Focus

OBESIT INFANTILE ED ADOLESCENZIALE

Childhood and adolescent Obesity

Aurora Natalia Rossodivita

INTRODUZIONE
Il dilagare dellobesit in et pediatrica nelle ultime due decadi, ha assunto
le proporzioni di una vera e propria pandemia, al punto da rappresentare una drammatica emergenza sanitaria e sociale. Secondo i dati della
Task Force (COTF) del gruppo di studio europeo sullobesit infantile
(EASO), si stima che circa il 20% dei bambini europei in et scolare sia
in sovrappeso e fortemente a rischio di sviluppare in et adulta, obesit
e malattie croniche correlate. Di questi bambini in sovrappeso, uno su
cinque obeso, con unalta probabilit di essere gi affetto dai primi
segni di malattie cardiovascolari, diabete tipo 2 ed epatopatia steatosica.
Poich il trend attuale in continuo incremento anche nei Paesi in via
di sviluppo, necessario che i governi adottino immediate strategie di
prevenzione dellobesit, nel tentativo di arginare il fenomeno a livello
mondiale. Lobiettivo principale del trattamento quello di evitare
lulteriore aggravamento dellobesit e ridurre al massimo i rischi di
insorgenza precoce delle malattie croniche correlate.
EPIDEMIOLOGIA
I dati raccolti dalla EASO in unindagine epidemiologica in 25 paesi
europei negli anni 90, indicano una prevalenza di sovrappeso nella
fascia di et tra i 4 e i 18 anni, pari al 16-22%. Di questi il 4-6% francamente obeso. Da queste cifre si stima che circa 11.8-16.3 milioni di
soggetti in et scolare siano in sovrappeso, di cui 2.9-4.4 milioni siano
obesi secondo i criteri proposti dalla Task Force Internazionale (IOTF)
per la definizione dellobesit infantile. Secondo questo approccio, basato sulluso di specifici punti di cut-off dellindice di massa corporea
(BMI) differenziati per sesso ed et (2-18 anni), viene considerato in
sovrappeso o obeso un soggetto che superi un valore di BMI equivalente
al valore delladulto di 25 e 30 rispettivamente. Queste cifre sono in

continuo aumento, a giudicare dal trend osservato in molti Paesi europei

soprattutto negli ultimi anni. Lincremento annuale della prevalenza
passato dallo 0.2% degli anni 70 allo 0.3-0.8% dei primi anni 90, fino
a raggiungere circa il 2% tra la fine degli anni 90- inizi del 21 secolo.
Si stima che in Europa, nonostante la progressiva riduzione della popolazione pediatrica, nella prossima decade vi saranno circa 20 milioni di
bambini e adolescenti in sovrappeso, di cui 5 milioni obesi. In Italia le
cifre sono ancor meno confortanti, in quanto i dati nella fascia di et 8-9
anni, evidenziano valori di prevalenza del sovrappeso mediamente pi
elevati che negli altri Paesi europei, pur con una netta variabilit tra le
regioni del Nord e del Centro-Sud. Esiste, infatti, un evidente gradiente
Nord-Sud con valori 25% di prevalenza in Valle DAosta e Friuli, tra
il 25-40% nelle altre regioni del Nord e Centro, fino a superare il 40%
in Campania, Basilicata, Molise, Calabria e Sicilia. Nellambito di un
recente studio internazionale sugli stili di vita e salute dei giovani,
emerso che in Italia nelle tre fasce di et considerate (11,13,15 anni) la
prevalenza di sovrappeso/obesit rispettivamente del 23.5%, 21.2% e
18.6%, con evidenti differenze tra i due sessi. Generalmente i maschi sono
pi grassi delle femmine specialmente a 15 anni, quando il 23.14% dei
maschi in sovrappeso contro l8.42% delle femmine. Il 3.5% dei maschi
supera la soglia dellobesit vs il 2% delle femmine. I dati confermano
anche in et adolescenziale landamento crescente del sovrappeso dal
Nord (13.26%) al Sud (20.82%) e al Centro (21.39%) e dellobesit dal
Nord (1.99%) al Centro (2.27%) e al Sud (3.87%).
Patogenesi dellobesit
Sebbene occasionalmente possa riscontrarsi una specifica anomalia
genetica, ormonale o metabolica durante la valutazione diagnostica di
un bambino obeso, globalmente considerate queste cause sono piuttosto
infrequenti. Le forme monogeniche dovute a deficit di Leptina, a mutazioni di POMC e di MC4R, caratterizzate tutte da appetito insaziabile
e grave obesit ad insorgenza precoce, sono estremamente rare ( 5%
delle forme di grave obesit non-sindromiche). Anche le forme di obesit
sindromiche, quasi sempre caratterizzate da ritardo mentale di grado
medio-grave, rappresentano una piccola quota (Tabella 1 a).
In et pediatrica le endocrinopatie causa di franca obesit, solo infrequentemente sono motivo di consultazione specialistica, dato il raro
riscontro di casi di ipercortisolismo esogeno o endogeno (sindrome o
malattia di Cushing), di deficit di GH o di ipotiroidismo, che si manifestino primariamente con un eccesso ponderale. In tutte queste condizioni
lobesit si associa ad un rallentamento o arresto della crescita staturale,

diversamente da quanto avviene nei casi pi comuni di obesit semplice.

