IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA

Systemic hypertension

Antonio Mastrangelo, Pietro Ferrara

INTRODUZIONE
Lipertensione arteriosa sistemica (IAS) una patologia di frequente
riscontro negli adulti dove la prevalenza raggiunge circa il 60% della
popolazione. La IAS in gran parte dei casi non trova una causa sottostante
e viene pertanto definita essenziale. Laumento pressorio nei neonati e
nei bambini, invece, quasi sempre di origine secondaria.
DEFINIZIONE
Per definire un bambino iperteso necessario far riferimento alle tabelle
dei centili per sesso, et e statura. In questottica lipertensione definita
come un aumento dei valori pressori al di sopra del 95 percentile. Tale
valore della pressione sistolica o diastolica maggiore o uguale al 95
centile per let, il sesso e laltezza del paziente deve essere rilevato in
almeno 3 differenti occasioni.
MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
1. Scegliere la cuffia adatta al calibro del braccio (cio che ricopra circa
i 2/3 dello stesso; una cuffia troppo piccola sovrastima il reale valore
di pressione, mentre una cuffia troppo grande lo sottostima).
2. Lo stetoscopio non va posizionato al di sotto della cuffia, ma distalmente alla stessa a livello del punto di repere dellarteria brachiale e
cio prossimalmente e medialmente alla fossa cubitale.
3. Per convenzione la misurazione deve avvenire sul braccio destro del
bambino. Larto deve essere posto allaltezza del cuore per ridurre al
minimo le interferenze della pressione idrostatica.
4. Di primaria importanza attendere che il bambino sia abbastanza
tranquillo prima di procedere al rilevamento del valore pressorio (il
piccolo paziente deve essere a riposo da almeno 3 minuti) ed ogni
volta bisogna effettuare due misurazioni consecutive.
5. Durante loperazione di gonfiaggio della cuffia, la pressione allinterno
della stessa deve raggiungere un valore di 20 mmHg superiore alla
scomparsa del polso radiale.

6. In seguito bisogna sgonfiarla ad una velocit di circa 2-3 mmHg/sec.

7. La Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) viene identificata dal primo tono
di Korotkoff, mentre la PA diastolica (PAD) dalla scomparsa del polso.
NB. Se si ottiene un valore alto di PA, o in caso di sospetto, bisogna
procedere alla misurazione della pressione a tutti e quattro gli arti,
considerando una differenza fisiologica tra gli arti inferiori e quelli
superiori di circa 10-20 mmHg, per escludere, almeno in prima battuta,
una coartazione aortica.
NB. In caso di riscontro di un aumento pressorio bisogna ricontrollare
il paziente almeno 2 volte entro le 6 settimane successive.
PRINCIPALI CAUSE DI IAS
importante ricordare che nel neonato non esiste un corteo di sintomi
che ci possa indicare la presenza di IAS; tuttavia essa va sospettata e
tenuta in considerazione come diagnosi differenziale in tutti i casi di
inappetenza e scarso accrescimento, di tachicardia e tachipnea senza
altra causa apparente, vomito, irritabilit o iporeattivit, convulsioni e
marezzatura cutanea.
Lipertensione nefrovascolare costituisce, nel bambino, fino al 25% dei
casi di ipertensione secondaria.
La coartazione aortica (CoA) definita come un restringimento del lume
dellaorta localizzato distalmente allarteria succlavia sinistra e rende
conto di circa il 10-35% delle cause cardiache di ipertensione ed il 6%
delle cause congenite di ipertensione (Tab. 1).
Tab. 1 - Cause di ipertensione arteriosa
Renali
Glomerulonefrite acuta postinfettiva, cronica
Pielonefrite
Idronefrosi
Malformazioni renali
LES
Porpora di Schonlein-Henoch
Sindrome uremico-emolitica
Dopo trapianto renale (rigetto)
Dopo emotrasfusione (iperazotemici)
Ipervolemia
Dopo chirurgia urogenitale
Traumi renali
Infiltrazione leucemica del rene

Vascolari
Lesioni arteria renale (stenosi, trombosi, aneurismi)
Cateterismo dei vasi ombelicali
Coartazione aortica
Vasculiti
Shunt arterovenoso
Sindrome di Moyamoya
Endocrine
Nefropatia diabetica
Ipertiroidismo
Iperparatiroidismo
Sindrome adrenogenitale
Sindrome di Cushing
Iperaldosteronismo primario
Feocromocitoma
Tumori della cresta neurale
Sistema nervoso
Aumento pressione intracranica
Massa intracranica
Emorragia
Postumi delle lesioni cerebrali
Sindrome di Guillain-Barr
Ustioni
Sindrome di Steven-Johnson
Lesioni fossa posteriore
Poliomielite, encefalite
Porfirie
Farmaci e veleni
Cocaina
Agenti simpaticomimetici
Anfetamine
Contraccettivi orali
Steroidi e ACTH
Ciclosporina nella terapia post-trapianto
Liquirizia (acido glicirrizico)
Piombo, mercurio, cadmio, tallio
Sospensione di antipertensivi (clonidina)
Intossicazione da vitamina D
Varie
Pre-eclampsia
Ipercalcemia
Frattura ossa lunghe
Riattivazione post-coartazione
Trasfusione globuli bianchi
Ossigenazione con membrana extracorporea
Ostruzione cronica delle vie aeree superiori

