ENURESI

Enuresis
Pietro Ferrara

DEFINIZIONE
Lenuresi (EN) una condizione clinica molto frequente in et pediatrica. Secondo il DMS-IV, si definisce enuretico il bambino che abbia
compiuto almeno i 5 anni di et e che presenta una perdita completa e
involontaria di urine, che avviene durante la notte, almeno due volte a
settimana negli ultimi 3 mesi.
Secondo le linee guida della International Children Continence Society
(ICCS), lEN indica solo la perdita notturna di urine senza altri segni che
interessano il basso apparato urinario, mentre si parla di incontinenza
urinaria (UI) in presenza di disordini diurni quali unaumentata frequenza
minzionale (>8 minzioni/die), lurgenza minzionale, il riscontro di mutandine bagnate e la presenza di manovre atte ad evitare lincontinenza
come laccovacciamento o il saltellare su di una gamba, e concomitante
perdita di urine nel corso della notte.
Inoltre la ICCS distingue e identifica differenti sottotipi nellambito
dellEN:
EN primaria (PNE) che viene diagnosticata nel caso in cui non sia mai
stato acquisito il controllo sfinteriale da parte del bambino (60-80%
dei casi). In questo caso il sintomo si relaziona a una disregolazione
di fattori biologici, siano essi neurologici, ormonali o organici.
EN secondaria (ENS) quando il bambino inizia a bagnare il letto
dopo almeno 6 mesi di continenza urinaria, in assenza di trattamento
(20-40% dei casi). Il sintomo, in questo caso, generalmente secondario a motivazioni psicologiche, anche se in presenza di un mitto
interciso e di altri sintomi urinari associati necessaria una attenta
valutazione.
LEN un disturbo che si manifesta prevalentemente nella fascia di
et compresa tra i 5 e gli 8 anni, con una maggiore incidenza nel sesso
maschile e tendente a risolversi definitivamente entro let evolutiva.
stato calcolato che a 5 anni la prevalenza del 15%, a 10 anni del 5% e
a 14 anni dell1-2%.

EZIOLOGIA
La comprensione dei meccanismi patogenetici dellEN rimane a tuttoggi
incompleta, ma si ritiene che la sua eziologia sia connessa a fattori molteplici. Numerose ipotesi sono state avanzate per spiegare lEN come
espressione di una predisposizione genetica, di un disturbo del sonno,
di un alterato meccanismo di risveglio, di un ritardo maturativo dei
meccanismi di inibizione della minzione, di una instabilit del muscolo
detrusore vescicale, di unalterazione nel ritmo secretivo della vasopressina o di unalterazione del recettore della stessa in corrispondenza del
dotti collettori renali.
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Liter diagnostico del paziente enuretico si avvale di tre momenti fondamentali: lanamnesi, lesame obiettivo e gli esami strumentali.
Anamnesi
Unattenta valutazione della storia personale permette di inquadrare correttamente il tipo di EN, di evitare al bambino esami inutili e, soprattutto,
di impostare liter diagnostico-terapeutico pi adeguato.
Una familiarit per EN, o pi genericamente per disturbi minzionali
e/o nefro-urologici (nicturia, nefrouropatie, ecc), deve sempre essere
investigata.
Nellanamnesi fisiologica prematurit o patologie perinatali possono
comportare un ritardo delle successive acquisizioni psicomotorie.
Stipsi e/o encopresi di per s possono accentuare i disturbi minzionali
diurni e lEN; daltro canto possono essere, insieme allEN, segni di
sottostanti patologie neurologiche o di disturbi psico-comportamentali.
Eventuali disturbi minzionali diurni devono essere accuratamente
ricercati.
Nellanamnesi devono inoltre essere valutati lentit dellEN (numero
di notti bagnate nellambito della settimana o del mese), il numero di
episodi di EN per notte (pi episodi per notte possono indicare una
iperattivit vescicale) e, se possibile, lorario al quale si verificano
tali eventi (se il bambino bagna alle prime ore del mattino possiamo
pensare ad un alterato ritmo circadiano dellADH).
Il diario minzionale uno strumento prezioso per valutare le abitudini
minzionali, la capacit vescicale funzionale, la continenza e leventuale
presenza di polidipsia e di poliuria (possibili segni di patologia renali
o endocrine). In tutti i casi, abitudini igienico-alimentari non corrette,
quali bere molto la sera o durante la notte, non urinare prima di andare