Tuttavia, la corretta diagnosi eziologica ed il trattamento della patologia
di base, permetterebbero in questi casi unefficace riduzione delleccesso
ponderale (Tabella 1 b).
Lobesit esogena, cio non dovuta a cause specifiche, un disordine del
metabolismo energetico ad eziologia multifattoriale.
Sono sicuramente implicati fattori genetici ed ambientali. La familiarit,
sebbene non possa spiegare il recente rapido incremento di obesit infantile, indubbiamente aumenta il rischio nelle moderne societ obesogene.
Il 70-80% dei bimbi obesi ha almeno un genitore obeso ed il 20-40% ha
entrambe i genitori obesi. Diversi studi sui bimbi adottati o sui gemelli
mono e dizigoti allevati separatamente, hanno attribuito un ruolo certo
alla predisposizione genetica allobesit, indipendentemente dai fattori
ambientali familiari.
Lobesit esogena sempre il risultato di un bilancio energetico positivo,
dovuto allo squilibrio tra energia introdotta e spesa energetica. Nelle moderne societ si verificato un insieme di modifiche dei comportamenti
alimentari e dello stile di vita, in grado di creare un ambiente obesogenico. La grande offerta di cibo in commercio e la straordinaria pressione
pubblicitaria delle multinazionali, spinge le famiglie ad iperalimentarsi.
Inoltre, fortemente ridotta la spesa energetica a causa della maggiore
sedentariet, legata alluso sempre pi frequente dei mezzi di locomozione, della TV, dei computers e dei videogiochi. Laumento dellobesit
in et prescolare stata messa in relazione a possibili variazioni del
tipo di alimentazione fornita fin dai primi giorni di vita. Lallattamento
prolungato ed esclusivo al seno ancor oggi ritenuto un fattore protettivo nei confronti dellobesit. I dati epidemiologici suggeriscono che
lo svezzamento rappresenta un momento critico per lo sviluppo del
sovrappeso/obesit. I comportamenti alimentari acquisiti dal 6 mese
in poi, sembrano influenzare le successive tendenze e gusti, in modo da
aumentare o ridurre il rischio di obesit.
Sono stati dimostrati 2 periodi sensibili nello sviluppo fisiologico del
tessuto adiposo, corrispondenti al 1 anno di vita e al periodo tra i 6
e i 10 anni (rebound adiposo), cio alle due fasi di incremento del
BMI, caratterizzate da unelevata attivit replicativa e differenziativa
dei preadipociti, con conseguente iperplasia delle cellule adipose mature. Pertanto, lesposizione a fattori ambientali obesogeni durante tali
periodi critici, determina un aumento del rischio di obesit permanente.
Rolland-Cachera et al. hanno dimostrato che un rebound adiposo anticipato allet di 2-5 anni, costituisce un indicatore precoce di rischio
per lo sviluppo successivo di obesit fino allet giovanile-adulta. Tale
fenomeno viene definito rebound adiposo precoce.

68. Obesit infantile ed adolescenziale

68. Obesit infantile ed adolescenziale

704
704

Tab. 1a - Condizioni associate allobesit

Tab.
1a -- Condizioni
Condizioni associate
associateallobesit
allobesit
Tab. 1a
Caratteristiche
Caratteristiche

Segni clinici
Segni clinici

rarissime
rarissime
grave obesit precoce
grave obesit precoce

familiarit per grave

familiarit
per grave
obesit precoce
obesit
precoce
statura N/
statura N/

disordini multisistedisordini multisistemici

mici
con tendenza allobecon
sit:tendenza allobesit:
s. Bardet-Biedl; s.
s.
Bardet-Biedl; s.
Alstrm;
Alstrm;
s.Carpenter; s. Bies.Carpenter;
s. Biemond;
mond;
s. Cohen; s. Borjeson
s. Cohen; s. Borjeson

rare
rare

bassa statura
bassa statura

familiarit
familiarit

anomalie associate
anomalie associate

Anomalie cromosoAnomalie
cromosomiche
miche

s. Prader-Willi
s.
Prader-Willi
s. Down
s. Down

allinizio il ritardo
allinizio
il anomaritardo
psichico e le
psichico
e
le
anomalie associate prevallie
associate
prevalgono
per gravit
rigono
per
gravit
spetto allobesit rispetto allobesit

nel 1 anno difficolnel

1 anno difficolt alimentari
e scart
alimentari
e scarsa crescita ponderasa
ponderale, crescita
bassa statura,
dile,
bassa statura, dismorfie
smorfie

Endocrinopatie
Endocrinopatie

ipercortisolismo
ipercortisolismo

rallentamento staturallentamento
staturale o bassa statura
rale
o bassarispetto
statura
prevalenti
prevalenti
allobesit rispetto
allobesit

ipotonia arti inferiori

ipotonia
arti inferiori
facies lunare,
 P.A.
facies lunare,  P.A.

