Capitolo 2 – Sindromi neuropsichiatriche dovute all’abuso cronico di

alcol

SCRIVERE INTRODUZIONE ED ELENCO

L'alcol ostacola anche l'assorbimento nel tratto gastrointestinale distruggendo

direttamente i villi nel duodeno o causando indirettamente insufficienza pancreatica o
carenze vitaminiche. (Oldham & Ivkovic, 2012).

La sindrome di Wernicke-Korsakoff

La sindrome di Wernicke-Korsakoff è una sindrome che deriva dalla sovrapposizione

clinica di due patologie: l’encefalopatia di Wernicke e la sindrome di Korsakoff
(Wijnia, 2022).

L’encefalopatia di Wernicke

L’encefalopatia di Wernicke è una condizione neurologica acuta caratterizzata da una

triade clinica di segni specifici, ovvero oftalmoplegia, atassia e stato confusionale.

I dati sulla prevalenza dell'encefalopatia di Wernicke provengono principalmente da

studi autoptici con tassi compresi tra l'1% e il 3%.  Il rapporto femmine/maschi per
l'encefalopatia di Wernicke è 1:1,7 (Arts et al., 2017).

Caine e colleghi (1997) hanno proposto quattro criteri specifici per l'identificazione
clinica dell'encefalopatia di Wernicke negli alcolisti cronici che consistono in: 1)
presenza di carenze dietetiche, 2) anomalie oculomotorie, 3) disfunzione cerebellare, 4)
stato mentale alterato o lieve compromissione della memoria. Per la diagnosi sono
necessari due dei quattro segni sopra citati.

L’encefalopatia di Wernicke può essere ricondotta alla presenza di un delirio in pazienti

alcolisti malnutriti in cui si riscontrano difficoltà di deambulazione. In questi pazienti, il
delirio è spesso causato da carenza di tiamina, che può essere erroneamente
diagnosticato come delirio da astinenza da alcol (Rosenbaum, 2003). In questi pazienti
la carenza di tiamina comporta inoltre perdita di appetito, vertigini, tachicardia,
confusione (Wijnia &Oudman, 2013).

Un segno distintivo dell'encefalopatia di Wernicke sono le anomalie oculari, in

particolare il nistagmo, ossia un’oscillazione ritmica e involontaria degli occhi. Altri
sintomi oculomotori comprendono le paralisi coniugate dello sguardo, la diversa
ampiezza delle pupille, meglio nota come anisocoria, la lentezza pupillare e la ptosi, una
condizione per cui una o entrambe le palpebre superiori sono abbassate rispetto alla
norma (Shabbir et. al, 2018).

L’andatura atassica è un altro segno identificativo dell'encefalopatia di Wernicke: il

paziente non percepisce più la posizione dei suoi arti; allarga la base di appoggio
divaricando i piedi. Inoltre, l'andatura può peggiorare e, in molti casi, i pazienti perdono
la capacità di camminare. 

Un evento scatenante comune che può far precipitare l’encefalopatia di Wernicke è

un'infezione acuta. Altri fattori scatenanti sono stati riconosciuti nell’assunzione
prolungata di carboidrati o di glucosio in presenza di carenza di tiamina (Vasan &
Kumar, 2017).

La tiamina svolge un ruolo centrale nel metabolismo cerebrale. Questa vitamina agisce

come cofattore per diversi enzimi nel ciclo di Krebs. La sua carenza all’interno di un
organismo può causare squilibri metabolici che portano a complicazioni neurologiche
tra cui la morte delle cellule neuronali. Gli studi con tomografia computerizzata (TC) e
risonanza magnetica (MRI) di pazienti con encefalopatia di Wernicke hanno rivelato
lesioni nel talamo con ventricoli dilatati e perdita di volume nei corpi mammillari. Le
lesioni sono solitamente simmetriche nel mesencefalo, nell'ipotalamo e nel cervelletto
(Kim & Kim, 2017).

