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NEUROLOGIA

Dott.ssa C. CAMARDA 12-10-2016

ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO


[La professoressa precisa che è molto importante sapere bene, all’esame, gli argomenti trattati
nella lezione precedente, come la via piramidale, i nuclei della base e le vie sensitive].

I principali passaggi di un esame obiettivo neurologico


Da valutare nell’immediato in un paziente neurologico che arriva al pronto soccorso, sono:

1. Stato di coscienza e vigilanza


Ovviamente se il paziente non è cosciente vi indirizzerete verso un tipo di patologia e se è
cosciente penserete ad altro, non andrete a pensare sicuramente che il paziente è in coma o in
stato soporoso.
Dalle slide I contenuti di coscienza sono l’orientamento personale, spaziale e temporale e la
cooperazione

2. Anamnesi patologica prossima e remota dei disturbi lamentati dal paziente


Così da identificare e valutare la funzione compromessa, se per esempio il paziente dice che
parla male, vado a identificare un disturbo che interessi un area del linguaggio.
Per identificare la funzione compromessa il neurologo può utilizzare degli strumenti come il
martelletto, il diapason, l’oftalmoscopio.
L’anamnesi deve essere il più precisa possibile perché si deve fare diagnosi differenziale.
L’esempio classico è la sincope, questa è la perdita temporanea e di breve durata dello stato di
coscienza, ed è al confine tra neurologia e cardiologia.
Quindi nell’ambito cardiologico vanno in diagnosi differenziale crisi ipotensive e alterazioni del
ritmo cardiaco, in neurologia la diagnosi differenziale della sincope è con l’epilessia.
Quindi se al pronto soccorso, struttura medica di primo approccio per il paziente, viene richiesta
la consulenza neurologica per una sincope e abbiamo una giovane di 17 anni, si pensa
all’epilessia, ma magari è un po’ più difficile rispetto ad un disturbo del ritmo cardiaco, quindi
l’anamnesi diventa fondamentale.
Anamnesi sia remota perché devo sapere se episodi sincopali si sono già verificati in passato o se
è il primo episodio, sia prossima perché devo capire come è avvenuta la sincope.
Allora, considerando che la sincope rientra nel capitolo delle emergenze neurologiche, si può
chiedere: “come, quando e dove è avvenuta la sincope?” “Cosa ha provato il paziente?”
Nelle adolescenti la diagnosi differenziale è specialmente con disturbi da attacchi di panico e si
ha la sincope d’estate, in posti pubblici affollati. 70 anni fa si parlava di donne isteriche.
Chiaramente le sincopi possono capitare a tutti, non significa che si ha una patologia
cardiologica o neurologica. La sincope può essere dovuta anche ad una crisi vago-vagale.
Il paziente di solito riferisce che ha avuto un offuscamento della vista, un’alterazione del
sensorio e quindi non sentiva le persone e caratteristicamente riferisce di aver sentito un
formicolio che dal basso saliva verso l’alto e poi la perdita di coscienza.
Si deve valutare la priorità del quadro clinico, per esempio per la sincope certamente non diamo
un codice rosso, ma ha una priorità intermedia e va sempre fatto l’esame neurologico per
valutare se ci sono danni neurologici.
Se avessi avuto una epilessia il riferito anamnestico del paziente o di chi lo accompagna,
sarebbe stato che il paziente svenuto aveva avuto:
contrazioni tonico-croniche, eventualmente anche  rilascio degli sfinteri involontario,
quindi il paziente si fa la pipì addosso, inoltre perde saliva dalla bocca.
L’epilettico generalmente ricorda gli eventi che hanno portato alla sincope ma poi non ricorda
più. Ed ecco come il riferito anamnestico cambia in base alla patologia ed indirizza il clinico
verso una patologia piuttosto che un’altra.

Allora per una 17enne al primo episodio di sospetta crisi epilettica devo richiedere una TAC o
una RM perché posso avere un focolaio epilettico cioè delle cicatrici nel SNC e soprattutto devo
richiedere un elettroencefalogramma.

Quindi già l’anamnesi caratteristica mi fa passare:


 alla valutazione degli esami diagnostici
 all’evoluzione del quadro clinico
 all’individuazione dei possibili meccanismi patogenetici,
 ad ipotesi diagnostiche e diagnosi differenziale
 all’inquadramento nosografico
 alla valutazione delle possibilità terapeutiche
 alla prognosi

Per quanto riguarda gli obiettivi terapeutici: la terapia può essere sintomatica, per la
riduzione della progressione della malattia e per il trattamento di tutti i disturbi che
accompagnano la patologia
Vanno valutati anche i fattori di rischio, per esempio se ricovero un paziente per un ictus,
perchè oggi può aver avuto una piccola lesione ischemica ma domani potrà avere una lesione
ischemica massiva se non imposto le terapie adeguate.

3. Linguaggio
Ne abbiamo parlato la scorsa lezione

4. Nervi cranici
Si devono valutare perché questo mi può dare informazioni e mi può indirizzare sulla patologia
presente, perchè sono ubicati nel tronco dell'encefalo, struttura nervosa molto importante.

I nervi cranici non vengono valutati di routine sempre tutti, per esempio l’olfattorio è difficile
da valutare, anche se esistono in commercio specifici kit che contengono delle fragranze con
specifica codificazione, così come sono difficili da valutare vago e glossofaringeo e ci sono i kit.
Generalmente si valutano il nervo ottico, gli oculomotori, il faciale, l’ipoglosso e lo
statoacustico.

5. Sistema motorio
Vi ricordo che l’esame neurologico va eseguito in maniera simmetrica, quindi, quando valuto un
arto, poi devo valutare anche il controlaterale. Si inizia con gli arti.

 Trofismo: volume della massa muscolare


Il trofismo muscolare è legato all'integrità dell'unità neuromuscolare.

Già con l'ispezione si può osservare una riduzione o un aumento del volume delle
masse muscolari; specialmente d’estate, si valuta già guardando il paziente seduto, quindi
nell’immediato così come coscienza, linguaggio e deambulazione.
Con la palpazione si confronta la consistenza aumentata rispetto al muscolo controlaterale.

 L’ipotrofia è la riduzione del trofismo di una massa muscolare.