Tipo di Malattia
Tipo di Malattia
Malattie monogeMalattie
monogeniche
niche

Sindromi genetiche
Sindromi genetiche

Condizione
Condizione
specifica
specifica
mutazioni di geni:
mutazioni
di geni:
deficit Leptina
deficit
Leptina
deficit recettore lepdeficit
tina recettore leptina
POMC
POMC
MC4-R
MC4-R
PPAR-
PPAR-

ritardo psicomotorio
ritardo sempre
psicomotorio
quasi
prequasi
sente sempre presente

Tab. 1b
Tab.
1b -- Condizioni
Condizioni associate
associateallobesit
allobesit
Tab. 1b - Condizioni associate allobesit
Tipo di Malattia
Tipo di Malattia
Endocrinopatie
Endocrinopatie

Condizione
Condizione
specifica
specifica
ipotiroidismo
ipotiroidismo

deficit di GH
deficit di GH

Caratteristiche
Caratteristiche

Segni clinici
Segni clinici

rallentamento staturallentamento
staturale o bassa statura
rale
o bassarispetto
statura
prevalente
prevalente
allobesit rispetto
allobesit

bradicardia, astenia
bradicardia,
astenia
sonnolenza, stipsi
sonnolenza,
 attenzionestipsi

attenzione
 profitto
scolastico
 profitto scolastico

rallentamento o arrerallentamento
o arresto staturale prevasto
prevalentestaturale
rispetto allobelente rispetto allobesit
sit

bassa statura > 1

bassa
anno statura > 1
anno
obesit addominale
obesit
addominale
forte
ritardo
et osforte
sea ritardo et ossea
(segue)
(segue)

68. Obesit infantile ed adolescenziale

Tipo di Malattia
Anomalie SNC

Patologie muscolari

Condizione
specifica

705

Caratteristiche

Segni clinici

obesit prevalente
postchirurgica,
rallentamento staturale
segno iniziale di
GHD

obesit ingravescente
iperfagia, polidipsia

distrofia Duchenne

eccesso ponderale
graduale

debolezza muscolare

spina bifida

eccesso ponderale
graduale

incontinenza urinaria
e fecale, IVU, bassa
statura

craniofaringioma
gliomi, germinomi

poliuria
panipopituitarismo
ipertensione endocranica
idrocefalo

Definizione
Metodi
di Valutazione
dellObesit
et
Definizione e eMetodi
di Valutazione
dellObesit
in et in
pediap
ediatrica
trica
Sovrappeso ed obesit sono definite dallOrganizzazione Mondiale della
Sovrappeso ed obesit sono definite dallOrganizzazione Mondiale della
Sanit
da un
Sanit (WHO)
(WHO) come
come condizioni
condizioni caratterizzate
caratterizzate da
un aumento
aumento del
del grasso
grasso
corporeo
e
conseguente
aumento
della
morbilit
e
mortalit
e, quindi,
corporeo e conseguente aumento della morbilit e mortalit e, quindi,
fatfattori
di rischio
la salute.
Tuttavia,
in pediatrica,
et pediatrica,
ancor
pi nelche
tori di rischio
perper
la salute.
Tuttavia,
in et
ancor
pi che
nelladulto,
consenso
i metodi
di valutazione
quantitativa
ladulto, nonnon
vi vi
consenso
circacirca
i metodi
di valutazione
quantitativa
della
della
massa
grassa
e
sui
valori
da
utilizzare
per
discriminare
i soggetti
massa grassa e sui valori da utilizzare per discriminare i soggetti
in soin
sovrappeso
o obesi.
Sebbene
TAC, eRMN
e DEXA,
siano strumenti
vrappeso
o obesi.
Sebbene
TAC, RMN
DEXA,
siano strumenti
accurati
accurati
per
lo
studio
della
composizione
corporea,
sono
e di
per lo studio della composizione corporea, sono costosi e dicostosi
non facile
non
facile
applicazione
clinica
su
larga
scala.
La
bioimpedenziometria
applicazione clinica su larga scala. La bioimpedenziometria utilizzata per
utilizzata
perla determinare
lamassa
percentuale
massa(in
grassa
e magra
(in
determinare
percentuale di
grassa edimagra
prevalenza
massa
prevalenza
muscolare),
una tecnica
accurata
sotto
i 5 anni
muscolare),massa
una tecnica
poco accurata
sotto ipoco
5 anni
di et. In
alternativa,
di
et.stati
In alternativa,
stati
proposti gli indici
antropometrici
quali il
sono
proposti glisono
indici
antropometrici
quali il
BMI, la misurazione
BMI,
la misurazione
delle plichenel
cutanee
(imprecisa
soggetto obeso),
delle pliche
cutanee (imprecisa
soggetto
obeso), nel
la valutazione
della
la
valutazionevita
della
circonferenza
a met
larcata
costale
la
circonferenza
a met
tra larcatavita
costale
e latracresta
iliaca
(utile eper
cresta
iliacalobesit
(utile per
identificareedlobesit
identificare
addominale)
il calcoloaddominale)
del rapporto ed
tra illa calcolo
circondel
rapporto
la circonferenza
vitahae le
fianchi.
Tuttavia, ladel
CV
ha in
le
ferenza
vita e tra
fianchi.
Tuttavia, la CV
stesse limitazioni
BMI
stesse
limitazioni
del
BMI
in
et
pediatrica,
in
quanto
variabile
con
let
et pediatrica, in quanto variabile con let ed il sesso. Per tale motivo,
ed
il sesso.
Per taleproposto
motivo, lutilizzo
stato recentemente
proposto lutilizzo
di
stato
recentemente
di un altro indicatore,
cio il rapun
altro
indicatore,
rapporto CV/Statura,
che dei
ha ilcut-off
vantaggio
di
porto
CV/Statura,
checio
ha ililvantaggio
di non richiedere
specifinon
cut-offdispecifici
per et e sesso
e, quindi,
di facile
ci perrichiedere
et e sessodei
e, quindi,
facile applicazione
pratica.
Viene arbitrariaapplicazione
pratica.
Viene
arbitrariamente
sceltodicome
limite si
di contale
mente scelto come
limite
di tale
rapporto un valore
0.5. Quindi,
rapporto
un valore
di 0.5. Quindi,
si considera (MCVFR),
a rischio diun
complicanze
sidera a rischio
di complicanze
cardiovascolari
bambino il