Ci sono alcune prove che il trattamento per via endovenosa con tiamina in dosi massicce
può migliorare lo stato confusionale, può risolvere rapidamente l’atassia,
l’oftalmoplegia e il nistagmo. La tiamina viene generalmente somministrata prima o
insieme a soluzioni di glucosio. Anche i pazienti con carenza di magnesio devono essere
trattati in quanto ciò può comportare una riduzione del recupero dall'encefalopatia di
Wernicke, specialmente nei pazienti con alcolismo (Onishi et al., 2019).
La diagnosi differenziale va posta con: encefalopatia epatica, sindrome da astinenza da
alcol, delirium tremens, ipossia cronica e idrocefalo normoteso.

Per quanto concerne la prognosi, l’encefalopatia di Wernicke è un grave disturbo

potenzialmente letale e che può comportare una importante disabilità. Mentre la tiamina
può indurre un miglioramento parziale, i deficit neuropsicologici in molti casi
persistono. Lo stato confusionale di solito migliora con la somministrazione di tiamina,
mentre i deficit di apprendimento e memoria regrediscono solo parzialmente. Alcuni
pazienti non migliorano in nessun dominio e possono sviluppare la psicosi di Korsakoff
che spesso richiede l’istituzionalizzazione (Vasan & Kumar, 2017).

La sindrome di Korsakoff

La sindrome di Korsakoff è una sindrome neuropsichiatrica cronica associata a

confabulazione e deficit significativi nella memoria anterograda e retrograda, causati
dall’interazione tra le caratteristiche neurotossiche dell’alcol, la predisposizione
individuale allo sviluppo del disturbo e la carenza di tiamina, meglio nota come
vitamina B1 (Kopelman, 1995). Questa carenza comporta lesioni in varie aree del
cervello, che a loro volta causano amnesia e confusione (Covell & Siddiqui, 2019). È
una sindrome frequente negli alcolisti cronici, caratterizzata dall’incapacità di fissare
nuovi ricordi e dalla presenza di amnesia per eventi remoti. In questi casi sono frequenti
le confabulazioni in quanto i soggetti affetti da questo disturbo presentano lacune
mnesiche di cui sono coscienti e che tentano di riempire con falsi ricordi. I ricordi
spesso sono tra loro contraddittori e mescolano stimoli ambientali e frammenti di eventi
passati (Siracusano, Ribolsi e Rubino, 2014).

La causa più comune della sindrome di Korsakoff è l'abuso cronico di

alcol. Quest’ultimo infatti interferisce con l'assorbimento da parte del tratto
gastrointestinale della tiamina e impedisce al fegato di immagazzinarla in modo
adeguato. Inoltre, la malnutrizione, che spesso aggrava gli effetti dell'alcolismo, porta a
un'ulteriore carenza di tiamina. Altre cause della sindrome di Korsakoff sono state
riconosciute nei disturbi alimentari, nel vomito cronico (compresa l'iperemesi
gravidica), nei disturbi psichiatrici, nella chemioterapia e nel cancro (Nikolakaros et
al.,2016).

La tiamina è un cofattore essenziale per numerosi enzimi che si occupano nel

metabolismo delle cellule cerebrali, in quanto media il metabolismo del piruvato e la
sua carenza può portare a un aumento del lattato, che può portare a edema, perdita di
neuroni e gliosi reattiva in tutto il cervello. 

Si ritiene che i deficit cognitivi che si manifestano nella sindrome di Korsakoff siano
dovuti a lesioni delle seguenti aree: nucleo anteriore del talamo, corpi mammillari e
corpo calloso (Oudman et al., 2015).

Sebbene i meccanismi del deterioramento cognitivo non siano perfettamente compresi,

le disfunzioni nel circuito di Papez e nelle aree frontocerebellari, che includono il
talamo bilaterale, sicuramente comportano i disturbi della memoria e delle funzioni
esecutive (Segobin et al., 2019). Le difficoltà di memoria includono anche l’incapacità
di identificare correttamente la sequenza temporale degli eventi (Shimamura et al.,
1990). La compromissione delle funzioni esecutive invece coinvolge l’avvio, la
pianificazione e l’organizzazione (Joyce & Robbins, 1991).

