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CORSO DI LAUREA IN

TECNICHE
AUDIOPROTESICHE
Anestesiologia
II anno

Prof.ssa G. La Camera

ANESTESIA
CONDIZIONE CHE RENDE IL PAZIENTE
INSENSIBILE ALLO STIMOLO
CHIRURGICO

Latto chirurgico causa inevitabilmente


dolore, che a sua volta determina:
percezione cosciente e memorizzazione
reazioni somatiche (fuga), emotive (paura,
angoscia), neurovegetative (tachicardia,
ipertensione, sudorazione, ecc.)

Il 16 ottobre 1846 a Boston, William Morton effettu


la prima dimostrazione pubblica di unanestesia generale
con lutilizzo delletere

Esistono differenti tecniche di


anestesia:

topica
locale
loco-regionale
sedazione
generale
combinata

Anestesia topica o di superficie


E un'abolizione reversibile della sensibilit in
una piccola parte del corpo mediante la
somministrazione esterna e localizzata di
anestetici sotto forma di creme, unguenti,
spray o colliri, in genere su una zona di cute o
mucosa.

Anestesia locale
E
un'abolizione
reversibile
della
sensibilit in una piccola parte del corpo
mediante la somministrazione localizzata
di anestetici attraverso infiltrazione
della cute o del sottocutaneo nella zona
interessata dall'intervento.

Anestesia loco-regionale
E un'abolizione reversibile della sensibilit
e della motilit in una regione del corpo
mediante l'iniezione selettiva di anestetico
intorno ad un tronco o un plesso nervoso
(anestesia tronculare o plessica);

a livello midollare (anestesia spinale);

a livello perimidollare (anestesia epidurale).

Anestesia tronculare

Anestesia spinale

Anestesia epidurale

Con l'anestesia loco-regionale solo una zona


specifica del corpo anestetizzata: il dolore
proveniente da questa zona viene bloccato e non
arriva
al
cervello.
I vantaggi sono: eliminazione del dolore pur
restando svegli e minori effetti collaterali
rispetto all'anestesia generale (mal di gola,
nausea, vomito).

Sedazione
Consiste nellabolizione o riduzione dello stato
di coscienza. Pu essere profonda o cosciente;
utilizzata per procedure diagnostiche o
terapeutiche poco cruente e dalla durata
limitata, quali le endoscopie, o in associazione a
un'anestesia locale.

Anestesia generale
uno stato farmacologicamente
indotto caratterizzato da:

ipnosi = abolizione della coscienza


amnesia = abolizione del ricordo
analgesia = soppressione del dolore
miorisoluzione = rilassamento dei muscoli

Anestesia combinata
E la combinazione di anestesia generale e loco-regionale al
fine di ridurre il fabbisogno di anestetici generali,
abbreviare la fase di risveglio e permette di gestire
meglio l'analgesia, sia durante che dopo l'intervento
chirurgico. Per questi motivi consente di effettuare
un'anestesia pi superficiale e quindi pi sopportata da
persone in precarie condizioni di salute.

Lanestesia generale pu essere


considerata come un coma
farmacologico, che deve essere:
reversibile

facilmente controllabile
elevato indice terapeutico (dose
letale/dose efficace)
pochi effetti collaterali

Lanestesia generale pu essere realizzata


con diverse associazioni di farmaci che
possono essere somministrati per via:

inalatoria: gas anestetici

endovenosa: ipnotici (tiopentone sodico,


propofol, benzodiazepine), analgesici
(derivati della morfina: fentanil),
miorilassanti

Una normale anestesia generale suddivisa


nelle seguenti fasi:
Preanestesia: in cui si somministrano farmaci ansiolitici,
per la riduzione delle secrezioni salivari e
tracheobronchiali e per la diminuzione dellattivit vagale
cardiaca e digestiva
Induzione: in cui si ottiene la perdita di coscienza del
paziente e si eseguono le manovre per il controllo delle vie
aeree (intubazione) e della ventilazione.
Mantenimento: il periodo durante il quale si mantiene un
livello adeguato di anestesia per rendere possibile l'atto
chirurgico
Risveglio: corrisponde al recupero della coscienza e alla
stabilizzazioni delle funzioni vitali

Le tecniche di mantenimento possono


essere:
Anestesia bilanciata: caratterizzata da
ipnotici per via inalatoria ed analgesici per
via endovenosa
Anestesia totalmente endovenosa (TIVA)
Anestesia gassosa: ormai in disuso,
prevede l'ausilio esclusivo dei gas.

La preparazione allintervento comprende linsieme dei


provvedimenti igienici, fisioterapici e terapeutici atti a
determinare le migliori condizioni di operabilit del
paziente

ottimizzazione del trattamento di patologia


preesistenti (ipertensione, aritmie, diabete,
ipertiroidismo, BPCO)

sospensione del fumo (4-6 settimane o almeno 12-24


ore prima dellintervento)

rialimentazione di un paziente denutrito

trattamento specifico in pazienti con storia di atopia


(iperreattivit allergica)

Il digiuno preoperatorio necessario per prevenire il


vomito e laspirazione polmonare. I pazienti che devono
essere sottoposti a chirurgia elettiva con anestesia
generale o locoregionale o con sedazione, devono
osservare il seguente schema

In alcuni pazienti indicato il posizionamento del


sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco e
permettere la rimozione del suo contenuto (occlusione
intestinale)

Lanestesia una disciplina nella quale


possono verificarsi con relativa facilit
eventi critici, poich il contesto in cui
latto anestesiologico si compie dinamico
e complesso, la situazione clinica si
modifica momento per momento e
lambiente
di
lavoro
presenta
strumentazioni a contenuto tecnologico
elevato

La qualit delle attrezzature


dedicate allanestesia
direttamente proporzionale
alla qualit e alla sicurezza
della prestazione.
Linfermiere di sala prima di ogni intervento
tenuto al controllo di tutto il materiale
occorrente allanestesista e del suo immediato
ripristino alla fine della seduta operatoria.
inoltre di sua competenza la verifica del
funzionamento di ogni apparecchiatura, della loro
pulizia e disinfezione.
A seguire vengono presentati i presidi necessari per lanestesia generale

Laringoscopio con lame di almeno


tre misure

laringoscopia
intubazione

Pinza di Magill

utile per lintubazione nasale o per rimuovere corpi


estranei presenti al di fuori delle corde vocali

Maschere facciali per


ventilazione di varie misure

Cannule orofaringee o nasofaringee

Pallone Ambu e circuito


di ventilazione manuale

Tubi endotracheali, mandrini e siringa per


gonfiare il palloncino

Maschera laringea

Raccordi e filtro igroscopico e


antibatterico

Aspiratore dedicato per


lanestesista e sondini di
aspirazione

Gli apparecchi di anestesia si sono evoluti da semplici


sistemi pneumatici in grado di ventilare il paziente a
complesse stazioni di lavoro totalmente integrate

Sistema di alimentazione di gas freschi (O2


e aria)
centralizzato
connettori di calibro diverso
specifici per ogni gas

attacchi e bombole con diverso


codice di colore

Canestro di calce sodata


CO2 + Ca(OH)2

CaCO3 + H2O + calore

ha il compito di assorbire la CO2

Ventilatore meccanico

La maggior parte consiste in un sistema pneumatico che


per mezzo di una pompa alternata comprime i gas durante
la fase inspiratoria e li scarica al paziente attraverso la
valvola inspiratoria

Vaporizzatore

Trasforma lanestetico dallo stato di liquido a


quello di vapore e ne libera una concentrazione
controllabile

Sistema di eliminazione dei


gas

evita la dispersione dei gas anestetici espirati


nellambiente della sala operatoria

Linfermiere di sala operatoria ha la


possibilit di istituire delle check-list al fine
di documentare il controllo continuo delle
apparecchiature prima e dopo le sedute
operatorie, il loro corretto funzionamento,
la pulizia e disinfezione, la sostituzione dei
materiali
monouso.
Deve
essere
inoltre
verificare
la
disponibilit dei farmaci e dei presidi tecnici
sia dimpiego ordinario che per lemergenza.

ANESTESIA IN ORL
La gestione anestesiologica di
un paziente sottoposto a
chirurgia otorinolaringoiatrica
ORL comprendente interventi
di:
- Testa
- Collo
- Orecchio, naso e gola
pone una serie di problemi

Diagnosi delle alterazioni a carico delle vie aeree


causate da infezioni, tumori, traumi o difetti
congeniti.
Garanzia di perviet delle vie aeree in un paziente
con anatomia alterata.
Scelta degli anestetici pi appropriati.
Intubazione difficile
Iperattivit del riflesso vagale
Definizione del momento pi appropriato per
lestubazione ed eventuali complicanze

VALUTAZIONE DELLE VIE

AEREE
Nel soggetto sano il flusso nelle vie aeree superiori,
attraverso trachea, bronchi, bronchioli
e alveoli
avviene senza alcuno sforzo. In presenza
di
ostruzioni dovute a tumori , infezioni
o traumi lo
scambio gassoso pu rendersi difficoltoso; in questi
casi ,prima di intraprendere
un anestesia
fondamentale assicurarsi del grado di perviet delle
vie aeree con un attenta anamnesi ed indagini
strumentali (RX della colonna aerea laringo tracheale
o una TC o RM).

Particolare attenzione va riservata ai seguenti fattori:


Mobilit della mandibola
Stato della dentatura
Mobilit del collo
Perviet delle vie aeree
Decorso e diametro della trachea
Dimensioni e localizzazione di un eventuale tumore

Se si prevedono delle difficolt allintubazione questa


dovr essere eseguita con lausilio di un
laringoscopio o broncoscopio a fibre ottiche

Le operazioni e gli interventi diagnostici alle vie aeree


presentano un importante pericolo di ostruzione,
causate da: sangue, secrezioni, tessuto, edema,
ecc.
Per questo motivo preferibile una anestesia generale
con intubazione endotracheale, con tubi armati non
piegabili.

Grande attenzione va posta durante lestubazione, in


quanto se presenti sangue e secrezioni queste
possono essere aspirate nei polmoni.
In tal caso il paziente andrebbe estubato solo quando i
riflessi protettivi sono tornati completamente.

APPROCCIO
ANESTESIOLOGICO
La maggior parte dei pazienti viene operata in
elezione, mentre le urgenze sono rare.
I pazienti in genere si presentano in buona salute e di
et variabile.
Prima dellintervento va sempre eseguita una
valutazione anestesiologica con esami clinici, di
laboratorio e strumentali, al fine di classificare i
pazienti in base al rischio anestesiologico.

La visita anestesiologica, in accordo con le


Vvisi
raccomandazioni della SIAARTI (Societ Italiana
di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia
Intensiva) deve garantire:

Unindagine clinica completa


che consenta di scegliere la
tecnica anestesiologica pi
appropriata a quel tipo di
paziente

La terapia antalgica

Lesame obiettivo pone particolare attenzione alla


conformazione di :capo
collo
regione facciale
bocca
dentatura
in base alla valutazione dei quali si stabiliscono indici
predittivi di difficolt di intubazione.
Le linee guida suggeriscono la valutazione almeno dei
tre seguenti parametri: test di Mallampati
distanza mento-tiroidea
estensione atlante- occipitale

La valutazione anestesiologica si concluder con


lassegnazione del paziente ad una classe di rischio
operatorio secondo le classificazioni dellAmerican
Society of Anesthesiologist (ASA)
I buona salute
II malattia lieve
III malattia grave non invalidante
IV malattia invalidante con prognosi sfarovele
V moribondo decesso prognosticabile nelle 24h

Lanestesia generale consiste in unassociazione di


modificazioni del comportamento e della percezione
caratterizzata
dalla
depressione
farmacologicamente indotta e reversibile del sistema
nervoso.
Tale tecnica ha lobbiettivo di abolire la
memorizzazione della procedura, la percezione
degli stimoli dolorosi e la risposta neurovegetativa
ad essi associati.

I cardini dellanestesia generale sono:


1) IPNOSI (abolizione della coscienza)
2) ANALGESIA (abolizione del dolore)

3) MIORISOLUZIONE (abolizione dellattivit muscolare)


4) PROTEZIONE NEUROVEGETATIVA

A seconda dei farmaci impiegati e della loro via di


somministrazione, lanestesia generale pu essere:
Inalatoria

Bilanciata (farmaci inalatori + analgesici)


Totalmente endovenosa(TIVA)
Combinata (Generale + locoregionale)

Premedicazione
Poco prima che il paziente entri in sala operatoria va
eseguito un accesso venoso periferico con agocannula
di diametro variabile, al fine di infondere fluidi e farmaci.

Nei pazienti ritenuti ad alto rischio si pu anche inserire un


catetere venoso centrale (in vena giugulare interna).

I farmaci per la premedicazione anestetica


comprendono:
- Ansiolitici/sedativi (benzodiazepine)
- Analgesici (paracetamolo,FANS,)
- Antiemetici (desametasone, antagonisti della
serotonina,)
- Gastroprotettori (anti H2, PPI,)
- Anticolinergici (atropina)
La premedicazione, oltre a ridurre lansia legata
allintervento chirurgico e a proteggere il paziente da
eventuali complicanze, riduce la somministrazione
intraoperatoria di farmaci anestetici.

Durante lintervento deve sempre essere eseguito


il monitoraggio standard della narcosi:
Monitor ECG
Pulsiossimetro
Capnometro
Pressione arteriosa
Frequenza cardiaca

INDUZIONE
Fase molto delicata per la necessit di vicariare la
respirazione spontanea e il controllo delle vie aeree,
il pi delle volte volutamente aboliti dai farmaci
utilizzati.
Si ottiene con la somministrazione di farmaci ipnotici,
analgesici, miorilassanti secondo le specifiche
necessit.

Farmaci ipnotici
Lipnosi ottenuta tramite:
1) anestetici endovenosi (tiopentale sodico,
propofol, benzodiazepine)

2) anestetici inalatori (protossido dazoto,


anestetici alogenati quali sevoflurano,
desflurano)

Farmaci Analgesici
Si distinguono principalmente 3 gruppi:
Paracetamolo

FANS (antiinfiammatori non steroidei)


Oppioidi (tramadolo, morfina, fentanyl)

Miorisoluzione
E utilizzata in anestesia per facilitare lintubazione
endotracheale,
la
ventilazione
meccanica,
assicurare limmobilit del paziente e facilitare
lintervento chirurgico.
A tal fine vengono impiegate due categorie di
miorilassanti quali:
- Depolarizzanti (succinilcolina)
- Non depolarizzanti (rocuronio, cisatracurio,)

Mantenimento dellanestesia
Il paziente, durante lintervento, viene mantenuto in
stato di:
Ipnosi
Analgesia
Miorisoluzione
Stabilit emodinamica
Adeguata ventilazione

Mediante la somministrazione degli opportuni farmaci,


il reintegro di liquidi ed elettroliti ed il rimpiazzo di
eventuali perdite ematiche

Fase di Risveglio
Il paziente deve essere sottoposto a monitoraggio dei
parametri vitali quali:
Respiratori (saturazione, FR)
Cardiocircolatori (FC, PA)
Neurologici (coscienza, riflessi della tosse e della
deglutizione, orientamento temporo-spaziale,
esecuzione di ordini semplici)
Vanno inoltre controllati la temperatura corporea, la
diuresi, gli accessi vascolari e le perdite ematiche.

A seconda del tipo di paziente, di patologia e di


intervento chirurgico, la sorveglianza postoperatoria
pu essere predisposta in:
Reparto
Recovery room
UTI

Anestesia in chirurgia ORL


Lanestesia in chirurgia ORL pu riguardare
pazienti compresi in un range det
estremamente ampio :
Bambini
sani
portatori di patologie congenite
Adulti
Anziani

malattie mediche associate


ipertensione diabete

BPCO

A questa ultima categoria di pazienti si pu


associare la presenza di una patologia tumorale .
Inoltre si associa spesso uno stato di nutrizione
scadente e anamnesi positiva per fumo e alcool.
Anche la durata degli interventi in chirurgia ORL
estremamente variabile; si pu andare ad estesi
interventi di demolizione e ricostruzione, di durata
superiore a otto-dieci ore ad interventi di breve
durata.
E per importante sottolineare come ad una
chirurgia di breve durata o minore non
corrisponde un anestesia meno impegnativa.

CHIRURGIA ORL
Alcune procedure sono eseguite
indifferentemente nelladulto e nel bambino
come la chirurgia del naso
la chirurgia laser delle vie aeree.
La chirurgia per: traumi del maxillo facciale,
infezioni o i tumori delle vie aeree
lartroscopia dellarticolazione temporo
mandibolare
invece pi frequentemente praticata sul paziente
adulto.

INTERVENTI SULLORECCHIO
In chirurgia otologica, lanestesista affronta
situazioni pi disparate per et e
condizioni generali.
Fra gli interventi di maggior frequenza a
carico dellorecchio riscontriamo interventi
di timpanoplastica o di masteidectomia.

Alcune procedure chirurgiche sullorecchio di


durata breve(inferiore a 1h) possono essere
eseguite in anestesia per infiltrazione completando
leffetto dellanestesia locale con una modesta
sedazione.
Dopo premedicazione con atropina e diazepam, si
ricorre a fentanyl associato a propofol o in
alternativa a midazolam.

Lobiettivo mantenere sia la collaborazione del


paziente che la presenza dei riflessi protettivi delle
vie aeree.

Operazioni di lunga durata possono essere condotte


con
anestesia
generale
con
intubazione
endotracheale. Pu essere indotta con la tecnica
inalatoria, endovenosa o mista.
Lanestesia per inalazione utilizza preferibilmente
lisoflurano che non sensibilizza il miocardio alle
catecolamine, eventualmente associato a una miscela
contenente N2O.

Lanestesia endovenosa viene condotta


associando infusione continua di propofol a
fentanyl e atracurio a basso dosaggio.

EFFETTI DEL PROTOSSIDO DAZOTO


SULLORECCHIO MEDIO
In caso si somministrazione di elevate quantit di
protossido dazoto(N2O) tale gas diffonde pi velocemente
nellorecchio medio e rilascia azoto; in tal modo aumenta
la pressione nellorecchio medio,in particolare se la
funzione di aereazione della tuba di Eustachio
danneggiata. Con laumento della pressione il timpano
viene spinto verso lesterno, effetto indesiderato in caso di
timpanoplastica.
Quando viene interrotta la somministrazione di N2O, il gas
viene riassorbito molto velocemente:in tal modo si pu
instaurare una pressione negativa che pu favorire la
comparsa di una otite media.

Ci pu compromettere lesito dellintervento


eseguito in microchirurgia.
La sospensione della somministrazione di N2O
15 min. prima della chiusura della membrana
timpanica evita tale complicanza.

IPOTENSIONE CONTROLLATA
Gli interventi di microchirurgia allorecchio
richiedono un campo operatorio privo di
sangue. Per questo a volte viene attuata la
tecnica dell ipotensione controllata, ottenuta
infiltrando localmente con adrenalina; la
pressione arteriosa sistolica va mantenuta, se le
condizioni generali del paziente lo permettono,
intorno a 80/90 mmHg; lirrigazione del campo
operatorio con alcune gocce di soluzione di
adrenalina per alcuni minuti riduce ulteriormente
il microsanguinamento.

STIMOLAZIONE INTRAOPERATORIA
DEL NERVO FACCIALE
Spesso necessario identificare il nervo facciale
per proteggerlo da una eventuale lesione;per
questo utile il ricorso ad uno stimolatore
nervoso. Tuttavia il suo impiego utile
solamente se non vi un rilassamento
muscolare completo. Pertanto, per non
ostacolare la verifica della posizione del nervo
facciale, non si procede a curarizzazione
durante l intervento. Inoltre il viso rimane visibile
grazie allimpiego di teli di plastica trasparenti.