cardiovascolari (MCVFR), un bambino il cui rapporto CV/Altezza superi

0.5 (cos come nelladulto), anche se tale definizione deve essere ancora
validata attraverso studi della composizione corporea mediante RMN.
Recentemente Maffeis e coll. hanno dimostrato che la sensibilit di un
cut-off di 0.5 nellindividuare MCVFRs pari al 72.4%, con una specificit del 79%. Lindice antropometrico pi utilizzato il BMI o Indice
di Massa Corporea (IMC) che si ottiene dividendo il peso (in kg) per la
statura (in metri) elevata al quadrato (kg/m). Il BMI caratterizzato da
una buona correlazione con la quantit di grasso corporeo (r =0.78-088),
anche se non misura direttamente la massa grassa del soggetto n la sua
distribuzione corporea. Ai fini pratici il BMI rappresenta, comunque,
un buon indice in quanto semplice da calcolare, non invasivo, accettabile per i bambini, economico, ripetibile, relativamente esente da
variabilit intra-operatore e classicamente correlato in et adulta con il
rischio di morbidit e mortalit per una data popolazione. internazionalmente accettato sia per la valutazione dello stato nutrizionale negli
adulti e nei bambini sia per studi clinici. Purtroppo, ad oggi mancano dati
sufficienti in et evolutiva sui valori limite del BMI correlati sicuramente
al rischio di salute. Diversamente dalladulto in cui il BMI pu aumentare
solo in rapporto allincremento del peso corporeo, nei bambini e negli
adolescenti la massa grassa non solo aumenta in valori assoluti con let,
ma il suo rapporto con peso e altezza si modifica fisiologicamente nel
tempo e diversamente nei due sessi, rendendo ancora pi problematica
la definizione di sovrappeso e obesit. Pertanto, in et evolutiva non
esiste, come per ladulto, un unico valore soglia di BMI, che definisca
il sovrappeso (>25-<30) o lobesit (>30), indipendentemente dallet
e dal sesso. Negli ultimi anni sono state pubblicate numerose curve di
crescita nazionali . Nel 2006 anche la Societ Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica ha pubblicato le carte di riferimento
nazionali differenziate per sesso, contenenti le curve dei centili della
statura, del peso e del BMI dai 2 ai 20 anni (disponibili on-line al sito
www.siedp.it/index/index/atom/20). Tuttavia, sia la scelta arbitraria nei
vari studi di differenti cut-off per la diagnosi di sovrappeso ed obesit,
sia la scelta delle curve di riferimento ideali, ha posto problemi teorici
e pratici alla comunit scientifica internazionale. Per tali motivi, nel
2000 un comitato di esperti della Task Force Internazionale dellObesit
(IOTF), ha proposto di unificare la definizione di sovrappeso ed obesit
in et evolutiva, indipendentemente dagli standard nazionali. In pratica, Cole e coll. hanno ricavato dai risultati di uno studio policentrico
trasversale in sei Paesi di vari continenti, i limiti del BMI et e sesso
specifici, corrispondenti alle curve dei centili di BMI passanti allet di
18 anni per 25 e 30 kg/m2, per definire rispettivamente una condizione
di sovrappeso e di obesit.