Alcuni pazienti con questa la sindrome presentano ulteriori lesioni del cervelletto.
Questa configurazione di sintomi spesso è accompagnata da disturbi nella regolazione
del comportamento, che possono aumentare il carico emotivo sul caregiver (Winjia,
2022). Inoltre questi pazienti non riconoscono le loro difficoltà nel funzionamento della
vita quotidiana a causa della limitata consapevolezza della loro malattia, meglio nota
come anosognosia.

Per quanto riguarda il trattamento, è emerso in numerosi studi che una cospicua
somministrazione di tiamina può aiutare questi pazienti. I regimi tipici includono alte
dosi di tiamina a 500 mg-1500 mg, in modalità endovenosa, tre volte al giorno per
almeno 3 giorni (Sharp et al., 2016). È inoltre molto importante curare l’ipoglicemia il
prima possibile.

Dopo una prima fase acuta di trattamento per riequilibrare vitamine ed elettroliti si può
passare alla riabilitazione mirata della memoria dichiarativa, che è quella maggiormente
colpita in questa sindrome, a discapito di quella procedurale che rimane intatta. Le
ricerche in merito hanno evidenziato che tecniche di compensazione della memoria e
strategie di apprendimento senza errori hanno dato risultati promettenti per il recupero
delle funzioni mnesiche in questi pazienti (Oudman et al., 2015).

La diagnosi differenziale per la sindrome di Korsakoff va posta con infezioni,

convulsioni, intossicazioni, disturbi metabolici, intossicazione da farmaci, ictus, traumi
cranici, sclerosi multipla, emicrania, vertigini, schizofrenia e neurotossicità da etanolo
(Sharp et al., 2016).

La Sindrome di Wernicke-Korsakoff

Definizione ed incidenza

La sindrome di Wernicke-Korsakoff si verifica in individui che presentano carenza di

vitamina B1. Le persone che seguono una dieta malsana sono a rischio di sviluppare
questa malattia. Il fattore sociale più comune associato alla sindrome di Wernicke-
Korsakoff è l'abuso cronico di alcol, che porta ad una riduzione dell’assorbimento della
tiamina. Esistono però altre condizioni che possono condurre ad una carenza di tiamina
come la malnutrizione, la schizofrenia, l’anoressia nervosa, gli interventi di chirurgia
bariatrica ed i tumori maligni terminali. La sindrome di Wernicke-Korsakoff può
verificarsi anche durante il primo trimestre di gravidanza nelle donne con iperemesi
gravidica (McGlacken-Byrne & Wallace, 2018).

La prevalenza è compresa tra lo 0 e il 2% in tutto il mondo (Arts et al., 2017).

Fisiopatologia

La carenza di tiamina legata alla sindrome di Wernicke-Korsakoff provoca atrofia

cerebrale, che colpisce principalmente i corpi mammillari. Tuttavia, può anche causare
danni ad altre regioni, tra cui il talamo dorsomediale, le pareti del terzo ventricolo e il
grigio periacqueduttale. Insieme a questo danno, potrebbe esserci una lesione della
corteccia, che potrebbe essere dovuta alla tossicità diretta dell'alcol invece che alla
mancanza di tiamina.

Il quadro neuropsicologico di questa sindrome prevede: compromissione della memoria,

disturbi oculari e atassia.
La compromissione della memoria tipica di questa sindrome è conseguenza del danno al
lobo temporale mediale e dell’atrofia delle strutture diencefaliche (talamo, ipotalamo e
corpi mammillari); i disturbi oculari invece sono dovuti a lesioni dei nuclei abducenti e
dei centri del movimento oculare che si trovano nel mesencefalo. L’atassia viene
riconosciuta come un effetto di una lesione del verme superiore.

