infatti, le radiazioni hanno
un effetto maggiore. L'aspetto problematico è rappresentato dal fatto che proprio il tumore è un tessuto
carente di O2, soprattutto nella porzione centrale, che è poco vascolarizzata, quindi poco ossigenata e poco
radiosensibile.
 In genere le radiazioni non agiscono direttamente sul DNA; piuttosto agiscono colpendo la molecola
più rappresentata nella cellula, cioè l'acqua. Le radiazioni provocano una radiolisi dell'acqua,
generando un radicale ossidrilico, che tende a legare un atomo di idrogeno del DNA, riformando
acqua. Il passaggio successivo è quello ovvio: l'idrogeno libero, proveniente dalla prima molecola
d'acqua scissa dalla radiazione, si lega al DNA, riformando i reagenti di partenza; per cui si può dire
che, in assenza di ossigeno, il danno da radiazioni è immediatamente reversibile.
 In presenza di ossigeno abbiamo ugualmente la radiolisi dell'acqua e il legame del radicale
ossidrilico all'idrogeno del DNA, ma a questo punto l'ossigeno, grazie alla presenza del suo doppio
legame, si interpone nella reazione tra idrogeno e carbonio del DNA, formando un gruppo
carbossilico, "fissando" il danno da radiazione.

Questo effetto ha portato a diversi tentativi:


I. sottoporre i pazienti ad ossigenoterapia in camera iperbarica, che non è un intervento molto pratico;
II. sottoporli a trasfusioni prima del trattamento;
III. somministrare EPO, che aumenta l'ossigenazione del sangue, anche se questo ha portato a dei
risultati paradossalmente negativi;
IV. utilizzare sostanze radiosensibilizzanti, ovvero dei farmaci che si comportano in qualche modo come
l'ossigeno; quindi, se riusciamo a far arrivare tali sostanza al tumore, esse hanno effetto di
sensibilizzazione del tumore stesso. Curiosamente questi farmaci oggi vengono poco utilizzati per
una ragione poco nobile, ovvero che molti di questi, che sono ad esempio degli antimicotici, sono
estremamente poco costosi, perciò le ditte non avendo alcun interesse a commercializzarli, li hanno
gradualmente ritirati dal mercato
V. usare farmaci efficaci sulla frazione ipossica: le cellule poco ossigenate sono estremamente sensibili
ad alcuni farmaci, per cui la combinazione di questi ultimi, che sono chemioterapici, alla radioterapia,
permette di avere un effetto congiunto.

Una strategia completamente diversa consiste nell'utilizzare non radiazioni semplici come i fotoni,
ma radiazioni aventi una massa, quali protoni, neutroni, ioni, che sono sempre radiazioni ionizzanti, ma
caratterizzate dal fatto di avere una massa, a differenza di quanto avviene per il fotone.
Avendo una massa, il loro effetto biologico è molto più intenso, perché i fotoni, oltre ad avere un'energia più
bassa, generalmente producono danni che riguardano solo un'elica del DNA e se viene danneggiata solo
un'elica del DNA la riparazione è abbastanza facile perché l'elica complementare può fare da base per tale
processo. Le particelle pesanti, invece, producono danni così estesi che generalmente danneggiano
entrambe le eliche, per cui producono danni non riparabili.
Al giorno d'oggi c'è la possibilità di usare queste radiazioni in quei tumori che sono particolarmente
radioresistenti. E' di circa un anno fa l'apertura in Italia, a Pavia, del primo centro di adroterapia, quindi un
paziente che abbia un tumore particolarmente difficile viene mandato in questo centro.