PROBLEMI GENERALI E SPECIFICI


DELLA CHIRURGIA OTOLOGICA
Fatta eccezione per la chirurgia allorecchio, si
deve conciliare lesigenza delloperatore di avere
una visione la pi ampia possibile con lesigenza di
permettere:
adeguata ventilazione del paziente

controllare la via aerea


impedire che sangue e tessuti dal campo
operatorio o compressioni meccaniche la

INTERVENTI AL NASO
Gli interventi al naso pi frequenti sono:
Correzioni delle deviazioni del setto
Correzioni plastiche
Interventi sui seni paranasali
Ricomposizione di fratture delle ossa
nasali
Polipectomie

EPISTASSI
E un'emorragia originatasi all'interno delle fosse nasali. Il
sangue pu fuoriuscire anteriormente attraverso le narici
oppure pu transitare posteriormente nella faringe.
La terapia chirurgica consiste nella legatura del vaso
responsabile del sanguinamento.
Particolare
attenzione
va
posta
nel
ricercare
preoperatoriamente eventuali segni di ipovolemia dovuta
a sanguinamento protratto nel tempo, ed escludere
possibili alterazioni della coagulazione.
Devono quindi essere disponibili sacche di sangue da
trasfondere.

INTERVENTI SUI SENI PARANASALI


Particolare attenzione va posta in tali tipi di
interventi per lelevato di rischio di
sanguinamento.

ANESTESIA IN CHIRURGIA ORL


PEDIATRICA
La gestione in sicurezza di bambini sottoposti a
chirurgia ORL resa particolarmente onerosa
dallangustia delle vie aeree.
Gli interventi pi frequenti sono sicuramente quelli
di tonsillectomia ed adenoidectomia.
Fondamentale a tal proposito risulta la valutazione
preoperatoria del bambino.

Negli
interventi
di
adeno-tonsillectomia
pediatrica lanestesista deve ottenere la perdita
di coscienza nel modo pi atraumatico
possibile,garantire al chirurgo condizioni di
lavoro ottimali, posizionare un accesso venoso
per linfusione di fluidi e dei farmaci necessari,
ottenere un risveglio rapido e un pronto ripristino
dei riflessi protettivi delle vie aeree.
La premedicazione eviter i sedativi in bambini
con apnea ostruttiva notturna ma sar bene
somministrare il vagolitico al fine di minimizzare
le secrezioni nel campo operatorio.

Lanestesia viene di solito indotta in maschera con un


alogenato, ossigeno e protossido . Il monitoraggio
dei parametri vitali si basa su stetoscopio
precordiale,
ECG,pressione
arteriosa
e
pulsossimetro.
Il risveglio deve essere rapido e altrettanto importante
il fatto che , prima dellestubazione e del
trasferimento nella recovery room, il bambino sia
vigile ed in grado di espellere con efficacia sangue e
secrezioni oro-faringee.
Fra le complicanze pi importanti dopo tonsillectomia
c sicuramente lemorragia; seguono il vomito ed il
dolore post-operatorio. Fra le complicanze rare ma
potenzialmente letali da annoverare ledema
polmonare acuto da disostruzione delle vie aeree.

LARINGOSCOPIA
La laringoscopia permette di visualizzare la
mucosa laringea e le corde vocali tramite uno
strumento chiamato laringoscopio.
Utilizzata a scopo diagnostico o per interventi.
Se eseguita su paziente in anestesia generale pu
presentare alcune difficolt poich lotorino e
lanestesista si trovano entrambi alla testa del
paziente dividendosi cosi le vie aeree.

CHIRURGIA LASER-LARINGEA

In caso di papillomi alla laringe si pu ricorrere


allutilizzo del laser;tecnica che usa lazione
termica per la distruzione dei tessuti.
Va prestata particolare attenzione poich
anche il tubo endotracheale pu essere
danneggiato dal raggio laser.
Complicanza di questo tipo di chirurgia
lostruzione delle vie aeree causata da
edema e sanguinamenti;in questo caso
consigliabile luso del desametasone

LARINGECTOMIA
E lasportazione completa della laringe.
Solitamente di tratta di pazienti forti fumatori o
alcol dipendenti con patologie polmonari
croniche ostruttive e patologie cardiovascolari.

Sono pazienti di difficile intubazione e nei casi pi


severi consigliata, nel preoperatorio, una
tracheotomia elettiva in anestesia locale.

TRACHEOTOMIA
La tracheotomia un intervento chirurgico che
consiste nell'incisione chirurgica della trachea,
per aprire una via respiratoria alternativa a
quella naturale. Questo intervento viene
praticato di routine nei pazienti che necessitano
di intubazione endotracheale per periodi, in
genere, superiori ad una settimana (es. stato di
coma prolungato), o all'inizio di interventi
chirurgici alla testa e al collo che rendono
impossibile l'intubazione

Si esegue praticando una incisione cutanea


trasversale allaltezza del secondo e del terzo
anello tracheale, per poi introdurre una cannula
tracheale. Successivamente si controlla la
corretta posizione tramite lauscultazione del
torace.
Pu essere eseguita in:
elezione, con paziente in anestesia generale e
intubato per via endotracheale
urgenza.

TRACHEOTOMIA DURGENZA
E un intervento pieno di complicanze che pu
essere eseguito solo su indicazione
urgente;quando cio si ha unostruzione delle
vie aeree superiori e non possibile una
intubazione endotracheale.
Si esegue in anestesia locale.
Esconsigliabile la somministrazione di sedativi per
non compromettere la ventilazione gi
difficoltosa.

Le pi importanti complicanze sono:


Sanguinamento
Pneumotorace
Mancato posizionamento della cannula
Ostruzione della cannula
Enfisema sottocutaneo
Perforazione dellesofago

INALAZIONE DI CORPO
ESTRANEO
Un importante causa di morbilit e mortalit sia
nel bambino che nelladulto rappresentato
dallingestione di corpi estranei.
Il pz si presenta clinicamente con fame daria con
un grado pi o meno grave di insufficienza
respiratoria.
Tutti i corpi estranei ingeriti vanno rimossi in sala
operatoria e vanno considerate emergenze.

Non va somministrata al pz nessuna sedazione


prima di aver rimosso il corpo estraneo .
Se il pz ha mangiato di recente lanestesia va
indotta per via endovenosa altrimenti si procede
con un anestesia inalatoria in maschera.
Dopo aver rimosso il corpo estraneo con un
broncoscopio si esegue un esame completo di
tutto lalbero bronchiale.

Complicanze post-operatorie
La nausea e il vomito sono tra le pi frequenti nel
post-opetratorio di chirurgia orl.
Il riflesso del vomito si trova sotto il controllo
della porzione dorsale della formazione
reticolare laterale e dellarea chemoreccetrice.

Sebbene il controllo del vomito sia


originariamente di tipo centrale, gli stimoli
afferenti provengono dalla periferia,dal labirinto e
dal centro oculomotore.
Lincidenza di tali disturbi pu essere ridotta da un
corretto uso delle tecniche anestesiologiche e
dalluso di farmaci specifici.

II
IIl dolore postoperatorio in chirurgia ORL un
aspetto importante in quanto i distretti interessati
sono particolarmente riflessogeni.
Sicuramente va trattato prima che ci sia
lincisione chirurgica per prevenire la comparsa
di dolore nel postoperatorio.

TECNICO AUDIOMETRISTA

I Tecnici Audiometristi sono (ai sensi della legge 10 agosto 2000, n. 251,
articolo 3, comma 1) operatori delle professioni sanitarie dellarea tecnicodiagnostica che svolgono, con autonomia professionale, procedure tecniche
necessarie allesecuzione di metodiche diagnostiche sulla persona, in
attuazione di quanto previsto nei regolamenti concernenti l'individuazione
delle figure e dei relativi profili professionali definiti con decreto del Ministro
Della sanit.
Nellambito della professione sanitaria del Tecnico Audiometrista, i laureati in
Tecniche Audiometriche sono operatori sanitari che svolgono la loro attivit
prevenzione
valutazione
riabilitazione
delle patologie del sistema uditivo e vestibolare, nel rispetto delle attribuzioni e
delle competenze diagnostico terapeutiche del medico.

Laudiometrista opera nei settori di

Neonatologia, Materno infantile, Geriatrico,

Nei campi della Diagnostica e della Riabilitazione,


nella Medicina Legale e Medicina del Lavoro,
nelle Strutture Termali, in Enti pubblici o privati.
Collabora con altre figure professionali ai programmi di prevenzione e di
riabilitazione delle sordit utilizzando tecniche e metodologie strumentali e
protesiche.

PREVENZIONE

Eseguire misure fonometriche nell'ambito di indagini sull'inquinamento


acustico collaborando con altre figure professionali
Effettuare screening al fine di evidenziare precocemente le patologie del
sistema uditivo in collaborazione con altri professionisti
Raccogliere scientificamente i dati dello screening
Organizzare campagne informative al fine di prevenire e ridurre rischi
derivanti da esposizione a rumore in collaborazione con altre figure
professionali
Attivare programmi di prevenzione (in ambito lavorativo) e formazione dei
lavoratori esposti a rumore

Valutazione

Deve conoscere tutte le indagini audiometriche volte a valutare il livello di


ipoacusia
Valutare lo stato e la natura della ipoacusia
Individuare le indagini diagnostiche pi appropriate

rRiabilitazione

Progettare programmi di prevenzione


Riabilitare l'apparato uditivo e vestibolare
Scegliere la modalit riabilitativa pi adeguata
Elaborare il piano riabilitativo
Applicare procedure, protocolli, linee guida e istruzioni operative
Motivare il paziente a condividere i trattamenti
Proporre l'adozione di ausili protesici e /o impiantistici
Addestrare all'utilizzo di ausili protesici e/o impiantistici
Eseguire l'attivazione degli ausili impiantistici
Valutare l'efficacia/ beneficio audiologica dell'ausilio
protesico e/o impiantistico
Somministrare questionari valutativi (di gradimento)
Stendere relazioni sui soggetti seguiti
Verificare efficacia della metodologia riabilitativa applicata

Audioprotesista

E figura rilevante nellapproccio sanitario che deve affrontare una deprivazione


sensoriale tanto invalidante come lipoacusia;
soprattutto se si considera il numero in crescita di anziani che presentano deficit
uditivi
il 60% della popolazione tra i 70 e i 79 anni,
il 33% di quella compresa tra i60 e i 69 anni,
il 20% di quelli con et fra i 50 e i 59 anni
e la tendenza a individuare e protesizzare i bambini ipoacusici fin dalla pi
tenera et in seguito a diagnosi precoci, al giorno doggi sempre pi
diffusamente realizzate.

Lattivit del Tecnico Audioprotesista si realizza attraverso interventi specifici


intellettualmente autonomi e responsabili, di natura preventiva,tecnico
riabilitativa e relazionale.
Deve compiere la selezione, fornitura, adattamento e controllo degli ausili che
prevengono, suppliscono la disabilit uditiva,nonch leducazione protesica
dellipoacusico, il controllo della permanenza dellefficacia dellapplicazione e
la verifica e manutenzione degli ausili applicati.
Identificare i bisogni riabilitativi audioprotesici del paziente e della collettivit che
lo circonda mediante l'acquisizione di informazioni oggettive e soggettive
Gestire il colloquio con l'ipoacusico
Adottare strumenti di valutazione standard
Costruire strumenti non standardizzati per la valutazione e l'osservazione del
paziente e di ci che lo circonda
Partecipare alla fase protesico riabilitativa nell'ambito dei progetti di screening
Formulare obiettivi per la rimediazione dell'ipoacusia
Individuare le necessit fisiche, psicologiche e sociali che attraverso la
rimediazione dell'ipoacusia potranno subire un recupero funzionale
significativo

PROMOZIONE

Sensibilizzare la comunit al fenomeno dell'ipoacusia


Progettare campagne di sensibilizzazione ed educazione della comunit nei
confronti dell'ipoacusia anche tramite un approccio multidisciplinare
Progettare programmi di screening capillare sulla comunit
Prevenire la disabilit uditiva
Educare la comunit scolastica all'approccio corretto con tutte le fonti di
rumore che possono causare danni permanenti al sistema uditivo
Progettare programmi di educazione alla salute per un corretto stile di vita
Attuare programmi di educazione alla salute per un corretto stile di vita
Promuovere la prevenzione del danno da rumore negli ambienti lavorativi
pi a rischio
Promuovere la sorveglianza degli ambienti particolarmente frequentati dai
giovani dove l'esposizione prolungata al rumore pu causare danni uditivi
permanenti
Identificare la soluzione di ascolto, singola o integrata, pi adatta alla
prevenzione/correzione dello specifico deficit uditivo

ASSISTENZA

Contribuire ad una corretta diagnosi da parte del team multidisciplinare


Valutare insieme all'assistito i bisogni al fine di stabilire una strategia per una
corretta rimediazione dell'ipoacu
Elaborare il piano di assistenza anche in collaborazione con altri profili socio
sanitari
Applicare le tecnologie a disposizione per ottimizzare il risultato della
rimediazione uditivo
Mettere in atto il piano di rimediazione
Applicare protocolli e istruzioni operative
Prevenire e affrontare le criticit che emergono durante il processo di
rimediazione

RIABILITAZIONE

Rimediare l'ipoacusia
Individuare l'ausilio acustico e l'accoppiamento meccano-acustico pi idonei alla migliore
compensazione del deficit uditivo e al comfort individuale
Fornire ausili uditivi Adattare ausili uditiviControllare ausili uditivi
Rilevare l'impronta del condotto uditivo
Progettare sistemi di accoppiamento acustico
Applicare sistemi di accoppiamento acustico
Somministrare prove di funzionalit valutativa uditiva, prove di selezione, regolazione e
applicazione di ausili acustici
Effettuare accertamenti anamnestici e strumentali atti alla definizione del campo
dinamico uditivo monoaurale e binaurale
del soggetto e le condizioni di rapporto segnale/rumore
Gestire la tecnoclogia adeguata degli ausili uditivi
Gestire l'amplificazione e le tecnologie atte all'ottimizzazione del rapporto segnale/rumore
alla dinamica uditiva residua del soggetto e al suo stile di vita
Sostenere la persona nella scelta di soluzioni uditive e riabilitative
Predisporre specifici protocolli
Condividere il progetto riabilitativo individuale
Addestrare all'utilizzo di ausili uditivi
Individuare l'amplificazione e le tecnologie atte all'ottimizzazione del rapporto
segnale/rumore alla dinamica uditiva del soggetto e al suo stile di vita
Valutare l'efficacia dell'applicazione Verificare nel tempo efficacia e efficienza del sistema
acustico realizzato

MISSION:

L'audioprotesista professionista sanitario che con titolarit e


responsabilit sceglie e propone soluzioni uditive e riabilitative mediante
l'indipendenza professionale, culturale, operativa, giuridica e intellettuale;
somministra prove di funzionalit valutativa protesica, prove di selezione,
prove di regolazione e applicazione di ausili acustici, utilizza scienze
tecnologiche avanzate che prevedono l'uso dell'informatica e della
tecnologia digitale.

IMPORTANZA DELLE INDAGINI


STRUMENTALI UDITIVE NEL
PAZIENTE CRITICO
E fuor di dubbio che qualsiasi indagine strumentale, atta
a valutare la soglia uditiva e le caratteristiche di una
ipoacusia, non pu prescindere da
un accurato inquadramento clinico
che a sua volta richiede
una approfondita conoscenza della fisiopatologia
delludito.

UN
RUOLO
DI
FONDAMENTALE
IMPORTANZA SPETTA ALLA RACCOLTA
DEI DATI ANAMNESTICI.
- Lanamnesi familiare pu fornire utili notizie
circa lesistenza di fattori ereditari;
- lanamnesi personale dovr precisare se vi
sono state malattie di tipo infettivo nonch
accertare la presenza di eventuali noxae
patogene derivanti da tossici endogeni
(malattie dismetaboliche) o da sostanze
ototossiche
esogene
(antibiotici
aminoglucosidici, chinino, diuretici)

Potr inoltre rivelare lazione dannosa sulla


funzione uditiva di eventuali traumi cranici ed
acustici, otopatie,processi infettivi rinosinusali e
faringotonsillari.
Grande valore dovr essere attribuito alle
abitudini di vita, alla professione attuale e
pregressa, allambiente di lavoro in cui
lipocausico svolge o ha svolto le sue mansioni.
per quello che pi specificamente attiene alla
ipoacusia, se ne dovr precisare il carattere
mono o bilaterale, le modalit di insorgenza
(graduale e progressiva o improvvisa).

Anamnesi familiare: presenza fattori ereditari?

Anamnesi personale:
eventi infettivi (acustici, rinosinusali e
faringotonsillari)
tossici
* endogeni (malattie dismetaboliche)
* esogeni (antibiotici aminoglicosidici,
chinino, diuretici)
traumi cranici ed acustici
altre otopatie
abitudini di vita (professione attuale e
pregressa ed ambiente di lavoro)

CARATTERE
monolaterale
Ipoacusia

bilaterale
MODALITA DINSORGENZA
graduale e progressiva
Ipoacusia
improvvisa

Se progressiva occorrer raccogliere notizie sulla


rapidit
dellevoluzione
(lenta,
rapida
o
progressiva) e lentit.
A questo punto si distingueranno unipoacusia:
LIEVE
MEDIA
MODERATA
GRAVE
PROFONDA

Nel paziente critico, cio in quel paziente in cui


risultano gravemente compromesse le principali
funzionalita vitali (respiratoria,cardiocircolatoria,
epatica, renale ) e importante attenzionare
eventuali sintomi a carico dellorecchio (otalgia,
acufeni, otorrea, vertigini) che non sempre
rappresentano il sintomo di una patologia
dellorecchio esterno,medio e interno, ma talvolta
possono essere riflessi, originati cio in altri
distretti ma riferiti a livello auricolare.

Ad esempio:
- neoplasie della regione sopra glottica evocano di
solito unotalgia riflessa attraverso il ramo laringeo
superiore del vago;
- patologie
della
colonna
cervicale
dellarticolazione temporo mandibolare,
trigono retromolare evocano otalgie riflesse.

e
del

Lesame obiettivo non dovr essere limitato al


solo orecchio, ma dovr riguardare gli altri distretti
cervico-facciali.

Questo modo di procedere offre lopportunit di


evidenziare, ad esempio, processi flogistici delle
cavit naso-sinusali e della faringe che molto
frequentemente sono allorigine di analoghi
processi infiammatori dei distretti tubo-timpanici.
Lesame otoscopico ,infine, ci fornisce precise
informazioni sulle condizioni dellorecchio esterno
e della membrana timpanica che possono
risultare di aspetto normale o patologico.

Fra le tecniche audiometriche , quelle che piu si


adattano alla rilevazione della soglia uditiva nei
pazienti ricoverati in rianimazione o terapia
intensiva sono essenzialmente le tecniche
audiometriche obiettive.
Laudiometria obiettiva, infatti, si differenzia
dallaudiometria soggettiva in quanto non richiede
lattiva collaborazione del paziente.

I pazienti critici quali i traumatizzati cranici, i


politraumatizzati, i post-operatori gravi, i pazienti in
coma, gli ustionati, etc sono infatti scarsamente o
per niente collaboranti.
Fra le tecniche di audiometria obiettiva piu usate
in campo intensivistico citiamo :
- otoemissioni acustiche
- impedenziometria
- potenziali evocati uditivi
- le mappe cerebrali
- tecniche di diagnostica per immagine.

LE OTOEMISSIONI ACUSTICHE espressioni della


funzionalit cocleare, vengono utilizzate nel
valutare la funzionalit del recettore cocleare in
presenza di potenziali evocati uditivi assenti e di

patologie neurali nonch rappresentano il test di


scelta per lo screening audiologico.