Manifestazioni cliniche

Un individuo con la sindrome di Wernicke-Korsakoff si presenta classicamente con

disturbi oculari che possono includere diplopia, perdita della vista o strabismo, anomalie
dell'andatura che includono un'andatura a passo largo e corto e l'incapacità di stare in
piedi o deambulare senza assistenza e cambiamenti dello stato mentale che includono
apatia, scarsità di linguaggio e indifferenza per l'ambiente.  Con il progredire del
disturbo possono insorgere altri sintomi quali agitazione, ira, allucinazioni e
confabulazioni.

Valutazione e Diagnosi

La diagnosi della sindrome di Wernicke-Korsakoff è fatta principalmente dall'anamnesi

e dai risultati clinici integrati da esami di laboratorio e neuroimaging. 

Per escludere altre cause, in genere si ricorre a esami come quelli per la misurazione dei
livelli glicemici e di elettroliti, emocromo completo, test di funzionalità epatica ed
esami di diagnostica per immagini del cervello. A volte viene misurato anche il livello
di tiamina presente nel sangue.

Trattamento

Sfortunatamente, è raro che l'individuo con la sindrome di Wernicke-Korsakoff si

riprenda completamente anche con un trattamento aggressivo. Dopo il trattamento con
tiamina, i sintomi dell'encefalopatia miglioreranno in 5-12 giorni. Al paziente dovrebbe
essere offerta tiamina per via orale e consultato per la riabilitazione e il trattamento di
altre condizioni di comorbilità. La maggior parte dei pazienti con sindrome di
Wernicke-Korsakoff necessita di cure a lungo termine in una struttura di assistenza
cronica. 

La confusione globale spesso si risolve gradualmente dopo il trattamento con

integrazione di vitamina B1 in dosi massicce. Un paziente su cinque che mostra i segni
dello stato amnesico dopo l'inizio del trattamento avrà un recupero completo. I restanti
pazienti avranno vari gradi di apprendimento persistente e disturbi della memoria. Il
recupero completo può richiedere anni e dipende dall'astinenza dall'alcol.

Circa la metà dei pazienti con sintomi atassici guarirà completamente. L'altra metà avrà
un recupero incompleto, con un'andatura residua lenta, con trascinamento dei piedi. La
disfunzione vestibolare migliora in circa la metà di tutti i pazienti.

Dopo l'inizio del trattamento, i pazienti in genere guariscono dalla sindrome di

Wernicke-Korsakoff secondo uno schema prevedibile. Il miglioramento delle anomalie
oculari è il più evidente, di solito si verifica entro poche ore dalla somministrazione di
tiamina. Se l'anomalia oculare non migliora dopo la somministrazione di tiamina, la
diagnosi di sindrome di Wernicke-Korsakoff deve essere rivalutata. Il nistagmo
verticale può persistere per mesi, mentre il sottile nistagmo orizzontale può persistere
indefinitamente. Le paralisi del sesto nervo, la ptosi e le paralisi dello sguardo verticale
in genere guariscono completamente

La prognosi dipende dallo stadio della malattia al momento della presentazione e dal
momento del trattamento. Il tasso di mortalità è del 10% al 15% nei casi più gravi.

La Malattia di Marchiafava-Bignami

Definizione

La Malattia di Marchiafava-Bignami (MBD) è una malattia neurologica rara che si

associa prevalentemente all’alcolismo cronico e alla malnutrizione; il quadro clinico è
molto variabile ed i sintomi comprendono: demenza, disartria, afasia, atetosi, anomalie
nell’andatura, crisi epilettiche, stupor e coma (Castro & Cardoso, 2023).
La MBD fu scoperta nel 1903 dai patologi italiani Ettore Marchiafava e Amico
Bignami; hanno descritto uomini con disturbo da uso di alcol morti per convulsioni e
coma, i quali, all’esame autoptico presentavano necrosi del loro corpo calloso
(Carrilho et al., 2013).