Nel 2006 la WHO ha pubblicato gli standard di crescita per bambini

dalla nascita a 5 anni di et, basati sullassunto che tutti i bambini allevati in un ambiente adeguato, privo di ostacoli nutrizionali, economici
e sociali, mostrano un pattern di crescita simile, finalizzato al raggiungimento del potenziale genetico di crescita. Nel 2007 la WHO ha anche
pubblicato le curve di crescita da 5 a 19 anni, rivalutando con diverso
approccio statistico dati antropometrici rilevati negli anni settanta. La
diversa derivazione e costruzione delle curve di crescita e degli standard
della WHO, ha suggerito diversi cut-off per la diagnosi di sovrappeso
e obesit a varie et:
nella fascia da zero a cinque anni, sono definiti a rischio di obesit
i bambini con un BMI uguale o superiore all85 percentile (+ 1DS),
mentre quelli con BMI al 97 percentile (+ 2DS) o al di sopra, sono
definiti in sovrappeso. Infine, i bambini con un BMI pari o maggiore
al 99 percentile (+ 3DS) si considerano francamente obesi. La cautela nella definizione delle tre categorie di eccesso ponderale, dovuta
al fatto che la diversa classificazione si basa su una differenza anche
di pochi kg, e che una diagnosi di obesit esporrebbe alcuni bambini
ad improprie diete ipocaloriche.
nella fascia di et 5-19 anni sono stati confermati i limiti suggeriti dalla
IOTF. Utilizzando le curve di crescita della WHO, il valore di 25 del
BMI a diciannove anni di et coincide con l85 percentile (+ 1DS) e
definisce lo stato di sovrappeso. Parimenti, il valore di BMI pari a
30 a 19 anni di et coincide con il 97 percentile (+ 2DS) e quindi con
la diagnosi di obesit.
Comunque, nessun cut-off deve essere considerato assoluto. Se un
bambino ha un alto BMI, pur non raggiungendo la soglia di obesit,
merita attenzione ed interventi educativi per il controllo del peso. Se
si usano solo i centili di peso e statura, un segno di allarme lincremento del centile del peso, senza un corrispondente aumento di quello
dellaltezza.
Valutazione clinica
La valutazione clinica (Tabella 2) serve principalmente per escludere
eventuali patologie associate o la presenza di conseguenze metaboliche gi in atto. Infatti, molte comorbidit ritenute in passato esclusive
dellobeso adulto, vengono oggi riscontrate gi in et evolutiva
(Tabella 3). stato ipotizzato che la vita media delle attuali generazioni di bambini ed adolescenti obesi sar inferiore a quella dei
loro genitori, in presenza di un persistente eccesso ponderale e di
patologie associate.

708

68. Obesit infantile ed adolescenziale

Tab.
Esame clinico
clinico del
del bambino
bambinoooadolescente
adolescenteobeso
obeso
Tab. 2
2 -- Esame
1. Antropometria:
Peso e Altezza

calcolare il centile o Z-score del BMI per et e

sesso
calcolare il centile per et e sesso
0.5 indice di rischio cardiovascolare

Circonferenza Vita
Rapporto CV:Altezza
2. Esame clinico generale alla ricerca di:
Segni suggestivi di
Ipotiroidismo
Ipercortisolismo
PWS, s. di Down o altre obesit sindromiche
Problemi cutanei
Intertrigine
Acantosi nigricans alle pieghe
Strie rubrae
Problemi ortopedici
Ginocchio valgo
Tibia vara
Anomalie/dolorabilit dellanca
Zoppia
Altro
Misurazione P.A. e F.C.
Dispnea, Asma, Ipoventilazione
Epatomegalia
3. Valutazione neurologica e cognitiva

Tab. 3
3 -- Complicanze
Tab.
Complicanze nel
nel bambino
bambinoooadolescente
adolescenteobeso
obeso
1. Problemi ortopedici

2. Problemi cutanei

3. Problemi cardiorespiratori

4. Problemi metabolici

5. Problemi neurologici
6. Difficolt psicosociali

Piede piatto
Malattia di Blount (tibia vara)
Ginocchio valgo
Epifisiolisi dellanca
Intertrigine
Infezioni da Candida
Acantosi nigricans
Strie rubrae
Asma
Apnee ostruttive nel sonno
Ipertensione arteriosa
Ipertensione polmonare e cuore polmonare
Sindrome di Picwick
Diabete tipo 2
Iperinsulinemia e insulinoresistenza
Sindrome metabolica
Steatosi epatica /NASH
Sindrome dellovaio policistico
Pseudotumor cerebri (cefalea occipitale, vomito, papilledema, paralisi del VI nervo)
Scarsa autostima
Scarso profitto scolastico
Depressione, Isolamento
Oggetto di derisione e di atti di bullismo