La tecnica impedenziometrica
applicazioni cliniche in audiologia;

ha

molte

nel caso specifico di un paziente in condizioni


critiche tale tecnica pu fornire dati importanti
per una diagnosi precoce di patologie:
- flogistiche
- vascolari
- traumatiche del tronco encefalico.

Lesame impedenziometrico utile anche per una


corretta protesizzazione;
a livello diagnostico infatti permette di individuare la
probabile sede della lesione.

La soglia del riflesso stapediale corrisponde in linea di


massima alla soglia del fastidio;
pertanto in fase di adattamento lamplificazione data
dalla protesi acustica dovr sempre essere tale da non
superare la soglia del fastidio, evento che renderebbe
la protesi inaccettabile.

POTENZIALI EVOCATI UDITIVI


I potenziali evocati uditivi sono lespressione delle
modificazioni dellattivit bioelettrica a livello delle
strutture nervose delle vie uditive a seguito di una
stimolazione sonora.
ABR (Audiometry Brainsystem Response):
rileva i potenziali evocati uditivi del tronco
encefalico. I quali sono l'espressione delle
modificazioni della attivit bioelettrica delle
vie uditive a seguito di una stimolazione
sonora.
La stimolazione andr ad attivare vari
centri encefalici dando luogo alla
formazione di 5 caratteristiche onde. I dati
ricavati da questa indagine offrono validi
criteri topo-diagnostici sulla sede della
lesione che provoca l'ipoacusia (processi
morbosi retrococleari).

I potenziali evocati trovano una grande applicazione


nelle manovre di fine vita nei reparti di rianimazione.
Tale tecnica infatti meno influenzata dai farmaci e da
alterazioni metaboliche, situazioni presenti in tali tipi di
pazienti e sono pertanto pi accurati
dellelettroencefalogramma nella valutazione della
prognosi.
In particolare i potenziali evocati a latenza breve hanno
dimostrato un buon valore diagnostico e prognostico
negli stati di coma.

Fra questi, il coma post-traumatico stato quello pi


studiato negli ultimi decenni.
Sebbene vi sia un generale accordo sulla relazione fra
potenziali evocati uditivi del tronco (ABR),
somatosensoriali (SEP) e prognosi del coma posttraumatico, esistono in letteratura molte diversit nei
metodi di registrazione e di classificazione delle
anormalit dei PE.
Il valore prognostico dipende inoltre dal momento del
decorso clinico in cui i PE vengono registrati:
Pi precoce la registrazione, maggiore sar il numero
di errori.

In pratica possibile seguire lattivit


bioelettrica legata alla stimolazione sonora
lungo tutta la via uditiva:
1 Lelettrococleografia analizza gli eventi
bioelettrici che avvengono nella coclea e nel
nervo acustico.
2 i potenziali precoci nel nervo acustico e nel
tronco dellencefalo;
3 i potenziali a latenza intermedia quelli che si
verificano nella porzione rostrale del tronco e
nellaria uditiva primaria;

4 i potenziali uditivi lenti quelli delle aree


uditive primarie, secondarie ed associative;

allevento

possibili eventi
cognitivi legati alla percezione dello stimolo.
5

attivit

correlata

Lelettrococleografia analizza gli eventi


bioelettrici che avvengono nella coclea e
nel nervo acustico.
LElettrococleografia ci permette di studiare le
risposte elettriche generate dalla coclea in
seguito ad un stimolo sonoro massivo click con la
tecnica peritimpanica (si utilizzano speciali
elettrodi dorati che vengono introdotti nel
condotto uditivo esterno) possibile registrare:
a) il potenziale microfonico cocleare;
b) il potenziale di sommazione;
c) il potenziale dazione del nervo VIII
(nervo acustico).
Funzioni input-output della latenza e
dell'ampiezza del PA globale in un
gruppo di soggetti normoacustici

Applicazioni cliniche:
Questa tecnica di estrema affidabilit per il
riconoscimento ed il monitoraggio dellidrope
endolinfatica (Malattia di Meniere).

Con la tecnica elettrococleografica si pu monitorare la


funzione uditiva nel corso di interventi chirurgici neurootologici;
non influenzata dal ritmo sonno veglia n dalla sedazione;
necessita di un approccio chirurgico e di anestesia generale.

Tale tecnica pu essere


utilizzata nella valutazione
della funzionalit degli
impianti cocleari

Spesso viene inserito tra gli esami eseguiti per la


definizione del grado del coma specie posttraumatico e per la valutazione delle possibili
implicazioni prognostiche.
Vengono utilizzati anche per il monitoraggio
intra-operatorio del nervo VIII e delle strutture
del tronco encefalico nel corso di interventi
neurochirurgici ed otoneurochirurgici.

In presenza di coclea integra, infatti, le


alterazioni rilevate da tale tecnica rappresentano
i segni iniziali di un danno alle strutture uditive
periferiche e tronco-encefaliche che possono
essere ancora reversibili se presi gli opportuni
provvedimenti.

2 I potenziali evocati uditivi precoci rappresentano un utile


indicatore per la valutazione obiettiva della soglia
audiometrica dei soggetti non collaboranti

3I

potenziali a latenza intermedia possono essere


utilizzati nella definizione di soglia in patologie che
riducono la sincronia neurale quali le patologie
neurogene(malattie
demielinizzanti,asfissia
perinatale, traumi cranici).

4 i potenziali uditivi lenti


I potenziali evocati lenti mappati uditivi (PTEA)
evidenziano delle caratteristiche specifiche in
vari quadri dismetabolici, nelle malattie
demielinizzanti, nonch concorrono, pur non
rappresentando una tecnica specifica nello
screening della malattia di Alzhaimer, alla
diagnosi di tale patologia.

5 attivit correlata allevento


Lattivit evento correlata (ERP) relativa a
stimoli ben definiti e specifici, sia di natura
interna al soggetto in esame, ad es. un
movimento, sia esterna, ad es. uno stimolo
sensoriale.
Di questi stimoli percepiamo, nellarea corticale
corrispondente, una reazione dovuta alla
reazione complessiva dei singoli neuroni
interessati.
Tale tecnica utilizzata nellanalisi di
meccanismi sensoriali e per individuare
eventuali malattie organiche a livello cerebrale

MAPPE CEREBRALI
Oggi vengono usate anche le mappe cerebrali
che valutano la funzionalit delle vie sensoriali
periferiche ma soprattutto le possibili
alterazioni corticali e le aree della corteccia
interessate da un eventuale processo
patologico.

Tale metodica si basa sul concetto che uno


stimolo
sensoriale
acustico,
visivo,
somatosensoriale non appena raggiunge i centri
della corteccia ne modifica lattivit bioelettrica.
Tali modificazioni vengono visualizzate con una
scala di diversi colori.

TECNICHE DI IMAGING

Recentemente sono state introdotte nella


pratica clinica tecniche di imaging che
mirano ad esaminare obiettivamente
mediante immagini le strutture centrali ivi
comprese quelle uditive, sfruttando le
caratteristiche metaboliche e di flusso prima
e dopo uno stimolo uditivo.

Tra di esse annoveriamo la PET, la SPET e la


Risonanza Magnetica Funzionale.
- La PET(Positron Emission Tomography) una
tecnica nucleare assai costosa e complessa che
sfruttando lemissione di positroni prodotti da radioisotopi iniettati nellorganismo permette di ottenere
una rappresentazione visiva dellattivit biochimica
dei tessuti.

- La SPET(Single Photon Emission Tomography)


una tecnica nucleare che consente di ricostruire
con lausilio del computer mappe cerebrali in
funzione della distribuzione del segnale radioattivo
emesso da un radio-nuclide introdotto per via
venosa.

-La Risonanza Magnetica funzionale misura


anchessa le variazioni di flusso ematico
confrontando una sequenza di immagini RM.

Si tratta di metodiche interessanti ma a tuttoggi


limitate
pi
allarea
sperimentale
che
allapplicazione clinica.

TERAPIA PROTESICA
La terapia protesica si rende necessaria quando
lipoacusia risulta, per caratteristiche quantitative e
qualitative, di entit tale da compromettere la vita di
relazione del soggetto, e non pu giovarsi di un
trattamento medico o chirurgico
Canditati alla protesizzazione sono tutti quei pazienti
che manifestano ipoacusie con caratteristiche
invalidanti, qualunque sia lentit della perdita
uditiva

CRITERI CLINICI DELLA TERAPIA


PROTESICA
Risulta difficile, se non impossibile, stabilire un
livello di perdita uditiva nel quale la
protesizzazione acustica sia utile in ogni caso
In linea generale la correzione protesica si attua
per lo pi per la correzione delle sordit
profonde, dove oltre a
facilitare la comprensione delle parole,
nonch regolare lintensit della propria voce,
risulta indispensabile nel permettere lascolto dei
segnali di pericolo.

Lutilit della soluzione protesica


condizionata dalle caratteristiche della
sordit, in particolare dalla sede della
lesione uditiva, come si rileva da
unindagine audiometrica la pi completa
possibile.

La prescrizione protesica deve essere


riservata a: forme cliniche stabilizzate
ai casi di inefficacia del trattamento medico
e chirurgico.
Tale terapia non applicabile se la lesione
interessa le vie uditive centrali o corticali
nelle quali presente una grave
compromissione
della
capacit
discriminativa.

AUDIOMETRIA PROTESICA
Una volta stabilita la diagnosi di sordit e
determinata lentit e la sede, ai fini
esclusivamente protesici sono necessari alcuni
test audiometrici ed in particolare:
Audiometria vocale: valuta la capacit di
comprensione delle parole, elemento
fondamentale per poter attuare una buona
strategia protesica.
.

Impedenziometria: consiste in una serie di fini


regolazioni atte a valutare le propriet
trasmissive delle strutture dellorecchio medio e
la funzionalit della Tuba di Eustachio .

Potenziali evocati: consentono di stabilire la


sede e il tipo di disturbo dellorecchio interno.
Tali test non rientrano fra quelli specifici per la
protesizzazione ma si useranno solo in casi
particolari nei quali necessario escludere il
dubbio di un neurinoma dellacustico.

Esame vestibolare: comprende una serie di


prove che servono a studiare il funzionamento
del labirinto e del sistema vestibolare.
Audiogramma tonale con e senza apparecchio
acustico: consente la misurazione del cosiddetto
guadagno funzionale ottenuto dalla differenza
dei valori con e senza amplificazione.
Audiometria vocale in campo libero con
apparecchio acustico: consente di stabilire la
massima udibilit delle parole al paziente

Perdite uditive
Le perdite delludito sono di tre tipi:
Tipo trasmissivo: si ha quando le vibrazioni
sonore incontrano difficolt ad attraversare
lorecchio medio, ci pu accadere per un
cattivo funzionamento degli ossicini o della
membrana timpanica.
Il trattamento dipende dalla causa correggibile
con terapie medico o chirurgica. Se questi non
sono possibili si pu ricorrere ad una protesi
acustica.

Tipo neuro-sensoriale: in questo caso la


sordit dipende da una ridotta capacit
della coclea o del nervo acustico di
codificare adeguatamente le parole.
si distingue una sordit con patologia
concleaere o retrococleare:
le cocleari : sono la maggior parte delle
sordit in cui si ricorre alla terapia
protesica.
le retrococleari : sono le pi difficili da
protesizare per le alterazioni delle
codificazioni del messaggio sonoro.

Tipo misto : quando sono presenti


contemporaneamente disturbi di tipo
trasmissivo e neurosensoriali.

SELEZIONE DELLA PROTESI


Nella scelta della protesi acustica pi adatta al
singolo paziente da tenere presente che il
sussidio deve essere bene accetto sul piano
psicologico, oltre che in grado di ben
compensare il deficit uditivo e quello funzionale.
La via di conduzione da preferire la via aerea,
in quanto d possibilit di correggere tutte le
perdite uditive, da quelle lievi a quelle profonde,
ed in quanto riproduce le normali condizioni di
ascolto.

Dopo il fallimento di terapie medico-chirurgiche


si pu prendere in considerazione la
prescrizione di protesi per via ossea per
pazienti con gravi problemi :
di infezione auricolari,
otorree recidivanti,
con malformazioni auricolari.

Compito
fondamentale
per
laudioprotesista, risulta la scelta della
protesi maggiormente idonea per ciascun
paziente, valutando molto attentamente il
processo di adattamento acustico.
A tale scopo eseguir sia delle prove
empiriche che strumentali atte a valutare il
livello di adattabilit alla protesi.

pppP
Nel campo delle protesi acustiche,limmensa evoluzione
tecnologica avvenuta ai nostri giorni ,mediante
lapplicazione dellinformatica con software dedicati e
dellelettronica con i circuiti al silicio
(miniaturizzazione),ha reso risultati veramente
eccezionali.
Oggi disponiamo di protesi acustiche piccolissime, che
possono essere inserite allinterno del condotto uditivo,
quasi invisibili,ma in grado di fornire prestazioni molto
raffinate.

CARATTERISTICHE TECNICHE DELLA


PROTESI
La protesi acustica un dispositivo elettronico
costituito da un insieme di elementi miniaturizzati,
in grado di captare ed amplificare i segnali
acustici, in modo tale che il soggetto affetto da
deficit uditivo possa ricevere linformazione sonora
che essa trasporta, il pi possibile adeguata ai
limiti delle sue capacit di percezione uditiva.

Molto schematicamente la protesi costituita dal


microfono, dallamplificatore, dal ricevitore, cui sono
annessi una sorgente di alimentazione e comandi di
regolazione

Il microfono raccoglie i segnali acustici (onde sonore)


e li trasforma in segnali elettrici. Le onde sonore
colpiscono la membrana microfonica, innescandone la
vibrazione; la membrana consiste in un foglio molto
sottile di materiale leggero; la qualit del microfono
dipende proprio dalla membrana e dalla facilit con cui
vibra.

La bobina telefonica se accesa in posizione "T"


esclude contemporaneamente il microfono eliminando
eventuali rumori ambientali di disturbo; amplifica cos
unicamente il segnale telefonico; in questo modo,
avvicinando la cornetta alla protesi, possibile captare
la conversazione.
.

L'amplificatore amplifica i segnali elettrici


provenienti dal microfono, dotato di
circuiti di elaborazione e controllo del
segnale sonoro. I parametri che
definiscono un amplificatore sono:
il guadagno,
l'uscita massima
le curve di ingresso/uscita.

L'alimentatore consiste in pile (al mercurio, a zinco, a


aria) di dimensioni ridotte e di lunga durata anche
ricaricabili.
I comandi per regolare il volume consentono di variare
il guadagno della protesi,in certi tipi di protesi i comandi
sono a disposizione dell'utente, in altri riservati
all'audioprotesista.
Il ricevitore riceve il segnale elettronico amplificato, lo
trasforma aumentandolo in un segnale sonoro
utilizzabile dall'orecchio umano. Il ricevitore, tra i
componenti che costituiscono la protesi acustica senza
dubbio il pi delicato ed responsabile di parecchi
problemi tipici della protesi.

TIPI DI PROTESI
La protesi acustica viene costruita secondo modelli
diversi, che, oltre ad avere unestetica differente
alla quale spesso legata la maggiore o minore
accettazione,
posseggono
caratteristiche
elettroacustice e strutturali diversificate per meglio
adattarsi ai vari tipi di sordit. Al momento attuale
si possono distinguere 6 principali modelli:

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Protesi a scatola
Protesi retroauricolari
Protesi ad occhiale
Protesi intra conca
Protesi endoauricolari
Protesi peritimpaniche

Protesi a scatola:
L'apparecchio si posiziona normalmente sul petto, sotto gli
indumenti, oppure in tasca; contiene: microfono, circuito
elettrico, pile a stilo, trasduttori elettronici di uscita e cavetti
di collegamento che uniscono amplificatore e ricevitori.
I ricevitori si applicano all'orecchio tramite la chiocciola
che, costruita con materiale speciale sull'impronta del
condotto uditivo, fa da raccordo con l'orecchio.

La scatola dotata di una rotella numerata per il controllo


del volume e di un interruttore a levetta per l'indicazione di
"acceso" (m) e "spento" (o).
Questi apparecchi sono usati per sordit gravi o profonde,
proprio perch come caratteristica positiva permettono un
elevato guadagno acustico; oggi sono quasi in disuso
perch troppo ingombranti e antiestetici, quando il
candidato idoneo sostituiti dall'impianto cocleare

Protesi retroauricolare
Posizionata dietro l'orecchio e si adatta alla sua forma
anatomica. Un tubicino in plastica convoglia i suoni
amplificati dall'involucro esterno al condotto uditivo fino alla
chiocciola. Oltre ai comandi del volume e dell'interruttore,
questi apparecchi hanno l'interruttore per l'ascolto del
telefono. La notevole versatilit delle protesi retroauricolari
permette di protesizzare il 100% delle ipoacusie, quelle
dell'ultima generazione sono indicate anche per sordit
gravi e profonde. La diffusione di queste protesi per
ostacolata dall'estetica poco gradita dal paziente perch
visibile; le case produttrici nel tentativo di migliorare il
problema dell'estetica hanno realizzato modelli anatomici
adatti al profilo dell'orecchio, mimetizzabili, e con colore dei
capelli.

Questo modello, esistente gi da decenni, pu essere


altrettanto sofisticato quanto gli apparecchi pi piccoli, ed
anzi in grado di contenere pi circuiti e di amplificare di pi
i suoni rispetto ai tipi inseriti all'interno dell'orecchio. I
modelli retroauricolari possono avere durata superiore ad
altri tipi e alcuni sono anche impermeabili

Protesi a occhiale:
I componenti della protesi sono sistemati all'interno di
una o entrambe le stanghette della montatura. Vi sono
due tipi di occhiali acustici:
nel primo a conduzione ossea, il ricevitore sostituito
da un vibratore posto all'estremit della staffetta, poggia
sull'osso mastoideo con pressione e trasmette le
vibrazioni alla coclea;
nel secondo a conduzione aerea i suoni sono trasmessi
e amplificati attraverso un tubicino che parte dalla
stanghetta e termina in un peduncolo, che penetra nel
condotto uditivo con un auricolare; quest'ultimo tipo
occhiale non altro che una protesi retroauricolare posta
sulle aste degli occhiali..

L'apparecchio a conduzione ossea essendo limitato


acusticamente indicato per le sordit lievi e medie, in cui
l'abbassamento uditivo dovuto a una difettosa
trasmissione del suono (otiti, condotto sporco). Pu anche
essere usato in alcune ipoacusie neurosensoriali con
perdite uditive nel campo delle frequenze medio alte. Oggi
le ditte produttrici di protesi non investono sull'apparecchio
a conduzione aerea, per questo motivo sar presto
abbandonato

Protesi endoauricolari:
Le parti che compongono l'apparecchio sono inserite in
una chiocciola, si presenta con una forma conica, la base
costituita dalla "piastrina" il resto chiamato "guscio" ed
modellato esattamente sulla forma del condotto uditivo. La
protesi costruita in resina o con altri materiali. In caso vi
siamo manifestazioni di allergia del condotto, sull'estremit
disposto il paracerume. I modelli pi recenti hanno un
dispositivo per l'ingresso audio che permette di collegare
direttamente l'apparecchio con radio, tv, registratori o
modulatori di frequenza utilizzabili anche per la
rieducazione ortofonica.

Queste protesi riscuotono notevole successo in pazienti


con sordit lievi e medie;
sono previsti miglioramenti tecnologici per adattare il
modello a sordit profonde.
Il problema dell'estetica in parte risolto date le
dimensioni ridotte dell'apparecchio

Protesi totalmente digitale:


Con il digitale si inaugurata una nuova filosofia di
approccio all'utente:
prima l'utente era costretto adadattarsi all'ausilio acustico,
infatti ancora oggi le migliori protesi tradizionali,
consentono un margine di regolazione limitato.
Con le protesi digitali (computer acustici), la
protesi che pu adattarsi alle esigenze dell'utente. Il
segnale in arrivo viene elaborato in un microcomputer delle
dimensioni di un retroauricolare o addirittura un
endoauricolare; i suoni captati dal microfono vengono
elaborati digitalmente da un microprocessore e quindi
ritrasformati e inviati al timpano.