APPROFONDIMENTO ANAMNESTICO
Storia familiare di ipertensione, malattie renali, tumori, aterosclerosi,
malattie cardiovascolari, endocrine.
Storia neonatale: valutare let gestazionale, il peso alla nascita, leventuale cateterizzazione dei vasi ombelicali, lutilizzo della ossigenazione
extracorporea a membrane (ECMO), la broncodisplasia polmonare, la
sofferenza neonatale.
Considerare lo sviluppo psico-motorio (in caso di malattie croniche
peso ed altezza possono essere ridotte), quello puberale (endocrinopatie) e soprattutto nellet adolescenziale la dieta (troppo ricca di sodio
e scarsa di verdura e frutta) e le abitudini di vita: fumo, alcool in grandi
quantit, stupefacenti, farmaci, contraccettivi, stress ed attivit fisica
sono fattori che possono incrementare la pressione arteriosa.
Storia di cefalea, epistassi, problemi visivi.
Dolori addominali, disuria, edemi, enuresi.
Perdita di peso, sudorazione, flushing, febbre, palpitazioni: in associazione, devono far escludere un feocromocitoma.
FATTORI DI RISCHIO NEONATALI
Prenatali: storia di IA materna; ritardo di crescita intrauterino; prematurit; uso di steroidi antenatale.
Peri-natali: Apgar <3 a 1 e <6 a 5; pH da funicolo <7,1; rianimazione
cardiopolmonare; ventilazione meccanica; ECMO; uso di surfactante
esogeno.
Post-natali: vasi ombelicali incannulati; pneumotorace (PNX); infusione
di colloidi; perviet del dotto arterioso (PDA); broncodisplasia; emorragia intraventricolare cerebrale; chiusura parete addominale; poliglobulia.
Altri fattori: stenosi congenita arteria renale; coartazione aortica;
atresia aorta addominale; malattia cistica del rene; sindrome adrenogenitale; iperaldosteronismo; sindrome di Cushing.
ESAME OBIETTIVO
Bisogna innanzitutto valutare i parametri vitali (presenza di tachicardia,
polsi, diuresi), focalizzare lattenzione sulla presenza eventuale di soffi a
livello cardiaco, ma anche sulladdome (stenosi dellarteria renale), esaminare attentamente la cute per la presenza di segni di attivazione nervosa
simpatica (pallore, flushing), di segni di aumento degli steroidi (anche a
livello genitale), di macchie caff-latte e rash, e valutare la presenza di
masse soprattutto addominali, misurare la pressione arteriosa ai 4 arti.

DIAGNOSI
Esami di primo livello
Esami emotochimici e delle urine di routine.
ECG ed ecocardiografia.
Holter pressorio, dosaggio dellattivit reninica plasmatica a riposo e
1 ora dopo somministrazione di ACE-inibitore (captopril).
Ecocolor-doppler delle arterie renali.
Elettrolitemia, aldosteronemia ed attivit reninica plasmatica.
Ricerca delle catecolamine urinarie, esecuzione di unecografia addominale.
Dosaggio di cortisolo ed altri steroidi nel sangue e nelle urine per
leventuale presenza di unendocrinopatia.
Fundus oculi e visita oculistica.
Esami di secondo livello
Scintigrafia renale: in caso di lesione vascolare renale pu essere
necessario il cateterismo selettivo dellarteria renale alla ricerca di
una eventuale stenosi, occlusione trombotica o altre delle patologie
nefrovascolari descritte in precedenza.
La TC o la RMN si rendono necessarie per identificare eventuali neoplasie (feocromocitomi o altri tumori soprattutto a carico del surrene);
Angio-RMN utile per vedere la vascolarizzazione delle lesioni neoplastiche cos come per lo studio dellaorta in caso di una eventuale
coartazione o delle arterie renali in caso di stenosi.
COMPLICANZE
Stadio I
Assenza di segni clinici di danno dorgano.
Stadio II
Almeno 1 dei seguenti:
ipertrofia ventricolare sinistra;
proteinuria e/o lieve incremento creatininemia;
danno carotideo;
anomalie generalizzate o focali delle arterie retiniche.
Stadio III
Cuore: angina, infarto, scompenso.
Cervello: TIA, ictus.
Rene: creatininemia> 2 mg/dl.
Vasi: aneurisma dissecante aortico.
Retina: emorragie e essudati.