Diabete Tipo 2, Sindrome Metabolica ed Epatopatia Steatosica

Un cenno a parte meritano le problematiche metaboliche frequentemente
riscontrate del bambino e adolescente obeso, dal momento che esse rappresentano un grave rischio di sviluppo di malattie cardiovascolari, in
grado di compromettere la salute futura del soggetto. Tra queste vanno
segnalate in primo luogo le alterazioni del metabolismo glucidico, segnatamente il Diabete tipo 2 (T2DM) e la Sindrome Metabolica, per il
drammatico aumento della prevalenza nei giovani obesi. Circa l85% dei
soggetti con T2DM in et pediatrica in sovrappeso o obeso. Il T2DM
si sviluppa come conseguenza delliperinsulinemia, quando la riserva
pancreatica di insulina non pi in grado di mantenere nella norma i
livelli glicemici in presenza di insulinoresistenza. Tutti i bambini obesi e
specialmente gli adolescenti, dovrebbero essere sottoposti almeno ad un
esame delle urine per evidenziare la presenza di glicosuria, nonch ad una
determinazione della glicemia a digiuno. La Associazione Diabetologica
Americana (ADA) raccomanda che tutti i bambini e adolescenti in sovrappeso, che abbiano almeno due fattori di rischio (familiarit per T2DM e
obesit, ipertensione, acantosi nigricans, dislipidemia), eseguano dai 10
anni in poi uno screening per il diabete. In questi casi il paziente deve
essere affidato ad un centro diabetologico o endocrinologico pediatrico
per la gestione degli aspetti nutrizionali e farmacologici.
La Sindrome Metabolica (Sindrome X o Sindrome di Reaven), ritenuta
in passato di esclusivo appannaggio delladulto, mostra attualmente un
incremento esponenziale della prevalenza anche nellet evolutiva, parallelamente al dilagare dellobesit infantile. La Sindrome Metabolica
identifica una condizione correlata primariamente allinsulinoresistenza,
e definita dallassociazione di vari parametri antropometrici (BMI e la
CV indicativa di obesit soprattutto viscerale), e di indici metabolici
correlati al rischio di malattie cardiovascolari (P.A., colesterolo totale e
HDL-colesterolo, trigliceridi e glicemia a digiuno). Recenti ricerche in
campo pediatrico, sembrano attribuire allobesit addominale un ruolo
chiave per lo sviluppo delle complicanze cardiovascolari, cos come gi
evidenziato nelladulto. La Federazione Diabetologica Internazionale
(IDF) enfatizza limportanza dellobesit addominale come conditio
sine qua non per la definizione di sindrome metabolica nel bambino.
Purtroppo non si raggiunto ancora un consenso internazionale sulla
definizione in et pediatrica, essendo stati proposti finora indicatori,
cut-off e criteri diversi a seconda dei vari autori ed associazioni (WHO,
ADA, IDF). Ci rende impossibile il confronto delle stime di prevalenza
negli studi pediatrici finora pubblicati.
Negli ultimi anni sono stati pubblicati in letteratura numerosi studi, che
dimostrano un netto aumento della prevalenza di epatopatie steatosiche

nel bambino obeso. Si tratta istologicamente di uninfiltrazione grassa

degli adipociti (steatosi), talora associata ad infiammazione e fibrosi
degli spazi portali (steatoepatite). Nei casi pi gravi si pu giungere al
sovvertimento dellarchitettura epatica, fino ad una vera e propria cirrosi
su base non alcolica (NAFLD). Solo la met dei giovani obesi con steatosi
presenta un moderato aumento degli indici di citolisi (prevalentemente
ALT). Laspetto pi caratteristico della steatosi allesame ultrasonografico liperlucenza del fegato, in rapporto allaspetto del parenchima
renale con cui viene confrontato nelle immagini ecografiche. In base
allintensit della brillanza del fegato si distinguono tre gradi: lieve,
moderato e grave, di cui gli ultimi due si associano ad un incremento
delle transaminasi, da valori poco superiori al limite di normalit fino
a 200 mU/ml.
La patogenesi della NAFLD sembra sia da ricondurre allaccumulo di
trigliceridi intraepatici indotto dallinsulinoresistenza, ed al conseguente
danno epatocellulare, con rilascio di citochine infiammatorie e prodotti
di perossidazione dei lipidi epatici. Alcuni studi hanno dimostrato che
anche un lieve calo ponderale (5-10%) sufficiente a normalizzare le
transaminasi, mentre sarebbe necessaria una perdita pi consistente di
peso per ottenere la scomparsa delle lesioni steatosiche ecograficamente
visibili.
Valutazione diagnostica
Nei soggetti con eccesso ponderale moderato, unaccurata anamnesi e
uno scrupoloso esame clinico, consentono di escludere patologie associate. Esami pi invasivi possono essere percepiti come pericolosi per
il bambino piccolo, e costituire un deterrente per il controllo del peso.
Nei casi a rischio di complicanze (familiarit per T2DM e obesit, segni
di ipertensione, di iperlipemia etc), opportuno eseguire un esame delle
urine alla ricerca di eventuale glicosuria e proteinuria ed esami ematici
di minima: emocromo (ipossia, policitemia), glicemia ed insulinemia
a digiuno (calcolo del rapporto glucosio/insulina ed indici di insulinoresistenza HOMA e QUICKI), lipemia (CT, HDL-C, trigliceridi) e
transaminasi. Anche in assenza di ipertransaminasemia utile valutare
la presenza di una steatosi epatica mediante ecografia. In relazione alla
gravit dellobesit, dellet, dei segni e sintomi clinici suggestivi di patologie associate e della familiarit per mm. metaboliche o cardiovascolari,
lo specialista valuter se richiedere ulteriori approfondimenti biochimici
(OGTT o clamp iperinsulinemico), ormonali (TSH, FT4) e strumentali
(TAC fegato, monitoraggio pressorio, esame del fondo dellocchio, ECG,
ecocardiogramma, polisonnografia etc).