Il microprocessore, in grado di riconoscere il parlato dal


rumore di fondo, e di fare un'analisi statistica del segnale.
I dati cos raccolti forniscono la rappresentazione
dell'ambiente sonoro indispensabile per regolare
automaticamente l'applicazione.
Le frequenze in cui predomina il parlato vengono cos
esaltate, quelle dove il rumore prevale, soppresse. Il
tutto con un consumo energetico minimo, paragonabile a
quello di un apparecchio tradizionale

L'applicazione del digitale


richiede, per, una buona preparazione tecnica e
audiologica da parte di chi la effettua, altrimenti si rischia di
vanificare le potenzialit offerte dalla tecnologia. Per
quanto riguarda: i modelli disponibili, la gamma di
applicazione, i vantaggi in generale, valgono le
informazioni date per le protesi programmabili digitalmente.

C da ricordare infine che, pur costituendo la


soluzione protesica una terapia da attuare non in
urgenza ma solo in forme cliniche stabilizzate e a
maggior ragione nei pazienti in condizioni critiche
solo in fase di stabilizzazione e riabilitazione,
fornisce comunque allorecchio malato stimoli utili
ad eccitare gli elementi neurosensoriali ancora
funzionanti con, possibile preservazione dallatrofia,
esplicando di fatto una vera azione terapeutica.

Definizione di impianto cocleare


Limpianto cocleare un dispositivo che consente
di sentire ad adulti e bambini affetti da sordit
profonde. Esso fornisce degli impulsi elettrici
direttamente alle fibre del nervo acustico
bypassando le cellule dellorecchio interno
(cellule ciliate) danneggiate.
Gli impulsi una volta raggiunto il cervello
vengono interpretati come suoni.
Non si tratta quindi di un apparecchio acustico
che amplifica solamente i suoni.
Limpianto cocleare costituito da :
una parte interna costituita dal ricevitore/
stimolatore con il filo porta elettrodi
una parte esterna costituita dallelaboratore del
linguaggio e la bobina

Come funziona un impianto cocleare

Il suono viene captato dal microfono


posizionato sullelaboratore esterno del
linguaggio ed elaborato in segnali digitali che
vengono inviati alla bobina la quale, a sua
volta, li trasmette attraverso la cute
allimpianto interno (ricevitore/stimolatore) che
li trasforma in segnali elettrici. Attraverso il filo
porta elettrodi questi segnali elettrici
stimolano le fibre del nervo acustico nella
coclea; da qui, raggiungono i centri uditivi del
cervello dove vengono riconosciuti come
suoni.

Chi pu utilizzare un impianto cocleare


Limpianto cocleare pu essere applicato in quei soggetti
che:
presentano unipoacusia neurosensoriale grave o profonda
(anacusia) bilaterale, con scarso o nessun beneficio
dallutilizzo di una protesi acustica e con forti motivazioni ed
aspettative.
Limpianto cocleare pu essere applicato sia negli adulti che
nei bambini.
Bisogna fare una distinzione fra sordit prelinguale e
postlinguale; per prelinguale si intende prima
dellapprendimento della capacit di produzione e
comprensione del linguaggio e del parlato, per postlinguale
si intende, invece, dopo aver acquisito la capacit di
produzione e comprensione del linguaggio e del parlato.
Nel 60-70% dei bambini, sordi dalla nascita, impiantati nei
primi tre anni di vita si ha una normale scolarizzazione, tale
percentuale scende al 20-25% se impiantati dopo il 3 anno
di vita. Anche i bambini normoudenti dalla nascita che
presentano una sordit postlinguale possono ottenere degli
ottimi risultati da un impianto cocleare; pi precoce
lintervento di impianto rispetto allinsorgenza della sordit,
migliori sono i risultati ottenibili

Intervento chirurgico

Lintervento chirurgico di inserzione di


impianto cocleare viene eseguito in anestesia
generale ed ha una durata di 2-3 ore.
Durante lintero intervento viene eseguito il
monitoraggio del nervo facciale.
Viene praticata unincisione della cute a
forma di L rovesciata . Una volta scollati i
tessuti ed esposto losso si effettua una
piccola mastoidectomia .
Si esegue la timpanotomia posteriore, che ci
permette di accedere alla regione della
finestra rotonda .
A questo punto si crea lalloggiamento per il
ricevitore-stimolatore con lausilio di un
modellino metallico fornito nel kit dellimpianto

Si esegue, quindi, lapertura della


coclea (cocleostomia e si inserisce
(nella scala timpanica) il filo porta
elettrodi che viene poi fissato con
del tessuto connettivo pi eventuale
colla.
Eseguito ci, laudiologo confermer
attraverso opportuni tests la corretta
collocazione. Occorre, inoltre,
valutare eventuali interferenze tra gli
elettrodi del filo ed il nervo facciale.
Infine si esegue unattenta chiusura
dei lembi.

Rischi e complicanze della chirurgia

Infezione: la ferita chirurgica potrebbe infettarsi se non


adeguatamente disinfettata. E fondamentale non bagnarla con
acqua per un periodo che le sar indicato dal medico.
Sofferenza/Necrosi del lembo muscolo-cutaneo: un lembo muscolocutaneo troppo sottile potrebbe andare in ischemia e, quindi, in
necrosi. In tal caso potrebbe essere necessaria una revisione
chirurgica.
Estrusione del ricevitore: pu essere la conseguenza della
sofferenza/necrosi del lembo muscolo-cutaneo: sar necessario un
intervento di revisione.
Funzionamento difettosi del ricevitore: sar necessario un intervento
di revisione per la sostituzione dello stesso.
Acufeni: spesso presente nei pazienti con perdita uditiva un ronzio
(acufene). Dopo lintervento generalmente il ronzio diminuisce;
occasionalmente, per, potrebbe insorgere dopo lintervento.
Vertigini: una vertigine temporanea, generalmente della durata di
pochi giorni pu presentarsi nel 5% dei nostri pazienti, molto
raramente tale disturbo si protrae nel tempo.

Post-operatorio (immediato e tardivo)


Il ricovero in media dura circa 3 giorni. Dopodich il paziente
ritorna a casa, facendo attenzione a non bagnare la ferita. I punti
della sutura andranno rimossi dopo 12-14 giorni dallintervento.
Dopo circa 4 settimane il paziente dovr tornare per lattivazione
ed il mappaggio durante il quale saranno regolati gli elettrodi
presenti nel filo porta elettrodi. Adesso lutilizzatore dellimpianto
sar in grado di poter sentire i suoni. Nei mesi successivi il
paziente dovr tornare nuovamente per riprogrammare
lelaboratore al fine di ottimizzare la resa e per effettuare delle
consulenze logopediche.
I pazienti impiantati potranno condurre un tipo di vita normale.
Potranno praticare sport evitando, se possibile, quelli che
comportano scontri violenti quali pugilato, arti marziali, ed
utilizzando baschetti protettivi per altri tipi di sport pi energici.
Prima di entrare in acqua sar necessario rimuovere i componenti
esterni che non sono impermeabili.

TRAUMA CRANICO
Con trauma cranico si intende ogni evenienza in cui :
sia impatto al capo,
sia presente una lesione a carico della testa
venga riferito un episodio di perdita di coscienza di
durata variabile.
La patologia traumatica costituisce in tutti i Paesi
industrializzati la prima causa di morte nella
popolazione di entrambi i sessi. Lincidenza varia in
funzione dellet:la fascia di et pi a rischio quella
compresa tra i 1 e i 25 anni.

EZIOPATOGENESI DEL TRAUMA


Vi sono due tipi di forze implicate nella patogenesi delle
lesioni cranio-encefaliche nei traumatismi cranici :
1. Forze impulsive o inerziali : si generano dopo brusche
accelerazioni e decelerazioni. I movimenti di rotazione
della massa cerebrale causano lesioni assonali con
perdita di coscienza.

2. Forze di impatto: sono le cause pi comuni di lesione


cranio-encefalica.Provocano lesioni focali che possono
generare una sintomatologia neurologica di lato.

Il danno cerebrale conseguente ad un trauma cranico


viene di solito definito in base al tipo di lesione e alla
sua evoluzione.
Distinguiamo:
lesioni focali ( es. contusioni, edema emorragia)

lesioni diffuse (es. danno ischemico ipossico).


.

Adottando il criterio temporale distinguiamo:

o danno primario,che compare al momento del trauma

o danno secondario che pu determinare morbilit e


mortalit

VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO


CRANICO
In presenza di trauma cranico necessario
raccogliere un anamnesi accurata soprattutto per
quanto riguarda:
le modalit del trauma,
gli stati morbosi intercorrenti,
i modi e i tempi della comparsa di alterazioni
neurologiche.

Dopo aver monitorato e stabilizzato le funzioni vitali:


perviet delle vie aeree
respirazione
circolazione

la valutazione del traumatizzato cranico deve


inoltre stabilire leventuale presenza di:
trauma cranico aperto,
trauma cervicale,
trauma della colonna toraco-lombare.
.

Gli elementi essenziali dellassistenza generale di


supporto sono:
il trattamento delle vie respiratorie,
la somministrazione di liquidi,
la sedazione e lanalgesia,
la corretta posizione della testa .

EEG e PESS nel trauma cranico


I pazienti monitorati con PESS e EEG in continuo sono:
Postoperati in elezione
Pazienti traumatizzati cranici o con emorragia cerebrale
in stato di coma

Particolare attenzione stata data allo studio della


fisiopatologia del trauma cranico e allo studio dei
potenziali somatosensitivi eseguiti in modo seriato nei
pazienti in coma.
Attualmente vi sono 2 postazioni di monitoraggio continuo
con PESS e EEG per i casi clinici pi complessi.

Le indicazioni fondamentali allEEG in terapia intensiva


sono:
Monitoraggio dellattivit cerebrale negli stati di coma di
varia origine o in pz con malattie neuromuscolari
Diagnosi di morte cerebrale

Monitoraggio dello stato di male epilettico

Elettroencefalografia

L'elettroencefalografia fu sviluppata da Hans Berger tra


il 1924 ed il 1938 e fu utilizzata per la prima volta alla fine
degli anni '20 alla Friedrich Schiller Universitt di Jena.

Lesame di Elettroencefalografia, comunemente detto EEG, non altro che la


misurazione, attraverso lapplicazione di un certo numero di elettrodi, dell'attivit
elettrica del cervello, che a sua volta la somma dell'attivit elettrica di ogni singolo
neurone. Siccome il voltaggio di questa attivit elettrica molto piccolo, il segnale
deve essere amplificato un milione di volte per essere misurato e registrato,
attraverso lausilio di una appropriata strumentazione, e visualizzato sotto forma di
traccia (elettroencefalogramma).
Il tracciato, formato da onde di frequenza e ampiezza diverse, mostra in quali aree
cerebrali questa attivit elettrica

presente o alterata (ad esempio in pazienti affetti da epilessia).

Con lelettroencefalografia si pu studiare lattivit elettrica cerebrale sia


durante la veglia sia nel sonno, sia durante particolari condizioni di
attivazione (Iperventilazione, Stimolazione luminosa intermittente ecc.)
L'elettroencefalografia l'unica tecnica che permette un monitoraggio nel
tempo della funzione cerebrale e pu evidenziare anomalie anche in
assenza di lesioni strutturali documentabili.
LEEG rappresenta un valido strumento dindagine nelle patologie in grado
di modificare ed alterare lattivit elettrica cerebrale, quali:

Lesioni encefaliche sia tumorali che su base circolatoria


Malattie degenerative
Alterazioni metaboliche
Coma
Risposta terapeutica dei vari farmaci attivi sul sistema
nervoso centrale
Cefalee
Esiti di traumi cranici
Effetti del consumo di droghe sul funzionamento
cerebrale

I neuroni cerebrali pulsano con un ritmo costante, che


dell'ordine di 10 oscillazioni (cicli) al secondo. I potenziali
elettrici corticali sono registrati dalla superficie esterna
del cranio a mezzo di elettrodi ed opportunamente
amplificati. Con le derivazioni bipolari si capta e si
registra la differenza di potenziale tra due punti cerebrali
simmetrici; questi potenziali presentano caratteristiche
diverse a seconda delle varie aree corticali. In quasi tutte
le affezioni encefaliche si possono riscontrare alterazioni
EEG.

L'EEG acquista un grandissimo valore semeiologico e


diagnostico se correlato con i dati clinici e gli altri esami
collaterali. In genere il tracciato eeg completa l'esame
neurologico del paziente e consente di orientare la
diagnosi. I principali elementi semeiologici che
compongono il tracciato sono:
Ritmi rapidi
Hanno frequenza superiore ai 14 cicli per secondo,
hanno un voltaggio pi basso ed hanno sede
preferenziale nelle regioni rolandiche e prerolandiche. Il
pi regolare dei ritmi rapidi il ritmo beta

Ritmo alfa: il principale componente del tracciato del


soggetto normale adulto in riposo sensoriale (prima dei
12 anni non appare bene costituito). Risulta da
oscillazioni di frequenza comprese tra 8 e 12 cicli per
secondo, con voltaggio di circa 50 microvolts e di
aspetto sinusoidale, per lo pi radunati in fusi. Quando
un soggetto sottoposto ad un'attivit cerebrale
maggiore, si registra la presenza del ritmo beta.
Ritmo beta: distinto in beta lento (13.5-18 c/s) e beta
rapido (18.5-30 c/s), e presenta un voltaggio medio di
19 microVolt (8-30 microVolt). Le onde beta sono
dominanti in un soggetto ad occhi aperti, ma anche in
stati di allerta.

Ritmi lenti
Onde theta: hanno una frequenza tra 4 e 7 cicli per secondo e
possono avere voltaggio vario, in genere inferiore all'alfa. La
localizzazione preferenziale temporo-parietale. Nell'adulto hanno
quasi sempre carattere patologico.
Onde delta: hanno una frequenza tra 0 e 3 cicli al secondo; il
voltaggio variabile e pu raggiungere e superare i 200 microvolts.
Le onde delta sono caratteristiche del sonno non R.E.M. (sonno ad
onde lente). Nei diversi stadi di sonno sono presenti principalmente
onde theta e onde delta (caratteristiche del sonno ad onde lente), a
cui si aggiungono squarci di attivit alfa e, raramente, di attivit beta.

Tracciato EEG dei diversi tipi di onde cerebrali.

In condizioni morbose che interessano direttamente o


indirettamente la corteccia cerebrale, l'EEG pu presentare silenzio
elettrico (per distruzione di corteccia cerebrale);
comparsa di onde patologiche come punte, tipiche dell'epilessia
tipo grande male,
di complessi punta-onde (nell'epilessia piccolo male),
di onde delta e theta (nei tumori, nelle encefaliti, nelle vasculopatie
cerebrali, ecc.).
Queste anomalie possono essere localizzate (e in questo caso le
alterazioni eegrafiche corrispondono usualmente alla sede della
lesione) o diffuse (per alterazione dei centri sottocorticali che
influenzano l'elettrogenesi corticale).

EEG nel trauma cranico severo


Un metodo dindagine neurofisiologica sottoutilizzato
nellanalisi del danno cerebrale post-traumatico lEEG.
Nel paziente con grave trauma cranico lEEG, in fase
acuta, mostra una variet di patterns differenti su una
base comune di un incremento dellattivit lenta.
Lattivit di base tende via via a ridursi con
lapprofondimento del coma fino a giungere ad attivit
prevalente di tipo delta e sub-delta e con
sovrapposizione di attivit rapida molte volte di natura
farmacologica (sedativi).

Nella fase post-acuta invece, se il paziente avviato verso


un miglioramento neurologico, si assiste ad un ripristino
di:
attivit pi rapida tipo alpha
alte frequenze nello stadio di sonno
frequenze variabili e reattive agli stimoli esogeni
tutti questi segni sono prognosticamente favorevoli.

LEEG permette di osservare la funzione talamo corticale


nei pazienti in coma quando questa inaccessibile
clinicamente.
singolo EEG pu aiutare in unampia categorizzazione
diagnostica
EEG continuo o seriato pu sia provvedere a monitorare
una instabile e potenzialmente trattabile condizione
patologica, sia a monitorare gli effetti della terapia.

Il PESS nel trauma cranico severo


Durante gli anni 70 la possibilit di eseguire potenziali
evocati in questi pazienti si realizzata quando le
difficolt ad eseguire questi esami in terapia intensiva
sono state superate dallavvento di nuove tecnologie.
Recenti ricerche sul trauma cranico severo sono state
focalizzate sullutilizzo dellEEG e dei PE come monitor
dinamico della funzione cerebrale.
Nelle ultime due decadi numerosi autori hanno descritto la
relazione tra PESS ed outcome.

I PESS hanno mostrato essere ben correlati con loutcome


nel trauma cranico severo e si sono dimostrati il
singolo miglior predittore di outcome.
Loutcome stato favorevolmente correlato con:
Il tempo di conduzione centrale
Il numero di picchi
Lampiezza totale del PESS

Le componenti precoci erano le pi riproducibili


nellindividuo stesso e tra i pazienti.
Il tempo di conduzione centrale stata una delle misure pi
studiate per distinguere chiaramente i pazienti
sopravvissuti dai deceduti.
La perdita di tutte le componenti corticali bilateralmente nei
PESS uniformemente associata con uno stato
vegetativo o alla morte.

La nuova sfida nellutilizzo dei PESS e dellEEG nel


paziente con grave trauma cranico

monitoraggio continuo o serrato di tali parametri associati


alle variabili Emodinamiche metaboliche cerebrali
insieme allo studio di imaging effettuato precocemente
dopo il trauma.

Durante il decorso clinico del coma, possono verificarsi


complicazioni neurologiche secondarie che, se non
precocemente riconosciute e trattate possono
aumentare la morbilit e la mortalit, il cui aspetto pi
critico rappresentato dalla
tempestivit nella rilevazione di un eventuale
deterioramento del paziente, prima che il danno
secondario diventi irreversibile

Trattandosi di situazioni a rapidissima evoluzione gran


parte dei pazienti che raggiungono la terapia intensiva
sopravvivono con disabilit che variano
dal deficit dello stato cognitivo fino allo stato vegetativo
persistente.

EEG e PESS: vantaggi


Sia lEEG che i PESS permettono una valutazione obiettiva
dello stato funzionale dellencefalo.
LEEG un buon indicatore di alterazione delle funzioni
cerebrali e permette quindi un intervento terapeutico
tempestivo.
I PESS esplorano una via nervosa specifica e possono
essere considerati unestensione dellesame clinico.

L interesse dei potenziali evocati nasce da un pi


promettente potere predittivo rispetto allEEG
convenzionale per una serie di motivi tra cui:
Lesplorazione di una via nervosa pi definita (uditiva,
visiva, somatosensitiva)
La capacit di esplorare strutture profonde (es. il
troncoencefalo)
La quantificazione del danno nelle strutture esplorate, in
termini di tempo di conduzione centrale e ampiezza delle
onde, fornendo quindi pi accurate informazioni dellEEG
Lesplorazione di vie nervose sofferenti che non possono
essere valutate nello stato di coma (es. via lemniscale)
Fornire informazioni utili in pazienti sedati ed anche in
quelli sottoposti a coma barbiturico.