a letto, assumere bevande fortemente gasate, devono essere prese in

considerazione.
La presenza di apnee notturne o russamento deve far sospettare unipertrofia adenoidea la cui cura pu portare di per s al miglioramento
o alla guarigione del disturbo.
Notizie sul rendimento scolastico, socializzazione, rapporti familiari
possono indicare quei bambini in cui sia necessario approfondire la
sfera psico-comportamentale.
Esame obiettivo
Oltre alla visita generale con valutazione di peso, altezza e pressione arteriosa, meritano particolare attenzione la valutazione delle seguenti regioni:
1. addome: rilevare la presenza di distensione addominale, masse palpabili in sede addominale o a livello delle logge renali e a livello del
sigma, suggestive di stipsi;
2. genitali: nella femmina rilevare la morfologia dei genitali esterni, la
presenza di iperemia vulvare, vulvovaginiti, sinechie delle piccole
labbra; nel maschio evidenziare leventuale presenza di fimosi, stenosi del meato uretrale, spesso misconosciuta (stenosi meatale postcirconcisione), che pu rendersi responsabile di disturbi minzionali
fino allincontinenza urinaria;
3. perineo: osservare sede e morfologia dellano (specie nella bambina un
ano anteriorizzato pu provocare stipsi e infezioni urinarie ricorrenti),
tono anale, presenza di ragadi anali;
4. regione lombosacrale: palpare il coccige e rilevare la presenza di
lesioni angiomatose, fossette, tumefazioni simil-lipomatose, nevi,
ciuffi di peli che possono essere indicativi di disrafismi spinali occulti;
osservare la simmetria delle pliche glutee;
5. arti inferiori: valutare il regolare e simmetrico trofismo muscolare
degli arti inferiori, morfologia della gamba e del piede (in presenza di
piede cavo valutare la colonna), i riflessi osteotendinei e la sensibilit,
ed eventuali difetti della deambulazione;
6. colonna: osservare eventuale presenza di scoliosi.
Esami strumentali
Le indagini diagnostiche necessarie per linquadramento iniziale di un
bambino enuretico sono poche e non invasive (primo livello diagnostico).
Solo in casi selezionati sar necessario approfondire liter diagnostico
(secondo livello diagnostico).
Lesame delle urine e lurinocoltura forniscono le prime indicazioni su
una eventuale poliuria osmotica (glicosuria) o una possibile nefropatia
(proteinuria); la presenza di microematuria pu essere segno di infezione
o di nefropatia; da valutare anche il peso specifico e losmolarit urinaria.

Permettono inoltre di valutare leventuale presenza di infezioni urinarie,

qualora vi fossero sintomi o segni che ne suggerissero la presenza.
Lecografia renale e vescicale sono esami non invasivi, che possono
consentire di diagnosticare patologie renali congenite altrimenti misconosciute e permettono di comprendere in parte lattivit vescicale e del
basso apparato urinario. Infatti lesame ecografico deve essere condotto
a vescica piena e successivamente dopo minzione, con particolare attenzione alla morfologia e alla capacit vescicale, allo spessore della parete
vescicale (aumentato in caso di flogosi, disfunzioni vescicali e disturbi
dello svuotamento) ed alla eventuale presenza di residuo postminzionale
da svuotamento vescicale incompleto (su base in genere disfunzionale
nella bambina; da possibile ostruzione organica, quali ad esempio valvole
minori delluretra posteriore, nel maschio).
Nei casi in cui il primo livello diagnostico abbia rivelato il sospetto di una
patologia sottostante diversa dallEN, saranno richieste indagini ulteriori.
La presenza di infezioni urinarie, disturbi minzionali diurni, alterazioni
ecografiche (quali aumento dello spessore della parete vescicale, presenza
di residuo postminzionale, dilatazioni delle vie escretrici), suggeriscono
lesecuzione di una cistouretrografia minzionale per la valutazione della
morfologia vescicale ed uretrale e di eventuali reflussi vescico-ureterali.
Ulteriori indagini quali la scintigrafia renale, indagini urodinamiche e la
cistoscopia, possono essere indicati in pazienti selezionati previa indicazione da parte dello specialista urologo. Lesecuzione di una RMN della
colonna nel sospetto di un disrafismo spinale pu essere indicata in un
paziente con lesioni cutanee in regione lombo-sacrale o stipsi associata
a disturbi minzionali e deficit agli arti inferiori. Gli esami strumentali
possono mostrare in oltre il 10-20% dei pazienti con disturbi minzionali
la presenza di significative patologie urologiche.
TERAPIA
Il raggiungimento del controllo sfinterico rappresenta una tappa importante nella storia dello sviluppo psicomotorio del bambino, perch implica
sia la maturazione di una molteplicit di funzioni che linterazione con
il contesto sociale in cui il bambino inserito.
Da un lato occorre che il sistema anatomo-funzionale deputato a tale
controllo si sviluppi adeguatamente, dallaltro impossibile scindere
il controllo stesso dal condizionamento sociale cui il bambino viene
sottoposto.
Per tali motivi quando si parla di terapia dellEN vengono posti immediatamente alcuni quesiti: perch intraprendere una terapia, chi e quando
trattare, come intervenire.