Epidemiologia

La MBD colpisce prevalentemente pazienti di sesso maschile, di età compresa tra i 40 ei

60 anni, con anamnesi di alcolismo cronico e malnutrizione. Nonostante si verifichi
principalmente in pazienti con consumo cronico di alcol, la MBD è stata diagnosticata
anche in pazienti con malnutrizione o vomito frequente. Sia i pazienti con alcolismo che
quelli con diagnosi di malnutrizione sono collegati da deficit nutrizionali, in particolare
di tiamina, complesso vitaminico B e folato. Tuttavia, dopo l'integrazione, non tutti i
pazienti sono migliorati (Singh & Wagh, 2022).

Quadro Clinico

La presentazione clinica della MBD è variabile, con diversi sintomi e segni neurologici,
e può essere descritta come acuta, subacuta o cronica (Fernandes et al., 2017). 

La presentazione acuta ha un esordio improvviso con perdita di coscienza, apatia,

aggressività, confusione, psicosi, convulsioni e coma e solitamente ha una rapida
evoluzione verso la morte. 

La presentazione subacuta è caratterizzata da cambiamenti comportamentali, deficit di

memoria, confusione mentale, un'andatura alterata, depressione, atassia, aprassia,
agrafia, anomia, disartria e dislessia visiva. Alcuni di questi sintomi possono far parte di
una sindrome da disconnessione interemisferica con presentazione unilaterale.

La meno comune delle presentazioni è quella cronica, che si manifesta come demenza
globale progressiva con evoluzione insidiosa nel corso degli anni. Sono presenti anche
allucinazioni visive, deliri uditivi e anomalie comportamentali. Inoltre, possono esserci
segni di sindrome da disconnessione interemisferica.
Un altro modello di classificazione, in base allo stadio clinico e alla lesione cerebrale
rilevabile dalla risonanza magnetica, riporta due tipi: A e B (Tian et al., 2018).

Il tipo A si presenta con grande deficit di coscienza, convulsioni, disartria ed emiparesi;

si può osservare un gonfiore iperintenso del corpo calloso ed è associato ad una
prognosi peggiore.

Il tipo B invece si manifesta con disartria, disturbi dell'andatura, sintomi di

disconnessione interemisferica e minore compromissione della coscienza; presenta solo
lesioni callose parziali alla risonanza magnetica ed associato ad una prognosi migliore.

Neuroimmagini

Le immagini di risonanza magnetica nella MBD fanno emergere lesioni simmetriche del
corpo calloso, ma spesso sono evidenti lesioni anche nella corteccia, nella sostanza
bianca, nei peduncoli cerebellari medi, nelle capsule interne, nelle commessure anteriori
e posteriori e nel chiasma ottico (Singh & Wagh, 2022).

Le lesioni possono apparire come regioni ipodense del corpo calloso alla tomografia e
come aree di segnale T1 ridotto e segnale T2 aumentato alla risonanza
magnetica. Inoltre, nei sopravvissuti è stata riscontrata una sindrome da disconnessione
interemisferica. I pazienti alcolisti senza malattia epatica, amnesia o disfunzione
cognitiva presentano assottigliamento del corpo calloso all'autopsia e alla neuroimaging
suggerendo che l'alcol o la malnutrizione possono comunemente danneggiare il corpo
calloso senza le lesioni necrotiche della MBD. Questi risultati possono concludere nella
possibilità di un'integrazione nutrizionale aggressiva con una riduzione del consumo di
alcol per prevenire lo sviluppo di MBD nei pazienti alcolisti (Wiegmann et al., 2020).

Fisiopatologia

La fisiopatologia della MBD non è chiara, tuttavia, ci sono alcune spiegazioni possibili.
In primo luogo, l’alcol è un importante fattore di rischio per vari disturbi cerebrali, a
seconda della quantità e della frequenza del suo utilizzo. L'ipovitaminosi associata
all'alcol, principalmente della vitamina B1 e lo stress ossidativo possono danneggiare in
modo diretto il corpo calloso producendo una fase iniziale di edema citotossico e una
rottura della barriera emato-encefalica, e una fase successiva di demielinizzazione
focale e necrosi, con conseguente atrofia (He, Sullivan et al., 2007).