Può progredire fino a gradi estremi  atrofia
Si osserva nelle miopatie, nelle lesioni del motoneurone periferico come mielopatie,
radicolopatie, neuropatie periferiche, e nelle immobilizzazioni prolungate di uno o più arti e si
ha l’atrofia da non uso. Quando per esempio mi rompo una gamba e mi metto il gesso per mesi.
IPOTROFIA DEL 1° INTEROSSEO
Potete notare che si viene a creare un solco.
È frequente nei soggetti anziani con demenza e in
patologie quali la sclerosi laterale amiotrofica, che è
una malattia del motoneurone che può essere il primo
o il secondo.
Quindi l'informazione che mi da è che ho una
alterazione della struttura neuro-muscolare.
Questo è un esempio per farvi capire come ogni
singolo punto dell'esame obiettivo neurologico mi può
indirizzare verso alcune patologie.
È ovvio che nella SLA avrò una semeiotica neurologica
e un corteo di sintomi neurologici differente rispetto
ad un anziano con demenza che può presentare
associati i riflessi primitivi che non ritroviamo nella
SLA.

La distribuzione dell’ipotrofia è un elemento importante per la definizione della sede del


processo patologico; un’ipotrofia nel territorio di innervazione di un nervo periferico o di
una o più radici orienta verso una lesione di tali strutture.
Negli stati di grave denutrizione l’ipotrofia non sarà localizzata, ma diffusa, generalizzata.

 L’ipertrofia è un aumento del trofismo delle masse muscolari.


Generalmente non è un elemento patologico, soprattutto se associato ad una valida forza.
Certamente se fate molta palestra coi pesi avrete una ipertrofia dei muscoli, il muscolo è
allenato e forte.

 Il tono muscolare: è il grado di resistenza al movimento passivo


“mostra un esempio di come si effettua l’esame, si valuta il movimento in flessione ed
estensione su arti superiori e inferiori, il collega presenta normotono”.

 L’ipotonia è una riduzione del grado di resistenza al movimento passivo.


Spesso la trovo associata ad emiplegia, si nota una estrema facilità nell’eseguire il movimento.

 L’ipertonia al contrario è un aumento del grado di resistenza al movimento passivo.

Quando è spastica l’ipertono è distribuito in maniera ineguale durante il movimento.


Si nota una resistenza durante l’estensione, si ha per la sindrome piramidale.

Quando è plastica l’ipertono è distribuito egualmente, si ha per la sindrome extrapiramidale.


È un ipertono tipico del Parkinson e di un danno ai nuclei della base, l’ipertono lo noto durante
tutto il movimento di estensione e di flessione.
La paratonia è l’aumento della resistenza che cresce con la rapidità del movimento
opposizionista e si ha per lesioni frontali. (lo vedremo nel Parkinson).

 Forza
Per valutare la forza si effettuano le prove di forza che sono manovre semeiologiche da
effettuare sia contro gravità, sia contro la resistenza dell’operatore medico.
Solitamente non si effettua l’esame segmentale della forza di tutti i distretti, richiederebbe
troppo tempo la visita, più frequentemente si valuta la forza e il movimento degli arti superiori
ed inferiori, spesso comprese mani, piedi e spalle.
Quindi possiamo chiedere al paziente di stringere le nostre mani, o si vede la forza delle dita
contro la resistenza, con le prove pollice-indice, pollice-mignolo, negli anziani possiamo fare il
gioco del “braccio di ferro”, ma è importante effettuare la manovra di Mingazzini, prima anti-
gravitaria e poi anti-resistenza.
Dalle slideLa manovra di Mingazzini, si effettua sia agli arti superiori che inferiori, è una
manovra semeiologica molto importante per valutare la presenza di alterazioni della motilità
degli arti, quindi una paresi.

NOTA PERS.: Il paziente, seduto o in piedi, a occhi chiusi, deve estendere le braccia sul tronco
a 90°, con dita ben estese e allargate (eventualmente con polsi dorsoflessi).
Se il paziente è allettato, le braccia devono formare col tronco un angolo di di 45*.
– La manovra è NEGATIVA se il paziente riesce a mantenere la posizione per almeno 30 secondi.
– La manovra è POSITIVA se uno degli arti cade, e si ha uno livellamento.
In questo caso (braccio che cade di botto, o lentamente e accompagnato da flessione
dell’avambraccio e/o delle dita) è presente un deficit del cingolo scapolare monolaterale che
può essere dovuto a un deficit neurologico centrale (lesione piramidale), a un deficit neurologico
periferico del plesso brachiale, o a una lesione muscolare.

ProfIl Mingazzini può essere positivo non solo per ictus e per miastenia, ma anche per la
polinevrite acuta, per la sindrome di Guillan-Barrè e nelle radiculopatie importanti.

Si deve effettuare anche la “prova delle gambe di Mingazzini“: in questo caso il paziente è
supino, con occhi chiusi, cosce divaricate e flesse ad angolo retto sul bacino e gambe flesse sulle
cosce. Questa manovra è POSITIVA se si assiste a un lento abbassamento di una gamba.
Il Mingazzini agli arti inferiori si può fare anche a pancia in giù.

 Il Mingazzini può essere utile per evidenziare anche la presenza di tremori fini.

Se il paziente lamenta una perdita di forza dell’arto ma il Mingazzini è negativo, o se si ha un


Mingazzini leggermente positivo, e spesso non è ben definito negli emicranici, si può potenziare
la manovra utilizzando il cosiddetto MINGAZZINI SENSIBILIZZATO che si esegue nello stesso
modo, ma con i palmi delle mani rivolti verso il soffitto (mano supine).
Se una delle mani tende a pronare, la manovra è POSITIVA.
Oppure si può effettuare il segno di Noica (non lo trovate nei libri perché è un po’ più
specialistico), in cui si chiede al paziente di rotare entrambe le braccia in maniera veloce e si
vede se la forza è distribuita in egual modo in entrambi gli arti.

Esempio: l’altro giorno ho fatto la notte ed è arrivata una paziente con una ipostenia al
mingazzini all’arto di sinistra e alla TAC c’era una lesione micro capsulare a destra per ictus.
La signora veniva perché da qualche giorno aveva confusione mentale.
La faccio ricoverare? No perché la lesione è pregressa.