COMA
Assenza di coscienza
(consapevolezza di s e dellambiente circostante)
RISVEGLIABILITA O
VIGILANZA

CONSAPEVOLEZZA

LIVELLI DI COSCIENZA
SVEGLIO: vigile e consapevole
SONNOLENTO: facilmente risvegliabile e consapevole
TORPIDO: risvegliabile con difficolt, ridotta consapevolezza
COMATOSO: non risvegliabile e non consapevole
STATO VEGETATIVO: vigile, ma non consapevole

FUNZIONI MENTALI
Stato mentale considerato normale:
Consapevolezza di s e dellambiente
circostante
COSCIENZA
Percezione accurata di ci di cui si fa
esperienza (orientamento)
Capacit di elaborare le informazioni raccolte
dallesterno e di sviluppare nuove idee
(giudizio e ragionamento)
Capacit di immagazzinare e recuperare
informazioni (memoria)

COGNIZIONE

COMA: LE CAUSE
1. TRAUMA CRANICO
2. MACISTE

M Meningoencefaliti
A Alcol o Accidenti cerebro-vascolari
C Crisi epilettiche
I Iper- capnia, -glicemia, -tiroidismo, -termia
I ipo-ssia, -tensione, -tiroidismo, -termia
S Substrati deficitari: tiamina
T Terapie farmacologiche: oppiacei, ipnotici,
sedativi
E alterazioni Elettroliti, Encefalopatie: epatica,
settica, uremica

La causa pi frequente di depressione della


coscienza nei pazienti ricoverati in UTI
lENCEFALOPATIA di origine SETTICA
La causa pi frequente di depressione della
coscienza che determina il ricovero in UTI
lICTUS ISCHEMICO

Crit Care Med 1993, 21: 98-103


Neurologic complications of critical medicals illnesses

VALUTAZIONE CLINICA
PUPILLE
Valutazione del diametro e della reattivit pupillare allo stimolo
luminoso

Anomalia pupillare bilaterale


Anomalia monolaterale

danno cerebrale diffuso


lesione focale

RIFLESSI OCULARI: per valutare lintegrit del tronco


encefalico

VALUTAZIONE CLINICA

Movimento occhi di bambola (occhi deviazione opposta rispetto


al senso del movimento)

LESIONE EMISFERICA
TRONCO ENCEFALICO INTATTO
Occhi seguono la direzione di rotazione della testa

TRONCO ENCEFALICO DANNEGGIATO


PAZIENTE SVEGLIO

GLASGOW COMA SCALE


Nasce come valutazione per i pazienti con trauma cranico, e poi diffusamente utilizzata
anche per la valutazione del coma di origine non traumatico.

GCS valuta 3 funzioni cerebrali (EMV)


Max 15 - Min 3
APERTURA OCCHI (Eye)

RISPOSTA MOTORIA (Motor)

assente

assente

al dolore

estensione patologica

a comando

flessione patologica

spontanea

evitamento al dolore

localizza sede dolore

Obbedisce comando verbale

RISPOSTA VERBALE (Verbal)


nessuna

suoni incomprensibili

parole inappropriate

confusa

orientata

ESTENSIONE PATOLOGICA
DECEREBRAZIONE: lesione
tronco encefalico
FLESSIONE PATOLOGICA
DECORTICAZIONE: lesione
sopra tronco encefalico
(capsula interna, emisfero, nuclei
della dase, talamo)

VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE DEL


COMA POST-TRAUMATICO

Una sedazione profonda ed una appropriata analgesia sono necessarie nel


trattamento del traumatizzato cranico (proteggono da stimoli algogeni e da
crisi vegetative, consentono un buon adattamento alla ventilazione
meccanica, consentono un non incremento della pressione endocranica).

Valutazione clinica neurologica base (coscienza, risposta motoria)


frequente (ogni ora) se possibile al di fuori della sedazione e della
curarizzazione (finestra farmacologica: utile nel trauma cranico utilizzare
farmaci a rapide cinetiche).

Valutazione strumentale:
TC precoce per escludere trattamento chirurgico
Controllo TC nelle prime 12-24 ore
Escuzione TC urgente nel caso in cui:
Peggioramento quadro clinico
Rialzo pressione intracranica > 25 mmHg per pi di 15 minuti
Rtiduzione saturazione giugulare < 50% non motivata da cause extracerebrali quali
desaturazione arteriosa

MORTE CEREBRALE

Condizione caratterizzata dalla cessazione


irreversibile delle funzioni del sistema
nervoso centrale che consentono la vita

REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA PER


LACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE

ACCERTAMENTO DI MORTE PER ARRESTO CARDIACO


Pu essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo
dellelettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi

CONDIZIONI CHE INDUCONO ALLACCERTAMENTO DELLA


MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E
SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE
Il medico della struttura sanitaria che crede che sussistano i criteri per
la morte cerebrale ne deve dare immediata comunicazione alla
direzione sanitaria che riunir una commissione costituita da:
1.
2.
3.

Medico specialista in anestesista rianimatore


Neurofisiopatologo o Neurologo o Neurochirurgo esperto in
elettroencefalografia
Medico legale o in mancanza da un Medico della Direzione Sanitaria o
da un anatomopatologo

MORTE CEREBRALE: DIAGNOSI


Criteri che devono essere soddisfatti contemporaneamente
in due occasioni a distanza di almeno 2 ore.
1.

4.

Il pz NON risponde a stimoli dolorosi


(localizzato allarea dei nervi cranici, per
non correre il rischio di evocare riflessi
spinali)

Sono assenti i seguenti movimenti:


1.

Atteggiamento da decorticazione

2.

Atteggiamento da decerebrazione

2.

Temperatura corporea > 34C

3.

Tremori

3.

I livelli plasmatici di Etanolo o Farmaci


depressori del SNC sono trascurabili o
subterapeutici

4.

Movimenti spontanei

6.

5.

EEG isoelettrico alla massima amplificazione


(eseguito per 30 minuti consecutivi) non esclude
attivita tronco cerebrale NO DIAGNOSI DA
SOLO

7.

Sono assenti bilateralmente i seguenti


riflessi:
1.

Pupillare alla luce

2.

Corneale

3.

Oculovestibolare

4.

Oculocefalico

TEST DI APNEA

Stato di apnea persistente nonostante la presenza dello stimolo ipercapnico alla ventilazione.
Il pz viene deconnesso dal ventilatore: il test significativo se non si evidenziano sforzi respiratori
spontanei per almeno 3 minuti e la PaCO2 superiore a 60 mmHg alla fine del test

MORTE CEREBRALE: PERIODO


DI OSSERVAZIONE
Il periodo di osservazione dura 6 ore (con 3 controlli, in
genere inizio, a 2 ore ed alla fine) per pazienti ADULTI e
BAMBINI > 5 ANNI.
12 ore per BAMBINI di et compresa tra 1 e 5 anni.
24 ore per bambini di et inferiore ad 1 anno (con
obbligatoriet di valutazione di assenza del flusso
ematico cerebrale).

Dopodich il paziente viene definitivamente staccato dal


ventilatore e dai monitor ed accompagnato in obitorio o
in Sala Operatoria se deputato allespianto di organi.

TRAUMI CRANICI CON


INTERESAMENTO AURICOLARE

Le ipoacusie che conseguono a traumatismi


cranio-facciali possono essere lespressione di:
frattura o dislocazione degli ossicini
frattura della rocca
semplice commozione e contusione labirintica.

Le fratture della rocca si determinano solitamente in


seguito a traumi diretti e vengono distinte in
longitudinali e trasverse a seconda che siano parallele
o perpendicolari al maggior asse di questa.
Nel primo caso il labirinto e il canale del facciale
vengono il pi delle volte risparmiati, risultando
solitamente danneggiate le strutture dellorecchio
medio e del condotto uditivo esterno.
Nelle fratture trasversali, invece, leffetto vulnerante
del trauma s estrinseca a livello del condotto uditivo
interno e del blocco labirintico.

Nel caso della commozione e della


contusione labirintica linteressamento della
funzione uditiva si realizza per:
lesioni degenerative delle cellule ciliate,
per turbe vascolari dei distretti labirintici,
per alterazione dei meccanismi di integrazione
centrale

Lesame clinico del paziente affetto da ipoacusia che


si determina in seguito a trauma cranio-facciale,
risulta molto complesso anche perch non raramente
ci si trova di fronte a soggetti politraumatizzati, non
trasportabili, talora con la compromissione pi o
meno importante di funzioni vitali.
Tuttavia anche quando le condizioni del paziente non
sono ottimali quasi sempre possibile raccogliere
qualche dato anamnestico soggettivo (sensazione di
pienezza auricolare, acufeni, vertigine nei movimenti
del capo) che permette di sospettare la lesione
auricolare.

Lesame della regione auricolare pu far rilevare


una dolorabilit a livello mastoideo, mentre lesame
otoscopico pone in evidenza eventuali lesioni del
condotto uditivo esterno, coaguli ematici che
possono essere aspirati, lacerazioni della
membrana timpanica, etc
Successivamente ci si deve rendere conto se
lipoacusia riferita dal paziente ha caratteristiche
trasmissive o neurosensoriali.

Per
un
primo
orientamento
diagnostico
differenziale, risultano utili le prove acumetriche
con i diapason (vedi prova di Weber e prova di
Rinne); grande importanza riveste anche lo studio
della fenomenologia vestibolare, nel senso che
vertigini intense accompagnate da nistagmo
spontaneo diretto verso il lato sano (nistagmo di
tipo
deficitario)
orientano
verso
lesioni
dellorecchio interno.

Lesame obiettivo, infine, non pu prescindere da


una scrupolosa valutazione della funzionalit dei
nervi cranici, poich una loro compromissione
pur sempre possibile.
Se rare sono le lesioni del V (emianestesia
facciale) o degli oculomotori, relativamente
frequenti sono i segni di interessamento del VII,
fino alla sua paralisi (per lesione diretta del nervo o
per edema post-commotivo).

In definitiva sono praticamente due le


situazioni che si presentano alla nostra
considerazione:
quella caratterizzata da unipoacusia isolata
che orienta verso una lesione intratimpanica
quella in cui lipoacusia accompagnata da
vertigine o addirittura da un deficit del nervo
facciale o da otoliquorrea che indica
inequivocabilmente una frattura della rocca.

Nellambito delle prove funzionali indispensabili


dobbiamo annoverare innanzi tutto laudiometria tonale
liminare, che indica, a seconda dei casi, tre possibili
situazioni: unipoacusia di trasmissione pura (ematomi,
coaguli endo-timpanici, disgiunzioni della catena
ossiculare), unipoacusia di tipo misto (lesioni
dellorecchio medio e interno) ed unipoacusia
neurosensoriale
pura
(da
lesione
prevalente
dellorecchio interno).
In questa ultima forma risulta positivo il fenomeno del
recruitment, mentre laudiometria vocale evidenzia la
connotazione percettiva del danno cocleare (curve
fortemente inclinate, a plateau, a cupola).

Lesame impedenzometrico fornisce dati essenziali circa


lanomalo comportamento del sistema di trasmissione
dei suoni in presenza di eventuali disgiunzioni della
catena ossiculare o versamenti endotimpanici. La
presenza o meno del riflesso stapediale consente
lindividuazione del livello di lesione nelle paralisi del
facciale.

Le prove funzionali del labirinto posteriore rivestono pure


una grande importanza poich forniscono preziose
informazioni sul comportamento dellapparato
vestibolare, che in talune situazioni (stati commotivi ad
es.) pu essere caratterizzato da una modesta
iporeflettivit transitoria con recupero completo, mentre
in tal altre (fratture del labirinto posteriore) si
manifestano i segni chiari di una sindrome deficitaria
(nistagmo di tipo paralitico, areflessia, deviazioni toniche
armoniche)

Oltre alle prove funzionali cocleovestibolari, in tema


di traumatismi cranici, capitale importanza
assumono gli esami radiologici ed in particolare la
TC ad alta risoluzione che oltre ad evidenziare le
rime di frattura del temporale anche in grado di
valutare, anche se con minor accuratezza della
RM, le condizioni del parenchima cerebrale.
Va tuttavia evidenziato il concetto che la negativit
radiologica non esclude la frattura, soprattutto se
lipoacusia e i segni di sofferenza del nervo facciale
non tendono a regredire.

TRAUMI ALLORECCHIO
I traumi riguardanti il padiglione auricolare e il condotto
uditivo possono riguardare:
Padiglione: consistono per lo pi in contusioni che
provocano gonfiore del padiglione o graffi;
Se lorecchio molto gonfio vi probabilmente una
raccolta di sangue (ematoma).
Canale uditivo (cio il canale che conduce i suoni e i rumori
fino alla membrana timpanica): pu essere interessato
da piccole ferite superficiali(unghie del dito o bastoncino
per pulizia orecchie) con sanguinamento del canale
uditivo, ma si ha la guarigione senza reliquati.

Timpano: lesioni timpaniche possono essere provocate da


oggetti lunghi eappuntiti (matite, bastoncini, penne) in tal
caso il sanguinamento e il dolore sono maggiori e le
conseguenze possono essere gravi.

Bisogna porre molta attenzione quando il dolore molto


forte, se dallorecchio fuoriesce del sangue o se in
seguito al trauma il soggetto cammina barcollando.

MENINGITE DOPO TRAUMA CRANICO


Le infezioni dentro la cavit cranica sono una pericolosa
complicanza del trauma cranico. Possono avvenire fuori
dalla duramadre, sotto la dura, come
una subaracnoidite o (meningite), oppure dentro il
cervello vero e proprio (ascessi). Molte di queste lesioni
si sviluppano entro poche settimane dal trauma iniziale e
derivano da fratture craniche oppure da ferite penetranti.
Il trattamento standard comporta l'utilizzo di antibiotici e
a volte chirurgia per rimuovere il tessuto infetto. La
meningite pu essere specialmente pericolosa,
potendosi diffondere al resto del cervello e del sistema
nervoso.

Molti batteri possono causare meningite, ma la Neisseria


meningitidis e lo Streptococcus pneumonie
rappresentano gli agenti causali di pi frequente
riscontro. Fattori come let, storia di traumi cerebrali con
perdite di liquor e alterazioni del sistema immunitario
possono aiutare ad identificare lagente coinvolto.

Il meningococco si ritrova nel nasofaringe di circa il 5%


della popolazione, si diffonde con le goccioline
respiratorie oltre che con il contatto diretto. Per ragioni
imprecisate soltanto una piccola parte dei portatori
sviluppa la meningite: la meningite meningococcica
frequente soprattutto nel primo anno di vita. Si sviluppa
inoltre in frma epidemica allinterno di comunit chiuse.
Lo Pneumococco la causa pi frequente di meningite
nelladulto; particolarmente a rischio sono gli alcolisti, i
malati di otite, sinusite o mastoidite cronica, gli individui
con traumi cranici chiusi con perdita di liquor

Le meningiti da Gram
Klebsiella
Escherichia coli
Enterobacter
possono insorgere:
immunocompromessione
dopo interventi chirurgici
traumi del SNC
infezioni ospedaliere.

INFEZIONI IN TERAPIA
INTENSIVA

Il 5-10% dei pazienti ricoverati contrae uninfezione


nosocomiale, con predominanza delle infezioni delle vie
urinarie, dellapparato respiratorio e le infezioni
chirurgiche.

Si determinano delle rilevanti conseguenze sulla


morbilit e mortalit intraospedaliera, sul piano
economico e sulla spesa ospedaliera sia per il
prolungamento dei tempi di degenza sia per luso di
costose terapie anti-infettive.

Il problema particolarmente rilevante nei reparti di Terapia


Intensiva, dove levento infettivo la complicanza pi frequente,
con conseguenze sul tempo di degenza e sullinsorgenza di ceppi
batterici resistenti alle comuni terapie antibiotiche.
Tali reparti, per le caratteristiche peculiari strutturali e di
assistenza invasiva a pazienti con patologie gravi, sono quelli pi a
rischio di infezioni nosocomiali.

Predominano le localizzazioni a carico dellapparato respiratorio,


come per esempio le polmoniti, seguite dalla sepsi, dalle infezioni
dei cateteri venosi centrali e dei cateteri urinari.

AGENTI EZIOLOGICI
COCCHI GRAM-POSITIVI :
Staphylococcus aureus (responsabile di sepsi, endocarditi,
ascessi a varia localizzazione, polmoniti, infezioni addominali)

Stafilococchi coagulasi negativi, come lo S. epidermidis e S.


haemolyticus (principali patogeni ospedalieri per la loro capacit
di aderire a superfici protesiche come cateteri intravascolari,
protesi valvolari cardiache ed artrosiche)
Enterococcus spp. (normalmente residenti nel tratto enterico
umano, possono risultare patogeni e determinare infezioni
urinarie, addominali, sepsi ed endocarditi)

BACILLI GRAM-NEGATIVI :
Enterobacteriacee, come Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella
spp., Enterobacter spp.; responsabili di polmoniti, sepsi, infezioni
delle vie urinarie ed addominali.

Pseudomonas aeruginosa, molto diffuso nellambiente dove


resiste a lungo, isolato frequentemente negli ambienti umidi, da
riserve idriche, da lavandini, dalle sonde per aspirazione, da
strumenti chirurgici, dai respiratori automatici; le infezioni
causate da tale microrganismo rivestono particolare gravit per
la resistenza al germe a molti antibiotici e per la predisposizione
ad acquisire resistenze.

Acinetobacter spp. E Stenotrophomonas maltophilia, possono


essere causa di epidemie ospedaliere ed esprimere un profilo di
resistenza agli antibiotici pi comunemente usati.

ANAEROBI :

Batteri che non possono sopravvivere in presenza di


ossigeno. Sono i batteri pi numerosi nel tratto
digerente e sono
responsabili di infezioni a flora
batterica mista, per lo pi a partenza o sede
addominale.
La diarrea associata a Clostridium difficile
costituisce una quota rilevante delle diaree di origine
nosocomiale; linfezione pu propagare ad altri
pazienti attraverso le spore disperse sulle superfici
ambientali (suppellettili, pavimenti, servizi igienici)
dove, grazie alla loro spiccata resistenza ai
disinfettanti, sopravvivono a lungo.

PREVENZIONE
Il controllo delle infezioni una disciplina che applica principi
epidemiologici, scientifici e statistici per prevenire, o ridurre le
infezioni nosocomiali.
Contatto: diretto (tra paziente suscettibile e persona infetta,
colonizzata) e indiretto (tra paziente siscettibile ed oggetto
contamianto)
Aerea: particelle di diametro < 5 m che rimangono sospese
nellaria
I microrganismi in ospedale sono trasmessi per il tramite di:
Droplets: particelle di diametro < 5 m che non rimangono
sospese nellaria
Veicoli comuni: mani, oggetti duso comune, superfici e soluzioni
con cui a contatto il paziente, dispositivi e strumentario medico
Vettori: insetti
Tutti i pazienti devono essere trattati con precauzioni standard,
indipendentemente dalla conoscenza della diagnosi o dal sospetto
di infezione.