Strategie terapeutiche: modificazioni dietetiche e attivit fisica

A parte i rari casi di obesit endocrina, in cui la rimozione della causa
primaria conduce ad un notevole miglioramento delleccesso ponderale,
lapproccio terapeutico ai casi molto pi numerosi di obesit esogena
di difficile attuazione nel breve e medio termine, spesso fonte di
frustrazioni per il paziente e per la sua famiglia e causa dellelevato
tasso di insuccessi registrati a lungo termine. Allo scopo di limitare al
minimo i fallimenti terapeutici, legati soprattutto alla scarsa aderenza
del bambino piccolo e delladolescente a schemi dietetici standardizzati,
indispensabile personalizzare il tipo di intervento e fissare obiettivi
raggiungibili e realistici. Qualunque approccio terapeutico deve basarsi
sulla valutazione del rischio di persistenza dellobesit in et adulta
(fenomeno del tracking) e della comparsa/persistenza di comorbidit. In
termini semplicistici il controllo del sovrappeso e dellobesit, richiede
un lungo periodo di spesa energetica superiore allintroito calorico. Il
punto cruciale modificare il modo di alimentarsi ed aumentare lattivit
fisica regolare, cio sviluppare dei comportamenti pi salutari.
Modificazioni dietetiche
Le diete restrittive sono assolutamente da proscrivere in un individuo
in crescita, che ha bisogno di unalimentazione bilanciata, con cibi
ricchi di proteine, acidi grassi essenziali e micronutrienti, anche se vi
necessit di ridurre il peso. Le diete sbilanciate a carico di un gruppo di
alimenti, scoraggiano lo sviluppo di sani comportamenti alimentari,
necessari al bambino e adolescente per mantenere il peso, una volta
ottenuto il suo controllo. Non sempre, infatti, lobiettivo primario
costituito dal raggiungimento di un calo ponderale rilevante. Nel soggetto in crescita (2-10 anni) preferibile puntare primariamente allo
sviluppo di sani stili di vita con conseguente stabilizzazione del peso,
piuttosto che ad una rapida riduzione del peso in eccesso. Ci crea nel
paziente lillusione di aver risolto il problema, inducendolo ad abbandonare un corretto modo di alimentarsi e provocando un recupero del
peso altrettanto rapido. Il frequente ripetersi di tentativi dietetici sempre
pi restrittivi, porta al fenomeno della weight cycling syndrome. Nel
bambino pi grande e nelladolescente con patologie associate, si raccomanda una lenta e costante riduzione del peso, attraverso modificazioni
dietetiche equilibrate, sempre associate ad un incremento dellattivit
fisica regolare. La dieta deve essere modificata soprattutto dal punto di
vista qualitativo pi che quantitativo, regolarizzando frequenza ed orari
dei pasti e ripartizione dei nutrienti in 3-5 pasti giornalieri. Il coinvolgimento di tutta la famiglia indispensabile per una buona riuscita del
piano terapeutico/dietetico.

Attivit fisica
Lattivit fisica uno dei principali presidi nel trattamento e nella
prevenzione dellobesit, avendo uninfluenza sia sullo sviluppo della
stessa, che sulla possibilit di successo nei tentativi di perdere peso.
Ci avviene per aumento del consumo energetico e dellutilizzazione
dei grassi. In associazione ad una dieta controllata, lesercizio fisico
regolare riduce la perdita di massa magra. Una regolare attivit fisica
permette un miglior controllo del peso corporeo, una riduzione della
pressione arteriosa, un aumento del colesterolo HDL, una riduzione del
rischio di diabete, il miglioramento dellumore e dellautostima. Nel
bambino obeso necessario incoraggiare le attivit fisiche e sociali e
favorire le attivit ludiche allaperto con i coetanei, anche per distogliere
lattenzione sul cibo e combattere la noia. Lesercizio deve coinvolgere
grandi gruppi muscolari per indurre un sufficiente dispendio energetico.
Come evidenziato da numerosi trials, lesercizio ideale quello aerobico
eseguito in maniera regolare e ad unintensit tale da ridurre leccesso di
massa grassa. Camminare almeno 30 minuti al giorno lattivit ideale
per figli e genitori. Inoltre, la riduzione della sedentariet considerata
unaltra strategia importante nella prevenzione e trattamento delleccesso
di peso e dellobesit, in associazione con un incremento dellesercizio
fisico ed unalimentazione adeguata. Per combattere la sedentariet ed
aumentare il dispendio energetico giornaliero, si dovrebbero coinvolgere
i pi grandi nelle comuni attivit domestiche e ridurre le ore trascorse
davanti al computer, TV e videogiochi. Anche un modesto aumento
dellattivit motoria quotidiana in sostituzione di attivit sedentarie,
riesce a prevenire laumento della massa grassa. stato calcolato che
un ragazzo di 40 kg di peso, che sostituisce 1 ora di TV al giorno con
mezzora di passeggiata, nellarco di un anno pu evitare laumento di
2 kg di massa grassa. Sono state pubblicate linee guida scozzesi ed australiane sul trattamento dellobesit con particolare rilievo alla riduzione
della sedentariet, disponibili anche on-line.
Trattamento Farmacologico
I farmaci non rappresentano il trattamento di prima linea dellobesit
infantile e non sono una soluzione per i soggetti non aderenti alla dieta o
agli altri provvedimenti associati. Ad oggi non vi sono indicazioni al trattamento farmacologico dellobesit in et pediatrica, in quanto mancano
trials adeguati che valutino lefficacia dei farmaci anti-obesit in epoca
prepuberale. Nelladolescente gravemente obeso e con gravi comorbidit,
invece, possibile utilizzare off-label in casi selezionati, solo due presidi
farmacologici in grado di potenziare lefficacia di altre terapie associate,
come quella comportamentale e dietetica: la Sibutramina e lOrlistat. I