Scala che permette di valutare l’entità e quindi la quantizzazione della forza


0. Paralisi completa e assenza di contrazione (deficit gravissimo)
1. Contrazioni muscolari visibili ma senza spostamento del segmento (deficit grave)
2. Movimento possibile, ma non contro la gravità (deficit marcato)
3. Movimento possibile, vince la gravità, ma non una resistenza (deficit medio)
4. Movimento possibile che vince la resistenza ma con forza ridotta (deficit modesto)
5. Movimento e forza normale (assenza di deficit)
 Ipostenia: diminuzione della forza muscolare
Può interessare sia gli arti superiori che gli arti inferiori, è presente nella miastenia.

 Paresi: riduzione del movimento

 Plegia o Paralisi: assenza di movimento

Emiplegia: assenza di movimento di una metà del corpo, del lato sn o dx


Paraplegia: assenza di movimento degli arti inferiori
Tetraplegia: assenza di movimento di tutti e 4 gli arti
Monoplegia: assenza di movimento in un 1 solo arto
Paralisi della facio: assenza di movimento nel volto
Paralisi brachiale: assenza di movimento nella parte superiore del corpo
Paralisi crurale: assenza di movimento nella parte inferiore del corpo

Quindi se io vi dico: “che cosa è l’emiplegia a gradiente crescente facio – brachio - crurale?”
Voi sapete che è una paralisi di una metà del corpo, con andamento peggiorativo, e che va
dall’alto verso il basso.
L’andamento può essere anche decrescente così come può non essere presente e troverete
scritto solo emiplegia del lato destro.
Inoltre spesso in passato si trovava un andamento al contrario crurale - brachio – facio.

Dato che l'organizzazione delle informazioni motorie è di tipo somato-topico, la sintomatologia


rispecchia sempre l'organizzazione.
Quando ho un ictus ed è coinvolta la via piramidale, noi sappiamo che c'è una decussazione e
che poi c'è la stazione in cui la via piramidale si ferma a livello della capsula interna.
Quindi quando abbiamo un ictus capsulare non abbiamo un ictus di una grossa arteria, non ho
una trombosi dell'arteria cerebrale media, sennò come sintomo avrei sia paralisi, che afasia e
anche deficit dei nervi cranici.
Nell’ ictus capsulare, vengono coinvolti i rami perforanti profondi.
Di solito sono delle lesioni ischemiche di piccole dimensioni ed ho l'interessamento di una sola
parte della capsula interna.

Quando è coinvolta la via piramidale e si ha la paralisi selettiva, è coinvolta la parte posteriore


del ginocchio della capsula interna, dove abbiamo le fibre del fascio cortico-nucleare con
organizzazione appunto somato-topica antero-posteriore, che si trovano sopra il tronco
encefalico e che quindi ancora non hanno fatto sinapsi.

 Coordinazione
Solitamente la lesione è cerebellare e di propriocettività

 La dismetria è una alterazione della coordinazione motoria


È evidente soprattutto nelle lesioni cerebellari emisferiche.

 L'adiocinesia è l'imprecisione nell'eseguire un movimento volontario, rapido e alternato


Quindi si devono far eseguire manovre per valutare l’abilità nei movimenti rapidi e alternati.

La coordinazione degli arti superiori si valuta con la prova indice-naso:


Si invita il paziente a toccarsi con l'indice della mano destra la punta del naso buttando il
braccio all'infuori, almeno tre volte, prima con gli occhi aperti e poi con gli occhi chiusi così
imposta il programma motorio.
Vediamo se il paziente manca vistosamente il bersaglio o se, pur riuscendo a raggiungere
l'obiettivo, e quindi la punta del naso, presenta una riduzione dell'intensità o un rallentamento
del movimento, che può essere impreciso e interrotto da oscillazioni, e quindi si ha evidente
tremore.

La coordinazione degli arti inferiori si valuta con la prova calcagno-ginocchio:


Il paziente è disteso e viene invitato a toccarsi, con precisione, il ginocchio con il calcagno
dell'arto inferiore controlaterale, oppure si può chiedere di toccare prima il tallone e poi
strisciare lungo la cresta tibiale controlaterale, in senso disto-prossimale, fino al ginocchio.

 Movimenti anormali

o Fascicolazioni e miochimie
o Mioclonie
o Corea
o Atetosi e coreoatetosi
o Ballismo ed emiballismo
o Distonie e tic
o Tremore

Il tic l’abbiamo tutti, per esempio quello all’occhio (o, come dice un collega, all’orecchio), si
hanno per nervosismo, ansia, stanchezza.
Nell’800, quando neurologia e psichiatria non erano distinte, e c’erano gli istituti di igiene
mentale, i manicomi, si parlava di comportamento istrionico.
Nei manicomi ci andavano gli anziani con demenza, specialmente quelli con Alzheimer, i giovani
dopo la seconda guerra mondiale con il disturbo post-traumatico.

 La fascicolazione è una contrazione involontaria, spontanea e incontrollabile di un


piccolo gruppo di fibre appartenenti alla stessa unità motoria, però non c’è movimento.
Si hanno nelle patologie del primo e del secondo motoneurone, nella SLA, o nelle radiculopatie
importanti e generalmente le vede il neurochirurgo.
Nella SLA le fascicolazioni le vedo nella lingua, nella parte superiore del tronco, negli arti
superiori, nelle spalle.

 Le miochimie sono movimenti spontanei che interessano un limitato numero di fasci


muscolari appartenenti al medesimo muscolo.
Possono avere un carattere transitorio o talvolta persistente e in genere non provocano un
movimento netto dell’articolazione di cui fanno parte.
Rispetto alle fascicolazioni, sono più grossolane e lente e di norma non sono limitate a singole
fibre o fascicoli muscolari, sono più evidenti.

 La mioclonia è una breve contrazione involontaria brusca, rapida e aritmica di una


porzione di muscolo, di un intero muscolo o di gruppi muscolari.
Mioclonie fisiologiche possono comparire all'atto dell'addormentamento, si ha lo scatto della
gamba o del piede.
La mioclonia può essere semplice (o segmentale), la contrazione è singola, una scossa, irregolare
per ritmo ed ampiezza, asincrona e asimmetrica, oppure può essere diffusa.

 La corea, presente nella malattia di Huntington, consiste in movimenti brevi, afinalistici


e involontari della parte distale degli arti e del viso.
Questi movimenti possono essere concomitanti ad atti finalizzati o semi-finalizzati che hanno lo
scopo di mascherare il movimento involontario.
È una patologia non frequente (la prof dice di averne vista solo una) ed è ereditaria, autosomica
dominante, (screening ai figli di soggetti con corea di Huntington).

