MALATTIE NEUROMUSCOLARI IN ET

PEDIATRICA

Pediatric neuromuscular disorders

Marika Pane, Eugenio Mercuri

DEFINIZIONE
Le malattie neuromuscolari rappresentano un gruppo di patologie, nella
maggior parte dei casi su base ereditaria, che colpiscono primariamente i
muscoli, la giunzione neuro-muscolare, i nervi periferici o i motoneuroni
del midollo spinale. Le pi comuni in et pediatrica sono:
distrofie muscolari: gruppo di patologie, spesso progressive, che colpiscono primariamente il muscolo. La pi comune in et pediatrica la
Distrofia muscolare di Duchenne;
atrofia muscolare spinale: gruppo di malattie di diversa gravit in cui
vengono colpite le cellule delle corna anteriori del midollo spinale;
sindromi miasteniche: gruppo di malattie legate ad un problema della
trasmissione a livello della placca neuromuscolare. Vi sono diverse forme
di cui le pi frequenti sono la miastenia gravis, su base autoimmune, e
la miastenia congenita, malattia autosomica recessiva della giunzione
neuromuscolare che inizia durante linfanzia. Gli anticorpi anti-recettore
colinergico sono assenti, la malattia non viene pertanto considerata
autoimmune.
INCIDENZA
Distrofia muscolare di Duchenne ha unincidenza di 1/3500 maschi
nati vivi.
Atrofia muscolare spinale: ha unincidenza di 1/6000-10000.
Miastenia Gravis: ha unincidenza tra 5 e 10/100.000. Pi frequentemente colpisce giovani donne adulte (sotto i 40) e persone anziane
(sopra i 60 anni) di entrambi i sessi, ma pu evidenziarsi anche in epoca
pediatrica. Nella miastenia neonatale, il feto pu acquisire anticorpi da
una madre affetta da miastenia gravis. Generalmente, i casi di miastenia

neonatale sono temporanei e i sintomi normalmente scompaiono entro

poche settimane dopo la nascita. Altri bambini sviluppano la miastenia
in maniera indistinguibile da quella degli adulti.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Distrofia muscolare di Duchenne: malattia legata alla X (X-linked)
provocata da una mutazione nel locus Xp21 che porta alla completa
assenza della distrofina, una proteina della membrana cellulare muscolare. Tranne rarissime eccezioni, ad esserne affetti sono esclusivamente
i maschi. Lassenza di distrofina provoca un grave danno alla stabilit
della membrana muscolare con degenerazione delle fibre muscolari.
Atrofia muscolare spinale: malattia autosomica recessiva con mutazioni
del gene SMN localizzato sul cromosoma 5, responsabile delle produzione della proteina SMN importante per la sopravvivenza dei motoneuroni.
Sindrome miastenica: causata da compromissione o disfunzione dei
recettori per lacetilcolina.
SINTOMI E SEGNI
Distrofia muscolare di Duchenne: i sintomi insorgono generalmente
nei maschi tra 3 e i 7 anni e sono caratterizzati da ipertrofia dei polpacci,
andatura anserina, frequenti cadute, difficolt ad alzarsi da terra (segno
di Gower) e a salire le scale. La malattia progredisce in et scolare causando la perdita della deambulazione autonoma entro i 13 anni di et e,
pi tardivamente, la progressiva perdita di funzione degli arti superiori.
Atrofia muscolare spinale: esistono diverse forma di SMA che vengono
distinte in base allet di insorgenza e alla gravit della malattia.
Tipo I (malattia di Werdnig - Hoffmann): la forma pi grave. Esordisce intorno ai 3-6 mesi di vita ma nei casi pi gravi si evidenzia gi
nel periodo neonatale. I bambini non acquisiscono mai labilit di stare
seduti autonomamente. La morte avviene nel 95% dei casi entro let
di 1-2 anni e nei restanti casi entro i 4 anni, in genere per insufficienza
respiratoria.
Tipo II (forma cronica infantile): i primi segni diventano evidenti tra i
6 ed i 12 mesi circa o in casi pi rari entro i due anni. I bambini affetti