Nella routine quotidiana è molto frequente l'utilizzo di chemioterapici in concomitanza alla


radioterapia, quindi radioterapia e chemioterapia non sono in opposizione, anzi hanno un effetto sinergico. Il
motivo non è del tutto conosciuto, ma di sicuro un ruolo è giocato dal fatto che i chemioterapici molto spesso
si legano al DNA per impedirne la replicazione; legandosi al DNA impediscono anche processi di riparazione,
quindi se si combinano radiazioni e chemioterapici si avrà l'effetto del danno da radiazioni, il blocco della
replicazione prodotta dal farmaco, ma anche un effetto di amplificazione del danno da radiazione prodotto
dal chemioterapico. L'effetto biologico, in ultima analisi, è amplificato perché non è la mera somma dei
singoli effetti, ma deriva da un'interazione di questi.
La chemioterapia viene anche utilizzata prima
della radioterapia, per ridurre la porzione di
tumore radioresistente: infatti nel tumore si
trovano una parte esterna, dove arriva
l'ossigeno dai tessuti sani, ed una parte interna
poco ossigenata, cioè radioresistente. Se
qualche ciclo di chemioterapia fa sì che il
tumore si riduca di dimensioni, ci troviamo ad
avere un tumore che da un lato è più
facilmente curabile per le dimensioni ridotte,
ma che allo stesso tempo ha la parte centrale
più piccola, perché lo strato esterno, esprimendo la capacità dell'ossigeno di attraversare i tessuti, resta
costante e non dipende dalle dimensioni totali del tumore; quindi con la riduzione delle dimensioni totali
quella che si riduce molto è la parte interna. Il tumore sarà proporzionalmente più ossigenato e quindi più
radiosensibile.

Al giorno d'oggi si usano anche delle associazioni più complesse, che fanno riferimento a pathway
biologici, come ad esempio quello legato al recettore dell'EGF, che è un fattore di crescita considerato
negativo per i nostri propositi. Infatti, quando questo fattore di crescita si lega al proprio recettore, viene
attivata una tirosina chinasi e questo produce una serie di eventi di attivazione di geni che hanno l'effetto di:
 far crescere il tumore,
 aumentarne la proliferazione, rendendolo più aggressivo,
 ridurne l'apoptosi spontanea,
 aumentarne la tendenza a metastatizzare,
 aumentarne il nutrimento, tramite processi di neoangiogenesi.
Questo recettore è particolarmente espresso in molti tumori epiteliali e la sua azione va contro l'effetto della
radioterapia. A complicare ulteriormente le cose c'è il fatto che le radiazioni possono attivare quest'enzima,
quindi le radiazioni paradossalmente possono favorire lo sviluppo del tumore.
Questa constatazione ha portato allo sviluppo di molecole che blocchino questo circolo vizioso: ci sono
diversi inibitori dell'EGFR, che sono sia anticorpi che si fissano alla parte esterna del recettore, sia delle
piccole molecole in grado di attraversare la membrana cellulare e in grado di bloccare la tirosina chinasi
posta a valle del segnare di attivazione del recettore.
Farmaci di questo tipo, cosiddetti biologici, vengono usati oggi per aumentare l'effetto delle radiazioni.