Precauzioni standard
Lavare le mani dopo luso di guanti
Lavare le mani tra un paziente ed il successivo

Usare semplici saponi per il lavaggio a eccezione delle situazioni


epidemiche
Usare i guanti non sterili per toccare sangue, liquidi organici,
secrezioni, escrezioni ed oggetto contaminati
Lavare le mani dopo ogni contatto con liquidi organici, sangue,
secrezioni, escrezioni ed oggetti contaminati

Usare mascherine o visiere per proteggersi durante le procedure


che possono provocare schizzi (interventi chirurgici o punture
arteriose)
Controllare la pulizia ambientale
Maneggiare lo strumentario contaminato con protezioni
Maneggiare la biancheria contaminata in modo da evitare
spargimenti (usare contenitori resistenti ed impermeabili)
Porre attenzione ai taglienti: non rincappucciare, non togliere gli
aghi con le mani, usare i contenitori specifici per il loro
smaltimento, denunciare prontamente gli incidenti (tagli, punture
o esposizione di mucose a liquidi organici)

Determinate patologie devono essere sottoposte ad


isolamento. Il tipo di isolamento varia in base alla
modalit di trasmissione della patologia ed in
aggiunta alle precauzioni standard.
Si riconoscono tre categorie di isolamento:
per infezioni trasmesse per contatto
per infezioni trasmesse per via aerea
per infezioni trasmesse per droplets

Precauzioni per contatto


Indossare guanti (non sterili) se si entra in stanza
Rimuovere i guanti prima di lacsiare la camera e lavare le mani
con antisettico/antimicrobico

Usare camice pulito aggiuntivo se si a rischio di contatto


sostanziale con il paziente
Usare attrezzature riservate al singolo paziente
Usare precauzioni per evitare la resistenza alla vancomicina
Porre il paziente in camera singola

Precauzioni per via aerea


Porre il paziente in camera singola
Indossare protezione respiratoria quando si entra nella stanza di
paziente con TBC attiva sopsetta o accertata
Personale recettivo non deve entrare nella stanza di pazienti con
accertata o sospetta varicella o morbillo senza usare la maschera
Limitare il trasporto dei pazienti e fare loro usare la mascherina
consigliato usare i camici quando si prevede un contatto
diretto con i pazienti

Precauzioni per droplets


Porre il paziente in camera singola
Indossare la maschera se ci si avvicina a meno di un
metro dal paziente
Limitare il trasporto dei pazienti e fare loro usare la
mascherina

consigliato usare i camici quando si prevede un


contatto diretto con i pazienti

Lavaggio delle mani


Rappresenta il mezzo pi importante per ridurre il
rischio di trasmissione delle infezioni.

Esistono diversi tipi di lavaggio:


lavaggio igienico delle mani
lavaggio antisettico delle mani
lavaggio ed antisepsi pre-operatoria delle mani

Cenni di terapia
Gli antibiotici possono essere classificati in
battericidi e batteriostatici. Un antibiotico definito
battericida quando il numero dei microrganismi che
sopravvivono dopo 24 ore di contatto con il farmaco
non superiore allo 0,01 % della concentrazione
iniziale. Gli antibiotici batteriostatici riducono invece
in vitro la moltiplicazione batterica ma non riducono il
numero di microrganismi vitali.

Tra gli agenti infettivi battericidi si ricordano:


b-lattamine
carbapenemici
glicopeptidi
aminoglucosidi
chinolonici

Tra gli agenti batteriostatici si ricordano:


tetracicline
cloramfenicolo
macrolidi

Listituzione della terapia antibiotica deve essere


pronta e tempestiva nei casi sospetti; dovrebbe
essere ragionata in termine di probabile eziologia ed
epidemiologia locale delle resistenze.

La durata della terapia dovrebbe essere congrua con


la diagnosi; la tossicit e gli effetti collaterali
potenziali dovrebbero essere considerati nel rapporto
costo-beneficio per il paziente.

Queste considerazioni hanno una valenza particolare


nel contesto delle Unit di Terapia Intensiva.

Coloro che operano in UTI devono tenere presente che le


infezioni coinvolgono spesso diversi organi e sistemi e la loro
eziologia coinvolge sovente ceppi batterici dotati di
multiantibiotico-resistenza.
I pazienti presentano spesso patologie epatiche e renali che
impongono unattenta sorveglianza e monitoraggio degli effetti
collaterali.

La terapia antibiotica empirica viene decisa sulla base di diversi


fattori: sede dellinfezione, eziologia presunta, epidemiologia
locale delle resistenze batteriche.
Trovano maggiore indicazione gli antibiotici ad ampio spettro, in
grado di assicurare unampia copertura nei confronti delle
diverse specie batteriche. Purtroppo gli antibiotici ad ampio
spettro sono spesso quelli che selezionano pi rapidamente
resistenze.

Queste si possono classificare in conseguenze


evidenti a livello del paziente trattato o evidenti nel
microambiente ospedaliero.
Le conseguenze dellutilizzo di antibiotici sono diverse
e sono legate direttamente o indirettamente
allutilizzo degli stessi.
Conseguenze dirette sono:
Tossicit
Comparsa di antibiotico-resistenza
Antibiotico-resitenza locale da
utilizzati in loco
Superinfezioni
Costi

antibiotici

Prevenzione
dellantibiotico-resistenza
La prevenzione delle resistenze e il controllo della loro
diffusione, pu essere attuata mediante un impiego pi
razionale dei farmaci antibatterici formulando linee
guida locali ed adottando provvedimenti restrittivi, di
selezione o rotazione dei farmaci sulla base dei dati
epidemiologici disponibili.

Uso degli antibiotici, sorveglianza


e controllo
La sorveglianza sulluso degli antibiotici deve essere
finalizzata al controllo del consumo degli stessi ed
agire di concerto con il nucleo che si occupa del
controllo delle infezioni.

Punti salienti sono:

Analisi dei consumi


Motivazioni e modalit duso
Analisi socio-economiche

Infezioni ospedaliere
Si definisce infezione ospedaliera uninfezione
contratta durante il ricovero ospedaliero, che non era
n manifesta n in incubazione al momento del
ricovero.
I microrganismi pi frequetemente isolati sono i Gramnegativi seguiti dai Gram-positivi.

Il serbatoio di infezione costituito dai pazienti


infetti o colonizzati dallambiente.

La penetrazione nellospite avviene attraverso:


Soluzione di continuo della cute e delle mucose
Contatto diretto con la fonte di infezione
Contatto indiretto (trasporto del microrganismo da
un veicolo animato o inanimato)

Va ricordato che nella maggior parte dei casi la


trasmissione avviene attraverso le mani del personale
di assistenza; infatti nel corso della normale attivit
assistenziale si possono contaminare con secrezioni
provenienti da altri pazienti con conseguente
trasferimento dei microrganismi da un paziente ad un
altro.

Fattori predisponenti :
Condizioni di base del paziente (riduzione delle
difese immunitarie, soluzioni di continuo di cute e
mucose, patologie dellapparato cardiocircolatorio e
respiratorio,
denutrizione,
malnutrizione,
et
estreme)
Pratiche assistenziali
Organizzazione dellospedale
Presenza nelle aree circostanti i reparti di degenza
di opere edilizie
Gestione dei servizi igienici comuni
Durata della degenza
Educazione del personale sanitario

In presenza di una qualsiasi malattia


infettiva importante riconoscere i
segni di allarme, quali iperpiressia,
alterazioni neuropsichiche, dispnea,
vasocostrizione periferica,contrazione
della diuresi, ipotensione arteriosa, che
richiedono la tempestiva applicazione di
un trattamento aggressivo e mirato.

I primi provvedimenti di carattere generale da


attuare in caso di infezione minacciosa per le
condizioni vitali sono:
Ossigenoterapia
Controllo delliperpiressia
Correzione dellipovolemia relativa con linfusione ev
di cristalloidi o plasmaexpanders

EGA per il controllo del pH, di eventuali alterazioni


elettrolitiche e degli scambi gassosi

Esami ematochimici per valutare


lassetto ematologico,la funzinalit
epatica, renale e cardiovascolare
Prelievi per emocolture
Prelivo di escreato mediante aspirazione
bronchiale

Esame delle urine con stick,per limmediatavalutazione


del pH e per escludere microematuria , chetonuria
ecc.
Prelievi per urinocoltura o coprocoltura nel sospetto
di infezione a carico dellapparato urinario o digestivo
ECG per evidenziare eventuali aritmie ipoipercinetiche,turbe della conduzione AV
RX del torace ed ecografia delladdome per

orientare la diagnosi sulla sede dellinfezione.

INFEZIONI AURICOLARI
ORECCHIO ESTERNO
Il condotto uditivo esterno pu essere interessato da
processi infettivi determinati da agenti esogeni ed
endogeni in grado di innescare reazioni di tipo allergicoiperergico, in seguito a processi di sensibilizzazione di
elementi cellulari cutanei.
Sono in grado di provocare questo:
eczema acuto
otite esterna bolloso-emorragica
Herpes Zoster Oticus.

Eczema acuto
E' una dermatite (infiammazione della pelle) dei condotti
uditivi che colpisce prevalentemente soggetti allergici. E'
in genere bilaterale.
Lo stato allergico pu essere :
generale (inalanti o alimenti)
locale (detergenti, cosmetici, tinture per capelli, prodotti
per l'igiene personale).
Si manifesta con prurito, bruciori, secrezione talvolta
maleodorante (nelle forme umide con sovrapposizione
infettiva) o desquamazione epidermica (nelle forme
secche, cronicizzate).

In caso di episodi recidivanti o cronicizzati importante


cercare di determinare, quando possibile, l'esistenza di
una patologia allergica ad inalanti, a sostanze varie, ad
alimenti, mediante test specifici (Prick test, Patch test,
RAST e test per intolleranze alimentari).
La terapia medica e si basa su farmaci applicati
localmente dal paziente o con medicazioni eseguite dallo
specialista.
Nelle forme pi tenaci, resistenti ad ogni terapia e quando
stato diagnosticato lo stato allergico necessario
rivolgersi ad un allergologo.

Talvolta la patologia dei tegumenti del condotto uditivo


esterno non che un sintomo di una malattia
generalizzata che colpisce la cute come avviene ad
esempio nella Psoriasi.
Quando sussiste questo sospetto necessario
consultare il dermatologo.
La dermatite tende, se non curata adeguatamente, a
trasformarsi in una patologia pi grave detta otite
esterna

Otite esterna
E' dovuta ad una infezione batterica che complica le
dermatiti. Il condotto uditivo si infiamma e si gonfia
talvolta sino a determinare una occlusione completa del
lume. E' presente grave otodinia (dolore), occlusione
auricolare e otorrea (secrezione). Pu esistere
ipertermia (febbre) e, nelle forme pi gravi,
compromissione delle condizioni generali.
La terapia si basa sull'uso :
antibiotici
antiinfiammatori
cortisonici
gocce auricolari.

Otite esterna bolloso-emorragica


E' una complicazione dell'influenza.
Allarma sempre molto il paziente per la possibilt di
fuoriuscita di sangue dal condotto uditivo (otoraggia).
Sulle pareti del condotto uditivo e sulla membrana del
timpano si formano piccole bolle ripiene di sangue, che
sono l'espressione dei danni prodotti dal virus.
Il paziente accusa ipoacusia, violenti dolori e febbre.
La malattia si tratta con farmaci sintomatici locali e
generali; del tutto benigna e guarisce quasi sempre
senza postumi.

Sindrome di Ramsay Hunt (o


herpes zoster oticus)
Premessa: la sindrome di Ramsay Hunt sostenuta dal
virus varicella zoster (VZV), lo stesso che causa la
varicella. Lherpes zoster, pi in generale, una malattia
caratterizzata da eruzione dolorosa monolaterale a
distribuzione dermatomerica, causata dalla riattivazione
del virus varicella zoster (VZV) latente a livello dei gangli
delle radici spinali o dei gangli dei nervi cranici (ganglio
genicolato del nervo facciale, ganglio del Gasser per il
trigemino, etc.).

Definizione
Per sindrome di Ramsay Hunt (o herpes zoster oticus)
intendiamo una paralisi periferica del nervo facciale
associata ad uneruzione vescicolare a livello della
conca e del condotto uditivo (zona di Ramsay Hunt) con
intensa dolorabilit auricolare.
Epidemiologia
Si stima che rappresenti il 16% di tutte le cause di paralisi
facciali monolaterali nei bambini ed il 18% di quelle negli
adulti. Rara nei bambini al di sotto dei 6 anni.

Ipotesi etiopatogenetiche
Ipotesi formulata da James Ramsey Hunt (18721937):
egli fu il primo a descrivere lomonima sindrome nel
1907, sostenendo che ledema provocato dal VZV a
livello del ganglio genicolato del facciale sarebbe alla
base dei fenomeni di compressione ai danni del nervo;
Altri autori ipotizzano, sulla base delle possibili
presentazioni cliniche che vedremo a breve, che si tratti
di una meningo-radicolo-nevrite con interessamento
anche dei nuclei bulbari del VII e dellVIII nervo cranico.
Il quadro potrebbe manifestarsi anche in stati di
depressione immunitaria (es. ultime fasi della
gravidanza).

Fisiopatologia
Linfezione primaria da parte del VZV causa la varicella,
comune patologia eritematosa pediatrica caratterizzata
da un rash vescicolare generalizzato altamente
contagioso. Lincidenza annuale di varicella stata
ridotta in maniera significativa dallintroduzione di
campagne di vaccinazione di massa nella maggior parte
dei paesi nel mondo.
Dopo la varicella il VZV rimane latente, come gi detto nella
premessa, a livello dei gangli delle radici spinali o dei
gangli dei nervi cranici.
Linfezione o la riattivazione del VZV a livello del ganglio
genicolato del nervo facciale (VII) allinterno dellosso
temporale il meccanismo fisiopatologico principale alla
base della sindrome di Ramsay Hunt.

Presentazione ed evoluzione clinica


Clinicamente la sindrome di Ramsay Hunt pu presentarsi
sotto varie vesti. Si va dal classico herpes zoster oticus,
caratterizzato da paralisi periferica del nervo facciale con
rash o vescicole erpetiche lungo il territorio di
distribuzione del facciale bis (o nervo intermedio di
Wrisberg componente sensitiva del nervo facciale), a
forme prive di rash (zoster sine herpete) oppure
complicate da lesioni cocleo-vestibolari e addirittura da
meningite

Fase iniziale: stato simil-influenzale (iperpiressia,


malessere generale, cefalea e nausea) seguito da
unotalgia parossistca di tipo trafittivo-urente che dal
condotto uditivo esterno (C.U.E.) sirradia alle regioni
temporale e mastoidea.
Il dolore ingravescente, con unintensit che pu
sembrare sproporzionata rispetto alleffettiva estensione
delle lesioni.
La linfoadenopatia periauricolare, costantemente
presente, pu precedere leruzione delle vescicole
erpetiche risultando pertanto di difficile interpretazione.

Da 3 a 7 giorni dallinsorgenza del dolore appare un rash


vescicolare nel territorio del facciale bis : non solo
padiglione (antelice e conca) e parte postero-superiore
di C.U.E. e membrana timpanica (M.T.), ma anche
palato molle e 2/3 anteriori della lingua (ricordiamo,
infatti, che la corda del timpano trasporta fibre del nervo
intermedio o facciale bis). Con la comparsa del rash si
ha anche una attenuazione della sintomatologia
dolorosa.

Contemporaneamente alleruzione possiamo avere:


sordit unilaterale spesso accompagnata da acufeni
sindrome vertiginosa armonica
paresi/paralisi periferica del VII
Le vescicole confluiscono tra loro ulcerandosi e liberando
un liquido citrino: questo nel giro di una settimana si
rapprende fino a formare delle croste.
Nel giro di 10 giorni le croste cadono lasciando cicatrici
bianco-rosacee

Diagnosi differenziale
Paralisi idiopatica di Bell: si pensa che la sindrome di
Ramsay Hunt sia la causa di almeno il 20% dei casi
clinicamente diagnosticati di paralisi idiopatica di Bell.
Infatti, interessante notare come il VZV sia stato
identificato nel liquido lacrimale di pazienti in cui era
stata diagnosticata una paralisi di Bell; i soggetti con
sindrome di Ramsay Hunt hanno spesso gi allesordio
una paralisi del facciale pi grave
Nevralgia posterpetica
Disturbi dellATM (articolazione temporomandibolare)
Nevralgia del trigemino

Generalmente la diagnosi clinica. Pu essere utile


una ricerca dellantigene VZV tramite saggio di
immunofluorescenza diretta
nel caso ad es. di una meningite, una puntura lombare con
successiva analisi del liquor.
In fase conclamata la RM con m.d.c. ci consente di rilevare
una sofferenza del nervo facciale a livello del decorso
intratemporale

Terapia
antibiotici per via topica al fine di contrastare la
sovrainfezione batterica
corticosteroidi per os, antivirali (acyclovir) e vitamine del
gruppo B
Pu rendersi necessario un intervento chirurgico di
riduzione della compressione a carico del nervo facciale
Prevenzione delle lesioni corneali (similmente alla
paralisi di Bell)

Tutte le infezioni del condotto uditivo esterno si


rilevano particolarmente temibili in soggetti
affetti da patologie sistemiche quali il diabete e
le sindromi da immunodeficienza nel corso
delle quali assumono caratteri di malignit e
possono estendersi ai tessuti circostanti fino a
provocare persino delle osteomieliti della rocca
petrosa della base del cranio.

ORECCHIO MEDIO
Lassociazione
ipoacusia-timpanopatologico
deve orientare verso un processo morboso
che investe le strutture dellorecchio medio.
I tre momenti qualificanti delliter clinicodiagnostico delle sordit timpanopatologico,
sono costituiti da:
anamnesi dettagliata,
esame otoscopico effettuato possibilmente
con il microscopio
bilancio audiometrico.

Le ipoacusie a timpano patologico possono


essere distinte in due grandi gruppi:
quelle in cui la noxa patogena presenta la
connotazione delle acuzie come traumi e otiti
medie acute
quelle in cui lipoacusia correlata a malattie
auricolari ad andamento cronico.
.

Unentit nosologica degna di nota il barotraumatismo


auricolare che si determina per brusche variazioni
pressorie tra il mezzo aereo contenuto nella cassa e
quello esterno;
si verifica pi frequentemente in quei soggetti che per la
loro attivit lavorativa o sportiva (navigazione aerea,
sport subacquei) sono sottoposti a forti squilibri pressori

Molti processi infiammatori acuti dellorecchio


medio sono preceduti da flogosi della tuba di
Eustachio;linfiammazione di questo ultimo provoca
edema del rivestimento mucoso con conseguente
restringimento del lume ed adesione delle pareti.
Laerazione della cassa timpanica diviene
insufficiente con riduzione della funzione di
drenaggio e viene pertanto a formarsi un
versamento endotimpanico.

Tale versamento pu subire destini diversificati:


- se le difese immunitarie sono adeguate e si
istituisce una terapia efficace, la stenosi tubarica si
risolve,
si
ristabiliscono
i
meccanismi
fisiopatologici di drenaggio e si ha la restitutio ad
integrum
-se invece e difese sono scadenti il versamento
dellorecchio medio viene contaminato da agenti
patogeni che si moltiplicano e sollecitano una
risposta di tipo fagocitario (otite purulenta acuta)

OTITE MEDIA PURULENTA ACUTA


Con il termine di otite purulenta acuta si intende un
processo infiammatorio dellorecchio medio con
formazione di un essudato purulento nella cassa del
timpano. La pressione di tale essudato unita al suo
effetto necrotico pu essere la causa in alcuni casi di
una perforazione della membrana timpanica.
Un corretto esame obiettivo di una perforazione prevede
la descrizione delle sue caratteristiche quali:
quadrante di membrana interessato
presenza o meno di essudato e sue caratteristiche
margini taglienti od al contrario ispessiti o polipoidi

Qualora possibile attraverso la perforazione si pu anche


evidenziare :lo stato della mucosa della cassa che pu
presentarsi normale od ipertrofica
lo stato della catena ossiculare.
Tali informazioni risultano importanti nella
programmazione della successiva eventuale strategia
chirurgica e vanno completate con la valutazione
funzionale della capacit uditiva tramite esame
audiometrico.

In relazione alla eziopatogenesi v detto che diversi sono i


microorganismi in grado di provocare tali patologie,
giungendo dalle vie aeree attraverso la tuba o pi
raramente per via ematica.
- stafilococco
- klebsiella pneumoniae,
-haemophilus influentiae,
-piocianeo,
-proteus e altri ancora di minore importanza

Fra le cause di perforazioni timpaniche non vanno


dimenticati i traumi da introduzione di corpo estraneo nel
condotto o da penetrazione di brusca e violenta onda
pressoria in seguito ad esempio ad uno schiaffo sul
padiglione. Tali perforazioni, cosiddette traumatiche,
generalmente guariscono spontaneamente, non
escluso, per soprattutto quando sono ampie, che
permangano sovrainfettandosi e procurando unotite
purulenta.