da questa forma acquisiscono la stazione seduta autonoma ma non la

capacit di camminare autonomamente. I pazienti sono ipotonici, con
deficit di forza muscolare prossimale, assenza dei riflessi tendinei e spesso
tremori e fascicolazioni.
SMA III (malattia di Kugelberg - Welander): insorge dopo i 2 anni di et.
I bambini acquisiscono sempre la capacita di camminare autonomamente
anche se in alcuni casi questa abilit viene successivamente perduta. Il
decorso della malattia pi lento e la sopravvivenza pi lunga che nella
forma 2 ma esiste una ampia variabilit.
Sindromi miasteniche: la caratteristica della sindromi miasteniche
una debolezza muscolare che aumenta in maniera caratteristica durante i periodi di attivit e migliora dopo un periodo di riposo. Alcuni
muscoli, come quelli che controllano locchio e lelevazione delle
palpebre, lespressione facciale, la masticazione e la deglutizione sono
spesso coinvolti. Nei casi pi gravi sono colpiti anche i muscoli che
controllano la respirazione, il collo e i movimenti degli arti possono
essere interessati.
DECORSO, COMPLICANZE E PROGNOSI
Distrofia muscolare di Duchenne: sono coinvolti i muscoli respiratori
e il cuore: i soggetti sviluppano invariabilmente una sindrome disventilatoria restrittiva e nella seconda decade spesso necessaria un supporto
di ventilazione meccanica dapprima notturna e poi, nei pazienti pi
grandi anche diurna. Pi variabile per et e gravit il coinvolgimento
cardiaco, che consiste nellinsorgere di una cardiomiopatia dilatativa.
Una complicanza frequente ad insorgenza pi precoce la comparsa di
scoliosi che spesso necessita di correzione chirurgica.
Atrofia muscolare spinale: le complicanze dellatrofia muscolare spinale
sono diverse a seconda della forma. Nelle forme 2 o nelle 3 pi gravi
sono spesso presenti complicanze respiratorie con compromissione di
una efficace espettorazione ed alterazioni della funzionalit respiratoria
legata alla debolezza dei muscoli respiratori che a volte determina ipoventilazione notturna. Altre complicanze sono la comparsa di scoliosi e
di retrazioni osteo-articolari.
Sindromi miasteniche: le complicanze pi gravi riguardano segni miastenici a carico dei muscoli della deglutizione e respiratori.

DIAGNOSI
Distrofia muscolare di Duchenne: nei bambini molto piccoli liter
diagnostico viene a volte avviato a partire dal riscontro casuale di un
aumento del livello di CK nel sangue. Nei bambini pi grandi vengono
riscontrate difficolt motorie con cadute frequenti. I segni clinici evidenti
e il notevole aumento delle CK seriche (almeno 10 volte i valori normali)
portano alla esecuzione di biopsia muscolare e/o analisi genetica.
Atrofia muscolare spinale: i segni clinici di questa malattia, uniti al
riscontro di alterazioni tipiche alla EMG, sono in genere patognomonici
ma la diagnosi deve essere confermata dallindagine genetica.
Sindromi miasteniche: i test elettrofisiologici (stimolazioni ripetitive e
nei soggetti collaboranti EMG a singola fibra) e le alterazioni sierologiche sono importanti per la diagnosi. Nella miastenia gravis gli anticorpi
anti-recettori colinergici si trovano nel siero del 90% dei pazienti con
miastenia generalizzata, ma solo nel 50% dei pazienti affetti dalla forma
oculare; il livello degli anticorpi non si correla con la gravit della malattia. La TAC e la RMN del mediastino possono documentare in alcuni
casi lassociazione di timomi.
TRATTAMENTO
Distrofia muscolare spinale: al momento non esiste una terapia risolutiva per la malattia ma negli ultimi anni sono stati inseriti numerosi
accorgimenti diagnostici e terapeutici sintomatici che hanno aumentato
notevolmente la sopravvivenza e la qualit di vita. Questi comprendono
la valutazione della funzionalit respiratoria in sonno per il riconoscimento precoce dellinsorgenza di segni di ipoventilazione notturna
che, se presente, necessita di trattamento con ventilazione non assistita.
Nelle fasi pi avanzate della malattia sar necessaria una ventilazione
meccanica assistita.
Il trattamento di scelta nei primi segni di cardiomiopatia dilatativa quello
con ACE-inibitori e negli ultimi anni stato suggerito che linizio precoce
della terapia possa avere un significativo effetto protettivo sul cuore.
Vari studi hanno anche dimostrato una discreta efficacia degli steroidi
nel rallentare la progressione della malattia.
Atrofia muscolare spinale: non esiste una cura in grado di sconfiggere
la malattia e gli unici presidi terapeutici sono legati alla prevenzione
delle complicanze con terapia fisica, e luso di ausili ortopedici. Anche

nei bambini con atrofia muscolare spinale necessaria la valutazione

della funzionalit respiratoria in sonno per il riconoscimento precoce
dellinsorgenza di segni di ipoventilazione notturna che necessita di
trattamento con ventilazione non assistita.
Sindromi miasteniche: esiste una terapia sintomatica della miastenia
gravis che consiste nella somministrazione di farmaci anticolinesterasici
che migliorano la conduzione dello stimolo a livello della giunzione neuromuscolare: si utilizza quasi unicamente il bromuro di piridostigmina
(Mestinon). Esiste poi una terapia causale che mira a limitare lazione
del sistema immunitario, si usano quindi corticosteroidi (soprattutto
prednisone), (Deltacortene per via orale), e farmaci immunosoppressori
come lazatioprina.
Bibliografia essenziale
- Kang PB, Morrison L, et al. Guideline Development Subcommittee of the
American Academy of Neurology and the Practice Issues Review Panel of
the American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine.
Neurology. 2015;84:1369-78.