In secondo luogo, l'alcol altera l'attività dei neurotrasmettitori ed interferisce con la

plasticità neuronale e con il metabolismo lipidico influenzando così l'espressione dei
geni che codificano per le proteine responsabili dell'adesione degli elementi del
citoscheletro alla sostanza bianca (Warden & Mayfield, 2017).

In terzo luogo, la carenza di vitamina B1 (tiamina) produce compromissione

neurologica influenzando l'attivazione delle catecolamine, come la dopamina, il che può
comportare la comparsa di deliri e allucinazioni. In questo processo vi è inoltre la sintesi
di altri neurotrasmettitori come acetilcolina, glutammato e GABA, i quali possono
essere tutti associati a un funzionamento inadeguato della PHD (piruvato deidrogenasi),
che porta al fallimento della sintesi di mielina, compromettendo quindi la capacità
neuronale di conduzione del segnale e autodifesa contro lo stress ossidativo (Osiezagha
et al., 2013).

Valutazione e diagnosi

Clinicamente la diagnosi della Malattia di Marchifava-Bignami è difficile e si basa

sull'imaging, in particolare sulla risonanza magnetica (MRI), per dimostrare le
caratteristiche della malattia. La caratteristica principale per la diagnosi di MBD
mediante risonanza magnetica cerebrale è l'identificazione di aree di demielinizzazione
e necrosi del corpo calloso, il quale appare agli esami di neuroimaging come rarefatto
ed incavato.

La valutazione si basa in gran parte sui risultati dell'imaging, ma è opportuno fare una
valutazione neurologica e cognitiva ed associarla ad alcuni esami di laboratorio (Tian et
al., 2018).

In particolare, il funzionamento a livello neurologico può essere valutato dalla Modified

Oxford Handicap Scale (MOHS) e con la Modified Rankin Scale (mRS). Le funzioni
cognitive globali possono essere valutate mediante il Montreal Cognitive Assessment
(MoCA) o il Mini-Mental State Examination (MMSE). La gravità della
compromissione della coscienza può essere valutata dalla Glasgow Coma Scale (GCS).
La valutazione del consumo di alcol può essere valutata dal Michigan Alcoholism
Screening Test (MAST-C).

Gli esami di laboratorio possono essere utili alla diagnosi. È opportuno richiedere gli
elettroliti sierici, per scartare i disturbi elettrolitici che possono causare coma,
compromissione della coscienza e convulsioni; le transaminasi sieriche e bilirubina che
servono per valutare il danno epatico; la glicemia per scartare ipoglicemia o
iperglicemia. Inoltre, un emocromo completo va richiesto per determinare cause
infettive o infiammatorie e per valutare i livelli di emoglobina e piastrine. Si effettua di
norma anche uno screening tossicologico, per scartare l'abuso di altre sostanze ed infine
un pannello di sierologia infettiva del siero e del liquido spinale, per determinare le
infezioni sistemiche o del sistema nervoso centrale.

Diagnosi differenziale

È necessario considerare nella diagnosi differenziale della MBD altre malattie associate
all'alcol, come neoplasie, sclerosi multipla, epilessia, disturbi nutrizionali (carenze di
vitamina B12 e folati). Altre patologie da considerare sono infezioni, come meningiti ed
encefaliti, disturbi metabolici, disturbi sistemici e patologie del sistema nervoso centrale
(Muccio et al., 2019).

È bene fare diagnosi differenziale con l’Encefalopatia di Wernicke, la quale si presenta

con atassia, disfunzioni oculari, quali nistagmo e oftalmoparesi, disorientamento e il
trattamento con tiamina porta a un recupero in un breve periodo, al contrario della MBD
il cui recupero è lento. Inoltre, tipicamente colpisce l'ipotalamo, il talamo e la materia
grigia periacqueduttale (Caine et al., 1997).