 L'atetosi è rappresentata da movimenti contorti, spesso con posture alternanti degli arti
prossimali, che si combinano variamente a formare un incessante fluire di movimenti.

 La distonia è una difficoltà motoria dovuta ad atteggiamenti posturali del tutto


involontari dell’individuo, alterati.
La persona affetta da tale malattia assume posizioni innaturali e le mantiene per tempi
prolungati, oppure riesce a modificarle molto lentamente
Ad esempio la distonia del collo o del piede nei pazienti Parkinsoniani, si ha nelle fasi avanzate.

 Il tremore
- a riposo (Parkinson), è caratteristico perché è grossolano, (parola chiave)
il paziente sembra che conta le monete
- posturale (Essenziale) è molto fine, (do il beta bloccante)
- intenzionale (Cerebellare)
Il tremore d’ansia è frequente negli anziani, ed è fine, lo vedo dalla posizione di Mingazzini.
L’invecchiamento delle fibre nervose determina tremore fine.
Prima le vostre colleghe mi hanno fatto delle domande: io vi ho spiegato i più “importanti “, ma
ci sono altri tremori, che possono essere dati dall’utilizzo di psicofarmaci.
Quando abbiamo parlato di movimenti involontari, non abbiamo parlato delle discinesie (di cui
non parliamo perché impiegheremmo troppe lezioni).
Sono dei movimenti involontari che generalmente si riscontrano nella malattia di Parkinson e
sono secondari all’utilizzo della Levodopa, che è il farmaco che viene utilizzata per curare o
meglio migliorare la sintomatologia parkinsoniane che, se utilizzata per lungo tempo e a dosaggi
elevati, può determinare movimenti involontari.
Le discinesie possono essere buccali attribuibili all’utilizzo del Madopar, del Sinemet e della
Levodopa in generale.
Può essere presente anche nel malato psichiatrico per la somministrazione a lungo termine di
alcuni neurolettici, anche alcuni epilettici possono dare piccoli tremori che non sono grossolani
ma sono fini.
Dobbiamo sempre considerare però, e da qui torniamo al concetto iniziale, da quanto tempo
dura la malattia e da quanto tempo utilizzano i farmaci perché è difficile che un antiepilettico
dia subito come effetto collaterale un tremore; è più facile invece per un antiepilettico come il
Topiramato, che è un antiepilettico di ultima generazione che è utilizzato sia nell’epilessia che
nella profilassi dell’emicrania, dia parestesie.
Quindi ogni tremore ed ogni sintomo vanno comunque contestualizzati nella patologia di
riferimento.

6. La sensibilità
Mi da informazioni sull’integrità della stazione talamica.

 L'ipoestesia è un deficit della incompleto della sensibilità.

 L'anestesia è un deficit completo della sensibilità.

 La parestesia è la sensazione di formicolio che può coinvolgere uno o più arti.


Classicamente il paziente riferisce che sente l'arto come se avesse le formiche o come se fosse
addormentato; specialmente se anziano e siciliano riferisce di avere l'arto come se fosse di
sughero, insugherito.
Sicuramente qualche volta vi è capitata una parestesia transitoria, magari vi siete addormentati
sul divano e la posizione porta una compressione delle fibre nervose periferiche.
 
Ci sono patologie in cui le parestesie sono altamente presenti come la sindrome nel tunnel
carpale e il diabete con le neuropatie periferiche.
Le parestesie del diabetico sono periferiche distali, interessano di solito gli arti inferiori rispetto
agli superiori ed hanno una distribuzione a calza o a guanto.

 La disestesia è una parestesia con caratteristiche di fastidio o di dolore.


Si verificano, per esempio, nelle tendiniti.

 L'iperalgesia è una percezione spropositata, in eccesso dello stimolo doloroso.


Quindi il clinico non riesce a quantificare l'intensità dello stimolo doloroso, ma sicuramente
rileva la risposta eccessiva.

 L'allodinia è una percezione di dolore quando lo stimolo non è doloroso.


Per esempio quando abbiamo i capelli sporchi, li sentiamo pesanti, ci danno fastidio, questo è
acuito in chi soffre di mal di testa, di emicrania, si sente i capelli sporchi e pesanti e li va a
lavare ogni giorno, il maschio non riesce a farsi la barba, la donna non mette gli orecchini, si
evita il collo alto.

 L'iperpatia è una risposta abnorme ad uno stimolo doloroso ma è ripetuta nel tempo.

Nella semeiotica della sensibilità, si valuta la sensibilità:


1. Tattile
2. Termoalgesica
3. Senso di posizione
4. Vibrazione
5. Stereognosia
6. Grafoestesia
7. Topognosia
8. Discriminazione fra punti

In teoria noi dovremmo sempre andare a valutare la sensibilità tattile, termica, algesica, del
senso di posizione, della vibrazione.
Generalmente noi valutiamo la vibrazione utilizzando il diapason, posizionandolo nelle varie
parti del corpo, chiedendo al paziente se la sensazione è uguale in tutti e due i lati.
Possiamo fare una discriminazione fra i punti, però qua si va nell’ultraspecialistico, posso per
esempio pungere nell’arto superiore due punti diversi e posso chiedere se il paziente li avverte
distanti o vicino.
Quando valutiamo la sensibilità valutiamo le vie sensitive, il quale a differenza del sistema
motorio, hanno varie vie e a seconda del recettore periferico noi possiamo avere la sensibilità
tattile epicritica, protopatica, topognosica (la percezione nel localizzare uno stimolo sensitivo
sulla pelle).

7. I riflessi
Riflessi primitivi
- Riflesso di Epstein
- Riflesso di Prensione
- Riflesso Palmomentoniero
- Riflesso glabellare
- Riflesso di Babisky

 Riflesso di Epstein o di suzione, che è la contrazione dell’orbicolare delle labbra e


occlusione delle stesse, che si verifica quando col martelletto andiamo a fare una rapida
percussione sulle labbra; questo riflesso tipico del neonato riemerge in caso di lesioni del lobo
frontale e della sostanza bianca sottocorticale nei soggetti quali anziani, dementi, ma non nei
parkinsoniani perché è un riflesso primitivo.
Per riflesso primitivo si intende un riflesso del neonato che ricompare nell’anziano o in
determinate patologie.
Nel parkinsoniano potrebbe essere presente, perché i nuclei della base comunicano con il lobo
frontale, quindi se ho un danno al lobo frontale questo riflesso compare.