Qualunque sia il meccanismo patogenetico, levoluzione


dellotite continua attraverso pi stadi con sintomatologia
ed obiettivit cliniche che variano in funzione di essi.
I sintomi pi frequenti sono rappresentati da:
otalgia (dolore allorecchio),
otorrea (fuoriuscita di pus dallorecchio),
ipoacusia (diminuizione delludito),
acufeni (fischio o rumore).
Lotite purulenta nel giro di qualche giorno pu evolvere
a guarigione spontanea con o senza lausilio di una
terapia medica; leventuale perforazione della membrana
timpanica pu ripararsi altrettanto spontaneamente o nei
casi meno favorevoli permanere configurandosi il quadro
di unotite media cronica semplice.

PROVE AUDIOMETRICHE NEI PROCESSI


INFIAMMATORI

Qualora i vari processi infiammatori dellorecchio,


che si differenziano sotto il profilo squisitamente
clinico - sintomatologico, vengano considerati in
unottica meramente audiologica, si constater
che le caratteristiche audiometriche hanno un
identico andamento qualitativo

Laudiometria tonale liminare permette di ottenere


le curve tipiche delle ipoacusie di trasmissione, con
linnalzamento pi o meno rilevante della soglia per
via aerea senza alcuna modificazione della soglia
per via ossea, esprimendo questa lintegrit del
recettore
Il test di Weber viene sempre lateralizzato verso
lorecchio compromesso nel caso di forme bilaterali
Il test di RINNE negativo

- Laudiometria vocale mostra un semplice


spostamento verso destra della curva di
articolazione senza alterazioni della pendenza
- Le prove sopraliminari sono negative
-Lesame impedenzometrico spesso non
effettuabile nella fase di acuzie in quanto la forte
dolorabilit non consente la sua esecuzione
-Il riflesso stapediale assente

Tutte le affezioni suppurative dellorecchio medio e


della mastoide possono comportare complicazioni
gravi, talvolta mortali.
Attualmente in seguito allintroduzione della terapia
antibiotica ed al miglioramento dei presidi sanitari,
lincidenza di tali complicanze divenuta piuttosto
bassa, specialmente se rapportata alla notevole
frequenza delle infezioni dellorecchio medio.
Nella maggior parte dei casi esse derivano da
affezioni flogistiche croniche dellorecchio medio.

I pi importanti fattori favorenti le complicanze


dellotite medie devono essere ricercati :
nel tipo e nella virulenza del microrganismo
infettante
nella sua sensibilit o al contrario nella sua
resistenza ai chemioterapici utilizzati,
nellinsufficiente durata di un trattamento altrimenti
efficace
nella eventuale coesistenza di malattie croniche in
grado di compromettere, in maniera pi o meno
significativa, il sistema immunitario (diabete,
insufficienza renale, leucemia, sindrome da
immunodeficenza acquisita).

Linfezione pu estendersi dallorecchio medio alle


strutture adiacenti per propagazione
-indiretta,attraverso i vasi
-diretta nella cassa timpanica.
Se linfezione si estende mediamente pu
coinvolgere il labirinto e la chiocciola,
se si estende anteriormente interessa lapice della
rocca, mentre la propagazione
-posteriore coinvolge il seno sigmoideo o la fossa
cranica posteriore
- superiore la fossa media
-inferiore pu comportare un ascesso profondo del
collo.-

COMPLICANZE DELLE INFEZIONI DELLORECCHIO


MEDIO

Le complicanze delle infezioni dellorecchio medio


possono essere distinte in due grandi gruppi:
1. Otologiche

2.

Mastoidite
Paralisi facciale
Labirintite
Petrosite

Intracraniche

Ascesso extradurale
Tromboflebite del seno laterale
Leptomeningite
Ascesso cerebrale e cerebellare

MASTOIDITE ACUTA
Infezione batterica del processo mastoideo che determina la
coalescenza delle cellule mastoidee.

Nell'otite media acuta purulenta, l'infezione si estende


all'antro e alle cellule mastoidee, ma la sua progressione e
la distruzione della porzione ossea del processo mastoideo
possono essere interrotte con un'appropriata terapia
antibiotica. I batteri responsabili sono gli stessi che causano
l'otite media acuta.
La mastoidite streptococcica caratteristicamente
preceduta dalla perforazione della membrana timpanica e
da otorrea abbondante.
La mastoidite pneumococcica probabilmente meno
sintomatica ma ugualmente destruente; l'avanzata
coalescenza delle cellule mastoidee pu precedere la
perforazione della membrana timpanica.

Sintomi e segni
La mastoidite acuta diventa clinicamente evidente da
pochi giorni a 2 sett. dopo l'insorgenza di un'iniziale otite
media acuta non trattata, al momento in cui si verifica la
distruzione della corticale del processo mastoideo. Dopo la
distruzione della corticale laterale si pu formare un
ascesso sottoperiosteo retroauricolare.
Sul
processo
mastoideo
compaiono:
iperemia,
tumefazione, dolorabilit e fluttuazione;
il padiglione spostato lateralmente e inferiormente.
Generalmente si verifica la riacutizzazione del dolore
auricolare, della febbre e dell'otorrea.
Il dolore tende a essere lancinante e persistente;
comune una secrezione abbondante e cremosa.

Nell'otite media acuta, le cellule mastoidee sono


ripiene di liquido e le scansioni TC possono
mostrare una densit simile ai tessuti molli, dovuta
alla presenza di pus, all'edema della mucosa e al
tessuto di granulazione nelle cellule stesse.
Nella mastoidite coalescente, i gruppi di cellule
diventano indistinguibili. Possono non essere pi
visibili i singoli setti poich le cellule sono riempite
da liquido e tessuto reattivo.

Terapia
L'antibiotico iniziale somministrato deve fornire una
copertura per i comuni agenti patogeni ed essere resistente
alle b-lattamasi.
Il passaggio dell'antibiotico nel SNC auspicabile qualora si
prospetti il rischio di una complicanza. Si preleva un
campione di essudato per la coltura e l'antibiogramma.
La terapia EV successiva dipende dalle colture, dalla
sensibilit e dal decorso clinico. La terapia antibiotica va
continuata per almeno 2 sett.
Un ascesso sottoperiosteo richiede l'apertura e lo
svuotamento delle cellule mastoidee (mastoidectomia).

LABIRINTITE
Disturbo dovuto ad un'infiammazione del labirinto, con
danneggiamento del sistema vestibolare, responsabile
dell'equilibrio .

Le cause che possono contribuire alla formazione


della labirintite sono diverse, e cio:
un virus;
un'infezione batterica;
un trauma cranico;
uno stress estremo;
una reazione allergica a un certo farmaco;
l'assunzione di alcol;
un'infezione delle vie respiratorie superiori;
una meningite;
l'affaticamento;

SINTOMI
Vertigine, provocata da un non corretto funzionamento del sistema
vestibolare, il quale costituito da tre canali semicircolari che
rilevano la rotazione del capo, e dalle otoliti che rilevano i movimenti
lineari del corpo.
Il cervello con le informazioni che riceve dal sistema vestibolare e
con le indicazioni visive apporta le eventuali regolazioni necessarie
perch il corpo resti in equilibrio.
Se il sistema affetto da labirintite, le informazioni che esso
trasmette al cervello sono errate e possono provocare quella
sensazione di vertigine che poi provocher: nausea, malessere
generale, forti mal di testa, vomito, disturbi dell'equilibrio ecc.;
Grave instabilit, che impedisce perfino, in fase acuta, la stazione
eretta, e costringe la permanenza a letto per qualche giorno. Questo
perch la labirintite causa la modifica della disposizione del liquido
contenuto nei canali auricolari, che serve a far percepire al cervello
la posizione del corpo nello spazio;

La manifestazione degli acufeni, dei fischi perenni e


fastidiosi che si possono udire in momenti alternati, in fase
iniziale della malattia, oppure di continuo, sintomo che si
presenta nella fase cronica della malattia;
Il peggioramento dell'udito pu risultare un sintomo, che va
riferito immediatamente al medico o ad uno specialista;
L'ansia cronica un effetto collaterale della labirintite che
pu produrre tremori, palpitazioni cardiache, attacchi di
panico e depressione. Spesso quest'ansia uno dei sintomi
iniziali della labirintite;

Forma acuta - si manifesta improvvisamente su un lato del


sistema vestibolare.
La
patologia
pu
presentarsi
come
sierosa,
con
ipoacusia,
nistagmo,
vertigini,
nausea,
vomito,
oppure purulenta, con vertigini, turbe dell'equilibrio, nausea
e sordit.
Le forme di labirintite sierose si risolvono abbastanza
rapidamente senza creare particolari problemi,
mentre le forme purulente possono causare danni permanenti,
come insufficienze uditive e difetti dell'equilibrio irreversibili.
Secondo i ricercatori, dopo il periodo iniziale il cervello
riconosce che i dati che il sistema vestibolare gli trasmette sono
errati, quindi li ignora e si affida al processo chiamato morsetto
cerebellare per mantenere l'equilibrio del corpo. Le sensazioni di
stordimento e vertigini miglioreranno leggermente permettendo
al malato di camminare. Il paziente, per, si sentir instabile
soprattutto al buio o su superfici morbide e irregolari come
l'erba, un tappeto o la ghiaia. Il morsetto cerebellare pu

Forma cronica - si manifesta con sintomi leggermente meno


gravi, con per vertigini, nausea, vomito e malessere totale.
Questo tipo di labirintite persiste solitamente per circa trequattro settimane dopo la lesione iniziale. Una volta
superata la fase cronica il paziente non avr pi alcun
sintomo.
Terapia: mira alla cura dello stato vertiginoso in fase acuta
mediante farmaci antiemetici ed eventuali sedativi.
Spesso in fase acuta di una vera labirintite necessario il
ricovero, per la gravit della vertigine invalidante.
Successivamente non pi necessaria alcuna terapia, se
non qualora il compenso vestibolare tardasse a ristabilire
l'equilibrio.

PETROSITE
Processo infiammatorio a carico della rocca
petrosa dellosso temporale.
Come la mastoidite, segue in genere unotite media acuta
o cronica riacutizzata.
Si manifesta con febbre, malessere
generale,suppurazione auricolare, dolore, paralisi del nerv
o abducente.
Pu dar luogo a gravi complicazioni per diffusione del
processo alla fossa cranica media o posteriore,
allorecchio interno, al canale carotideo.
Terapia
Si basa sulla somministrazione di antibiotici se il
processo infiammatorio tende a cronicizzare si ricorre ad
un intervento chirurgico per svuotare del materiale
infiammatorio le cavit ossee petrose e quelle
della mastoide.

ORECCHIO INTERNO
I processi patologici dellorecchio interno sono
molteplici e possono provocare delle ipoacusie
neurosensoriali progressive per svariate cause:
immunologiche
metaboliche ormonali vascolari
infettive
ototossiche
genetiche
neoplastiche

IPOACUSIE DA CAUSE IMMUNOLOGICHE

Vi possono essere ipoacusie su base


autoimmune, che rappresentano la manifestazione
locale di una malattia autoimmune sistemica o che
costituiscono unentit autonoma assestante, nota
come malattia autoimmune dellorecchio interno.
I meccanismi con cui si originerebbe la lesione
dellorecchio interno so essenzialmente di tre tipi:
Autoanticorpi rivolti contro antigeni dellorecchio
interno
Formazione di iimunocomplessi
Autoreativit cellulo-mediata

Tra le mallattie immunologiche in cui si pu


osservare un coinvolgimento dellorecchio interno
ricordiamo:
S. di Cogan
M. di Behcet
Granulomatosi di Wegener
Crioglobulinemia mista essenziale
Arteriti temporali di Horton e di Takayasu
Panarterite nodosa
Sclerodermia
Lupus eritematoso sistemico
Policondrite recidivante

La diagnosi oltre che attraverso la clinica viene posta


sulla base di test di laboratorio aspecifici e specifici.
Tra i primi ricordiamo: VES, PCR, fibrinogeno,
dosaggio Ig E sieriche

Tra i secondi ricordiamo


- lo studio dellimmunit cellulare
- lo studio dellimmunit umorale

IPOACUSIE DA CAUSE METABOLICHE


Le malattie metaboliche che nella pratica clinica pi
frequentemente
possono
causare
ipoacusie
neurosensoriali progressive sono i disordini del
metabolismo glucidico.
Diabete mellito: vi sono pareri discordanti sulla
capacit del diabete mellito a provocare
linsorgenza di unipoacusia neurosensoriale.
Tuttavia
esiste
una
certa
concordanza
nellaffermare che, nei casi di diabete con
microangiopatia e con neuropatia vi sia unelevata
percentuale
di
ipoacusie
neurosensoriali
progressive che interessano principalmente le
frequenze acute.

Sindromi con associazione diabete-ipoacusia: in

alcune sindromi in cui una delle patologie pi


rilevanti il diabete, descritta nel 70% dei casi
lassociazione con ipoacusia neurosensoriale
progressiva, come ad esempio
S. di Wolfram
S. di Alstrom.

IPOACUSIE DA CAUSE ORMONALI

Si osservata una frequente associazione


con unipoacusia neurosensoriale sensitiva
nei casi di
ipotiroidismo congenito
meno nei casi di ipotiroidismo acquisito

IPOACUSIE DA CAUSE VASCOLARI


Spesso si osservano ipoacusie in caso di ischemie
labirintiche croniche. Questo pu essere legato a
fattori non ematologici, quali la perviet dei vasi e la
pressione di perfusione dei distretti irrorati dalle
arterie vertebro-basilari e a fattori ematologici quali
la viscosit ematica.
Nel primo caso i fattori di rischio sono rappresentati
dalliperlipoproteinemia e dallipertensione;
nel secondo caso i fattori di rischio sono tutte quelle
patologie che influenzano la viscosit ematica e
che provocano alterazioni dellematocrito, dei livelli
del fibrinogeno, delle globuline plasmatiche

IPOPACUSIE DA AGENTI INFETTIVI

I batteri, i miceti e i parassiti possono raggiungere


lorecchio interno attraverso le meningi seguendo il
condotto uditivo interno e causando delle flogosi
dellVIII e del VII nervo cranico, labirintiti ecc..
I virus invece raggiungono lorecchio interno per
via ematogena.

Per quanto attiene le infezioni batteriche le pi


conosciute sono quelle da
Spirochete ed in particolare da :Treponema
pallido e Borrelia.
Unipoacusia neurosensoriale presente in tutti
gli stadi della Sifilide.
Per quanto attiene alle infezioni virali,. Le pi
conociute sono quelle da
Cytomegalovirus
Parvovirus.
Unipoacusoia neurosensoriale progressiva
stata osservata anche in corso di HIV.

IPOACUSIE DA SOSTANZE OTOTOSSICHE


I farmaci in grado di provocare lesioni dellapparato
uditivo sono:
Antibiotici aminoglicosidici
Diuretici (acido etacrinico, furosemide)
Salicilati
Antimalarici (chinino e clorohina)
Farmaci antiblastici

Linteressamento dellapparato uditivo dose


dipendente, dipende:

- dalla via di somministrazione,


-dalla contemporanea presenza di insufficienza
renale e di una pregressa patologia cocleare
-dalla
predisposizione
individuale,
che
verosimilmente su base genetica, specie
quando le lesioni appaiono a bassi dosaggi.

La suscettibilit individuale al danno


uditivo da farmaci ototossici attualmente
difficilmente prevedibile e pertanto
fondamentale il monitoraggio longitudinale
della soglia audiometrica durante le
terapie per cogliere la lesione alla sua
insorgenza

Nellambito delle prove funzionali:


laudiometria tonale pone inizialmente in evidenza
una curva caratterizzata da una caduta bilaterale
sulle frequenze alte e solo successivamente sulle
frequenze medio alte.
i test monoaurali (Test di Metz) risultano positivi
i tracciati audiometrici vocali evidenziano fenomeni
di distorsione
le otoemissioni acustiche evocate evidenziano la
presenza di disturbi della funzionalit cocleare

Anche alcuni solventi industriali come gli


idrocarburi aromatici monociclici (toluene) sono in
grado di provocare linsorgenza di sindromi
cocleovestibolari progressive. Anche qui il grado di
danno dipende dalla concentrazione del tossico
presente, dalambiente, dal tempo di esposizione e
dalla suscettibilit individuale.
Anche la radioterapia del distretto testa-collo pu
provocare ipoacusie neurosensoriali.

IPOACUSIE IMPROVVISE
Le ipoacusie improvvise costituiscono una vera e propria
emergenza audiologica e solo una corretta diagnosi,
seguita da un tempestivo trattamento, assicurer una
prognosi positiva.
Sono generalmente dovute :
-disarticolazioni ossiculari post-traumatiche
- complicanze della terapia chirurgica.

Per lo pi i casi di ipoacusia improvvisa sono


omolaterali.

I pazienti riferiscono vertigini e/o acufeni


contemporanei
alla
comparsa
dellipoacusia.
Alcuni pazienti recuperano completamente
ludito, spontaneamente spesso nei tre
giorni successivi alla comparsa; altri
migliorano pi lentamente in due o tre
settimane.

SINDROMI VERTIGINOSE
Nelle sindromi vertiginose le componenti
-visive
-vestibolari
-nervose centrali
sono perfettamente integrate; questo comporta il
pi delle volte una difficolt nel correlare i sintomi
rilevati alla patologia in causa.
La prima domanda a cui si deve rispondere se i
disturbi del paziente suggeriscono unorigine
centrale o periferica.

Le patologie a genesi periferica interessano il


sistema vestibolare,
quelle a genesi centrale hanno origine a livello
encefalico.
Salvo poche eccezioni la patologia periferica trova
nella vertigine il suo sintomo principale.
.

La vertigine pu essere definita come


sensazione di movimento rotatorio.
Si distinguono in :
la stanza a ruotare attorno al paziente
fermo (vertigine oggettiva)
il paziente che ha la sensazione di
ruotare nella stanza (vertigine soggettiva).

Le patologie di origine centrale presentano


spesso quali sintomi associati la perdita di udito
che fa sospettare che la causa dei sintomi sia
lorecchio interno.
Per giungere ad una diagnosi precisa

essenziale : - raccogliere una buona anamnesi


- effettuare un esame obiettivo del
paziente.
Bisogna infatti ricordare che le vertigini non sono
di origine esclusivamente labirintica.

Le vertigini infatti possono essere dovute a fatti


banali come :
indigestione
raffreddore
processo intracranico occupante
spazio.
Altre volte le vertigini possono essere causate
da: -una perforazione timpanica
- tumori dellorecchio medio
in questi casi oltre allesame otoiatrico standard
indispensabile una valutazione neurologica.

Bisogna
inoltre
procedere
alla
dellarticolazione temporo-mandibolare.

palpazione

Un esame con il diapason pu aiutare a dirigere


lattenzione
verso
una
patologia
primitiva
dellorecchio; ci si pu poi avvalere dei comuni test
termici

SINDROMI VERTIGINOSE CENTRALI

-Pi gravi
-Spesso associate ad altri sintomi di disfunzione
neurologica;
-Dovute per lo pi da cause
vascolari
tumorali
degenerative
infiammatorie.

Sindromi vertiginose centrali: vascolari


L'aumento dell'et media degli individui e le maggiori
conoscenze sulla patologia del circolo cerebrale rendono
molto pi frequente l'osservazione di pazienti con disturbi di
tipo vertiginoso. Il sintomo vertigine pu costituire il primo
segno di una compromissione vascolare che pu assumere
i caratteri di episodicit o divenire un disturbo subcontinuo.
Generalmente lo scatenamento del disturbo dato da:
una lieve ipertensione
da un processo arteriosclerotico
da una modificazione della colonna vertebrale con
conseguente stiramento dell'arteria vertebrale.