Trattamento

Non esiste un trattamento specifico, ma la diagnosi precoce, l’astinenza da alcol e la

somministrazione endovenosa di complessi di tiamina, acido folico e vitamine del
complesso B può accelerare e migliorare il recupero.  Può essere proposto anche un
trattamento a base di corticosteroidi mirato a ridurre l'infiammazione e stabilizzare la
barriera emato-encefalica (Parmanand, 2016).

Prognosi

La MBD ha un alto tasso di mortalità e la forma acuta di solito provoca la morte.

Pazienti con lesioni extracallosali, con compromissione del lobo cerebrale, gravi
disturbi della coscienza e forte consumo di alcol sono associati a prognosi infausta e/o a
grave demenza.  La MBD alcolica è associata a una prognosi peggiore e le complicanze
infettive sono la principale causa di morte. I pazienti che sopravvivono in genere
riportano gravi deficit neurologici, mentre i pazienti con manifestazioni di grado più
lieve guariscono parzialmente e talvolta presentano un recupero completo. I pazienti che
e ricevono una diagnosi precoce, che hanno lesioni più circoscritte e che vengono
trattati in modo tempestivo hanno una prognosi migliore; sono stati riportati alcuni casi
di completa scomparsa delle lesioni con diagnosi e trattamento precoci (Dong, Bai &
Nao, 2018).

Encefalopatia da Pellagra

La pellagra è un disturbo che si manifesta ad uno stadio avanzato di una grave carenza
di niacina, meglio nota come vitamina B3 (Hegyi & Schwartz,2002). Al giorno d'oggi,
la malattia è praticamente scomparsa nei paesi sviluppati, tranne che in associazione con
l'alcolismo cronico (Ishii & Nishihara, 1981). La pellagra alcolica è stata riconosciuta
per la prima volta nel 1869 (Cook et al, 1998).

L'alcolismo cronico è una potenziale causa per la pellagra per numerosi motivi: negli
alcolisti l’alcol è la principale fonte di calorie alimentari, dunque, sono predisposti a
un'assunzione orale e nutritiva inadeguata. Inoltre, il malassorbimento può essere
causato da un danno ai villi duodenali o da una disfunzione pancreatica causata proprio
dall’abuso di alcol. Pertanto, i pazienti alcolisti sono ad alto rischio di carenze
vitaminiche; inoltre, l'alcolismo contribuisce alla malnutrizione interferendo con il
normale processo di conversione del triptofano in niacina (Oldham et al., 2012).

Quando nella dieta sono presenti quantità adeguate di niacina può instaurarsi inoltre una
forma di pellagra secondaria causata da ulteriori malattie o condizioni che interferiscono
con l’assunzione e l’assorbimento della vitamina B3. Questo si verifica in casi di diarrea
prolungata, anoressia nervosa, colite cronica, colite ulcerosa grave, cirrosi epatica,
sindrome di Hartnup e tumori del tratto gastrointestinale (Stevens et al., 1993).

La classica triade della pellagra è composta da dermatite, diarrea e demenza. I sintomi

non devono apparire in questo ordine, ma i sintomi gastrointestinali precedono sempre
la dermatite (Rille, 1927). I primi sintomi della pellagra includono stanchezza,
debolezza, perdita di appetito, lievi disturbi digestivi. Possono verificarsi anche
neuropatia periferica, convulsioni, ansia, depressione, eccitazione e nevrastenia (Ishii e
Nishihara, 1981). Questa sindrome è stata definita "encefalopatia da pellagra alcolica" e
si verifica non raramente in combinazione con altre encefalopatie alcoliche, e il
trattamento con tiamina e piridossina senza niacina sembra aggravare o precipitare la
condizione (Serdaru et al., 1988). L'encefalopatia da pellagra alcolica risponde
prontamente al trattamento con acido nicotinico, sebbene sia ancora riportata una
significativa mortalità per insufficienza multiorgano (Hegyi et al., 2004).