 Il riflesso di prensione consiste nella stimolazione del palmo della mano del paziente con
le mie dita, vedrò che la mano si chiuderà, è sempre un riflesso primitivo.
Quando ci riferiamo ai riflessi primitivi pensiamo sempre ai neonati, questi riflessi scompaiono
entro il terzo mese e si osservano nell’adulto a seguito di lesioni prefrontali; può essere vivace
quando io stringo la mano del paziente e nel tentativo di allontanare la mia mano egli aumenta
la forza con cui stringe.

 Il riflesso palmo-mentoniero consiste nella stimolazione del palmo con un l’ago del
martelletto e vedo una contrazione del muscolo quadrato del mento omolaterale, ma può essere
anche una contrazione controlaterale o bilaterale, quindi potrà essere riflesso palmo-mentoniero
positivo dx o sx o entrambi.

 Il riflesso glabellare si verifica quando col martelletto percuoto la glabella ed abbiamo


una contrazione del muscolo orbicolare della palpebra, purtroppo è un riflesso aspecifico ed è
presente nell’anziano, nel demente e nel parkinsoniano e non ci dà un’indicazione precisa.

 Il riflesso di Babisky è un riflesso primitivo e patologico che dà indicazioni di lesioni della


via piramidale.
Il riflesso consiste nella stimolazione con un ago della parte plantare del piede e normalmente si
verifica una chiusura delle dita, se si verifica uno sfarfallamento dell’alluce verso l’esterno e
l’apertura delle dita, il riflesso di Babisky è positivo e patognomico per una lesione piramidale.

 RIFLESSO DI BABISKY

Riflessi
-Superficiali
-Profondi
1.Masseterino
2.Arti sup : bicipitale, tricipitale, radioflessore e cubito pronatore
3.Arti inf: rotuleo , adduttore, achilleo

<- RIFLESSI ARTO SUPERIORE

<- RIFLESSI ARTO INFERIORE

Riflessi muscolari li sento profondamente i cosiddetti ROOT.


I riflessi osteoarticolari li vado a elicitare, nell’arto superiore a livello del bicipite, tricipite, del
flessore del radio, del cubitopronatore; quelli dell’arto inferiore, a livello del ginocchio, il
riflesso patellare; l’achilleo e il riflesso plantare.
Nel soggetto giovane i riflessi sono vivaci e simmetrici; nel paziente anziano sono torbidi,
fiacchi, lenti che riscontriamo spesso nel vecchietto con patologie come reticolopatie da
compressione. Sono invece riflessi molto vivaci nei soggetti giovani con sclerosi multipla.

8. Marcia e stazione eretta


La deambulazione e l’equilibrio si possono valutare da quando il paziente entra nella studio
medico, già ci facciamo un’idea su com’è l’andatura, o se per esempio entra con le stampelle
già pensiamo a problemi di equilibrio.

 Emi- o paraparetica  Falciante


L’andamento è falciante quando il paziente cammina e tende a portare l’arto compromesso
verso l’esterno e lo ruota verso l’esterno. È data da una lesione piramidale.

 Atassia cerebellare  Su base allargata, scoordinata, da ubriaco


Si ha per lesioni cerebellari, esiste un capitolo della neurologia che si occupa delle atassie nelle
quali l’atrofia cerebellare comporta questa andatura atassica su base allargata.

 Anserina  Andatura a zampa d’oca


Si ha nelle miopatie del cingolo pelvico o a zampa d’oca da atrofia dei muscoli glutei.
-
 Parkinsoniana
A piccoli passi, calamitata, difficoltà nel girarsi (sindromi parkinsoniane)

 Vestibolare
Con una marcia a stella

 Aprassica
Perdita dello schema della marcia (idrocefalo normoteso)

 Astasia
Abasia isterica

 Steppante
Caduta punta del piede (lesione nervo periferico)

 Atassia Sensitiva
Talloneggiante, peggiorata dalla chiusura degli occhi (tabe)

La prof mostra un video nel quale si vede l’E.O neurologico nella valutazione della motilità del
paziente parkinsoniano, nel quale il movimento è rallentato, questo fa parte di una scala di
valutazione della malattia di Parkinson.
Si effettua la prova indice-naso per valutare la coordinazione, nell’eventualità vi sia
un’alterazione di questo segno è indice di una lesione cerebellare.
Questo esame consiste nel far toccare il naso con l’indice prima ad occhi aperti per un paio di
volte e poi ad occhi chiusi.
La prova calcagno-ginocchio che può essere fatta chiedendo al paziente supino di toccarsi col
calcagno il ginocchio controlaterale.
Chiedo al paziente di camminare e valuto la marcia e l’equilibrio.
Poi possiamo osservare che il paziente mentre cammina, oscilla con gli arti superiori, e quindi
noi abbiamo delle sincinesie fisiologiche, che servono per mantenere l’equilibrio.

Quindi, quando entra il paziente nel mio studio già posso vedere quali sono le oscillazioni, se
sbanda, se tiene un arto superiore che oscilla e uno no, quindi posso pensare a una monoplegia
dovuta ad un ictus o ad una radicolopatia o la malattia di Parkinson o una demenza perché le
sincinesie si perdono con l’avanzare dell’età.
Posso chiedere al paziente di camminare mettendo i piedi uno vicino all’altro (tacco- punta)
per valutare le funzioni cerebellari e vestibolare.
Poi quando andiamo a valutare i riflessi è importante che il paziente sia rilassato oppure
avremmo difficoltà ad elicitare il riflesso o il riflesso verrebbe falsato.
Elicitare il riflesso rotuleo è difficile perché c’è l’emotività del paziente.
Tutti i riflessi posso evocarli anche col paziente supino come nel caso di un soggetto con ictus.
Nel soggetto giovane i riflessi sono simmetrici, anche se una minima asimmetria è normale.
Il segno di Roemberg è un segno di atassia statica, in cui il paziente mentre è in condizione di
stare dritto e fermo in posizione di attenti con piedi uniti ed occhi aperti, nelle condizioni di
occhi chiusi rischia di cadere a causa di oscillazioni molto forti.
È caratteristico dell’atassia sensitiva e vestibolare.
Con il diapason si valuta il senso della vibrazione, generalmente valutiamo sulla nuca il
trigemino, entrambi gli arti superiori e gli inferiori.
Nel caso di un dolore neuropatico diabetico ovviamente mi soffermo di più ad esempio negli
arti inferiori perché è la sede classica di localizzazione di questa affezione.
Per valutare la funzione sensitiva fornisco al paziente un oggetto nella mano e lui deve
individuarlo ad occhi chiusi basandosi sulla sensazione tattile (moneta, accendino, penna).