La vertigine da insufficienza vertebro-basilare, in genere,


segue ad un improvviso movimento della testa o ad un
cambiamento della postura, per esempio nel passaggio
dalla posizione clinostatica all'ortostatica. Il sintomo
vertigine spesso associato a disturbi visivi transitori,
parestesie o TIA. Spesso si associano ipoacusia
bilaterale e acufeni. Il disturbo in genere collegato ad
ischemia nel territorio di irrorazione dell'arteria
cerebellare antero-inferiore.

Sindromi vertiginose centrali:


neoplastiche
Tutti i processi occupanti spazio che in qualche modo
interessano direttamente o secondariamente le strutture
coinvolte nella funzione vestibolare possono favorire
l'insorgenza di vertigini. Talora la vertigine costituisce il
primo segno della neoplasia stessa quale sintomo di tipo
irritativo. Tra i tumori che abitualmente determinano la
vertigine il neurinoma dell'acustico il pi comune. A
questo seguono i tumori del tronco encefalico, i
meningiomi, i sarcomi.

Il neurinoma presenta una lenta evoluzione e talora una


subdola insorgenza. La sua sintomatologia caratterizzata da
acufeni dal lato della lesione con ipoacusia a cui si associa
una sintomatologia vertiginosa, generalmente ad insorgenza
ingravescente che pu risentire anche dei movimenti bruschi
del capo. Quando il neurinoma raggiunge dimensioni maggiori
e infiltra le zone circostanti si realizza la sindrome dell'angolo
ponto-cerebellare che caratterizzata dall'associazione di
compromissione dell'ottavo, del settimo e del quinto nervo
cranico e segni di interessamento cerebellare.
Tale situazione comunque pu realizzarsi anche per altre
neoplasie: il meningioma della porzione posteriore della rocca
petrosa, l'epidermoide, l'endotelioma del meato acustico
interno, i sarcomi primitivi, i tumori metastatici e
l'emangioblastoma.

Sindromi vertiginose centrali:


degenerative

Tra le malattie degenerative del sistema nervoso


che si accompagnano a vertigini vanno ricordate tutte le
forme di degenerazione cerebellare che coinvolgono
principalmente le aree connesse con la via vestibolare,
quale il lobulo flocculo nodulare o archicerebellum.

L'interessamento del sistema neurovegetativo quale si


pu riscontrare nella sindrome di Shy-Drager, nel
diabete mellito, nella sindrome di Guillain-Barr, nella
sindrome di Riley-Day comporta una riduzione del flusso
cerebrale di lieve o modesta entit con conseguente
sensazione di leggerezza del capo, obnubilamento
mentale, prima di arrivare ai sintomi pi eclatanti quali
sincopi o convulsioni generalizzate. Il sintomo cardinale
di tali malattie l'ipotensione ortostatica.

Sindromi vertiginose centrali: infettive

Tutti i processi infiammatori possono favorire un


interessamento delle strutture che stiamo esaminando, ma
soprattutto
le encefalomieliti virali,
la sindrome di Ramsay Hunt (herpes zoster oticus),
la sifilide

Accanto a queste va ricordata la possibilit che una


infezione determini la formazione di un ascesso che pu
organizzarsi in maniera anche asintomatica nel tempo e
dare poi manifestazione di s come massa occupante
spazio. Quando tale evento interessa la fossa cranica
posteriore la sintomatologia pu esordire anche con la
comparsa di vertigini. A queste si aggiunge la sindrome
di Cogan caratterizzata da cheratite interstiziale non
sifilitica, vertigini, sordit e tinnito che rientra nel capitolo
delle vasculiti.

SINDROMI VERTIGINOSE PERIFERICHE


Causa pi frequente: (per quanto riguarda le
vertigini di maggior rilevanza clinica) alterazione del
labirinto posteriore.
Spesso accanto ai sintomi vestibolari (sistema
vestibolare la parte del sistema dellequilibrio
connessa alla funzione labirintica) si hanno spesso
sintomi uditivi (sordit, ronzii,) per la situazione
anatomica.

TEST DI LABORATORIO
Laudiometria ha raggiunto un livello sofisticatissimo.

Esistono molti test specifici per la valutazione del


paziente vertiginoso quali:
Audiogramma a toni puri
Test di discriminazione verbale
Audiometria ad impedenza
Test specifici per la sede di lesione
Risposta uditiva del tronco cerebrale
Sono tutti test che aiutano a localizzare la lesione e la
sua sede nellapparato uditivo.

Anche lelettronistagmografia (ENG) molto pi


precisa dei comuni test termici praticati con
acqua.
Essa consta di tre esami:
Batteria di test che registrano i vari tipi di
nistagmo (le anomalie rilevati da questi test
rimandano ad una patologia centrale e non
labirintica);
Nistagmo da posizione (per porre diagnosi di
vertigine da posizione );
Stimolazione termica.

Per una completa valutazione dellapparato


vestibolare risulta molto importante lo studio
radiologico delle rocche petrose .
Le tecniche radiologiche standard eseguibili presso
quasi tutti gli ospedali consentono di visualizzare
con facilit le strutture del condotto uditivo interno, i
canali semicircolari e la coclea.

La TAC ha rivoluzionato i protocolli diagnostici


soprattutto nei pazienti con sintomi neurologici.
Altri esami possono o facilitare la diagnosi e sono:
Mielografia
Arteriografia
Angiografia digitale

Gli esami ematologici mirati possono aiutare ad


individuare cause metaboliche o sistemiche di
vertigine. Di solito sono sufficienti:

Emocromo
Esame completo urine
Test di funzionalit tiroidea
Profilo lipidico
Test da carico di glucosio

MALATTIA DI MENIERE
Si tratta di unentit anatomo-clinica ad eziologia
oscura, la cui classica triade sintomatologica
consiste in
intensa vertigine oggettivo-rotatoria
accompagnata da fenomeni neurovegetativi
- ipoacusia caratteristicamente fluttuante
- sensazione di pienezza auricolare
- acufeni.

Tale sindrome colpisce un orecchio solo ed una fra le


pi frequenti cause di diminuzione delludito.
Venne descritta per la prima volta nel 1861 da un
medico francese Prosper Meniere.
I sintomi della suddetta sindrome sono collegati con il
cambiamento della pressione di fluidi nel labirinto.
Sembra che la sintomatologia sia dovuta al mescolarsi di
endolinfa e perilinfa a causa di una lacerazione del
labirinto membranoso.

Landamento clinico caratterizzato da fasi critiche


e da fasi intercritiche.
Durante queste ultime gli unici sintomi presenti sono
di solito un acufene a bassa frequenza ed una
ipoacusia inizialmente lieve e via via pi grave.

Allinsorgere della crisi, lacufene improvvisamente


si accentua,lipoacusia diviene pi marcata con
caratteristica sensazione di pienezza auricolare, si
scatena una violenta vertigine oggettivo-rotatoria
con intensi fenomeni neurovegetativi (nausea,
vomito, sudorazione e scialorrea).

La crisi pu avere una durata assai breve o al


massimo di 24h.
Successivamente i sintomi regrediscono e si torna
alla situazione preesistente.
La vertigine rappresenta sicuramente il sintomo pi
invalidante della malattia ma non si accompagna mai
a perdita di coscienza.
Lipoacusia tende ad aggravarsi nel tempo.
Lintervallo tra le crisi assai variabile. Si pu
assistere a periodi intercritici di un giorno o addirittura
di qualche anno.

Il substrato anatomo-patologico rappresentato


dallidrope endolinfatica che tuttavia rappresenta
un reperto relativamente aspecifico in quanto
non sembra essere in costante correlazione con
la sintomatologia vertiginosa e pu essere
presente anche senza evocare sintomi.
Essa sarebbe legata ad un ridotto riassorbimento
di endolinfa provocata da esiti di traumi, da
labirintiti virali o da patologie autoimmuni.

Lidrope endolinfatica provocherebbe a sua volta una


rottura localizzata del labirinto membranoso (crisi
menierica) che poi andrebbe in contro ad restitutio ad
integrum.

Di particolare interesse losservazione effettuata su


vaste casistiche di fattori scatenanti la crisi menierica
che possiamo suddividere in sei gruppi :

Stress ( fisico, psichico e meteorologico )


Alterazioni ormonali (ipofisarie e tiroidee)
Disturbi circolatori
Fenomeni riflessi deldistretto cervicofacciale
Intossicazioni
Patologie flogistiche

DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Laudiometria tonale liminare registra una ipoacusia
neurosensoriale pantonale o in salita con un picco a
livello delle frequenze di 3000-4000 Hz.
Laudioimetria vocale fa registrare curve che indicano in
varia misura i processi di distorsione che subisce il
messaggio verbale.
La timpanometria non fornisce dati significativi, mentre
utili ragguagli derivano dallo studio del riflesso
stapediale.
Allesame vestibolare i reperti variano in rapporto al
momento in cui si effettua lesame.

Terapia
Non esiste cura definitiva per la sindrome di Meniere. I
sintomi della malattia possono essere tenuti sotto
controllo diminuendo la ritenzione idrica mediante dieta.
Inoltre altri due buoni metodi per ridurre i sintomi sono:
eliminbare labitudine al fumo e ridurre i fattori stressanti.

Terapia chirurgica
Nei casi gravi possibile tenere sotto controllo le
vertigini effettuando una labirintectomia, o eseguire una
neurotomia vestibolare che riesce a preservare ludito
ma presenta un rischio chirurgico elevato.

TRAUMI LABIRINTICI
Una storia di vertigine dopo un trauma cranico,
specialmente se con frattura della base
altamente suggestiva per un danno labirintico o
una commozione labirintica.
Se c stata una vera distruzione del labirinto o del
nervo o una frattura dellosso temporale la
vertigine e i disturbi dellequilibrio possono essere
permanenti. Se si tratta invece di commozione
questi sintomi tendono a scomparire.

FISTOLE PERILINFATICHE
Consistono in una anomala comunicazione fra gli
spazi perilinfatici e lorecchio medio.
Possono essere congenite o acquisite.
Le prime si possono associare ad anomalie
- obiettive,osservabili nel corso di interventi
chirurgici di
timpanotomia
esplorativa
- radiologiche.
Le seconde sono invece secondarie ad
- interventi chirurgici
-traumi esterni,
-erosioni patologiche.

I sintomi sono piuttosto aspecifici e sono


caratterizzati
da
unipoacusia
neurosensoriale
stabile,
progressiva,
improvvisa o fluttuante accompagnata da
una iporeflettivit vestibolare monolaterale
in circa la met dei casi.

Lotoscopia di solito negativa.

Il test per la fistola invece positivo. Tale test si


pratica introducendo aria sotto pressione nel
condotto uditivo esterno, il che provoca vertigine o
nistagmo.
Questa patologia di pertinenza chirurgica. Si tratta di
collocare sulla finestra ovale o su quella rotonda
sedi della perdita di perilinfa, un patch tessutale. Se
il trattamento chirurgico tempestivo la prognosi
buona.

NEURINOMA DEL NERVO ACUSTICO


E un tumore benigno, di solito a crescita lenta, che si
sviluppa sul nervo acustico nellorecchio interno.
Il tumore causato da uniperproduzione delle cellule di
Schwann. Quando cresce il neurinoma causa una
compressione del nervo acustico e dellequilibrio,
determinando :
-perdita uditiva monolaterale,
-acufeni,
-perdita di equilibrio..

Crescendo pu interferire con il nervo


trigemino, causando perdita della
sensibilit del viso.
Pu inoltre comprimere il nervo facciale
causando una paresi o paralisi dal lato del
tumore.

Se il tumore diventa troppo grande pu comprimere le vicine strutture


nervose centrali, quali il cervelletto e il tronco cerebrale mettendo in
pericolo la vita del paziente.

DIAGNOSI:
La Diagnosi precoce la chiave per la prevenzione
per le pi gravi conseguenze del neurinoma
dellacustico. Sfortunatamente la diagnosi precoce
a volte difficile in quanto i sintomi possono essere
subdoli e non apparire al suo stadio iniziale.
Inoltre la sordit, lacufene, le vertigini sono sintomi
comuni ad altre problematiche dellorecchio medio o
interno.

Il punto importante per la diagnostica di tale


patologia la caratteristica di asimmetria o
monolateralit della sordit.
Una volta comparsi i sintomi per una diagnosi corretta
necessario eseguire una visita audiologica
completa di esami strumentali, quali:

Lesame audiometrico
Lesame impedenziometrico
La TC
La RMN

Tipicamente il tumore viene rimosso chirurgicamente e il


tipo di intervento dipende dalla grandezza e dal livello
uditivo dellorecchio coinvolto.

Se il tumore molto piccolo ludito pu essere conservato


e i sintomi che lo accompagnano possono migliorare.
Quando il tumore diventa pi grande lintervento
chirurgico diviene pi complicato, in quanto il tumore
pu avere danneggiato i nervi che controllano i muscoli
del viso, ludito e lequilibrio, e pu avere implicato
anche le strutture centrali.

In alternativa alla tecnica chirurgica tradizionale, la


Radiochirurgia pu essere usata per ridurre le
dimensioni o limitare la crescita del tumore. In
soggetti anziani o in pazienti con stato di salute
compromesso si preferisce la Radioterapia.
Il neurinoma monolaterale colpisce un solo orecchio
e costituisce circa l8% dei tumori del cranio.
Il neurinoma bilaterale coinvolge entrambe le
orecchie ed di natura ereditaria.

NEUROPATIA UDITIVA
E un disordine uditivo nel quale i suoni entrano
normalmente
nellorecchio
interno
ma
la
trasmissione del segnale compromessa.
Pu colpire soggetti di ogni et e colpisce
relativamente una piccola percentuale di soggetti
ipoacusici.
Le cause di Neuropatia non sono completamente
ancora conosciute ma si protende per pi di una
causa. In molti casi, ci pu essere un danno alle
cellule ciliate interne; altre cause possono includere
connessioni difettose tra le cellule ciliate esterne e il
nervo.

Come noto le cellule ciliate esterne amplificano le


vibrazioni sonore che entrano nellorecchio interno
tramite lorecchio medio. Quando ludito funziona
correttamente le cellule ciliate interne trasformano le
vibrazioni in segnali elettrici che viaggiano come
impulsi nervosi verso il cervello dive gli impulsi sono
interpretati come suono.
Numerosi sono i fattori di rischio di Neuropatia Uditiva,
comunque una chiara relazione causa/effetto non
stata trovata. Molto colpiti risultano essere i bambini,
soprattutto quelli che hanno avuto determinati
problemi durante o appena dopo la nascita.

Questi problemi includono:


littero
La prematurit
Il basso peso alla nascita
Lipossia

Inoltre alcuni farmaci assunti dalla madre durante la


gravidanza o in et neonatale possono danneggiare
le cellule ciliate interne causando una neuropatia.
Spesso si associa la neuropatia in pazienti con
problematiche neurologiche.

DIAGNOSI

Per una diagnosi corretta necessario eseguire:

- ESAME DEI POTENZIALI UDITIVI che risultano alterati


-OTOEMISSIONI ACUSTICHE che risultano normali

OTOSCLEROSI
E una malattia prevalentemente dellorecchio medio,
con una prevalenza dello 0.2-1% nella popolazione
adulta.
Let media di insorgenza tra i 30-40 anni e il 90%
delle persone affette sono sotto i 50 anni det al
momento della diagnosi.
Tale patologia caratterizzata da perdita uditiva di tipo
trasmissivo quando il focolaio otosclerotico invade la
finestra ovale e interferisce con il movimento
stapediale.

Pu anche essere
neurosensoriale.

presente

una

perdita

uditiva

Nonostante lipoacusia neurosensoriale non possa


essere corretta, la microchirurgia stapediale
altamente
soddisfacente
nel
ripristino
della
conduzione ossiculare e pu migliorare la soglia
uditiva.
Tale patologia consiste in unanormale crescita di un
ossicino dellorecchio interno che impedisce la
corretta trasmissione del suono e causa perdita
uditiva.

Le cause dellotosclerosi non sono del tutto conosciute


ma si propende per una causa ereditaria.
Il sintomo pi frequente - IPOACUSIA,
- alterazioni dellequilibrio
- acufeni.
DIAGNOSI
Risulta importante per lotosclerosi effettuare una
diagnosi precoce. A tale scopo necessario
eseguire tempestivamente una visita audiologica e
otorinolaringoiatrica
approfondita
dai
tests
audiometrici e impedenziometrici.

Terapia medica
Somministrazione di cicli ripetuti di composti a base di
fluoruro di Ca++ che sembra avere una certa azione nel
rallentare levoluzione del processo di osteogenesi
otosclerotico.

Terapia chirurgica
Riabilitazione del movimento tra staffa e finestra ovale,
raggiungibile mediante intervento di stapedotomia
oppure intervento di stapedectomia.
Una valida alternativa allintervento di microchirurgia
tradizionale rappresentato dalle tecniche laser.

SINDROME DI USHER
una malattia che colpisce sia ludito che la vista.
I sintomi prevalenti sono la sordit e la retinite
pigmentosa. Alcuni soggetti presentano anche problemi
di udito.
Tale patologia di carattere ereditario, viene trasmessa
da genitori a figli tramite geni.
I geni sono presenti in ogni cellula del corpo tranne che
nei globuli rossi che non hanno un nucleo. Sono geni
AR.
I soggetti con Sdr di Usher presentano sordit alla nascita
e gravi problemi di equilibrio.
Molti di questi soggetti ottengono poco beneficio dalluso
della protesi acustica.

DIAGNOSI
La sordit e la retinite pigmentosa raramente si trovano
associate, quindi la maggior parte delle persone che
presentano entrambi i sintomi probabilmente hanno la
Sdr di Usher.
Viene usato
-lELETTRONISTAGMOGRAFIA per individuare i
problemi di equilibrio e
-lELETTRORETINOGRAFIA per evidenziare la retinite
pigmentosa.
Fondamentale la diagnosi precoce per iniziare un
programma di allenamento speciale al fine di aiutare il
paziente a convivere con i problemi di udito e vista.

OTITE MEDIA CATARRALE CRONICA


Tale patologia, che spesso assume caratteri di otite fibroadesiva o di otite timpano-sclerotica, non determina
quasi mai la perforazione della membrana timpanica,
ma si caratterizza per la presenza nella cassa di
essudato non suppurativo e di trasudato che con la
successiva organizzazione si trasforma in buona parte
in tessuto fibro-connettivale in grado di alterare pi o
meno marcatamente la morfologia e la funzionalit del
sistema timpano-ossiculare.

DIAGNOSI
AUDIOMETRIA TONALE si evidenzia una classica
ipoacusia di trasmissione che assume caratteri di
progressivit.
LIMPEDENZIOMETRIA rivela un timpanogramma con
riduzione piuttosto marcata della compliance il cui picco
risulta, se apprezzabile, spostato sui valori negativi di
pressione.
LAUDIOMETRIA VOCALE evidenzier una curva
parallela e simmetrica, anche se spostata verso destra,
rispetto alla curva normale dintelleggibilita.

OTITE MEDIA PURULENTA CRONICA


Lotite media purulenta cronica si differenzia dalla
precedente in quanto si accompagna nella quasi totalit
dei casi a perforazione pi o meno vasta della
membrana timpanica, attraverso la quale pu realizzarsi
unotorrea purulenta a carattere continuo, subcontinuo o
intermittente.
Le complicazioni flogistiche spesso di natura neurologica
(paralisI del facciale, ascesso cerebrale, trombosi del
seno cavernoso, meningite, ecc) non sono infrequenti
anche per la possibilit che si instauri nellepitimpano
quel processo espansivo e compressivo , denominato
colesteatoma tipico di alcune forma di otite media

purulenta cronica.

DIAGNOSI
AllAUDIOMETRIA TONALE si evidenzia un ipoacusia di
trasmissione con carattere evolutivo instabile.
LIMPEDENZIOMETRIA non effettuabile.
LAUDIOMETRIA VOCALE non si discosta da quella
dellotite catarrale cronica.