La multifattorialit dellEN comunque il principale fattore da considerare per orientarsi verso una terapia appropriata. Una volta escluse le patologie organiche associate, consigli di carattere generale comprendono:
1. spiegare ai genitori che non si tratta di una patologia, ma di un disturbo
che pu beneficiare di un trattamento con il fine principale di ridurre
prima il numero di notti bagnate e poi di portare alla scomparsa del
problema stesso;
2. motivare il bambino rendendolo il protagonista delle procedure da
intraprendere e non la vittima delle decisioni di altri, utilizzando un
vocabolario facilmente comprensibile;
3. far rispettare al bambino alcune norme igienico-alimentari: urinare
prima di andare a letto, limitare lassunzione di liquidi nelle ore
serali, non bere bevande gasate, effettuare unadeguata pulizia dei
genitali, etc;
4. scoraggiare punizioni o umiliazioni del bambino da parte dei genitori
o di altri adulti.
Chi e quando trattare
In generale qualsiasi tipo di terapia va cominciata dopo il quinto anno
di et e dopo un periodo di osservazione di almeno un mese, durante il
quale il bambino dovr annotare con attenzione il numero di notti bagnate.
Lepoca di inizio del trattamento, tuttavia, unindicazione puramente
teorica e convenzionale e deve prendere in considerazione diversi aspetti
della vita psico-affettiva, sociale e comportamentale del bambino che soffre di EN. Bisogna intervenire quando la richiesta di voler guarire viene
espressa in maniera esplicita da parte del bambino e della sua famiglia.
Perch intraprendere una terapia
Per limpatto che lEN pu avere sulla sfera psico-comportamentale
del bambino.
Per la certezza che la causa principale dellEN monosintomatica non
da ricercarsi in generici motivi psicologici, ma, al contrario proprio
la condizione di enuretico che pu comportare, se perdura nel tempo,
delle problematiche di tipo psico-emotivo.
Per le possibili ripercussioni sullidentit sessuale del soggetto e sulla
possibilit di generare complessi di inferiorit e di inadeguatezza
rispetto ai coetanei.
Per migliorare la qualit di vita dei bambini, che traggono beneficio
dalla terapia, e delle loro famiglie.
Come trattare
Varie sono le strategie di approccio ai pazienti con questo disturbo: si
distinguono terapie comportamentali e terapie farmacologiche.

Il training comportamentale finalizzato alla responsabilizzazione del

bambino e si avvale di eliminazione del pannolino di notte, impegno al
mattino nel riordino del letto, compilazione del diario minzionale.
Il training vescicale pu essere finalizzato sia alla diminuzione del tono e
della contrattilit della vescica, tramite minzioni frequenti ad orario prefissato e acquisizione della percezione di riempimento, che allaumento
del tono sfinteriale, tramite interruzione del mitto e ripresa dopo breve
intervallo di tempo, trattenendo le urine quando compare lo stimolo e
dilazionando la minzione il pi a lungo possibile.
Ad ogni modo, nonostante siano stati proposti nuovi interventi terapeutici, i pilastri della terapia moderna rimangono lallarme acustico, la
desmopressina e limipramina.
Lallarme acustico consiste in un apparecchio in grado di emettere un
segnale acustico quando il bambino bagna il letto, le mutandine o il
pigiama. Il principio si basa sulla creazione di un riflesso condizionato
che, inizialmente, determina un risveglio del bambino alla comparsa
delle prime gocce di urina e, nel tempo, porta ad una soppressione delle
contrazioni detrusoriali che precedono latto della minzione. I risultati di
questo intervento sono molto validi. I limiti sono costituiti dalla necessit
che si verifichi una sola minzione per notte, che non si tratti di una EN
saltuaria e che la compliance familiare sia buona.
La desmopressina (dDAVP), un analogo sintetico dellADH, oltre ad
avere una azione antidiuretica, facilita il risveglio e riduce la contrattilit vescicale. Recenti studi hanno dimostrato un efficacia della terapia
a distanza di 3-6 mesi nel 60-70% dei casi.
Il trattamento va iniziato con una dose di 120 g per via sublinguale,
che ha sostituito le compresse da 0,2 mg per os.
Tuttavia esistono due tipi di pazienti: gli early responders che, gi dopo
un mese, presentano una riduzione del numero di notti bagnate del 50%,
e i late responders, che raggiungono questo obiettivo in genere dopo
40-60 giorni. opportuno, quindi, attendere questo periodo di tempo prima di incrementare la dose di dDAVP fino ad un massimo di 240 g. La
durata della terapia deve essere di almeno 3 mesi con la possibilit di
ripetere il ciclo terapeutico. Linterruzione del trattamento non ha ancora indicazioni precise, anche se una graduale sospensione della terapia
permette di avere una minor percentuale di ricadute. Si considera come
ricaduta il rilievo di due notti bagnate nellarco di 15 giorni.
La terapia con imipramina ha trovato consensi in passato per i suoi effetti
antispastici e anticolinergici. Inoltre il farmaco sembrerebbe avere un
effetto sul riassorbimento del sodio a livello dellansa di Henle. Il suo
uso limitato, per, dallo sviluppo del meccanismo di tolleranza e da
effetti collaterali, primo fra tutti la cardiotossicit. Per tale motivo
stato proposto luso di altri antidepressivi triciclici, quali la viloxazina,
che renderebbe pi superficiale il sonno dei dormitori profondi a