Il meccanismo in assoluto più sfruttato nei trattamenti curativi è il frazionamento della dose nel
tempo, che purtroppo complica la vita al paziente, prolungando i tempi della terapia, ma che tuttavia è
indispensabile. Per capire il motivo di ciò, bisogna considerare alcune caratteristiche del tumore:
1. esso possiede una parte esterna ossigenata ed una parte interna non ossigenata. Se noi colpiamo
un tumore con una dose di radiazione, andiamo a danneggiarne solo la parte esterna, quindi dopo
un'applicazione avremo un tumore più piccolo, ma fatto solo da cellule poco ossigenate. Non
avrebbe più senso insistere in quel momento perché ci troveremmo di fronte ad una massa di cellule
radioresistenti. Utilizzando 30 frazioni di dose, abbiamo la possibilità di ottenere una progressiva
riossigenazione del tumore e lentamente possiamo riuscire ad eliminarlo.
2. La conformazione del DNA nelle diverse fasi del ciclo cellulare è diversa: c'è una fase di sintesi nella
quale il DNA è despiralizzato, per poter essere letto e tradotto e c'è una fase mitotica in cui il DNA è
in conformazione compatta perché deve essere duplicato. Queste due fasi sono caratterizzate da
diversa radiosensibilità: il DNA sarà più sensibile alle radiazioni quando è compatto, in quanto le
radiazioni produrranno danni in più punti contemporaneamente (come un gomitolo colpito da un
proiettile), a differenza di quanto avverrebbe con un DNA in conformazione despiralizzata, che si
romperebbe in un solo punto (come un filo colpito da un proiettile). Se ci troviamo davanti a 10
miliardi di cellule che compongono un tumore e le irradiamo, sappiamo già che una parte di queste
cellule ha il DNA despiralizzato e non è sensibile alle radiazioni; pertanto colpire il tumore con una
forte dose di radiazioni non serve a nulla; conviene irradiarlo con una dose sufficiente ad eliminare le
cellule più radiosensibili ed aspettare che le cellule rimaste progrediscano nel ciclo cellulare. Dopo
24 ore una nuova porzione di cellule sarà divenuta radiosensibile. Così, se si suddivide la dose in 30
diverse applicazioni, si hanno notevoli probabilità di colpire ogni cellula nella propria fase di
radiosensibilità.
3. Altro motivo per frazionare la dose è legata all'effetto che le radiazioni hanno sui tessuti sani. Se
consideriamo la curva di sopravvivenza delle cellule, all'aumentare della dose si riduce la frazione di
cellule sopravviventi. La curva
di sopravvivenza però è
particolare: ha una parte iniziale
con scarsa pendenza e
successivamente questa
aumenta; questo significa che
piccole dosi di radiazioni non
danno l'effetto che ci
aspettiamo, bensì un effetto
molto lieve, perché piccoli danni
sono facilmente riparabili dai
sistemi di riparazione del DNA.
Questo è valido soprattutto per i
tessuti sani, che riescono a
recuperare più di quanto non
faccia il tumore stesso. Perciò, dando una forte dose per frazione, si andrebbe a danneggiare i
tessuti sani, ma usando tante piccole frazioni si determina ogni volta un danno molto lieve, pertanto
riparabile, sui tessuti sani. Usare tante frazioni fa sì che la tossicità del trattamento sia fortemente
ridotta.

Le radiazioni devono essere usate a dosi basse e in molte frazioni per tutti i motivi sopra elencati, ma questo
concetto oggi ha una minore validità, perché siamo in grado di somministrare la dose di radiazioni in maniera
molto più precisa e di intaccare molto meno gli organi sani, per cui se fino a 5 anni fa il tumore della prostata
veniva irradiato 40 volte, oggi viene irradiato 25 volte: si parla di ipofrazionamento della dose. Inoltre si è
visto che quest'effetto spalla, ovvero la scarsa sensibilità alle basse dosi, è presente anche in qualche
tumore, come il tumore della mammella, della prostata e i melanomi. In questi tumori, se si utilizzano tante
piccole applicazioni, l'effetto risulta limitato.
Dal momento, quindi, che organi come la prostata vogliono applicazioni forti e che oggi siamo in grado di
colpire selettivamente tali organi senza interessare i tessuti circostanti, oggi si tende a fare trattamenti con
meno frazioni del passato.

Ciò che riguarda il frazionamento del trattamento, inoltre, non vale per la radioterapia palliativa, ossia un
trattamento volto a rimuovere il sintomo e non a curare la causa di quest'ultimo. Un paziente con tumore
della prostata che ha dato metastasi ossee al giorno d'oggi può vivere fino a 5 anni, ma questa metastasi
che cresce nell'osso gli dà un dolore continuo, gli impedisce di dormire la notte e, se cresce tanto, prima o
poi può provocare delle fratture. In questo caso, assumendo che nella metastasi ci siano 10 miliardi di
cellule, riducendo tali cellule da a 5 miliardi si migliora la qualità della vita del paziente, perché basta che il
tumore si riduca della metà che tutti i sintomi, e il rischio di frattura, vengano meno. Ridurre il numero di
cellule da 10 miliardi a 5 miliardi è inoltre infinitamente più semplice che ridurlo a 0, perché per farlo basta
una dose moderata di radiazioni, che può essere somministrata anche in un'unica applicazione. Infatti se per
guarire un tumore della prostata servono 80 Gy, per bloccare una metastasi ossea servono 8 Gy e questa
dose può essere data tranquillamente in un'unica seduta.