farmaci anti-obesit possono svolgere unazione centrale o periferica. La

Sibutramina agisce sia sul centro della fame che della saziet, bloccando
il reuptake della noradrenalina e della serotonina. Dal 2003 le linee guida
del Ministero della Sanit prevedono luso della Sibutramina sotto stretta
sorveglianza medica, solo per alcune indicazioni e nei soggetti adulti che
abbiano dimostrato un fermo convincimento a perdere peso. Un trial
su 82 adolescenti gravemente obesi (BMI 32-44 kg/m2) ha fornito dati
incoraggianti sullefficacia di tale farmaco in associazione alla terapia
comportamentale e ad un regime ipocalorico controllato. Nel 2006 il
NICE ha approvato nelle linee guida del trattamento dellobesit, la
possibilit di utilizzare i farmaci sopracitati anche al di sotto dei 12 anni,
ma solo in presenza di patologie potenzialmente rischiose per la vita e
per periodi non superiori a un anno. Tanto nel bambino che nelladulto,
lipertensione, le malattie cardiovascolari e i gravi disordini psichiatrici
sono controindicazioni assolute al loro uso. Tra i farmaci che riducono
lassorbimento dei nutrienti, lOrlistat stato sperimentato anche in et
pediatrica per periodi di 3-12 mesi. Lefficacia stata dimostrata solo in
un solo RCT in associazione alla terapia comportamentale, per ottenere
una significativa riduzione della CV e CF. Il trattamento gravato da
modesti e transitori effetti collaterali gastrointestinali quali: flatulenza,
diarrea, perdita di materiale oleoso dal retto (29% dei trattati vs il 19%
del gruppo placebo). Tuttavia, al di sotto dei 18 anni necessario eseguire un periodico controllo della crescita, del bilancio calcio-fosforo,
della fosfatasi alcalina e delle vitamine liposolubili. In caso di deficit di
vitamine e micronutrienti consigliata una supplementazione. Nessuno
di questi farmaci dovrebbe essere usato in associazione tra di loro n con
altre sostanze anoressizzanti (linee guida NICE 2006). La Metformina
una biguanide ad azione insulinosensibilizzante. Agisce riducendo la
gluconeogenesi ed aumentando lutilizzazione periferica del glucosio.
Pochi studi negli obesi non diabetici al di sotto dei 18 anni, hanno evidenziato una maggiore riduzione del peso, del BMI e della CV rispetto
ai controlli. Al momento, per, se ne sconsiglia luso routinario in et
pediatrica, riservandolo solo ai soggetti obesi con grave iperinsulinemia/
insulinoresistenza o franco T2DM.
Trattamento Chirurgico
In et evolutiva lapproccio chirurgico di tipo restrittivo e, soprattutto
di tipo malassorbitivo, non generalmente raccomandato. Tuttavia, la
decisione multidisciplinare di tipo chirurgico dopo attenta valutazione dei
rischi e benefici, non dovrebbe pi rappresentare lultima ratio nei casi di
grave obesit resistenti a tutti i trattamenti ed in presenza di complicanze
potenzialmente letali. Le linee guida del NICE raccomandano in casi

eccezionali, di considerare lopzione chirurgica nei soggetti che hanno

quasi completato lo sviluppo e psicologicamente maturi per affrontare
lintervento e le sue complicanze. La chirurgia bariatrica deve essere
effettuata solo in centri di alta specializzazione, in grado di offrire al paziente adolescente non solo unelevata esperienza chirurgica, ma anche un
supporto psicologico adeguato allet. Con le varie tecniche chirurgiche
(Roux-en-Y bypass gastrico, Bendaggio gastrico regolabile) liniziale
perdita di peso generalmente rilevante, ma a due anni dallintervento
non sono state dimostrate differenze significative tra la riduzione del BMI
nei pazienti sottoposti ai trattamenti pi radicali. Unattraente opzione
negli adolescenti con grave obesit la sleeve gastrectomy, tecnica
meno invasiva e complessa, che comporta minori rischi di deficit di
micronutrienti rispetto agli interventi malassorbitivi. Il notevole impulso
alla ricerca di tecniche meno invasive, potr offrire in futuro ulteriori
possibilit di successo per il trattamento definitivo delle gravi forme di
obesit anche in ambito pediatrico. Per il momento necessario cercare
di ridurre la prevalenza dellobesit attraverso programmi ed interventi
di prevenzione, in modo da limitare la necessit di terapie chirurgiche
pi o meno invasive.
Bibliografia essenziale
- August GP et al. Prevention and Treatmen of Pediatric Obesity: An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline Based on Expert Opinion. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:4576 -99.
- Turner LR, Harris MF, Mazza D. Obesity management in general practice:
does current practice match guideline recommendations? Med J Aust.
2015;202:370-2.