ELEMENTI GENERALI DI TERAPIA

I motivi del perch trattare un bambino con una ipertensione sono principalmente due:
sviluppo di ipertensione in et adulta: lipertensione in et pediatrica
aumenta il rischio di ipertensione arteriosa in et adulta di 2.4 volte.
Il 45% di adulti con ipertensione arteriosa sistolica presentava valori
pressori superiori al 90 percentile durante linfanzia;
danno cardiovascolare: rischio aumentato di aterosclerosi, coronaropatia, infarto del miocardio.
In prima istanza il trattamento dellipertensione deve sempre prevedere
un approccio non farmacologico, in particolare basato sulla modifica
dello stile di vita:
Dieta povera di sodio (<70 mEq al giorno) migliora la risposta al trattamento antipertensivo, ricca di calcio e potassio (vegetali e frutta),
che in grado di ridurre i livelli pressori.
Esercizio fisico aerobico submassimale diminuisce i valori di pressione,
soprattutto la PAD e migliora lutilizzazione dellossigeno, molto efficace
nel paziente obeso; almeno 3 volte a settimana per circa 30 minuti con un
consumo di ossigeno pari al 60% del massimale per almeno 3 mesi.
Abolizione dellesercizio isometrico o agonistico che pu precipitare
unipertensione severa.
Riduzione del peso corporeo (per gli obesi).
Evitare tabacco e sostanze stimolanti.
In caso non si riesca ad avere un buon controllo pressorio bisogna passare alluso di farmaci. Questi sono indicati soprattutto in bambini e
adolescenti con:
ipertensione resistente a trattamento non farmacologico;
livelli di pressione arteriosa superiore al 95 percentile;
ipertensione sintomatica;
ipertensione con danno dorgano.
Il principale obiettivo dellintervento terapeutico quello di raggiungere
valori pressori sistolici e diastolici inferiori al 90 centile (definito per
et, sesso e altezza).
Far rientrare tali valori in un range fisiologico consente di ridurre la
morbilit cardiovascolare e la mortalit dei pazienti trattati.
Le recenti linee guida dellOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) e
dellInternational Society of Hypertension consigliano, come prima scelta,
lutilizzo di farmaci appartenenti alle seguenti categorie somministrati
dapprima in monoterapia ed in seguito eventualmente in associazione:
diuretici;
ACE-inibitori;
antagonisti del recettore dellangiotensina;

 b-bloccanti;
ca-antagonisti;
vasodilatatori.
Leffetto di farmaci appartenenti a queste classi pressappoco sovrapponibile, dal momento che si pu assistere ad un decremento pressorio
nel 50% dei casi per ognuno. Solo in casi particolari si rende necessario
lutilizzo in aggiunta di molecole appartenenti ad ulteriori tre gruppi:
inibitori adrenergici centrali;
bloccanti periferici;
vasodilatatori diretti.
Un difficile controllo pressorio spesso dovuto a bassa compliance del
paziente o ad errore di prescrizione da parte del medico stesso; inoltre
va sempre ricordato che la maggior parte dei bambini con ipertensione secondaria poco sensibile ai farmaci per cui si rende necessario
aumentare le posologie o dover ricorrere ad altri interventi, come ad
esempio langioplastica nei casi di stenosi dellarteria renale. Superare
la barriera della scarsa compliance possibile spesso attraverso un
programma farmacologico il pi semplice possibile e listituzione di
un calendario di farmaci con la supervisione dei genitori ed una stretta
comunicazione medico-paziente.
molto diffuso lapproccio a step successivi come per ladulto.
Fase 1. Generalmente si intraprende la terapia con un dosaggio minore
rispetto alla dose massima consigliata; si procede incrementando la
dose giornaliera fino al raggiungimento dellobiettivo terapeutico
con la minima dose efficace del farmaco, salvo comparsa di effetti
collaterali.
La scelta farmacologica condizionata da:
meccanismo fisiopatologico causa di ipertensione
fattori di comorbidit (asma, diabete)
potenziali effetti collaterali del farmaco
facilit di assunzione terapeutica
esperienza clinica personale.
Fase 2. Se il trattamento con il primo farmaco non efficace si pu
aggiungere un secondo farmaco, iniziando con una piccola dose e procedendo fino a pieno dosaggio.
Fase 3. Se persistono livelli pressori elevati si pu aggiungere un terzo
farmaco, solitamente un vasodilatatore o un Ca-antagonista.