Un altro problema che incide sulle tempistiche della radioterapia è rappresentato dal fatto che nell'arco delle
24 ore circa che intercorrono tra una seduta di radioterapia e quella seguente il numero di cellule tumorali
non rimane lo stesso, ma aumenta. Quindi, se in una seduta vengono uccise delle cellule tumorali, quando il
paziente torna il giorno dopo il tumore risulta già cresciuto di nuovo. Questo fenomeno avviene ogni giorno
per tutta la durata del trattamento, ma con il passare dei giorni peggiora; infatti man mano che il tumore si
riossigena, essendo le cellule più ossigenate anche più vitali, si riproducono più rapidamente, perciò la
durata del trattamento non può prolungarsi oltre un certo tempo.
Ciò significa anche che ogni interruzione del trattamento, per qualsiasi motivo (anche gli scioperi dei mezzi,
per esempio), è deleteria dal punto di vista dell'effetto biologico e clinico complessivo.

Per introdurre l'argomento che riguarda le


tecniche di radioterapia, prendiamo come
esempio un paziente con un tumore alla
prostata che deve essere irradiato:
nell'immagine, che rappresenta
schematicamente una TAC di questo paziente,
la prostata è quella al centro. Come sempre, il
problema è che vicino alla prostata ci sono
degli organi sani (vescica e retto). Con la
radioterapia si può guarire il tumore della
prostata, ma non dobbiamo nemmeno danneggiare la vescica o il retto.