- Dermatite

Nella pellagra si verifica un’eruzione cutanea simmetrica bilaterale

nei siti di esposizione solare; tende ad essere dolorosa al tatto
durante la fase acuta. Esordisce sotto forma di un eritema a esordio
acuto che si trasforma gradualmente in un’eruzione cutanea sul
dorso delle mani, del viso, del collo e del torace con prurito e
bruciore (Karthikeyan & Thappa, 2002).

Sul viso l’eritema può seguire un pattern anatomico innervato dal

nervo trigemino. È spesso presente una caratteristica eruzione sulla parte anteriore del
collo, definita “collana di Casal” proprio per la tipica forma a collare (vedere figura). Le
macchie tendono a diffondersi dal naso alla fronte, alle guance, al mento, alle labbra e
talvolta anche alle palpebre e alle orecchie. Altre sedi compite dalla dermatite sono le
gambe, le spalle, i gomiti e le ginocchia. L’eritema è solitamente presente sulla pelle
esposta al sole.

In alcuni pazienti però sono coinvolte anche labbra, lingua e mucosa orale. La glossite
grave causa inoltre disfagia, che aggrava maggiormente la condizione di malnutrizione.

- Disturbi gastrointestinali

I disturbi gastrointestinali tipici della pellagra comprendono scarso appetito, nausea,

vomito, dolore addominale e aumento della salivazione. Il coinvolgimento del tratto
gastrointestinale comporta un malassorbimento. È presenta spesso anche
un’infiammazione acuta dell’intestino tenue e del colon. L’anoressia e la diarrea da
malassorbimento portano ad uno stato di malnutrizione e di conseguenza alla cachessia.

- Deficit neurologici

I deficit neurologici che si manifestano in questa malattia comprendono mal di testa,

irritabilità, deficit di concentrazione, ansia, deliri, allucinazioni, apatia, irrequietezza
psicomotoria, tremore, atassia, paresi spastica, affaticamento e depressione. La forte
stanchezza e l’insonnia precipitano in una encefalopatia caratterizzata da confusione,
perdita di memoria e psicosi. Con l’avanzare della malattia i pazienti diventano
disorientati, confusi e con deliri; arrivano successivamente ad uno stato comatoso e poi
alla morte.

La diagnosi si basa sull’anamnesi e sull’esame fisico del paziente. Appurata la presenza

di una dieta squilibrata e ipotizzata la carenza di niacina si avvia subito l’integrazione
vitaminica e si valuta la reazione del paziente.

La diagnosi differenziale va posta con eruzione cutanea da farmaci, fotodermatite,

dermatite atopica, lupus eritematoso subacuto e porfiria cutanea tardiva (Lu et al.,
2001).

Il trattamento consiste in una somministrazione esogena di niacina o nicotinammide

(Guyton, 1998). La dose per gli adulti è di 100 mg per via orale ogni sei ore per diversi
giorni fino alla risoluzione dei sintomi acuti maggiori, seguiti dalla somministrazione
orale di 50 mg ogni otto o dodici ore fino alla guarigione di tutte le lesioni cutanee. Le
indicazioni terapeutiche raccomandano anche un’integrazione di vitamine del gruppo B,
come zinco e magnesio, in aggiunta ad una dieta ricca di calorie. I pazienti con casi
acuti di pellagra devono riposare a letto durante la fase iniziale di trattamento, evitando
di assumere alcol e di esporsi al sole (Lu et al., 2001).

La pellagra può essere prevenuta con una dieta ricca di proteine; le fonti alimentari di
niacina e triptofano includono uova, arachidi, carne, pollame, pesce, carne rossa, legumi
e semi (Park et al., 2000).

La pellagra non trattata progredirà gradualmente portando alla morte in circa cinque
anni; ciò è spesso causato dalla grave malnutrizione o complicazioni da infezioni
contemporanee o sintomi neurologici. D’altra parte, una diagnosi precoce con
trattamento immediato comportano una prognosi ottima con guarigione eccellente
(Bollet, 1992).

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