NERVI CRANICI
Non affronteremo tutti i nervi cranici ma solo qualcuno.

II - NERVO OTTICO E LA VIA OTTICA


2° Nervo Ottico
Funzione: Vista
Origine: cellule gangliari retiniche
Distribuzione: cellule retiniche bipolari
Origine apparente: foro ottico
Nuclei centrali: corpo genicolato laterale – area 17 scissura calcarina
Lesione: cecità
La valutazione della funzionalità del nervo ottico ci aiuta a dare informazioni sul SNC.
Dal forame ottico passa nella cavità cranica, si unisce nel chiasma dove alcune fibre s’incrociano
e dal chiasma ottico si origina il tratto ottico che va al corpo genicolato laterale attraversando
tutto l’encefalo.
Il campo visivo di sinistra è rappresentato nell’emiretina nasale, il campo visivo di destra è
rappresentato nell’emiretina temporale.
Quando faccio l’esame neurologico io devo sempre andare a valutare il nervo ottico: con
l’oftalmoscopio per vedere il fondo dell’occhio perché mi dà informazioni quali: presenza di
emorragie, presenza di ipertensione endocranica idiopatica con o senza presenza di
papilledema, presenza di atrofia ottica, neurite ottica, retinopatia diabetica, sclerosi multipla
nei giovani.
Cosa andiamo a vedere inoltre, la papilla che normalmente è rosa pallido ma con l’atrofia può
diventare grigio o nell’edema grigio rossastro; i margini della papilla, nel soggetto normale i
margini sono assolutamente netti, mentre nel soggetto che ha per esempio papilla da stasi o
ipertensione endocranica idiopatica i margini sono sfumati e quando ciò accade devo richiedere
la risonanza magnetica che dà informazioni sul danno.
Devo controllare la forma, se è pianeggiante, se presenta un’escavazione, se c’è edema, perché
attraverso la papilla valuto i vasi, come si presentano, se sono vasodilatati, vasocostretti, se vi
sono incroci arterovenosi, che mi fa pensare a malformazioni arterovenose.

Le patologie del nervo ottico sono fondamentalmente:


Neurite Ottica che è un processo infiammatorio del nervo ottico che interessa tutto il nervo.
Processo infiammatorio del nervo ottico che può essere determinato da cause locali o generali,
infettive e tossiche e che comprende la neurite bulbare e la neurite retro bulbare. Le due
forme differiscono per la sede della lesione che condiziona a sua volta il quadro
oftalmoscopico.
- Neurite Bulbare la lesione è a carico dell’ingresso dell’arteria centrale retinica, avremo una
papilla alterata, un dolore spontaneo all’occhio, una perdita del visus che diventa sempre più
ingravescente fino all’atrofia ottica.
Di solito le cause di una neurite bulbare non sono di origine neurologica.

• Con sede di lesione del nervo dalla papilla al punto di ingresso dell’arteria centrale
retinica nel nervo (1 cm circa dal bulbo oculare).
Questo comporta una compromissione sia del nervo che dei vasi e l’evidenza precoce di
alterazioni della papilla ottica.
• Sintomi: dolore spontaneo e provocato del bulbo oculare, riduzione del visus che si fa
via via ingravescente, flogosi papillare, atrofia ottica.
• Le cause più frequenti sono di solito extraneurologiche, quali flogosi dei seni paranasali,
dell’orbita, granulomi dentari, esposizione a sostanze tossiche (alcool, tabacco,
sostanze chimiche ecc.)
- Neurite Retrobulbare la causa è prettamente neurologica, il danno è a carico del nervo ottico
posteriormente, possiamo avere un deficit del campo visivo, può durare anche lungo, possiamo
avere edema e atrofia della papilla, di solito si fa riferimento per la neurite retrobulbare alla
sclerosi multipla, ma possiamo avere anche dei tumori cerebrali che mi vanno a comprimere la
via ottica dandomi una neurite retrobulbare.
• Con sede di lesione nel tratto di nervo ottico a monte rispetto al punto di ingresso
dell’arteria centrale retinica, con papilla e retina normalmente irrorate e segni di
compromissione che si evidenziano all’esame oftalmoscopico solo tardivamente.
• Sintomi: grave deficit visivo con reperto oftalmoscopico normale anche per diverso
tempo. Solo nelle fasi tardive si può osservare edema o atrofia della papilla.
• Cause: flogosi locali quali corioiditi, retiniti, tumori o flogosi dell’orbita; sinusiti,
meningiti; sclerosi multipla; tossicosi endogene per malattie infettive acute, diabete,
anemia ecc.; tossicosi esogene

La papilla da stasi è un classica segno di ipertensione endocranica idiopatica, quindi abbiamo


questa papilla che è iperemica e dilatata, le vene ed i vasi sono tortuosi, la papilla da stasi è
dovuta principalmente da ipertensione endocranica idiopatica ma anche da processi espansivi.
• Aspetto oftalmoscopico della papilla ottica caratterizzato da iperemia della papilla,
dilatazione e tortuosità delle vene, margini sfumati, protrusione, causata da aumento
della pressione intracranica o da qualsiasi causa che ostacoli il drenaggio venoso o
linfatico della retina.
Molte sono le condizioni che possono determinare papilla da stasi ma nella pratica
clinica il riscontro di questa alterazione deve richiamare l’attenzione a una possibile
lesione espansiva endocranica.
Le informazioni visive del campo visivo
di sinistra vanno all’emiretina nasale di
sinistra e all’emiretina temporale
destra, mentre quelle del campo visivo
di destra vanno all’emiretina temporale
di sinistra e all’emiretina nasale di
destra; quindi all’emergenza di ciascun
nervo ottico, ciascuno dei nervi avrà
informazioni del campo visivo
omolaterale attraverso l’emiretina
nasale, ed informazioni del campo
visivo controlaterale attraverso
l’emiretina temporale; al livello del
chiasma ottico le fibre nasali si
incrociano, e dopo di esso, quindi al
livello del tratto ottico, ciascun tratto
ottico avrà le informazioni visive
provenienti dal campo visivo
controlaterale.