41. Enuresi

475

fronte di una maggiore maneggevolezza e di minori effetti collaterali,

specie miocardici. Comunque per i suoi effetti collaterali e per la sua
giore maneggevolezza
di minori effetti
collaterali,
specie miocardici.
minore
efficacia quandoe comparata
con DDAVP,
limipramina
resta un
Comunque
per
i
suoi
effetti
collaterali
e
per
la
sua
minore
quantrattamento di seconda scelta in bambini non respondersefficacia
alla DDAVP
do
comparata
con
DDAVP,
limipramina
resta
un
trattamento
di
seconda
e/o allallarme acustico o in associazione alla DDAVP in bambini difsceltada
intrattare.
bambini non responders alla DDAVP e/o allallarme acustico o
ficili
in
associazione
DDAVP in
bambini
difficilialla
da trattare.
In caso di turbealla
minzionali
diurne
si ricorre
somministrazione di
In caso di turbe minzionali diurne si ricorre alla somministrazione di antianticolinergici come lossibutinina cloridrato o la tolterodina, da soli o
colinergici come lossibutinina cloridrato o la tolterodina, da soli o in asin associazione con desmopressina. Questi farmaci agiscono riducendo
sociazione con desmopressina. Questi farmaci agiscono riducendo le conle contrazioni vescicali non inibite, migliorando la compliance vescicale
trazioni vescicali non inibite, migliorando la compliance vescicale e bloce bloccando i canali del calcio.
cando i canali del calcio.
Bambino
enuretico
Anamnesi
Diario minzionale
Esame obiettivo

ENURESI
MONOSINTOMATICA

INCONTINENZA
URINARIA

Esame obiettivo
Misurazione P.A.
Peso del pannolino
+/- indagini diagnostiche
(es. urine, urinocoltura,
eco renale e vescicale)

Esame obiettivo
+ indagini diagnostiche
(es. ematici, es. urine,
urinocoltura, eco,
urodinamica, ...)

Sospetto di
patologia organica

Sospetto di
patologia organica

No

1 minzione
per notte,
buona
compliance
familiare
ALLARME
ACUSTICO

Pi di
1 minzione
per notte,
abbondanti
quantit di
urine

Si

No

Esami
strumentali
II livello
+ terapia
specifica

ANTICOLINERGICI
Ossibutinina
(0,1/mg/kg/dose
2 volte al giorno)
Tolterodina
(0,5-2 mg/kg/dose
2 volte al giorno)

+/- DDAVP
DDAVP
0,2 mg per os

Fig. 11 -- Algoritmo
Algoritmo decisionale
Fig.
decisionale nella
nellagestione
gestionedel
delpaziente
pazienteenuretico
enuretico

dDAVP
dose iniziale
120 g per via sublinguale

Risposta clinica
NEGATIVA

Aumentare dose a
180 g per via sublinguale

Dopo 2 settimane

Dopo 2 settimane

Risposta clinica
NEGATIVA

Aumentare dose a
240 g per via sublinguale

Dopo 2 settimane

Risposta clinica
POSITIVA

Risposta clinica
POSITIVA

Risposta clinica
POSITIVA

Risposta clinica
NEGATIVA

Continuare terapia per 3 mesi

Continuare terapia per 3 mesi

Continuare terapia per 3 mesi

OUT

Al termine dei 3 mesi di terapia wash out di 2 settimane

Completo controllo della minzione

Sospendere dDAVP

No
Continuare dDAVP per altri 3 mesi al dosaggio precedentemente individuato

Fig. 2 - Protocollo di trattamento dellenuresi con desmopressina

Bibliografia essenziale
- Austin PF, Bauer SB, et al. The standardization of terminology of lower urinary
tract function in children and adolescents: update report from the Standardization Committee of the International Childrens Continence Society. J
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Urol J. 2014;11:1777-82.
- Vande Walle J, Rittig S, et al. American Academy of Pediatrics; European Society for Paediatric Urology; European Society for Paediatric Nephrology;
International Childrens Continence Society. Practical consensus guidelines
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