 La radioterapia è nata con Roentgen, il quale aveva ideato il primo macchinario per effettuare le
radiografie e la cui invenzione è stata utilizzata, potenziando il macchinario, per 50 anni in radioterapia.
Queste radiazioni erano piuttosto deboli, cioè avevano una bassa energia. Nel momento in cui delle
radiazioni deboli entrano dentro al paziente, vengono fermate soprattutto negli strati superficiali. Il limite
della Roentgenterapia è che per dare una certa dose sulla prostata si dà una dose molto superiore ai
tessuti superficiali. Con un apparecchio del genere era assolutamente impensabile fare la terapia del
tumore della prostata, perché avrebbe significato fare un buco al paziente sulla cute e sulla vescica.
Tale apparecchio, perciò, poteva essere usato solo per tumori molto superficiali.
 Un passo avanti si fece nel 1950, con la telecobaltoterapia, fatta con un apparecchio la cui testata
contiene un radioisotopo, solitamente schermato, ed una finestrella che fa fuoriuscire le radiazioni, una
volta aperta. Quest'apparecchio oggi in Italia non esiste più, ma può essere trovato ancora in Africa, o
in altri Paesi in via di sviluppo. Consente però di colpire il paziente da due direzioni diverse ed è più
potente dell'apparecchio di Roentgenterapia, con il risultato di ottenere radiazioni un po' più penetranti,
con possibilità di fare dei trattamenti (più che altro palliativi) più in profondità, seppur con dei limiti,
rappresentati ancora dal fatto che la dose è maggiore in superficie, per cui risulta comunque
impossibile utilizzare la radioterapia per curare tumori profondi.
 Negli anni '70, con l'acceleratore lineare, si sfrutta la presenza di un generatore di elettroni, i quali
vengono accelerati grazie alla presenza di un campo magnetico, vengono deviati grazie alla presenza
di lenti magnetiche ed urtano contro un bersaglio metallico. Urtando, frenano bruscamente e da questa
grande frenata si genera energia, sotto forma di fotoni. Si genera, quindi, un fascio di fotoni, che è
quello con cui si colpisce il paziente. Si usano i fotoni e non gli elettroni, perché questi ultimi, avendo
una massa, si fermerebbero in superficie. Gli elettroni da soli vengono usati quando bisogna curare un
tumore superficiale, come quello della pelle.
Con l'acceleratore di particelle si ha una omogeneità di distribuzione delle radiazioni molto maggiore ,
ma questo non ci basta, in quanto per colpire un tessuto profondo andiamo ancora ad irradiare in
maniera simile i tessuti circostanti.
 La tecnologia si evolve sia sulle macchine per il trattamento, sia sulle macchine di individuazione del
bersaglio e un miglioramento si è avuto con dei simulatori che consentono di "centrare" il bersaglio,
ovvero di individuarlo con tecniche radiologiche. Così è possibile inquadrare il bersaglio anche da
diversi punti di vista, per poi usare una tecnica di irradiazione a fasci multipli, che porta ad una maggior
concentrazione della dose intorno al bersaglio.
Il simulatore radiologico ha lo svantaggio che, utilizzando una metodica radiologica per individuare il
bersaglio, non permette di vedere dove si trovano organi come la prostata stessa. Questo obbliga ad
utilizzare dei campi di irradiazione piuttosto estesi, che inevitabilmente vanno ad interessare altri
organi.
 Il passo avanti dal punto di vista della pianificazione del trattamento è stato il fatto di non usare più
un apparecchio radiologico, ma di usare una TAC, con la quale la prostata (o altri organi, come l'utero,
il pancreas, ecc.) si vede. Con i TAC simulatori, o simulatori virtuali, si possono individuare delle
coordinate fuori e dentro al paziente, vederne tutti gli organi, ma anche calcolare l'effetto delle
radiazioni sugli organi circostanti il bersaglio, costruire delle mappe tridimensionali di distribuzione della
dose, al punto che oggi la radioterapia viene pianificata, dopo una prima scansione del paziente, su un
modello virtuale.
 Gli acceleratori oggi sono dotati di sistemi multilamellari, in cui tante lamelle sono poste in maniera
automatica dal sistema in una posizione tale da riprodurre la forma del bersaglio. In questo modo si
risparmiano gli organi sani che stanno al di fuori del campo di irradiazione. Questo tipo di applicazione
prende anche il nome di radioterapia conformazionale.
Questo sistema non è ancora del tutto soddisfacente, in quanto in alcuni zone le radiazioni, per poter
coprire tutto l'organo bersaglio, devono colpire ancora gli organi circostanti: ciò avviene perché molti
organi, come la prostata nel nostro esempio, hanno una forma concava in alcuni punti, per cui, dal
momento che le radiazioni non possono curvare, inevitabilmente non seguono il profilo dell'organo e
finiscono su altri (vescica e retto).
 E' possibile ottenere un risultato simile ad una curvatura con un sistema un po' complicato che
sfrutta dei fasci non omogenei: utilizzando piccoli fasci di radiazioni, ognuno dei quali ha intensità
differente, diretti in maniera specifica contro diversi punti dell'organo bersaglio, sempre utilizzando le
lamelle e con l'indispensabile aiuto del computer, si genera una distribuzione di dose molto più precisa.
Questo sistema, ovvero la radioterapia ad intensità modulata, è quello utilizzato dal 2000 per
irradiare anche bersagli complessi, anche se hanno delle concavità.

Bisogna ancora considerare due problemi:


1. la prostata (e allo stesso modo gli altri organi) si muove, a seconda di fattori come il riempimento
della vescica e dell'intestino;
2. centrare il "target" è un processo che può sempre essere soggetto ad un imprecisione geometrica
nell'ordine di qualche millimetro.
C'è quindi un doppio problema geometrico di incertezza, per cui dopo aver impostato il trattamento sulla
base delle coordinate trovate, bisogna comunque tenersi un po' più larghi per essere sicuri di colpire ogni
giorno il tumore. Questo a meno che non ci sia qualche sistema che tutti i giorni possa rilevare la posizione
esatta della prostata: il risultato si ottiene mettendo sull'acceleratore lineare dei sistemi radiologici che
permettono di fare ogni giorno la TAC al paziente e vedere ogni giorno la prostata dov'è.