AMAUROSI

CECITA’ IN UN OCCHIO

Nel caso di una lesione sull’emergenza del nervo si


realizza una cecità completa dell’occhio omolaterale alla
lesione che definiamo amaurosi. Può essere dovuta a
trombosi dell’arteria oftalmica o a lesioni del nervo ottico.

Ci sono tutto un insieme di patologie del nervo ottico inquadrate come emianopsie e
quadrantopsie.
Esistono condizioni più complesse nelle quali ho la perdita di una metà del campo visivo, si parla
pertanto di emianopsie, può riguardare entrambi gli emicampi visivi temporali o entrambi i
nasali, e quindi parleremo di emianopsia eteronima che può essere rispettivamente nasale o
temporale.
Quindi nel caso di una lesione in corrispondenza del chiasma, come nel caso di un tumore
all’ipofisi, avremo un emianopsia eteronima bitemporale, perché questi tumori quando
crescono possono schiacciare il chiasma ottico, quindi perderemmo la visione dell’emicampo
sinistro nell’occhio di sinistra e dell’emicampo di destra nell’occhio di destra perché
perderemmo le fibre delle emiretine nasali che decussano nel chiasma e che portano
informazioni dei campi temporali. Nell’emianopsia eteronima binasale vado a perdere i campi
nasali di destra e sinistra. Nell’ emianopsia omonima la lesione è retrochiasmatica in
corrispondenza della lamina quadrigemina, nell’emianopsia omonima generalmente perdo
l’emicampo visivo di destra o di sinistra in base alla lesione, per esempio se la lesione è destra io
perdo le informazioni che decorrono nell’emiretina temporale di destra e le informazioni che
decorrono nell’emiretina nasale di sinistra. Abbiamo poi le quadrantopsie che generalmente
sono lesioni più basse, di solito si localizzano al livello del genicolato laterale o al livello delle
radiazioni ottiche. Queste lesioni si valutano solo attraverso un esame obiettivo neurologico,
sono complesse e specialistiche.

  III – IV – VI – NERVI OCULOMOTORI (oculomotore comune, trocleare, abducente)


Quando valuto il sistema visivo valuto il fondo oculare, la motilità dell’occhio, così valuto anche
altri nervi cranici, chiedo al mio paziente di guardare la punta del mio naso e con le mie dita
esploro i suoi campi visivi, il campo visivo noi lo rappresentiamo come un cerchio con una sorta
di croce e chiederò al mio paziente quante dita vede, ed un soggetto normale vedrà due dita,
quindi sto esplorando la parte più periferica del campo visivo.
Muovendo le dita posso esplorare la parte inferiore del campo visivo, perché devo verificare se il
mio paziente è un simulatore o ha un difetto neurologico, quindi generalmente valutiamo prima i
quadranti inferiori (arti inferiori), poi quelli superiori del campo visivo poi rendiamo il compito
più arduo chiedendo di mettere le dita in un quadrante superiore e in un quadrante inferiore.
Posso valutare la presenza di una diplopia, che è uno sdoppiamento della vista, facendo
muovere il mio dito all’interno del campo visivo. Sono lesioni che al di là di quando c’è un
processo espansivo, sono difficili da andare ad identificare, perché sono lesioni minime che
interessano la scissura calcarina, il corpo genicolato, il lobo occipitale. Il paziente di solito
arriva al pronto soccorso che non vede più ad un occhio o che ha difficoltà a vedere, che vede
una macchia nera. Poi valuto la motilità: quando valuto l’oculomotore devo ispezionare le
palpebre perché devo valutare se è presente una ptosi con un’analisi dell’elevatore delle
palpebre; poi devo valutare la pupilla: diametro, forma, se è isocorica (cioè che i diametri delle
due pupille sono uguali), se sono diversi avremo un’anisocoria. Nel caso dell’anisocoria
potremmo avere le pupille in miosi o in midriasi e generalmente ho questo quadro nel coma,
anche farmacologico; i drogati hanno le pupille dilatate per l’assunzione degli stupefacenti.
Dobbiamo anche valutare la motilità dell’occhio quindi chiedo al paziente di guardare la punta
del mio dito e muovendolo verso il basso, verso l’alto, a destra e a sinistra quindi valuto la
motilità estrinseca dell’occhio. Valuto anche il riflesso alla luce diretto ed indiretto, prendo la
lampadina ed illumino l’occhio e vado a valutare la contrazione pupillare. Quando illumino ed
abbiamo una contrazione consensuale il soggetto è sano, se non è così avremo un danno
neurologico.
Nell’esame neuroftalmologico l’ispezione delle palpebre permette di evidenziare la presenza di
ptosi (paralisi dell’elevatore delle palpebre, lesione del III paio). Nel caso in cui il sintomo non
è molto evidente o è dubbio, la ptosi può essere evidenziata invitando il paziente a guardare in
alto. Tra le cause più comuni di ptosi, la miastenia gravis
L’esame della pupilla consente di verificarne forma e diametro che nel soggetto normale è
uguale nei due lati (isocorìa). In caso di lesione delle vie nervose che controllano la motilità
pupillare, il diametro sarà diverso (anisocoria). Il riflesso di accomodazione o convergenza
consiste nella costrizione pupillare all’accomodazione. Il soggetto deve fissare qualcosa che sia
lontano (guarda fuori dalla finestra) e quindi spostare la visione su un punto molto vicino (dito
dell’esaminatore a un trentina di centimetri di distanza)

I - NERVO OLFATTIVO
Posso andare a valutare il nervo olfattivo con il mio kit e con le mie provette e le alterazioni che
posso riscontrare sono: l’iposmia, l’anosmia, l’iperosmia e la paraosmia. Ci sono poi altri
disturbi dell’apparato sensitivo come l’osmofobia che di solito si trova nei cefalalgici, negli
emicranici, che hanno fastidio degli odori. Ci possono essere anche le cosiddette allucinazioni
olfattive.