26. Ipertensione arteriosa sistemica

292
Farmaci

Dosaggio

Indicazioni

Controindica- Nomi
commerciali
zioni

Diuretici
LASIX cpr 25 mg
0.5-2mg/kg/dose
max10 mg/kg/die
Spesso farmaci
2-4 dosi/die
di prima scelta Aumentano lef(buona tollera- ficacia di altri
bilit, basso co- antipertensivi
sto e buona effiIdroclorotiazide 1 mg/kg/die
ESIDREX cpr 25
max 40 mg/kg/die cacia)
mg
2 dosi/die
Furosemide

ACE-inibitori
Captopril

Enalapril

0.5-1mg/kg/dose
max 6mg/kg/die Effetto protettivo in pazienti
1-2 dosi/die
con patologia renale per riduzione della pressione intraglomerulare.
0.1mg/kg/dose
max 1mg/kg/dose Efficacia antiipertensiva in pa1-2 dosi/die
zienti con aumentata attivit
reninica

Pazienti con sospetto di stenosi

dellarteria renale: ipoperfusione del parenchima renale.
In gravidanza
effetto teratogeno

ACEPRESS cpr 25
e 50 mg
CAPOTEN cpr 25
e 50 mg

CONVERTEN cpr 5
e 20 mg
ENAPREN cpr 5 e
20 mg
NAPRILENE cpr 5
e 20 mg

Antagonisti
angiotensina II
Losartan

25 mg/die (>40 Bloccano il recettore per lankg)

giotensina I e inibiscono lazione
dellangiotensina
II, non interferendo con il metabolismo della
bradikinina

Non esistono LORTAAN, LOSAstudi condotti in PREX, NEOLOTAN

et pediatrica.
cpr riv 12.5 e 50
Hanno effetto mg
teratogeno sovrapponibile
agli ACE-inibitori

Trattamento di
prima scelta in
ipertensione essenziale, in caso
di stati ipercinetici ed in presenza di alterazioni
ECG o ecocardiografiche

Controindicati A TENOL , A TER in pazienti con MIN, SELES BETA,

broncospasmo e TENORMIN, TENOdiabete mellito MAX
di tipo 2
cpr 100 mg

-bloccanti
Atenololo

0.5-1mg/kg
max 2mg/kg/die
1-2 dosi/die

(segue)

26. Ipertensione arteriosa sistemica

Farmaci

Dosaggio

293

Indicazioni

Controindica- Nomi
commerciali
zioni

Ca-antagonisti
Nifedipina

0.25-0.5 mg/kg
max 3mg/kg/die
1-2 dosi/die

Effetto vasodilatatore anche a livello coronarico

Amlodipina

Effetti collaterali, ipotensione,

edemi periferici,
flushing, cefalea

0.1-0.3 mg/kg/
die
1-2 dosi/die

ADALAT cpr 10
mg ADALAT CRONO cpr 20-30-60
mg
C ORAL , E UXAT ,
FENIDINA, NIFEDICRON, NIPIN, cpr
30-60 mg NIFEDICOR cpr 10-20
mg; gtt 30 ml 2%
ANTACAL, NORVASC cpr 5-10
mg; M ONOPINA
cpr 10 mg

INDICAZIONIEECONTROINDICAZIONI
CONTROINDICAZIONI
PRINCIPALI
INDICAZIONI
DEIDEI
PRINCIPALI
FARFARMACI
ANTIPERTENSIVI
A SECONDA
DELLA
SITUAMACI
ANTIPERTENSIVI
A SECONDA
DELLA
SITUAZIONE
ZIONE CLINICA
CLINICA
CIRCOSTANZA CONCOMITANTE

Scompenso cardiaco

Emicrania
Sindrome ipercinetica

SUGGERIMENTI
ACE-inibitori
Diuretici tiazidici
Sartanici
Eventualmente -bloccanti
-bloccanti
Eventualmente ACE-inibitori
-bloccanti

Proteinuria o microalbuminuria

ACE-inibitori
Sartanici

Diabete mellito

ACE-inibitori
Ca-antagonisti
Sartanici

Pneumopatia ostruttiva ed asma bronchiale

Iperuricemia

Evitare -bloccanti
Evitare diuretici

Insufficienza renale

ACE-inibitori, sartanici e diuretici.

I risparmiatori di K+ (controindicati nelle fasi
avanzate); diuretici tiazidici (poco efficaci
nelle fasi avanzate); diuretici dellansa

Feocromocitoma

Preparazione allintervento chirurgico con

un -bloccante
(segue)

26. Ipertensione arteriosa sistemica

294
CIRCOSTANZA CONCOMITANTE

SUGGERIMENTI

Stenosi unilaterale dellarteria renale

ACE-inibitori o sartanici + diuretici tiazidici se correzione anatomica impossibile

Uso di ciclosporina
Aritmia
Attivit sportiva agonistica

Bibliografia essenziale
Bibliografia essenziale

Ca-antagonisti
-bloccanti
Alcune federazioni sportive proibiscono
luso di -bloccanti e diuretici

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