 Ci sono vari modi per fare tutto ciò: si possono utilizzare macchine robotiche; macchine ibride che
fanno la terapia e la TAC; un sistema più rudimentale che utilizza dei semi di oro posti nella prostata:
l'oro è molto denso, quindi è ben visibile alle radiografie, per cui tutti i giorni si può ricavare la posizione
della prostata.
Con questi sistemi si ottiene la radioterapia 4D, ad indicare che si ha il controllo del fattore tempo: nel
tempo il tumore si sposta e con questi sistemi è possibile sapere in che posizione è.

 Le tecniche di radioterapia viste finora considerano come target l'organo colpito dal tumore e non il
tumore stesso, per cui inevitabilmente si irradiano parti sane dell'organo. L'ideale sarebbe concentrare
la dose sulla parte malata dell'organo, in maniera tale da poter anche aumentare tale dose, senza
effetti collaterali maggiori, con una resa terapeutica migliore. Il problema è che con la TAC non si vede
il tumore; però questo può essere visto con la RMN, o con la PET-TAC.
Allora, utilizzando vari sistemi che fondano diverse modalità di imaging, si può scegliere di volta in volta
il miglior sistema di visualizzazione del tumore possibile e fonderlo con la TAC. A questo punto si può
essere più precisi e colpire il tumore e non l'organo.
Questa è la IG-RT, ovvero la radioterapia guidata dalle immagini, utilizzata ai giorni nostri, grazie ad
una collaborazione massima tra radiologi e medici nucleari, che permette di avere la massima
accuratezza.
 Tra le tecniche moderne esistono dei sistemi di posizionamento estremamente accurati, millimetrici,
che permettono di colpire la massa tumorale con estrema precisione, da più direzioni, ovvero
utilizzando fino a 124 fasci diversi, ottenendo una dose concentrata in quel punto estremamente alta ed
estremamente bassa negli altri punti. In questo caso la radioterapia (stereotassica) è talmente
precisa che va a sostituire parzialmente la chirurgia e non necessita nemmeno di troppe applicazioni: in
alcuni casi ha capacità ablativa dopo solo cinque sedute, contro le solite trenta.
 Per quanto riguarda le particelle pesanti, queste sono dotate di massa molto più alta degli elettroni
ed hanno un effetto biologico molto considerevole. Le macchine di adroterapia, che le sfruttano, sono
nate già da molto tempo, ma si stanno commercializzando solo negli ultimi anni, perché fino a poco
tempo fa costavano circa 120 milioni di dollari, tanto che in Italia al momento ce n'è solo una, a Pavia.
Per accelerare le particelle pesanti non basta un acceleratore lineare lungo un metro, che è quello
utilizzato per i fotoni, ma uno lungo alcuni chilometri: dal momento che non si può costruire una
macchina lunga chilometri, c'è bisogno di un percorso circolare, di un ciclotrone, all'interno del quale
le particelle vengono accelerate più volte, fin quando raggiungono una velocità tale da dare
quell'energia utile per fare il trattamento sul paziente.
 La radioterapia intraoperatoria è utilizzata durante interventi chirurgici, nel momento in cui gli
organi che normalmente si frapporrebbero tra il fascio di radiazioni e il bersaglio sono stati spostati: la
cute viene incisa e gli altri organi sono spostati manualmente. A quel punto si può a tutti gli effetti
"mirare" al bersaglio con il macchinario e somministrare una forte dose di radiazioni, che solitamente
sarebbe pericolosa, ma in questo caso no, perché è utilizzata in un contesto in cui non può colpire
organi sani, che sono stati, appunto, spostati. Tale dose viene data utilizzando un fascio di elettroni e
non di fotoni, perché è vero che gli elettroni si fermano in superficie, ma data la condizione in cui
vengono somministrati, ciò che vogliamo è proprio che questi si fermino in superficie, ovvero sul
bersaglio.