VII – NERVO FACCIALE


Nervo misto sensitivo (Wrisberg) e motorio (facciale).
-Il facciale motorio innerva il platisma e tutti i muscoli della faccia ad eccezione dell’elevatore
della palpebra superiore (III paio) e i muscoli masticatori (V paio).
-Il facciale sensitivo provvede alla funzione del gusto dei due terzi anteriori della lingua, alla
secrezione lacrimale e salivare.
Clinicamente è possibile differenziare la paralisi centrale (superiore) da quella periferica
(inferiore) per via dei differenti muscoli che vengono interessati nelle due situazioni.
Il facciale “superiore” innerva i muscoli frontale, corrugatore del sopracciglio e l’orbicolare
delle palpebre.
-Il facciale “inferiore” innerva i muscoli elevatore delle labbra, orbicolare delle labbra,
zigomatico, buccinatore, risorio, quadrato del labbro superiore e del mento, il platisma,
localizzati della parte inferiore della faccia.
-La paralisi centrale per lesioni delle vie sopranucleari riguarda soltanto la muscolatura della
metà inferiore della faccia, risparmiando i muscoli della metà superiore.
-La paralisi periferica per lesioni del nucleo (nel terzo inferiore del Ponte) o per lesioni del
nervo periferico, riguarda la totalità dei muscoli facciali innervati dal VII

Abbiamo poi il VII nervo cranico, è un nervo misto, sensitivo e motorio che viene valutato
semplicemente chiedendo al paziente di sorridere, poi chiedendo al paziente di riempire la
bocca con aria, toccarlo e vedere la resistenza. Il VII nervo lo valutiamo perché un’alterazione di
questo è comune nelle paresi facciali ed è comune anche in un’altra patologia che è la sindrome
di Bell, che è spesso confusa con l’ictus. Le paralisi del VII possono essere centrali come nel caso
dell’ictus, mentre saranno periferiche nella sindrome di Bell. Come possiamo discriminare una
paralisi centrale da una periferica? Nel caso della centrale il deficit è soltanto nella parte
inferiore del viso, nelle periferiche invece prende tutto l’emivolto. Quando il paziente digrigna i
denti e la bocca è storta la paralisi è centrale, nel caso della lesione periferica la paralisi
interessa tutta la muscolatura dell’emivolto, il paziente non riesce a controllare l’orbicolare
dell’occhio, quindi l’occhio resta aperto. Nel caso volessi subito valutare la lesione se essa è
periferica o centrale posso chiedere al paziente di sorridere ad occhi chiusi: nella periferica
l’occhio resterà aperto, nella centrale no; posso chiedere anche di corrugare la fronte verso
l’alto, normalmente si corruga simmetricamente, nel caso di lesione periferica questo non
accade. Quindi nella lesione periferica il paziente avrà una paralisi in tutto l’emivolto con
conseguente mancata chiusura dell’occhio, nella lesione centrale invece, il paziente avrà solo
una paralisi che colpisce solo l’emivolto inferiore e quindi sorriderà con la bocca storta.
La paralisi di Bell, è ad eziologia sconosciuta, viene anche definita paralisi a rigor e si presenta
soprattutto nei periodi invernali, si dice che la paralisi di Bell sia dovuto a processi infettivi
secondo alcuni studi, che non sono stati confermati. Bisogna riconoscerla rapidamente perché se
non riconosco subito la sindrome di Bell, ritardo la cura del paziente che rischia che rimanga a
vita con la bocca e/o occhi storti e rimanga a vita con una malformazione che ha comunque un
suo impatto sociale.

<- SEGNO DI BELL

<- PARALISI CENTRALE DEL VII

La prof mostra un video nel quale si vede l’E.O. neurologico dei nervi cranici
Vedete qui come si valuta il nervo olfattivo con dei kit e provette specifiche, possiamo
utilizzare anche salviettine o altro, i kit sono per un’analisi standardizzata. Qui invece viene
valutato l’acuità visiva, il campo visivo, si valuta il limite del campo visivo, quindi quando il
paziente comincerà vedere le dita deve segnalarlo. Facendo chiudere un occhio valuto il campo
visivo rispettivamente di destra e di sinistra. La valutazione della papilla con i suoi vasi che
possono essere normali, tortuosi o edematosi, i margini della papilla che devono essere netti e i
rispettivi vasi che devono confluire al centro della papilla con un colore normalmente rosa
pallido, se c’è atrofia papillare è invece grigio-giallo. Poi abbiamo il riflesso pupillare diretto e
vediamo come questo si contrae contemporaneamente a quello non illuminato che si deve
contrarre pure; quando il riflesso è assente ci troviamo di fronte a coma, a ictus. Qui il riflesso
è normale: notiamo la convergenza e l’accomodazione, se io guardo lontano metto a fuoco a
abbiamo delle contratture delle pupille (fisiologiche). Noi muoviamo gli occhi attraverso il III,
IV e VI nervo cranico e lavorano tutti insieme quindi ad una prima analisi verranno valutati
tutti, per poi andare a valutare, in condizioni patologiche, quale o quali di questi nervi sono
eventualmente lesionati nello specifico. Quando valuto la motilità dell’occhio posso anche
valutare il nistagmo, il nistagmo sono dei movimenti oscillatori, ritmici e involontari dei globi
oculari e possono essere esauribili quando si tratta del nistagmo da adattamento dell’occhio,
ma possono anche essere non esauribili e sono indice di patologia. Valutiamo il V nervo con un
ago simmetricamente sul volto valutiamo le sensazioni di dolore, le patologie che si associano
ad alterazione della sensibilità del V nervo sono la sclerosi multipla e la nevralgia trigeminale
che entrano in diagnosi differenziale. Il riflesso corneale è doloroso perché con un batuffolo di
cotone vado a stimolare la cornea, se c’è l’ammiccamento il paziente è sano. Quasi tutte le
persone anziane presentano un’ipoacusia. Quando il medico di famiglia invita ad aprire la bocca
e a tirare la lingua fuori e a fare “aaa” in realtà valuta anche i nervi cranici. Chiedendo di
muovere la lingua valuto la presenza di lesioni ischemiche perché la lingua può essere deviata
omolateralmente alla lesione.

Francesca La Marca - Puja Khugputh